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11º Curso Pós-Graduado NEDO 2010 ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA Hipotiroidismo na Grávida TERESA DIAS Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa Luso, Junho de 2010 Hipotiroidismo e Gravidez Prevalência Hipotiroidismo sub-clínico (TSH ; FT4 N): 2-3% Anticorpos anti-tiroideus + : 10-15% Casey et al. Obstet Gynecol 2005; 105:239-45 Abalovich et al Thyroid 2002; 12: 63-8 Klein et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35:41-6 Rastreio de Hipotiroidismo Mulher 35 anos, saudável Sem história familiar de doença tiroideia Exame físico N (palpação tiroideia N) Deseja engravidar Rastreio de Hipotiroidismo Mulher 26 anos, saudável Gravidez 8 semanas Sem história familiar de doença tiroideia Exame físico N (palpação tiroideia N) Rastreio de Hipotiroidismo ( TSH ) A TODAS AS GRÁVIDAS ? ANTES OU DURANTE A GRAVIDEZ ? Guidelines on Screening thyroid dysfunction in pregnancy Vaidya B. In The Thyroid and Reproduction. Merck European Thyroid Symposium Riga 2008 Hipotiroidismo e Gravidez Rastreio Directrizes da Endocrine Society História de hipo / hipertiroidismo, tiroidite pós-parto ou cirurgia tiroideia História familiar doença tiroideia Bócio Ac. anti-tiroideus positivos Sintomas/sinais clínicos de disfunção tiroideia incluíndo anemia, ↓ sódio, ↑ colest. DM 1 ou outras doenças auto-imunes Irradiação da cabeça / pescoço História de infertilidade, abortos de repetição ou parto prematuro Endocrine Scociety´s Clinical Guidelines J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):S1-S47 Hormona Tiroideia e Desenvolvimento Fetal Hormona tiroideia (HT) é necessária durante toda a gestação para o bom desenvolvimento fetal HT é produzida pelo feto a partir das 12 semanas de gestação (2º trimestre) No 1º trimestre toda a HT fetal é de origem materna Adaptado de: Burrow et al N Engl J Med 1994; 331:1072 Prevalência do Hipotiroidismo Aumenta com a Idade Mulheres saudáveis antes da gravidez % com TSH > Normal Idade NHANES III Japão Colorado 20-29 ~1,5% ~1% ~4% 30-39 ~2,5% ~2,5% ~5% 40-49 ~5% ~3% ~6% A % de mulheres que desejam engravidar numa idade mais tardia duplicou nos últimos 30 anos Rastreio a mulheres com > 35 anos parece ser razoável dado o aumento da prevalência da doença com a idade Hipotiroidismo e Gravidez Dosearam TSH em soros obtidos entre Janeiro 87 e Março 90 de 25.216 grávidas Localizaram 62 dessas mulheres com hipotiroidismo na gravidez e 124 com TSH normal Submeteram os filhos (idades 7-9 anos) a testes de inteligência RESULTADOS: QI < 85 em 19% das crianças cujas mães tiveram hipotiroidismo vs 5% no grupo controlo. QI das crianças cujas mães foram tratadas durante a gravidez ≈ ao do grupo controlo Haddow J E et al N. Engl. J. Med 1999; 341: 549-55 Screening for an elevated serum TSH between 6-22 weeks gestation in 1560 pregnant women Glinoer (2008): adaptado de Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:203-7 Hipotiroidismo e Gravidez Anticorpos anti-peroxidase Estudo Finlandês com base populacional 288 de 5805 mulheres tinham ac anti-TPO positivos no 1º trimestre e risco aumentado 3.2 X de complicações perinatais, comparativamente com as mulheres com ac anti-TPO negativos Mannisto et al J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:772 Hipotiroidismo e Gravidez Causas Tiroidite crónica auto-imune (T. Hashimoto) Tiroidectomia / terapêutica 131I prévias Dieta com baixa ingestão de iodo (necessidade na grávida 250 µg/d) Ingestão de Iodo em Grávidas Portuguesas Resultados Preliminares Doseamento urinário de iodo em 3073 grávidas de 15 maternidades ( interior e litoral) RESULTADOS GLOBAIS Média de concentrações urinárias de iodo: 85,6 µg/L (N 150-250 µg/L) Concentrações urinárias de iodo < 50 µg/L: 23,3% Concentrações urinárias de iodo > 150 µg/L: 17% Estes dados apontam para uma ingestão inadequada de iodo nas mulheres grávidas Limbert E et al In The Thyroid and Reproduction. Merck European Thyroid Symposium Riga 2008 Rastreio de Hipotiroidismo À luz dos dados actuais parece razoável: Dosear TSH nas mulheres que querem engravidar/1ª consulta pós-concepção Hipotiroidismo sub-clínico (FT4 N e TSH > 4,5 µU/mL) : iniciar L-tiroxina Hipotiroidismo Diagnóstico Anterior à Gravidez Mulher, 27 anos, gravidez de 7 semanas Hipotiroidismo diagnosticado há 5 anos (tiroidite de Hashimoto) Medicada com levotiroxina 100 µg/dia TSH normal Gravidez Aumento das necessidades de hormona tiroideia devido a: TBG devido ao aumento fisiológico dos estrogénios Volume de distribuição das hormonas tiroideias (vascular, hepática, unidade feto-placentária) Transporte placentário e metabolismo de T4 materna Mandel SJ Clin Endocrinol Metab 2004;18:213-24 Brent GA Thyroid 1999; 9:661-5 Mandel SJ et al N Engl J Med 1990;323:91-6 Hipotiroidismo e Gravidez Terapêutica ↑ dose de L-tiroxina ( 30-50%) quando gravidez confirmada Monitorizar função tiroideia cada 4 semanas para ajuste de dose e posteriormente cada 6-8 semanas Manter TSH < 2,5 µU/mL no 1º trimestre e < 3 µU/mL no 2º e 3º trimestres Tomar L-tiroxina c/intervalo de pelo menos 6 horas dos suplementos vitamínicos contendo ferro Reduzir L-tiroxina após parto (p/ dose anterior à gravidez) e dosear TSH às 4-6 semanas Endocrine Scociety´s Clinical Guidelines J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):S1-S47 Hipotiroidismo e Gravidez Complicações Aborto espontâneo Anemia Hipertensão gestacional Placenta prévia Hemorragias pós-parto Parto prematuro RN com baixo peso RN com dificuldade respiratória Alterações neuropsicológicas Morte fetal e perinatal Abalovich M et al Thyroid 2002; 12:63-8 Casey BM et al Obstet Gynecol 2005; 105:239-45 Stagnaro-Green A et al Thyroid 2005; 15: 351-7 Hipotiroidismo Clínico Diagnosticado durante a gravidez Normalizar função tiroideia o mais rápido possível Dose total de substituição de levotiroxina 2.0-2.4µg/Kg/dia (não grávida 1.7-2.0) Endocrine Scociety´s Clinical Guidelines J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):S1-S47 … A colaboração entre médico de família / obstetra / endocrinologista e neonatologista é fundamental para o bem estar da grávida e da criança Anne Geddes Obrigada
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