Liderança da Equipa de Reabilitação no AVC

Liderança da equipa de
Reabilitação no AVC
Jorge Laíns
PRM - the Specialty
• PRM - European definition
…independent medical specialty concerned with the promotion of
physical and cognitive functioning, activities (including
behaviour), participation (including quality of life) and modifying
personal and environmental factors…
PRM - the Specialty
• PRM specialist
• holistic approach to people with acute, subacute
and chronic conditions
•
•
•
•
•
•
•
musculoskeletal
neurological disorders
amputations
multitrauma
pelvic organ dysfunction
cardio-respiratory insufficiency
chronic pain and cancer
PRM Specialist
• PRM specialist
‒ Works in acute, post-acute and chronic care units and
community settings
‒ Use specific diagnostic assessment tools
‒ Carry out treatments including
•
•
•
•
•
pharmacological
physical
technical
educational and
vocational interventions
PRM Specialist
• PRM specialist - aims
• Prevention, diagnosis, treatments and rehabilitation
management of people with disabling medical
conditions
PRM Specialist
• PRM specialist - aims
 Prevention, diagnosis, treatments and rehabilitation
management of people with disabling medical
conditions
 Promoting
1. physical and cognitive
functioning
2. Activities (including behaviour)
3. Participation (including quality
of life)
4. Modifying personal and
environmental factors
PRM Specialist
• Clinical care of patients during the acute and chronic
phases of a disabling health conditions
• Post Acute setting (chronic disabling and progressive
conditions)
• Maintenance and improvement of function
• Avoidance of predictable and preventable complications
• Allow participation, e.g. return to work
• Avoidance of early retirement
rehabilitation is effective and cost-effective
Good evidence - money spent on rehabilitation measures is
recovered
PRM Specialist
• Physiatrist - responsible for
• Diagnosis and treatment
• Integration of suggestions and information from the other
members
• Supervision of teamwork
• Final decision
• Inform and educate patients and caregivers
• Prescribe walking aids or other technical devices
• Provide a triage for further definitive PRM Programmes
• Direct the patient to appropriate follow up treatment
PRM Programmes
• PRM Programmes
• Developed with patients or caregivers
• Goals
• Identify the main and secondary problems
• Seek to establish a long-term solution
• Decide what should be achieved as inpatient PRM
vs outpatient
Rehabilitation - PRM
Comprehensive rehabilitation
• services of multiple health-care providers employed for
the restoration of patients' function and their optimal
reintegration
• physiatrist
– must be able to communicate in an optimal
fashion to all providers of the Rehabilitation Team
Comunicar
• para que uma comunicação aconteça tem
sempre de existir um emissor e um
receptor
Comunicar
1. Não se pode não comunicar
– “Actos, palavras, silêncio, imagens, tudo tem o valor de
uma mensagem que influencia o outro. E esse outro, por
sua vez, não tem como não responder a essas
comunicações, seja perante ele próprio seja perante
outros, o que implica uma nova comunicação.”
O receptor é sempre afectado por essa comunicação,
independentemente do comportamento que assuma nesse
momento
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
2. Toda a comunicação é
– Conteúdo
– Relação
– Metacomunicação
– “Comunicar não transmite só informação; impõe um
comportamento”
O primeiro reporta-se à transmissão da informação e do
conteúdo da mensagem
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
3. A relação está na contingência das
sequências comunicacionais
– “A pontuação das sequências comunicacionais organiza os
eventos comportamentais, pelo que é vital para as interacções
em curso.”
O papel dos técnicos de reabilitação é relevante: escolhem
como conversar, pontuam o momento e a sequência...
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
4. Toda a comunicação tem um componente
digital e analógico
– “Se toda a comunicação tem um conteúdo e uma relação, que
se complementam, o conteúdo pode ser transmitido
digitalmente, ao passo que o aspecto relacional será
predominantemente analógico.”
O internamento em Reabilitação é prolongado: as relações
perduram, estabelecem e influenciam toda a Reabilitação...
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
5. As permutas comunicacionais são
simétricas ou complementares
– interacção simétrica
• igualdade e minimização da diferença
– interacção complementar
• maximização da diferença
O poder está do lado do técnico de reabilitação. A permuta
comunicacional é sempre uma interacção complementar
fortemente assimétrica
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Rehabilitation - PRM
After a comprehensive physiatric assessment
• the physiatrist requests the participation of other
members of rehabilitation team
– appropriate rehabilitation services and level of care
– comprehensive rehabilitation planning, conduct, and
monitoring of treatment
– discharge planning
– patient and family education
Rehabilitation - PRM
Comprehensive treatment plan
• generated from goals that arise from the problem list
developed during evaluation, identifying problems
• an estimate of the duration of therapy necessary to
accomplish each goal
goals: the heart of a comprehensive treatment plan
Rehabilitation - PRM
Comprehensive treatment plan
• a tool for
– patients and families
– treating professionals
• the basis - team members may suggest
– additions, deletions, or modifications
• dynamic document
– goals accomplished  new goals identified and added
– goals becoming irrelevant or unachievable  eliminated
Rehabilitation - PRM
Treatment strategies
• PRM specialist - knowledgeable about
– all pertinent therapies and their potential benefits
– risks to optimally apply the specific interventions desired
from each therapy specialty
– the availability, benefits, and risks of adaptive equipment
and their use to facilitate independence in ADL
Equipa de Reabilitação
DeLisa JA, Currie DM, Martin GM. Rehabilitation medicine: past, present, and future. In: DeLisa JA, Gans BM, eds. Rehabilitation medicine:
principles and practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
Equipa de Reabilitação
• barreiras à comunicação
– múltiplas disciplinas, perspectivas diferentes, contornos fluidos
– Na área física
• p.ex. Fisiatra e Fisioterapeuta
– Na área psico-social
• p.ex. Psicólogo e As. Social
– Na área…
Jelles F, van Bennekom CAM, Lankhorst GJ. The interdisciplinary team conference in rehabilitation medicine: a commentary. Am J Phys Med
Rehabil 1995; 74:464-465.
Constituição e Desenvolvimento do Grupo
Conflito e desacordo
– Normal, necessário, não obrigatoriamente destrutivo do
grupo
– potencial de conflito -- elevado nos serviços de saúde
– boa equipa (de reabilitação) -- os membros concordam em
poder discordar
– os conflitos podem ser veículo de crescimento e inovação
Robbins SP. Organizational behavior: concepts, controversies, and applications, 4th ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1989:366-395.
Características de Sucesso
Equipa Interdisciplinar
•
Aceitar as diferenças e as perspectivas dos outros
•
Função interdependente
•
Negociar o papel com os outros membros da equipa
•
Formar novos valores, atitudes e percepções
•
Tolerar e desafiar uma constante revisão de ideias
•
Assumir os riscos
•
Possuir identidade pessoal e integridade
•
Aceitar a equipa com serenidade
Given B, Simmons S. The interdisciplinary health-care team: fact of fiction? Nurs Forum 1977;16:165-183.
Questões éticas em MFR
• Ética
– Descrição teórica e contemplativa de valores
• Moral
– Descrição da conduta, isto é, se o comportamento é certo ou
errado
Os doentes, a família e os TR têm diferente conceitos de
ética e moral
Questões éticas em MFR
• Princípios Éticos
– Beneficência
– Autonomia
– Justiça
Questões éticas em MFR
• Beneficência
– bondade, caridade, e fazer o bem,
– obrigação moral de ajudar outras pessoas, de abster-se de
prejudicá-las.
– implica uma obrigação de promover a saúde e o bem-estar de
doentes e prevenir a doença, lesão, dor e sofrimento
Pode haver diferença de opinião entre os doentes, familiares e
profissionais
–sobre o melhor interesse do doente
–sobre o que é qualidade de vida
Questões éticas em MFR
• Autonomia
– respeito pelos valores e crenças de outras pessoas
– direito à privacidade e a tomar decisões sobre a sua vida
– direito à liberdade de fazer escolhas pessoais, de resistir à
intervenção de terceiros
subjacente à doutrina médica do consentimento informado
Beauchamp TL, Mcullough LB. Medical ethics: the moral responsibilities of physicians. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1984.
Relman AS, Kassirer JP, Angell M, et al. Legal issues in medicine a new series. N Engl J Med 1991;325:354-355.
Haas JF. Ethics in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1986;67: 270-271.
Questões éticas em MFR
• Justiça
– o que é devido a quem
– como distribuir os encargos e os benefícios de viver em
sociedade
– um modelo igualitário obriga a sociedade a fornecer a todos os
seus membros uma parte justa dos cuidados de saúde e
recursos e tratar as pessoas equitativamente
– escassez de recursos ou a concorrência para os mesmos
podem criar conflitos
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press, 1989.
Questões éticas em MFR
• ♂, 59 anos, AVC, hemisfério esquerdo
•
internamento numa unidade de reabilitação
– tratamento das alterações da linguagem e hemiplegia direita
•
O doente não concorda com os tratamentos
– ansioso para voltar a sua casa e ao trabalho
•
a esposa -- preocupada com o seu actual grau de deficiência
– pretende que a equipa continue o tratamento
os doentes, a família e os TR discordam com frequência dos
objectivos, processos ou utilidade do tratamento de Reabilitação
Questões éticas em MFR
• Selecção de doentes
nem todos os doentes beneficiam de Reabilitação
– alguns têm deficiências que não podem ser reabilitadas
– outros estão demasiado doentes para participar na terapia
– outros têm défices relativamente insignificantes
Kottke FJ, Lehman JF, Stillwell GK. Preface. In: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehman JF, eds. Krusen's handbook of physical medicine and
rehabilitation, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1982:xi-xix.
Questões éticas em MFR
• Selecção de doentes - dilemas
• Quem deve ser seleccionado?
– um paciente com necessidade considerável, mas um
prognóstico relativamente pobre, ou um menor com deficiência e
a promessa de um melhor resultado?
– um jovem que irá utilizar a sua formação durante uma longa vida
útil, ou uma pessoa mais velha que tem contribuído para a
sociedade ao longo de muitos anos?
– deve ser dada uma nova oportunidade a doente responsável
pela sua deficiência ou que abandonou tratamento anterior?
Questões éticas em MFR
• Relação Médico – Doente
– A competência dos doentes durante as primeiras
fases da reabilitação pode ser questionada
Caplan AL. Informed consent and provider-patient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:312-317.
Meier RH III, Purtilo RB. Ethical issues and the patient-provider relationship. Am J Phys Med Rehabil 1994;72:365-366.
Venesy BA. A clinician's guide to decision making capacity and ethically sound medical decisions. Am J Phys Med Rehabil 1994;73:219-226.
Questões éticas em MFR
• Relação Médico – Doente
Pessoa que sofre deficiência súbita e grave
• necessita de tempo para se adaptar à realidade da deficiência
– Muitos experienciam angústia
• resultado da função alterada
– Pode ter medo do futuro e sentir-se incapaz de tomar
decisões
– Pode saber pouco sobre a deficiência e como esta pode
afectar as suas escolhas
Caplan AL. Informed consent and provider-patient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:312-317.
Questões éticas em MFR
• Competência e Recomendações
– nos profissionais da reabilitação será justificado ultrapassar os
desejos dos doentes que não tiveram oportunidade suficiente
para se adaptar à deficiência e para apreciar possibilidades
futuras?
– No início de terapia, justifica-se que os médicos usem a
persuasão e utilizem outros meios para restaurar ao paciente a
sua identidade, a capacidade de decisão e de autonomia, a
longo prazo
modelo educativo de cuidados de reabilitação
Caplan AL. Informed consent and provider-patient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:312-317.
Questões éticas em MFR
• final do tratamento
– Durante a reabilitação, espera-se que os doentes
obtenham progressos mensuráveis até atingir os
objectivos
– Quando o doente atingiu um plateau, a continuação
dos tratamentos é justificável?
“dar a notícia”
lesões devastadoras -
(LVM, AVC...)
com consequências permanentes que afectam todas as
vertentes da vida
– prognóstico funcional
• máxima importância – doente, família e equipa de reabilitação
• permite planear o futuro de forma mais realista
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
Lohne V, Severinsson E. Hope during the first months after acute spinal cord injury. J Adv Nurs. 2004;47:279–286.
Dewar A. Nurses’ experiences in giving bad news to patients with spinal cord injuries. J Neurosci Nurs. 2000;32:324–330.
Ditunno JF, Flanders A, Kirshblum SC, Graziani V, Tessler A. Predicting outcome in traumatic SCI. In: Kirshblum SC, Campagnolo D, DeLisa JA,
eds. Spinal Cord Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott/Williams & Wilkins; 2002:108–122.
“dar a notícia”
• Comunicar uma “má notícia” (LVM, AVC...)
– não é tarefa fácil
– provoca angústia no clínico que vai “dar a notícia”
“dar a notícia”
dar a notícia
• A maioria dos médicos
– estão preparados para prestar cuidados de qualidade técnica,
– não estão preparados para discutir informações relativas a um
mau prognóstico.
Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996;276:496–502.
Fallowfield LJ. Things to consider when teaching doctors how to deliver good, bad and sad news. Med Teach. 1996;18:27–30.
“dar a notícia”
• Alguns médicos sentem que discutir um mau prognóstico
com um indivíduo logo após a lesão pode ser uma fonte
de depressão ou ansiedade  pode afectar o desejo da
pessoa em participar na sua reabilitação
Não há dados que comprovem esta hipótese
Salander P, Bergenheim AT, Bergstrom P, Henriksson R. How to tell cancer patients: a contribution to a theory of communicating the diagnosis. J
Psychosoc Oncol. 1998;16:79–93.
“dar a notícia”
reter uma má notícia; “proteger o doente”
– geralmente é um erro
– frequentemente, surge a partir de um desejo de
proteger o detentor da informação
Byock I, Corbeil YS. Caring when cure is no longer possible. In: Overcash J, Balducci L, eds. The Older Cancer Patient. New York, NY: Springer
Publishing Company; 2003:193–214.
“dar a notícia”
reter uma má notícia
• Por melhor que seja dada a notícia de um prognóstico
negativo, deixa o doente com grandes preocupações
sobre a sua situação, que pode ser de natureza física,
social, psicológica, profissional ou espiritual
Byock I, Corbeil YS. Caring when cure is no longer possible. In: Overcash J, Balducci L, eds. The Older Cancer Patient. New York, NY: Springer
Publishing Company; 2003:193–214.
“dar a notícia”
reter uma má notícia
• A incapacidade de explicar o diagnóstico e prognóstico
de forma clara pode interferir com o processo de lidar
com a situação e reduzir o seu bem-estar subjectivo
Byock I, Corbeil YS. Caring when cure is no longer possible. In: Overcash J, Balducci L, eds. The Older Cancer Patient. New York, NY: Springer
Publishing Company; 2003:193–214.
“dar a notícia”
reter uma má notícia
• a incerteza  causa sofrimento emocional
• a certeza  pode ser terapêutica
Silbarfarb PM. Psychiatric problems in breast cancer. Cancer. 1984;53:820–824.
“dar a notícia”
dar a notícia
• Benefícios referidos, após informação do prognóstico (negativo)
–
–
–
–
–
gratidão
paz de espírito
atitude positiva
redução da ansiedade
melhor adaptação
Maguire P. Breaking bad news. Eur J Surg Oncol. 1998;24:188–199.
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news 1: current best advice for clinicians. Behav Med. 1998;24:53–59.
Rosenbaum ME, Ferguson KJ, Lobas JG. Teaching medical students and residents skills for delivering bad news: a review of strategies. Acad
Med. 2004;79:107–117.
Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996;276:496–502.
“dar a notícia”
uma boa notícia
• O clínico está muitas vezes ansioso por partilhar um bom
prognóstico com o doente que tem uma lesão
neurológica incompleta, mesmo sem ser solicitado pelo
paciente
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• provável não haver método ideal de dar a notícia
• as abordagens deverão basear-se em diferentes estilos
pessoal e institucional, bem como os antecedentes do
doente, educação, cultura, sexo, idade e situação na
vida…
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• Quem?
– Discutir o prognóstico é da responsabilidade do médico
chefe/mais experiente
– não delegar noutros membros, incluindo médicos internos ou estudantes
– a presença de colega deve ser encorajada
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• Onde?
– local privado e calmo
– perguntar se deseja presença de familiar / amigo ou
– só depois de uma primeira conversa com o doente
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• Como?
– de forma delicada pode diminuir a ansiedade e stress
– ter o conhecimento, capacidade e vontade para responder às
perguntas difíceis que muitas vezes se seguem
– ter em conta a personalidade do doente, cultura, educação, idade
e outros factores atenuantes
– estar atento à sua reacção emocional
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news 1: current best advice for clinicians. Behav Med. 1998;24:53–59.
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• ABCDE - Rabow e McPhee
–
–
–
–
–
Advanced preparation
Build a therapeutic environment
Communicate well
Deal with patient and family reactions
Encourage and validate emotions
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med. 1999;171:260–263.
“dar a notícia”
dar a notícia
• Quando?
a maioria, quando internados para Reabilitação  convicção de que
vão “melhorar”
– não de imediato, se lesão completa / grave; estabelecer uma
relação empática e ver as reacções do doente…
– nunca  retirar a esperança no futuro
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
Porquê a mim? Porquê eu?
“dar a notícia”
dar a notícia
Porquê a mim? Porquê eu?
O papel do sentido
•
Bulman e Wortman (LVM)
– Deus tem um motivo
– sorte
– predeterminação
– uma razão pessoal
– probabilidade
– merecedor
Bulman RJ, Wortman CB. Attributions of blame and coping in the ‘‘real world’’: severe accident victims react to their lot. J Pers Soc Psychol.
1977;35:351–363.
“dar a notícia”
dar a notícia
Porquê a mim? Porquê eu?
O papel da esperança
– o papel da esperança, espiritualidade e religião devem ser
considerados
– ajudam cada um a lidar com a sua lesão e a ganhar significado e
propósito na vida
– Maiores níveis de esperança estão associados com menores
níveis de depressão e melhoria psicossocial pós-lesão
Snyder CR. Reality negotiation: from excuses to hope and beyond. J Soc Clin Psychol. 1989;8:130–157.
Elliott TR, Witty TE, Herrick S, Hoffman JT. Negotiating reality after physical loss: hope, depression and disability. J Pers Soc Psychol.
1991;14:608–613.
“dar a notícia”
dar a notícia
Porquê a mim? Porquê eu?
O papel da esperança
– Informar os doentes de suas capacidades funcionais antecipadas
(conduzir, trabalhar, função sexual, actividades de recreação…)
pode ser animador para a maioria
– Ter esperança parece ser benéfico, independentemente de a
esperança vir a ser concretizada
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
Porquê a mim? Porquê eu?
O papel da esperança
– permite que uma pessoa se mova a partir do presente,
que pode envolver várias perdas,
para um futuro que pode ser melhor
Mesmo perante um mau prognóstico, é raro não existir algo sobre o qual
se deve ter esperança
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
Comunicar em Reabilitação
A alegria e a tristeza são acidentes da alma; o corpo
engorda com a alegria e emagrece com a tristeza
Henri de Mondeville (1260-1320)
• Não encontres a falta, encontra o remédio
Henry Ford (1844-1929)
Liderança da equipa de
Reabilitação no AVC
[email protected]
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