ILDELISA CABRAL MANDADOS JUDICIAIS PARA GARANTIA DO

UNIFAE
CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO
ILDELISA CABRAL
MANDADOS JUDICIAIS PARA GARANTIA DO
ACESSO A MEDICAMENTOS NO SETOR PÚBLICO:
IMPACTO NO ORÇAMENTO DA SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO
JOÃO DA BOA VISTA
São João da Boa Vista
2014
CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO
ILDELISA CABRAL
MANDADOS JUDICIAIS PARA GARANTIA DO
ACESSO A MEDICAMENTOS NO SETOR PÚBLICO:
IMPACTO NO ORÇAMENTO DA SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO
JOÃO DA BOA VISTA
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado do Centro Universitário das
Faculdades Associadas de Ensino – UNIFAE,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Mestre em Desenvolvimento
Sustentável e Qualidade de vida.
Área de Concentração: Políticas Públicas
Orientadora: Profa. Dra. Laura Ferreira de
Rezende Franco
São João da Boa Vista
2014
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ilda Durante Cabral e Olympio Guilherme Cabral, principalmente por
todo apoio e compreensão;
Aos meus professores do Mestrado, pela dedicação nos ensinamentos; em especial minha
orientadora, Profa. Dra. Laura Ferreira de Rezende Franco, pela atenção, pela
disponibilidade e pela sensibilidade em me encorajar num momento crucial da pesquisa;
Aos meus colegas de Mestrado, especialmente à Carmen Lia Batista Botelho Romano,
pelas longas conversas, contribuições e discussões; à Fernanda Carla de Oliveira Prado,
pela presteza em ajudar e pelo imprescindível auxílio efetivado e ao João Alexandre
Moura Oliveira, pelas úteis sugestões;
Ao meu grande amigo e incentivador, Luís Cláudio P. Bossi, por todo estímulo para
ingressar neste curso;
A todas essas pessoas, que gentilmente abriram mão de seu precioso tempo, para
colaborarem com a elaboração deste trabalho: Dalva F. Menato Armise; Danilo
Pinheiro Spessotto; Felipe Cirto Frigo; Fernanda Bonaretto Rocha; Hellen Cristina
Padial Backstron Falavigna; João Fernando Alves Palomo; Juliana da Silva Rodrigues;
Katiusca Ferreira Batista; Lucimara Mangues Benedicto; Patrícia Christine Vallim
Peres Cabrelon; Rivaldo Luís Nascimento; Ronaldo Campanher; Valdei Samonetto e
Vanderlei Borges de Carvalho;
Aos meus colegas professores do UNIFEOB, especialmente ao Cyro Gilberto Nogueira
Sanseverino, pela imensa sabedoria; à Michele Cristina Souza Colla de Oliveira, pela
prontidão para ajudar e à Rosana Ribeiro da Silva, pelo precioso auxílio.
AUTOBIOGRAFIA DA AUTORA
Ildelisa Cabral, natural de São João da Boa Vista/SP, possui graduação em Administração
pelo Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – UNIFAE (1987); graduação
em Direito (1991) e especialização em Direito Processual Civil (2001), ambas pelo Centro
Universitário da Fundação de Ensino Octávio Bastos – UNIFEOB e apresenta aqui sua
dissertação de Mestrado em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida (2014). Tem
experiência na área jurídica, atua como advogada desde 1993, com ênfase nas seguintes áreas:
família e sucessões, contratual e indenizações; e também é advogada inscrita no Convênio
entre a Procuradoria Geral do Estado - PGE e a Ordem dos Advogados do Brasil – Seccional
São Paulo - OAB/SP para prestação de serviços de assistência judiciária à população carente
de São João da Boa Vista. Em 2001 trabalhou como advogada orientadora no Escritório
Modelo Jurídico da Faculdade de Direito do Centro Universitário da Fundação de Ensino
Octávio Bastos – UNIFEOB. Desde 2002 é professora do Centro Universitário da Fundação
de Ensino Octávio Bastos – UNIFEOB, no curso de graduação em Direito. De 2002 a 2007,
lecionou as disciplinas: Prática Jurídica, Direito Civil (Família e Sucessões), Direito Civil
(Contratos e Responsabilidade Civil). Atualmente leciona Introdução ao Estudo do Direito
(desde 2002) e Metodologia e Hermenêutica Jurídica (desde 2008). Contatos pelo e-mail:
[email protected].
RESUMO
O direito social de assistência farmacêutica vem sendo obtido por indivíduos através de ações
judiciais, o que tem causado discussões tanto na comunidade jurídica quanto na
Administração Pública, visto que a concessão dos medicamentos não se vincula à reserva
orçamentária, podendo impactar as políticas públicas e orçamentárias da saúde do Estado.
Esta dissertação teve por objetivo conhecer o impacto das ações interpostas para acesso a
medicamentos nas políticas orçamentárias da saúde no município de São João da Boa Vista.
Tratou-se de um estudo longitudinal retrospectivo, de caráter exploratório documental,
durante os anos de 2009 a 2012, tendo como análise de estudo processo judicial movido por
indivíduo contra o município de São João da Boa Vista, com a finalidade de fornecimento de
medicamento, bem como analisou-se também o orçamento da saúde do município no mesmo
período. Foram 87 ações judiciais, tendo encontrado os seguintes resultados como maioria:
mandado de segurança individual interposto por mulheres beneficiárias da gratuidade de
justiça, com patrocínio de advogados particulares, em que a ré é a Diretora do Departamento
Municipal de Saúde, solicitando, através de receitas privadas, medicamentos pelo nome
comercial, não listados pelo SUS, todos com registro na ANVISA. Foi gasto por ano, em
média, ¼ do orçamento destinado à assistência farmacêutica, nos anos de 2010 a 2012, posto
que no ano de 2009 não havia esta informação no Departamento Municipal respectivo.
Concluiu-se, portanto, que estas ações, propostas por indivíduos, causaram significativo
impacto no orçamento da saúde municipal, assim como desequilíbrio na equidade social,
interferindo na qualidade de vida e desenvolvimento sustentável da coletividade.
Palavras-chave: Assistência farmacêutica. Ação judicial. Políticas públicas. Sustentabilidade.
ABSTRACT
The social rights of pharmaceutical care has been obtained by individuals through judicial
proceedings, which has caused much discussion in the legal community and the public
administration, since the granting of the drugs does not bind to the budget reserve and can
impact public policies and budget health of the state. This thesis aimed to understand the
impact of actions brought for access to medicines in the health budget policies in São João da
Boa Vista. This was a retrospective longitudinal study of exploratory documentary, during the
years 2009-2012, with the study analysis lawsuit filed by individual against the municipality
of São João da Boa Vista for the purpose of providing drug and also analyzed the health
budget of the municipality in the same period. There were 87 lawsuits, and found the
following results as majority: warrant individual security brought by female beneficiaries of
the gratuity of righteousness, with sponsorship from private lawyers, in which the defendant
is the Director of the Municipal Department of Health requesting, through private income,
medications by trade name, not listed by SUS, all with ANVISA registration. It was spent per
year on average, a quarter of the budget for pharmaceutical care in the years 2010 to 2012,
since in 2009 there was no such information in the respective Municipal Department.
Therefore, it was concluded that these actions proposed by individuals, caused significant
impact on the municipal health budget, as well as imbalance in social equity, interferes with
quality of life and sustainable development of the community.
Keywords: Pharmaceutical assistance. Lawsuit. Public policy. Sustainability.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12
1.1 APRESENTAÇÃO GERAL DO TEMA E FOCO DO TRABALHO ........................... 12
1.2 ORIGEM DA IDEIA E JUSTIFICATIVA DA IMPORTÂNCIA DO TRABALHO .... 15
1.3 PERGUNTA-PROBLEMA............................................................................................. 17
1.4 OBJETIVOS.................................................................................................................... 17
1.4.1 OBJETIVO GERAL..................................................................................................... 17
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 17
2 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................ 19
2.1 DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE .................................................................. 19
2.1.1 DIREITO À ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ...................................................... 22
2.2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS ........................................................................ 23
2.2.1 FINANCIAMENTO DO SUS..................................................................................... 25
2.2.2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO ÂMBITO DO SUS .................................... 30
2.3 JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE .................................................................................. 34
2.4 DIREITO INDIVIDUAL VERSUS DIREITO COLETIVO .......................................... 53
2.5 COMPRAS PÚBLICAS DE MEDICAMENTOS NO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO
DA BOA VISTA ...................................................................................................................... 60
3 MATERIAL E MÉTODO .................................................................................................. 64
3.1 MÉTODO ....................................................................................................................... 64
3.1.1 DESENHO DO ESTUDO ........................................................................................... 64
3.1.2 TAMANHO DE AMOSTRA...................................................................................... 64
3.1.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................................... 64
3.1.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO.................................................................................... 64
3.1.5 VARIÁVEIS................................................................................................................ 64
3.1.5.1 VARIÁVEIS INDEPENDENTES ........................................................................... 64
3.1.5.2 VARIÁVEL DEPENDENTE................................................................................... 68
3.2 MATERIAL ................................................................................................................... 69
3.3 TÉCNICA....................................................................................................................... 70
4 RESULTADOS .................................................................................................................... 72
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 80
6 CONCLUSÕES ................................................................................................................... 93
7 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 96
APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados preenchido a cada processo
analisado................................................................................................................................ 104
APÊNDICE B – Instrumento de coleta de dados preenchido a partir do orçamento
municipal ............................................................................................................................... 106
ANEXO A – Autorização formal para realização da pesquisa ........................................ 108
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Ano inicial da ação............................................................................................ 72
TABELA 2: Classificação da ação de conhecimento........................................................... 73
TABELA 3: Natureza do réu................................................................................................. 74
TABELA 4: Tempo dado pelo juiz para cumprir a decisão interlocutória ...................... 75
TABELA 5: Resultado da sentença ...................................................................................... 76
TABELA 6: Gastos com ações judiciais ............................................................................... 77
TABELA 7: Despesas com assistência farmacêutica........................................................... 77
TABELA 8: Origem dos recursos para as despesas com assistência farmacêutica ........ 78
TABELA 9: Gastos com ações judiciais e despesas com assistência farmacêutica ......... 78
TABELA 10: Orçamento do Departamento Municipal de Saúde .................................... 79
LISTA DE SIGLAS
AIDS
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ADCT
Ato das Disposições Constitucionais Transitórias
CF
Constituição Federal
CIRADS
Comitê Interinstitucional de Resolução Administrativa de Demandas da Saúde
CIT
Comissão de Intergestores Tripartite
CNJ
Conselho Nacional de Justiça
CNS
Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS
Conselho Nacional de Secretários de Saúde
COSEMS
Conselho Estadual dos Secretários Municipais de Saúde
DATASUS
Departamento de Informática do SUS
DCB
Denominação Comum Brasileira
DCI
Denominação Comum Internacional
DMS
Departamento Municipal de Saúde
DRS
Departamento Regional de Saúde
DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
EC
Emenda Constitucional
FIRJAN
Federação das Indústrias do Estado do Rio de Janeiro
GM/MS
Gabinete do Ministro/Ministério da Saúde
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IFDM
Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal
JPEG
Joint Photoghaphic Experts Group
NAT
Núcleo de Assessoria Técnica
OAB
Ordem dos Advogados do Brasil
ONU
Organização das Nações Unidas
PIB
Produto Interno Bruto
PGE
Procuradoria Geral do Estado de São Paulo
PNAF
Política Nacional de Assistência Farmacêutica
PNM
Política Nacional de Medicamentos
REMUNE
Relação Municipal de Medicamentos Essenciais
RENAME
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
STF
Supremo Tribunal Federal
STJ
Superior Tribunal de Justiça
SUS
Sistema Único de Saúde
TJSP
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
USP
Universidade de São Paulo
WHOQOL
World Health Organization Quality Of Life Assessment
1 INTRODUÇÃO
1.1 Apresentação geral do tema e foco do trabalho
As pessoas, para conviverem em sociedade, necessitam obedecer a várias espécies de normas:
estéticas, religiosas, políticas, econômicas, costumeiras, morais e jurídicas. Quanto a estas
últimas, são dotadas de imperatividade, ou seja, rigorosa obrigatoriedade, comando, ordem; e
assim se caracterizam em razão da finalidade em realizar o bem comum, preservando valores
considerados significativos para a sociedade, tais como: dignidade da pessoa humana, vida,
honra, liberdade, trabalho, saúde, propriedade, integridade física, entre outros (REALE,
2002).
Assim, as normas jurídicas, por objetivarem garantir valores, também possuem atributividade,
que, nos dizeres de Montoro (2008, p. 169) “[...] é a qualidade, inerente à norma [...], de
atribuir, a quem seria lesado pela violação dessa norma, a faculdade de exigir do violador, por
meio do poder público, o cumprimento dela, ou a reparação do mal sofrido.” Portanto,
compete ao Poder Público, através do Poder Judiciário, a função de solução de conflitos de
interesse e restabelecimento de equilíbrio nas relações sociais.
Um dos valores protegidos pelo ordenamento jurídico é a saúde, significando não apenas a
ausência de doença, mas também o completo bem-estar biológico, psicológico e social
(LIMONGI-FRANÇA, 2007). Assim, podem ser encontrados os seguintes artigos da
Constituição Federal Brasileira (BRASIL,1988), com relação à saúde:
Art. 6º- São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a
moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à
infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Art. 196- A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e
ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
Art. 23- É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios:
II- cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas
portadoras de deficiência.
12
Desta forma, conforme preceituam os artigos citados, a União, os Estados e os Municípios
possuem competência comum para formular e executar políticas de saúde. Em razão do
disposto, em setembro de 1990 entrou em vigor a Lei Orgânica da Saúde - Lei nº 8.080/90
(BRASIL, 1990a). Segundo Barroso (2007), esta lei estabelece a estrutura e o modelo
operacional do Sistema Único de Saúde – SUS, propondo a sua forma de organização e de
funcionamento. O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados
por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e
indireta. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar.
O Direito à assistência farmacêutica é parte integrante do direito social à saúde, também é
instituído no ordenamento jurídico como um dos direitos sociais, sendo estes prestações
positivas proporcionadas pelo Estado, direta ou indiretamente, enunciadas em normas
constitucionais, que possibilitam melhores condições de vida aos mais fracos, direitos que
tendem a realizar a igualização de situações sociais desiguais (MARQUES e DALLARI,
2007).
Compete, portanto, ao Estado brasileiro dar cumprimento aos preceitos legais, e, para tanto,
deve implementar políticas públicas e serviços públicos de saúde e assistência farmacêutica,
em escala para beneficiar a coletividade, o que, inevitavelmente desemboca numa
participação ativa do sistema político e do jurídico para garantir esse direito social de
assistência farmacêutica (MARQUES e DALLARI, 2007).
Desde a Constituição Federal Brasileira (BRASIL, 1988) e Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1990a),
são recorrentes ações judiciais interpostas por indivíduos doentes que necessitam de
medicamentos de todos os tipos (MESSEDER et al., 2005; BRANCO, 2007; SANT’ANA,
2009). O aumento das sentenças judiciais determinando o fornecimento de medicamentos
causa distorções, pois sua concessão não está vinculada à reserva orçamentária, prevista
quando da formulação das políticas públicas e do planejamento dos programas (VIEIRA,
2008).
Ainda, segundo Barroso (2007), mediante a provocação do Poder Judiciário, este determina à
Administração Pública o fornecimento gratuito de medicamentos em uma variedade de
hipóteses, procurando, assim, realizar a promessa constitucional de prestação universalizada
do serviço de saúde.
13
O Poder Judiciário, ao decidir pela obrigatoriedade de distribuir os remédios, muitas vezes a
um custo elevado para a Administração Pública, dá prevalência ao direito individual à saúde,
em detrimento ao direito coletivo (BRANCO, 2007; MARQUES e DALLARI, 2007;
ROMERO, 2008; TANAKA, 2008; BORGES e UGÁ, 2009; CHIEFFI e BARATA, 2009).
Na maioria das vezes, os tribunais decidem pela concessão dos medicamentos solicitados sem
levar em consideração o impacto financeiro que essa decisão acarretará para o orçamento do
Estado, conforme exposto por Wang (2007), em que muito mais importante do que saber se o
Supremo Tribunal Federal – STF concede ou não os medicamentos ou tratamentos médicos
pedidos, é analisar como as decisões são tomadas, se levam em consideração a questão da
escassez de recursos e do custo dos direitos, haja vista que, estas questões raramente são
abordadas nas decisões, e nas poucas vezes em que aparecem, são tratadas de forma muito
superficial, como se elas não pudessem trazer qualquer conseqüência mais relevante. Segundo
este autor, em nenhum voto as conseqüências econômicas das decisões foram elementos
importantes na análise jurídica dos ministros, dando a entender que o direito à saúde não tem
nos seus custos e na limitação de recursos do Estado um limite fático à sua plena
concretização.
“Tais decisões podem destruir qualquer planejamento que tenha sido feito. Se, por um lado,
alguém pode viver porque recebeu uma liminar1 que satisfaz suas necessidades, de outro lado
alguém pode morrer; pode não haver recursos para satisfazer todas as demandas judiciais.”
(PARADELA, 2011, p. 153).
Em termos numéricos, Sant’Ana (2009) apresenta, ainda, um quadro comparativo
demonstrando o número de ações judiciais para garantir o acesso a medicamentos, durante o
ano de 2005 (janeiro a dezembro) contra a Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo,
perfazendo um total de 170 ações e as ações contra o Estado, nas Varas da Fazenda Pública2
do Estado de São Paulo, entre agosto e dezembro de 2004, perfazendo um total de 31 ações.
Tendo em vista estes dados, competiu investigar a situação existente no município de São
João da Boa Vista, no tocante ao impacto causado nos cofres públicos municipais em virtude
1
Liminar: decisão no início da ação. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva,
2010. p. 328.
2
Fazenda Pública: “É o Estado financeiro”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo:
Saraiva, 2010. p. 267.
14
da procedência das ações interpostas entre os anos de 2009 a 2012, para a obtenção de
medicamentos.
1.2 Origem da ideia e justificativa da importância do trabalho
Algumas pesquisas têm sido conduzidas, em alguns estados do País, com o intuito de
descrever e analisar esse fenômeno relacionado ao uso da ação judicial para o acesso aos
medicamentos (SANT’ANA, 2009).
Considerando-se a formação da pesquisadora (advogada e administradora de empresas), bem
como as linhas de pesquisa adotadas pelo mestrado (Desenvolvimento Sustentável de
Operações, Qualidade de Vida, Políticas Públicas e Educação para Sustentabilidade),
debruçou-se sobre essa questão, a fim de descrever os efeitos das ações judiciais que
requerem o fornecimento de medicamentos, em relação ao orçamento municipal na área da
saúde, que pode estar comprometido em razão dessas ações.
Apesar dos avanços do Sistema Único de Saúde desde a sua criação, o Estado ainda falha em
garantir o acesso da população brasileira aos medicamentos essenciais. Atualmente, no País,
um fenômeno está desestruturando a política de medicamentos neste aspecto, comprometendo
os orçamentos para a aquisição de medicamentos. Tornou-se freqüente a reivindicação por
parte do indivíduo, via sistema judiciário, da aquisição de medicamentos que não constam nas
relações de medicamentos essenciais (MESSEDER et al., 2005).
Para Messeder et al. (2005), a melhor organização do Poder Executivo deve ser acompanhada
de maior rapidez na avaliação dos processos pelo Poder Judiciário, bem como sua atenção
renovada aos pareceres técnicos. Com isso ambos contribuiriam fortemente para a segurança e
bem-estar do indivíduo pleiteante e do restante da população, beneficiada coletivamente pela
resultante melhor gestão dos recursos públicos.
A saúde é uma área de grande preocupação, tanto para os indivíduos, quanto para o governo,
pois os primeiros reclamam e solicitam maiores investimentos públicos no setor, e o governo,
por sua vez, investe parcela considerável do orçamento na saúde, e, ainda assim, não
15
consegue satisfazer essa necessidade básica elementar. Segundo Vieira (2009), os gastos do
Ministério da Saúde com medicamentos aumentaram em 123,9% no período de 2002 a 2006.
“[...] é certo vislumbrar que as necessidades de saúde da população são enormes; enquanto os
recursos públicos são finitos, o que estabelece um impasse para a ampliação efetiva dos
direitos sociais.” (SILVA et al., 2012, p. 76). Sendo que, na prática, não raro ocorre um
descompasso imediato entre o interesse individual e os interesses coletivos (SILVA et al.,
2012).
Para Vieira (2008, p. 367) “pode-se argumentar que os recursos da saúde não são suficientes e
que é preciso aumentar o aporte financeiro para o setor. Sobre isso não há dúvidas. Entretanto,
há sempre um limite.” Pois, um aumento de recursos para a saúde pode levar a uma
diminuição de recursos em outras áreas, também primordiais, tais como: educação, habitação,
políticas de geração de emprego, entre outras (VIEIRA, 2008). Dever-se-á considerar,
inclusive, como consequência da redução de investimentos em outras áreas essenciais que a
qualidade de vida da população poderá ser afetada.
As pesquisas existentes abordando esta problemática tratam de demandas judiciais em
Estados ou em cidades de grande porte, não tendo sido encontrado estudo elaborado em
cidade do mesmo porte de São João da Boa Vista.
O município de São João da Boa Vista, segundo o Censo Demográfico 2010, possui 83.639
habitantes (IBGE, 2013) e é considerado, no indicador saúde, com alto desenvolvimento
(FIRJAN, 2009; FIRJAN, 2010).
No ano de 2009, o município de São João da Boa Vista, no indicador saúde, obteve resultado
de 0,9046 (escala de 0 a 1), de acordo com dados do FIRJAN – Federação das Indústrias do
Estado do Rio de Janeiro, no IFDM – Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal. Este
resultado, obtido por São João da Boa Vista, foi superior ao do município de São Paulo, que,
em 2009 teve como resultado, 0,8789 (FIRJAN, 2009). Ao passo que, no ano de 2010, o
município de São João da Boa Vista, obteve resultado de 0,9025 (FIRJAN, 2010). Este
resultado continuou sendo superior ao do município de São Paulo, que, em 2010 teve como
resultado, 0,8834 (FIRJAN, 2010).
16
Pelo exposto, justificou-se elaborar uma pesquisa a fim de verificar a real situação do gasto no
orçamento da saúde no município de São João da Boa Vista, no período de 2009 a 2012, em
relação às demandas judiciais para garantia do acesso a medicamentos.
Essa pesquisa pretendeu discutir o gasto público na saúde ocasionado com essas ações
judiciais, bem como pretendeu apresentar subsídios para uma maior eficácia das políticas
públicas nesta área, a fim de promover a sustentabilidade, através da equidade social (um dos
três pilares da sustentabilidade), pois, as políticas públicas de saúde são elaboradas visando
beneficiar toda a população, contando com previsão orçamentária, enquanto que a obtenção
de acesso a medicamentos por via judicial é um gasto não previsto e imediato, em benefício
de uma pessoa, e em detrimento de várias outras pessoas.
1.3 Pergunta-problema
Qual o impacto causado no orçamento da saúde no município de São João da Boa Vista em
virtude de decisões judiciais favoráveis para garantia do acesso a medicamentos proferidas em
face do Município?
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo geral
Conhecer o impacto das ações interpostas para acesso a medicamentos no orçamento da saúde
no município de São João da Boa Vista.
1.4.2 Objetivos específicos
Identificar as ações interpostas em face do município de São João da Boa Vista, objetivando
fornecimento de medicamentos;
Caracterizar as ações individuais para acesso a medicamentos por autores, réus e conteúdo das
demandas;
17
Quantificar a despesa efetuada com assistência farmacêutica pelo município de São João da
Boa Vista;
Identificar e caracterizar a prescrição médica contida na ação judicial solicitando
medicamentos;
Conhecer o impacto do gasto causado no orçamento da saúde no município de São João da
Boa Vista ocasionado pelo cumprimento dessas demandas judiciais.
18
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Direito constitucional à saúde
As Constituições brasileiras anteriores foram omissas em relação à garantia do
direito à saúde. Apenas previam que cabia ao Estado cuidar da assistência pública e
da prestação de assistência médica e hospitalar ao trabalhador filiado ao regime
previdenciário. Este direito só foi contemplado na atual Constituição, [...]
(TRAVASSOS et al., 2013, p. 3420).
Segundo Gandini et al. (2007) a Constituição Brasileira de 1988 (BRASIL, 1988) foi a
primeira a conferir a devida importância à saúde, tratando-a como direito fundamental.
Os direitos fundamentais (individuais, coletivos e sociais) gozam de aplicabilidade direta e
imediata, conforme disposto no §2º do art. 5º da Constituição (BRASIL, 1988); logo, não são
meras promessas do constituinte originário, destituídas de qualquer efetividade, desta forma, o
Estado precisa encontrar uma forma de harmonizar o caráter prestacional dos direitos sociais
com os investimentos em políticas públicas que esses direitos demandam para serem
implementados (GANDINI et al., 2007).
Para Barroso (2010) os direitos fundamentais costumam ser divididos em gerações. Os
direitos individuais são de primeira geração e traçam a esfera de proteção das pessoas contra o
poder do Estado; os direitos sociais são de segunda geração e incluem os direitos a
determinadas prestações positivas do Estado, entre elas a saúde; e os direitos coletivos são de
terceira geração, abrangem o direito ao meio ambiente equilibrado e os direitos do
consumidor.
Por se externar uma Carta eminentemente social, a Constituição Federal (BRASIL, 1988), no
seu art. 6º, reconhece a saúde como um direito social. Partindo deste pressuposto, o direito à
saúde passa a ser um direito que exige do Estado prestações positivas no sentido de
garantia/efetividade do direito à saúde, sob pena de ineficácia de tal direito (KEINERT,
2009).
19
Os direitos sociais garantem a equiparação dos indivíduos para que, sob as mesmas condições,
tenham a liberdade para se desenvolver (PEREIRA et al., 2010). Para Marques e Dallari
(2007) a concretização dos direitos sociais dependem da elaboração e implementação de
políticas públicas e serviços públicos pelo Estado, ou seja, a criação de condições materiais
para seu exercício.
O direito à saúde é reconhecido, em leis nacionais e internacionais, como um direito
fundamental que deve ser garantido pelos Estados às pessoas, por meio de políticas e ações
públicas que permitam o acesso de todos aos meios adequados para o seu bem-estar. O direito
à saúde implica, também, prestações positivas, incluindo a disponibilização de serviços e
insumos de assistência à saúde, e tendo, portanto, a natureza de um direito social, que
comporta uma dimensão individual e outra coletiva em sua realização. A trajetória do
reconhecimento do direito à saúde como relativo à dignidade humana e, consequentemente,
sua incorporação nas leis, políticas públicas e jurisprudências, espelham tensões e percepções
sobre as definições de saúde e doença, de como alcançar este Estado de bem-estar, e quais os
direitos e responsabilidades dos indivíduos e dos Estados (VENTURA et al., 2010).
Conforme o disposto no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal (BRASIL, 1988), a
dignidade da pessoa humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito. “O
princípio da dignidade humana identifica um espaço de integridade a ser assegurado a todas
as pessoas por sua só existência no mundo. [...] A dignidade relaciona-se tanto com a
liberdade e valores do espírito quanto com as condições materiais de subsistência.”
(BARROSO, 2010, p. 252).
No âmbito da dignidade humana se inclui a proteção do mínimo existencial, ou seja, o
conjunto de bens e utilidades básicas para a subsistência física e indispensável ao desfrute dos
direitos em geral (BARROSO, 2010). Proteger o mínimo existencial é preservar a dignidade
da pessoa humana, princípio e direito que não podem faltar a nenhum ser humano
(PARADELA, 2011). De acordo com Barroso (2010) as prestações do mínimo existencial
incluem, ao menos, a saúde básica, a educação fundamental, a assistência no caso de
necessidade, e o acesso à justiça.
20
A saúde foi eleita como direito extremamente relevante na Constituição Federal (BRASIL,
1988), pois o princípio da dignidade da pessoa humana é um dos fundamentos do Estado,
assegurada ainda a inviolabilidade do direito à vida (TRAVASSOS et al., 2013).
Para Silva et al. (2012) a Constituição Federal (BRASIL, 1988) positivou a saúde como um
direito inerente ao homem dentro do mínimo existencial.
O pressuposto para o direito à saúde é o direito à vida, pois sem ela nenhum outro direito teria
sentido. Para discutir direito e saúde é necessário compreender que a saúde, a um só tempo,
do âmbito social, econômico e político e, sobre todas as outras dimensões, é um direito
humano de fundamento, e o acesso à saúde é condição para se ter vida digna e com
autonomia. (BASTOS et al., 2009).
A partir do momento em que é possível identificar a existência de uma proteção ao mínimo
existencial de um direito, surge para o Estado, através da Administração Pública, o dever de
agir para garantir esse patamar mínimo (PARADELA, 2011).
No Brasil, analisando a nossa jurisprudência, verifica-se a tendência a dar efetividade às
normas de direito fundamental social à saúde, superando-se a omissão do Estado a partir da
via judicial (KEINERT, 2009).
Neste sentido, o art. 196 da Constituição Federal (BRASIL, 1988) prescreve que a saúde é um
direito de todos e um dever do Estado, criando, por assim dizer, um direito subjetivo público
de atenção à saúde, cuja tutela tanto pode dar-se pela via coletiva, como individual
(KEINERT, 2009).
Segundo Ferreira e Costa (2013) o fortalecimento do controle de constitucionalidade fez com
que se deixasse de ver os mandamentos constitucionais dos artigos 6º e 196 como meras
normas programáticas ou promessas insinceras para se ampliar a sua normatividade
judicialmente, especialmente nos casos em que estivessem em risco a dignidade da pessoa
humana e o mínimo existencial.
21
Conforme asseveram Ventura et al. (2010), no caso do Brasil, o Estado é o principal
responsável e cumula deveres legais de proteção da saúde, no âmbito individual e coletivo, e
de prover os meios para o cuidado de todos os indivíduos.
2.1.1 Direito à assistência farmacêutica
Segundo Pereira et al. (2010), a assistência farmacêutica trata-se de um conjunto de ações
articuladas para assegurar a disponibilização de medicamentos, assim como também seu uso
ser realizado de forma racional e seguro.
Os artigos 196 a 201 da Constituição Federal (BRASIL, 1988) instituem uma estrutura
política complexa e abrangente para o sistema de saúde brasileiro, com a organização do
Sistema Único de Saúde que integra a União, os Estados, os Municípios e o Distrito Federal.
O direito à assistência farmacêutica, como parte integrante do direito social à saúde, também é
instituído no ordenamento jurídico como um direito social (MARQUES e DALLARI, 2007).
O artigo 196 da Constituição Federal (BRASIL, 1988) estabelece:
Art. 196- A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e
ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
Para Marques e Dallari (2007) a assistência farmacêutica deve ser garantida integralmente às
pessoas, conforme o princípio da integralidade de assistência e os artigos 6º e 7º da Lei
Orgânica da Saúde (BRASIL, 1990a). A inclusão da Assistência Farmacêutica como parte
integrante do direito à saúde é fundamental para que este se realize (PEREIRA et al., 2010).
O artigo 6º da Lei Orgânica da Saúde (BRASIL, 1990a) assim dispõe:
Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde
(SUS):
22
I- a execução de ações:
[…]
d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
A fim de que o Estado dê cumprimento à disposição legal, faz-se necessário implementar
políticas e serviços públicos de assistência farmacêutica, em escala coletiva, visando à sua
racionalização, afirmam Marques e Dallari (2007).
Essa política estabelece critérios justificados de inclusão e exclusão de medicamentos dentre
os medicamentos ofertados pelo SUS à população. Tais critérios são formalizados
juridicamente por meio de atos administrativos que compõem os Protocolos Clínicos e as
Diretrizes Terapêuticas, emanados do Ministério da Saúde. A política assim implementada e
os serviços públicos prestados possuem limitações quanto às necessidades terapêuticas de
toda a população brasileira. A política é elaborada com base na tomada de decisões coletivas
pelo sistema político, sob uma perspectiva coletiva e distributiva. (MARQUES e DALLARI,
2007).
As políticas públicas partem de um ideal de justiça distributiva, cuja finalidade é assegurar um
tratamento igual aos indivíduos iguais e desigual aos desiguais; assim, a concretização ao
direito à Assistência Farmacêutica, juntamente com as políticas específicas, exige a
estruturação dos serviços públicos. Desde o final da década de 90, o acesso aos medicamentos
no SUS “vem sendo construído através de programas governamentais dirigidos às principais
enfermidades que acometem a população e acompanham a organização da atenção à saúde em
seus diferentes níveis de complexidade” (PEREIRA et al., 2010, p. 3552).
2.2 Sistema Único de Saúde – SUS
O sistema de saúde brasileiro possui três subsetores: o subsetor público (os serviços são
financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal); o subsetor
privado (os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou
privados); e o subsetor de saúde suplementar (diferentes tipos de planos de saúde e de
23
apólices de seguro), sendo que as pessoas podem utilizar os serviços desses três subsetores,
conforme sua capacidade de pagamento ou da facilidade de acesso (PAIM et al., 2011).
O SUS compõe o subsistema público de saúde (PAIM et al., 2011).
Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito de saúde como
um direito do cidadão e delineou os fundamentos do SUS, com base no
desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a coordenação, a integração e
a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais, estaduais e
municipais. Essas mudanças administrativas estabeleceram os alicerces para a
construção do SUS (PAIM et al., 2011, p. 18).
A Constituição Federal (BRASIL, 1988) estabeleceu o direito à saúde no Brasil, pautado
pelos princípios da universalidade, igualdade e equidade, mediante o acesso dos indivíduos às
ações e serviços de saúde. Assim, segundo Andrade et al. (2008), essas ações e serviços de
saúde são de relevância pública e totalmente sujeitas à regulamentação, fiscalização e controle
do Poder Público.
Foi a partir de 1990, que a reforma dos serviços de saúde foi institucionalizada, com a
formação de um sistema nacional de saúde denominado Sistema Único de Saúde – SUS
(FLEURY, 2011), através da aprovação da Lei Orgânica da Saúde - Lei 8.080, de 19 de
setembro de 1990 (BRASIL, 1990a) especificando as atribuições e a organização do SUS
(PAIM et al., 2011).
Para Fleury (2011), o modelo constitucional de política social se caracteriza pela
universalidade da cobertura, reconhecimento dos direitos sociais, afirmação dos deveres do
Estado, subordinação das práticas privadas aos regulamentos com base na relevância pública
de ações e serviços nessas áreas, com uma abordagem orientada para o público (em vez de
uma abordagem de mercado) de cogestão pelo Governo e pela sociedade, com uma estrutura
descentralizada.
O Sistema Único de Saúde é, por definição constitucional, um sistema público, nacional e de
caráter universal, baseado na concepção de saúde como direito de cidadania e nas diretrizes
organizativas de: descentralização, com comando único em cada esfera de governo;
24
integralidade do atendimento; e participação da comunidade. A implantação do SUS não é
facultativa e as respectivas responsabilidades de seus gestores – federal, estaduais e
municipais – não podem ser delegadas. O SUS é uma obrigação legalmente estabelecida
(BRASIL, 2003).
Uma característica essencial do SUS é a promoção da participação da comunidade em todos
os níveis administrativos (KLEINERT e HORTON, 2011). Assim, há conselhos nos três
níveis de governo, sendo que em cada nível os conselheiros representam 50% do governo e
50% da sociedade, e atuam como mecanismos de controle social. Além dos conselhos existem
também as conferências, nos três níveis de governo, porém são convocadas periodicamente, e
atuam como mecanismos de formulação de políticas (FLEURY, 2011).
Em razão da política descentralizada, além da participação social como um dos mecanismos
de tomada de decisão, há a construção de alianças entre os atores envolvidos, portanto,
existem comissões intergestores nos níveis estadual (bipartite) e federal (tripartite), onde as
decisões são tomadas por consenso (PAIM et al., 2011).
Segundo Paim et al. (2011), a comissão bipartite é composta pela Secretaria Estadual de
Saúde e pelo Conselho Estadual dos Secretários Municipais de Saúde – COSEMS e a
comissão tripartite é composta por representantes do Conselho Nacional de Secretários de
Saúde – CONASS, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde –
CONASEMS, e do Ministério da Saúde – MS.
O SUS tem como função realizar ações de promoção de saúde, vigilância em saúde, controle
de vetores e educação sanitária, além de assegurar a continuidade do cuidado nos níveis
primário, ambulatorial especializado e hospitalar (PAIM et al., 2011).
2.2.1 Financiamento do SUS
O modelo de financiamento do sistema de saúde no Brasil, a partir de 1988, é o modelo anglosaxão, financiado por impostos gerais (BRASIL, 2011a).
25
O financiamento do SUS tem-se constituído numa preocupação permanente dos gestores e de
todos os envolvidos diretamente com a construção do sistema de saúde, tornando-se tema
constante em todas as discussões das instâncias gestoras. Garantir a universalidade e
integralidade diante de um cenário de restrições orçamentárias e financeiras e alocar recursos
de forma equânime em um país de tantas desigualdades sociais e regionais têm-se
transformado em um grande desafio para os gestores (BRASIL, 2011a).
Desde a sua criação, o SUS tem contado com orçamentos inferiores ao que seria necessário
(VICTORA et al., 2011a), mostrando-se fragilizado desde o início de sua implementação
(BAPTISTA et al., 2009). Conjugam da mesma opinião, Paim et al. (2011) pois, o SUS
dispõe de menor volume de recursos públicos para o atendimento às necessidades de saúde da
população do que aquele previsto quando o sistema foi criado, com o objetivo de se tornar um
sistema de saúde universal e equitativo no Brasil, financiado com recursos públicos.
O subfinanciamento do setor público de saúde é bem conhecido pelos diferentes atores sociais
e grupos de interesse, direta ou indiretamente envolvidos no processo de construção do SUS,
como fator impeditivo do cumprimento dos preceitos constitucionais de acesso universal e
atendimento integral (BRASIL, 2011a).
Assim, em 2000, entrou em vigor a Emenda Constitucional – EC nº 29, de 13 de setembro
(BRASIL, 2000a), visando à estabilidade de financiamento do SUS, definindo as
responsabilidades da União, Estados e Municípios (PAIM et al., 2011). No ano 2000,
conseguiu-se avançar com a definição desta emenda constitucional, EC nº 29, prevendo regras
de aplicação mínima de recursos na saúde pelas três esferas de governo, mas referida emenda
ainda carecia de regulamentação (BAPTISTA et al., 2009).
Conforme Paim et al. (2011), o sistema de saúde brasileiro é financiado por meio de impostos
gerais, contribuições sociais (impostos para programas sociais específicos), desembolso
direto3 e gastos dos empregadores com saúde. O financiamento do SUS tem como fontes as
receitas estatais e de contribuições dos orçamentos federal, estadual e municipal. As demais
fontes de financiamento são privadas – gastos por desembolso direto e aqueles realizados por
3
Desembolso direto: “Acesso mediante pagamento direto do beneficiário ao prestador.” In: DESAFIOS do SUS
e Propostas de Superação. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa – MS. Brasília, 20 nov. 2008.
Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/oficina_plan_sgep_antonio_alves_2008_2.pdf.
Acesso em: 15 abr. 2013.
26
empregadores. O financiamento do SUS não tem sido suficiente para assegurar recursos
financeiros adequados ou estáveis para o sistema público.
Quanto à origem dos recursos do SUS:
Segundo os artigos 195 e 198 da Constituição Federal, o financiamento do SUS é
uma responsabilidade comum da União, dos Estados, Distrito Federal e Municípios.
A Emenda Constitucional (EC) nº 29, de 13 de setembro de 2000, teve por objetivo
evitar alguns dos problemas que, nos anos 90, comprometeram o financiamento do
SUS, dentre os quais destacam-se:
a) a inexistência de parâmetro legal que induzisse os Estados, Distrito Federal e
Municípios a destinarem recursos para a área de saúde;
b) a instabilidade (associada a ciclos econômicos e/ou à concorrência com outras
políticas públicas) das fontes de financiamento no âmbito da União, responsável
pela maior parcela dos recursos destinados ao SUS;
c) a natureza emergencial e provisória de medidas recorrentemente adotadas para
fazer frente à falta de recursos para o setor.
A EC nº 29 determinou a vinculação e estabeleceu a base de cálculo4 e os
percentuais mínimos de recursos orçamentários que a União, os Estados, Distrito
Federal e Municípios são obrigados a aplicar em ações e serviços públicos de saúde.
Após essa Emenda, o artigo 198 da Constituição Federal passou a tratar dessa base
de cálculo e o artigo 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias
(ADCT) estabeleceu os percentuais mínimos na ocasião. O parágrafo 3º da nova
redação do Artigo 198 prevê a possibilidade de os percentuais mínimos serem
reavaliados, por lei complementar, pelo menos a cada cinco anos desde a data de
promulgação da Emenda (BRASIL, 2003, p. 61-62).
A Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29), promulgada em 13 de setembro de 2000,
assegurou o financiamento das ações e serviços públicos de saúde, estabelecendo
que as três esferas de governo aportem anualmente recursos mínimos provenientes
da aplicação de percentuais das receitas e determinando as suas bases de cálculo.
Portanto, vinculou recursos ao setor saúde (BRASIL, 2011a, p. 49).
Desta forma, a EC nº 29 (BRASIL, 2000a) determina para a União um patamar mínimo de
recursos calculado aplicando-se a variação nominal5 do Produto Interno Bruto – PIB sobre os
gastos federais em saúde ano a ano, assim como os percentuais mínimos de vinculação da
receita própria em ações e serviços de saúde no importe de 12 % para os Estados e 15 % para
os Municípios (BRASIL, 2003; BRASIL, 2011a).
4
Base de cálculo: “Medida padrão ou grandeza econômica adotada pela lei tributária que indica o modo de
apuração do valor da prestação pecuniária a ser arrecadada.”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico
universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 75.
5
PIB nominal: “calculado a preços correntes, ou seja, no ano em que o produto foi produzido e comercializado
[...]”. In: SIGNIFICADO de PIB. Disponível em http://www.significados.com.br/pib/. Acesso em: 15 abr. 2013.
27
No tocante à União, há constante debate com relação à interpretação da EC nº 29 (BRASIL,
2000a), quanto ao patamar mínimo de recursos: a primeira interpretação defende o critério de
base móvel (a base de cálculo será sempre o volume de recursos efetivamente aplicado no ano
anterior); ao passo que a segunda interpretação defende o critério de base fixa (o valor
mínimo para determinado ano será o valor mínimo calculado para o ano anterior, corrigido
pela variação nominal do PIB) (BRASIL, 2011a).
A distribuição do gasto social segundo sua esfera de execução, em 2004, apresentou os
seguintes números: a União foi responsável por 54% do gasto social, enquanto os Estados
responsabilizaram-se por 25% e os Municípios, por 21%. Nos últimos anos, em parte por
força da EC nº 29 (BRASIL, 2000a), ocorreu uma redução crescente da participação relativa
da União no financiamento público da saúde (BRASIL, 2011a).
Portanto, a participação na despesa com saúde em 1980 foi de 75% para a União, 17,8% para
os Estados e 7,2% para os Municípios; em 2000 foi de 58,6% para a União, 20,2% para os
Estados e 21,2% para os Municípios; sendo que em 2008 foi de 43,5% para a União, 27,5%
para os Estados e 29% para os Municípios (BRASIL, 2011a).
Ainda, segundo Brasil (2011a, p. 106):
A Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, regulamenta o financiamento e
a transferência dos recursos federais para as ações e serviços de saúde, com o
respectivo monitoramento e controle.
Os recursos federais destinados às ações e serviços de saúde passam a ser
organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento.
São seis os blocos de financiamento:
I. Atenção Básica;
II. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar;
III. Vigilância em Saúde;
IV. Assistência Farmacêutica;
V. Gestão do SUS;
VI. Investimentos na Rede de Serviços de Saúde.
Os blocos de financiamento são constituídos por componentes, de acordo com as
especificidades de suas ações e os serviços de saúde pactuados.
Os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento serão transferidos
aos estados, Distrito Federal e municípios, fundo a fundo6, em conta única e
específica para cada bloco de financiamento, observados os atos normativos
específicos. As exceções são os recursos do bloco da Assistência Farmacêutica, que
devem ser movimentados em contas específicas para cada componente [básico,
6
“Transferência regular e automática”. In: BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender
a
gestão
do
SUS.
Brasília,
DF:
CONASS,
2003.
p.
29.
Disponível
em:
http://bvsms.saude.gov.br/publicacoes/para_entender_gestao.pdf. Acesso em: 28 mar. 2013.
28
estratégico e especializado] relativo ao bloco e os recursos federais provenientes de
acordos de empréstimos internacionais.
Os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas ações
e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco, com exceção dos recursos do
bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica, que devem ser aplicados,
exclusivamente, nas ações definidas para cada componente do mesmo.
No entender de Almeida (2010), o SUS é considerado como uma boa política pública, porém
uma obra inacabada, vez que necessita da criação de novas fontes de financiamento, além de
regulamentação para a EC nº 29 (BRASIL, 2000a).
Em 13 de janeiro de 2012, a Lei Complementar nº 141 (BRASIL, 2012) trouxe a
regulamentação da EC nº 29 (BRASIL, 2000a), dispondo sobre os valores mínimos a serem
aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios.
Para a União:
Art. 5o A União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o
montante correspondente ao valor empenhado7 no exercício financeiro anterior,
apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual
correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano
anterior ao da lei orçamentária anual (BRASIL, 2012).
Para os Estados e o Distrito Federal:
Art. 6o Os Estados e o Distrito Federal aplicarão, anualmente, em ações e serviços
públicos de saúde, no mínimo, 12% (doze por cento) da arrecadação dos impostos a
que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam o art. 157, a alínea “a” do inciso
I e o inciso II do caput do art. 159, todos da Constituição Federal, deduzidas as
parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios (BRASIL, 2012).
Para os Municípios e o Distrito Federal:
Art. 7o Os Municípios e o Distrito Federal aplicarão anualmente em ações e serviços
públicos de saúde, no mínimo, 15% (quinze por cento) da arrecadação dos impostos
a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam o art. 158 e a alínea “b” do
inciso I do caput e o § 3º do art. 159, todos da Constituição Federal (BRASIL,
2012).
7
Empenho: “Ato pelo qual se autoriza uma despesa, averiguando se há, para sua efetivação, dotação
orçamentária [verba consignada no orçamento, inscrita na coluna despesas públicas, para atender à execução de
serviços públicos, programas especiais ou atividades governamentais], [...]”. In: DINIZ, M H. Dicionário
jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 234.
29
Porém, esta Lei Complementar nº 141 (BRASIL, 2012) não inovou, já que manteve os
mesmos percentuais previstos na EC nº 29 (BRASIL, 2000a), para todos os entes federativos.
2.2.2 Assistência farmacêutica no âmbito do SUS
O planejamento da assistência farmacêutica no SUS busca garantir o acesso a medicamentos
da forma mais racional possível, envolvendo e responsabilizando as três esferas de governo,
utilizando as normalizações e, principalmente, os protocolos clínicos para atingir a efetividade
esperada nos tratamentos (TANAKA, 2008).
Para Andrade et al. (2008), a assistência farmacêutica tem o objetivo de garantir o acesso da
população aos medicamentos essenciais, ou seja, aqueles que satisfazem as necessidades da
saúde da maioria da população disponíveis a todos, em quantidades adequadas e em dosagens
apropriadas, além de prover o uso adequado e racional dos mesmos. As programações e
aquisições são de responsabilidade da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, em
conformidade com os critérios técnicos e administrativos disciplinados segundo as diretrizes
da Política de Assistência Farmacêutica e a Política Nacional de Medicamentos – PNM,
aprovada pela Portaria nº 3.916, de 30 de outubro de 1998 (BRASIL, 1998).
Esta Portaria nº 3.9l6 (BRASIL, 1998) tem, dentre seus objetivos, o de formular as diretrizes
de reorientação do modelo de assistência farmacêutica, com a definição do papel das três
instâncias político-administrativas do SUS (MESSEDER et al., 2005). Portanto, segundo
Chieffi e Barata (2009), somente dez anos após a Constituição Federal (BRASIL, 1988) é que
ocorreu a regulamentação do direito do indivíduo à assistência farmacêutica, com a
publicação da PNM (BRASIL, 1998).
Em 2004, foi aprovada, pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS, a Política Nacional de
Assistência Farmacêutica – PNAF, cujas diretrizes se baseiam nas doutrinas do SUS e num
conceito abrangente de assistência farmacêutica. A PNAF foi estabelecida como parte
integrante da Política Nacional de Saúde, envolvendo um conjunto de ações voltadas à
promoção e recuperação da saúde, garantindo os princípios da universalidade, integralidade e
equidade (CHIEFFI e BARATA, 2009).
30
Em 28 de junho de 2011, o Decreto nº 7.508 (BRASIL, 2011c), veio regulamentar a Lei nº
8.080/90 (BRASIL, 1990a), sendo que, em seu artigo 28, dispõe sobre os requisitos para o
acesso à assistência farmacêutica:
Art. 28. O acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica pressupõe,
cumulativamente:
I- estar o usuário assistido por ações e serviços de saúde do SUS;
II- ter o medicamento sido prescrito por profissional de saúde, no exercício regular
de suas funções no SUS;
III- estar a prescrição em conformidade com a RENAME e os Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas ou com a relação específica complementar estadual, distrital
ou municipal de medicamentos; e
IV- ter a dispensação ocorrido em unidades indicadas pela direção do SUS.
(BRASIL, 2011c)
Borges e Ugá (2009) afirmam serem normas técnicas emanadas do Poder Executivo a
definirem a prestação de serviço do SUS, assim como a assistência farmacêutica, inclusive
quanto ao fornecimento de medicamentos.
Segundo Barroso (2007), com relação à distribuição de medicamentos, a competência de
União, Estados e Municípios não está explicitada nem na Constituição e nem na Lei. A
definição de critérios para a repartição de competências é apenas esboçada em inúmeros atos
administrativos federais, estaduais e municipais, sendo o principal deles a Portaria nº 3.916
(BRASIL, 1998), do Ministério da Saúde, que estabelece a PNM. De forma simplificada, os
diferentes níveis federativos, em colaboração, elaboram listas de medicamentos que serão
adquiridos e fornecidos à população. Ao gestor federal caberá a formulação da PNM, o que
envolve, além do auxílio aos gestores estaduais e municipais, a elaboração da Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME. Ao Município cabe definir a relação
municipal de medicamentos essenciais, com base na RENAME, e executar a assistência
farmacêutica. O propósito prioritário da atuação municipal é assegurar o suprimento de
medicamentos destinados à atenção básica à saúde, além de outros medicamentos essenciais
que estejam definidos no Plano Municipal de Saúde.
No mesmo sentido afirmam Silva et al. (2012) no tocante à distribuição de medicamentos,
quanto à competência da União, dos Estados e dos Municípios constar em diversos atos
administrativos, sendo o principal deles a Portaria nº 3.916/98 (BRASIL, 1998), do Ministério
31
da Saúde, a qual estabelece a PNM, que, entre outros dispositivos, dispõe sobre as listas de
medicamentos padronizados a serem distribuídos à população por cada ente federativo.
Segundo Pepe et al. (2010), a RENAME é a lista norteadora da PNM.
A RENAME, que contém medicamentos até a segunda opção terapêutica das doenças mais
prevalentes no país, serve de orientação para a elaboração de listas nos níveis estadual e
municipal. (PEPE et al., 2010).
Apesar do SUS ter sido regulamentado pela Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1990a) e a
participação da sociedade na gestão do sistema ser disciplinada pela Lei nº 8.142/90
(BRASIL, 1990b), estas leis não estabelecem limites para o fornecimento de medicamentos
no âmbito do SUS (BORGES e UGÁ, 2009).
Para Mello (2010), analisando a Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1990a), em que o SUS observa o
princípio da descentralização (ROMERO, 2008) dos serviços para os Municípios e legislação
correlata, através da Secretaria Municipal de Saúde o Município tem o dever de entregar
medicamentos essenciais à população, assim como o Município tem o dever de elaborar, com
base na RENAME e no perfil nosológico8 de sua população, sua relação de medicamentos
essenciais. Aos Estados cabem os medicamentos de dispensação excepcional. Somente em
algumas hipóteses caberá à União a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos,
quais sejam: medicamentos de dispensação excepcional constantes na Portaria nº 2.577/2006;
medicamentos constantes na RENAME, mas não inseridos na relação municipal de
medicamentos essenciais do Município onde reside o requerente; e medicamentos não
constantes de qualquer relação de medicamentos essenciais, mas indispensáveis para a
preservação da saúde ou a integridade física do requerente, comprovando-se sua
hipossuficiência. Assim, para Mello (2010), não existe responsabilidade solidária entre os
entes federativos.
De acordo com Gandini et al. (2007), interpretando-se sistematicamente os artigos 8º e
seguintes da Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1990a), com os demais diplomas legais
8
Perfil nosológico: “Conjunto de doenças prevalentes e ou incidentes em uma determinada comunidade.”. In:
BRASIL. Portaria nº 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Disponível
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt3916_30_10_1998.html. Acesso em: 13 mar. 2014.
32
disciplinadores da assistência à saúde,
a concretização de serviços e ações de menor
complexidade compete aos Municípios, aos Estados os de média e alta complexidade e à
União os de alta complexidade.
“No tocante ao fornecimento de medicamentos, em princípio, o raciocínio aplicado é o
mesmo: cabe aos municípios o fornecimento de medicamentos básicos e aos Estados e à
União os de média e alta complexidade” (GANDINI et al., 2007, p. 18). Ou seja, a
responsabilidade de organização do sistema é tripartite (VIEIRA e ZUCCHI, 2007), cabendo
às três esferas de governo garantir os três grupos de medicamentos: os de atenção básica, os
estratégicos e os especializados (TANAKA, 2008).
A Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, regulamentou a forma de
transferência dos recursos financeiros federais, estabelecendo, entre outros, o bloco
de financiamento da Assistência Farmacêutica, constituído por três componentes: o
componente básico, o componente estratégico e o componente especializado
(BRASIL, 2011b, p. 14).
O componente básico da assistência farmacêutica foi regulamentado pela Portaria nº 4.2l7, de
28 de dezembro de 2010, e em seus anexos lista os fármacos a serem adquiridos pelos
Municípios, Distrito Federal e/ou Estados e também pelo Ministério da Saúde (BRASIL,
2010b).
O componente estratégico considera os medicamentos “utilizados para tratamento de doenças
de perfil endêmico9, cujo controle e tratamento tenham protocolo e normas estabelecidas e
que tenham impacto socioeconômico, tais como: tuberculose, hanseníase, Endemias Focais,
[Doenças Sexualmente Transmissíveis] – DST/[Síndrome da Imunodeficiência Adquirida] –
AIDS e sangue e hemoderivados.” (TANAKA, 2008, p. 140).
O componente especializado foi regulamentado e aprovado pela Portaria nº 2.981, de 26 de
novembro de 2009, alterada pela Portaria nº 3.439, de 11 de novembro de 2010 (BRASIL,
2010a).
9
Perfil endêmico: “Peculiar a determinada população ou região.”. In: FERREIRA, A B de H. Dicionário
Aurélio básico da língua portuguesa. São Paulo: Nova Fronteira, 1988. p. 246.
33
A Portaria nº 2.981, de 26 de novembro de 2009, define diferentes responsabilidades para os
medicamentos, pois no grupo 1 constam os medicamentos sob responsabilidade da União; no
grupo 2 constam os medicamentos sob responsabilidade dos Estados e Distrito Federal e no
grupo 3 constam os medicamentos sob responsabilidade dos Municípios e Distrito Federal
(BRASIL, 2009).
Considerando a RENAME 2010, assim como as Portarias nº 2.981/2009 (BRASIL, 2009) e nº
4.217/2010 (BRASIL, 2010b), o município de São João da Boa Vista publicou a primeira
edição da Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – REMUNE 2011, ou seja, a
Portaria nº 6.252, de 28 de junho de 2011 (SÃO JOÃO DA BOA VISTA, 2011).
Apesar dessa divisão administrativa, o Poder Judiciário brasileiro tem se posicionado no
sentido de que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos é solidária entre as três
esferas de poder, independentemente das atribuições administrativas contidas na legislação
infraconstitucional (GANDINI et al., 2007; MARQUES e DALLARI, 2007; MACHADO et
al., 2011).
Segundo Machado et al. (2011), o Município acaba sendo obrigado a fornecer medicamentos
que são de responsabilidade do Estado, e o Estado acaba sendo obrigado a fornecer
medicamentos de atenção básica. “[...] a orientação recente do STJ [Superior Tribunal de
Justiça] é francamente favorável ao reconhecimento de direito ao fornecimento de
medicamentos pelo Estado (GOUVEA, 2003, p. 9).
2.3 Judicialização da saúde
Gandini et al. (2007) explanam que tanto a falta ou a falha na prestação da assistência
farmacêutica é um fator que evidencia a ineficiência da estrutura do SUS e caracteriza patente
afronta ao direito fundamental à saúde. No momento, o assunto é inflamado na comunidade
jurídica, na comunidade médico-farmacêutica, na Administração e na imprensa. Isso porque a
população tem se valido do Poder Judiciário para coagir a Administração a cumprir o dever
que a Constituição (BRASIL, 1988) lhe impõe, garantindo, assim, o exercício do direito à
saúde. É tão expressiva a quantidade de ações judiciais com esse intuito, que o fato já vem
34
sendo chamado de “Judicialização da Assistência Farmacêutica”, “Judicialização da Saúde”
ou “Fenômeno da Judicialização dos medicamentos”. O direito de se valer do Poder Judiciário
para executar essa obrigação é tão certo quanto o dever do Estado à prestação de atendimento
médico e assistência farmacêutica, tanto que a própria Constituição Federal o assegura,
conforme dispõe o artigo 5º, inciso XXXV (BRASIL, 1988):
Art. 5º [...]
XXXV – a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a
direito;
No entanto, quando a Administração é constrangida, nas vias jurisdicionais, a prestar,
indiscriminadamente, atendimento médico e assistência farmacêutica, os cofres públicos
sofrem grande prejuízo, comprometendo o funcionamento do Estado como um todo e não
apenas o da estrutura do SUS (GANDINI et al., 2007).
Questionam Gandini et al. (2007) embora seja a saúde direito fundamental, é possível – e
justo – garantir o tratamento de apenas uma única pessoa que, por ser muito oneroso,
prejudicará o acesso à saúde de uma gama infinitamente maior de pessoas? Referidos autores
afirmam não ser nada fácil a solução para esse problema, que está longe de ser resolvido.
Isso porque o Estado tem se mostrado pouco eficaz na efetivação do direito à saúde,
especialmente no que se refere à prestação dessa assistência médico-farmacêutica, e é o que
acabou gerando o fenômeno chamado de judicialização do direito à saúde. Busca-se o Poder
Judiciário para que este estabeleça a realização de determinadas políticas públicas e, com isso,
concretize direitos sociais constitucionalmente previstos. A implementação de direitos sociais
por determinação do Poder Judiciário encontra limites de toda ordem, especialmente de ordem
orçamentária (GANDINI et al., 2007).
O SUS, construído como o mecanismo para assegurar acesso universal aos serviços de saúde,
não consegue ainda, atender a todos, principalmente no aspecto da assistência farmacêutica, o
que leva as pessoas a optarem pela via judicial para obter acesso ao medicamento, como parte
do direito constitucional à saúde (GANDINI et al., 2007; ROMERO, 2008; PEREIRA et al.,
2010; VENTURA et al., 2010; CAMPOS NETO et al., 2012).
35
Após a vigência da Constituição Federal Brasileira (BRASIL, 1988), os portadores do Vírus
da Imunodeficiência Humana - HIV passaram a ingressar judicialmente, a fim de garantir
acesso aos medicamentos para o tratamento de HIV/AIDS (MESSEDER et al., 2005;
ROMERO, 2008; BAPTISTA et al., 2009; BORGES e UGÁ, 2010; PEPE et al., 2010;
VENTURA et al., 2010; TRAVASSOS et al., 2013).
Desde 1999, esse direito social constitucional de assistência farmacêutica vem sendo obtido
por indivíduos através de ações judiciais, com finalidade de obtenção dos mais diversos
medicamentos, o que tem causado discussões, tanto na comunidade jurídica quanto na
Administração Pública, visto que a concessão dos medicamentos não se vincula à reserva
orçamentária, podendo impactar as políticas públicas e orçamentárias da saúde do Estado
(MESSEDER et al., 2005; VIEIRA e ZUCCHI, 2007; ROMERO, 2008; BORGES e UGÁ,
2010; PEPE et al., 2010).
O SUS vem se organizando para fornecer medicamentos essenciais à população, através de
programas de assistência farmacêutica (CHIEFFI e BARATA, 2009), mas muitas pessoas se
dirigem à farmácia local e descobrem que remédios essenciais estão em falta, sendo que
muitos itens solicitados judicialmente fazem parte de listas de medicamentos de programas do
SUS (VIEIRA e ZUCCHI, 2007; CAMPOS NETO et al., 2012). Outras pessoas demandam
judicialmente novos remédios, alguns de benefícios questionáveis (BIEHL et al., 2009).
Ao se fornecer medicamentos através de ordem judicial, não se avalia se o tratamento é o
mais adequado, se o medicamento solicitado pode ser substituído por outro disponível nos
programas do SUS, se o paciente possui condições financeiras de pagar o tratamento, o que se
faz é cumprir a ordem emitida judicialmente (VIEIRA, 2008; CHIEFFI e BARATA, 2009).
A assistência farmacêutica constitui um dos componentes do direito fundamental à saúde,
constitucionalmente protegida (GANDINI et al., 2007; MARQUES e DALLARI, 2007;
MARQUES, 2008; TANAKA, 2008; BORGES e UGÁ, 2010; MELLO, 2010; PEREIRA et
al., 2010), devendo o Estado garanti-la (MARQUES e DALLARI, 2007; VIEIRA e ZUCCHI,
2007; BORGES e UGÁ, 2010; PEREIRA et al., 2010).
O Poder Judiciário tem decidido favoravelmente ao direito à saúde da pessoa,
independentemente de quaisquer outras questões, sejam políticas ou orçamentárias
36
(MARQUES e DALLARI, 2007; MACHADO et al., 2011), até mesmo quanto às
consequências sobre a saúde do indivíduo (MESSEDER et al., 2005; BAPTISTA et al., 2009;
PEPE et al., 2010; VENTURA et al., 2010), deferindo unicamente com base na prescrição
solicitada (ROMERO, 2008; BORGES e UGÁ, 2010; PEPE et al., 2010; VENTURA et al.,
2010; SILVA et al., 2012; TRAVASSOS et al., 2013), ainda que o medicamento não tenha
sido incorporado nas listas oficiais públicas (VIEIRA e ZUCCHI, 2007; TANAKA, 2008;
BORGES e UGÁ, 2010; PEPE et al., 2010; VENTURA et al., 2010; VICTORA et al., 2011b;
CAMPOS NETO et al., 2012; SILVA et al., 2012) ou sejam medicamentos caros, às vezes
experimentais (VICTORA et al., 2011b).
Como o SUS foi instituído para viabilizar, de forma universal, igualitária e equitativa, o
direito à saúde no Brasil (TANAKA, 2008; VIEIRA, 2008; VENTURA et al., 2010),
qualquer pessoa tem garantido seu direito de atenção à saúde, o que tem causado nos últimos
anos um grande aumento no número de demandas judiciais visando acesso a medicamentos
(MESSEDER et al., 2005; ROMERO, 2008; BORGES e UGÁ, 2010; PEPE et al., 2010;
PEREIRA et al., 2010; VENTURA et al., 2010).
Esse aumento no número de ações judiciais solicitando medicamentos impossibilita previsão
orçamentária dos gastos acarretados (CHIEFFI e BARATA, 2009; PEPE et al., 2010;
MACHADO et al., 2011), gerando um impacto financeiro (MARQUES, 2008; ROMERO,
2008; BORGES e UGÁ, 2010; PEREIRA et al., 2010; MACHADO et al., 2011; CAMPOS
NETO et al., 2012).
Essas ações, ao garantirem o direito da pessoa, ao mesmo tempo fazem com que o gestor
tome decisões contrárias aos princípios constitucionais vigentes (ANDRADE et al., 2008)
assim como a princípios básicos do SUS, especialmente o da equidade (VIEIRA e ZUCCHI,
2007; VIEIRA, 2008; CHIEFFI e BARATA, 2009; PEPE et al., 2010; VENTURA et al.,
2010; MACHADO et al., 2011; VICTORA et al., 2011b; CAMPOS NETO et al., 2012), da
integralidade (PEPE et al., 2010; MACHADO et al., 2011) e da universalidade (MACHADO
et al., 2011) e, como consequência, a não-efetivação do SUS (MESSEDER et al., 2005;
VENTURA et al., 2010).
Gandini et al. (2007) entendem que, ao forçar a Administração, através das vias judiciais, a
prestar, indiscriminadamente, tanto atendimento médico quanto assistência farmacêutica não
37
apenas a estrutura do SUS é comprometida (BORGES e UGÁ, 2010), mas também o próprio
funcionamento do Estado, de forma a desorganizar as finanças públicas (ROMERO, 2008;
VIEIRA, 2008), quebrando a lógica da integralidade das ações, retirando recursos financeiros
do que compete ao Estado e forçando a incorporação de novos medicamentos, muitas vezes
de eficácia duvidosa (VIEIRA e ZUCCHI, 2007; TANAKA, 2008; BAPTISTA et al., 2009;
VENTURA et al., 2010; MACHADO et al., 2011; VICTORA et al., 2011b).
No entanto, no entendimento de Gandini et al. (2007), a atuação judicial para garantir o
acesso a medicamentos, não macula o princípio da separação dos poderes, já que conforme o
disposto na Constituição Federal (BRASIL, 1988), em seu artigo 5º, inciso XXXV, a lei não
excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito (ROMERO, 2008); e
nem tampouco ocorre a criação de políticas públicas por parte do Judiciário, com o argumento
de que o Poder Judiciário faz o controle dos atos dos demais poderes estatais, em caso de ação
ou omissão, tendo como razão de ser o respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana
(ROMERO, 2008; BORGES e UGÁ, 2010).
Quanto à necessidade de previsão orçamentária, sua limitação não pode ser obstáculo à
preservação da própria vida, à concretização do direito fundamental à saúde, sendo este um
direito social integrante do conceito de mínimo existencial. Portanto:
O dilema da implementação do direito à saúde no Brasil por meio do cumprimento
de decisões judiciais tem suscitado discussões das mais diversas, dentre as quais se
destaca o confronto direto de dois princípios: de um lado aquele que afirma ser
dever do Estado garantir aos indivíduos um núcleo mínimo de direitos, sem os quais
não há falar-se em vida digna [princípio do mínimo existencial]; de outro, o
princípio [da reserva do possível] que estabelece que a atuação do Estado é limitada
diante da indisponibilidade de recursos financeiros para atender e efetivar todos os
direitos fundamentais sociais (GANDINI et al., 2007, p.12).
Deste confronto dos princípios, do mínimo existencial e da reserva do possível, deverá ser
utilizado o princípio da proporcionalidade de acordo com cada caso concreto, ou seja, a
ponderação de interesses, para que a saúde ou integridade do paciente sejam protegidas
(GANDINI et al., 2007).
38
Embora o Brasil tenha conseguido desenvolver um programa mais avançado para HIV/AIDS,
e ser também um mercado farmacêutico com rápido crescimento no mundo, muitas pessoas
ainda não conseguem encontrar remédios essenciais nas farmácias, sendo que no Rio Grande
do Sul ocorreu um aumento no número de ações para obter medicamentos de 1126 em 2002
para 6800 em 2006. Somente no ano de 2008 a despesa com essas ações representou 22% do
total gasto pelo Estado com medicamentos (BIEHL et al., 2009).
As visões dos que trabalham na área são conflitantes: enquanto alguns juízes e defensores
públicos que atuam nestes casos entendem estarem sanando falhas estatais, garantindo a
efetivação de direitos sociais (GANDINI et al., 2007; ROMERO, 2008; BIEHL et al., 2009;
BORGES e UGÁ, 2009); outros admitem lhes faltar capacidade para tomar decisões a
respeito (GANDINI et al., 2007; MARQUES e DALLARI, 2007; ROMERO, 2008; BIEHL
et al., 2009; BORGES e UGÁ, 2009; CHIEFFI e BARATA, 2009; FERREIRA e COSTA,
2013); há reclamações oficiais no sentido de que algumas organizações de pacientes são
fundadas por laboratórios de remédios para vender ao governo medicamentos de alto custo
(GANDINI et al., 2007; MARQUES e DALLARI, 2007; ROMERO, 2008; BIEHL et al.,
2009) enquanto os Administradores afirmam estar o Poder Judiciário ultrapassando os limites
de suas funções, ao assegurar a efetivação do direito à saúde o Judiciário substitui ao
Executivo, de forma a interferir na política pública planejada por este (MARQUES e
DALLARI, 2007; MARQUES, 2008; ROMERO, 2008; BIEHL et al., 2009; BORGES e
UGÁ, 2009; CHIEFFI e BARATA, 2009).
No estado do Rio de Janeiro, Messeder et al. (2005) descreveram as características principais
dos mandados10 judiciais para fornecimentos de medicamentos a pacientes individuais
ingressados em face da Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro, entre 1991 a 2002,
onde, numa amostra de 389 ações, 20,3% delas foram patrocinadas por advogado privado;
30,8% dos remédios solicitados não pertenciam a lista de remédios do SUS; 82,8% das
receitas médicas provenientes da rede SUS; 50,2% das ações impetradas contra Estado e
Município; 35,5% das ações impetradas somente contra o Estado.
10
Mandado: “Ato de mandar”. “Ordem [...] de autoridade [...] judicial para que se cumpra uma diligência ou se
dê ciência à realização ou não de algo”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva,
2010. p. 386.
39
Explicam Messeder et al. (2005) ter este fenômeno iniciado em 1991, obedecendo a um ritmo
paulatino até 1999 e indicações direcionadas a algumas enfermidades, sendo que, a partir de
2000, o número de ações aumentou e há solicitações de medicamentos para todos os tipos de
indicações, inclusive de atenção básica (ROMERO, 2008; TANAKA, 2008; PEREIRA et al.,
2010). A maioria das ações ainda não teve julgamento de mérito ignorando-se, assim, as
consequências advindas para a saúde do indivíduo (PEPE et al., 2010), e exigindo-se uma
maior rapidez na apreciação dessas causas por parte do Poder Judiciário. Um terço das ações
foi impetrado somente contra o Estado do Rio de Janeiro, ainda que se pleiteiem
medicamentos de competência de fornecimento pelo Município, sendo que metade das ações
foram impetradas contra o Estado e o Município, demonstrando falta de esclarecimento por
parte do principal condutor da ação, a Defensoria Pública11, a respeito das competências de
fornecimento (PEPE et al., 2010), sendo que a maioria das ações deveriam ser encaminhadas
para o Município. Observaram, ainda, a diminuição da incidência das ações judiciais
reivindicando medicamentos quando estes são incluídos nas listas oficiais de financiamento
(MACHADO et al., 2011).
Romero (2008) descreveu as características e os efeitos da judicialização da política de
assistência farmacêutica implementada no Distrito Federal no período de 2001 a 2005, através
da análise de 221 acórdãos12 sendo que 95% dos autores particulares foram conduzidos pela
Defensoria Pública; 67% dos solicitantes eram provenientes do SUS-DF; 70,7% como réu o
Distrito Federal; 23,6% como réu o Secretário da Saúde; 47,6% dos medicamentos solicitados
constavam na lista oficial; 58,5% das receitas solicitavam pelo nome genérico e 40,1% pelo
nome de marca.
Para os autores das ações judiciais, a insuficiência da assistência farmacêutica prestada na
rede pública; a descontinuidade da prestação do serviço; e mesmo, sua omissão, passaram a
figurar com elevada frequência entre as razões pelas quais os impetrantes recorrem à Justiça
(ROMERO, 2008).
11
Defensoria Pública: Instituição para prestação de assistência jurídica gratuita, aos necessitados, defendendo
seus direitos e interesses. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 183.
12
Acórdão: “Decisão prolatada por órgão colegiado, ou melhor, por tribunal superior, tomada por voto dos
magistrados que o compõem”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p.
21.
40
Já o réu apresentou as seguintes alegações, a não inclusão do medicamento pleiteado nas
relações de medicamentos e protocolos clínicos adotados pelo SUS; a inexistência do
medicamento no mercado; a ausência, insuficiência ou indisponibilidade de recursos
orçamentários ou financeiros; e o fato de o autor não ser usuário do SUS (ROMERO, 2008).
Para os julgadores, a prescrição médica, em qualquer caso, deve prevalecer; a possibilidade de
troca do medicamento de marca solicitado por um genérico não é aceita por causa da
insuficiência de provas de sua eficácia; a indisponibilidade do medicamento na rede pública é
entendida como negligência e ainda fere o princípio constitucional de continuidade dos
serviços públicos (no caso, a prestação de assistência à saúde); limitações orçamentárias não
podem sobrepor direitos constitucionais (SILVA et al., 2012); a insuficiência de recursos é
incompetência administrativa do gestor público e tanto o comprometimento de outras ações
programadas, quanto a escassez de recursos, bem como o medicamento pleiteado não ter
registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA ou ser experimental, não
constituíram argumentos relevantes para o Poder Judiciário não conceder o medicamento
(ROMERO, 2008).
Porém, os julgadores entenderam não ser esse direito absoluto “[...] quando se trata de
assistência farmacêutica, o direito constitucional e os princípios de universalidade e
integralidade da atenção, só se aplicam se o demandante não tiver recursos para prover o
medicamento por contra própria” (ROMERO, 2008, p. 25).
Romero (2008) verificou, ainda, um desabastecimento nas redes de serviços do SUS
(MESSEDER et al., 2005; VIEIRA e ZUCCHI, 2007; MACHADO et al., 2011).
Segundo Romero (2008), embora as explicações para a judicialização da política pública de
assistência farmacêutica dos últimos anos não estão suficientemente esclarecidas, certamente
dois fatores estão associados na sua produção: a insuficiência da assistência farmacêutica
prestada tanto no âmbito do SUS, como no dos planos de saúde; e o crescimento do
reconhecimento do direito à saúde e, no seu âmbito, ao acesso aos medicamentos, por parte de
segmentos cada vez maiores da população.
Marques e Dallari (2007) analisaram os processos judiciais de fornecimento de medicamentos
pelo Estado de São Paulo, no período de 1997 a 2004, através dos discursos dos atores (autor,
41
réu e juiz) que compõem esses processos, e observaram que 100% dos processos eram autores
individuais (PEPE et al., 2010); 67,7% representados por advogados particulares; em 77,4% o
autor requereu pelo menos um medicamento ou insumo de uma determinada marca,
sobrepondo o nome fantasia do medicamento ou insumo ao seu nome genérico.
O discurso dos autores teve 100% de incidência das seguintes ideias centrais: o autor é
portador de uma determinada doença, que está colocando em risco a sua vida ou a sua saúde;
o medicamento prescrito pelo médico que assiste o autor representa um avanço científico e é o
único capaz de controlar a moléstia que lhe acomete; e o direito do autor à saúde e à
assistência farmacêutica não depende de regulamentação infraconstitucional para ser exercido
(MARQUES e DALLARI, 2007; ROMERO, 2008).
Quanto aos réus, 61% dos casos figuravam como réu o Secretário de Estado da Saúde de São
Paulo e 22% dos casos, a Fazenda Pública do Estado de São Paulo, sendo que as ideias
centrais mais frequentes do discurso do réu foram: o Estado possui limitações legais e
orçamentárias que obstam a garantia da pretensão do autor; e o direito à saúde deve ser
interpretado em consonância com os demais preceitos constitucionais, de forma a atender aos
interesses de toda a coletividade, pois atender à pretensão do autor é sobrepor o individual ao
coletivo (MARQUES e DALLARI, 2007).
Marques e Dallari (2007) identificaram, no tocante às sentenças proferidas pelos juízes, em
93,5% dos casos, os medicamentos são concedidos liminarmente (PEPE et al., 2010); 96,4%
das sentenças condenaram o requerido a fornecer o medicamento nos moldes pedidos pelo
autor (PEPE et al., 2010), tendo como mais frequentes nos discursos dos juízes as seguintes
ideias: o direito de todos os indivíduos à saúde deve ser garantido integralmente, a despeito de
questões políticas, orçamentárias ou burocráticas; tendo demonstrado o autor ser portador de
uma doença e necessitar de medicamento, é curial seja o Estado obrigado a providenciar sua
implementação; e a regra inscrita no artigo 196, da Constituição Federal (BRASIL, 1988) é
auto-aplicável, não dependente de regulamentação para ser exercida, reconhecendo-se que a
prestação de assistência farmacêutica constitui materialização do direito constitucional à vida
e à saúde (ROMERO, 2008).
Vieira e Zucchi (2007) descreveram os efeitos das ações judiciais pleiteando fornecimento de
medicamentos, tendo sido encontrados os seguintes dados: no município de São Paulo, no ano
42
de 2005, de 170 ações: 54% delas foram patrocinadas por advogado privado; 63,5% eram
autoras as mulheres; 59,2% dos itens solicitados faziam parte de listas de remédios do SUS;
72% das receitas médicas provinham de estabelecimentos da rede do SUS; 73% dos
impetrantes residiam em área com menor grau de exclusão social. Essas autoras apontaram
que a PNM e suas diretrizes têm sido desconsideradas (BORGES e UGÁ, 2010; MACHADO
et al., 2011).
Chieffi e Barata (2009), em um trabalho descritivo dos processos judiciais de solicitação de
medicamentos no Estado de São Paulo, durante o ano de 2006, de 2.927 processos analisados,
obtiveram os seguintes dados: 74% tinham a representação jurídica de advocacia privada,
diferentemente de outros trabalhos já publicados no Brasil, onde predominam ações
conduzidas por representação jurídica estatal; 77% dos remédios solicitados judicialmente não
pertenciam aos programas de assistência farmacêutica do SUS; 48% das receitas médicas
eram provenientes de estabelecimentos da rede do SUS, sendo que as ações judiciais não
estão fornecendo medicamentos a quem utiliza o sistema público de saúde; 35% dos
solicitantes eram pertencentes ao estrato de vulnerabilidade social muito baixa, assim, foram
acatadas ações judiciais de pessoas que possuem melhores condições sócio-econômicas e com
acesso à informação (ROMERO, 2008; VIEIRA, 2008; BORGES e UGÁ, 2010; MACHADO
et al., 2011; VICTORA et al., 2011b; CAMPOS NETO et al., 2012), ocasionando um
tratamento diferenciado entre os indivíduos, incompatível com a ideia de igualdade proposta
pelo SUS (BORGES e UGÁ, 2010; PEPE et al., 2010; MACHADO et al., 2011).
Sant’Ana (2009) analisou as ações individuais de acesso a medicamentos essenciais no Estado
do Rio de Janeiro, em 2006, e identificou: 70,4% das ações foram conduzidas pela Defensoria
Pública; o Estado do Rio de Janeiro foi réu em 25,9% das ações; a gratuidade de justiça13 foi
indeferida somente em uma ação; todas as liminares solicitadas foram concedidas; 55,6% das
receitas provenientes do SUS; 57,4% dos medicamentos solicitados pertencentes à lista do
SUS; 2,6% de medicamentos solicitados não possuíam registro na ANVISA.
Borges e Ugá (2010) realizaram um estudo documental exploratório, no Estado do Rio de
Janeiro, de caráter quali-quantitativo, analisando-se as sentenças proferidas pelos juízes até
13
Gratuidade de justiça: “Benefício de assistência judiciária gratuita, isentando o beneficiado do pagamento das
custas judiciais e honorários advocatícios.” In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo:
Saraiva, 2010. p. 295.
43
dezembro de 2006, num universo de 2.062 ações, tendo identificado: 89% dos pedidos foram
julgados totalmente procedentes, concedendo-se os medicamentos nos exatos termos
pleiteados pelo autor; o Poder Judiciário se manifesta sempre em favor do usuário,
independentemente do medicamento solicitado ser padronizado pelo Ministério da Saúde;
muitos dos medicamentos solicitados estavam descritos pelo nome comercial; grande parte
dos processos versava sobre medicamentos não incluídos nas listas oficiais; as decisões
judiciais têm sido fundamentadas pelos juízes pelo artigo 196, da Constituição Federal
(BRASIL, 1988) e pela Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1990a).
Pepe et al. (2010) explicitam as características comuns e divergentes das demandas judiciais
para obtenção de medicamentos, através de uma revisão e análise das pesquisas disponíveis a
respeito, identificando, ainda, as solicitações de medicamentos incorporados e não
incorporados pelo SUS;
um importante efeito negativo para a gestão de assistência
farmacêutica, pela criação de uma estrutura paralela, através da utilização de procedimentos
de compra especiais para acompanhar a agilidade exigida pelas demandas judiciais
(PEREIRA et al., 2010), levando a um maior gasto para a aquisição destes medicamentos e
podendo favorecer fraudes; em alguns locais há a possibilidade de fazer a solicitação de
medicamentos não presentes nas listas oficiais por via administrativa, como nos estados do
Paraná, Espírito Santo e Rio de Janeiro; a maior parte dos medicamentos solicitados
judicialmente faz parte de listas oficiais (MESSEDER et al., 2005; VIEIRA e ZUCCHI, 2007;
PEREIRA et al., 2010) as prescrições de medicamentos off label14, bem como os sem registro
no país, em sua maioria, são originárias de serviços do SUS, principalmente de hospitais
universitários (MESSEDER et al., 2005; VIEIRA e ZUCCHI, 2007; ROMERO, 2008).
Pereira et al. (2010) descreveram a situação dos processos judiciais contra a Secretaria de
Estado de Saúde do estado de Santa Catarina, determinando fornecimento de medicamentos,
nos anos de 2003 e 2004, sendo que, de 622 processos: 59% com patrocínio de advogado
privado; 62,2% dos medicamentos solicitados não eram padronizados; 55,8% das prescrições
provenientes de serviços privados de saúde; 33% das prescrições originárias do sistema
público de saúde. Em 2003 as demandas judiciais representaram 7,5% dos valores gastos com
14
Off label: “[...] uso não aprovado, que não consta da bula”. In: COMO a Anvisa vê o uso off label de
medicamentos.
Brasília,
23
maio
2005.
Disponível
em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_offlabel.htm. Acesso em: 06 mar. 2013.
44
medicamentos pela Secretaria de Estado de Saúde, sendo que em 2004 essas demandas
representaram 11,5%.
Ventura et al. (2010) analisaram os processos judiciais individuais requerendo dos entes
públicos o fornecimento de medicamentos, no período de junho de 2007 a julho de 2008, no
Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, tendo sido identificados 1.263 processos na
Comarca15 do Rio de Janeiro; deste total, numa amostra de 289 processos, foram analisadas
duas variáveis, a gratuidade de justiça e a antecipação da tutela judicial: 95,8% foram
concedidos gratuidade de justiça e 100% concedidos a antecipação da tutela judicial16.
“Constata-se que a prescrição médica individual, a hipossuficiência econômica e a
urgência dos demandantes ao acesso aos medicamentos são os principais respaldos
das decisões judiciais analisadas, que determinam o fornecimento de medicamento
conforme requerido pelos autores.” (VENTURA et al. 2010, p. 77).
Machado et al. (2011) realizaram um estudo descritivo de processos judiciais com solicitações
de medicamentos interpostos contra o Estado de Minas Gerais de julho de 2005 a junho de
2006, sendo que, de 873 processos, foram analisados 827: 60,2% dos autores eram do sexo
feminino; 70,5% atendidos no sistema privado de saúde; 60,3% representados por advogados
particulares; 56% dos medicamentos não estavam incluídos em programas do SUS, e a
maioria não era medicamento essencial.
Acrescentaram, ainda, Machado et al. (2011), que entre as razões para requerer medicamentos
presentes nos programas do SUS pode ser o desconhecimento, por parte dos prescritores e
requerentes, das listas oficiais dos medicamentos do sistema público.
Campos Neto et al. (2012) num estudo descritivo retrospectivo, baseado nos dados dos
expedientes administrativos referentes aos processos judiciais por medicamentos, entre
outubro de 1999 e outubro de 2009, em Minas Gerais, encontraram 6.112 ações, porém pelos
critérios de seleção, analisaram 2.412 ações: 56,3% dos autores eram do sexo feminino;
15
Comarca: “Circunscrição judiciária sob a jurisdição de um ou mais juízes de direito.”. In: FERREIRA, A B de
H. Dicionário Aurélio básico da língua portuguesa. São Paulo: Nova Fronteira, 1988. p. 161.
16
Antecipação da tutela judicial: tem o objetivo de entregar ao autor, total ou parcialmente, a própria pretensão
deduzida em juízo. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 572.
45
87,5% atendidos por médicos do sistema privado; 70,2% representados por advogados
particulares.
Observaram, também, Campos Neto et al. (2012) relação entre médicos e escritórios de
advocacia nas solicitações dos medicamentos. Referidos autores sugerem haver indício de
utilização da Justiça e da Medicina para atendimento de interesses da indústria farmacêutica.
Silva et al. (2012) identificaram 349 julgados no sítio eletrônico do Tribunal de Justiça do
Espírito Santo, nos anos de 2005 a 2009, sobre o tema concessão de procedimentos de saúde
pelo SUS, sendo que todas as demandas foram individuais e contra a Fazenda Pública, com
um aumento de aproximadamente 195% de 2005 para 2009.
Na pesquisa realizada por Travassos et al. (2013) nos acórdãos existentes nos sítios
eletrônicos dos Tribunais de Justiça dos estados de Minas Gerais, Pernambuco e Rio Grande
do Sul, com demanda solicitando direito à saúde, encontraram-se os seguintes resultados: total
de 558 acórdãos, sendo 282 de Minas Gerais, 222 do Rio Grande do Sul e 54 de Pernambuco.
As ações mais frequentes foram as ordinárias17, representando 73,1% do total; a maior parte
das ações teve como representante jurídico do autor a Defensoria Pública, 71,5% das ações
em que foi possível identificar essa informação; 97,8% de ações individuais; 91,2% de
concessão de pedidos liminares; 97,8% de decisão recursal favorável aos autores.
Observaram Pereira et al. (2010) existir um público que é capaz de custear consultas e
exames, mas que recorre ao SUS para obter medicamentos; a via judicial tem sido empregada
para garantir acesso às novidades terapêuticas (ROMERO, 2008; TANAKA, 2008;
MACHADO et al., 2011; CAMPOS NETO et al., 2012), a um custo que somente o Estado
pode bancar; a própria falta de informação da população quanto ao funcionamento dos
programas de saúde ou ainda o descrédito da mesma nas vias regulares.
Apresenta Lopes (2006), os limites para a atuação judicial nas ações individuais para o
fornecimento de medicamentos como sendo: os efeitos produzidos pela decisão judicial
17
Ação ordinária: “É a que não tem rito próprio ou especial, integrando o procedimento comum ordinário, dando
aos litigantes não só grande liberdade de defesa, mas também de produção de provas [...].” In: DINIZ, M H.
Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 15.
46
afetam a coletividade, pois quando um indivíduo pleiteia judicialmente medicamentos de
custo elevado, esse gasto pode privar a coletividade do acesso a outros bens (MARQUES e
DALLARI, 2007; ROMERO, 2008; TANAKA, 2008; VIEIRA, 2008; BORGES e UGÁ,
2010; PEREIRA et al., 2010; PARADELA, 2011) o segundo limite é a própria legitimidade
do Poder Judiciário, que, ao determinar o imediato fornecimento de medicamentos, acaba
agindo como legislador e administrador; o terceiro limite diz respeito ao conflito judicial, o
contraditório bilateral pode resultar em injusta distribuição de bens comuns (CHIEFFI e
BARATA, 2009); o quarto limite é a inércia institucional do Poder Judiciário, assim, o acesso
à justiça ainda aparece como grande problema em razão da falta de meios e de conhecimento,
o que gera uma distância entre a sociedade e o Judiciário (CHIEFFI e BARATA, 2009); o
quinto limite reside na tradição e cultura do Judiciário, com decisões baseadas em fatos
pretéritos, sem visão a longo prazo; e o último limite diz respeito ao aparelhamento
insuficiente do Poder Judiciário, principalmente no caso da saúde, que faz uso de critérios
técnicos e científicos (MESSEDER et al., 2005; GANDINI et al., 2007; ROMERO, 2008;
PEPE et al., 2010; VENTURA et al., 2010; PARADELA, 2011; FERREIRA e COSTA,
2013).
O direito a serviços de assistência terapêutica e fornecimento de medicamentos não é
absoluto, mas decorre de políticas públicas elaboradas pelos poderes Legislativo e Executivo
(GANDINI et al., 2007; VIEIRA, 2008; BORGES e UGÁ, 2010; MELLO, 2010; PEREIRA
et al., 2010).
Para Vieira (2008), o princípio da integralidade tem entendimento diverso para o SUS e para
o Poder Judiciário, enquanto para o SUS significa empregar os meios necessários para
efetivação de atendimento médico, exames, internação, tratamento, entre outros, para o Poder
Judiciário a integralidade associa-se à noção de consumo, sem ressalvar a existência de
políticas públicas para o tratamento de doenças (MACHADO et al., 2011).
Entende Vieira (2008) que, quando o Poder Público define programas de assistência
farmacêutica, leva em consideração critérios científicos, bem como as restrições
orçamentárias, de forma a assegurar o direito à saúde da população.
Gandini et al. (2007) sugerem critérios a serem obedecidos pelo Poder Judiciário para o
fornecimento de medicamentos e a efetivação da assistência farmacêutica, para evitar
47
prejuízos ao SUS e também à população: observância do princípio ativo prescrito e não do
nome comercial (MARQUES e DALLARI, 2007); observância da existência de registro do
medicamento pleiteado (VIEIRA e ZUCCHI, 2007; MELLO, 2010); observância da
pertinência da prescrição para o tratamento pleiteado (MESSEDER et al., 2005); observância
dos programas de assistência farmacêutica do SUS (MESSEDER et al., 2005; MARQUES e
DALLARI, 2007; VIEIRA e ZUCCHI, 2007; VIEIRA, 2008; BORGES e UGÁ, 2010;
PEREIRA et al., 2010).
Observaram Marques e Dallari (2007) que, em relação à assistência farmacêutica, as decisões
judiciais vêm interferindo na tomada de decisões coletivas, desconsiderando inclusive as
políticas públicas dos medicamentos, alterando as políticas públicas da saúde (ROMERO,
2008; VIEIRA, 2008; BORGES e UGÁ, 2009; VENTURA et al., 2010; MACHADO et al.,
2011; PARADELA, 2011; FERREIRA e COSTA, 2013) e, para que o direito à assistência
farmacêutica seja garantido para a coletividade adequadamente, deve o sistema jurídico
conhecer os elementos da política pública de medicamentos (VIEIRA, 2008; BORGES e
UGÁ, 2010; PEREIRA et al., 2010).
Marques (2008) entende ser de fundamental importância que tanto os operadores do direito,
os gestores públicos, os sanitaristas, a sociedade civil, bem como os membros da academia
discutam e proponham soluções conjuntas para minimizar esse conflito entre o direito
individual à saúde e a política pública estabelecida em saúde. Aponta, também, que os estudos
efetuados acerca da análise de decisões judiciais sobre assistência farmacêutica em face do
Estado tratam de pesquisas regionais, não permitindo generalizações em nível nacional.
Para Baptista et al. (2009) evidencia-se que a ampliação da atividade jurídica seja ao menos
em parte decorrência das deficiências da própria Administração Pública, podendo ter um
efeito benéfico na responsabilização do Estado em desenvolver meios adequados de
incorporação, compra e distribuição de procedimentos terapêuticos pela rede pública. Mas,
argumenta este autor, que, com essa prática, corre-se o risco de se desenvolver a via judicial
como principal meio para se garantir acesso aos medicamentos, o que é no mínimo
contraditório, quando se pensa a saúde como direito social de cidadania.
Segundo Borges e Ugá (2009) deve-se buscar novos critérios para a decisão judicial, tais
como: verificação da padronização dos medicamentos pleiteados (GANDINI et al., 2007;
48
CHIEFFI e BARATA, 2009; BORGES e UGÁ, 2010; MELLO, 2010; PEPE et al., 2010);
verificação da origem do receituário, se faz parte do SUS; promoção de aproximação entre o
Poder Judiciário e os órgãos do Poder Executivo responsáveis pela assistência farmacêutica
(MESSEDER et al., 2005; VIEIRA e ZUCCHI, 2007; ROMERO, 2008; PEPE et al., 2010).
Borges e Ugá (2010) apontam um outro fator a ser observado e utilizado como critério pelo
Poder Judiciário: a verificação do médico prescritor do medicamento, e desta forma, se o
receituário constante do processo judicial pertence ao SUS, de maneira a não se inverter a
lógica do sistema, privilegiando-se a compra de medicamentos a pacientes que não utilizaram
as portas de entrada do SUS.
Entendem Pepe et al. (2010) que uma análise criteriosa da prescrição medicamentosa deverá
ser feita para a tomada de decisão judicial, levando em consideração inclusive as evidências
disponíveis sobre eficácia, segurança e indicação terapêutica, reconhecidas também pela
Recomendação nº 31, de 30 de março de 2010, do Conselho Nacional de Justiça – CNJ (
CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA, 2010), que recomenda aos Tribunais a adoção de
medidas visando a melhor subsidiar os magistrados e demais operadores do direito, para
assegurar maior eficiência na solução das demandas judiciais envolvendo a assistência à
saúde.
Apontam, ainda, Pepe et al. (2010), medidas a serem adotadas para melhorar o acesso aos
medicamentos e reduzir a intensidade dessas demandas judiciais: fomentar espaços
institucionais formais de diálogo entre os atores envolvidos, tanto no âmbito jurídico como no
da saúde (BAPTISTA et al., 2009; SILVA et al., 2012; FERREIRA e COSTA, 2013);
desenvolver instrumentos operacionais para a sistematização das demandas, que considerem
informações atualizadas dessas demandas, que facilitem o acesso às essas informações,
incluindo a própria linguagem utilizada.
Sugerem, portanto, Pereira et al. (2010) que para a redução das demandas judiciais há
necessidade de uma melhor organização da assistência farmacêutica, para possibilitar acesso
mais simplificado aos tratamentos disponíveis; reavaliação dos elencos de medicamentos
padronizados; melhor divulgação dos programas de distribuição de medicamentos; e a
conscientização dos prescritores e membros do Poder Judiciário a respeito da lógica do
funcionamento dos programas.
49
Segundo Paradela (2011) existe uma lacuna entre o Judiciário e o Executivo, uma falta de
comunicação e um agir em posições opostas que comprometem a saúde no Brasil. Perguntase, ainda, Paradela (2011), quanto à escassez de recursos públicos para a saúde, por que ainda
não foi regulamentado o inciso VII, do artigo 153, da Constituição Federal (BRASIL, 1988),
que trata a respeito do imposto incidente sobre grandes fortunas, de competência da União, o
que poderia aumentar os recursos não só na área da saúde, como também em outras áreas de
atuação estatal.
Entendem Silva et al. (2012) ser necessário realizar uma avaliação do demandante por equipe
multidisciplinar, com a posterior apresentação de opções de tratamento e medicamentos que
poderiam produzir o mesmo efeito dos sugeridos pelo médico do paciente, o que poderia
diminuir o número das demandas judiciais, além das possíveis fraudes no sistema e o impacto
orçamentário ao Estado.
“É difícil para um juiz com inúmeros processos e sem o conhecimento técnico para tanto [...]
compreender aquela demanda por um medicamento ou um tratamento como um problema
institucional, o que faz com que ele acabe por ignorar os efeitos sistêmicos de sua decisão.”
(FERREIRA e COSTA, 2013, p. 220).
A fim de auxiliar os juízes nas tomadas de decisões acerca das demandas judiciais várias
iniciativas têm sido tomadas, especialmente a Audiência Pública nº 4, realizada pelo Supremo
Tribunal Federal, em abril de 2009, onde foram ouvidos 50 especialistas a discutirem medidas
visando o aperfeiçoamento da prestação jurisdicional em assistência à saúde. Nessa audiência,
recomendou-se aos tribunais a adoção de medidas visando melhor subsidiar os magistrados e
demais operadores de direito, para assegurar maior eficiência na solução das demandas
envolvendo o direito à saúde (FERREIRA e COSTA, 2013).
Gandini et al. (2007) apresentaram uma experiência inovadora no Estado de São Paulo,
especificamente na comarca de Ribeirão Preto, onde surgiu uma iniciativa, desenvolvida e
aprimorada por representantes do Poder Judiciário, do Ministério Público18 e do Setor Público
de Saúde, que vem otimizando a prestação jurisdicional de assistência farmacêutica no
18
Ministério Público: “Instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, que tem a
incumbência de zelar pela defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais
indisponíveis.”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 398.
50
Município ao coibir abusos e racionalizar o atendimento das demandas. No âmbito do
Departamento Regional de Saúde – DRS XIII, no qual o município de Ribeirão Preto está
compreendido, funciona uma comissão multidisciplinar, denominada “Comissão de Análise
de Solicitações Especiais”, à qual o Poder Judiciário requisita informações para aferição das
cautelas necessárias ao deferimento do pedido do paciente. Tal Comissão constitui-se de
médicos, farmacêuticos e nutricionistas e alberga profissionais das Secretarias Estadual e
Municipal de Saúde e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto. Os dados a serem analisados pela aludida comissão
são fornecidos pelo próprio paciente, ou por seu advogado, mediante o preenchimento de um
formulário padrão, no qual existe, inclusive, um campo destinado ao esclarecimento da
urgência do medicamento – constatada pelo diagnóstico e pelo estágio da moléstia – a fim de
fornecer subsídios para apreciação de pedidos de liminares, antecipações de tutela e
provimentos cautelares19. O formulário é encaminhado à comissão por meio de e-mail ou facsímile, para agilizar o procedimento, e o magistrado concede um prazo, normalmente
pequeno, para que a comissão se manifeste.
Para Gandini et al. (2007) aludido sistema vem racionalizando a utilização do processo como
instrumento de efetivação da assistência farmacêutica que deve ser prestada pelo Estado, não
só sob aspecto da celeridade e economia processuais, que consubstanciam direito
fundamental, na forma do inciso LVIII da Constituição Federal (BRASIL, 1988), mas em
especial no tocante à justiça das decisões.
No Estado do Rio de Janeiro, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, em parceria com a
Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil, criou o Núcleo de Assessoria Técnica – NAT.
Cada NAT está interligado à Secretaria Estadual de Saúde e é composto por uma equipe
multidisciplinar, contando com funcionários administrativos, farmacêuticos, nutricionistas,
enfermeiros e uma coordenação formada por farmacêuticos e médicos. Os núcleos têm como
finalidade o auxílio aos magistrados no julgamento das demandas envolvendo prestações
relacionadas ao direito à saúde, viabilizando a disponibilidade de um conhecimento técnico
para o respaldo de uma decisão mais segura. Esses profissionais devem emitir seus pareceres
exclusivamente com base no binômio “necessidade-utilidade”. Os núcleos não tomam o lugar
do magistrado, nem vinculam sua decisão, pois somente o magistrado, nos casos em que o
19
Provimento cautelar: requerimento com o “objetivo de antecipar o provável resultado de um processo [...].”.
In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 109.
51
medicamento ou tratamento não estiverem disponíveis na lista do SUS, poderá concedê-los ou
não (FERREIRA e COSTA, 2013).
Outros Estados da Federação também criaram NAT, como Espírito Santo, Paraná,
Pernambuco e Piauí. O Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul possui a Câmara Técnica
em Saúde, muito semelhante ao NAT. No Rio Grande do Norte há o Comitê Interinstitucional
de Resolução Administrativa de Demandas de Saúde – CIRADS, fundado por um acordo de
cooperação técnica celebrado entre várias instituições públicas, com atuação na solução de
conflitos por via administrativa como também atuação no âmbito judicial, por meio de
conciliação (FERREIRA e COSTA, 2013).
De acordo com Ferreira e Costa (2013), apesar dos benefícios trazidos pelo NAT, este ainda
pode ser aprimorado através: da extensão virtual do NAT e sua interiorização; incorporação
de novas tecnologias e a revisão periódica das listas do SUS. A ação do NAT, nos casos de
real necessidade, torna satisfatória a busca pela justiça e consolida um estado de bem-estar
não só para aquele indivíduo, mas também para coletividade que fica protegida do desvio
indevido dos recursos escassos do orçamento público.
No Estado de São Paulo, foi assinado em 03 de setembro de 2012, o Termo de Cooperação
Técnica, entre o Governo do Estado, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e a Escola
Paulista da Magistratura, direcionado à judicialização da saúde, a fim de disponibilizar aos
juízes banco de dados na área da saúde (TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO
PAULO, 2012a). Esse termo de cooperação, segundo a cláusula terceira, entrou em vigor na
data de sua assinatura, e terá a duração de 24 meses, prorrogável por igual período, a critério
das partes (TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2012b).
O convênio tem como objetivo o estabelecimento de projetos direcionados à judicialização da
saúde, entre o Governo do Estado e o Judiciário, visando disponibilizar aos magistrados
ferramentas de apoio e informações técnicas da área de saúde e do direito sanitário para
auxiliá-los na análise de pedidos de concessão de provimentos jurisdicionais em caráter de
urgência, atendendo à Recomendação 31 do CNJ (CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA,
2010).
52
Por meio do link “SUS Consulta Técnica”, disponível no site da Escola Paulista da
Magistratura e do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o juiz terá acesso a um banco
de dados sobre medicamentos. Caso não encontre a informação de que necessita, poderá fazer
uma consulta, por e-mail, para pesquisadores de universidades, obtendo a resposta em até 48
horas. (TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2012a).
2.4 Direito individual versus direito coletivo
“O direito à saúde está associado à preservação da vida, diz respeito à qualidade de vida, e à
plenitude de condições, em potência, para alcançar sua realização; [...].” (BASTOS et al.,
2009, p. 109).
Um dos indicadores clássicos de qualidade de vida é a satisfação das necessidades básicas da
vida humana: habitação, trabalho, educação, alimentação, lazer, saúde, entre outras
(MINAYO et al., 2000).
The WHOQOL Group (1998 apud SEIDL e ZANNON, 2004, p. 583) definiu qualidade de
vida como “percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos
sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações.”
Para Minayo et al. (2000), o instrumento desenvolvido pelo The WHOQOL Group, em um
estudo multicêntrico, baseou-se nos pressupostos de que qualidade de vida é uma construção
subjetiva, multidimensional e composta por elementos positivos e negativos.
É consenso a qualidade de vida ser um conceito multidimensional (SEIDL e ZANNON,
2004).
“Qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada no grau
de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética
existencial” (MINAYO et al., 2000, p. 8).
53
Segundo Minayo et al. (2000), a partir do crescimento do movimento ambientalista na década
de 1970, o questionamento dos modelos de bem-estar predatórios, agregou, à noção de
conforto, bem-estar e qualidade de vida, a perspectiva da ecologia humana, que trata do
ambiente biogeoquímico, no qual vivem o indivíduo e a população; e o conjunto das relações
que os seres humanos estabelecem entre si e com a própria natureza. Esse conceito se apoia na
ideia de excelência das condições de vida e de desenvolvimento sustentável e questiona as
condições reais e universais de manutenção de um padrão de qualidade de vida fundado no
consumismo e na exploração da natureza que, pelo seu elevado grau predatório, desdenha a
situação das gerações futuras, desconhece a cumplicidade de toda a biosfera e não é
replicável.
Para Godard (2002), foi após a década de 70 que começou a se estabelecer a consciência de
que as raízes dos problemas ambientais estariam nas formas de desenvolvimento tecnológico
e econômico.
Na década de 80, várias conferências mundiais sobre o tema Meio Ambiente foram
realizadas; quando, em 1983, a Organização das Nações Unidas - ONU solicitou a realização
de um relatório a respeito do desenvolvimento e do Meio Ambiente, tendo levado quatro anos
para sua elaboração e somente publicado em 1988, sob o título de Nosso Futuro Comum,
também conhecido como Relatório Brundtland (GUERRA et al., 2007).
Segundo Godard (1997) a definição mais conhecida e citada para desenvolvimento
sustentável é a do relatório Brundtland, como sendo o que responde às necessidades do
presente sem comprometer a capacidade das gerações futuras de responder às suas próprias
necessidades.
Conforme Sachs (2002) o conceito de sustentabilidade não se constitui algo estático, mas
dinâmico, uma vez que busca levar em consideração as crescentes necessidades das
populações. A proposta de desenvolvimento sustentável abrange, ao mesmo tempo, aspectos
econômicos, sociais, culturais, políticos, tecnológicos e ecológicos, buscando uma integração
entre estes vários fatores (CHAVES e RODRIGUES, 2006).
54
Baseando-se nesta perspectiva de interpretação, há cinco dimensões principais para o conceito
de sustentabilidade: sustentabilidade social, sustentabilidade econômica, sustentabilidade
ecológica, sustentabilidade geográfica e sustentabilidade cultural (SACHS, 2002).
Segundo Smith (2003) um compromisso com o desenvolvimento sustentável não requer
somente uma preocupação com valores associados com a proteção ambiental, mas também
levanta questões de qualidade de vida, justiça social, justiça intergeracional e democracia.
Sustentabilidade remete à futuridade, aos impactos que as decisões atuais podem gerar para as
futuras gerações, e, assim sendo, exigem um processo político para articular os diferentes
valores e interesses em jogo (LENZI, 2009).
Ainda, para Lenzi (2009) a sustentabilidade, como um processo de proteção ambiental, não
exige a formação de um julgamento em termos de custo-benefício individual e de sua
agregação no processo decisório. Ela exigiria, antes, a criação de uma subjetividade coletiva
que apenas as instituições democráticas estão preparadas para criar. O processo democrático,
nesse caso, não seria apenas um fator contingente ou marginal, mas seria a própria base sobre
a qual as decisões sobre a sustentabilidade deveriam operar.
Para Frey (2001) um modelo político-administrativo comprometido com a sustentabilidade
teria que levar em consideração as condições sócio-econômicas, políticas e culturais
específicas de cada país. Entende este autor, que boa parte dos empecilhos para um
desenvolvimento mais sustentável refere-se à própria esfera político-administrativa e à
distribuição de poder, assim, o Estado continua desempenhando um papel fundamental em
quaisquer estratégias de desenvolvimento sustentável.
Também no nível dos municípios existem possibilidades de adoção de mecanismos na
perseguição do desenvolvimento sustentável. As chances do poder público, relativas à
promoção de responsabilidade social e política dentro das comunidades são particularmente
favoráveis no nível dos municípios, razão essa pela qual os municípios devem desempenhar
papel fundamental dentro de uma estratégia democratizante (FREY, 2001).
55
Segundo Silva (2003), as cidades constituem o espaço geográfico da realização de programas
de ação governamental, sendo que as políticas públicas constituem instrumentos para essa
ação.
Políticas públicas, nos dizeres de Bucci (2002), são programas de ação governamental que
visam coordenar os meios à disposição do Estado e as atividades privadas, para a realização
de objetivos socialmente relevantes e politicamente determinados.
O inciso I do art. 2º do Estatuto da Cidade – Lei n. 10.257, de 10 de julho de 2001 –,
por exemplo, consagra entre as diretrizes gerais da política urbana a garantia do
direito a cidades sustentáveis. Esse direito é entendido como o direito à terra, à
moradia, ao saneamento ambiental, à infra-estrutura urbana, ao transporte e aos
serviços públicos, ao trabalho e ao lazer, para as presentes e futuras gerações
(SILVA, 2003, p. 8).
Para Silva (2003), não cabe ao Judiciário a formulação de políticas públicas no meio ambiente
urbano. Cabe aos representantes do povo, ou seja, ao Poder Legislativo, organizar as grandes
linhas das políticas públicas e ao Poder Executivo sua execução.
Por outro lado, cabe o controle judicial de omissões do Poder Público na execução das
políticas públicas no meio ambiente urbano. Isso significa que cabe ao Judiciário, por meio de
ações judiciais, determinar que os governos adotem medidas de preservação do meio
ambiente. O Judiciário impõe a execução das políticas públicas que já foram estabelecidas na
Constituição (BRASIL, 1988), em leis ou formuladas e adotadas pelo próprio governo. O
Poder Público tem, portanto, o dever de agir para alcançar os objetivos e metas previstos em
normas constitucionais e infraconstitucionais (SILVA, 2003).
Quando o Poder Judiciário concede o medicamento solicitado, dá preferência ao direito
individual em detrimento ao direito coletivo (MARQUES e DALLARI, 2007; ROMERO,
2008; TANAKA, 2008; BORGES e UGÁ, 2009; CHIEFFI e BARATA, 2009).
Para Gandini et al. (2007) em contraposição a essa intenção do Poder Judiciário de tornar
efetivo o direito à saúde, surge o problema da limitação orçamentária do Estado, que é o
principal argumento lastreador do princípio da reserva do possível. Só se pode exigir do
56
Estado a execução de uma prestação ou o atendimento de um interesse em benefício de
alguém, desde que essa medida não onere os cofres públicos ao ponto de inviabilizar o
atendimento de outras pessoas ou comprometer a implementação de políticas públicas em
outras áreas sociais.
O então secretário da saúde do Estado de São Paulo à época, Dr. Luis Roberto Barradas
Barata (2007 apud GANDINI et al., 2007) mostrou grande preocupação com a situação, vez
que, nos últimos anos, o avanço da indústria farmacêutica tem sido notório, entretanto, muitos
produtos recém-lançados possuem, em maior ou menor grau, eficácia similar à de remédios já
conhecidos, disponíveis no mercado e inclusos na lista de distribuição da rede pública de
saúde. No entanto, os novos remédios custam muito mais que os atualmente padronizados
pelo SUS. Outros produtos, comercializados fora do Brasil ou ainda em fase de testes, não
possuem registro no país e não devem ser distribuídos pelo SUS, pois podem pôr em risco a
saúde de quem os consumir. São justamente esses medicamentos que o Estado mais vem
sendo obrigado a fornecer por pedidos na Justiça. É importante ressaltar que a entrega de
medicamentos por decisão da Justiça compromete a dispensação gratuita regular, já que os
governos precisam remanejar recursos vultosos para atender situações isoladas. Em São
Paulo, a Secretaria da Saúde gasta cerca de R$ 300 milhões por ano para cumprir ações
judiciais para distribuição de remédios não padronizados de eficácia e necessidade duvidosas.
Com esse valor é possível construir seis hospitais de médio porte por ano, com 200 leitos
cada.
Para Ventura et al. (2010) este tipo de intervenção no SUS aprofunda as iniquidades no
acesso à saúde, privilegiando determinado segmento e indivíduos, com maior poder de
reivindicação, em detrimento de outros, na medida em que necessidades individuais ou de
grupos determinados são atendidas em prejuízo a necessidades de outros grupos e indivíduos.
Segundo Sant’Ana (2009), a alocação de recursos públicos em saúde é uma questão que
claramente afeta direitos individuais.
Vista a partir de uma perspectiva individual, certamente não haveria nenhum caso para o qual
não haveria recursos suficientes. Não haveria tratamento que superasse o orçamento da saúde
da União, de cada um dos Estados, do Distrito Federal ou até mesmo da grande maioria dos
Municípios. No caso da saúde, mesmo que não houvesse restrições financeiras, haveria
57
necessidade de adoção de critérios para a alocação de insumos terapêuticos que não dependem
unicamente de recursos financeiros, como, por exemplo, para a distribuição de órgãos para
transplantes. Portanto, ainda que se queira atender a todos, será sempre necessário adotar um
critério de escolha em algum momento, já que, devido à escassez de recursos em saúde,
atender a um pode implicar em deixar de atender a outro, ou em muitos casos, a vários outros
(SANT’ANA, 2009).
Para Paradela (2011), não existem recursos suficientes para satisfazer as vontades de todos.
Segundo Marques e Dallari (2007), o Poder Judiciário não tem levado em consideração a
política pública de medicamentos e vem sustentando, principalmente, que questões políticas
não podem disciplinar ou condicionar o exercício da pessoa de seu direito social à saúde. Suas
decisões judiciais têm sido formuladas com base unicamente na afirmação do direito à saúde e
à assistência farmacêutica, como direitos integrais e universais dos indivíduos, conforme
dispõem a Constituição Federal (BRASIL, 1988) e a Lei Orgânica de Saúde (BRASIL,
1990a), ignorando que os direitos foram instituídos de forma ampla e atrelada à elaboração de
políticas sociais e econômicas. Essas decisões jurídicas acabam por influir no âmbito da
tomada de decisões coletivas, definindo as políticas públicas, a despeito das normas jurídicas
estabelecidas para assegurar a eficácia e segurança dos medicamentos em território nacional, e
como a totalidade das ações analisadas referia-se a indivíduos, as autoras concluíram que, em
matéria de assistência farmacêutica, as decisões judiciais vêm influindo na função de tomada
de decisões coletivas com base nas necessidades individuais dos autores.
Essas decisões da Justiça comprometem, assim, a dispensação regular, o atendimento de
prioridades definidas e a implementação das políticas de assistência farmacêutica aprovadas,
já que os gestores precisam remanejar recursos vultosos para atender a situações isoladas
(ROMERO, 2008; TANAKA, 2008; MACHADO et al., 2011; VICTORA et al., 2011b;
SILVA et al., 2012).
As ações judiciais representam desvio de volume substancial de recursos para o cumprimento
das liminares judiciais, em detrimento de outras ações e serviços de saúde que o Estado
disponibiliza (CAMPOS NETO et al., 2012).
58
Desse modo, o perfil de medicamentos requeridos parece não corresponder às necessidades
coletivas na forma com que são contempladas pelas políticas públicas de saúde, ou seja, o que
é predominantemente demandado na Justiça é fruto de necessidades individuais (MACHADO
et al., 2011).
No mesmo sentido Silva et al. (2012) observaram, em seus resultados, a majoritária
procedência dos pedidos pelo Judiciário, obrigando o Executivo a reordenar a prestação de
serviços de saúde para atender aos pleitos individualizados em detrimento de um
planejamento para o desenvolvimento da prestação de uma saúde social coletiva.
Dessa maneira, quando uma decisão judicial obriga a Administração Pública a fazer gastos
que não estavam previstos, possivelmente ela irá retirar recursos que já estavam
comprometidos com outros setores da coletividade (PARADELA, 2011).
Borges e Ugá (2009), fazendo uso da concepção de Aristóteles sobre justiça, explicam que os
conflitos costumeiramente solucionados pelo Poder Judiciário são relações de justiça
comutativa, ou seja, retributivos, com caráter bilateral, em que a parte irá ganhar ou perder,
enquanto que os conflitos que dizem respeito especialmente ao fornecimento de
medicamentos são relações de justiça distributiva, ou seja, envolvem bens indivisíveis a serem
providos pelo Estado com recursos públicos a toda uma coletividade, com caráter plurilateral;
porém esses conflitos de natureza distributiva, envolvendo bens como os que dizem respeito à
saúde (PEREIRA et al., 2010), têm sido levados e decididos pelo Poder Judiciário no mesmo
formato daqueles sobre justiça comutativa, sendo que tais decisões, ainda que indiretamente,
afetarão a toda a coletividade (MARQUES e DALLARI, 2007; TANAKA, 2008; SILVA et
al., 2012).
No caso das ações judiciais individuais movidas por usuários do SUS para fornecimento de
medicamentos, estão em jogo bens providos pelo Estado com recursos públicos e, portanto, a
decisão sobre o fornecimento do medicamento afetará, ainda que indiretamente, toda a
coletividade (BORGES e UGÁ, 2010).
A “Judicialização da Saúde”, ou seja, demandas judiciais objetivando acesso a serviços e
insumos de saúde (GANDINI et al., 2007; ANDRADE et al., 2008; MARQUES, 2008;
BORGES e UGÁ, 2009; CHIEFFI e BARATA, 2009; PEPE et al., 2010) tem provocado
59
preocupação no tocante ao desenvolvimento sustentável, pois as decisões atuais podem gerar
impactos para as decisões a serem tomadas para as futuras gerações (MARQUES e
DALLARI, 2007; MARQUES, 2008; BORGES e UGÁ, 2009).
Embora atores individuais operem muito eficientemente no aqui-e-agora para o aumento de
sua própria qualidade de vida, a sociedade de todos os atores reunidos se move em uma
direção que parece insustentável a longo prazo, com o que, a qualidade de vida de todos os
indivíduos irá afinal se deteriorar (VLEK, 2003).
Segundo Vlek (2003) é necessário que a sociedade compreenda que as necessidades humanas
são coletivamente transformadas em impactos econômicos, sociais e ambientais, que tanto
podem ser positivos, como também podem ser negativos.
Ao perseguirem interesses pessoais próprios, muitos indivíduos podem facilmente converter a
situação para efeitos negativos limitados em seu ambiente comum. Através do acúmulo de
inúmeras pequenas contribuições, o efeito total pode ser alarmante e as qualidades ambientais
coletivas podem significativamente deteriorar. (VLEK, 2003).
Conforme exposto por Vlek (2003), esta situação de conflito entre interesses individuais e
coletivos é denominada de dilema dos comuns.
“Como dilemas, eles só podem ser ‘resolvidos’ quando se atinge um equilíbrio sustentável e
mais seguro de benefícios e riscos individuais e coletivos.” (VLEK, 2003, p. 225).
Desta forma, problemas de sustentabilidade são problemas multidimensionais, caracterizados
por impactos, causas e processos econômicos, sociais e ambientais. Uma abordagem
abrangente desses problemas significa trabalhar em uma equipe multidisciplinar mantendo um
foco comum sobre este problema político particular (VLEK, 2003).
2.5 Compras públicas de medicamentos no Município de São João da Boa Vista
Toda vez que uma compra é realizada, são gastos recursos públicos para a aquisição de
produtos ou contratação de serviços. Embora não pareça, esse tipo de decisão é muito
60
importante, e pode causar significativos impactos. Devido ao reconhecimento da importância
do uso eficiente dos recursos públicos, a Constituição Federal de 1988 trouxe no inciso XXI,
do art. 37 (BRASIL, 1988), a previsão legal que obriga que as obras, serviços, compras e
alienações públicas sejam feitos por meio de processo licitatório20, assegurando igualdade de
condições a todos os concorrentes (BIDERMAN et al., 2006).
Segundo Biderman et al. (2006), diante desta determinação constitucional, é que foram
elaboradas normas gerais a respeito das licitações, através da Lei 8.666/93 (BRASIL, 1993),
que veio regulamentar o dispositivo contido na Constituição Federal (BRASIL, 1988).
A Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993 (BRASIL, 1993), disciplina os processos de compra
de bens e serviços no setor público, na três esferas de governo, obrigando a licitação e
estabelecendo critérios para sua inexigibilidade, como no caso de calamidade pública ou
urgência de atendimento, sendo que a aquisição de medicamentos solicitados por ações
judiciais tem sido em alguns casos categorizada como emergência e feita sem licitação,
podendo favorecer fraudes e compra a preços elevados no mercado varejista (PEPE et al.,
2010).
No inciso IV, do artigo 24, da Lei nº 8.666/93 (BRASIL, 1993) há a autorização para a
dispensa de licitação nos casos de emergência ou calamidade pública, quando caracterizada
urgência de atendimento de situação que possa ocasionar prejuízo ou comprometer a
segurança de pessoas.
Resumidamente, descreve-se o processo de compra para as ações judiciais em andamento da
forma como acontece atualmente na Prefeitura Municipal de São João da Boa Vista: o
almoxarifado do Departamento Municipal de Saúde, com a cópia do mandado judicial monta
uma requisição, que vai para o departamento de compras, para seguir o protocolo de compra
de medicamentos. Medicamento é material de consumo, empenha como material de
distribuição gratuita. Requisição é o início do processo de compra do medicamento, especifica
o valor aproximado.
20
Licitação: “[...] procedimento administrativo [...] destinado à seleção de um eventual e futuro contratante com
a Administração Pública para aquisição [...] de bens, a prestação de serviços e a execução de obras, mediante
escolha da melhor proposta apresentada pelo particular.” In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário.
São Paulo: Saraiva, 2010. p. 374.
61
Se o valor for inferior a R$8.000,00, dispensa-se licitação, conforme prevê o artigo 24, inciso
II, da Lei nº 8.666/93 (BRASIL, 1993), e o Departamento de Compras faz uma cotação, pelo
menor preço, em três farmácias locais: Droganova, Drogaria Familiar e Farmácia do Povo, em
razão de todas emitirem nota fiscal eletrônica.
Quando o valor é superior a R$8.000,00, é necessário fazer licitação. Monta-se então um
processo de despesa (com o produto a ser adquirido) e faz-se a reserva da dotação
orçamentária21. Montado o processo, o setor de Contabilidade monta um empenho22, que será
posteriormente assinado pelo prefeito, por quem fez o empenho e pelo diretor financeiro.
O processo empenhado vai para o almoxarifado que comunica a empresa ganhadora para
entregar o produto no almoxarifado central, e o encaminha para o almoxarifado da saúde. A
entrega do medicamento ao paciente é feita no almoxarifado do Departamento Municipal de
Saúde.
Por força da Lei Federal nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, é obrigatória a compra e a
prescrição do medicamento genérico no âmbito do SUS (BRASIL, 1999):
Art. 3º - As aquisições de medicamentos, sob qualquer modalidade de compra, e as
prescrições médicas e odontológicas de medicamentos, no âmbito do Sistema Único
de Saúde – SUS, adotarão obrigatoriamente a Denominação Comum Brasileira
(DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI).
No mesmo sentido, dispõe a Lei Municipal nº 573, de 10 de novembro de 2000, que a rede
pública municipal de saúde é obrigada a adquirir medicamentos genéricos, assim como os
médicos da rede também são obrigados a prescrever medicamentos através de seus nomes
genéricos (CÂMARA MUNICIPAL DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA, 2000).
Conforme Oliveira (2009), a Administração Pública, federal, estadual ou municipal, tem que
ter suas finanças organizadas e planejadas corretamente, e o que pode ser arrecadado
(impostos, taxas, contribuições) está definido na Constituição Federal (BRASIL, 1988) e nas
21
Dotação orçamentária: “Verba consignada no orçamento, inscrita na coluna ‘despesas públicas’, para atender à
execução de certos serviços públicos, programas especiais ou atividades governamentais”. In: DINIZ, M H.
Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 223.
22
Empenho: “ato que traz como consequência o Estado devedor”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico
universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 234.
62
Leis específicas dos Estados e Municípios; a previsão do que vai ser arrecadado e as
autorizações para gastar, ou seja, a receita e a despesa compõem o orçamento público, cujas
normas padronizadas de elaboração estão definidas na Lei Federal nº 4.320 de 17 de março de
1964 (BRASIL, 1964).
Desta forma, enquanto a Lei nº 4.320/64 (BRASIL, 1964) estabeleceu regras para o controle e
a elaboração dos orçamentos e balanços governamentais (MACHADO, 2004), a Lei de
Responsabilidade Fiscal (BRASIL, 2000b) tem como foco a gestão fiscal de forma planejada,
bem como a coibição de abusos, por parte dos governantes e gerenciadores da máquina
governamental, que possam provocar prejuízos ao patrimônio público (MACHADO, 2004).
A Lei de Responsabilidade Fiscal, em seu artigo 5º, inciso III, alínea b, (BRASIL, 2000b)
dispõe que o orçamento anual dos entes federativos deverá conter reserva de contingência23,
cuja forma de utilização do montante, definido com base na receita líquida, será destinada ao
atendimento de passivos contingenciais e outros riscos e eventos imprevistos, como, por
exemplo, o fornecimento de medicamentos via judicial.
Diante deste contexto apresentado, competiu verificar a situação existente no município de
São João da Boa Vista, quanto ao impacto orçamentário na saúde municipal, ocasionado pelos
mandados judiciais proferidos para garantir o acesso a medicamentos judicialmente.
23
Reserva de contingência: verba constante da lei orçamentária, sem destinação específica nem vinculação a
qualquer órgão, cuja finalidade principal é servir de fonte de abertura de créditos adicionais, ao longo do
exercício. In: ORÇAMENTO federal. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/glossario-l/reservade-contingencia. Brasília, 13 mar. 2014. Acesso em: 13 mar. 2014.
63
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Método
3.1.1 Desenho do estudo: Tratou-se de estudo longitudinal retrospectivo, de caráter
exploratório documental.
3.1.2 Tamanho de amostra: Todas as ações judiciais individuais pleiteando fornecimento de
medicamentos interpostas e/ou sentenciadas no período de 2009 a 2012. Fez-se a opção pelo
período de quatro anos (2009 a 2012) para coincidir com um mandato de governo municipal,
bem como pela existência de registro dos dados pela Prefeitura Municipal e também para se
obter representatividade nos dados encontrados.
3.1.3
Critérios de inclusão:
ações judiciais individuais pleiteando fornecimento de medicamentos em que o réu
seja a Diretora do Departamento Municipal de Saúde ou o município de São João da Boa
Vista.
3.1.4
Critérios de exclusão:
ações judiciais sujeitas ao regime de segredo de justiça.
3.1.5
Variáveis
Foram consideradas as seguintes variáveis de interesse:
3.1.5.1
Variáveis independentes
Ações judiciais individuais pleiteando fornecimento de medicamentos interpostas e/ou
sentenciadas.
Em função da complexidade da variável proposta, foi necessária a subdivisão do conceito
para melhor entendimento:
64
a)
Ano inicial da ação: ano em que o autor ingressou com a ação perante o Poder
Judiciário.
b)
Natureza da ação: tipo de ação, de acordo com a função jurisdicional. As ações foram
classificadas em: conhecimento, cautelar ou execução (DIDIER JR., 2009).
conhecimento (certificação): é a ação que intenta que o magistrado tome
conhecimento da pretensão do autor e da resistência que lhe opõe o réu, inteirando-se
do conflito de interesses, a fim de que profira uma sentença fundada na convicção que
teve da legitimidade da pretensão do autor, declarando a lei reguladora para o caso ou
o direito a ele aplicável (DINIZ, 2010). Estas ações, por sua vez, podem ser
classificadas como condenatórias, constitutivas, meramente declaratórias, executivas e
mandamentais.
o Condenatórias: ações que visam à condenação do réu a satisfazer uma prestação
de dar, fazer ou não-fazer (CINTRA et al., 1993);
o Constitutivas: ações que visam a um provimento jurisdicional que constitua,
modifique ou extinga uma relação jurídica, ou seja, uma relação social regulada
pelo direito (CINTRA et al., 1993);
o Declaratórias: ações que visam apenas à declaração da existência ou
inexistência da relação jurídica (CINTRA et al., 1993);
o Executivas e mandamentais: são ações tidas como sincréticas, pois além de
certificar, também servem à efetivação imediata da providência determinada
(DIDIER JR., 2009).
Podem ser subdivididas em:
o
Mandado de segurança individual (ação mandamental): remédio
constitucional cabível para proteger direito líquido e certo (é o que se pode ser
comprovado de plano, pela apresentação de documentos), não amparado por
habeas corpus (ação constitucional para a tutela da liberdade de locomoção) ou
habeas data (ação constitucional para a tutela do direito de informação e de
intimidade do indivíduo, assegurando o conhecimento de informações relativas
à sua pessoa constantes de banco de dados), ameaçado ou violado de
interessado, por ato, abuso de poder ou omissão ilegal ou inconstitucional,
praticado por autoridade ou agente público (DINIZ, 2010);
o
Mandado
de
segurança
coletivo
(ação
mandamental):
ação
constitucional para a tutela de direitos coletivos líquidos e certos, não
amparados por habeas corpus ou habeas data, quando o responsável pela
65
ilegalidade for autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de
atribuições do Poder Público (PINHO, 2012);
o
Ação civil pública (ação executiva): ação constitucional para a tutela do
patrimônio público e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e
coletivos (são transindividuais, de natureza indivisível, de que seja titular
grupo ou categoria de pessoas ligadas entre si ou com a parte contrária por uma
relação jurídica básica) (PINHO, 2012);
o
Obrigação de fazer (ação executiva): é aquela que vincula o devedor à
prestação de um serviço ou ato positivo, material ou imaterial, seu ou de
terceiro, em benefício do credor ou de terceira pessoa (DINIZ, 2010).
Existem outras ações possíveis, mas são essas a se adequarem a este tipo de causa.
cautelar: ação que tem por objetivo antecipar o provável resultado de um
processo de conhecimento, desde que presentes o fumus boni juris (plausibilidade do
direito) e o periculum in mora (irreparabilidade ou difícil reparação do direito)
(DINIZ, 2010);
execução: é a ação que força o cumprimento de uma prestação (conduta, que
pode ser um fazer, um não-fazer, ou um dar coisa - dar dinheiro ou coisa distinta de
dinheiro) (DIDIER JR., 2009).
c) Natureza do autor da ação: quem ingressou com a ação judicial. Classificada em:
particular, associação de pacientes, Ministério Público.
d) Gênero do autor da ação: sexo do autor da ação. Classificado em: masculino, feminino.
e) Representação judicial do autor: quem defendeu os interesses do autor perante o Poder
Judiciário. Classificada em: advogado particular, Escritório Modelo Jurídico da Faculdade de
Direito, advogado do convênio Ordem dos Advogados do Brasil - OAB/ Procuradoria Geral
do Estado de São Paulo - PGE, Ministério Público.
f) Autor com gratuidade de justiça: benefício de assistência judiciária gratuita, isentando o
beneficiado do pagamento das custas judiciais (taxas remuneratórias autorizadas em lei e
cobradas pelo poder público em decorrência dos serviços prestados pelos serventuários da
justiça para a realização dos atos processuais) e honorários advocatícios (quantia paga em
retribuição aos serviços prestados por profissionais liberais, como advogados) (DINIZ, 2010).
Classificado em: sim ou não.
g) Natureza do réu: contra quem se ingressou com a ação judicial. Classificada em:
Município de São João da Boa Vista, Diretora do Departamento Municipal de Saúde.
66
h) Decisão interlocutória: ato do juiz em que, no curso do processo, resolve questão
incidente, ou seja, decisão que não põe fim ao processo. A pedido do autor, classificada em:
o liminar: no início da ação;
o antecipação de tutela: tem o objetivo de entregar ao autor, total ou
parcialmente, a própria pretensão deduzida em juízo.
i) Resultado da decisão interlocutória: ato judicial solucionando questão (DINIZ, 2010).
Classificada em:
o
deferimento: despacho pelo qual o magistrado concede o que lhe foi requerido
pela parte interessada (DINIZ, 2010);
o
indeferimento: não concessão do que se requereu;
o
deferimento parcial: concessão parcial do que se requereu.
j) Tempo dado pelo juiz para cumprimento da decisão: quanto tempo tem o réu para cumprir
a decisão. Classificado em dias.
k) Data da sentença: ano em que o juiz solucionou a causa.
l)
Resultado da sentença: solução dada à causa por juiz. Classificada em:
o procedente: acolhimento, total, pelo magistrado do pedido do autor;
o improcedente: não acolhimento, total, pelo magistrado do pedido do autor;
o parcialmente procedente: acolhimento, parcial, pelo magistrado do pedido do
autor.
Prescrição médica: receita médica. Classificada em relação:
a) Origem da prescrição: de onde provém a receita médica. Classificada em: serviço público,
serviço privado.
b) Medicamentos prescritos: medicamentos solicitados pela receita médica. Descrição
nominal. Classificado em: consta da relação de fornecimento obrigatório da assistência
farmacêutica do Município; consta da relação de medicamento de alto custo, fornecido pelo
Estado; não consta da relação de fornecimento de medicamento público.
c) Número de prescrições na mesma ação judicial: quantidade de elementos solicitados na
receita médica.
d) Número de medicamentos prescritos: quantidade de medicamentos solicitados pela receita
médica.
67
e) Número de outros insumos prescritos: quantidade de outros elementos solicitados pela
receita médica, que não são medicamentos.
f) Registro do medicamento na ANVISA: se o medicamento solicitado possui registro na
ANVISA. Classificado em: sim ou não.
3.1.5.2 Variável dependente
Despesa efetiva com assistência farmacêutica pelo município de São João da Boa
Vista: o quanto foi gasto com a compra dos medicamentos. Organizado pelos anos de 2009,
2010, 2011 e 2012.
Em função da complexidade da variável proposta, foi necessária a subdivisão do conceito
para melhor entendimento:
a) Orçamento do município de São João da Boa Vista: o valor total da previsão das receitas e
despesas do município de São João da Boa Vista. Organizado pelos anos de 2009, 2010, 2011
e 2012;
b) Orçamento do Departamento de Saúde: o valor total da previsão das receitas e despesas do
Departamento de Saúde do município de São João da Boa Vista. Organizado pelos anos de
2009, 2010, 2011 e 2012;
c) Receita prevista para assistência farmacêutica no orçamento do Departamento de Saúde:
valores previstos dos recursos financeiros arrecadados para assistência farmacêutica a serem
gastos pelo Departamento de Saúde do município de São João da Boa Vista. Organizado
pelos anos de 2009, 2010, 2011 e 2012.
d) Origem dos recursos para cobrir as despesas efetivas com assistência farmacêutica: de
qual esfera governamental vem o recurso financeiro. Organizado pelos anos de 2009, 2010,
2011 e 2012. Classificado em: recursos provenientes do governo federal, recursos
provenientes do governo estadual, recursos provenientes do governo municipal.
e) Despesa gerada pela determinação do juiz: gasto gerado para atender à determinação
judicial emergencial (primeira compra de medicamentos). Classificada em: valor (em reais) e
forma de aquisição do medicamento (farmácia local, direto com o laboratório, distribuidora de
remédios, outros).
68
f) Despesa gerada na continuidade da ação judicial: gasto gerado para atender à determinação
judicial enquanto durar o tratamento solicitado (demais compras de medicamentos).
Classificada em: número de compras necessárias (número absoluto), valor (em reais) e forma
de aquisição dos medicamentos (com ou sem licitação: farmácia local, direto com o
laboratório, distribuidora de remédios, outros)
3.2 Material
As unidades de análise do estudo foram compostas por:
a) Cópia dos processos judiciais referente a ações movidas por indivíduo em face do
Município de São João da Boa Vista ou em face da Diretora do Departamento Municipal de
Saúde de São João da Boa Vista nos anos de 2009, 2010, 2011e 2012. Essas cópias de
processos judiciais se encontram na Assessoria Jurídica Municipal. São quatro os
procuradores municipais, sendo que as ações judiciais são distribuídas entre eles.
Os processos judiciais extintos e arquivados estão guardados em um arquivo por ordem
alfabética de autor.
Os processos judiciais em andamento estão guardados em cada armário de cada um dos
procuradores, onde em cada gaveta consta a vara de tramitação processual (Primeira Vara24,
Segunda Vara, Terceira Vara e Juizado Especial25 da Fazenda Pública).
b) Orçamento do Departamento Municipal de Saúde, nos anos de 2009, 2010, 2011 e 2012.
Os orçamentos encontram-se no Setor de Planejamento e Controle Orçamentário, que é a
Assessoria Técnica do Departamento de Finanças Municipal, o órgão encarregado da
elaboração do orçamento.
24
Vara: “Cada divisão de uma jurisdição, na comarca onde há mais de um juiz.”. In: DINIZ, M H. Dicionário
jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 586.
25
Juizado Especial: “Órgão composto por juízes [...], responsáveis pela conciliação, julgamento e execução de
causas cíveis de menor complexidade [...]”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo:
Saraiva, 2010. p. 346.
69
c) Planilha de gastos em assistência farmacêutica do Departamento Municipal de Saúde, nos
anos de 2009, 2010, 2011e 2012. Essa planilha já tem os dados catalogados e está no sistema
interno do órgão.
3.3 Técnica
A fonte de dados primária foi a Assessoria Jurídica Municipal. Foi efetuado um levantamento,
através do sistema informatizado, por uma funcionária do órgão, a fim de listar todos os
processos judiciais arquivados e em andamento. Após, manualmente, foram identificadas as
ações que se enquadram nos critérios de inclusão. Assim, selecionados os processos, a própria
pesquisadora realizou consulta às cópias das peças processuais mais relevantes, que foram
fotografadas no local, para as ações em andamento, e xerocopiadas, para as ações já
arquivadas. As fotografias foram geradas no formato digital de compressão de imagens JPEG
e armazenadas em um arquivo (Ações Judiciais) e os documentos xerocopiados foram
arquivados em uma pasta, também denominada Ações Judiciais.
A segunda fonte de dados foi obtida pela pesquisadora no Setor de Planejamento e Controle
Orçamentário, que é a Assessoria Técnica do Departamento de Finanças Municipal, através
da consulta ao orçamento do Departamento Municipal de Saúde, cujos dados foram
fotografados no local. Essas fotografias foram geradas no formato digital de compressão de
imagens JPEG e armazenadas em um arquivo (Orçamento do Departamento de Saúde).
A terceira fonte de dados foi obtida pela pesquisadora no Departamento Municipal de Saúde,
através da consulta de planilha já elaborada, por este órgão, demonstrando as despesas com
assistência farmacêutica, cujos dados foram fotografados no local. Essas fotografias foram
geradas no formato digital de compressão de imagens JPEG e armazenadas em um arquivo
(Despesas para Assistência Farmacêutica).
Os dados foram coletados por meio de instrumento semi-estruturado (APÊNDICE A e B),
contendo 32 questões, fechadas. O instrumento foi dividido em três dimensões, de forma a
buscar responder os objetivos específicos: I- elementos principais do processo; II- elementos
médico-científicos; III- elementos financeiros.
70
Os APÊNDICES A e B foram adaptados do instrumento utilizado por Sant’Ana (2009), em
sua dissertação de mestrado.
A verificação do registro na ANVISA levou em consideração o medicamento solicitado. Teve
como fonte o respectivo sítio da agência reguladora na internet (http://www.anvisa.gov.br).
A verificação da lista de medicamentos de fornecimento obrigatório pelo Município e pelo
Estado teve como fonte o sítio da saúde na internet (http://portalsaude.saude.gov.br).
Como a maioria dos medicamentos solicitados estava descrita por seus nomes comerciais e a
lista oficial do SUS apresenta os medicamentos pela sua denominação genérica, procedeu-se à
obtenção
da
composição
do
produto
por
meio
do
endereço
eletrônico
(http://www.bulas.med.br).
A autorização formal para a realização da pesquisa junto aos órgãos públicos municipais
encontra-se no ANEXO A.
71
4 RESULTADOS
No período de 2009 a 2012 foram identificadas, na listagem da Assessoria Jurídica do
Município de São João da Boa Vista, 96 ações solicitando medicamentos, sendo que destas,
18 já estavam arquivadas e 78 estavam em andamento.
Todas as 18 ações arquivadas foram encontradas suas respectivas cópias para consulta.
Das 78 ações em andamento, 7 delas não foram encontradas no respectivo órgão municipal e
2 delas foram excluídas por não se encaixarem nos critérios de inclusão da pesquisa, o que
resultou em 69 ações em andamento.
Desta forma, o universo da pesquisa foi de 87 cópias de ações solicitando medicamentos.
O ano de 2011 foi o que teve maior ingresso no número de ações, seguido pelo ano de 2009,
após o ano de 2010 e finalmente o ano de 2012 (TABELA 1).
TABELA 1: Ano inicial da ação
Ano
Número
Porcentagem
2009
22
25,29%
2010
21
24,14%
2011
32
36,78%
2012
12
13,79%
Total
87
100,00%
FONTE: ASSESSORIA JURÍDICA DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO DA
AUTORA
Em todas as 87 ações a natureza do autor foi particular.
72
Há a predominância de mandados de segurança, em 74 ações, representando 85,06%
(TABELA 2).
TABELA 2: Classificação da ação de conhecimento
Tipo de ação
Número
Porcentagem
Mandado de segurança individual
74
85,06%
Executiva – obrigação de fazer
11
12,64%
Condenatória
02
2,30%
Total
87
100,00%
FONTE: ASSESSORIA JURÍDICA DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO DA
AUTORA
A maioria das ações foi interposta por mulheres, 56 das ações, representando 64,37%.
Quanto à representação jurídica, há o predomínio de advogados particulares, em 49 das ações,
representando 56,32%, sendo que as outras 38 ações foram patrocinadas através do Convênio
OAB/PGE.
A gratuidade de justiça foi concedida em 82 ações (94,25%), sendo que somente em uma ação
não houve a concessão e em 4 das ações não foi possível encontrar essa informação.
A Diretora do Departamento Municipal de Saúde foi ré em 49 ações (56,32%), seguida da
Diretora do Departamento Municipal de Saúde e do Diretor do DRS XIV, em conjunto, em 19
ações, representando 21,24% (TABELA 3).
73
TABELA 3: Natureza do réu
Réu
Número
Porcentagem
Diretora do DMS*
49
56,32%
Diretora do DMS e Diretor do DRS XIV*
19
21,84%
Município de São João da Boa Vista
10
11,49%
Município de São João da Boa Vista e Fazenda Estadual
03
3,45%
Município de São João da Boa Vista e Diretor DRS XIV
03
3,45%
Não consta
03
3,45%
Total
87
100,00%
*DMS – Departamento Municipal de Saúde / DRS XIV – Departamento Regional de Saúde
FONTE: ASSESSORIA JURÍDICA DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO DA
AUTORA
Foram solicitadas liminares em 74 ações (85,06%) e antecipação de tutela em 13 ações
(14,94%). O resultado da decisão interlocutória foi de que em 86 delas foram deferidas
(98,85%) e somente 1 indeferida.
O tempo dado pelo juiz para cumprimento da decisão interlocutória, ou seja, para entrega do
medicamento ao autor da ação, na maioria das ações foi de 2 dias (33,33%), seguido de
imediatamente (32,18%) e 10 dias (25,29%) (TABELA 4).
74
TABELA 4: Tempo dado pelo juiz para cumprir a decisão interlocutória
Dias
Número
Porcentagem
Dois
29
33,33%
Imediatamente
28
32,18%
Dez
22
25,29%
Quinze
02
2,30%
Três
02
2,30%
Não consta
02
2,30%
Cinco
01
1,15%
Prejudicado*
01
1,15%
Total
87
100,00%
* Prejudicado porque em uma das ações, o resultado da decisão interlocutória foi de indeferimento
FONTE: ASSESSORIA JURÍDICA DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO DA
AUTORA
Quanto ao ano em que as sentenças das ações foram proferidas, constataram-se em 2009 o
número de 13 sentenças; em 2010 foram 22 sentenças; em 2011 foram 32 sentenças; em 2012
foram 17 sentenças; e em 2013 foram 2 sentenças, sendo que em uma cópia de processo não
foi possível a identificação da sentença.
A maioria das ações foi julgada procedente (TABELA 5).
75
TABELA 5: Resultado da sentença
Sentença
Número
Porcentagem
Procedente
81
93,10%
Não consta
03
3,45%
Improcedente
02
2,30%
Parcialmente procedente
01
1,15%
Total
87
100,00%
FONTE: ASSESSORIA JURÍDICA DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO DA
AUTORA
A receita médica proveniente do serviço privado foi maioria, pois originou 61 ações, o que
representou 70,11%. Apesar da maioria das ações solicitar um único medicamento, foi
comum a solicitação de vários medicamentos numa única ação, chegando até mesmo a 9
remédios pedidos. Nas 87 ações pesquisadas, foram solicitados, no total, 227 medicamentos,
uma média de 2,61 medicamentos solicitados por ação judicial.
Com relação à competência para fornecimento dos medicamentos, 56,39% não pertenciam à
lista oficial; 30,40% eram de responsabilidade do Município e 13,21% de responsabilidade do
Estado, num total de 227 medicamentos solicitados. Todos os medicamentos possuíam
registro na ANVISA.
A primeira compra de medicamentos, para atender à ordem judicial de entrega em um prazo
exíguo de dias, se o Departamento Municipal de Saúde não tiver o medicamento solicitado
judicialmente, o Departamento de Compras do Município de São João da Boa Vista faz uma
cotação, pelo menor preço, em três farmácias locais: Droganova, Drogaria Familiar e
Farmácia do Povo, em razão de todas emitirem nota fiscal eletrônica. As demais compras de
medicamentos, para continuar atendendo à ordem judicial, são feitas através de licitação.
Os gastos com as ações judiciais foram se mantendo num patamar elevado ano a ano, de 2010
para 2011 subiram quase R$100.000,00, e de 2011 para 2012 subiram quase R$90.000,00,
sendo que de 2010 para 2012 mais do que dobrou esse valor (TABELA 6).
76
TABELA 6: Gastos com ações judiciais
Ano inicial da ação
2009
Valor
Não encontrado*
Número de ações
Gasto médio por ação
22
----------
2010
125.894,04
21
5.994,95
2011
225.798,99
32
7.056,22
2012
306.933,55
12
25.577,80
Total
658.626,58
87
38.628,97
*No ano de 2009 o programa foi mudado e não foi possível obter a informação
FONTE: DEPARTAMENTO MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO
DA AUTORA
Também as despesas do Departamento Municipal de Saúde com assistência farmacêutica se
mantiveram num patamar alto, ano a ano, de 2009 para 2010 subiram quase R$250.000,00, de
2010 para 2011 subiram quase R$370.000,00 e de 2011 para 2012 quase não subiu, pois
houve uma queda de aproximadamente R$25.000,00, sendo que de 2009 para 2012 quase
triplicou esse valor (TABELA 7).
TABELA 7: Despesas com assistência farmacêutica
Ano
Valor
2009
422.562,49
2010
671.226,67
2011
1.041.388,90
2012
1.016.189,60
FONTE: SETOR DE PLANEJAMENTO E CONTROLE ORÇAMENTÁRIO DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO
DA BOA VISTA
As despesas com assistência farmacêutica são, ano a ano, suportadas através de recursos
municipais, pois de 2009 para 2010 mais do que dobrou o valor aplicado pelo município, de
77
2010 para 2011 foram quase R$280.000,00 a mais, e de 2011 para 2012 foram quase
R$45.000,00 a mais (TABELA 8).
TABELA 8: Origem dos recursos para as despesas com assistência farmacêutica
Recursos
2009
2010
2011
2012
Federais
190.694,73
198.666,96
277.849,31
255.921,69
Estaduais
26.465,96
26.981,69
46.454,52
------------
Municipais
205.401,80
445.578,02
717.085,09
760.267,91
Total
422.562,49
671.226,67
1.041.388,90
1.016.189,60
FONTE: SETOR DE PLANEJAMENTO E CONTROLE ORÇAMENTÁRIO DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO
DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO DA AUTORA
A representatividade dos gastos com ações judiciais em relação às despesas com assistência
farmacêutica, ano a ano, também subiu, do ano de 2010 para 2012 foi um aumento de 18,76%
para 30,20%, ou seja, quase o dobro (TABELA 9).
TABELA 9: Gastos com ações judiciais e despesas com assistência farmacêutica
Ano
Gastos com ações
Despesas com assistência
Porcentagem
2009
------------
422.562,49
--------------
2010
125.894,04
671.226,67
18,76%
2011
225.798,99
1.041.388,90
21,68%
2012
306.933,55
1.016.189,60
30,20%
FONTE: SETOR DE PLANEJAMENTO E CONTROLE ORÇAMENTÁRIO DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO
DA BOA VISTA. ELABORAÇÃO DA AUTORA
78
A despesa total do Departamento Municipal de Saúde, nos anos de 2009 e 2010, foi o dobro
do valor arrecadado, ao passo que no ano de 2011 representou quase o triplo do valor
arrecadado, e no ano de 2012 passou do dobro do valor arrecadado (TABELA 10).
TABELA 10: Orçamento do Departamento Municipal de Saúde
Ano
Valor orçado
Valor arrecadado
Despesa total
2009
10.303.000,00
15.412.011,68
30.608.828,99
2010
14.974.180,00
16.406.439,98
38.788.534,66
2011
20.778.000,00
17.766.572,66
44.564.101,66
2012
21.032.000,00
20.643.724,46
49.173.932,15
FONTE: SETOR DE PLANEJAMENTO E CONTROLE ORÇAMENTÁRIO DO MUNICÍPIO DE SÃO JOÃO
DA BOA VISTA
79
5 DISCUSSÃO
Todos os autores das 87 ações pesquisadas ingressaram individualmente, para solicitar os
medicamentos, dado também encontrado por Marques e Dallari (2007), no Estado de São
Paulo e Silva et al. (2012), no Estado do Espírito Santo.
Travassos et al. (2013) identificaram, nos Tribunais de Justiça dos Estados de Minas Gerais,
Rio Grande do Sul e Pernambuco, autores individuais como a maioria dos titulares das ações;
Romero (2010), no Distrito Federal, encontrou 95% de autores particulares conduzidos pela
Defensoria Pública.
Com essas demandas judiciais, pretende-se garantir direitos sociais que são
essencialmente coletivos. Entretanto, como a atuação do Poder Judiciário ocorre no
âmbito individual, [...] acaba havendo tratamento diferenciado, privilegiando esses
pacientes, o que é incompatível com a ideia de igualdade proposta pelo SUS.
(CHIEFFI e BARATA, 2009, p. 1843).
O mandado de segurança foi a ação mais escolhida, resultado verificado também no Tribunal
de Justiça do Estado de Pernambuco por Travassos et al. (2013). Essa preferência pode ser
explicada pelo fato de que não se admite, no mandado de segurança, a abertura de fase
instrutória26, já que a prova é toda pré-constituída, ou seja, no momento da propositura da
ação, o que torna o julgamento da causa mais rápido.
As mulheres foram maioria como autoras das ações judiciais, resultado obtido também, no
Município de São Paulo, por Vieira e Zucchi (2007); no Estado de Minas Gerais, por
Machado et al. (2011); no Estado de Minas Gerais, por Campos Neto et al. (2012). Uma
possível explicação para o maior número de ações judiciais impetradas por mulheres seria a
maior consciência delas em relação à saúde (VIEIRA e ZUCCHI, 2007).
Quanto à representação jurídica, há o predomínio de advogados particulares, em 49 das ações,
representando 56,32%, sendo que as outras 38 ações foram patrocinadas através do Convênio
OAB/PGE. Também foi encontrada representação jurídica privada predominante nos estudos,
26
Fase instrutória: “Fase probatória do procedimento na qual o magistrado fixa os pontos duvidosos sobre os
quais incide a prova [...].”. In: DINIZ, M H. Dicionário jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p.
331.
80
de Marques e Dallari (2007), no Estado de São Paulo; de Vieira e Zucchi (2007), no
Município de São Paulo; de Chieffi e Barata (2009), no Estado de São Paulo; de Pereira et al.
(2010), no Estado de Santa Catarina; de Machado et al. (2011), no Estado de Minas Gerais; e
de Campos Neto et al. (2012), no Estado de Minas Gerais.
O fato de essas ações geralmente serem ajuizadas por advogados particulares mostra que os
pacientes arcaram com os custos dessa representação e, em princípio, poderiam adquirir os
medicamentos solicitados (CHIEFFI e BARATA, 2009), além de poderem, ainda, ter um
maior conhecimento de seus direitos (MACHADO et al., 2011).
No mesmo sentido, Vieira e Zucchi (2007) sugerem que provavelmente estas pessoas tenham
condições financeiras suficientes para custear os honorários do profissional.
[...] 63% dos impetrantes de ações judiciais residiam nas áreas do município com
menor grau de exclusão social vai ao encontro do achado de que a maioria desses
pacientes teve representação privada de seus processos. Também sugere que são
indivíduos menos carentes de proteção social que estão movendo ações contra o
poder público municipal e instala a dúvida sobre o descumprimento das ações de
equidade proposta pelo SUS (VIEIRA e ZUCCHI, 2007, p. 220).
No Estado do Rio de Janeiro, porém, Messeder et al. (2005) identificaram como condutor da
ação a Defensoria Pública, com tendência de crescimento de sua participação no patrocínio
das ações; Sant’Ana (2009) confirmou o achado de Messeder et al., pois a Defensoria Pública
conduziu 70,4% das ações no Estado do Rio de Janeiro; assim como observaram, Travassos et
al. (2013), nos Tribunais de Justiça dos Estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e
Pernambuco, uma maior representatividade da Defensoria Pública.
A gratuidade de justiça foi concedida em 82 ações (94,25%). Dado muito parecido encontrou
Sant’Ana (2009), no Estado do Rio de Janeiro, em que a gratuidade de justiça somente não foi
concedida em uma única ação. No âmbito da pesquisa de Ventura et al. (2010), realizada no
Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em nenhum processo foi negada a gratuidade
de justiça.
[...], no SUS, a gratuidade é pressuposto do acesso, enquanto que, no sistema justiça,
a gratuidade não é regra e somente será concedida se houver comprovação da
81
necessidade econômica do autor, podendo inclusive ser impugnada pela parte
contrária. Isto implica que o autor, para se beneficiar da gratuidade, deve comprovar
sua impossibilidade de arcar com as despesas processuais da ação judicial, ou seja,
sua hipossuficiência econômica, mas não necessariamente lhe é exigido demonstrar
a impossibilidade de arcar com os custos do insumo e/ou do procedimento de saúde
requeridos. (VENTURA et al., 2010, p. 90).
Ventura et al. (2010) constataram que a solicitação e o deferimento da gratuidade de justiça e,
consequentemente, o reconhecimento judicial da hipossuficiência econômica do reivindicante,
é uma característica majoritária da demanda judicial de medicamentos.
A Diretora do Departamento Municipal de Saúde foi ré em 56,32% das ações. Marques e
Dallari (2007) encontraram número semelhante no Estado de São Paulo, em que o Secretário
de Estado da Saúde figurava como réu em 61% das ações; porém Silva et al. (2012), no
Estado do Espírito Santo, identificaram que todas as demandas eram contra a Fazenda
Pública.
Uma explicação para acionar como ré a Diretora do Departamento Municipal de Saúde do
Município é a própria escolha da ação, ou seja, o mandado de segurança exige como réu uma
pessoa física que exerça autoridade; além do mais, a esfera municipal, das três esferas de
governo, é a que está mais próxima do cidadão.
No Rio de Janeiro, Messeder et al. (2005) encontraram que 50,2% das ações foram
impetradas contra o Estado e o Município, sendo que apenas 35,5% contra o Estado; já
Sant’Ana (2009), no Estado do Rio de Janeiro, observou apenas 25,9% das ações tendo como
réu o Estado do Rio de Janeiro; no Distrito Federal, Romero (2010) identificou 70,7% das
ações tinham como réu o Distrito Federal, e 23,5% o réu era o Secretário da Saúde. Destaquese que, em alguns casos, as ações são propostas não só contra o Estado, mas também contra o
Município onde reside o autor da ação (BORGES e UGÁ, 2010).
Foram solicitadas liminares em 85,06% das ações e antecipação de tutela em 14,94% das
ações. Travassos et al. (2013) também identificaram predominância de liminares (53,7%) no
Estado de Pernambuco, ao passo que, nos Estados de Minas Gerais e Rio Grande do Sul, o
predomínio foi de antecipação de tutela, respectivamente, 55,3% e 74,8%.
82
O resultado da decisão interlocutória foi de que em 98,85% delas foram deferidas. Dado
semelhante foi encontrado por Marques e Dallari (2007), no Estado de São Paulo, em que
93,5% das decisões interlocutórias foram de concessão da liminar. San’Ana (2009), no Estado
do Rio de Janeiro,verificou que todas as liminares foram concedidas; Ventura et al. (2010), no
Estado do Rio de Janeiro, observaram haver pedido de antecipação de tutela judicial, com
concessão em 100% dos casos. Travassos et al. (2013), também identificaram deferimento na
maioria das ações, nos Tribunais dos Estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e
Pernambuco.
Segundo Pepe et al. (2010) é fato de que praticamente todos os pedidos judiciais formulados
têm concessão de tutela antecipada (liminar). O alto grau de concessão de pedidos liminares
tem como fundamento a urgência do pedido, em face da possibilidade de se causar dano
irreversível à saúde do demandante (TRAVASSOS et al., 2013). A antecipação da tutela
judicial é ato de caráter excepcional na lei processual brasileira, mas é relevante notar que, no
âmbito da demanda judicial de saúde tem-se transformado em ato de rotina, com significados
e efeitos amplos para a efetividade do direito à saúde no Brasil (VENTURA et al., 2010).
O tempo dado pelo juiz para cumprimento da decisão interlocutória, ou seja, para entrega do
medicamento ao autor da ação, na maioria das ações foi de 2 dias (33,33%), seguido de
imediatamente (32,18%) e 10 dias (25,29%). Esta concessão implica a determinação de
entrega imediata do medicamento pelo gestor, sem que este seja ouvido anteriormente sobre o
pedido do reivindicante (PEPE et al., 2010). Esses processos obrigam o Estado a fornecer, de
imediato, o produto, de forma desarticulada com o processo de assistência farmacêutica,
contribuindo para a desorganização do serviço e trazendo ônus para o erário (PEREIRA et al.,
2010). As ações representam desvio de volume substancial de recursos para o cumprimento
das liminares judiciais, em detrimento de outras ações e serviços de saúde que o Estado
disponibiliza (CAMPOS NETO et al., 2012).
Em razão do ingresso, na maioria das ações, com mandado de segurança individual, cujo
trâmite é célere, há certa correspondência entre o número de ações interpostas no ano e o
número de sentenças proferidas. Diferentemente do que identificou Messeder et al. (2005),
pois das ações analisadas, 87,9% ainda não haviam sido julgadas.
83
A maioria das ações foi julgada procedente (93,10%). Marques e Dallari (2007), no Estado de
São Paulo, encontraram 90,3% das ações julgadas procedentes; Borges e Ugá (2010) também
chegaram a um número semelhante, no Estado do Rio de Janeiro, onde 89% das ações foram
julgadas procedentes; Romero (2020), no Distrito Federal, apontou que todos os pleitos foram
concedidos; Travassos et al. (2013), nos Tribunais dos Estados de Minas Gerais, Rio Grande
do Sul e Pernambuco, identificaram a maioria das decisões foi favorável aos usuários
(97,8%); e Silva et al. (2012), no Tribunal de Justiça do Espírito Santo, cujos resultados
obtidos evidenciaram a majoritária procedência das ações. Isso indica que o Poder Judiciário
tem se manifestado sempre em favor do usuário, quando se trata de solicitações sobre
medicamentos, independentemente de ser aquele medicamento padronizado pelo Ministério
da Saúde (BORGES e UGÁ, 2010). Há uma constatação comum nos estudos de que a
prescrição médica é o principal respaldo para a decisão do juiz (PEPE et al., 2010).
A receita médica proveniente do serviço privado foi maioria, pois originou 70,11% das ações.
Pereira et al. (2010), no Estado de Santa Catarina, observaram que a prescrição anexada era
proveniente de serviços privados de saúde (55,8%); Machado et al. (2011) encontraram, no
Estado de Minas Gerais, um número próximo ao desta pesquisa, ou seja, 70,5% dos autores
foram atendidos no sistema privado de saúde; Campos Neto et al. (2012) identificaram, no
Estado de Minas Gerais, predomínio de atendimento por médicos do setor privado (87,5%).
Esses dados demonstram que a população com maior poder aquisitivo é que está se
beneficiando do resultado das ações judiciais (CHIEFFI e BARATA, 2009).
Em razão disso, as demandas judiciais estão ferindo o princípio da equidade do SUS, ou seja,
as ações judiciais não estão fornecendo medicamentos a quem utiliza o sistema público de
saúde e depende do fornecimento gratuito de medicamentos (CHIEFFI e BARATA, 2009).
Pereira et al. (2010) observaram um predomínio de prescrições originárias no serviço privado,
o que levou-os a afirmar a existência de um público misto, capaz de custear consultas e
eventuais exames, diretamente ou por meio da medicina suplementar, mas que recorre ao SUS
para a obtenção dos medicamentos.
As receitas médicas continham vários remédios solicitados, tanto os disponíveis pelos
programas de assistência farmacêutica do SUS, como também os medicamentos não
contemplados pela lista do SUS; porém como o Departamento Municipal de Saúde somente
84
poderia fornecer medicamento se o usuário se enquadrasse no art. 28 do Decreto nº
7.508/2011 (BRASIL, 2011c), ou seja, assistido pelo SUS, com receita proveniente do SUS,
atendimento em unidade de saúde do SUS e remédio solicitado genérico na lista do SUS,
muitas das receitas acabaram por desembocar no Poder Judiciário.
Com relação à competência para fornecimento dos medicamentos, 56,39% não pertenciam à
lista oficial; 30,40% eram de responsabilidade do Município e 13,21% de responsabilidade do
Estado.
A maioria dos medicamentos solicitados não era padronizada pelos SUS. Chieffi e Barata
(2009) encontraram, no Estado de São Paulo, 77% dos medicamentos não pertenciam aos
programas de assistência farmacêutica do SUS; Pereira et al. (2010), no Estado de Santa
Catarina, identificaram 62,2% dos medicamentos como não padronizados; Machado et al.
(2011), constataram, no Estado de Minas Gerais, aproximadamente 56% dos medicamentos
não estavam incluídos em programas do SUS, resultado semelhante ao encontrado nesta
pesquisa; Silva et al. (2012), no Estado do Espírito Santo, apontaram que o maior pleito foi
em relação aos medicamentos não padronizados.
Para Sant’Ana (2009), é razoável supor que, em geral, são os medicamentos não pertencentes
às listas, os principais motivadores das demandas judiciais. Esses dados sugerem que a
população tem acesso aos medicamentos referentes aos programas de fornecimento do SUS e
não tem ocorrido descontinuidade de abastecimento, pois a maioria das solicitações se liga a
medicamentos não incluídos nos programas (CHIEFFI e BARATA, 2009).
Vieira e Zucchi (2007), no Município de São Paulo, constataram que 62% dos itens
solicitados fazem parte de listas de medicamentos de programas do SUS; Sant’Ana (2009), no
Estado do Rio de Janeiro, observou 57,4% dos medicamentos solicitados compõem a lista do
SUS; Borges e Ugá (2010), no Estado do Rio de Janeiro, identificaram que 52% dos
medicamentos pleiteados estão padronizados pelo Ministério da Saúde; Romero (2010), no
Distrito Federal, identificou 47,6% dos medicamentos solicitados faziam parte da lista oficial;
Campos Neto et al. (2012), no Estado de Minas Gerais, encontraram que a maioria dos
medicamentos solicitados eram fornecidos pelas políticas de assistência farmacêutica do SUS.
85
Os mandados judiciais podem interferir tanto nas questões orçamentárias como
administrativas, ao determinarem a entrega de medicamentos que não são de
responsabilidade do ente federativo, réu na ação judicial, conforme as pactuações
existentes, ou mesmo quando de responsabilidade do réu, mas não programados
pelos serviços. (PEPE et al., 2010, p. 2408).
Todos os medicamentos solicitados judicialmente, no período estudado, possuíam registro na
ANVISA. Dado também encontrado por Vieira e Zucchi (2007), no Município de São Paulo.
É necessário salientar que no Município de São João da Boa Vista, não há hospital
universitário, o que poderia explicar a inexistência de solicitação de medicamentos sem
registro na ANVISA, já que são os hospitais universitários a prescrever fármacos inovadores,
em razão de usarem rotineiramente novas tecnologias e estudos clínicos (MESSEDER et al.,
2005; ROMERO, 2008; PEPE et al., 2010).
Marques e Dallari (2007), no Estado de São Paulo, em 9,6% dos casos analisados, os
medicamentos não possuíam registro na ANVISA; Sant’Ana, no Estado do Rio de Janeiro,
identificou 2,6% dos medicamentos solicitados sem registro na ANVISA; Pereira et al.
(2010), no Estado de Santa Catarina, observaram determinações judiciais obrigando ao
fornecimento de medicamentos, pelo Estado, de uso off label, além de medicamentos que
ainda não tinham seu registro na ANVISA (1,4%), sendo inclusive, medicamentos
importados; Machado et al. (2011), no Estado de Minas Gerais, identificaram 4,8% dos
medicamentos pleiteados como não registrados na ANVISA.
Chamou atenção, também, o fato da maioria das receitas prescreverem medicamentos pelo
nome comercial, não obstante a Lei Federal nº 9.787/99 (BRASIL, 1999) e a Lei Municipal nº
573/2000 (CÂMARA MUNICIPAL DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA, 2000) obrigarem a
descrição do medicamento pelo nome genérico, na rede pública. Dado também encontrado
por Borges e Ugá (2010), no Estado do Rio de Janeiro, em que muitos dos medicamentos
estavam descritos por seus nomes comerciais; e Marques e Dallari (2007), no Estado de São
Paulo, em que 77,4% dos autores requereram medicamentos de determinada marca.
Ventura et al. (2010) observaram que a demanda judicial evidenciou uma tensão interna no
sistema de assistência à saúde, entre a autonomia do médico em sua prescrição à pessoa
86
atendida (mesmo aqueles funcionários do sistema público de saúde) e os regulamentos e as
normas sanitárias.
Contrariamente, no Distrito Federal, Romero (2010) encontrou 58,5% dos medicamentos
solicitados eram descritos pelo nome genérico, ao passo que 40,1% dos medicamentos eram
prescritos pelo nome de marca.
Os gastos com as ações judiciais do ano de 2010 para o ano de 2012 quase triplicaram, sendo
que o gasto médio por ação, do ano de 2010 para o ano de 2012 obteve um salto de
aproximadamente 500%. No Estado de Santa Catarina o gasto médio, por ação, obteve um
incremento de 326% dos anos 2001/2002 para os anos 2003/2004 (PEREIRA et al., 2010).
Do ano de 2010 para o ano de 2012, os gastos com ações judiciais representaram, dentro da
assistência farmacêutica, de 18,76% no ano de 2010 para 30,20%, aumentando quase o dobro,
e representando, no ano de 2012, um terço dos gastos com a assistência farmacêutica. Índices
menores foram encontrados no Estado de Santa Catarina, por Pereira et al. (2010), em que as
demandas judiciais foram responsáveis, em 2003, por aproximadamente 7,5% e em 2004, por
aproximadamente 11,5%, do que foi gasto com remédios pela Secretaria Estadual da Saúde.
As despesas com assistência farmacêutica são, ano a ano, suportadas através de recursos
municipais, pois de 2009 para 2010 mais do que dobrou o valor aplicado pelo município, de
2010 para 2011 foram quase R$280.000,00 a mais, e de 2011 para 2012 foram quase
R$45.000,00 a mais, ou seja, as despesas em 2012 foram mais do que o triplo das despesas
efetuadas em 2009.
Os gastos com as ações judiciais triplicaram, do mesmo modo como as despesas com
assistência farmacêutica triplicaram e os recursos municipais investidos na assistência
farmacêutica também triplicaram.
Essas ações têm consequências orçamentárias importantes, uma vez que os recursos são
finitos e sua administração deve ser planejada e balizada pelas políticas de saúde (CHIEFFI e
BARATA, 2009). O cumprimento de determinações judiciais para fornecimento de
medicamentos, insumos e serviços de saúde acarreta gastos elevados e não programados
(MACHADO et al., 2011). O processo judicial força o deslocamento de recursos públicos das
87
políticas de saúde para o atendimento das demandas individualizadas, ou seja, busca-se uma
solução individualizada de uma questão coletiva (CHIEFFI e BARATA, 2009).
O crescimento do número de ações judiciais, associado ao fato de que as decisões são
predominantemente favoráveis aos autores, vem gerando problemas para o sistema de saúde
como um todo, já que algumas decisões acabam comprometendo gravemente o orçamento
para a saúde, em razão do elevado preço de alguns medicamentos pleiteados, que, em muitos
casos, não se encontram nos elencos oficiais da regulamentação da assistência farmacêutica
no âmbito do SUS (BORGES e UGÁ, 2010).
O problema dos custos tem que ser encarado, já que estes representam sacrifícios impostos a
outros que não poderão ser tratados (MINAYO et al., 2000). Segundo Silva et al. (2012), os
recursos públicos são finitos, o que implica sempre a escolha de que qualquer prestação de
serviço envolve a decisão de não oferecer um outro (MINAYO et al., 2000). Desta feita, o
Município, ao buscar recursos para o cumprimento das ordens judiciais, acaba por impactar a
qualidade de vida da população e o desenvolvimento sustentável.
Como a qualidade de vida diz respeito ao conjunto das políticas públicas e sociais que
induzem e norteiam o desenvolvimento humano, cabendo parcela significativa da formulação
e das responsabilidades ao denominado setor saúde (MINAYO et al., 2000), para satisfação
das necessidades básicas de saúde dos autores das ações judiciais, outros cidadãos serão
afetados, vez que os recursos planejados para determinadas políticas públicas deverão ser
realocados para atendimento destas demandas judiciais.
Vez que as questões referentes à qualidade de vida norteiam o desenvolvimento humano,
pode-se inferir que o desenvolvimento sustentável, no tocante à equidade social, não tem sido
cumprido, pois segundo Chieffi e Barata (2009, p. 1840):
A igualdade de condições, preconizada para a assistência [farmacêutica], deveria
impedir a existência de privilégios ou preconceitos de qualquer espécie nos serviços
de saúde. No entanto, muitas ordens judiciais ferem este conceito por garantir a
poucos indivíduos determinados serviços que não são oferecidos pelo SUS,
beneficiando-os.
88
Poder-se-ia, inclusive, generalizar, afirmando que na área da saúde municipal, não ocorre um
desenvolvimento sustentável, pois estas demandas judiciais vêm pressionando, ano a ano, o
orçamento da saúde municipal, quanto à assistência farmacêutica.
Ainda, partindo-se do entendimento de Lenzi (2009) de que o conceito de desenvolvimento
sustentável não se dirige unilateralmente ao meio ambiente, mas também para questões
vinculadas com a saúde, a justiça, a educação e o lazer, essas ações judiciais foram interpostas
por indivíduos com melhores condições financeiras e melhor acesso à informação, o que
acaba por dar um tratamento desigual entre as pessoas, incompatível com a ideia de
igualdade, elemento essencial para se configurar a justiça entre as pessoas:
Art. 5º, CF- Todos são iguais perante a lei [...]. (BRASIL, 1988).
A atuação do Poder Judiciário, quanto às prestações a serem cumpridas pelo SUS, vem
sinalizando na direção de que o direito à saúde implica garantia do direito à vida e integridade
física do indivíduo, devendo o Judiciário considerar a autoridade absoluta do médico que
assiste ao autor da ação judicial, obrigando o SUS a fornecer o tratamento indicado
(VENTURA et al., 2010).
Para Ventura et al. (2010), os estudos sobre as ações judiciais para o acesso a medicamentos e
procedimentos de saúde apontam que a fragilidade no conteúdo das decisões pode estar
relacionada ao desconhecimento que tem o sistema de justiça, ou seja, o Poder Judiciário, a
Defensoria Pública, o Ministério Público e os advogados, sobre os argumentos e regulamentos
da saúde pública; e, em especial, ao uso racional de medicamentos na perspectiva da proteção
e segurança do paciente, assim como os problemas referentes às prescrições médicas que não
atendem às exigências de segurança e eficácia necessárias ao tratamento da pessoa.
Se, por um lado, as decisões judiciais visam a garantir o atendimento ao direito e às
necessidades das pessoas, por outro, remetem ao gestor a responsabilidade de decisões
administrativas que muitas vezes contradizem os princípios constitucionais da equidade e
acesso à assistência à saúde de qualidade (ANDRADE et al., 2008).
89
Os gastos com as ações judiciais, as despesas com assistência farmacêutica e os recursos
municipais investidos na assistência farmacêutica triplicaram, do ano de 2009 para o ano de
2012, o que causou um expressivo impacto no orçamento da saúde municipal.
Como observaram Pereira et al. (2010) torna-se necessária uma melhor organização do
Estado, no tocante à assistência farmacêutica, especialmente diante do crescimento do número
de ações judiciais solicitando medicamentos, bem como uma melhor alocação dos recursos
disponíveis, a fim de não comprometer o direito constitucional à saúde dos indivíduos.
A Recomendação nº 31, de 30 de março de 2010, do CNJ (CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA, 2010), embora tardiamente, posto que elaborada somente após onze anos do início
das muitas ações judiciais solicitando medicamentos, representou um avanço na área, e um
significativo enfrentamento da questão, visto que, entre outras resoluções, recomendou aos
Tribunais de Justiça dos Estados que:
a) até dezembro de 2010 celebrem convênios que objetivem disponibilizar apoio
técnico composto por médicos e farmacêuticos para auxiliar os magistrados na
formação de um juízo de valor quanto à apreciação das questões clínicas
apresentadas pelas partes das ações relativas à saúde, observadas as peculiaridades
regionais; (CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA, 2010, p. 2).
No Estado de São Paulo, com atraso de quase dois anos em relação ao prazo estipulado pela
Recomendação nº 31, o Termo de Cooperação Técnica, assinado em 03 de setembro de 2012,
teve como objetivo disponibilizar aos magistrados apoio e informações técnicas nas áreas de
saúde e de direito sanitário (TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO,
2012a).
Entretanto, entende-se ser este Termo de Cooperação Técnica um imprescindível instrumento
para os magistrados, pois têm à sua disposição, de forma rápida, um instrumento técnico
direcionado especificamente à judicialização da saúde.
Enquanto vários outros estados da federação implantaram o NAT, caso dos estados do Rio de
Janeiro, do Espírito Santo, do Paraná, de Pernambuco, de Piauí, além do Rio Grande do
Norte, o estado de São Paulo somente celebrou o convênio entre o Poder Executivo Estadual e
o Poder Judiciário Estadual.
90
Apesar da existência de legislação infraconstitucional definindo as responsabilidades da
União, dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal quanto ao fornecimento de
medicamentos (BRASIL, 2009); da existência da RENAME, atualizada a cada dois anos e da
REMUNE, o Poder Judiciário vem se posicionando no sentido de que a responsabilidade pelo
fornecimento de medicamentos é solidária entre as esferas de poder, tendo como
embasamento constitucional os artigos 23 e 196 da Constituição Federal Brasileira (BRASIL,
1988).
A RENAME é atualizada a cada dois anos, ao passo que a primeira edição da REMUNE do
município de São João da Boa Vista só foi publicada em 28 de junho de 2011. Pode-se aqui
suscitar duas questões: por que a RENAME não pode ser atualizada anualmente, vez que os
atuais avanços na área de fármacos são muito rápidos?; por que a REMUNE em São João da
Boa Vista somente foi publicada em 2011?
Quanto à gestão pública, sugere-se realizar uma melhor racionalização do uso dos recursos
públicos, com o planejamento de ações em saúde para toda a população e não somente ações
emergenciais, como é o caso das demandas judiciais.
No tocante à RENAME, sugere-se atualização e respectiva publicação anual, além de uma
maior divulgação e conhecimento desta lista oficial do SUS por parte de todos os interessados
e envolvidos, especialmente médicos, advogados, magistrados e gestores públicos.
Com relação aos juízes, sugere-se a solicitação por parte destes de apoio técnico para embasar
suas decisões em relação a medicamentos, ou seja, realmente utilizarem, no caso do Estado de
São Paulo, o Termo de Cooperação Técnica firmado entre o Governo do Estado, o Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo e a Escola Paulista da Magistratura, direcionado à
judicialização da saúde, a fim de disponibilizar aos juízes banco de dados na área da saúde
(TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2012b).
Sugere-se, também, uma maior conversa e intercâmbio entre os poderes Executivo e
Judiciário, a fim de que este conheça a política pública na área da saúde e aquele envie
informações técnicas atualizadas, para que os magistrados possam decidir realizando justiça
social.
91
Cada município deveria criar seu próprio NAT, de acordo com cada realidade local.
Sugere-se, ainda, uma outra forma de solução deste tipo de conflito, saindo da esfera
contenciosa e ingressando na esfera administrativa, através da mediação27.Poder-se-ia criar,
no âmbito municipal, uma Assessoria Municipal de Mediação na Área da Saúde, com objetivo
de resolução administrativa de conflitos envolvendo concessão de procedimentos de saúde,
especialmente questões sobre fornecimento de medicamentos. Isto diminuiria os gastos do
entre público, bem como do solicitante, em virtude dos custos de uma demanda judicial.
27
“É uma forma de negociação direta entre as partes em conflito em que terceira pessoa previamente treinada em
técnicas de negociação, munida de conhecimentos multidisciplinares de psicologia e sociologia, é convidada não
para decidir, mas para conduzir as partes a uma solução, facilitando o acordo.”. In: DINIZ, M H. Dicionário
jurídico universitário. São Paulo: Saraiva, 2010. p. 392.
92
6 CONCLUSÕES
O conhecimento acerca do impacto causado no orçamento da saúde no Município de São João
da Boa Vista durante os anos de 2009 a 2012, em razão do deferimento das ações judiciais
interpostas em face do município para garantir o acesso dos indivíduos a medicamentos foi
estudado, tendo sido observado um número crescente de ações judiciais para acesso a
medicamentos com significativo impacto no orçamento da saúde municipal e prejuízo para a
coletividade em função do atendimento ao direito individual.
De um total de 87 ações judiciais pesquisadas, 93,10% delas foram julgadas favoravelmente
aos autores, o que causou um significativo impacto no orçamento da saúde no Município, ou
seja, tanto os gastos com as ações judiciais, como as despesas com assistência farmacêutica e
também os recursos municipais investidos na assistência farmacêutica triplicaram, do ano de
2009 para o ano de 2012.
As ações interpostas em face do Município de São João da Boa Vista objetivando
fornecimento de medicamentos são, em sua maioria, mandados de segurança individual, com
patrocínio de advogados particulares.
Essas ações individuais para acesso a medicamentos considerando autores, réus e conteúdo
das demandas em maioria são: mulheres, beneficiárias da gratuidade de justiça; como ré, a
Diretora do Departamento Municipal de Saúde; com solicitação de medicamentos não listados
pelo SUS.
A despesa efetuada com assistência farmacêutica pelo Município de São João da Boa Vista
foi de R$3.151.367,70, no período pesquisado.
Com relação à prescrição médica contida na ação judicial solicitando medicamentos: em
maioria são, receitas privadas, solicitando medicamentos pelo nome comercial; todos os
medicamentos com registro na ANVISA.
Um dos componentes do orçamento da saúde é a assistência farmacêutica, sendo que é neste
item que se enquadram os insumos medicamentos; no período estudado, os gastos com
93
medicamentos via ação judicial representou um total de 70,64%, nos três anos em que se
obteve a informação, ou seja, ¼ do orçamento destinado à assistência farmacêutica, por ano,
em média. Cumpre-se salientar que este valor poderia até ser maior, haja vista que não foi
possível obter o dado referente ao ano de 2009.
Foi possível observar que:
1. Existe um número crescente de ações para acesso a medicamentos: nos anos de 2009 e
2010, praticamente se manteve estável o número de ações ingressadas judicialmente; porém,
no ano de 2011 ocorreu um aumento considerável no número de ações; ao passo que no ano
de 2012 o número de ações diminuiu; todavia, o valor gasto com essas ações se manteve
subindo ano a ano.
2. Há um prejuízo dos direitos da coletividade em função do direito individual: como já visto,
as sentenças judiciais concedendo os medicamentos foram formuladas na prevalência do
direito social à saúde dos indivíduos, sem levarem em consideração os limites orçamentários
estatais.
Isto tem ocasionado distorções no âmbito estatal, tanto no aspecto financeiro, quanto na
formulação das políticas públicas na área da saúde, posto que toda pessoa possui direito a
cidades sustentáveis, contemplando, entre outros direitos, os tocantes aos serviços públicos,
para as presentes e futuras gerações. Assim, ao atender a uma ação judicial concedendo o
medicamento solicitado por um indivíduo, significou deixar de atender a outros indivíduos e
até mesmo comprometer as políticas públicas na área da saúde. Portanto, necessidades
individuais supridas por decisões jurídicas vêm influenciando na tomada de decisões sobre
necessidades coletivas a serem atendidas por políticas públicas.
3. Há um significativo impacto no orçamento da saúde municipal: no período estudado, os
gastos com medicamentos via ação judicial representou um total de 70,64%, nos três anos em
que se obteve a informação, ou seja, ¼ do orçamento destinado à assistência farmacêutica, por
ano, em média. Cumpre-se salientar que este valor poderia até ser maior, haja vista que não
foi possível obter o dado referente ao ano de 2009.
94
4. Há um prejuízo para os investimentos na atenção básica em saúde: o Município é o
responsável pela atenção básica em saúde, assim, ao acioná-lo judicialmente para despender
um valor não previsto quando da elaboração do orçamento, este recurso necessariamente deve
ser retirado de algum lugar, o que leva a supor que a atenção básica em saúde restou
prejudicada.
Verificou-se, ainda, que nos quatro anos pesquisados, as despesas totais do orçamento do
Departamento Municipal de Saúde superaram mais do que o dobro dos valores arrecadados.
Este trabalho sofreu uma limitação com relação ao ano de 2009, no tocante à informação
obtida junto ao Departamento Municipal de Saúde, quanto aos gastos efetivos com as ações
judiciais. Isto se deu pelo fato de que naquele ano, o município procedeu a uma modificação
no seu sistema operacional, em todos os departamentos, o que impossibilitou o acesso ao
valor despendido, ou seja, só há informação a partir do ano de 2010.
Concluiu-se, portanto, ser possível minimizar o impacto da judicialização da saúde no âmbito
municipal através de: utilização, pelos magistrados, do Termo de Cooperação Técnica; um
intercâmbio entre os poderes Executivo e Judiciário; atualização anual da RENAME;
conhecimento por parte de todos os envolvidos dos programas e listas oficiais do SUS; a
criação do NAT municipal e/ou da Assessoria Municipal de Mediação na Área da Saúde.
Como as pesquisas existentes sobre este tema foram feitas em âmbito de grandes municípios e
também de Estados, espera-se ter contribuído, através deste trabalho, tanto para o Município
de São João da Boa Vista, como também para outros Municípios, de mesmo porte, para
melhoria das ações de políticas públicas na área da saúde, de forma a possibilitar a promoção
da sustentabilidade.
A título de sugestão, para futuros trabalhos neste tema, poder-se-ia realizar uma pesquisa
qualitativa, para saber quais são os medicamentos mais solicitados judicialmente, e para quais
doenças.
95
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103
APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados preenchido a cada processo analisado
Mandados judiciais para garantia do acesso a medicamentos no setor público: impacto no
orçamento da saúde do município de São João da Boa Vista
I – ELEMENTOS PRINCIPAIS DO PROCESSO
01 Ano inicial da ação
Nº do processo: _________
2009 ( ) 2010 ( ) 2011 ( ) 2012 ( )
02 Natureza da ação
Conhecimento ( ) Cautelar ( ) Execução ( )
03 Classificação da ação de Condenatória ( )
conhecimento
Constitutiva ( )
Declaratória ( )
Executiva ( ): obrigação de fazer ( )
ação civil pública ( )
Mandamental ( ): mandado de segurança individual ( )
mandado de segurança coletivo ( )
04 Natureza do autor da ação
Particular ( ) Associação ( ) Ministério Público ( )
05 Gênero do autor da ação
Masculino ( )
Feminino ( )
06 Representação judicial do Advogado particular ( ) Escritório Modelo ( )
autor da ação
Ministério Público ( ) Convênio OAB/PGE ( )
07 Autor com gratuidade de Sim ( )
Não ( )
justiça
08 Natureza do réu
Diretora do Departamento Municipal de Saúde ( )
Município de São João da Boa Vista ( )
09 Decisão interlocutória
Sim ( ): liminar ( ) antecipação de tutela ( )
Não ( )
10 Resultado da decisão Deferimento ( )
Indeferimento ( )
interlocutória
Deferimento parcial ( )
11 Tempo dado pelo juiz para Nº de dias: ______
cumprimento da decisão
12 Ano da sentença
2009 ( ) 2010 ( ) 2011 ( ) 2012 ( )
13 Resultado da sentença
Procedente ( ) Improcedente ( )
Parcialmente procedente ( )
II – ELEMENTOS MÉDICO-CIENTÍFICOS
14 Origem da prescrição
Serviço público ( )
Serviço privado ( )
15 Medicamentos prescritos
Relação de fornecimento obrigatório do município ( )
Relação de medicamento de alto custo, do estado ( )
Não consta da relação de fornecimento de medicamento
público ( )
16 Número de prescrições
( )
17 Número de medicamentos
( )
18 Número de outros insumos ( )
19 Registro do medicamento na Sim ( ) Não ( )
ANVISA
104
III 20 Primeira compra de
medicamentos para atender
ordem judicial
21 Demais compras de
medicamentos para continuar
atendendo ordem judicial
ELEMENTOS FINANCEIROS
Valor: ___________
Farmácia local ( ) Laboratório ( ) Distribuidora ( )
Outros ( )
Nº de compras efetuadas: ______
Valor: ___________
Farmácia local ( ) Laboratório ( ) Distribuidora ( )
Com licitação ( ) Sem licitação ( )
105
APÊNDICE B – Instrumento de coleta de dados preenchido a partir do orçamento
municipal
Mandados judiciais para garantia do acesso a medicamentos no setor público: impacto no
orçamento da sáude do município de São João da Boa Vista
ELEMENTOS FINANCEIROS
01 Orçamento do município
2009 __________________
2010 __________________
2011 __________________
2012 __________________
02 Orçamento do
Departamento de Saúde
2009 __________________
2010 __________________
2011 __________________
2012 __________________
03 Receita orçamentária para
assistência farmacêutica do
Departamento de Saúde no ano
de 2009
Previsão ____________________
Recursos federais _____________________
Recursos estaduais _____________________
Recursos municipais _____________________
04 Receita orçamentária para
assistência farmacêutica do
Departamento de Saúde no ano
de 2010
Previsão ____________________
Recursos federais _____________________
Recursos estaduais _____________________
Recursos municipais _____________________
05 Receita orçamentária para
assistência farmacêutica do
Departamento de Saúde no ano
de 2011
Previsão ____________________
Recursos federais _____________________
Recursos estaduais _____________________
Recursos municipais _____________________
06 Receita orçamentária para
assistência farmacêutica do
Departamento de Saúde no ano
de 2012
Previsão ____________________
Recursos federais _____________________
Recursos estaduais _____________________
Recursos municipais _____________________
07 Despesa efetiva
assistência farmacêutica
com
2009 __________________
2010 __________________
2011 __________________
2012 __________________
08 Origem dos recursos para Recursos federais _____________________
cobrir as despesas efetivas com Recursos estaduais _____________________
assistência farmacêutica no ano Recursos municipais _____________________
de 2009
106
09 Origem dos recursos para
cobrir as despesas efetivas com
assistência farmacêutica no ano
de 2010
10 Origem dos recursos para
cobrir as despesas efetivas com
assistência farmacêutica no ano
de 2011
11 Origem dos recursos para
cobrir as despesas efetivas com
assistência farmacêutica no ano
de 2012
Recursos federais _____________________
Recursos estaduais _____________________
Recursos municipais _____________________
Recursos federais _____________________
Recursos estaduais _____________________
Recursos municipais _____________________
Recursos federais _____________________
Recursos estaduais _____________________
Recursos municipais _____________________
107
ANEXO A – Autorização formal para realização da pesquisa
108
109