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Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 00010014 CONSULTA EM CONSULTORIO MEDICO 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0 00010022 CONSULTA INICIAL EM FONOAUDIOLOGIA 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0 00010030 CONSULTA INICIAL EM PSICOLOGIA 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0 00010047 CONSULTA EM NUTRICAO 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0 00010057 CONSULTA INICIAL EM FISIOTERAPIA 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0 00010065 CONSULTA HOSPITALAR (PRONTO SOCORRO UNIDADE DE EMERGENCIA) 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0 00010073 CONSULTA PEDIATRICA DE URGENCIA 228,5800 0,3500 0 0,0000 0,0000 80,0030 0 0 00010081 ATENDIMENTO INICIAL (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA) 200,0000 0,3500 0 0,0000 0,0000 70,0000 0 0 00010090 ATENDIMENTO INICIAL - PRIMEIRO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA) 137,1429 0,3500 0 0,0000 0,0000 48,0000 0 0 00010105 ATENDIMENTO INICIAL - SEGUNDO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA) 91,4288 0,3500 0 0,0000 0,0000 32,0001 0 0 00010111 CONSULTA INICIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL 142,8571 0,3500 0 19,5000 0,0000 50,0000 0 0 00010120 CONSULTA EM PUERICULTURA 285,7200 0,3500 0 0,0000 0,0000 100,0020 0 0 00010138 CONSULTA PRE NATAL 274,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 100,0100 0 0 00010146 CONSULTA GERIATRICA INICIAL - PADRAO EM GERIATRIA 200,0000 0,3500 0 19,5000 0,0000 70,0000 0 0 00010154 PRIMEIRO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO PADRAO EM GERIATRIA 137,1400 0,3500 0 19,5000 0,0000 47,9990 0 0 00010162 SEGUNDO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO PADRAO EM GERIATRIA 91,4300 0,3500 0 19,5000 0,0000 32,0005 0 0 00010170 AVALIACAO CLINICA PRE TCTH AUTOLOGO 550,0000 0,3500 0 0,1000 0,0000 192,5000 0 0 00010189 RETORNO CLINICO PRE TCTH AUTOLOGO 550,0000 0,3500 0 0,1000 0,0000 192,5000 0 0 00010197 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA 550,0000 0,3500 0 0,1000 0,0000 192,5000 0 0 00010200 CONSULTA PRE NATAL DE URGENCIA (PRONTO SOCORRO - UNIDADE DE EMERGENCIA 300,0000 0,3500 0 0,0100 0,0000 105,0000 0 0 00011010 CONSULTA EM AMBULATORIO MEDICO 214,2900 0,3500 0 0,0100 0,0000 75,0015 0 0 00020010 TRATAMENTO CLINICO PACIENTE INTERNADO 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0 00020020 TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO 80,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 33,6960 0 0 00020030 TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO PRORROGACAO 80,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 33,6960 0 0 00020040 ELETRO CONVULSOTERAPIA (ECT) 370,0000 0,2808 0 19,5000 139,4200 243,3160 3 0 00020050 TRATAMENTO EM PENSAO PROTEGIDA 80,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 33,6960 0 0 00020060 SERVICO DE HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO 96,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 40,4352 0 0 00020079 ASSISTENCIA HOSPITALAR DOMICILIAR 277,7800 0,4212 0 19,5000 0,0000 117,0009 0 0 00020087 TRATAMENTO CLINICO PEDIATRICO PACIENTE INTERNADO 165,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 90,3375 0 0 00030015 ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO(PARTO NORMAL OU CESAREO) ATE 3 DIAS 165,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 90,3375 0 0 00030031 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO) 420,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 229,9500 0 0 00040010 PLANTAO DE DOZE HORAS EM UTI POR PACIENTE 300,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 126,3600 0 0 00040029 U T I PEDIATRICA E OU NEONATAL PLANTAO 12 HORAS POR PACIENTE 570,6550 0,4212 0 19,5000 0,0000 240,3599 0 0 00040037 ASSISTENCIA MEDICA CLINICA DIARIA SEMI-INTENSIVA 104,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 43,8048 0 0 00050016 SESSAO DE ACUPUNTURA 160,0000 0,2729 0 19,5000 0,0000 43,6640 0 0 Página: 01 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 00050113 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA ASSOCIADA A ACUPUNTURA 180,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 50,5440 0 0 00060011 BOX HORA CLINICO ATE 12 HORAS 0,0000 0,2808 0 19,5000 12,9188 12,9188 0 0 00060020 PRONTO ATENDIMENTO 0,0000 0,2808 0 19,5000 6,0000 6,0000 0 0 00060038 BOX HORA CIRURGICO 0,0000 0,2808 0 19,5000 11,6386 11,6386 0 0 00070025 APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO COM TAXA 130,9046 0,2808 0 19,5000 13,2420 50,0000 0 0 00070033 APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO SEM TAXA 0,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 0,0000 0 0 00080012 GERENCIAMENTO DE CRONICOS - TIPO A 0,0000 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 00080110 GERENCIAMENTO DE DOENCAS - GD 0,2808 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 00080217 GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B1 0,2808 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 00080225 GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B2 0,2808 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 00080233 GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B3 0,2808 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 15010015 DIALISE PERITONIAL POR SESSAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 15010023 2.600,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 730,0800 0 0 15010031 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) - DE 4 HORAS A 12 HORAS HEMOPERFUSAO POR SESSAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 15010040 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0 15010058 HEMOFILTRACAO POR SESSAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 15010074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISE 200,0000 0,2808 0 19,5000 204,0000 260,1600 0 0 15010082 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) û ATE 4 HORAS 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 0 0 15020037 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO 200,0000 0,2808 0 19,5000 199,6700 255,8300 0 0 15020045 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD TREINAMENTO 9 DIAS 600,0000 0,2808 0 19,5000 831,6500 1.000,1300 0 0 15020053 1.800,0000 0,2808 0 19,5000 1.791,5600 2.297,0000 0 0 15020061 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD MANUTENCAO POR MES POR PACIENTE INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0 15020070 RETIRADA DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 0 0 15020088 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO - ESPECIAL 200,0000 0,2808 0 19,5000 333,8400 390,0000 0 0 15030016 CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO MEDIA DE 15 DIAS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 0 0 15030032 REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO INTERNADO POR DIA 80,0000 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0 15030040 SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE POR CONSULTA 80,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 22,4640 0 0 15030059 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO POR SESSAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0 16010019 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16010027 BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16010035 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICOTORACICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16010043 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C CORTICOIDE 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 1 0 0,5475 Página: 02 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 16010078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDE COM BLOQUEIO DE PROVA 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 1 0 16010094 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVIICO TORACICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 4 0 16010108 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 4 0 16010116 BLOQUEIO NEUROLITICO DE PLEXOCELIACO SIMPATICO LOMBAR OUTORACICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 4 0 16010124 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 4 0 16020014 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020022 BRONCOGRAFIA BILATERAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 5 0 16020030 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16020049 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO DIRETA 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020057 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA FEMURAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020065 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020081 ARCO AORTICO E VASOS PESCOCO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020090 ANGIOGRAFIA MEDULAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020103 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020111 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16020120 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 16020138 ANESTESIA PARA EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16020146 ANESTESIA PARA EXAME ULTRASSONOGRAFICO 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 2 0 16030032 AUTORIZACAO ANESTESIA PORTE 03 0,0000 0,3637 0 19,5000 0,0000 0,0000 3 0 17010039 ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0 17010047 TROCA DE SONDA DE GASTROSTOMIA 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0 19010079 PROVAS IMUNOALERGICAS BACTERIANAS 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 19010087 PROVAS IMUNOALERGICAS PARA FUNGO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 19010117 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 19010125 TESTES DE CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 0 19010141 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO ATE 15 SUBSTANCIAS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 20010010 ECG ELETROCARDIOGRAMA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 20010028 TESTE ERGOMETRICO BICICLETA ESTEIRA 220,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 60,6100 0 0 20010052 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0 20010133 ECOBIDIMENSIONAL COM DOPPLER 380,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 104,6900 0 0 20010141 ECOBIDMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0 20010150 ECODOPPLER ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO 760,0000 0,2755 0 19,5000 68,3600 277,7400 0 0 20010192 ECODOPPLER FETAL 680,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 187,3400 0 0 Página: 03 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 20010206 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 800,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 220,4000 0 0 20010214 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO 1.100,0000 0,2755 0 19,5000 22,5400 325,5900 0 0 20010230 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO 2.200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 606,1000 0 0 20010249 TESTE DE INCLINACAO (TILT TEST) 998,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 280,2384 0 0 20010257 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO - ERGOESPIROMETRIA - CONSUMO DE 02 PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS 500,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 140,4000 0 0 20020015 200,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 84,2400 0 0 20020023 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA AVALIACAO CLINICA ELETROCARDIOGRAFICA INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 250,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 105,3000 0 0 20020058 MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL 24 HRS 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0 20020104 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO OU RESSINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR 240,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 67,3920 0 0 20020112 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM EMERGENCIA 240,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 67,3920 0 0 21010013 ANATOMO PATOLOGICO PEROPERATORIO 220,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 60,6100 0 0 21010021 ANATOMO PATOLOGICO DE PECA RADICAL 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 21010048 CITOPATOLOGICOS ONCOTICOS DE LIQUIDOS ASCITICO PLEURAL URINA ESCARRO ETC 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 21010056 CITOPATOLOGICO CERVICO VAGINAL ONCOTICO E MICROFLORA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 21010064 CITOPATOLOGICO HORMONIAL SERIADO MINIMO 3 COLHEITAS 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 21010072 NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCA 1.100,0000 0,2755 0 19,5000 220,0000 523,0500 0 0 21010080 NECROPSIA DE FETO 800,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 220,4000 0 0 21010099 REVISAO DA LAMINA 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 21010145 CITOPATOLOGICO HORMONIAL ISOLADO 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 21010153 IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0 21010161 ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS CUTANEAS - CISTO ESPIDERMICO 80,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 22,4640 0 0 21010170 ATO DA COLETA DE PBAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU EXTRACAVITARIAS - MAMA TIREOIDE ETC ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS PROFUNDAS OU INTRACAVITARIAS – TORAX ABDOME ETC 120,0000 0,2808 0 19,5000 15,0000 48,6960 0 0 220,0000 0,2808 0 19,5000 36,3200 98,0960 0 0 21010188 21010196 HIBRIDIZACAO MOLECULAR POR ONCOGEN PESQUISADO 600,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 165,3000 0 0 21010218 PAINEL IMUNOHISTOQUIMICO PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS 1.250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 344,3750 0 0 22010017 EEG ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA SEM FOTO ESTIMULACAO 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 22010025 ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTOESTIMULO EM VIGILIA 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 22010033 ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDEA 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0 22010041 ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASOFARINGEO 240,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 66,1200 0 0 22010050 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 240,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 66,1200 0 0 22010068 ECOENCEFALOGRAMA 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0 22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 Página: 04 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 22010114 POTENCIA EVOCADO AUDITIVO 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO SUPERIOR 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA POR SEGMENTO 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 22010157 ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA 320,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 88,1600 0 0 22010165 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO INFERIOR 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 22010173 POTENCIAL EVOCADO GENITOCORTICAL 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 22010181 ESTUDO P300 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0 22010190 MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO 700,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 192,8500 0 0 22010203 MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA 700,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 192,8500 0 0 23010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO PARTE RADIOLOGICA 650,0000 0,2808 0 19,5000 121,2200 303,7400 0 0 23010029 COLONOSCOPIA 650,0000 0,2808 0 19,5000 67,0000 249,5200 0 0 23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 240,0000 0,2755 0 19,5000 36,0000 102,1200 0 0 23010045 LAPAROSCOPIA 300,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 126,3600 0 0 23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 150,0000 0,2808 0 19,5000 19,0000 61,1200 0 0 23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 200,0000 0,2808 0 19,5000 16,0000 72,1600 0 0 23010070 ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ULTRASSOM ENDOSCOPICO) 960,0000 0,2755 0 0,1000 30,0000 294,4800 5 0 23010088 ENTEROSCOPIA 3.217,0000 0,2755 0 0,0000 2.518,7200 3.405,0035 7 1 23020016 COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA (FORA O CUSTO DA PROTESE) 1.300,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 547,5600 0 0 23020024 DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA POR SESSAO 280,0000 0,2808 0 19,5000 49,0000 127,6240 2 0 23020032 DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO EXCETO ACOMPANHAMENTO RADIOLOGICO 230,0000 0,2808 0 19,5000 26,0000 90,5840 0 0 23020040 DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS POR SESSAO 180,0000 0,2808 0 19,5000 26,0000 76,5440 0 0 23020059 ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS POR SESSAO 280,0000 0,2808 0 19,5000 26,0000 104,6240 0 0 23020067 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS 580,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 162,8640 0 0 23020075 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO POR SESSAO 480,0000 0,2808 0 19,5000 44,0000 178,7840 0 0 23020083 PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR 1.200,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 505,4400 0 0 23020091 POLIPECTOMIA DE COLON POR SESSAO 600,0000 0 19,5000 42,0000 210,4800 0 0 0,2808 23020105 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO 330,0000 0,2808 0 19,5000 40,0000 132,6640 0 0 23020113 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 580,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 162,8640 0 0 23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 580,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 244,2960 0 0 23020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 340,0000 0,2808 0 19,5000 17,0000 112,4720 0 0 23020148 BIOPSIAS OU CITOLOGIAS ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 23020156 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO P LAPAROSCOPIA 180,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 75,8160 0 0 23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIAS 380,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 160,0560 0 0 Página: 05 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 23020172 HEMOSTASIAS POR LAPROSCOPIA 380,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 160,0560 0 0 23020180 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 380,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 160,0560 0 0 23020199 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA 180,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 75,8160 0 0 23020202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON 430,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 120,7440 0 0 23020210 HEMOSTASIA DO COLON 380,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 106,7040 0 0 23020229 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIO 600,0000 0,2808 0 19,5000 36,1500 204,6300 0 0 23020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGEANAS 200,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 84,2400 0 0 23020245 HEMOSTASIA EM ESOFAGO OU DUODENO PATOLOGIA NAO VARICOSA 380,0000 0,2808 0 19,5000 14,0000 120,7040 0 0 23020261 HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO 780,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 328,5360 0 0 23020270 HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA 780,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 328,5360 0 0 23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA 1.200,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 336,9600 0 1 23020296 INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA 600,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 168,4800 0 0 23020300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA 1.020,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 286,4160 0 1 24010014 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA 200,0000 0,2808 0 19,5000 34,0000 90,1600 0 0 24010022 LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 300,0000 0,2808 0 19,5000 17,0000 101,2400 0 0 24010030 LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA 320,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 134,7840 1 0 24010049 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO NODULO 400,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 168,4800 1 0 24010057 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE PAPILOMA 500,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 210,6000 1 0 24010065 LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA POLIPO NODULO TUMOR 600,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 252,7200 2 0 24010073 LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR SESSAO 200,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 56,1600 1 0 24020010 TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL BIOPSIA 240,0000 0,2808 0 19,5000 15,0000 82,3920 1 0 24020028 TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DECORPO ESTRANHO 320,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 134,7840 1 0 24020036 TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DEPAPILOMA 400,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 168,4800 1 0 24020044 TRAQUEOSCOPIA C DILATACAO P ESTENOSE POR SESSAO 240,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 101,0880 1 0 24020052 COLOCACAO DE CANULA TRAQUEAL SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA 320,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 89,8560 0 0 24030040 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 690,0000 0,4212 0 19,5000 298,7100 589,3380 2 0 24030074 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL 540,0000 0,4212 0 19,5000 199,7100 427,1580 3 0 24030112 DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU ELETROCAUTERIO 900,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 379,0800 0 0 24030120 TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE 1.020,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 429,6240 0 0 24030139 COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUICA 420,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 117,9360 0 0 24030147 DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR BRONCOASPIRACAO 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 0 0 24040010 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO TRAQUEAL OU BRONQUICO 660,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 185,3280 0 0 24040029 DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRONQUICA 1.020,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 286,4160 0 0 24040037 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU BRONQUICA 1.020,0000 0,4212 0 0,0000 0,0000 429,6240 0 0 25010018 CRONAXIMETRIA 60,0000 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 0,2755 Página: 06 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 25010026 CURVA I T 68,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,7340 0 0 25010034 ELETRODIAGNOSTICO 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0 25010050 EXAME MUSCULAR 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0 25010069 TESTE HEALD 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 25010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 25010093 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 25010107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 25010115 BIOFEEDBACK COM EMG 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 25020013 ATAXIAS 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25020021 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0 25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0 25020048 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS OU MOTORAS 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0 25020056 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E OU MOTORAS 25,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 10,2350 0 0 25020064 MIOPATIAS 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25020072 MONOPLEGIA 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0 25020099 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25020110 PARKINSON E ALZHEIMER 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0 25020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0 25020145 RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR TRATAMENTO MOTOR 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0 25020153 ASSIST FISIATRICA PARA TREINO DE ATIV. DE VIDA DIARIA - PATOLOGIA NEUROLOGICA COM SEQUELAS CLINICAS 70,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 28,6580 0 0 25030019 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25040014 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE CLINICO INTERNADO 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0 25040022 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0 25040030 ASSISTENCIA FISIATRICA REPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0 25050010 PACIENTE COM DPOC EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESP ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM MEMBRO 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25050028 ALTERACOES DE ORDENS REUMATICAS AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25050036 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA 28,0000 VERTEBRAL 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25050044 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIA AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25040049 25040057 50,0000 Página: 07 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição 50,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 Auxiliares 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25060015 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS AMPUTACAO UNILATERAL PREPARACAO DO COTO 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0 25060023 AMPUTACAO BILATERAL PREPARACAO DO COTO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25060031 CONTUSOES 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0 25060058 ENTORSES 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25060066 RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO – 40,0000 1 MEMBRO 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0 25060074 RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO – 50,0000 MAIS DE 1 MEMBRO RECUPER FUNCIONAL POS OPERAT OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO – 28,0000 COLUNA VERT SEM COMPROM NEUROLOGICO 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25060104 RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR ap=s FRATURA OU PATOLOGIAS SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES 35,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 14,3290 0 0 25060112 SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25060139 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA UM MEMBRO 28,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 11,4632 0 0 25060147 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25060155 AMPUTACAO UNILATERAL TREINAMENTO PROTETICO 50,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 20,4700 0 0 25060163 AMPUTACAO BILATERAL TREINAMENTO PROTETICO 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0 25060171 RECUPER FUNCIONAL POS OPER OU POS IMOBILIZ - PATOL ORTOP OU TRAUMA C COMPLIC 45,0000 NEUROVASC – UM MEMBRO RECUPER FUNC POS OPER OU POS IMOBILIZ - PATOL ORTOP/ TRAUMA C COMPLIC 55,0000 NEUROVASC – MAIS DE UM MEMBRO 0,4094 0 19,5000 0,0000 18,4230 0 0 0,4094 0 19,5000 0,0000 22,5170 0 0 0 25050044 0 COLUNA VERTEBRAL 25050052 25060082 25060090 25060180 25060198 ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 25070010 PAC COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZ OU EM AMB ATE 8 SEMANAS 35,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 14,3290 0 0 25070029 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0 25070037 PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD HOSPIT OU ATENDIMENTO EM AMB ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMAS PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS DE PROGRAMA 35,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 14,3290 0 0 30,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 12,2820 0 0 25070053 PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMB APOS 24 SEMANAS DE PROGRAMA 25,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 10,2350 0 0 25070061 PACIENTE S DOENCA CORONARIA CLIN MANIFESTA MAS CONSID DE ALTO RISCO ATEND EM 20,0000 AMB ATE 8 SEM PROGRAMA ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE PACIENTES INTERNADOS QUE 32,0000 NAO APRESENTAM QUADROS NE 0,4094 0 19,5000 0,0000 8,1880 0 0 0,4212 0 19,5000 0,0000 13,4784 0 0 25070045 25090011 Página: 08 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 25090046 BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES 175,0000 0,4212 0 19,5000 17,0000 90,7100 0 0 25100017 DOENCAS UROLOGICAS 15,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 6,1410 0 0 25100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 15,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 6,1410 0 0 25100033 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO 32,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 13,1008 0 0 25110012 REABILITACAO CARDIOPULMONAR 158,5200 0,4050 0 0,0000 0,0000 64,2006 0 0 25120018 AVALIACAO GLOBAL 300,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 122,8200 0 0 25120026 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 1 40,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 16,3760 0 0 25120034 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 2 60,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 24,5640 0 0 25120042 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 3 85,0000 0,4094 0 19,5000 0,0000 34,7990 0 0 25120050 REABILITACAO GLOBAL SOB INTERNACAO 40,0000 0,6318 0 19,5000 0,0000 25,2720 0 0 25130013 ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM NEUROLOGICA 120,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 50,5440 0 0 25130021 ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM TRAUMATO-ORTOPEDICA 0,4212 0 19,5000 0,0000 42,1200 0 0 26030012 CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) 583,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 160,6165 0 0 26030020 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0 26030039 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0 26030047 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO 1.041,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 286,7955 0 0 26030055 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0 26030063 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0 26030071 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE NATAL 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0 26030080 CROMATINA X OU Y 83,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,8665 0 0 26030098 CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO 916,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 252,3580 0 0 26030101 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR OU MEDULA 1.000,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 275,5000 0 0 26030110 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE DNA 1.500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 413,2500 0 0 26030128 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICOS (ADICIONAL) 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 26030136 DOSAGEM DE ALFA-FETO PROTEINA EM LIQUIDO AMNIOTICO 108,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,7540 0 0 26030144 LIQUIDO AMNIOTICO CARIOTIPO COM BANDAS 1.166,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 321,2330 0 0 100,0000 26030152 LIQUIDO AMNIOTICO SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA) 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 26030160 VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) 1.166,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 321,2330 0 0 26100061 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS - POR DOENCA 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0 26100070 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS POR DOENCA 833,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 229,4915 0 0 26100088 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX PRECO POR LOCUS EXTRA 41,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,2955 0 0 26100096 ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA POR AMOSTRA 625,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 172,1875 0 0 26100100 HIV GENOTIPAGEM PESQUISA 1.940,0000 0,2755 0,38 0,0000 0,0000 534,4700 0 0 26100118 ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH 4.980,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 1.371,9900 0 0 26100126 PCR QUALITATIVA PML - RARA - MEDULA OSSEA 3.145,0000 0,2755 0 0,1000 0,0000 866,4475 0 0 Página: 09 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 26100126 PCR QUALITATIVA PML - RARA - MEDULA OSSEA 3.145,0000 0,2755 0 0,1000 0,0000 866,4475 0 26100134 PCR QUANTITATIVA PML - RARA - SANGUE 3.455,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 951,8525 0 0 0 27030016 EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS 300,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 161,1900 0 0 27030024 TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA HONORARIOS MEDICOS 300,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 161,1900 0 0 27030032 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE HONOR MEDICOS 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 27030040 500,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 268,6500 0 0 27030083 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO INTRAOPERATORIA HONOR MEDICOS COLETA DE CELULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMATICA 360,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 197,1000 3 0 27030105 APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO 259,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 141,8025 0 0 27030113 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA - POR 12 HS 296,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 162,0600 0 0 27040470 BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA 450,5000 0,2755 0 19,5000 400,0000 524,1128 0 0 27041042 CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS 1.470,5883 0,2755 0 19,5000 0,0000 405,1471 3 0 27041050 MANUTENCAO DE CONGELACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO 1.470,5883 0,2755 0 19,5000 0,0000 405,1471 3 0 27041138 TRANSPLANTE DE MEDULAOSSEA MOBILIZACAO E COLETA COM QUIMIOTERAPIA DE ALTAS 2.020,0000 0,5475 DOSES 0 19,5000 0,0000 1.105,9500 0 0 27041158 MEDULA OSSEA - ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGIA 87,0000 0,2755 0 0,1000 170,0000 193,9685 0 0 27041166 TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGENICO APARENTADO PACOTE COMPLETO 30 DIAS 46.941,000 0,5475 0 0 0,0100 215.369,80 241.069,9975 0 00 0 27041174 AVALIACAO QUIMERISMO POR STR PACIENTE POS TRANSPLANTE 1.902,0000 0,2755 0 0,0100 0,0000 524,0010 0 0 27050017 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - INTERNACAO 1.435,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 771,0255 0 0 27050025 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - INTERNACAO 1.450,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 779,0850 0 0 27050033 UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - INTERNACAO 886,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 476,0478 0 0 27050041 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO 937,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 503,4501 0 0 27050050 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO 1.970,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 1.058,4810 0 0 27050068 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO FATOR ANTIHEMOFILICO PACOTE - INTERNACAO 871,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 467,9883 0 0 27050076 SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - INTERNACAO 165,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 88,6545 0 0 27050084 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - AMBULATORIAL 1.705,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 469,7275 0 0 27050092 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - AMBULATORIAL 1.720,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 473,8600 0 0 27050106 UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - AMBULATORIAL 1.156,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 318,4780 0 0 27050114 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL 1.207,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 332,5285 0 0 27050122 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL 2.270,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 625,3850 0 0 27050130 SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - AMBULATORIAL 165,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 45,4575 0 0 27050149 UNIDADES SUBSEQUENTES (PRIMEIRA UNIDADE) 907,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 249,8785 0 0 27060012 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT) 2.035,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 1.093,4055 0 0 27060020 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT) 2.050,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 1.101,4650 0 0 27060039 UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT) 1.486,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 798,4278 0 0 27060047 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT) 1.537,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 825,8301 0 0 Página: 10 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 27060055 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT) 3.470,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 1.864,4310 0 0 27060063 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO - FATOR ANTI HEMOFILICO (NAT) 1.471,0000 0,5373 0 19,5000 0,0000 790,3683 0 0 27070085 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT) 2.305,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 635,0275 0 0 27070093 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT) 2.320,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 639,1600 0 0 27070107 UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT) 1.756,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 483,7780 0 0 27070115 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT) 1.600,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 440,8000 0 0 27070123 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT) 3.770,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 1.038,6350 0 0 28010027 ACIDO ASCORBICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010035 ACIDO CITRICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010051 ACIDO 23 DIFOSFOGLICERICO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010060 ACIDO FOLICO 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 28010078 ACIDO GLIOXILICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010086 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28010094 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28010116 ACIDO LATICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010132 ACIDO OXALICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010140 ACIDO PIRUVICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010159 ACIDO SIALICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010175 ACIDO URICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010183 ACIDO VALPROICO 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28010205 ALDOLASE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28010213 ALFA 1 FETOPROTEINA DR OU RIE 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0 28010221 ALFA 1 ANTITRIPSINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010230 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010248 ALFA 2 MACROGLOBULINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010256 AMILASE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010264 AMONIA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010272 BETAGLICURONIDASE 17,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,6835 0 0 28010299 BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28010302 BROMOSSULFALEINA PROVA DE NAO INCLUI O MATERIAL 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28010329 CALCIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010337 CALCIO IONIZAVEL 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010345 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010353 CARBAMAZEPINA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28010361 CAROTENO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 Página: 11 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28010370 CERULOPLASMINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010396 CISTINA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010400 CLEARANCE DE ACIDO URICO 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 28010418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 28010426 CLEARANCE DE CREATININA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 28010434 CLEARANCE DE FOSFATO 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 28010442 CLEARANCE OSMOLAR 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 28010450 CLEARANCE DE UREIA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 28010469 CLORO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010477 CLORO HEMATICO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010485 COBRE SORO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010493 HDL COLESTEROL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010507 COLESTEROL TOTAL 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO 17,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,6835 0 0 28010523 COLINESTERASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010531 CREATINA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010540 CREATININA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010558 CREATINO FOSFOQUINASE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28010566 CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28010582 CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E SORO 75,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 20,6625 0 0 28010604 CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E SORO 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28010620 DESIDROGENASE ALFAHIDROXIBUTIRICA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010639 DESIDROGENASE GLUTAMICA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010647 DESIDROGENASE ISOCITRICA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010655 DESIDROGENASE LATICA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28010663 DESIDROGENASE LATICA ISOENZIMAS FRACIONADAS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28010671 DIAZEPAN 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28010680 DIGITOXINA RIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28010698 DIGOXINA RIE OU EIE 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28010701 D XILOSE PROVA DA COM FORNECIMENTO DE MATER PARA TESTE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010736 ELETROFORESE DE PROTEINAS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28010744 ETOSSUXIMIDA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28010752 FENITOINA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 Página: 12 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 150,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 Auxiliares FENOBARBITAL 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28010795 FERRITINA 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0 28010809 FERRO SERICO 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0 28010817 FORMALDEIDO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010825 FOSFATASE ACIDA TOTAL 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0 28010833 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA 22,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,0610 0 0 28010841 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA RIE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28010850 FOSFATASE ALCALINA 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0 28010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS 55,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 15,1525 0 0 28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMOESTAVEL 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010884 FOSFOLIPIDIOS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28010892 FOSFORO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010906 FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010914 FRUTOSE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010922 GALACTOSE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28010949 GAMAGLOBULINA KUNKEL 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28010957 GAMAGLUTAMIL TRANFERASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28010965 GASOMETRIA PH PCO2 PO2 BICARBONATO SATURACAO DE 02 EXCESSO DE BASE 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28010973 GLICOSE DE JEJUM 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28010981 GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28011007 HANGER CEFALINA COLESTEROL REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28011015 HAPTOGLOBINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0 28011031 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28011040 HIDROXIPOLINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28011066 KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28011074 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28011082 LIPASE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28010752 FENITOINA EIE 28010760 Descrição 0 28011090 LIPIDIOS TOTAIS 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28011104 LIPIDOGRAMA COMPLETO INCLUI LIPIDIOS TOTAIS COLESTEROL TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE DE PROTEINAS 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28011112 LITIO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28011120 MAGNESIO 16,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,4080 0 0 28011139 MUCOPROTEINAS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 Página: 13 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28011155 NITROGENIO AMONIACAL 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28011163 NITROGENIO TOTAL 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28011171 5 NUCLEOTIDASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28011180 OSMOLALIDADE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0 28011210 POTASSIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011228 POTASSIO HEMATICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011236 PRIMIDONA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28011244 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28011252 RESERVA ALCALINA BICARBONATO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011260 SALICILATOS 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011279 SODIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011287 SODIO HEMATICO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011309 SULFATOS 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0 28011317 SULFANOMIDAS LIVRE E ACETILADA DE ACETILACAO 18,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,9590 0 0 28011325 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS 6 DOSAGENS 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28011333 TEOFILINA EIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28011341 TIMOL TURVACAO E FLOCULACAO REACAO DO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28011368 TRANSAMINASE OXALACETICA AMINOTRANSFERASE ASPARTATO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA AMINIOTRANSFERASE ALANINA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011384 TRANSFERRINA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28011392 TRIGLICERIDIOS 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28011414 UREIA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011422 UROBILINOGENIO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28011449 VITAMINA B12 RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 28011457 WELTMAN REACAO DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011481 ACIDO FENILPIRUVICO OU FELINANINA SANGUE DOSAGEM DE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28011490 ALUMINIO 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28011503 ANTIBIOTICOS GENTAMICINA AMOXACILINA OU OUTROS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28011511 COLESTEROL LDL 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28011520 VLDL COLESTEROL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28011538 CURVA GLICEMICA PROLONGADA 7 DOSAGENS ORAL ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA NAO SENDO FORNECIDA A CORT 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28011546 CURVA DE TRIGLICERIDIOS 3 DOSAGENS APOS SOBRECARGA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28011554 FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0 28011562 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 Página: 14 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 28011562 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL Descrição 30,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 Auxiliares 28011570 LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28011589 MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28011600 PROTEINAS TOTAIS 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28011619 SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28011627 TALIO DOSAGEM DE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28011643 OCITOCINASE DOSAGEM DA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28011651 TRICICLICOS SANGUINEOS DOSAGEM 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28011660 CLONAZEPAM METHOTREXATE OU OUTROS 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 0 28011678 APOLIPOPROTEINAS A OU B CADA E OUTRAS POR TURBIDIMETRIA CINETICA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28011686 DOSAGEM PEPTIDEO C 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0 28011716 TRIPSINA IMUNO REATIVA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28011724 GLICOSE POS PRANDIAL 14,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 3,8570 0 0 28011783 TROPONINA QUALITATIVA E OU QUANTITATIVA DOSAGEM DE 110,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 30,3050 0 0 28011791 PEPTIDEO NATRIURETICO BNP/PRO-BNP DOSAGEM DE 250,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 68,8750 0 0 28020014 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES PESQUISA DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28020022 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28020030 ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH FLUIDIFICACAO MOTILIDADE VITALIDADE CONTAGEM MORFOLOGIA FRUTOLISE DETERMINACAO DA (DUAS DETERMINACOES DE FRUTOSE) 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28020049 TESTE DE AGLUTINACAO EMGELATINA OU TESTE DE KIBRICK 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28020057 TESTE DE AGLUTINACAO TUBO LAMINA OU FRANKLIN DUKES 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28020065 TESTE DE IMOBILIZACAO IZOJIMA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28020073 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDE EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28020081 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENET IN VITRO VELOC PENETRACAO VERTICAL COLOC VITAL TESTE DE REVITALIZACA 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28020090 JADRESSIC MAIRA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28030010 COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES FISICOS PH DIGESTIBILIDADE AMONIA CONTAGEM E MORFOLOGIA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28030028 DIGESTIBILIDADE PROVA DE MACRO E MICROSCOPIA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28030036 ENZIMAS PROTEOLITICAS INVESTIGACAO DE 11,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,0305 0 0 28030044 EOSINOFILOS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030052 ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28030060 GORDURA FECAL DOSAGEM DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28030079 GORDURA FECAL PESQUISA DE SUDAN III 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030087 HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE PROTOZOARIOS PELO METODO DE COM FORNECIMENTO DO LIQUIDO FIXADOR 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 Página: 15 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28030095 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE FRAGMENTOS OU PARTES DE ELIMINACAO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030109 LARVAS METODO BAERMANN RUGAI PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030117 LEUCOCITOS FECAIS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030125 LEVEDURAS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030133 OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28030141 PARASITOLOGICO DIRETO OU ENRIQUECIMENTO MINIMO 3 METODOS 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28030150 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28030168 PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DE LIQUIDO CONSERVANTE CADA AMOSTRA NITROGENIO FECAL DOSAGEM DO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28030176 SANGUE OCULTO PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030184 SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL COM COLHEITA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 28030192 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28030206 SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL SEM COLHEITA TRIPSINA PROVA DE û DIGESTAO DA GELATINA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28030214 ALFA 1 ANTITRIPSINA CLEARANCE FECAL DA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28030222 ALFA 1 ANTITRIPSINA DOSAGEM DA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28030230 OOGRAMA NAS FEZES 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28030249 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040015 ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 33,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,0915 0 0 28040031 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS DETERMINACAO DE 93,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 25,6215 0 0 28040040 ANTICORPOS ANTI A B PESQUISA D 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040058 ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO PESQUISA DE 135,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 37,1925 0 0 28040066 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO PESQUISA DE 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040074 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL HEMACIAS IDENTIFICACAO DE 133,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 36,6415 0 0 28040082 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES INCLUI MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE DE 37 GRAUS E TESTE INDIRETO DE 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040090 ANTITROMBINA III DOSAGEM DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28040104 CARBOXIHEMAGLOBINA DETERMINACAO DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28040112 CELULAS LE PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040120 CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS INCLUI ESTERASE FOSFATASE LEUCOCITARIA 50,0000 PAS PEROXIDASE OU SUDAN COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO CONTAGEM DE 60,0000 PLAQUETAS TAP PTTA RNI 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 CONSUMO DE PROTROMBINA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28040155 COOMBS DIRETO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040163 ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO DE ADENILATOQUINASE DESIDROGENASE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28040139 28040147 Página: 16 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição 28040163 27,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 Auxiliares 0 LATICA FOSFOFRUCTOQUINASE FOS 28040171 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28040180 ENZIMAS ERITOCITARIAS RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE ERITROGRAMA ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATROCRITO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040198 FALCIZACAO TESTE DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040201 FATOR II DOSAGEM DO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28040210 FATOR V DOSAGEM DO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28040228 FATORES VII E X DOSAGEM DOS 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28040236 FATOR VIII DOSAGEM DO 370,0000 0,2755 0 15,1700 0,0000 101,9350 0 0 28040244 FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO DO 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28040252 FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR DO 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28040260 FATOR IX DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040279 FATOR XI DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040287 FATOR XII DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040295 FATOR XIII DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040309 FATOR PLAQUETARIO 4 DOSAGEM DO 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28040317 FATOR RH FATOR RHO INCLUINDO DU QUANDO NECESSARIO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28040325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR - ANTI RHO D ANTI RH C ANTI RH E ANTI RH C ANTI RH E 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28040333 FIBRINOGENIO DOSAGEM DO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040341 FILARIA PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040350 GRUPO SANGUINEO ABO DETERMINACAO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28040368 HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040374 HEINZ PESQUISA DE CORPUSCULOS 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040384 HEMACIAS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040392 HEMACIAS FETAIS PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040406 HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28040414 HEMATOCRITO DETERMINACAO DO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040422 HEMOGLOBINA DOSAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040430 HEMOGLOBINA ELETROFERESE EM GEL AMIDO OU ACETATO DE CELULOSE 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040449 HEMOGLOBINA ESPECTROCOPIA DE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28040457 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28040465 HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040473 HEMOGLOBINA FETAL DESNATURACAO ALCALINA P DOSAGEM DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040481 HEMOGRAMA COMPLETO ERITOGRAMA LEUCOGRAMA AVALIACAO DE PLAQUETAS 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28040490 VHS HEMOSSEDIMENTACAO DETERMINACAO DA VELOCIDADE DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040503 HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE OU URINA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 Página: 17 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28040511 HEPARINA DOSAGEM DE 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28040520 LEUCOCITOS CONTAGEM GLOBAL 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040538 LEUCOGRAMA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040546 METAHEMOGLOBINA DETERMINACAO 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28040554 MIELOGRAMA 28,0000 0,2755 0 19,5000 12,0000 19,7140 0 0 28040562 PLAQUETAS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040570 PLAQUETAS TESTE DE ADESIVIDADE 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28040589 PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE 66,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,1830 0 0 28040597 PLASMINOGENIO DOSAGEM DO 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28040600 PLASMODIO PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040619 PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA PESQUISA DE DDI OU D MAIS E - CADA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28040627 16,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,4080 0 0 28040635 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE TRANSFUSIONAL MEIOS SALINOS ALBUMINICO E COOMBS PROVA DE CRUZADA PRE TRANFUSIONAL 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040643 PROVA DE LACO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040651 RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040660 RETICULOCITOS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040678 RETRACAO DO COAGULO TESTE DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040686 SULFOHEMOGLOBINA DETERMINACAO DA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040694 TEMPO DE COAGULACAO LEE WHITE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040708 TEMPO DE COAGULACAO CELITE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040732 TEMPO DE PROTROMBINA 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28040740 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040759 TEMPO DE REPTILASE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040767 TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040783 TEMPO DE TROMBINA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28040805 TESTE GELIFICACAO PELO ETANOL 11,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,0305 0 0 28040813 TESTE GELIFICACAO DA PROTAMINA 11,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,0305 0 0 28040821 TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA PROTAMINA 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28040830 TESTE DE SIA P MACROGLOBULINA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28040848 TRIPANOSSOMA PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28040856 TROMBOELASTOGRAFIA 93,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 25,6215 0 0 28040864 TROMBOPLASTINA TESTE GERACAO DA 38,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 10,4690 0 0 28040880 BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA 450,5000 0,2755 0 19,5000 400,0000 524,1128 0 0 Página: 18 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 28040880 BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA Descrição 450,5000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2755 0 19,5000 400,0000 524,1128 0 Auxiliares 28040899 ESPLENOGRAMA CITOLOGIA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28040910 ZPP ZINCO PROTOPORFIRINA ERITOCITARIA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 28040937 HEMOGLOBINA A2 DOSAGEM 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040945 AUTOHEMOLISE TESTE DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040953 HEMOLISE POR SACAROSE TESTE DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28040961 HEMOGLOBINA CROMATOGRAFIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28040970 CREATINA ERITROCITARIA DOSAGEM DE 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040988 COOMBS INDIRETO INCLUI O QUANTITATIVO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28040996 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28041003 ANTICOAGULANTE LUPICO INIBIDOR LUPICO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28041062 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS/LINFOMAS 1.332,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 366,9660 0 0 28041097 PROTEINA C 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28041100 PROTEINA S 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28050010 ACIDO VANIL MANDELICO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050029 ADRENOCORTICOTROFICO ACTH HORMONIO RIE 210,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 57,8550 0 0 28050037 ALDOSTERONA RIE 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0 28050045 AMP CICLICO RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050053 AMP CICLICO NEFROGENICO SANGUE E URINA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050061 ANDROSTENEDIONA RIE 160,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 44,0800 0 0 28050070 CALCITONINA RIE 225,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 61,9875 0 0 28050088 CATECOLAMINAS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050096 17 CETOGENICOS 17CGS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28050100 17 CETOGENICOS CROMATOGRAFIADOS 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28050118 17 CETOSTEROIDES 17CTS CROMATOGRAFIA DOS 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28050126 17 CETOSTEROIDES TOTAIS 17CTS 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28050134 17 CETOSTEROIDES REL ALFA BETA 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0 28050142 CORTISOL RIE CADA AMOSTRA 75,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 20,6625 0 0 28050169 CRESCIMENTO HORMONIO DO RIE CADA AMOSTRA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28050177 CURVA GLICEMICA E INSULINICA 6 DOSAGENS RIE 360,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 99,1800 0 0 28050185 CURVA GLICEMICA E INSULINA 4 DOSAGENS RIE 240,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 66,1200 0 0 28050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA RIE 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0 28050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO DE SDHEA RIE 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0 28050231 DEHIDROTESTOSTERONA 160,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 44,0800 0 0 28050240 ESTRADIOL RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 Página: 0 19 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28050258 ESTRIOL RIE 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0 28050266 ESTRIOL URINARIO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28050274 ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28050290 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES URINA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28050304 ESTRONA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050312 FOLICULO ESTIMULANTE FSH HORMONIO RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28050320 GASTRINA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050339 GONADOTROFINA CORIONICA HEMAGLUTINACAO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28050347 GONADROTROFINA CORIONICA BHCG RIE OU EIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28050355 INSULINA RIE 55,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 15,1525 0 0 28050363 IODO PROTEICO PBI 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28050371 LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO RIE 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0 28050380 LUTEINIZANTE LH HORMONIO RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28050398 PREGNANDIOL 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28050401 PREGNANTRIOL 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28050410 PROGESTERONA PLASMATICA RIE 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0 28050428 17 ALFA OH PROGESTERONA HIDROXIPROGESTERONA RIE 165,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 45,4575 0 0 28050436 PROLACTINA RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 28050444 PROVA PARA DIABETES INSIPIDO RESTRICAO HIDRICA NACL 3 PORCENTO VASOPRESSINA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28050452 PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO FSH CADA AMOSTRA RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28050460 PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO LH CADA AMOSTRA RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28050487 PROVA DO THR HPR DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA AMOSTRA PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA AMOSTRA 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 28050509 RENINA RIE 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0 28050517 SEROTONINA ACIDO 5 HIDROXI INDOLACETICO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28050525 SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL) HORMONIO (RIE) 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0 28050690 TESTOSTERONA TOTAL RIE 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0 28050703 TSH HORMONIO TIREOESTIMULANTE RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 28050711 TIROXINA T4 RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28050720 TIROXINA LIVRE RIE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 28050738 TRI IODOTIRONINA T3 RIE 65,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 17,9075 0 0 28050754 PARATORMONIO PTH RIE 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 28050762 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4 INDICES E TSH 215,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 59,2325 0 0 28050770 TESTOSTERONA LIVRE RIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28050495 Página: 20 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28050789 T3 REVERSO RIE 195,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 53,7225 0 0 28050797 SOMATOMEDINA C RIE 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 28050800 TIREOGLOBULINA RIE DOSAGEM DE 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 28050819 CORTISOL LIVRE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28050827 T3 LIVRE 85,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 23,4175 0 0 28050835 ANGIOTENSINA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050843 COMPOSTO S 11-DESOXICORTISOL 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28050851 HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28050860 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA TB6 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0 28050878 T3 RETENCAO 55,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 15,1525 0 0 28050886 TSH NEONATAL 90,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 24,7950 0 0 28060016 ADENOVIRUS RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060024 AMEBIASE RFC OU IFI OU HA P 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060032 ANTICORPOS ANTICELULAS PARIETAIS IFI PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060040 ANTICORPOS ANTI DNA IFI OU HA PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060059 ANTICORPOS ANTI ENA HA PARA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28060067 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO C DA HEPATITE B ANTI HBC 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28060075 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DA HEPATITE B ANTI HBE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28060083 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DA HEPATITE B ANTI HBS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28060091 ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN BARR IFI 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28060105 ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28060113 ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28060121 ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA IFI PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060130 ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO IFI PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060148 ANTICORPOS ANTI NUCLEO IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060156 ANTICORPOS ANTI TIREOGLOBULINA IFI OU HA PARA 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0 28060164 ANTICORPOS ANTI MICROSSOMAL IFI OU HA PARA 105,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,9275 0 0 28060172 ANTIDESOXIRRIBONUCLEASE B NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060180 ANTI ESTREPTOLISINA O ASLO DETERMINACAO QUANTITATIVA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060199 ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060210 ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE PARA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28060229 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO RIE OU EIE PARA 190,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 52,3450 0 0 28060237 ANTIGENO E DA HEPATITE B HBEAG 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28060245 ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA DETERMINACAO DO CADA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060253 BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE RFC PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 Página: 21 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28060261 BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060270 BRUCELOSE INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQUEADORES 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060288 CANDIDINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060296 CAXUMBA RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060300 CHAGAS HA PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060318 CHAGAS IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060326 CHAGAS REACAO DE IFI HA RFC REACOES SOROLOGICAS PARA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28060334 CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060342 CLAMIDIA RFC PARA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28060350 CISTICERCOSE ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060369 CISTICERCOSE RFC OU HA PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060377 CITOMEGALOVIRUS RFC OU IFI P 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060385 COMPLEMENTO C3 IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28060393 COMPLEMENTO C4 IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28060407 COMPLEMENTO CH50 DOSAGEM DO 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060415 CRIOGLOBULINAS PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28060423 CRIOAGLUTININAS PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28060440 DNCB TESTE DE CONTATO 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060458 EQUINOCOCOSE CASONI ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060466 EQUINOCOCOSE RFC PARA 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060474 ESPOROTRICOSE AGLUTINACAO PELO LATEX PARA 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28060482 ESPOROTRIQUINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060490 ESTREPTOQUINASE DORNASE ID P 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060504 FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060512 FREI LINFOGRANULOMA VENEREO ID DE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060520 FTA-ABS IDI PARA SIFILIS 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060539 GRAVIDEZ PELA IHA TESTE IMUNOLOGICO PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060547 PLANO TESTE GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX TESTE IMUNOLOGICO 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060555 HERPES VIRUS RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060563 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA INCLUI ID P CANDIDINA TRICOFITINA PPD ESTREPTOQUINASE DORNASE E CAXUMBA VIRUS VACINAL 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060571 HISTOPLASMOSE RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX PARA 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060598 IGA IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28060601 IGE TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO E POR DOSAGEM RIE 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28060610 IGG IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28060628 IGM IDR PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 Página: 22 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 28060628 IGM IDR PARA 28060636 Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMAPATIA MONOCLONAL) 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28060660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28060679 ITO CANCRO MOLE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060687 KVEIM SARCOIDOSE ID DE 68,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,7340 0 0 28060695 LEISHMANIOSE IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060709 LEPTOSPIROSE REACAO DE AGLUTINACAO MACRO E MICROSCOPIA 33,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,0915 0 0 28060717 LINFOCITOS TRANSFORMACAO BLASTICA CULTURA DE 106,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,2030 0 0 28060725 LINFOCITOS T E B CONTAGEM DE POR ROSETA OU IF 130,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 35,8150 0 0 28060733 LINFOCITOS T DE IF COM OKT4 CD4 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 28060741 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE IF COM OKT8 CD 8 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 28060750 LISTERIOSE REACAO DE AGLUTINACAO PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060768 MALARIA IFI PARA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28060776 MANTOUX TUBERCULOSE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE RFC P 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060792 MITSUDA HANSENIASE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060806 MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA MONO TESTE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060814 MONTENEGRO LEISHMANISE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060830 PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN MONUCLEOSE REACAO DE 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060849 PPD TUBERCULOSE ID DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060857 PPLO RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060865 PROTEINA C REATIVA DETERMINACAO QUANTITATIVA DA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28060873 PROTEINA C REATIVA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28060881 RICKETTSIA WEIL-FELIX REACAO DE AGLUTINACAO PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28060890 RUBEOLA IHA PARA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28060903 RUBEOLA ANTICORPOS IGM EIE P 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28060911 RUBEOLA ANTICORPOS IGG EIE P 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28060920 SARAMPO RFC PARA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28060938 SCHICK ID P FUNCAO DE LINFOCITO B 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28060946 SCHISTOSSOMOSE RFC OU IFI 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060954 SIFILIS VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS REACOES SOROLOGICAS 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0 28060970 TOXOPLASMOSE RFC HA OU FI CADA REACAO 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0 28060989 TREPONEMA PALLIDUM REACAO DE HEMAGLUTINACAO 27,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 7,4385 0 0 28060997 TRICOFITINA ID 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28061004 VDRL INCLUSIVE QUANTITATIVO REACAO DE OU OUTROS SIMILARES 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28061012 WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE TESTE DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 Página: 0 23 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28061020 WEINBERG CISTICERCOSE REACAO DE 22,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,0610 0 0 28061039 WIDAL FEBRE TIFOIDE REACAO DE 22,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,0610 0 0 28061047 CULTURA MISTA DE LINFOCITOS 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 28061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA LOCUS A B E C OU DR 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 28061063 PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA CROSS-MATCH 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28061071 PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28061080 ANTICORPO ANTI CORTEX SUPRARRENAL IFI 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28061101 ANTICORPO ANTI FIGADO 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28061110 ANTICORPOS ANTI GLOMERULO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061128 ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061136 ANTICORPOS ANTI SSA RO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061144 ANTICORPOS ANTI SSB LA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061152 ANTICORPOS ANTI SM 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061160 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 28061179 ANTICORPO ANTI HIV 1 OU HIV 2 EIE OU IFI 148,2300 0,2755 0 19,5000 0,0000 40,8374 0 0 28061187 ANTICORPOS IDENTIFICACAO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061195 ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28061209 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES PESQUISA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28061217 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES TITULAGEM 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28061225 ANTICORPOS RNP 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061233 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A E B 160,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 44,0800 0 0 28061241 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A OU B ISOLADAMENTE 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28061250 ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1 APLICACAO 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061268 ASPERGILUS RFC PARA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061276 BETA 2 MICROBLOBULINA 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 28061284 BRUCELINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28061292 CANDIDIASE RFC PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28061306 CRIOGLOBULINAS DOSAGEM DE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061314 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061322 DETERMINACAO DOS LINFOCITOSLTA ATIVOS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061330 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS SUPRESSORES 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061349 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT TOTAIS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061357 EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS IGG OU IGM 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28061365 ESTREPTOZIMA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28061373 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 Página: 24 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28061381 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGM PARA 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28061390 HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGG PARA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28061403 HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGM PARA 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28061420 NBT ESTIMULADO 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061438 PSITACOSE RFC PARA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061446 TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 28061454 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIADOS LINFOCITOS AO VIDRO LAI PARA CADA ANTIGENO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28061462 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTICOSTEROIDE IN VITRO 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 28061470 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAODOS LINFOCITOS P CADA ANTIGENO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28061489 TOXOPLASMINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28061497 TOXOPLASMOSE IGG OU IGM EIE CADA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061500 VARICELA RFC PARA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28061519 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA DIRETA IFI 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28061527 ANTICORPOS ANTI-HIV (WESTERN BLOT) 691,7600 0,2755 0 19,5000 0,0000 190,5799 0 0 28061543 CRIOAGLUTININA RIE DOSAGEM DE 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 28061551 LEISHMANIOSE REACAO SOROLOGICA PARA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28061560 HISTOPLASMINA ID PARA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28061578 TOXOCARA CANIS REACAO SOROLOGICA PARA 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28061586 ANTICORPOS ANTI DMP REACAO P DETECCAO DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061594 CA 19 9 EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 28061608 CA 125 EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 28061616 MCA EIE 280,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 77,1400 0 0 28061624 PSA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO RIE 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28061632 CISTICERCOSE EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061640 CITOMEGALOVIRUS IGM ESPECIFICA EIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28061659 ANTICORPOS HEPATITE C 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 28061667 CA 15 3 EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 28061675 AC ANTI ILHOTA DE LANGERHANS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061683 AC ANTI INSULINA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061691 HIV1 HIV2 DETER CONJUNTA 197,6400 0,2755 0 19,5000 0,0000 54,4498 0 0 28061705 ANTI CARDIOLIPINA ANTI FOSFOLIPIDEOS 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28061713 SOROLOGIA P DOENCA DE LYME 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0 28061721 ANTI GLIADINA GLUTEN 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28061730 ANTI ESCLERODERMA SCL 70 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 Página: 25 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28061748 CA 724 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 28061756 CHAGAS EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061764 HISTONA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061772 GIARDIA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061780 ANTICARDIOLIPINA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061799 WASSERMAN 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28061802 ANTI CARDIOLIPINA ELISA IGM 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28061810 ANTICORPOS ANTI CENTROMERO ACA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28061870 ANTI JO 1 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28061934 ANTICORPOS ANTI NEUTROFILOS ANCA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28062493 HIV PCR QUANTITATIVO 1.116,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 307,4580 0 0 28062515 PSA LIVRE 207,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 57,0285 0 0 28062558 DENGUE SOROLOGIA PARA IGG E IGM 235,2900 0,2755 0 19,5000 0,0000 64,8224 0 0 28062566 ACETILCOLINA ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR 2.431,9500 0,2755 0 19,5000 0,0000 670,0022 0 0 28062574 ACETILCOLINA ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR 1.150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 316,8250 0 0 28062582 ACETILCOLINA ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR 2.803,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 772,2265 0 0 28062590 ANTICORPO ANTIENDOMISIO IGG/IGM/IGA - CADA DOSAGEM 110,0000 0 15,1700 0,0000 30,3050 0 0 28062604 ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA - DOSAGEM 1.020,0000 0,2755 0 15,1700 0,0000 281,0100 0 0 28062612 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL IGA 170,0000 0 15,1700 0,0000 46,8350 0 0 28062620 CITOMEGALOVIRUS IGG DOSAGEM 68,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,7340 0 0 28062639 PARVOVIRUS - IGG IGM (CADA) PESQUISA 226,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 62,2630 0 0 28062647 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE NEUTRALIZACAO IGG 280,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 77,1400 0 0 28070011 CLEMENTS TESTE DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28070020 COLHEITA INCLUSIVE PRE LOCALIZACAO DA PLACENTA 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28070038 ESPECTROFOTOMETRIA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28070046 FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA ESFINGOMIELINA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28070054 ROTINA DO LIQUIDO AMINIOTICO AMNIOGRAMA CITOLOGICO ESPECTROFOTOMETRIA CREATININA E TESTE DE CLEMENTS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28080025 RAGOCITOS PESQUISA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28080033 RIVALTA REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28080041 ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES FISICOS CITOLOGIA GLICOSE PROTEINAS E FRACOES ACIDO URICO PROVA DO LATEX PARA FATOR REUMATOIDE BACTERIOSCOPIA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28090020 CELULAS CONTAGEM ESPECIFICA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28090039 CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR CONTAGEM GLOBAL DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28090047 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 0,2755 0,2755 Página: 26 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28090055 NONNE APPLE REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28090063 PANDY REACAO DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28090071 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28090080 RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28090098 ROTINA DO LIQUOR CARACTERES GERAIS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DAS CELULAS 90,0000 DOSAGEM DE CLORETOS GLICOSE PROTEINAS REACAO DE GLOBULINAS E VDRL 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28090101 TAKATA ARA REACAO DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28090128 HEMOPHILUS INFLUENZAE EIE PESQUISA DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIA EIE PESQUISA DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28090144 NEISSEIRIA MENINGIDITIS A B C W 135 EIE PESQUISA DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28090152 LATEX PARA H INFLUENZAE S PNEUMONIAE N MENINGITIDIS A C B OUTRAS CADA 35,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,6425 0 0 28090160 IMUNOGLOBINA NO LIQUOR CADA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28090179 PROTEINA MIELICA BASICA RIE OU EIE 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 28090187 CISTICERCOSE EIE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28090195 CRIPTOCOCOSE REACAO POR LATEX E OU IFI INCLUI TITULACAO 120,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 33,0600 0 0 28090209 LACTATO 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28100018 A FRESCO EXAME 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28100026 ANAEROBICAS CULTURA PARA BACTERIAS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100034 ANTIBIOGRAMA TESTE SENSIBILIDADE PARA ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28100042 ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE PRIMEIRA LINHA 73,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 20,1115 0 0 28100050 ANTIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE SEGUNDA LINHA 106,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,2030 0 0 28100069 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28100093 BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DIRETA APOS HOMOGEIZACAO BACTERIOSCOPIA GRAM ZEIHL ALBERT ETC POR LAMINA 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28100131 CLAMIDIA CULTURA OU EIE PARA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28100140 CLAMIDIA CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28100190 DIFTERIA INCLUI A CULTURA PESQUISA DE TOXINA DO BACILO DA 46,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,6730 0 0 28100239 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28100263 FEZES CULTURA PARA SALMONELLA SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS SOROLOGIA INCLUIDA FEZES PESQUISA DE ROTAVIRUS EIE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100271 FUNGOS CULTURA MICOSES SUPERFICIAIS 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100280 FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO LACTOFENOL TINTA DA CHINA 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28100298 HEMOCULTURA POR AMOSTRA ANTIBIOGRAMA INCLUIDO QUANDO NECESSARIO 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100310 HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS IMUNOFLUORESCENCIA DIR 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28100328 HERPESVIRUS CULTURA PARA 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0 28100336 HERPES VIRUS CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 Página: 27 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28100344 INOCULACAO EM COBAIO 106,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 29,2030 0 0 28100352 LAVADO BRONQUICO COLHEITA POR 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28100360 LAVADO GASTRICO COLHEITA POR 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28100387 LISTERIA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DE 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28100409 LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28100433 MICOPLASMA CULTURA PARA 67,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 18,4585 0 0 28100468 PROTOZOARIOS CULTURA PARA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28100506 STREPTOCOCCUS BETA HEMOLITICO DO GRUPO A PESQUISA DE 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28100514 TREPONEMA CAMPO ESCURO PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28100549 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100557 URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS CULTURA DE INCLUI ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO VACINA AUTOGENA 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 28100565 VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100573 CRISPTOSPORIDIUM PESQUISA DE 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100581 CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITOPARASITOLOGICO BACTERIOSCOPICO E IDENTIFICACAO DE AEROBIAS EM 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100590 FEZES CULTURA P CAMPILOBACTER SP OU YERSINA ENTEROCOLITICA CADA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100603 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS POR AMOSTRA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28100611 PNEUMOCYSTI CARINI PESQUISA DE 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28100620 SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28100638 COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM INCLUIDA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28100646 CULTURA PARA FUNGOS MICOSES PROFUNDAS 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28100654 CULTURA QUANT DE SECRECOES PULMONARES QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PREVIO COM N A C 130,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 35,8150 0 0 28100662 CULTURAS AUTOMATIZADAS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 28100670 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28100689 CULTURA DE BK 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 28100697 CLAMIDIA PCR AMPLIFICACAO DE DNA 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0 28110013 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28110021 GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL 60 E 4 AMOSTRAS APOS ESTIMULO FORN DE MAT 80,0000 INC TUBAGEM HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE DE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28110030 TUBAGEM GASTRICA 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 14,0000 28120019 PANCREOZIMINASECRETINA NOSUCO DUODENAL TESTE DE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28120027 ROTINA DAS BILES ABC E DO SUCO DUODENAL CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM EXA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28120035 TUBAGEM DUODENAL 53,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 14,6015 0 0 28130014 ACIDEZ TITULAVEL 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 Página: 28 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28130022 ACIDO FENILPIRUVICO DOSAGEM DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28130030 ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISADE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130049 ACIDO HOMOGENTISICO DOSAGEM DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28130057 ACIDO HOMOGENTISICO PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130065 ADDIS CONTAGEM DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28130081 BARBITURATOS PESQUISA DE 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28130090 BETA MERCAPTOLACTATO DISULFIDURIA PESQUISA DE 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28130120 CALCULOS URINARIOS EXAMES QUALITATIVO DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28130138 CISTINURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130146 COPROPORFINA III DOSAGEM DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28130154 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES MELITURIA 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28130170 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28130189 ERROS INATOS DO METABOLISMO PESQUISA DE INCLUI PESQUISA DE AMINOACIDURIA MELITURIA E MUCOPOLISSACARI 33,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 9,0915 0 0 28130197 FENILCETONURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130219 FRUTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130227 GALACTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130235 HISTIDINA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130243 HEMOCISTINA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130251 INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS COM 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28130260 LACTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130278 LIPOIDES PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130286 MELANINA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130308 OSMOLALIDADE DETERMINACAO DA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28130324 PORFOBILINOGENIO 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28130332 PROTEINA DE BENCE JONES PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28130340 PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU VOLHARD 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 28130359 PROVA DA DILUICAO 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130367 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28130375 EAS ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA 20,0000 EXAME DE SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28130383 SOBRECARGA DE AGUA PROVA DE 10,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 2,7550 0 0 28130405 TIROSINOSE PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130413 ACIDO HOMOVANILICO DOSAGEM DO 110,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 30,3050 0 0 Página: 29 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 28130421 ALCAPTONURIA PESQUISA DE 15,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,1325 0 0 28130430 AMINOACIDOS TOTAIS PESQUISA DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28130448 METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM DAS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 28130456 MICROALBUMINURIA RIE 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 28130472 DISMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA DE 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28130473 PIRIDINOLINA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28130474 DEOXI PIRIDINOLINA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 28140010 CITOGRAMA NASAL 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28140036 IONTOFORESE P COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE NA E CL 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28140052 PERFIL REUMATOLOGICO INCLUI ACIDO URICO ELETROFORESE DE PROTEINAS FATOR ANTINUCLEO HEMOSSEDIMENTACAO PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA INCLUI ANTIESTREPTOLISINA PROTEINAS HEMOSSEDIMENTACAO MUCO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 125,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 34,4375 0 0 28140060 28140079 PROVAS DE FUNCAO HEPATICA INCLUI BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE PROTEINAS FOSFATASE ALCALINA TRA 139,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,2945 0 0 28140087 TESTE DE HUHNER 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 28140095 TESTE APT 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 28140109 CROMATINA SEXUAL PESQUISA DE 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 28140168 TESTE DO PEZINHO - INCLUI: 28050703 28011481 28050428 28040430 280102211 380,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 104,6900 0 0 28140214 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM-NASCIDO - TESTE DO OLHINHO 77,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 21,2135 0 0 28170016 CLAMIDIA (TECNICA POR PCR) 168,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 46,2840 0 0 28170024 CITOMEGALOVIRUS (TECNICA POR PCR) 566,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 155,9330 0 0 28170032 CROMOSSOMO PHILADELFIA (PCR OU CARIOTIPO) 883,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 243,2665 0 0 28170040 HLA - DR 533,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 146,8415 0 0 28170059 HLA - DR + DQ 666,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 183,4830 0 0 28170067 HEPATITE B (QUALITATIVO) 566,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 155,9330 0 0 28170075 HEPATITE B (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR) 1.116,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 307,4580 0 0 28170083 HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUALITATIVO) 558,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 153,7290 0 0 28170091 HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR) 1.116,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 307,4580 0 0 28170113 HIV AMPLIFICACAO (TECNICA POR PCR) 533,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 146,8415 0 0 28170130 HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO 475,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 130,8625 0 0 28170156 AMPLIFICACAO DE MATERIAL - QUALITATIVO (OUTROS AGENTES) 700,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 192,8500 0 0 28170164 FATOR V DE LAYDEN - TECNICA POR PCR 650,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 179,0750 0 0 28170199 X FRAGIL 1.166,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 321,2330 0 0 28550703 TSH NEONATAL 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 28900010 GLICOSE POS PRANDIAL 14,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 3,8570 0 0 Página: 30 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 29020018 COMPLACENCIA PULMONAR 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 29020026 CURVA DE FLUXOVOLUMEESTUDODOS FLUXOS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 29020034 DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIAVENTILACAO VOLUNTARIA MAXIMA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 29020042 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 29020050 ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 45,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 12,3975 0 0 29020069 DETERMINACAO DA CAPACIDADE VITAL LENTA 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 29020077 ESPIROMETRIA VOLUMES EXPIRATORIOS FORCADOS 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 29020085 ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATADOR 70,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 19,2850 0 0 29020123 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDODE CARBONO 180,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 49,5900 0 0 29020131 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 5,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 1,3775 0 0 29020140 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 29020166 NEBULIZACAO SIMPLES COM BRONCODILATADOR 12,0000 0,2808 0 19,5000 0,8000 4,1696 0 0 29020182 OXIMETRIA NAO INVASIVA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 29020190 POLISSONOGRAFIA COM DETERMINACAO DAS VARIAVEIS VENTILATORIAS OXIMETRIA E ECG 1.533,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 422,6115 0 0 29020204 ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA COM BRONCODILATADOR 280,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 77,1400 0 0 29020212 ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA SEM BRONCODILATADOR 210,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 57,8550 0 0 29020220 REGULACAO VENTILATORIA 1 ME DIDA DA VENTILACAO E DO PADRAOVENTILATORIO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 29020239 REGULACAO VENTILATORIA 2 DE TERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 29020247 REGUALCAO VENTILATORIA 3 RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 29020255 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 29020263 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0 29020271 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 1 ESTAGIO I MEDIDASVENTILATORIASPAFCOXIMETRIADISPNEIA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 29020280 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 2 ESTAGIO II IDEM CONSUMO DE 02PRODUCAO DE CO2E DERIVADOS POLISSONOGRAFIA COM TESTE DE CPAP NASAL 500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 137,7500 0 0 1.533,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 422,6115 0 0 500,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 140,4000 0 0 30010047 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA - COMPLASCENCIA RESISTENCIA VOLUME RESIDUAL DIFUSAO CO QUIMIOTERAPIA REGIONAL INTRA CAVITARIA POR PERIODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO 250,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 105,3000 0 0 30010101 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 2 INJECOES INTRA TECAL SEMANAL 270,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 113,7240 0 0 30010110 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 1 INJECAO INTRA TECAL SEMANAL 135,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 56,8620 0 0 30010128 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA DA SEMANA POR CICLO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO 250,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 105,3000 0 0 30010136 40,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 16,8480 0 0 30020034 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR DIA DE TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA 180,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 50,5440 0 0 30020042 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR 30,0000 0,2808 0 19,5000 0,0000 8,4240 0 0 29020298 29020301 Página: 31 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição 30020042 30,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2808 0 19,5000 0,0000 8,4240 0 Auxiliares 84,2400 5 1 0 DIA DE TRATAMENTO 30020050 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO 300,0000 0,2808 0 0,0000 0,0000 31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 360,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 232,6000 0 0 31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE 520,0000 0,2755 0,38 19,5000 64,1000 214,7700 0 0 31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO ESFORCO REPOUSO ESTRESSE 1.590,0000 0,2755 0,38 19,5000 474,5000 919,9550 0 0 31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS REPOUSO 580,0000 0,2755 0,38 19,5000 64,1000 231,3000 0 0 31010067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS ESFORCO 830,0000 0,2755 0,76 19,5000 64,1000 307,5850 0 0 31010075 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 220,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 194,0300 0 0 31010083 HEMORRAGIAS ATIVAS 320,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 221,5800 0 0 31010091 HEMORRAGIAS NAO ATIVAS 670,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 318,0050 0 0 31010105 "QUANTIFICACAO DE ""SHUNT"" DA DIREITA PARA ESQUERDA" 350,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 171,6400 0 0 31010113 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFECO 470,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 204,7000 0 0 31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA MINIMO 3 IMAGENS 460,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 201,9450 0 0 31020011 ABSORCAO DE GORDURAS 295,0000 0,2755 0,38 19,5000 7,5800 96,2625 0 0 31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO 360,0000 0,2755 0,38 19,5000 36,5300 143,1200 0 0 31020038 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO 420,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 249,1300 0 0 31020046 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 680,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 320,7600 0 0 31020054 DIVERTICULO DE MECKEL 550,0000 0,2755 0,38 19,5000 36,5300 195,4650 0 0 31020062 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQUIDOS) 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0 31020070 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO SEMI SOLIDOS 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0 31020089 ESVAZIAMENTO GASTRICO 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0 31020097 REFLUXO GASTROESOFAGICO 570,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 290,4550 0 0 31020100 FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO OU QUANTITATIVO 365,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 233,9775 0 0 31020119 PERDAS PROTEICAS 245,0000 0,2755 0,38 19,5000 32,3900 107,2975 0 0 31020127 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMACIAS 51 CR 245,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 200,9175 0 0 31030017 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 131 I 350,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 229,8450 0 0 31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 99M TC 04 350,0000 0,2755 0,38 19,5000 36,5300 140,3650 0 0 31030033 PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL 720,0000 0,2755 0,38 19,5000 190,5000 396,2700 0 0 31030041 TESTE DE ESTIMULO DA TIREOIDE COM TSH 320,0000 0,2755 0,38 19,5000 27,6100 123,1800 0 0 31030050 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 275,0000 0,2755 0,38 19,5000 27,6100 110,7825 0 0 31030068 TESTE DE PERCLORATO 275,0000 0,2755 0,38 19,5000 27,6100 110,7825 0 0 31030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE 400,0000 0,2755 0,38 19,5000 474,5000 592,1100 0 0 31040012 CINTILOGRAFIA RENAL QUANTITATIVA OU QUALITATIVA 480,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 265,6600 0 0 31040020 CISTOGRAFIA DIRETA 450,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 257,3950 0 0 31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA 470,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 262,9050 0 0 Página: 32 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL 400,0000 0,2755 0,38 19,5000 90,7300 208,3400 0 0 31040055 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 140,0000 0,2755 0,38 19,5000 21,3800 67,3600 0 0 31040063 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR 180,0000 0,2755 0,38 19,5000 22,6700 79,6700 0 0 31040071 ESTUDO RENAL DINAMICO 460,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 260,1500 0 0 31040080 ESTUDO RENAL DINAMICO COM DIURETICO 580,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 293,2100 0 0 31040098 RENOGRAMA 325,0000 0,2755 0,19 19,5000 64,1000 157,3425 0 0 31050018 ABSORCAO DE VITAMINA B12 TESTE DE SCHILLING 1.100,0000 0,2755 0,38 19,5000 631,3800 941,8400 0 0 31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL MEDULA OSSEA 390,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 240,8650 0 0 31050034 DETERMINACAO DA VOLEMIA 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0 31050042 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0 31050050 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0 31050069 DETERMINACAO DE SOBREVIDA DEHEMACIAS 190,0000 0,2755 0,38 19,5000 68,5800 128,3350 0 0 31060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E OU EXTEREMIDADES 440,0000 0,2755 0,76 19,5000 64,1000 200,1400 0 0 31060021 CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL 450,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 257,3950 0 0 31060030 FLUXO SANGUINEO OSSEO 325,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 222,9575 0 0 31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 300,0000 0,2755 0,57 19,5000 64,1000 157,8650 0 0 31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA 930,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 389,6350 0 0 31070035 ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO 690,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 323,5150 0 0 31070043 ESTUDO DA FISTULAS LIQUORICAS 440,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 254,6400 0 0 31070051 MIELOCINTILOGRAFIA 440,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 254,6400 0 0 31070060 VENTRICULO CINTILOGRAFIA 440,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 254,6400 0 0 31070078 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 220,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 194,0300 0 0 31070086 PERFUSAO CEREBRAL 1.150,0000 0,2755 0,38 19,5000 738,6000 1.062,8350 0 0 31080014 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 860,0000 0,2755 0,38 19,5000 493,7800 738,1200 0 0 31080022 LINFOCINTILOGRAFIA 540,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 282,1900 0 0 31080030 QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR PERFUSAO GALIO 67 600,0000 0,2755 0,38 19,5000 401,8700 574,5800 0 0 31080065 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS 716,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 197,2580 0 0 31080073 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LESOES TUMORAIS 1.216,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 335,0080 0 0 31080081 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA 1.216,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 335,0080 0 0 31080090 CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTINA - OCTREOSCAN OU OUTROS 800,0000 0,2755 0,38 19,5000 6.192,4700 6.420,2800 0 0 31090010 ASPIRACAO PULMONAR 540,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 282,1900 0 0 31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) 340,0000 0,2755 0,38 19,5000 126,0100 227,0900 0 0 31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) 400,0000 0,2755 0,38 19,5000 189,0300 306,6400 0 0 31100015 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) 200,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 82,6600 0 0 31100023 TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) 200,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 82,6600 0 0 Página: 33 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 31100031 TRATAMENTO DO CANCER TIREOIDE 750,0000 0,2755 0 19,5000 970,7600 1.177,3850 0 0 31100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 270,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 111,5910 0 0 31100058 TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA SAMARIO 750,0000 0,4133 0 19,5000 0,0000 309,9750 0 0 31100066 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) 480,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 198,3840 0 0 31110010 DACRIOCISTOGRAFIA 230,0000 0,2755 0,38 19,5000 18,8900 89,6650 0 0 31110029 ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN 300,0000 0,2755 0,19 19,5000 64,1000 150,4550 0 0 31110037 IMUNO CINTILOGRAFIA ANTICORPOS MONOCLONAIS 1.030,0000 0,2755 0,95 19,5000 293,6600 595,9500 0 0 31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODOBENZILGUANIDINA 770,0000 0,2755 0,38 19,5000 834,3100 1.053,8550 0 0 31110053 DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO) 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 31110061 600,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 165,3000 0 0 31110070 DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIACAO DE MASSA OSSEA OU DE COMPOSICAO CORPORAL) DENSITOMETRIA OSSEA - ROTINA: COLUNA E FEMUR(OU DOIS SEGMENTOS) 525,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 144,6375 0 0 31110118 PET - TOMOGRAFIA POR EMISSAO DE POSITRONS 7.075,7700 0,2755 48,75 19,5000 0,0000 2.899,9996 0 0 32010010 CRANIO PA LAT 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,1650 0 0 32010028 CRANIO PA LAT BRETTON 71,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 23,8805 0 0 32010036 CRANIO PA LAT OBL OU BRETTON HIRTZ 75,0000 0,2755 0,288 20,0000 0,0000 26,4225 0 0 32010044 MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL 99,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 32,4585 0 0 32010052 TOMOGRAFIAS DE MASTOIDES OU ROCHEDOS LINEAR 110,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 34,6250 0 0 32010060 ORBITAS PA LAT OBL HIRTZ 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0 32010079 SEIOS DA FACE FN MN LAT 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0 32010087 SEIOS DA FACE FN MN LAT HIRTZ 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0 32010095 SELA TURCA PA LAT BRETTON 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0 32010109 MAXILAR INFERIOR PA OBLIQUA 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0 32010117 OSSOS DA FACE MN FN LAT HIRTZ 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0 32010125 ARCOS ZIGOMATICOS MALAR ESTILOIDES AP OBLIQUAS 71,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 22,1525 0 0 32010133 ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR BILATERAL 75,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 24,1185 0 0 32010141 ADENOIDES LATERAL 68,0000 0,2755 0,0432 20,0000 0,0000 19,5980 0 0 32010150 CAVUM LAT HIRTZ 70,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 21,0130 0 0 32010168 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 75,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 23,2545 0 0 32010176 PANORAMICA DE MADIBULA ORTOPANTOMOGRAFIA 71,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 24,7445 0 0 32010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO 71,0000 0,2755 0,072 20,0000 0,0000 21,0005 0 0 32010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM TRACADO 73,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,9915 0 0 32010206 ARCADA DENTARIA POR ARCADA 60,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 19,1220 0 0 32010214 RADIOGRAFIA PERI APICAL 13,0000 0,2755 0,0216 20,0000 0,0000 4,0135 0 0 32010222 RADIOGRAFIA OCLUSAL 20,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 8,1020 0 0 32010230 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS 169,0000 0,2755 0,6912 20,0000 0,0000 60,3835 0 0 Página: 34 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 32010230 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS Descrição 169,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2755 0,6912 20,0000 0,0000 60,3835 0 Auxiliares 32010249 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL 244,0000 0,2755 0,6912 20,0000 0,0000 81,0460 0 0 32010257 PLANIGRAFIA DE FACE 2 PLANOS 140,0000 0,2755 0,6912 20,0000 0,0000 52,3940 0 0 32010265 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA 2 PLANOS 140,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 43,7540 0 0 32020015 COLUNA CERVICAL AP LAT TO OU FLEXAO 70,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 21,8770 0 0 32020023 COLUNA CERVICAL AP LAT TO OBLIQUAS 75,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 24,9825 0 0 32020031 COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA 83,0000 0,2755 0,3024 20,0000 0,0000 28,9145 0 0 32020040 COLUNA DORSAL AP LATERAL 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 24,0850 0 0 32020066 COLUNA LOMBO SACRA 73,0000 0,2755 0,312 20,0000 0,0000 26,3515 0 0 32020074 COLUNA LOMBO SACRA C OBLIQUAS E COM SELETIVAS PARA L5 S1 79,0000 0,2755 0,456 20,0000 0,0000 30,8845 0 0 32020082 COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA 87,0000 0,2755 0,696 20,0000 0,0000 37,8885 0 0 32020090 SACRO COCCIX 73,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 23,5675 0 0 32020104 COLUNA P ESCOLISE PA LAT 75,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 26,8225 0 0 32020112 COLUNA P ESCOLISE DINAMICA 87,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 36,2885 0 0 32020120 COLUNA TOTAL OU ESCOLISE PANORAMICA 118,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 44,8290 0 0 32020139 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL DOIS PLANOS 270,0000 0,2755 0,5184 20,0000 0,0000 84,7530 0 0 32030010 ESTERNO 70,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 23,6050 0 0 32030029 ARTICULACAO ESTERNO CLAVICULAR 70,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 21,8770 0 0 32030037 COSTELAS POR HEMITORAX 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 24,0850 0 0 32030045 CLAVICULA 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,1650 0 0 32030053 OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL 70,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 23,6050 0 0 32030061 ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR 70,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 21,0130 0 0 32030070 ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 70,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 21,0130 0 0 32030088 BRACO 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 22,1650 0 0 32030096 COTOVELO 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0 32030100 ANTEBRACO 59,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 19,1345 0 0 32030118 PUNHO AP LAT OBLIQUAS 59,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 19,7105 0 0 32030126 MAO OU QUIRODACTILOS 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0 32030134 MAOS E PUNHOS P/ IDADE OSSEA 59,0000 0,2755 0,072 20,0000 0,0000 17,6945 0 0 32040016 BACIA 61,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 19,8855 0 0 32040024 RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA OU BACIA EM DUAS POSICOES 72,0000 0,2755 0,254 20,0000 0,0000 24,9160 0 0 32040032 ARTICULACOES SACRO ILIACAS 70,0000 0,2755 0,1296 20,0000 0,0000 21,8770 0 0 32040040 ARTICULACAO COXO FEMURAL CADA LADO 70,0000 0,2755 0,192 20,0000 0,0000 23,1250 0 0 32040059 COXA 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 24,0850 0 0 32040067 JOELHO AP LATERAL 60,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 19,4100 0 0 32040075 JOELHO OU ROTULA AP LAT AXIAL 64,0000 0,2755 0,1872 20,0000 0,0000 21,3760 0 0 Página: 0 35 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 32040083 PERNA 60,0000 0,2755 0,24 20,0000 0,0000 21,3300 0 0 32040091 ARTICULACAO TIBIO TARSICA 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0 32040105 PE OU PODODACTILOS 59,0000 0,2755 0,144 20,0000 0,0000 19,1345 0 0 32040113 CALCANEO 59,0000 0,2755 0,0864 20,0000 0,0000 17,9825 0 0 32040121 ESCANOMETRIA 70,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 22,3650 0 0 32040148 JOELHO AP LAT OBLIQUAS 3 AXIAIS 115,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 40,3225 0 0 32040156 PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 102,0000 0,2755 0,3185 20,0000 0,0000 34,4710 0 0 32050038 TORAX PA 46,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 15,7530 0 0 32050046 TORAX APICO LORDOTICA 46,0000 0,2755 0,127 20,0000 0,0000 15,2130 0 0 32050054 TORAX PA LAT 51,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 20,2105 0 0 32050062 TORAX PA INS E EXP LAT 55,0000 0,2755 0,462 20,0000 0,0000 24,3925 0 0 32050070 TORAX PA LAT OBLIQUAS 59,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 28,5745 0 0 32050089 CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT 51,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 20,2105 0 0 32050097 CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT OBLIQUA 59,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 28,5745 0 0 32050100 TOMOGRAFIA SEGMENTAR POR PLANO 140,0000 0,2755 0,3888 20,0000 0,0000 46,3460 0 0 32050119 PLANIGRAFIA HEMITORAX MEDIASTINO POR PLANO 140,0000 0,2755 0,576 20,0000 0,0000 50,0900 0 0 32050127 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TORAX 140,0000 0,2755 1,386 20,0000 0,0000 66,2900 0 0 32050135 LARINGE 70,0000 0,2755 0,129 20,0000 0,0000 21,8650 0 0 32050143 HIPOFARINGE 120,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 36,5160 0 0 32050151 MEDIASTINO 75,0000 0,2755 0,288 20,0000 0,0000 26,4225 0 0 32050160 PLANIGRAFIA DE LARINGE 128,0000 0,2755 0,3456 20,0000 0,0000 42,1760 0 0 32060017 COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA 125,0000 0,2755 0,288 20,0000 17,2700 57,4675 0 0 32060025 COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA 125,0000 0,2755 0,288 20,0000 17,2700 57,4675 0 0 32060033 COLANGIOGRAFIA VENOSA 200,0000 0,2755 0,3456 20,0000 17,2700 79,2820 0 0 32060041 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS 224,0000 0,2755 0,432 20,0000 17,2700 87,6220 0 0 32060050 COLECISTOGRAMA ORAL C PROVA MOTORA 102,0000 0,2755 0,1584 20,0000 12,2400 43,5090 0 0 32060068 ESOFAGO 102,0000 0,2755 0,2304 20,0000 20,4000 53,1090 0 0 32060076 ESTOMAGO E DUODENO 154,0000 0,2755 0,3888 20,0000 40,8000 91,0030 0 0 32060084 ESOFAGO HIATO ESTOMAGO E DUODENO 171,0000 0,2755 0,576 20,0000 40,8000 99,4305 0 0 32060092 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 158,0000 0,2755 0,597 20,0000 61,2000 116,6690 0 0 32060106 CLISTER OPACO DUPLO CONTRASTE 175,0000 0,2755 0,762 20,0000 81,6000 145,0525 0 0 32060114 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 171,0000 0,2755 0,3456 20,0000 0,0000 54,0225 0 0 32070012 UROGRAFIA VENOSA C BEXIGA PRE E POS MICCAO SIMPLES OU COM MACRO DOSE DRIPPING 182,0000 0,2755 0,6104 20,0000 38,2400 100,5890 0 0 32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 134,0000 0,2755 0,48 20,0000 0,0000 46,5170 0 0 32070039 URETROCISTOGRAFIA 163,0000 0,2755 0,432 20,0000 57,3600 110,9065 0 0 Página: 36 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 32070039 URETROCISTOGRAFIA 32070047 Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 163,0000 0,2755 0,432 20,0000 57,3600 110,9065 0 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1 2 3 184,0000 0,2755 0,8744 20,0000 38,2400 106,4200 0 0 32070055 UROGRAFIA VENOSA C NEFROTOMOGRAFIAS 228,0000 0,2755 1,0184 20,0000 0,0000 83,1820 0 0 32070063 PLANIGRAFIA RENAL S CONTRASTE 134,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 45,5570 0 0 32070071 UTERO GRAVIDO 89,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 30,6795 0 0 32080018 ABDOME SIMPLES AP 68,0000 0,2755 0,154 20,0000 0,0000 21,8140 0 0 32080026 ABDOME AP LAT OU LOCALIZADA 70,0000 0,2755 0,308 20,0000 0,0000 25,4450 0 0 32080034 ABDOME AGUDO 83,0000 0,2755 0,616 20,0000 0,0000 35,1865 0 0 32080042 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES POR PLANO 125,0000 0,2755 0,36 20,0000 0,0000 41,6375 0 0 32080050 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 237,0000 0,3637 1,2 20,0000 0,0000 110,1969 0 0 32080069 LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR 81,0000 0,2755 0,1728 20,0000 0,0000 25,7715 0 0 32080077 XEROMAMOGRAFIA 175,0000 0,2755 2,2176 20,0000 0,0000 92,5645 0 0 32080093 ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO COLUNA BACIA E MEMBROS 640,0000 0,2755 3,034 20,0000 0,0000 237,0000 0 0 32080107 MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO POR ESTEREOTAXIA DIGITAL 388,0000 0,2755 2,3 20,0000 101,6200 254,5140 0 0 32080123 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 388,0000 0,2755 1,2 20,0000 0,0000 130,8940 0 0 32090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 194,0000 0,2755 0,504 20,0000 0,0000 63,5270 0 0 32090030 LARINGOGRAFIA 167,0000 0,2755 0,3456 20,0000 0,0000 52,9205 0 0 32090048 PNEUMOPERITONIO 212,0000 0,2755 0,508 20,0000 0,0000 68,5660 0 0 32090056 DUCTOGRAFIA POR MAMA 156,0000 0,2755 1,1088 20,0000 0,0000 65,1540 0 0 32090064 SIALOGRAFIA POR GLANDULA 163,0000 0,2755 0,2592 20,0000 0,0000 50,0905 0 0 32090072 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 211,0000 0,5475 0,26 20,0000 254,3500 375,0725 0 0 32090080 PNEUMOPELVIGRAFIA 212,0000 0,2755 0,36 20,0000 0,0000 65,6060 0 0 32090102 ARTROGRAFIA 192,0000 0,2755 0,2592 20,0000 25,4300 83,5100 0 0 32090110 FLEBOGRAFIA INTRAOSSEA 223,0000 0,2755 0,36 20,0000 0,0000 68,6365 0 0 32090129 FISTULOGRAFIA 126,0000 0,2755 0,288 20,0000 0,0000 40,4730 0 0 32090137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 270,0000 0,2755 0,432 20,0000 38,2000 121,2250 0 0 32090145 COLANGIOGRAFIA RETOGRADA 190,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 60,9850 0 0 32090153 DACRIOCISTOGRAFIA 154,0000 0,2755 0,216 20,0000 0,0000 46,7470 0 0 32090161 MARCACAO PRE CIRURGICO POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR ESTEREOTAXIA - NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM 700,0000 0,2755 0 0,0000 130,0000 322,8500 0 0 32090170 MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR RM (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) 700,0000 0,2755 0 0,0000 130,0000 322,8500 0 0 32090188 MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR US (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA 700,0000 0,2755 0 0,0000 130,0000 322,8500 0 0 680,0000 0,2755 0 0,0000 155,0000 342,3400 0 0 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RNM 980,0000 0,2755 0 0,0000 155,0000 424,9900 0 0 32090196 32090218 Página: 0 37 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 0 0 32090226 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR USG 680,0000 0,2755 0 0,0000 155,0000 342,3400 32090234 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) 1.607,0000 0,2755 0 0,0000 1.447,0000 1.889,7285 0 0 32090242 MAMOTOMIA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) 1.852,0000 0,2755 0 0,0000 1.447,0000 1.957,2260 0 0 32090250 MAMOTOMIA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) 1.607,0000 0,2755 0 0,0000 1.477,0000 1.919,7285 0 0 32100019 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA 502,0000 0,2755 0,864 20,0000 0,0000 155,5810 0 0 32100027 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATE RAL PUNCAO DIRETA 744,0000 0,2755 1,728 20,0000 0,0000 239,5320 0 0 32100035 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA UNILATERAL VIA FEMURAL 981,0000 0,2755 1,152 20,0000 213,0000 506,3055 0 0 32100043 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL VIA FEMURAL 1.137,0000 0,2755 2,304 20,0000 0,0000 359,3235 3 0 32100051 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL VIA FEMURAL 981,0000 0,2755 1,152 20,0000 213,0000 506,3055 0 0 32100060 ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO 981,0000 0,2755 1,27 20,0000 0,0000 295,6655 0 0 32100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR 1.212,0000 0,2755 1,27 20,0000 0,0000 359,3060 0 0 32100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA 502,0000 0,2755 0,72 20,0000 0,0000 152,7010 0 0 32100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO 458,0000 0,2755 0,432 20,0000 87,7000 222,5190 0 0 32100108 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS 576,0000 0,2755 0,864 20,0000 175,4000 351,3680 0 0 32100116 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS 677,0000 0,2755 1,296 20,0000 0,0000 212,4335 0 0 32100124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO 458,0000 0,2755 0,432 20,0000 0,0000 134,8190 0 0 32100132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS 576,0000 0,2755 0,864 20,0000 0,0000 175,9680 0 0 32100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS 677,0000 0,2755 1,296 20,0000 0,0000 212,4335 0 0 32100159 ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS 558,0000 0,2755 0,864 20,0000 0,0000 171,0090 0 0 32100167 TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL 800,0000 0,4133 1,152 20,0000 0,0000 353,6800 0 0 32110014 ACRESCIMO DE 20 PORCENTO AO VALOR PROGRAMADO 0,0000 0,2755 0 20,0000 0,0000 0,0000 0 0 32120010 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 1.092,0000 0,5475 1,524 20,0000 0,0000 628,3500 3 0 32120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 547,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 212,3550 3 0 32120036 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRAQUIAL 502,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 195,9300 0 0 32120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 502,0000 0,3650 0,625 20,0000 0,0000 195,7300 3 0 32120052 FLEBOGRAFIA MEMBRO UNILATERAL 502,0000 0,3650 1,27 20,0000 0,0000 208,6300 3 0 32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA 547,0000 0,3650 1,27 20,0000 0,0000 225,0550 3 0 32120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA 743,0000 0,3650 1,232 20,0000 0,0000 295,8350 0 0 32120087 PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA 818,0000 0,3650 1,27 20,0000 0,0000 323,9700 3 0 32120095 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO 1.292,0000 0,3650 1,27 20,0000 0,0000 496,9800 3 0 32120109 CAVERNOSOGRAFIA 490,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 191,5500 0 0 32120117 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA 550,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 213,4500 0 0 32120125 CAVERNOSOMETRIA 490,0000 0,3650 0,635 20,0000 0,0000 191,5500 0 0 32120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 1.092,0000 0,5475 1,524 20,0000 0,0000 628,3500 3 0 32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 1.506,0000 0,5475 1,524 20,0000 0,0000 855,0150 3 0 Página: 38 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 1.506,0000 0,5475 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 1,524 20,0000 0,0000 855,0150 3 Auxiliares EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130023 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 1.561,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 854,6475 0 0 32130040 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT US OU RX 401,0000 0,3650 0 20,0000 3,0000 149,3650 0 0 32130058 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130066 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL FORMACOES AV 1.159,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 634,5525 0 0 32130074 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATERISMO PERCUTANEO 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0 32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 803,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 439,6425 0 0 32130099 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA EXTERNA 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130104 COLOCACAO DE PROTESE BILIAR 1.159,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 634,5525 0 0 32130112 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOBILIARES RESIDUAIS 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130139 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INFUSAO INTRA ARTERIAL 803,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 439,6425 0 0 32130147 TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130155 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARRENAIS OU BEXIGA 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130171 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 401,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 219,5475 0 0 32130180 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 847,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 463,7325 0 0 32130198 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE PIELO URETERO VESICAL 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 0 0 32130201 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNILATERAL 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130210 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATERAL 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 0 0 32130236 PUNCAO DE CISTO RENAL 401,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 219,5475 0 0 32130244 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0 32130252 RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS 936,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 512,4600 0 0 32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 5 0 32130279 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 1.561,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 854,6475 0 0 32130287 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130295 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS PERIFERICAS 1.159,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 634,5525 0 0 32130309 1.962,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 1.074,1950 5 0 32130317 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS EM CABECA PESCOCO E COLUNA TRATAMENTO DA ESPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 0 0 32130325 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.382,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 756,6450 5 0 32130341 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130350 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO ESQUELETICAS 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0 32130368 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 5 0 32130376 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 714,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 390,9150 0 0 32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 32130015 Descrição Página: 0 39 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 714,0000 0,3650 0 20,0000 150,0000 410,6100 0 0 240,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 131,4000 0 0 982,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 537,6450 0 0 32130422 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTE NOSES BILIARES ANOSTOMOSESBILIODIGESTIVAS ESTENOSESURETERAIS PROST QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL OU VENOSA DE ORGAO 700,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 383,2500 0 0 32130430 ATERECTOMIA PERCUTANEA 1.200,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 657,0000 0 0 32130449 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 1.000,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 547,5000 5 0 32130457 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTVASCULAR 1.200,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 657,0000 5 0 32130465 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROT ESOFAGICA 1.000,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 547,5000 0 0 32130473 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA OU TRAQUEAL 1.000,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 547,5000 0 0 32130481 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMAS CEREBRAIS E MEDULARES 1.200,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 657,0000 4 0 32130490 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRAL 1.250,0000 0,5475 0 20,0000 0,0000 684,3750 4 0 32130503 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 1.159,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 634,5525 5 1 32130511 TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TEP 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 1 32130520 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 1 32130538 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTERICA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 1 32130540 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 1 32130554 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 32130562 EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUACAO EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 1 32130570 EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 32130589 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PORTAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 7 2 32130597 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 5 2 32130600 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 32130619 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 5 1 32130627 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO TRANSPLANTADO ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDICAO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 5 2 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 3 1 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 3 1 32130678 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 32130686 COLOCACAO DE STENT AORTICO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 32130384 32130392 32130414 32130635 32130643 32130651 32130660 Descrição PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS CAVIDADES OU ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS ORIENTADO POR US CT RX RM PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS ORIENTADA POR US CT Página: 40 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 1.400,0000 0,5475 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 Auxiliares COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 5 1 32130686 COLOCACAO DE STENT AORTICO 32130694 32130708 Descrição 2 32130716 COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - POR VASO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 32130724 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 32130732 COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFERICO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 32130740 COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 1 32130759 COLOCACAO DE STENT RENAL 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 5 1 32130767 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 32130775 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 32130783 IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) RADIOABLACAO/TERMOABLACAO DE TUMORES RENAIS 960,0000 0 20,0000 0,0000 525,6000 3 0 33010013 ABDOMEM SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES VESICULA PANCREAS BACO 220,0000 0,2755 0,57 20,0000 0,0000 72,0100 0 0 33010021 ABDOMEM TOTAL ABDOMEM SUPERIOR RINS RETRO PERITONIO BEXIGA 335,0000 0,2755 0,76 20,0000 0,0000 107,4925 0 0 33010030 APARELHO URINARIO RINS BEXIGA 220,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 68,2100 0 0 33010048 ARTICULACOES 180,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 57,1900 0 0 33010056 CRANIANA 180,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 57,1900 0 0 33010080 ENDOSCOPIA E TRANS OPERATORIA 300,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 90,2500 0 0 33010099 GLOBO OCULAR 185,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 54,7675 0 0 33010102 HIPOCONDRIO DIRETO FIGADO VESICULA VIAS BILIARES PANCREAS 205,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 64,0775 0 0 33010110 USG OBSTETRICA 140,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 42,3700 0 0 33010129 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 53,3900 0 0 33010137 ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS MAMAS TIREOIDE CERVICAL SALIVARES MUSCULOS 180,0000 TENDOES ESCROTO E USG PELVICA GINECOLOGICA 105,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 32,7275 0 0 33010145 USG PELVICA TRANSVAGINAL 200,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 58,9000 0 0 33010153 PROSTATA VIA ABDOMINAL 150,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 45,1250 0 0 33010161 PROSTATA VIA TRANS RETAL 300,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 90,2500 0 0 33010170 RETROPERITONIO GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS 250,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 76,4750 0 0 33010188 TORAX EXTRA CARDIACO 110,0000 0,2755 0,19 20,0000 0,0000 34,1050 0 0 33010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONT CONVENCIONAL 380,0000 0,2755 0,38 20,0000 0,0000 112,2900 0 0 33010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLERCONVENCIONAL 450,0000 0,2755 0,57 20,0000 0,0000 135,3750 0 0 33010234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL 600,0000 0,2755 0,76 20,0000 0,0000 180,5000 0 0 33010250 OBSTETRICA: GEMELAR 172,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 54,1860 0 0 33010269 OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL 302,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 90,0010 0 0 33010277 ULTRA SOM MORFOLOGICO 313,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 93,0315 0 0 0,5475 Página: 41 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 33010285 DOPPLER FLUXO OBSTETRICO 324,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 96,0620 0 0 33010293 OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO 388,0000 0,2755 0,51 20,0000 0,0000 117,0940 0 0 33010307 OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE 356,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 104,8780 0 0 33010315 PROSTATA: TRANSRETAL COM BIOPSIA 674,0000 0,2755 0,34 20,0000 150,0000 342,4870 0 0 33010323 DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX: MASSA NODULO RINS OVARIO ETC) 464,0000 0,2755 0,51 20,0000 0,0000 138,0320 0 0 33010331 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 460,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 133,5300 0 0 33010340 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 528,0000 0,2755 0,51 20,0000 0,0000 155,6640 0 0 33010358 DOPPLER COLORIDO DE TRES OU MAIS VASOS 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0,0000 208,3785 0 0 33010374 USG DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIMENTO INVASIVO EM MAMA 132,0000 0,2755 1,2 19,5000 0,0000 59,7660 0 0 34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEM SUPERIOR 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 114,7200 395,4075 0 0 34010025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES ESTERNOCLAVICULAR OMBROS COTOVELOS PUNHOS SACRO ILIACAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL DORSAL OU LOMBAR CADA SEGMENTO ADICIONAL ATE TRES SEGM 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 0,0000 280,6875 0 0 755,0000 0,2755 1,045 20,0000 63,3300 292,2325 0 0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL DORSAL LOMBAR CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA ACRESCEN TOMOMIELOGRAFIA ATE 3 SEGMENTOS ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE 156,0000 0,2755 0,345 20,0000 0,0000 49,8780 0 0 72,0000 0,2755 0 20,0000 0,0000 19,8360 0 0 34010033 34010041 34010050 34010068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU ORBITAS SELA TURSICA 755,0000 0,2755 1,045 20,0000 67,5900 296,4925 0 0 34010076 ANGIOTOMOGRAFIA POR SEGMENTO - EXCETO DE CORONARIAS 950,0000 0,2755 1,045 20,0000 169,0000 451,6250 0 0 34010084 755,0000 0,2755 1,045 20,0000 0,0000 228,9025 0 0 34010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULACOES TEMPORO MANDIBULARES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 57,3600 338,0475 0 0 34010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 114,7200 395,4075 0 0 34010114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO PARTES MOLES LARINGE TIREOIDE PARATIREOIDE FARINGE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES BRACOS ANTEBRACOS COXAS PERNAS MAOS PES 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 67,5900 348,2775 0 0 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 0,0000 280,6875 0 0 20,0000 112,5500 393,2375 0 0 34010122 34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX 905,0000 0,2755 1,568 34010149 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA MONOCULAR 200,0000 0,2755 0 20,0000 20,0000 75,1000 0 0 34010157 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 515,4200 0,2755 2,5 50,0000 709,5400 976,5382 0 0 0,2755 34010165 ANALISE DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO 400,0000 0 0,0000 0,0000 110,2000 0 0 34010173 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL - ABDOME SUPERIOR PELVE E RETROPERITONO 1.538,0000 0,2755 2,666 20,0000 191,2000 668,2390 0 0 35010010 MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR COLBATO ELETRONS 101,8800 0,2755 0 19,5000 0,0000 28,0679 0 0 35010045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRAFICO A PARTE) 16,5200 0,2755 0 19,5000 0,0000 4,5513 0 0 35010088 MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO 274,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 75,7570 0 0 35010100 SIMULACAO DE TRATAMENTO 412,5200 0,2755 0 19,5000 0,0000 113,6493 0 0 Página: 42 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 412,5200 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2755 0 19,5000 0,0000 113,6493 0 Auxiliares PLANEJAMENTO TECNICO 618,1800 0,2755 0 19,5000 0,0000 170,3086 0 0 35010126 RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA COM MASCARA 0 19,5000 0,0000 11.295,5000 0 0 35010142 IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA 41.000,000 0,2755 0 1.400,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 578,6200 5 2 35020083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE 2.782,9800 0,2755 0 19,5000 0,0000 766,7110 0 0 35020091 RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA 35.000,000 0,4133 0 0 19,5000 0,0000 14.465,5000 0 0 35020105 RADIOTERAPIA COM MODULACAO DE INTENSIDADE DE FEIXE 0 19,5000 0,0000 16.796,3727 0 0 35020113 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL COM ACELERADOR LINEAR INCLUI PLANEJAMENTO SIMULACAO CHEQUE MASCARA COLIMACAO 60.966,870 0,2755 0 36.325,990 0,2755 0 0 19,5000 0,0000 10.007,8102 0 0 35020121 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERCAO 3.600,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 991,8000 1 0 1.700,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 468,3500 1 0 35010100 SIMULACAO DE TRATAMENTO 35010118 35020130 Descrição 0 35020148 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1 - LESAO UNICA E/OU 1 ISOCENTRO POR TRATAMENTO 3.300,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 1.363,8900 0 0 35020156 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2 - 02 LESOES E/OU 2 A 4 ISOCENTROS POR TRATAMENTO 3.600,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 1.487,8800 0 0 35020164 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3 - 03 LESOES E/OU MAIS DE 4 ISOCENTROS POR TRATAMENTO APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 3.900,0000 0,4133 0 0,0000 0,0000 1.611,8700 0 0 960,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 264,4800 3 1 480,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 132,2400 0 0 36010014 COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010022 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA CERVICAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010030 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010049 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO SACRA 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010057 RESSONANCIA MAGNETICA DE PESCOCO 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 0 35020172 35020180 36010065 RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 36010073 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010081 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE RM 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010090 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010103 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010111 RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010120 RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010138 RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO OU PUNHO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010146 RESSONANCIA MAGNETICA DE COXO FEMORAL BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010154 RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010162 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 Página: 43 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 36010170 RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010189 ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA MAGNETICA POR SEGMENTO 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010197 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010219 RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20,0000 189,9400 670,1845 0 0 36010316 PERFUSAO CEREBRAL POR RM 155,0000 0,2755 0 20,0000 100,0000 142,7025 3 0 36010324 RNM DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIMENTO INVASIVO EM MAMA 700,0000 0,2755 2,5 19,5000 0,0000 241,6000 0 0 37010018 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS) 880,0000 0,2755 0 0,0000 0,0000 242,4400 0 0 39010058 PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 160,0000 0,2755 0 19,5000 33,6000 77,6800 1 0 39010074 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 39010082 TERMOMETRIA CUTANEA POR LAT PESCOCO MEMBROS BOLSA ESCROTO POR TERRITORIO 50,0000 PENIANO TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO 80,0000 0,2755 0 19,5000 16,0000 38,0400 0 0 39010120 INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 39020037 BOTA DE UNNA SO HONORARIOS 80,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 42,2000 0 0 39020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES 80,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 42,2000 0 0 39020053 PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA POR DIA SO HONORARIOS 150,0000 0,3650 0 19,5000 67,1300 121,8800 0 0 39030016 DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 1 39030032 HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 39030040 RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 3 39030059 TROMBECTOMIA VENOSA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 3 3 39030075 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR COM FILTRO INTRALUMINAR POR VIA TRANSVENOSA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 39030083 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 3 39030105 VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 01 MEMBRO 800,0000 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 39030113 VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 02 MEMBROS 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 39030156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL P PUNCAO 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 0 39030164 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPT QT OU PARA HEMODEPURACAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 39030172 SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 2 39030180 SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 3 39030202 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER 150,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 82,1250 0 0 39030210 360,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 131,4000 0 1 39040119 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU PARA HEMODEPURACAO ANEURISMAS OUTROS TIPOS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 3 39040208 TUMOR CAROTIDEO TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 3 39040216 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA QUALQUER TECNICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 0,5475 39040224 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 39040232 PONTES TRANS CERVICAIS QUALQUER TIPO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 Página: 44 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 39040240 Descrição REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA AORTICOS QUALQUER TIPO COM ACESSO TORACICO Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 2.500,0000 0,5475 3 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 5 39040259 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR QUALQUER TIPO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 3 39040267 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PA CONTINUA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0 39040275 ARTERIA HIPOGASTRICA 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 5 3 39040283 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 39040305 ARTERIA RENAL UNILATERAL REVASCULARIZACAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 39040313 TRONCO CELIACO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 39040321 ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 2 39040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 2 39040348 ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 39040356 ENDARTERECTOMIA C OU S REMENDO ILEOFEMORAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 39040364 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 3 39040372 REVASCULARIZACAO AORTO-BI-FEMORAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 39040380 PONTE AORTOILIACA UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 39040399 PONTE SUBCLAVIO FEMORAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 39040402 PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 6 3 39040410 PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 39040429 PONTE FEMOROPOPLITEA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 39040437 REVASCULARIZACAO DISTAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 5 3 39040445 PONTE AORTICA REOPERACAO 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 39040453 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB RENAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 39040461 ANEURISMA CAROTIDA SUBCLAVIA AXILIAR ILIACA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 3 39040470 ANEURISMA DA AORTICA TORACICA ABDOMINAL E OU AO ABDOMINAL SUPRARRENAL 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 7 4 39040488 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 39040496 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR REVASCULARIZACAO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 39040500 RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO AORTICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 3 39040518 REVASCULARIZACAO AORTO-BIILIACA 2.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.423,5000 6 3 39040526 ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 39040534 REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 39040542 ANEURISMA AXILAR FEMORAL POPLITEO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 39050025 ANASTOMOSE LINFOVENOSAS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 39050033 LINFANGIOPLASTIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 39050041 LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 1 39050050 LINFEDEMA RESSECCAO TOTAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 39050068 LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 Página: 45 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 39050068 LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO 39050076 39060020 Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO HEMOSTASIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 1 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 39060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 2 39060047 SIMPATECTOMIA CERVICO TORACICA OU TORACICA SUPERIOR CADA LADO QUALQUER TECNICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 39060055 SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 2 39060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 39060071 DESCOMPRESSAO NEURO VASCULAR CERVICO BRAQUIAL QUALQUER TECNICA CADA LADO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 39070026 ENXERTO DE PELE CADA EXTREMIDADE 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 2 39070034 FASCIOTOMIA CADA EXTREMIDADE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 39070042 250,0000 0,3650 0 19,5000 78,0000 169,2500 2 1 39070050 NEVUS HEMANGIOMA TRATAMENTO CIRURGICO NEVUSEMANGIOMASLINFAGIOMASGRUPOATE 5 LESOES ULCERA OU NECROSE DEBRIDAMENTO CIRURGICO CADA EXTREMIDADE 250,0000 0,3650 0 19,5000 48,0000 139,2500 1 1 39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 39080013 FISTULA AORTOCAVA E ILIOILIACA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 7 3 39080021 FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 39080030 FISTULA ARTERIO VENOSA INTRATORACICA GRANDES VASOS 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 7 3 39080048 FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 39080056 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA RADICAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 7 3 39080064 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 3 39080072 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA COMPLEMENTAR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 39080080 FISTULA OU MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CONGENITA EMBOLIZACAO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 2 39090019 FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA 500,0000 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 39090027 FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 39090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO 200,0000 0,3650 0 19,5000 54,0000 127,0000 0 1 39090060 RETIRADA / DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 39090078 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 480,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 262,8000 2 0 39100014 ANEURISMA ROTO C DISSECACAO AGUDA DA AORTA QUALQUER SEGMENTO 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 7 4 39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 39100030 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA ABDOMINAIS 2.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.149,7500 6 3 39100049 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CERVICO-TORACICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 3 0,5475 39100057 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR UNILATERAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 39100073 TRANSPLANTE RENAL CIRURGIA NO RECEPTOR ANASTOMOSES VASCULARES 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 3 39110010 AMPUTACAO AO NIVEL DE PODODACTILOS 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 39110028 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 39110036 AMPUTACAO AO NIVEL DA PERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 2 Página: 46 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 2 39110044 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA 750,0000 0,5475 39110052 DESARTICULACAO COXOFEMURAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 3 39110060 AMPUTACAO AO NIVEL DE QUIRODACTILOS 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 39110079 AMPUTACAO AO NIVEL DA MAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 39110087 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 39110095 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 39110109 DESARTICULACAO ESCAPULOUMERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 3 39120015 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 446,0000 0,2755 0 19,5000 65,0000 187,8730 0 0 39120023 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 223,0000 0,2755 0 19,5000 63,0000 124,4365 0 0 39120031 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRANQUIAL 186,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 51,2430 0 0 39120040 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 186,0000 0,2755 0 19,5000 15,0000 66,2430 0 0 39120058 FLEBOGRAFIA DO EMBRO UNILATERAL 186,0000 0,2755 0 19,5000 37,2000 88,4430 0 0 39120066 LINFOANGIOADENOGRAFIA 372,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 102,4860 0 0 39120074 FLEBOGRAFIA RETOGRADA POR CATETERISMO 446,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 122,8730 0 0 39120112 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 446,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 122,8730 0 0 39120120 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIAVENOSA 559,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 154,0045 0 0 39130010 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0 39130029 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OUMAS FORMACOES AV 966,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 528,8850 0 0 39130037 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INTRAARTERIAL 669,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 366,2775 0 0 39130053 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARENAIS OU BEXIGA 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0 39130061 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO 483,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 264,4425 0 0 39130070 ANGIOSPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0 39130088 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 1.301,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 474,8650 0 0 39130096 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0 39130100 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS PERIFERICAS 966,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 528,8850 0 0 39130118 1.635,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 895,1625 0 0 39130126 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS EM CABECAPESCOCO ECOLUNA TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.152,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 630,7200 0 0 39130134 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.152,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 630,7200 0 0 39130142 1.635,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 895,1625 0 0 39130150 TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCUTANEA DE BALAO EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 818,0000 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0 39130169 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 818,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 447,8550 0 0 39130177 EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTENCIA SEXUAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0 40010015 COMISSUROTOMIA VALVAR 3.907,0100 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.139,0880 6 2 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 Página: 47 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 40010031 TROCA VALVAR 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 6 3 40010058 PLASTIA VALVAR 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 6 3 40010066 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 6 3 40010074 CIRURGIA MULTIVALVAR 4.841,1200 0,5475 0 0,0000 0,0000 2.650,5132 7 3 40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 6 3 40020045 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 6 3 40020053 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR 4.841,1200 0,5475 0 0,0000 0,0000 2.650,5132 7 3 40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO CIRURGICA 3.147,3100 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1522 5 2 40030024 COARCTACAO DA AORTA CORRECAO CIRURGICA 3.147,3100 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1522 5 2 40030032 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 3.255,8400 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.782,5724 6 2 40030040 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL 3.255,8400 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.782,5724 6 3 40030059 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 6 3 40030067 AMPLICACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS ATRIO VENTRICULO 3.722,5100 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.038,0742 6 3 40030075 RESSECCAO INFUNDIBULO SEPTO MEMBRANAS BANDAS 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 6 3 40030083 TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 6 3 40030091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO C ANASTOMOSE DIRETA C RETALHO C TUBO 4.341,1200 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.376,7632 6 3 40030105 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR 5.426,4000 0,5475 0 0,0000 0,0000 2.970,9540 7 3 40040011 ANEURISMA AORTA TORACICA CORRECAO CIRURGICA 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 6 3 40040020 ANEURISMA TORACOABDOMINAL CORRECAO CIRURGICA 5.426,4000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.970,9540 7 3 40040038 CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO ESTRANHO EXPLORACAO 3.255,8400 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.782,5724 4 2 40040046 COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO 2.062,0300 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.128,9614 4 1 40040054 DRENAGEM DO PERICARDIO POR TORACOTOMIA 1.736,4500 0,5475 0 19,5000 0,0000 950,7064 4 2 40040062 PERICARDIOCENTESE 542,6400 0,5475 0 19,5000 0,0000 297,0954 0 1 40040070 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR TORACOTOMIA 2.821,7300 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.544,8972 4 2 40040097 BIOPSIA DO MIOCARDIO 1.736,4500 0,5475 0 19,5000 0,0000 950,7064 5 1 40040100 DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO 1.936,4500 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.060,2064 4 1 40040119 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO 10 KG 3.147,3120 0,4212 0 19,5000 0,0000 1.325,6478 7 2 40040127 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL 3.147,3100 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1522 6 2 40040143 COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA 651,1700 0 19,5000 0,0000 356,5156 3 1 0,5475 40040151 INSTALACAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANICA CIRCULPROLONGADA 3.147,3120 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1533 5 2 40040160 MANUTENCAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANICA CIRCUL PROLONGADA PERIODO DE 1.085,2800 0,5475 6 HORAS 0 19,5000 0,0000 594,1908 0 0 40040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 3.147,3120 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.723,1533 6 3 40040208 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 3.021,7300 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.654,3972 5 1 40040216 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO 3.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.697,2500 6 1 Página: 48 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 40040224 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA (QUALQUER TECNICA) 2.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.587,7500 6 1 40040232 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS 2.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.423,5000 6 3 40050025 RECOLOCACAO DE ELETRODO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 40050033 TROCA DE GERADOR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 3 1 40050050 TROCA DE CABO-ELETRODO ATRIAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 0 1 40050068 TROCA DE CABO-ELETRODO VENTRICULAR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 0 1 40050076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL EVENTRICULAR 1.953,5040 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.069,5434 0 0 40050084 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 1 40050092 REMOCAO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 1 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 3 1 2.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.149,7500 3 0 40050130 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR COM RESSINCRONIZADOR MULTISSITIO (GERADOR + CABO-ELETRODOS) TROCA DE CABO-ELETRODO DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 0 0 40050149 TROCA DE CABO-ELETRODO DE SEIO CORONARIO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 0 0 40050157 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI (GERADOR + CABO-ELETRODOS) 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 0 40060012 PERFUSIONISTA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0 40080021 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 2 1 40080030 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 3 1 40080072 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E CINEANGIOGRAFIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 40080080 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 3 1 40080099 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA 900,0000 0,5475 0 19,5000 1.055,3800 1.548,1300 4 1 40080110 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS ECINEANGIOGRAFIA BIVENTRICULARSIMULTANEA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 40080200 CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 976,3800 1.496,5050 3 1 40080218 CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 1.086,3800 1.633,8800 3 1 40080234 CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS POR TECNICA TRANS C ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS C ESTUDO CINECOR E DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 4 1 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 1.051,3800 1.735,7550 4 1 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 1.051,3800 1.735,7550 3 1 40080277 CATETERISMO DAS CAM ESQUERDAS E CINECORONARIOGRAFICO C EST CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 3 1 40080315 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 40080323 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM CATETERISMO DE CAMARAS DIR E OU ESQ COM CINEANGIOGRAFIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 40080340 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENOSA 600,0000 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 40050114 40050122 40080242 40080269 0,5475 602,2500 Página: 49 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 40080340 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENOSA Descrição 600,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 Auxiliares 40080358 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO ARTERIAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 40080366 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DA AORTA E OU SEUSRAMOS 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 40080390 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO SISTEMA DE CONDUCAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 3 1 40080412 MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 1 40080439 ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO INTRACORONARIANO - USIC 1.000,0000 0,5475 0,08 19,5000 0,0000 549,0600 4 1 40090019 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO UNICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 1.777,2500 2.489,0000 3 2 2 1 40090027 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASOS MULTIPLOS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 1.777,2500 2.872,2500 4 40090043 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA COM SUPORTE POR CIRCULACAO ASSISTIDA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 40090051 ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 2 40090060 IMPLANTE DE ENDOPROTESE INTRACORONARIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 1.777,2500 2.598,5000 4 2 40090086 RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA NO IAM 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 4 2 40090094 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA VENOSA 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 684,3750 3 2 40090108 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 2 40090116 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 4 2 40090124 AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 2 40090132 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 40090175 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS ESTENOSES PERIFER DA VASC ARTERIAL 1.300,0000 0,5475 PULMONAR IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ENDOPROTESE INTRA VASCULAR SEM CEC 1.050,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 574,8750 4 2 40090183 EMBOLOTERAPIA NAS FISTULAS AV PULMONARES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 40090191 EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO PULMONARES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 40090205 OCLUSAO PERCUTANEA DE PCA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 2 40090213 OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDIACOS 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 2 40090221 RETIRADA PERCUTANEA DOS CORPOS ESTRANHOS NO SISTEMA CIRCULATORIO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 1 40090230 RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 1 40090248 OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 40090256 IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 1 40090264 IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCAPASSO TEMPORARIO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 3 1 40090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA DE CATETER BALAO OU POR LAMINA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 40090280 PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICADO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 3 1 40090302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 40090329 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 40090337 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FLUTTER ATRIAL 2.125,0000 0,5475 0 1,0000 0,0000 1.163,4375 5 2 40090345 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL ESQUERDA 2.600,0000 0,5475 0 0,3800 0,0000 1.423,5000 5 2 40090353 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL 3.200,0000 0,5475 0 0,3800 0,0000 1.752,0000 7 2 40090361 ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FIBRILACAO ATRIAL 3.500,0000 0,5475 0 0,3800 0,0000 1.916,2500 7 2 Página: 50 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 0 40090370 IMPLANTE TRAMSCATETER DE PROTESE VALVAR AORTICA - TAVI 20.656,000 0,5475 0 0 0,0100 123.691,18 135.000,3400 7 00 41010019 BIOPSIA 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0 41010027 EXCISAO EM CUNHA EM LABIO 313,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 142,2450 1 1 41010035 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 3 2 41010043 EXCISAO EM LABIO COM PLASTICA DE VERMELHAO 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 3 2 41010051 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO TOTAL 1.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 889,6875 5 3 41010060 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 4 3 41010078 2.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.300,3125 5 3 41020014 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL BIOPSIA DE BOCA 50,0000 0,3650 0 19,5000 24,0000 42,2500 1 0 41020022 EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA 313,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 171,3675 1 1 41020030 EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS DA BOCA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 1 41020049 EXCISAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE MUCOSA 1.375,0000 0,5475 OU PELE 0 19,5000 0,0000 752,8125 4 2 41020057 OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 41020065 OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 5 3 41020073 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 41020081 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 5 3 41020090 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE 2.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.300,3125 6 3 41020103 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUCAO COM RETALHOS OSTEOMIOCUTA 2.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.505,6250 6 3 3.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.053,1250 6 4 41020111 41030010 BIOPSIA DE LINGUA 225,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 141,1250 1 0 41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 1 41030036 GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 4 1 41030044 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 5 3 41030052 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL GLOSSECTOMIA C PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA C ESVAS CERVE RECONS A CUSTA DE RETALHOS DE PELE 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 5 3 2.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.505,6250 6 3 3.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.053,1250 6 4 41040015 GLOSSECTOMIA C MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCU BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES 225,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 119,1250 1 0 41040023 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 3 2 41030060 41030079 Página: 51 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 41040031 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMANDIBULAR 1.063,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 581,9925 3 2 41040040 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC CONSERVACAO DE NERVO FACIAL 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 41040058 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC ENXERTO DE NERVO FACIAL 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 6 3 41040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 5 2 41040074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 3 41040082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO ASCENDENTE DE MANDIBULA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 41040090 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 2 41040104 RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS 875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 479,0625 3 2 41040112 RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES A CUSTA RETALHOS 1.250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 684,3750 4 3 41040120 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 1.375,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 752,8125 5 2 41050010 BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE 80,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 49,2000 0 0 41050029 BIOPSIA DO HIPOFARINGE 225,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 115,1250 0 0 41050037 RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA BUCAL OU NASAL 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 4 2 41050045 RESSECCAO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OU ENXERTOS 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 2 41050053 EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 4 2 41050061 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE BASE DA LINGUA OU PAREDE POSTERIOR VIA FARINGOTOMIA 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 2 41050070 FARINGOLARINGECTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 41050088 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 41050096 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 5 3 41050100 3.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2.053,1250 7 4 41050118 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO DE HIPOFARINGE E ESOFAGO RETALHOS INTER RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 1.750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 958,1250 5 3 41050126 RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA 675,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 369,5625 5 1 41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL CORDECTOMIA 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 4 2 41060024 LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 4 2 41060032 LARINGECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 41060040 LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA FONACAO 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 5 2 41060059 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 5 3 41060067 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 6 3 41060075 LARINGECTOMIA PARCIAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 41060083 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 41060091 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CEVICAL BILATERAL 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 5 3 41060105 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 938,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 513,5550 4 2 41060113 RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA 625,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 342,1875 4 0 Página: 52 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 41060121 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) 1.125,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 615,9375 3 2 41060130 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL 1.375,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 752,8125 7 3 41060148 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 1.375,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 752,8125 4 2 41070011 BIOPSIA 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0 41070020 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO PARCIAL 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 2 41070038 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRUCAO TOTAL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 4 2 41070046 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 5 2 41070054 EXENTERACAO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 41070062 RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 41070070 EXENTERACAO PAROIDECTOMIA CERVICAL 2.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.163,4375 5 3 41070089 EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO 2.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.437,1875 5 3 41080017 BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL 80,0000 0,3650 0 19,5000 1,0000 30,2000 0 0 41080025 EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 2 2 41080033 EXERESE DE TUMOR DE PELE 313,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 146,2450 1 1 41080041 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 1.188,0000 0,3650 0 19,5000 13,1400 446,7600 3 2 41080050 EXERESE INCLUINDO PELE CARTILAGEM COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 1.188,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 650,4300 3 0 41080068 EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 41080076 RINECTOMIA PARCIAL 675,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 369,5625 4 2 41080084 RINECTOMIA TOTAL 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 2 41090012 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 80,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 29,2000 0 0 41090020 EXERESE DE TUMOR DE ORELHA 313,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 171,3675 5 3 41090039 EXERESE DE TUMOR DE ORELHA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE ENXERTO LIVRE OU RETALHO RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUCAO 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 3 2 3.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.710,9375 7 3 41090047 41090055 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 675,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 369,5625 3 2 41100018 BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS 225,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0 41100026 RESSECCAO DO MESO E INTRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 3 2 41100034 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA 1.875,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.026,5625 5 3 41100042 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 41100069 MAXILECTOMIA TOTAL 1.625,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 889,6875 6 3 41110013 BIOPSIA DE MANDIBULA 375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 205,3125 1 1 41110021 RESSECCAO PARCIAL SEGMENTAR OU SECCIONAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 4 2 41110030 RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 41110048 HEMIMANDIBULECTOMIA 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 4 2 Página: 53 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 41110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 41110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 41110072 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTANEO 2.250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.231,8750 5 3 41110080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS SUPERFICIAIS 250,0000 0,3650 0 19,5000 27,0000 118,2500 0 1 41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS 438,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 239,8050 1 1 41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALUNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 2 41120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALBILATERAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 2 41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICALUNILATERAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 41120060 ESVAZIAMENTO CARVICAL RADICALBILATERAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 5 3 41120078 ESVAZIAMTO CERVICAL RADICALAMPLIADO INCLUINDO TRIANGULOPOSTERIOR CADEIA RECORRENCIALETC ESVAZI 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 3 41120086 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 3 2 41130014 EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL 688,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 376,6800 3 2 41130022 EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO 688,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 376,6800 3 2 41130030 625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 342,1875 3 2 41130049 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS COMPROMETENDO FASCIAS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS NO PESCOTO RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 41130057 COSTELA CERVICAL TRATAMENTOCIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 2 41130065 ESCALENOTOMIA 625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 342,1875 3 1 41130073 LIGADURA DE CAROTIDA 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 3 2 41130081 TRAQUEOSTOMIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 41130090 PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO 156,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 56,9400 0 0 41130103 CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA 1.275,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 698,0625 6 2 41130111 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 562,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 307,6950 4 2 41130120 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 562,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 307,6950 4 2 42010071 TRICOGRAMA 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 42020026 ACTINOTERAPIA POR SESSAO 20,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 7,3000 0 0 42020034 BOTA DE UNNA CONFECCAO 70,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 25,5500 0 0 42020042 CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTOS 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0 42020069 CRIOTERAPIA NITROGENIO LIQUIDO POR SESSAO GRUPOS ATE 5 LESOES 60,0000 0,3650 0 19,5000 41,2900 63,1900 0 0 42020093 INFILTRACAO INTRALESIONAL POR SESSAO 50,0000 0,3650 0 19,5000 3,5000 21,7500 0 0 42020107 PEQUENAS LESOES CAUTERIZACAO QUIMICA GRUPOS ATE 5 LESOES 60,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 38,9000 0 0 42020131 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS 300,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 125,5000 0 0 42020140 FOTOTERAPIA COM UVA PUVA POR SESSAO 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0 Página: 54 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 42020158 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 0 0 42030013 ABRASAO CIRURGICA 250,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 113,2500 0 1 42030021 BIOPSIA COM "PUNCH" 140,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 76,1000 0 0 42030030 BIOPSIA DE PELE MUCOSA UNHA TUMOR SUPERFICIAL TCSC LINFONODO SUPERFICIAL ETC 180,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 87,7000 0 0 0 42030048 CIRURGIA DO ACNE INCISAO E ESVAZIAMENTO DE LESOES ACNEICAS GRUPO DE 5 LESOES 60,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 49,9000 0 42030056 CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO POR GRUPO DE 15 LESOES 100,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 71,5000 0 0 42030064 DESBRIDAMENTO DE ESCARA ULCERACAO TECIDO DESVITALIZADO OU NECROSE 250,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 111,2500 0 0 42030072 CURETAGEM ELETROCOAGULACAO E/OU DERMOABRASAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS GRUPO DE 5 LESOES 120,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 58,8000 0 0 42030080 EXCISAO DE SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE RETALHOS 450,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 199,2500 0 1 42030102 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA LINFANGIOMA OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5 LESOES 250,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 116,2500 0 1 42030110 EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P DOBRA UNGUEAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 73,7500 0 0 42030129 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICAEM 400,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 172,0000 0 1 42030137 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE LESOES MENORES QUE 5 CM - GRUPOS DE ATE 5 LESOES 250,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 106,2500 0 0 42030145 EXERESE DE CALO CUTANEO 0,3650 0 19,5000 18,0000 54,5000 0 0 100,0000 42030153 EXERESE DE CISTO CUTANEO OU SUBCUTANEO OU LIPOMA - MAIOR QUE 5CM - POR LESAO 250,0000 0,3650 0 19,5000 24,0000 115,2500 0 0 42030161 EXERESE DE LIPOMA POR LESAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 83,7500 0 0 42030170 EXERESE DE UNHA 100,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 55,5000 0 0 42030196 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO FLEIMAO HEMATOMA OU PANARICIO POR LESAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0 42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 100,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 59,5000 0 0 42030226 TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE POR LESAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 61,5000 0 0 42030234 EXERESE DE LESAOENXERTIA 500,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 215,5000 2 0 43010016 CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA ABDOMINAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 43010024 CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA TORACICA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 43010032 DIVERTICULECTOMIA CERVICAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 43010040 DIVERTICULECTOMIA TORACICA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 43010059 DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 43010067 DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 43010075 ESOFAGECTOMIA TOTAL SEM TORACOTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 43010083 ESOFAGECTOMIA TOTAL COM TORACOTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 43010091 ESOFAGOSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 1 43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 43010113 ESOFAGORRAFIA TORACICA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 43010121 RESSECCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 43010130 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 2 43010148 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLASTICA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 Página: 55 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição 43010148 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 3.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.752,0000 6 3 PARA NEO ESOFAGO 43010156 43010164 REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO (HERNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 2 43010172 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 3 43010180 TUNELIZACAO ESOFAGICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 43010199 ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 7 2 43010202 PH METRIA MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO 1.500,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 413,2500 0 0 43010210 ELETROMANOMETRIA DO ESOFAGO 500,0000 0,2755 0 19,5000 56,6000 194,3500 0 0 43010229 ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 43010237 TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 0 43010245 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 5 2 43010253 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 5 2 43010261 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 7 2 43010270 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 7 2 43010288 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 7 2 43020011 CONVERSAO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL QUALQUER TECNICA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 2 43020020 DEGASTROGASTRECTOMIA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 4 2 43020038 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 43020046 GASTRORRAFIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 43020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 43020062 GASTROSTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 43020070 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 43020089 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 43020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADECTOMIA 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 4 2 43020100 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 3 43020119 GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 43020127 GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA COM TORACOTOMIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 2 43020143 PILOROPLASTIA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 1 43020151 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO 1.200,0000 0,5475 DE DRENAGEM) 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 2 43020160 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 43020178 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 43021000 CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA QUALQUER TECNICA SEM VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.478,2500 6 2 43021018 CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3.510,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.921,7250 7 2 43021026 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 2 Página: 56 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 1.600,0000 0,5475 2 43021034 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 0 0,0000 0,0000 876,0000 7 43021042 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.040,2500 6 2 43021050 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 2 43021069 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 6 2 43021077 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 6 2 43021085 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.040,2500 7 2 43021093 GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 5 2 43021107 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 6 2 43021115 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 6 2 43021123 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 43021131 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 2 43030025 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO 1.400,0000 0,5475 DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA APENDICECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43030033 AMPUTACAO ABDOMINOPERINEAL DO RETO COMPLETA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 5 2 43030041 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 2 43030050 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 43030068 COLECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 43030076 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETOANASTOMOSE 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 5 2 43030084 COLOSTOMIAS (QUALQUER SEGMENTO) 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43030092 DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43030106 DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 43030114 ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 43030122 ENTEROANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 43030130 ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 43030149 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 4 3 43030157 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 43030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA QUALQUER SEGMENTO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 43030173 FECALOMA REMOCAO MANUAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0 43030181 ILEOSTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE QUALQUER TECNICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 2 43030203 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43030211 JEJUNOSTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 5 2 43030238 PROCIDENCIA DO RETO REDUCAO MANUAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 89,7500 0 0 43030246 RESSECCAO DO INTESTINO DELGADO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 Página: 57 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 4 2 43030270 SACROPROMONTOFIXACAO DO RETO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 1 43030289 TUMOR ANORETAL EXCISAO LOCAL 300,0000 0,3650 0 19,5000 79,0000 188,5000 1 1 43030297 COLOTOMIA E COLORRAFIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 43030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER TECNICA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 43030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 43030327 PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATORIO ILEAL 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 43030408 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 43030416 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 5 2 43030424 DISTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 0 0 43030432 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 3 2 43030440 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 7 2 43030459 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.040,2500 6 2 43030467 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 7 2 43030475 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.478,2500 7 2 43030483 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 6 2 43030491 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.478,2500 7 2 43030505 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.752,0000 7 2 43030513 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.478,2500 7 2 43030521 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.752,0000 6 2 43030530 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 6 2 43030548 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.478,2500 7 2 43040012 ABCESSO ANO RETAL DRENAGEM 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0 43040039 CERCLAGEM ANAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0 43040047 CORPO ESTRANHO DO RETO RETIRADA 150,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 86,7500 0 0 43040055 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E OU RETO 100,0000 0,3650 0 19,5000 11,0000 47,5000 0 0 43040063 ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER TECNICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 1 43040080 FISTULA RETOVAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 1 43040098 FISSURECTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 43040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 1 43040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 1 43040128 HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR SESSAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 44,0000 80,5000 0 0 43040136 HEMORROIDAS TRATAMENTO ESCLEROSANTE POR SESSAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0 43040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 Página: 58 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 43040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA Descrição 600,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 Auxiliares 43040152 LACERACAO ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 43040160 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 88,0000 0 0 43040179 PRURIDO ANAL TRATAMANTO CIRURGICO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 43040187 RECONSTITUICAO DE ESFINCTER POR PLASTICA MUSCULAR QUALQUER TECNICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 43040195 TROMBOSE HEMORRIDARIA EXERESE 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0 43040209 POLIPECTOMIA COLO RETAL POR VIA ENDOANAL COM RETOSSIGMOIDOSCOPIA 480,0000 0,3650 0 19,5000 53,0000 228,2000 1 1 43040217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 150,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 68,7500 0 0 43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA C BIOPSIA 200,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 90,0000 0 0 43040233 MANOMETRIA ANORRETAL 500,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 197,5000 0 0 43040241 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 75,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 27,3750 0 0 43040250 PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) 125,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 68,4375 1 0 43040268 ESFINCTEROTOMIA 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 2 1 43040276 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 1 43050018 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM INTERNA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 43050026 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM EXTERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 1 43050034 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL ATE 3 FRAGMENTOS 250,0000 0,5475 0 19,5000 62,8200 199,6950 0 0 43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 43050050 DESVASCULARIZACAO HEPATICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 2 43050077 HEPATORRAFIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 43050085 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 6 3 43050093 RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 43050107 SEGMENTECTOMIAS HEPATICAS 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 3 43050115 TRISEGMENTECTOMIAS 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 43050123 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 43050131 COLECISTOSTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 43050140 COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA QUALQUER TECNICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 3 43050158 COLEDOCODUODENOSTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 43050166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 43050174 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 43050182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 43050190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 43050204 PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA QUALQUER TECNICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 43050212 HEPATORRAFIA COMPLEXA C LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 6 2 43050220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 Página: 1 59 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 43050239 COLEDOSCOPIA INTRA OPERATORIA 240,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 131,4000 4 0 43050255 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 5 3 43050263 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 43050271 RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 43050280 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 6 2 43050298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA HEPATICA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 43050301 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 43050310 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 5 3 43050328 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM OU SEM HEPATECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 43050409 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 43050417 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 2 43050425 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) 400,0000 0,3650 0 0,0000 62,8200 208,8200 3 0 43050433 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 5 1 43050441 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 5 1 43050450 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO 900,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 43050468 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 0 43050476 COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX US OU TC 750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 410,6250 3 1 43050484 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO HEPATICO OU PANCREATICO 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 43050492 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.158,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 634,0050 3 1 43050506 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.158,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 634,0050 3 1 43050514 ENUCLEACAO DE MATASTASES HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.677,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 918,1575 3 2 43050522 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.593,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.419,6675 7 3 43050530 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.836,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.005,2100 6 3 43050549 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 838,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 458,8050 0 1 43050557 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.836,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.005,2100 6 3 43050565 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.567,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 857,9325 5 3 43060013 CISTOS PANCREATICOS TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM PROTESE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 2 43060021 PANCREATODUODENECTOMIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 43060030 PANCREATOENTEROSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 3 43060048 PANCREATOTOMIA P DRENAGEM 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 43060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL SEQUESTRECTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 43060064 PANCREATORRAFIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 2 43060080 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREATICO 780,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 427,0500 5 1 43060099 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 43060102 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 3 1 Página: 60 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 43060110 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 43060129 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 2 43060137 ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PANCREATICO 780,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 427,0500 3 2 43070019 BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0 43070027 ESPLENORRAFIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 43070035 ESPLENECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 2 43070043 ESPLENECTOMIA PARCIAL 1.250,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 684,3750 4 2 43070051 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.450,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 793,8750 5 2 43070060 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 5 2 43080014 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL - PLANOS PROFUNDOS 300,0000 0,3650 0 19,5000 27,0000 136,5000 0 0 43080022 CISTO SACRO-COCCIGEO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 1 1 43080030 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 43080049 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 1 43080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43080065 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 1 43080073 HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 43080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 2 43080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 2 43080103 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 1 43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 43080138 HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 2 1 43080170 LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 43080189 LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 43080197 LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 43080200 PARACENTESE ABDOMINAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 88,7500 0 0 43080227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL OU ESVICERACAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 43080235 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 43080243 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 43080251 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 43080308 VIDEOLAPAROSCOPIA EXPLORADA COM OU SEM BIOPSIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 1 43080316 HERNIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 Página: 61 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 43080324 BIOPSIA DE MASSA TUMOR OU ORGAO QUE NAO SEJA O ALVO DA LAPAROSCOPIA 180,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 98,5500 0 0 43080332 EPIPLOPLASTIA 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 3 2 43080340 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA EM CAVIDADE ABDOMINAL 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 3 1 43080359 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 2 0 43080367 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA) 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 6 2 43080375 REVISAO DE HEMOSTASIA APOS VIDEOLAPAROSCOPIA 380,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 208,0500 5 2 44010010 BIOPSIA DA PARATIREOIDE 500,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 182,5000 1 1 44010028 ADENOMA - RESSECCAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 44010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 4 2 44010044 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA 1.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 889,6875 5 3 44010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 3 44010060 PARATIREOIDECTOMIA COM EZVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 1.813,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 992,6175 6 3 44020015 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 3 44020023 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 3 44030010 BIOPSIA DO TIMO 375,0000 0 19,5000 0,0000 205,3125 2 1 44030029 TIMECTOMIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 44040016 BIOPSIA DA TIREOIDE 250,0000 0 19,5000 50,0000 141,2500 1 1 44040024 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO - QUALQUER VIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 3 44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL 688,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 376,6800 3 2 44040040 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 3 44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL 1.125,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 615,9375 5 3 44040067 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 1.375,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 752,8125 5 3 44040075 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL 1.813,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 992,6175 6 3 44040083 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 4 2 45010013 AMNIOCENTESE 100,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 53,5000 0 0 45010021 COLPOSCOPIA 60,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 47,9000 0 0 45010030 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL 20,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 5,5100 0 0 0,5475 0,3650 45010048 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA 1 OU2 PUNCOES INCLUIDA A CROMATUBACAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 45010056 PERSUFLACAO TUBARIA DIAGNOSTICA INCLUINDO GAS 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0 45010064 TESTE DE HUHNER 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 45010072 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO 100,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 27,5500 0 0 45010080 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO OCITOCICO (PROVA DE POSE) 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 45010099 TOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 45010110 PERFIL BIOFISICO DO FETO 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 Página: 62 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 45010129 AMINIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA 150,0000 0,3650 0 19,5000 53,0000 107,7500 0 0 45010137 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 240,0000 0,3650 0 19,5000 103,0000 190,6000 2 0 45010145 BIOPSIA DO VILO CORIAL 220,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 80,3000 0 0 45010150 TERMOGRAFIA DE PLACA 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 45010153 CORDOCENTESE 220,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 80,3000 0 0 45010161 AMNIOSCOPIA 100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0 45010170 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) 60,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 21,9000 0 0 45020019 CRIOCAUTERIZACAO COLO DE UTERO 100,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 50,5000 0 0 45020027 ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO 100,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 54,5000 0 0 45020060 HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO P MIOMECTOMIA POLIPECTOMIA METROPLASTIA E ENDOMETRECTOMI VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU CAUTERIZ DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE E OU BIOPSIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 4 0 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 1 45020078 45020086 MIOMECTOMIA SALPINGECTOMIA E OU OOFORECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 4 1 45030014 BARTOLINECTOMIA 360,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 197,1000 1 1 45030022 BIOPSIA DA VULVA 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0 45030049 CLITORIDECTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 45030057 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0 45030065 EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA OU RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS PARTO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 45030073 EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO 150,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 88,7500 0 0 45030081 HIMENOTOMIA 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 1 1 45030090 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 180,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 82,7000 0 1 45030103 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 1 45030111 PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS GRANDES LABIOS 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 1 45030120 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 4 0 45030138 RUPTURA PERINEAL DE III GRAU CORRECAO CIRURGICA 900,0000 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 2 45030146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 2 45030154 VULVECTOMIA SIMPLES 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 45030162 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZACAO OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA OU VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0 45030170 EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 300,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 109,5000 2 0 45040010 BIOPSIA DE VAGINA 120,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 64,8000 0 0 45040028 COLPECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 45040036 COLPOCLEISE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 2 45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 2 45040052 COLPOPLASTIA POSTERIOR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 2 0,5475 Página: 63 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 45040087 COLPOTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 2 45040095 CONSTRUCAO DE VAGINA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 45040109 CULDOSCOPIA 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 2 0 45040117 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 2 45040125 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA INCLUINDO RESSECCAO E RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL EXERESE DE CISTO VAGINAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 84,7500 1 1 45040133 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO 150,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 70,7500 1 1 45040141 CIRURGIA VIA ALTA OU BAIXA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 45040150 FISTULA GINECOLOGICA CORRECAO CIRURGICA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 45040184 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO VIA ALTA OU BAIXA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 45040206 INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E/OU ROTURA PERINEAL (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 45040214 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 4 2 45040222 CORRECAO DE ENTEROCELE 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 4 2 45040230 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 6 1 45040249 RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 45050015 BIOPSIA DO COLO UTERINO 180,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 86,7000 0 0 45050023 BIOPSIA DO ENDOMETRIO 180,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 83,7000 0 0 45050031 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 45050040 DILATACAO DO COLO UTERINO 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0 45050058 EXCISAO DE POLIPO UTERINO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA WERTHEIM-MEIGS 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 3 45050074 HISTERECTOMIA TOTAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 45050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 45050090 HISTERECTOMIA VAGINAL COM COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 45050104 HISTEROPEXIA QUALQUER VIA E TECNICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 45050112 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ABDOMINAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 45050120 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 3 2 45050139 MIOMECTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 45050147 TRAQUELECTOMIA RADICAL (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 2 45050155 TRAQUELOPLASTIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 45050163 TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 45050180 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL 544,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 198,5600 0 0 45050198 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL 544,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 198,5600 0 0 45050201 MIOMECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 4 1 45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL NAO LAPAROSCOPICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 Página: 64 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 45060045 Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 1 45060053 LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL NAO LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 5 1 45070016 OOFERECTOMIA OU OOFOROPLASTIA NAO LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 45070024 OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 5 1 45070032 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 3 1 45070040 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 4 2 45070059 TRANSLOCACAO DE OVARIOS 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 5 1 45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 45080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 45080046 CURETAGEM POS ABORTO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0 45080054 DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA SO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 2 0 45080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 45080070 INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO REDUCAO MANUAL SO SERA PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISS 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 3 0 45080089 INVERSAO UTERINA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 45080100 PARTO MULTIPLO CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 3 0 45080160 PRENHEZ ECTOPICA CIRURGIA DA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 45080178 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 45080186 SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO SO SERA PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSP PARTO VIA BAIXA 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 5 0 45080194 PARTO CESARIANA 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 5 1 45080208 MATURACAO CERVICAL PARA INDUCAO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 5 1 45080216 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 2 0 45080224 VERSAO CEFALICA EXTERNA 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 0 0 45080232 ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO QUE DURAR MAIS DE 1 HORA APOS A ADMISSAO HOSPITALAR - A PARTIR DA PRIMEIRA HORA E ATE 6 HORAS - ACRESCIDO AO PARTO VI 200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 109,5000 0 0 45090017 ABSCESSO DE MAMA INCISAO E DRENAGEM 150,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 92,7500 1 0 45090025 BIOPSIA DE MAMA 180,0000 0,3650 0 19,5000 69,0000 134,7000 1 0 45090033 EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 45090041 EXTIRPACAO DE MAMILO 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 1 45090050 EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA - NODULECTOMIA OU ENUCLEATPO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 45090068 MASTECTOMIA SIMPLES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 45090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 45090084 MASTECTOMIA RADICAL ULTRA RADICAL OU MODIFICADA PATTEY 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 45090092 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA 100,0000 0 19,5000 82,0000 118,5000 0 0 0,3650 Página: 65 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 45090106 RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 45090114 RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 45090122 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA 150,0000 0,3650 0 19,5000 140,0000 194,7500 0 0 45090130 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0 45090254 PUNCAO DE CISTO DE MAMA 80,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 29,2000 0 0 45090319 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RX OU USG 300,0000 0,3650 0 0,0000 150,0000 259,5000 0 0 45090327 DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0 45090335 EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 1 45090343 FISTULECTOMIA DA MAMA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 1 45090351 INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 1 1 45090360 GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 1.370,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 750,0750 2 1 45090378 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA 750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 410,6250 1 1 45090386 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 4 1 45090394 MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA 1.750,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 958,1250 5 2 45090408 LINFADENECTOMIA AXILAR 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 45100012 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO HORMONAL 544,8700 0,3650 0 0,0000 0,0000 198,8775 0 0 45100020 RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE COLOCACAO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 45100039 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO TRAM OU GRANDE DORSAL 2.740,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.500,1500 5 2 45100047 RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL 480,0000 0 0,0000 0,0000 262,8000 3 1 0,5475 45100055 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL 2.740,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.500,1500 5 1 45100063 SUBSTITUICAO DE PROTESE 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 3 1 45100071 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE PARA RECONSTRUCAO DE MAMA 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 0 0 45100080 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR PERMANENTE 2.740,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.500,1500 5 1 45100306 RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE- RETIRADA DO EXPANSOR E COLOCACAO DO IMPLANTE 700,0000 0 0,0000 0,0000 383,2500 2 1 45110018 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 4 1 45110026 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 4 1 45110034 OMENTECTOMIA 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 3 2 45110042 EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 3 1 45110050 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 4 2 45110069 RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA 1.080,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 591,3000 4 1 45110077 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 1 45110085 LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS 1.200,0000 0,5475 OU SALPINGOLISE RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 4 1 45110093 VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU CAUTERIZ DE FOCOS DE 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 2 0,5475 1.200,0000 0,5475 Página: 66 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição 45110093 1.200,0000 0,5475 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 Auxiliares 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 2 ENDOMETRIOSE E OU BIOPSIA 46010017 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE ANTEBRACO 46010025 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO AXILAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46010033 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46010041 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE COURO CABELUDO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46010050 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DELTOPEITORAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46010068 TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS DIGITAIS DA FACE VOLAR E LATERO CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 3 46010076 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DORSAL DO PE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46010084 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DIGITAL DO HALLUX 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 46010092 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ESCAPULAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46010106 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO FEMURAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46010114 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE FOSSA POPLITEA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46010122 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERCOSTAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46010130 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INGUINO CURAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46010149 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46010157 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO PARAESCAPULAR 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 6 3 46010165 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO RETROAURICULAR 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46010173 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO TEMPORAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46010181 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 46020012 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 6 3 46020020 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE GLUTEO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46020039 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO ABDOMINAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46020047 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46020055 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46020063 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46020071 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TRAPEZIO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030018 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE BICEPS FEMURAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030026 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR COMUM DOS DEDOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 2 46030034 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 46030042 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE FLEXOR CURTO PLANTAR 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030050 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46030069 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE PEITORAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46030077 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE MUSCULO PEDIOSO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 Página: 67 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 46030085 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE PRIMEIRO RADIAL EXTERNO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 46030093 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030107 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO ANTERIOR 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030115 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SUPINADOR LONGO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 46030123 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SARTORIO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030131 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMITENDINOSO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030140 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMIMEMBRANOSO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46030158 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46030166 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46030174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES MICROCIRURGICOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 46030182 TRANSPL MUSC MICROCIRURGICO GDE DORSAL GRACIL RETO FEMORAL TENSOR FASCIA LATA FLEXOR CURTO DEDOS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 46040013 TRANSPLANTE OSSEO MICROCIRURGICO DE COSTELA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46040021 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46040030 TRANSPLANTE OSTEOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46040048 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46040056 TRANSPLANTE OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46040064 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE PERONIO OU FIBULA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46040072 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICOS 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 6 3 46050019 RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO C TRANSPLANTE DE INTESTINO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 7 3 46050027 RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DE ESOFAGO CERVICAL E TORACICO C TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM RESSECCAO SEGMENTAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 3 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 3 46050043 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE EPIPLON 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 7 3 46050051 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RET CUTANEOS COMBINADOS ISOLADOS E ASSOCIADOS LIGADOS PORUM UNICO PEDICULO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 3 46050060 TRANSPL MICROCIRURGICO DE 2 RET- UM CUT COMBINADO A UM MUSC ISOLADOS E ASSOCIADOS LIGADOS POR UNICO PEDIC VASC TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS UM CUTANEO COMBINADO A UM OSTEOMUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS PEDICULO UNICO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 3 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 7 3 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 3 RETALHOS UM CUTANEO SEPARADO COMBINADO A 2.400,0000 0,5475 OUTROS 2 RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E A TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS ISOLADOS E 2.000,0000 0,5475 ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO 0 19,5000 0,0000 1.314,0000 7 3 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 3 46050035 46050078 46050086 46050094 46050108 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMU 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 3 46060014 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 Página: 68 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 46060022 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 2 46060030 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO PRIMEIRO ESTAGIO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 2 46060049 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 2 46060057 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCISCULAR PEDICULADO SEGUNDO ESTAGIO ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 3 46060065 EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 4 2 46060073 EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS C ENXERTO INTERVASCULAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 46060081 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 5 3 46060090 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 3 46060103 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA O REPARO MICRONEUROLISE UNICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 46060111 MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 46060120 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 46060138 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAISNERVOS 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 46060146 MICRONEURORRAFIA UNICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 46060154 MICRONEURIRRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 46060162 MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOSDEDOS DAS MAOS 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 46070010 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46070028 REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MAO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 2 46070036 MICROCIRURGIA PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO ACRESCENTADOS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 46070044 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS DEDOS DAMAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46070052 MICROCIRURGIA - PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ACRESCENTADOS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 46070060 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO DISTAL DO ANTEBRACO ATE O OMBRO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DAPERNA REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 46070079 46070087 46070095 46080015 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO HALLUX PARA O POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46080023 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PODODACTILO PARA O POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46080031 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PRODODACTILO PARA OUTRO DEDO DA MAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46080040 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 46080058 TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 3 46080066 TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE DUAS METATARSOFALANGICAS PARA A 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 3 Página: 69 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição 46080066 1.800,0000 0,5475 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 Auxiliares 3 MAO 46090010 AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 1 TESTICULO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 46090029 AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 TESTICULOS 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 3 46090045 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO PENIS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 3 46090053 REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DOS CORPOS CAVERNOSOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 2 47010010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 47010029 ABSCESSO MAMA INCISAO E DRENAGEM 200,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 93,0000 1 0 47010037 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA 100,0000 0,3650 0 19,5000 48,0000 84,5000 1 0 47010053 GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 47010061 INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 47010088 MAMA EXTRA NUMERARIA EXTIRPACAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 47010096 MASTECTOMIA SIMPLES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 47010100 MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA PATTEY 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 47010134 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA 80,0000 0,3650 0 19,5000 9,0000 38,2000 0 0 47010142 RECONSTRUCAO MAMARIAS COM RETALHO MIOCUTANEO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 2 47010150 RESSECCAO SEGMENTAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 47010169 RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 47010177 TUMOR E OU ADENOMA DE MAMAEXTIRPACAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 47010185 RECONSTRUCAO MAMARIA C PROTESE 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 47010193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 50,0000 0 19,5000 14,0000 27,7750 3 0 47010207 PUNCAO DE CISTO DE MAMA 80,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 46,2000 0 0 47010215 EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAISDA MAMA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 47010223 FISTULECTOMIA DA MAMA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 47010231 MASTECTOMIA COM REPARACAO DEPERDA CUTANEA 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 2 47010240 BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX ULTRASSOM 100,0000 0 19,5000 56,0000 92,5000 2 0 47010258 LINFADENECTOMIA AXILAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 47010312 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 1 1 48010022 AUTONOMIZACAO DE RETALHO 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 1 1 48010030 60,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 41,9000 0 0 48010049 BIOPSIA DA PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO CELULAR SUBCUTANEO LINFONODO SUPERFICIAL COTO DE AMPUTACAO DIGITAL REVISAO 170,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 93,0750 1 1 48010057 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO REVISAO 270,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 147,8250 1 1 48010065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 2 1 0,2755 0,3650 48010073 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 48010081 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES PREPARO DE RETALHO CUTANEO DE OUTRAS REGIOES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 Página: 70 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 48010090 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES REPARO COM RETALHO MIO CUTANEO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 48010103 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48010111 FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 48010120 RETRATACAO CICATRICIAL DE AXILA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 48010138 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 48010146 RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 48010154 RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48010162 RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO S COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48010189 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 48010197 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSES 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 6 3 48010200 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE DE ILHA NEUROVASCULAR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 48010219 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 6 3 48010227 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO 100,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 59,5000 0 0 48010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 48010243 ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO 50,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 38,2500 2 0 48010251 ABCESSOS NA MAO 450,0000 0,3650 0 19,5000 68,0000 232,2500 3 0 48010260 FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 0 48010278 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 0 48010286 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS DESBRIDAMENTO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 0 48020010 ALONGAMENTO DO RADIO ULNA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 48020028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48020036 ARTRODESE RADIOCARPICA OU DO PUNHO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 48020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF UNICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 48020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF MULTIPLA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 48020079 AMPUTACAO TRANS METACARPIANA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48020087 AMPUTACAO TRANS MATACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 48020095 AMPUTACAO DIGITAL F1 E F3 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 1 48020109 ARTROSE INTER FALANGEANA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 48020117 ARTRODESE M FALANGEANA 280,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 153,3000 1 1 48010170 48020125 AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 48020133 CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF 250,0000 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 0,5475 Página: 71 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 300,0000 1 48020141 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OUIF 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 48020150 ENCURTAMENTO RADIO ULNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 48020168 FRATURA LUXACAO INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 48020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO CIRURGICA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 48020184 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO INCRUENTO 150,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 70,7500 0 0 48020192 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXACAO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 48020206 FRATURA DO CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 110,2500 0 1 48020214 FRATURA DO CARPO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 48020222 FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO CONSERVADOR 100,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 52,5000 0 0 48020230 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0 48020249 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 48020257 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 48020265 LUXACAO DO CARPO REDUCAO INCRUENTA 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 1 1 48020273 LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO REDUCAO CIRURGICA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 48020281 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR 120,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 62,8000 0 0 48020290 PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 48020303 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDETRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 48020311 PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO CARPO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 2 48020320 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 48020338 RESSECCAO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 48020346 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 48020354 RECONSTRUCAO DO POLEGAR 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 1 48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48020370 SINOVECTOMIA DA MAO 1 ARTICULACAO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 48020389 SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 48020397 SEQUESTRECTOMIAS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48020400 TRANSPOSICAO DO RADIO P ULNA 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 3 2 48020419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 48020427 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO MICROANASTOMOSES 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 6 1 48030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48030023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 48030031 DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 91,0000 0 1 48030040 DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 48030058 DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 48030066 DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 Página: 72 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 48030074 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 48030082 MIORRAFIAS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 48030090 TENOSINOVITES ESTENOSANTES TRATAMENTO 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 1 48030104 TENSINOVITES INFECCIOSAS DRENAGEM 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 48030112 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 1 48030120 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO MAIS DE 2 DIGITOS 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 48030139 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48030147 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48030155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48030163 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRA REGIAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 4 1 48030171 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 48030180 TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 48030198 TENOTOMIA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 48030201 TENODESE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 48030210 TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 48030228 TENOLISE EM OUTRAS REGIOES 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 48030236 TENOSINOVECTOMIA DE MAO OUPUNHO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48040010 BIOPSIA DE NERVO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 48040029 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 48040037 EXTIRPACAO DE NEUROMA NIVEL DA MAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 48040045 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 3 1 48040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 3 48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 5 3 48040070 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 3 48040088 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 48040096 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48040100 MICRO NEUROLISE UNICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 48040118 MICRO NEUROLISE MULTIPLAS 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 1 48040126 MICRO NEURORRAFIA UNICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 48040134 MICRONEURORRAFIA MULTIPLA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 48040142 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 48040150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 5 3 48040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 7 3 48040177 TRANSPOSICAO DE NERVO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 48050016 BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 Página: 73 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 48050024 CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 48050032 FALANGIZACAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 48050040 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 2 48050059 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 48050067 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 1 0 48050075 POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 48050083 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 2 48050091 SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 48060011 REIMPLANTE DE POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 48060020 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR CADA DEDO REIMPLANTADO SERAO ADICIONADOS 200 CH REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO - CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SOMAR 300CH 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 3 48060038 48060046 REIMPLANTE DO MS NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 48060054 REIMPLANTE DO MS DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE O OMBRO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 48060062 TRANSPLANTE DOS DEDOS DO PE P MAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 48060070 TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 48060089 TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA MAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 49010018 ABSCESSO CEREBRAL CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 49010026 AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 3 1 49010034 CICATRIZES MENINGO CORTICAIS CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 49010042 CRANIOPLASTIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 49010050 CRANIOTOMIA EXPLORADA COM OUSEM BIOPSIA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 49010069 CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRURGICO 1.970,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.078,5750 5 2 49010077 CRANIOPLASTIA RETIRADA DA PLACA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 49010085 CINGULECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 49010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 49010107 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 49010115 DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUERMETODO CIRURGICO OU EXTEROTAXICO DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS CRANIANOS 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 2 49010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA DIARIA 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0 49010131 DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL C SISTEMA VALVULAR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 49010140 DERIVACAO VENTRICULOPERITONALC SISTEMA VALVULAR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 49010158 EPILEPSIA TRATAMENTO CIRURGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 4 2 49010166 EMBOLIZACAO DE AFERENTES DEMALFORMACOES VASCULARES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 1 49010174 FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 Página: 74 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 49010182 FRATURA DE ABOBADA COM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 49010190 FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 49010204 HIPOFISECTOMIA QUIMICA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 2 49010212 HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 49010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 49010239 HEMATOMA SUBDURAL CRONICO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 49010247 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 49010255 HIPOFISECTOMIA SELETIVA COMAUXILIO DE MICROSCOPIO CIRURGICO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 49010263 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E UNILATERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 49010271 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E BILATERAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 2 49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 3.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.916,2500 6 2 49010298 MUCOCELE FRONTAL RESSECCAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 49010301 MENINGOENCEFALOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 49010310 MALFORMACOES VASCULARES INTRA CRANIANAS CRANIOTOMIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 5 2 49010328 MALFORMACOES CRANIO CERVICAIS TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 49010336 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA DIARIA 140,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 76,6500 0 0 49010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 49010352 NEUROTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 2 49010360 NEUROTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGEMIO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 49010379 NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 49010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 2 49010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 0 49010409 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 49010417 ORBITA DESCOMPRESSAO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 2 49010425 OSTEOMIELITE DE CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 49010433 PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 54,5000 0 0 49010441 PUNCAO SUBDURAL DIARIA 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0 49010450 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0 49010468 PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 1 49010476 RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 49010492 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 49010506 TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 49010514 TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVEDE FOSSE POSTERIOR CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 49010522 TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 49010530 TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA COM CRANIOPLASTIAS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 2 Página: 75 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 49010549 TUMOR INTRAORBITARIO RESSECCAO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 1 49010557 TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0 49010565 TUMORES CEREBRAIS MICROCIRURGIA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 2 49010573 VENTRICULO CISTERNOSTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 49010581 BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 3 1 49010590 ESCAPELAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 49010603 REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU PERITONIAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 0 49010611 IMPLANTE DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 49010620 REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 49010638 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVERNOSO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 5 2 49010646 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO POR DIA SUBSEQUENTE A PRIMEIRA SEMANA 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0 49010654 IMPLANTE DE CATETER PARA MEDIDA DE PRESSAO INTRACRANIANA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 5 1 49010662 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 7 1 49010670 RECONSTRUCAO CRANIOFACIAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 7 2 49010689 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 5 2 49010697 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 7 2 49010700 IMPLANTE DE SISTEMA PARA DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 6 2 49010719 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 350,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 191,6250 5 1 49010727 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 6 2 49010735 MICROCIRURGIA PARA TUMORES HIPOFISARIOS POR VIA TRANSESFENOIDAL 3.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.642,5000 7 2 49010743 REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO 400,0000 0 0,0000 0,0000 219,0000 3 0 0,5475 49010751 TRATAMENTO PRE NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 6 2 49010760 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 6 2 49010778 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 49010786 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 2 49010794 DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS HEMATOMAS OU ABSCESSOS 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 2 49010808 LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 2 49010816 IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 49020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 49020021 COSTELA CERVICAL UNILATERAL RESSECCAO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 49020030 COSTELA CERVICAL BILATERAL RESSECCAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 49020048 ENXERTO ARTERIAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 49020056 ESCALENOTOMIA 400,0000 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 1 0,5475 Página: 76 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 49020064 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 2 49020072 LIGADURA DE CAROTIDA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 49030019 ABSCESSO EPIDURAL LAMINECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 49030027 ARACNOIDITE ESPINHAL LAMINECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 49030051 CORDOTOMIA E MIELOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 49030060 DERIVACAO LOMBOPERITONEAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 49030078 ESPINHA BIFIDA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 49030086 HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR TRATAMENTO COM MICROSCOPIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 49030094 HERNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO COM ARTRODESE INTERSSOMATICA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 49030108 HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ANTERIOR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 49030116 HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA POSTERIOR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 49030124 HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 49030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 49030140 LAMINECTOMIA EXPLORADA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 49030159 LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 2 49030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 49030175 MENINGOMIELOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 1 49030183 MENINGOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 49030191 PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPITAL 250,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 121,2500 0 0 49030205 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 0 49030213 RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0 49030230 SIRINGOMIELIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 49030248 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 2 49030256 TUMORES SACROCOCCIGEOS RESSECCOES 800,0000 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 49030264 TUMORES INTRARRAQUIDIANOS LAMINECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 49030272 IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL CADA FASE 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 49030280 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 0,5475 49030299 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR PRIMEIRA SEMANA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 0 0 49030302 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISTO RAQUIMEDULAR DIAS SUBSEQUENTES A 1A SEMANA 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0 49030418 VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 6 1 49030426 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 6 2 49030434 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 6 2 49040014 ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO DE GASSER 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 0 0 49040022 ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS 150,0000 0,3650 0 19,5000 29,1100 83,8600 0 0 49040030 ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0 Página: 77 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 49040030 ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO 49040049 49040057 Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 BIOPSIA DE NERVOS 300,0000 0,3650 0 19,5000 27,0000 136,5000 1 0 0 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA 300,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 123,5000 0 0 49040065 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS DIARIA SUBSEQUENTE 150,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 71,7500 0 0 49040073 CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 49040081 CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR BILATERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 49040090 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO-BRAQUIAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 49040103 DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULARES POR RADIOFREQUENCIA 800,0000 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 49040111 ENXERTO DE NERVOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 49040120 EXTIRPACAO DE NEUROMA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 3 1 49040138 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 3 49040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 49040154 MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 3 49040162 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES INCLUSIVE TU 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 7 3 49040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUENCIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 0 49040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUENCIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 4 0 49040197 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 49040200 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIOFREQUENCIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 0 49040219 NEURORRAFIA UNICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 49040227 NEURORRAFIA MULTIPLA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 49040235 NERVOSEXPLORACAO CIRURGICA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 0 49040243 NEUROLISE DE NERVO ISOLADO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 49040251 TRANSPOSICAO DE NERVOS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 49040278 BLOQUEIO ANALGESICO DE FACETAS ARTICULARES/PERIDURAL DA COLUNA VERTEBRAL 500,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 214,5000 0 0 49040286 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 5 1 49040294 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 5 2 49050010 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO EM QUALQUER NIVEL SEM FINALIDADE CIRURGICA 80,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 61,2000 0 0 49050028 BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO DIARIA SUBSEQUENTE 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 0 0 49050036 SIMPATECTOMIA TORACICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 49050044 SIMPATECTOMIA CERVICOTORACICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 49050052 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 2 49050060 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 49050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 49050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO 926,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 390,0312 2 1 49050230 SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 5 1 0,5475 Página: 78 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 49050249 SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 1 49050257 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - QUALQUER METODO 260,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 142,3500 2 1 50010026 CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 50010042 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 50010050 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR BINOCULAR TESTE ORTOTICO 392,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 107,9960 0 0 50010069 ELETRORETINOGRAFIA 180,0000 0,2755 0 19,5000 50,0000 99,5900 0 0 50010077 ELETRO-OCULOGRAFIA 180,0000 0,2755 0 19,5000 50,0000 99,5900 0 0 50010093 MAPEAMENTO DA RETINA MONOCULAR 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 50010107 OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR 40,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 11,0200 0 0 50010115 POTENCIAL OCCIPITAL EVOCADO 250,0000 0,2755 0 19,5000 50,0000 118,8750 0 0 50010123 RETINOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS MONOCULAR 60,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 16,5300 0 0 50010131 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR 411,7600 0,2755 0 19,5000 0,0000 113,4399 0 0 50010158 TONOMETRIA BINOCULAR 25,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 6,8875 0 0 50010174 TONOGRAFIA MONOCULAR 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 50010182 VISAO SUBNORMAL MONOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 50010190 BIOMETRIA ULTRASSONICA – MONOCULAR 200,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 55,1000 0 0 50010204 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA MONOCULAR 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0 50010220 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA MONOCULAR 150,0000 0,2755 0 19,5000 30,0000 71,3250 0 0 50010239 GONIOSCOPIA BINOCULAR 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 50010247 ACUIDADE VISUAL COM LASER P.A.M. MONOCULAR 50,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 13,7750 0 0 50010263 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA BINOCULAR 250,0000 0,2755 0 19,5000 16,0000 84,8750 0 0 50010271 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 0 0 50010280 ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0 50010298 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR 50,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 18,2500 0 0 50010301 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE MONOCULAR 200,0000 0,3650 0 0,0000 280,0000 353,0000 0 0 50010310 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR 120,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 43,8000 0 0 50010336 AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR 100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0 50010344 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA MONOCULAR 200,0000 0,2755 0,34 20,0000 0,0000 61,9000 0 1 50020013 BETATERAPIA POR SESSAO 30,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 35,9500 0 0 50020021 CURATIVOS 25,0000 0,3650 0 19,5000 5,0000 14,1250 0 0 50020030 EXERCICIOS DE ORTOPTICA CADA 174,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 47,9370 0 0 50030019 BIOPSIA DE CONJUNTIVA 180,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 65,7000 0 0 50030027 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL 50,0000 0,3650 0 19,5000 2,5000 20,7500 0 0 50030035 PTERIGIO EXERESE 400,0000 0,3650 0 19,5000 90,0000 236,0000 1 0 Página: 79 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 50030043 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 1 50030051 SUTURA DE CONJUNTIVA 150,0000 0,3650 0 19,5000 78,0000 132,7500 1 0 50030060 TUMOR DE CONJUNTIVA EXERESE 350,0000 0,3650 0 19,5000 81,0000 208,7500 1 0 50030078 TRANSPLANTE CONJUNTIVAL 500,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 220,5000 5 1 50030086 PTERIGIO - EXERESE COM TECNICAS DE RECOBRIMENTO 620,0000 0,3650 0 19,5000 171,5000 397,8000 3 1 50040014 CAUTERIZACAO DE ULCERA 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0 50040049 CORPO ESTRANHO RETIRADA 80,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 42,2000 0 0 50040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 350,0000 0,3650 0 19,5000 54,0000 181,7500 1 0 50040065 SUTURA COM OU SEM HERNIA DE IRIS 700,0000 0,3650 0 19,5000 74,0000 329,5000 3 1 50040073 TRANSPLANTE DE CORNEA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 4 1 50040103 PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR 350,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 146,7500 0 0 50040111 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR 960,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 350,4000 3 1 50040138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 1.500,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 547,5000 3 1 50040146 IMPLANTE INTRAESTROMAL OU IMPLANTE DE ANEL INTRALAMELAR DE CORNEA 1.926,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.054,4850 3 1 50040154 CROSSLINKING DE CORNEA (CXL) 1.338,0000 0,3650 0 0,0100 495,0000 983,3700 0 0 50050010 PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 140,2500 1 0 50050028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE CAMARA ANTERIOR 650,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 271,2500 4 1 50050036 REMOCAO DE HIFEMA 400,0000 0,3650 0 19,5000 46,0000 192,0000 3 1 50050044 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 1 50060015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA 700,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 292,5000 0 0 50060023 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 3 0 50060031 FACETOMIA SEM IMPLANTE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 1 50060040 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 1 50060058 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 5 1 50060066 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1.040,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 379,6000 3 0 50060074 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 50070029 CORPO ESTRANHO IMANTAVEL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 50070037 CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 7 2 50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 50070061 VITRECTOMIA VIA PARS PLANA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 1 50070070 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 5 1 50070088 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 675,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 369,5625 3 0 50070100 INFUSAO DE PERFLUORCARBONO 675,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 369,5625 3 0 50070118 INJECAO INTRAVITREA 400,0000 0,3650 0 19,5000 47,4100 193,4100 0 0 Página: 80 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 50070126 ENDOLASER 675,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 369,5625 3 0 50070134 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 3 1 50070142 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA 260,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 94,9000 2 1 50070150 INFUSAO INTRAVITREA DE MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATORIO 2.192,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.200,1200 2 0 50070169 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1.040,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 379,6000 3 0 50080024 EXERESE DE TUMOR 600,0000 0,3650 0 19,5000 86,0000 305,0000 1 0 50080032 SUTURA DE ESCLERA 400,0000 0,3650 0 19,5000 50,0000 196,0000 1 0 50080040 BIOPSIA DE ESCLERA 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 1 0 50080059 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 0 50080067 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 960,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 350,4000 3 1 50090011 ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0 50090020 ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 0 50090054 INJECAO RETRO BULBAR 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0 50090062 RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 1 50100017 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR 400,0000 0,3650 0 19,5000 50,0000 196,0000 1 1 50100025 CICLODIATERMIA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 3 0 50100033 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS QUALQUER TECNICA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 50100050 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 500,0000 0,3650 0 19,5000 67,0000 249,5000 0 0 50100068 IRIDECTOMIA LASER OU CIRURGIA 500,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 199,5000 0 0 50100084 IRIDOCICLECTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 1 50100092 CRIOCICLOTERAPIA 400,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 171,0000 0 1 50100106 IMPLANTES VALVULARES 1.350,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 0 50100114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE 450,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 164,2500 4 1 50100122 SINEQUIOTOMIA A LASER 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 3 0 50100130 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 480,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 175,2000 3 1 50100149 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 5 1 50100157 CICLOFOTOCOAGULACAO A LASER 700,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 255,5000 3 0 50110012 BIOPSIA DE MUSCULO - OFTALMO 300,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 149,5000 0 0 50110020 ESTRABISMO INCLUSIVE BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 1 50110039 ESTRABISMO CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL MONOCULAR 800,0000 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 1 50110047 ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 4 1 50110055 ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 4 1 50120018 DESCOMPRESSAO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 50120026 EXENTERACAO SEM OSTEOTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 50120042 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 1 0,5475 Página: 81 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 50120050 CORRECAO DA ENOFTALMIA 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 6 1 50120069 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA 600,0000 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 50130013 ABCESSO PALPEBRA 80,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 49,2000 0 0 50130021 BIOPSIA PALPEBRA 150,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 72,7500 0 0 50130030 BLEFARORRAFIA DEFINITIVA 320,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 154,8000 1 0 50130048 COLOBOMA COM PLASTICA 550,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 226,7500 3 1 50130056 CALAZIO 120,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 76,8000 0 0 50130064 EPILACAO 80,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 50,2000 0 0 50130072 ENTROPIO 400,0000 0,3650 0 19,5000 55,0000 201,0000 2 1 50130080 EPICANTO 400,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 175,0000 2 1 50130099 ECTROPIO 400,0000 0,3650 0 19,5000 77,0000 223,0000 2 1 50130102 PTOSE 450,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 199,2500 2 1 50130110 SIMBLEFARO 400,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 205,0000 2 1 50130129 SUTURA PALPEBRA 180,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 95,7000 0 1 50130137 TRIQUIASE COM DIADERMO COAGULACAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 72,7500 0 0 50130153 TUMOR EXERESE PALPEBRA 300,0000 0,3650 0 19,5000 85,0000 194,5000 2 0 50130161 XANTELASMA 300,0000 0,3650 0 19,5000 92,0000 201,5000 2 0 50130170 TARSORRAFIA 120,0000 0,3650 0 19,5000 74,0000 117,8000 0 0 50130188 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA UNILATERAL 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 3 1 50130196 RETRACAO PALPEBRAL 740,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 405,1500 3 1 50130200 CANTOPLASTIA MEDIAL 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 2 0 50130218 CANTOPLASTIA LATERAL 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 2 1 50130226 CORRECAO CIRURGICA DO LAGOFTALMO 550,0000 0,3650 0 19,5000 98,7200 299,4700 2 0 50130234 INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR 175,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 63,8750 0 0 50140019 FOTOCOAGULACAO POR SESSAO LASER 500,0000 0,3650 0 19,5000 76,0000 258,5000 0 0 50140027 RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0 50140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL QUALQUER TECNICA SOMENTE HONORARIO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 50140043 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 50140051 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERALMAIS VITRECTOMIA MAIS ENDOFOTOCOAGULACAO RETINOPEXIA PNEUMATICA 600,0000 0,3650 0 19,5000 156,5200 375,5200 0 0 50140060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 1 50140086 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 2 1 50140094 BIOPSIA DE RETINA 260,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 142,3500 4 1 50140108 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 4 1 50150014 DACRIOCISTECTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 50150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 0,5475 Página: 82 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 1.000,0000 0,5475 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 Auxiliares FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0 50150049 SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 0 50150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU SEM LAVAGEM 100,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 66,5000 1 0 50150065 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS 300,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 134,5000 0 0 50150073 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA SAFENA OU OUTRO MATERIAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 51010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 51010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA QUALQUER TECNICA PEEPSHOW 140,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 38,5700 0 0 51010089 ELETROCOCLEOGRAFIA 350,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 96,4250 0 0 51010097 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 250,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 68,8750 0 0 51010119 GUSTOMETRIA 30,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 8,2650 0 0 51010127 IMPEDANCIOMETRIA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIO TIMPANOMETRIA 90,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 24,7950 0 0 51010135 METODO DE PROETZ POR SESSAO 20,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 22,3000 0 0 51010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL BERA 300,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 82,6500 0 0 51010232 TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL 80,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 22,0400 0 0 51010259 TESTE DE PROTESE AUDITIVA 150,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 41,3250 0 0 51010283 TESTES VESTIBULARES COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA 300,0000 0,2755 0 19,5000 14,0000 96,6500 0 0 51010380 FIBRONASOFARINGOLARINGOSCOPIA PARA EXAME COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA 120,0000 0,2755 0 19,5000 79,0000 112,0600 0 0 51010399 EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA 175,0000 0,2755 0 19,5000 0,0000 48,2125 0 0 51010461 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU FLEXIVEL 416,0000 0,2755 0 19,5000 51,8000 166,4080 3 0 51020017 ASPIRACAO AURICULAR 30,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 25,9500 0 0 51020025 CISTO PRE AURICULAR EXERESE UNILATERAL 500,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 201,5000 1 1 51020033 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM CONSULTORIO 100,0000 0,3650 0 19,5000 13,0000 49,5000 0 0 50150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 50150030 Descrição 1 51020041 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 51020050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 1 51020068 FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENAGEM 100,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 57,5000 0 0 51020084 PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 164,0000 1 1 51020092 TUMOR BENIGNO DE CA E EXERESE 300,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 141,5000 1 0 51020114 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CADA 30,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 28,9500 0 0 51020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 3 1 51020130 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 4 1 51020149 FISTULA PERI LINFATICA FECHAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 51020157 GLOMUS DE JUGULAR RESSECCAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 2 51020165 GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 1 51020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 4 1 51020203 OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 4 2 Página: 83 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 51020211 PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA EM CONSULTORIO 100,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 61,5000 0 0 51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO UNILATERAL 400,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 195,0000 1 0 51020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 400,0000 0,3650 0 19,5000 55,0000 201,0000 2 0 51020246 TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 51020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 51020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 2 51020270 DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSAO SACO ENDOLIFATICO OU EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL TRANSMASTOIDEO TRANSLABIRINTICO FOSSA MEDIA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 4 2 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 2 51020297 51020300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO FORAME ESTILOMASTIDEO AO GANGLIO GENICULADO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 4 2 51020319 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 5 2 51020327 ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO 1.900,0000 0,5475 ACUSTICO INTERNO ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 51020335 LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA SEM AUDICAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 51020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA SEM AUDICAO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 51020360 RESSECAO DO OSSO TEMPORAL 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 6 3 51020378 TUMOR DO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 51020394 IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 2 51030012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL ABERTURA E DRENAGEM 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0 51030020 BIOPSIA DE NARIZ 130,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 77,4500 0 0 51030039 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM CONSULTORIO 100,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 51,5000 0 0 51030047 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA COM ANESTESIA GERAL HOSPITAL 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 51030055 CORNETO INFERIOR INFILTRACAO MEDICAMENTOSA CADA 5 50,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 36,2500 0 0 51030063 CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR UNILATERAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 89,7500 0 0 51030071 EPISTAXE CAUTERIZACAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 14,4000 50,9000 0 0 51030080 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 76,7500 0 0 51030098 300,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 127,5000 0 0 51030101 EPISTAXE TEMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR QDO INTERNADOACRESCENTAR MAIS 80 CH POR DIA IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 51030110 IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 1 51030128 OZENA TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 51030136 PERFURACAO DE SEPTO NASAL CORRECAO CIRURGICA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 51030144 POLIPECTOMIA UNI 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 1 0 51030152 RINOPLASTIA REPARADORA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 51030160 RINOSSEPTOPLASTIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 1 Página: 84 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 51030179 SEPTO NASAL SEPTOPLASTIA OU RESSECACAO SUBMUCOSA DE KILLIAN 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 1 51030195 SINEQUIAS RESSECCAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 1 0 51030209 TURBINECTOMIA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 51030217 TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE 300,0000 0,3650 0 19,5000 53,0000 162,5000 1 0 51030225 TUMOR INTRANASAL EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 51030233 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 1 51030241 EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA CADA LADO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 1 51030250 EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS ACESSO TRANSORBITARIO CADA LADO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 1 51030268 ABCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 3 1 51030276 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 51030284 EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 3 1 51030292 FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 0 51030306 FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 1 51040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 300,0000 0 19,5000 25,0000 134,5000 1 1 51040026 SINUSECTOMIA ETMOIDAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 1 1 51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 2 1 51040042 POLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN EXERESE 700,0000 0,3650 0 19,5000 44,0000 299,5000 2 1 51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 51040077 SINUSOTOMIA FRONTAL TREPANACAO EXTERNA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 51040085 SINUSECTOMIA FRONTOETMOIDAL EXTERNA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 1 51040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU CORONAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 3 1 51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL LUC UNILATERAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 51040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE LIMA UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 51040123 PUNCAO TRANSMEATICA P SEIO MAXILAR UNILATERAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0 51040131 ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 51040140 CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR EXERESE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 51040158 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 51040166 DESCOMPRESSAO ORBITARIA TRANSMAXILOETMOIDAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 51040174 FISTULA OROANTRAL CORRECAO CIRURGICA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 3 1 51040182 FISTULA ORONASAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 1 51040190 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 51040204 ANTROSTOMIA MAXILAR ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER) SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 5 1 800,0000 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 1 51040212 0,3650 0,5475 Página: 85 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 51040220 RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO DE SEIOS PARANASAIS 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 1 0 51040239 EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 1 51040247 ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 4 1 51050013 ADENOIDECTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 1 0 51050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 1 0 51050030 AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0 51050048 ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA 200,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 111,0000 1 0 51050056 BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE P TUMOR 130,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 72,4500 0 0 51050064 BIOPSIA DE HIPOFARINGE PARA TUMOR 180,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 65,7000 0 0 51050072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA EM CONSULTORIO 130,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 62,4500 0 0 51050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA COM ANESTESIA GERAL 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 51050099 TUMOR BENIGNO DE FARINGE RESSECAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 96,0000 1 0 51050102 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETRICA CADA 50,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 33,2500 0 0 51050129 EXERESE DE CALCULO DE CANALSALIVAR 400,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 174,0000 2 1 51050137 EXERESE DE RANULA SALIVAR 500,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 247,5000 2 1 51050145 UVULOPALATO FARINGOPLASTIA QUALQUER TECNICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 1 51050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 200,0000 0 19,5000 44,0000 117,0000 1 0 0,3650 51050161 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA SALIVAR 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 3 0 51050196 CRIPTOLISE AMIGDALIANA 360,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 197,1000 3 1 51060035 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO NODULO OU GRANULOMA 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 3 1 51060043 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 51060051 MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 51060060 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 4 1 51060078 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 51060086 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 4 1 51060094 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE MATERIAIS) 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 51060108 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 51060116 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 4 1 51060140 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 4 1 51060159 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 1 51060175 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 4 1 52010015 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 821,2500 52010023 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 5 2 52010040 BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 340,0000 0,5475 0 19,5000 1.287,0000 1.473,1500 0 1 52010058 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 2 2 328,5000 Página: 86 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 600,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 Auxiliares FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO RESSECCAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 1 1 52010104 COSTELA CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52010112 DORSO CURVO TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 52010163 DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODESE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 52010171 ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 52010180 ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 52010210 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 52010228 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 52010244 FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180,0000 0 19,5000 22,0000 87,7000 0 0 52010252 FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 52010260 FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52010279 FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 52010295 GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 52010309 HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA POSTERIOR 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52010317 HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA ANTERIOR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 52010341 HERNIA DISCAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 52010368 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 52010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 52010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 52010406 TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 52010414 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO SEM ENXERTIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 52010422 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO E ENXERTIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 52010430 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO COM SUBSTITUICAO 1.700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 930,7500 5 2 52010457 FRATURA DO COCCIX REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 0 0 52010465 OSTEOMIELITE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52010473 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA TRATAMENTO COM COLETE GESSADO 300,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 149,5000 0 0 52010481 PSEUDO ARTROSE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52010490 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 7 2 52010503 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 6 2 52010511 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 52020010 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA E/OU ESTERNO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 1 52020029 DEFORMIDADES TORACICAS CORRECAO CIRURGICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52020037 FRATURA DO GRADIL COSTAL OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 52020045 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 2 1 52020053 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA 150,0000 0 19,5000 25,0000 79,7500 0 0 52010058 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA 52010090 Descrição 0,3650 0,3650 Página: 2 87 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52020088 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 75,7500 0 0 52020096 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 52030016 AVULSAO DO SUPRAESPINHOSO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 1 52030032 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 52030040 DOENCA DE SPRENGEL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 52030075 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52030091 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 116,2500 0 0 52030113 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 102,0000 0 0 52030164 LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52030180 LUXACAO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR REDUCAO INCRUENTA 200,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 99,0000 0 1 52030202 TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 3 1 52030210 ACROMIOPLASTIA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 5 1 52030229 PSEUDO ARTROSE DA CLAVICULA TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52030237 BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA 200,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 111,0000 0 1 52030245 BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52030253 OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52030261 OUTRAS PATOLOGIAS TRATAMENTO CONSERVADOR COM MOBILIZACAO GESSADA 150,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 83,7500 0 0 52030270 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52030288 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES EM OMBRO - REDUCAO INCRUENTA 180,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 98,5500 2 1 52030296 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 2 1 52030300 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 5 2 52030318 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 5 2 52040020 FRATURAS E PSEUDOARTROSES DE OMBRO TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52040038 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 52040046 DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 52040062 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL REDUCAO INCRUENTO 200,0000 0,3650 0 19,5000 48,0000 121,0000 1 1 52040070 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52040089 LUXACAO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 52040100 TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52040119 ARTROTOMIA ESCAPULO UMERAL 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52040127 LESAO DO MANQUITO ROTADOR TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 6 1 52040135 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO OMBRO TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA TRANSPOSICOES LUXACOES TENODESES DESCOMPRESSOES FIXACOES 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 3 1 52050017 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52050033 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 117,2500 1 0 Página: 88 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52050041 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 2 52050050 FRATURA DO UMERO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 52050190 OSTEOTOMIA DO UMERO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 2 52050203 OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 2 52050211 OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0 52050220 ALONGAMENTO DO UMERO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 52050238 ENCURTAMENTO DO UMERO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 2 52050246 BIOPSIA CIRURGICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 52050262 FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 52050270 FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 98,0000 0 0 52050289 FRATURAS DO UMERO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 76,0000 185,5000 1 0 52050297 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO UMERO COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 3 2 52060020 ARTRODESE DO COTOVELO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52060039 ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 52060047 ARTRORRISE DO COTOVELO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52060063 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52060080 BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO 300,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 52060110 DESARTICULACAO DO COTOVELO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52060136 FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 52060144 FRATURAS DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 87,8500 197,3500 1 0 52060152 FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 91,0000 0 0 52060160 LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO CIRURGICA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 1 0 52060179 LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 140,2500 1 0 52060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 52060195 LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52060209 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO COTOVELO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 4 1 52060217 OSTEOCONDROPLASTIA DO COTOVELO - ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 1 52060225 RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO COTOVELO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 2 52060233 FRATURAS LUXACOES COMPLEXAS DO COTOVELO UMERO DISTAL E ANTEBRACO PROXIMAL 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 3 2 52060241 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE COTOVELO COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 2 52070018 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRAO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 52070026 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E DA ULNA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 Página: 89 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52070034 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52070042 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 52070069 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 52070077 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO INCRUENTO 250,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 108,2500 1 1 52070093 FRATURA DO ANTEBRACO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA CORRECAO CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52070107 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 52070115 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 52070131 FRATURA LUXACAO DE MONTEGGIA TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 52070140 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 47,0000 138,2500 1 0 52070166 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 52,0000 161,5000 1 0 52070182 FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 95,0000 0 0 52070190 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 1 1 52070204 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 2 2 52070212 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 2 52070220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 52070239 PSEUDO ARTROSE DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 52070247 SINOSTESE RADIO ULNAR TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52070263 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 2 52070271 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 3 2 52080021 ARTRODESE DO PUNHO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 52080030 ARTROTOMIA DO PUNHO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 52080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 1 52080064 DESARTICULACAO DO PUNHO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52080072 RESSECCAO DOS OSSOS DO CARPO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52080099 FRATURAS DO PUNHO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 95,0000 0 0 52080102 FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO OU CARPO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 52080110 TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 3 2 52080129 FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 174,5000 2 0 52080137 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 52080145 PUNHO BIOPSIA CIRURGICA 300,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 138,5000 1 1 52080153 SINOVECTOMIA DO PUNHO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52080161 SINDROME DO CANAL CARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 52080170 FRATURA DE COLLES REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 168,5000 2 0 Página: 90 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICROPARAFUSO TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO PUNHO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 3 2 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 4 2 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 2 52080218 OSTEOCONDROPLASTIA DO PUNHO - ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO PUNHO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 1 52080226 TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 5 1 52080234 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 52090019 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52090027 AMPUTACAO DO DEDO DA MAO CADA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52090043 ARTRODESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 280,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 153,3000 1 1 52090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 52090086 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 1 52090094 ABSCESSO DE DEDO DA MAO DRENAGEM 250,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 117,2500 1 1 52090108 ABSCESSO DA UNHA DA MAO DRENAGEM 50,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 38,2500 0 0 52090124 ABSCESSO DA MAO E DEDOS TENOSSINOVITES ESPACOS PALMARES E COMISSURAIS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090159 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 3 2 52090167 CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090183 DEDO EM GATILHO NA MAO CAPSULOTOMIA OU FASCIOTOMIA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 52090191 ENXERTO OSSEO POR PERDA DE SUBSTANCIA NA MAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 52090205 APONEUROSE PALMAR RESSECCAO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 52090221 FRATURA DE BENNET REDUCAO CIRURGICA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 2 1 52090272 FRATURA DE BENNET REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 109,2500 0 1 52090280 FRATURA DE METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 123,2500 0 1 52090299 FRATURA DE FALANGE(S) TRATAMENTO CONSERVADOR 100,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 55,5000 0 0 52090302 FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 31,9200 86,6700 0 0 52090310 FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090345 LUXACAO METACARPOFALANGEANA REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 50,0000 141,2500 1 0 52080188 52080196 52080200 Descrição 52090353 LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090361 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 1 1 52090370 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090388 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 52090396 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090400 POLIDACTILIA ARTICULADA NA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 52090426 ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090434 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 Página: 91 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52090442 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 0 0 52090450 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 52090469 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 52090477 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO VARIAS ARTICULACOES 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 52090485 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO 1 ARTICULACAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52090493 SINDACTILIA DA MAO 2 DIGITOS 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 52090507 SINDACTILIA DA MAO 3 DIGITOS 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 4 1 52090515 TRANSPOSICAO DE DEDO DA MAO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 52090523 UNHA EXTIRPACAO EM MAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0 52090531 UNHA ENXERTO 200,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 106,0000 0 1 52090540 FRATURA DE FALANGE E METACARPIANA - TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA 540,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 295,6500 1 0 52090558 FRATURA DE FALANGE DA MAO REDUCAO INCRUENTA 150,0000 0,3650 0 19,5000 39,0000 93,7500 0 0 52090566 RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 1 1 52090574 FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 0 1 52100014 ARTRODESE SACROILIACA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52100022 BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52100065 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 52100090 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 52100103 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 99,7000 0 0 52100111 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 5 2 52100138 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 1 52100146 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 52100154 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52100162 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 52100170 OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 2 52100189 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 52100197 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO QUADRIL TODAS AS PATALOGIAS QUALQUER TECNICA 1.725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 944,4375 5 1 52110036 ARTRODESE DA COXO FEMORAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 52110044 ARTROPLASTIA PARCIAL COXOFEMORAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 52110052 ARTROPLASTIA TOTAL COXOFEMORAL 2.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.204,5000 6 3 52110060 ARTROTOMIA COXOFEMURAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 2 52110079 ARTRODESE COXOFEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO POR OSTEOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 52110087 BIOPSIA CIRURGICA COXOFEMURAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52110095 DESARTICULACAO COXOFEMORAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 52110109 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CONSERVADOR 300,0000 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 0,5475 Página: 92 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52110117 FRATURA DO ACETABULO REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52110125 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM 1 ACESSO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 52110133 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM MAIS DE 1ACESSO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 6 2 52110141 FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 52110150 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA SIMPLES 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52110168 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA COM OSTEOTOMIA 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 5 2 52110176 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 1 52110184 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE 700,0000 ADUTORES ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 2 52110192 FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52110206 ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 5 2 52110214 REVISAO DE PROTESE DE QUADRIL - INCLUI RETIRADA 2.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.314,0000 5 3 52120066 DESCOLAMENTO DA EPIFISE FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52120074 EPIFISIODESE DO FEMUR POR SEGMENTO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52120104 FRATURA DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 52120120 FRATURAS DO FEMUR REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52120180 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 138,5000 0 0 52120198 FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 65,7000 0 0 52120210 ENCURTAMENTO DO FEMUR 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 2 52120236 BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 52120244 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 2 52120252 ALONGAMENTO DO FEMUR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 52120260 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO POR TRACAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 0 52120279 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 52120287 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CONSERVADOR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 52120309 OSTEOMIELITE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 52120317 OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 2 52120333 PSEUDOARTROSE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 52120341 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO FEMUR COM FIXADOR EXTERNO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 2 52130029 ARTRODESE DO JOELHO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 52130037 ARTROTOMIA DO JOELHO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52130045 ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 3 52130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO P DIAGNOSTICO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO P CIRURGIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 6 2 52130088 ARTRITE SEPTICA DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 Página: 93 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52130096 BOLSA PRE PATELAR RESSECCAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52130100 CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO MANIPULACAO PARA CORRECAO E GESSO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52130118 CISTO DE BAKER OU POPLITEO RESSECCAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 52130126 DESARTICULACAO DO JOELHO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 52130150 FRATURA DO JOELHO CIRURGIA COM REDUCAO E OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 3 2 52130169 FRATURAS DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 247,5000 1 1 52130177 FRATURAS DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 123,2500 0 0 52130185 INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 3 2 52130207 TOALETE CIRURGICA DO JOELHO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52130215 JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 2 2 52130223 LESOES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO LIGAMENTO MENISCO FRATURA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 52130231 LUXACAO DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 52130240 LUXACAO DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 52130258 LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELATRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 52130266 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO TRATAMENTOCIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 52130274 MENISCECTOMIA DUPLA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 4 1 52130282 OSTEOCONDRITE DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 52130312 SINOVECTOMIA DO JOELHO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 3 1 52130339 MENISCECTOMIA SIMPLES 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 4 1 52130355 TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 3 1 52130363 BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52130371 FRATURA DA PATELA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 52130380 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL ASSOCIADA A CRUZADO E MENISCO TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 52130398 MENISCORRAFIA 500,0000 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 52130401 LESAO LIGAMENTAR AGUDA DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 125,2500 0 0 52130428 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 4 1 52130444 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR RELEASE LATERAL DA PATELA RETENSIONAMENTO REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL EPIFISITES E TENDINITES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 3 1 52130509 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 383,2500 3 1 52130517 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 2 52130533 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 2 52130541 REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO - VIA ARTROSCOPICA 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 4 2 52130550 REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 52130568 0,5475 Página: 94 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 52130576 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUCAO INCRUENTA 180,0000 52130584 RECONSTRUCAO ARTROSCOPICA DE LESOES LIGAMENTARES DO JOELHO - SIMPLES OU ASSOCIADAS - QUALQUER TECNICA ARTROSCOPIA CIRURGICA POR QUALQUER TECNICA PARA JOELHO - EXCETO LESAO LIGAMENTAR 52130592 Auxiliares 0,5475 0 0,0000 0,0000 98,5500 1 1 1.725,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 944,4375 4 1 800,0000 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 1 2 0,5475 52130606 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO JOELHO COM FIXADOR EXTERNO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 3 52130614 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 2 52140032 AMPUTACAO DA PERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 2 52140059 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 0 52140067 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52140075 EPIFISIODESE DA TIBIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52140121 FRATURA DA FIBULA TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0 52140130 FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0,3650 0 19,5000 59,0000 241,5000 3 0 52140156 FRATURA DA TIBIA TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0,3650 0 19,5000 31,0000 122,2500 0 0 52140172 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 52140180 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 52140199 BIOPSIA CIRURGICA DO OSSO DA PERNA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52140202 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - QUALQUER METODO DE FIXACAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52140210 CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 4 2 52140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 2 52140237 PSEUDOARTROSE DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 2 52140245 TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 52140253 FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NPO A DA FIBULA TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 4 2 52140270 ALONGAMENTO DA PERNA COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 4 2 52140288 FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0 0,0000 0,0000 273,7500 3 1 52140296 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 3 2 52150011 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 2 52150038 ARTRODESE TIBIOTARSICA OU TIBIO PERONEIRA INFERIOR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 52150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52150054 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 5 3 52150062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52150070 FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52150089 FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 2 52150100 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 3 1 52150119 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 52150127 FRATURAS E OU LUXACAO DO TORNOZELO REDUCAO INCRUENTA 350,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 159,7500 1 1 0,5475 Página: 95 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52150135 FRATURAS DO TORNOZELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 103,0000 0 0 52150143 LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52150151 LUXACAO DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52150160 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 3 1 52150178 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52150186 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 3 1 52150194 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52150208 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO 180,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 65,7000 0 0 52150216 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 2 1 52160017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 52160025 AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS POR SEGMENTO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52160041 ARTRODESE DO TARSO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 52160050 ARTRODESE METATARSOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52160068 APONEUROSE PLANTAR RESSECCAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52160076 DEDO EM MARTELO NO PE TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52160084 FASCIOTOMIA PLANTAR 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52160092 FRATURA DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 52160130 FRATURAS DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 82,7500 0 0 52160149 FRATURA E OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 123,2500 1 0 52160181 HALUX VALGUS UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 52160190 HALUX VALGUS BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 3 2 52160220 LUXACAO DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 52160262 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52160297 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52160300 RESSECCAO DE OSSO DO PE 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 52160319 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52160327 PSEUDOARTROSE DE OSSO DO PE TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 2 52160335 CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO 660,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 361,3500 4 1 52160343 DEFORMIDADE DE DEDO DO PE EXCETO HALUX VALGUS - TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 2 1 52160351 PE TORTO (1 PE) - TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52160360 PE PLANO VALGO TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 52160378 PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR 110,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 40,1500 0 0 52160386 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 2 1 52160394 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO 660,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 361,3500 2 1 Página: 96 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52160408 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 0 0 52160416 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 3 1 52160424 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 52160432 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO PE COM FIXADOR EXTERNO 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 2 1 52170012 ALONGAMENTO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52170020 BIOPSIA DO MUSCULO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52170047 DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52170055 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52170063 MIORRAFIA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 52170080 RESSECCAO MUSCULAR 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 1 52170098 TRANSPOSICAO MUSCULAR 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 52180018 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 52180026 ALONGAMENTO DE TENDOES 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52180034 BIOPSIA CIRURGICA DE TENDOES - BURSAS E SINOVIAS 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 52180050 BURSECTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52180069 CISTO SINOVIAL RESSECCAO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52180077 ENCURTAMENTO DE TENDAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52180085 TENOLISE OU TENODESE 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52180107 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 0 52180115 SINOVECTOMIA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 3 1 52180123 TENORRAFIA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 52180131 TENOTOMIA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52180140 TRANSPOSICAO DE 1 TENDAO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 2 52180166 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 52180174 TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL RESSECCAO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 52180182 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0 52190013 CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 52190021 CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 52190030 CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52190048 CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 150,0000 0,3650 0 19,5000 31,0000 85,7500 1 1 52200019 TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 1 0 52200027 TRACAO CUTANEA 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 0 52200035 TRACAO FEMURAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 1 52200043 INSTALACAO DE HALO CRANIANO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0 52210014 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 180,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 98,5500 0 0 Página: 97 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52210022 RETIRADA DE FIOS OU PINOS PARAFUSOS OU HASTES METALICOS INTRAOSSEOS 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 52210057 RETIRADA DE PLACAS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 52210073 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 52210081 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES 600,0000 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 52220044 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM ENXERTIA OU CIMENTO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 52220079 TUMOR OSSEO RESSECCAO COM SUBSTITUICAO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 3 52220087 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMANTO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 52220095 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 2 1 52220109 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR) 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 3 1 52220117 TUMOR OSSEO RESSECCAO COM ARTRODESE E OU OSTEOSSINTESE 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 3 1 52230015 IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO SUPERIOR 30,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 30,9500 0 0 52230023 IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO INFERIOR 50,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 46,2500 0 0 52240010 APARELHO GESSADO AXILOPALMAR OU PENDENTE 60,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 44,9000 0 0 52240045 BOTA COM OU SEM SALTO 60,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 49,9000 0 0 52240053 APARELHO GESSADO TIPO COLETE 80,0000 0,3650 0 19,5000 32,0000 61,2000 0 0 52240061 APARELHO GESSADO TIPO COLAR 40,0000 0,3650 0 19,5000 31,0000 45,6000 0 0 52240088 APARELHO GESSADO TIPO LUVA 40,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 33,6000 0 0 52240100 APARELHO GESSADO MINERVA OU RISSER PARA ESCOLISE 200,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 111,0000 0 0 52240142 APARELHO GESSADO TIPO VELPEAU 100,0000 0,3650 0 19,5000 28,0000 64,5000 0 0 52240169 APARELHO GESSADO TORACO-BRANQUIAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 77,7500 0 0 52240177 APARELHO GESSADO CRURO-PODALICO 80,0000 0,3650 0 19,5000 25,0000 54,2000 0 0 52240185 APARELHO GESSADO EM DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0 52240193 HALO GESSO 250,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 114,2500 0 1 52240207 APARELHO GESSADO INGUINO MALEOLAR 60,0000 0,3650 0 19,5000 34,0000 55,9000 0 0 52240215 APARELHO GESSADO PELVIPODALICO 200,0000 0,3650 0 19,5000 14,0000 87,0000 0 0 52240223 SPICA GESSADA 150,0000 0,3650 0 19,5000 19,0000 73,7500 0 0 52250016 BIOPSIA ARTICULAR POR PUNCAO COM AGULHA 500,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 205,5000 0 0 52250040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 52250067 PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA POR RX US TC E RM COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE 100,0000 0,3650 0 19,5000 22,0000 58,5000 0 0 52250075 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO OUTRAS ARTICULACOES 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 52250083 ARTROSCOPIA P CIRURGIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 2 52250091 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 52250105 IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER SEGMENTO 80,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 50,2000 0 0 52250113 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 52250121 BIOPSIA OSSEA 340,0000 0,3650 0 0,0000 400,0000 524,1000 2 0 0,5475 Página: 98 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 52250121 BIOPSIA OSSEA 340,0000 0,3650 0 0,0000 400,0000 524,1000 2 52250130 PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO/AGULHAMENTO 100,0000 SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX US TC E RM COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE 0,3650 0 0,0000 0,0000 36,5000 0 0 52250202 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 1 52250210 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 4 1 52250229 ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 4 2 52250237 LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO 150,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 54,7500 0 0 52250245 ENXERTO OSSEO ILIACO 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 1 52259994 PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR 110,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 40,1500 0 0 52260054 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO JOELHO - TODAS LESOES QUALQUER VIA DE ACESSO TECNICA E SUAS TRANPOSICOES 1.725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 944,4375 4 1 52260119 1.725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 944,4375 3 1 53030010 TRATAMENTO CIRURGICO VIA ARTROSCOPICA NA ARTICULACAO DO OMBRO - QUALQUER TECNICA TRANSPOSICOES E/OU FIXACOES ABSCESSO PERINEAL TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 53030028 ABSCESSO SUBFRENICO TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 53030036 ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 53030044 ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDO PERINEAL 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 5 3 53030052 ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 53030060 ANORETOMIOMECTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 53030079 APPLEPEEL TRATAMENTO CIRURGICO 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 3 2 53030087 ATRESIA DO COLON TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53030095 ATRESIA DO DUODENO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 53030109 ATRESIA DO ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 2 53030117 ATRESIA DO ESOFAGO SEM FISTULA DUPLA ESTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53030125 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 53030133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 53030141 ATRESIA DE VIAS BILIARES TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 2 53030150 CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 53030168 CISTO MESENTERIO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 53030176 COLOSTOMIA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 53030184 DERIVACAO PORTO SISTEMICA 3.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.642,5000 6 3 53030192 DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 2 53030206 DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 53030214 DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 53030222 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 53030230 ENTERECTOMIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53030249 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 Página: 0 99 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 53030257 ENTEROSTOMIA FECHAMENTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 2 53030265 ESPORAO RETAL PLASTICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 4 1 53030273 ESTENOSE ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 3 53030281 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 53030290 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 3 53030303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 2 53030311 GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 1 53030320 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 4 1 53030338 HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 53030346 ILEO MECONIALTRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53030354 INVAGINACAO INTESTINAL-RESSECCAO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 2 53030362 MA-ROTACAO INSTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 53030370 MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 53030389 MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 2 53030397 MEMBRANA ANTRAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 53030400 MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 53030419 OBSTRUCAO POR BRIDAS TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 53030427 PANCREAS ANULAR TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 53030435 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 53030443 PILOROMIOTOMIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 53030451 POLIPO RETAL RESSECCAO ENDO ANAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 2 1 53030460 PROLAPSO RETAL ESCLEROSE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 53030478 PROLAPSO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 53030486 PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM EXTERNA 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 3 1 53030494 PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM INTERNA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 53030508 REFLUXO GASTRO ESOFAGICO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53030516 SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU TUBO GASTRICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 53030524 FISTULECTOMIA PERINEAL 500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 273,7500 2 1 53030532 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 0 0 53030540 ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.150,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 629,6250 5 2 53030559 DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 0 0 53040015 AMPLIACAO VESICAL CIRURGIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 53040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 53040031 CLITORIDOPLASTIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53040040 DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 Página: 100 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 53040058 ESCROTO AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 53040066 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53040074 EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 53040082 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 53040104 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 4 1 53040112 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 53040120 HISTERECTOMIA ABDOMINAL 750,0000 0 19,5000 0,0000 410,6250 4 2 53040139 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 53040147 NEO VAGINAL COLON DELGADO TUBO DE PELE 725,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 396,9375 5 2 53040155 PENIS CURVO CONGENITO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 53040163 PIELOPLASTIA NO LACTENTE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 53040171 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA TOTAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 53040180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA BILATERAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 4 2 53040198 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 2 53040244 SEIO UROGENITAL PLASTICA 800,0000 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 53040252 TRANSURETERO ANASTOMOSE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 53040287 URETERO URETERO ANASTOMOSE 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 53040295 URETROTOMIA ENDOSCOPICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 0 53050010 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 6 2 53050029 CISTO PULMONAR CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 2 53050037 DRENAGEM PLEURAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 3 0 53050045 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 53050053 HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 53050061 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 2 53050070 PUNCAO PLEURAL 80,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 43,8000 2 0 53050088 TU PAREDE TORACICA EXERESE 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 3 2 53060016 DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO CIRURGICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 53060024 HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL EXERESE 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 53060059 TERATOMA CERVICAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 53060067 TERATOMA SACROCOCCIGEO EXERESE 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53060075 TORACOTOMIA COM BIOPSIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 53060083 TU PARTES MOLES EXERESE 750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 410,6250 2 0 53060091 TUMOR DA LINGUA TRATAMENTO CIRURGICO 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 3 1 0,5475 0,5475 Página: 101 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 53060105 TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 53060113 TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 53060121 TUMOR WILMS TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 2 53070011 APENDICE PRE AURICULAR 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 4 1 53070020 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA TRATAMENTO CIRURGICO SEM RESSECCAO PRE ESCOLAR E ESCOLAR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 53070038 LAPAROTOMIA COM BIOPSIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 5 1 53070046 ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 53070054 ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO TEMPO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 1 53070062 TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 4 1 53070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 53070089 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 960,0000 0 0,0000 0,0000 525,6000 4 1 53070097 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - UNILATERAL 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 2 0 53080017 DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT - NEONATAL OU 400,0000 PEDIATRICA 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 1 54010012 BIOPSIA DE PELE MUCOSA TUMORES SUPERFICIAIS DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO GANGLIOS ETC ELETROCOAGULACAO FULGURACAO CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES DO TEGUMENTO CUTANEO GRUPOS 60,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 59,9000 1 0 120,0000 0,3650 0 19,5000 38,0000 81,8000 1 0 54010039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 2 54010047 ENXERTOS LIVRES DA PELE LAMINADA INTERESSANDO MAIS UMA REGIAO TOPOGRAFICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 2 54010055 ENXERTO COMPOSTO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 54010063 EXCISAO E SUTURA LESOES CIRCULARES COM ROTACAO DE RETALHOS 450,0000 0,3650 0 19,5000 62,0000 226,2500 2 1 54010071 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES ATE 5 LESOES 150,0000 0,3650 0 19,5000 46,0000 100,7500 1 0 54010080 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z 400,0000 0,3650 0 19,5000 68,0000 214,0000 2 1 54010098 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIO MAS LINFAGIOMAS OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5 LESOES 250,0000 0,3650 0 19,5000 45,0000 136,2500 1 1 54010101 DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO 250,0000 0,3650 0 19,5000 41,0000 132,2500 1 1 54010110 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 2 54010128 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 0 54010136 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES ESCISAO E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 2 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 54010160 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS MIOCUTANEOS CRUZADAS PRIMEIRO ESTAGIO EXERESE DE CISTODERMOIDE 200,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 113,0000 1 0 54010179 EXERESE DE CISTO SEBACEO 150,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 89,7500 1 0 54010020 54010144 54010152 0,5475 Página: 102 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 150,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,3650 0 19,5000 35,0000 89,7500 1 Auxiliares EXERESE DE LIPOMAS 150,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 91,7500 1 0 EXERESE DE CALO 100,0000 0,3650 0 19,5000 43,0000 79,5000 1 0 54010179 EXERESE DE CISTO SEBACEO 54010187 54010195 Descrição 0 54010209 HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIO RELATIVOS AO DOADOR 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 54010217 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO CELULITE FOLICULITE FLEIMAOANTRAZ ADENITE 100,0000 0,3650 0 19,5000 36,0000 72,5000 1 0 54010225 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 54010233 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS INTERESSANDO MAIS QUE UMA REGIAO TOPOGRAFICA COM OU SEM DEBRIMENTO SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIMENTO 100,0000 0,3650 0 19,5000 24,0000 60,5000 0 0 54010250 TRANSECCAO DE RETALHOS 250,0000 0,3650 0 19,5000 65,0000 156,2500 1 1 54010268 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 54010276 EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 6 2 54010284 INFILTRACOES DE ALTERACOES CICATRICIAIS E HEMANGIOMAS (POR SESSAO) 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0 54010292 CORRECAO DE TUMORES CICATRIZ OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 4 1 54010306 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 1 54010314 CORR DE TUMORES CICATRIZES FERIM C EMPR DE RETALHOS MUSCULOCUTANEOS MUSC OU PREVIA EXPAN P EST SESSAO DE EXPANSAO INJECAO INFLANDO O EXPANSOR 60,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 42,9000 0 0 54010322 CORRECAO DE FISTULA CUTANEA 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 3 0 54010330 DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS 300,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 138,5000 3 0 54010365 EXTENSOS FERIMENTOS CICATR OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO FASICOCUTANEO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 0 54010381 CURATIVO PEQUENO 0,0000 0,3650 0 19,5000 6,0000 6,0000 0 0 54010390 CURATIVO MEDIO 0,0000 0,3650 0 19,5000 9,0000 9,0000 0 0 54010403 CURATIVO GRANDE 0,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 18,0000 0 0 54010411 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 0 0 54010420 Tumor de partes moles exceto pele e TCSC- exerese 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 2 1 54020034 FISTULA OROMAXILAR TRATAMENTO CIRURGICO 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 3 1 54020042 FISTULA ORONASAL TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 1 1 54020050 PALATOPLASTIA COMPLETA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 54020069 PALATOPLASTIA C ENXERTO OSSEO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 54020077 PALATOPLASTIA C RETALHO FARINGEO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 1 54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 54020093 PALATOLABIOPLASTIA UNILATERAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 54020107 PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA REPARACAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54020115 PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO MUCOSA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 3 1 54020123 PLASTICA TRANSPLATINA P ATRESIA COANAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 54020131 PLASTICA DO CANAL DE STENON 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 Página: 103 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 54020140 PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54020158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54020166 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 54020174 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA E ROTACAO DE RETALHO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 54020182 EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE MUCOSA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 54030013 ALOPECIA PARCIAL EXCISAO E SUTURA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 54030021 ALOPECIA PARCIAL ROTACAO CUTANEA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 54030030 ALOPECIA PARCIAL ROTACAO DE UM OU MAIS DE UM RETALHO CUTANEO PILOSO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 54030048 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ENXERTO DE PELE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 54030056 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOCUTANEO PILOSO MAIS ENXERTIADE PELE ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO CUTANEO PILOSO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 54030072 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E COBERTURA C RETALHO 1.300,0000 0,5475 CUTANEO A DISTANCIA C OU S ENXERTIA DE PELE 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 54030080 CISTO ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E SUTURA 300,0000 0,3650 0 19,5000 39,0000 148,5000 1 1 54030099 ESCALPO PARCIAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54030102 ESCALPO TOTAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 54030110 ALOPECIA CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS P EST 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 54030129 TUMORES CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 54030137 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 54030145 660,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 361,3500 0 0 54040027 CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO) MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL S ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 54040035 MANDIBULECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL 1.625,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 889,6875 5 2 54040051 PARALISIA FACIAL SUSPENSAO DE HEMIFACE TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 54040078 HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 5 1 54040086 CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 4 1 54040094 PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM NEUROTIZACAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 54040108 PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL REAMINACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL COM NEUROTIZACAO 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 5 1 1.350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 739,1250 5 1 54040132 PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR E ORAL C NEUROTIZ RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E SUPRA TROCELARES 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54040140 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54030064 54040116 54040124 Página: 104 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 54040140 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL Descrição 950,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 Auxiliares 54040159 RECONSTRUCAO C RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 5 1 54040167 RECONSTRUCAO C ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54050014 ELEFANTIASE PENOESCROTAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 54050022 EPISPADIA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 54050030 HIPOSPADIA TRAT CIRUR EM 1SO TEMPO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 54050049 HIPERTROFIA DE PEQUENOS LABIOSCORRECAO CIRURGICA 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 1 1 54050057 NEOCOLPOPLASTIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 54050065 NEOFALOPLASTIA C RETALHO CONVENCIONAL TUBOS 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 4 2 54050073 PERDA CUTANEA PENOESCROTAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 54050081 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 54050090 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO PRIMEIRO TEMPO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 54050103 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO C RESCONSTRUCAO URETRAL PRIMEIRO TEMPO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 54050111 SEGUNDO TEMPO NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 3 2 54050120 RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICUL PRIMEIRO TEMPO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 54050138 SEGUNDO TEMPO RECONSTRUCAO ESCROTAL SECCAO PEDICULO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 3 1 54060010 EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54060060 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVOLABIAL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54060087 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54060095 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54060109 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISSURA LABIAL UNI OU BILATERAL POR ESTAGIO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 54070015 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO OU PUNHO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54070023 CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO POPLITEA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 54070031 LINFEDEMA ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES POR TEMPO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 2 54070040 TRATAMENTO CIRURGICO DA ULCERA DA PERNA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 54070058 TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGENITAS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54070074 CORRECAO DE RETRACAO DO COTOVELO PUNHO REGIAO POPLITEA TORNOZELO COM AUX 1.100,0000 0,5475 DE EXPAN POR ESTAGIO 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 1 54070082 CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL CRURAL OU TROCANTERIANA 2.740,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.500,1500 4 2 54070090 ESCARAS OU ULCERAS CORRECAO C RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 54070104 ESCARAS OU ULCERA CORRECAO C RETALHOS CUTANEOS LOCAIS 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 1 54080010 EXERESE UNGUEAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 23,0000 59,5000 0 0 54080029 CIRURGIA POLICIZACAO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 54080037 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 54080045 SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 54080053 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 1 Página: 105 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 54080061 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 54080070 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA 100,0000 0,3650 0 19,5000 57,0000 93,5000 1 0 54080088 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACAO INTERDIGITAL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54080096 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 2 ESPACOS INTERDIGITAIS 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 54080100 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES COM EMPREGO DE EXPANSOR POR ESTAGIO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 54080118 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54080126 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DO EXPANSOR POR ESTAGIO CANTOPLASTIA UNGUEAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 60,8000 0 0 54080134 REPARACOES CUTANEAS C RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 54080142 RECONSTRUCAO DO POLEGAR C RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO COMPATIBILIZADOR ANTEBRAQUIAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 54090016 ALONGAMENTO DA COLUMELA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54090024 CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTO NASAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 54090067 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 54090075 RESSECCAO SUBMUCOSA DO SEPTO NASAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 1 54090083 RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 54090091 RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 54090113 TRATCIR DE ATRESIA NARINARIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54090121 TRATCIRUR REPARADOR DE NARIZEM SELA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 54090130 TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54090148 RINOSSEPTOPLASTIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 1 54090156 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL EXPANDIDO PRIMEIRO ESTAGIO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54090164 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RET FRONTAL SEGUNDO ESTAGIO ROTACAO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 54090172 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS (NASAIS) 420,0000 0 0,0000 0,0000 153,3000 0 0 54090180 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 5 1 54090199 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL TARDIA 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 0 0 54100011 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 54100020 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 54100038 CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 54100046 CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 54100054 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 54100062 EPILACAO DE CILIOS DIADERMOCOAGULACAO 150,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 70,7500 0 0 54100070 PLASTICA DE CONJUNTIVA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 54100089 RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54100097 RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 0,3650 Página: 106 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 54100100 RECONSTRUCAO PARCIAL DA PALPEBRA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54100119 RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 54100127 RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 54100135 TARSORRAFIA 120,0000 0 19,5000 75,0000 118,8000 1 1 54100151 CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL 400,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 183,0000 0 1 54100160 RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 54100178 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 54110025 RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR EXPANDIDO POR ESTAGIO RECONSTRUCAO DA HELIX DA ORELHA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 54110033 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 54110050 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA MULTIPLOS ESTAGIOS POR ESTAGIO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 54110068 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA UM ESTAGIO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 3 54110076 RECONSTRUCAO DA ORELHA RETOQUES 200,0000 0,3650 0 19,5000 35,0000 108,0000 0 1 54110084 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE AURICULAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 54110122 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 4 2 54110130 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS PRIMEIRO 1.100,0000 0,5475 ESTAGIO COLOC DO EXPANSOR RECOSNTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS SEGUNDO 1.100,0000 0,5475 ESTAGIO 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 54110149 0,3650 54120012 EXERESE UNGUEAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 56,5000 0 0 54120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 54120039 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMENTIMENTO TENDINOSO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 54120047 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 3 1 54120055 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DO PE 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 1 54120063 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 54120071 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0 54120080 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACO INTERDIGITAL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54120098 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 54120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 58,8000 0 0 54130018 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 54130042 FERIMENTOS E TUMORES C ENXERTIA CUTANEA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 2 54130050 FERIMENTOS E TUMORES EXCISAO RETALHO CUTANEO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54130069 RETRACAO CICATRICIAL CORRECAO EM UM ESTAGIO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 54130077 RETRACAO CICATRICIAL VARIOS ESTAGIOS POR ESTAGIO 750,0000 0 19,5000 0,0000 410,6250 4 2 54130085 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54130093 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 0,5475 Página: 107 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 54130107 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54130115 CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POS ESTAGIO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 54130123 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 1 54140013 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 950,0000 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 54140021 DERMOLIPECTOMIA (PLASTICA) ABDOMINAL NAO ESTETICA 2.740,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.500,1500 4 2 54140030 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 54140048 INVERSAO DE MAMILO POR MAMILO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 54140072 RECONSTRUCAO DA MAMA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 3 54140099 CORRECAO DE RETRACAO AXILAR COM AUXILIO DE EXPANSORES POR ESTAGIO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 54140102 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 54140110 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54140129 CURA CIRURGICA DE RETALHOS MUSCULARES 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 54140137 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 54140145 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O AUXILIO DO EXPANSOR PERMANENTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 1 54140153 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE 150,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 54,7500 0 0 54140161 RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 5 2 54140188 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 54140196 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 1 54140200 RECONSTRUCAO DA REGIAO EXTERNAL COM RETALHOS BILATERAIS MUSCULARES 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 4 2 0,5475 54140218 RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 2 54140226 RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLOMAMILAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 3 1 54150019 DESCOMPRESSAO DE ORBITA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 1 54150027 FRATURA DOS OSSOS NASAIS REDUCAO INCRUENTA E GESSO 200,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 88,0000 2 0 54150035 FRATURA DOS OSSOS NASAES REDUCAO CIRURGICA E GESSO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 3 0 54150043 FRATURA DO MALAR REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 1 0 54150051 FRATURA DO MALAR REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 54150060 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 54150078 FRATURA DO ARCO ZICOMATICO REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 54150086 FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 54150094 FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 1 54150108 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO UNILATERAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 1 54150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO CORONARIANO 700,0000 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 0,5475 54150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO FRONTAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 54150140 FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE CONTENSAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 Página: 108 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 54150159 54150167 Descrição FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 2 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 2 54150175 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 54150183 FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM APARELHO DE CONTENCAO 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 0 1 54150191 FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II REDUCAO APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO MAXILAR C BLOQUE FRATURA MAXILATIPO LEFORT III REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR C BLOQUEIO INTERMAXIL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 2 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 2 54150213 FRATURA LEFORT I FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA E LEVANTAMENTO E BLOQUEIO 700,0000 INTERMAXILAR EVENTUAL 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 54150221 FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUA FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR E BLOQUEIO INTER 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 2 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 2 FRATURA MULTIPLAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO CRANIOMAXI FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR E 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 6 2 54150205 54150230 54150248 54150256 54150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0 54160014 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 2 54160022 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 2 54160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 54160049 OSTEOTOMIAS SGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 54160057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 54160065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 54160073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III EXTRA CRANEANA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 54160081 OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 54160090 REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR C FIXACAO INTERMAXILAR 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 54160103 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA C ENXERTO OSSEO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 2 54160111 RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA C PROTESE E OU ENXETO OSSEO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 3 54160120 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 54160138 TRANSLOCACAO ETMOIDO-ORBITARIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 7 3 54160146 REDUCAO DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 0 0 54170010 OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO ORBITARIAS 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 54170028 OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 Página: 109 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 54170036 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 54170044 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 5 2 54180090 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL UMA UT 400,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 146,0000 2 0 54180104 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL DUAS UT 600,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0 54180112 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL TRES UT 800,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 292,0000 2 0 54180120 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL QUATRO UT 1.000,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 365,0000 2 0 54180139 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL CINCO UT 1.200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 0 54180147 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SEIS UT 1.400,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 511,0000 2 0 54180155 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SETE UT 1.600,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 584,0000 2 0 54180163 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL OITO UT 1.800,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 657,0000 2 0 54180171 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE UMA UT 500,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 182,5000 3 0 54180180 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE DUAS UT 650,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 237,2500 3 0 54180198 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE TRES UT 800,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 292,0000 3 0 54180201 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE QUATRO UT 850,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 310,2500 3 0 54180210 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE CINCO UT 950,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 346,7500 3 0 54180228 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SEIS UT 1.000,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 365,0000 3 0 54180236 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SETE UT 1.000,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 365,0000 3 0 54180244 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE OITO OU MAIS UT 1.200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 0 54190010 CURATIVO DE QUEIMADO 01 UT 100,0000 0,3650 0 19,5000 180,7600 217,2600 0 0 54190029 CURATIVO DE QUEIMADO 02 UTS 100,0000 0,3650 0 19,5000 200,1900 236,6900 0 0 54190037 CURATIVO DE QUEIMADO 03 UTS 100,0000 0,3650 0 19,5000 217,2500 253,7500 0 0 54190045 CURATIVO DE QUEIMADO 04 UTS 100,0000 0,3650 0 19,5000 230,5900 267,0900 0 0 54190053 CURATIVO DE QUEIMADO 05 UTS 100,0000 0,3650 0 19,5000 243,7000 280,2000 0 0 54190061 CURATIVO DE QUEIMADO 06 UTS 100,0000 0,3650 0 19,5000 263,2900 299,7900 0 0 54190070 CURATIVO DE QUEIMADO 07 UTS 100,0000 0,3650 0 19,5000 278,9700 315,4700 0 0 54190088 CURATIVO DE QUEIMADO 08 UTS OU MAIS 100,0000 0,3650 0 19,5000 295,7700 332,2700 0 0 54200016 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 1 UT 400,0000 0,3650 0 19,5000 300,9200 446,9200 0 0 54200024 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 2 UTS 600,0000 0,3650 0 19,5000 321,7900 540,7900 0 0 54200032 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 3 UTS 800,0000 0,3650 0 19,5000 357,2200 649,2200 0 0 54200040 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 4 UTS 1.000,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 759,9400 0 0 54200059 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 5 UTS 1.200,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 832,9400 0 0 54200067 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 6 UTS 1.400,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 905,9400 0 0 54200075 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 7 UTS 1.600,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 978,9400 0 0 54200083 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 8 UTS OU MAIS 1.800,0000 0,3650 0 19,5000 394,9400 1.051,9400 0 0 54210011 LESAO NAO QUEIMADO - CURATIVO 100,0000 0 19,5000 180,7600 217,2600 0 0 0,3650 Página: 110 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 54210020 LESAO NAO QUEIMADO - DEBRIDAMENTO 400,0000 0,3650 0 19,5000 300,9200 446,9200 0 0 54220017 CURATIVO DE PEQUENO QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 1 0 54220025 CURATIVO DE MEDIO QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 2 0 54220041 CURATIVO DE GRANDE QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 54,7500 3 0 55010016 BIOPSIA DE PULMAO POR ASPIRACAO POR AGULHA 300,0000 0,3650 0 19,5000 75,0000 184,5000 1 1 55010024 BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 55010032 BULECTOMIA UNILATERAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 55010040 BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 55010059 DECORTICAO PULMONAR 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 55010067 FISTULA BRONQUICA COM REAMPUTACAO DE COTO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 3 55010075 LOBECTOMIA STANDARD 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 55010083 LOBECTOMIA RADICAL ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GANGLIOS DO MEDIASTINO E PERIHILARES 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 55010091 PNEUMONECTOMIA STANDARD 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 55010105 PNEUMONECTOMIA RADICAL ALARGADA INTRAPERICARDIA C ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 2.000,0000 0,5475 MEDIASTINO E PERIHILARES 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 55010113 PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITARIA DE ABSCESSO CAVERNA TUBERCULOSA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 55010121 PNEUMOTORAX POR SESSAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0 55010130 PNEUMOPERITONIO POR SESSAO 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 0 0 55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 55010156 RESSECCAO EM CUNHA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 55010164 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 3 55010172 RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA A ANASTOMOSE BRONQUICA BRONCOPLASTIA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 55010180 SEGMENTECTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 55010199 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 55010202 LOBECTOMIA POR MAL FORMACAO PULMONAR 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 5 2 55010229 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 55010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 328,5000 3 1 55010245 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 438,0000 4 1 55010253 DECORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 0 0 55010261 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) 1.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 876,0000 5 2 55010270 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.800,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 985,5000 6 2 55010288 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 6 2 55010296 LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 2 Página: 111 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 55020011 BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA 200,0000 0,3650 0 19,5000 33,0000 106,0000 0 0 55020020 DRENAGEM PLEURAL TORACOCENTESE 200,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 99,0000 0 1 55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 55020046 DRENAGEM TUBULAR FECHADA DE TORAX FECHADO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 55020054 PLEUROSCOPIA E BIOPSIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 55020062 PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 1 55020070 PLEUROPNEUMONECTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 55020089 PLEURECTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 55020097 TUMOR DE PLEURA RESSECCAO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 1 55020100 PLEURODESE 200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 109,5000 4 0 55020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO 150,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 84,7500 0 0 55020127 LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIEMA CRONICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 0 1 55020135 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 3 1 55020143 BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 5 2 55020151 TENDA PLEURAL 960,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 525,6000 5 1 55020160 TENDA PLEURAL POR VIDEO 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 5 1 55020178 PLEURODESE POR VIDEO 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 5 1 55020186 PLEUROSCOPIA POR VIDEO COM OU SEM BIOPSIA 1.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 547,5000 0 0 55020194 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 5 2 0 55020208 TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO - RESSECCAO POR VIDEO 1.900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.040,2500 0 55020216 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 2 55020224 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 5 2 55030017 PUNCAO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRACAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0 55030025 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 55030033 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 55030041 TUMOR DE TRAQUEIA RESSECCAO COM TRAQUEOPLASTIA OU ANASTOMOSE 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 55030050 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 55030068 TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 2 55030076 TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 55030084 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 55030092 COLOCACAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRONQUICO 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 55030106 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 2 55030114 TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA 400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 219,0000 0 0 55030122 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA 260,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 142,3500 4 1 55030130 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 164,2500 3 1 Página: 112 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 55030149 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA 1.100,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 602,2500 2 2 55030157 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 420,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 229,9500 3 1 55030165 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR 1.040,0000 0,5475 VIA CERVICAL 0 0,0000 0,0000 569,4000 3 1 55030173 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 2.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.314,0000 6 2 55030181 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 720,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 394,2000 3 1 55030203 RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA) 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 6 2 55030211 MUCOSECTOMIA 1.200,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 438,0000 2 0 55040012 BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL 250,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 91,2500 1 0 55040020 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 55040039 BRONCOPLASTIA SEM RESSECCAO PULMONAR 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 2 55040047 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 6 2 55040055 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 2 55040063 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 4 2 55040071 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 5 2 55050018 BIOPSIA DO TIMO POR MEDIASTINOTOMIA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 55050026 BOCIO INTRATORACICORESSECCAO QUALQUER VIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 55050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 55050042 MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 55050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 5 1 55050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 55050077 MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSAO E DERIVACAO VENOATRIAL COM OU SEM CEC 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 6 3 55050085 RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO 1.400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 766,5000 6 2 55050093 TIMECTOMIA POR VIA TRANSESTERNAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 55050107 800,0000 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 55050115 MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILACAO E IRRIGACAO COM DRENAGEM DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 55050123 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACICA POSTERIOR EXTRAPLEURAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 1 55050131 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 5 1 55050140 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 4 1 55050158 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 6 2 55050166 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 2 55050174 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 1.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 876,0000 7 2 55050182 TIMECTOMIA POR VIDEO 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 6 2 55050190 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 1.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 657,0000 4 2 55050204 LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA) 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 4 2 0,5475 Página: 113 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 55050212 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 4 2 55050220 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO 2.200,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.204,5000 6 1 55050239 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 1.600,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 876,0000 5 1 55060013 COSTECTOMIA 350,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 191,6250 2 1 55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 7 2 55060030 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 55060048 DEFEITO DO TORAX CORRECAO DE PECTUS 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 55060056 TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO C OU S PROTESE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 6 2 55060064 TORACOCENTESE PUNCAO PLEURAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 102,0000 0 0 55060072 TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 55060080 TORACOSTOMIA EXPLORADORA 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 2 55060099 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 55060102 TORACOCOSPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 55060110 TORACOTOMIA BILATERAL 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 5 2 55060129 TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA SIMPLES 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 55060137 TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA COM INTERVENCAO SOBRE VISCERA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 55060145 TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO ORTOPEDICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 5 2 55060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 55060161 RESSUTURA DA DEISCENCIA DE ESTERNO APOS ESTERNOTOMIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 55060170 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA EXCETO IMPLANTE MAMARIO (PLANOS PROFUNDOS - EXCLUI PELE E TCSC) 660,0000 0 0,0000 0,0000 361,3500 0 0 55060188 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 6 2 55060196 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA LATERAL 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 4 2 55060200 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 4 2 55060218 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 1.080,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 591,3000 4 2 56010036 CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA 260,0000 0,3650 0 19,5000 41,0000 135,9000 0 0 56010052 CATETERISMO URETERAL UNILAT 260,0000 0,3650 0 19,5000 66,0000 160,9000 0 0 56010060 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 350,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 164,7500 0 0 56010109 UROFLUXOMETRIA 140,0000 0,2755 0 19,5000 44,0000 82,5700 0 0 56010117 URETEROSCOPIA SEMI RIGIDA OU FLEXIVEL UNILATERAL 450,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 164,2500 0 0 56010133 URODINAMICA COMPLETA 400,0000 0,2755 0 19,5000 65,0000 175,2000 0 0 56010192 DOPPLERMETRIA PENIANA 60,0000 0,2755 0 19,5000 14,4000 30,9300 0 0 56010206 TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO 80,0000 0,2755 0 19,5000 47,0000 69,0400 0 0 56010214 PRESSAO ARTERIAL PENIANA 60,0000 0,2755 0 19,5000 16,0000 32,5300 0 0 56020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 50,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 39,2500 0 0 56020031 CAUTERIZACAO VESICAL 130,0000 0,3650 0 19,5000 30,0000 77,4500 0 0 0,5475 Página: 114 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 130,0000 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,3650 0 19,5000 30,0000 77,4500 0 Auxiliares DILATACAO URETRAL SESSAO 100,0000 0,3650 0 19,5000 49,0000 85,5000 1 0 56020058 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 130,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 68,4500 0 0 56030010 ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL DRENAGEM 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56030029 BIOPSIA RENAL CIRURGICA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56030037 BIOPSIA RENAL POR PUNCAO 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 1 0 56030053 CISTOS RENAIS MARSUPIALIZACAO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56030061 FISTULA PIELOCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 56030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 3 1 56030096 NEFRECTOMIA PARCIAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 56030100 NEFRECTOMIA TOTAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 56030118 NEFRECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 56030134 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA ALARGADA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 56030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 547,5000 4 1 56030150 NEFRORRAFIA TRAUMA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56030169 NEFROPEXIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56030177 NEFROSTOMIA CIRURGICA 650,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 355,8750 3 1 56030185 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 400,0000 0,3650 0 19,5000 25,8000 171,8000 1 0 56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 56030207 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 5 2 56030215 PIELOLITOTOMIA 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 2 56030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 2 56030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 56030240 PIELOSTOMIA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56030266 PIELOPLASTIA ABERTA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 2 56030274 REVASCULARIZACAO RENAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 56030282 SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 56030290 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR 3.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.916,2500 7 2 56030304 TUMORES RETROPERITONAIS MALIGNOS INCLUSIVE RENAIS EXERESE 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 56030312 TUMOR RENAL BENIGNO EXERESE 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 56030320 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTESTINAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 56030339 ABCESSO PERIRRENAL DRENAGEM PERCUTANEA 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 2 1 56030347 ABCESSO RENAL DRENAGEM CIRURGICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 4 1 56030355 ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTANEA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 56030371 ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 56020031 CAUTERIZACAO VESICAL 56020040 Descrição 0 Página: 115 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 56030398 CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA 200,0000 0,3650 0 19,5000 29,0000 102,0000 0 1 56030401 CISTO DE SUPRARRENAL CURA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 6 2 56030428 NEFRECTOMIA RADICAL POR TUMOR MALIGNO 1.600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 876,0000 5 2 56030444 NEFROLITOTOMIA TRANS NEFROSCOPICA 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 1 56030452 NEFROLITOTOMIA TRANS URETEROSCOPICAS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 5 1 56030495 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC EH US OU LASER) 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 5 1 56030525 PIELOPLASTIA TRANSNEFROSCOPIA 1.150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 629,6250 4 1 56030533 PIELOPLASTIA TRANSURETEROSCOPICA 1.150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 629,6250 4 1 56030541 SUPRARRENALECTOMIA ABERTA 1.200,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 657,0000 6 2 56030550 SUPRARRENALECTOMIA TOTAL 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 6 2 56030568 ENDOPIELOTOMIA UNILATERAL 1.050,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 574,8750 6 2 56030576 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.150,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 629,6250 7 2 56030584 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 3.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.642,5000 7 2 56030592 SUPRARRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 7 2 56030606 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 629,6250 5 2 56030614 NEFRECTOMIA PARCIAL POR TUMOR MALIGNO 1.900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.040,2500 4 2 56040016 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 56040024 BIOPSIA ENDOSCOPICA ESCOVADELA 400,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 186,0000 1 0 56040032 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 0 56040040 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 0 56040059 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 56040067 DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0 56040075 FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 56040083 FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 56040091 FISTULA URETERO INTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 3 2 56040105 FISTULA URETEROCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56040113 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 56040121 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 0 56040130 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56040148 URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56040156 URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56040164 URETEROCELE - TRATAMENTO ENDOSCOPICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 0 56040172 URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 0 56040180 URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 2 56040199 URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 Página: 116 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 56040202 URETERECTOMIA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 2 1 56040210 URETEROENTEROPLASTIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56040229 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56040237 URETROENTEROSTOMIA BILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 56040245 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56040253 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEABILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 4 2 56040261 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56040270 URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56040288 URETEROPLASTIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 56040296 URETEROLITOTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56040318 URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 56040326 URETEROURETEROSTOMIA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 2 56040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 2 56040350 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA COM RESERVATORIO CONTINENTE 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 4 3 56040369 URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORIO CONTINENTE 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 4 3 56040377 URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO CONTINENTE 2.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.368,7500 4 3 56040385 URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 3 1 56040393 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 4 1 56040431 URETEROLISE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 56040482 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 5 2 56040490 URETEROTOMIA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 56040504 URETEROTOMIA TRANSNEFROSCOPICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 56040512 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 56040660 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 3 1 56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA SEMI-RIGIDA UNILATERAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 1 56040814 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERAL 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 1 56040822 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 500,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 182,5000 3 1 56040849 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 7 2 56040857 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 6 2 56040865 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 7 2 56040873 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 1.100,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 401,5000 5 1 56040881 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 7 2 56040890 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL CIRURGIA ABERTA QUALQUER TECNICA 1.300,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 711,7500 6 2 Página: 117 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 56040903 REFLUXO VESICO URETRAL TRATAMENTO ENDOSCOPICO 1.100,0000 0,3650 0 0,0100 0,0000 401,5000 4 1 56050011 BIOPSIA ENDOSCOPICA DA BEXIGA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 56050020 BIOPSIA CIRURGICA DA BEXIGA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 0 56050038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA 2.975,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.628,8125 5 2 56050046 CISTECTOMIA PARCIAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56050054 CISTECTOMIA TOTAL 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56050062 CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 56050089 CISTOLITOTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56050097 CISTOENTEROPLASTIA 1.800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 985,5000 5 2 56050100 CISTOSTOMIA CIRURGICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 56050119 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 250,0000 0,3650 0 19,5000 203,0000 294,2500 0 0 56050127 CISTORRAFIA TRAUMA 500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 273,7500 2 1 56050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 2 56050143 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 0 56050151 CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0,3650 0 19,5000 37,0000 146,5000 1 0 56050160 COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO OU ELETROCOAGULACAO POR ENDOSCOPIA 550,0000 0,3650 0 19,5000 55,0000 255,7500 2 1 56050178 COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 56050186 COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56050194 DIVERTICULECTOMIA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56050208 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 2 56050216 FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 56050224 FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 56050232 FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 2 56050240 FISTULA VESICOENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56050259 FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 2 56050267 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56050283 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 5 2 56050291 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 56050305 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 36,5000 0 0 56050313 RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL 80,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 44,2000 1 0 56050321 TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56050330 TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56050348 BEXIGA PSOICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 2 56050356 CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 0 56050380 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA 850,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 465,3750 4 1 Página: 118 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 56050402 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 56050429 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 56050437 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56050445 VESICOSTOMIA CUTANEA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 4 1 56050542 SLING - INCONTINENCIA URINARIA – TELA HETEROLOGA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 5 1 56050550 SLING INCONTINENCIA URINARIA TELA AUTOLOGA 300,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 109,5000 3 1 56050569 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US EH EC OU LASER) 850,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 310,2500 4 1 56050577 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER 540,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 295,6500 4 1 56050585 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 840,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 459,9000 4 2 56050593 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 7 3 56050607 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1.700,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 930,7500 7 3 56050615 SLING - INCONTINENCIA URINARIA - TELA AUTOLOGA 1.500,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 821,2500 5 1 56060017 ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 120,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 65,7000 1 0 56060025 BIOPSIA ENDOSCOPICA URETRAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 56060033 CALCULO URETRAL OU CORPO ESTRANHO EXTRACAO CIRURGICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 56060041 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 56060050 DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56060068 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 127,5000 2 1 56060076 ESFINCTEROTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56060084 FLEIMAO URINOSO INCISAO E DRENAGEM 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 0 56060092 FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 56060106 FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 1 56060114 FISTULA URETRORETAL CORRECAO CIRURGICA 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 1 56060122 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56060130 MEATOTOMIA URETRAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 60,0000 103,8000 1 0 56060149 MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 56060157 NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA 1.100,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 602,2500 4 2 56060165 RESSECCAO DE CORDA 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 56060173 RESSECCAO DE CARUNCULA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0 56060181 RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 0 56060190 RESSECCAO DE VALVULA URETRA POSTERIOR 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 3 1 56060203 URETROSTOMIA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 56060211 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 56060220 URETROTOMIA INTERNA 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 1 1 56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 2 1 Página: 119 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 56060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 2 2 56060254 TUMOR URETRAL EXCISAO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56060262 URETROMIA INTERNA COM PROTESE PARA ESTENOSE 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 3 1 56060270 INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO 260,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 94,9000 4 1 56060289 URETRECTOMIA TOTAL 1.020,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 558,4500 3 1 56070012 ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 56070039 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 4 2 56070047 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 1.750,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 958,1250 6 2 56070055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 5 1 56070063 HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 3 1 56070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 4 1 56070101 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA HEMOSTASIA ENDOSCOPICA 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 56070110 BIOPSIA PROSTATICA E DE VESICULAS SEMINAIS 400,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 146,0000 3 0 56070128 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 7 2 56080018 BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL 80,0000 0,3650 0 19,5000 16,0000 45,2000 0 0 56080026 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 20,0000 74,7500 0 0 56080034 EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 26,0000 80,7500 0 0 56080042 PLASTICA DE BOLSA ESCROTAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 3 1 56080050 RESSECCAO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56090013 BIOPSIA UNILATERAL DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 82,1250 1 1 56090021 BIOPSIA BILATERAL DE BOLSA ESCROTAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 56090030 HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 56090048 HIDROCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 56090056 IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 2 1 56090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56090072 ORQUIECTOMIA BILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 56090080 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 56090099 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 56090102 PUNCAO VAGINAL 100,0000 0,3650 0 19,5000 40,0000 76,5000 0 0 56090110 REPARACAO PLASTICA TRAUMA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56090129 TORCAO DO TESTICULO CURA CIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56090137 VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 246,3750 2 1 56090145 VARICOCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 2 1 56090153 HIDROCELE ESCLEROTERAPIA 50,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 18,2500 2 0 56100019 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 0 1 Página: 120 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 56100027 DRENAGEM DE ABSCESSO 120,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 58,8000 0 0 56100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56100043 EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL 600,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 328,5000 3 1 56100051 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 250,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 136,8750 1 1 56100060 EXERESE DE CISTO BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56100086 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 4 1 56110014 BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO 120,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 43,8000 1 1 56110022 BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO 150,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 54,7500 1 1 56110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 56110049 ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56110057 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 164,2500 1 1 56110065 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL 400,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 219,0000 2 1 56110073 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL 150,0000 0,3650 0 19,5000 18,0000 72,7500 0 0 56110081 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 0 0 56110103 VASECTOMIA UNILATERAL 200,0000 0,3650 0 19,5000 0,0000 73,0000 1 1 56110111 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA 1.370,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 750,0750 4 1 56120010 AMPUTACAO PARCIAL DO PENIS 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 56120028 AMPUTACAO TOTAL DO PENIS 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 56120036 BIOPSIA DE PENIS 100,0000 0,3650 0 19,5000 21,0000 57,5000 0 0 56120044 DOENCA DE PEYRONE TRATAMENTO CIRURGICO SEM ENXERTO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56120052 EPISPADIA SEM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 438,0000 4 1 56120060 EPISPADIA COM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 711,7500 4 2 56120079 EMASCULACAO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 3 2 56120087 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS NA REGIAO GENITAL MASCULINA 120,0000 0,3650 0 19,5000 17,0000 60,8000 0 0 56120095 FRATURA DO PENIS TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56120109 HIPOSPADIA PRIMEIRO TEMPO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 3 1 56120117 HIPOSPADIA SEGUNDO TEMPO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 1 56120125 HIPOSPADIA EM 1 SO TEMPO 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56120133 INCISAO DE PREPUCIO 100,0000 0,3650 0 19,5000 43,0000 79,5000 1 0 56120141 IMPLANTE DE PROTESE 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 4 1 56120150 PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL 120,0000 0,3650 0 19,5000 38,6000 82,4000 1 1 56120168 POSTECTOMIA 900,0000 0,3650 0 19,5000 70,0000 398,5000 2 1 56120176 PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 383,2500 3 0 56120184 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 2 1 Página: 121 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 56120192 PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56120214 IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL 550,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 301,1250 4 1 56120251 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 100,0000 0,3650 0 19,5000 15,0000 51,5000 0 0 56120265 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO 300,0000 0,3650 0 0,0000 0,0000 109,5000 2 0 56120273 DOENCA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRURGICO COM ENXERTO 900,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 492,7500 2 1 56130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA UNI OU BILATERAL 950,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 520,1250 4 1 56130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ACIMA DE 8 LINFONODOS 2.000,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 1.095,0000 6 2 56130031 LINFADENECTOMIA PELVICA ACIMA DE 8 LINFONODOS 1.450,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 793,8750 4 2 56130040 LINFADENECTOMIA PELVICA ATE 8 LINFONODOS 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 4 2 56130058 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ATE 8 LINFONODOS 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 6 2 56130066 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS 900,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 492,7500 5 2 56130074 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS 1.450,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 793,8750 4 2 56130082 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS 1.400,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 766,5000 7 2 56130090 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS 2.000,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 1.095,0000 6 2 56130104 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 1.040,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 569,4000 4 1 56130112 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 1.500,0000 0,5475 0 0,0000 0,0000 821,2500 5 1 56150011 LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA POR ONDA DE CHOQUE 2.200,0000 0,3650 0 19,5000 1.539,7400 2.342,7400 4 0 56150022 REAPLICACAO DE LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA ATE 3 MESES 1.100,0000 0,3650 0 19,5000 363,4800 764,9800 4 0 60020016 DISTURBIOS DA VOZ (DISFONIA) 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0 60030020 DISTURBIOS DE MOTRICIDADE ORAL 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0 60040017 DISTURBIOS DE LINGUAGEM 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0 60050020 REABILITACAO LABIRINTICA 76,5000 0,3090 0 19,5000 0,0000 23,6385 0 0 60060018 ANALISE ACUSTICA 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0 60060026 ESPECTOGRAFIA VOCAL 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0 60060034 ELETROGLOTOGRAFIA 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0 60060042 ANALISE MORFOLOGICA E FUNCIONAL DA MUSCULATURA OROFACIAL 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0 60060069 ANALISE DINAMICA DA FUNCOES ESTOMATOGNATICAS 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0 60060077 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFICIE 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0 60060085 VIDEOFLUOROSCOPIA 200,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 79,5600 0 0 60070013 ATENDIMENTO FONOAUDIOLOGICO HOSPITALAR 76,5000 0,4017 0 19,5000 0,0000 30,7300 0 0 60070021 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 750,0000 0,3978 0 19,5000 0,0000 298,3500 0 0 60070030 AVALIACAO DO FRENULO DA LINGUA - TESTE DA LINGUINHA 56,0000 0,5475 0 19,5000 0,0000 30,6600 0 0 70010010 TRATAMENTO CIRURGICO ODONTOLOGICO DESPESA HOSPITALAR 0,0000 0,4212 0 19,5000 0,0000 0,0000 5 0 70110000 CONSULTA INICIAL EM ODONTOLOGIA 178,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 49,9996 0 0 70112000 PACOTE DE PREVENCAO 90,9100 0,2718 0 19,5000 0,0000 24,7093 0 0 Página: 122 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 70112010 PACOTE DE PREVENCAO ODONTOLOGICA ADULTO 227,2700 0,2718 0 19,5000 0,0000 61,7720 0 0 70112029 PACOTE DE PREVENCAO EM PERIODONTIA 325,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 91,0000 0 0 70115000 PROFILAXIA + RASPAGEM CORONARIA 90,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 25,4380 0 0 70116008 PREVENCAO ODONTOLOGICA 286,7800 0,2800 0 19,5000 0,0000 80,2984 0 0 70120000 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 24 HRS 162,9600 0,2800 0 19,5000 0,0000 45,6288 0 0 70121000 ATENDIMENTO EM PS - HPM 57,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 16,0496 0 0 70210000 RX PERIAPICAL 29,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 8,1788 0 0 70211000 RX PERIAPICAL EM URGENCIA 29,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 8,1200 0 0 70220000 RX BITE-WING 29,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 8,1788 0 0 70230000 RX OCLUSAL(MAXILA) 66,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 18,5584 0 0 70231001 RX OCLUSAL(MANDIBULA) 86,5000 0,2800 0 0,0000 0,0000 24,2200 0 0 70240000 RX MAXILAR PA OU AP 150,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 42,1876 0 0 70260000 RX PANORAMICA DOS MAXILARES(OCLUSAO) 117,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 32,8188 0 0 70261000 RX PANORAMICA DOS MAXILARES COM TRACADO 146,3700 0,2718 0 19,5000 0,0000 39,7834 0 0 70262004 RX PANORAMICO DOS MAXILARES(TOPO) 117,2100 0,2800 1 19,5000 0,0000 52,3188 0 0 70280000 TELERRADIOGRAFIA S/ TRACADO COMPUT(PERFIL) 99,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 27,8488 0 0 70281000 TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(PERFIL) 130,6900 0,2718 0 19,5000 0,0000 35,5215 0 0 70282005 TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO COMPUTADORIZADO(FRONTAL 86,5000 0,2800 1 19,5000 0,0000 43,7200 0 0 70283001 TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(FRONTAL) 121,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,9696 0 0 70290000 RX DA MAO E PUNHO (CARPAL) 161,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 43,7598 0 0 70340000 RX ATM 295,8200 0,2800 0 19,5000 0,0000 82,8296 0 0 70350000 CHECK UP RADIOLOGICO ADULTO 332,4300 0,2800 0 19,5000 0,0000 93,0804 0 0 70360000 CHECK UP RADIOLOGICO INFANTIL 284,9600 0,2800 0 19,5000 0,0000 79,7888 0 0 70370000 RX DO SEIO MAXILAR 99,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 27,8488 0 0 70380000 TECNICA DE LOCALIZACAO TOPOGRAFICA 58,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 16,4976 0 0 70397007 TOMOGRAFIA DA MANDIBULA 983,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 275,3688 0 0 70398003 TOMOGRAFIA DA MAXILA 983,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 275,3688 0 0 70398011 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 SEGMENTO 549,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 153,9692 0 0 70398020 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 SEGMENTOS 746,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 208,9976 0 0 70398038 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ATM 1.060,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 296,9988 0 0 72610000 APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA (1 SESSAO) 145,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 40,6280 0 0 72611000 APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA 45,4500 0,2471 0 19,5000 0,0000 11,2307 0 0 72640000 APLICACAO DE CARIOSTATICO POR ELEMENTO 56,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 15,8900 0 0 72650000 REMINERALIZACAO (FLUORTERAPIA) 4 SESSOES (01 APLICACAO POR SEMANA) 300,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 84,1876 0 0 72680000 RESTAURACAO DE INOMERO DE VIDRO (1 FACE) 137,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 38,5392 0 0 Página: 123 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 72700000 COROA DE ACO 254,1400 0,2800 0 19,5000 0,0000 71,1592 0 0 72710000 PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO 204,3900 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,2292 0 0 72720000 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS (PULPECTOMIA) 242,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 67,8384 0 0 72730000 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO 148,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 41,4680 0 0 72730013 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO SUPRANUMERARIO 148,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 41,4680 0 0 72731000 EXODONTIA DE DENTE DECIDIO EM URGENCIA 148,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 41,4400 0 0 72740000 MANTENEDOR DE ESPACO 470,1700 0,2800 0 19,5000 0,0000 131,6476 0 0 72770000 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA 46,6000 0,2800 0 19,5000 0,0000 13,0480 0 0 73910000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (1 FACE) 134,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 37,6376 0 0 73920000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (2 FACES) 172,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 48,1684 0 0 73930000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (3 FACES) 206,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,8200 0 0 73960000 RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE I III OU V 160,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 44,9596 0 0 73970000 RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE II (MO) 229,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 64,2376 0 0 73980000 RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE IV OU II (MOD) 316,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 88,6592 0 0 73990000 FACETA EM RESINA 397,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 111,1880 0 0 74204000 RETRATAMENTO ENDODONTICO INCISIVOS E CANINOS 615,1700 0,2800 0 19,5000 0,0000 172,2476 0 0 74205000 RETRATAMENTO ENDODONTICO PRE-MOLARES 825,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 231,0784 0 0 74206000 RETRATAMENTO ENDODONTICO MOLARES 1.264,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 354,0376 0 0 74207000 TRATAMENTO DE PERFURACAO 227,1400 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5992 0 0 74208000 REMOCAO DE NUCLEO OU COROA 242,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 67,9392 0 0 74209000 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 120,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,7176 0 0 74209100 CAPEAMENTO PULPAR EM URGENCIA 120,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 33,6000 0 0 74210000 PULPOTOMIA DE DENTE PERMANENTE 219,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 61,4684 0 0 74211000 CLAREAMENTO POR ELEMENTO 273,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 76,6500 0 0 74212000 PREPARO DE CONDUTO C/ RX 119,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,5692 0 0 74213000 CURATIVO HID DE CALCIO POR SESSAO 119,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 33,5692 0 0 74214000 URGENCIA ENDODONTICA / DRENAGEM INTRA-BUCAL 242,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 67,9476 0 0 75301000 TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE LEVE POR SEGMENTO 133,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 37,2484 0 0 75302000 TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE AVANCADA (POR SEG) 199,6800 0,2800 0 19,5000 0,0000 55,9104 0 0 75303000 TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO (1 SESSAO) 192,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 53,8188 0 0 75304000 CONTROLE DE PLACA BACTERIANA (POR SESSAO) 85,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 23,1030 0 0 75306000 IMOBILIZACAO DENT COM RESINA FOTO (3 DENTES) 272,2800 0,2800 0 19,5000 0,0000 76,2384 0 0 75311000 GENGIVECTOMIA (POR SEGMENTO) 336,3500 0,2800 0 19,5000 0,0000 94,1780 0 0 75311010 GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO 172,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 48,1880 0 0 75312000 CIRURGIA RETALHO (POR SEGMENTO) 352,3500 0,2800 0 19,5000 0,0000 98,6580 0 0 Página: 124 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 75314000 CUNHA DISTAL 347,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 97,1684 0 0 75317000 ENXERTO LIVRE / CONJUNTIVO PARA ELEMENTO 648,6800 0,2800 0 19,5000 0,0000 181,6304 0 0 75318000 FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA 360,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 101,0380 0 0 75319000 ODONTO-SECCAO (POR ELEMENTO) 352,3500 0,2800 0 19,5000 0,0000 98,6580 0 0 75323000 AUMENTO DE COROA CLINICA 399,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 111,8096 0 0 75324000 CONTROLE E MANUTENCAO DA PERIODONTITE (1 SESSAO) 154,8200 0,2800 0 19,5000 0,0000 43,3496 0 0 75325000 TRATAMENTO DE GENGIVITE POR SEGMENTO 81,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 22,6884 0 0 75325012 LASERTERAPIA PARA TRATAMENTO DE MUCOSITE ORAL POS RADIO OU QUIMIOTERAPIA PARA CANCER 332,0000 0,2718 0 1,0000 0,0000 90,2376 0 0 75750121 URGENCIA ODONTOLOGICA 48,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 13,4400 0 0 75750123 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 91,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 25,4800 0 0 75750124 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO 59,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 16,5200 0 0 75750125 URGENCIA ENDODONTICA COM OU SEM DRENAGEM INTRA - BUCAL 136,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 38,0800 0 0 75750126 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR 109,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,5200 0 0 75750127 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 109,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,5200 0 0 75750128 REIMPLANTE DENTE AVULCIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO 227,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5600 0 0 75750129 COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR DE URGENCIA 173,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 48,4400 0 0 75750130 DRENAGEM DE ABSCESSO (INTRA-BUCAL) 114,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 30,9852 0 0 75750131 IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES) 159,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 44,5200 0 0 75750132 RECIMENTACAO DE PECA PROTETICA 48,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 13,4400 0 0 76404000 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 784,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 219,7076 0 0 76408000 NUCLEO METALICO FUNDIDO 412,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 115,6176 0 0 76408019 NUCLEO DE PREENCHIMENTO (RESINA OU IONOMERO) 157,2500 0,2800 0 19,5000 0,0000 44,0300 0 0 76408027 NUCLEO PRE-FABRICADO ROSQUIAVEL COM PREENCHIMENTO 187,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 52,4496 0 0 76409000 COROA PROVISORIA 196,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 54,9080 0 0 76414000 COROA METALO-CERAMICA 1.782,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 499,1000 0 0 76415000 COROA DE VENEER 686,1700 0,2800 0 19,5000 0,0000 192,1276 0 0 76416000 COROA TOTAL METALICA 894,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 250,5076 0 0 76438000 RESTAURACAO OU COROA EM ARTGLASS (INLAY-ONLAY) 1.204,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 337,2684 0 0 76438015 COROAS DE RESINA PARA DENTES DECIDUOS ANTERIOR 264,8900 0,2800 0 19,5000 0,0000 74,1692 0 0 77501000 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 219,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 61,4992 0 0 77501012 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE SUPRANUMERARIO 219,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 61,4992 0 0 77501100 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE EM URGENCIA 219,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 61,3200 0 0 77504000 ALVEOLOPLASTIA POR SEGMENTO 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0 77505000 ULOTOMIA 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0 77506000 BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO 211,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 59,3376 0 0 Página: 125 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código 77506000 BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO Descrição 211,9200 Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte 0,2800 0 19,5000 0,0000 59,3376 0 Auxiliares 77507000 SULCOPLASTIA POR ARCADA 201,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 56,3388 0 0 77508000 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 206,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,8200 0 0 77509000 CIRURGIA PARA TORUS MAND-UNILATERAL 206,5000 0,2800 0 19,5000 0,0000 57,8200 0 0 77510000 CIRURGIA PARA TORUS MAND-BILATERAL 386,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 108,2284 0 0 77511000 APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS 451,1400 0,2800 0 19,5000 0,0000 126,3192 0 0 77512000 APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS COM OBT RETROGADA 484,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 135,6796 0 0 77513000 APICETOMIA DE PREMOLAR 598,7800 0,2800 0 19,5000 0,0000 167,6584 0 0 77514000 APICETOMIA DE PREMOLAR C/ OBT RETROGADA 620,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 173,8380 0 0 77515000 APICETOMIA DE MOLAR 696,5300 0,2800 0 19,5000 0,0000 195,0284 0 0 77516000 APICETOMIA DE MOLAR COM OBT RETROGADA 828,4600 0,2800 0 19,5000 0,0000 231,9688 0 0 77518000 REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS 667,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 186,9980 0 0 77518012 REMOCAO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO SUPRANUMERARIO 556,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 155,8676 0 0 77521000 TRATAMENTO DE LESAO CISTICA MARSUPIALIZACAO E ENUCLEACAO FINAL 369,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 103,4796 0 0 77522000 REMOCAO CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 618,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 173,1296 0 0 0 0 77523000 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO SINUSAL 552,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 154,7588 0 77524004 IMPLANTE OSSEOINTEGRADO COM ENXERTO OSSEO 5.277,2500 0,2718 0 0,0000 0,0000 1.434,3565 0 0 77527000 EXCISAO DE RANULA 309,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 86,7300 0 0 77528000 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR 862,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 241,3600 0 0 77529000 RETIRADA DE CALCULO SALIVAR 309,7500 0,2800 0 19,5000 0,0000 86,7300 0 0 77530000 EXCISAO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO 287,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 80,5588 0 0 77531000 DRENAGEM DE ABSCESSO 143,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 40,2780 0 0 77531200 DRENAGEM DE ABSCESSO (EXTRA-BUCAL) 291,2100 0,2800 0 19,5000 0,0000 81,5388 0 0 77533000 PLASTICA DO CANAL DE STENON 521,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 145,8800 0 0 77534000 PALENTOLABIOPLASTIA BILATERAL 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77535000 TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77536000 RECONSTRUCAO PARCIAL DE LABIO TRAUMATIZADO 862,0000 0,2800 0 19,5000 0,0000 241,3600 0 0 77537000 RECONSTITUICAO TOTAL DO LABIO TRAUMATIZADO 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0 77538000 RED CIRURGICO DE LUXACAO DE ATM 834,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 206,0814 0 0 77539000 TRATAMENTO CIRURGICO PARA ANQUILOSE DE ATM POR LADO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77540000 TRATAMENTO CIRURGICO PARA OSTEOMELITE DOS OSSOS DA FACE 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77542000 SUTURA SIMPLES DA FACE 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0 77542100 SUTURA SIMPLES DA FACE NOTURNO 300,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 74,1300 0 0 77543000 SUTURA MULTIPLA DA FACE NOTURNO 480,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 118,6080 0 0 77544000 MAXILECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77545000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P PROGATISMO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 Página: 126 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 77546000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P MICROGINATISMO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77547000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P LATEROGNOSTISMO 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77548000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT I 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77549000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT II 888,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 219,4248 0 0 77550000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT III 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0 77551000 RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO OU PROTESE 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0 77553000 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO-LABIAL 465,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 130,4576 0 0 77557000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA NASAL 1.080,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 266,8680 0 0 77558000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA UNILAT DA MANDIBULA 1.080,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 266,8680 0 0 77560000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA 1.200,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 296,5200 0 0 77563000 REDUCAO DE FRATURA DE CONDILO UNI OU BILATERAL 1.200,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 296,5200 0 0 77564000 REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA 480,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 118,6080 0 0 77565000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA 465,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 130,4576 0 0 77566000 REIMPLANTE DENTE AVULSIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO 478,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 134,0388 0 0 77566100 REIMPLANTE DENTE AVULSIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO EM URGENCIA 479,0000 0,2800 0 0,0100 0,0000 134,1200 0 0 77574000 FRATURAS COMPL DO SEG DA FACE COM FIXACAO PERICRANEANA 1.332,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 329,1372 0 0 77575000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ARCO ZIGOMATICO 1.080,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 266,8680 0 0 77577000 OSTEOPLASTIA ZIGOMATICO MAXILAR 552,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 136,3992 0 0 77577600 FRATURA DO ZIGOMATICO REDUCAO CIRURGICA E FIXACAO 1.110,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 274,2810 0 0 77578000 RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS OSSEO 100,6000 0,2800 0 19,5000 0,0000 28,1680 0 0 77580000 RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS 79,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 22,2376 0 0 77581000 ULECTOMIA 110,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 30,9876 0 0 77582000 CIRURGIA DE CISTO 667,8500 0,2800 0 19,5000 0,0000 186,9980 0 0 77584000 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR 227,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5880 0 0 77585000 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 227,1000 0,2800 0 19,5000 0,0000 63,5880 0 0 77586000 RECIMENTACAO PROTETICA 88,3200 0,2800 0 19,5000 0,0000 24,7296 0 0 77587000 IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES) 198,5700 0,2800 0 19,5000 0,0000 55,5996 0 0 77589000 COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR DE URGENCIA 175,7100 0,2800 0 19,5000 0,0000 49,1988 0 0 77590000 RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR 79,4200 0,2800 0 19,5000 0,0000 22,2376 0 0 77600000 CIRURGIA PARA FIXACAO DE ACESSORIO ORTODONTICO 561,6700 0,2800 0 19,5000 0,0000 157,2676 0 0 78860000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS COM OU SEM LESAO 512,6400 0,2800 0 19,5000 0,0000 143,5392 0 0 78870000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE - MOLAR COM OU SEM LESAO 689,0300 0,2800 0 19,5000 0,0000 192,9284 0 0 78880000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR COM OU SEM LESAO 1.078,9200 0,2800 0 19,5000 0,0000 302,0976 0 0 79110000 CONSULTA INICIAL COMODATO 75,0000 0,3920 0 19,5000 0,0000 29,4000 0 0 79111000 PROFILAXIA RASPAGEM CORONARIA 60,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 16,3080 0 0 Página: 127 de 128 Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE Referência: 07/2016 Código Descrição Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte Auxiliares 79112000 RX PERIAPICAL OU BITEWING 15,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 3,7065 0 0 79209000 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO COMODATO 63,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 15,5673 0 0 79501000 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE COMODATO 122,4000 0,2718 0 19,5000 0,0000 33,2683 0 0 79505000 ULOTOMIA COMODATO 102,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 25,2042 0 0 79581000 ULECTOMIA COMODATO 102,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 25,2042 0 0 79640000 APLICACAO DE CARIOSTATICO P ELEMENTO COMODATO 36,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 9,7848 0 0 79650000 REMINERALIZACAO FLUORTERAPIA 04 SESSOES COMODATO 204,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 50,4084 0 0 79680000 REST EM IOMETRO DE VIDRO 1 FACE COMODATO 112,2000 0,2718 0 19,5000 0,0000 30,4960 0 0 79690000 REST PREVENTIVA INOMETROSELANTE COMODATO 87,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 23,6466 0 0 79700000 COROA DE ACO COMODATO 204,0000 0,2471 0 19,5000 0,0000 50,4084 0 0 79710000 PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO COMODATO 132,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 35,8776 0 0 79720000 TRATAMENTO ENDO EM DECIDUO PULPECTOMIA COMODATO 135,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 36,6930 0 0 79730000 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO COMODATO 72,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 19,5696 0 0 79910000 REST EM AMALGAMA 1 FACE COMODATO 63,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 17,1234 0 0 79920000 REST EM AMALGAMA 2 FACES COMODATO 90,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 24,4620 0 0 79930000 REST AMALGAMA 3 FACES COMODATO 108,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 29,3544 0 0 79960000 REST EM RESINA FOTO CI III E V COMODATO 102,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 27,7236 0 0 79970000 REST EM RESINA FOTO CI II MO COMODATO 117,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 31,8006 0 0 79980000 REST EM RESINA FOTO CI IV E II MOD COMODATO 162,0000 0,2718 0 19,5000 0,0000 44,0316 0 0 79990000 FACETA EM RESINA 181,8200 0,2718 0 19,5000 0,0000 49,4187 0 0 80010016 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 100,0000 0,3090 0 19,5000 0,0000 30,9000 0 0 80010032 PSICODIAGNOSTICO 100,0000 0,3090 0 19,5000 0,0000 30,9000 0 0 80010040 AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA 121,0000 0,3090 0 0,0000 0,0000 37,3890 0 0 81010184 INTERVENCAO DOMICILIAR 242,7200 0,2060 0 0,1000 0,0000 50,0003 0 0 91010010 ATENDIMENTO DOMICILIAR 194,1800 0,2060 0 19,5000 0,0000 40,0011 0 0 91010020 TRANSPORTE SIMPLES - AMBULANCIA 636,2700 0,3650 0 0,0000 0,0000 232,2385 0 0 91010039 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA 1.545,2600 0,3650 0 0,0000 0,0000 564,0199 0 0 91010047 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA P/ RN COM ENCUBADORA 1.666,4700 0,3650 0 0,0000 0,0000 608,2615 0 0 91010055 TRANSPORTE SIMPLES INTERMUNICIPAL 9,4000 0,3650 0 0,0000 0,0000 3,4310 0 0 91010063 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA INTERMUNICIPAL 12,4100 0,3650 0 0,0000 0,0000 4,5297 0 0 91010071 TRANSPORTE EM UTI COMPLETA COM INCUBADORA PARA RN INTERMUNICIPAL 15,4500 0,3650 0 0,0100 0,0000 5,6392 0 0 92010016 MAMOGRAFIA PROGRAMA ESPECIAL 0,0000 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 92010024 ULTRASSONOGRAFIA PROGRAMA ESPECIAL 0,0000 0,0000 0 0,0000 0,0000 0,0000 0 0 92010030 CONSULTA MEDICA PROGRAMA 142,8571 0,5250 0 19,5000 0,0000 75,0000 0 0 Página: 128 de 128
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