European Pressure Ulcer Advisory panel Directrizes de nutrição na

EuropeanPressureUlcerAdvisorypanel
Directrizesde nutriçãona preyenção
e tratamentode úlcerasde pressão
Pertìnênci.1clíníca .lest.t,\dirc ctrìzcs.
As úlcerâsde pressãoresultamde uma complexainteracçãoentreinúmerosfactoresde
flsco extemose intemos- 1'orçamecânicaexcessiva,irnobilidade,incontinência,idâde
avançada,entrc outros. As consequências
<la imobilidadesão frequentemente
vistas
como o principal factor que predispõeao ìnício do desenvolvimentodas úlcerasde
pressão,mas é tâmbém sabido que existe uma relação causaÌentre a nutrição e
o
desenvolvìmento
das úÌcerasde pressão.A basgçientíficaparaestaconclusãoé pouco
clâra, scm que hajam estudosrobustosque relacionemuma nutrigãoinâdequadâcom
um aumentoda jncidênciade úlcerasde pressão.Contudo,é possívelque uma nutrição
inadcquada
possailÌflucnciara vulnerabilidadedos tecidosaosfactoresexternos,como
a pressão.É iÍnpoúante referir que apenas alguns factores de risco podem ser
influenciadospeiasnossasacções- sendoa cârgatecidulare â nutriçãodois fâctores
ohave sobre os quais podemos actuar. A
impoúância da desnutrição no
desenvolvimentodas úlcerasde pressãoe seu tatâmento é brevementereferenciada
dentrodâsdirectrizesda EpUAp existentes;
por exemplo:
o
"uma avaliaçãode todosos fiscosdo pâciente,â incluir: condiçãogeraldâ pele,
avaliaçãode pele,mobilidade,humidadee incohtinência,
nutrição e dor,,
.
"Após avaliação,os indivíduosnutricioÍalmente comprometidos
devemrer
um plano de supoÍe apropriado e/ou suplementosque respondam às
necessidades
indìviduaise que seja consistentecom os objectivosgeraìsda
terapiâ"
PáginaI de um total de I I
.
"Asseglrâr â ingestãode urÌìadieta adequadaque previnaa desnutrição,desde
que sejacorÌÌpativclsom as cxpcclalivasindividuaisou condiçãodo indivíduo"
O objeçtivo deslasdircslrizcsé lornar mais abftngenteas referênoiasà desnutriçào
existentesnas directrizes da EPUAP e proporcionaraos profissionaisde saúde
orìentaçõesespecíficasno rastreio e avaliação9, após avaliação,umâ inlervençào
aproprìada.Entende-seque as directrizessão âpropriadaspara todos os ambientesde
cuidadosapesarde se reconhecerque o acessoa instrumentosespecíficos,como a
escalasde peso e a profissionaiscomo os dietistaspossa ser limitado em âlguns
contextos.A EPUAP reconheceque existem outras directrizessobre nutÌição (por
exemplo,Obesityin Scotland,IntçgfatingPreventionwith WeightManagement,SICN
Guidelineno 8; 1996) e que as orientaçõesespecificasda EPUAP sobrenutriçãoe
feridas devem ser consideradasdentao do contexto dâs directrizes habituais de
prevençãoe tratamentoda desnutrição.
As recomendações
sugeridâsnestasdirectrizesforam classificadasde acordocom os
seguintessistemas;
Demonstraçãoda fonte que sustentaa recomendação.
I Evidênciâde estudossistemáticos
ou meta-análises
de ensâiosclínicosâleatóriosou
pelo menosum estudocontlolâdoaleató.io.
II Evidênciâ de pelo menosum estudocontroladonão aleatórioou pelo menosum
outrotipo de estudoquasi-experimental.
III Evidênciade estudosdescritivosnão experimentais,
como estudoscomparativos,
de
conelaçãoe de oasos-controlos.
IV Evidênciade relatóriosde uma comissãod€ peritos e/ou experiênciasclinicasde
autoridades
credenciadas.
Pógino2 de um totsl de l1
Clâssificâçãodâs Recomendâções:
A, Baseadadirectamente
na evidcnciade categoriaI
B . Baseâda
directamente
nacvidência
decategolia
II ou recomendação
exüapoladâ
daevidencia
dacategoria
I
C. Baseadâdìrectamentena evidênciade câtegoriaIII ou recomendação
extrapolada
daevidência
decategoria
I ou II
D. Bascôda diL.ectanìente
na evidência de categoria IV ou recomendação
extrapolada
da evidênciâde categoriaI, ll ou III
Ambosos sistemasde clâssiiìcâção
foramadapÍ^dosde EcctesM, MasollJ (2001).
How to dewlop cost-con.rciousguideÌínes. Hectlth Techholpg) Assessment5:S
EsÍÌ utura das directrizes
As recomendações
destasdirectrizessão consjderadas
apÌicáveisnão apenaspâra a
prevençãocomo pâra o tratâmentodas úlcerasde pressão.
euando âs ofientaçõesse
rcportarcmexpressamente
âo tratamentodas úlcerasde pressão,isso serárealçadono
próprìo texto. Deve tambémser tido em conta que â EpUAp consideraque
tooas as
recomendações
são igualmenteválidasindependentemente
do grau de evidênciaonde
foram baseadas.
Nas seguintesrecomendações
onde a fonte e o nível de evidêncianão
estejamexplícitos,a recomendação
deveserconsiderada
de nivel IV, recolÌìendação
D.
Rastreioe avaliaçãodo estadotrutricional
O rastreioe â avaliaçãodo estadonutricionalde um indivíduopodem ser realizados
utilizandoum númerode medidasquevariamde instrumentos
comoa AvaliaçãoClobal
Páginâ3 de um total de I I
ir,r
Subjectiva
(Detskyet âl 1987)atéÌnedições
relativamente
simplesda alturae peso(em
conjugação
como índicede MassaCorporal).
Contudo,
algunìas
(altura,tesÍes
rÌÌedidas
laboratoriâis,
espessura
dapregâcutânea)
podemnãoestarprontamente
disponivers
em
todos os ambientes de cuidados. A perda de peso involuntii|ja (>1070 do peso nomal
nos últimos6 meses.ou > 5olono último mês) podefomecera indicaçãode desnutrição,
embora,se possívcl,as razõesdestaperda involuntáriadc pesodevamser exploradas
em cadacasoindividual.
^ mediçãoprecisado pesoe alturacorporal, em conjugaçãocom o indice de Massa
Corporal,pode ser problcmáticaem muitos ambientesdevido à faltâ de equipamento
disponiveloÌl pelo desafioque colocamna avaliaçãodo comprimentodo corpo em
cellos gruposde pacientes.As mediçõesdo IMC têm sido consideradas
como sendo
pouco válidas em algunsgruposde pacientes,como nas criançase nos mais idosos,
devidoà alteração/diferençâ
na razãoda suamassacoÌloral gorda/mâgra.
O rcgistodo pesodo pacientedevesçguirum protocoloespecíÍlco,ondeo indivíduoe
idealnrentepesadoà nresmahora do dia, utilizandoa mesmaescala,com um intervalo
de peso apropriâdo(até 350 Kg). Antes de se pesar,o indivícluodeve despir-see
descalçaÌ--se.
Se possível,o registode todasas mediçõesde peso deve ser efectuado
pelo mesmoindivíduo.Paraalém do peso,o diâmetroabdominalé um marcadoríiável
da rnassaadiposaintra-abdominal.A mediçãodo diâmetroabdomÌnaldeve tcr rug:rr
numalocaiizaçãoespeciÍìca,a meio da cristaíliacasuperiore da grelhacostal,na linha
médiaaxilar.
A âvaliaçãonutricional pode também incluir â ingestãonut cional do últinro dia,
últimos 3 ou 7 dias; estâ infoÌmaçãodeve ser reunidautilizlndo um registo das 24
horâs, medianteregisto dos alimentosingeridosfeito pelo próprio ou pelo cuìdador
informalou envolvendoun dietista,quandodisponivel.É impofianteperceberporquee
que a ingestãode alimentose fluidos esú no nível reportado.
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Medições
bioquímicas
comoa âlbuminasérica,a hemoglobina
e o poússiopodemser
.: l: r,:ì:'"'
vantajosas
tondo em consideração
o estadonutricionaìdo do€nte,enrboraestes
indicâdores
forneçammais informação
na populaçãocrónica,sendomenosválidos
numadcplcçãoagudade nutrientesespecificos.
No geralé poucoprovávelque as
medições
providenciem
bioquímicas
maisinformação
do queoutrosindicâdores,
como
a perdainvoluntáriade peso,emboraalgunsestudoscitem uma associação
entrea
albuminae asúlceras
depressão.
A utilizaçãodo rastreionutricionalou de instÌlmentosde âvâliâçãopârcceest a
prevalecer
no tratamentode pacientesem risoo ou com úlcarasde pressão.Estes
instrumentos
necessitam
de servaiidados
e, fidedignos.
À semelhançâ
dâ geneÌâlidâde
dos instrumentos
de avaliaçãodo risco não devcmsubstituira avaliaçãocÌinica.
Contudo,
a utilização
deum instrumento
deavaliação
nutricional
validadopodeajudara
chamara atençãoparaa necessidade
de considerar
â nutriçãoquandose avaliâa
vulnerabìlidade
aodesenvolvimento
dâsúlceras
depressão.
O ostadonutricionaldeve ser re-âvaliadoperiodioarnente,
seguindoum plano de
que incluaa datade avaliação.
avaliaçãoindividualizado
A frequência
da avaliação
deveser baseada
nascondições
do indivíduoe deveocorrerna sequência
de eventos
especificos,
comocirrrgiae qualquerdesenvolvìmento
de infecções
ou outloprocesso
quepossâm
catabólico,
alteÌâro estâdo
nutricional
do indivíduo.
Ao olharparao paciente
porprofissionars
individuahnente,
a avaliação
clínicarealizada
de saúdetreinadospode fornecerinfoÌmações
de fundo sobreo provávelestâdo
nuhjcional.Deve ser reconhecido
que o excessode pesopodeocultd deficiênctas
nutricionaisporexemploindivíduos
comobesidâde
mórbidapodemestardesnutidos.
IÌter!eíçào trutricionâl
Ììágina5 de um totalde 1l
Quandoa avaliaçãoou rastreiodo estadonuhicionalindicaque a desnutriçãopodeestar
presente,deve ser co[sideradauma intelvençãonutricional.O objectivo primário da
de
intervençãonutricional é gerâÌmentecorrigir a desnuhiçãoproteico-energética,
preferênciapor via oral. Quandoexistenìalgumaslirnitaçõesna ingestãonorlnal de
alimentose líquidos,avalìar o ambientelocal como a âcessibilidadeaos alimentos,
questõesfuncionaise sociaisbem como a texturada dieta.Alteraçõesnestesaspcclos
podemencorajarou facilitara ingestãooral. O objectivoglobaldevesero de considerar
a qualidadee a densidadeenergéticados alimentosingeridos,maisdo que a quantidadc.
Considerara quantidadede fluidos ingeridosé tão impoÍante comoa qualidade.
Ondenão for possívelpromoverumâ alimentaçãonormâI,podeestarjndicadoo uso de
l, B; Benatiet aI2001,
suplementos
oÌaisÌicos em proteinase energia(Recomendação
Bourdel-Marchasson
et al 2000, Breslowet al 1993,Clìernoffet aÌ 1990,Delmi et al
1990).O valor dos suplementos
de vitaminase olìgoelementos
não é totalmcntecla.o
(Recomendação
1, B; Tâylor et âl 1974,ter Riet et al 1995).
Quândo a alimentaçãonormal e os suplementosorais falham na resoluçãoda
desnutriçãoaparente,devementãoser utiÌizadasoutrasvias (por exempÌoalimentação
por sonda),tendoem consideração
os úscosassociados
a estasinteNenções.
Emboraa quantidade
de suplemento
necessríriâ
a um indivíduovarie, podemser
geraisquandoum indjvíduorequerpelomenos30-35Kcal porKg
indicadas
directrizes
necessárias
e lml por Kcal
depesocorporal,por dia,com I a l,5g/Kg/diade proteínâs
deingestão
delíquidospordia.
Umâ orientaçãoespecíficasobreo dispêndiode energia,pode ser providenciada
padronizâdas,
ÌecoÌÌendo
â equações
comoâs fomulasHanis-Benedictou Schofield,
queos conselhos
apesarde serecomendar
respeitantes
à suautilizaçãoe interpretação
devam ser proferidospor um dietista(quandodisponível)ou por umâ equipa
multidisciplinar.
Página 6 de um totâl de I I
O sucessoda intervençãonutriçionaldeveserrevistoao lo go dasavaliaçõesperiódìcas
nutdcionais,e pode ser indicadopelosresultâdosatingidos,como aumentode pesoou
funcionale/oupelamelhoriana qualidadodc vida relaoionada
melhoriada competência
com a saúde.Uma intervençãonuhicionalbem suc€didâpodetambémsermarcadapela
dasjá exislcntes'
reduçãona ìncidênciade novasúlcerâsde pressãoe pelacicatrização
É necessáriauma avaliâçãopeÌiódica dos eÍèitosdâs intervençõesnutrjcjonais'mas
<leveser lembtadoque nos indivíduosdesnutridos,os efeitosdâ alimentâçãoe/ou dos
suplementospodem não ser imediatamentevisiveis, provavelmenteporque primeiro
dasreservasjá€sgotadas.
ocorrerum restabelecimento
seráneoessário
uma
Quandoos pacientesjá têm úlcerasde pressão,devenormalmenteser considerada
estratégia similar à intervenção nuhicional (alimentâção normal, seguida de
oraìse Íinalmentealimentaçãopor sonda),apesârdos reqrÌisitospoderem
suplementos
sobreo papeldas deÍìciênciâsnutricionais
ser maiores.Há um númerode obsen'ações
na cìcatrizâçãodas úlcerasde pressão,que podemser extraídasde estudos controìâdos
- suplementos
proteicose calóricos,juntâmentecom o uso de arginina'vitaminase de
oom efeito antioxidante,parecamter um efeito positivo na cicatrizaçâo
oligoelementos
et al 2000,Breslo$ et âl
(Recomendação
l, B; Benatiet aI2001, Bourdel-Marchasson
1993,Chemoff et al 1990,Delmi et al 1990).A evidênciado vâlor do suplem€ntode
l, B; Taylor et al 1974'ter Riet et al 1995)
ácidoascórbiooé equivocâ(Recomendação
l, B; Norris
e a evidênciapara o uso de suplementode zinco é ftaca (Recomendação
r971).
a ingestão
seo objectivoé meÌhorar
específicos,
resolverproblemas
Podesernecessário
noÌmal- por exemplo,controlodo odor da ferida' imagemcorporalalteÌada,dor
podemreduzlra
EstespÍobÌemas
e perdade auto-estima.
à úlcerade pressão
associada
nutricional.
ingestão
Página7 de um tola! d€ 11
Quandoos indivíduostêm úlcerasde pressãogfaves (Grau 3 e 4) a equtpa
o seudispêndiodc cnogia basâle presÌâr
devcler ern consideração
multidisoiplinar
dasferidas.
daperdadefluídosatravés
particular
âtenção
aoaumento
As necessidadesnutricionais de determinadosgÌupos podem ser diferentes dâs
nestasdirectrizes,por exemplona lesãoda espinal-rnedula.
sublinhadas
colÌ todasas
nutricionaldeveÌrìobviamenteser r':orrjugadas
A avaliaçãoe inteÌ-venção
incluindoo controÌoda pressão.
apropriadas,
outrasintervenções
Estasdirectrizesnão abordamdiversosassuntosespecíficos avaliaçãoe intervençào
nutricional em neonatologiae pediatfia, o papel da nutÌiçAo pdeltéricâ e as
necessidadesespecíficâsde determinadosgrupos de pacientescomo os lmunoe cirúrgìcos
pacienteshaumatizados
pacientesortopédicos,
deprimidos,com neoplasias,
como o uso de esteroidesânâbólicostambém
e queimados.Intervençõesfarmacêr.tticas
não foram incluídas.
à avaliaçãonutricionale utilização
precedentes
respeitantes
Em todasas recomendações
de suplementosnutricionais,todas as decisõesdevem ser tomâdastendo em contâ â
escolhado pacientee à luz dosobjectivosglobaisdo trâtamento
Edücâção
Há um apelo dirigido a todos os profissionais(incluindo,mas não se limitando aos
profissionâisde saúde,pessoalaLrxiìiar,cozinheirose copeiros)para teremconsciência
o seu papel nâ melhoriado estâdo
da importânciada nutriçãoe para compreenderem
nutricional dos pacientes.Esta educaçãovâi desde a realizaçãodo rastrejo e da
âté à entregae
avâliaçãonutricional,à preparaçãode refeiçõesatrâctivase apetitosas,
indivìduaisdos membrosdo
das refeições,dependendodas necessidâdes
âpresentação
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de estabelecer
umacultua nutricionalno sistemade saúde,
staff.Há umanecessidade
de refeiçõôsatravésdumâ
e apresentação
disponibilidade
estimulando
a apropriada
e serviços
depaÌ'tamentos
nosdiferentes
doscuìdados
nutricionais
continuidade
s
Sumátio dasrecomendaçõe
dcveirrcluira
qlìe,no mínimo,a avaliagão
do estadonutricional
A EPUAPrecomenda
pesâgem
pedódica,avaÌiaçãoda pele,rcgistoda ingestãode alimentose líquìdos.
e ÌesteslaboratoLiais
adicionais,incluindomediçõesantropométricas
Procedimentos
mâis
servistoscomotécnicas
deverem
apesardestes
podemiguâlúenteserrealizados,
de
devefocara melhoriada ingestão
nutricional
A intervenção
avançadas
de avâliâção.
a qualidadedo que é oferecido,em
alimentose fluidos - tendoem consideração
O suplemento
fisjcasou sociaisao seuconsumo.
conjuntocoma remoçãode barreiras
quandonão fiôr possivelmelhoraro consLÌmo
nutricionaldeve ser considerado
e fluidos.
individuâÌdealimentos
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