aprendizado em terapia intensiva, ribeirao preto, sáo paulo, brasil

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APRENDIZADO EM TERAPIA INTENSIVA,
RIBEIRAO PRETO, SÁO PAULO, BRASIL
Paulo Roberto Barbosa Évora e Celso Luíz dos Reis'
EVOLU(ÁO HISTÓRICA
A terapia intensiva é urna especialidade iniciada no fim dos anos
60 e consolidada na década de 1970. Com a concentrajáo de doentes gravemente enfermos em unidades especiais houve, sem dúvida alguma, urna
melhora no padráo de atendimento e do conhecimento da fisiopatologia
das insuficiencias organicas, no contexto de falencia multissistémica. Por
Universidade de Sáo Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto, Hospital das Clínicas, Centro de Treinamento Intensivo, Sáo Paulo, Brasil.
Reseñas /
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essa razáo, as unidades de tratamento intensivo (que alguém já chamou de
"hospital dos hospitais") devem oferecer a oportunidade para educaçáo e
treinamento constante, talvez maior do que em qualquer outro local do
hospital.
A partir de 1975, em vista das possibilidades de ensino e pesquisa que o Centro de Treinamento Intensivo oferecia, iniciou-se no Centro
de Treinamento Intensivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto, Universidade de Sáo Paulo, um curso regular para
graduandos em medicina, procurando suprir uma lacuna do ensino médico
no que diz respeito á ressuscitajáo, medicina de emergencia e terapia intensiva. Ao mesmo tempo os residentes de clínica médica, cirurgia, neurologia,
anestesia e, mais recentemente, os residentes de pediatria do hospital passaram a desenvolver estágios rotatórios no Centro, seguindo as recomendaçóes da American Medical Association, feitas numa conferencia realizada
em 1974, de que todos os residentes das especialidades clínicas tradicionais
tivessem acesso a treinamento de emergencia nos centros em regime de
horário integral. Em síntese, até 1979, o Centro deu a sua parcela de
contribuiçáo ao aprendizado das faléncias organicas, iniciando com o graduando da citada Faculdade e com estagiários, escalados pelos diversos
departamentos, entre os médicos em seu segundo ano de residencia. A
partir de 1980, o corpo clínico passou também a colaborar com os cursos
de pós-graduaçáo dos departamentos de cirurgia, ortopedia e traumatologia
e, a partir de 1982, os pós-graduandos do departamento de clínica médica
passaram a desenvolver seus planos de pesquisa, utilizando os recursos de
hemodinámica a beira do leito de pacientes internados no Centro de Treinamento Intensivo.
Entre 1975 e 1979 adquiriu-se uma razoável experiencia nos
campos de ensino e treinamento criando a necessidade de se ter uma pessoa
para trabalhar o ano inteiro como elemento de ligaçáo permanente entre
a Comissáo do Centro, os médicos assistentes, incluindo o diretor médico,
e os estagiários das diversas disciplinas que passavam 30 dias na unidade.
Além disso, com uma defasagem de cerca de 15 anos em relaaáo ás universidades americanas, particularmente a Universidade de Pittsburgh, havia
necessidade de capacitar os médicos que iriam trabalhar nos centros e que
os iriam dirigir em comunidades e hospitais de ensino. Embora passível de
polémica criou-se, ou melhor, adaptou-se uma filosofia das universidades
americanas de que o médico intensivista é "um especialista tradicional com
interesses e treinamento adicionais na ressuscitajáo cardiopulmonar, no
suporte das funo6es vitais e na organizaçáo e educa~áo de medicina de
emergencia; com larga experiencia no tratamento de suporte, isto é, na
manutençáo dos órgáos vitais quando a auto-regulaçáo falha". Por esse
motivo, a partir de 1980, criou-se o 30 ano de residencia em tempo integral,
para terapia intensiva. O critério de seleçáo de participantes incluiu tres
aspectos básicos: o candidato deveria ter pelo menos dois anos de residencia
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em uma cadeira clínica; comprometer-se a completar o programa e a náo
se matricular em cursos de pós graduaçáo o que, na opiniáo da Comissáo
do Centro, interferiria na dedicaçao exclusiva do residente. Em trés anos
formaram-se nove residentes: quatro em 1980, dois em 1981 e trés em
1982. Desses nove, dois sáo, atualmente, os coordenadores do Centro de
Treinamento Intensivo do Hospital das Faculdades de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, um é coordenador do Centro de
um dos hospitais que fazem parte da Faculdlade de Medicina do ABC
Paulista, um exerce suas atividades em La Paz, na Bolívia, trés exercem
suas atividades em hospitais do interior paulista e um na cidade de Sao
Paulo. Esses residentes, além de se tornarem o elo entre os médicos assistentes e os estagiários, tornaram-se os responsáveis pela aparelhagem do Centro
e participaram de trabalhos científicosjá publicados ou que foram apresentados em congressos médicos.
PROGRAMAS
Para o curso de gradu:aáo
O Centro do Hospital das Clínicas é uma divisáo interdisciplinar,
basicamente orientada por seis médicos assistentes em regime de visitas nos
trés períodos do dia. Durante a tarde após visita aos pacientes, realiza-se
um programa teórico.-prático (anexos 1-3) a base de aulas, seminários, demonstraçoes práticas de aparelhagens, técnicas de laboratório e reunióes
clínicas e de análise de óbitos. Essa atividade é coordenada pelo diretor-médico e por uma Comissáo Coordenadora e é constituida por docentes dos
departamentos interessados nas atividades.
No decorrer do estágio discutem-se, também, questóes práticas
sobre terapia intensiva.
Para os estagiários
Esses estagiários, juntamente com os residentes em seu 3° ano
no Centro, participam dos plantoes e acompanham o programa teóricoprático dos graduandos, tendo a prioridade do aprendizado de técnicas
tais como: punçoes arteriais e venosas, toracocenteses, traqueostomias, etc.
Para residencia
Além dos programas organizados para os graduandos e estagiários, os residentes do 3 ° ano do Centro de Treinamento Intensivo recebem, de praxe, treinamento no manejo dos diversos respiradores e técnicas
de assisténcia respiratória, torocacenteses, traqueostomias, drenagens de
ascite, diálise peritoneal, punçoes venosas e arte:riais, monitorizaçáo de pres-
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sáo arterial média, passagem de eletrodos para estimulaçao cardíaca artificial externa e técnicas de hemodinámica á beira do leito. Em fase de implantaçáo estáo: o ensino da assisténcia circulatória mecánica, técnicas de suporte
nutricional e hemodiálise. Os residentes do Centro sáo também responsáveis
pela coordenaçáo das reunioes clínicas e de óbitos, bem como pela coleta
de dados para os trabalhos científicos.
Durante todo o ano realizam-se seminários mais aprofundados
sobre os assuntos já mencionados, a fim de estudarem-se as insuficiencias
multissistémicas em seus aspectos de fisiopatologia, diagnóstico e terapéutica. Os tópicos dos seminários sáo os seguintes: 1) Cérebro: metabolismo e
regulaçáo do fluxo cerebral, crises convulsivas e edema cerebral; 2) coraçao:
miocardiopatia isquemica, insuficiencia cardíaca refratária, arritmias e crise hipertensiva; 3) pulmoes: insuficiencia respiratória aguda e crónica, embolia gordurosa e por coágulos, broncoespasmo; 4) rins: causas e tratamentos das
oligúrias, insuficiencia renal aguda. Procedimientos dialíticos; 5) aparelho
digestivo: hemorragias digestivas, insuficiencia hepática; 6) sangue: coagulaaáo intravascular disseminada e hiperfibrinólise. Transfus6es de sangue e
seus componentes; 7) assisténciarespiratória:tipo de respiradores, fisioterapia
respiratória, pressáo expiratória positiva final (do ingles positive end expiratory
pressure, PEEP), pressáo positiva contínua nas vias aéreas (do ingles continuous positive airway pressure, CPAP), ventilaçáo mandatória intermitente (do
ingles intermitent mandatory ventilation, IMV), VAF, toxicidade do oxigénio;
8) suporte nutricional:hiperalimentaçáo parenteral e enteral. Dietas especiais;
9) monitorizaçfo em centros: tempo médio de conduçáo na aurícula, PA média
(do ingles conduction times through atrium), contraçáo ventricular prematura
(do ingles premature ventricularcontraction, PVC), monitores, desfibriladores,
marcapassos cardíacos, polígrafos, débito cardíaco por termodiluiaáo (cateter de Swan-Ganz), pressáo coloidosmótica, ventilometria; 10) equilibrio
ácido-base: mecanismos de excreçáo do H +, diagnóstico e tratamento dos
desvios acidóticos e alcalóticos, o conceito de diferenca aniónica (do ingles
anion-gap), efeitos deletérios da acidose e alcalose agudas; 11) equilibrio
hidroeletrolítico: compartimentos hídricos, distúrbios do equilibrio do Na + ,
K + , C1-, Ca + +, Mg + + e PO4-; 12) choque circulatório:conceito, classificaçáo
etiológica e funcional. O conceito de falencia de múltiplos órgáos, quadro
clínico, tratamento; 13) drogas de açao cardiovascular:cardiotónicos, vasodilatadores, vasoconstritores; 14) diuréticos e osmoterápicos; 15) broncodilatadores;
16) antibióticos; 17) corticosteróides e 18) aspectos administrativosdo Centro.
A partir de 1983, o curso teórico-prático para graduandos passou a ser ministrado aos alunos do 50 ano de medicina, por solicitaçáo do
corpo discente, com o objetivo de que o 60 ano já participasse do Centro
sob a forma de estágio, uma vez que, por contingencias curriculares, o
estágio dos últimos anos foram reduzidos para apenas 45 horas.
O programa de treinamento foi organizado nos termos da Re-
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soluQáo No. 01/81 que estabelecia as regras gerais da Residéncia Médica
em ámbito nacional. Nessa resoluaáo nao constava a terapia intensiva como
especialidade e, em 23 de abril de 1982, o Diretor Superintenclente do
HCFMRP-USP, baseado no Art. 3° da Resolu,;áo No. 01/81, consultou o
Conselho Nacional de Residéncia Médica sobre o assunto. Na ocasiáo, o
conselho náo tinha conhecimento do programa de residencia, pois o mesmo
náo Ihe fora remetido, nem da tradicao de sete anos de ensino dessa especialidade (se assim pucler ser chamada) na Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, assim, em 11 de agosto de 1982, sua resposta foi de que náao
consideraria o programa de Terapia Intensiva como residencia médica por
ser considerada área de competencia.
CONSIDERA~OES GERAIS
Até 1982, nove médicos completaram seu terceiro ano de residencia no Centro de Treinamento Intensivo do Hospital das Clínicas. Destes, trés vieram da clínica médica geral, dois da clíinica médica com residencia
de segundo ano em cardiologia, dois da anestesia, um da pediatria e um
da ginecologia-obstetricia. Em 1980 havia quatro vagas para residéencia no
Centro, que foram ampliadas para seis nos anos seguintes. Embora no início
do ano todas as vagas tivessem sido preenchidas, o número de médicos que
completou sua residéncia foi: quatro em 1980, dois em 1981 e trés em
1982. Fazem-se essas consideraçoes para confirmar o acerto do requisito
de dois anos de residencia em qualquer cadeira clínica. Ressalta-se a presença de um obstetra-ginecologista e um pediatra que completaram seu
treinamento com brilho, superando a falta de aprendizado de urna série
de matérias que náo faziam parte do currículo ,de suas clínicas de origem.
Isso demonstra o caráter interdisciplinar da terapia intensiva e prova que
suas características, por si só, já promovem uma ''seleçáo natural" do futuro
intensivista. Nao é portanto fundamental que se exija, como pré-requisito,
estágios prévios em cirurgia, cardiologia, neurologia ou qualquer outra
especialidade. O importante é que haja um programa definido, como o
que se procurou mostrar nesta comunicaçáo, e que haja uma unidade ou
centro de terapia intensiva onde existam condic6es e espírito para ensino
e pesquisa. Náo é necessário afirmar que a acessoria constante de pessoal
gabaritado seja de fundamental importancia.
Em relaçáo ao curso de graduaaáo, nos primeiros anos, em meados da década de 1970, a sua duraçáo era de 30 dias em período integral.
Posteriormente, por exigéncias curriculares, o estágio foi reduzido para
duas semanas e, atualmente, desenvolve-se com uma carga horária de 45
horas distribuidas, durante duas semanas, no periodo da tarde. Essa reducao, evidentemente, foi muito inconveniente, pois o curso que inicialmente
tinha características formativas e informativas, foi gradualmente perdendo
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o seu caráter formativo e ganhando a característica de "introduaáo" ou
"trailer" da medicina crítica. Este aspecto foi esclarecido ao corpo discente
que achava importante a informaçáo, uma vez que os alunos estavam chegando ao 60 ano com formaçáo terapéutica deficiente. Por esse motivo
consultou-se a Comissáo de Ensino que, em contato com o representante
discente, antecipou o programa descrito para o 5° ano de medicina, voltanto
o aluno do 60 ano ao Centro de Treinamento Intensivo, como estagiário,
e já com os conceitos de medicina de urgéncia e terapia intensiva. Com
essa modificaçáo espera-se devolver o caráter formativo ao aprendizado
nessa área.
De 28 de setembro a 1° de outubro de 1982, realizou-se em Sáo
Paulo o I Congresso Nacional da Associaçáo de Medicina Intensiva Brasileira, onde houve uma mesa redonda sobre a formaçáo do intensivista,
ficando bem claro que as escolas de medicina, de um modo geral, ainda
náo deram a devida importancia ao ensino da terapia intensiva, náo como
superespecialidade, mas como treinamento importante também para o médico generalista-fato que motivou a elaboraaáo deste documento. Nessa
mesa redonda procurou-se responder a algumas perguntas que, de acordo
com a experiencia descrita neste trabalho, poderiam assim ser respondidas:
*
*
*
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·
Quem deve coordenar e liderar o Centro? Uma vez que se defendeu a formaçáo do médico intensivista, este é o elemento indicado para tal tarefa. Daí a importancia da criaçao de centros
de treinamento com currículos e condic6es para essa formaaáo.
Deve existir especialista médico em terapia intensiva (médico
intensivista)? A resposta é sim. Esse especialista náo tem a pretensáo de tomar o lugar de um cardiologista, um clínico, um
neurologista, etc. Mas é um elemento capaz de entender o paciente gravemente enfermo, portador da chamada "falencia de
múltiplos órgáos" ou "insuficiencia multissistemica" e, portanto,
entender o rompimento da homeostose entre os órgáos vitais.
Qual o conteúdo de informaaáo do profissional responsável
pelo atendimento do doente no Centro? A resposa está contida
na programaçáo apresentada.
Os melhores centros tem-se desenvolvido fora do ambiente universitário. Como justificar o fato? Esta afirmativa náo é verdadeira para Ribeiráo Preto-SP. Se ela corresponde á realidade
nacional, isto se deve, provavelmente, a distorçóes do sistema
médico e de saúde vigentes e ao fato das escolas de medicina,
em sua maioria, ainda nao terem percebido a importancia para
o ensino e a pesquisa.
Como efetuar uma reciclagem satisfatória do médico intensivista a fim de garantir a manutenáao de um padráo assistencial?
Além de congressos, jornadas, simpósios, cursos de educaaáo
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continuada,, volta-se a insistir na importáncia de centros que
mantenham programas de treinamento e, neste aspecto, os hospitais universitários, por suas características académicas, devem
representar o seu devido papel.
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A formaçáo do intensivista deve ser ,durante ou após a residéncia (especializaçáo)? pós-graduaçáo? aperfeióoamento? O programa apresentado defende a teoria de que o ensino deve ser
iniciado no curso de graduaaáo, seguido de estágios rotatórios
no 2° ano de residencia e como primeiro passo para uma especializaçáo complementado com unn 30 ano de residencia dedicado á terapia intensiva. Os cursos de especializaaáo, aperfeiçoamento e pós-graduaáao fazendo parte de uma outra etapa.
Antes desta comunicaçáo houve um manifesto elucidativo, cujo
objetivo foi o de esclarecer e solicitar a especial atençáo do Conselho Nacional de Residéncia Médica que, por dispositivo legal, nao aprovou a residéncia em terapia intensiva. Estes dados foram enviados e aceitos como recurso,
estando em julgamento. A sua finalidade, além de documentar urna experiéncia vivida na Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto, foi contribuir
para o polémico e, ao mesmo tempo, apaixonante tema que é o ensino e
formaçáo em terapia intensiva, podendo este documento constar de análises
futuras.
Pode-se constatar que essa documentaaáo cumpre com os estatutos de 2 de mario de 1983 do Conselho em Medicina Crítica, adotados
pelo American College of Chest Physicians e aprovados pela Comissáo
Executiva de seu Conselho Diretor (Executive Committee for the Board of
Regents), que apoiam inteiramente: 1) Um sistema que ofereça ao paciente
gravemente enfermo uma multiplicidade de cuidados médicos da mais alta
qualidade; 2) capacitaçio individual dos médicos, em várias disciplinas, com
a essencial interaçao inlterdisciplinar, a fim de oferecer melhor e continuado
atendimento médico; 3) a opiniáo de que os métodos utilizados para uma
melhor medicina crítica devem ser decididos a nível local e regional, com
base nas necessidades definidas e nos recursos disponíveis.
Além disso, ,os estatutos do American College of Chest Physicians
recomendam aos comiteés americanos de residencia médica: 1) reconhecer,
dentro dos seus atuais programas de treinamento, aqueles capazes de dar
o conhecimento e as habilidades necessários aos candidatos a médico intensivista; 2) incorporar, em seus programas de treinamento, os requisitos
apropriados aos cuidados do paciente gravemente enfermo.
Reseñas
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Anexo 1
RELAÁAO DAS AULAS TEÓRICAS DO CURSO DE GRADUA(AO
DO CENTRO DE TREINAMENTO INTENSIVO
1) Aspectos gerais do Centro: critérios de admissáo e alta; 2) monitorizaaáo em centros; 3) choque circulatório: síndromes de baixo débito cardíaco, reposiçáo volémica, choque cardiogénico, vasodilatadores e vasoconstritores e uso do
baláo intra-aórtico; 4) métodos elétricos em emergencias cardíacas: desfibrilaçáo,
cardioversáo, marcapassos; 5) parada cardiorespiratória; 6) tratamento clínico do
infarto agudo do miocárdio, síndrome intermediária e proteçáo ao miocárdio isquemico; 7) tratamento das arritmias cardíacas; 8) insuficiencia respiratória aguda do
adulto e assistencia respiratória; 9) consideraçáo sobre o metabolismo e regulaçáo
do fluxo cerebral e tratamento do edema cerebral; 10) insuficiencia renal aguda;
11) terapéutica hidroeletrolítica e ácido-básica; 12) hiperalimentaç§o parenteral e
enteral e 13) aspectos psicológicos, ético-legais e relaçáo médico-paciente no Centro.
Anexo 2
RELA(ÁO DAS QUESTóES PRÁTICAS EM TERAPIA
INTENSIVA DO CURSO DE GRADUACÁO DO CENTRO
DE TREINAMENTO INTENSIVO
1) Indicaoóes e complicaçóes da hiperalimentaçáo parenteral e enteral;
2) conduta diante de um paciente oligúrico; 3) paciente com gasometria arterial
mostrando pH = 7,30; pO2 = 80; pCO 2 = 36; HCO = 19,5 e BE = -6,0.
Diagnóstico e conduta; 4) em que situaçóes está indicada a medicaçáo vasoconstritora
no estado de choque; 5) efeitos fisiológicos, indicaoóes e contra-indicaó6es da PEEP
(pressáo expiratória positiva final, do ingles positive end expiratory pressure); 6)
conduta no choque anafilático; 7) conduta na hiperpotassemia. 8) esquema de
atendimento a uma parada cardíaca; 9) métodos mais utilizados na prática para
obtenaáo de CPAP (pressáo positiva contínua nas vias aéreas, do ingles continuous
positive airway pressure); 10) paciente com 60 kg; Na = 110 mEq/l. Calcular o
déficit de sódio e propor a sua reposiçáo; 11) conduta medicamentosa no broncoespasmo; 12) indicaçóes para a realizaçáo de hemodinámica á beira do leito e complicaçóes do uso do cateter de Swan-Ganz; 13) paciente com gasometria arterial mostrando pH = 7,40; PO 2 = 110; pCO2 = 20 e BE = -6,0. Diagnóstico e conduta;
14) conduta no infarto agudo do miocárdio (náo complicado, complicado, classificaçáo de Killip, possibilidades de proteçao ao miocárdio isquemico; 15) parámetros
para a regulaçáo de um respirador mecánico; 16) açóes da dopamina, isoproterenol,
digital e dobutamina; 17) efeitos deletéricos da acidose metabólica aguda; 18) pacientes com 60 kg, Na = 170 mEq/1; PA = 9 x 6 cm Hg; PVC = 1,5 cm H20 referindo
sede e apresentando-se com pele seca e taquicardia. Diagnóstico e cálculo do déficit
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de água; 19) tratamentea da insuficiencia renal aguda hipercatabólica; 20) complicaçóes da punçáo da veia subclávia; 21) diagnóstico e conduta na insuficiéncia respiratória aguda do adulto; 22) resumo breve das possibilidades terapéuticas nas bradiarritmias, taquiarritmrias e arritmias ventriculares; 23) valor da medida da Pv 02
e qual o local ideal para a colheita de amostra sanguínea venosa; 24) paciente com
gasometria arterial mostrando pH = 7,29; PO 2 = 60; pCO 2 = 50 e BE = -3.
Diagnóstico e conduta; 25) composijao e indicaçoes da soluaáo polarizante (G-I-K);
26) terapéutica da hiperfibrinólise primária e da coagulaaáo intravascular disseminada; 27) cuidados com uma traqueostomia; 28) importáncia da medida da pressáo
coloidosmótica em terapia intensiva; 29) problema sobre paciente que sofreu desastre automobilístico tendo fraturado ossos da bacia e do femur esquerdo. Foi submetido a rigoroso tratamento de emergéncia, apresentava-se lúcido com sinais vitais
estáveis e bioquímica do sangue normal. Após 46 horas tornou-se agitado, dispnéico,
entrando em severa insuficiéncia respiratória. Qua]l o provável diagnóstico? Qual
a conduta? 30) cardioversáco-princípios, técnica e indicaoóes; 31) critérios para a
suspensáo da assisténcia ventilatória mecánica; 32) assisténcia respiratória no paciente pneumopata crónico obstrutivo; 33) tratamento do coma diabético; 34) citar
as complicaçóes do infarto do miocárdio; 35) paciente com gasometria mostrando
pH = 7,30; PO 2 = 55; pCO 2 = 18 e BE = -3,5. Diagnóstico e conduta; 36)
importancia e tratamento da alcalose metabólica em terapia intensiva; 37) cuidados
com o emprego do nitroprussiato de sódio; 38) efeitos, indicaçóes, contra-indicaçóes
e complicaçoes do uso do Dextran-40; 39) conduta na intoxicaçáo barbitúrica; 40)
assisténcia respiratória em paciente com edema cerebral; 41) paciente mostrando
gasometria arterial com pH = 7,58; PO2 = 120; pCO 2 = 16 e BE = +3,5.
Diagnóstico e conduta; 42) explicar a tática da hipertensáo atrial esquerda controlada, associada a medicajáo vasodilatadora. Em que si:tuaçáo é indicada; 43) conduta
na intoxicaçáo por organofosforado; 44) paciente com gasometria arterial mostrando pH = 7,15; pO2 = 95; pCO 2 = 40e BE = -16. Diagnóstico e conduta; 45)
conceito moderno e tratamento do choque cardiogénico; 46) esquematizar a conduta
geral e medicamentosa no estado de choque; 47) diagnóstico e conduta na intoxicaçáo digitálica; 48) tipo de respirador utilizado no tratamento de edema agudo dos
pulmóes. Justificar; 49) paciente com 70 kg. PaCO 2 = 25; PeCO 2 (expirado) = 20.
Calcular o espaço morto necessário para elevar a PaCO 2 para 40 mm/Hg; 50)
diagnóstico e tratamento de embolia pulmonar por coágulos; 51) conduta no edema
agudo dos pulmóes; 52) conduta no edema cerebral:; 53) paciente com gasometria
arterial mostrando pH =- 7,62; PO 2 = 80; pCO 2 = 38 e BE = + 16. Diagnóstico
e conduta; 54) perfil hemodinamico e conduta no infarto do ventrículo direito; 55)
cuidados com o emprego do manitol; 56) conduta na crise convulsiva; 57) paciente
com gasometria mostrando pH = 7,30; PO 2 = 55; pCO 2 = 63 e BE = + 15.
Diagnóstico e conduta; 58) conduta nas hemorragias digestivas altas; 59) conduta
na crise hipertensiva e 60) indicaçóes e vantagens da IMV (ventilaáao mandatória
intermitente, do inglés intermitent mandatory ventilation).
Reseñas /
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Anexo 3
PROGRAMA PRÁTICO
1) Acompanhamento da evoluçáo diária dos pacientes internados no
CTI; 2) coleta e análise dos exames laboratoriais; 3) uma visita diária no periodo
da tarde, analisando-se as condutas adotadas para cada paciente; 4) aprendizado
do manejo de monitores desfibriladores, respiradores, punçoes arteriais e, eventualmente, cateterismos venosos.
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