Cherly Dayane Ribeiro Dias e Jéssica Nathalia Silva Severino
Transcrição
Cherly Dayane Ribeiro Dias e Jéssica Nathalia Silva Severino
Aa aj Pró-Reitoria de Graduação Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso LOGÍSTICA, CONSERVAÇÃO E FATORES RELACIONADOS ÀS PERDAS DE IMUNOBIOLÓGICOS Autoras: Cherly Dayane e Jéssica Nathalia Orientador: Prof. MSc. Maurício de Oliveira Chaves CHERLY DAYANE JÉSSICA NATHALIA Brasília - DF 2011 1 CHERLY DAYANE JÉSSICA NATHALIA LOGÍSTICA, CONSERVAÇÃO E FATORES RELACIONADOS ÀS PERDAS DE IMUNOBIOLÓGICO Monografia apresentada ao curso de graduação em enfermagem da Universidade Católica de Brasília, com requisito parcial para obtenção do titulo de bacharel em enfermagem. Orientador: Maurício de Oliveira Chaves Mestre em Gerontologia Brasília – DF 2011 2 Monografia de autoria de Cherly Dayane e Jéssica Nathalia, intitulada “LOGÍSTICA, CONSERVAÇÃO E FATORES RELACIONADOS ÀS PERDAS DE IMUNOBIOLÓGICOS”, ” apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Enfermeiro, da Universidade Católica de Brasília, defendido e aprovado, em 18 de Novembro de 2011, pela banca examinadora constituída por: _________________________________________________ Profº. MSc. Maurício de Oliveira Chaves Orientador __________________________________________________ Profº. Fernanda Monteira de Sousa Castro Examinador ___________________________________________________ Profº. Marise Faleiro de Melo Examinador Brasília 2011 3 Dedico este trabalho aos meus pais que sempre me proporcionaram condições para continuar no curso mesmo após momentos de fraquezas e a concluir com êxito, ao meu irmão pelo reconhecimento e ajuda para chegar até aqui, ajuda esta que foi realizada com apoio e confiança em mim para que eu obtivesse total força para concluir o curso e sempre buscar novos conhecimentos para tal realização, por fim á todos os meus amigos que estiveram ao meu lado me dando forças e sempre torcendo pela minha vitória que hoje se completa com a conclusão da minha graduação. Cherly Dayane Dedico essa pesquisa a minha mãe Adecy Francisca Silva, que mesmo não presente sei que ficaria muito orgulhosa com a conclusão de mais uma etapa na minha vida. Ela que sempre esteve ao meu lado em todos os momentos, me transmitindo fé, me dando força, orientação, amor, paciência e coragem para enfrentar o que a vida por a frente. Se tive uma motivação para estudar e enfrentar os obstáculos que apareceram foi por ela.” Amar e ser amado é um desejo de todos. E também um direito que a sociedade deveria proteger e estimular.” (Knobel, 1992). Jéssica Nathália 4 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado força, coragem, sabedoria, paciência para concluir mais essa etapa em minha vida, mesmo após dificuldades - falecimento da minha mãe-, entre outras ao qual foram superadas com ajuda de Deus. E a todos que me ajudaram a concluir este trabalho como citado anteriormente, em especial o meu orientador Maurício pelo auxílio e orientações prestadas e ao meu namorado Fernandes pelo companheirismo e compreensão. Cherly Dayane Agradeço a Deus por ter me dado força e me ajudado a superar todas as dificuldades enfrentadas durante esses anos de curso, agradeço as pessoas boas que passaram na minha vida e os bons ensinamentos que elas me trouxeram. Agradeço a minha família em especial agradeço a minha irmã Symone que mesmo distante sempre esteve perto, me ajudando em orações e palavras de acalanto e a minha mãe Adecy, que me deu apoio na escolha do curso e me ajudou a iniciar a vida de universitária. Ao meu namorado Edy, pelo apoio e por toda caminhada vivida até hoje, por aturar os meus dias de prova e de produção do TCC, sempre com muito amor. A todos os meus colegas de sala, que alegraram as minhas tardes, tornando o passar dos anos algo mais suave. Agradeço a professora Fernanda que me recebeu na Universidade Católica e sempre me ajudou nos meus momentos de dúvida e questionamentos durante a minha jornada universitária. A minha companheira de pesquisa Cherly, que uniu esforços para que esse trabalho fosse concluído e sempre esteve presente na minha jornada acadêmica. Ao professor orientador, Maurício pela paciência de ensinar e disposição para nos ajudar a construir essa pesquisa. Jéssica Nathália 5 RESUMO DIAS, C.D.R; SEVERINO, J.N.S. Logística, conservação e fatores relacionados as perdas de imunobiológicos. 52 f. Monografia (Graduação em Enfermagem) – Universidade Católica de Brasília. Brasília, 2011. A Rede de Frio é um setor que armazena, conserva, distribui e transporta imunobiológicos, desde a saída do laboratório até o momento em que é administrado em postos de saúde. O objetivo desta pesquisa é identificar os principais fatores causais das perdas dos imunobiológicos, como é realizado o transporte, armazenamento e controle térmico desde o nível nacional até o nível local de consumo da rede pública de saúde do Distrito Federal. Trata-se de uma pesquisa qualiquantitativo de caráter descritivo. Os questionários foram aplicados na central de rede de frio e na vigilância epidemiológica de Ceilândia e do Gama e em dois centros de saúde de cada regional citada anteriormente. Foram entrevistados um enfermeiro chefe da rede de frio do Distrito Federal; um de cada vigilância epidemiológica (VE) das 2 regionais e um servidor de cada sala de vacinação dos centros de saúde pesquisados. O presente estudo revela que o maior motivo das perdas de imunobiológicos é por frascos multidoses, que são abertos e não utilizados e tem o prazo de validade expirado. Portanto são doses perdidas, pois sua capacidade imunizante após o prazo de validade não é garantido. Palavras-chave: Imunobiológico. Rede de Frio. Logística. 6 ABSTRACT The Cold Chain is a sector which stores, keeps, transports and distributes immunobiological from the output of the laboratory to the time it is administered in clinics. The objective of this research is to identify the main causal factors of immunobiological losses, as is done to transport, storage and thermal control from the national to the local consumption of public health in the Federal District. It is a qualitative-quantitative research of a descriptive nature. The questionnaires were administered at the central cold chain and surveillance and the range of Ceilândia and two health centers in each region mentioned above. We interviewed the head nurse a cold chain of the Federal District, one of every epidemiological surveillance (ES) of two regional and one server room each vaccination of health facilities surveyed. The present study reveals that the biggest reason is the loss of biological products for multi-dose vials, which are open and unused and has Expired. Therefore doses are missed because their immunizing capacity after the expiration Keywords: Immunobiological. Cold Chain. Logistics.vc date is not guaranteed. 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO............................................................................................................. 09 1.1 Justificativa.................................................................................................................... 12 1.2 Questão Norteadora....................................................................................................... 13 1.3 Hipótese......................................................................................................................... 14 1.4 Objetivo Geral................................................................................................................ 15 1.5 Objetivos Específicos........................................................................................................ 15 2 METODOLOGIA......................................................................................................... 16 2.1 Tipo de Estudo............................................................................................................... 16 2.2 Local de pesquisa........................................................................................................... 17 2.3 Amostra.......................................................................................................................... 17 2.4 Critérios de Inclusão....................................................................................................... 18 2.5 Critérios de Exclusão...................................................................................................... 18 2.6 Instrumentos e coletas de dados...................................................................................... 18 2.7 Análise de dados............................................................................................................. 19 2.8 Aspectos éticos................................................................................................................19 3 REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................... 20 3.1 Programa Nacional de Imunização.................................................................................... 20 3.2 Rede de Frio..................................................................................................................... 23 3.3 História das vacinas......................................................................................................... 23 3.4 Vacinas............................................................................................................................. 24 3.5 Armazenamento de imunobiológico.................................................................................. 28 3.5.1 Câmaras específicas para conservação........................................................................... 29 3.5.2 Geladeiras domésticas..................................................................................................... 29 8 3.5.3 Termômetros digitais de temperatura máxima e mínima................................................ 31 3.5.4 Caixas térmicas............................................................................................................... 32 3.5.5 Situações de emergência................................................................................................. 33 3.5.6 Alterações de temperatura............................................................................................... 33 3.5.7 Conservação de imunobiológicos................................................................................... 34 3.6 Transporte entre as diversas instâncias.............................................................................. 34 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS......................................................................... 36 4.1 Dados coletados com as chefias da Vigilância Epidemiológica (VE)............................... 36 4.2 Dados coletados com a chefia da Central de Frios............................................................ 38 4.3 Dados coletados com os funcionários das salas de vacinas............................................... 40 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................... 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 45 APÊNDICE A...................................................................................................................... 49 APÊNDICE B...................................................................................................................... 50 APÊNDICE C...................................................................................................................... 51 ANEXO A...................................................................................................................... 52 9 1 INTRODUÇÃO A imunização tem papel primordial na infância, principalmente no primeiro ano de vida. Ela atua na prevenção de várias doenças e com isso diminui a taxa de mortalidade infantil de forma considerável (SANTOS, et al., 2006). As vacinas contêm diferentes componentes que as tornam mais ou menos seguras para uso na população, devem ser administradas na época certa para população alvo correta, isto é, em idade apropriada para proteger contra a doença (JULIANO et al., 2008a; LUZ; SOUZA; CICONELLI, 2007). Para que a imunização seja efetiva e eficaz o Ministério da saúde criou o calendário de vacinação, onde a vacinação torna- se uma ação rotineira e é realizada na atenção básica. Cada vacina é aplicada de acordo com a faixa etária de cada pessoa, e com isso é possível erradicar e controlar várias doenças. (SILVEIRA, et al., 2007; GUIMARÃES; ALVES; TAVARES, 2009). O Programa Nacional de Imunização (PNI) tem como objetivo vacinar 100% das crianças de zero a seis anos isso ocorre por meio dos serviços de saúde da atenção básica e das campanhas de vacinação, gerando assim o controle de doenças imunopreviníveis e erradicação de outras. (JULIANO et al., 2008b Esse programa atua há mais de trinta anos no Brasil, e objetiva vacinar as crianças de zero a seis anos de idade.(MORAES; RIBEIRO et al., 2008b). Algumas vacinas podem gerar efeitos adversos, efeitos esses que são compensados pelos benefícios que a vacinação produz. Outros efeitos, porém pode ser atribuído a vacina de forma equivocada. (ARAÚJO; CARVALHO; VIEIRA, 2007 b) Após um efeito adverso é necessário que seja feito uma investigação para que se tenha certeza de que aquele efeito é realmente da vacina, pois é objetivo que os efeitos adversos aconteçam cada vez menos, a vigilância epidemiológica é quem realiza esse controle. (BRASIL, 2007 a) 10 A conservação de vacinas de forma correta é um procedimento necessário e prioritário para que o resultado esperado, ou seja, a imunização aconteça da forma correta. É sabido que muitas Unidades Básicas de Saúde não realizam essa conservação de forma adequada. Visando a diminuição e até a erradicação de muitas doenças, a vacinação veio acrescentar o aumento da expectativa de vida e a melhoria da qualidade da mesma (MIRANDA, et al,. 1995). O Programa Nacional de Imunização preconiza que a conservação das vacinas seja na temperatura entre 2º C e 8ºC, para que a integridade dos imunobiológicos seja garantida, já que eles são produtos termolábeis e necessitam dessa refrigeração. Para que a temperatura Ideal seja mantida existe uma rede de frios com um protocolo a ser seguido (MIRANDA, et al,. 1995). A manutenção da integridade da Rede de Frio (RF) – processo de armazenamento, conservação, distribuição, transporte e manuseio dos imunobiológicos utilizados nos Programas de Imunizações, com o objetivo final de assegurar que todos os produtos administrados mantenham suas características imunogênicas, exigem compromisso e responsabilidade das equipes dos serviços de imunizações e do Ministério da Saúde. As falhas no cumprimento das recomendações para a conservação de vacinas na instância local têm sido mais freqüentes do que realmente se acredita, não só em países em desenvolvimento, mas também nos desenvolvidos. Alguns estudos, que pesquisaram conhecimentos e práticas adotadas em sala de vacinação, podem ilustrar este problema, evidenciando desconhecimento dos profissionais sobre intervalos de temperatura adequados para a conservação, inexistência de termômetros ou monitoramento diário de temperaturas, detecção de exposição freqüente dos produtos a extremos de temperatura (<0ºC e >10ºC) durante o transporte e o armazenamento, organização inadequada dos refrigeradores e não exclusividade dos mesmos para estocar vacinas. Estudos anteriores realizados no Brasil descrevem falhas no cumprimento das recomendações para a conservação, necessidade de supervisão permanente e adequação dos recursos humanos e equipamentos15- 18. Também há relatos de avaliações de amostras de vacinas coletadas nas unidades de saúde com 11 comprometimento na potência (CARRASCO, et AL., 1983; MENDES, et al., 1985; OLIVEIRA, et AL., 1991). O Programa Nacional de Imunizações brasileiro – PNI (criado em 1973) é responsável pela normatização dos procedimentos a serem adotados na Rede de Frio, consonantes com orientações das Organizações Pan-Americana e Mundial de Saúde. Manuais técnicos publicados e inúmeros treinamentos de recursos humanos orientam as atividades para o gerenciamento de estoque, distribuição, manuseio de imunobiológicos e manutenção de equipamentos e outros materiais. (BRASIL, 2001; BRASIL, 1988). O transporte da instância nacional para a estadual é realizado por via terrestre, em veículo refrigerado do Central Nacional de Distribuição de Imunobiológicos; e o aéreo é realizado por empresas transportadoras especializadas. Da instância estadual para a regional/ municipal é usado o transporte por via terrestre, em veículos próprios do serviço público ou particulares. Agora da instância nacional para a estadual, o transporte de vacinas é realizado em caixas térmicas de isopor, levando em conta a temperatura de conservação e o tempo previsto para o deslocamento. Nas caixas térmicas utilizadas para o transporte de imunobiológicos conservados a -20Cº é empregado gelo seco, em quantidade compatível com o tempo de viagem e o volume a ser transportado; enquanto que nas caixas térmicas que transportam imunobiológicos entre +2 e +8Cº é empregado gelo reciclável (ROCHA et al., 2001). Despacho rodoviário – o veículo refrigerado pode ser utilizado no transporte de todos os tipos de imunobiológicos (bacterianos e virais), no entanto em função da diferença de temperatura para conservação destes, o transporte terá de ser feito de forma específica, conforme seja o tipo do imunobiológico. Para isto é necessário regular o termostato do equipamento do veículo, o transporte de vacinas é acompanhado da Nota de Fornecimento de Material, onde constam os dados referentes à carga (Ibid.). No transporte de vacinas em percursos mais longos, recomenda-se levar caixas térmicas somente com gelo (seco ou reciclável), para durante o percurso efetuar a troca se necessário. (OHATA; MAENZA, 2010) 12 1.1 JUSTIFICATIVA Esse tema foi escolhido em função da magnitude da problemática, envolvendo as perdas de imunobiológicos. Os imunobiológicos possuem normas e protocolos específicos de preparo, administração, transporte, conservação e controle térmico que devem ser seguidos para que não ocorram perdas desnecessárias. É importante pesquisar esse tema para descobrir as principais causas de perdas bem como as condições para minimizá-las. Portanto esse trabalho trará benefícios para a população, servidores e para o estado. 13 1.2 QUESTÃO NORTEADORA Como deve ser feito a conservação dos imunobiológicos, durante o transporte e manuseio nas salas de vacinas? 14 1.3 HIPÓTESE As perdas da maioria dos imunobiológicos estão relacionadas principalmente a nível local (postos de vacinação). 15 1.4 OBJETIVOS GERAIS Identificar os principais fatores causais das perdas dos imunobiológicos, como é realizado o transporte, armazenamento e controle térmico desde o centro produtor até o nível local de consumo da rede pública de saúde do Distrito Federal. 1.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar como é realizado o transporte e armazenamento dos imunobiológicos; Analisar como é realizado o controle térmico dos imunobiológicos; Identificar os principais fatores causais das perdas dos imunobiológicos em dois centros de saúde de duas regionais do Distrito Federal. 16 2 METODOLOGIA Metodologia é o conjunto de métodos e técnicas aplicadas para um determinado fim, portanto, é o caminho percorrido para atingir os objetivos de uma investigação. Necessitando assim de uma seqüência adequada dos métodos, das técnicas e dos instrumentos operativos que devem ser utilizados para responder as indagações da investigação, bem como à criatividade do pesquisador, que se refere à sua marca pessoal e específica na forma de articular teorias, métodos, achados experimentais, observacionais ou de qualquer outro tipo específico de resposta às indagações científicas (MINAYO, 2008). 2.1 TIPO DE ESTUDO Esse estudo trata-se de uma pesquisa qualiquantitativo de caráter descritivo. A pesquisa quantitativa permite a mensuração de opiniões, reações, hábitos e atitudes em um universo, por meio de uma amostra que o represente estatisticamente. De acordo com Denzin, Lincoln (2006), Neves (1996), Hayati, Karami e Slee (2006), suas características principais são: - obedece a um plano pré-estabelecido, com o intuito de enumerar ou medir eventos; - utiliza a teoria para desenvolver as hipóteses e as variáveis da pesquisa; - examina as relações entre as variáveis por métodos experimentais ou semiexperimentais, controlados com rigor; - emprega, geralmente, para a análise dos dados, instrumental estatístico; - confirma as hipóteses da pesquisa ou descobertas por dedução, ou seja, realiza predições específicas de princípios, observações ou experiências; - utilizam dados que representam uma população específica (amostra), a partir da qual os resultados são generalizados; - usa como instrumento para coleta de dados, questionários estruturados, elaborados com questões fechadas, testes e checklists, aplicados a partir de entrevistas individuais, apoiadas por um questionário convencional (impresso) ou eletrônico. 17 Por outro lado, a pesquisa quantitativa busca apurar opiniões explícitas e conscientes dos entrevistados uma vez que utiliza instrumentos estruturados. Seu objetivo é mensurar e permitir o teste de hipóteses já que os resultados são tangíveis e possuem menor possibilidade de erro. Em muitos casos criam-se índices que podem ser comparados ao longo do tempo, permitindo assim, a construção de um histórico da informação ou da situação foco do estudo. O uso do método supracitado é adequado quando o pesquisador tem a sua disposição razoável quantidade de amostras numéricas, das quais, o pesquisador poderá se valer para descobrir um padrão. (MAZZOTTI, 2001). O estudo descritivo visa observar, registrar, analisar e correlacionar fatos ou fenômenos sem manipulá-los. Procura descobrir, com a precisão possível, a freqüência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua natureza e características. A pesquisa utilizará os métodos descritivos, qualitativo, exploratório e quantitativo, uma vez que, a quantidade e a qualidade dos dados à disposição proporcionam que todos esses métodos sejam satisfatoriamente utilizados culminando assim em um resultado mais amplo e abrangente. Não perdendo, contudo sua profundidade. (POLIT; HUNGLER, 1995). 2.2 LOCAL DE PESQUISA A pesquisa será realizada na Central de frio do Distrito Federal e na vigilância epidemiológica, da Regional do Gama, Ceilândia; e na sala de vacinação de dois Centros de Saúde de cada regional em estudo, sendo eles: Centro de Saúde nº 03 e 05 do Gama e Centro de Saúde nº 06 e 09 da Ceilândia. 2.3 AMOSTRA A amostra será composta por 1 enfermeiro chefe da rede de frio do Distrito Federal; 1 enfermeiro chefe de cada vigilância epidemiológica (VE) das 2 regionais, 1 servidor de cada sala de vacinação dos centros de saúde pesquisados. A pesquisa será desenvolvida após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal nos meses de outubro à dezembro de 2011. 18 2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Os critérios para inclusão na pesquisa serão: Ser gestor da rede de frio do Distrito Federal (DF); Ser gestor da vigilância epidemiológica (VE) da Regional do Gama e da de Ceilândia; Ser servidor da sala de vacina dos Centros de Saúde nº03 e 05 do Gama e dos Centros de Saúde nº 06 e 09 da Ceilândia; Aceitar participar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 2.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Os critérios de exclusão da pesquisa são: Não ser gestor da rede de frio do DF ou da vigilância epidemiológica de uma das 2 regionais pesquisadas; Não servidor da sala de vacina de um dos 2 Centros de Saúde de cada regional; Não aceitar participar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 2.6 INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS O instrumento que será utilizado nessa pesquisa será um questionário, com perguntas abertas, com duração de aproximadamente de 20 minutos, com as chefias das VE (APÊNDICE A); um questionário para entrevistar a chefe da central de frio do DF (APÊNDICE B) e outro para os funcionários das salas de vacinas pesquisadas (APÊNDICE C). Os dados serão coletados através de entrevista semi-estruturada. Serão entrevistados: O gestor da rede de frio, os gestores das vigilâncias epidemiológicas das regionais do Gama e de Ceilândia pesquisadas, os servidores das salas de vacinas dos dois centros de saúde nº03 e 05 do Gama e 06 e 09 Ceilândia e pesquisados de cada regional. Inicialmente serão apresentados para cada entrevistado os objetivos da pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O servidor concordando em participar 19 da pesquisa deverá assinar o TCLE e logo em seguida participará da entrevista, respondendo a questões referentes ao tema (Anexo). 2.7 ANÁLISE DE DADOS Os dados coletados através das entrevistas serão copilados no programa Microsoft Word 2007. As respostas das questões abertas serão analisadas através da análise de conteúdo. A análise de conteúdo visa obter indicadores quantitativos ou qualitativos que se diferenciam no que se refere à freqüência com que certas características de conteúdo surgem, e à presença ou ausência de determinada característica de conteúdo ou conjunto de características. Esse método infere conhecimentos relativos às condições de produção das mensagens, e caracteriza-se pela utilização exaustiva e intensa da descrição analítica do conteúdo das mensagens e conseqüente interpretação (BARDIN, 1977). O material gerado pela pesquisa (entrevistas, relatórios, etc.) ficarão em poder do pesquisador pelo período de 5 anos após finalização da pesquisa. 2.8 ASPECTOS ÉTICOS Essa pesquisa segue todas as recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. Todos os participantes do presente estudo serão orientados previamente a expressarem sua aprovação por meio de um termo de consentimento livre e esclarecido devidamente assinado, tomando conhecimento do estudo e aceitando participar do mesmo. A coleta será iniciada após aprovação do Comitê de ética da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), de Brasília. 20 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO A imunização é uma das medidas mais importantes na prevenção de doenças, por diminuir a mortalidade por doenças previníveis. Muitas doenças que acometia o país nas três ultimam décadas foram eliminadas ou estão controladas. (OLIVEIRA; TAKAHASHI, 2000). O Programa Nacional de Imunização (PNI) foi criado em 1973, através de determinação do Ministério da Saúde, com o objetivo de coordenar ações que se desenvolviam sem muita efetividade ate o presente momento. O PNI constitui uma das principais intervenções governamentais na contribuição para o controle, eliminação ou erradicação de doenças imunopreviníveis. Também é de competência do PNI informar as condutas adequadas à conservação, manipulação, transporte e aplicação dos imunobiológicos. (BRASIL, 2001; ALMEIDA, 2000). Os imunobiológicos são produtos sensíveis que necessitam de um cuidado especial em sua armazenagem, a fim de manter sua eficácia. A qualidade de uma vacina pode ser comprometida por outros fatores como umidade, cepa vacinal e a luz. Esses fatores são muito relevantes para a qualidade dos imunobiológicos, tanto é que sempre foi norma técnica do PNI. Com isso foi criado um manual especifico, Manual da Rede de Frio, para tratar de tal assunto. (BRASIL, 2001). Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), a preservação da qualidade dos imunobiológicos e de atividade exclusiva da equipe de enfermagem. Não só no Brasil como em outros países, como na Espanha, esta pratica é de responsabilidade da enfermagem. Uma pesquisa realizada nos Centros de Atenção Primaria na cidade de Madrid, mostra que 97,7% dos profissionais responsáveis pela Rede de Frio são a equipe de enfermagem. (ORTEGA, 2002). 21 A conservação de imunobiológicos em nível local apresenta falha significativa que pode prejudicar a qualidade da imunização. Esse tipo de problema acontece em países desenvolvidos e em desenvolvimento. (ARANDA; MORAES, 2006). Oliveira et al. (2009), em pesquisa realizada com 70 profissionais de enfermagem do município mineiro da Macrorregional Oeste, afirmou que foi constatado algumas deficiências na manutenção da Rede de Frio nas UBS, que podem interferir na eficácia da Imunização no município. Em sua pesquisa verificou que alguns profissionais atuantes nas salas de vacinas, ainda que minoria, não sabiam a que temperatura de conservação as vacinas na rede local devem permanecer; e que 40% dos profissionais pesquisados desconhecem as normas de limpeza e degelo do refrigerador. Conforme normas do PNI, o degelo e a limpeza interna da geladeira tipo doméstica devem ser realizados a cada 15 dias ou quando a camada de gelo atingir 0,5 cm. (BRASIL, 2001). Algumas vacinas podem congelar sem alteração do seu poder imunogênico como a Triviral Febre Amarela e Sabin. Entretanto, algumas delas como a tríplice bacteriana (DPT), BCG, hepatite b, influenza, dupla adulto (dt), tetravalente, uma vez congeladas, podem perder potência comprometendo a sua proteção imunogênica. (NELSON, 2004). Os profissionais que trabalham diariamente com vacinas devem conhecer as possibilidades de inativação das mesmas. Alguns autores afirmam que o baixo índice de conhecimento sobre as vacinas que podem ser congeladas não coloca em risco a efetividade do programa, pois nas UBS não utilizam freezers e não se armazenam vacinas no congelador. (ARANDA; MORAES, 2006). Por outro lado, desconhecer quais imunobiológicos pode ser congelado expõe a unidade de saúde ao risco de perda desnecessária de vacinas que não sofrem inativação caso, eventualmente, venham a ser congeladas nas UBS. A temperatura do refrigerador da sala de vacinas deve ser verificada constantemente por meio da leitura do termômetro de máxima e mínima. Ao 22 observar um aumento de temperatura sem motivos conhecidos, deve-se suspeitar do imunobiológico que está sob refrigeração. Neste caso, a norma técnica sugere as seguintes providências: suspender de imediato o uso do produto mantendo-o sob refrigeração adequada, comunicar ao responsável técnico do Nível Central de Saúde, registrar e notificar as observações no mapa de controle diário da temperatura e ao serviço de vigilância em saúde. (BRASIL, 2001). As vacinas já diluídas representam perigo quanto ao crescimento de microorganismos. Por isso é importante o conhecimento do tempo de validade das vacinas após serem diluídas. A grande maioria das vacinas após serem abertas deve ser usada conforme indicação de tempo, para garantia da qualidade da mesma, como por exemplo, a BCG tem duração de seis horas após a diluição. Para assegurar que todos os imunobiológicos mantenham suas características imunogênicas desde o laboratório produtor até a administração da vacina à comunidade é importante realizar a manutenção da rede de frio adequadamente, evitando interferência na efetividade do Programa Nacional de Imunização. (OLIVEIRA et al., 2009). A equipe de enfermagem é a responsável pela imunização na rede municipal, neste sentido, o estudo realizado por Oliveira et al. (2009), evidenciou a necessidade de mais pesquisas sobre a prática da enfermagem na conservação dos imunobiológicos; maior investimento na formação acadêmica dos profissionais de enfermagem; e principalmente é necessário que haja aperfeiçoamento/educação constante dos profissionais, uma vez que as normas de vacinação estão em constantes mudanças, e a introdução de imunobiológicos no calendário vacinal é freqüente, possibilitando assim, assegurar a qualidade das vacinas disponibilizadas à população. 23 3.2 REDE DE FRIO A Rede de Frio ou Cadeia de Frio consiste no processo de armazenamento, conservação, manipulação, distribuição e transporte de imunobiológicos, desde a concepção do mesmo no laboratório produtor, até o momento em que a vacina é administrada, garantindo as características de imunidade preconizadas para cada imunobiológico. (BRASIL, 2001) As Centrais da Rede de Frio recebem, armazenam e distribuem os imunobiológicos. São concebidas dentro de padrões técnicos e monitoradas por sensores que informam sistematicamente todos os dados gerenciais de temperatura, carga elétrica consumida pelos equipamentos, segurança predial e necessidade de manutenção preventiva e corretiva. 3.3 HISTÓRIA DAS VACINAS A imunização em nível mundial começa coma vacina antivariólica, que foi descoberta por Edward Jenner (em1790-1792) na Inglaterra, expandida depois por todo o continente europeu. (ROCHA, CMV 2001) A Revolta da Vacina surgiu no ano de 1904 após ter sido declarada a obrigatoriedade da vacinação pelo Conselho de Saúde, essa revolta foi uma demonstração das dificuldades de se ter um entendimento sobre os fundamentos racionais da vacinação e do interrelacionamento do social e do cientifico. (MOULIN, 2003a). Desde a origem da vacina, muitas polêmicas têm juntado pessoas que defendem entre a maioria dos médicos, cientistas e gestores que atuam na área da saúde coletiva, mas existe também uma grande quantidade de adversários que acusam que ela prejuízo do que beneficio. (PONTE, 2003a). Com o passar do tempo foi sendo comprovada a eficácia da vacina, através da eliminação da varíola no mundo e a poliomielite no Brasil. (ROCHA, CMV 2001). No Brasil existem muitos acontecimentos positivos de vacinação que eliminaram a febre amarela urbana em 1942 e a varíola em 1943. (BRASIL, 2005). 24 3.4 VACINAS VACINA BCG: Na vacina Bacilo Calmette Guérin (BCG) cada 1ml contem 0,1mg de Bacilo Calmette Guérin; Glutamato de Sódio 0,52mg e solução fisiológica a 0,9%(q.s.p) 0,1ml. A vacina e administrada por via intradérmica. Essa camada da pele tem uma absorção lenta, o local que deve ser aplicado e na inserção inferior do músculo deltóide do braço direito. O volume Maximo para aplicação por essa via é de 0,5 ml, mas o volume a ser administrado é 0,1 ml. (FUJIMORI; OHARA, 2009a). A temperatura adequada para seu armazenamento é entre +2 e +8ºC, não podendo, portanto ser congelada. VACINA CONTRA HEPATITE B: Cada 1 ml da vacina contem Proteína de superfície do Vírus da Hepatite B Recombinante Purificada 25,00 ‘ug’; Hidróxido de Alumínio até 1,25mg; Timerosal até 20mg e Solução fisiológica tamponada pH 7,0. Sua administração é feita por via intramuscular, de 0-19 anos de idade o volume a ser administrado é de 0,5 ml na idade de 20-40 anos de idade é de 1,0 ml. Essa vacina deve ser conservada entre +2 e +8ºC e não pode ser congelada. VACINA TETRAVALENTE: A vacina Tetravalente (DTP + Hib) e composta em cada 0,5 ml. Hib: no mínimo 10‘ug’ de polissacarídeo capsular purificado (PRRP) de Hemophilus influenzae tipo b conjugada com aproximadamente 30 ‘ug’ de toxóide tetânico; DTP: toxóide diftérico, toxóide tetânico, e vacina pertussis. Esta vacina deve ser administrada por via intramuscular profunda de preferência no músculo vasto lateral da coxa em crianças menores de 2 anos de idade. O esquema é feito em três doses sendo 2, 4 e 6 meses da vacina combinada mais o reforço aos 15 meses com a vacina DPT( JESUS; BASTOS; CARVALHO, 2004). Sua armazenagem deve ser Entre +2 e +8ºC e não pode ser congelar. Laboratório Bio- Manguinhos. 25 VACINA CONTRA POLIOMIELITE ORAL: Em cada 0,1 ml da vacina contém: Polivírus atenuados tipo I – 1.000.000 CCID50; Polivírus atenuados tipo II- 100.000 CCID50; Polivírus atenuados tipo III- 600.000 CCID50. Excipientes: cloreto de magnésio, estreptomicina, eritromicina, polissorbato 80, L- Arginina, vermelho de fenol e água purificada. Laboratório Bio- Manguinhos A vacina é administrada por via oral sendo duas gotas correspondentes a uma dose, o esquema vacinal é de 2, 4 e 6 meses. (BRASIL, 2007c). Seu armazenamento deve ser sob temperatura de -20ºC. Após o degelo deve ser armazenada sob refrigeração à temperatura de 2ºC a 8ºC. Laboratório Bio- Manguinhos. VACINA CONTRA ROTAVÍRUS HUMANO: A vacina é composta por vírus vivo atenuado. Em cada 1,5 ml contém: cepa de RIX4414, excipientes: sacarose, adipato dissódico, meio Eagle modificado Dulbecco. A via de administração é oral. O esquema vacinal constitui da seguinte maneira: a primeira dose deve ser feita entre 6 e 14 semanas e a segunda entre 14 e 24 semanas de vida, com intervalo mínimo de quatro semanas. Quando feita no período certo, a vacina é bem eficaz e não apresenta efeitos colaterais importantes (BARCELLOS, 2008a). Deve ser armazenada entre +2 e +8ºC e não pode congelar. Laboratório Gsk GlaxoSmithKline. VACINA PNEUMOCÓCICA 10 – VALENTE: A Vacina Pneumocócica 10-valente em cada dose de 0,5ml contém: Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 1 e proteína D de Haemophilus influenzae (porção média PD/PS: 1,6) 1mcg PS1 = 1,6mcg PD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 4 e proteína D de Haemophilus influenzae (porção média PD/PS: 1,7) 3mcg PS4 = 5,1 mcg PD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 5 e proteína D de Haemophilus influenzae (porção média PD/PS: 1,0) 1 mcg PS5 = 1 mcg PD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 6B e proteína D de Haemophilus influenzae (porção média PD/PS: 0,8) 1mcg PS6B= 0,8 mcg PD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 7F e proteína D de Haemophilus influenzae (porção média PD/PS: 1,1) 1mcg PS7F = 1,1 mcg PD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 9V e proteína D de 26 Haemophilus influenzae (porção média PD/PS: 1,4) 1 mcg PS9V = 1,4 mcg PD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 14 e proteína D de Haemophilus influenzae (porção média PD/PS: 1,4) 1mcg PS14 = 1,4 mcg PD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 18C e toxóide tetânico (proporção média TT/PS: 2,6) 3mcg PS18C = 8mcg TT; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 19F e toxóide diftérico (proporção média TD/PS:1,6) 3mcg PS19F = 5mcg TD; Conjugado de Streptococcus pneumoniae tipo 23F e proteína D de Haemophilus influenzae (proporção média TD/DS: 0,6) 1mcg PS23F = 0,6mcg PD excipientes q.s.p 0,5ml. Excipientes: cloreto de sódio, fosfato de alumínio e água destilada. A Administração é feita por via intramuscular 0,5ml. Esta vacina deve ser mantida entre +2 e +8 e não pode ser congelar. Laboratório Gsk GlaxoSmithKline. (BRASIL, 2007c). VACINA MENINGOCOCICA DO GRUPO C CONJUGADA – CRM 197: Cada 0,5ml da vacina Meningocócica do grupo C conjugada contém: Oligossacarídeo meningocócico C 10’u’g; Conjugado com proteína de CRM197 de Corynebacterium diphteriae 12,5 a 25,0 ‘u’mg; hidróxido de alumínio 0,3 a 0,4mg AL13+. Excipientes: manitol, fosfato de sódio monobásico monoidratado, fosfato de sódio dibásico heptaidratado, cloreto de sódio e água para injeção. Sua forma de administração é por via Intramuscular profunda, sendo 0,5 ml. Deve ser mantida entre +2 e +8ºC e não congelar. Laboratório Blausiegel. (BRASIL, 2007c). VACINA TRÍPLICE VIRAL – SARAMPO, CAXUMBA E RUBÉOLA: A Vacina é feita com vírus vivo atenuado, contendo em cada dose de 0,5ml: no mínimo 1.000 CCID50 do vírus de rubéola, cepa Wistar RA 27/3, no mínimo 1.000 CCID50 do vírus de sarampo, cepa Schwarz; no mínimo 5.000CCID50 do vírus de caxumba, cepa RIT 4385 – derivada da cepa Jeryl Lynn. Excipientes: albumina, lactose, sorbitol, manitol, sulfato de neomicina e aminoácidos. A vacina deve ser feita pela via subcutânea em dose única, a partir dos 12 meses de idade (FUNASA, 2001e). Deve ser armazenada entre +2 e +8ºC. Laboratório BioManguinhos. VACINA CONTRA FEBRE AMARELA: A vacina contra febra amarela é constituída por vírus vivo atenuado, sua composição é de no mínimo de 1.000 LD50 do vírus 27 vivo atenuado da febre amarela da cepa 17 DD ou o equivalente em PFU (unidade formadora da placa). A via de administração é subcutânea sendo 0,5 ml. Armazenagem deve ser entre +2 e +8 ou em congelador a – 20ºC. Laboratório Bio- Manguinhos (BRASIL, 2007c). VACINA TRÍPLICE BACTERIANA (DTP): Em cada 0,5 ml da vacina da Tríplice Bacteriana (DTP) contém: antígeno diftérico suficiente para a ondução de 2 UI de antitoxina em cobaia; antígeno tetânico suficiente para a indução de 2 UI de antitoxina em cobaia; antígeno pertussis (coqueluche) equivalente a 4 UI; hidróxido de alumínio até 1,25mg (em AL); timerosal até 0,20mg e solução fisiológica tamponada pH 6,4 q.s.p 0,50 ml. A administração é feita por via intramuscular profunda, uma dose de 0,5 ml. Não pode ser congelada e deve ser mantida em temperatura de +2ºC e +8ºC, não congelar. Laboratório Instituto Butantan. (BRASIL, 2007c). VACINA DUPLA ADULTA (dT): É uma vacina composta por: antígeno diftérico suficiente para a ondução de 0,5 UI de antitoxina em cobaia; antígeno tetânico suficiente para a indução de 2 UI de antitoxina em cobaia; antígeno pertussis (coqueluche) equivalente a 4 UI; hidróxido de alumínio até 1,25mg (em AL); timerosal até 0,20mg e solução fisiológica tamponada pH 6,4 q.s.p 0,50 ml. A via de administração é intramuscular profunda, sendo um volume de 0,5 ml. Deve ser mantida em +2ºC e+ 8ºC e não pode ser congelada. Laboratório Instituto Butantan. (BRASIL, 2007c). VACINA PNEUMOCÓCICA 23 POLIVALENTE: Cada dose de 0,5 ml da vacina Pneumocócica 23 polivalente contém, ingrediente ativos: polissacarídeos capsulares altamente purificados de Streptococcus pneumoniae, sendo 25 mcg de cada um dos seguintes sorotipos 1, 2, 3, 4, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,10A,11A,12F, 18C ,19A,19F,20, 22F, 33F. Ingrediente inativos: solução salina isotônica 0,25% de fenol como conservante. (BRASIL, 2007c). A vacina Pneumocócica 23 polivalente deve ser administrada por via subcutânea uma dose de 0,5 ml. A conservação tem que ser em armazenada+2ºC e +8ºC e não pode ser congelada. Laboratório Merk Sharp & Dohme. 28 VACINA INFLUENZA: Cada 0,5ml contém: cepas de Myxovírus influenzae, propagados em ovos embrionários de galinha, equivalente a: A/Brisbane/59/ 2007 (H1N1) 15 mcg de hemaglutinina; B/Florida/4/2006*** 15 mcg de hemaglutinina; timerosal (conservante) 2 mcg e solução tampão q.s.p. O esquema vacinal é feito em 2 doses de 0,25 ml com 6 a 35; 3 a 8 anos de idade 2 doses de 0,5ml; adultos e crianças a partir de 9 anos de idade 1 dose de 0,5ml. Via intramuscular ou subcutânea. A armazenagem e feita entre +2 e +8 e não deve ser congelada. Laboratório Instituto Butantan. (BRASIL, 2007c). 3.5 ARMAZENAMENTO DE IMUNOBIOLÓGICO A temperatura utilizada para o armazenamento dos imunobiológicos varia de acordo com a composição de cada vacina, a maioria delas é armazenada entre 2°C e 8°C. Para que seja garantida a eficácia de cada imunobiológico é indispensável que os equipamentos utilizados (geladeira, freezer, termômetro) estejam em boa condição de uso e com a manutenção em dia, garantindo assim que não ocorra variação de temperatura de forma inadequada e que algumas vacinas não sofram congelamento. (COVISA, 2010). A instância regional onde a vacina está armazenada irá determinar o tipo de aparelho a ser utilizado e a temperatura em que o imunobiológico será mantido. Na instância Estadual eles são armazenados nos freezers, já na instância Regional são colocados em geladeiras e freezers e na instância local são armazenados em geladeiras e nas caixas térmicas. (COVISA, 2010). No nível local as vacinas são armazenadas com temperatura entre 2°C e 8°C, essa temperatura deve ser mantida nas caixas térmicas e no refrigerador para todos os imunobiológicos. Esses equipamentos devem cumprir normas para que seja garantido o controle da temperatura, necessitando também cumprir condições adequadas para realizar o armazenamento durante todo o ano, capacidade de suportar todo o estoque de vacina a nível local, esse estoque deve ter uma quantidade suficiente para atender a população local por um mês. (COVISA, 2010). 29 3.5.1 CÂMARAS ESPECÍFICAS PARA CONSEVAÇÃO É um equipamento utilizado para armazenamento de imunobiológicos, que possui alarme que avisa em caso de falta de energia, alteração na temperatura. Possui um termômetro de máxima e mínima e um funcionamento padrão que é exigido pelo Programa Nacional de Imunização. Eles funcionam principalmente com temperaturas baixas entre -20ºC e 2ºC e são utilizados especialmente para a conservação de vacinas, soros e imunoglobulinas. (ROCHA, et al., 2001.) É necessário utilizar a câmara específica para conservação de vacina em local climatizado, fazendo uso de tomada exclusiva e uso exclusivo para armazenar imunobiológicos. Os servidores da sala de vacina devem realizar o controle da temperatura, anotando as temperaturas verificadas no início, no meio e no final da jornada de trabalho, juntamente com a temperatura ambiente. (COVISA, 2010; ROCHA, et al., 2001.) A forma que os imunobiológicos são colocados dentro da câmara também influencia na garantia de sua conservação, elas devem ser coladas permitindo a circulação de ar e longe das paredes. As bobinas de gelo que acompanham o equipamento devem ser mantidas e retiradas apenas no momento de limpeza. O equipamento deve ser higienizado e neste momento os imunobiológicos são transferidos para outro local que garanta o controle da temperatura. (COVISA, 2010). 3.5.2 GELADEIRAS DOMÉSTICAS O tipo de geladeira utilizado nos níveis locais para a conservação de imunobiológicos é preconizado pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), são utilizadas geladeiras com capacidade para 280 litros. (ESCOBAR EMA, 2002) Não é recomendado o uso de geladeira duplex, pois com duas câmaras é mais difícil manter a temperatura entre 2ºC e 8ºC. (FUNASA, 2001) 30 Para que possa ser obtido um bom desempenho da geladeira doméstica na conservação de vacinas é necessário um maior controle da temperatura externa, ou seja, um ambiente climatizado, pois a temperatura da geladeira doméstica pode variar drasticamente de acordo com a variação da temperatura externa. Ela não é fabricada para esse fim, por isso não apresenta uma boa distribuição térmica em todo o interior o termostato não reage ao ar geral interno e sim a temperatura do evaporador. Por isso alguns cuidados extras são necessários no uso da geladeira doméstica, os suportes na porta da geladeira devem ser retirados e a tampa da caixa de verdura também deve ser retirada, porém a caixa de verdura deve ser mantida, pois auxilia na diminuição da perda de ar frio ao abrir a porta da geladeira. Na primeira prateleira deve ser colocado as vacinas que podem sofrer congelamento ( pólio, tríplice viral, dupla viral, febre amarela, varicela), na segunda prateleira as vacinas que não podem ser congeladas (rotavírus, tetra, DTP, dupla adulto, hepatite B, influenza, pneumo 23 e outras), já na terceira prateleira devem ser colocados os diluentes, soros e imunoglobulinas. (COVISA) No inicio da jornada de trabalho as vacinas que serão utilizadas durante o dia devem ser colocadas em uma caixa térmica de uso diário que possua gelo e termômetro. No congelador da geladeira doméstica devem ser colocadas bobinas de gelos para que a temperatura interna do refrigerador se mantenha por mais tempo, com o espaço de 1 cm entre elas para que o ar frio possa circular. Na gaveta de legumes deve ser colocadas garrafas com água para que tenha uma melhor estabilidade da temperatura. (COVISA, 2010). As garrafas contendo água devem conter também corante para que a água não seja bebida, deve- se utilizar corante da cor azul (azul de metileno, anil, violeta, genciana). (FUNASA- agosto/2001 – pág.73) Deve ser realizado limpeza da geladeira doméstica a cada 15 dias ou quando a camada de gelo atingir 0,5 cm, após a limpeza é necessário esperar a temperatura interna estabilizar novamente para que os imunobiológicos sejam armazenados.(COVISA, 2010). Durante a limpeza é importante lembrar que não é recomendado mexer no termostato e nem jogar água no refrigerador durante a limpeza. (FUNASA, -agosto2001- pág.74). A limpeza deve ser realizada com pano limpo, água e sabão neutro, os profissionais que lidam com a sala de vacina possuem uma grande responsabilidade, pois serão eles que irão garantir uma boa qualidade daqueles imunobiológicos. 31 É importante ressaltar que os imunobiológicos não devem ser guardados dentro do refrigerador em caixas térmicas, pois elas impedem a condução do frio. (FUNASA-2001) A falta de um dos equipamentos citados (geladeira doméstica, Câmara fria, caixas térmicas) pode trazer grandes prejuízos para a qualidade dos imunobiológicos que ali estão sendo conservados, os aparelhos deve ser utilizado somente para armazenar os imunobiológicos, uso exclusivo. E eles devem ser colocados da forma que já foi citada, separados por lotes e datas de validade 3. (COVISA, 2010). 3.5.3 TERMÔMETROS DIGITAIS DE TEMPERATURA MÁXIMA E MÍNIMA Existem vários tipos de termômetros máximos e mínimos analógica, digitais de máxima e mínima com cabo extensor, termômetro analógico de cabo extensor, termômetro a laser e termômetro linear. 10. (COVISA, 2010). Ele fornece três tipos de temperatura a máxima atingida, a mínima atingida e a verificada no momento. É de extrema importância o uso do termômetro de máxima e mínima para a conservação de vacina, pois é ele quem garante que a temperatura está dentro dos níveis adequados, ele possui uma leitura fácil e uma grande precisão na informação prestada, um cabo extensor flexível o que possibilita que seja realizado a leitura da temperatura sem que seja necessário abrir a geladeira. Ele deve ser colocado em todos os equipamentos em que as vacinas são armazenadas. A pilha do termômetro deve ser trocada a cada seis meses. O termômetro deve ser fixado com fita adesiva na parede externa do refrigerador, o cabo extensor deve ficar dentro da geladeira na segunda prateleira dentro de uma das caixas de vacina. Quando realizar a verificação da temperatura ela deve ser anotada na ficha de controle de temperatura que deve ser fixada na lateral do equipamento, juntamente com a data e a hora. (COVISA, 2010). O termômetro linear deve ser utilizado nas caixas térmicas e não no refrigerador pois ele mostra apenas a temperatura do momento. A leitura dele é feita lendo a coluna de mercúrio. 32 Termômetro de cabo extensor também é utilizado nas caixas térmicas, quando o refrigerador estiver sendo limpo e para o dia de trabalho na sala de vacina, durante os transportes dos imunobiológicos. Ele é um termômetro linear que se liga a um fio metálico, onde o visor do termômetro fica do lado de fora da caixa e o sensor do lado de dentro, junto com as vacinas. (FUNASA- 2001) A leitura dos termômetros importante para que seja assegurada a qualidade dos imunobiológicos que ali estão e o bom funcionamento do termômetro também tem que ser garantido, realizando manutenção sempre que necessário e por precaução. ( RIBEIRO et al ., 2010) 3.5.4 CAIXAS TÉRMICAS Elas são compostas por material térmico poliuretano ou poliestireno expandido, para que ocorra um melhor isolamento da temperatura e menos perda de temperatura. As caixas térmicas são utilizadas em várias situações, e necessitam de uma atenção especial no momento de seu preparo, para que a temperatura seja mantida de acordo com a recomendação de 2ºC e 8ºC é necessário fazer a ambientação do gelo reutilizável e ele deve ser colocado com a superfície seca dentro da caixa térmica e de forma proporcional com a quantidade de imunobiológicos que serão colocados dentro da caixa, antes de colocar os imunobiológicos na caixa a temperatura deve ser estabilizada. (COVISA) A caixa é recomendada para a realização de transporte de imunobiológicos, acondicionamento de vacinas em várias situações como: campanhas, atividade extra muro, falta de energia, entre outros. As vacinas não devem entrar em contato com as bobinas de gelo reutilizável e a caixa deve ser fechada e lacrada, sem esquecer-se de utilizar o termômetro de máxima e mínima que deve ser colocado no meio das vacinas. (COVISA) Após a utilização da caixa térmica ela deve ser lavada, enxuta e guardada em local seco e protegido da luz solar direta. É preciso lembrar que a troca das bobinas de gelo deve ser feita sempre que necessário. (FUNASA-agosto/2001- pag.75) 33 3.5.5 SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA A falta de energia é uma situação de emergência, que pode gerar perda de todos os imunobiológicos que estavam no setor onde ocorreu o corte de energia elétrica, quando isso acontecer à enfermeira deve ser comunicada do ocorrido para que as necessidades cabíveis sejam realizadas.(COVISA) Deve ser colocado juntamente do disjuntor que é responsável pela força de energia elétrica da sala de vacina um aviso dizendo “Antes de desligar esta chave consultar o responsável pelo serviço de saúde”. (FUNASA-2001) A porta deve continuar fechada até que a energia volte, a temperatura deve ser monitorada pelo termômetro digital, se a temperatura atingir os níveis de máxima os imunobiológicos devem ser transferidos para um serviço mais próximo, se houver ocorrido apenas um defeito os imunobiológicos devem ser transferidos para outro equipamento. (COVISA) É importante manter contato com a responsável pelo fornecimento de energia elétrica daquela região, para que se tenha conhecimento das possíveis quedas de energia e o tempo de duração das mesmas. (FUNASA-2001) 3.5.6 ALTERAÇÕES DE TEMPERATURA Nos casos em que os imunobiológicos ultrapassarem a temperatura limite 2ºC e 8ºC, a qualidade deles será julgada, será suspenso à utilização dos imunobiológicos em questão até que a enfermeira seja comunicada, os frascos abertos serão desprezados, a variação de temperatura deve ser anotada e notificada, juntamente com os imunobiológicos presentes o número de lote, quantidade, data de validade, quantidade de dose por frasco, laboratório produtor e o local onde estavam estocados, motivo da alteração de temperatura. (COVISA, 2010). Eles serão encaminhados para um reteste, para que se tenha conhecimento da sua capacidade imunizante. (FUNASA-2001) 34 Os frascos que estavam na geladeira no momento da oscilação de temperatura e ainda podem ser utilizados devem ser marcados com um x e ter a utilização priorizada. (COVISA, 2010). Os imunobiológicos que devem ou não ser descartados, depende de uma decisão que deve ser tomada por várias pessoas, nunca isoladamente. (FUNASA-2001) O nível local é a ultima instância a receber os imunobiológicos e é responsável a repassar para a população por isso é necessário que seja feito um controle e que haja um acompanhamento rigoroso dos imunobiológicos que ali se encontram obedecendo todas as normas técnicas. (COVISA, 2010). 3.5.7 CONSERVAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS Os imunobiológicos precisão se bem armazenados, pois são muito sensíveis a luz e o calor, porque em sua formula contém antígenos e adjuvantes. As vacinas que contém em sua composição adjuvante não podem ser congeladas, portanto são conservadas entre +2 e +8. (FUNASA, agosto 2001). 3.6 TRANSPORTE ENTRE AS DIVERSAS INSTÂNCIAS O transporte de imunobiológicos necessita de cuidados especiais para não alterar sua qualidade. O transporte da esfera nacional para a estadual pode ser realizado via terrestre ou aérea, o tempo do transporte é monitorado e a temperatura durante o transporte também, são utilizados companhias transportadoras. Os imunobiológicos são colocados em caixas térmicas com temperatura de -20ºC com gelo seco, para o transporte daqueles que são conservados entre +2ºC e +8ºC é utilizado gelo reciclável (ROCHA et al., 2001). Quando é feito por via aérea as caixas são numeradas e enviadas para cada destino juntamente com documentos que garantem o fornecimento e o controle do recebimento dos imunobiológicos. As vacinas virais que devem ser congeladas são mantidas na temperatura de -55ºC durante o transporte aéreo. (BRASIL, 2001). 35 Já durante o transporte da esfera estadual para a regional e municipal é feito por via terrestre com controle da temperatura dos imunobiológicos e da mesma forma ocorre com o transporte fluvial. Quando a esfera estadual recebe os imunobiológicos ela deverá verificar a temperatura dos mesmos e se a quantidade corresponde a especificada no controle de recebimento. Do nível estadual para o local a temperatura deverá ser verificada durante 30 minutos e a carga deverá ser acompanhado pela nota de fornecimento, formulário de Detalhamento da Carga e formulário Comprovante de Recebimento de Imunobiológicos. (BRASIL, 2001) O acondicionamento das caixas nos veículos onde será realizado o transporte deve ser feito de forma cuidadosa evitando o contato com a luz solar direta e longe do motor do veículo. (BRASIL, 2001) O controle da temperatura deve ser realizado três vezes ao dia no início de cada turno e ao final do expediente, o termômetro mais recomendado é o termômetro analógico de máxima e mínima pois, ele fornece as variações de temperatura que ocorreram. Mas também pode- se utilizar os termômetros digitais de cabo extensor, analógico de cabo extensor ou termômetro linear. (BRASIL, 2001) Foi criado um Sistema de Estoque e Distribuição de Imunobiológicos (EDI), que faz o controle da quantidade de imunobiológicos utilizados e descartados, da temperatura, da distribuição e todas as movimentações relacionadas a imunobiológicos. (BRASIL, 2011). 36 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Essa pesquisa foi realizada na Central de frio do Distrito Federal e na vigilância epidemiológica, da Regional do Gama, Ceilândia; e na sala de vacinação de dois centros de saúde de cada regional em estudo, sendo eles: centro de saúde nº 03 e 05 do Gama e centro de saúde nº 06 e 09 da Ceilândia. Foram entrevistados um enfermeiro chefe da rede de frio do Distrito Federal, um enfermeiro de cada vigilância epidemiológica (VE) das 2 regionais e um servidor de cada sala de vacinação dos centros de saúde pesquisados. 4.1 DADOS COLETADOS COM AS CHEFIAS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (VE) A pesquisa realizada com as chefias da VE das duas regionais (regional A e regional B) buscou respostas referentes às perdas, logística, distribuição e temperatura de conservação dos imunobiológicos. Quando questionados sobre quantas doses de vacinas foram usadas no mês de setembro e quantas foram perdidas, foi relado que, na regional A, foram enviadas 306 doses e perdidas 39 doses, ou seja, foram utilizadas 267 doses. Já a regional B não tinha esses dados, foi explicado que não existe um sistema eficiente que forneça esses dados e com isso dificulta o controle de quantas doses são perdidas e a determinação de suas causas. Quanto às doses perdidas, as principais causas dessas perdas citadas pelas entrevistadas são: abertura de frasco multidoses e perda da validade após abertura, perda por validade vencida. Para evitar essas perdas, foi sugerida pela regional B a divulgação que aquela vacina está disponível para aproveitar o frasco que já está aberto. Na outra VE, da regional A, foi respondido que as perdas já eram previstas e esperadas, portanto não deu nenhuma sugestão para reduzir esse tipo de perda. Os imunobiológicos são produtos sensíveis que necessitam de um cuidado especial em sua armazenagem, a fim de manter sua eficácia. Outros fatores também podem levar a perda 37 dos imunobiológicos ou até mesmo alterar a sua qualidade comprometendo assim sua funcionalidade, são eles: fatores como umidade, cepa vacinal e a luz. Esses fatores são muito relevantes para a qualidade dos imunobiológicos, tanto é que sempre foi norma técnica do PNI e consta no Manual de Rede de Frio (BRASIL, 2001). A respeito da logística de distribuição de imunobiológicos na regional, a entrevistada da regional A disse que os pedidos são feitos quinzenalmente da regional para a central de rede de frio que mantém um estoque mensal e a cada seis meses é feito um balanço dos imunobiológicos utilizados para que esse estoque mensal seja mantido e da regional para o centro de saúde a cada quinze dias. Já de acordo com a profissional da regional B a VE distribui semanalmente a partir do pedido, eventualmente ocorre entrega fora do prazo. De acordo com a COVISA (2010) o estoque de imunobiológicos conservados a nível local deve ser suficiente para atender a população por um mês, mas para que isso aconteça é necessário que o nível local tenha equipamentos suficientes para que esses imunobiológicos sejam mantidos de forma adequada e na temperatura entre +2°C e +8ºC, essa temperatura deve ser mantida no refrigerador e nas caixas térmicas. Portanto é justificável ocorrer a renovação de estoque fora desse prazo, pois, depende da demanda de clientes e da disponibilização de equipamentos para conservação. Ao se perguntar sobre as recomendações de registros das temperaturas, as participantes da pesquisa das duas VEs disseram que seguem o recomendado pelo Manual de Rede de Frio, anotam em formulário próprio duas vezes ao dia, sendo uma no início da jornada de trabalho e outra no final. Esses dados vão de encontro com os preconizados pelo Manual de Rede de Frio (2001), que afirma que é necessário que se faça a verificação da temperatura a nível local duas vezes ao dia, no início e no final da jornada de trabalho. Cabe ressaltar que os imunobiológicos devem ser mantidos entre +2ºC e +8°C, e que sejam utilizados equipamentos em bom estado de conservação, pois, é importante a garantia da estabilidade da temperatura para que os mesmos não sofram congelamento e garantam a sua capacidade imunizante. 38 4.2 DADOS COLETADOS COM A CHEFIA DA CENTRAL DE FRIOS A garantia das características de imunidade de cada imunobiológico é realizada pela Rede de Frio que é responsável pela manutenção dos limites de temperatura ideal desde sua concepção no laboratório produtor até a administração dos imunobiológicos, consiste na conservação, distribuição, transporte e armazenamento dos imunobiológicos. (BRASIL, 2001). Em entrevista realizada com a chefe da Central de Frio do Distrito Federal, quando questionada sobre como funciona a logística pertinente aos imunobiológicos desde a saída do Ministério da Saúde até as unidades básicas de saúde, foi detalhado que os imunobiológicos são solicitados mensalmente ao Ministério da Saúde por meio de um sistema eletrônico on line (Sistema de Informação de Insumos Estratégicos-SIES) de acordo com uma programação anual de doses a serem administradas a população. Este pedido é avaliado pelo Ministério da Saúde que envia os imunobiológicos em isopor lacrados com gelox em transporte aéreo. Ao receber as caixas de isopor todas são abertas e registradas as temperaturas no momento. Confere-se o quantitativo solicitado e o que está sendo recebido, e então os imunobiológicos são armazenados na câmera fria. As coordenadoras regionais ao fazerem o pedido de vacinas no sistema SIES, a equipe da Rede de Frio separa a vacina em caixas térmicas com termômetro e envia para as regionais. Existe uma escala de distribuição semanal. As coordenações regionais armazenam as vacinais e distribuem para as salas de vacinação mantendo todas as exigências para manutenção adequada de temperatura. O transporte do nível estadual para o regional e para o nível municipal é realizado por via terrestre, a temperatura é controlada assim como no transporte fluvial. Ao receber os imunobiológicos deve- se verificar a temperatura e a quantidade recebida, se ela corresponde ao número especificado no controle, confirmando assim a importância dos procedimentos relatados anteriormente pela entrevistada. (BRASIL, 2001). Do nível nacional para o estadual o transporte pode ser realizado por via aérea ou terrestre, a temperatura e o tempo de transporte são monitorados. Para que o transporte seja realizado os imunobiológicos são colocados em caixas térmicas com a temperatura -20°C e é 39 utilizado gelo seco, já para transportar os imunobiológicos que não são congelados é utilizado gelo reciclável e a temperatura é mantida entre +2°C e +8°C. Durante o transporte aéreo as vacinas virais são mantidas na temperatura de -55ºC. (ROCHA et al.,2001; BRASIL, 2001). Quanto à etapa de distribuição em que ocorre perda dos imunobiológicos foi respondido que pode ocorrer e ocorrem em todas as etapas do processo de armazenamento, distribuição e uso. As causas dessas perdas podem ser por falta de energia, quebra, falha no equipamento de refrigeração, validade vencida, etc. Para que essas perdas sejam minimizadas a entrevistada sugere capacitações freqüentes, sensibilização dos técnicos das salas de vacina e existência de manutenção preventiva e corretiva dos refrigeradores. Na prática para evitar essas perdas o setor tem investido em capacitações, processos de manutenção junto a Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF) e compra de equipamentos novos, inclusive de câmaras frias especificas para acondicionamento de vacinas. A profissional pesquisada explicou que de acordo com o protocolo, os frascos com restos/vencidos de imunobiológicos devem ser descartados em recipientes apropriados para resíduos de serviços de saúde. Os frascos de vacina inutilizados nas unidades de saúde devem ser acondicionados em sacos plásticos, identificados e transportados com cuidado para evitar quebras. Atualmente existe na SES-DF uma empresa terceirizada que recolhe o material para incineração em bombonas tampadas e identificadas como lixo hospitalar, específicas para este fim. Onde não há coleta de lixo hospitalar, é necessária a inutilização de vacinas por meio de autoclavação durante 15 minutos a temperatura de +121°C a +127°C. Ao pedir especificações sobre a normatização de localização dos termômetros e de seus sensores, nas geladeiras, freezers e nas caixas térmicas. De acordo com a profissional entrevistada na Central de Rede de Frio existem câmaras frias com termômetro digital externo com sistema de alarme. O registro de temperatura é feita duas vezes ao dia em mapa de temperatura. Aos finais de semana é verificada pelos vigilantes que são treinados para este fim. Nas caixas térmicas para transporte de vacinas o termômetro é externo com cabo extensor com bulbo no centro da caixa. Ao sair da Central de Rede de Frio e ao chegar na regional a temperatura é conferida. 40 É importante que a leitura dos termômetros seja realizada de forma segura para assegurar a qualidade dos imunobiológicos, o bom funcionamento do termômetro tem que ser garantido e para isso é necessário realizar manutenção preventiva e corretiva. (RIBEIRO, et al,2008). 4.3 DADOS COLETADOS COM OS FUNCIONÁRIOS DAS SALAS DE VACINAS Foram coletados dados nas salas de vacinas de 4 centros de saúde, sendo 2 de cada regional pesquisada. São eles: os Centros de Saúde 03 e 05 da regional de saúde do Gama e 06 e 09 de Ceilândia. Ao serem questionados como é feita e com que freqüência ocorre à reposição dos imunobiológicos, em dois dos centros de saúde pesquisados o pedido é feito quinzenalmente ou quando falta alguma vacina através da solicitação em duas vias, já nos outros dois o pedido é feito uma vez por semana ou conforme a necessidade. Quanto os procedimentos seqüenciados ao receberem até o acondicionamento dos imunobiológicos, em três centros de saúde foi relatado que ocorre o recebimento, e é realizada a anotação no livro de lote e quantidade de vacinas e o acondicionamento na geladeira. Somente em um centro de saúde ocorre à verificação de temperatura na caixa de transporte, confere a data de validade e quantidade recebida para após realizar o acondicionamento dos imunobiológicos. Segundo os entrevistados as principais causas de perdas de imunobiológicos desde o recebimento até a utilização dos mesmos em ordem decrescente são: Abertura de frascos e não utilização de todo o imunobiológico, validade do lote e falta de energia. De acordo com BRASIL (2001), as vacinas já diluídas representam perigo quanto ao crescimento de microorganismos. Por isso é importante o conhecimento do tempo de validade 41 das vacinas após serem diluídas. A grande maioria das vacinas após serem abertas deve ser usada conforme indicação de tempo, para garantia da qualidade da mesma. O fator queda de energia citado pelos entrevistados é considerados pela COVISA (2010) e a FUNASA (2001) como uma situação de emergência e decisiva que pode gerar perda de todos os imunobiológicos que estavam no local onde ocorreu a falta de energia elétrica, quando isso acontecer o enfermeiro responsável pelo setor deve ser comunicado imediatamente para que tome as providencias cabíveis para minimização deste problema. A porta deve continuar fechada até que a energia volte, a temperatura deve ser monitorada pelo termômetro digital, se a temperatura atingir os níveis de máxima os imunobiológicos devem ser transferidos para um serviço mais próximo, se houver ocorrido apenas um defeito os imunobiológicos devem ser transferidos para outro equipamento. Segundo Arante e Moraes (2006) a conservação de imunobiológicos em nível local apresenta falha significativa que pode prejudicar a qualidade da imunização. Esse tipo de problema acontece em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Os entrevistados deram algumas sugestões para minimização dessas perdas. Segundo eles as vacinas deveriam vir com dose única em todos os frascos, deveria ser instalados Nobreak de longa duração e utilizar sempre os lotes com datas mais próximas ao vencimento. Ao serem questionados sobre a periodicidade de verificação da temperatura e de anotações das mesmas, em três postos a verificação é feita duas vezes ao dia, sendo manhã e tarde ou quando é necessária (ocorrendo mudança no clima), a anotação é feita em formulário próprio, respeitando o que é instruído pelo Manual de Rede de Frio. Em apenas um centro de saúde a verificação de temperatura é feita quatro vezes ao dia, no início e no final da jornada de trabalho, e antes e após o almoço. Cabe ressaltar que a instância regional onde a vacina está armazenada irá determinar o tipo de aparelho a ser utilizado e a temperatura em que o imunobiológico será mantido. Na instância Estadual eles são armazenados nos freezers, já na instância Regional são colocados em geladeiras e freezers e na instância local são armazenados em geladeiras e nas caixas 42 térmicas. Para o transporte de imunobiológicos em situações como: campanhas, atividades extra-muro, falta de energia, entre outros. Recomenda- se caixa térmica para o armazenamento de vacinas, elas não devem entrar em contato com as bobinas de gelo, o termômetro de máxima e mínima deve ser utilizado e colocado no meio das vacinas, a caixa deve ser fechada e lacrada. (COVISA, 2010). 43 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os imunobiológicos são produtos sensíveis que necessitam de cuidados especiais em sua conservação, manipulação e transporte a fim de manter sua eficácia, para tanto, tais procedimentos devem seguir à risca as especificações das normas técnicas do fabricante, do Ministério da Saúde e da rede de frio da SES-DF. Os imunobiológicos são solicitados mensalmente ao Ministério da Saúde por meio de um sistema eletrônico (SIES) de acordo com uma programação anual de doses a serem administradas à população. O pedido é avaliado pelo Ministério da Saúde que envia os imunobiológicos em isopor lacrados com gelox em transporte aéreo. Ao receber as caixas de isopor todas são abertas e são registradas as temperaturas no momento. Confere-se o quantitativo solicitado e o que está sendo recebido, e então os imunobiológicos são armazenados na câmara fria, esse procedimento deve ser realizado em todos os níveis. Após solicitações das vacinas pelas regionais, a equipe da Rede de Frio separa as vacinas em caixas térmicas com termômetro e envia ao solicitante. Existe uma escala de distribuição semanal. As coordenações regionais armazenam as vacinais e distribuem para as salas de vacinação mantendo todas as exigências para a manutenção adequada de temperatura. A instância regional onde a vacina está armazenada irá determinar o tipo de aparelho a ser utilizado e a temperatura em que o imunobiológico será mantido. Na instância Estadual eles são armazenados nos freezers, já na instância Regional são colocados em geladeiras e freezers e na instância local são armazenados em geladeiras e nas caixas térmicas. Para o transporte de imunobiológicos em situações como: campanhas, atividades extra- muro, falta de energia, entre outros recomenda-se caixa térmica. A respeito da logística de distribuição de imunobiológicos, os pedidos são feitos quinzenalmente da regional para a central de rede de frio e a regional faz sua distribuição quinzenalmente, semanalmente ou de acordo com a necessidade para a rede local. O registro de temperatura é feita no mínimo duas vezes ao dia a nível Central, regional e local, sempre no início e no final da jornada de trabalho. A temperatura sempre é verificada ao sair do local 44 de estocagem e ao chegar no local destinado. Todas as instancias seguem as recomendações preconizadas pelo Manual de Rede de Frio para controle e monitorização da temperatura ideal. O transporte do nível nacional para o estadual pode ser realizado por via aérea ou terrestre, do nível estadual para o regional e para o nível municipal é realizado por via terrestre. Durante o deslocamento a temperatura e o tempo de transporte são monitorados. Para que o transporte seja realizado os imunobiológicos são colocados em caixas térmicas com a temperatura -20°C e é utilizado gelo seco, já para transportar os imunobiológicos que não são congelados é utilizado gelo reciclável e a temperatura é mantida entre +2°C e +8°C. As perdas dos imunobiológicos podem ocorrer em todas as etapas do processo de armazenamento, distribuição e uso. As causas dessas perdas podem ser por falta de energia, quebra, falha no equipamento de refrigeração, validade vencida, etc., sendo que a principal causa citada é por abertura de frasco multidoses e perda da validade após abertura. Para que essas perdas sejam minimizadas foi sugerido divulgação das vacinas, produção de frascos unidoses, instalação de Nobreak, capacitações freqüentes e manutenção preventiva e corretiva dos refrigeradores. Conclui-se que as perdas estão dentro do esperado, e que o principal motivo de perda relatado, ocorre a nível local em decorrência da abertura de frascos multidoses e vencimento dos mesmos antes da utilização de todo o seu conteúdo. Esse trabalho encontrou dificuldade na pesquisa bibliográfica, pois, a literatura dispõe de pouca produção científica na área de logística e perdas de imunobiológicos, existindo principalmente manuais do Ministério da Saúde e da Secretaria do Estado de Saúde contendo normas e protocolos a serem seguidos 45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA MM. Conservação e manipulação de imunobiológicos. In: Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho LHF, Succi RCM, editores. Imunizações: fundamentos e prática. 4ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p.125-35. ARANDA, C.M.S.S.; MORAES, J.C. Rede de frio para a conservação de vacinas em unidades públicas do município de São Paulo: conhecimento e prática. Rev Bras Epidemiol. 2006;9(2):172-85. ARAÚJO, T. E. M.; CARVALHO, P. G. M.; VIEIRA, R. F. D. Análise dos eventos adversos pós-vacinais ocorridos em Teresina. Rev Bras Enferm, Brasília 2007 jul-ago; 60(4): 444-8. BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977 BRASIL. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Manual de Rede de Frio. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. BRASIL. Manual de Rede de Frio. Brasília: Ministério da Saúde. 2001 BRASIL. Ministério da Saúde (BR). Fundação Nacional de Saúde. Manual de rede de frio. 3ª ed. Brasília: FUNASA; 2001. CARRASCO, R. et al. Cadena de frio del Programa Ampliado de Inmunización - Una experiencia de evaluacion. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 1983; 94(1): 37-45. DENZIN, N. K.; LINCON, Y. S. (Orgs.) O Planejamento da Pesquisa Qualitativa: teorias e abordagens. 2. ed. Porto Alegre, Artmed Bookman, 2006. Escobar EMA, Adami NP, Silva CV. Avaliação da qualidade da rede de frio do Ministério da saúde. 46 GUIMARÃES, T. R. M.; ALVES, J. B. G.; TAVARES, M. F. M.; Impacto das ações de imunização pelo Programa Saúde da Família na mortalidade infantil por doenças evitáveis em Olinda, Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(4): 868-876, abr, 2009. HAYATI, D; KARAMI, E.; SLEE, B. Combining qualitative and quantitative methods in the measurement of rural poverty. Social Indicators Research, v.75, p.361-394, springer, 2006. JULIANO, Y., et al. Segunda etapa da Campanha Nacional de Multivacinação do município de São Paulo, 2005: perfil de cobertura de diferentes Unidades Básicas de Saúde. Rev Paul Pediatr 2008; 26(1): 14-19. MAZZOTI, A.J. Relevância e aplicabilidade da pesquisa em educação. Cadernos de pesquisas, São Paulo, n,113, p. 39-50, jul. 2001. MENDES, I.F. et al. Avaliação das condições de estocagem de vacinas vivas, atenuadas contra sarampo, em postos de vacinação credenciados e em Centros de Saúde do estado de São Paulo. Rev Saúde Publica v. 19, p.444-9, 1985. MINAYO, Maria Cecília. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 11. ed. São Paulo: HUCITEC, 2008. MIRANDA, A. S. et al. Avaliação da cobertura vacinal do esquema básico para o primeiro ano de vida. Rev. Saúde Pública, 29 (3), 1995. MORAES, J. C.; RIBEIRO, M. A. C. S. Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares. Rev Bras Epidemiol, 2008; 11(supl 1): 113-24. NELSON, C.M.; WIBISONO, H.; PURWANTO, H.; MANSYUR, I.; MONIAGA, V.; WIDJAYA, A. Hepatitis B vaccine freezing in the Indonesian cold chain: evidence and solutions. Bull World Health Organ. 2004;82(2):99-105. NEVES, J. L. Pesquisa qualitativa: características, usos e possibilidades. Cadernos de Pesquisas em Administração, v. 1, n.3, 1996. 47 OHATA, A.P.H.T.; MAENZA, C.F. A importância no controle da temperatura no transporte de imunobiológicos. Revista Eletrônica de Tecnologia e Cultura, São Paulo, 2. ed. N. 2, junho – agosto, 2010 OLIVEIRA, M.A.C.; TAKAHASHI, R.F. Questões práticas relacionadas à aplicação de vacinas. In: FARHAT, C.K.; CARVALHO, E.S.; WECKX, L.Y.; CARVALHO, L.H.F.; SUCCI, R.C.M., editores. Imunizações: fundamentos e prática. 4a. ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p.137-48 OLIVEIRA, S.A.; ET al. Avaliação das condições de estocagem de vacina contra o sarampo nas unidades sanitárias dos municípios de Niterói e São Gonçalo, estado do Rio de Janeiro. Rev Inst Med Trop São Paulo 1991; 33(4): 313-8. OLIVEIRA, V.C de; GUIMARÃES, E.A. de A.; GUIMARÃES, I.A.; JANUÁRIO, L.H.; PONTO, I.C. Prática da enfermagem na conservação de vacinas. Acta paul. enferm. São Paulo, v.22, n.6, Nov./Dec. 2009. ORTEGA, M. P.; ASTASIO, A.P.; ALBALADEJO, V.R.; GÓMEZ, R.M.L.; PARDO JR, R. de J.; DOMÍNGUEZ, R.V. Cadena del frío para la conservación de las vacunas en los centros de atención primaria de un area de Madrid: mantenimiento y nivel de conocimientos. Rev Esp Salud Publica. 2002;76(4):333-46. POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3. ed. Porto Alegre-RS: Artes Médicas, 1995. Programa de imunização de Vinhedo SP. Acta Paul Enferm. 2002;15(3):7-14. Rede de Frio: noções básicas de refrigeração e procedimentos para a conservação de imunobiológicos. Brasilia: Ministério da Saúde; 1988. RIBEIRO, D.O.; CASTROL, F.; FERREIRA, G.C.; SANTOS, J.C.; COUTINHO, R.M.C. Qualidade da conservação e armazenamento dos imunobiológicos da rede básica do Distrito Sul de Campinas. J Health Sci Inst. v.28, n.1, p:21-8, 2010. 48 ROCHA, Cristina M. V. et al. Manual de Rede de Frio. 3ª ed.- Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde; 2001. 80p. Disponível em:<http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/vigilancia/epidemiologica/manual_rede_frio.pdf SILVEIRA, A. A. S.; et al. Controle de vacinação de crianças mat riculadas em escolas municipais da cidade de São Paulo. Rev Esc Enferm USP, 2007; 41(2): 299-05. 49 APÊNDICE A Questionário de entrevista das gestoras das VE das regionais do Gama e Ceilândia Regional: ___________________________ 1 – No último mês, quantas doses de vacinas foram usadas e quantas foram perdidas? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2 – Dentre as doses perdidas, cite em ordem decrescente quais foram as principais causas dessas perdas? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3 – Para cada causa de perda de vacina, dê sua sugestão para a redução. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4 – Como é feito a logística de distribuição de imunobiológicos na regional? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5 – Quais são as recomendações de registros das temperaturas? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 50 APÊNDICE B Questionário de entrevista da gestora da rede de frio do DF Regional: ___________________________ 1 – Detalhe a logística pertinente aos imunobiológicos desde a saída do Ministério da Saúde até as unidades básicas de saúde. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2 – Em qual das etapas ocorre perda dos imunobiológicos? Especifique as causas. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3 – Na sua opinião, como essas perdas poderiam ser minimizadas? E na prática, o que tem sido feito para que ocorra essa diminuição de perdas?_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4 – Explique detalhadamente, de acordo com o protocolo, em quais condições os imunobiológicos devem ser desprezados? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5 – Especifique a normatização de localização dos termômetros e de seus sensores, nas geladeiras, freezers e nas caixas térmicas. Como deve ser feito o registro das temperaturas? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 51 APÊNDICE C Questionário de entrevista dos servidores das salas de vacinas dos Centros de Saúde 03 e 05 do Gama e 06 e 09 de Ceilândia Regional: ___________________________ Unidade de saúde: ___________________________ 1 – Como é feita e com que freqüência ocorre a reposição dos imunobiológicos? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2 – Seqüencie o procedimento desde o recebimento até o acondicionamento dos imunobiológicos? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3 – Liste em ordem decrescente as principais causas de perdas de imunobiológicos desde o recebimento até a utilização dos mesmos. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4 – Dê sugestões para minimização dessas perdas. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5– Qual a periodicidade de verificação da temperatura e de anotações das mesmas? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 52 ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) a participar da pesquisa “Logística, conservação e fatores relacionados às perdas de imunobiológicos”, que tem como objetivo geral identificar os principais fatores causais das perdas dos imunobiológicos, como é realizado o transporte, armazenamento e controle térmico desde o centro produtor até o nível local de consumo da rede pública de saúde do Distrito Federal. O (a) senhor (a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá sendo mantido o mais rigoroso sigilo através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a). A sua participação será através de uma entrevista que você deverá responder no setor de vigilância epidemiológica na data combinada com um tempo estimado de 20 minutos. São garantidos os seguintes direitos: Não há qualquer obrigatoriedade em sua participação; o (a) senhor (a) poderá solicitar informações sobre a pesquisa a qualquer tempo para os responsáveis: Maurício de Oliveira Chaves, pelo telefone (61)34040687; Jéssica Nathália Silva Severino (61)84006184; Cherly Dayane Ribeiro Dias (61) 85394341; CEP/SES/DF, pelo telefone (61)33254955. Sua identidade será mantida em sigilo; o(a) senhor(a) tem direito em não responder qualquer questão que julgue prejudicial a sua integridade física, moral e social; Desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa sem risco de ser penalizado sob qualquer forma; a segurança de que não terá nenhum tipo de despesa material ou financeira decorrente dessa pesquisa; A participação nessa pesquisa não terá riscos ou prejuízos de qualquer natureza; a sua participação é voluntária e sem interesse financeiro. O (a) senhor (a) não terá direito a nenhuma remuneração. Este termo foi elaborado em 02 (duas) vias, sendo uma do pesquisador e outra do sujeito da pesquisa. O resultado da pesquisa será divulgado através de relatório com finalidade acadêmica e em órgãos de divulgação científica em que o mesmo seja aceito. As entrevistas e os dados coletados ficarão sob responsabilidade do pesquisador e armazenados por um período de dois anos. Assinatura do participante:__________________________________ Assinatura do pesquisador:__________________________________ Brasília, ___de______________de 2011.