Grupo étnico
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Grupo étnico
Andrés Ricardo Pérez Riera “O Vetorcardiograma no Padrão ECG Brugada Tipo 1: Estudo Comparativo com Vetorcardiogramas de Sujeitos Hígidos Portadores de Bloqueio Incompleto e Completo do Ramo Direito” Faculdade Faculdade de de Medicina Medicina do do ABC ABC (FMABC), (FMABC), Fundação Fundação do do ABC ABC (FUABC) (FUABC) Santo Santo André André –– São São Paulo Paulo –– Brasil Brasil Apresentação Apresentação defesa defesa de de tese tese doutoral doutoral Orientador: Prof. Dr. Celso Ferreira São São Paulo Paulo -- 2011 2011 INTRODUÇÃO Caracterização •• Síndrome clínico-eletrocardiográfica Síndrome clínico-eletrocardiográfica descrita descrita em em 1992 1992 por por Pedro Pedro ee Josep Josep 1 22. 1 Brugada . Foi a última entidade clínico-cardiológica descoberta no século XX Brugada . Foi a última entidade clínico-cardiológica descoberta no século XX . •• Clínica: Clínica: Síncope Síncope ou ou Morte Morte súbita. súbita. •• ECG: ECG: elevação elevação do do ponto ponto JJ ee segmento segmento ST ST ≥2mm ≥2mm nas nas derivações derivações precordiais precordiais direitas, seguido por uma onda T negativa (padrão ECG tipo 1) não relacionada direitas, seguido por uma onda T negativa (padrão ECG tipo 1) não relacionada aa isquemia, isquemia, distúrbios distúrbios eletrolíticos eletrolíticos ou ou efeito efeito de de drogas drogas ee com com variada variada propensão propensão àà TV TV polimórfica rápida capaz de degenerar em FV de aparecimento predominante no polimórfica rápida capaz de degenerar em FV de aparecimento predominante no repouso repouso noturno(80% noturno(80% dos dos casos). casos). •• O O padrão padrão ECG ECG tipo tipo 11 pode pode ser ser dinâmico dinâmico ee muitas muitas vezes vezes éé oculto. oculto. •• Desde Desde aa descrição descrição inicial inicial descreve-se descreve-se associado associado aa BRD BRD incompleto incompleto ou ou completo completo11.. •• Os desequilíbrio eletrolítico, eletrolítico, Os bloqueadores bloqueadores dos dos canais canais de de sódio, sódio, outras outras drogas drogas33,, desequilíbrio 4 4 febre várias circunstâncias circunstâncias clínicas clínicas são são reconhecidos reconhecidos indutores indutores do do padrão padrão ECG ECG febre ee várias 11. Brugada tipo 1 Brugada tipo 1 . 1) 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) Brugada Brugada P, P, et et al. al. JACC. JACC. 1992; 1992; 20:1391-1396. 20:1391-1396. Riera Riera AR AR et et al. al. IPEJ. IPEJ. 2003 2003 Oct Oct 1; 1; 3: 3: 253-260 253-260 Riera AR, et al.Cardiol J.2010;17:130-135. Riera AR, et al.Cardiol J.2010;17:130-135. Baranchuk Baranchuk A, A, et et al.CMAJ. al.CMAJ. 2011 2011 Mar Mar 22;183:582. 22;183:582. Caracterização Canalopatia “CHANNELOPATHY” Coração estruturalmente normal Doença elétrica primária “PRIMARY ELECTRICAL DISEASE” Hereditária e familiar em 2/3 dos casos1, com padrão de transmissão autossômico dominante (≈ 25% dos casos2) ou esporádico, de penetrância reduzida Substrato eletrofisiológica afetação do epicárdio da VSVD “RVOT”3 Sexo: Marcado predomínio do masculino:8:14 Etnia: 65% dos casos são Asiáticos ou descendentes desta etnia5. 1) 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) 5) 5) Hermida Hermida JS, JS, et et al. al. Am Am JJ Cardiol. Cardiol. 2010; 2010; 106: 106: 1758-1762. 1758-1762. García-Castro M, et al. Rev Esp Cardiol. 2010; García-Castro M, et al. Rev Esp Cardiol. 2010; 63: 63: 856-859. 856-859. Nademanee Nademanee K, K, Circulation. Circulation. 2011 2011 Mar Mar 29;123: 29;123: 1270-1279. 1270-1279. Benito Benito B, B, et et al. al. JJ Am Am Coll Coll Cardiol. Cardiol. 2008 2008 Nov Nov 4; 4; 52:1567-1573. 52:1567-1573. Ito Ito H.et H.et al. al. Am Am JJ Med Med Sci. Sci. 2006 2006 Jan;331:25-29. Jan;331:25-29. Base Genética •• Quando Quando presente presente aa mutação mutação no no rastreamento rastreamento genético, genético, na na grande grande maioria maioria 11. ocorre no gene SCN5A ocorre no gene SCN5A . •• O O gene gene SCN5A SCN5A codifica codifica aa subunidade subunidade alfa alfa do do canal canal de de Na Na++ (v) (v) 1,5. 1,5. •• Mutação Mutação presente presente em em ≈≈ 20% 20% de de todos todos os os casos casos11.. •• A A variante variante com com mutação mutação no no gene gene SCN5A SCN5A se se aa conhece conhece como como SBr1. SBr1. 1) 1) Chen Chen Q, Q, Kirsch Kirsch GE, GE, Zhang Zhang D, D, Brugada Brugada R, R, Brugada Brugada P, P, Brugada Brugada J, J, et et al. al. Genetic Genetic basis and molecular mechanisms for idiopathic ventricular fibrillation. basis and molecular mechanisms for idiopathic ventricular fibrillation. Nature Nature 1998;392:293-296. 1998;392:293-296. Canal de Sódio Quatro Quatro Módulos Módulos Na Na++ II Canal Canal de de Sódio Sódio I Filtro Filtro Seletivo Seletivo IV I IV Na Na++ Sub-unidade Sub-unidade ββ Sub-unidade Sub-unidade α 1. J III Wilde AA, et al. Circ Res. 2011 Apr 1;108:884-897. P ST T U Prevalência Catalogada dentro das chamadas doenças raras ou órfãs. Qualquer doença ou condição que afeta menos de 200.000 pessoas nos Estados Unidos, ou cerca de 1 em 1.500 pessoas1. RARE DISEASES ACT OF 2002 [[Page 116 STAT. 1988]] Public Law 107-280 107th Congress Mesmo assim há Áreas Endêmicas de elevada prevalência SUDS (“Sudden Unexplained Death Syndrome11”) •• Tailândia Tailândia ee Laos Laos ≈≈ 1:1.000 1:1.000 26 26 àà 36 36 MCS MCS por por 100,000 100,000 hab/ano hab/ano 22.. •• Sudeste Sudeste Asiático Asiático –– Prevalência Prevalência (1/2500). (1/2500). •• Representa Representa 4% 4% áá 20% 20% de de todas todas as as MCS MCS 3 3 sem sem cardiopatia cardiopatia estrutural estrutural .. •14/1,000 •14/1,000 entre entre aa população população Japonesa Japonesa 44.. •• 5/1,000 5/1,000 entre entre caucasianos. caucasianos. 1) 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) Endemic areas Gervacio-Domingo Gervacio-Domingo G, G, et et al. al. JJ Clin Clin Epidemiol. Epidemiol. 2008;61:1067-1072 2008;61:1067-1072 Nademanee Nademanee KK, KK, et.al. et.al. Circulation. Circulation. 1997; 1997; 96:2595-2600 96:2595-2600 Antzelevitch Antzelevitch C, C, et et al. al. Circulation. Circulation. 2005; 2005; 10.1161/01 10.1161/01 Napolitano Napolitano C, C, et et al. al. Orphanet Orphanet JJ Rare Rare Dis. Dis. 2006;1 2006;1 35 35 Caracterização Eletrocardiográfica PONTO J ≥ 2mm SEGMENTO ST ONDA T NEGATIVA r S R’ PADRÃO ECG BRUGADA TIPO 1 COMPLEXO QRS COM PADRÃO TRIFÁSICO rSR’ NAS PRECORDIAIS DIREITAS SUGERE 1) 1) Nagase Nagase S, S, et et al. al. JJ Am Am Coll Coll Cardiol. Cardiol. 2010; 2010; 56: 56: 2143-2145. 2143-2145. BRD Eventual Eventual ausência ausência de de S S final final em em derivações derivações esquerdas esquerdas DI, DI, aVL, aVL, V V55 ee V V66:: está está presente presente realmente realmente um um BRD BRD ?? A Síndrome de Brugada possui BRD? •• BIRD BIRD ou ou BCRD BCRD éé freqüentemente freqüentemente atípico: atípico: ausência ausência da da característica característica ee imprescindível imprescindível onda onda S S final final alargada alargada ou ou prolongada prolongada (“empastada”) (“empastada”) nas nas derivações derivações esquerdas esquerdas DI, DI, aVL, aVL, V V55 ee V V66.. •• “Pseudo “Pseudo BRD”. BRD”. •• Anglicanismo Anglicanismo “BRD-like”, “BRD-like”, termo termo que que significa significa literalmente literalmente que que possui possui 1;2 1;2 características características semelhantes semelhantes ao ao verdadeiro verdadeiro BRD BRD .. 1) 1) 2) 2) Gussak Gussak I,I, et et al. al. JJ Am Am Coll Coll Cardiol Cardiol 1999; 1999; 33:5-15. 33:5-15. Bjerregaard Bjerregaard P, P, et et al. al. JJ Cardiovasc Cardiovasc Electrophysiol. Electrophysiol. 1998; 1998; 9: 9: 109-112. 109-112. OBJETIVO Comparar Comparar os os VCGs VCGs empregando empregando oo método método de de Frank Frank11 (F-VCGs) (F-VCGs) de de pacientes pacientes Brugada Brugada sintomáticos sintomáticos portadores portadores do do padrão padrão ECG ECG tipo tipo 11 com com os os F-VCGs F-VCGs de de indivíduos indivíduos hígidos hígidos sem sem cardiopatia cardiopatia estrutural estrutural ee com com BIRD BIRD ee BCRD BCRD em em seus seus VCGs VCGs com com oo intuito intuito de de determinar determinar aa existência existência ou ou não não do do BRD BRD na na entidade. entidade. 1. Frank E. An accurate clinically practical vetorcardiography. Circulation 1956; 13:737 system for spatial Sistema Hisiano Direito SISTEMA HISIANO DIREITO NA PAREDE LIVRE DO VD S Ao CC VV S RVOT VSVD PA AP II III I RAMO DIREITO ÁREA AFETADA VE AD RV VD VD I III VCI II Hipotética Hipotética distribuição distribuição das das três três divisões divisões do do ramo ramo direito direito na na parede parede livre livre do do VD. VD. Os Tipos VCG dos AFC IA Bloqueio divisional superior do ramo direito TIPO I A FC VD VS -1600 -1000 T IB FC A X DI TIPO III P T IC TIPO II Y aVF Bloqueio divisional inferior do ramo direito AF C P T BLOQUEIO DIVISIONAL INFERIOR DO RAMO DIREITO AFC MÉTODOS UNIVERSO •• Os Os traçados traçados do do presente presente estudo estudo são são de de nossa nossa base base de de dados dados com com 35.432 35.432 ECGs ECGs ee 10.201 10.201 VCGs VCGs realizados realizados desde desde 11 de de Junho Junho de de 1983, 1983, até até de de 30 30 Março Março de de 2010. 2010. Trata-se Trata-se de de um um estudo estudo com com desenho desenho observacional-descritivo, observacional-descritivo, retrospectivo, retrospectivo, longitudinal, longitudinal, caso caso controle. controle. •• Selecionamos Selecionamos 43 43 pacientes pacientes divididos divididos em em três três grupos: grupos: caso caso GRUPO GRUPO I, I, controle controle GRUPOS GRUPOS II II e e III. III. •• GRUPO Brugada GRUPO I(casos): I(casos): 11 11 pacientes pacientes portadores portadores da da síndrome síndrome de de Brugada sintomáticos (síncope sintomáticos (síncope ou ou parada parada cardiaca cardiaca abortada) abortada) com com oo padrão padrão eletrocardiográfico eletrocardiográfico tipo tipo 11 •• GRUPO GRUPO II: II: 20 20 indivíduos indivíduos sadios sadios ee ECG ECG com com padrão padrão de de BIRD BIRD (duração (duração do do QRS QRS ≥≥ 100ms 100ms ee <120ms) <120ms) •• GRUPO GRUPO III: III: 12 12 indivíduos indivíduos sadios sadios ee ECG ECG com com oo padrão padrão ECG ECG de de BCRD BCRD (QRS (QRS ≥≥ 120ms) 120ms) •• Os Os GRUPOS GRUPOS II II ee III III foram foram os os controles. controles. Precordiais direitas altas V1H –V2H V V1H 1H V V1H 1H V V11 V2H 2H V V2H 2H V V22 V3 Utilizamos Utilizamos para para ECGs ECGs derivações derivações acessórias acessórias direitas direitas altas, altas, que sabidamente aumentam a sensibilidade que sabidamente aumentam a sensibilidade 1. Govindan M, Utility of high and standard right precordial leads during ajmaline testing for the diagnosis of Brugada syndrome. Heart. 2010 Dec;96:1904-1908. Critérios de inclusão PARA O GRUPO I (PACIENTES) •• Pacientes Pacientes sabidamente sabidamente portadores portadores da da SBr. SBr. •• Sintomáticos Sintomáticos (sincope (sincope e/ou e/ou MS MS ressuscitada). ressuscitada). •• Portadores Portadores do do padrão padrão ECG ECG Brugada Brugada Tipo Tipo 1. 1. •• Sem Sem cardiopatia cardiopatia estrutural estrutural demonstrável. demonstrável. •• Ausência Ausência de de distúrbio distúrbio eletrolítico. eletrolítico. •• Ausência Ausência de de efeito efeito de de drogas. drogas. •• Ausência Ausência de de doença doença coronária coronária (cateterismo (cateterismo cardíaco cardíaco biventricular biventricular com com cine cine angiocoronariografia angiocoronariografia NORMAL). NORMAL). CASOS-GRUPO I PRECORDIAIS DIREITAS Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 V1 H V2 H V3 H Caso 7 Case 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Critérios de Inclusão PARA OS GRUPOS II E III (CONTROLES) •• ECGs ECGs preenchendo preenchendo os os critérios critérios de de BIRD BIRD (100ms (100ms <120ms) <120ms) ee BCRD BCRD (≥120ms) (≥120ms) segundo segundo oo último último Consenso Consenso da da Associação Associação Americana/Européia Americana/Européia de de 1 1 eletrocardiografia eletrocardiografia .. •• VCGs VCGs com com os os critérios critérios expostos expostos por por Varriale Varriale et et al al22.. •• Ecocardiograma Ecocardiograma transtorácico transtorácico normal. normal. •• Assintomáticos Assintomáticos ou ou queixa queixa mínima. mínima. 1) 1) Surawicz Surawicz B, B, et et al. al. JJ Am Am Coll Coll Cardiol. Cardiol. 2009; 2009; 53: 53: 976-981. 976-981. 2) 2) Varriale Varriale P,et P,et al. al. Am Am Heart Heart J. J. 1992 1992 Feb;123:369-376. Feb;123:369-376. Vetores de Ativação no BCRD: ECG / VCG CRITÉRIOS ECG NOS GRUPOS CONTROLE Surawicz B, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 976-981 1. 2. 3. 4. 5. Duração do QRS ≥ 100 ms e < 120ms (BIRD) ou ≥ 120 ms (BCRD). Complexo QRS com onda R´ final alargada em V1 ou V1 e V2 e aVR Onda S final S “ empastada” larga nas derivações esquerdas: I, aVL, V5 e V6 Segmento ST e onda T opostas a deflexão terminal do complexo QRS Onda T assimétrica: com a rampa ascendente mais lenta do que a descendente e com discreta concavidade superior. Onda R´ final alargada V1 Onda S final “empastada” nas derivações esquerdas V6 Alças QRS e alça T do VCG no PH Grupos controle VE VD APÊNDICE TERMINAL NO QUADRANTE ANTERIOR DIREITO Alça T BCRD = ≥120ms ou ≥ 60 cometas BIRD ≤ 60 cometas 1) Varriale P,et al. Am Heart J. 1992 Feb;123:369-376. Correlação ECG/VCG no PH Alça T elíptica ou linear T VCGs no PH das alças QRS TIPO GRISHMAN TIPO CABRERA T T RAH APÊNDICE FINAL COM AFC APÊNDICE FINAL COM AFC “EM 8” APÊNDICE T FINAL COM AFC RH TIPO C AFC AFC localizado localizado sempre sempre no no quadrante quadrante anterior anterior direito, direito, assinalando assinalando aa ativação ativação tardia tardia do do VD VD câmara câmara direita direita ee anterior. anterior. Alças QRS e T no PH Grupos controles GRUPO II: BIRD DURAÇÃO ≥ 100 <120mm GRUPO III: BCRD DURAÇÃO ≥120mm ≥ 60 COMETAS Alça T elíptica ou linear 60ms 70ms 110 70ms 100 90ms 80ms 120 110 80ms 100 90ms Apêndice terminal localizado no quadrante anterior direito no PH Critérios de Exclusão •• Cardiopatia Cardiopatia congênita. congênita. •• Miocardite. Miocardite. •• DPOC. DPOC. •• Tumores. Tumores. •• Cor Cor pulmonale. pulmonale. •• Processos Processos •• Embolia Embolia pulmonar. pulmonar. •• DAC. DAC. •• HVE, HVE, HVD HVD ou ou HBV. HBV. •• HAS. HAS. •• Presença Presença •• Cardiomiopatia. Cardiomiopatia. degenerativos degenerativos ou ou infiltrativos infiltrativos do do coração. coração. de de distúrbios distúrbios eletrolíticos eletrolíticos ou ou pacientes pacientes em em uso uso de de qualquer qualquer fármaco. fármaco. Critérios de Exclusão RIGHT SHOULDER aVR P P waves entirely negative in lead V1 V1 Brugada-type ECG pattern aVR V1 V2 V2 Brugada-type ECG pattern P Presença Presença de de alterações alterações esqueléticas esqueléticas torácicas torácicas como como oo pectus pectus excavatum excavatum ee aa síndrome síndrome das das costas costas retas retas (“Straight (“Straight back back syndrome”). syndrome”). Metodologia empregada para a realização dos VCGs •• Para Para aa realização realização dos dos VCGs VCGs empregamos empregamos oo consagrado consagrado método método proposto proposto pelo pelo 1 1 engenheiro engenheiro Americano Americano Ernest Ernest Frank Frank ee meados meados do do século século XX XX .. •• Foram Foram colocados colocados 77 eletrodos eletrodos para para minimizar minimizar os os erros, erros, dos dos quais quais 55 no no 5º 5º espaço espaço intercostal intercostal (eletrodos (eletrodos A, A, C, C, E, E, II ee M), M), 11 na na perna perna esquerda esquerda (F) (F) ee outro outro na na nuca nuca ou ou região região posterior posterior do do pescoço pescoço (H). (H). 1) 1) Frank Frank E. E. Circulation Circulation 1956; 1956; 13:737. 13:737. Localização dos Eletrodos – VCG H QUARTO ESPAÇO INTERCOSTAL (DEITADO) OU QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL (SENTADO) • M I E C A Y Os eletrodos precordiais foram, localizados nos seguintes pontos: – Ponto A: linha axilar média esquerda (no quinto espaço intercostal esquerdo) – Ponto C: linha clavicular média (no quinto espaço intercostal esquerdo); – Ponto E: região central do esterno (na altura do quinto espaço intercostal esquerdo); – Ponto M: apófise espinhal (na altura do quinto espaço intercostal esquerdo). Z TERRA SOLO F X 4 º0 Métodos •• Identificação Identificação dos dos traçados traçados dos dos participantes participantes –– Foram Foram identificados identificados apenas apenas pelas pelas iniciais iniciais do do nome nome ee sobrenome sobrenome preservando a identificação dos participantes. preservando a identificação dos participantes. •• Termo Termo de de responsabilidade responsabilidade –– Foi Foi estruturado estruturado de de acordo acordo com com as as diretrizes diretrizes estabelecidas estabelecidas pela pela legislação legislação vigente vigente no no Brasil. Brasil. O O autor autor ee orientador orientador se se responsabilizam responsabilizam pela pela totalidade totalidade dos dados contidos neste trabalho. dos dados contidos neste trabalho. Análise Estatística •• Os Os dados dados foram foram resumidos resumidos em em freqüências freqüências ee percentuais percentuais ou ou de de médias médias ee desvios-padrão. desvios-padrão. •• Os Os grupos grupos foram foram comparados comparados pelo pelo teste teste exato exato de de Fisher Fisher para para dados dados categóricos categóricos ee ANOVA ANOVA ee pelo pelo método método de de Tukey Tukey de de comparações comparações múltiplas múltiplas de de variáveis quantitativas. variáveis quantitativas. •• Quando Quando as as variâncias variâncias foram foram heterogêneas, heterogêneas, aa correção correção Brown-Forsythe Brown-Forsythe ee Dunnett Dunnett foram foram usadas. usadas. •• Um Um valor valor de de pp <0,05 <0,05 foi foi considerado considerado estatisticamente estatisticamente significativo. significativo. •• Todos Todos os os dados dados foram foram analisados analisados pelo pelo programa programa SPSS, SPSS, versão versão 17.0. 17.0. RESULTADOS Resultados – Características do pareamento dos grupos Grupos controles I (n=11) II (n=20) III (n=12) Sexo Masculino 9 (81.8%) 16 (80.0%) 9 (75%) Idade (anos) – média (dp) 43.7 (11.2) 37.9 (8.4) 38.4 (10.0) Asiático 7 (63.6%) 12 (60.0%) 7 (58.3%) Caucasiano 3 (27.3%) 6 (30.0%) 3 (25.0%) Afro-descendente 1 (9.1%) 2 (10.0%) 2 (10.0%) Morte Súbita Abortada 4 (36.4%) - - Síncope 7 (36.7%) - - Assintomático - 18 (90.0%) 11 (91.7%) Outros (palpitação) - 2 (10.0%) 1 (8.3%) Antecedente Familiar Positivo 11 (100.0%) - - Rastreamento Genética 11 (100.0%) Não realizado Não realizado Positivo 3 (27.3%) - - Negativo 9 (72.7%) - - Variáveis constitucionais Grupo Étnico(raça) Apresentação Clínica LOCALIZAÇÃO DO AFC NO PF 30% 91% AFC DA ALÇA QRS NO PF LOCALIZADO NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO EM 10 (90.9%) 25% LOCALIZAÇÃO DO AFC NO PH ECG/VCG GRUPO I AFC RAH ECG/VCG GRUPOS II E III Aspecto da alça T elíptica ou linear T T AFC 100% no quadrante Anterior direito GIII Aspecto da alça T elíptica ou linear CASO 4 - GRUPO I SBr PADRÃO ECG TIPO-1 1. SÍncope 2. Antecedentes familiares positivos para MS em familiar jovem (≤45 anos) de primeiro grau 3. Estudo genético: negativo CASO 4 - GRUPO I PADRÃO ECG TIPO 1 Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masculino; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura: 1,70m PADRÃO BRUGADA ECG TIPO 1 EIXO DO QRS=- 40° EXTREMO DESVIO ESQUERDO FC: 68bpm Eixo do P: +60°; Intervalo PR: 160ms; Eixo do QRS: - 40°; Duração do QRS: 100ms; QT/QTc: 370/410ms; Eixo do T +60° CORRELAÇÃO ECG/VCG NO PLANO FRONTAL Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masculino; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura: 1,70m AFC L aV aV R 00 X I 1800 RAH T II III + 900 aVF Eixo do P: +60°; eixo do QRS: - 40°; Eixo do T +60° RAH Rotação anti-horária da alça QRS no PF EXTREMO DESVIO DO EIXO DO QRS NO PLANO FRONTAL: SEMPRE BDASE? Bloqueio Divisional Superior Direito AFC TIPO IA aV R L aV RAH A FC T III BDASE T II DII SII>SIII1 SIII>SII RAH: Rotação Anti-Horária da alça QRS no PF 1. Luna Filho B, Bocanegra JA, Pfeferman A, et al. Fascicular block of the His bundle: critical approach for its identification. Arq Bras Cardiol. 1989 Nov;53:261-265. BDSD Vetor dos 10 a 20ms Padrão em I e aVL Para baixo e a esq. Proeminente Rotação da alça QRS Anti-horária Morfologia tipo C no PH Para baixo e a direita Rs ou R Onda R final de aVR Atraso Final de Condução BDASE No quadrante Sup. Direito qR Ausente ou baixa Anti-horária No quadrante sup. Esq. Sim2 Não BDSD: Bloqueio Divisional Superior Direito BDASE: Bloqueio Divisional Ântero-Superior do Ramo Esquerdo 1. 2. Pérez-Riera AR, Ferreira C, Schapachnik E. In The Brugada Syndrome From Bench to Bedside. Editor Antzelevitch. Blackwell Futura, 2005 Chapter 7, pp: 87-110. Value of 12 leads electrocardiogram and derived methodologies in the diagnosis of Brugada disease. Luna Filho B, Bocanegra JA, Pfeferman A, et al. Fascicular block of the His bundle: critical approach for its identification. Arq Bras Cardiol. 1989 Nov;53:261-265. CORRELAÇÃO ECG/VCG PH Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masc; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura 1,70m ALÇA T ARREDONDADA PEQUENA Z AFC NO QUADRANTE POSTERIOR DIREITO MECANISMO DESPOLARIZAÇÃO AFC MECANISMO REPOLARIZAÇÃO RAH T X RAH: Rotação Anti-Horária CORRELAÇÃO ECG/VCG PSD Nome: TTP; Idade: 56; Sexo: Masc; Grupo étnico: Asiático; Peso: 78kg; Altura 1,70m RAH AFC QUADRANTE POSTERIOR SUPERIOR H Z MECANISMO AFC DESPOLARIZAÇÃO V2 T ALÇA T ARREDONDADA E PEQUENA Y aVF aVF MECANISMO REPOLARIZAÇÃO Resultados – Análise Vetorcardiográfica Grupo I (n=11) II (n=20) III (n=12) Valor de p - 2 (10.0%) 10 (83.3%) <0.001 7 (63.6%) 18 (90.0%) 2 (16.7%) <0.001 11 (100.0%) 19 (95.0%) 2 (16.7%) <0.001 Duração da alça QRS ≥120ms 5 (45.5%) - 12 (100.0%) <0.001 Aspecto oval do QRS no PH 7 (63.6%) 18 (90.0%) - <0.001 11 (100.0%) 20 (100.0%) 5 (41.7%) <0.001 20 ms iniciais (para frente e à direita) Localização predominante no quadrante posterior esquerdo da alça QRS no PH Alça QRS com RAH no PH Amplitude do vetor máximo do QRS Resultados – Análise Vetorcardiográfica Grupo I (n=11) II (n=20) III (n=12) Valor de p - 10 (50%) 12 (100.0%) <0.001 10 (90.9%) 6 (30.0%) 3 (25.0%) 0.002 11 (100.0%) - - <0.001 Aspecto da alça T elíptica ou linear 1 (9.1%) 20 (100.0%) 12 (100.0%) <0.001 Relação comprimento-largura da alça T > 3:1 1 (9.1%) 20 (100.0%) 12 (100.0%) <0.001 - 20 (100.0%) 12 (100.0%) <0.001 AFC no quadrante anterior direito no PH AFC no quadrante superior direito no PF Pontos 0-J não coincidentes Alça T com ramos aferente / eferente com velocidades desiguais DISCUSSÃO Observamos: Alteração de despolarização (AFC à direita) apenas parcialmente coincidente com estudo anterior recente do grupo de Amsterdã1.uma vez que em nosso estudo os transtornos de repolarização também foram significativos. As alteração de repolarização (alça T arredondada, pequena e de ramos simétricos 4-5-6) que assinala dispersão transmural na espessura da parede ventricular da VSVD. Os pacientes do GRUPO I possuem o padrão do AFC pela divisão superior do ramo direito como admitem as última diretrizes Brasileiras da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos de repouso Parte IX denominado de Bloqueio Divisional Superior Direito2 (BDSD) ou bloqueios fasciculares direitos3 adicionando alterações de repolarização concomitantes. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Postema PG, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:789-797. Pastore CA et al Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos Arq. Bras. Cardiol. Parte IX 93 no.3 supl.2 São Paulo 2009 Luna Filho B, Arq Bras Cardiol. 1989 Nov;53(5):261-5. Kors JA , et al. Circulation; 1999; 99: 1458-1463. Kors JA , et al. J Electrocardiol. 1998; 31:54-59. Kors JA , et al. J Electrocardiol. 2003; 36:113-114 M P TH O ANTERIOR A AE MÉDIO OU DE WENCKBACH AD RE L VD RD B A DIVISÃO INFERIOR OU PÓSTERO-INFERIOR DO RD C VE DIVISÃO MÉDIA DO RD Nosso conceito assinala que o intraventricular humano é hexafascicular IE FEIXE BY-PASS DE JAMES C DAM DP ó N AV HIS RE POSTERIOR OU DE THOREL SA FASCÍCULO DE BACHMAN (ATIVA O AE ) DA SE ó N B S E P T O A DIVISÃO SUPERIOR OU SUB-PULMONAR DO RD sistema hisiano ALGUNS EXEMPOS DO GRUPO I (CASOS) CASO 1 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 Nome: AS Grupo étnico: Asiático Idade: 35 Peso: 72kg Sexo: Masculino Altura:1,71m Nome: AS Grupo étnico: Asiático Idade: 35 Peso: 72kg PLANO FRONTAL Sexo: Masculino Altura:1,71m Nome: AS Grupo étnico: Asiático Idade: 35 Peso: 72kg PLANO HORIZONTAL Sexo: Masculino Altura:1,71m CASO 2 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 Nome: MK Grupo étnico: Asiático Idade: 38 Peso: 68kg Sexo: Masculino Altura:1,70m Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35 anos). Resultado do Estudo Genético: Negativo para Mutação Nome: MK Grupo étnico: Asiático Idade: 38 Peso: 68kg Sexo: Masculino Altura:1,70m PLANO FRONTAL Onda R final “empastada” RAH AFC localizado no quadrante superior direito: VSVD AFC 10ms 20ms X 30ms T Mecanismo de Despolarização Alça T arrendodada e Pequena de ramos simétricos Extreme Desvio da Onda R à Esquerda + RAH = BDASE SIII>SII Y AFC: Atraso Final de Condução; RAH: Rotação Anti-Horária Mecanismo de Repolarização Eixo P: +40°; Eixo QRS: -70°; Eixo T: +30° Nome: MK Grupo étnico: Asiático Idade: 38 Peso: 68kg Sexo: Masculino Altura:1,70m PLANO HORIZONTAL SVE AFC AFC localizado no próximo da linha ortogonal direita X. Diferentemente do BCRD pré-divisional Z P 0 T J Mecanismo de Repolarização RAH Alça T arrendodada e Pequena de ramos simétricos Mecanismo de Despolarização AFC T X Nome: MK Grupo étnico: Asiático Idade: 38 Peso: 68kg Sexo: Masculino Altura:1,70m PLANO SAGITAL CW Rotation AFC no quadrate superior Mecanismo Despolarização Z H AFC T Alça T arrendodada e Pequena de ramos simétricos Y aVF AFC: Atraso Final de Condução; RH: Rotação Horária V2 Mecanismo de Repolarização CASO 3 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 Nome: ESR Grupo étnico: Caucasiano Idade: 37 Peso: 72kg Sexo: Masculino Altura:1,75m Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS. Resultado do Estudo Genético: Positivo para mutação no Gene SCN5A FC: 93bpm, Eixo P: +60°; Intervalo PRl: 170ms; Eixo QRS: +10°; QRSd: 85ms; QT/QTc: 430/418ms; Eixo T +58° Nome: ESR Grupo étnico: Caucasiano Idade: 37 Peso: 72kg Sexo: Masculino Altura:1,75m PLANO FRONTAL aV R L aV RAH QS qR x I T 0 III aVF Y II P T PONTO E Eixo P: +60°; Eixo QRS: +10°; Eixo T +58° Nome: ESR Grupo étnico: Caucasiano Idade: 37 Peso: 72kg Gênero: Masculino Altura:1,75m PLANO HORIZONTAL Z 0 P RAH T T X V6 PONTO E V5 V4 V1 V2 V3 Nome: ESR Grupo étnico: Caucasiano Idade: 37 Peso: 72kg Gênero: Masculino Altura:1,75m PLANO SAGITAL V2 H Z V2 T Y aVF CASO 4 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 Nome: TTP Grupo étnico: Asiático Idade: 56 Peso: 78kg Gênero: Masculino Altura:1,70m Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS. Resultado do Estudo Genético: Negativo para mutação. FC: 68bpm, Eixo P: +60°; Intervalo PR: 160ms; Eixo QRS: -40°; QRSd: 100ms; QT/QTc: 370/410ms; Eixo T +60° Nome: TTP Grupo étnico: Asiático Idade: 56 Peso: 78kg Gênero: Masculino Altura:1,70m PLANO FRONTAL L aV aV R AFC 00 X DI 1800 T DIII DII 0 + 90 aVF Eixo P: +60°; Eixo QRS: -40°; Eixo T +60° Nome: TTP Grupo étnico: Asiático Idade: 56 Peso: 78kg Gênero: Masculino Altura:1,70m PLANO HORIZONTAL Alça T arrendodada e Pequena de ramos simétricos AFC localizado no quadrante superior direito AFC Mecanismo de Despolarização RAH Z Mecanismo de Repolarização T X Nome: TTP Grupo étnico: Asiático Idade: 56 Peso: 78kg Gênero: Masculino Altura:1,70m PLANO SAGITAL RAH AFC localizado no quadrante superior direito H Z Mecanismo de Despolarização AFC V2 T Y aVF aVF Alça T arrendodada e Pequena de ramos simétricos Mecanismo de Repolarização CASO 4 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 Nome: HP Grupo étnico: Asiático Idade: 59 Peso: 82kg Gênero: Masculino Altura:1,80m Clínica: MSC abortada, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35 anos). Resultado do Estudo Genético: Positivo para mutação no Gene SCN5AFC: 55bpm; Eixo P: +69°; Intervalo PR: 234ms; Eixo QRS: -94°; QRSd: 164ms; QT/QTc: 490/468ms; Eixo T +25° Nome: HP Grupo étnico: Asiático Idade: 59 Peso: 82kg Gênero: Masculino Altura:1,80m PLANO FRONTAL Sinal aVR Positive RAH AFC T X Eixo P: +69°; Eixo QRS: -94°; Eixo T +25° Y Nome: HP Grupo étnico: Asiático Idade: 59 Peso: 82kg Gênero: Masculino Altura:1,80m PLANO HORIZONTAL T P 0 Z J AFC T X RAH Nome: HP Grupo étnico: Asiático Idade: 59 Peso: 82kg Gênero: Masculino Altura:1,80m PLANO SAGITAL H Z T Y CASO 6 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 Nome: LVD Grupo étnico: Caucasiano Idade: 27 Peso: 69kg Gênero: Masculino Altura:1,70m Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35 anos). Resultado do Estudo Genético: Negativo para mutação. FC: 100 bpm; Eixo P: +64°; Intervalo PR: 204ms; Eixo QRS: -46°; QRSd: 92ms; QT/QTc: 384/495ms; Eixo T +60° Nome: LVD Grupo étnico: Caucasiano Idade: 27 Peso: 69kg Gênero: Masculino Altura:1,70m PLANO FRONTAL Eixo QRS = -46° AFC X T RAH Eixo P: +64°; Eixo QRS: -46°; Eixo T +60° Y SIII<SII Atraso Final de Condução (AFC) localizado no quadrante superior direito. Esta localização corresponde à da VSVD. Extremo desvio do eixo QRS à esquerda, RAH, SII>SIII, AFC: Pseudo-BDASE. Nome: LVD Grupo étnico: Caucasiano Idade: 27 Peso: 69kg Gênero: Masculino Altura:1,70m PLANO HORIZONTAL Alça T arrendodada e Pequena de ramos simétricos Z Mecanismo de Repolarização AFC localizado no quadrante superior direito T X AFC V6 RAH Mecanismo de Despolarização V5 V4 V1 V2 V3 Nome: LVD Grupo étnico: Caucasiano Idade: 27 Peso: 69kg Gênero: Masculino Altura:1,70m PLANO SAGITAL AFC localizado no quadrante postero-superior Mecanismo de Despolarização V2 AFC H Z V2 T RAH Alça T arrendodada e Pequena de ramos simétricos Mecanismo de Repolarização Y CASO 7 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 Nome: HMD Grupo étnico: Caucasiano Idade: 50 Peso: 72kg Gênero: Feminino Altura:1,75m Clínica: Síncope, história familiar positiva para MCS em parente de 1º Grau jovem (≤35 anos). Resultado do Estudo Genético: Negativo para mutação. FC: 78 bpm; Eixo P: +65°; Intervalo PR: 236ms; Eixo QRS: +67°; QRSd: 114ms; QT/QTc: 390/444ms; Eixo T +55° PLANO FRONTAL AFC localizado no quadrante superior direito: VSVD Morfologia da alça P: circular, pequena, relação comprimento / largura: ≤ 2.6 e velocidade uniforme nos ramos aferentes e eferentes Mecanismo de Despolarização P J 0 Mecanismo de Repolarização AFC X T Eixo T +63º RH Eixo QRS +70º Y Eixo P: +65°; Eixo QRS: +67°; Eixo T +55° PLANO HORIZONTAL Morfologia da alça P: circular, pequena, relação comprimento / largura: ≤ 2.6 e velocidade uniforme nos ramos aferentes e eferentes Z AFC localizado no quadrante superior direito Mecanismo de Repolarização AFC Mecanismo de Despolarização T X 20ms RAH Brugada ECG Tipo 1 Nome: HMD Grupo étnico: Caucasiano Idade: 50 Peso: 72kg Gênero: Feminino Altura:1,75m PLANO SAGITAL AFC localizado no quadrante pósterosuperior AFC Z H T 20ms Y CASO 8 - GRUPO I PADRÃO ECG - BRUGADA TIPO 1 CONCLUSÃO Conclusão • O F-VCG dos pacientes sintomáticos com padrão ECG tipo 1 é diferente do padrão do VCG de aqueles indivíduos sem cardiopatia estrutural e padrão de BIRD ou BCRD. • O padrão VCG da SBr é um AFC localizado no quadrante superior direito no PF e no posterior direito no PH, correspondente a VSVD. MUITO OBRIGADO !