- Proclima

FUNDAÇÃO ESCOLA DE SOCIOLOGIA E POLÍTICA DE SÃO PAULO
ESCOLA PÓS-GRADUADA DE CIÊNCIAS SOCIAIS
Radamés Abrantes de Sousa ARAÚJO
AQUECIMENTO GLOBAL E AS CONSEQÜÊNCIAS SOBRE AS
ENDEMIAS TRANSMITIDAS POR VETORES NO BRASIL
São Paulo
2007
Radamés Abrantes de Sousa ARAÚJO
AQUECIMENTO GLOBAL E AS CONSEQÜÊNCIAS SOBRE AS
ENDEMIAS TRANSMITIDAS POR VETORES NO BRASIL
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola PósGraduada de Ciências Sociais da Fundação Escola de
Sociologia e Política de São Paulo, como requisito para
obtenção do título de especialista em Meio Ambiente e
Sociedade.
Orientadora: Profª. MS. Maria Cláudia Mibielli Kohler
São Paulo
2007
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO – FESPSP
Araújo, Radamés Abrantes de Sousa
Aquecimento global e as conseqüências sobre as endemias transmitidas por
vetores no Brasil Radamés Abrantes de Sousa Araújo. - - São Paulo, 2007.
105 p. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) - - Fundação Escola de Sociologia e
Política de São Paulo, 2007.
Bibliografia.
1. Aquecimento Global 2. Endemias 3. Saúde Coletiva 4. Doenças Tropicais
I.Título
“Permitida a cópia total ou parcial deste documento desde que citada a fonte - O autor”
Aos meus pais,
Edigenalda Abrantes de Sousa Araújo e Nélio
Pereira de Araújo, à Ernani de Abrantes Alves, meu
estimado tio (In Memorian) pelo amor, carinho e
incentivo que foram incondicionais no alcance de
mais essa conquista!
Dedico e Ofereço.
AGRADECIMENTOS
À Superintendência de Controle de Endemias – SUCEN através do Núcleo de Estudos
em Malária, pela oportunidade de aperfeiçoamento profissional;
À pesquisadora Dra. Silvia Di Santi, pela sugestão de pesquisa que culminou neste
trabalho;
À professora Maria Cláudia Mibielli Kohler pela orientação e apoio para finalização
deste trabalho;
À todos os docentes do curso de Meio Ambiente e Sociedade da Fundação Escola e
Sociologia e Política de São Paulo;
Aos amigos da turma de meio ambiente e sociedade da Fundação Escola de Sociologia
e Política de São Paulo, em especial Ellen Mainardes e Paula Valentim pela amizade, carinho
e compreensão;
Ao melhor amigo Luis Paulo Goda Perroni pela colaboração imperativa nas traduções
dos artigos científicos de referência neste trabalho;
À pesquisadora Dra. Karin Kirchgatter pelas dicas e informações que foram preciosas
neste trabalho;
À Cássio Arthur Wollmann da Universidade Federal de Santa Maria RS, pela
extraordinária cooperação no fornecimento de artigos no âmbito da climatologia geográfica.
À todos os amigos do Núcleo de Estudos em Malária, em especial Giselle Fernandes
Maciel de Castro Lima pela paciência, compreensão e apoio na minha fase de “aclimatação”
em laboratório, Otacília da Rocha, Maria de Jesus Costa Nascimento, Morgana Borges de
Castro, Christina Rita de Camillo Toniolo, Lilian Oliveira Guimarães, Angélica Domingues
Hristov e Maria do Rosário Rodrigues.
À toda equipe do Laboratório de Hematologia do Instituto de Medicina Tropical - USP
em especial ao meu amigo Prof. Dr. João Targino de Araújo e a Prof.ª Tânia Regina Mendoza
Tozetto.
"A solidão é o preço
que temos de pagar
por termos nascido
neste período
moderno, tão cheio
de liberdade, de
independência e do
nosso próprio
egoísmo".
Natsume Soseki
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ........................................................................................
vi
LISTA DE QUADROS ................................................................................................
vii
LISTA DE TABELAS .................................................................................................
viii
RESUMO .....................................................................................................................
ix
ABSTRACT .................................................................................................................
x
1 - INTRODUÇÃO .....................................................................................................
11
2 - MUDANÇAS CLIMÁTICAS ..............................................................................
13
2.1 - Panorama mundial ...............................................................................................
13
2.2 - Panorama brasileiro..............................................................................................
15
3 - O PROBLEMA DO AQUECIMENTO GLOBAL ............................................
19
3.1 - Gases do efeito estufa...........................................................................................
22
3.2 - Avanço de endemias ............................................................................................
27
3.3 - Conceituação de doenças tropicais ......................................................................
37
4 - ENDEMIAS, PARASITOS E VETORES ..........................................................
39
4.1 – Malária.................................................................................................................
41
4.2 – Dengue.................................................................................................................
50
4.3 - Leishmaniose tegumentar americana ...................................................................
55
4.4 - Leishmaniose visceral (calazar) ...........................................................................
66
4.5 - Doença de Chagas ................................................................................................
70
4.6 - Doença do sono ....................................................................................................
76
5 - CONCLUSÃO .......................................................................................................
78
REFERÊNCIAS .........................................................................................................
81
ANEXOS .....................................................................................................................
89
vi
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Mapa das conseqüências do aquecimento global na América do Sul .......... 17
FIGURA 2 – Aquecimento climático e saúde .................................................................... 31
FIGURA 3 – Selo com estampa representativa da malária segundo crença chinesa ......... 41
FIGURA 4 – Cinchona ledgeriana .................................................................................... 42
FIGURA 5 – Distribuição das regiões malarígenas no Mundo.......................................... 44
FIGURA 6 – Incidência Parasitária Anual (IPA) da malária por município de infecção,
Amazônia Legal, 2006........................................................................................................ 48
FIGURA 7 – Reintrodução do Aedes aegypti .................................................................... 50
FIGURA 8 – Circuito de produção de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por
municípios .......................................................................................................................... 61
FIGURA 9 – Distribuição dos casos autóctones de leishmaniose visceral, período de
1984-2001........................................................................................................................... 68
FIGURA 10 – Número de casos de leishmaniose visceral no Brasil – 1984-2003............ 69
FIGURA 11 – Interrupção da transmissão vetorial da doença de Chagas por
Triatoma infestans. Brasil, 2005. ..................................................................................... 75
FIGURA 12 – Distribuição da doença do sono por T. b. gambiense e T. b. rhodesiense
na África subsaariana, 1999............................................................................................... 76
vii
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Causas de mudanças climáticas.................................................................. 20
QUADRO 2 – Principais Gases do Efeito Estufa .............................................................. 23
QUADRO 3 – Fontes e absorção de gases de efeito estufa e aerossóis ............................. 24
QUADRO 4 – Impactos sobre a saúde decorrentes do esgotamento da camada de ozônio
e das mudanças climáticas.................................................................................................. 30
viii
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Alguns Episódios de Doenças Emergentes e Reemergentes no Brasil........ 28
TABELA 2 – Distribuição geográfica dos parasitos da malária ........................................ 43
TABELA 3 – Valores absolutos de LTA, por macrorregião.............................................. 62
ix
RESUMO
O aquecimento global, responsável pelas alterações climáticas recentes e futuras, vem
acarretando situações que notadamente se relacionam com questões de ordem ecológica e,
conseqüentemente, com o equilíbrio das populações humanas. Mudanças climáticas
interferem diretamente no ambiente natural. Ao relacionar clima e doenças tropicais, percebese que as mudanças climáticas agem em ecossistemas, onde existem patógenos, vetores e
hospedeiros naturais, influenciando diretamente no crescimento da transmissão de doenças
infecciosas transmitidas por vetores. O objetivo deste trabalho foi analisar a literatura atual
pertinente ao assunto e a possibilidade de influencia das mudanças climáticas no aumento dos
casos, com ênfase em dengue e malária. Para tal utilizou-se como material de referência
artigos científicos, relatórios técnicos, além de pesquisa eletrônica. Concluiu-se que as
condições climáticas proporcionadas pelo aquecimento global favorecem a expansão
geográfica dos agentes etiológicos e vetores e conseqüentemente a incidência de endemias.
Somente com planejamento em políticas públicas, investimento em tecnologias limpas,
fortalecimento dos serviços de saúde e vigilância epidemiológica juntamente com a
capacitação de profissionais, pode-se mitigar os efeitos nocivos à saúde gerados pelo
aquecimento global.
PALAVRAS-CHAVE: aquecimento-global, endemias, saúde-coletiva, doenças tropicais.
x
ABSTRACT
The global warming which is responsible for recent and future climate alterations, induce to
situations related to ecologic issues and consequently winth the human balance. Climate
changes interfere directly in the natural environment. In the relationship between clime and
tropical diseases can be conclude that climate changes operate in ecosystems where
pathogens, vectors and natural hosts are part, and it may increase the transmission of
infections disease. The purpose of this work was to analise actual pertinent literature relating
the theme and the possibility of climate changes influence the increase of cases with emphasis
on dengue and malaria. Scientific articles, technical reports as well as eletronic surveys were
being used as material and references for this study. In conclusion, climate changes due global
warming contribute to geographic expanse of etiology agents and vectors and therefore an
increase of endemic diseases. Only by the planning of public politics, investiment on clean
technologies, strengthen the health services and epidemiological vigilance, is possible to
decrease the nocive effect to health caused by global warming.
KEY-WORDS: global-warming, endemic diseases, public-health, tropical diseases.
11
1 - INTRODUÇÃO
12
O aquecimento global, responsável pelas alterações climáticas recentes e futuras, vem
acarretando uma série de situações que notadamente se relacionam com questões de ordem
ecológica e, conseqüentemente, com o equilíbrio das populações humanas.
O acúmulo excessivo de gases, principalmente metano e dióxido de carbono, forma
uma densa camada ao redor do planeta, impedindo o escape da radiação solar para o espaço,
aumentando o calor retido na atmosfera. Tal fenômeno é chamado de efeito estufa.
Alterações no regime climático, provocadas pelo aquecimento global, são
conseqüências de uma série de ações antrópicas, como a queima de combustíveis fósseis.
O fenômeno do aquecimento global é um problema que já faz sentir seus efeitos.
Acentuação do El niño, ondas de calor com milhares de mortos na Europa, desequilíbrio das
chuvas, grandes enchentes e frio intenso em regiões de clima ameno, são os sinais de alerta da
grande mudança que o planeta está passando.
Estudos recentes mostram que esta elevada variabilidade climática afeta a saúde. Os
impactos do clima sobre a saúde podem ser quantificados e estimados os riscos para a saúde
humana.
Mudanças climáticas interferem diretamente no ambiente natural colocando em risco o
equilíbrio ecológico do planeta. Se relacionarmos clima e as doenças tropicais, as mudanças
climáticas agem em ecossistemas, onde existem patógenos, vetores e hospedeiros naturais.
Variações no regime climático podem alterar ciclos de doenças, agravando focos isolados de
doenças transmitidas por vetores, além de causar o aumento e a migração de vetores, aumento
de epidemias, redução da produtividade e o aumento dos gastos com medicamentos e
cuidados à saúde (CONRADO, et al., 2007).
Estudos confirmam que o clima tem influenciado diretamente no crescimento da
transmissão de doenças infecciosas, transmitidas por vetores, como a dengue e a malária.
O presente trabalho teve por objetivo analisar a literatura atual pertinente ao assunto e
sobre a relação entre mudanças climáticas no possível crescimento dos casos de doenças
infecciosas transmitidas por vetores no Brasil, dando-se ênfase em dengue e malária para tal
utilizou-se como material de referência artigos, relatórios técnicos, além de pesquisa
eletrônica.
13
2 - MUDANÇAS CLIMÁTICAS
2. 1 - Panorama mundial
O aquecimento global vem sendo amplamente divulgado e discutido pela mídia e por
especialistas de diversas áreas do conhecimento. É um tema tratado sob diversos olhares,
tanto como um problema sócio ambiental ou que traz sérios prejuízos à economia mundial.
O
Painel
Inter-Governamental
de
Mudança
Climática
(IPCC),
órgão
intergovernamental do Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA), foi
encarregado de fornecer informações científicas, técnicas e sócio-econômicas relevantes para
o entendimento das mudanças climáticas. Este órgão baseia-se em informações já levantadas
por instituições de pesquisa, não realizando novas pesquisas nem monitorando dados
relacionados a mudanças climáticas, assim como não recomenda políticas públicas. (IPCC,
2007).
Para o IPCC a mudança climática é definida como:
Uma variação estatísticamente significante em um parâmetro climático médio ou sua
variabilidade, persistindo um período extenso (tipicamente décadas ou por mais
tempo). A mudança climática pode ser devido a processos naturais ou forças
externas ou devido a mudanças persistentes causadas pela ação do homem na
composição da atmosfera ou do uso da terra
(IPCC 2001, p. 177).
Segundo dados do IPCC, apontam que no século XX houve aumento de 0,65ºC na
média climática global. Para Eerola 2003, estas mudanças no regime climático do planeta vêm
sendo provocadas pela emissão de gases do efeito estufa, o que o autor considera ser um dos
maiores paradigmas científicos da atualidade.
Nas nações industrializadas o debate em torno da questão é intenso e perturbador,
onde não somente se estar preocupado com as possíveis conseqüências no regime climático da
Terra, mas principalmente pelo fato de que uma alteração no atual regime climático planetário
irá conseqüentemente promover a fragilização da economia destes países, criando sérios
danos socioeconômicos. Por esses motivos é que existe um grande interesse por parte destas
nações sobre o conhecimento dos estudos realizados, relacionando a ação antrópica na
alteração do clima do planeta e quais os riscos destas mudanças para a saúde humana e para a
biodiversidade, propondo medidas mitigadoras eficientes para contornar ou amenizar os
impactos gerados por essas mudanças.
14
Para Eerola 2003, há infelizmente uma contestação ideológica dividida em duas
correntes de pensamento. Uma delas considera que o efeito estufa é, sem dúvida, causado pela
atividade industrial, o que acaba fornecendo a estes um forte argumento no combate ao
capitalismo e globalização. Baseado neste argumento é exigido restrições às emissões de
gases de efeito estufa, impondo limites às atividades industriais, este ponto de vista é
igualmente defendido pelas ONGs, IPCC e a maioria dos governos. A outra corrente
ideológica ignora o problema e defende o direito de continuar com as atividades industriais e
suas emissões, de acordo com os seus próprios interesses e a mentalidade “laissez-faire” 1 .
A preocupação com as conseqüências do aquecimento global ganhou notoriedade, a
partir da Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, realizada
em 1992, no Rio de Janeiro. Importantes tratados foram firmados. Dentre estes a aprovação da
Convenção sobre Mudanças Climáticas, onde mais de 150 países assumiram o compromisso
de reduzir suas emissões de gases do efeito estufa. Esse consenso levou a um tratado mais
ambicioso, de extrema importância para dar suporte operacional à Convenção do Clima, o
Protocolo de Kyoto que tem como meta reduzir 5,2 % das emissões de gases do efeito estufa
em 1990 no período compreendido entre 2008 a 2012. Tal redução é para nações
desenvolvidas (SÃO PAULO, 1997).
O maior problema enfrentado atualmente para que as metas estabelecidas pelo
Protocolo de Kyoto sejam efetivas é a adoção do tratado por nações como os Estados Unidos
que não o assinou seguindo a corrente ideológica de negligenciar o problema se opondo das
propostas de redução. O motivo é claro, pois os EUA têm uma economia totalmente
sustentada pela indústria de produção de combustíveis fósseis e a obtenção e consumo desta
energia barata é garantida a qualquer meio e custo, até mesmo por intervenções militares
como ocorreu recentemente no Iraque. Tais fatores nos levam a enxergar que além da
globalização da economia existe também a globalização dos problemas ambientais
(EEROLA, 2003).
1
Termo sugerido pelo economista inglês Adam Smith, durante a Revolução Industrial, que significa deixai fazer,
se esse termo for adaptado aos dias atuais, perante o atual debate sobre meio ambiente e mudança climática
ficaria algo como “deixai queimar!” (EEROLA, 2003).
15
2. 2 - Panorama brasileiro
Contesta-se o fato de serem previstas conseqüências mais drásticas das mudanças
climáticas, em países em desenvolvimento, para o autor a instabilidade climática nestes países
é uma constante e a população já está habituada a períodos de enchentes e secas. Exemplo
desta inconstância climática ocorreu entre os anos de 2001 – 2002, quando o sul do Brasil foi
afetado pela maior estiagem nos últimos cinqüenta anos. Em anos anteriores às pessoas
tiveram que deixar as suas casas por causa das enchentes. Ocorreram também pesadas chuvas
provocando enchentes e deslizamentos em grandes centros urbanos como Rio de Janeiro e
São Paulo. Isto, porém sempre ocorreu ao longo dos anos (EEROLA, 2003).
O Brasil já experimentou grandes mudanças climáticas durante a sua história
geológica, como no passado foi coberto por geleiras, mares e desertos. A instabilidade
climática atual não é nada comparada com as mudanças climáticas no passado (EEROLA,
2003).
Durante o processo de negociação da Convenção de Mudança Climática (1990-1992), o Brasil
teve uma posição de liderança, pois sua política externa se afastava da posição
desenvolvimentista predominante até 1988. No processo de aderência ao Protocolo de Kyoto
(1996-2001), o país se opôs a compromissos de redução da taxa de crescimento futuro das
emissões de carbono por parte dos países emergentes, ao estabelecimento de mecanismos
flexibilizadores de mercado e à inclusão das emissões derivadas de mudança do uso da terra.
Em maio de 1997, o Brasil fez uma proposta original: a criação de um Fundo de
Desenvolvimento Limpo (FDL), que aplicaria multas aos países desenvolvidos que não
cumprissem as metas de redução de emissões. A proposta foi apoiada pelos países em
desenvolvimento e rejeitada pelos países desenvolvidos. Em outubro de 1997, os Estados
Unidos e o Brasil elaboraram uma nova versão do FDL, que passou a ser chamado de
Mecanismo de Desenvolvimento Limpo (MDL). O MDL criou a possibilidade de os países
desenvolvidos cumprirem parte de suas metas de redução de emissão condicionada ao
financiamento de projetos de desenvolvimento sustentável nos países em desenvolvimento
(VIOLA, 2002).
Este mecanismo possibilitou a articulação com outras políticas públicas. A política
pública ambiental incentivou inúmeros projetos de revegetação, e reflorestamento de áreas
degradadas. O objetivo não é somente a restauração ambiental, mas também a questão
climática e, principalmente, a geração de emprego e renda.
16
A recuperação de matas ciliares em todo o Estado de São Paulo corresponde a uma
área superior a 10 milhões de hectares, enquanto na bacia do rio São Francisco corresponde a
2 milhões de hectares a serem recuperados da mata ciliar, o que geraria milhões de novos
empregos por mais de 30 anos (CORTEZ, 2007).
A instabilidade climática no Brasil, já evidente em séculos passados, foi responsável em
trazer sérias conseqüências ao sistema de saúde. Como exemplo o que ocorreu no passado no
Estado do Ceará, onde foi acometida por uma das maiores epidemias de varíola, favorecida
com o complemento da seca que perdurou aos anos de 1877 à 1879. A escassez de água e
alimentos no interior levou a população do interior a migrar em massa para as cidades
litorâneas, a falta de infra-estrutura da cidade não conseguiu suprir as necessidades de toda
essa massa de refugiados ambientais e ao final do ano de 1878 a varíola tinha vitimado 14.491
pessoas (COSTA, 2004).
Coura (1992) analisa a interação clima e o aumento da atividade vetorial considerando
que a maior parte do clima brasileiro ser tropical e equatorial. Segundo o autor, o frio é um
elemento discriminador, enquanto que o calor e a umidade favorecem o desenvolvimento da
vida, a exuberância da fauna e da flora e, em conseqüência, uma maior interação entre as
diversas espécies, elevando o trópico ao grande centro dinâmico da vida. Aponta ainda uma
maior coexistência das espécies que favorece a proliferação de germes e parasitos, o
desenvolvimento de reservatórios e de vetores biológicos, induzindo, o aumento das doenças
infecciosas e parasitárias, sendo aquelas que possuem reservatórios e vetores biológicos na
natureza.
17
FIGURA 1 - Mapa das conseqüências do aquecimento global na América do Sul
Disseminação de doenças
Primavera precoce
Aquecimento
Aumento do nível do mar
Degelo de glaciares
Alterações de fauna
Diminuição de gelo polar
Alterações de biota marinha
Inundações, degelo
Secas e incêndios
Fonte: Climate hot map, 1999.
A figura 1 ilustra as conseqüências do aquecimento global na América do Sul, sendo
que cada evento está representado pelos ícones numerados no mapa acima com o respectivo
evento representado em legenda. A idéia desta ilustração é a de retratar em um mapa os sinais
de alerta antecipada ilustrando claramente a natureza global das mudanças do clima e sua
distribuição nos diferentes continentes.
18
O ponto de número (45. Recife, Brasil) na figura 1, refere-se ao evento mais
significativo documentado no Brasil nos últimos tempos. Em Recife, Pernambuco, onde
houve a elevação do nível do mar, onde a linha costeira recuou mais de 1.80 m, no período
compreendido pelos anos de 1915 a 1950, e mais de 2.40 m nos anos de 1985 a 1995. Esse
aumento significativo no nível do mar acarretou uma perda considerável de terra. Estima-se
que tal evento tenha sido provocado pela combinação de elevação do nível do mar e à perda
de sedimentos com a dragagem do estuário para construção do porto, juntamente com outros
projetos de engenharia construídos ao longo da costa-litorânea do nordeste.
Ainda com relação à figura 1, onde no Brasil é relacionado pela literatura apenas por
um evento ligado ao aquecimento global, inúmeros são os eventos referenciados nos demais
países do continente sul-americano. Este se deve ao fato de que a maioria dos estudos
realizados no Brasil neste âmbito é recente, posterior a última atualização da página na
Internet pela organização responsável, que é de 2003, outro fator condizente com a
inexistência de dados é explicado pelo fato de que na maioria das vezes são publicados apenas
os resultados preliminares desses estudos.
A organização Climate Hot Map, composta por inúmeras entidades reunindo vários
cientistas, divulga por meio de sua página na Internet: Aquecimento global: sinais de
advertência antecipada, informações sobre os eventos ligados ao aquecimento global,
baseado em estudos publicados em renomadas revistas científicas, divulgou em 2003 uma
atualização dos eventos ocorridos até o referido ano (anexo II).
Os povos da América do Sul são totalmente dependentes dos recursos naturais
disponíveis na natureza. Muitos sobem as colinas dos Andes à procura de plantas e animais,
assim como os povos da floresta amazônica dependem da pesca. Os ecossistemas da região
são particularmente vulneráveis às mudanças na disponibilidade de água o que se é esperada
com a mudança no clima. Elevações nas temperaturas globais junto com o freqüente El Niño,
podem trazer aumento de secas (86. Nicarágua, 153. Argentina), e derretimento das geleiras
nos Andes (128. Argentina, 132. Venezuela), ameaçando no futuro a fonte de água de
comunidades da montanha. Os sinais de um aquecimento global têm sido evidenciados com o
aumento no recuo glacial nas montanhas dos Andes, no deslocamento de vetores
transmissores de doenças (15. Colômbia) e ao longo do costa com a elevação do nível do mar
(45. Brasil) e branqueamento de corais (47. Panamá, 53. Caribe, 58. Galápagos).
19
3 - O PROBLEMA DO AQUECIMENTO GLOBAL
A elevação das temperaturas da atmosfera terrestre, particularmente da troposfera,
genericamente denominada de aquecimento global, encontra muitas dúvidas quanto às suas
causas e conseqüências, mesmo após a divulgação de dados recentes comprovando a
intensificação do aquecimento do planeta nas últimas décadas até o presente. Por esse motivo,
o aquecimento global constitui-se numa das principais questões da sociedade atual em face ao
desafio de se ter um conhecimento aprofundado do contexto e das suas possíveis repercussões
sobre a sobrevivência humana (MENDONÇA, 2003). Segundo Eerola (2003), além da
preocupação com as futuras gerações, existe ainda a conseqüência que os efeitos das
mudanças climáticas podem causar no sistema econômico, político e social, principalmente se
levarmos em conta a dependência do petróleo e de outros combustíveis fósseis em que está
baseada a economia global e suas respectivas políticas de desenvolvimento.
Pelo fato de tratar-se de uma problemática que envolve, simultaneamente, a dimensão
natural do planeta e a sociedade humana que o habita, a abordagem do aquecimento global
demanda uma perspectiva interdisciplinar para reflexão. O tema será discutido por pontos de
vistas de várias áreas do conhecimento como biologia, geologia, geografia, medicina, física,
economia, e sociologia. A interação interdisciplinar de forma contextualizada irá servir como
base para entender um problema que traz conseqüências a diversos setores da sociedade, um
problema fruto da globalização.
Mendonça (2003) afirma que baseado na história natural da Terra, há a evidência que a
evolução das condições de calor da superfície da Terra não se processou de maneira uniforme.
Períodos mais quentes se intercalaram com períodos menos quentes ao longo de toda a
história natural e existência humana no planeta. O passado da Terra é estudado pela geologia,
baseada em acontecimentos que foram gravados em camadas de rochas sedimentares que são
interpretadas pelos geólogos. Somente com essa perspectiva de tempo que chega a cobrir
milhões de anos é possível ter uma opinião mais aprofundada em relação as recentes
alterações do regime climático da Terra. Eerola (2003) elucida que durante os 4,5 bilhões de
anos da Terra, já ocorreram inúmeras mudanças climáticas consideradas radicais, como
longos períodos de clima estável foram sucedidos por glaciações seguidas por efeito-estufa.
Segundo o mesmo autor, desertificações continentais provocadas por esse processo foram
responsáveis pelo declínio de certas espécies causando extinções ao mesmo tempo em que
favorecia inúmeras outras espécies.
20
A mudança climática é considerada um comportamento normal do planeta e suas
principais causas são geológicas, como a deriva continental e a sua fragmentação. A deriva
continental é causada pela tectônica de placas e uma área continental grande resfria porque o
efeito aquecedor dos oceanos não alcança seu interior. A maior parte das glaciações
ocorreram em épocas onde os continentes formava grandes aglomerações Eerola (2003).
Atualmente além da tectônica de placas, o clima é influenciado pela composição de
sua atmosfera, Uma das características da atmosfera terrestre é o aprisionamento de calor
proveniente do sol, mecanismo conhecido por efeito estufa terrestre, tendo sua origem na
própria dinâmica do planeta.
Mendonça (2003) aponta que o fenômeno que hoje tanto desperta preocupação da
sociedade é a intensificação do aquecimento da baixa atmosfera, particularmente da
troposfera. Mesmo tendo origem natural, o aquecimento observado na atualidade, tratado no
âmbito das discussões das mudanças climáticas globais, está diretamente vinculada às
atividades humanas. Esta é a constatação resultante da maioria dos estudos relativos à
evolução da temperatura da atmosfera terrestre.
As mudanças climáticas teriam suas origens relacionadas a causas internas, externas e
pelas atividades humanas, conforme o quadro 1. As causas externas estão relacionadas a
mudanças na órbita do planeta em torno do Sol e repercutindo diretamente na variação da
radiação solar. Os fatores internos são representados por mudanças observadas nos oceanos,
ar e relevo interagindo com o sistema climático segundo Nieuwolt e McGregor (1998 apud
MENDONÇA, 2003, p.208).
QUADRO 1 - Causas de mudanças climáticas
Fonte: Mendonça, 2003.
21
Analisando as causas externas que são eventos naturais, porém não freqüentes na linha
de tempo de nossa civilização, ficam a cargo dos fatores internos e principalmente das
atividades antrópicas, podemos concluir com toda a certeza que são diretamente responsáveis
pela alteração do regime natural climático do planeta.
22
3.1 - Gases do Efeito Estufa
O fenômeno do aquecimento global é causado pelo acúmulo excessivo de gases do
chamado efeito estufa (Dióxido de Carbono CO2, Monóxido de carbono CO, e o Metano CH4)
ao redor do planeta, impendido que a radiação de raios infravermelhos volte ao espaço,
aumentando assim o calor retido na atmosfera.
O problema tem sua origem no ciclo do carbono, que vem sendo acelerado pelas
atividades antrópicas, como uso de combustíveis fósseis e carvão, queimadas em florestas e
das emissões de metano por grandes plantações inundadas de arroz e por grandes rebanhos de
gado.
Determinados parasitos podem ter maior incidência com o aumento das temperaturas.
Fungos e vírus são especialmente sensíveis a mudanças climáticas e podem rapidamente
entrar em crescimento com o aumento da temperatura.
O aumento da faixa tropical levará a migração dos vetores para áreas em que não havia
transmissores, o que poderá vir a ser um grave problema de saúde pública, já que os sistemas
de saúde não estão preparados para receber tal demanda. No Brasil existem alguns exemplos
como a dengue e a leishmaniose, doenças a um bom tempo esquecidas pela maioria dos
médicos, e que causaram muitas vítimas por falta de preparo emergencial. No surto de
leishmaniose no Mato Grosso do Sul ocorreram dificuldades no diagnóstico, causando óbitos
que poderiam ser evitados (CONRADO et al., 2006).
Período de seca também é responsável por espalhar os vetores de doenças como o
mosquito transmissor da malária para centros urbanos.
A Convenção-Quadro das Nações Unidas sobre a Mudança Climática destaca
fundamentalmente a preocupação com o aumento das concentrações atmosféricas dos gases
do efeito estufa proveniente das atividades humanas, estes gases são responsáveis pelo
equilíbrio da temperatura da terra, através de um processo natural que é o efeito estufa. A
partir da revolução industrial houve uma alteração na concentração atmosférica destes gases,
modificando o regime de equilíbrio da temperatura terrestre.
O Protocolo de Kyoto sendo um importante tratado internacional com rigorosos
compromissos para a redução da emissão dos gases, assinado durante a Convenção sobre
Mudança do Clima, determina que seis gases causadores do efeito-estufa devem ter suas
emissões reduzidas em 5% abaixo dos níveis de 1990, no período de compromisso de 2008 a
2012.
23
GÁSES
Dióxido
de Carbono
(CO2)
Potencial de
Aquecimento
Global - 1
Metano
(CH4)
Potencial de
Aquecimento
Global - 23
Óxido
Nitroso
(N2O)
Potencial de
Aquecimento
Global - 310
FONTE NATURAL
CONSIDERAÇÕES
Período pré-revolução
industrial (1800) a
Processo da respiração,
concentração era de 280
Queima de combustíveis
decomposição de seres
ppm; Em 1960 medições
fósseis, desmatamento,
vivos, queimadas
feitas no observatório de
queima de biomassa e a
florestais espontâneas e
Mauna Loa Havaí,
fabricação de cimento.
apontou aumento de 317
pelos oceanos.
Emissões estimadas em
Emissões estimadas em
ppm para 360 ppm em
22.000 ton/ano
1.000 000 de ton/ano
1992. Estima-se para
2050, algo entre 390 e
580 ppm.
Rebanhos bovinos (cujo
A usina hidrelétrica de
processo digestivo
Tucuruí AM alagou uma
libera metano),
área equivalente ao
Decomposição da
processos anaeróbicos
Estado de Santa Catarina.
matéria orgânica
(submergindo extensas
A concentração atual do
florestas para a
metano é de 172 ppm, no
construção de represas
período pré-revolução
de hidrelétricas).
industrial 0.8 ppm.
Oceanos e florestas
tropicais
Halocarbono
(CFCs)
(HCFCs)
(HFCs)
Potencial de
Aquecimento
Global - 6.500
Ozônio
(O3)
FONTE
ANTROPOGÊNICA
É produzido a partir de
uma série de reações
complexas envolvendo
a luz.
QUADRO 2 - Principais Gases do Efeito Estufa
Fonte: Feltre, 1994; IPCC, 1995; Conti, 2005.
Processo de fabricação
de nylon e ácido nítrico,
uso de fertilizantes, uso
de carros com três
modos de conversão
catalítica (Nitro),
queima de biomassa e
de combustíveis fósseis.
A concentração em 1993
era de 310 ppb (partes por
bilhão), 8% maior que no
período pré-revolução
industrial 275 ppb.
Componentes artificiais,
compostos por cloro,
flúor e carbono. Sua
produção teve inicio na
década de 30 pela
industria da
refrigeração.
Ao chegar na estratosfera
sofre uma "quebra" pela
radiação UV, liberando
átomos livres de cloro
que atuam na destruição
da camada de ozônio.
Produzido por reações
fotoquímicas associadas
a emissões de gases nas
cidades (CO2, CH4 e
N2O).
Considerado um gás de
efeito estufa, por absorver
a radiação infravermelha
liberada pela Terra.
24
Gás
Fonte
Absorção
CO2
Combustíveis fósseis,
desmatamento, queima de
Oceano e biosfera terrestre
biomassa, produção de cimento.
CH4
Plantações de arroz, pântanos
naturais, animais domésticos
ruminantes, queima de
combustíveis fósseis, cupins,
lixo doméstico e animal.
Reação com radicais hidróxidos na
atmosfera
N2O
Fontes biológicas no solo e
água, adubação, queima de
biomassa e indústria.
Destruição fotolítica na estratosfera
Fontes industriais: propelentes,
Halocarbonos refrigeradores, solventes,
(CFCs)
extintores de incêndio, agentes
produtores de espuma.
H2O
Aerossóis
Destruição fotolítica na estratosfera
Evaporação (oceano) circulação
Gotas de nuvens, precipitação
de veículos automotores,
combustão.
Combustíveis fósseis e queima
de biomassa, fuligem, atividade
Redução pela precipitação
vulcânica, poeira do solo, sal
marinho, plantas.
QUADRO 3 - Fontes e absorção de gases de efeito estufa e aerossóis
Fonte: Mendonça, 2003.
Para o físico José Goldemberg (SÃO PAULO, 1997) o problema do aquecimento
global decorrentes da poluição de origem antrópica pode ser divididos em três grupos:
•
Problemas locais
São decorrentes diretamente da pobreza e do subdesenvolvimento, como a falta de acesso
á água potável, ausência de limpeza urbana e a convivência com rios poluídos.
•
Problemas regionais
Temos a poluição do ar das grandes cidades, provocados pelas emissões de particulados
dos combustíveis fósseis, óxidos de nitrogênio e enxofre, que acabam resultando em
precipitações ácidas que muitas vezes afetam regiões distantes dos locais onde foi
25
originado a poluição. De fato essas emissões não foram geradas pelos mais pobres, mas
principalmente por grandes parques industriais e na maioria automóveis.
•
Problemas globais
Aumento das emissões de clorofluorcarbonos que destroem a camada de ozônio
juntamente com as emissões de gases do efeito estufa (CO2 e Metano) que aumentam de
acordo com o crescente aumento da renda per capita.
Considerando o aquecimento global um problema que afeta principalmente o
hemisfério norte, ou seja, países desenvolvidos, fica claro que o sistema econômico privilegia
em grande parte o indivíduo e não a sociedade como um todo, visto como muitos interesses
isolados se sobressaem sobre interesses que privilegia o coletivo, A partir desta reflexão Viola
(2002), evidencia que mesmo com uma mudança climática incerta num futuro distante e a
mudança no padrão de vida material, a maioria dos norte-americanos inclinou-se em favor da
manutenção de seu padrão. A economia norte-americana é considerada “carbono intensiva”,
ou seja, metade da energia elétrica é produzida a partir de termelétricas que queimam
principalmente carvão e, secundariamente, petróleo. A outra metade é produzida por usinas
hidroelétricas, nucleares, termelétricas de gás natural e, de maneira reduzida, por usinas
eólicas. O automóvel individual (de tamanho médio maior que no resto do mundo) é o meio
generalizado de transporte de passageiros. Diminuir as emissões de carbono teria custos
significativos em curto prazo, além da perspectiva imediata de queda no padrão de vida
material, temida por muitos cidadãos norte-americanos.
Czeresnia e Ribeiro (2000 apud MENDONÇA, 2003, p.210) analisa que:
Ao mesmo tempo, reaparecem as ameaças de grandes desastres naturais: poluição do
ar e da água, progressivo aquecimento global, buracos na camada de ozônio, chuva
ácida, salinização e ressecamento do solo. As conseqüências epidemiológicas desse
intenso processo de transformações são radicais e imprevisíveis. A emergência de
novas doenças, que podem manifestar-se, também, como epidemias fatais e
devastadoras, não é uma possibilidade apenas ficcional.
Porém existe o outro lado da situação em que é pouco divulgado, o que as mudanças
climáticas poderiam ter de ponto positivo, já na maioria das vezes os autores apenas fazem
referência a catástrofes que de fato são mais preocupantes que outros pontos a serem
referenciados. Segundo Mendonça (2003), haverá um considerável aumento na fertilidade dos
vegetais, processo decorrente da maior fixação de carbono nas plantas e no solo, em
conseqüência da maior disponibilidade deste gás CO2 na atmosfera. Conseqüentemente
26
haverá ainda a expansão das áreas agricultáveis do planeta em especial nas médias e altas
latitude, além de se permitir a agricultura em áreas semi-áridas, devido à elevação da
pluviosidade e conseqüente aumento de umidade nestas regiões, onde hoje é impraticável a
agricultura. Estes entre outros, segundo o mesmo autor seriam considerados efeitos positivos
das mudanças climáticas. Mendonça (2003) afirma ainda que a listagem das repercussões
negativas é sempre extensa quando que comparada com as positivas, mas um dos pontos
negativos mais preocupantes diz respeito à elevação do nível do mar, que pode vir a se
efetivar se houver a elevação da temperatura do mar entre 1,4 a 5,8°C entre 1990-2100,
provocando o degelo parcial das geleiras e calotas polares, resultando na elevação do nível
dos mares de 0,4 a 1,5m, implicando em migração em massa da população que vive em
regiões costeiras.
Outro problema apontado por Mendonça (2003), é que nas zonas tropical-equatoriais
ocorrerá um efeito onde se tende à redução da produtividade agrícola.
27
3.2 - Avanço de endemias
Somente nos últimos anos é que houve uma maior repercussão das mudanças
climáticas globais e seu impacto nas condições de vida, considerando escalas regionais e
locais. A preocupação do quadro de saúde da população é algo de muita visibilidade,
motivando sua proeminência. A retomada de estudos da interação clima e saúde, se deram
pelo fato de nas últimas décadas, em várias partes do mundo teve, a ocorrência de
preocupantes epidemias de doenças emergentes, reemergentes e reincidentes (MENDONÇA,
2003).
Por definição doenças infecciosas emergentes e reemergentes são aquelas cuja
incidência em humanos vem aumentando nas últimas duas décadas ou tem tendência a
aumentar num futuro próximo (LUNA, 2002).
Com as grandes mudanças no clima do planeta, fenômenos como secas e inundações
contribuem para a disseminação de doenças transmitidas por vetores favorecidas ainda por
grandes projetos de engenharia e a expansão da fronteira agrícola a que de fato tem sido
associado ao surgimento de doenças emergentes e reemergentes (Tabela 1), como o que
aconteceu da construção da represa de Itaipu, onde fatores de interferência ambiental criaram
condições favoráveis à reincidência de malária no sul do país, assim como a ocupação da
fronteira oeste, onde a migração de populações de regiões não endêmicas levou ao
reaparecimento da malária em regiões onde a malária já havia sido controlada.
O surto de malária iniciado em 1987, cinco anos após o enchimento do reservatório de
Itaipu, ocorreu em uma área que até então nunca apresentou casos autóctones da doença, e o
vetor Anopheles darlingi ocorria de forma discreta. A hipótese mais provável é que a
formação do lago favoreceu o desenvolvimento de criadouros, aumentando substancialmente
a população de vetores na região (COSTA FERREIRA, 2003).
Segundo Costa Ferreira (2003), ocorreram sutis alterações no clima local do
reservatório de Itaipu, sobretudo nas temperaturas mínimas absolutas, apresentando valores
mais altos que favoreceu a sobrevivência do mosquito vetor no período hibernal. O mesmo
autor observa que o inverno de 1989 foi o ano em a malária atingiu seu pico. As temperaturas
foram as mais elevadas para o período em quase todo o sul do país, o que deve ser
considerado também a persistência de invernos quentes, devido a ação do fenômeno El Nino
ao longo da década de 90.
28
Ano
Doença/Ocorrência
Local
1970-73
Epidemia de encefalite – vírus Rocio
Vale do Ribeira/São Paulo
1975
1ª detecção de Rotavirus
Belém/PA
1982
1ª epidemia de dengue
Boa Vista/ RR
1983
1 casos de AIDS
São Paulo/SP
1985
1º surto de febre purpúrica brasileira
Promissão/SP
1986
Dengue
Rio de Janeiro/RJ
1990
São Paulo/SP
1991
Vírus Sabiá
Cólera
Vale do Solimões/AM
1991
Isolado Coccidioidis immitis
Região central do Piauí
os
os
1993
1 casos de hantavirose (SPH)
Juquitiba/SP
1995
Doença pelo vírus Ilhéus
Estado de São Paulo
1997
Calazar em zonas urbanas
Estados do Nordeste
1997
1998
1 casos de Enterococcus resistentes
Nefrite epidêmica pós infecção por
Streptococcus zooepidemicus
Surto de parvovirose B 19
Aglomerado de óbitos por síndrome
febril hemorrágica – suspeita do vírus
Saint Louis
Surto de febre maculosa
1998
Surtos de hantavirose
1998
Surtos de febre amarela
1998
1999
Epidemia de gripe – vírus Influenza B
Surto de toxoplasmose aguda /
origem alimentar
Aglomerados de óbitos por síndrome
febril hemorrágica – etiologia não esclarecida
Surto de toxoplasmose aguda em campus
universitário
Surto de vaccínia (Orthopoxvirus)
2000
Surto de febre amarela
2000
Aglomerados de óbitos por síndrome
febril hemorrágica – etiologia não esclarecida
Calazar
Surto de febre amarela
1998
1998
1998
1999
1999
1999
2000
2001
os
São Paulo/SP
Nova Serrana/MG
Joaçaba - Herval d’Oeste/SC
Fortaleza/CE
Estado do Rio de Janeiro
Oeste de São Paulo, Triângulo
mineiro, Rio Grande do Sul
Mucajaí - Alto Alegre/RR, Ilha do
Marajó/PA
Belém/PA
Taquarituba, Itapeva/SP
Natal/RN, Santos/SP, Recife/PE
São Carlos/SP
Cambucí/RJ
Tocantins, Goiás, Bahia, Minas Gerais,
São Paulo
Pancas/ES, Japerí/RJ
Araçatuba/SP
Oeste de Minas Gerais
TABELA 1 – Alguns Episódios de Doenças Emergentes e Reemergentes no Brasil
Fonte: Luna, 2002.
29
Na tabela 1 podemos visualizar a enorme gama de agentes etiológicos, onde muitos
destes focos isolados passam despercebidos. Porém é de grande relevância para a vigilância
epidemiológica dos municípios, pois um problema pontual pode se tornar um agravante fora
de controle, como vem ocorrendo com a crescente epidemia de dengue. Embora possa ser
considerado um problema localizado, quase que restrito a região amazônica, a malária
reemerge com vigor nas últimas duas décadas. A ocupação da região com população de
migrantes associada à intensa urbanização, mudou a tendência de queda da endemia naquela
região. Hoje a malária ocorre em zonas periurbanas (LUNA, 2002).
A dengue emergiu no Brasil em 1982, portanto é considerada uma doença recente. A
primeira epidemia ocorreu em Boa Vista / Roraima, possivelmente trazida da Venezuela, país
fronteiriço. Após esse primeiro surto, voltou a ocorrer uma nova epidemia no Estado do Rio
de Janeiro, onde se espalhou por todo o país. Um fator importante, comentado por Luna
(2003), é a capacidade de detecção de doenças infecciosas emergentes e reemergentes,
incluindo as endemias. Onde exige a participação de profissionais como médicos,
enfermeiros, médicos veterinários, e demais profissionais envolvidos, estes serão os primeiros
a receber casos suspeitos. É necessário que esses profissionais estejam capacitados a iniciar
uma investigação e sejam conscientes das possíveis implicações da detecção de um caso.
Porém não é a realidade da maioria dos profissionais, onde continua a receber uma formação
enquadrada dentro dos princípios da transição epidemiológica 2 .
Luna (2002), propõe que
deve estimular a curiosidade destes profissionais para se aprimorar nas técnicas de
investigação diagnóstica dos casos suspeitos, avançando no campo da investigação
epidemiológica e de notificação.
A zona tropical e equatorial será aquela que sofrerá menores impactos com a
intensificação do aquecimento global (MENDONÇA, 2003). O autor considera que ainda
assim haverá uma intensificação de muitas doenças endêmicas nestas regiões do planeta, além
da expansão das áreas de ocorrência de muitas das conhecidas doenças tropicais ao mesmo
tempo à expansão das áreas mais quentes para altitudes e latitudes mais altas que as atuais.
Ondas de calor e frio muito intensas poderão estar acompanhadas pela elevação dos índices de
mortalidade por enfermidades cardiovasculares, cerebrovasculares e respiratórias, além dos
problemas de cataratas e o câncer de pele (Quadro 4).
2
Transição epidemiológica é a mudança das doenças que atingem a população como conseqüência das
mudanças nas características de uma população com sua urbanização. Exemplo: queda na taxa de mortalidade
infantil e aumento da expectativa de vida assim como em um país pobre tem mais mortes por infecção que um
rico, e um rico mais mortes por câncer que um pobre (FMUSP, 2007).
30
QUADRO 4 – Impactos sobre a saúde decorrentes do esgotamento da camada de ozônio e das mudanças
climáticas. Fonte: Mendonça, 2003.
É possível compreender ao analisar o quadro 4 os principais efeitos negativos sobre a
saúde e bem estar das populações humanas. Todos esses efeitos já vêm ocorrendo com uma
certa freqüência, sendo o problema maior é a intensificação e a elevação da ocorrência destes
eventos no decorrer dos anos.
O verão de 2003 foi provavelmente o verão mais quente na Europa nos últimos 500
anos, com temperaturas médias de 3.5º C acima do normal. Aproximadamente 22.000 a
45.000 mortes foram relacionadas ao calor ocorrido na Europa em duas semanas, em agosto
de 2003 (HUNTINGFORD et al., 2006).
A morbidade e a mortalidade decorrentes do aquecimento climático segundo
Besancenot (2001 apud MENDONÇA, 2003, p.212), estaria relacionada a seis fatores
diferenciados, e apresentando interações entre si (Figura 2). Estes fatores são:
a) elevação do nível do mar,
b) paroxismos meteorológicos,
c) agressão pelo calor,
d) efeitos sobre a reprodução,
e) poluição atmosférica,
f) nutrição.
31
FIGURA 2 – Aquecimento climático e saúde
Fonte: Mendonça, 2003.
O autor analisa que os cinco primeiros itens
seriam diretamente decorrentes do
aquecimento climático e o último fator seria uma decorrência indireta, pois estaria
condicionado às alterações processadas na produção de alimentos.
A alteração das florestas pelo aquecimento global incidiria sobre os pólens e
alergenos, sobre as zonas úmidas, habitats e vetores, o que se repercutiria, respectivamente,
sobre as alergias e as doenças transmitidas por vetores. Sobre os vetores, haveria uma
influência da poluição atmosférica, enquanto que as doenças crônicas seriam diretamente
afetadas, elevando os índices de morbidade e mortalidade da população. Aumento da
incidência de cálculos renais com uma elevação da taxa de nascimentos prematuros e
mortalidade perinatal, multiplicação das intoxicações ou ainda um risco crescente de
contaminação dos sistemas de climatização / umidificação por microorganismos variados...
“De fato, tudo depende da brutalidade com a qual se operaria o aquecimento” segundo
Besancenot (2001, apud MENDONÇA, 2003, p.213).
Quanto ao impacto das mudanças climáticas relacionadas ao efeito estufa Mendonça,
(2003) referência que várias doenças, como a malária, tripanossomíase, leishmaniose,
filariose, amebíase, oncocercíase, esquistossomose e diversas verminoses, restritas atualmente
às zonas tropicais, têm relação com a temperatura. Segundo o autor estas poderiam
teoricamente ser afetadas pela mudança do clima. A temperatura segundo inúmeros
32
estudiosos, tem relação com muitas outras doenças, como febre amarela, dengue e outras
enfermidades viróticas transmitidas por artrópodes, como a peste bubônica, disenteria e outras
afecções diarréicas.
As interações entre aquecimento global e as condições de saúde e doença da
população têm sido imaginadas como de duas naturezas: distinguindo as implicações diretas e
implicações indiretas (MENDONÇA, 2003).
Efeitos indiretos
- Degradação da camada de ozônio estratosférico, e conseqüentemente passagem de maior
quantidade de raios UV, repercutindo diretamente na incidência de cataratas e de câncer de
pele. A camada de ozônio tem sido reduzida drasticamente nas altas latitudes (em torno de
50%) que nas baixas (em torno de 2%). Uma redução de 1% do ozônio estratosférico aumenta
cerca de 25% a densidade do fluxo ultravioleta B que chega à superfície do planeta.
O autor lembra que não se deve deixar de correlacionar a poluição como um dos
fatores associados para a ocorrência de determinadas doenças. Recentes pesquisas sugerem
que as mudanças climáticas afetarão tanto os vetores quanto os agentes infecciosos que
transmitem doenças, como a malária, dengue e a tripanossomíase.
Referente à malária vetor: Anopheles, parasito: Plasmodium, as condições ambientais
para sua incidência apontam que a temperatura do ar ideal deva situar-se entre 20°C e 25°C,
estando abaixo deste limiar o agente infeccioso morre. Neste caso a associação entre a
temperatura e umidade atua de certa forma no controle do parasito. Em todos os casos a
pluviosidade mínima ideal deve ser de 1,5 mm diários. Porém na África, observou-se que
além da faixa de temperatura de 28°C é preciso pluviosidade em torno de 80mm nos cinco
meses anteriores (MENDONÇA, 2003).
Martens (citado por MENDONÇA, 2003, p.214 ), faz uma reflexão sobre as mudanças
climáticas globais e especula que, com a expansão da tropicalidade para norte e para sul
abrangendo a zona subtropical da Europa, das Américas, da África, Oriente Médio, sul da
China e Austrália e em altitude Andes e montanhas da África a área endêmica do vetor da
malária será ampliada, elevando o risco de transmissão. Porém em boa parte destas áreas o
vetor da malária, o mosquito Anopheles já está presente, com exceção do parasito
Plasmodium que não é capaz de sobreviver nas baixas temperaturas do clima atual. O autor
aponta que se levar em consideração cenários criados por alguns pesquisadores, mais de três
bilhões de pessoas da população mundial encontra-se em risco potencial de adquirir a doença,
33
sendo 220 a 480 milhões de pessoas somente na África. A elevação da ocorrência de malária
na Ásia está associada às ocorrências do El Nino.
A dengue é uma outra doença que sofre indiretamente os efeitos das mudanças
climáticas. Seu vetor é o mosquito Aedes aegypti e a virose pertence ao gênero Flavivirus. A
área comum de sua ocorrência tem sido a Ásia e a América Central e do Sul, onde mais de
100 milhões de casos são relatados por ano.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que a forma hemorrágica afeta
particularmente crianças, com mortalidade em torno de 5 %, registrando 24.000 por ano.
Rápida urbanização, movimentos migratórios da população, resistência dos mosquitos aos
inseticidas, e a inadequada estocagem de água limpa, são os fatores implicados no incremento
da incidência de dengue.
A distribuição dos mosquitos, a freqüência de suas picadas e o período de incubação
do vírus são influenciados diretamente pela temperatura, ou seja, com uma temperatura de
27°C, o período de incubação é de 10 dias; com 37°C é de apenas 7 dias. Segundo Gatrel
(2002, apud MENDONÇA, 2003, p.214), com uma elevação de 2°C na temperatura da Terra,
a dengue se expandiria para áreas como o sul da Europa e sul dos Estados Unidos. Altas
latitudes devido às baixas temperaturas estão livres atualmente dessa doença, mas, assim
como a malária, a mudança climática global poderá favorecer a expansão da sua área de
ocorrência. Estudos recentes relativos à dengue têm evidenciado sua expansão para áreas não
incluídas como endêmicas dessa doença, como o norte da Argentina e região de Buenos
Aires, além de partes mais elevadas do estado do Paraná, em especial a cidade de Curitiba
com uma altitude média de 900m que registrou os primeiros casos autóctones de dengue no
ano de 2002 segundo Fernandes de Oliveira (2003 apud MENDONÇA, 2003, p.215).
Uma outra endemia pouco conhecida, mas de grande importância epidemiológica, é a
doença do sono, tendo como vetor a mosca tsé-tsé Glossina morsitans. Sua área endêmica
está restrita as franjas do deserto do Saara na África, havendo a elevação da temperatura na
ordem de 1°C a 3°C é o suficiente para permitir a expansão de sua área de incidência
(MENDONÇA, 2003).
A intensificação do aquecimento global poderá atuar indiretamente sobre a intoxicação
alimentar, pois a temperatura promove a proliferação da salmonela, principalmente no verão.
Além disso, segundo dados do IPCC (2001), os impactos dos desastres naturais na saúde
incluem também a diminuição da condição nutricional em especial nas crianças, aumento de
diarréia causado pela ocupação de áreas inadequadas e com acesso limitado a água potável, e
34
pelo aumento das doenças de veiculação hídrica, devido a inutilização de sistemas de água e
esgoto, por grandes catástrofes naturais cada vez mais freqüentes.
As doenças mentais e a depressão podem ocorrer em escala maior após desastres,
por causa de perdas de entes queridos, de propriedades e convulsões sociais. Após o Furacão
Andrew, casos de stress pós-traumático foram relatados até dois anos depois do incidente
(IPCC 2001).
Tratando ainda dos efeitos indiretos da mudança do clima sobre a sanidade mental,
Haines (1992 apud MENDONÇA, 2003, p.215), comenta que:
Cada vez mais, a opinião pública conscientiza-se de que uma séria ameaça
ambiental, (...), constitui também grande ameaça à segurança. Para exemplificar, o
autor faz referência a uma pesquisa de opinião feita pelo Gallup em 1988, onde se
constatou que 70% dos norte-americanos viam na degradação do meio ambiente um
problema grave. (...). Dentre outros efeitos, a pesquisa considerou também que a
mais importante é a possibilidade de degradação ambiental resultante da mudança do
clima levar a conflitos armados, e os efeitos diretos e indiretos das atividades
militares gerarem ainda mais sofrimento (...).
Efeitos diretos
- Intensificação da concentração dos gases de aquecimento na alta troposfera/baixa atmosfera
impedindo a liberação do calor. Nestas condições Mendonça (2003), considera o estresse
termal um dos principais problemas a serem enfrentados pela população decorrente do
processo de aquecimento planetário. Segundo ele nos trópicos mais úmidos e quentes, as
condições de conforto termal serão diferentes daquelas vividas no presente. Isto se torna
importante quando as condições bioclimáticas humanas em muitas localidades marginais das
baixas latitudes são observadas. Entretanto, aclimatações naturais podem ser esperadas e a
intensificação do estresse termal se tornará evidente na elevação dos níveis de desconforto.
Mudanças na freqüência, duração e intensidade de períodos de ocorrência de condições de
estressamento fisioclimático podem ser esperadas, o que resultará em uma maior demanda
pela ventilação ativa ou condicionamento de ambientes fechados, especialmente nas grandes
cidades tropicais do futuro.
Sazonalmente a duração da confortável estação seca se reduzirá. Mudanças nas
condições higrotérmicas também trarão implicações na morbidade e na mortalidade. Para
algumas localidades tropicais existe um limite claro de temperatura, acima desta a
mortalidade intensifica-se.
35
Mendonça (2003), afirma que nos países temperados, é possível um declínio da
mortalidade devido aos invernos mais quentes, e alguns estudos levantam a possibilidade de
essa diminuição contrabalançar o aumento das mortes no verão. As populações que sofrerão
mais, com certeza, serão as das grandes cidades dos países em desenvolvimento,
especialmente os tropicais.
Como comentado anteriormente, as possíveis mudanças na freqüência de eventos
extremos manifestados pelas ondas de calor podem conceber um considerável aumento nos
índices de mortalidade, especialmente nos idosos e naqueles com dificuldades sócioeconômicas, que são particularmente mais sensíveis ao clima. Alguns problemas de saúde
diretamente decorrentes do aquecimento global e que parcela considerável dos estudiosos
consideram como manifestados através do estresse térmico, são enumerados a seguir:
ƒ
Diminuição das mortes decorrentes do inverno nas latitudes médias e altas, e
abrandamento das doenças respiratórias e cardiopatias. Ao contrário, haverá um
considerável aumento das mortes no verão devido à elevação de problemas
cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratórios, metabólicos e psíquicos.
ƒ
Abaixo do nível de conforto térmico a mortalidade cresce 1% a cada incremento de
1°C na temperatura do ar; acima do nível de conforto térmico ela cresce 1,4% a cada
incremento de 1°C.
ƒ
No caso das doenças cardiovasculares (para pessoas com idade acima de 65 anos), a
mortalidade cai 4% com o incremento de 1°C em condições frias; em condições de
calor ela cresce 1,6% a cada grau.
ƒ
Para doenças respiratórias, a mortalidade diminui cerca de 4%, e cresce 10,4%, a cada
1°C de redução ou de elevação, respectivamente. As faixas etárias da infância e da
senilidade são aquelas que se encontram em situações de maior risco, além do que se
deve sempre aliar as condições de poluição do ar na abordagem das doenças
respiratórias e cardiovasculares (MENDONÇA, 2003).
Embora a maioria dos estudos de mortalidade levam em consideração a alteração da
temperatura, tem ocorrido em países desenvolvidos e em regiões de clima temperado, o
mesmo padrão de mortalidade temperatura do encontrado em cidades da Europa e da América
do Norte, ocorrendo também na cidade de São Paulo, que tem condições climáticas
subtropicais (HUNTINGFORD et al., 2006).
36
Embora a maioria dos estudos apontem uma maior vulnerabilidade ao calor nas regiões de
temperatura fria, regiões tropicais podem igualmente se mostrar sensíveis à elevação de
temperatura.
Outro grave problema que poderá ser intensificado ainda mais com o advento das
mudanças do clima é a questão dos 800 milhões de pessoas que atualmente sofrem de
desnutrição. Metade dessa população vive no continente africano e não tem como se alimentar
para manter a saúde intacta. Secas e outros eventos extremos relacionados ao clima têm
afetado indiretamente no suprimento de alimentos devido à alteração na ecologia dos
patógenos das plantas. De fato as mudanças climáticas globais irão acentuar o problema da
distribuição injusta de comida, mesmo que se considere a falta de igualdade, como um
problema regional no fornecimento de alimentos (HUNTINGFORD et al., 2006).
37
3. 3 - Conceituação de doenças tropicais
Este trabalho, que busca tratar a relação entre o avanço de endemias com mudanças
climáticas, tem um papel primordial de definir o que é doença tropical, pois tem relação
imediata com as principais doenças que ocorrem nos trópicos, que muitas vezes são
consideradas sinônimos de doenças transmitidas por vetores ou doenças de clima quente.
Costa Ferreira (2003) considera o termo “doenças tropicais” controverso, pois são
usados diferentes critérios, referindo tanto da questão climática como também de questões
ligadas ao subdesenvolvimento.
Segundo a autora, existe uma forma de reunir os dois critérios, valorizando tanto
aspectos regionais como o que ocorre em países que ocupam a faixa intertropical da Terra,
abrangendo doenças de ocorrência em determinadas condições climáticas, e aquelas doenças
relacionadas com a pobreza, infra-estrutura, saneamento e de atendimento precário à saúde.
O termo “doenças tropicais” foi usado essencialmente para referir as doenças
provenientes dos trópicos úmidos, o que gerou um certo preconceito com a zona tropical, por
parte dos colonizadores europeus. Por esse motivo europeus procuravam passar o verão nas
serras da américa tropical e nas montanhas do norte da Índia. No Brasil a família real se
instalou na cidade serrana de Petrópolis, no Rio de Janeiro, para fugir do calor e das doenças
(COSTA FERREIRA, 2003).
Durante o processo de integração do território nacional e sua interiorização, por
interesses geopolíticos, na década de 50, foi intensificada estudos no campo das doenças
tropicais endêmicas principalmente nas rotas de ocupação da Amazônia e do Centro-Oeste.
Os estudos atendiam aos interesses do Estado em implantar projetos agropecuários, de
mineração e de produção de energia no interior do País. Com ênfase nesse processo foi criado
em 1959 o Instituto de Medicina Tropical de São Paulo.
Em 1972, Lacaz et al, publicou Introdução à geografia médica do Brasil,
estabelecendo uma ligação entre geografia e epidemiologia, divulgando a importância dos
estudos geográficos para compreensão das patologias infecciosas gerais e parasitárias, dando
ênfase para as doenças que possuem um reservatório na natureza e um vetor biológico, aquele
que hospeda temporariamente o agente infectante (COSTA FERREIRA, 2003). Durante
o
evento realizado sobre Geografia e Saúde, realizado em 1982, a corrente ambientalista faz
referência de que as doenças associadas a tropicalidade climática são doenças transmitidas por
vetores como a malária, febre amarela, leishimaniose tegumentar americana, esquistossomose,
filariose e dengue. Já o critério que associa doenças tropicais a problemas provenientes da
38
pobreza, do subdesenvolvimento e de outras condições que não associam o clima, amplia o
conceito das doenças ditas “tropicais”. Por esse motivo que doenças parasitárias como a
amebíase as helmintíases e o cólera, todas doenças decorrentes da ausência de saneamento
ambiental, são consideradas doenças tropicais, o que de fato não são exclusivas dos trópicos,
nem consideradas endemias. Neste contexto, até a AIDS, na sua origem, foi atribuída ao
ambiente tropical africano. Boa parte dessas doenças citadas anteriormente não está associada
exclusivamente às condições climáticas, apenas possui um elevado crescimento em países
tropicais, devido ao subdesenvolvimento.
Costa Ferreira (2003), termina definindo que “doenças tropicais” aparece como um
conjunto de condições climáticas e biogeográficas, que associadas aos fatores culturais,
sociais e econômicos, são responsáveis pelo agravamento de enfermidades que já foram há
muitas décadas controladas nos países desenvolvidos de clima temperado ou frio.
39
4 – ENDEMIAS, PARASITOS E VETORES
Em 1972 Rey, faz referência ao fato que as doenças parasitárias prevaleciam entre as
principais causas de morte no Brasil e na América latina. Algumas regiões figuravam em
primeiro lugar nas estatísticas epidemiológicas, sendo que muitas regiões eram superadas
apenas pelas doenças cardiovasculares.
É extremamente freqüente a ocorrência de parasitoses. A maioria das pessoas
examinadas na América-Latina apresentam ao menos uma espécie de parasito, nas
coproscopias (REY, 1972). Na década de 70 o número de casos de doença de Chagas no
continente era estimado em 7 milhões.
Referente às doenças parasitárias é importante ressaltar, os danos sociais e
econômicos, no qual interferem diretamente no desenvolvimento normal das crianças e nos
adultos, chegando a limitar a capacidade de trabalho. Nesta região do mundo (em
desenvolvimento) já é baixa a produtividade per capita da população por outras razões. As
parasitoses quando graves geram um exército de enfermos pesando nos orçamentos familiares
e do Estado, pela improdutividade e principalmente pelos custos da assistência médica e
hospitalar que requerem (REY, 1972).
As doenças parasitárias infecciosas consideradas endêmicas relacionadas a seguir, são
divididas em dois grandes grupos quanto ao agente infeccioso, podendo ser causada por
protozoário ou vírus:
1. Protozoários – são agentes etiológicos estudados pela protozoologia, e o estudo
de suas relações com o hospedeiro fica a cargo da disciplina parasitologia.
Este grande grupo engloba o filo Protozoa (protozoários - grego protos =
primeiro e zoon = animal)
pertencentes ao Reino Animalia segundo
classificação de Lineu. Os protozoários constituem um grupo de organismos
unicelulares e microscópicos, contudo algumas formas são visíveis a olho nu
(Porospora gigantea), parasito intestinal de alguns crustáceos.
De forma variada, e diferentes tamanhos, possui estruturas fundamentais comuns a
todo o grupo, membrana, citoplasma e núcleo. A membrana é uma estrutura que limita o
protozoário externamente, sua função é de contenção, proteção e osmose. Citoplasma consta
de duas partes: uma interna, rodeando o núcleo, chamada endoplasma, e outra externa,
envolvendo o núcleo, chamada ectoplasma. Nem todos os protozoários apresentam essa
diferenciação, podendo ainda conter vacúolos, reservas alimentares e metabólicos. O núcleo
esférico ou ovóide encontra-se no endoplasma constituído por membrana nuclear,
40
nucleoplasma e cromatina. Além destas, outras estruturas com variadas funções podem existir
de acordo com os diferentes grupos como pseudópodes, flagelos, cílios e mionemas.
A forma ativa do protozoário no qual se alimenta, reproduz e locomove é denominada
Trofozoítos. (CIMERMAN, 1999).
2. Os vírus diferem de todos os outros seres vivos pelo fato de não apresentarem
organização celular, não sendo constituídos de células. São formados por um
envoltório de moléculas de proteína (capsídeo), protegendo o material genético
que pode ser DNA (adenovirus) ou RNA (retrovirus).
Os vírus formam um grupo bastante heterogêneo e diferenciado. Acredita-se que
possivelmente tenha-se originado de organismos celulares que, durante a evolução, tornaramse parasitas intracelulares e sofreram simplificação estrutural. Quando não estão se
reproduzindo, os vírus não manifestam nenhuma atividade vital: não crescem, não degradam
nem fabricam substâncias e não reagem a estímulos. No entanto, sua capacidade reprodutiva é
assombrosa: um único vírus é capaz de produzir, em poucas horas, milhões de novos
indivíduos.
Todos os vírus são parasitas intracelulares obrigatórios. Ao invadir uma célula um
único vírus, pode assumir o comando das atividades celulares e fazer com que a célula
hospedeira passe a trabalhar quase exclusivamente na produção de novos vírus. A infecção
viral geralmente causa profundas alterações no metabolismo celular e pode levar as células
infectadas a morte (AMABIS & MARTHO, 1990).
Em seguida será apresentado um panorama geral, incluindo histórico, descrição,
agente etiológico, reservatório, vetor, modo de transmissão, período de incubação, período de
transmissibilidade, manifestações clínicas, diagnóstico laboratorial, tratamento e aspectos
epidemiológicos de algumas doenças que se relacionam com o tema desta pesquisa: malária,
dengue, leishmaniose tegumentar americana, leishmaniose visceral, doença de Chagas e
doença do sono.
41
4.1 Malária
Histórico
A malária também conhecida como impaludismo é um termo de origem italiana
(mala/aria = mau-ar) e continua sendo atualmente a doença infecciosa mais disseminada na
humanidade.
Há 4.500 os chineses conheciam três demônios que os responsabilizavam pela malária
(figura 3): o primeiro segurava um martelo (representava o sintoma da dor no corpo), o
segundo segurava um balde de água fria (calafrios) e o terceiro era representado ao lado de
um fogareiro (sudorese).
FIGURA 3 – Selo com estampa representativa da malária segundo crença chinesa.
Fonte: Verveen, 1983.
Hipócrates (460 – 377 a.C) considerado o pai da medicina, referiu detalhadamente em
seu trabalho sobre epidemias os sintomas da febre terçã e quartã por volta de 400 a.C. sendo
que o mais antigo registro de que a malária podia ser transmitida por picadas de mosquitos já
era referida na obra sânscrita escrita por Susruta por volta de 500 d.C. Porém, os primeiros a
expor a idéia de que “pequenos animais voadores e picadores” podiam ser responsáveis pela
malária no homem ficam a cargo dos romanos Verro e Columella em 50 a.C. Em 1717, o
romano Lancisi planejou a drenagem dos pântanos pontinos, ao sul de Roma com o intuito de
inibir a malária. Os trabalhos foram finalmente realizados em 1928.
42
Em 1820, Pelletier (1788-1842) e Caventou (1795-1873) descobriram na casca da
árvore de quina-quina (Cinchona ledgeriana Bern.Moens família: Rubiaceae) figura 4. dois
alcalóides, a quinina e a chichona. Somente em 1944 Woodward e Dcaring conseguiu
sintetizar a quinina.
Padres jesuítas em 1649 publicaram o primeiro relatório sobre a quina-quina na
Schedula Romana com a seguinte descrição “... essas cascas provêm do reino do Peru e são
utilizadas no tratamento das febres terçã e quartã sendo acompanhadas de calafrios”.Também
acompanha o procedimento de preparação da mistura
Em 1854, o botânico Neerlandês Hasskarl trouxe da América do Sul os primeiros
arbustos de Cinchona, que serviram para o início das plantações em Java. Tais plantações,
mais tarde, chegaram a atender 90% do mercado mundial.
FIGURA 4 - Cinchona ledgeriana
Fonte: Buchler, 2007.
O médico militar francês Alphonse Laveran descobriu em 6 de novembro de 1880; ao
observar ao microscópio, num simples preparado sanguíneo não corado, o microgametócito
flagelado nas hemáceas de um paciente com malária.
Primeiramente denominou o parasito de Oscillaria malariae. Em 1885, o parasito foi
denominado de Plasmodium. Laveran em 1884 publicou “tratado das febres palustres” e foi
nomeado professor de higiene militar. Posteriormente começou a estudar a tripanossomíase e
a leishmaniose. Na segunda edição de seu livro (1898) ele introduziu a noção de
impaludismo. Em 1907 recebeu o Prêmio Nobel de Medicina.
43
Muito mais tarde é que se descobriu da existência de várias espécies de Plasmodium
que infectam humanos, destacam-se Plasmodium vivax (febre terçã benigna), Plasmodium
malariae (febre quartã) e Plasmodium falciparum (febre terçã maligna) Verveen, (1983).
Descrição
É uma doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários sendo transmitidos
por vetores. De elevada importância epidemiológica, por sua gravidade clínica, e elevado
potencial de disseminação, em áreas com densidade vetorial que favoreça a transmissão,
promovendo consideráveis perdas sociais, econômicas na população sob risco, no Brasil
concentrada na região Amazônica e no mundo em regiões tropicais subdesenvolvidas como o
continente africano.
Agente Etiológico
Protozoários do gênero Plasmodium. No Brasil, três espécies causam a malária em
seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
Espécie
Ocorrência
África tropical, partes da Ásia, pacífico ocidental, América
Plasmodium falciparum
Central e América do Sul.
Quase ausente na África, Ásia, América Central e América do
Plasmodium vivax
Sul.
Ocorre em todo o mundo, mas de forma pontual.
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
África ocidental tropical e raramente no pacifico ocidental.
TABELA 2 – Distribuição geográfica dos parasitos da malária
Fonte: OMS, 2007.
44
Áreas malarígenas
FIGURA 5 - Distribuição das regiões malarígenas no Mundo (OMS, 2007).
Reservatório
O homem é o único reservatório com importância epidemiológica para a malária.
(BRASIL, 2005a).
No entanto, Deane et al (1969), fez um estudo analisando 1238 primatas selvagens em
16 Estados brasileiros obtendo em 11 espécies de símios, 316 casos positivos (25,5%), todos
portadores de Plasmodium simium e/ou Plasmodium brasilianum. No Estado de São Paulo
foram estudados primatas habitantes da Serra da Cantareira onde o macaco-bugio Alouatta
fusca é abundante e outros como (macaco-prego) Cebus apella, Callicebus personatus
(macaco-sauá) e (sagüi) Callithrix aurita encontrados em menor número. De 328 indivíduos
analisados, 199 apresentaram resultados positivos (60,7%).
Deane et al (1969) conclui que o P. simium, pode infectar tanto macacos como seres
humanos, pois a morfologia destes parasitos é indistinguível quando comparada com sua
respectiva espécie análoga, sendo o P. simium morfologicamente idêntico ao P. vivax em
humanos e o P. brasilianum corresponde ao P. malariae.
O parasito P. simium confundido com o P. vivax, causa malária benigna em bugios em
regra assintomática, o que não descarta a hipótese destes primatas serem potenciais
reservatórios da malária assintomática em regiões de mata atlântica, onde tenha casos de
malária humana assintomática.
45
Vetor
Mosquito pertencente à ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero Anopheles. Este
gênero compreende cerca de 400 espécies. No Brasil, as principais espécies transmissoras da
malária, tanto na zona rural quanto na zona urbana, são: Anopheles darlingi, Anopheles
aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espécie Anopheles
darlingi se destaca na transmissão da doença. Os vetores da malária são popularmente
conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”, “mosquito-prego” e “bicuda”.
Nas regiões de Mata Atlântica do Estado de São Paulo, deparamos com focos de
transmissão autóctone, sendo o Plasmodium vivax responsável pelas infecções, e tendo como
principal vetor Anopheles cruzii e Anopheles bellator, no qual fazem uso dos reservatórios das
bromélias como criadouros das larvas.
Embora sejam vetores de hábito silvestre em algumas regiões se observa a ocorrência
de anofelinos em áreas de vegetação nativa próximas de regiões urbanizadas, como vem
ocorrendo na periferia de Manaus AM (ANDRADE, 2003) e em extensas áreas urbanizadas
da periferia de Porto Velho/RO. Conseqüentemente estes dois municípios concentraram
14,2% do total de casos de malária ocorridos na região amazônica no ano de 2006. (BRASIL,
2007). Provavelmente este mesmo fenômeno vem ocorrendo com os mosquitos anofelinos
encontrados no bairro de Engenheiro Marcilac na periferia de São Paulo, uma área
urbanizada, porém próxima da floresta atlântica de encosta presente na Serra do Mar.
Modos de Transmissão
Através da picada do mosquito Anopheles fêmea, infectada pelo Plasmodium. O
mosquito vetor tem hábitos alimentares que coincidem com horários crepusculares, entardecer
e amanhecer. Porém, em algumas regiões da Amazônia, apresentam-se com hábitos noturnos,
picando durante todas as horas da noite.
Não há transmissão de pessoa a pessoa, ocorrendo apenas por meio da transfusão de
sangue infectado e uso compartilhado de seringas.
Período de Incubação
O período de incubação varia conforme a espécie de plasmódio. P. falciparum, de 8 a
12 dias; P. vivax, 13 a 17 dias e P. malariae, 18 a 30 dias.
46
Período de Transmissibilidade
O mosquito é infectado, ao sugar sangue de uma pessoa com gametócitos, estes
surgem na corrente sanguínea, em período que varia de poucas horas para o P. vivax, e de 7 a
12 dias para o P. falciparum. A pessoa pode servir de fonte de infecção, para malária, causada
por P. falciparum, por até 1 ano; P. vivax, até 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos.
Manifestações clínicas
O quadro clínico peculiar é assinalado por febre alta, juntamente com calafrios,
sudorese abundante e cefaléia, ocorrendo de forma cíclica, conforme a espécie do parasito.
(Brasil, 2002).
Pereira et al, (2002) lembra ainda que em alguns pacientes, antes do aparecimento dos
verdadeiros sintomas, é freqüente a manifestação de fraqueza, desejo de se esticar ou bocejar,
dores nas articulações, anorexia, cefaléias e arrepios de frio. pode ser observada ainda uma
baixa febre (37,6ºC).
Diagnóstico laboratorial
Gota espessa: é a técnica, oficial adotada no Brasil, para o diagnóstico da malária. Por
ser simples, eficaz e de baixo custo. É uma técnica baseada na visualização do parasito, por
meio de microscopia ótica, após coloração pelo método de Walker ou Giemsa. Permite a
diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise de sua coloração, morfologia e de
seus estágios de desenvolvimento no sangue periférico, devido à sua alta concentração.
Tratamento
É por meio da quimioterapia e tem, como objetivos:
1) interromper a esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas
da infecção;
2) proporcionar a erradicação de formas ocultas do parasito (hipnozoítas), das espécies P.
vivax e P. ovale, no ciclo tecidual, evitando as recaídas;
3) reduzir fontes de infecção, eliminando as formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
O tratamento adequado da malária previne o sofrimento humano, a ocorrência do caso grave,
o óbito e elimina a fonte de infecção.
47
Aspectos epidemiológicos
A malária é reconhecida como problema grave de saúde pública no mundo, ocorrendo
em mais de 40% da população de mais de 100 países e territórios. Sua estimativa é de 300 a
500 milhões de novos casos, e 1 milhão de mortes ao ano (BRASIL, 2002).
É apontada como a sétima causa de morte no mundo, persistindo como um problema
prioritário de saúde pública, principalmente em países em desenvolvimento..
A eliminação da malária de grande parte da Europa e da América do Norte somado ao
fracasso do programa de erradicação levou as indústrias farmacêuticas a uma perda de
interesse
sobre
esta
doença
por
um
período
de
30
anos
(1960
até
1990).
Uma comprovação disso é que somente 3 das 1223 novas drogas desenvolvidas
durante o período de 1975 a 1996 foram de antimaláricos (PEREIRA et al., 2002), mostrando
o desinteresse do setor farmacêutico.
No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malária se concentram na região
Amazônica, composta pelos Estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso,
Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. A região é considerada a área endêmica do país. O
risco de contrair a doença na área endêmica é medido pela incidência parasitária anual (IPA),
que classifica as áreas de transmissão em alto, médio e baixo risco, de acordo com o número
de casos por 1.000 habitantes (BRASIL, 2002).
48
FIGURA 6 - Incidência Parasitária Anual (IPA) da malária por município de infecção, Amazônia Legal, 2006.
Fonte: Brasil, 2007.
Considerando a ocorrência da endemia, contabilizando o número de casos, a partir dos
anos 60, pode ser observado que, até 1976, foram registrados menos de 100 mil casos de
malária ao ano. Nos anos subseqüentes, houve uma forte tendência na elevação da doença, em
função da ocupação desordenada da região Amazônica. Incremento este foi motivado por
inúmeros projetos de colonização e mineração implantação, na região.
Em 1983, foram registrados 300 mil casos. No período de 1984 a 1986, a malária manteve se
na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados uma média de 500 mil casos.
Em 1996 e 1997, houve uma diminuição importante nos registros da doença, 21,3% e 28,1%,
respectivamente, se comparado a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malária aumentou de
forma preocupante, atingindo seu pico. Em 1999 apresentou 637.472 casos.
Em 2000, a doença volta a apresentar nova queda, caindo para 615.245 casos. Em
2001, foi observado o maior declínio na ocorrência da malária, nos últimos 40 anos. No
referido ano, registrou-se 388.807 casos, correspondendo a 38,4% de queda, em relação a
2000.
49
Observa-se ainda que durante a década de 80, houve equivalência, relativa, entre as
espécies parasitárias (P. vivax e P. falciparum). A partir de então, nota-se um distanciamento
no número de registro das duas espécies, que culminou com a predominância do P. vivax,
responsável por 80% dos casos notificados em 2001.Na região extra-amazônica, 92% dos
casos registrados, são importados dos estados pertencentes à área endêmica e da África. Casos
autóctones esporádicos ocorrem em áreas pontuais restritas desta região. Destacam-se os
municípios localizados às margens do lago da usina hidrelétrica de Itaipu, áreas cobertas pela
Mata Atlântica nos estados do Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e
Bahia, região centro-oeste nos estados de Goiás e Mato Grosso do Sul.
Pereira et al, (2002) ressalta a questão do aquecimento global que também tem
contribuído com o alastramento da doença por algumas zonas atípicas da malária, como as
montanhas no continente asiático. Porém, outros fatores da natureza, segundo o autor,
também estão a contribuir, como as cheias que se têm verificado nos últimos anos derivadas
do aumento das chuvas provocadas pelo El Nino, favorecendo a disseminação dos vetores da
malária, principalmente na África.
50
4.2 – Dengue
Histórico
Os primeiros relatos sobre o dengue fazem referência a ilha de Java (Indonésia) em
1779 e a Filadélfia (EUA), em 1780, como locais de surgimento dos primeiros surtos da
doença. No entanto, para alguns se acreditam que a primeira epidemia data de 1784 na
Europa, enquanto outros autores mencionam o ano de 1782, em Cuba.
O Aedes aegypti foi erradicado diversas vezes do Brasil. Seu último foco data de 1955
(BRASIL, 2001). Sua última reintrodução ocorreu em 1976 em Salvador, BA. Foi detectado
no ano seguinte no Rio de Janeiro, instalando-se definitivamente no território brasileiro.
Em todos os Estados brasileiros foi detectada a presença do Aedes aegypti. Dados de
1999 apontam que em 3.535 dos 5.507 municípios brasileiros encontravam-se infestados pelo
mosquito, onde 23 unidades federativas apresentaram transmissão da doença (BRASIL,
2001).
FIGURA 7 - Reintrodução do Aedes aegypti
Fonte: CDC Centers for Disease Control and Prevention, 2007.
Em 1986, o vetor Aedes albopictus foi identificado no país. É considerado um vetor
em potencial do dengue e da febre amarela, estando relacionado com a transmissão de dengue
na Ásia. No entanto, até o momento não há evidências de que seja um bom transmissor.
Atualmente, sua presença tem sido detectada nos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro,
São Paulo, Espírito Santo, Maranhão, Paraná, Goiás, Distrito Federal e Pará (BRASIL, 1996).
51
Descrição
O dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução, benigna na
forma clássica, na maioria dos casos. Pode apresentar duas formas clinicas: dengue clássico
(DC) e febre hemorrágica do dengue (FHD). O dengue é hoje a mais importante arbovirose
que afeta o homem e constitui um sério problema de saúde pública no mundo, especialmente
na maioria dos países tropicais, onde as condições ambientais favorecem o desenvolvimento e
a proliferação do Aedes aegypti, o principal mosquito vetor (BRASIL, 1996).
Agente etiológico
O vírus do dengue é um arbovirus (vírus transmitido por artrópodes) do gênero
Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. (BRASIL, 1996)
Os quatro sorotipos do vírus do dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) têm
antígenos muito similares, mas são de maneira satisfatória diferentes para gerar proteção
parcial contra os outros, isso acontece a partir da infecção por um deles. Após um período de
incubação de 4 a 6 dias em média, o vírus permanece presente no sangue dos pacientes
durante a fase aguda da doença (OMS, 1987).
Reservatório
Nas Américas, o vírus persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem/
Aedes aegypti/homem. A fonte de infecção e reservatório vertebrado é o homem. Porém, já
foram isolados vírus do dengue em macacos naturalmente infectados na Ásia e na África.
Contudo somente no homem foi constatada a capacidade de desenvolver clinicamente a
infecção pelo vírus (BRASIL, 1996).
Vetor
O Aedes aegypti é um mosquito originário da África (CHIARAVALLOTI NETO,
1997), sendo considerado o mais eficiente dos mosquitos vetores devido aos seus hábitos
domésticos. A fêmea pica o homem durante o dia. Após ingerir sangue que tenha o vírus do
dengue, a fêmea do Aedes aegypti pode transmitir o dengue seja imediatamente, mediante
uma troca de hospedeiro quando seu repasto foi interrompido, seja após um período de
incubação de 8-10 dias, durante o qual o vírus se multiplica nas suas glândulas salivares. Os
surtos de dengue igualmente tem sido atribuídos a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis e a
várias espécies do complexo Aedes scutellaris. Cada uma destas espécies tem sua própria
distribuição geográfica e, de maneira geral, são transmissores menos eficientes do que o A.
aegypti. A transmissão transovariana do vírus do dengue foi demonstrada em laboratório e
52
alguma evidência tem sido obtida em campo, mas sua importância real em condições naturais
ainda não foi estabelecida (OMS, 1987).
Modos de transmissão
A transmissão se faz pela picada do mosquito fêmea infectado, no ciclo homem/ Aedes
aegypti/homem. O inseto pica durante o dia e está mais adaptado ao ambiente urbano. Na sua
fase larvária, vive na água limpa e parada, na água armazenada para uso doméstico, ou em
qualquer lugar onde haja água limpa acumulada. Não há transmissão por contato direto de um
doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem através de fontes de água ou
alimento. (BRASIL, 1996).
Período de incubação
Varia de 3 a 15 dias, sendo em média 5 a 6 dias (BRASIL, 2005a).
Período de transmissibilidade
O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que
ocorre no homem, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.
No homem começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da
doença, período em que o vírus está presente no sangue (período de viremia). Durante a
epidemia de 1986, no Rio de Janeiro, o vírus foi isolado até o 8º dia da doença.
No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar nas
glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de
incubação. A partir deste momento é capaz de transmitir a doença. Uma vez infectado, o
mosquito assim permanece até o final de sua vida 6 a 8 semanas (BRASIL, 1996).
Manifestações clínicas
A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas oligo ou
assintomáticas, até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para óbito.
Dengue clássico (DC) – a primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início
abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital,
náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer,
ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem da idade
do paciente. Desse modo, dor abdominal generalizada tem sido observada mais
freqüentemente entre crianças e manifestações hemorrágicas como petéquias, epistaxe,
gengivorragia e metrorragia têm sido relatadas mais freqüentemente entre adultos, ao fim do
53
período febril. A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode ser
acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.
Febre hemorrágica da dengue (FHD) – os sintomas iniciais são semelhantes aos do
DC, porém há um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dias de evolução, com
aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. A fragilidade capilar é
evidênciada pela positividade da prova do laço 3 . Outras manifestações hemorrágicas incluem
petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal,
intracraniana, etc.) e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa.
Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença,
geralmente precedido por dor abdominal. O choque é decorrente do aumento de
permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta
duração e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia
antichoque apropriada.
Caracterizam-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e
arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda
apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade (BRASIL, 2005a).
Diagnóstico laboratorial
Compreende: exames clínicos, exames laboratoriais e investigação epidemiológica.
Aspectos clínicos: Início súbito com febre intensa, dor de cabeça, dores fortes nos
olhos em toda a musculatura nos ossos e nas juntas, podem surgir erupções na pele. As formas
mais graves da doença são as formas hemorrágicas: sangramento pelas gengivas, pele e
intestino, choque e morte.
Exames laboratoriais: virológico sorológico.
Investigação epidemiológica: é uma das atividades mais importante, onde inclui a
confirmação do diagnóstico, a detecção do local provável de infecção e da área de circulação
do vírus (SUCEN, 2007).
3
É um procedimento realizado com o aparelho de pressão, para verificar a fragilidade dos capilares. O aparelho
é mantido inflado por cinco minutos em uma pressão intermediária entre a máxima e a mínima, com o objetivo
de verificar a produção de petéquias (pequenos pontos avermelhados). É considerado positivo quando aparecem
mais de 20 petéquias por polegada quadrada (CIVES, 2007).
54
Tratamento
Apenas sintomático segundo a SUCEN, (2007):
Dengue clássico – o tratamento é sintomático (analgésicos e antipiréticos) e pode ser
feito no domicílio, com orientação para retorno ao serviço de saúde após 48 a 72 horas do
início dos sintomas. Indica-se hidratação oral com aumento da ingestão de água, sucos, chás,
soros caseiros, etc. Não devem ser usados medicamentos com ou derivados do ácido
acetilsalicílico e antiinflamatórios não hormonais, por aumentar o risco de hemorragias.
Febre hemorrágica da dengue – existe uma progressão do dengue clássico para a FHD,
e a conduta frente ao paciente depende dos sinais clínicos e evolução da hemoconcentração
(BRASIL, 2005a).
Aspectos epidemiológicos
No homem, cada um dos quatro tipos de vírus do dengue tem sido associado ao
dengue clássico e com a febre hemorrágica. Estudos na Tailândia e em Cuba demonstraram
uma associação consistentemente alta entre a infecção do tipo 2 e o síndrome de choque; nas
epidemias de 1976-78 na Indonésia e de 1980-82 na Malásia, o tipo 3 foi freqüentemente
isolado nos casos graves da doença. O SCD ocorre com maior freqüência em dois grupos
definidos imunologicamente: (a) crianças que já foram acometidas pelo dengue anteriormente
e (b) lactentes com níveis reduzidos de anticorpos maternos do dengue. A fase aguda da
virose, que dura entre 5 e 7 dias, é seguida por uma resposta imunológica. O primeiro ataque
só provê proteção temporária e parcial contra os outros três tipos de vírus, e são possíveis
infecções secundárias ou seqüenciais após um período relativamente curto (BRASIL, 1996).
55
4.3 – Leishmaniose tegumentar americana
Histórico
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença que desde a antigüidade
acompanha o homem, existindo relatos e descrições encontrados na literatura desde o séc. I
d.C.
Nas Américas, foram achadas cerâmicas pré-colombianas, datadas de 400 a 900 anos
d.C., feitas pelos índios do Peru, apresentando mutilações de lábios e narizes, características
da leishmaniose cutânea-mucosa. Foram descobertas posteriormente, através de estudos de
paleomedicina, múmias com lesões de pele e mucosas características da leishmaniose.
A primeira referência de LTA no Brasil foi localizada no documento da Pastoral
Religiosa Político-Geográfica de 1827, citado no livro de Tello, intitulado “Antiguidad de la
Syfilis en el Peru”, onde relata a viagem de Frei Dom Hipólito Sanches de Fayas y Quiros de
Tabatinga (AM) até o Peru, percorrendo as regiões do vale amazônico.
O primeiro a observar o parasito do gênero Leishmania foi Cunningham (1885), na
Índia, em casos de leishmaniose visceral. No Brasil, Cerqueira, em 1855, observara a
existência da moléstia da pele, identificando-a clinicamente como botão de Biskra. Em 1895,
na Itália, Breda, descreveu a moléstia em italianos provenientes de São Paulo.
Entretanto, no Brasil, a natureza das lesões cutâneas e nasofaríngeas só foi confirmada,
pela primeira vez, em 1909, por Lindenberg, que encontrou formas de Leishmania, idênticas à
Leishmania tropica (Wright, 1903) da leishmaniose do Velho Mundo, em lesões cutâneas de
indivíduos que trabalhavam nas matas do interior do Estado de São Paulo. Gaspar Vianna, por
considerar o parasito diferente da L. tropica, o batizou de L.braziliensis, ficando assim
denominado o agente etiológico da “úlcera de Bauru”, “ferida brava” ou “nariz de tapir”.
No Brasil, até a década de 70, todos os casos de LTA eram atribuídos a L. braziliensis.
Com o aprimoramento das técnicas de análise e a intensificação dos estudos ecológicos e
epidemiológicos, outras espécies foram descritas, sendo registradas até o momento seis
espécies (BASANO & CAMARGO, 2004).
Descrição
A LTA é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoário do gênero
Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas. Considerada uma infecção
56
essencialmente zoonótica, afeta primariamente animais, mas de forma ocasional vem
envolvendo o homem secundariamente (BRASIL, 2002).
Agente etiológico
Existe inúmeras espécies de Leishmania e diferentes subgêneros, sendo as mais
importantes no Brasil:
• Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuída pelas florestas da região Amazônica
(Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas de
igapó e de floresta tipo “várzea”. Estendendo sua ocorrência até a região Nordeste Bahia e no
Sudeste em Minas Gerais e São Paulo. No Centro-Oeste ocorre apenas em Goiás.
• Leishmania (Viannia) guyanensis: limitada ao norte da Bacia Amazônica (Amapá,
Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se até as Guianas, é encontrada em florestas de
terra firme no qual não se alagam durante as chuvas.
• Leishmania (Viannia) braziliensis: possui ampla distribuição, do sul do Pará ao Nordeste,
englobando o centro sul do país e algumas áreas da Amazônia Oriental. Na Amazônia, a
infecção é encontrada normalmente em áreas de terra firme.
Quanto ao sub-gênero Viannia, existem outras espécies de Leishmania recentemente
descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Pará; L.(V) shawi com
casos humanos encontrados nos estados do Pará e Maranhão (BRASIL, 2002).
Reservatório
Varia conforme a espécie da Leishmania:
• Leishmania (Leishmania) amazonensis: tem como hospedeiros naturais marsupiais,
principalmente o roedor “rato-soiá” (Proechymis), além do (Oryzomys) que, às vezes,
apresenta o parasito na pele sem lesões cutâneas.
• Leishmania (Viannia) guyanensis: vários mamíferos selvagens foram identificados como
hospedeiros
como:
a
preguiça
(Choloepus
didactilus),
o
tamanduá
(Tamandua
tetradactyla),também encontrados em marsupiais e roedores. A infecção animal é geralmente
benigna inaparente, com parasitos encontrados na pele e vísceras.
• Leishmania (Viannia) braziliensis: até o momento, não foi detectado em animais silvestres
como reservatório dos parasitos, no entanto, é freqüente o encontro de várias espécies
domésticas como o cão (CE, BA, ES, RJ e SP), eqüinos e mulas (CE, BA e RJ) e roedores
domésticos (CE e MG), albergando em proporção expressiva (BRASIL, 2002).
57
Vetor
O vetor transmissor da LTA é conhecido como flebotomíneo podendo pertencer a
várias espécies são conhecidos popularmente pelos nomes de mosquito-palha, cangalhinha,
tatuquira, mulambinho, catuqui, birigui, cangalha, cangalhinha, ligeirinho, péla-égua,
arrupiado13, asa dura, asa branca, dependendo da localização geográfica (BRASIL, 2005).
Os flebotomíneos (Ordem Díptera; Família Psychodidae; Sub-Família Phlebotominae)
constituem um grupo de insetos hematófagos, de cor parda (“mosquito palha”), com
comprimento médio de 0,5 cm, pernas longas e delgadas, com o corpo densamente piloso.
Têm como característica o vôo saltitante mantendo as asas eretas, mesmo em repouso,
característica inexistente em outros dípteros. Somente as fêmeas picam e sugam o sangue de
vertebrados.
O gênero Lutzomyia vetor das leishmanioses nas Américas, com 350 espécies
catalogadas, ocorrem desde o norte da Argentina até o sul do Canadá, onde pelo menos 200
espécies ocorrem na bacia amazônica. As formas imaturas usam como criadouros
basicamente detritos ricos em matéria orgânica em decomposição, presentes em fendas de
rocha, cavernas, raízes nas forquilhas das árvores e em tocas de animais (BASANO &
CAMARGO, 2004).
Assim como os reservatórios, os vetores também mudam de acordo com a espécie de
Leishmania.
Leishmania (Leishmania) amazonensis – seus principais vetores são Lutzomyia
flaviscutellata,Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondônia), têm
hábitos noturnos, vôo baixo e são pouco antropofílicos.
Leishmania (Viannia) guyanensis – os vetores são Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e
Lutzomyia umbratilis, que é o principal vetor, tendo o hábito de pousar durante o dia em
troncos de árvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado.
Leishmania (Viannia) braziliensis – em área silvestre, o único vetor demonstrado
transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajás, altamente
antropofílico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estação das
chuvas. Em ambientes modificados, rural e peridomiciliar, são mais freqüentemente
implicadas a Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei (BRASIL,
2005).
Modos de transmissão
Picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa
(BRASIL, 2002).
58
Período de incubação
No homem é, em média, de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas
semanas) e mais longos (dois anos), após a picada do flebotomíneo infectado (BRASIL,
2002).
Manifestações clínicas
Lesões cutâneas
As lesões de pele podem caracterizar a forma localizada (única ou múltipla), a forma
disseminada (numerosas lesões em várias áreas do tegumento) e a forma difusa. Na maioria
das vezes, a doença apresenta-se como uma única lesão ulcerada.
Nas formas cutâneas localizadas e múltiplas, a lesão ulcerada mais comum é
caracterizada por úlcera com bordas elevadas, em moldura, fundo granuloso, com ou sem
exsudação e indolores.
Outros tipos de lesões também são observados como úlcero-crostosa, impetigóide,
ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa, linquenóide e outras. Nestas
formas, na fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou adenopatia satélite que poderia preceder a
lesão de pele. Às vezes, no cordão linfático podem se desenvolver nódulos que ulceram,
lembrando a esporotricose. Podem ser observadas pápulas na periferia das lesões. A forma
cutânea disseminada caracteriza-se por lesões ulceradas pequenas, às vezes acneiformes,
distribuídas por todo o corpo (disseminação hematogênica).
A leishmaniose cutânea disseminada é rara, as lesões são eritematosas, sob a forma de
pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas e, menos freqüentemente, sob a forma
tumoral. A infiltração pode envolver extensas áreas do tegumento e, quando presente na face,
confere ao paciente uma face típica conhecida como facieis leonina, confundindo com a
hanseníase virchowiana. Seu prognóstico é ruim, por não responder adequadamente à
terapêutica (BRASIL, 2005).
Lesões mucosas
A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas,
surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém, não
se identifica a porta de entrada, supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção
subclínica.
59
É freqüente acometer cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. As
queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes, rinorréia e crostas; da
faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As lesões
podem ser discretas, com poucos sintomas, daí a necessidade de sempre se buscar a
identificação de doença em mucosas, incluindo o exame rotineiro dessas áreas.
Ao exame clínico, observa-se infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões
úlcero-vegetantes, úlcero-crostosas ou úlcero-destrutivas. Poderá ocorrer destruição parcial ou
total da pirâmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Mucosas, como língua e
órgãos genitais, são raramente atingidas.
A presença de uma ou várias cicatrizes atróficas em pele ou história de úlcera cutânea
com evolução prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforça o diagnóstico clínico
de leishmaniose mucosa. A ausência de cicatrizes não afasta a suspeita clínica de
acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenças com o
diagnóstico diferencial.
A lesão mucosa associada ao comprometimento cutâneo da LTA pode ser
concomitante (o acometimento mucoso a distância da lesão ativa de pele) ou contígua (o
comprometimento mucoso ocorre por extensão da lesão de pele situada próxima de mucosas).
O diagnóstico precoce, de qualquer lesão mucosa, é essencial para que a resposta
terapêutica seja mais efetiva e evitem-se as seqüelas deformantes e/ou funcionais (BRASIL,
2005)
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial, na rede básica de saúde, conforme Brasil (2005), é por
meio de exames parasitológicos (esfregaço de lesão) e imunológicos (através da técnica de
Intradermorreação de Montenegro/IRM), procedimentos de maior complexidade somente em
laboratórios de referência, citados abaixo:
- Esfregaço de lesão
- Histopatológico
- Hematoxilina Eosina
- Imunoperoxidase
- Cultura em meios artificiais
- Inoculação em animais experimentais (Hamster)
• Exames Imunológicos
- Intradermorreação de Montenegro (IRM)
60
- Sorologia
- Imunofluorescência Indireta (IFI)
- ELISA
• Caracterização das espécies de Leishmania
- Anticorpos monoclonais
- PCR
Tratamento
A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Devido a padronização do
esquema terapêutico, a OMS indica que a dose deste antimonial seja calculada em
mg/Sb+5/Kg/dia. (Sb+5 significando antimônio pentavalente). Há dois tipos de antimoniais
pentavalentes que podem ser utilizados, o Antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato
de sódio, este último não comercializado no Brasil. O Antimoniato N-metil glucamina
comercializado em frascos de 5ml contêm 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a
405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contém
81mg de Sb+5. Sendo indicado no tratamento de todas as formas mucosas. Não havendo
resposta satisfatória, são usadas a Anfotericina B e o Isotionato de Pentamidina. As lesões
podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser mantidos cuidados locais,
como limpeza com água e sabão e, se possível, compressas com permanganato de potássio,
com diluição de 1/5000 ml de água morna (BRASIL, 2005).
Aspectos epidemiológicos
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) está em fase de expansão geográfica.
Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos da LTA, têm proposto mudanças
no comportamento epidemiológico da doença. Inicialmente considerada apenas uma zoonose
de animais silvestres acometendo ocasionalmente pessoas em que adentravam florestas, a
LTA começa a ocorrer em zonas rurais desmatadas e em regiões periurbanas.
Observa-se a
coexistência de um duplo perfil epidemiológico, expresso pela manutenção de focos antigos
ou de áreas próximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidêmicos associados do
surgimento de atividades econômicas como garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e
extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença.
No período de 1985 a 2001, a LTA no Brasil vem apresentando um grau de detecção
oscilando entre 10,45 a 21,23 por 100.000 habitantes. Ao longo desse período, observou-se a
tendência de elevação da endemia, registrando os coeficientes mais elevados nos anos de
61
1994 e 1995, quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 por 100.000 habitantes,
respectivamente. Vale ressaltar que o ano de 1998 apresentou uma queda significativa neste
coeficiente (13,47 por 100.000 habitantes).
Ao analisar a evolução da LTA no Brasil, observa-se uma expansão geográfica, sendo
que no início da década de 1980 foram registrados casos autóctones em 19 Estados e,
atualmente, todos os Estados registraram casos autóctones da doença (Figura 8).
FIGURA 8 – Circuito de produção de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por municípios.
No ano de 1994, houve registro de casos autóctones em 1.861 municípios,
representando 36,9% dos municípios Brasileiros; em 2001 houve uma expansão para 2.268
municípios correspondendo a 40,8% dos municípios.
A região Nordeste vem contribuindo com o maior número de casos do total
registrados no período (cerca de 36,8%), e a região Norte com os coeficientes mais elevados
(93,84 por 100.000 habitantes), seguida das regiões Centro-Oeste (42,70 por 100.000
habitantes) e Nordeste (26,50 por 100.000 habitantes) conforme mostra a Tabela 3 (Brasil,
2005).
62
Tabela 3 – Valores absolutos de LTA, por macrorregião.
63
4.4 - Leishmaniose Visceral (Calazar)
Histórico
Existe uma grande discussão em torno da origem da LV no Novo Mundo.
Pesquisadores questionam o fato de que esta endemia foi introduzida recentemente, na época
da colonização européia sendo causada pela espécie L.infantum, ou há vários milhões de anos,
juntamente com a introdução dos canídeos, devendo a espécie ser classificada como L.
chagasi. Porém, os achados de altas taxas de infecção em canídeos provenientes da Amazônia
sugerem a origem autóctone. Por outro lado, estudos utilizando técnicas bioquímicas e
moleculares confirmam que a L. chagasi e a L. infantum é única espécie e o que torna
aceitável a hipótese de origem recente nas Américas.
O primeiro relato de LV no Brasil foi feito em 1934, quando foram encontradas
formas amastigotas de Leishmania em cortes histológicos de fígado de pessoas que morreram
com suspeita de febre amarela. Somente 20 anos após esse incidente é que se registrou o
primeiro surto da doença na cidade de Sobral, no Ceará. (GONTIJO & MELO, 2004).
Descrição
A leishmaniose visceral (LV) é, primariamente, uma zoonose que afeta outros animais
além do homem. Sua transmissão, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas
localidades rurais, já está ocorrendo em centros urbanos de médio e grande porte,
em área domiciliar ou peri-domiciliar. É um crescente problema de saúde pública no país e
em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica.
É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por longos períodos de febre, perda de peso,
astenia, adinamia, anemia, dentre outras manifestações.
Quando não tratada, pode evoluir para óbito, em 1 ou 2 anos, após o aparecimento da
sintomatologia em mais de 90% dos casos (BRASIL, 2005).
Agente etiológico
No Brasil, é causada por um protozoário da família Tripanosomatidae, gênero
Leishmania, espécie Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo é caracterizado por apresentar
duas formas: a amastigota, que é obrigatoriamente parasita intracelular em vertebrados, e a
forma promastigota, que se desenvolve no tubo digestivo dos vetores invertebrados e em
meios de culturas artificiais (BRASIL, 2002).
64
Reservatório
Os reservatórios do agente etiológico, no ambiente silvestre, são as raposas (Dusycion
vetulus e Cerdocyon thous), além do marsupial (Didelphis albiventris) Gambá. Na
área
urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. Os cães infectados podem ou
não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são: emagrecimento, eriçamento e
queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos das orelhas), hemorragias
intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir
para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações clínicas destes
reservatórios é importante, para a adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos
apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por
este fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica (BRASIL,
2002).
Vetor
A principal espécie de vetor responsável pela transmissão da Leishmania chagasi, no
Brasil é a Lutzomyia longipalpis, díptero pertencente a Classe Insecta, Gênero Lutzomyia.
Este mosquito é de tamanho pequeno, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trás e
para cima, cabeça fletida, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat é o
domicílio e o peridomicílio humano, onde se alimenta do sangue de cão, pessoas, outros
mamíferos e aves. As fêmeas têm hábitos antropofílicos, pois necessitam de sangue para o
desenvolvimento dos ovos. Durante a alimentação, introduzem no hóspede, através da saliva,
um peptídeo que se considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos (BRASIL,
2002).
Modos de transmissão
Não ocorre transmissão direta de pessoa a pessoa. No Brasil, é aceito pela maioria dos
autores, que a principal forma de transmissão se faz a partir da picada dos flebótomos
(Lutzomyia longipalpis) nos animais reservatórios. 8 a 20 dias após o repasto, as leishmanias
evoluem no tubo digestivo destes insetos, estando aptos a infectar outros indivíduos
(BRASIL, 2002).
Período de incubação
Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média de 2 a 4 meses (BRASIL, 2002).
65
Período de transmissibilidade
Os animais reservatórios permanecem como fonte de infecção enquanto persistir o
parasitismo na pele ou no sangue circulante (BRASIL, 2002).
Manifestações clínicas
A infecção pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clínico, que pode
variar desde manifestações clínicas discretas (oligossintomáticas) a moderadas e graves, que
se não tratadas podem levar o paciente à morte. Para facilitar o estudo, pode-se classificar a
LV da seguinte forma:
• Inaparente: ou assintomáticas, o paciente apresenta sorologia positiva (imunofluorescência
indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/Elisa), ou teste de (intradermorreação
de Montenegro reativa) positivo ou o encontro de parasito em tecidos, sem manifestação de
sintomatologia clínica. Os títulos de anticorpos em geral são baixos e podem permanecer
positivos por longo período. Vale a pena lembrar que os pacientes que apresentam cura clínica
ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas cutânea e mucosa) podem apresentar
reatividade nos exames sorológicos e na intradermorreação de Montenegro. É importante
destacar que os pacientes com infecção assintomática não são notificados e não devem ser
tratados.
• Oligossintomática: quadro intermitente, a febre é baixa ou ausente, a hepatomegalia está
presente, esplenomegalia quando detectada é discreta. Observa-se adinamia. Ausência de
hemorragias e caquexia.
• Aguda: o início pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre é o primeiro
sintoma, podendo ser alta e contínua ou intermitente, com remissões de uma ou duas semanas.
Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia
com hiperglobulinemia.
• Clássica: quadro de evolução mais prolongada que determina o comprometimento do estado
nutricional, com queda de cabelos, crescimento e brilho dos cílios e edema de membros
inferiores. Cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A
hepatoesplenomegalia é acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele
e mucosas, conseqüência da severa anemia. Os fenômenos hemorrágicos são de grande
monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petéquias. As mulheres freqüentemente
apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre
66
grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada,
leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e hipoalbunemia.
• Refratária: é uma forma evolutiva da leishmaniose visceral clássica que não respondeu ao
tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com antimoniais. É clinicamente mais
grave, devido ao prolongamento da doença sem resposta terapêutica. Os pacientes com LV,
em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as infecções associadas, em virtude da
debilidade física e imunológica (BRASIL, 2005).
Diagnóstico laboratorial
• Específico
Exames sorológicos
- Imunofluorescência Indireta: considerado positivo em diluições maiores ou iguais de 1:40.
- ELISA: o ensaio imunoenzimático vem sendo cada vez mais utilizado e seu resultado é
expresso em unidades de absorbância a um raio de luz, em uma reação com diluições fixas ou,
mais comumente, apenas como reagente ou não.
• Exame parasitológico: é realizado a partir da retirada de material preferencialmente da
medula óssea, linfonodo ou do baço; no caso deste último, deve ser realizado em ambiente
hospitalar em condições cirúrgicas.
• Inespecíficos: são importantes, pois orienta tanto a suspeita diagnóstica quanto o processo
de cura do paciente, em função das alterações que ocorrem nas células sangüíneas e no
metabolismo das proteínas.
Hemograma: em geral evidencia pancitopenia: diminuição das hemáceas, leucopenia, com
linfocitose relativa, e plaquetopenia. A anaeosinofilia (ausência de eosinófilos) é achado
típico, não ocorrendo quando há associação com outras patologias, como a esquistossomose
ou a estrongiloidose.
Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina, com padrões tão
acentuados quanto no mielonoma múltiplo (BRASIL, 2005).
Tratamento
• Primeira escolha: antimônio pentavalente (Antimoniato N-metil-glucamina).
Visando padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/Kg/dia. (Sb+5
significando antimônio pentavalente).
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O único comercializado no Brasil é Antimoniato N-metil glucamina que se apresenta
comercialmente em frascos de 5ml que contêm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a
405mg de Sb+5, e cada ml contém 81mg de Sb+5.
A dose recomendada é de 20mg/ Sb+5/Kg/dia, IV ou IM, com limite máximo de 3
ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos.
Contra-indicações: esta droga não pode ser administradas em gestantes, portadores de
insuficiência renal ou hepática; arritmias cardíacas e doença de Chagas.
Deve-se fazer acompanhamento clínico e com exames complementares para detecção
de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma, uréia, creatinina, AST(TGO) e
ALT(TGP) e ECG. Efeitos colaterais: artralgias, mialgia, prurido, adinamia, anorexia,
náuseas, vômitos, plenitude gástrica, pirose, dor abdominal, febre, fraqueza, cefaléia, tontura,
palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, herpes zoster, insuficiência renal
aguda e arritmias.
• Segunda escolha: quando houver resistência ao antimonial, a droga de segunda linha é a
Anfotericina B. A dose diária é de 1mg/kg de peso/dia (limite máximo de 50mg por dia),
entretanto deve ser iniciada com 0,5mg/kg de peso/dia até se atingir a dose total entre 1 a
1,5g. Cada mg deve ser reconstituída em 10 ml de água destilada e, no momento da
administração, a solução deve ser diluída em soro glicosado a 5% na proporção de 1mg para
10 ml.
Devido ao risco de precipitação, a Anfotericina B não deve ser misturada com outros
medicamentos ou soluções que contenham eletrólitos e deve ser infundida ao abrigo da luz.
Deve ser sempre administrada, por via endovenosa, em infusão lenta de 4-6 horas com limite
máximo de 50mg/dose/dia, em dias consecutivos, por um período de 14 dias, e sob orientação
e acompanhamento médico, em hospitais de referência, em virtude de sua toxicidade
(BRASIL, 2002).
Aspectos epidemiológicos
Nas Américas, a Leishmania chagasi é encontrada desde os Estados Unidos até o norte
da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o México até a Argentina. No Brasil, é uma
doença endêmica com registro de surtos freqüentes. Inicialmente, sua ocorrência era limitada
a áreas rurais e a pequenas localidades urbanas, mas, atualmente, encontra-se em franca
expansão para grandes centros. Assim, como o que foi observado no início da década de 80
no surto epidêmico em Teresina (PI) e casos autóctones em São Luís (MA), Fortaleza (CE),
Natal (RN), Aracaju (SE), Belo Horizonte(MG), Santarém (PA) e Corumbá(MS).
68
Está distribuída em 19 estados (Figura, 9), atingindo quatro das 5 regiões brasileiras.
Sua maior incidência encontra-se no Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela região
Sudeste (4%), a região Norte (3%), e a região Centro-Oeste (1%).
FIGURA 9 – Distribuição dos casos autóctones de leishmaniose visceral, período de 1984-2001.
Tem-se registrado em média cerca de 1.980 casos por ano (Figura 10). O coeficiente
de incidência da doença tem alcançado 20,4 casos/100.000 habitantes, em algumas
localidades de estados nordestinos, como Piauí, Maranhão e Bahia. As taxas de letalidade, de
acordo com os registros oficiais, chegam a 10% em alguns locais (BRASIL, 2002).
69
FIGURA 10 – Número de casos de leishmaniose visceral no Brasil – 1984-2003*.
70
4.5 - Doença de Chagas
Histórico
Em 1907 o pesquisador Brasileiro Carlos Chagas da renomada equipe de Oswaldo
Cruz, encontrou pela primeira vez flagelados intestinais de insetos triatomíneos em Lassance,
Minas Gerais. Através da inoculação destes agentes etiológicos em macacos, foi possível
descrever tanto o agente etiológico em todas as suas fases evolutivas, como também
diagnosticou e estudou clinicamente o primeiro caso humano da doença que leva seu nome.
Teve ainda a oportunidade de comprovar a existência de animais vertebrados considerados
reservatórios silvestres e domésticos do parasito, no qual se esclareceram os aspectos básicos
do ciclo epidemiológico (REY, 1972).
Descrição
Doença infecciosa, causada por protozooário flagelado, de curso clínico crônico, que
se caracteriza por fase inicial aguda, com sinais ou sintomas, quase sempre inespecíficos,
quando presentes, e que pode evoluir para a fase crônica, com comprometimento cardíaco
(cardiopatia chagásica), ou digestivo (megaesôfago e megacólon). Outras manifestações
clínicas são bastante raras, como a meningoencefalite chagásica (BRASIL, 2002).
Agente etiológico
Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família
Trypanosamatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocôndria. O
Trypanosoma cruzi se apresenta no sangue dos vertebrados sob a forma de trypomastigota e,
nos tecidos, como amastigotas. Nos invertebrados (insetos vetores), ocorre um ciclo, com a
transformação dos tripomastigotas sanguíneos, em epimastigotas, que depois se diferenciam
em trypomastigotas metacíclicos, que são as formas infectantes acumuladas nas fezes do
inseto (BRASIL, 2002).
Reservatório
Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido naturalmente
encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, como: gato, cão, porco doméstico, rato de
esgoto, rato doméstico, mico de cheiro, sagüi, tatu, gambá, cuíca, morcego, dentre outros.
Os mais importantes são aqueles que coabitam, ou estão muito próximos do homem,
71
como o cão, o rato, o gambá, o tatu, e até mesmo o porco doméstico encontrado associado
com espécies silvestres na Amazônia. As aves e animais de “sangue frio” (lagartos, sapos,
outros) são isento à infecção (BRASIL, 2002).
Vetores
Das mais de 120 espécies conhecidas, 48 foram identificadas, no Brasil, das quais 30
já capturadas no ambiente domiciliar. Dessas, cinco têm especial importância na transmissão
da doença ao homem. Por ordem de importância: Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis,
Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida. Outros, como
Triatoma rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodinus neglectus, em Goiás. Com a
eliminação do Triatoma infestans, vêm colonizando a habitação, e tendem a assumir, também,
algum papel na transmissão domiciliar da doença de Chagas. Outras espécies, por razões
diversas, devem ser consideradas. Entre essas, deve-se fazer referência ao Triatoma vitticeps,
pelas altas taxas de infecção natural (Espírito Santo, Rio Grande do Sul e Minas Gerais);
Rhodinus nasatus, pela freqüência com que é capturado, em áreas localizadas (CE e RN); e
Rhodinus prolixus, pelo fato de ser a principal espécie em alguns países (Colômbia,
Venezuela), e por ter sido identificado em focos naturais (macaubeiras), no Estado do
Tocantins. Na Amazônia, as espécies mais importantes são: Rhodinus pictipes, Rhodinus
robustus, Panstrongylus geniculatus e Pastrongylus lignarius. (BRASIL, 2002).
Modos de trasmissão
A transmissão natural, ou primária, da doença de Chagas é a vetorial, que se dá através
das fezes dos triatomíneos, conhecidos também como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao
picar os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de
trypomastigotas metacíclicos, presentes em suas fezes, e que penetram pelo orifício da picada,
ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar.
A eliminação do Triatoma infestans, espécie estritamente domiciliar, e a diminuição
da densidade triatomínica domiciliar, por outras espécies de triatomíneos, reduziu
significativamente a transmissão vetorial que, na década de 70, se estimava ser responsável
por 80% das infecções humanas. A transmissão transfusional ganhou grande importância
epidemiológica, nas duas últimas décadas, em função da migração de indivíduos infectados
para os centros urbanos, e da ineficiência no controle das transfusões, nos bancos de sangue.
A transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se
sabendo, com precisão, qual a influência dessa forma de transmissão na manutenção da
endemia. Ocorrem ainda a transmissão acidental em laboratório, e a transmissão pelo leite
72
materno, ambas de pouca significância epidemiológica. Sugere-se a hipótese de transmissão,
por via oral, em alguns surtos episódicos (BRASIL, 2002).
Período de incubação
Quando existe sintomatologia, na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14 dias após a
picada do inseto vetor. Quando adquirida por transfusão de sangue, o período de incubação
varia de 30 a 40 dias. As formas crônicas da doença se manifestam mais de 10 anos após a
infecção inicial (BRASIL, 2002).
Período de transmissibilidade
A infecção só passa, de pessoa a pessoa, através do sangue ou placenta. A maioria dos
indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a
vida, o que significa que eles devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos
(BRASIL, 2002).
Diagnóstico laboratorial
• Parasitológico
- Exame a fresco.
- Gota espessa.
- Esfregaço corado.
- Creme leucocitário.
- Xenodiagnóstico.
• Métodos Imunológicos
- Hemaglutinação indireta.
- Imunofluorescência.
- ELISA.
Os métodos parasitológicos, na prática, são utilizados para diagnóstico da fase aguda,
quando a parasitemia é intensa. As sorologias que detectam IgM (imunofluorescência e
hemaglutinação), também são utilizadas para diagnóstico da fase aguda, entretanto só se deve
firmar diagnóstico, de forma aguda, com o encontro de parasito no sangue periférico. Na fase
crônica, utiliza-se, mais freqüentemente, os métodos de detecção de anticorpos circulantes
(IgG) e, dentre os citados, os mais utilizados são o ELISA, a imunofluorescência e a
hemaglutinação indireta. A fixação de complemento, que no passado era o exame de escolha,
hoje está sendo menos executada pelas dificuldades inerentes à sua técnica (BRASIL, 2002).
73
Tratamento
Todo indivíduo com infecção chagásica deve ter acesso a um serviço médico, capaz de
fazer os diagnósticos clínico, laboratorial e epidemiológico, e identificar a fase da doença,
para definição do tratamento adequado, quando necessário. O manejo clínico do paciente
chagásico, particularmente das formas cardíacas, é importante, pois quando bem conduzido e
iniciado precocemente, pode resultar na elevação da expectativa de sobrevivência.
• Tratamento específico: o objetivo é o de suprimir a parasitemia e seus efeitos patogênicos
ao organismo. Esse tratamento está indicado, na fase aguda da doença, em casos congênitos,
na reativação da parasitemia por imunossupressão (aids e outras doenças imunossupressoras),
transplantado que recebeu órgão de doador infectado, quando a supressão da parasitemia, ou a
prevenção do seu aparecimento, tem ação benéfica para os pacientes. Não está indicada, para
casos crônicos, pois os pacientes não se beneficiam clinicamente, visto que, nesta fase, a
parasitemia não tem importância significativa na evolução da doença e, mesmo em altas
doses, não se consegue, com segurança, curas parasitológicas. Está contra-indicado para
gestantes, porque além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos ao
feto. .
• Esquemas terapêuticos
-Benzonidazol - 8mg/Kg/dia, em duas tomadas diárias, durante 60 dias.
- Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, assidão, depleção
das células da série vermelha.
-Nifurtimox - 8 a 12mg/Kg/dia, em duas tomadas diárias, durante 60 dias (no momento está
fora do mercado).
- efeitos colaterais: anorexia, emagrecimento, parestesias, polineuropatias periféricas,
depleção medular.
• Tratamento sintomático
-Formas cardíacas: o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento específico das
respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica, apresentam neste tipo de doente.
Vale ressaltar que, o início precoce e o tratamento bem conduzido, beneficiam
significativamente o prognóstico, de muitos pacientes, podendo aumentar a sobrevivência e
melhorar a sua qualidade de vida, permitindo o desenvolvimento das atividades habituais,
desde que não impliquem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas, são as mesmas
que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores,
etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marcapasso, com resultados bastante
satisfatórios, na prevenção da morte súbita.
74
- Formas digestivas: dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se
medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais
avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado (BRASIL, 2002).
Aspectos epidemiológicos
A doença de Chagas, considerada uma zoonose, passou a se constituir em problema
de patologia humana, ou seja, uma antropozoonose, a partir da domiciliação dos vetores,
deslocados de seus ecótopos silvestres originais, pela ação do homem sobre o ambiente.
A transmissão natural faz-se pela contaminação da pele ou mucosas, pelas fezes dos
vetores conhecidos genericamente por triatomíneos e, vulgarmente, por barbeiro, chupão,
fincão, procotó - com formas infectantes de T. cruzi. Os mecanismos secundários de
transmissão são por via transfusional sanguínea, materno-infantil (transplacentária ou por
aleitamento), por via oral, transplante de órgãos e a transmissão acidental, mais freqüente pela
manipulação de material contaminado em laboratório. Entre essas outras “possibilidades” de
veiculação da doença, tem especial importância epidemiológica, a transmissão por transfusão
de sangue, que pode levar a doença para áreas sem transmissão natural, inclusive para grandes
centros populacionais, e a transmissão congênita, que pode representar o risco mais duradouro
de produção de novos casos, e de manutenção da endemia chagásica.
A distribuição espacial da doença, limitada ao continente americano - por isso é
também chamada de Tripanosomíase Americana, depende da distribuição dos vetores e, além
disso, da distribuição da pobreza e das condições por ela geradas, que determinam o convívio
do homem com o vetor, no ambiente domiciliar. A casa mal construída, mal acabada ou mal
conservada, a desinformação, são algumas dessas condições, e que são expressão da precária
situação de sobrevivência das populações sob risco. Então, ademais dos determinantes de
natureza biológica ou ecológica, aqueles de natureza econômica e social estão na origem da
produção da doença de Chagas (BRASIL, 2002).
75
FIGURA 11 – Interrupção da transmissão vetorial da doença de chagas por Triatoma infestans. Brasil, 2005.
Fonte: Brasil/SVS, 2005.
O Brasil recebeu da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) a certificação que atesta a
eliminação do Triatoma infestans de todo o território nacional (exceto Bahia, conforme figura
11), sendo a primeira nação da América latina a controlar a doença.
O vetor T. infestans esteve associada ao mais dramático panorama da doença. Esse
vetor contou no passado como principal agente de dispersão as migrações humanas, sendo
levados passivamente nas bagagens e mercadorias desses viajantes. Alcançando dessa forma
amplas áreas de ocorrência (DIOTAIUTI, 2007).
Considerando que a densidade populacional de vetores da doença de Chagas está
relacionada com a transmissão vetorial, pode-se conceber a idéia que com o advento das
mudanças climáticas globais, tenderá ao aumento de migrações de refugiados ambientais,
principalmente das regiões nordeste e norte. Esta última região, ainda possui transmissão
vetorial não interrompida, estando associados aos casos da doença de Chagas por via oral
(ingestão de alimentos contaminados). Mas não se deve descartar a hipótese da dispersão dos
vetores para outras regiões conforme relato anterior.
76
4.6 - Doença do sono
Descrição
Denominada como Tripanossomíase humana africana, é amplamente conhecida por
doença do sono. Causada pelo Tripanossoma brucei, confinada a regiões da África
compreendidas entre 15º norte e 15º sul da linha do Equador. Figura 12 (CIMERMAN, 1999).
FIGURA 12 - Distribuição da doença do sono por T. b. gambiense e T. b. rhodesiense na África subsaariana,
1999. Fonte: WHO/CDS/CSR/ISR/2000.
Agente etiológico
Tripanossoma brucei gambiensi, Tripanossoma brucei rhodesianse, Tripanossoma
brucei brucei.
Vetor
Moscas tsé-tsé, (Glossina palpalis), que se reproduzem em áreas pantanosas ao longo
de rios e córregos e em florestas e savanas arborizadas.
Modos de transmissão
São transmitidos através da picada das moscas Tse-tsé.
77
Tratamento
Todas as drogas disponíveis para o tratamento são tóxicas e requerem administração
prolongada destacam-se o Suramim, o Isotionato de pentamidina e o Melarsoprol.
A doença do sono é difícil de ser tratada. O isotionato de pentamidina, a suramina, o
melarsoprol e a eflornitina estão registrados para o tratamento da doença, mas estes
medicamentos são escassos, tóxicos, e enfrentam resistência do parasita. (DNDI, 2007).
Aspectos epidemiológicos
A invasão pelos tripanossomas é sobretudo importante no sistema retículo – endotelial
e sistema nervoso central. Comprometimentos cardíaco, renal e hepático podem ocorrer ao
longo da doença os sinais e sintomas diferem quanto à subespécie:
- gambiensi: desenvolvimento de nódulo ou cancro acompanhado de cefaléia, febre e
fraqueza, gânglios supraclaviculares e cervicais posteriores aparecem em até 80% dos casos.
Esplenomegalia urticária e rash eritomatoso podem ser observados, e também sinais de
envolvimento do sistema nervoso central.
- rhodesianse: taquicardia, arritmias e extra-sístoles. O diagnostico etiológico é através da
demonstração do tripanossoma no sangue, medula óssea, líquido cefalorraquidiano, aspirado
de linfonodos, reações sorológicas, com imunofluorescência indireta e aglutinação direta do
parasito.
Laboratorialmente
hemossedimentação,
(CIMERMAN, 1999).
verifica-se
leucocitose
moderada
anemia,
aumento
hipoalbumina
e
da
velocidade
de
hipergamaglobulinemia
78
5 – CONCLUSÃO
79
Ao término deste trabalho percebe-se o quanto o ser humano é cético diante das
conseqüências que poderão vir a ser intensificadas com as alterações climáticas provocadas
pelo aquecimento global.
Diante dos muitos estudos que demonstram a mudança climática causada por
atividades antrópicas, provavelmente é um tanto negligente por parte da sociedade, continuar
o ritmo de desenvolvimento praticado até o presente, ou seja, emitindo gases do efeito estufa
sem a preocupação com os impactos negativos do aquecimento global.
Na história geológica do planeta fomos a única espécie capaz de interferir no regime
climático natural a ponto de causar alterações climáticas comprometedoras.
As mudanças climáticas globais e suas manifestações, causadas na baixa atmosfera,
desencadeiam uma série de eventos provocando alterações, tanto positivas quanto negativas,
nas paisagens e nas condições de vida humanas e demais formas. As positivas são quase que
totalmente despercebidas, mas as conseqüências negativas são as que mais ganham
notoriedade perante a sociedade. Ao interferir diretamente nos ambientes naturais, geram-se
conflitos pelo intenso uso e acesso aos recursos naturais, principalmente a água potável e
outros recursos fundamentais para a sustentação da economia.
Pesquisas científicas e monitoramentos de projeções de cenários climáticos,
divulgados recentemente, concluíram que haverá o aumento de endemias transmitidas por
vetores e outras doenças parasitárias e infecciosas, juntamente com a expansão geográfica
dos agentes etiológicos e vetores, cujas incidências são favorecidas pelas condições
climáticas proporcionadas pelo aquecimento global.
Perante a apresentação dos fatos, é preciso agir. E propostas não faltam. Porém, até o
momento, nada foi considerado eficaz para conseguir atenuar o aquecimento global e suas
conseqüências. Um fator importante nesta questão que deve ser levado em consideração são
as políticas econômicas e de desenvolvimento adotadas. Muitas promovem a injustiça social,
favorecendo a desigual concentração de renda entre as nações. Países em desenvolvimento,
como a China despontam como um dos principais emissores de gases de efeito estufa e, se
for levado em conta o seu direito de se desenvolver, conseqüentemente com o direito de
poluir, alega-se que é justa sua posição. Outrora, boa parte das nações industrializadas
fizeram o mesmo para alcançar um patamar confortável de desenvolvimento que hoje
apresentam.
Somente com planejamento em políticas públicas sustentáveis, investimento em
tecnologias limpas, fortalecimento dos serviços de saúde e vigilância epidemiológica,
80
juntamente com a capacitação e a formação de profissionais envolvidos, poder-se-á mitigar os
efeitos nocivos na saúde gerados pelo aquecimento global e preparar a sociedade para
enfrentar esse novo tempo.
Caso nada seja feito, fatalmente, além de perdas humanas, inúmeras outras espécies
inseridas na trama ecológica serão extintas. Ao mesmo tempo, outras espécies continuarão a
evoluir e a sobreviver por gerações, como sempre ocorreu durante toda a linha do tempo que
se tem registro. Afinal, o homem apareceu há apenas 4 milhões de anos e muitas mudanças
climáticas já ocorreram na Terra antes de nossa existência. Este complexo conjunto de
eventos provocados pelo Homem, de doenças a desastres naturais e colapso na economia que
ninguém sabe até onde irá chegar. Por isso a urgência de preparar a sociedade, investir em
pesquisas sobre o tema e divulgar seus resultados, para que se possa evitar um futuro
desolador e catastrófico de nossa existência.
81
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89
ANEXOS
90
Anexo I
Glossário
ƒ Adinamia: redução da força muscular, debilitação muscular, fraqueza, astenia.
ƒ Aerossóis: partículas em suspensão no ar. O termo também veio a ser
associado, erroneamente, ao propulsor usado em aerossóis do tipo spray.
ƒ Agente etiológico: é todo agente causador de doenças.
ƒ Agente infeccioso: agente biológico, capaz de produzir infecção ou doença
infecciosa.
ƒ Agente: entidade biológica, física ou química capaz de causar doença.
ƒ Alado: fase adulta do vetor, presença de asas.
ƒ Anaeróbicos: microrganismos que só podem viver em ambientes destituídos de
oxigênio do ar, utilizando para tanto o oxigênio existente em combinação na matéria
orgânica.
ƒ Anticorpo monoclonal: anticorpo produzido pela progênie de uma única célula
e que por isso é extremamente puro, preciso e homogêneo.
ƒ Anticorpo: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em
resposta ao estímulo de antígenos específicos, sendo capaz de se combinar com os
mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os.
ƒ Antígeno: porção ou produto de um agente biológico, capaz de estimular a
formação de anticorpos específicos.
ƒ Antissepsia: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferação
microbiana.
ƒ Antrópico: tudo que pode ser atribuído à atividade humana.
ƒ Antropogênico: resultante ou produzido por seres humanos.
ƒ Antroponose: infecção cuja transmissão se restringe aos seres humanos.
ƒ Antropozoonose: infecção transmitida ao homem, por reservatório animal.
ƒ Arboviroses: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de
um ou mais tipos de artrópodes.
ƒ Área de foco: área de transmissão para esquistossomose, porém de localização
bem definida, limitada a uma localidade ou pequeno número desta, em um município.
91
ƒ Área endêmica: área considerada de transmissão constante de uma dada
endemia.
ƒ Assepsia: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetração de
microorganismos (contaminação), em local que não os contenha.
ƒ Associação medicamentosa: administração simultânea de dois ou mais
medicamentos, seja em preparação separada, seja em uma mesma preparação.
ƒ Autóctone: nativo.
ƒ Biomassa: a massa total de organismos vivos em uma área ou em um dado
volume; o material vegetal em recente decomposição é acrescentado freqüentemente
compondo a biomassa.
ƒ Calota de gelo: geleira em formato de cúpula, que geralmente cobre um
planalto próximo a uma linha divisória de águas.
ƒ Camada de inversão: faixa da atmosfera (particularmente, da troposfera) em
que, por circunstâncias especiais e locais, num determinado momento apresenta o seu
perfil de temperatura invertido em relação ao normal, isto é, com a temperatura
aumentando com a altitude. Pode começar no nível do solo ou a partir de uma certa
altitude. A base da camada de inversão bloqueia a dispersão de poluentes para cima e por
esta razão é um amplificador da poluição atmosférica em grandes cidades com
características topográficas de depressão, como São Paulo (Brasil), Los Angeles (EUA) e
Santiago (Chile); eventualmente estas cidades têm que recorrer até ao bloqueio do tráfego
para que o ar não se torne irrespirável. É um fenômeno mais freqüente no inverno.
ƒ Caquexia: desnutrição adiantada, emagrecimento severo.
ƒ Caso autóctone: caso contraído pelo enfermo na zona de sua residência.
ƒ Caso importado: caso contraído fora da zona onde se fez o diagnóstico. O
emprego dessa expressão dá a idéia de que é possível situar, com certeza, a origem da
infecção numa zona conhecida.
ƒ Caso induzido: caso de malária que pode ser atribuído a uma transfusão de
sangue, ou a outra forma de inoculação parenteral, porém não à transmissão natural pelo
mosquito. A inoculação pode ser acidental ou deliberada e, neste caso, pode ter objetivos
terapêuticos ou de pesquisa.
92
ƒ Caso introduzido: na terminologia comum, esse nome é dado aos casos
sintomáticos diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro elo da
transmissão local após um caso importado conhecido.
ƒ Caso: pessoa ou animal infectado ou doente, apresentando características
clínicas, laboratoriais e/ou epidemiológicas específicas.
ƒ Cefalorraquidiano: relativo à cabeça, sobretudo ao encéfalo e à coluna
vertebral.
ƒ Cenário climático: uma representação plausível e freqüentemente simplificada
do clima futuro, baseada numa gama de relacionamentos climatológicos internamente
consistentes, que foram construídos pelo uso explícito na investigação de conseqüências
potenciais de mudança de clima de origem antropogênica, geralmente servindo de
introdução aos modelos de impacto. Projeções climáticas muitas vezes servem como um
material inicial para construção de cenários climáticos, o que geralmente exigem
informações adicionais, tais como o clima atual observado. Um cenário de mudança de
clima é a diferença entre um cenário climático e o clima atual.
ƒ Ceratite: inflamação da córnea.
ƒ Clima: num senso estreito, é geralmente definido como a “média do tempo” ou,
mais rigorosamente, como a descrição estatística em termos de média e variabilidade de
quantidades relevantes sobre o período de tempo numa distância de meses a milhares de
anos. O período clássico é de 30 anos, como definido pela organização mundial
meteorológica (WMO). Estas quantidades são, em sua maioria, variáveis de superfícies
tais como temperatura, precipitação e vento. Clima, num senso mais amplo, é um estado,
incluindo uma descrição estatística, do sistema climático.
ƒ CO2 equivalente: a concentração de CO2 que causaria a mesma quantidade de
forçamento radiativo que uma dada mistura de CO2 e outros gases de efeito estufa.
ƒ Colonização: propagação de um microorganismo, na superfície ou no
organismo de um hospedeiro, sem causar agressão celular. Um hospedeiro colonizador
pode atuar como fonte de infecção.
ƒ Contágio: sinônimo de transmissão direta.
ƒ Contaminação: ato ou momento em que, uma pessoa ou um objeto, se converte
em veículo mecânico de disseminação de um determinado agente patogênico.
ƒ Controle: quando aplicado a doenças transmissíveis e alguns não
transmissíveis, significa operações ou programas desenvolvidos, com o objetivo de
reduzir sua incidência e/ou prevalência em níveis muito baixos.
93
ƒ Convenção quadro das nações unidas sobre mudança do clima: de 1992 faz
parte de uma série de acordos por meio dos quais países do mundo inteiro estão se unindo
para enfrentar esse desafio. Outros acordos tratam de questões como a poluição dos
oceanos, a degradação da terra, danos na camada de ozônio e a rápida extinção de espécies
animais e vegetais. A convenção sobre mudança do clima enfoca um problema
especialmente inquietante: nós estamos mudando a forma com que a energia solar interage
com a atmosfera e escapa dela. Fazendo isso, nós corremos o risco de alterar o clima
global. Entre as conseqüências possíveis estão: um aumento na temperatura média da
superfície da terra e mudanças nos padrões climáticos mundiais. Outros efeitos, ainda
imprevistos, não podem ser descartados.
ƒ Conversor catalítico: é uma caixa de aço inoxidável montada no sistema de
exaustão de um veículo e que contém no interior um catalisador num suporte cerâmico ou
metálico que o protege de vibrações ou choques. O catalisador é uma mistura de platina,
paládio e ródio. O conversor catalítico é utilizado por causa dos gases dos escapes que são
constituídos por três componentes: 1 monóxido de carbono (CO), da combustão parcial
dos hidrocarbonetos; 2 compostos orgânicos voláteis (VOC), da reação parcial dos
hidrocarbonetos; 3 óxidos de azoto, NO, provenientes das reações entre azoto atmosférico
e o oxigênio. Os conversores catalíticos são a opção mais comum para controle das
emissões dos motores a gasolina, uma vez que são muito eficazes na redução das emissões
de hidrocarbonetos e monóxido de carbono, que poderão ser convertidas em mais de 80 e
90% respectivamente.
ƒ Coproscopia: diagnóstico realizado através do exame parasitológico de fezes.
ƒ Criosfera: componente do sistema climático consistindo de toda neve, gelo e
subsolo permanentemente congelado da terra e oceano.
ƒ Depleção: diminuição da quantidade de líquido, em especial de sangue, contido
num órgão ou no organismo.
ƒ Deriva continental: foi proposta pela primeira vez por Alfred Wegener. Em
1912, ele propôs a teoria, com base nas formas dos continentes de cada lado do oceano
atlântico, que pareciam se encaixar.
ƒ Desertificação: degradação da terra em áreas áridas, semi-áridas e sub-úmidas
secas resultantes de vários fatores, incluindo variações de clima de atividades humanas.
Além disso, a UNCCD (Convenção das Nações Unidas de Combate à Desertificação)
94
define a degradação da terra como a redução ou perda de áreas em áridas, semi-áridas e
áreas sub-úmidas, da produtividade e complexidade econômica de abastecimento de chuva
das colheitas, safras irrigadas, ou extensão, pastagem, floresta e matas resultantes do uso
da terra ou de um processo ou combinação de processos, incluindo processos surgidos de
atividades humanas e padrões de habitação, tais como: (I) erosão do solo causada pelo
vento e/ou pela água; (II) deterioração das propriedades físicas, químicas e biológicas ou
econômicas do solo; e (III) grandes perdas da vegetação natural.
ƒ Desmatamento: conversão da floresta em não-floresta.
ƒ Diapausa: é a capacidade de sobrevivência do ovo em ambiente seco por um
determinado período de tempo para o Aedes aegypti a diapausa é superior a um ano.
ƒ Dióxido de carbono (CO2): gás de ocorrência natural, também um produto
derivado da queima de combustíveis fósseis e biomassa, bem como de mudanças no uso
da terra e processos industriais. É o principal gás antropogênico de efeito estufa que afeta
o balanço da radiação da terra. É o gás de referência contra outros gases que são medidos
e por esta razão tem potencial de aquecimento global de 1.
ƒ Doença transmissível (doença infecciosa): doença causada por um agente
infeccioso específico, ou pela toxina por ele produzida, por meio da transmissão desse
agente, ou de seu produto, tóxico a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda, de
um reservatório para um hospedeiro suscetível, seja direta ou indiretamente intermediado
por vetor ou ambiente.
ƒ Ecologia: estudo das relações entre seres vivos e seu ambiente. “Ecologia
humana” diz respeito ao estudo de grupos humanos, face à influência de fatores do
ambiente, incluindo muitas vezes fatores sociais e do comportamento.
ƒ Ecossistema: é o conjunto constituído pela biota e o ambiente não vivo que
interagem em determinada região.
ƒ Ectimatóide: são lesões ulcerativas envolvendo a parte anterior da perna entre o
pé e o joelho ("as canelas") e dorsos dos pés, e geralmente curando-se com variável
formação de cicatriz.
ƒ Efeito estufa: em longo prazo, a terra deve irradiar energia para o espaço na
mesma proporção em que a absorve do sol. A energia solar chega na forma de radiação de
ondas curtas. Parte dessa radiação é refletida e repelida pela superfície terrestre e pela
atmosfera. A maior parte dela, contudo, passa diretamente pela atmosfera para aquecer a
superfície terrestre. A terra se livra dessa energia, mandando-a de volta para o espaço, na
forma de irradiação infravermelha de ondas longas. A maior parte da irradiação
95
infravermelha que a terra emite é absorvida pelo vapor d’água, pelo dióxido de carbono e
outros “gases de efeito estufa” que existem naturalmente na atmosfera. Esses gases
impedem que a energia passe diretamente da superfície terrestre para o espaço. Ao invés
disso, processos interativos (como a radiação, as correntes de ar, a evaporação, a formação
de nuvens e as chuvas) transportam essa energia para altas esferas da atmosfera. De lá, ela
pode ser irradiada para o espaço. É bom que esse processo (chamado de efeito estufa) seja
mais lento e indireto, porque se a superfície terrestre pudesse irradiar energia para o
espaço livremente, nosso planeta seria um lugar frio e sem vida, tão desolado e estéril
quanto marte. Aumentando a capacidade da atmosfera de absorver irradiação
infravermelha, nossas emissões de gases de efeito estufa estão perturbando a forma com
que o clima mantém esse equilíbrio entre a energia que entra e a energia que sai. Uma
duplicação, na atmosfera, da quantidade de gases de efeito estufa de vida longa (projetada
para acontecer logo no começo do século 21) reduziria em 2%, se nada fosse mudado, a
proporção em que o planeta é capaz de irradiar energia para o espaço. A energia não pode
simplesmente acumular. O clima vai ter de se ajustar de alguma forma para conseguir se
desfazer dessa energia excedente, e enquanto 2% parece não ser muito, tomando a terra
inteira, isso equivale a reter o conteúdo energético de 3 milhões de toneladas de petróleo
por minuto.
ƒ Efeitos negativos da mudança do clima: significa as mudanças no meio
ambiente físico ou biota resultantes da mudança do clima que tenham efeitos deletérios
significativos sobre a composição, resiliência ou produtividade de ecossistemas naturais e
administrados, sobre o funcionamento de sistemas sócio-econômicos ou sobre a saúde e o
bem-estar humanos.
ƒ El niño - oscilação sul (ENSO): El niño, em seu significado original, é o fluxo
de aquecimento da água que periodicamente flui ao longo da costa do Equador e do Peru,
rompendo a indústria de pesca local. Este evento oceânico está associado com a flutuação
de um padrão e circulação da pressão da superfície intertropical nos oceanos índico e
pacífico, chamado de oscilação sul. Este fenômeno da junção oceano-atmosfera é
coletivamente conhecido como El niño – oscilação sul, ou ENSO. Durante um evento El
niño, o transporte predominante dos ventos enfraquece e a contra-corrente equatorial se
fortalece, causando o aquecimento das águas na área da Indonésia e flui em direção ao
leste e cobre as águas frias da corrente do Peru. Este evento tem grande impacto no vento,
na temperatura da superfície do mar e nos padrões de precipitação no pacífico tropical.
96
Tem efeitos climáticos através da região do pacífico e em muitas outras partes do mundo.
O oposto de um evento El niño é chamado de La niña.
ƒ Emissões: significa a liberação de gases de efeito estufa e/ou seus precursores
na atmosfera numa área específica e num período determinado.
ƒ Endemia: é a presença contínua de uma enfermidade e ou de um agente
infeccioso em uma zona geográfica determinada; pode também expressar a prevalência
usual de uma doença particular numa zona geográfica.
ƒ Epidemia: é a manifestação, em uma coletividade ou região, de um corpo de
casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidência prevista. O número de
casos, que indica a existência de uma epidemia, varia com o agente infeccioso, o tamanho
e as características da população exposta, sua experiência prévia ou falta de exposição à
enfermidade e o local e a época do ano em que ocorre. Por decorrência, a epidemia guarda
relação com a freqüência comum da enfermidade na mesma região, na população
especificada e na mesma estação do ano. O aparecimento de um único caso de doença
transmissível, que durante um lapso de tempo prolongado não havia afetado uma
população, ou que invade pela primeira vez uma região, requer notificação imediata e uma
completa investigação de campo; dois casos dessa doença, associados no tempo ou no
espaço, podem ser evidência suficiente de uma epidemia.
ƒ Epidemiologia: é uma ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos
fenômenos de saúde/doença, e seus fatores condicionantes, nas populações humanas.
Alguns autores também incluem na definição que a epidemiologia permite ainda a
avaliação da eficácia das intervenções realizadas no âmbito da saúde pública.
ƒ Epistaxe: sangramento através de fossas nasais.
ƒ Epizootia: ocorrência de casos, de natureza similar, em população animal de
uma área geográfica particular, que se apresenta claramente em excesso, em relação à
incidência normal.
ƒ Erradicação: cessação de toda a transmissão da infecção, pela extinção
artificial da espécie do agente em questão. A erradicação pressupõe a ausência completa
de risco de reintrodução da doença, de forma a permitir a suspensão de toda e qualquer
medida de prevenção ou controle. A erradicação regional ou eliminação é a cessação da
transmissão de determinada infecção, em ampla região geográfica ou jurisdição política.
ƒ Esplenomegalia: aumento do volume do baço.
97
ƒ Esporotricose: a mais comum e menos grave das micoses profundas,
caracterizada por lesões nodulares de tecidos cutâneos e subcutâneos. Ela é causada pela
inalação de poeira contaminada ou pela infecção de um ferimento.
ƒ Fagócito: é uma célula que engloba e destrói partículas estranhas ou
microorganismos, por digestão.
ƒ Flétida: que está em flexão.
ƒ Fonte de infecção: pessoa, animal, objeto ou substância a partir do qual o
agente é transmitido para o hospedeiro.
ƒ Fonte primária de infecção (reservatório): homem ou animal e, raramente, o
solo ou vegetais, responsável pela sobrevivência de uma determinada espécie de agente
etiológico na natureza. No caso dos parasitas heteroxenos, o hospedeiro mais evoluído
(que geralmente é também o hospedeiro definitivo) é denominado fonte primária de
infecção; e o hospedeiro menos evoluído (em geral hospedeiro intermediário) é chamado
de vetor biológico.
ƒ Fonte secundária de infecção: ser animado ou inanimado que transporta um
determinado agente etiológico, não sendo o principal responsável pela sobrevivência desse
como espécie. Esta expressão é substituída com vantagem pelo termo “veículo”.
ƒ Fonte: significa qualquer processo ou atividade que libere um gás de efeito
estufa, um aerossol ou um precursor de gás de efeito estufa na atmosfera.
ƒ Forçamento radiativo: medida simples da importância de um mecanismo
potencial de mudança do clima. O forçamento radiativo é a perturbação do balanço de
energia do sistema terra-atmosfera em seguida, por exemplo, a uma mudança da
concentração de dióxido de carbono ou uma mudança da radiação do sol; o sistema
climático responde a um forçamento radiativo de modo a restabelecer o balanço de
energia. Um forçamento radiativo positivo tende a aquecer a superfície e um forçamento
radiativo negativo tende a esfriar a superfície. O forçamento radiativo é normalmente
citado como um valor médio global e anual. Uma definição mais precisa do forçamento
radiativo, como utilizada nos relatórios do IPCC, é a perturbação do balanço de energia do
sistema superfície-troposfera, após permitir que a estratosfera reajuste-se a um estado de
equilíbrio radiativo médio global. Chamado às vezes de "forçamento climático".
ƒ Freqüência (ocorrência): é um termo genérico, utilizado em epidemiologia para
descrever a freqüência de uma doença, ou de outro atributo, ou evento identificado na
população, sem fazer distinção entre incidência ou prevalência.
98
ƒ Gás de efeito estufa: gás que absorve radiação em comprimentos de ondas
específicos dentro do espectro de radiação (radiação infravermelha) emitido pela
superfície da terra e pelas nuvens. O gás, por sua vez, emite radiação infravermelha de um
nível onde a temperatura é mais baixa do que a da superfície. O efeito líquido é um
aprisionamento local de parte da energia absorvida e uma tendência a aquecer a superfície
planetária. Vapor d’água (H2O), dióxido de carbono (CO2), óxido nitroso (N2O), metano
(CH4) e ozônio (O3) são os principais gases de efeito estufa na atmosfera da terra.
ƒ Giboso: que apresenta uma saliência em forma de bolsa
ƒ Glaciação: são fenômenos climáticos que ocorrem ao longo da história do
planeta terra. Como o próprio nome sugere é um período de frio intenso quando a
temperatura média da terra baixou, provocando o aumento das geleiras nos pólos e um
grande acúmulo de gelo nas zonas montanhosas próximo às regiões de neves eternas (que
nunca derretem).
ƒ Hepatomegalia: aumento de volume do fígado.
ƒ Hiperglobulemia: valores elevados das globulinas no sangue.
ƒ Hospedeiro definitivo: é o que apresenta o parasita em fase de maturidade ou
em fase de atividade sexual.
ƒ Hospedeiro intermediário: é o que apresenta o parasita em fase larvária ou
assexuada.
ƒ Hospedeiro: organismo simples ou complexo, incluindo o homem, que é capaz
de ser infectado por um agente específico.
ƒ Impetigóide: são lesões em pústulas que se rompem e liberam um fluido fino,
de cor âmbar que seca e forma uma crosta. Essa condição é freqüentemente encontrada
sobre a face, especialmente em torno da boca e do nariz.
ƒ Imunidade: resistência, usualmente associada à presença de anticorpos, que
têm o efeito de inibir microorganismos específicos, ou suas toxinas, responsáveis por
doenças infecciosas particulares.
ƒ Imunodeficiência: ausência de capacidade para produzir anticorpos em resposta
a um antígeno.
ƒ Incidência: número de casos novos de uma doença, ocorridos em uma
população particular, durante um período específico de tempo.
ƒ Infecção inaparente: infecção que cursa na ausência de sinais e sintomas
clínicos perceptíveis.
99
ƒ Infecção: penetração, alojamento e, em geral, multiplicação de um agente
etiológico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem
aparecimento de sintomas clinicamente reconhecíveis. Em essência, a infecção é uma
competição vital entre um agente etiológico animado (parasita “sensu latu”) e um
hospedeiro; é, portanto, uma luta pela sobrevivência entre dois seres vivos, que visam à
manutenção de sua espécie.
ƒ Inflamação: resposta normal do tecido à agressão celular por material estranho
caracteriza-se pela dilatação de capilares e mobilização de defesas celulares (leucócitos e
fagócitos).
ƒ Latência: período, na evolução clínica de uma doença parasitária, no qual os
sintomas desaparecem, apesar de estar o hospedeiro ainda infectado, e de já ter sofrido o
ataque primário, ou uma ou várias recaídas. Terminologia utilizada com freqüência em
relação à malária.
ƒ Leucopenia: diminuição do número de glóbulos brancos no sangue.
ƒ Linfangite: processo infeccioso comprometendo um ou mais vasos linfáticos.
ƒ Líquen: nome dado a um grupo de dermatoses caracterizadas pela presença de
pápulas isoladas ou aglomeradas, por prurido incessante, bem como pelo espessamento e
multiplicação das dobras da pele.
ƒ Meningoencefalite: processo inflamatório envolvendo o cérebro (encefalite) e
meninges (meningite), geralmente produzido por organismos patogênicos que invadem o
sistema nervoso central, e ocasionalmente por toxinas, transtornos auto-imunes e outras
condições.
ƒ Micropoliadenopatia: sinal físico que consiste na presença, em determinada
região do corpo, de múltiplos nódulos.
ƒ Modelo climático: representação numérica do sistema de clima baseada nas
propriedades físicas, químicas e biológicas de seus componentes, e seus processos de
interação e regeneração, e conta para todos ou algumas de suas propriedades conhecidas.
O sistema de clima pode ser representado pelos modelos de complexidade variada; por
exemplo, para qualquer componente ou combinação de componentes, uma hierarquia de
modelos pode ser identificada, diferenciando em aspectos tais como número de dimensões
espaciais, a extensão aos quais os processos físicos, químicos ou biológicos são
explicitamente representados, ou o nível ao qual as parametrizações empíricas estão
envolvidas. Os modelos de circulação geral acoplados atmosfera/oceano/polar
(AOGCMS) fornecem uma representação compreensiva do sistema de clima. Há uma
100
evolução em direção aos modelos mais complexos com biologia e química ativas. Os
modelos de clima são aplicados como uma ferramenta de pesquisa, para estudar e simular
o clima, mas também com propostas operacionais, incluindo previsões mensais, sazonais e
interanuais.
ƒ Morbidade: é a taxa de portadores de determinada doença em relação aos
números de habitantes sãos, em determinado local em determinado momento.
ƒ Mudança do clima: é uma mudança atribuída direta ou indiretamente à
atividade humana que altere a composição da atmosfera global e que seja adicional à
variabilidade climática natural observada ao longo de períodos comparáveis de tempo. A
mudança do clima, como mencionada no registro observacional do clima, ocorre por
causa de mudanças internas dentro do sistema climático ou na interação de seus
componentes, ou por causa de mudanças no forçamento externo por razões naturais, ou
ainda devido às atividades humanas. Geralmente não é possível fazer uma atribuição clara
entre essas causas. As projeções da mudança do clima no futuro relatadas pelo IPCC
geralmente consideram apenas a influência sobre o clima dos aumentos antrópicos de
gases de efeito estufa e outros fatores relacionados ao homem.
ƒ Odinofagia: dificuldade ou incapacidade de deglutir.
ƒ Oligossintomático: que apresenta poucos sintomas.
ƒ Organização regional de integração econômica: significa uma organização
constituída de estados soberanos de uma determinada região que tem competência em
relação a assuntos regidos por esta convenção ou seus protocolos, e que foi devidamente
autorizada, em conformidade com seus procedimentos internos, a assinar, ratificar, aceitar,
aprovar os mesmos ou a eles aderir.
ƒ Oviposição: ato do inseto fêmea por ovos.
ƒ Pancitopenia: decréscimo dos elementos figurados do sangue, como eritrócitos,
glóbulos brancos e plaquetas.
ƒ Parasito: são organismos que vivem em associação com outros aos quais
retiram os meios para a sua sobrevivência, normalmente prejudicando o organismo
hospedeiro, um processo conhecido por parasitismo. Todas as doenças infecciosas e as
infestações dos animais e das plantas são causadas por seres considerados, em última
análise, parasitas.
ƒ Parestesia: sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor, formigamento,
pressão, etc.) que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação.
101
ƒ Período de incubação: intervalo entre a exposição efetiva do hospedeiro
suscetível a um agente biológico e o início dos sinais e sintomas clínicos da doença nesse
hospedeiro.
ƒ Período de transmissibilidade: intervalo de tempo, durante o qual uma pessoa
ou animal infectado elimina um agente biológico para o meio ambiente, ou para o
organismo de um vetor hematófago, possível, portanto, a sua transmissão a outro
hospedeiro.
ƒ Período prodrômico: é o lapso de tempo, entre os primeiros sintomas da doença
e o início dos sinais ou sintomas, com base nos quais o diagnóstico pode ser estabelecido.
ƒ Petéquia: pequena hemorragia puntiforme, em uma superfície como a pele ou
membrana mucosa.
ƒ Piretríode: grupo de produtos químicos utilizado como inseticida.
ƒ Pirose: sensação de ardência subesternal ou epigástrica, acompanhada pela
eructação de um líquido acre e irritante. Sinônimo de azia.
ƒ Plaquetopenia: diminuição do número de plaquetas do sangue a níveis abaixo
dos considerados normais.
ƒ Polineuropatia: síndrome de lesão de nervos.
ƒ Prevalência: número de casos clínicos ou de portadores existentes em um
determinado momento, em uma comunidade, dando uma idéia estática da ocorrência do
fenômeno. Pode ser expressa em números absolutos ou em coeficientes.
ƒ Pródromos: sintomas indicativos do início de uma doença.
ƒ Profilaxia: conjunto de medidas que têm por finalidade prevenir ou atenuar as
doenças, suas complicações e conseqüências. Quando a profilaxia está baseada no
emprego de medicamentos, trata-se da quimioprofilaxia.
ƒ Protocolo de Kyoto: o protocolo de Kyoto para a Convenção de Estrutura das
Nações Unidas em Mudanças de Clima (UNFCCC) foi adotado na terceira sessão da
conferência das partes (COP), em 1997 em Kyoto, Japão. Contém compromissos
legalmente ligados, em acréscimo àqueles inclusos no UNFCCC. Os países incluídos no
anexo b do protocolo (maioria países OECD e também aqueles com a economia em
transição) concordaram em reduzir as emissões antropogênicas de gases do efeito estufa
(CO2, CH4, N2O, HFCs, PFCs, e SF6) pelo menos em 5% abaixo dos níveis de 1990, no
período de compromisso de 2008 à 2012. O protocolo de quioto não atingiu ainda seu
objetivo (abril 2001).
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ƒ Protozoário: são seres unicelulares, na maioria heterótrofos, mas com formas
autotróficas e com mobilidade especializada. Esta última serviu de critério para sua
taxonomia. A maioria deles é muito pequena, medindo de 0,01 mm a 0,05 mm
aproximadamente, sendo que algumas exceções podem medir até 0,5 mm como, por
exemplo, os foraminíferos como a Porospora gigantea parasita intestinal de alguns
crustáceos, podendo ser visualizado a olho nu. São encontrados em lugares úmidos, desde
água doce, salobra ou salgada, no solo ou em matéria orgânica em decomposição, e até no
interior do corpo de outros protistas, plantas ou animais. Em grande maioria, a reprodução
é de forma assexuada por bipartição e em outros casos por reprodução sexuada, por
conjugação. A disciplina que estuda os protozoários denomina-se protozoologia. Muitos
protozoários causam doenças nos seres humanos e animais vertebrados. O Trypanosoma
cruzi, por exemplo, é um protozoário flagelado causador da doença de chagas. Entre as
outras doenças provocadas por protozoários estão a amebíase (Entamoeba histolytica),
giardíase (Giardia lamblia), malária (Plasmodium vivax, Plasmodium malariae,
Plasmodium falciparum e Plasmodium ovale), leishmaniose visceral, entre outras.
ƒ Quimioprofilaxia: administração de uma droga, incluindo antibióticos, para
prevenir uma infecção ou a progressão de uma infecção com manifestações da doença.
ƒ Quimioterapia: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doença
clinicamente reconhecível ou de eliminar seu progresso.
ƒ Raios UV (ou radiação ultravioleta): é a radiação eletromagnética ou os raios
ultravioletas com um comprimento de onda menor que a da luz visível e maior que a dos
raios X, de 380 a 1 nm. O nome significa mais alta que (além do) violeta (do latim ultra),
pelo fato que o violeta é a cor visível com comprimento de onda mais curto. No que se
refere aos efeitos à saúde humana e ao meio ambiente, classifica-se como UVA (400 –
320 nm, também chamada de "luz negra" ou onda longa), UVB (320–280 nm, também
chamada de onda média) e UVC (280 - 100 nm, também chamada de UV curta ou
"germicida"). A maior parte da radiação UV emitida pelo sol é absorvida pela atmosfera
terrestre. A quase totalidade (99%) dos raios ultravioletas que efetivamente chegam a
superfície da terra são do tipo UV-A. A radiação UV-B é parcialmente absorvida pelo
ozônio da atmosfera e sua parcela que chega à terra é responsável por danos à pele. Já a
radiação UV-C é totalmente absorvida pelo oxigênio e o ozônio da atmosfera.
ƒ Rash: erupção cutânea de curta duração que ocorre em doenças febris de
origem infecciosa ou parasitária, ou ainda em intoxicações medicamentosas.
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ƒ Recaída: reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doença,
antes do doente apresentar-se completamente curado. No caso da malária, recaída
significa nova aparição de sintomas depois do ataque primário.
ƒ Recrudescência: exacerbação das manifestações clínicas ou anatômicas de um
processo mórbido. No caso da malária, recrudescência é a recaída na infecção malárica
nas primeiras 8 semanas posteriores ao ataque primário.
ƒ Regiões áridas: ecossistemas com <250 mm precipitação por ano.
ƒ Regiões semi-áridas: os ecossistemas que têm >250 mm de precipitação por
ano, mas não são altamente produtivos; geralmente classificados como terras distantes.
ƒ Repasto: ato do inseto alimentar-se diretamente do animal.
ƒ Reservatório: animal de outra espécie, que alberga o agente etiológico de
determinada doença e o elimina para o meio exterior com capacidade infectante.
ƒ Reservatórios: significa um componente ou componentes do sistema climático
no qual fica armazenado um gás de efeito estufa ou um precursor de um gás de efeito
estufa.
ƒ Revolução industrial: período de rápido crescimento industrial com
conseqüências econômicas e sociais de longo alcance, iniciada na Inglaterra durante a
segunda metade do século XVIII, que se espalhou pela Europa e mais tarde para outros
países incluindo Estados Unidos. A invenção da máquina a vapor foi um importante passo
para este desenvolvimento. A revolução industrial marca o início de um forte aumento do
uso de combustíveis fósseis e da emissão, em particular, do dióxido de carbono fóssil.
ƒ Rinorréia: corrimento nasal mucoso. Saída de líquido cérebro-espinhal pelo
nariz
ƒ Seca: fenômeno que ocorre quando a precipitação fica abaixo dos níveis
normais registrados, causando sérios desequilíbrios que afetam adversamente os sistemas
de produção de recursos da terra.
ƒ Sistema climático: o sistema climático é altamente complexo e consiste de
cinco componentes principais: atmosfera, hidrosfera, criosfera, a superfície da terra e a
biosfera, e as interações entre eles. O sistema climático evolui em tempo, sob influência
de suas próprias dinâmicas internas, e por causa dos forçamentos externos, tais como
erupções vulcânicas, variações solares e forçamentos humanos induzidos, tais como:
composição de mudança da atmosfera e mudança no uso da terra.
ƒ Sudorese: perda de água e eletrólitos pelo suor.
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ƒ Sumidouro: significa qualquer processo, atividade ou mecanismo que remova
um gás de efeito estufa, um aerossol ou um precursor de um gás de efeito estufa da
atmosfera.
ƒ Transmissão: transferência de um agente etiológico animado, de uma fonte
primária de infecção para um novo hospedeiro. A transmissão pode ocorrer de forma
direta ou indireta.
ƒ Troposfera: região do espaço que se estende até seis milhas acima da superfície
da terra, causando espalhamento das ondas de rádio.
ƒ Variabilidade climática: variabilidade climática refere-se às variações no
estado médio e outras estatísticas (tais como desvios padrão, a ocorrência de extremos
etc.) De um clima nas escalas temporais e espaciais, além de eventos individuais de
tempo. A variabilidade pode ser devido a processos internos naturais dentro do sistema
climático (variabilidade interna), ou a variações nos forçamentos antropogênicos externos
(variabilidade externa).
ƒ Vetor: é todo ser vivo invertebrado capaz de transmitir de forma ativa (estando
ele mesmo infectado) ou passiva um agente infectante (parasita, protozoário, bactéria ou
vírus). São transmissores que transporta um agente infeccioso e o transmite de um
hospedeiro a outro, como o Aedes aegypti, mosquito que transmite o vírus do grupo
Flaviviridae causadores da dengue.
ƒ Virulência: grau de patogenicidade de um agente infeccioso.
ƒ Zooantroponose: infecção transmitida aos animais, a partir de reservatório
humano.
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Anexo II