Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE

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Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
00010014
CONSULTA EM CONSULTORIO MEDICO
142,8571
0,3500
0
19,5000
0,0000
50,0000
0
0
00010022
CONSULTA INICIAL EM FONOAUDIOLOGIA
142,8571
0,3500
0
19,5000
0,0000
50,0000
0
0
00010030
CONSULTA INICIAL EM PSICOLOGIA
142,8571
0,3500
0
19,5000
0,0000
50,0000
0
0
00010047
CONSULTA EM NUTRICAO
142,8571
0,3500
0
19,5000
0,0000
50,0000
0
0
00010057
CONSULTA INICIAL EM FISIOTERAPIA
142,8571
0,3500
0
19,5000
0,0000
50,0000
0
0
00010065
CONSULTA HOSPITALAR (PRONTO SOCORRO UNIDADE DE EMERGENCIA)
142,8571
0,3500
0
19,5000
0,0000
50,0000
0
0
00010073
CONSULTA PEDIATRICA DE URGENCIA
228,5800
0,3500
0
0,0000
0,0000
80,0030
0
0
00010081
ATENDIMENTO INICIAL (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA)
200,0000
0,3500
0
0,0000
0,0000
70,0000
0
0
00010090
ATENDIMENTO INICIAL - PRIMEIRO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA)
137,1429
0,3500
0
0,0000
0,0000
48,0000
0
0
00010105
ATENDIMENTO INICIAL - SEGUNDO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA)
91,4288
0,3500
0
0,0000
0,0000
32,0001
0
0
00010111
CONSULTA INICIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL
142,8571
0,3500
0
19,5000
0,0000
50,0000
0
0
00010120
CONSULTA EM PUERICULTURA
285,7200
0,3500
0
0,0000
0,0000
100,0020
0
0
00010138
CONSULTA PRE NATAL
274,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
100,0100
0
0
00010146
CONSULTA GERIATRICA INICIAL - PADRAO EM GERIATRIA
200,0000
0,3500
0
19,5000
0,0000
70,0000
0
0
00010154
PRIMEIRO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO PADRAO EM GERIATRIA
137,1400
0,3500
0
19,5000
0,0000
47,9990
0
0
00010162
SEGUNDO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO PADRAO EM GERIATRIA
91,4300
0,3500
0
19,5000
0,0000
32,0005
0
0
00010170
AVALIACAO CLINICA PRE TCTH AUTOLOGO
550,0000
0,3500
0
0,1000
0,0000
192,5000
0
0
00010189
RETORNO CLINICO PRE TCTH AUTOLOGO
550,0000
0,3500
0
0,1000
0,0000
192,5000
0
0
00010197
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA
550,0000
0,3500
0
0,1000
0,0000
192,5000
0
0
00010200
CONSULTA PRE NATAL DE URGENCIA (PRONTO SOCORRO - UNIDADE DE EMERGENCIA
300,0000
0,3500
0
0,0100
0,0000
105,0000
0
0
00011010
CONSULTA EM AMBULATORIO MEDICO
214,2900
0,3500
0
0,0100
0,0000
75,0015
0
0
00020010
TRATAMENTO CLINICO PACIENTE INTERNADO
80,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
0
00020020
TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO
80,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
33,6960
0
0
00020030
TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO PRORROGACAO
80,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
33,6960
0
0
00020040
ELETRO CONVULSOTERAPIA (ECT)
370,0000
0,2808
0
19,5000
139,4200
243,3160
3
0
00020050
TRATAMENTO EM PENSAO PROTEGIDA
80,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
33,6960
0
0
00020060
SERVICO DE HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO
96,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
40,4352
0
0
00020079
ASSISTENCIA HOSPITALAR DOMICILIAR
277,7800
0,4212
0
19,5000
0,0000
117,0009
0
0
00020087
TRATAMENTO CLINICO PEDIATRICO PACIENTE INTERNADO
165,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
90,3375
0
0
00030015
ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO(PARTO NORMAL OU CESAREO) ATE 3 DIAS
165,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
90,3375
0
0
00030031
ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO) 420,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
229,9500
0
0
00040010
PLANTAO DE DOZE HORAS EM UTI POR PACIENTE
300,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
126,3600
0
0
00040029
U T I PEDIATRICA E OU NEONATAL PLANTAO 12 HORAS POR PACIENTE
570,6550
0,4212
0
19,5000
0,0000
240,3599
0
0
00040037
ASSISTENCIA MEDICA CLINICA DIARIA SEMI-INTENSIVA
104,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
43,8048
0
0
00050016
SESSAO DE ACUPUNTURA
160,0000
0,2729
0
19,5000
0,0000
43,6640
0
0
Página:
01 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
00050113
ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA ASSOCIADA A ACUPUNTURA
180,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
50,5440
0
0
00060011
BOX HORA CLINICO ATE 12 HORAS
0,0000
0,2808
0
19,5000
12,9188
12,9188
0
0
00060020
PRONTO ATENDIMENTO
0,0000
0,2808
0
19,5000
6,0000
6,0000
0
0
00060038
BOX HORA CIRURGICO
0,0000
0,2808
0
19,5000
11,6386
11,6386
0
0
00070025
APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO COM TAXA
130,9046
0,2808
0
19,5000
13,2420
50,0000
0
0
00070033
APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO SEM TAXA
0,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
0,0000
0
0
00080012
GERENCIAMENTO DE CRONICOS - TIPO A
0,0000
0,0000
0
0,0000
0,0000
0,0000
0
0
00080110
GERENCIAMENTO DE DOENCAS - GD
0,2808
0,0000
0
0,0000
0,0000
0,0000
0
0
00080217
GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B1
0,2808
0,0000
0
0,0000
0,0000
0,0000
0
0
00080225
GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B2
0,2808
0,0000
0
0,0000
0,0000
0,0000
0
0
00080233
GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B3
0,2808
0,0000
0
0,0000
0,0000
0,0000
0
0
15010015
DIALISE PERITONIAL POR SESSAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
15010023
2.600,0000 0,2808
0
19,5000
0,0000
730,0800
0
0
15010031
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) - DE 4 HORAS A 12
HORAS
HEMOPERFUSAO POR SESSAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
15010040
PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
0
15010058
HEMOFILTRACAO POR SESSAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
15010074
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISE
200,0000
0,2808
0
19,5000
204,0000
260,1600
0
0
15010082
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) û ATE 4 HORAS
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
0
0
15020037
HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO
200,0000
0,2808
0
19,5000
199,6700
255,8300
0
0
15020045
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD TREINAMENTO 9 DIAS
600,0000
0,2808
0
19,5000
831,6500
1.000,1300
0
0
15020053
1.800,0000 0,2808
0
19,5000
1.791,5600 2.297,0000
0
0
15020061
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD MANUTENCAO POR MES POR
PACIENTE
INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
0
0
15020070
RETIRADA DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
0
0
15020088
HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO - ESPECIAL
200,0000
0,2808
0
19,5000
333,8400
390,0000
0
0
15030016
CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO MEDIA DE 15 DIAS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
0
0
15030032
REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO INTERNADO POR DIA
80,0000
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
0
15030040
SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE POR CONSULTA
80,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
22,4640
0
0
15030059
PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO POR SESSAO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
0
16010019
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16010027
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16010035
BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICOTORACICO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16010043
BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16010051
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C CORTICOIDE
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16010060
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
1
0
0,5475
Página:
02 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
16010078
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDE COM BLOQUEIO DE PROVA
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16010086
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
1
0
16010094
BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVIICO TORACICO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
4
0
16010108
BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
4
0
16010116
BLOQUEIO NEUROLITICO DE PLEXOCELIACO SIMPATICO LOMBAR OUTORACICO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
4
0
16010124
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
4
0
16020014
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020022
BRONCOGRAFIA BILATERAL
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
5
0
16020030
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16020049
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO DIRETA
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020057
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA FEMURAL
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020065
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020073
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020081
ARCO AORTICO E VASOS PESCOCO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020090
ANGIOGRAFIA MEDULAR
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020103
PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020111
MIELOGRAFIA SEGMENTAR
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16020120
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
16020138
ANESTESIA PARA EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16020146
ANESTESIA PARA EXAME ULTRASSONOGRAFICO
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
2
0
16030032
AUTORIZACAO ANESTESIA PORTE 03
0,0000
0,3637
0
19,5000
0,0000
0,0000
3
0
17010039
ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
0
0
17010047
TROCA DE SONDA DE GASTROSTOMIA
100,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
54,7500
0
0
19010079
PROVAS IMUNOALERGICAS BACTERIANAS 15 SUBSTANCIAS
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
19010087
PROVAS IMUNOALERGICAS PARA FUNGO
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
19010117
TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 15 SUBSTANCIAS
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
19010125
TESTES DE CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
0
19010141
TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO ATE 15 SUBSTANCIAS
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
20010010
ECG ELETROCARDIOGRAMA
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
20010028
TESTE ERGOMETRICO BICICLETA ESTEIRA
220,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
60,6100
0
0
20010052
HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
350,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
96,4250
0
0
20010133
ECOBIDIMENSIONAL COM DOPPLER
380,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
104,6900
0
0
20010141
ECOBIDMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
500,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
137,7500
0
0
20010150
ECODOPPLER ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO
760,0000
0,2755
0
19,5000
68,3600
277,7400
0
0
20010192
ECODOPPLER FETAL
680,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
187,3400
0
0
Página:
03 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
20010206
ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
800,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
220,4000
0
0
20010214
ECODOPPLER TRANSESOFAGICO
1.100,0000 0,2755
0
19,5000
22,5400
325,5900
0
0
20010230
ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO
2.200,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
606,1000
0
0
20010249
TESTE DE INCLINACAO (TILT TEST)
998,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
280,2384
0
0
20010257
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO - ERGOESPIROMETRIA - CONSUMO DE 02
PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS
500,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
140,4000
0
0
20020015
200,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
84,2400
0
0
20020023
CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA AVALIACAO CLINICA ELETROCARDIOGRAFICA
INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO
MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO
250,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
105,3000
0
0
20020058
MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL 24 HRS
350,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
96,4250
0
0
20020104
AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO OU
RESSINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
240,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
67,3920
0
0
20020112
CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM EMERGENCIA
240,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
67,3920
0
0
21010013
ANATOMO PATOLOGICO PEROPERATORIO
220,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
60,6100
0
0
21010021
ANATOMO PATOLOGICO DE PECA RADICAL
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
21010048
CITOPATOLOGICOS ONCOTICOS DE LIQUIDOS ASCITICO PLEURAL URINA ESCARRO ETC
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
21010056
CITOPATOLOGICO CERVICO VAGINAL ONCOTICO E MICROFLORA
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
21010064
CITOPATOLOGICO HORMONIAL SERIADO MINIMO 3 COLHEITAS
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
21010072
NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCA
1.100,0000 0,2755
0
19,5000
220,0000
523,0500
0
0
21010080
NECROPSIA DE FETO
800,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
220,4000
0
0
21010099
REVISAO DA LAMINA
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
21010145
CITOPATOLOGICO HORMONIAL ISOLADO
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
21010153
IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO
500,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
137,7500
0
0
21010161
ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS CUTANEAS - CISTO ESPIDERMICO
80,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
22,4640
0
0
21010170
ATO DA COLETA DE PBAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU
EXTRACAVITARIAS - MAMA TIREOIDE ETC
ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS PROFUNDAS OU INTRACAVITARIAS – TORAX
ABDOME ETC
120,0000
0,2808
0
19,5000
15,0000
48,6960
0
0
220,0000
0,2808
0
19,5000
36,3200
98,0960
0
0
21010188
21010196
HIBRIDIZACAO MOLECULAR POR ONCOGEN PESQUISADO
600,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
165,3000
0
0
21010218
PAINEL IMUNOHISTOQUIMICO PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS
1.250,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
344,3750
0
0
22010017
EEG ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA SEM FOTO ESTIMULACAO
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
22010025
ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTOESTIMULO EM VIGILIA
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
22010033
ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDEA
180,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
49,5900
0
0
22010041
ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASOFARINGEO
240,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
66,1200
0
0
22010050
ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA
240,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
66,1200
0
0
22010068
ECOENCEFALOGRAMA
180,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
49,5900
0
0
22010106
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
Página:
04 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
22010114
POTENCIA EVOCADO AUDITIVO
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
22010122
POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO SUPERIOR
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
22010130
ELETRONEUROMIOGRAFIA POR SEGMENTO
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
22010157
ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA
320,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
88,1600
0
0
22010165
POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO INFERIOR
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
22010173
POTENCIAL EVOCADO GENITOCORTICAL
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
22010181
ESTUDO P300
500,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
137,7500
0
0
22010190
MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO
700,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
192,8500
0
0
22010203
MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA
700,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
192,8500
0
0
23010010
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO PARTE RADIOLOGICA
650,0000
0,2808
0
19,5000
121,2200
303,7400
0
0
23010029
COLONOSCOPIA
650,0000
0,2808
0
19,5000
67,0000
249,5200
0
0
23010037
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
240,0000
0,2755
0
19,5000
36,0000
102,1200
0
0
23010045
LAPAROSCOPIA
300,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
126,3600
0
0
23010053
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
150,0000
0,2808
0
19,5000
19,0000
61,1200
0
0
23010061
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
200,0000
0,2808
0
19,5000
16,0000
72,1600
0
0
23010070
ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ULTRASSOM ENDOSCOPICO)
960,0000
0,2755
0
0,1000
30,0000
294,4800
5
0
23010088
ENTEROSCOPIA
3.217,0000 0,2755
0
0,0000
2.518,7200 3.405,0035
7
1
23020016
COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA (FORA O CUSTO DA
PROTESE)
1.300,0000 0,4212
0
19,5000
0,0000
547,5600
0
0
23020024
DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA POR SESSAO
280,0000
0,2808
0
19,5000
49,0000
127,6240
2
0
23020032
DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO EXCETO ACOMPANHAMENTO
RADIOLOGICO
230,0000
0,2808
0
19,5000
26,0000
90,5840
0
0
23020040
DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS POR SESSAO
180,0000
0,2808
0
19,5000
26,0000
76,5440
0
0
23020059
ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS POR SESSAO
280,0000
0,2808
0
19,5000
26,0000
104,6240
0
0
23020067
INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS
580,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
162,8640
0
0
23020075
POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO POR SESSAO
480,0000
0,2808
0
19,5000
44,0000
178,7840
0
0
23020083
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU
DRENAGEM BILIAR
1.200,0000 0,4212
0
19,5000
0,0000
505,4400
0
0
23020091
POLIPECTOMIA DE COLON POR SESSAO
600,0000
0
19,5000
42,0000
210,4800
0
0
0,2808
23020105
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO
330,0000
0,2808
0
19,5000
40,0000
132,6640
0
0
23020113
DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO
580,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
162,8640
0
0
23020121
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
580,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
244,2960
0
0
23020130
PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA
340,0000
0,2808
0
19,5000
17,0000
112,4720
0
0
23020148
BIOPSIAS OU CITOLOGIAS ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
23020156
ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO P LAPAROSCOPIA
180,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
75,8160
0
0
23020164
LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIAS
380,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
160,0560
0
0
Página:
05 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
23020172
HEMOSTASIAS POR LAPROSCOPIA
380,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
160,0560
0
0
23020180
DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA
380,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
160,0560
0
0
23020199
BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA
180,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
75,8160
0
0
23020202
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON
430,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
120,7440
0
0
23020210
HEMOSTASIA DO COLON
380,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
106,7040
0
0
23020229
DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIO
600,0000
0,2808
0
19,5000
36,1500
204,6300
0
0
23020237
TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGEANAS
200,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
84,2400
0
0
23020245
HEMOSTASIA EM ESOFAGO OU DUODENO PATOLOGIA NAO VARICOSA
380,0000
0,2808
0
19,5000
14,0000
120,7040
0
0
23020261
HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO
780,0000
0,4212
0
0,0000
0,0000
328,5360
0
0
23020270
HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA
780,0000
0,4212
0
0,0000
0,0000
328,5360
0
0
23020288
ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA
1.200,0000 0,2808
0
0,0000
0,0000
336,9600
0
1
23020296
INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
600,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
168,4800
0
0
23020300
JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA
1.020,0000 0,2808
0
0,0000
0,0000
286,4160
0
1
24010014
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA
200,0000
0,2808
0
19,5000
34,0000
90,1600
0
0
24010022
LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
300,0000
0,2808
0
19,5000
17,0000
101,2400
0
0
24010030
LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA
320,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
134,7840
1
0
24010049
LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO NODULO
400,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
168,4800
1
0
24010057
LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE PAPILOMA
500,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
210,6000
1
0
24010065
LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA POLIPO NODULO TUMOR
600,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
252,7200
2
0
24010073
LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR SESSAO
200,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
56,1600
1
0
24020010
TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL BIOPSIA
240,0000
0,2808
0
19,5000
15,0000
82,3920
1
0
24020028
TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DECORPO ESTRANHO
320,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
134,7840
1
0
24020036
TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DEPAPILOMA
400,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
168,4800
1
0
24020044
TRAQUEOSCOPIA C DILATACAO P ESTENOSE POR SESSAO
240,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
101,0880
1
0
24020052
COLOCACAO DE CANULA TRAQUEAL SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA
320,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
89,8560
0
0
24030040
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA
690,0000
0,4212
0
19,5000
298,7100
589,3380
2
0
24030074
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL
540,0000
0,4212
0
19,5000
199,7100
427,1580
3
0
24030112
DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU ELETROCAUTERIO
900,0000
0,4212
0
0,0000
0,0000
379,0800
0
0
24030120
TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE
1.020,0000 0,4212
0
0,0000
0,0000
429,6240
0
0
24030139
COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUICA
420,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
117,9360
0
0
24030147
DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR BRONCOASPIRACAO
420,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
229,9500
0
0
24040010
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO TRAQUEAL OU BRONQUICO
660,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
185,3280
0
0
24040029
DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRONQUICA
1.020,0000 0,2808
0
0,0000
0,0000
286,4160
0
0
24040037
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU BRONQUICA
1.020,0000 0,4212
0
0,0000
0,0000
429,6240
0
0
25010018
CRONAXIMETRIA
60,0000
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
0,2755
Página:
06 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
25010026
CURVA I T
68,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,7340
0
0
25010034
ELETRODIAGNOSTICO
45,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
12,3975
0
0
25010050
EXAME MUSCULAR
45,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
12,3975
0
0
25010069
TESTE HEALD
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
25010077
PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
25010093
POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
25010107
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
25010115
BIOFEEDBACK COM EMG
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
25020013
ATAXIAS
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25020021
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA
40,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
16,3760
0
0
25020030
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
40,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
16,3760
0
0
25020048
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES
SENSITIVAS OU MOTORAS
32,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
13,1008
0
0
25020056
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E OU
MOTORAS
25,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
10,2350
0
0
25020064
MIOPATIAS
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25020072
MONOPLEGIA
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25020080
PARAPLEGIA E PARAPARESIA
60,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
24,5640
0
0
25020099
PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25020110
PARKINSON E ALZHEIMER
40,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
16,3760
0
0
25020129
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA
60,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
24,5640
0
0
25020145
RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR TRATAMENTO MOTOR
32,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
13,1008
0
0
25020153
ASSIST FISIATRICA PARA TREINO DE ATIV. DE VIDA DIARIA - PATOLOGIA NEUROLOGICA
COM SEQUELAS CLINICAS
70,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
28,6580
0
0
25030019
DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25040014
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE CLINICO INTERNADO
30,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
12,2820
0
0
25040022
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO
MECANICA
32,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
13,1008
0
0
25040030
ASSISTENCIA FISIATRICA REPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIO DE CONDICOES
CIRURGICAS
DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO
30,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
12,2820
0
0
32,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
13,1008
0
0
32,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
13,1008
0
0
25050010
PACIENTE COM DPOC EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E
REABILITACAO RESP
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM MEMBRO
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25050028
ALTERACOES DE ORDENS REUMATICAS AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25050036
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA 28,0000
VERTEBRAL
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25050044
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIA AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25040049
25040057
50,0000
Página:
07 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
50,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
Auxiliares
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25060015
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA
VERTEBRAL E MEMBROS
AMPUTACAO UNILATERAL PREPARACAO DO COTO
32,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
13,1008
0
0
25060023
AMPUTACAO BILATERAL PREPARACAO DO COTO
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25060031
CONTUSOES
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25060040
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
40,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
16,3760
0
0
25060058
ENTORSES
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25060066
RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO – 40,0000
1 MEMBRO
0,4094
0
19,5000
0,0000
16,3760
0
0
25060074
RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO – 50,0000
MAIS DE 1 MEMBRO
RECUPER FUNCIONAL POS OPERAT OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO –
28,0000
COLUNA VERT SEM COMPROM NEUROLOGICO
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25060104
RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR ap=s FRATURA OU
PATOLOGIAS
SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES
35,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
14,3290
0
0
25060112
SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25060120
QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25060139
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA UM MEMBRO
28,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
11,4632
0
0
25060147
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25060155
AMPUTACAO UNILATERAL TREINAMENTO PROTETICO
50,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
20,4700
0
0
25060163
AMPUTACAO BILATERAL TREINAMENTO PROTETICO
60,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
24,5640
0
0
25060171
RECUPER FUNCIONAL POS OPER OU POS IMOBILIZ - PATOL ORTOP OU TRAUMA C COMPLIC 45,0000
NEUROVASC – UM MEMBRO
RECUPER FUNC POS OPER OU POS IMOBILIZ - PATOL ORTOP/ TRAUMA C COMPLIC
55,0000
NEUROVASC – MAIS DE UM MEMBRO
0,4094
0
19,5000
0,0000
18,4230
0
0
0,4094
0
19,5000
0,0000
22,5170
0
0
0
25050044
0
COLUNA VERTEBRAL
25050052
25060082
25060090
25060180
25060198
ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
40,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
16,3760
0
25070010
PAC COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZ OU EM AMB ATE 8 SEMANAS
35,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
14,3290
0
0
25070029
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS 30,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
12,2820
0
0
25070037
PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD HOSPIT OU ATENDIMENTO EM AMB ATE 8
SEMANAS DE PROGRAMAS
PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS DE
PROGRAMA
35,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
14,3290
0
0
30,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
12,2820
0
0
25070053
PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMB APOS 24 SEMANAS DE
PROGRAMA
25,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
10,2350
0
0
25070061
PACIENTE S DOENCA CORONARIA CLIN MANIFESTA MAS CONSID DE ALTO RISCO ATEND EM 20,0000
AMB ATE 8 SEM PROGRAMA
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE PACIENTES INTERNADOS QUE
32,0000
NAO APRESENTAM QUADROS NE
0,4094
0
19,5000
0,0000
8,1880
0
0
0,4212
0
19,5000
0,0000
13,4784
0
0
25070045
25090011
Página:
08 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
25090046
BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES
175,0000
0,4212
0
19,5000
17,0000
90,7100
0
0
25100017
DOENCAS UROLOGICAS
15,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
6,1410
0
0
25100025
PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS
15,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
6,1410
0
0
25100033
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO
32,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
13,1008
0
0
25110012
REABILITACAO CARDIOPULMONAR
158,5200
0,4050
0
0,0000
0,0000
64,2006
0
0
25120018
AVALIACAO GLOBAL
300,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
122,8200
0
0
25120026
REABILITACAO GLOBAL NIVEL 1
40,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
16,3760
0
0
25120034
REABILITACAO GLOBAL NIVEL 2
60,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
24,5640
0
0
25120042
REABILITACAO GLOBAL NIVEL 3
85,0000
0,4094
0
19,5000
0,0000
34,7990
0
0
25120050
REABILITACAO GLOBAL SOB INTERNACAO
40,0000
0,6318
0
19,5000
0,0000
25,2720
0
0
25130013
ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM NEUROLOGICA 120,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
50,5440
0
0
25130021
ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM
TRAUMATO-ORTOPEDICA
0,4212
0
19,5000
0,0000
42,1200
0
0
26030012
CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA (TECNICAS COM BANDAS)
583,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
160,6165
0
0
26030020
CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X
916,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
252,3580
0
0
26030039
CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS
916,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
252,3580
0
0
26030047
CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO
1.041,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
286,7955
0
0
26030055
CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA
833,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
229,4915
0
0
26030063
CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS
916,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
252,3580
0
0
26030071
CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE NATAL
833,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
229,4915
0
0
26030080
CROMATINA X OU Y
83,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,8665
0
0
26030098
CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO
916,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
252,3580
0
0
26030101
CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR OU MEDULA
1.000,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
275,5000
0
0
26030110
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE DNA
1.500,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
413,2500
0
0
26030128
SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICOS (ADICIONAL)
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
26030136
DOSAGEM DE ALFA-FETO PROTEINA EM LIQUIDO AMNIOTICO
108,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
29,7540
0
0
26030144
LIQUIDO AMNIOTICO CARIOTIPO COM BANDAS
1.166,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
321,2330
0
0
100,0000
26030152
LIQUIDO AMNIOTICO SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA)
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
26030160
VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS)
1.166,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
321,2330
0
0
26100061
ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS - POR DOENCA
833,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
229,4915
0
0
26100070
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS POR DOENCA
833,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
229,4915
0
0
26100088
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX PRECO POR LOCUS EXTRA
41,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,2955
0
0
26100096
ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA POR AMOSTRA
625,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
172,1875
0
0
26100100
HIV GENOTIPAGEM PESQUISA
1.940,0000 0,2755
0,38
0,0000
0,0000
534,4700
0
0
26100118
ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH
4.980,0000 0,2755
0
0,0000
0,0000
1.371,9900
0
0
26100126
PCR QUALITATIVA PML - RARA - MEDULA OSSEA
3.145,0000 0,2755
0
0,1000
0,0000
866,4475
0
0
Página:
09 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
26100126
PCR QUALITATIVA PML - RARA - MEDULA OSSEA
3.145,0000 0,2755
0
0,1000
0,0000
866,4475
0
26100134
PCR QUANTITATIVA PML - RARA - SANGUE
3.455,0000 0,2755
0
0,0000
0,0000
951,8525
0
0
0
27030016
EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS
300,0000
0,5373
0
19,5000
0,0000
161,1900
0
0
27030024
TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA HONORARIOS MEDICOS
300,0000
0,5373
0
19,5000
0,0000
161,1900
0
0
27030032
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE HONOR MEDICOS
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
27030040
500,0000
0,5373
0
19,5000
0,0000
268,6500
0
0
27030083
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO
INTRAOPERATORIA HONOR MEDICOS
COLETA DE CELULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMATICA
360,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
197,1000
3
0
27030105
APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
259,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
141,8025
0
0
27030113
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA - POR 12 HS
296,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
162,0600
0
0
27040470
BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA
450,5000
0,2755
0
19,5000
400,0000
524,1128
0
0
27041042
CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS
1.470,5883 0,2755
0
19,5000
0,0000
405,1471
3
0
27041050
MANUTENCAO DE CONGELACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
1.470,5883 0,2755
0
19,5000
0,0000
405,1471
3
0
27041138
TRANSPLANTE DE MEDULAOSSEA MOBILIZACAO E COLETA COM QUIMIOTERAPIA DE ALTAS 2.020,0000 0,5475
DOSES
0
19,5000
0,0000
1.105,9500
0
0
27041158
MEDULA OSSEA - ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGIA
87,0000
0,2755
0
0,1000
170,0000
193,9685
0
0
27041166
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGENICO APARENTADO PACOTE COMPLETO 30 DIAS
46.941,000 0,5475
0
0
0,0100
215.369,80 241.069,9975 0
00
0
27041174
AVALIACAO QUIMERISMO POR STR PACIENTE POS TRANSPLANTE
1.902,0000 0,2755
0
0,0100
0,0000
524,0010
0
0
27050017
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - INTERNACAO
1.435,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
771,0255
0
0
27050025
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - INTERNACAO
1.450,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
779,0850
0
0
27050033
UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - INTERNACAO
886,0000
0,5373
0
19,5000
0,0000
476,0478
0
0
27050041
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO
937,0000
0,5373
0
19,5000
0,0000
503,4501
0
0
27050050
UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO
1.970,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
1.058,4810
0
0
27050068
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO FATOR ANTIHEMOFILICO PACOTE - INTERNACAO
871,0000
0,5373
0
19,5000
0,0000
467,9883
0
0
27050076
SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - INTERNACAO
165,0000
0,5373
0
19,5000
0,0000
88,6545
0
0
27050084
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - AMBULATORIAL
1.705,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
469,7275
0
0
27050092
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - AMBULATORIAL
1.720,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
473,8600
0
0
27050106
UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - AMBULATORIAL
1.156,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
318,4780
0
0
27050114
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL
1.207,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
332,5285
0
0
27050122
UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL
2.270,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
625,3850
0
0
27050130
SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - AMBULATORIAL
165,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
45,4575
0
0
27050149
UNIDADES SUBSEQUENTES (PRIMEIRA UNIDADE)
907,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
249,8785
0
0
27060012
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT)
2.035,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
1.093,4055
0
0
27060020
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT)
2.050,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
1.101,4650
0
0
27060039
UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT)
1.486,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
798,4278
0
0
27060047
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT)
1.537,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
825,8301
0
0
Página:
10 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
27060055
UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT)
3.470,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
1.864,4310
0
0
27060063
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO - FATOR ANTI HEMOFILICO (NAT)
1.471,0000 0,5373
0
19,5000
0,0000
790,3683
0
0
27070085
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT)
2.305,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
635,0275
0
0
27070093
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT)
2.320,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
639,1600
0
0
27070107
UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT)
1.756,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
483,7780
0
0
27070115
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT)
1.600,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
440,8000
0
0
27070123
UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT)
3.770,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
1.038,6350
0
0
28010027
ACIDO ASCORBICO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010035
ACIDO CITRICO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010051
ACIDO 23 DIFOSFOGLICERICO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010060
ACIDO FOLICO
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
28010078
ACIDO GLIOXILICO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010086
ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28010094
ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADO
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28010116
ACIDO LATICO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010132
ACIDO OXALICO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010140
ACIDO PIRUVICO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010159
ACIDO SIALICO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010175
ACIDO URICO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010183
ACIDO VALPROICO
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28010205
ALDOLASE
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28010213
ALFA 1 FETOPROTEINA DR OU RIE
125,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
34,4375
0
0
28010221
ALFA 1 ANTITRIPSINA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010230
ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010248
ALFA 2 MACROGLOBULINA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010256
AMILASE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010264
AMONIA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010272
BETAGLICURONIDASE
17,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,6835
0
0
28010299
BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28010302
BROMOSSULFALEINA PROVA DE NAO INCLUI O MATERIAL
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28010329
CALCIO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010337
CALCIO IONIZAVEL
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010345
CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010353
CARBAMAZEPINA EIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28010361
CAROTENO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
Página:
11 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28010370
CERULOPLASMINA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010396
CISTINA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010400
CLEARANCE DE ACIDO URICO
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
28010418
CLEARANCE DE AGUA LIVRE
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
28010426
CLEARANCE DE CREATININA
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
28010434
CLEARANCE DE FOSFATO
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
28010442
CLEARANCE OSMOLAR
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
28010450
CLEARANCE DE UREIA
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
28010469
CLORO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010477
CLORO HEMATICO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010485
COBRE SORO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010493
HDL COLESTEROL
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010507
COLESTEROL TOTAL
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010515
COLESTEROL ESTERIFICADO
17,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,6835
0
0
28010523
COLINESTERASE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010531
CREATINA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010540
CREATININA
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010558
CREATINO FOSFOQUINASE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28010566
CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28010582
CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E
SORO
75,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
20,6625
0
0
28010604
CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E SORO
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28010620
DESIDROGENASE ALFAHIDROXIBUTIRICA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010639
DESIDROGENASE GLUTAMICA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010647
DESIDROGENASE ISOCITRICA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010655
DESIDROGENASE LATICA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28010663
DESIDROGENASE LATICA ISOENZIMAS FRACIONADAS
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28010671
DIAZEPAN
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28010680
DIGITOXINA RIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28010698
DIGOXINA RIE OU EIE
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28010701
D XILOSE PROVA DA COM FORNECIMENTO DE MATER PARA TESTE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28010710
ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010728
ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010736
ELETROFORESE DE PROTEINAS
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28010744
ETOSSUXIMIDA EIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28010752
FENITOINA EIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
Página:
12 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
150,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
Auxiliares
FENOBARBITAL
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28010795
FERRITINA
125,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
34,4375
0
0
28010809
FERRO SERICO
18,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,9590
0
0
28010817
FORMALDEIDO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010825
FOSFATASE ACIDA TOTAL
18,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,9590
0
0
28010833
FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA
22,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,0610
0
0
28010841
FOSFATASE ACIDA PROSTATICA RIE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28010850
FOSFATASE ALCALINA
18,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,9590
0
0
28010868
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
55,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
15,1525
0
0
28010876
FOSFATASE ALCALINA TERMOESTAVEL
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010884
FOSFOLIPIDIOS
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28010892
FOSFORO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010906
FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010914
FRUTOSE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010922
GALACTOSE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28010949
GAMAGLOBULINA KUNKEL
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28010957
GAMAGLUTAMIL TRANFERASE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28010965
GASOMETRIA PH PCO2 PO2 BICARBONATO SATURACAO DE 02 EXCESSO DE BASE
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28010973
GLICOSE DE JEJUM
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28010981
GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28011007
HANGER CEFALINA COLESTEROL REACAO DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28011015
HAPTOGLOBINA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28011023
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
45,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
12,3975
0
0
28011031
HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28011040
HIDROXIPOLINA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28011058
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28011066
KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28011074
LEUCINO AMINOPEPTIDASE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28011082
LIPASE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28010752
FENITOINA EIE
28010760
Descrição
0
28011090
LIPIDIOS TOTAIS
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28011104
LIPIDOGRAMA COMPLETO INCLUI LIPIDIOS TOTAIS COLESTEROL TRIGLICERIDIOS E
ELETROFORESE DE PROTEINAS
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28011112
LITIO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28011120
MAGNESIO
16,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,4080
0
0
28011139
MUCOPROTEINAS
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
Página:
13 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28011155
NITROGENIO AMONIACAL
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28011163
NITROGENIO TOTAL
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28011171
5 NUCLEOTIDASE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28011180
OSMOLALIDADE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28011201
PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA
18,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,9590
0
0
28011210
POTASSIO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011228
POTASSIO HEMATICO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011236
PRIMIDONA EIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28011244
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28011252
RESERVA ALCALINA BICARBONATO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011260
SALICILATOS
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011279
SODIO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011287
SODIO HEMATICO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011309
SULFATOS
18,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,9590
0
0
28011317
SULFANOMIDAS LIVRE E ACETILADA DE ACETILACAO
18,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,9590
0
0
28011325
TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS 6 DOSAGENS
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28011333
TEOFILINA EIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28011341
TIMOL TURVACAO E FLOCULACAO REACAO DO
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28011368
TRANSAMINASE OXALACETICA AMINOTRANSFERASE ASPARTATO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011376
TRANSAMINASE PIRUVICA AMINIOTRANSFERASE ALANINA
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011384
TRANSFERRINA
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28011392
TRIGLICERIDIOS
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28011414
UREIA
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011422
UROBILINOGENIO
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28011449
VITAMINA B12 RIE
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
28011457
WELTMAN REACAO DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011481
ACIDO FENILPIRUVICO OU FELINANINA SANGUE DOSAGEM DE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28011490
ALUMINIO
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28011503
ANTIBIOTICOS GENTAMICINA AMOXACILINA OU OUTROS
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28011511
COLESTEROL LDL
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28011520
VLDL COLESTEROL
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28011538
CURVA GLICEMICA PROLONGADA 7 DOSAGENS ORAL ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA
NAO SENDO FORNECIDA A CORT
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28011546
CURVA DE TRIGLICERIDIOS 3 DOSAGENS APOS SOBRECARGA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28011554
FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS
45,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
12,3975
0
0
28011562
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
Página:
14 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
28011562
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
Descrição
30,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
Auxiliares
28011570
LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28011589
MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28011597
MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28011600
PROTEINAS TOTAIS
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28011619
SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28011627
TALIO DOSAGEM DE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28011643
OCITOCINASE DOSAGEM DA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28011651
TRICICLICOS SANGUINEOS DOSAGEM
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28011660
CLONAZEPAM METHOTREXATE OU OUTROS
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
0
28011678
APOLIPOPROTEINAS A OU B CADA E OUTRAS POR TURBIDIMETRIA CINETICA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28011686
DOSAGEM PEPTIDEO C
125,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
34,4375
0
0
28011716
TRIPSINA IMUNO REATIVA
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28011724
GLICOSE POS PRANDIAL
14,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
3,8570
0
0
28011783
TROPONINA QUALITATIVA E OU QUANTITATIVA DOSAGEM DE
110,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
30,3050
0
0
28011791
PEPTIDEO NATRIURETICO BNP/PRO-BNP DOSAGEM DE
250,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
68,8750
0
0
28020014
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES PESQUISA DE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28020022
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28020030
ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH FLUIDIFICACAO MOTILIDADE VITALIDADE
CONTAGEM MORFOLOGIA
FRUTOLISE DETERMINACAO DA (DUAS DETERMINACOES DE FRUTOSE)
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28020049
TESTE DE AGLUTINACAO EMGELATINA OU TESTE DE KIBRICK
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28020057
TESTE DE AGLUTINACAO TUBO LAMINA OU FRANKLIN DUKES
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28020065
TESTE DE IMOBILIZACAO IZOJIMA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28020073
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDE EIE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28020081
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENET IN VITRO VELOC PENETRACAO VERTICAL COLOC
VITAL TESTE DE REVITALIZACA
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28020090
JADRESSIC MAIRA
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28030010
COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES FISICOS PH DIGESTIBILIDADE AMONIA
CONTAGEM E MORFOLOGIA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28030028
DIGESTIBILIDADE PROVA DE MACRO E MICROSCOPIA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28030036
ENZIMAS PROTEOLITICAS INVESTIGACAO DE
11,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,0305
0
0
28030044
EOSINOFILOS PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030052
ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28030060
GORDURA FECAL DOSAGEM DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28030079
GORDURA FECAL PESQUISA DE SUDAN III
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030087
HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE PROTOZOARIOS PELO METODO DE COM
FORNECIMENTO DO LIQUIDO FIXADOR
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
Página:
15 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28030095
IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE FRAGMENTOS OU PARTES DE ELIMINACAO
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030109
LARVAS METODO BAERMANN RUGAI PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030117
LEUCOCITOS FECAIS PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030125
LEVEDURAS PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030133
OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28030141
PARASITOLOGICO DIRETO OU ENRIQUECIMENTO MINIMO 3 METODOS
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28030150
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28030168
PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DE LIQUIDO CONSERVANTE
CADA AMOSTRA
NITROGENIO FECAL DOSAGEM DO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28030176
SANGUE OCULTO PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030184
SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL COM
COLHEITA
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
28030192
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28030206
SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL SEM
COLHEITA
TRIPSINA PROVA DE û DIGESTAO DA GELATINA
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28030214
ALFA 1 ANTITRIPSINA CLEARANCE FECAL DA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28030222
ALFA 1 ANTITRIPSINA DOSAGEM DA
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28030230
OOGRAMA NAS FEZES
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28030249
SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040015
ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28040023
ANTICOAGULANTE CIRCULANTE
33,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
9,0915
0
0
28040031
ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS DETERMINACAO DE
93,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
25,6215
0
0
28040040
ANTICORPOS ANTI A B PESQUISA D
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040058
ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO PESQUISA DE
135,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
37,1925
0
0
28040066
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO PESQUISA DE
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040074
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL HEMACIAS IDENTIFICACAO DE
133,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
36,6415
0
0
28040082
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES INCLUI MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE DE
37 GRAUS E TESTE INDIRETO DE
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040090
ANTITROMBINA III DOSAGEM DE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28040104
CARBOXIHEMAGLOBINA DETERMINACAO DE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28040112
CELULAS LE PESQUISA DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040120
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS INCLUI ESTERASE FOSFATASE LEUCOCITARIA 50,0000
PAS PEROXIDASE OU SUDAN
COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO CONTAGEM DE
60,0000
PLAQUETAS TAP PTTA RNI
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
CONSUMO DE PROTROMBINA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28040155
COOMBS DIRETO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040163
ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO DE ADENILATOQUINASE DESIDROGENASE
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28040139
28040147
Página:
16 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
28040163
27,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
Auxiliares
0
LATICA FOSFOFRUCTOQUINASE FOS
28040171
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28040180
ENZIMAS ERITOCITARIAS RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE GLICOSE 6 FOSFATO
DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE
ERITROGRAMA ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATROCRITO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040198
FALCIZACAO TESTE DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040201
FATOR II DOSAGEM DO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28040210
FATOR V DOSAGEM DO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28040228
FATORES VII E X DOSAGEM DOS
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28040236
FATOR VIII DOSAGEM DO
370,0000
0,2755
0
15,1700
0,0000
101,9350
0
0
28040244
FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO DO
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28040252
FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR DO
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28040260
FATOR IX DOSAGEM DO
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040279
FATOR XI DOSAGEM DO
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040287
FATOR XII DOSAGEM DO
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040295
FATOR XIII DOSAGEM DO
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040309
FATOR PLAQUETARIO 4 DOSAGEM DO
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28040317
FATOR RH FATOR RHO INCLUINDO DU QUANDO NECESSARIO
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28040325
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR - ANTI RHO D ANTI RH C ANTI RH E ANTI RH C ANTI RH E
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28040333
FIBRINOGENIO DOSAGEM DO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040341
FILARIA PESQUISA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040350
GRUPO SANGUINEO ABO DETERMINACAO
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28040368
HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040374
HEINZ PESQUISA DE CORPUSCULOS
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040384
HEMACIAS CONTAGEM DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040392
HEMACIAS FETAIS PESQUISA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040406
HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28040414
HEMATOCRITO DETERMINACAO DO
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040422
HEMOGLOBINA DOSAGEM DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040430
HEMOGLOBINA ELETROFERESE EM GEL AMIDO OU ACETATO DE CELULOSE
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040449
HEMOGLOBINA ESPECTROCOPIA DE
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28040457
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28040465
HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040473
HEMOGLOBINA FETAL DESNATURACAO ALCALINA P DOSAGEM DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040481
HEMOGRAMA COMPLETO ERITOGRAMA LEUCOGRAMA AVALIACAO DE PLAQUETAS
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28040490
VHS HEMOSSEDIMENTACAO DETERMINACAO DA VELOCIDADE DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040503
HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE OU URINA
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
Página:
17 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28040511
HEPARINA DOSAGEM DE
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28040520
LEUCOCITOS CONTAGEM GLOBAL
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040538
LEUCOGRAMA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040546
METAHEMOGLOBINA DETERMINACAO
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28040554
MIELOGRAMA
28,0000
0,2755
0
19,5000
12,0000
19,7140
0
0
28040562
PLAQUETAS CONTAGEM DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040570
PLAQUETAS TESTE DE ADESIVIDADE
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28040589
PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE
66,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,1830
0
0
28040597
PLASMINOGENIO DOSAGEM DO
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28040600
PLASMODIO PESQUISA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040619
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA PESQUISA DE DDI OU D MAIS E - CADA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28040627
16,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,4080
0
0
28040635
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE TRANSFUSIONAL MEIOS SALINOS ALBUMINICO E
COOMBS
PROVA DE CRUZADA PRE TRANFUSIONAL
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040643
PROVA DE LACO
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040651
RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040660
RETICULOCITOS CONTAGEM DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040678
RETRACAO DO COAGULO TESTE DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040686
SULFOHEMOGLOBINA DETERMINACAO DA
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040694
TEMPO DE COAGULACAO LEE WHITE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040708
TEMPO DE COAGULACAO CELITE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040724
TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040732
TEMPO DE PROTROMBINA
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28040740
TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040759
TEMPO DE REPTILASE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040767
TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040783
TEMPO DE TROMBINA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040791
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28040805
TESTE GELIFICACAO PELO ETANOL
11,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,0305
0
0
28040813
TESTE GELIFICACAO DA PROTAMINA
11,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,0305
0
0
28040821
TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA PROTAMINA
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28040830
TESTE DE SIA P MACROGLOBULINA
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28040848
TRIPANOSSOMA PESQUISA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28040856
TROMBOELASTOGRAFIA
93,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
25,6215
0
0
28040864
TROMBOPLASTINA TESTE GERACAO DA
38,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
10,4690
0
0
28040880
BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA
450,5000
0,2755
0
19,5000
400,0000
524,1128
0
0
Página:
18 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
28040880
BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA
Descrição
450,5000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2755
0
19,5000
400,0000
524,1128
0
Auxiliares
28040899
ESPLENOGRAMA CITOLOGIA
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28040910
ZPP ZINCO PROTOPORFIRINA ERITOCITARIA
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28040929
CROMOSSOMO PHILADELFIA
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
28040937
HEMOGLOBINA A2 DOSAGEM
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040945
AUTOHEMOLISE TESTE DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040953
HEMOLISE POR SACAROSE TESTE DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28040961
HEMOGLOBINA CROMATOGRAFIA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28040970
CREATINA ERITROCITARIA DOSAGEM DE
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040988
COOMBS INDIRETO INCLUI O QUANTITATIVO
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28040996
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28041003
ANTICOAGULANTE LUPICO INIBIDOR LUPICO
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28041062
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS/LINFOMAS
1.332,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
366,9660
0
0
28041097
PROTEINA C
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28041100
PROTEINA S
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28050010
ACIDO VANIL MANDELICO
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050029
ADRENOCORTICOTROFICO ACTH HORMONIO RIE
210,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
57,8550
0
0
28050037
ALDOSTERONA RIE
125,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
34,4375
0
0
28050045
AMP CICLICO RIE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050053
AMP CICLICO NEFROGENICO SANGUE E URINA RIE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050061
ANDROSTENEDIONA RIE
160,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
44,0800
0
0
28050070
CALCITONINA RIE
225,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
61,9875
0
0
28050088
CATECOLAMINAS
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050096
17 CETOGENICOS 17CGS
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28050100
17 CETOGENICOS CROMATOGRAFIADOS
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28050118
17 CETOSTEROIDES 17CTS CROMATOGRAFIA DOS
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28050126
17 CETOSTEROIDES TOTAIS 17CTS
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28050134
17 CETOSTEROIDES REL ALFA BETA
35,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
9,6425
0
0
28050142
CORTISOL RIE CADA AMOSTRA
75,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
20,6625
0
0
28050169
CRESCIMENTO HORMONIO DO RIE CADA AMOSTRA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28050177
CURVA GLICEMICA E INSULINICA 6 DOSAGENS RIE
360,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
99,1800
0
0
28050185
CURVA GLICEMICA E INSULINA 4 DOSAGENS RIE
240,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
66,1200
0
0
28050215
DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA RIE
105,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
28,9275
0
0
28050223
DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO DE SDHEA RIE
110,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
30,3050
0
0
28050231
DEHIDROTESTOSTERONA
160,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
44,0800
0
0
28050240
ESTRADIOL RIE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
Página:
0
19 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28050258
ESTRIOL RIE
110,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
30,3050
0
0
28050266
ESTRIOL URINARIO
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28050274
ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES)
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28050290
ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES URINA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28050304
ESTRONA RIE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050312
FOLICULO ESTIMULANTE FSH HORMONIO RIE
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28050320
GASTRINA RIE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050339
GONADOTROFINA CORIONICA HEMAGLUTINACAO
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28050347
GONADROTROFINA CORIONICA BHCG RIE OU EIE
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28050355
INSULINA RIE
55,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
15,1525
0
0
28050363
IODO PROTEICO PBI
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28050371
LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO RIE
125,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
34,4375
0
0
28050380
LUTEINIZANTE LH HORMONIO RIE
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28050398
PREGNANDIOL
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28050401
PREGNANTRIOL
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28050410
PROGESTERONA PLASMATICA RIE
105,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
28,9275
0
0
28050428
17 ALFA OH PROGESTERONA HIDROXIPROGESTERONA RIE
165,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
45,4575
0
0
28050436
PROLACTINA RIE
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
28050444
PROVA PARA DIABETES INSIPIDO RESTRICAO HIDRICA NACL 3 PORCENTO VASOPRESSINA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28050452
PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO FSH CADA AMOSTRA RIE
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28050460
PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO LH CADA AMOSTRA RIE
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28050487
PROVA DO THR HPR DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA
AMOSTRA
PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA
AMOSTRA
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
28050509
RENINA RIE
110,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
30,3050
0
0
28050517
SEROTONINA ACIDO 5 HIDROXI INDOLACETICO
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28050525
SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL) HORMONIO (RIE)
125,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
34,4375
0
0
28050690
TESTOSTERONA TOTAL RIE
105,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
28,9275
0
0
28050703
TSH HORMONIO TIREOESTIMULANTE RIE
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
28050711
TIROXINA T4 RIE
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28050720
TIROXINA LIVRE RIE
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
28050738
TRI IODOTIRONINA T3 RIE
65,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
17,9075
0
0
28050754
PARATORMONIO PTH RIE
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
28050762
PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4 INDICES E TSH
215,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
59,2325
0
0
28050770
TESTOSTERONA LIVRE RIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28050495
Página:
20 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28050789
T3 REVERSO RIE
195,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
53,7225
0
0
28050797
SOMATOMEDINA C RIE
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
28050800
TIREOGLOBULINA RIE DOSAGEM DE
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
28050819
CORTISOL LIVRE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28050827
T3 LIVRE
85,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
23,4175
0
0
28050835
ANGIOTENSINA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050843
COMPOSTO S 11-DESOXICORTISOL
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28050851
HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28050860
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA TB6
180,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
49,5900
0
0
28050878
T3 RETENCAO
55,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
15,1525
0
0
28050886
TSH NEONATAL
90,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
24,7950
0
0
28060016
ADENOVIRUS RFC PARA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060024
AMEBIASE RFC OU IFI OU HA P
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060032
ANTICORPOS ANTICELULAS PARIETAIS IFI PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060040
ANTICORPOS ANTI DNA IFI OU HA PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060059
ANTICORPOS ANTI ENA HA PARA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28060067
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO C DA HEPATITE B ANTI HBC
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28060075
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DA HEPATITE B ANTI HBE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28060083
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DA HEPATITE B ANTI HBS
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28060091
ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN BARR IFI
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28060105
ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28060113
ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28060121
ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA IFI PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060130
ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO IFI PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060148
ANTICORPOS ANTI NUCLEO IFI PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060156
ANTICORPOS ANTI TIREOGLOBULINA IFI OU HA PARA
105,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
28,9275
0
0
28060164
ANTICORPOS ANTI MICROSSOMAL IFI OU HA PARA
105,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
28,9275
0
0
28060172
ANTIDESOXIRRIBONUCLEASE B NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060180
ANTI ESTREPTOLISINA O ASLO DETERMINACAO QUANTITATIVA DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060199
ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060210
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE PARA
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28060229
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO RIE OU EIE PARA
190,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
52,3450
0
0
28060237
ANTIGENO E DA HEPATITE B HBEAG
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28060245
ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA DETERMINACAO DO CADA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060253
BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE RFC PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
Página:
21 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28060261
BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060270
BRUCELOSE INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQUEADORES
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060288
CANDIDINA ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060296
CAXUMBA RFC PARA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060300
CHAGAS HA PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060318
CHAGAS IFI PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060326
CHAGAS REACAO DE IFI HA RFC REACOES SOROLOGICAS PARA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28060334
CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060342
CLAMIDIA RFC PARA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28060350
CISTICERCOSE ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060369
CISTICERCOSE RFC OU HA PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060377
CITOMEGALOVIRUS RFC OU IFI P
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060385
COMPLEMENTO C3 IDR PARA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28060393
COMPLEMENTO C4 IDR PARA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28060407
COMPLEMENTO CH50 DOSAGEM DO
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060415
CRIOGLOBULINAS PESQUISA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28060423
CRIOAGLUTININAS PESQUISA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28060440
DNCB TESTE DE CONTATO
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060458
EQUINOCOCOSE CASONI ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060466
EQUINOCOCOSE RFC PARA
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060474
ESPOROTRICOSE AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28060482
ESPOROTRIQUINA ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060490
ESTREPTOQUINASE DORNASE ID P
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060504
FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060512
FREI LINFOGRANULOMA VENEREO ID DE
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060520
FTA-ABS IDI PARA SIFILIS
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060539
GRAVIDEZ PELA IHA TESTE IMUNOLOGICO PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060547
PLANO TESTE GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX TESTE IMUNOLOGICO
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060555
HERPES VIRUS RFC PARA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060563
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA INCLUI ID P CANDIDINA TRICOFITINA PPD
ESTREPTOQUINASE DORNASE E CAXUMBA VIRUS VACINAL
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060571
HISTOPLASMOSE RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060598
IGA IDR PARA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28060601
IGE TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO E POR DOSAGEM RIE
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28060610
IGG IDR PARA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28060628
IGM IDR PARA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
Página:
22 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
28060628
IGM IDR PARA
28060636
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMAPATIA MONOCLONAL)
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28060660
INIBIDOR DE C1 ESTERASE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28060679
ITO CANCRO MOLE ID DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060687
KVEIM SARCOIDOSE ID DE
68,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,7340
0
0
28060695
LEISHMANIOSE IFI PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060709
LEPTOSPIROSE REACAO DE AGLUTINACAO MACRO E MICROSCOPIA
33,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
9,0915
0
0
28060717
LINFOCITOS TRANSFORMACAO BLASTICA CULTURA DE
106,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
29,2030
0
0
28060725
LINFOCITOS T E B CONTAGEM DE POR ROSETA OU IF
130,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
35,8150
0
0
28060733
LINFOCITOS T DE IF COM OKT4 CD4
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
28060741
LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE IF COM OKT8 CD 8
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
28060750
LISTERIOSE REACAO DE AGLUTINACAO PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060768
MALARIA IFI PARA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28060776
MANTOUX TUBERCULOSE ID DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060784
MICOPLASMA PNEUMONIAE RFC P
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060792
MITSUDA HANSENIASE ID DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060806
MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA MONO TESTE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060814
MONTENEGRO LEISHMANISE ID DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060830
PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN MONUCLEOSE REACAO DE
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060849
PPD TUBERCULOSE ID DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060857
PPLO RFC PARA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060865
PROTEINA C REATIVA DETERMINACAO QUANTITATIVA DA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28060873
PROTEINA C REATIVA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28060881
RICKETTSIA WEIL-FELIX REACAO DE AGLUTINACAO PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28060890
RUBEOLA IHA PARA
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28060903
RUBEOLA ANTICORPOS IGM EIE P
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28060911
RUBEOLA ANTICORPOS IGG EIE P
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28060920
SARAMPO RFC PARA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28060938
SCHICK ID P FUNCAO DE LINFOCITO B
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28060946
SCHISTOSSOMOSE RFC OU IFI
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060954
SIFILIS VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS REACOES SOROLOGICAS
35,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
9,6425
0
0
28060970
TOXOPLASMOSE RFC HA OU FI CADA REACAO
35,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
9,6425
0
0
28060989
TREPONEMA PALLIDUM REACAO DE HEMAGLUTINACAO
27,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
7,4385
0
0
28060997
TRICOFITINA ID
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28061004
VDRL INCLUSIVE QUANTITATIVO REACAO DE OU OUTROS SIMILARES
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28061012
WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE TESTE DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
Página:
0
23 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28061020
WEINBERG CISTICERCOSE REACAO DE
22,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,0610
0
0
28061039
WIDAL FEBRE TIFOIDE REACAO DE
22,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,0610
0
0
28061047
CULTURA MISTA DE LINFOCITOS
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
28061055
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA LOCUS A B E C OU DR
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
28061063
PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA CROSS-MATCH
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28061071
PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28061080
ANTICORPO ANTI CORTEX SUPRARRENAL IFI
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28061101
ANTICORPO ANTI FIGADO
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28061110
ANTICORPOS ANTI GLOMERULO
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061128
ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061136
ANTICORPOS ANTI SSA RO
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061144
ANTICORPOS ANTI SSB LA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061152
ANTICORPOS ANTI SM
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061160
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
28061179
ANTICORPO ANTI HIV 1 OU HIV 2 EIE OU IFI
148,2300
0,2755
0
19,5000
0,0000
40,8374
0
0
28061187
ANTICORPOS IDENTIFICACAO
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061195
ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28061209
ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES PESQUISA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28061217
ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES TITULAGEM
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28061225
ANTICORPOS RNP
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061233
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A E B
160,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
44,0800
0
0
28061241
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A OU B ISOLADAMENTE
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28061250
ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1 APLICACAO
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061268
ASPERGILUS RFC PARA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061276
BETA 2 MICROBLOBULINA
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
28061284
BRUCELINA ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28061292
CANDIDIASE RFC PARA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28061306
CRIOGLOBULINAS DOSAGEM DE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061314
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061322
DETERMINACAO DOS LINFOCITOSLTA ATIVOS
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061330
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS SUPRESSORES
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061349
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT TOTAIS
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061357
EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS IGG OU IGM
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28061365
ESTREPTOZIMA
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28061373
HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
Página:
24 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28061381
HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGM PARA
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28061390
HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGG PARA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28061403
HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGM PARA
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28061411
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28061420
NBT ESTIMULADO
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061438
PSITACOSE RFC PARA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061446
TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
28061454
TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIADOS LINFOCITOS AO VIDRO LAI PARA CADA ANTIGENO
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28061462
TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTICOSTEROIDE IN VITRO
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
28061470
TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAODOS LINFOCITOS P CADA ANTIGENO
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28061489
TOXOPLASMINA ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28061497
TOXOPLASMOSE IGG OU IGM EIE CADA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061500
VARICELA RFC PARA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28061519
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA DIRETA IFI
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28061527
ANTICORPOS ANTI-HIV (WESTERN BLOT)
691,7600
0,2755
0
19,5000
0,0000
190,5799
0
0
28061543
CRIOAGLUTININA RIE DOSAGEM DE
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
28061551
LEISHMANIOSE REACAO SOROLOGICA PARA
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28061560
HISTOPLASMINA ID PARA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28061578
TOXOCARA CANIS REACAO SOROLOGICA PARA
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28061586
ANTICORPOS ANTI DMP REACAO P DETECCAO DE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061594
CA 19 9 EIE
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
28061608
CA 125 EIE
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
28061616
MCA EIE
280,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
77,1400
0
0
28061624
PSA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO RIE
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28061632
CISTICERCOSE EIE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061640
CITOMEGALOVIRUS IGM ESPECIFICA EIE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28061659
ANTICORPOS HEPATITE C
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
28061667
CA 15 3 EIE
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
28061675
AC ANTI ILHOTA DE LANGERHANS
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061683
AC ANTI INSULINA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061691
HIV1 HIV2 DETER CONJUNTA
197,6400
0,2755
0
19,5000
0,0000
54,4498
0
0
28061705
ANTI CARDIOLIPINA ANTI FOSFOLIPIDEOS
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28061713
SOROLOGIA P DOENCA DE LYME
180,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
49,5900
0
0
28061721
ANTI GLIADINA GLUTEN
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28061730
ANTI ESCLERODERMA SCL 70
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
Página:
25 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28061748
CA 724
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
28061756
CHAGAS EIE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061764
HISTONA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061772
GIARDIA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061780
ANTICARDIOLIPINA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061799
WASSERMAN
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28061802
ANTI CARDIOLIPINA ELISA IGM
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28061810
ANTICORPOS ANTI CENTROMERO ACA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28061870
ANTI JO 1
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28061934
ANTICORPOS ANTI NEUTROFILOS ANCA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28062493
HIV PCR QUANTITATIVO
1.116,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
307,4580
0
0
28062515
PSA LIVRE
207,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
57,0285
0
0
28062558
DENGUE SOROLOGIA PARA IGG E IGM
235,2900
0,2755
0
19,5000
0,0000
64,8224
0
0
28062566
ACETILCOLINA ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR
2.431,9500 0,2755
0
19,5000
0,0000
670,0022
0
0
28062574
ACETILCOLINA ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR
1.150,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
316,8250
0
0
28062582
ACETILCOLINA ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR
2.803,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
772,2265
0
0
28062590
ANTICORPO ANTIENDOMISIO IGG/IGM/IGA - CADA DOSAGEM
110,0000
0
15,1700
0,0000
30,3050
0
0
28062604
ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA - DOSAGEM
1.020,0000 0,2755
0
15,1700
0,0000
281,0100
0
0
28062612
ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL IGA
170,0000
0
15,1700
0,0000
46,8350
0
0
28062620
CITOMEGALOVIRUS IGG DOSAGEM
68,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,7340
0
0
28062639
PARVOVIRUS - IGG IGM (CADA) PESQUISA
226,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
62,2630
0
0
28062647
REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE NEUTRALIZACAO IGG
280,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
77,1400
0
0
28070011
CLEMENTS TESTE DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28070020
COLHEITA INCLUSIVE PRE LOCALIZACAO DA PLACENTA
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28070038
ESPECTROFOTOMETRIA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28070046
FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA ESFINGOMIELINA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28070054
ROTINA DO LIQUIDO AMINIOTICO AMNIOGRAMA CITOLOGICO ESPECTROFOTOMETRIA
CREATININA E TESTE DE CLEMENTS
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28080017
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28080025
RAGOCITOS PESQUISA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28080033
RIVALTA REACAO DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28080041
ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES FISICOS CITOLOGIA GLICOSE PROTEINAS E
FRACOES ACIDO URICO PROVA DO LATEX PARA FATOR REUMATOIDE BACTERIOSCOPIA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28090020
CELULAS CONTAGEM ESPECIFICA DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28090039
CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR CONTAGEM GLOBAL DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28090047
ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
0,2755
0,2755
Página:
26 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28090055
NONNE APPLE REACAO DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28090063
PANDY REACAO DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28090071
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28090080
RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28090098
ROTINA DO LIQUOR CARACTERES GERAIS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DAS CELULAS 90,0000
DOSAGEM DE CLORETOS GLICOSE PROTEINAS REACAO DE GLOBULINAS E VDRL
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28090101
TAKATA ARA REACAO DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28090128
HEMOPHILUS INFLUENZAE EIE PESQUISA DE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28090136
STREPTOCOCCUS PNEUMONIA EIE PESQUISA DE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28090144
NEISSEIRIA MENINGIDITIS A B C W 135 EIE PESQUISA DE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28090152
LATEX PARA H INFLUENZAE S PNEUMONIAE N MENINGITIDIS A C B OUTRAS CADA
35,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
9,6425
0
0
28090160
IMUNOGLOBINA NO LIQUOR CADA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28090179
PROTEINA MIELICA BASICA RIE OU EIE
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
28090187
CISTICERCOSE EIE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28090195
CRIPTOCOCOSE REACAO POR LATEX E OU IFI INCLUI TITULACAO
120,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
33,0600
0
0
28090209
LACTATO
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28100018
A FRESCO EXAME
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28100026
ANAEROBICAS CULTURA PARA BACTERIAS
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100034
ANTIBIOGRAMA TESTE SENSIBILIDADE PARA ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28100042
ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE PRIMEIRA LINHA
73,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
20,1115
0
0
28100050
ANTIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE SEGUNDA LINHA
106,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
29,2030
0
0
28100069
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28100093
BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA
DIRETA APOS HOMOGEIZACAO
BACTERIOSCOPIA GRAM ZEIHL ALBERT ETC POR LAMINA
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28100131
CLAMIDIA CULTURA OU EIE PARA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28100140
CLAMIDIA CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28100190
DIFTERIA INCLUI A CULTURA PESQUISA DE TOXINA DO BACILO DA
46,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
12,6730
0
0
28100239
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28100263
FEZES CULTURA PARA SALMONELLA SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI
ENTEROPATOGENICAS SOROLOGIA INCLUIDA
FEZES PESQUISA DE ROTAVIRUS EIE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100271
FUNGOS CULTURA MICOSES SUPERFICIAIS
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100280
FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO LACTOFENOL TINTA DA CHINA
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28100298
HEMOCULTURA POR AMOSTRA ANTIBIOGRAMA INCLUIDO QUANDO NECESSARIO
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100310
HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS IMUNOFLUORESCENCIA DIR
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28100328
HERPESVIRUS CULTURA PARA
180,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
49,5900
0
0
28100336
HERPES VIRUS CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
Página:
27 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28100344
INOCULACAO EM COBAIO
106,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
29,2030
0
0
28100352
LAVADO BRONQUICO COLHEITA POR
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28100360
LAVADO GASTRICO COLHEITA POR
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28100387
LISTERIA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DE
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28100409
LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO PESQUISA DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28100433
MICOPLASMA CULTURA PARA
67,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
18,4585
0
0
28100468
PROTOZOARIOS CULTURA PARA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28100506
STREPTOCOCCUS BETA HEMOLITICO DO GRUPO A PESQUISA DE
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28100514
TREPONEMA CAMPO ESCURO PESQUISA DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28100549
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100557
URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS CULTURA DE INCLUI ANTIBIOGRAMA QUANDO
NECESSARIO
VACINA AUTOGENA
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
28100565
VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100573
CRISPTOSPORIDIUM PESQUISA DE
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100581
CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITOPARASITOLOGICO BACTERIOSCOPICO E
IDENTIFICACAO DE AEROBIAS EM
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100590
FEZES CULTURA P CAMPILOBACTER SP OU YERSINA ENTEROCOLITICA CADA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100603
HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS POR AMOSTRA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28100611
PNEUMOCYSTI CARINI PESQUISA DE
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28100620
SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28100638
COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM INCLUIDA
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28100646
CULTURA PARA FUNGOS MICOSES PROFUNDAS
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28100654
CULTURA QUANT DE SECRECOES PULMONARES QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO
PREVIO COM N A C
130,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
35,8150
0
0
28100662
CULTURAS AUTOMATIZADAS
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
28100670
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28100689
CULTURA DE BK
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
28100697
CLAMIDIA PCR AMPLIFICACAO DE DNA
350,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
96,4250
0
0
28110013
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28110021
GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL 60 E 4 AMOSTRAS APOS ESTIMULO FORN DE MAT 80,0000
INC TUBAGEM
HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE DE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28110030
TUBAGEM GASTRICA
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
14,0000
28120019
PANCREOZIMINASECRETINA NOSUCO DUODENAL TESTE DE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28120027
ROTINA DAS BILES ABC E DO SUCO DUODENAL CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS
INCLUSIVE TUBAGEM EXA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28120035
TUBAGEM DUODENAL
53,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
14,6015
0
0
28130014
ACIDEZ TITULAVEL
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
Página:
28 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28130022
ACIDO FENILPIRUVICO DOSAGEM DE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28130030
ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISADE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130049
ACIDO HOMOGENTISICO DOSAGEM DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28130057
ACIDO HOMOGENTISICO PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130065
ADDIS CONTAGEM DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28130081
BARBITURATOS PESQUISA DE
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28130090
BETA MERCAPTOLACTATO DISULFIDURIA PESQUISA DE
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28130120
CALCULOS URINARIOS EXAMES QUALITATIVO DE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28130138
CISTINURIA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130146
COPROPORFINA III DOSAGEM DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28130154
CROMATOGRAFIA DE ACUCARES MELITURIA
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28130162
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28130170
ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28130189
ERROS INATOS DO METABOLISMO PESQUISA DE INCLUI PESQUISA DE AMINOACIDURIA
MELITURIA E MUCOPOLISSACARI
33,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
9,0915
0
0
28130197
FENILCETONURIA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130219
FRUTOSURIA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130227
GALACTOSURIA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130235
HISTIDINA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130243
HEMOCISTINA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130251
INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS COM
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28130260
LACTOSURIA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130278
LIPOIDES PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130286
MELANINA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130308
OSMOLALIDADE DETERMINACAO DA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28130316
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28130324
PORFOBILINOGENIO
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28130332
PROTEINA DE BENCE JONES PESQUISA DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28130340
PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU VOLHARD
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
28130359
PROVA DA DILUICAO
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130367
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28130375
EAS ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA 20,0000
EXAME DE
SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28130383
SOBRECARGA DE AGUA PROVA DE
10,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
2,7550
0
0
28130405
TIROSINOSE PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130413
ACIDO HOMOVANILICO DOSAGEM DO
110,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
30,3050
0
0
Página:
29 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
28130421
ALCAPTONURIA PESQUISA DE
15,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,1325
0
0
28130430
AMINOACIDOS TOTAIS PESQUISA DE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28130448
METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM DAS
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
28130456
MICROALBUMINURIA RIE
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
28130472
DISMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA DE
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28130473
PIRIDINOLINA
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28130474
DEOXI PIRIDINOLINA
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
28140010
CITOGRAMA NASAL
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28140036
IONTOFORESE P COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE NA E CL
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28140052
PERFIL REUMATOLOGICO INCLUI ACIDO URICO ELETROFORESE DE PROTEINAS FATOR
ANTINUCLEO HEMOSSEDIMENTACAO
PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA INCLUI ANTIESTREPTOLISINA PROTEINAS
HEMOSSEDIMENTACAO MUCO
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
125,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
34,4375
0
0
28140060
28140079
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA INCLUI BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE PROTEINAS
FOSFATASE ALCALINA TRA
139,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,2945
0
0
28140087
TESTE DE HUHNER
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
28140095
TESTE APT
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
28140109
CROMATINA SEXUAL PESQUISA DE
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
28140168
TESTE DO PEZINHO - INCLUI: 28050703 28011481 28050428 28040430 280102211
380,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
104,6900
0
0
28140214
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM-NASCIDO - TESTE DO OLHINHO
77,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
21,2135
0
0
28170016
CLAMIDIA (TECNICA POR PCR)
168,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
46,2840
0
0
28170024
CITOMEGALOVIRUS (TECNICA POR PCR)
566,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
155,9330
0
0
28170032
CROMOSSOMO PHILADELFIA (PCR OU CARIOTIPO)
883,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
243,2665
0
0
28170040
HLA - DR
533,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
146,8415
0
0
28170059
HLA - DR + DQ
666,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
183,4830
0
0
28170067
HEPATITE B (QUALITATIVO)
566,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
155,9330
0
0
28170075
HEPATITE B (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR)
1.116,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
307,4580
0
0
28170083
HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUALITATIVO)
558,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
153,7290
0
0
28170091
HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR)
1.116,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
307,4580
0
0
28170113
HIV AMPLIFICACAO (TECNICA POR PCR)
533,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
146,8415
0
0
28170130
HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO
475,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
130,8625
0
0
28170156
AMPLIFICACAO DE MATERIAL - QUALITATIVO (OUTROS AGENTES)
700,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
192,8500
0
0
28170164
FATOR V DE LAYDEN - TECNICA POR PCR
650,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
179,0750
0
0
28170199
X FRAGIL
1.166,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
321,2330
0
0
28550703
TSH NEONATAL
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
28900010
GLICOSE POS PRANDIAL
14,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
3,8570
0
0
Página:
30 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
29020018
COMPLACENCIA PULMONAR
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
29020026
CURVA DE FLUXOVOLUMEESTUDODOS FLUXOS
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
29020034
DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIAVENTILACAO VOLUNTARIA MAXIMA
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
29020042
DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
29020050
ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL
45,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
12,3975
0
0
29020069
DETERMINACAO DA CAPACIDADE VITAL LENTA
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
29020077
ESPIROMETRIA VOLUMES EXPIRATORIOS FORCADOS
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
29020085
ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATADOR
70,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
19,2850
0
0
29020123
MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDODE CARBONO
180,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
49,5900
0
0
29020131
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
5,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
1,3775
0
0
29020140
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
29020166
NEBULIZACAO SIMPLES COM BRONCODILATADOR
12,0000
0,2808
0
19,5000
0,8000
4,1696
0
0
29020182
OXIMETRIA NAO INVASIVA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
29020190
POLISSONOGRAFIA COM DETERMINACAO DAS VARIAVEIS VENTILATORIAS OXIMETRIA E
ECG
1.533,9800 0,2755
0
19,5000
0,0000
422,6115
0
0
29020204
ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA COM BRONCODILATADOR
280,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
77,1400
0
0
29020212
ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA SEM BRONCODILATADOR
210,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
57,8550
0
0
29020220
REGULACAO VENTILATORIA 1 ME DIDA DA VENTILACAO E DO PADRAOVENTILATORIO
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
29020239
REGULACAO VENTILATORIA 2 DE TERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
29020247
REGUALCAO VENTILATORIA 3 RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
29020255
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
29020263
TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
500,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
137,7500
0
0
29020271
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 1 ESTAGIO I
MEDIDASVENTILATORIASPAFCOXIMETRIADISPNEIA
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
29020280
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 2 ESTAGIO II IDEM CONSUMO DE 02PRODUCAO
DE CO2E DERIVADOS
POLISSONOGRAFIA COM TESTE DE CPAP NASAL
500,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
137,7500
0
0
1.533,9800 0,2755
0
19,5000
0,0000
422,6115
0
0
500,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
140,4000
0
0
30010047
PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA - COMPLASCENCIA RESISTENCIA VOLUME
RESIDUAL DIFUSAO CO
QUIMIOTERAPIA REGIONAL INTRA CAVITARIA POR PERIODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO
250,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
105,3000
0
0
30010101
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 2 INJECOES INTRA TECAL SEMANAL
270,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
113,7240
0
0
30010110
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 1 INJECAO INTRA TECAL SEMANAL
135,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
56,8620
0
0
30010128
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA DA SEMANA POR CICLO DE 7 DIAS DE
TRATAMENTO
250,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
105,3000
0
0
30010136
40,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
16,8480
0
0
30020034
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR
DIA DE TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA
180,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
50,5440
0
0
30020042
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR
30,0000
0,2808
0
19,5000
0,0000
8,4240
0
0
29020298
29020301
Página:
31 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
30020042
30,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2808
0
19,5000
0,0000
8,4240
0
Auxiliares
84,2400
5
1
0
DIA DE TRATAMENTO
30020050
QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO
300,0000
0,2808
0
0,0000
0,0000
31010016
ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA
360,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
232,6000
0
0
31010024
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE
520,0000
0,2755
0,38
19,5000
64,1000
214,7700
0
0
31010040
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO ESFORCO REPOUSO ESTRESSE
1.590,0000 0,2755
0,38
19,5000
474,5000
919,9550
0
0
31010059
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS REPOUSO
580,0000
0,2755
0,38
19,5000
64,1000
231,3000
0
0
31010067
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS ESFORCO
830,0000
0,2755
0,76
19,5000
64,1000
307,5850
0
0
31010075
FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES
220,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
194,0300
0
0
31010083
HEMORRAGIAS ATIVAS
320,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
221,5800
0
0
31010091
HEMORRAGIAS NAO ATIVAS
670,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
318,0050
0
0
31010105
"QUANTIFICACAO DE ""SHUNT"" DA DIREITA PARA ESQUERDA"
350,0000
0,2755
0,57
19,5000
64,1000
171,6400
0
0
31010113
QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFECO
470,0000
0,2755
0,57
19,5000
64,1000
204,7000
0
0
31010121
VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA MINIMO 3 IMAGENS
460,0000
0,2755
0,57
19,5000
64,1000
201,9450
0
0
31020011
ABSORCAO DE GORDURAS
295,0000
0,2755
0,38
19,5000
7,5800
96,2625
0
0
31020020
CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO
360,0000
0,2755
0,38
19,5000
36,5300
143,1200
0
0
31020038
CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO
420,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
249,1300
0
0
31020046
CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES
680,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
320,7600
0
0
31020054
DIVERTICULO DE MECKEL
550,0000
0,2755
0,38
19,5000
36,5300
195,4650
0
0
31020062
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQUIDOS)
570,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
290,4550
0
0
31020070
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO SEMI SOLIDOS
570,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
290,4550
0
0
31020089
ESVAZIAMENTO GASTRICO
570,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
290,4550
0
0
31020097
REFLUXO GASTROESOFAGICO
570,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
290,4550
0
0
31020100
FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO OU QUANTITATIVO
365,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
233,9775
0
0
31020119
PERDAS PROTEICAS
245,0000
0,2755
0,38
19,5000
32,3900
107,2975
0
0
31020127
SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMACIAS 51 CR
245,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
200,9175
0
0
31030017
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 131 I
350,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
229,8450
0
0
31030025
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 99M TC 04
350,0000
0,2755
0,38
19,5000
36,5300
140,3650
0
0
31030033
PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL
720,0000
0,2755
0,38
19,5000
190,5000
396,2700
0
0
31030041
TESTE DE ESTIMULO DA TIREOIDE COM TSH
320,0000
0,2755
0,38
19,5000
27,6100
123,1800
0
0
31030050
TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3
275,0000
0,2755
0,38
19,5000
27,6100
110,7825
0
0
31030068
TESTE DE PERCLORATO
275,0000
0,2755
0,38
19,5000
27,6100
110,7825
0
0
31030076
CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE
400,0000
0,2755
0,38
19,5000
474,5000
592,1100
0
0
31040012
CINTILOGRAFIA RENAL QUANTITATIVA OU QUALITATIVA
480,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
265,6600
0
0
31040020
CISTOGRAFIA DIRETA
450,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
257,3950
0
0
31040039
CISTOGRAFIA INDIRETA
470,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
262,9050
0
0
Página:
32 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
31040047
CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL
400,0000
0,2755
0,38
19,5000
90,7300
208,3400
0
0
31040055
DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL
140,0000
0,2755
0,38
19,5000
21,3800
67,3600
0
0
31040063
DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR
180,0000
0,2755
0,38
19,5000
22,6700
79,6700
0
0
31040071
ESTUDO RENAL DINAMICO
460,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
260,1500
0
0
31040080
ESTUDO RENAL DINAMICO COM DIURETICO
580,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
293,2100
0
0
31040098
RENOGRAMA
325,0000
0,2755
0,19
19,5000
64,1000
157,3425
0
0
31050018
ABSORCAO DE VITAMINA B12 TESTE DE SCHILLING
1.100,0000 0,2755
0,38
19,5000
631,3800
941,8400
0
0
31050026
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL MEDULA OSSEA
390,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
240,8650
0
0
31050034
DETERMINACAO DA VOLEMIA
190,0000
0,2755
0,38
19,5000
68,5800
128,3350
0
0
31050042
DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO
190,0000
0,2755
0,38
19,5000
68,5800
128,3350
0
0
31050050
DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO
190,0000
0,2755
0,38
19,5000
68,5800
128,3350
0
0
31050069
DETERMINACAO DE SOBREVIDA DEHEMACIAS
190,0000
0,2755
0,38
19,5000
68,5800
128,3350
0
0
31060013
CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E OU EXTEREMIDADES
440,0000
0,2755
0,76
19,5000
64,1000
200,1400
0
0
31060021
CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL
450,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
257,3950
0
0
31060030
FLUXO SANGUINEO OSSEO
325,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
222,9575
0
0
31070019
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
300,0000
0,2755
0,57
19,5000
64,1000
157,8650
0
0
31070027
CISTERNOCINTILOGRAFIA
930,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
389,6350
0
0
31070035
ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO
690,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
323,5150
0
0
31070043
ESTUDO DA FISTULAS LIQUORICAS
440,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
254,6400
0
0
31070051
MIELOCINTILOGRAFIA
440,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
254,6400
0
0
31070060
VENTRICULO CINTILOGRAFIA
440,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
254,6400
0
0
31070078
FLUXO SANGUINEO CEREBRAL
220,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
194,0300
0
0
31070086
PERFUSAO CEREBRAL
1.150,0000 0,2755
0,38
19,5000
738,6000
1.062,8350
0
0
31080014
CINTILOGRAFIA COM GALIO 67
860,0000
0,2755
0,38
19,5000
493,7800
738,1200
0
0
31080022
LINFOCINTILOGRAFIA
540,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
282,1900
0
0
31080030
QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR PERFUSAO GALIO 67
600,0000
0,2755
0,38
19,5000
401,8700
574,5800
0
0
31080065
DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS
716,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
197,2580
0
0
31080073
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LESOES TUMORAIS
1.216,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
335,0080
0
0
31080081
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA
1.216,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
335,0080
0
0
31080090
CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTINA - OCTREOSCAN OU OUTROS
800,0000
0,2755
0,38
19,5000
6.192,4700 6.420,2800
0
0
31090010
ASPIRACAO PULMONAR
540,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
282,1900
0
0
31090028
CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO)
340,0000
0,2755
0,38
19,5000
126,0100
227,0900
0
0
31090036
CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO)
400,0000
0,2755
0,38
19,5000
189,0300
306,6400
0
0
31100015
TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES)
200,0000
0,4133
0
19,5000
0,0000
82,6600
0
0
31100023
TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER)
200,0000
0,4133
0
19,5000
0,0000
82,6600
0
0
Página:
33 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
31100031
TRATAMENTO DO CANCER TIREOIDE
750,0000
0,2755
0
19,5000
970,7600
1.177,3850
0
0
31100040
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
270,0000
0,4133
0
19,5000
0,0000
111,5910
0
0
31100058
TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA SAMARIO
750,0000
0,4133
0
19,5000
0,0000
309,9750
0
0
31100066
TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG)
480,0000
0,4133
0
0,0000
0,0000
198,3840
0
0
31110010
DACRIOCISTOGRAFIA
230,0000
0,2755
0,38
19,5000
18,8900
89,6650
0
0
31110029
ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN
300,0000
0,2755
0,19
19,5000
64,1000
150,4550
0
0
31110037
IMUNO CINTILOGRAFIA ANTICORPOS MONOCLONAIS
1.030,0000 0,2755
0,95
19,5000
293,6600
595,9500
0
0
31110045
CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODOBENZILGUANIDINA
770,0000
0,2755
0,38
19,5000
834,3100
1.053,8550
0
0
31110053
DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO)
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
31110061
600,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
165,3000
0
0
31110070
DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIACAO DE MASSA OSSEA OU DE
COMPOSICAO CORPORAL)
DENSITOMETRIA OSSEA - ROTINA: COLUNA E FEMUR(OU DOIS SEGMENTOS)
525,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
144,6375
0
0
31110118
PET - TOMOGRAFIA POR EMISSAO DE POSITRONS
7.075,7700 0,2755
48,75
19,5000
0,0000
2.899,9996
0
0
32010010
CRANIO PA LAT
70,0000
0,2755
0,144
20,0000
0,0000
22,1650
0
0
32010028
CRANIO PA LAT BRETTON
71,0000
0,2755
0,216
20,0000
0,0000
23,8805
0
0
32010036
CRANIO PA LAT OBL OU BRETTON HIRTZ
75,0000
0,2755
0,288
20,0000
0,0000
26,4225
0
0
32010044
MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL
99,0000
0,2755
0,2592
20,0000
0,0000
32,4585
0
0
32010052
TOMOGRAFIAS DE MASTOIDES OU ROCHEDOS LINEAR
110,0000
0,2755
0,216
20,0000
0,0000
34,6250
0
0
32010060
ORBITAS PA LAT OBL HIRTZ
75,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
24,1185
0
0
32010079
SEIOS DA FACE FN MN LAT
71,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
22,1525
0
0
32010087
SEIOS DA FACE FN MN LAT HIRTZ
75,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
24,1185
0
0
32010095
SELA TURCA PA LAT BRETTON
71,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
22,1525
0
0
32010109
MAXILAR INFERIOR PA OBLIQUA
71,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
22,1525
0
0
32010117
OSSOS DA FACE MN FN LAT HIRTZ
75,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
24,1185
0
0
32010125
ARCOS ZIGOMATICOS MALAR ESTILOIDES AP OBLIQUAS
71,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
22,1525
0
0
32010133
ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR BILATERAL
75,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
24,1185
0
0
32010141
ADENOIDES LATERAL
68,0000
0,2755
0,0432
20,0000
0,0000
19,5980
0
0
32010150
CAVUM LAT HIRTZ
70,0000
0,2755
0,0864
20,0000
0,0000
21,0130
0
0
32010168
CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS
75,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
23,2545
0
0
32010176
PANORAMICA DE MADIBULA ORTOPANTOMOGRAFIA
71,0000
0,2755
0,2592
20,0000
0,0000
24,7445
0
0
32010184
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO
71,0000
0,2755
0,072
20,0000
0,0000
21,0005
0
0
32010192
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM TRACADO
73,0000
0,2755
0,144
20,0000
0,0000
22,9915
0
0
32010206
ARCADA DENTARIA POR ARCADA
60,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
19,1220
0
0
32010214
RADIOGRAFIA PERI APICAL
13,0000
0,2755
0,0216
20,0000
0,0000
4,0135
0
0
32010222
RADIOGRAFIA OCLUSAL
20,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
8,1020
0
0
32010230
PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS
169,0000
0,2755
0,6912
20,0000
0,0000
60,3835
0
0
Página:
34 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
32010230
PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS
Descrição
169,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2755
0,6912
20,0000
0,0000
60,3835
0
Auxiliares
32010249
PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL
244,0000
0,2755
0,6912
20,0000
0,0000
81,0460
0
0
32010257
PLANIGRAFIA DE FACE 2 PLANOS
140,0000
0,2755
0,6912
20,0000
0,0000
52,3940
0
0
32010265
PLANIGRAFIA DE SELA TURCA 2 PLANOS
140,0000
0,2755
0,2592
20,0000
0,0000
43,7540
0
0
32020015
COLUNA CERVICAL AP LAT TO OU FLEXAO
70,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
21,8770
0
0
32020023
COLUNA CERVICAL AP LAT TO OBLIQUAS
75,0000
0,2755
0,216
20,0000
0,0000
24,9825
0
0
32020031
COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA
83,0000
0,2755
0,3024
20,0000
0,0000
28,9145
0
0
32020040
COLUNA DORSAL AP LATERAL
70,0000
0,2755
0,24
20,0000
0,0000
24,0850
0
0
32020066
COLUNA LOMBO SACRA
73,0000
0,2755
0,312
20,0000
0,0000
26,3515
0
0
32020074
COLUNA LOMBO SACRA C OBLIQUAS E COM SELETIVAS PARA L5 S1
79,0000
0,2755
0,456
20,0000
0,0000
30,8845
0
0
32020082
COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA
87,0000
0,2755
0,696
20,0000
0,0000
37,8885
0
0
32020090
SACRO COCCIX
73,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
23,5675
0
0
32020104
COLUNA P ESCOLISE PA LAT
75,0000
0,2755
0,308
20,0000
0,0000
26,8225
0
0
32020112
COLUNA P ESCOLISE DINAMICA
87,0000
0,2755
0,616
20,0000
0,0000
36,2885
0
0
32020120
COLUNA TOTAL OU ESCOLISE PANORAMICA
118,0000
0,2755
0,616
20,0000
0,0000
44,8290
0
0
32020139
PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL DOIS PLANOS
270,0000
0,2755
0,5184
20,0000
0,0000
84,7530
0
0
32030010
ESTERNO
70,0000
0,2755
0,216
20,0000
0,0000
23,6050
0
0
32030029
ARTICULACAO ESTERNO CLAVICULAR
70,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
21,8770
0
0
32030037
COSTELAS POR HEMITORAX
70,0000
0,2755
0,24
20,0000
0,0000
24,0850
0
0
32030045
CLAVICULA
70,0000
0,2755
0,144
20,0000
0,0000
22,1650
0
0
32030053
OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL
70,0000
0,2755
0,216
20,0000
0,0000
23,6050
0
0
32030061
ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR
70,0000
0,2755
0,0864
20,0000
0,0000
21,0130
0
0
32030070
ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
70,0000
0,2755
0,0864
20,0000
0,0000
21,0130
0
0
32030088
BRACO
70,0000
0,2755
0,144
20,0000
0,0000
22,1650
0
0
32030096
COTOVELO
59,0000
0,2755
0,0864
20,0000
0,0000
17,9825
0
0
32030100
ANTEBRACO
59,0000
0,2755
0,144
20,0000
0,0000
19,1345
0
0
32030118
PUNHO AP LAT OBLIQUAS
59,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
19,7105
0
0
32030126
MAO OU QUIRODACTILOS
59,0000
0,2755
0,0864
20,0000
0,0000
17,9825
0
0
32030134
MAOS E PUNHOS P/ IDADE OSSEA
59,0000
0,2755
0,072
20,0000
0,0000
17,6945
0
0
32040016
BACIA
61,0000
0,2755
0,154
20,0000
0,0000
19,8855
0
0
32040024
RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA OU BACIA EM DUAS POSICOES
72,0000
0,2755
0,254
20,0000
0,0000
24,9160
0
0
32040032
ARTICULACOES SACRO ILIACAS
70,0000
0,2755
0,1296
20,0000
0,0000
21,8770
0
0
32040040
ARTICULACAO COXO FEMURAL CADA LADO
70,0000
0,2755
0,192
20,0000
0,0000
23,1250
0
0
32040059
COXA
70,0000
0,2755
0,24
20,0000
0,0000
24,0850
0
0
32040067
JOELHO AP LATERAL
60,0000
0,2755
0,144
20,0000
0,0000
19,4100
0
0
32040075
JOELHO OU ROTULA AP LAT AXIAL
64,0000
0,2755
0,1872
20,0000
0,0000
21,3760
0
0
Página:
0
35 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
32040083
PERNA
60,0000
0,2755
0,24
20,0000
0,0000
21,3300
0
0
32040091
ARTICULACAO TIBIO TARSICA
59,0000
0,2755
0,0864
20,0000
0,0000
17,9825
0
0
32040105
PE OU PODODACTILOS
59,0000
0,2755
0,144
20,0000
0,0000
19,1345
0
0
32040113
CALCANEO
59,0000
0,2755
0,0864
20,0000
0,0000
17,9825
0
0
32040121
ESCANOMETRIA
70,0000
0,2755
0,154
20,0000
0,0000
22,3650
0
0
32040148
JOELHO AP LAT OBLIQUAS 3 AXIAIS
115,0000
0,2755
0,432
20,0000
0,0000
40,3225
0
0
32040156
PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES
102,0000
0,2755
0,3185
20,0000
0,0000
34,4710
0
0
32050038
TORAX PA
46,0000
0,2755
0,154
20,0000
0,0000
15,7530
0
0
32050046
TORAX APICO LORDOTICA
46,0000
0,2755
0,127
20,0000
0,0000
15,2130
0
0
32050054
TORAX PA LAT
51,0000
0,2755
0,308
20,0000
0,0000
20,2105
0
0
32050062
TORAX PA INS E EXP LAT
55,0000
0,2755
0,462
20,0000
0,0000
24,3925
0
0
32050070
TORAX PA LAT OBLIQUAS
59,0000
0,2755
0,616
20,0000
0,0000
28,5745
0
0
32050089
CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT
51,0000
0,2755
0,308
20,0000
0,0000
20,2105
0
0
32050097
CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT OBLIQUA
59,0000
0,2755
0,616
20,0000
0,0000
28,5745
0
0
32050100
TOMOGRAFIA SEGMENTAR POR PLANO
140,0000
0,2755
0,3888
20,0000
0,0000
46,3460
0
0
32050119
PLANIGRAFIA HEMITORAX MEDIASTINO POR PLANO
140,0000
0,2755
0,576
20,0000
0,0000
50,0900
0
0
32050127
PLANIGRAFIA BILATERAL DO TORAX
140,0000
0,2755
1,386
20,0000
0,0000
66,2900
0
0
32050135
LARINGE
70,0000
0,2755
0,129
20,0000
0,0000
21,8650
0
0
32050143
HIPOFARINGE
120,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
36,5160
0
0
32050151
MEDIASTINO
75,0000
0,2755
0,288
20,0000
0,0000
26,4225
0
0
32050160
PLANIGRAFIA DE LARINGE
128,0000
0,2755
0,3456
20,0000
0,0000
42,1760
0
0
32060017
COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA
125,0000
0,2755
0,288
20,0000
17,2700
57,4675
0
0
32060025
COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA
125,0000
0,2755
0,288
20,0000
17,2700
57,4675
0
0
32060033
COLANGIOGRAFIA VENOSA
200,0000
0,2755
0,3456
20,0000
17,2700
79,2820
0
0
32060041
COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS
224,0000
0,2755
0,432
20,0000
17,2700
87,6220
0
0
32060050
COLECISTOGRAMA ORAL C PROVA MOTORA
102,0000
0,2755
0,1584
20,0000
12,2400
43,5090
0
0
32060068
ESOFAGO
102,0000
0,2755
0,2304
20,0000
20,4000
53,1090
0
0
32060076
ESTOMAGO E DUODENO
154,0000
0,2755
0,3888
20,0000
40,8000
91,0030
0
0
32060084
ESOFAGO HIATO ESTOMAGO E DUODENO
171,0000
0,2755
0,576
20,0000
40,8000
99,4305
0
0
32060092
TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
158,0000
0,2755
0,597
20,0000
61,2000
116,6690
0
0
32060106
CLISTER OPACO DUPLO CONTRASTE
175,0000
0,2755
0,762
20,0000
81,6000
145,0525
0
0
32060114
DUODENOGRAFIA HIPOTONICA
171,0000
0,2755
0,3456
20,0000
0,0000
54,0225
0
0
32070012
UROGRAFIA VENOSA C BEXIGA PRE E POS MICCAO SIMPLES OU COM MACRO DOSE
DRIPPING
182,0000
0,2755
0,6104
20,0000
38,2400
100,5890
0
0
32070020
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
134,0000
0,2755
0,48
20,0000
0,0000
46,5170
0
0
32070039
URETROCISTOGRAFIA
163,0000
0,2755
0,432
20,0000
57,3600
110,9065
0
0
Página:
36 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
32070039
URETROCISTOGRAFIA
32070047
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
163,0000
0,2755
0,432
20,0000
57,3600
110,9065
0
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1 2 3
184,0000
0,2755
0,8744
20,0000
38,2400
106,4200
0
0
32070055
UROGRAFIA VENOSA C NEFROTOMOGRAFIAS
228,0000
0,2755
1,0184
20,0000
0,0000
83,1820
0
0
32070063
PLANIGRAFIA RENAL S CONTRASTE
134,0000
0,2755
0,432
20,0000
0,0000
45,5570
0
0
32070071
UTERO GRAVIDO
89,0000
0,2755
0,308
20,0000
0,0000
30,6795
0
0
32080018
ABDOME SIMPLES AP
68,0000
0,2755
0,154
20,0000
0,0000
21,8140
0
0
32080026
ABDOME AP LAT OU LOCALIZADA
70,0000
0,2755
0,308
20,0000
0,0000
25,4450
0
0
32080034
ABDOME AGUDO
83,0000
0,2755
0,616
20,0000
0,0000
35,1865
0
0
32080042
PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES POR PLANO
125,0000
0,2755
0,36
20,0000
0,0000
41,6375
0
0
32080050
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL
237,0000
0,3637
1,2
20,0000
0,0000
110,1969
0
0
32080069
LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR
81,0000
0,2755
0,1728
20,0000
0,0000
25,7715
0
0
32080077
XEROMAMOGRAFIA
175,0000
0,2755
2,2176
20,0000
0,0000
92,5645
0
0
32080093
ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO COLUNA BACIA E MEMBROS
640,0000
0,2755
3,034
20,0000
0,0000
237,0000
0
0
32080107
MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO POR ESTEREOTAXIA DIGITAL
388,0000
0,2755
2,3
20,0000
101,6200
254,5140
0
0
32080123
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
388,0000
0,2755
1,2
20,0000
0,0000
130,8940
0
0
32090013
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
194,0000
0,2755
0,504
20,0000
0,0000
63,5270
0
0
32090030
LARINGOGRAFIA
167,0000
0,2755
0,3456
20,0000
0,0000
52,9205
0
0
32090048
PNEUMOPERITONIO
212,0000
0,2755
0,508
20,0000
0,0000
68,5660
0
0
32090056
DUCTOGRAFIA POR MAMA
156,0000
0,2755
1,1088
20,0000
0,0000
65,1540
0
0
32090064
SIALOGRAFIA POR GLANDULA
163,0000
0,2755
0,2592
20,0000
0,0000
50,0905
0
0
32090072
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
211,0000
0,5475
0,26
20,0000
254,3500
375,0725
0
0
32090080
PNEUMOPELVIGRAFIA
212,0000
0,2755
0,36
20,0000
0,0000
65,6060
0
0
32090102
ARTROGRAFIA
192,0000
0,2755
0,2592
20,0000
25,4300
83,5100
0
0
32090110
FLEBOGRAFIA INTRAOSSEA
223,0000
0,2755
0,36
20,0000
0,0000
68,6365
0
0
32090129
FISTULOGRAFIA
126,0000
0,2755
0,288
20,0000
0,0000
40,4730
0
0
32090137
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA
270,0000
0,2755
0,432
20,0000
38,2000
121,2250
0
0
32090145
COLANGIOGRAFIA RETOGRADA
190,0000
0,2755
0,432
20,0000
0,0000
60,9850
0
0
32090153
DACRIOCISTOGRAFIA
154,0000
0,2755
0,216
20,0000
0,0000
46,7470
0
0
32090161
MARCACAO PRE CIRURGICO POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR
ESTEREOTAXIA - NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM
700,0000
0,2755
0
0,0000
130,0000
322,8500
0
0
32090170
MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR RM
(NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
700,0000
0,2755
0
0,0000
130,0000
322,8500
0
0
32090188
MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR US
(NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)
ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA
700,0000
0,2755
0
0,0000
130,0000
322,8500
0
0
680,0000
0,2755
0
0,0000
155,0000
342,3400
0
0
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)
ORIENTADA POR RNM
980,0000
0,2755
0
0,0000
155,0000
424,9900
0
0
32090196
32090218
Página:
0
37 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
0
0
32090226
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)
ORIENTADA POR USG
680,0000
0,2755
0
0,0000
155,0000
342,3400
32090234
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
1.607,0000 0,2755
0
0,0000
1.447,0000 1.889,7285
0
0
32090242
MAMOTOMIA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
1.852,0000 0,2755
0
0,0000
1.447,0000 1.957,2260
0
0
32090250
MAMOTOMIA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
1.607,0000 0,2755
0
0,0000
1.477,0000 1.919,7285
0
0
32100019
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA
502,0000
0,2755
0,864
20,0000
0,0000
155,5810
0
0
32100027
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATE RAL PUNCAO DIRETA
744,0000
0,2755
1,728
20,0000
0,0000
239,5320
0
0
32100035
ANGIOGRAFIA CAROTIDEA UNILATERAL VIA FEMURAL
981,0000
0,2755
1,152
20,0000
213,0000
506,3055
0
0
32100043
ANGIOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL VIA FEMURAL
1.137,0000 0,2755
2,304
20,0000
0,0000
359,3235
3
0
32100051
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL VIA FEMURAL
981,0000
0,2755
1,152
20,0000
213,0000
506,3055
0
0
32100060
ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO
981,0000
0,2755
1,27
20,0000
0,0000
295,6655
0
0
32100078
ANGIOGRAFIA MEDULAR
1.212,0000 0,2755
1,27
20,0000
0,0000
359,3060
0
0
32100086
PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA
502,0000
0,2755
0,72
20,0000
0,0000
152,7010
0
0
32100094
MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO
458,0000
0,2755
0,432
20,0000
87,7000
222,5190
0
0
32100108
MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS
576,0000
0,2755
0,864
20,0000
175,4000
351,3680
0
0
32100116
MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS
677,0000
0,2755
1,296
20,0000
0,0000
212,4335
0
0
32100124
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO
458,0000
0,2755
0,432
20,0000
0,0000
134,8190
0
0
32100132
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS
576,0000
0,2755
0,864
20,0000
0,0000
175,9680
0
0
32100140
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS
677,0000
0,2755
1,296
20,0000
0,0000
212,4335
0
0
32100159
ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS
558,0000
0,2755
0,864
20,0000
0,0000
171,0090
0
0
32100167
TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL
800,0000
0,4133
1,152
20,0000
0,0000
353,6800
0
0
32110014
ACRESCIMO DE 20 PORCENTO AO VALOR PROGRAMADO
0,0000
0,2755
0
20,0000
0,0000
0,0000
0
0
32120010
ANGIOGRAFIAS POR CATETER
1.092,0000 0,5475
1,524
20,0000
0,0000
628,3500
3
0
32120028
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR
547,0000
0,3650
0,635
20,0000
0,0000
212,3550
3
0
32120036
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRAQUIAL
502,0000
0,3650
0,635
20,0000
0,0000
195,9300
0
0
32120044
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
502,0000
0,3650
0,625
20,0000
0,0000
195,7300
3
0
32120052
FLEBOGRAFIA MEMBRO UNILATERAL
502,0000
0,3650
1,27
20,0000
0,0000
208,6300
3
0
32120060
ESPLENOPORTOGRAFIA
547,0000
0,3650
1,27
20,0000
0,0000
225,0550
3
0
32120079
LINFOANGIOADENOGRAFIA
743,0000
0,3650
1,232
20,0000
0,0000
295,8350
0
0
32120087
PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA
818,0000
0,3650
1,27
20,0000
0,0000
323,9700
3
0
32120095
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO
1.292,0000 0,3650
1,27
20,0000
0,0000
496,9800
3
0
32120109
CAVERNOSOGRAFIA
490,0000
0,3650
0,635
20,0000
0,0000
191,5500
0
0
32120117
FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA
550,0000
0,3650
0,635
20,0000
0,0000
213,4500
0
0
32120125
CAVERNOSOMETRIA
490,0000
0,3650
0,635
20,0000
0,0000
191,5500
0
0
32120133
ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
1.092,0000 0,5475
1,524
20,0000
0,0000
628,3500
3
0
32120141
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
1.506,0000 0,5475
1,524
20,0000
0,0000
855,0150
3
0
Página:
38 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
1.506,0000 0,5475
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
1,524
20,0000
0,0000
855,0150
3
Auxiliares
EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130023
EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS
1.561,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
854,6475
0
0
32130040
BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT US OU RX
401,0000
0,3650
0
20,0000
3,0000
149,3650
0
0
32130058
EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130066
EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL FORMACOES AV
1.159,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
634,5525
0
0
32130074
DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATERISMO PERCUTANEO
714,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
390,9150
0
0
32130082
DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA
803,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
439,6425
0
0
32130099
DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA EXTERNA
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130104
COLOCACAO DE PROTESE BILIAR
1.159,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
634,5525
0
0
32130112
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOBILIARES RESIDUAIS
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130120
ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130139
TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INFUSAO INTRA ARTERIAL
803,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
439,6425
0
0
32130147
TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZACAO ARTERIAL
REGIONAL
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130155
EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARRENAIS OU BEXIGA
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130171
PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA
401,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
219,5475
0
0
32130180
NEFROSTOMIA PERCUTANEA
847,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
463,7325
0
0
32130198
COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE PIELO URETERO VESICAL
1.382,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
756,6450
0
0
32130201
NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNILATERAL
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130210
NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATERAL
1.382,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
756,6450
0
0
32130236
PUNCAO DE CISTO RENAL
401,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
219,5475
0
0
32130244
DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL
714,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
390,9150
0
0
32130252
RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS
936,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
512,4600
0
0
32130260
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
5
0
32130279
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
1.561,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
854,6475
0
0
32130287
INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130295
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS
PERIFERICAS
1.159,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
634,5525
0
0
32130309
1.962,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
1.074,1950
5
0
32130317
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS EM
CABECA PESCOCO E COLUNA
TRATAMENTO DA ESPISTAXE POR EMBOLIZACAO
1.382,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
756,6450
0
0
32130325
EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO
1.382,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
756,6450
5
0
32130341
EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130350
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO ESQUELETICAS
714,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
390,9150
0
0
32130368
TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
5
0
32130376
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX
714,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
390,9150
0
0
32120141
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
32130015
Descrição
Página:
0
39 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
714,0000
0,3650
0
20,0000
150,0000
410,6100
0
0
240,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
131,4000
0
0
982,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
537,6450
0
0
32130422
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTE NOSES BILIARES ANOSTOMOSESBILIODIGESTIVAS
ESTENOSESURETERAIS PROST
QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL OU VENOSA DE ORGAO
700,0000
0,5475
0
20,0000
0,0000
383,2500
0
0
32130430
ATERECTOMIA PERCUTANEA
1.200,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
657,0000
0
0
32130449
COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA
1.000,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
547,5000
5
0
32130457
COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTVASCULAR
1.200,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
657,0000
5
0
32130465
COLOCACAO TRANSCATETER DE PROT ESOFAGICA
1.000,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
547,5000
0
0
32130473
COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA OU TRAQUEAL
1.000,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
547,5000
0
0
32130481
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMAS CEREBRAIS E MEDULARES
1.200,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
657,0000
4
0
32130490
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRAL
1.250,0000 0,5475
0
20,0000
0,0000
684,3750
4
0
32130503
EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
1.159,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
634,5525
5
1
32130511
TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TEP
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
1
32130520
TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
1
32130538
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA
MESENTERICA
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
1
32130540
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
1
32130554
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
32130562
EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA
SITUACAO
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
1
32130570
EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
32130589
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO
PORTAL
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
7
2
32130597
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
5
2
32130600
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
32130619
ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
5
1
32130627
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO
TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA
CONDICAO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
5
2
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM
TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
3
1
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
3
1
32130678
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO
ARTERIAL
COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
32130686
COLOCACAO DE STENT AORTICO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
32130384
32130392
32130414
32130635
32130643
32130651
32130660
Descrição
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS CAVIDADES OU ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS
ORIENTADO POR US CT RX RM
PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS ORIENTADA POR US CT
Página:
40 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
1.400,0000 0,5475
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
Auxiliares
COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
5
1
32130686
COLOCACAO DE STENT AORTICO
32130694
32130708
Descrição
2
32130716
COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - POR VASO
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
32130724
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA - POR
VASO
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
32130732
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA
PERIFERICO
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
32130740
COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
1
32130759
COLOCACAO DE STENT RENAL
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
5
1
32130767
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
32130775
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
32130783
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
RADIOABLACAO/TERMOABLACAO DE TUMORES RENAIS
960,0000
0
20,0000
0,0000
525,6000
3
0
33010013
ABDOMEM SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES VESICULA PANCREAS BACO
220,0000
0,2755
0,57
20,0000
0,0000
72,0100
0
0
33010021
ABDOMEM TOTAL ABDOMEM SUPERIOR RINS RETRO PERITONIO BEXIGA
335,0000
0,2755
0,76
20,0000
0,0000
107,4925
0
0
33010030
APARELHO URINARIO RINS BEXIGA
220,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
68,2100
0
0
33010048
ARTICULACOES
180,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
57,1900
0
0
33010056
CRANIANA
180,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
57,1900
0
0
33010080
ENDOSCOPIA E TRANS OPERATORIA
300,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
90,2500
0
0
33010099
GLOBO OCULAR
185,0000
0,2755
0,19
20,0000
0,0000
54,7675
0
0
33010102
HIPOCONDRIO DIRETO FIGADO VESICULA VIAS BILIARES PANCREAS
205,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
64,0775
0
0
33010110
USG OBSTETRICA
140,0000
0,2755
0,19
20,0000
0,0000
42,3700
0
0
33010129
0,2755
0,19
20,0000
0,0000
53,3900
0
0
33010137
ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS MAMAS TIREOIDE CERVICAL SALIVARES MUSCULOS 180,0000
TENDOES ESCROTO E
USG PELVICA GINECOLOGICA
105,0000
0,2755
0,19
20,0000
0,0000
32,7275
0
0
33010145
USG PELVICA TRANSVAGINAL
200,0000
0,2755
0,19
20,0000
0,0000
58,9000
0
0
33010153
PROSTATA VIA ABDOMINAL
150,0000
0,2755
0,19
20,0000
0,0000
45,1250
0
0
33010161
PROSTATA VIA TRANS RETAL
300,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
90,2500
0
0
33010170
RETROPERITONIO GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS
250,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
76,4750
0
0
33010188
TORAX EXTRA CARDIACO
110,0000
0,2755
0,19
20,0000
0,0000
34,1050
0
0
33010218
ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONT CONVENCIONAL
380,0000
0,2755
0,38
20,0000
0,0000
112,2900
0
0
33010226
ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLERCONVENCIONAL
450,0000
0,2755
0,57
20,0000
0,0000
135,3750
0
0
33010234
ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL
600,0000
0,2755
0,76
20,0000
0,0000
180,5000
0
0
33010250
OBSTETRICA: GEMELAR
172,0000
0,2755
0,34
20,0000
0,0000
54,1860
0
0
33010269
OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL
302,0000
0,2755
0,34
20,0000
0,0000
90,0010
0
0
33010277
ULTRA SOM MORFOLOGICO
313,0000
0,2755
0,34
20,0000
0,0000
93,0315
0
0
0,5475
Página:
41 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
33010285
DOPPLER FLUXO OBSTETRICO
324,0000
0,2755
0,34
20,0000
0,0000
96,0620
0
0
33010293
OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO
388,0000
0,2755
0,51
20,0000
0,0000
117,0940
0
0
33010307
OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE
356,0000
0,2755
0,34
20,0000
0,0000
104,8780
0
0
33010315
PROSTATA: TRANSRETAL COM BIOPSIA
674,0000
0,2755
0,34
20,0000
150,0000
342,4870
0
0
33010323
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX: MASSA NODULO RINS
OVARIO ETC)
464,0000
0,2755
0,51
20,0000
0,0000
138,0320
0
0
33010331
DOPPLER COLORIDO DE UM VASO
460,0000
0,2755
0,34
20,0000
0,0000
133,5300
0
0
33010340
DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS
528,0000
0,2755
0,51
20,0000
0,0000
155,6640
0
0
33010358
DOPPLER COLORIDO DE TRES OU MAIS VASOS
707,0000
0,2755
0,68
20,0000
0,0000
208,3785
0
0
33010374
USG DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIMENTO INVASIVO EM MAMA
132,0000
0,2755
1,2
19,5000
0,0000
59,7660
0
0
34010017
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEM SUPERIOR
905,0000
0,2755
1,568
20,0000
114,7200
395,4075
0
0
34010025
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES ESTERNOCLAVICULAR OMBROS
COTOVELOS PUNHOS SACRO ILIACAS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL DORSAL OU LOMBAR CADA
SEGMENTO ADICIONAL ATE TRES SEGM
905,0000
0,2755
1,568
20,0000
0,0000
280,6875
0
0
755,0000
0,2755
1,045
20,0000
63,3300
292,2325
0
0
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL DORSAL LOMBAR CADA SEGMENTO
ADICIONAL DA COLUNA ACRESCEN
TOMOMIELOGRAFIA ATE 3 SEGMENTOS ACRESCENTAR A TC DE COLUNA
CORRESPONDENTE
156,0000
0,2755
0,345
20,0000
0,0000
49,8780
0
0
72,0000
0,2755
0
20,0000
0,0000
19,8360
0
0
34010033
34010041
34010050
34010068
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU ORBITAS SELA TURSICA
755,0000
0,2755
1,045
20,0000
67,5900
296,4925
0
0
34010076
ANGIOTOMOGRAFIA POR SEGMENTO - EXCETO DE CORONARIAS
950,0000
0,2755
1,045
20,0000
169,0000
451,6250
0
0
34010084
755,0000
0,2755
1,045
20,0000
0,0000
228,9025
0
0
34010092
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULACOES
TEMPORO MANDIBULARES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS
905,0000
0,2755
1,568
20,0000
57,3600
338,0475
0
0
34010106
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA
905,0000
0,2755
1,568
20,0000
114,7200
395,4075
0
0
34010114
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO PARTES MOLES LARINGE TIREOIDE
PARATIREOIDE FARINGE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES BRACOS
ANTEBRACOS COXAS PERNAS MAOS PES
905,0000
0,2755
1,568
20,0000
67,5900
348,2775
0
0
905,0000
0,2755
1,568
20,0000
0,0000
280,6875
0
0
20,0000
112,5500
393,2375
0
0
34010122
34010130
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX
905,0000
0,2755
1,568
34010149
TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA MONOCULAR
200,0000
0,2755
0
20,0000
20,0000
75,1000
0
0
34010157
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
515,4200
0,2755
2,5
50,0000
709,5400
976,5382
0
0
0,2755
34010165
ANALISE DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO
400,0000
0
0,0000
0,0000
110,2000
0
0
34010173
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL - ABDOME SUPERIOR PELVE E
RETROPERITONO
1.538,0000 0,2755
2,666
20,0000
191,2000
668,2390
0
0
35010010
MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR COLBATO ELETRONS
101,8800
0,2755
0
19,5000
0,0000
28,0679
0
0
35010045
CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRAFICO A PARTE)
16,5200
0,2755
0
19,5000
0,0000
4,5513
0
0
35010088
MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO
274,9800
0,2755
0
19,5000
0,0000
75,7570
0
0
35010100
SIMULACAO DE TRATAMENTO
412,5200
0,2755
0
19,5000
0,0000
113,6493
0
0
Página:
42 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
412,5200
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2755
0
19,5000
0,0000
113,6493
0
Auxiliares
PLANEJAMENTO TECNICO
618,1800
0,2755
0
19,5000
0,0000
170,3086
0
0
35010126
RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA COM MASCARA
0
19,5000
0,0000
11.295,5000 0
0
35010142
IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA
41.000,000 0,2755
0
1.400,0000 0,4133
0
0,0000
0,0000
578,6200
5
2
35020083
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE
2.782,9800 0,2755
0
19,5000
0,0000
766,7110
0
0
35020091
RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA
35.000,000 0,4133
0
0
19,5000
0,0000
14.465,5000 0
0
35020105
RADIOTERAPIA COM MODULACAO DE INTENSIDADE DE FEIXE
0
19,5000
0,0000
16.796,3727 0
0
35020113
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL COM ACELERADOR LINEAR INCLUI
PLANEJAMENTO SIMULACAO CHEQUE MASCARA COLIMACAO
60.966,870 0,2755
0
36.325,990 0,2755
0
0
19,5000
0,0000
10.007,8102 0
0
35020121
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM
OURO IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR
INSERCAO
3.600,0000 0,2755
0
0,0000
0,0000
991,8000
1
0
1.700,0000 0,2755
0
0,0000
0,0000
468,3500
1
0
35010100
SIMULACAO DE TRATAMENTO
35010118
35020130
Descrição
0
35020148
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1 - LESAO UNICA E/OU 1 ISOCENTRO POR TRATAMENTO
3.300,0000 0,4133
0
0,0000
0,0000
1.363,8900
0
0
35020156
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2 - 02 LESOES E/OU 2 A 4 ISOCENTROS POR TRATAMENTO
3.600,0000 0,4133
0
0,0000
0,0000
1.487,8800
0
0
35020164
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3 - 03 LESOES E/OU MAIS DE 4 ISOCENTROS POR
TRATAMENTO
APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL
3.900,0000 0,4133
0
0,0000
0,0000
1.611,8700
0
0
960,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
264,4800
3
1
480,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
132,2400
0
0
36010014
COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR
TRATAMENTO
RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010022
RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA CERVICAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010030
RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010049
RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO SACRA
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010057
RESSONANCIA MAGNETICA DE PESCOCO
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
0
35020172
35020180
36010065
RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL UNILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
36010073
RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010081
RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE RM
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010090
RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010103
RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010111
RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010120
RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO UNILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010138
RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO OU PUNHO UNILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010146
RESSONANCIA MAGNETICA DE COXO FEMORAL BILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010154
RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO UNILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010162
RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE UNILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
Página:
43 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
36010170
RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR UNILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010189
ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA MAGNETICA POR SEGMENTO
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010197
HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR
RM)
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010219
RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA BILATERAL
1.591,4500 0,2755
2,09
20,0000
189,9400
670,1845
0
0
36010316
PERFUSAO CEREBRAL POR RM
155,0000
0,2755
0
20,0000
100,0000
142,7025
3
0
36010324
RNM DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIMENTO INVASIVO EM MAMA
700,0000
0,2755
2,5
19,5000
0,0000
241,6000
0
0
37010018
SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS)
880,0000
0,2755
0
0,0000
0,0000
242,4400
0
0
39010058
PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR LATERALIDADE OU TERRITORIO
160,0000
0,2755
0
19,5000
33,6000
77,6800
1
0
39010074
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
39010082
TERMOMETRIA CUTANEA POR LAT PESCOCO MEMBROS BOLSA ESCROTO POR TERRITORIO 50,0000
PENIANO
TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO
80,0000
0,2755
0
19,5000
16,0000
38,0400
0
0
39010120
INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
39020037
BOTA DE UNNA SO HONORARIOS
80,0000
0,3650
0
19,5000
13,0000
42,2000
0
0
39020045
CURATIVO DE EXTREMIDADES
80,0000
0,3650
0
19,5000
13,0000
42,2000
0
0
39020053
PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA POR DIA SO HONORARIOS
150,0000
0,3650
0
19,5000
67,1300
121,8800
0
0
39030016
DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO
180,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
98,5500
1
1
39030032
HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
39030040
RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
3
3
39030059
TROMBECTOMIA VENOSA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
3
3
39030075
INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR COM FILTRO INTRALUMINAR POR VIA TRANSVENOSA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
39030083
INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
3
39030105
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 01 MEMBRO
800,0000
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
39030113
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 02 MEMBROS
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
39030156
CATETERISMO DE VEIA CENTRAL P PUNCAO
180,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
98,5500
1
0
39030164
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPT QT OU PARA
HEMODEPURACAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
39030172
SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
2
39030180
SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
3
39030202
DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER
150,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
82,1250
0
0
39030210
360,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
131,4000
0
1
39040119
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU PARA
HEMODEPURACAO
ANEURISMAS OUTROS TIPOS
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
3
39040208
TUMOR CAROTIDEO TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
3
39040216
ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA QUALQUER TECNICA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
0,5475
39040224
LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
39040232
PONTES TRANS CERVICAIS QUALQUER TIPO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
Página:
44 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
39040240
Descrição
REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA AORTICOS QUALQUER TIPO COM ACESSO
TORACICO
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
2.500,0000 0,5475
3
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
5
39040259
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR QUALQUER TIPO
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
3
39040267
CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PA CONTINUA
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
0
39040275
ARTERIA HIPOGASTRICA
1.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
930,7500
5
3
39040283
ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
39040305
ARTERIA RENAL UNILATERAL REVASCULARIZACAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
39040313
TRONCO CELIACO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
39040321
ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
2
39040330
ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
2
39040348
ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
39040356
ENDARTERECTOMIA C OU S REMENDO ILEOFEMORAL
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
39040364
PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
3
39040372
REVASCULARIZACAO AORTO-BI-FEMORAL
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
39040380
PONTE AORTOILIACA UNILATERAL
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
39040399
PONTE SUBCLAVIO FEMORAL
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
39040402
PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL
1.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
930,7500
6
3
39040410
PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
39040429
PONTE FEMOROPOPLITEA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
39040437
REVASCULARIZACAO DISTAL
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
5
3
39040445
PONTE AORTICA REOPERACAO
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
39040453
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB RENAL
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
39040461
ANEURISMA CAROTIDA SUBCLAVIA AXILIAR ILIACA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
3
39040470
ANEURISMA DA AORTICA TORACICA ABDOMINAL E OU AO ABDOMINAL SUPRARRENAL
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
7
4
39040488
ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
39040496
ARTERIA MESENTERICA INFERIOR REVASCULARIZACAO
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
39040500
RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO AORTICA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
3
39040518
REVASCULARIZACAO AORTO-BIILIACA
2.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.423,5000
6
3
39040526
ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
39040534
REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
39040542
ANEURISMA AXILAR FEMORAL POPLITEO
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
39050025
ANASTOMOSE LINFOVENOSAS
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
39050033
LINFANGIOPLASTIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
39050041
LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
1
39050050
LINFEDEMA RESSECCAO TOTAL
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
39050068
LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
Página:
45 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
39050068
LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO
39050076
39060020
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO HEMOSTASIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
1
NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
39060039
SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
2
39060047
SIMPATECTOMIA CERVICO TORACICA OU TORACICA SUPERIOR CADA LADO QUALQUER
TECNICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
39060055
SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
2
39060063
SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
39060071
DESCOMPRESSAO NEURO VASCULAR CERVICO BRAQUIAL QUALQUER TECNICA CADA LADO 1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
39070026
ENXERTO DE PELE CADA EXTREMIDADE
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
2
39070034
FASCIOTOMIA CADA EXTREMIDADE
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
39070042
250,0000
0,3650
0
19,5000
78,0000
169,2500
2
1
39070050
NEVUS HEMANGIOMA TRATAMENTO CIRURGICO
NEVUSEMANGIOMASLINFAGIOMASGRUPOATE 5 LESOES
ULCERA OU NECROSE DEBRIDAMENTO CIRURGICO CADA EXTREMIDADE
250,0000
0,3650
0
19,5000
48,0000
139,2500
1
1
39070069
HEMANGIOMAS EXTENSOS TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
39080013
FISTULA AORTOCAVA E ILIOILIACA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
7
3
39080021
FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
39080030
FISTULA ARTERIO VENOSA INTRATORACICA GRANDES VASOS
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
7
3
39080048
FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
39080056
FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA RADICAL
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
7
3
39080064
FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
3
39080072
FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA COMPLEMENTAR
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
39080080
FISTULA OU MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CONGENITA EMBOLIZACAO
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
2
39090019
FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA
500,0000
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
39090027
FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
39090051
RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO
200,0000
0,3650
0
19,5000
54,0000
127,0000
0
1
39090060
RETIRADA / DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
39090078
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA
480,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
262,8000
2
0
39100014
ANEURISMA ROTO C DISSECACAO AGUDA DA AORTA QUALQUER SEGMENTO
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
7
4
39100022
EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
39100030
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA ABDOMINAIS
2.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.149,7500
6
3
39100049
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CERVICO-TORACICA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
3
0,5475
39100057
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR UNILATERAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
39100073
TRANSPLANTE RENAL CIRURGIA NO RECEPTOR ANASTOMOSES VASCULARES
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
3
39110010
AMPUTACAO AO NIVEL DE PODODACTILOS
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
39110028
AMPUTACAO AO NIVEL DO PE
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
39110036
AMPUTACAO AO NIVEL DA PERNA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
2
Página:
46 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
2
39110044
AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
750,0000
0,5475
39110052
DESARTICULACAO COXOFEMURAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
3
39110060
AMPUTACAO AO NIVEL DE QUIRODACTILOS
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
39110079
AMPUTACAO AO NIVEL DA MAO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
39110087
AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
39110095
AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
39110109
DESARTICULACAO ESCAPULOUMERAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
3
39120015
ANGIOGRAFIAS POR CATETER
446,0000
0,2755
0
19,5000
65,0000
187,8730
0
0
39120023
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR
223,0000
0,2755
0
19,5000
63,0000
124,4365
0
0
39120031
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRANQUIAL
186,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
51,2430
0
0
39120040
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
186,0000
0,2755
0
19,5000
15,0000
66,2430
0
0
39120058
FLEBOGRAFIA DO EMBRO UNILATERAL
186,0000
0,2755
0
19,5000
37,2000
88,4430
0
0
39120066
LINFOANGIOADENOGRAFIA
372,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
102,4860
0
0
39120074
FLEBOGRAFIA RETOGRADA POR CATETERISMO
446,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
122,8730
0
0
39120112
ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
446,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
122,8730
0
0
39120120
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIAVENOSA
559,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
154,0045
0
0
39130010
QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL
818,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
447,8550
0
0
39130029
EMBOLIZACAO DE FISTULAS OUMAS FORMACOES AV
966,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
528,8850
0
0
39130037
TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INTRAARTERIAL
669,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
366,2775
0
0
39130053
EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARENAIS OU BEXIGA
818,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
447,8550
0
0
39130061
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO
483,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
264,4425
0
0
39130070
ANGIOSPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO
818,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
447,8550
0
0
39130088
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
1.301,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
474,8650
0
0
39130096
INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS
818,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
447,8550
0
0
39130100
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS
PERIFERICAS
966,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
528,8850
0
0
39130118
1.635,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
895,1625
0
0
39130126
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS EM
CABECAPESCOCO ECOLUNA
TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO
1.152,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
630,7200
0
0
39130134
EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO
1.152,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
630,7200
0
0
39130142
1.635,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
895,1625
0
0
39130150
TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCUTANEA DE
BALAO
EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
818,0000
0
19,5000
0,0000
447,8550
0
0
39130169
TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
818,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
447,8550
0
0
39130177
EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTENCIA SEXUAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
0
0
40010015
COMISSUROTOMIA VALVAR
3.907,0100 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.139,0880
6
2
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
Página:
47 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
40010031
TROCA VALVAR
4.341,1200 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.376,7632
6
3
40010058
PLASTIA VALVAR
4.341,1200 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.376,7632
6
3
40010066
AMPLIACAO DO ANEL VALVAR
4.341,1200 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.376,7632
6
3
40010074
CIRURGIA MULTIVALVAR
4.841,1200 0,5475
0
0,0000
0,0000
2.650,5132
7
3
40020010
ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO
5.426,4000 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.970,9540
6
3
40020045
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
4.341,1200 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.376,7632
6
3
40020053
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR
4.841,1200 0,5475
0
0,0000
0,0000
2.650,5132
7
3
40030016
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO CIRURGICA
3.147,3100 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.723,1522
5
2
40030024
COARCTACAO DA AORTA CORRECAO CIRURGICA
3.147,3100 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.723,1522
5
2
40030032
CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR
3.255,8400 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.782,5724
6
2
40030040
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL
3.255,8400 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.782,5724
6
3
40030059
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR
4.341,1200 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.376,7632
6
3
40030067
AMPLICACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS ATRIO VENTRICULO
3.722,5100 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.038,0742
6
3
40030075
RESSECCAO INFUNDIBULO SEPTO MEMBRANAS BANDAS
4.341,1200 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.376,7632
6
3
40030083
TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS
5.426,4000 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.970,9540
6
3
40030091
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO C ANASTOMOSE DIRETA C RETALHO C TUBO
4.341,1200 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.376,7632
6
3
40030105
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR
5.426,4000 0,5475
0
0,0000
0,0000
2.970,9540
7
3
40040011
ANEURISMA AORTA TORACICA CORRECAO CIRURGICA
5.426,4000 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.970,9540
6
3
40040020
ANEURISMA TORACOABDOMINAL CORRECAO CIRURGICA
5.426,4000 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.970,9540
7
3
40040038
CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO ESTRANHO EXPLORACAO
3.255,8400 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.782,5724
4
2
40040046
COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO
2.062,0300 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.128,9614
4
1
40040054
DRENAGEM DO PERICARDIO POR TORACOTOMIA
1.736,4500 0,5475
0
19,5000
0,0000
950,7064
4
2
40040062
PERICARDIOCENTESE
542,6400
0,5475
0
19,5000
0,0000
297,0954
0
1
40040070
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR TORACOTOMIA
2.821,7300 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.544,8972
4
2
40040097
BIOPSIA DO MIOCARDIO
1.736,4500 0,5475
0
19,5000
0,0000
950,7064
5
1
40040100
DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO
1.936,4500 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.060,2064
4
1
40040119
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO
PESO 10 KG
3.147,3120 0,4212
0
19,5000
0,0000
1.325,6478
7
2
40040127
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL
3.147,3100 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.723,1522
6
2
40040143
COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA
651,1700
0
19,5000
0,0000
356,5156
3
1
0,5475
40040151
INSTALACAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANICA CIRCULPROLONGADA
3.147,3120 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.723,1533
5
2
40040160
MANUTENCAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANICA CIRCUL PROLONGADA PERIODO DE 1.085,2800 0,5475
6 HORAS
0
19,5000
0,0000
594,1908
0
0
40040186
EMBOLECTOMIA PULMONAR
3.147,3120 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.723,1533
6
3
40040208
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
3.021,7300 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.654,3972
5
1
40040216
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO
3.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.697,2500
6
1
Página:
48 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
40040224
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA (QUALQUER TECNICA)
2.900,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.587,7500
6
1
40040232
RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS
2.600,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.423,5000
6
3
40050025
RECOLOCACAO DE ELETRODO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
40050033
TROCA DE GERADOR
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
3
1
40050050
TROCA DE CABO-ELETRODO ATRIAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
0
1
40050068
TROCA DE CABO-ELETRODO VENTRICULAR
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
0
1
40050076
IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL EVENTRICULAR
1.953,5040 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.069,5434
0
0
40050084
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODO ATRIAL OU
VENTRICULAR)
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
1
40050092
REMOCAO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR
IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODOS ATRIAL E
VENTRICULAR)
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
1
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
3
1
2.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.149,7500
3
0
40050130
IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR COM RESSINCRONIZADOR MULTISSITIO
(GERADOR + CABO-ELETRODOS)
TROCA DE CABO-ELETRODO DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
0
0
40050149
TROCA DE CABO-ELETRODO DE SEIO CORONARIO
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
0
0
40050157
IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI (GERADOR + CABO-ELETRODOS)
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
0
40060012
PERFUSIONISTA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
0
0
40080021
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
2
1
40080030
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
3
1
40080072
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E CINEANGIOGRAFIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
40080080
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
3
1
40080099
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA
900,0000
0,5475
0
19,5000
1.055,3800 1.548,1300
4
1
40080110
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS ECINEANGIOGRAFIA
BIVENTRICULARSIMULTANEA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
40080200
CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
976,3800
1.496,5050
3
1
40080218
CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO 1.000,0000 0,5475
0
19,5000
1.086,3800 1.633,8800
3
1
40080234
CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS POR TECNICA TRANS C ESTUDO
CINECORONARIOGRAFICO
CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS C ESTUDO CINECOR E DE
REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
4
1
1.250,0000 0,5475
0
19,5000
1.051,3800 1.735,7550
4
1
1.250,0000 0,5475
0
19,5000
1.051,3800 1.735,7550
3
1
40080277
CATETERISMO DAS CAM ESQUERDAS E CINECORONARIOGRAFICO C EST
CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS
CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
3
1
40080315
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
40080323
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM CATETERISMO DE CAMARAS DIR E OU ESQ
COM CINEANGIOGRAFIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
40080340
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENOSA
600,0000
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
40050114
40050122
40080242
40080269
0,5475
602,2500
Página:
49 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
40080340
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENOSA
Descrição
600,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
Auxiliares
40080358
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO ARTERIAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
40080366
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DA AORTA E OU SEUSRAMOS
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
40080390
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO SISTEMA DE CONDUCAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
3
1
40080412
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA
INTRACAVITARIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
1
40080439
ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO INTRACORONARIANO - USIC
1.000,0000 0,5475
0,08
19,5000
0,0000
549,0600
4
1
40090019
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO UNICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
1.777,2500 2.489,0000
3
2
2
1
40090027
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASOS MULTIPLOS
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
1.777,2500 2.872,2500
4
40090043
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA COM SUPORTE POR CIRCULACAO ASSISTIDA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
40090051
ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
3
2
40090060
IMPLANTE DE ENDOPROTESE INTRACORONARIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
1.777,2500 2.598,5000
4
2
40090086
RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA NO IAM
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
4
2
40090094
VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA VENOSA
1.250,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
684,3750
3
2
40090108
VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
2
40090116
VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL
1.350,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
739,1250
4
2
40090124
AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
2
40090132
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
40090175
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS ESTENOSES PERIFER DA VASC ARTERIAL 1.300,0000 0,5475
PULMONAR
IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ENDOPROTESE INTRA VASCULAR SEM CEC
1.050,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
574,8750
4
2
40090183
EMBOLOTERAPIA NAS FISTULAS AV PULMONARES
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
40090191
EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO PULMONARES
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
40090205
OCLUSAO PERCUTANEA DE PCA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
2
40090213
OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDIACOS
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
2
40090221
RETIRADA PERCUTANEA DOS CORPOS ESTRANHOS NO SISTEMA CIRCULATORIO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
1
40090230
RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
1
40090248
OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
40090256
IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
1
40090264
IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCAPASSO TEMPORARIO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
3
1
40090272
ATRIOSSEPTOSTOMIA DE CATETER BALAO OU POR LAMINA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
40090280
PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICADO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
3
1
40090302
CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
40090329
ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
40090337
ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FLUTTER ATRIAL
2.125,0000 0,5475
0
1,0000
0,0000
1.163,4375
5
2
40090345
ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL ESQUERDA
2.600,0000 0,5475
0
0,3800
0,0000
1.423,5000
5
2
40090353
ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
3.200,0000 0,5475
0
0,3800
0,0000
1.752,0000
7
2
40090361
ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FIBRILACAO ATRIAL
3.500,0000 0,5475
0
0,3800
0,0000
1.916,2500
7
2
Página:
50 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
0
40090370
IMPLANTE TRAMSCATETER DE PROTESE VALVAR AORTICA - TAVI
20.656,000 0,5475
0
0
0,0100
123.691,18 135.000,3400 7
00
41010019
BIOPSIA
50,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
18,2500
0
0
41010027
EXCISAO EM CUNHA EM LABIO
313,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
142,2450
1
1
41010035
EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
1.063,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
581,9925
3
2
41010043
EXCISAO EM LABIO COM PLASTICA DE VERMELHAO
1.063,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
581,9925
3
2
41010051
EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO TOTAL
1.625,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
889,6875
5
3
41010060
EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
4
3
41010078
2.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.300,3125
5
3
41020014
EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL
BIOPSIA DE BOCA
50,0000
0,3650
0
19,5000
24,0000
42,2500
1
0
41020022
EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA
313,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
171,3675
1
1
41020030
EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS DA BOCA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
2
1
41020049
EXCISAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE MUCOSA 1.375,0000 0,5475
OU PELE
0
19,5000
0,0000
752,8125
4
2
41020057
OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
41020065
OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL
2.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.163,4375
5
3
41020073
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
41020081
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
2.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.163,4375
5
3
41020090
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE
2.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.300,3125
6
3
41020103
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E
RECONSTRUCAO COM RETALHOS OSTEOMIOCUTA
2.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.505,6250
6
3
3.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.053,1250
6
4
41020111
41030010
BIOPSIA DE LINGUA
225,0000
0,3650
0
19,5000
59,0000
141,1250
1
0
41030028
GLOSSECTOMIA PARCIAL
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
1
41030036
GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA
1.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
752,8125
4
1
41030044
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
1.875,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.026,5625
5
3
41030052
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL
GLOSSECTOMIA C PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA C ESVAS CERVE RECONS A CUSTA
DE RETALHOS DE PELE
2.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.163,4375
5
3
2.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.505,6250
6
3
3.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.053,1250
6
4
41040015
GLOSSECTOMIA C MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO A
CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCU
BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES
225,0000
0,3650
0
19,5000
37,0000
119,1250
1
0
41040023
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL
1.063,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
581,9925
3
2
41030060
41030079
Página:
51 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
41040031
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMANDIBULAR
1.063,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
581,9925
3
2
41040040
RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC CONSERVACAO DE NERVO FACIAL
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
41040058
RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC ENXERTO DE NERVO FACIAL
2.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.204,5000
6
3
41040066
PAROTIDECTOMIA TOTAL
1.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
752,8125
5
2
41040074
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E RECONSTRUCAO A CUSTA DE
RETALHOS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
3
41040082
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO ASCENDENTE DE MANDIBULA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
41040090
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
2
41040104
RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS
875,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
479,0625
3
2
41040112
RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES A CUSTA RETALHOS
1.250,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
684,3750
4
3
41040120
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
1.375,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
752,8125
5
2
41050010
BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE
80,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
49,2000
0
0
41050029
BIOPSIA DO HIPOFARINGE
225,0000
0,3650
0
19,5000
33,0000
115,1250
0
0
41050037
RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA BUCAL OU NASAL
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
4
2
41050045
RESSECCAO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OU
ENXERTOS
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
2
41050053
EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
4
2
41050061
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE BASE DA LINGUA OU PAREDE POSTERIOR VIA
FARINGOTOMIA
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
2
41050070
FARINGOLARINGECTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
41050088
FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
41050096
FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
2.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.163,4375
5
3
41050100
3.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
2.053,1250
7
4
41050118
FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO DE
HIPOFARINGE E ESOFAGO RETALHOS INTER
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
1.750,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
958,1250
5
3
41050126
RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA
675,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
369,5625
5
1
41060016
LARINGECTOMIA PARCIAL CORDECTOMIA
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
4
2
41060024
LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL
1.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
752,8125
4
2
41060032
LARINGECTOMIA TOTAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
41060040
LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA FONACAO
1.875,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.026,5625
5
2
41060059
LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1.875,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.026,5625
5
3
41060067
LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
2.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.163,4375
6
3
41060075
LARINGECTOMIA PARCIAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
41060083
LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
41060091
LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CEVICAL BILATERAL
2.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.163,4375
5
3
41060105
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
938,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
513,5550
4
2
41060113
RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA
625,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
342,1875
4
0
Página:
52 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
41060121
TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO)
1.125,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
615,9375
3
2
41060130
TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL
1.375,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
752,8125
7
3
41060148
LARINGOTRAQUEOPLASTIA
1.375,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
752,8125
4
2
41070011
BIOPSIA
100,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
36,5000
0
0
41070020
RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO PARCIAL
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
2
41070038
RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRUCAO TOTAL
1.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
752,8125
4
2
41070046
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL)
PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
1.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
752,8125
5
2
41070054
EXENTERACAO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
41070062
RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
41070070
EXENTERACAO PAROIDECTOMIA CERVICAL
2.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.163,4375
5
3
41070089
EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO
2.625,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.437,1875
5
3
41080017
BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL
80,0000
0,3650
0
19,5000
1,0000
30,2000
0
0
41080025
EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
2
2
41080033
EXERESE DE TUMOR DE PELE
313,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
146,2450
1
1
41080041
EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE
1.188,0000 0,3650
0
19,5000
13,1400
446,7600
3
2
41080050
EXERESE INCLUINDO PELE CARTILAGEM COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
1.188,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
650,4300
3
0
41080068
EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
41080076
RINECTOMIA PARCIAL
675,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
369,5625
4
2
41080084
RINECTOMIA TOTAL
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
2
41090012
BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR
80,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
29,2000
0
0
41090020
EXERESE DE TUMOR DE ORELHA
313,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
171,3675
5
3
41090039
EXERESE DE TUMOR DE ORELHA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE ENXERTO LIVRE OU
RETALHO
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR INCLUINDO OSSO TEMPORAL E
RECONSTRUCAO
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
3
2
3.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.710,9375
7
3
41090047
41090055
RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
675,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
369,5625
3
2
41100018
BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS
225,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
82,1250
0
0
41100026
RESSECCAO DO MESO E INTRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
3
2
41100034
RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA
1.875,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.026,5625
5
3
41100042
RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
41100069
MAXILECTOMIA TOTAL
1.625,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
889,6875
6
3
41110013
BIOPSIA DE MANDIBULA
375,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
205,3125
1
1
41110021
RESSECCAO PARCIAL SEGMENTAR OU SECCIONAL
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
4
2
41110030
RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
41110048
HEMIMANDIBULECTOMIA
1.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
752,8125
4
2
Página:
53 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
41110056
HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
41110064
HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
41110072
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTANEO
2.250,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.231,8750
5
3
41110080
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
41120019
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS SUPERFICIAIS
250,0000
0,3650
0
19,5000
27,0000
118,2500
0
1
41120027
LINFADENECTOMIA PROFUNDA - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS
438,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
239,8050
1
1
41120035
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALUNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
2
41120043
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALBILATERAL
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
2
41120051
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICALUNILATERAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
41120060
ESVAZIAMENTO CARVICAL RADICALBILATERAL
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
5
3
41120078
ESVAZIAMTO CERVICAL RADICALAMPLIADO INCLUINDO TRIANGULOPOSTERIOR CADEIA
RECORRENCIALETC ESVAZI
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
3
41120086
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
3
2
41130014
EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL
688,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
376,6800
3
2
41130022
EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO
688,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
376,6800
3
2
41130030
625,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
342,1875
3
2
41130049
EXERESE DE TUMORES BENIGNOS COMPROMETENDO FASCIAS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS NO PESCOTO
RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
41130057
COSTELA CERVICAL TRATAMENTOCIRURGICO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
2
41130065
ESCALENOTOMIA
625,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
342,1875
3
1
41130073
LIGADURA DE CAROTIDA
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
3
2
41130081
TRAQUEOSTOMIA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
41130090
PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO
156,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
56,9400
0
0
41130103
CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM
MIOTOMIA FARINGEA
1.275,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
698,0625
6
2
41130111
CERVICOTOMIA EXPLORADORA
562,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
307,6950
4
2
41130120
TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL
562,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
307,6950
4
2
42010071
TRICOGRAMA
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
42020026
ACTINOTERAPIA POR SESSAO
20,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
7,3000
0
0
42020034
BOTA DE UNNA CONFECCAO
70,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
25,5500
0
0
42020042
CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTOS
100,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
36,5000
0
0
42020069
CRIOTERAPIA NITROGENIO LIQUIDO POR SESSAO GRUPOS ATE 5 LESOES
60,0000
0,3650
0
19,5000
41,2900
63,1900
0
0
42020093
INFILTRACAO INTRALESIONAL POR SESSAO
50,0000
0,3650
0
19,5000
3,5000
21,7500
0
0
42020107
PEQUENAS LESOES CAUTERIZACAO QUIMICA GRUPOS ATE 5 LESOES
60,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
38,9000
0
0
42020131
CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS
300,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
125,5000
0
0
42020140
FOTOTERAPIA COM UVA PUVA POR SESSAO
50,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
18,2500
0
0
Página:
54 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
42020158
CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO)
180,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
65,7000
0
0
42030013
ABRASAO CIRURGICA
250,0000
0,3650
0
19,5000
22,0000
113,2500
0
1
42030021
BIOPSIA COM "PUNCH"
140,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
76,1000
0
0
42030030
BIOPSIA DE PELE MUCOSA UNHA TUMOR SUPERFICIAL TCSC LINFONODO SUPERFICIAL ETC 180,0000
0,3650
0
19,5000
22,0000
87,7000
0
0
0
42030048
CIRURGIA DO ACNE INCISAO E ESVAZIAMENTO DE LESOES ACNEICAS GRUPO DE 5 LESOES 60,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
49,9000
0
42030056
CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO POR GRUPO DE 15 LESOES
100,0000
0,3650
0
19,5000
35,0000
71,5000
0
0
42030064
DESBRIDAMENTO DE ESCARA ULCERACAO TECIDO DESVITALIZADO OU NECROSE
250,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
111,2500
0
0
42030072
CURETAGEM ELETROCOAGULACAO E/OU DERMOABRASAO DE LESOES DE PELE E
MUCOSAS GRUPO DE 5 LESOES
120,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
58,8000
0
0
42030080
EXCISAO DE SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE RETALHOS
450,0000
0,3650
0
19,5000
35,0000
199,2500
0
1
42030102
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA LINFANGIOMA OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5 LESOES
250,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
116,2500
0
1
42030110
EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P DOBRA UNGUEAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
73,7500
0
0
42030129
EXCISAO E SUTURA COM PLASTICAEM
400,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
172,0000
0
1
42030137
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE LESOES MENORES QUE 5 CM - GRUPOS DE ATE 5 LESOES 250,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
106,2500
0
0
42030145
EXERESE DE CALO CUTANEO
0,3650
0
19,5000
18,0000
54,5000
0
0
100,0000
42030153
EXERESE DE CISTO CUTANEO OU SUBCUTANEO OU LIPOMA - MAIOR QUE 5CM - POR LESAO 250,0000
0,3650
0
19,5000
24,0000
115,2500
0
0
42030161
EXERESE DE LIPOMA POR LESAO
150,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
83,7500
0
0
42030170
EXERESE DE UNHA
100,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
55,5000
0
0
42030196
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO FLEIMAO HEMATOMA OU PANARICIO POR LESAO
100,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
56,5000
0
0
42030200
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO
100,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
59,5000
0
0
42030226
TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE POR LESAO
100,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
61,5000
0
0
42030234
EXERESE DE LESAOENXERTIA
500,0000
0,3650
0
19,5000
33,0000
215,5000
2
0
43010016
CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA ABDOMINAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
43010024
CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA TORACICA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
43010032
DIVERTICULECTOMIA CERVICAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
43010040
DIVERTICULECTOMIA TORACICA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
43010059
DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
43010067
DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
43010075
ESOFAGECTOMIA TOTAL SEM TORACOTOMIA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
43010083
ESOFAGECTOMIA TOTAL COM TORACOTOMIA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
43010091
ESOFAGOSTOMIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
1
43010105
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
43010113
ESOFAGORRAFIA TORACICA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
43010121
RESSECCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
43010130
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
2
43010148
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLASTICA 3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
Página:
55 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
43010148
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 3.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.752,0000
6
3
PARA NEO ESOFAGO
43010156
43010164
REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO (HERNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
2
43010172
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
3
43010180
TUNELIZACAO ESOFAGICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
43010199
ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
7
2
43010202
PH METRIA MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO
1.500,0000 0,2755
0
19,5000
0,0000
413,2500
0
0
43010210
ELETROMANOMETRIA DO ESOFAGO
500,0000
0,2755
0
19,5000
56,6000
194,3500
0
0
43010229
ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
43010237
TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
0
43010245
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
5
2
43010253
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
2.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.204,5000
5
2
43010261
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
7
2
43010270
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
7
2
43010288
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA
2.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.204,5000
7
2
43020011
CONVERSAO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL QUALQUER TECNICA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
2
43020020
DEGASTROGASTRECTOMIA
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
4
2
43020038
FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
43020046
GASTRORRAFIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
43020054
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
43020062
GASTROSTOMIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
43020070
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
43020089
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
43020097
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADECTOMIA
1.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
930,7500
4
2
43020100
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
3
43020119
GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
43020127
GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA COM TORACOTOMIA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
43020135
GASTROENTEROANASTOMOSE
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
2
43020143
PILOROPLASTIA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
1
43020151
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO 1.200,0000 0,5475
DE DRENAGEM)
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
2
43020160
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
43020178
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
43021000
CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA QUALQUER TECNICA SEM VIDEOLAPAROSCOPIA
2.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.478,2500
6
2
43021018
CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.510,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.921,7250
7
2
43021026
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
2
Página:
56 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
1.600,0000 0,5475
2
43021034
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
0
0,0000
0,0000
876,0000
7
43021042
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.900,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.040,2500
6
2
43021050
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
2
43021069
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
6
2
43021077
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
6
2
43021085
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.900,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.040,2500
7
2
43021093
GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
5
2
43021107
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
6
2
43021115
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
6
2
43021123
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
43021131
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
2
43030025
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO 1.400,0000 0,5475
DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43030033
AMPUTACAO ABDOMINOPERINEAL DO RETO COMPLETA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
5
2
43030041
AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
2
2
43030050
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
43030068
COLECTOMIA TOTAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
43030076
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETOANASTOMOSE
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
5
2
43030084
COLOSTOMIAS (QUALQUER SEGMENTO)
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43030092
DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43030106
DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
43030114
ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
43030122
ENTEROANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
43030130
ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
43030149
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
4
3
43030157
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
43030165
FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA QUALQUER SEGMENTO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
43030173
FECALOMA REMOCAO MANUAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
0
0
43030181
ILEOSTOMIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43030190
ILEOSTOMIA CONTINENTE QUALQUER TECNICA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
2
43030203
INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43030211
JEJUNOSTOMIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43030220
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
5
2
43030238
PROCIDENCIA DO RETO REDUCAO MANUAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
35,0000
89,7500
0
0
43030246
RESSECCAO DO INTESTINO DELGADO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
Página:
57 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
43030254
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
4
2
43030270
SACROPROMONTOFIXACAO DO RETO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
1
43030289
TUMOR ANORETAL EXCISAO LOCAL
300,0000
0,3650
0
19,5000
79,0000
188,5000
1
1
43030297
COLOTOMIA E COLORRAFIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
43030300
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER TECNICA
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
43030319
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
43030327
PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATORIO ILEAL
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
43030408
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
43030416
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
5
2
43030424
DISTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
0
0
43030432
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
3
2
43030440
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
7
2
43030459
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.900,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.040,2500
6
2
43030467
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
7
2
43030475
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.478,2500
7
2
43030483
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
6
2
43030491
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.478,2500
7
2
43030505
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.752,0000
7
2
43030513
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.478,2500
7
2
43030521
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.752,0000
6
2
43030530
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.204,5000
6
2
43030548
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.478,2500
7
2
43040012
ABCESSO ANO RETAL DRENAGEM
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
0
0
43040039
CERCLAGEM ANAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
0
0
43040047
CORPO ESTRANHO DO RETO RETIRADA
150,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
86,7500
0
0
43040055
DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E OU RETO
100,0000
0,3650
0
19,5000
11,0000
47,5000
0
0
43040063
ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
43040071
ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER TECNICA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
1
1
43040080
FISTULA RETOVAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRURGICO VIA
PERINEAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
1
1
43040098
FISSURECTOMIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
43040101
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
1
1
43040110
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
1
1
43040128
HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR SESSAO
100,0000
0,3650
0
19,5000
44,0000
80,5000
0
0
43040136
HEMORROIDAS TRATAMENTO ESCLEROSANTE POR SESSAO
100,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
36,5000
0
0
43040144
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
Página:
58 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
43040144
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
Descrição
600,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
Auxiliares
43040152
LACERACAO ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
43040160
LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO
200,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
88,0000
0
0
43040179
PRURIDO ANAL TRATAMANTO CIRURGICO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
43040187
RECONSTITUICAO DE ESFINCTER POR PLASTICA MUSCULAR QUALQUER TECNICA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
43040195
TROMBOSE HEMORRIDARIA EXERESE
150,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
82,7500
0
0
43040209
POLIPECTOMIA COLO RETAL POR VIA ENDOANAL COM RETOSSIGMOIDOSCOPIA
480,0000
0,3650
0
19,5000
53,0000
228,2000
1
1
43040217
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
150,0000
0,3650
0
19,5000
14,0000
68,7500
0
0
43040225
RETOSSIGMOIDOSCOPIA C BIOPSIA
200,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
90,0000
0
0
43040233
MANOMETRIA ANORRETAL
500,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
197,5000
0
0
43040241
ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
75,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
27,3750
0
0
43040250
PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA)
125,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
68,4375
1
0
43040268
ESFINCTEROTOMIA
300,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
164,2500
2
1
43040276
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
1
1
43050018
ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM INTERNA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
43050026
ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM EXTERNA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
1
43050034
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL ATE 3 FRAGMENTOS
250,0000
0,5475
0
19,5000
62,8200
199,6950
0
0
43050042
CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
43050050
DESVASCULARIZACAO HEPATICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
43050069
DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
2
43050077
HEPATORRAFIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
43050085
LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA
2.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.204,5000
6
3
43050093
RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
43050107
SEGMENTECTOMIAS HEPATICAS
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
3
43050115
TRISEGMENTECTOMIAS
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
43050123
COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
43050131
COLECISTOSTOMIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
43050140
COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA QUALQUER TECNICA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
3
43050158
COLEDOCODUODENOSTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
43050166
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
43050174
COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
43050182
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
43050190
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
43050204
PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA QUALQUER TECNICA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
43050212
HEPATORRAFIA COMPLEXA C LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES
1.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
930,7500
6
2
43050220
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
Página:
1
59 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
43050239
COLEDOSCOPIA INTRA OPERATORIA
240,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
131,4000
4
0
43050255
RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
5
3
43050263
RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
43050271
RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
43050280
SEQUESTRECTOMIA HEPATICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
6
2
43050298
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA HEPATICA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
43050301
TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
43050310
LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA
2.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.204,5000
5
3
43050328
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM OU SEM HEPATECTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
43050409
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
43050417
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
2
43050425
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS)
400,0000
0,3650
0
0,0000
62,8200
208,8200
3
0
43050433
BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA
500,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
273,7500
5
1
43050441
BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
500,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
273,7500
5
1
43050450
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO
900,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
43050468
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
0
43050476
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX US OU TC
750,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
410,6250
3
1
43050484
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO HEPATICO OU PANCREATICO
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
43050492
ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.158,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
634,0050
3
1
43050506
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.158,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
634,0050
3
1
43050514
ENUCLEACAO DE MATASTASES HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.677,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
918,1575
3
2
43050522
LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.593,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.419,6675
7
3
43050530
LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.836,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.005,2100
6
3
43050549
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
838,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
458,8050
0
1
43050557
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.836,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.005,2100
6
3
43050565
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.567,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
857,9325
5
3
43060013
CISTOS PANCREATICOS TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM PROTESE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
2
43060021
PANCREATODUODENECTOMIA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
43060030
PANCREATOENTEROSTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
3
3
43060048
PANCREATOTOMIA P DRENAGEM
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
43060056
PANCREATECTOMIA PARCIAL SEQUESTRECTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
43060064
PANCREATORRAFIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
2
43060080
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREATICO
780,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
427,0500
5
1
43060099
ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
43060102
ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
3
1
Página:
60 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
43060110
PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
43060129
PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
2
43060137
ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PANCREATICO
780,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
427,0500
3
2
43070019
BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
0
0
43070027
ESPLENORRAFIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
43070035
ESPLENECTOMIA TOTAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
3
2
43070043
ESPLENECTOMIA PARCIAL
1.250,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
684,3750
4
2
43070051
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.450,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
793,8750
5
2
43070060
ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
5
2
43080014
BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL - PLANOS PROFUNDOS
300,0000
0,3650
0
19,5000
27,0000
136,5000
0
0
43080022
CISTO SACRO-COCCIGEO TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
1
1
43080030
DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
43080049
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
1
43080057
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43080065
HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
1
43080073
HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
43080081
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
2
43080090
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
2
43080103
HERNIORRAFIA EPIGASTRICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
1
43080111
HERNIORRAFIA INCISIONAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
43080120
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
43080138
HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
43080146
HERNIORRAFIA LOMBAR
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43080154
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
43080162
HERNIORRAFIA UMBILICAL
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
2
1
43080170
LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
43080189
LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
43080197
LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
43080200
PARACENTESE ABDOMINAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
34,0000
88,7500
0
0
43080227
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL OU ESVICERACAO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
43080235
REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
43080243
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
43080251
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
43080308
VIDEOLAPAROSCOPIA EXPLORADA COM OU SEM BIOPSIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
1
43080316
HERNIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
Página:
61 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
43080324
BIOPSIA DE MASSA TUMOR OU ORGAO QUE NAO SEJA O ALVO DA LAPAROSCOPIA
180,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
98,5500
0
0
43080332
EPIPLOPLASTIA
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
3
2
43080340
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA EM CAVIDADE ABDOMINAL
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
3
1
43080359
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
360,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
197,1000
2
0
43080367
RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA)
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
6
2
43080375
REVISAO DE HEMOSTASIA APOS VIDEOLAPAROSCOPIA
380,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
208,0500
5
2
44010010
BIOPSIA DA PARATIREOIDE
500,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
182,5000
1
1
44010028
ADENOMA - RESSECCAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
44010036
PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
4
2
44010044
PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA
1.625,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
889,6875
5
3
44010052
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
3
44010060
PARATIREOIDECTOMIA COM EZVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
1.813,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
992,6175
6
3
44020015
SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
3
44020023
SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
3
44030010
BIOPSIA DO TIMO
375,0000
0
19,5000
0,0000
205,3125
2
1
44030029
TIMECTOMIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
44040016
BIOPSIA DA TIREOIDE
250,0000
0
19,5000
50,0000
141,2500
1
1
44040024
RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO - QUALQUER VIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
3
44040032
TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL
688,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
376,6800
3
2
44040040
TIREOIDECTOMIA PARCIAL E BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
3
44040059
TIREOIDECTOMIA TOTAL
1.125,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
615,9375
5
3
44040067
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
1.375,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
752,8125
5
3
44040075
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL
1.813,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
992,6175
6
3
44040083
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
500,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
273,7500
4
2
45010013
AMNIOCENTESE
100,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
53,5000
0
0
45010021
COLPOSCOPIA
60,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
47,9000
0
0
45010030
EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL
20,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
5,5100
0
0
0,5475
0,3650
45010048
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA 1 OU2 PUNCOES INCLUIDA A CROMATUBACAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
45010056
PERSUFLACAO TUBARIA DIAGNOSTICA INCLUINDO GAS
50,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
18,2500
0
0
45010064
TESTE DE HUHNER
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
45010072
TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO
100,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
27,5500
0
0
45010080
TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO OCITOCICO (PROVA DE POSE)
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
45010099
TOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
45010102
DOPPLERFLUXOMETRIA
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
45010110
PERFIL BIOFISICO DO FETO
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
Página:
62 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
45010129
AMINIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
150,0000
0,3650
0
19,5000
53,0000
107,7500
0
0
45010137
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
240,0000
0,3650
0
19,5000
103,0000
190,6000
2
0
45010145
BIOPSIA DO VILO CORIAL
220,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
80,3000
0
0
45010150
TERMOGRAFIA DE PLACA
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
45010153
CORDOCENTESE
220,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
80,3000
0
0
45010161
AMNIOSCOPIA
100,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
36,5000
0
0
45010170
VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO)
60,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
21,9000
0
0
45020019
CRIOCAUTERIZACAO COLO DE UTERO
100,0000
0,3650
0
19,5000
14,0000
50,5000
0
0
45020027
ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO
100,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
54,5000
0
0
45020060
HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO P MIOMECTOMIA POLIPECTOMIA
METROPLASTIA E ENDOMETRECTOMI
VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU CAUTERIZ DE FOCOS DE
ENDOMETRIOSE E OU BIOPSIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
4
0
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
1
45020078
45020086
MIOMECTOMIA SALPINGECTOMIA E OU OOFORECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
4
1
45030014
BARTOLINECTOMIA
360,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
197,1000
1
1
45030022
BIOPSIA DA VULVA
100,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
56,5000
0
0
45030049
CLITORIDECTOMIA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
45030057
EXERESE DE GLANDULA DE SKENE
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
0
45030065
EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA OU RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS PARTO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
45030073
EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO
150,0000
0,3650
0
19,5000
34,0000
88,7500
0
0
45030081
HIMENOTOMIA
150,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
74,7500
1
1
45030090
INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
180,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
82,7000
0
1
45030103
MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
1
45030111
PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS GRANDES LABIOS
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
1
45030120
EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA)
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
4
0
45030138
RUPTURA PERINEAL DE III GRAU CORRECAO CIRURGICA
900,0000
0
19,5000
0,0000
492,7500
2
2
45030146
VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
2
45030154
VULVECTOMIA SIMPLES
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
45030162
CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZACAO OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES
DA VULVA OU VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
100,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
36,5000
0
0
45030170
EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
300,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
109,5000
2
0
45040010
BIOPSIA DE VAGINA
120,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
64,8000
0
0
45040028
COLPECTOMIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
45040036
COLPOCLEISE
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
2
45040044
COLPOPLASTIA ANTERIOR
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
2
45040052
COLPOPLASTIA POSTERIOR
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
2
0,5475
Página:
63 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
45040087
COLPOTOMIA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
2
45040095
CONSTRUCAO DE VAGINA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
45040109
CULDOSCOPIA
250,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
91,2500
2
0
45040117
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
2
45040125
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA INCLUINDO RESSECCAO E RESSUTURA DE
PAREDE VAGINAL
EXERESE DE CISTO VAGINAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
84,7500
1
1
45040133
EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO
150,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
70,7500
1
1
45040141
CIRURGIA VIA ALTA OU BAIXA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
45040150
FISTULA GINECOLOGICA CORRECAO CIRURGICA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
45040184
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO VIA ALTA OU BAIXA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
45040206
INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E/OU ROTURA PERINEAL
(COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR)
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
45040214
CORRECAO DE DEFEITO LATERAL
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
4
2
45040222
CORRECAO DE ENTEROCELE
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
4
2
45040230
RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
6
1
45040249
RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
45050015
BIOPSIA DO COLO UTERINO
180,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
86,7000
0
0
45050023
BIOPSIA DO ENDOMETRIO
180,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
83,7000
0
0
45050031
CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
45050040
DILATACAO DO COLO UTERINO
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
0
45050058
EXCISAO DE POLIPO UTERINO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
45050066
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA WERTHEIM-MEIGS
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
3
45050074
HISTERECTOMIA TOTAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
45050082
HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
45050090
HISTERECTOMIA VAGINAL COM COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
45050104
HISTEROPEXIA QUALQUER VIA E TECNICA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
45050112
HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ABDOMINAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
45050120
METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA)
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
3
2
45050139
MIOMECTOMIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
45050147
TRAQUELECTOMIA RADICAL (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA)
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
2
45050155
TRAQUELOPLASTIA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
45050163
TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
45050180
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL
544,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
198,5600
0
0
45050198
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL
544,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
198,5600
0
0
45050201
MIOMECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
4
1
45060029
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL NAO LAPAROSCOPICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
Página:
64 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
45060045
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
1
45060053
LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL NAO LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA
NORMATIVA
LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
5
1
45070016
OOFERECTOMIA OU OOFOROPLASTIA NAO LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
45070024
OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
5
1
45070032
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
3
1
45070040
CANCER DE OVARIO (DEBULKING)
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
4
2
45070059
TRANSLOCACAO DE OVARIOS
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
5
1
45080011
CERCLAGEM DO COLO UTERINO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
45080038
CESARIANA COM HISTERECTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
45080046
CURETAGEM POS ABORTO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
0
45080054
DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA SO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA
ADMISSAO HOSPITALAR
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
2
0
45080062
HISTERECTOMIA PUERPERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
45080070
INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO REDUCAO MANUAL SO SERA PAGO QUANDO O
PARTO OCORRER ANTES DA ADMISS
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
3
0
45080089
INVERSAO UTERINA CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
45080100
PARTO MULTIPLO CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
3
0
45080160
PRENHEZ ECTOPICA CIRURGIA DA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
45080178
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
45080186
SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO SO SERA PAGO QUANDO O PARTO
OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSP
PARTO VIA BAIXA
1.370,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
750,0750
5
0
45080194
PARTO CESARIANA
1.370,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
750,0750
5
1
45080208
MATURACAO CERVICAL PARA INDUCAO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO
420,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
229,9500
5
1
45080216
ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
300,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
164,2500
2
0
45080224
VERSAO CEFALICA EXTERNA
420,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
229,9500
0
0
45080232
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO QUE DURAR MAIS DE 1 HORA APOS A ADMISSAO
HOSPITALAR - A PARTIR DA PRIMEIRA HORA E ATE 6 HORAS - ACRESCIDO AO PARTO VI
200,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
109,5000
0
0
45090017
ABSCESSO DE MAMA INCISAO E DRENAGEM
150,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
92,7500
1
0
45090025
BIOPSIA DE MAMA
180,0000
0,3650
0
19,5000
69,0000
134,7000
1
0
45090033
EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
45090041
EXTIRPACAO DE MAMILO
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
1
45090050
EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA - NODULECTOMIA OU ENUCLEATPO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
45090068
MASTECTOMIA SIMPLES
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
45090076
MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
45090084
MASTECTOMIA RADICAL ULTRA RADICAL OU MODIFICADA PATTEY
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
45090092
PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
100,0000
0
19,5000
82,0000
118,5000
0
0
0,3650
Página:
65 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
45090106
RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
45090114
RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
45090122
PUNCAO BIOPSIA DE MAMA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA
150,0000
0,3650
0
19,5000
140,0000
194,7500
0
0
45090130
COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
50,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
18,2500
0
0
45090254
PUNCAO DE CISTO DE MAMA
80,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
29,2000
0
0
45090319
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)
ORIENTADA POR RX OU USG
300,0000
0,3650
0
0,0000
150,0000
259,5000
0
0
45090327
DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA
50,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
18,2500
0
0
45090335
EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
1
45090343
FISTULECTOMIA DA MAMA
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
1
45090351
INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
300,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
164,2500
1
1
45090360
GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
1.370,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
750,0750
2
1
45090378
EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA
750,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
410,6250
1
1
45090386
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
4
1
45090394
MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA
1.750,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
958,1250
5
2
45090408
LINFADENECTOMIA AXILAR
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
45100012
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO HORMONAL
544,8700
0,3650
0
0,0000
0,0000
198,8775
0
0
45100020
RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE COLOCACAO
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
45100039
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO TRAM OU GRANDE DORSAL
2.740,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.500,1500
5
2
45100047
RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL
480,0000
0
0,0000
0,0000
262,8000
3
1
0,5475
45100055
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL
2.740,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.500,1500
5
1
45100063
SUBSTITUICAO DE PROTESE
700,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
383,2500
3
1
45100071
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE PARA
RECONSTRUCAO DE MAMA
180,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
65,7000
0
0
45100080
RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR PERMANENTE
2.740,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.500,1500
5
1
45100306
RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE- RETIRADA DO EXPANSOR
E COLOCACAO DO IMPLANTE
700,0000
0
0,0000
0,0000
383,2500
2
1
45110018
SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
4
1
45110026
NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
4
1
45110034
OMENTECTOMIA
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
3
2
45110042
EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
3
1
45110050
ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
4
2
45110069
RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA
1.080,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
591,3000
4
1
45110077
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
1
45110085
LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS 1.200,0000 0,5475
OU SALPINGOLISE
RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
4
1
45110093
VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU CAUTERIZ DE FOCOS DE
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
2
0,5475
1.200,0000 0,5475
Página:
66 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
45110093
1.200,0000 0,5475
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
Auxiliares
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
2
ENDOMETRIOSE E OU BIOPSIA
46010017
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE ANTEBRACO
46010025
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO AXILAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46010033
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46010041
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE COURO CABELUDO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46010050
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DELTOPEITORAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46010068
TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS DIGITAIS DA FACE VOLAR E LATERO
CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
3
46010076
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DORSAL DO PE
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46010084
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DIGITAL DO HALLUX
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
46010092
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ESCAPULAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46010106
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO FEMURAL
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46010114
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE FOSSA POPLITEA
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46010122
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERCOSTAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46010130
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INGUINO CURAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46010149
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS
DO PE
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46010157
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO PARAESCAPULAR
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
6
3
46010165
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO RETROAURICULAR
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46010173
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO TEMPORAL
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46010181
OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
46020012
TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL
1.900,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.040,2500
6
3
46020020
TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE GLUTEO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46020039
TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO ABDOMINAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46020047
TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46020055
TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46020063
TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46020071
TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TRAPEZIO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46020080
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030018
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE BICEPS FEMURAL
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030026
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
2
46030034
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
46030042
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE FLEXOR CURTO PLANTAR
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030050
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46030069
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE PEITORAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46030077
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE MUSCULO PEDIOSO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
Página:
67 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
46030085
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE PRIMEIRO RADIAL EXTERNO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
46030093
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030107
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO ANTERIOR
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030115
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SUPINADOR LONGO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
46030123
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SARTORIO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030131
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMITENDINOSO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030140
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMIMEMBRANOSO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46030158
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46030166
TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46030174
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES MICROCIRURGICOS
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
46030182
TRANSPL MUSC MICROCIRURGICO GDE DORSAL GRACIL RETO FEMORAL TENSOR FASCIA
LATA FLEXOR CURTO DEDOS
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
46040013
TRANSPLANTE OSSEO MICROCIRURGICO DE COSTELA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46040021
TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46040030
TRANSPLANTE OSTEOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46040048
TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46040056
TRANSPLANTE OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46040064
TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE PERONIO OU FIBULA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46040072
OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICOS
1.900,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.040,2500
6
3
46050019
RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO C
TRANSPLANTE DE INTESTINO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
7
3
46050027
RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DE ESOFAGO CERVICAL E TORACICO C TRANSPLANTE
SEGMENTAR DE INTESTINO
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM
RESSECCAO SEGMENTAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
3
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
3
46050043
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE EPIPLON
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
7
3
46050051
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RET CUTANEOS COMBINADOS ISOLADOS E
ASSOCIADOS LIGADOS PORUM UNICO PEDICULO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
3
46050060
TRANSPL MICROCIRURGICO DE 2 RET- UM CUT COMBINADO A UM MUSC ISOLADOS E
ASSOCIADOS LIGADOS POR UNICO PEDIC VASC
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS UM CUTANEO COMBINADO A UM
OSTEOMUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS PEDICULO UNICO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
3
2.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.204,5000
7
3
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 3 RETALHOS UM CUTANEO SEPARADO COMBINADO A 2.400,0000 0,5475
OUTROS 2 RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E A
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS ISOLADOS E 2.000,0000 0,5475
ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO
0
19,5000
0,0000
1.314,0000
7
3
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
3
46050035
46050078
46050086
46050094
46050108
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E
ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMU
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
3
46060014
ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
Página:
68 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
46060022
ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
2
46060030
ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO PRIMEIRO
ESTAGIO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
2
46060049
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
2
46060057
ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCISCULAR PEDICULADO SEGUNDO
ESTAGIO
ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
3
46060065
EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
4
2
46060073
EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS C ENXERTO
INTERVASCULAR
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
46060081
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE
1.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
930,7500
5
3
46060090
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
3
46060103
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE E ENXERTOS
INTERFASCICULARES PARA O REPARO
MICRONEUROLISE UNICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
46060111
MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
46060120
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
46060138
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAISNERVOS
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
46060146
MICRONEURORRAFIA UNICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
46060154
MICRONEURIRRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
46060162
MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOSDEDOS DAS MAOS
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
46070010
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO POLEGAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46070028
REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MAO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
2
46070036
MICROCIRURGIA PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO
ACRESCENTADOS
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
46070044
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS DEDOS DAMAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46070052
MICROCIRURGIA - PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ACRESCENTADOS
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
46070060
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL TRANSMETACARPIANO
ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO DISTAL DO
ANTEBRACO ATE O OMBRO
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO
DAPERNA
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA
PERNA ATE A COXA
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
46070079
46070087
46070095
46080015
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO HALLUX PARA O POLEGAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46080023
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PODODACTILO PARA O POLEGAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46080031
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PRODODACTILO PARA OUTRO DEDO DA MAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46080040
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
46080058
TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
3
46080066
TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE DUAS METATARSOFALANGICAS PARA A
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
3
Página:
69 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
46080066
1.800,0000 0,5475
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
Auxiliares
3
MAO
46090010
AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 1 TESTICULO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
46090029
AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 TESTICULOS
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
3
46090045
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO PENIS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
3
46090053
REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DOS CORPOS CAVERNOSOS
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
2
47010010
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
47010029
ABSCESSO MAMA INCISAO E DRENAGEM
200,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
93,0000
1
0
47010037
BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
100,0000
0,3650
0
19,5000
48,0000
84,5000
1
0
47010053
GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
47010061
INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
47010088
MAMA EXTRA NUMERARIA EXTIRPACAO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
47010096
MASTECTOMIA SIMPLES
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
47010100
MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA PATTEY
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
47010134
PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
80,0000
0,3650
0
19,5000
9,0000
38,2000
0
0
47010142
RECONSTRUCAO MAMARIAS COM RETALHO MIOCUTANEO
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
2
47010150
RESSECCAO SEGMENTAR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
47010169
RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
47010177
TUMOR E OU ADENOMA DE MAMAEXTIRPACAO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
47010185
RECONSTRUCAO MAMARIA C PROTESE
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
47010193
COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
50,0000
0
19,5000
14,0000
27,7750
3
0
47010207
PUNCAO DE CISTO DE MAMA
80,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
46,2000
0
0
47010215
EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAISDA MAMA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
47010223
FISTULECTOMIA DA MAMA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
47010231
MASTECTOMIA COM REPARACAO DEPERDA CUTANEA
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
2
47010240
BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX ULTRASSOM
100,0000
0
19,5000
56,0000
92,5000
2
0
47010258
LINFADENECTOMIA AXILAR
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
47010312
EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
1
1
48010022
AUTONOMIZACAO DE RETALHO
120,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
43,8000
1
1
48010030
60,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
41,9000
0
0
48010049
BIOPSIA DA PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO CELULAR SUBCUTANEO LINFONODO
SUPERFICIAL
COTO DE AMPUTACAO DIGITAL REVISAO
170,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
93,0750
1
1
48010057
COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO REVISAO
270,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
147,8250
1
1
48010065
ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
2
1
0,2755
0,3650
48010073
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
48010081
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES PREPARO DE RETALHO CUTANEO DE
OUTRAS REGIOES
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
Página:
70 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
48010090
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES REPARO COM RETALHO MIO CUTANEO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
48010103
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA
REGIAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48010111
FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
48010120
RETRATACAO CICATRICIAL DE AXILA TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
48010138
RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
48010146
RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
48010154
RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO
CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48010162
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO S COMPROMETIMENTO TENDINOSO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO
CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48010189
RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
48010197
TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSES
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
6
3
48010200
TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE DE ILHA NEUROVASCULAR
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
48010219
TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE
1.900,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.040,2500
6
3
48010227
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
100,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
59,5000
0
0
48010235
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
48010243
ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO
50,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
38,2500
2
0
48010251
ABCESSOS NA MAO
450,0000
0,3650
0
19,5000
68,0000
232,2500
3
0
48010260
FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
0
48010278
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
0
48010286
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS DESBRIDAMENTO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
0
48020010
ALONGAMENTO DO RADIO ULNA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
48020028
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48020036
ARTRODESE RADIOCARPICA OU DO PUNHO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48020044
ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
48020052
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF UNICA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
48020060
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF MULTIPLA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
48020079
AMPUTACAO TRANS METACARPIANA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48020087
AMPUTACAO TRANS MATACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
48020095
AMPUTACAO DIGITAL F1 E F3
180,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
98,5500
1
1
48020109
ARTROSE INTER FALANGEANA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
48020117
ARTRODESE M FALANGEANA
280,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
153,3000
1
1
48010170
48020125
AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
48020133
CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF
250,0000
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
0,5475
Página:
71 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
300,0000
1
48020141
CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OUIF
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
48020150
ENCURTAMENTO RADIO ULNA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
48020168
FRATURA LUXACAO INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
48020176
FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO CIRURGICA
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
48020184
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO INCRUENTO
150,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
70,7500
0
0
48020192
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXACAO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
48020206
FRATURA DO CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR
250,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
110,2500
0
1
48020214
FRATURA DO CARPO REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
48020222
FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO CONSERVADOR
100,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
52,5000
0
0
48020230
FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
120,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
0
48020249
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
48020257
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
48020265
LUXACAO DO CARPO REDUCAO INCRUENTA
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
1
1
48020273
LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO REDUCAO CIRURGICA
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
48020281
FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
120,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
62,8000
0
0
48020290
PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
48020303
PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDETRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
48020311
PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO CARPO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
2
48020320
REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
48020338
RESSECCAO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
48020346
RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
48020354
RECONSTRUCAO DO POLEGAR
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
1
48020362
SINOVECTOMIA DE PUNHO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48020370
SINOVECTOMIA DA MAO 1 ARTICULACAO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
48020389
SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
48020397
SEQUESTRECTOMIAS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48020400
TRANSPOSICAO DO RADIO P ULNA
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
3
2
48020419
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
48020427
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO MICROANASTOMOSES
1.900,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.040,2500
6
1
48030015
ALONGAMENTOS TENDINOSOS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48030023
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
48030031
DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
91,0000
0
1
48030040
DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CIRURGICO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
48030058
DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
48030066
DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
Página:
72 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
48030074
EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
48030082
MIORRAFIAS
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
48030090
TENOSINOVITES ESTENOSANTES TRATAMENTO
180,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
98,5500
1
1
48030104
TENSINOVITES INFECCIOSAS DRENAGEM
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
48030112
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
1
48030120
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO MAIS DE 2 DIGITOS
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
48030139
TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48030147
TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48030155
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48030163
TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRA REGIAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
4
1
48030171
TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
48030180
TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
48030198
TENOTOMIA
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
48030201
TENODESE
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
48030210
TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
48030228
TENOLISE EM OUTRAS REGIOES
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
48030236
TENOSINOVECTOMIA DE MAO OUPUNHO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48040010
BIOPSIA DE NERVO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
48040029
EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
48040037
EXTIRPACAO DE NEUROMA NIVEL DA MAO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
48040045
EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
3
1
48040053
ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
3
48040061
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
5
3
48040070
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
3
48040088
LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
48040096
NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48040100
MICRO NEUROLISE UNICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
48040118
MICRO NEUROLISE MULTIPLAS
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
1
48040126
MICRO NEURORRAFIA UNICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
48040134
MICRONEURORRAFIA MULTIPLA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
48040142
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
48040150
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE
1.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
930,7500
5
3
48040169
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
7
3
48040177
TRANSPOSICAO DE NERVO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
48050016
BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
Página:
73 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
48050024
CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
48050032
FALANGIZACAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
48050040
GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
2
48050059
POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
48050067
POLIDACTILIA NAO ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO
100,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
54,7500
1
0
48050075
POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
48050083
SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
2
48050091
SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
48060011
REIMPLANTE DE POLEGAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
48060020
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR CADA DEDO REIMPLANTADO SERAO
ADICIONADOS 200 CH
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO - CADA DEDO ADICIONAL
REVASCULARIZADO SOMAR 300CH
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
3
48060038
48060046
REIMPLANTE DO MS NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
48060054
REIMPLANTE DO MS DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE O OMBRO
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
48060062
TRANSPLANTE DOS DEDOS DO PE P MAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
48060070
TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
48060089
TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA MAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
49010018
ABSCESSO CEREBRAL CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
49010026
AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL TRATAMENTO CIRURGICO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
3
1
49010034
CICATRIZES MENINGO CORTICAIS CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
49010042
CRANIOPLASTIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
49010050
CRANIOTOMIA EXPLORADA COM OUSEM BIOPSIA
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
49010069
CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRURGICO
1.970,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.078,5750
5
2
49010077
CRANIOPLASTIA RETIRADA DA PLACA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
49010085
CINGULECTOMIA BILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
49010093
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
49010107
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
49010115
DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUERMETODO
CIRURGICO OU EXTEROTAXICO
DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS CRANIANOS
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
2
49010123
DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA DIARIA
80,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
0
49010131
DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL C SISTEMA VALVULAR
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
49010140
DERIVACAO VENTRICULOPERITONALC SISTEMA VALVULAR
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
49010158
EPILEPSIA TRATAMENTO CIRURGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
4
2
49010166
EMBOLIZACAO DE AFERENTES DEMALFORMACOES VASCULARES
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
1
49010174
FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO CIRURGICO
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
Página:
74 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
49010182
FRATURA DE ABOBADA COM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
49010190
FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
49010204
HIPOFISECTOMIA QUIMICA
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
2
49010212
HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
49010220
HEMATOMA INTRACEREBRAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
49010239
HEMATOMA SUBDURAL CRONICO TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
49010247
HIPOFISECTOMIA CIRURGICA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
49010255
HIPOFISECTOMIA SELETIVA COMAUXILIO DE MICROSCOPIO CIRURGICO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
49010263
LOBECTOMIA PRE FRONTAL E UNILATERAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
49010271
LOBECTOMIA PRE FRONTAL E BILATERAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
2
49010280
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
3.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.916,2500
6
2
49010298
MUCOCELE FRONTAL RESSECCAO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
49010301
MENINGOENCEFALOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
49010310
MALFORMACOES VASCULARES INTRA CRANIANAS CRANIOTOMIA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
5
2
49010328
MALFORMACOES CRANIO CERVICAIS TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
49010336
MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA DIARIA
140,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
76,6500
0
0
49010344
NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
49010352
NEUROTOMIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
2
49010360
NEUROTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGEMIO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
49010379
NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
49010387
NEUROTOMIA OCCIPITAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
2
49010395
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
0
49010409
NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
49010417
ORBITA DESCOMPRESSAO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
2
49010425
OSTEOMIELITE DE CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
49010433
PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL
100,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
54,5000
0
0
49010441
PUNCAO SUBDURAL DIARIA
100,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
54,7500
0
0
49010450
PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
0
0
49010468
PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
1
49010476
RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
49010492
TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
49010506
TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
49010514
TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVEDE FOSSE POSTERIOR CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
49010522
TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
49010530
TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA COM CRANIOPLASTIAS
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
2
Página:
75 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
49010549
TUMOR INTRAORBITARIO RESSECCAO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
1
49010557
TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
0
49010565
TUMORES CEREBRAIS MICROCIRURGIA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
2
49010573
VENTRICULO CISTERNOSTOMIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
49010581
BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
3
1
49010590
ESCAPELAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
49010603
REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU PERITONIAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
0
49010611
IMPLANTE DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
49010620
REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
49010638
TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVERNOSO
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
5
2
49010646
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO POR DIA
SUBSEQUENTE A PRIMEIRA SEMANA
80,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
0
49010654
IMPLANTE DE CATETER PARA MEDIDA DE PRESSAO INTRACRANIANA
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
5
1
49010662
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
7
1
49010670
RECONSTRUCAO CRANIOFACIAL
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
7
2
49010689
CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
5
2
49010697
MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
7
2
49010700
IMPLANTE DE SISTEMA PARA DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU
REVISOES
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
6
2
49010719
DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA
350,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
191,6250
5
1
49010727
HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
6
2
49010735
MICROCIRURGIA PARA TUMORES HIPOFISARIOS POR VIA TRANSESFENOIDAL
3.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.642,5000
7
2
49010743
REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO
400,0000
0
0,0000
0,0000
219,0000
3
0
0,5475
49010751
TRATAMENTO PRE NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
6
2
49010760
IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
6
2
49010778
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
49010786
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
2
49010794
DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS HEMATOMAS OU ABSCESSOS
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
2
49010808
LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU
MOVIMENTO ANORMAL
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
2
49010816
IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
49020013
ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
49020021
COSTELA CERVICAL UNILATERAL RESSECCAO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
49020030
COSTELA CERVICAL BILATERAL RESSECCAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
49020048
ENXERTO ARTERIAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
49020056
ESCALENOTOMIA
400,0000
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
1
0,5475
Página:
76 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
49020064
ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
2
49020072
LIGADURA DE CAROTIDA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
49030019
ABSCESSO EPIDURAL LAMINECTOMIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
49030027
ARACNOIDITE ESPINHAL LAMINECTOMIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
49030051
CORDOTOMIA E MIELOTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
49030060
DERIVACAO LOMBOPERITONEAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
49030078
ESPINHA BIFIDA TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
49030086
HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR TRATAMENTO COM MICROSCOPIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
49030094
HERNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO COM ARTRODESE INTERSSOMATICA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
49030108
HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ANTERIOR
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
49030116
HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA POSTERIOR
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
49030124
HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
49030132
LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
49030140
LAMINECTOMIA EXPLORADA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
49030159
LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
2
49030167
MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
49030175
MENINGOMIELOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
1
49030183
MENINGOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
49030191
PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPITAL
250,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
121,2500
0
0
49030205
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
0
0
49030213
RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
54,7500
0
0
49030230
SIRINGOMIELIA TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
49030248
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
2
49030256
TUMORES SACROCOCCIGEOS RESSECCOES
800,0000
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
49030264
TUMORES INTRARRAQUIDIANOS LAMINECTOMIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
49030272
IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL CADA FASE
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
49030280
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
0,5475
49030299
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR PRIMEIRA SEMANA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
0
0
49030302
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISTO RAQUIMEDULAR DIAS SUBSEQUENTES A
1A SEMANA
80,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
0
49030418
VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
6
1
49030426
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
6
2
49030434
SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
6
2
49040014
ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO DE GASSER
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
0
0
49040022
ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS
150,0000
0,3650
0
19,5000
29,1100
83,8600
0
0
49040030
ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO
100,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
36,5000
0
0
Página:
77 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
49040030
ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO
49040049
49040057
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
100,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
36,5000
0
BIOPSIA DE NERVOS
300,0000
0,3650
0
19,5000
27,0000
136,5000
1
0
0
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA
300,0000
0,3650
0
19,5000
14,0000
123,5000
0
0
49040065
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS DIARIA SUBSEQUENTE
150,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
71,7500
0
0
49040073
CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
49040081
CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR BILATERAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
49040090
DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO-BRAQUIAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
49040103
DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULARES POR RADIOFREQUENCIA
800,0000
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
49040111
ENXERTO DE NERVOS
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
49040120
EXTIRPACAO DE NEUROMA
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
3
1
49040138
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
3
49040146
MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
49040154
MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO VASCULARIZADO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
3
49040162
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES
INCLUSIVE TU
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
7
3
49040170
NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUENCIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
0
49040189
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUENCIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
4
0
49040197
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
49040200
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIOFREQUENCIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
0
49040219
NEURORRAFIA UNICA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
49040227
NEURORRAFIA MULTIPLA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
49040235
NERVOSEXPLORACAO CIRURGICA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
0
49040243
NEUROLISE DE NERVO ISOLADO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
49040251
TRANSPOSICAO DE NERVOS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
49040278
BLOQUEIO ANALGESICO DE FACETAS ARTICULARES/PERIDURAL DA COLUNA VERTEBRAL
500,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
214,5000
0
0
49040286
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
5
1
49040294
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
5
2
49050010
BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO EM QUALQUER NIVEL SEM FINALIDADE CIRURGICA
80,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
61,2000
0
0
49050028
BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO DIARIA SUBSEQUENTE
50,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
18,2500
0
0
49050036
SIMPATECTOMIA TORACICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
49050044
SIMPATECTOMIA CERVICOTORACICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
49050052
SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
2
49050060
SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
49050079
SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
49050117
IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO
926,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
390,0312
2
1
49050230
SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
5
1
0,5475
Página:
78 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
49050249
SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
1
49050257
LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - QUALQUER METODO
260,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
142,3500
2
1
50010026
CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
50010042
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
50010050
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR BINOCULAR TESTE ORTOTICO
392,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
107,9960
0
0
50010069
ELETRORETINOGRAFIA
180,0000
0,2755
0
19,5000
50,0000
99,5900
0
0
50010077
ELETRO-OCULOGRAFIA
180,0000
0,2755
0
19,5000
50,0000
99,5900
0
0
50010093
MAPEAMENTO DA RETINA MONOCULAR
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
50010107
OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR
40,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
11,0200
0
0
50010115
POTENCIAL OCCIPITAL EVOCADO
250,0000
0,2755
0
19,5000
50,0000
118,8750
0
0
50010123
RETINOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS MONOCULAR
60,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
16,5300
0
0
50010131
RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR
411,7600
0,2755
0
19,5000
0,0000
113,4399
0
0
50010158
TONOMETRIA BINOCULAR
25,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
6,8875
0
0
50010174
TONOGRAFIA MONOCULAR
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
50010182
VISAO SUBNORMAL MONOCULAR
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
50010190
BIOMETRIA ULTRASSONICA – MONOCULAR
200,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
55,1000
0
0
50010204
PAQUIMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
50010212
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA MONOCULAR
350,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
96,4250
0
0
50010220
ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA MONOCULAR
150,0000
0,2755
0
19,5000
30,0000
71,3250
0
0
50010239
GONIOSCOPIA BINOCULAR
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
50010247
ACUIDADE VISUAL COM LASER P.A.M. MONOCULAR
50,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
13,7750
0
0
50010263
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA BINOCULAR
250,0000
0,2755
0
19,5000
16,0000
84,8750
0
0
50010271
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR
150,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
54,7500
0
0
50010280
ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR
50,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
18,2500
0
0
50010298
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR
50,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
18,2500
0
0
50010301
ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE MONOCULAR
200,0000
0,3650
0
0,0000
280,0000
353,0000
0
0
50010310
AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
120,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
43,8000
0
0
50010336
AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR
100,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
36,5000
0
0
50010344
ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA MONOCULAR
200,0000
0,2755
0,34
20,0000
0,0000
61,9000
0
1
50020013
BETATERAPIA POR SESSAO
30,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
35,9500
0
0
50020021
CURATIVOS
25,0000
0,3650
0
19,5000
5,0000
14,1250
0
0
50020030
EXERCICIOS DE ORTOPTICA CADA
174,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
47,9370
0
0
50030019
BIOPSIA DE CONJUNTIVA
180,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
65,7000
0
0
50030027
INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL
50,0000
0,3650
0
19,5000
2,5000
20,7500
0
0
50030035
PTERIGIO EXERESE
400,0000
0,3650
0
19,5000
90,0000
236,0000
1
0
Página:
79 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
50030043
RECONSTITUICAO DE CAVIDADE
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
1
50030051
SUTURA DE CONJUNTIVA
150,0000
0,3650
0
19,5000
78,0000
132,7500
1
0
50030060
TUMOR DE CONJUNTIVA EXERESE
350,0000
0,3650
0
19,5000
81,0000
208,7500
1
0
50030078
TRANSPLANTE CONJUNTIVAL
500,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
220,5000
5
1
50030086
PTERIGIO - EXERESE COM TECNICAS DE RECOBRIMENTO
620,0000
0,3650
0
19,5000
171,5000
397,8000
3
1
50040014
CAUTERIZACAO DE ULCERA
80,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
45,2000
0
0
50040049
CORPO ESTRANHO RETIRADA
80,0000
0,3650
0
19,5000
13,0000
42,2000
0
0
50040057
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
350,0000
0,3650
0
19,5000
54,0000
181,7500
1
0
50040065
SUTURA COM OU SEM HERNIA DE IRIS
700,0000
0,3650
0
19,5000
74,0000
329,5000
3
1
50040073
TRANSPLANTE DE CORNEA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
4
1
50040103
PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR
350,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
146,7500
0
0
50040111
PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR
960,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
350,4000
3
1
50040138
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
1.500,0000 0,3650
0
0,0000
0,0000
547,5000
3
1
50040146
IMPLANTE INTRAESTROMAL OU IMPLANTE DE ANEL INTRALAMELAR DE CORNEA
1.926,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.054,4850
3
1
50040154
CROSSLINKING DE CORNEA (CXL)
1.338,0000 0,3650
0
0,0100
495,0000
983,3700
0
0
50050010
PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR
250,0000
0,3650
0
19,5000
49,0000
140,2500
1
0
50050028
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE CAMARA ANTERIOR
650,0000
0,3650
0
19,5000
34,0000
271,2500
4
1
50050036
REMOCAO DE HIFEMA
400,0000
0,3650
0
19,5000
46,0000
192,0000
3
1
50050044
RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
1
50060015
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA
700,0000
0,3650
0
19,5000
37,0000
292,5000
0
0
50060023
REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER
480,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
175,2000
3
0
50060031
FACETOMIA SEM IMPLANTE
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
1
50060040
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
1
50060058
IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
5
1
50060066
RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
1.040,0000 0,3650
0
0,0000
0,0000
379,6000
3
0
50060074
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
50070029
CORPO ESTRANHO IMANTAVEL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
50070037
CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
50070045
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
7
2
50070053
VITRECTOMIA ANTERIOR
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
50070061
VITRECTOMIA VIA PARS PLANA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
1
50070070
VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
5
1
50070088
MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
675,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
369,5625
3
0
50070100
INFUSAO DE PERFLUORCARBONO
675,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
369,5625
3
0
50070118
INJECAO INTRAVITREA
400,0000
0,3650
0
19,5000
47,4100
193,4100
0
0
Página:
80 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
50070126
ENDOLASER
675,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
369,5625
3
0
50070134
BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
480,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
175,2000
3
1
50070142
BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA
260,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
94,9000
2
1
50070150
INFUSAO INTRAVITREA DE MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATORIO
2.192,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.200,1200
2
0
50070169
RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
1.040,0000 0,3650
0
0,0000
0,0000
379,6000
3
0
50080024
EXERESE DE TUMOR
600,0000
0,3650
0
19,5000
86,0000
305,0000
1
0
50080032
SUTURA DE ESCLERA
400,0000
0,3650
0
19,5000
50,0000
196,0000
1
0
50080040
BIOPSIA DE ESCLERA
180,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
65,7000
1
0
50080059
ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA)
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
0
50080067
APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL
960,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
350,4000
3
1
50090011
ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
1
0
50090020
ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
2
0
50090054
INJECAO RETRO BULBAR
80,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
45,2000
0
0
50090062
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
1
50100017
BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR
400,0000
0,3650
0
19,5000
50,0000
196,0000
1
1
50100025
CICLODIATERMIA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
3
0
50100033
CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS QUALQUER TECNICA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
50100050
FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER
500,0000
0,3650
0
19,5000
67,0000
249,5000
0
0
50100068
IRIDECTOMIA LASER OU CIRURGIA
500,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
199,5000
0
0
50100084
IRIDOCICLECTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
1
50100092
CRIOCICLOTERAPIA
400,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
171,0000
0
1
50100106
IMPLANTES VALVULARES
1.350,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
0
50100114
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE
450,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
164,2500
4
1
50100122
SINEQUIOTOMIA A LASER
480,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
175,2000
3
0
50100130
SINEQUIOTOMIA CIRURGICA
480,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
175,2000
3
1
50100149
GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
5
1
50100157
CICLOFOTOCOAGULACAO A LASER
700,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
255,5000
3
0
50110012
BIOPSIA DE MUSCULO - OFTALMO
300,0000
0,3650
0
19,5000
40,0000
149,5000
0
0
50110020
ESTRABISMO INCLUSIVE BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
2
1
50110039
ESTRABISMO CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL MONOCULAR
800,0000
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
1
50110047
ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
4
1
50110055
ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR
700,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
383,2500
4
1
50120018
DESCOMPRESSAO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
50120026
EXENTERACAO SEM OSTEOTOMIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
50120042
RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
1
0,5475
Página:
81 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
50120050
CORRECAO DA ENOFTALMIA
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
6
1
50120069
IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA
600,0000
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
50130013
ABCESSO PALPEBRA
80,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
49,2000
0
0
50130021
BIOPSIA PALPEBRA
150,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
72,7500
0
0
50130030
BLEFARORRAFIA DEFINITIVA
320,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
154,8000
1
0
50130048
COLOBOMA COM PLASTICA
550,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
226,7500
3
1
50130056
CALAZIO
120,0000
0,3650
0
19,5000
33,0000
76,8000
0
0
50130064
EPILACAO
80,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
50,2000
0
0
50130072
ENTROPIO
400,0000
0,3650
0
19,5000
55,0000
201,0000
2
1
50130080
EPICANTO
400,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
175,0000
2
1
50130099
ECTROPIO
400,0000
0,3650
0
19,5000
77,0000
223,0000
2
1
50130102
PTOSE
450,0000
0,3650
0
19,5000
35,0000
199,2500
2
1
50130110
SIMBLEFARO
400,0000
0,3650
0
19,5000
59,0000
205,0000
2
1
50130129
SUTURA PALPEBRA
180,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
95,7000
0
1
50130137
TRIQUIASE COM DIADERMO COAGULACAO
150,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
72,7500
0
0
50130153
TUMOR EXERESE PALPEBRA
300,0000
0,3650
0
19,5000
85,0000
194,5000
2
0
50130161
XANTELASMA
300,0000
0,3650
0
19,5000
92,0000
201,5000
2
0
50130170
TARSORRAFIA
120,0000
0,3650
0
19,5000
74,0000
117,8000
0
0
50130188
TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA UNILATERAL
500,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
273,7500
3
1
50130196
RETRACAO PALPEBRAL
740,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
405,1500
3
1
50130200
CANTOPLASTIA MEDIAL
360,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
197,1000
2
0
50130218
CANTOPLASTIA LATERAL
360,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
197,1000
2
1
50130226
CORRECAO CIRURGICA DO LAGOFTALMO
550,0000
0,3650
0
19,5000
98,7200
299,4700
2
0
50130234
INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR
175,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
63,8750
0
0
50140019
FOTOCOAGULACAO POR SESSAO LASER
500,0000
0,3650
0
19,5000
76,0000
258,5000
0
0
50140027
RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
0
50140035
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL QUALQUER TECNICA SOMENTE HONORARIO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
50140043
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
50140051
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERALMAIS VITRECTOMIA MAIS
ENDOFOTOCOAGULACAO
RETINOPEXIA PNEUMATICA
600,0000
0,3650
0
19,5000
156,5200
375,5200
0
0
50140060
PANCRIOTERAPIA PERIFERICA
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
2
1
50140086
REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL
360,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
197,1000
2
1
50140094
BIOPSIA DE RETINA
260,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
142,3500
4
1
50140108
EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
4
1
50150014
DACRIOCISTECTOMIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
50150022
DACRIOCISTORRINOSTOMIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
0,5475
Página:
82 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
1.000,0000 0,5475
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
Auxiliares
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
100,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
36,5000
0
0
50150049
SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
1
0
50150057
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU SEM LAVAGEM
100,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
66,5000
1
0
50150065
RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS
300,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
134,5000
0
0
50150073
RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA SAFENA OU OUTRO MATERIAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
51010020
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
51010038
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA QUALQUER TECNICA PEEPSHOW
140,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
38,5700
0
0
51010089
ELETROCOCLEOGRAFIA
350,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
96,4250
0
0
51010097
ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL
250,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
68,8750
0
0
51010119
GUSTOMETRIA
30,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
8,2650
0
0
51010127
IMPEDANCIOMETRIA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIO TIMPANOMETRIA
90,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
24,7950
0
0
51010135
METODO DE PROETZ POR SESSAO
20,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
22,3000
0
0
51010194
PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL BERA
300,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
82,6500
0
0
51010232
TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL
80,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
22,0400
0
0
51010259
TESTE DE PROTESE AUDITIVA
150,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
41,3250
0
0
51010283
TESTES VESTIBULARES COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
300,0000
0,2755
0
19,5000
14,0000
96,6500
0
0
51010380
FIBRONASOFARINGOLARINGOSCOPIA PARA EXAME COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA
120,0000
0,2755
0
19,5000
79,0000
112,0600
0
0
51010399
EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA
175,0000
0,2755
0
19,5000
0,0000
48,2125
0
0
51010461
VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU FLEXIVEL
416,0000
0,2755
0
19,5000
51,8000
166,4080
3
0
51020017
ASPIRACAO AURICULAR
30,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
25,9500
0
0
51020025
CISTO PRE AURICULAR EXERESE UNILATERAL
500,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
201,5000
1
1
51020033
CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM CONSULTORIO
100,0000
0,3650
0
19,5000
13,0000
49,5000
0
0
50150022
DACRIOCISTORRINOSTOMIA
50150030
Descrição
1
51020041
CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
51020050
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
2
1
51020068
FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENAGEM
100,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
57,5000
0
0
51020084
PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
164,0000
1
1
51020092
TUMOR BENIGNO DE CA E EXERESE
300,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
141,5000
1
0
51020114
DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CADA
30,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
28,9500
0
0
51020122
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
3
1
51020130
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
4
1
51020149
FISTULA PERI LINFATICA FECHAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
51020157
GLOMUS DE JUGULAR RESSECCAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
2
51020165
GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
1
51020181
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
4
1
51020203
OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
4
2
Página:
83 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
51020211
PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA EM CONSULTORIO
100,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
61,5000
0
0
51020220
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO UNILATERAL
400,0000
0,3650
0
19,5000
49,0000
195,0000
1
0
51020238
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
400,0000
0,3650
0
19,5000
55,0000
201,0000
2
0
51020246
TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
51020254
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
51020262
TIMPANOMASTOIDECTOMIA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
2
51020270
DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSAO SACO ENDOLIFATICO
OU
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL TRANSMASTOIDEO
TRANSLABIRINTICO FOSSA MEDIA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
4
2
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
2
51020297
51020300
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO FORAME ESTILOMASTIDEO AO
GANGLIO GENICULADO
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
4
2
51020319
0
19,5000
0,0000
1.040,2500
5
2
51020327
ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO 1.900,0000 0,5475
ACUSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
51020335
LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA SEM AUDICAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
51020343
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA SEM AUDICAO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
51020360
RESSECAO DO OSSO TEMPORAL
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
6
3
51020378
TUMOR DO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
51020394
IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
2
51030012
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL ABERTURA E DRENAGEM
150,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
82,7500
0
0
51030020
BIOPSIA DE NARIZ
130,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
77,4500
0
0
51030039
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM CONSULTORIO
100,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
51,5000
0
0
51030047
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA COM ANESTESIA GERAL HOSPITAL
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
51030055
CORNETO INFERIOR INFILTRACAO MEDICAMENTOSA CADA 5
50,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
36,2500
0
0
51030063
CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR UNILATERAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
35,0000
89,7500
0
0
51030071
EPISTAXE CAUTERIZACAO
100,0000
0,3650
0
19,5000
14,4000
50,9000
0
0
51030080
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR
150,0000
0,3650
0
19,5000
22,0000
76,7500
0
0
51030098
300,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
127,5000
0
0
51030101
EPISTAXE TEMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR QDO INTERNADOACRESCENTAR MAIS 80
CH POR DIA
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
51030110
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
1
51030128
OZENA TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
51030136
PERFURACAO DE SEPTO NASAL CORRECAO CIRURGICA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
51030144
POLIPECTOMIA UNI
250,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
91,2500
1
0
51030152
RINOPLASTIA REPARADORA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
51030160
RINOSSEPTOPLASTIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
1
Página:
84 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
51030179
SEPTO NASAL SEPTOPLASTIA OU RESSECACAO SUBMUCOSA DE KILLIAN
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
2
1
51030195
SINEQUIAS RESSECCAO
150,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
74,7500
1
0
51030209
TURBINECTOMIA UNILATERAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
51030217
TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE
300,0000
0,3650
0
19,5000
53,0000
162,5000
1
0
51030225
TUMOR INTRANASAL EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
51030233
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
1
51030241
EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA CADA LADO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
1
51030250
EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS ACESSO TRANSORBITARIO CADA LADO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
1
51030268
ABCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL
300,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
164,2500
3
1
51030276
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
51030284
EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA
700,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
383,2500
3
1
51030292
FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
0
51030306
FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
1
51040018
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
300,0000
0
19,5000
25,0000
134,5000
1
1
51040026
SINUSECTOMIA ETMOIDAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
1
1
51040034
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
2
1
51040042
POLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN EXERESE
700,0000
0,3650
0
19,5000
44,0000
299,5000
2
1
51040050
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
51040069
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
51040077
SINUSOTOMIA FRONTAL TREPANACAO EXTERNA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
51040085
SINUSECTOMIA FRONTOETMOIDAL EXTERNA
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
1
51040093
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU CORONAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
3
1
51040107
SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL LUC UNILATERAL
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
51040115
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE LIMA UNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
51040123
PUNCAO TRANSMEATICA P SEIO MAXILAR UNILATERAL
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
0
0
51040131
ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
51040140
CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR EXERESE
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
51040158
DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
51040166
DESCOMPRESSAO ORBITARIA TRANSMAXILOETMOIDAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
51040174
FISTULA OROANTRAL CORRECAO CIRURGICA
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
3
1
51040182
FISTULA ORONASAL CORRECAO CIRURGICA
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
1
1
51040190
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
51040204
ANTROSTOMIA MAXILAR ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS
CAVIDADES PARANASAIS A LASER)
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
5
1
800,0000
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
1
51040212
0,3650
0,5475
Página:
85 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
51040220
RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO DE SEIOS PARANASAIS
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
1
0
51040239
EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
1
51040247
ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
4
1
51050013
ADENOIDECTOMIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
1
0
51050021
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
1
0
51050030
AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
0
51050048
ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA
200,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
111,0000
1
0
51050056
BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE P TUMOR
130,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
72,4500
0
0
51050064
BIOPSIA DE HIPOFARINGE PARA TUMOR
180,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
65,7000
0
0
51050072
CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA EM CONSULTORIO
130,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
62,4500
0
0
51050080
CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA COM ANESTESIA GERAL
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
51050099
TUMOR BENIGNO DE FARINGE RESSECAO
200,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
96,0000
1
0
51050102
CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETRICA CADA
50,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
33,2500
0
0
51050129
EXERESE DE CALCULO DE CANALSALIVAR
400,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
174,0000
2
1
51050137
EXERESE DE RANULA SALIVAR
500,0000
0,3650
0
19,5000
65,0000
247,5000
2
1
51050145
UVULOPALATO FARINGOPLASTIA QUALQUER TECNICA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
1
51050153
FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL
200,0000
0
19,5000
44,0000
117,0000
1
0
0,3650
51050161
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA SALIVAR
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
3
0
51050196
CRIPTOLISE AMIGDALIANA
360,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
197,1000
3
1
51060035
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO NODULO OU GRANULOMA
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
3
1
51060043
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
51060051
MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
51060060
MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
4
1
51060078
MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
51060086
MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
4
1
51060094
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE
MATERIAIS)
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
51060108
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
51060116
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
4
1
51060140
TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
4
1
51060159
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
1
51060175
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
4
1
52010015
ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
821,2500
52010023
ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
5
2
52010040
BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
340,0000
0,5475
0
19,5000
1.287,0000 1.473,1500
0
1
52010058
BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
2
2
328,5000
Página:
86 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
600,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
Auxiliares
FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO RESSECCAO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
1
1
52010104
COSTELA CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52010112
DORSO CURVO TRATAMENTO CIRURGICO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
52010163
DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODESE
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
52010171
ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
52010180
ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
52010210
ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
52010228
ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
52010244
FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
180,0000
0
19,5000
22,0000
87,7000
0
0
52010252
FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
52010260
FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA REDUCAO INCRUENTA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52010279
FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
52010295
GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
52010309
HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA POSTERIOR
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52010317
HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA ANTERIOR
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
52010341
HERNIA DISCAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
52010368
OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
52010384
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
52010392
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
52010406
TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
52010414
TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO SEM ENXERTIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
52010422
TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO E ENXERTIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
52010430
TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO COM SUBSTITUICAO
1.700,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
930,7500
5
2
52010457
FRATURA DO COCCIX REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
0
0
52010465
OSTEOMIELITE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52010473
OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA TRATAMENTO COM COLETE GESSADO
300,0000
0,3650
0
19,5000
40,0000
149,5000
0
0
52010481
PSEUDO ARTROSE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52010490
TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
7
2
52010503
DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
6
2
52010511
DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
52020010
BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA E/OU ESTERNO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
1
52020029
DEFORMIDADES TORACICAS CORRECAO CIRURGICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52020037
FRATURA DO GRADIL COSTAL OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
52020045
TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO)
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
2
1
52020053
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA
150,0000
0
19,5000
25,0000
79,7500
0
0
52010058
BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA
52010090
Descrição
0,3650
0,3650
Página:
2
87 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52020088
OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CONSERVADOR
150,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
75,7500
0
0
52020096
OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
52030016
AVULSAO DO SUPRAESPINHOSO TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
1
1
52030032
DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
52030040
DOENCA DE SPRENGEL TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
52030075
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52030091
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
116,2500
0
0
52030113
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
102,0000
0
0
52030164
LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52030180
LUXACAO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR REDUCAO INCRUENTA
200,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
99,0000
0
1
52030202
TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
3
1
52030210
ACROMIOPLASTIA
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
5
1
52030229
PSEUDO ARTROSE DA CLAVICULA TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52030237
BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA
200,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
111,0000
0
1
52030245
BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52030253
OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52030261
OUTRAS PATOLOGIAS TRATAMENTO CONSERVADOR COM MOBILIZACAO GESSADA
150,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
83,7500
0
0
52030270
RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52030288
FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES EM OMBRO - REDUCAO INCRUENTA
180,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
98,5500
2
1
52030296
ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO
840,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
459,9000
2
1
52030300
REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
5
2
52030318
840,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
459,9000
5
2
52040020
FRATURAS E PSEUDOARTROSES DE OMBRO TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR
EXTERNO
ARTRODESE ESCAPULO UMERAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52040038
ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
52040046
DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
52040062
LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL REDUCAO INCRUENTO
200,0000
0,3650
0
19,5000
48,0000
121,0000
1
1
52040070
LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52040089
LUXACAO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
52040100
TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52040119
ARTROTOMIA ESCAPULO UMERAL
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52040127
LESAO DO MANQUITO ROTADOR TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
6
1
52040135
TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO OMBRO TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA
TRANSPOSICOES LUXACOES TENODESES DESCOMPRESSOES FIXACOES
1.725,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
944,4375
3
1
52050017
AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52050033
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
117,2500
1
0
Página:
88 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52050041
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
2
52050050
FRATURA DO UMERO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
52050190
OSTEOTOMIA DO UMERO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
2
52050203
OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
2
52050211
OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
0
0
52050220
ALONGAMENTO DO UMERO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
52050238
ENCURTAMENTO DO UMERO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
2
52050246
BIOPSIA CIRURGICA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
52050262
FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
52050270
FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
98,0000
0
0
52050289
FRATURAS DO UMERO REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,3650
0
19,5000
76,0000
185,5000
1
0
52050297
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO UMERO COM FIXADOR EXTERNO
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
3
2
52060020
ARTRODESE DO COTOVELO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52060039
ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
52060047
ARTRORRISE DO COTOVELO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52060055
ARTROTOMIA DO COTOVELO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52060063
RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52060080
BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO
300,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
52060110
DESARTICULACAO DO COTOVELO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52060136
FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
52060144
FRATURAS DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,3650
0
19,5000
87,8500
197,3500
1
0
52060152
FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
91,0000
0
0
52060160
LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO CIRURGICA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
1
0
52060179
LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
49,0000
140,2500
1
0
52060187
SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
52060195
LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52060209
TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO COTOVELO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER
TECNICA
1.725,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
944,4375
4
1
52060217
OSTEOCONDROPLASTIA DO COTOVELO - ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA
(ENXERTIA)
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
1
52060225
RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO COTOVELO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
2
52060233
FRATURAS LUXACOES COMPLEXAS DO COTOVELO UMERO DISTAL E ANTEBRACO
PROXIMAL
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
3
2
52060241
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE COTOVELO COM FIXADOR EXTERNO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
2
2
52070018
AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRAO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
52070026
RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E DA ULNA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
Página:
89 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52070034
RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52070042
CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
52070069
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
52070077
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO INCRUENTO
250,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
108,2500
1
1
52070093
FRATURA DO ANTEBRACO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA CORRECAO CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52070107
FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
52070115
FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
52070131
FRATURA LUXACAO DE MONTEGGIA TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
52070140
FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
47,0000
138,2500
1
0
52070166
FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,3650
0
19,5000
52,0000
161,5000
1
0
52070182
FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
22,0000
95,0000
0
0
52070190
BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO
250,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
91,2500
1
1
52070204
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
2
2
52070212
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
2
52070220
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
52070239
PSEUDO ARTROSE DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
52070247
SINOSTESE RADIO ULNAR TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52070255
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52070263
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
2
52070271
ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
3
2
52080021
ARTRODESE DO PUNHO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
52080030
ARTROTOMIA DO PUNHO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52080048
ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
52080056
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
1
52080064
DESARTICULACAO DO PUNHO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52080072
RESSECCAO DOS OSSOS DO CARPO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52080099
FRATURAS DO PUNHO TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
22,0000
95,0000
0
0
52080102
FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO OU CARPO TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
52080110
TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
3
2
52080129
FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,3650
0
19,5000
65,0000
174,5000
2
0
52080137
PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
52080145
PUNHO BIOPSIA CIRURGICA
300,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
138,5000
1
1
52080153
SINOVECTOMIA DO PUNHO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52080161
SINDROME DO CANAL CARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
52080170
FRATURA DE COLLES REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,3650
0
19,5000
59,0000
168,5000
2
0
Página:
90 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO
VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICROPARAFUSO
TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO PUNHO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
3
2
1.725,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
944,4375
4
2
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
2
52080218
OSTEOCONDROPLASTIA DO PUNHO - ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA
(ENXERTIA)
RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO PUNHO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
1
52080226
TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
5
1
52080234
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
52090019
AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52090027
AMPUTACAO DO DEDO DA MAO CADA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52090043
ARTRODESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
280,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
153,3000
1
1
52090060
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
52090086
ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
0
1
52090094
ABSCESSO DE DEDO DA MAO DRENAGEM
250,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
117,2500
1
1
52090108
ABSCESSO DA UNHA DA MAO DRENAGEM
50,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
38,2500
0
0
52090124
ABSCESSO DA MAO E DEDOS TENOSSINOVITES ESPACOS PALMARES E COMISSURAIS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090159
CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
3
2
52090167
CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090183
DEDO EM GATILHO NA MAO CAPSULOTOMIA OU FASCIOTOMIA
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
52090191
ENXERTO OSSEO POR PERDA DE SUBSTANCIA NA MAO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
52090205
APONEUROSE PALMAR RESSECCAO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
52090221
FRATURA DE BENNET REDUCAO CIRURGICA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
2
1
52090272
FRATURA DE BENNET REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
109,2500
0
1
52090280
FRATURA DE METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
123,2500
0
1
52090299
FRATURA DE FALANGE(S) TRATAMENTO CONSERVADOR
100,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
55,5000
0
0
52090302
FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
150,0000
0,3650
0
19,5000
31,9200
86,6700
0
0
52090310
FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090345
LUXACAO METACARPOFALANGEANA REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
50,0000
141,2500
1
0
52080188
52080196
52080200
Descrição
52090353
LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090361
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO
250,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
91,2500
1
1
52090370
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090388
PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
52090396
PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090400
POLIDACTILIA ARTICULADA NA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
52090426
ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090434
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
Página:
91 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52090442
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CONSERVADOR
150,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
74,7500
0
0
52090450
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
52090469
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
52090477
SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO VARIAS ARTICULACOES
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
52090485
SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO 1 ARTICULACAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52090493
SINDACTILIA DA MAO 2 DIGITOS
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
52090507
SINDACTILIA DA MAO 3 DIGITOS
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
4
1
52090515
TRANSPOSICAO DE DEDO DA MAO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
52090523
UNHA EXTIRPACAO EM MAO
100,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
56,5000
0
0
52090531
UNHA ENXERTO
200,0000
0,3650
0
19,5000
33,0000
106,0000
0
1
52090540
FRATURA DE FALANGE E METACARPIANA - TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA
540,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
295,6500
1
0
52090558
FRATURA DE FALANGE DA MAO REDUCAO INCRUENTA
150,0000
0,3650
0
19,5000
39,0000
93,7500
0
0
52090566
RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
1
1
52090574
FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR
150,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
54,7500
0
1
52100014
ARTRODESE SACROILIACA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52100022
BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52100065
DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
52100090
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
52100103
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
180,0000
0,3650
0
19,5000
34,0000
99,7000
0
0
52100111
RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
5
2
52100138
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
1
1
52100146
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
52100154
LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52100162
LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
52100170
OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
2
52100189
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
52100197
TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO QUADRIL TODAS AS PATALOGIAS QUALQUER TECNICA
1.725,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
944,4375
5
1
52110036
ARTRODESE DA COXO FEMORAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
52110044
ARTROPLASTIA PARCIAL COXOFEMORAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
52110052
ARTROPLASTIA TOTAL COXOFEMORAL
2.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.204,5000
6
3
52110060
ARTROTOMIA COXOFEMURAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
2
52110079
ARTRODESE COXOFEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO POR OSTEOTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
52110087
BIOPSIA CIRURGICA COXOFEMURAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52110095
DESARTICULACAO COXOFEMORAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
52110109
FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CONSERVADOR
300,0000
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
0,5475
Página:
92 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52110117
FRATURA DO ACETABULO REDUCAO INCRUENTA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52110125
FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM 1 ACESSO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
52110133
FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM MAIS DE 1ACESSO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
6
2
52110141
FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
52110150
LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA SIMPLES
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52110168
LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA COM OSTEOTOMIA
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
5
2
52110176
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
1
52110184
LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE 700,0000
ADUTORES
ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
2
52110192
FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52110206
ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
5
2
52110214
REVISAO DE PROTESE DE QUADRIL - INCLUI RETIRADA
2.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.314,0000
5
3
52120066
DESCOLAMENTO DA EPIFISE FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52120074
EPIFISIODESE DO FEMUR POR SEGMENTO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52120104
FRATURA DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
52120120
FRATURAS DO FEMUR REDUCAO INCRUENTA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52120180
FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
300,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
138,5000
0
0
52120198
FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR SEM
GESSO
180,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
65,7000
0
0
52120210
ENCURTAMENTO DO FEMUR
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
2
52120236
BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
52120244
AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
2
52120252
ALONGAMENTO DO FEMUR
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
52120260
FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO POR TRACAO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
0
0
52120279
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
52120287
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CONSERVADOR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
52120309
OSTEOMIELITE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
52120317
OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
2
52120333
PSEUDOARTROSE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
52120341
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO FEMUR COM FIXADOR EXTERNO
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
2
52130029
ARTRODESE DO JOELHO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
52130037
ARTROTOMIA DO JOELHO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52130045
ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
3
52130053
ARTROSCOPIA DO JOELHO P DIAGNOSTICO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52130061
ARTROSCOPIA DO JOELHO P CIRURGIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
6
2
52130088
ARTRITE SEPTICA DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
Página:
93 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52130096
BOLSA PRE PATELAR RESSECCAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52130100
CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO MANIPULACAO PARA CORRECAO E GESSO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52130118
CISTO DE BAKER OU POPLITEO RESSECCAO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
52130126
DESARTICULACAO DO JOELHO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
52130150
FRATURA DO JOELHO CIRURGIA COM REDUCAO E OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE
ARTICULAR
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
3
2
52130169
FRATURAS DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA
500,0000
0,3650
0
19,5000
65,0000
247,5000
1
1
52130177
FRATURAS DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR
250,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
123,2500
0
0
52130185
INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
3
2
52130207
TOALETE CIRURGICA DO JOELHO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52130215
JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
2
2
52130223
LESOES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO LIGAMENTO MENISCO FRATURA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
52130231
LUXACAO DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
52130240
LUXACAO DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
52130258
LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELATRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
52130266
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO TRATAMENTOCIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
52130274
MENISCECTOMIA DUPLA
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
4
1
52130282
OSTEOCONDRITE DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
52130312
SINOVECTOMIA DO JOELHO
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
3
1
52130339
MENISCECTOMIA SIMPLES
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
4
1
52130355
TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
3
1
52130363
BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52130371
FRATURA DA PATELA TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
52130380
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL ASSOCIADA A CRUZADO E MENISCO
TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
52130398
MENISCORRAFIA
500,0000
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
52130401
LESAO LIGAMENTAR AGUDA DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR
250,0000
0,3650
0
19,5000
34,0000
125,2500
0
0
52130428
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
4
1
52130444
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR RELEASE LATERAL DA PATELA RETENSIONAMENTO
REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL
EPIFISITES E TENDINITES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
383,2500
3
1
52130509
LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
383,2500
3
1
52130517
LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
2
52130533
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
2
52130541
REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO - VIA ARTROSCOPICA
1.725,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
944,4375
4
2
52130550
REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO
CIRURGICO
REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
52130568
0,5475
Página:
94 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
52130576
FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUCAO INCRUENTA 180,0000
52130584
RECONSTRUCAO ARTROSCOPICA DE LESOES LIGAMENTARES DO JOELHO - SIMPLES OU
ASSOCIADAS - QUALQUER TECNICA
ARTROSCOPIA CIRURGICA POR QUALQUER TECNICA PARA JOELHO - EXCETO LESAO
LIGAMENTAR
52130592
Auxiliares
0,5475
0
0,0000
0,0000
98,5500
1
1
1.725,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
944,4375
4
1
800,0000
0
0,0000
0,0000
438,0000
2
1
2
0,5475
52130606
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO JOELHO COM FIXADOR EXTERNO
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
3
52130614
OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
2
52140032
AMPUTACAO DA PERNA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
2
52140059
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA REDUCAO INCRUENTA
300,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
0
52140067
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52140075
EPIFISIODESE DA TIBIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52140121
FRATURA DA FIBULA TRATAMENTO CONSERVADOR
150,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
82,7500
0
0
52140130
FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA REDUCAO INCRUENTA
500,0000
0,3650
0
19,5000
59,0000
241,5000
3
0
52140156
FRATURA DA TIBIA TRATAMENTO CONSERVADOR
250,0000
0,3650
0
19,5000
31,0000
122,2500
0
0
52140172
OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
52140180
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
52140199
BIOPSIA CIRURGICA DO OSSO DA PERNA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52140202
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - QUALQUER METODO DE FIXACAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52140210
CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
4
2
52140229
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
2
52140237
PSEUDOARTROSE DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
2
52140245
TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
52140253
FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NPO A DA FIBULA TRATAMENTO CIRURGICO
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
4
2
52140270
ALONGAMENTO DA PERNA COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
4
2
52140288
FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0
0,0000
0,0000
273,7500
3
1
52140296
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA COM FIXADOR EXTERNO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
3
2
52150011
AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
2
52150038
ARTRODESE TIBIOTARSICA OU TIBIO PERONEIRA INFERIOR
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
52150046
ARTRORRISE DO TORNOZELO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52150054
ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
5
3
52150062
ARTROTOMIA DO TORNOZELO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52150070
FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52150089
FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
2
52150100
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
273,7500
3
1
52150119
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
52150127
FRATURAS E OU LUXACAO DO TORNOZELO REDUCAO INCRUENTA
350,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
159,7500
1
1
0,5475
Página:
95 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52150135
FRATURAS DO TORNOZELO TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
103,0000
0
0
52150143
LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52150151
LUXACAO DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52150160
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
3
1
52150178
SINOVECTOMIA DO TORNOZELO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52150186
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
3
1
52150194
BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52150208
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO
180,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
65,7000
0
0
52150216
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
2
1
52160017
AMPUTACAO AO NIVEL DO PE
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
52160025
AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS POR SEGMENTO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52160041
ARTRODESE DO TARSO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
52160050
ARTRODESE METATARSOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52160068
APONEUROSE PLANTAR RESSECCAO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52160076
DEDO EM MARTELO NO PE TRATAMENTO CIRURGICO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52160084
FASCIOTOMIA PLANTAR
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52160092
FRATURA DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
52160130
FRATURAS DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CONSERVADOR
150,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
82,7500
0
0
52160149
FRATURA E OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE REDUCAO INCRUENTA
250,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
123,2500
1
0
52160181
HALUX VALGUS UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
52160190
HALUX VALGUS BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
3
2
52160220
LUXACAO DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
52160262
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52160297
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO
CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52160300
RESSECCAO DE OSSO DO PE
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
52160319
OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PE
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52160327
PSEUDOARTROSE DE OSSO DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
2
52160335
CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO
CIRURGICO
660,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
361,3500
4
1
52160343
DEFORMIDADE DE DEDO DO PE EXCETO HALUX VALGUS - TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
2
1
52160351
PE TORTO (1 PE) - TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52160360
PE PLANO VALGO TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
52160378
PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR
110,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
40,1500
0
0
52160386
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
2
1
52160394
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO
660,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
361,3500
2
1
Página:
96 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52160408
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO
150,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
54,7500
0
0
52160416
FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
3
1
52160424
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
52160432
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO PE COM FIXADOR EXTERNO
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
2
1
52170012
ALONGAMENTO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52170020
BIOPSIA DO MUSCULO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52170047
DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52170055
DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52170063
MIORRAFIA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
52170080
RESSECCAO MUSCULAR
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
1
52170098
TRANSPOSICAO MUSCULAR
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
52180018
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
52180026
ALONGAMENTO DE TENDOES
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52180034
BIOPSIA CIRURGICA DE TENDOES - BURSAS E SINOVIAS
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
52180050
BURSECTOMIA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52180069
CISTO SINOVIAL RESSECCAO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52180077
ENCURTAMENTO DE TENDAO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52180085
TENOLISE OU TENODESE
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52180107
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
0
52180115
SINOVECTOMIA
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
3
1
52180123
TENORRAFIA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
52180131
TENOTOMIA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52180140
TRANSPOSICAO DE 1 TENDAO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
2
52180166
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
52180174
TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL RESSECCAO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
52180182
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO CONSERVADOR
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
0
52190013
CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
52190021
CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
52190030
CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52190048
CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO
150,0000
0,3650
0
19,5000
31,0000
85,7500
1
1
52200019
TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO
180,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
98,5500
1
0
52200027
TRACAO CUTANEA
80,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
0
52200035
TRACAO FEMURAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
1
52200043
INSTALACAO DE HALO CRANIANO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
0
52210014
RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
180,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
98,5500
0
0
Página:
97 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52210022
RETIRADA DE FIOS OU PINOS PARAFUSOS OU HASTES METALICOS INTRAOSSEOS
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
52210057
RETIRADA DE PLACAS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
52210073
RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
52210081
RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES
600,0000
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
52220044
TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM ENXERTIA OU CIMENTO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
52220079
TUMOR OSSEO RESSECCAO COM SUBSTITUICAO
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
3
52220087
TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMANTO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
52220095
TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
2
1
52220109
TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR)
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
3
1
52220117
TUMOR OSSEO RESSECCAO COM ARTRODESE E OU OSTEOSSINTESE
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
3
1
52230015
IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO SUPERIOR
30,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
30,9500
0
0
52230023
IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO INFERIOR
50,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
46,2500
0
0
52240010
APARELHO GESSADO AXILOPALMAR OU PENDENTE
60,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
44,9000
0
0
52240045
BOTA COM OU SEM SALTO
60,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
49,9000
0
0
52240053
APARELHO GESSADO TIPO COLETE
80,0000
0,3650
0
19,5000
32,0000
61,2000
0
0
52240061
APARELHO GESSADO TIPO COLAR
40,0000
0,3650
0
19,5000
31,0000
45,6000
0
0
52240088
APARELHO GESSADO TIPO LUVA
40,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
33,6000
0
0
52240100
APARELHO GESSADO MINERVA OU RISSER PARA ESCOLISE
200,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
111,0000
0
0
52240142
APARELHO GESSADO TIPO VELPEAU
100,0000
0,3650
0
19,5000
28,0000
64,5000
0
0
52240169
APARELHO GESSADO TORACO-BRANQUIAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
77,7500
0
0
52240177
APARELHO GESSADO CRURO-PODALICO
80,0000
0,3650
0
19,5000
25,0000
54,2000
0
0
52240185
APARELHO GESSADO EM DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET
80,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
45,2000
0
0
52240193
HALO GESSO
250,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
114,2500
0
1
52240207
APARELHO GESSADO INGUINO MALEOLAR
60,0000
0,3650
0
19,5000
34,0000
55,9000
0
0
52240215
APARELHO GESSADO PELVIPODALICO
200,0000
0,3650
0
19,5000
14,0000
87,0000
0
0
52240223
SPICA GESSADA
150,0000
0,3650
0
19,5000
19,0000
73,7500
0
0
52250016
BIOPSIA ARTICULAR POR PUNCAO COM AGULHA
500,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
205,5000
0
0
52250040
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
52250067
PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA
POR RX US TC E RM COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE
100,0000
0,3650
0
19,5000
22,0000
58,5000
0
0
52250075
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO OUTRAS ARTICULACOES
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
52250083
ARTROSCOPIA P CIRURGIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
2
52250091
RETIRADA DE ENXERTO OSSEO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
52250105
IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER SEGMENTO
80,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
50,2000
0
0
52250113
MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
52250121
BIOPSIA OSSEA
340,0000
0,3650
0
0,0000
400,0000
524,1000
2
0
0,5475
Página:
98 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
52250121
BIOPSIA OSSEA
340,0000
0,3650
0
0,0000
400,0000
524,1000
2
52250130
PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO/AGULHAMENTO 100,0000
SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX US TC E RM COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE
0,3650
0
0,0000
0,0000
36,5000
0
0
52250202
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
1
52250210
ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
4
1
52250229
ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
4
2
52250237
LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO
150,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
54,7500
0
0
52250245
ENXERTO OSSEO ILIACO
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
1
52259994
PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR
110,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
40,1500
0
0
52260054
RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO JOELHO - TODAS LESOES QUALQUER VIA DE ACESSO
TECNICA E SUAS TRANPOSICOES
1.725,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
944,4375
4
1
52260119
1.725,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
944,4375
3
1
53030010
TRATAMENTO CIRURGICO VIA ARTROSCOPICA NA ARTICULACAO DO OMBRO - QUALQUER
TECNICA TRANSPOSICOES E/OU FIXACOES
ABSCESSO PERINEAL TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
53030028
ABSCESSO SUBFRENICO TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
53030036
ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
53030044
ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDO PERINEAL
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
5
3
53030052
ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
53030060
ANORETOMIOMECTOMIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
53030079
APPLEPEEL TRATAMENTO CIRURGICO
1.350,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
739,1250
3
2
53030087
ATRESIA DO COLON TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53030095
ATRESIA DO DUODENO TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
53030109
ATRESIA DO ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
2
53030117
ATRESIA DO ESOFAGO SEM FISTULA DUPLA ESTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53030125
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
53030133
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
53030141
ATRESIA DE VIAS BILIARES TRATAMENTO CIRURGICO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
2
53030150
CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
53030168
CISTO MESENTERIO TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
53030176
COLOSTOMIA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
53030184
DERIVACAO PORTO SISTEMICA
3.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.642,5000
6
3
53030192
DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
2
53030206
DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
53030214
DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
53030222
DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO TRATAMENTO CIRURGICO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
53030230
ENTERECTOMIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53030249
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
Página:
0
99 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
53030257
ENTEROSTOMIA FECHAMENTO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
2
53030265
ESPORAO RETAL PLASTICA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
4
1
53030273
ESTENOSE ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
3
53030281
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
53030290
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
3
53030303
GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
2
53030311
GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
1
53030320
GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
4
1
53030338
HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
53030346
ILEO MECONIALTRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53030354
INVAGINACAO INTESTINAL-RESSECCAO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
2
53030362
MA-ROTACAO INSTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
53030370
MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
53030389
MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
2
53030397
MEMBRANA ANTRAL TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
53030400
MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
53030419
OBSTRUCAO POR BRIDAS TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
53030427
PANCREAS ANULAR TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
53030435
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO TRATAMENTO CIRURGICO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
53030443
PILOROMIOTOMIA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
53030451
POLIPO RETAL RESSECCAO ENDO ANAL
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
2
1
53030460
PROLAPSO RETAL ESCLEROSE
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
53030478
PROLAPSO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
53030486
PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM EXTERNA
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
3
1
53030494
PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM INTERNA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
53030508
REFLUXO GASTRO ESOFAGICO TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53030516
SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU TUBO GASTRICO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
53030524
FISTULECTOMIA PERINEAL
500,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
273,7500
2
1
53030532
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
0
0
53030540
ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.150,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
629,6250
5
2
53030559
DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
0
0
53040015
AMPLIACAO VESICAL CIRURGIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
53040023
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
53040031
CLITORIDOPLASTIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53040040
DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
Página: 100 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
53040058
ESCROTO AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
53040066
ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53040074
EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
53040082
EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
53040104
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
4
1
53040112
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
53040120
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
750,0000
0
19,5000
0,0000
410,6250
4
2
53040139
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
53040147
NEO VAGINAL COLON DELGADO TUBO DE PELE
725,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
396,9375
5
2
53040155
PENIS CURVO CONGENITO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
53040163
PIELOPLASTIA NO LACTENTE
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
53040171
RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA TOTAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
53040180
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA BILATERAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
4
2
53040198
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
2
53040244
SEIO UROGENITAL PLASTICA
800,0000
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
53040252
TRANSURETERO ANASTOMOSE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
53040287
URETERO URETERO ANASTOMOSE
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
53040295
URETROTOMIA ENDOSCOPICA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
0
53050010
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
6
2
53050029
CISTO PULMONAR CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
2
53050037
DRENAGEM PLEURAL
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
3
0
53050045
EVENTRACAO DIAFRAGMATICA TRATAMENTO CIRURGICO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
53050053
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
53050061
LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
2
53050070
PUNCAO PLEURAL
80,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
43,8000
2
0
53050088
TU PAREDE TORACICA EXERESE
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
3
2
53060016
DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO CIRURGICA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
53060024
HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
53060032
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL EXERESE
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
53060040
NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
53060059
TERATOMA CERVICAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
53060067
TERATOMA SACROCOCCIGEO EXERESE
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53060075
TORACOTOMIA COM BIOPSIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
53060083
TU PARTES MOLES EXERESE
750,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
410,6250
2
0
53060091
TUMOR DA LINGUA TRATAMENTO CIRURGICO
100,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
54,7500
3
1
0,5475
0,5475
Página: 101 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
53060105
TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
53060113
TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
53060121
TUMOR WILMS TRATAMENTO CIRURGICO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
2
53070011
APENDICE PRE AURICULAR
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
4
1
53070020
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA TRATAMENTO CIRURGICO SEM RESSECCAO PRE
ESCOLAR E ESCOLAR
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
53070038
LAPAROTOMIA COM BIOPSIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
5
1
53070046
ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE
TRATAMENTO CIRURGICO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
53070054
ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO TEMPO TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
1
53070062
TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
4
1
53070070
HEMANGIOMAS PROFUNDOS TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
53070089
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
960,0000
0
0,0000
0,0000
525,6000
4
1
53070097
HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - UNILATERAL
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
2
0
53080017
DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT - NEONATAL OU 400,0000
PEDIATRICA
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
1
54010012
BIOPSIA DE PELE MUCOSA TUMORES SUPERFICIAIS DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO
GANGLIOS ETC
ELETROCOAGULACAO FULGURACAO CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES DO
TEGUMENTO CUTANEO GRUPOS
60,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
59,9000
1
0
120,0000
0,3650
0
19,5000
38,0000
81,8000
1
0
54010039
ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
2
54010047
ENXERTOS LIVRES DA PELE LAMINADA INTERESSANDO MAIS UMA REGIAO TOPOGRAFICA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
2
54010055
ENXERTO COMPOSTO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
54010063
EXCISAO E SUTURA LESOES CIRCULARES COM ROTACAO DE RETALHOS
450,0000
0,3650
0
19,5000
62,0000
226,2500
2
1
54010071
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES ATE 5 LESOES
150,0000
0,3650
0
19,5000
46,0000
100,7500
1
0
54010080
EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z
400,0000
0,3650
0
19,5000
68,0000
214,0000
2
1
54010098
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIO MAS LINFAGIOMAS OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5
LESOES
250,0000
0,3650
0
19,5000
45,0000
136,2500
1
1
54010101
DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO
250,0000
0,3650
0
19,5000
41,0000
132,2500
1
1
54010110
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
2
54010128
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
0
54010136
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES ESCISAO E ROTACAO DE RETALHOS
MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS
MIOCUTANEOS
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
2
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
54010160
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS MIOCUTANEOS
CRUZADAS PRIMEIRO ESTAGIO
EXERESE DE CISTODERMOIDE
200,0000
0,3650
0
19,5000
40,0000
113,0000
1
0
54010179
EXERESE DE CISTO SEBACEO
150,0000
0,3650
0
19,5000
35,0000
89,7500
1
0
54010020
54010144
54010152
0,5475
Página: 102 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
150,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,3650
0
19,5000
35,0000
89,7500
1
Auxiliares
EXERESE DE LIPOMAS
150,0000
0,3650
0
19,5000
37,0000
91,7500
1
0
EXERESE DE CALO
100,0000
0,3650
0
19,5000
43,0000
79,5000
1
0
54010179
EXERESE DE CISTO SEBACEO
54010187
54010195
Descrição
0
54010209
HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIO RELATIVOS AO DOADOR
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
54010217
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO CELULITE FOLICULITE FLEIMAOANTRAZ ADENITE
100,0000
0,3650
0
19,5000
36,0000
72,5000
1
0
54010225
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
54010233
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS INTERESSANDO MAIS QUE UMA REGIAO
TOPOGRAFICA COM OU SEM DEBRIMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIMENTO
100,0000
0,3650
0
19,5000
24,0000
60,5000
0
0
54010250
TRANSECCAO DE RETALHOS
250,0000
0,3650
0
19,5000
65,0000
156,2500
1
1
54010268
TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
54010276
EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
6
2
54010284
INFILTRACOES DE ALTERACOES CICATRICIAIS E HEMANGIOMAS (POR SESSAO)
80,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
45,2000
0
0
54010292
CORRECAO DE TUMORES CICATRIZ OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES
DE TECIDOS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
4
1
54010306
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
1
54010314
CORR DE TUMORES CICATRIZES FERIM C EMPR DE RETALHOS MUSCULOCUTANEOS MUSC
OU PREVIA EXPAN P EST
SESSAO DE EXPANSAO INJECAO INFLANDO O EXPANSOR
60,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
42,9000
0
0
54010322
CORRECAO DE FISTULA CUTANEA
80,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
45,2000
3
0
54010330
DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS
300,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
138,5000
3
0
54010365
EXTENSOS FERIMENTOS CICATR OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO
FASICOCUTANEO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
0
54010381
CURATIVO PEQUENO
0,0000
0,3650
0
19,5000
6,0000
6,0000
0
0
54010390
CURATIVO MEDIO
0,0000
0,3650
0
19,5000
9,0000
9,0000
0
0
54010403
CURATIVO GRANDE
0,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
18,0000
0
0
54010411
CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO)
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
0
0
54010420
Tumor de partes moles exceto pele e TCSC- exerese
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
2
1
54020034
FISTULA OROMAXILAR TRATAMENTO CIRURGICO
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
3
1
54020042
FISTULA ORONASAL TRATAMENTO CIRURGICO
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
1
1
54020050
PALATOPLASTIA COMPLETA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
54020069
PALATOPLASTIA C ENXERTO OSSEO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
54020077
PALATOPLASTIA C RETALHO FARINGEO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
1
54020085
PALATOPLASTIA PARCIAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
54020093
PALATOLABIOPLASTIA UNILATERAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
54020107
PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA REPARACAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54020115
PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO MUCOSA
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
3
1
54020123
PLASTICA TRANSPLATINA P ATRESIA COANAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
54020131
PLASTICA DO CANAL DE STENON
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
Página: 103 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
54020140
PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54020158
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54020166
EXCISAO DE TUMOR E SUTURA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
54020174
EXCISAO DE TUMOR E SUTURA E ROTACAO DE RETALHO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
54020182
EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE MUCOSA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
54030013
ALOPECIA PARCIAL EXCISAO E SUTURA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
54030021
ALOPECIA PARCIAL ROTACAO CUTANEA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
54030030
ALOPECIA PARCIAL ROTACAO DE UM OU MAIS DE UM RETALHO CUTANEO PILOSO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
54030048
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ENXERTO DE PELE
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
54030056
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOCUTANEO PILOSO MAIS
ENXERTIADE PELE
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO
CUTANEO PILOSO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
54030072
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E COBERTURA C RETALHO 1.300,0000 0,5475
CUTANEO A DISTANCIA C OU S ENXERTIA DE PELE
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
54030080
CISTO ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E SUTURA
300,0000
0,3650
0
19,5000
39,0000
148,5000
1
1
54030099
ESCALPO PARCIAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54030102
ESCALPO TOTAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
54030110
ALOPECIA CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS P EST
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
54030129
TUMORES CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
54030137
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
54030145
660,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
361,3500
0
0
54040027
CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS
PILOSOS (POR REGIAO)
MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL S ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
54040035
MANDIBULECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL
1.625,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
889,6875
5
2
54040051
PARALISIA FACIAL SUSPENSAO DE HEMIFACE TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
54040078
HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
5
1
54040086
CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES
DE TECIDOS POR ESTAGIO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
4
1
54040094
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM
NEUROTIZACAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
54040108
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM
NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REAMINACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL COM
NEUROTIZACAO
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
1.350,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
739,1250
5
1
1.350,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
739,1250
5
1
54040132
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR E ORAL C
NEUROTIZ
RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E SUPRA TROCELARES
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54040140
RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54030064
54040116
54040124
Página: 104 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
54040140
RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL
Descrição
950,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
Auxiliares
54040159
RECONSTRUCAO C RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
5
1
54040167
RECONSTRUCAO C ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54050014
ELEFANTIASE PENOESCROTAL TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
54050022
EPISPADIA TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
54050030
HIPOSPADIA TRAT CIRUR EM 1SO TEMPO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
54050049
HIPERTROFIA DE PEQUENOS LABIOSCORRECAO CIRURGICA
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
1
1
54050057
NEOCOLPOPLASTIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
54050065
NEOFALOPLASTIA C RETALHO CONVENCIONAL TUBOS
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
4
2
54050073
PERDA CUTANEA PENOESCROTAL
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
54050081
EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
54050090
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO PRIMEIRO TEMPO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
54050103
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO C RESCONSTRUCAO URETRAL
PRIMEIRO TEMPO
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
54050111
SEGUNDO TEMPO NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
3
2
54050120
RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICUL PRIMEIRO TEMPO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
54050138
SEGUNDO TEMPO RECONSTRUCAO ESCROTAL SECCAO PEDICULO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
3
1
54060010
EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54060060
RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVOLABIAL
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54060087
TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54060095
TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54060109
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISSURA LABIAL UNI OU BILATERAL POR ESTAGIO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
54070015
CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO OU PUNHO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54070023
CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO POPLITEA
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
54070031
LINFEDEMA ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES POR TEMPO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
2
54070040
TRATAMENTO CIRURGICO DA ULCERA DA PERNA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
54070058
TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGENITAS
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54070074
CORRECAO DE RETRACAO DO COTOVELO PUNHO REGIAO POPLITEA TORNOZELO COM AUX 1.100,0000 0,5475
DE EXPAN POR ESTAGIO
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
1
54070082
CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL CRURAL OU TROCANTERIANA
2.740,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.500,1500
4
2
54070090
ESCARAS OU ULCERAS CORRECAO C RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
54070104
ESCARAS OU ULCERA CORRECAO C RETALHOS CUTANEOS LOCAIS
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
1
54080010
EXERESE UNGUEAL
100,0000
0,3650
0
19,5000
23,0000
59,5000
0
0
54080029
CIRURGIA POLICIZACAO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
54080037
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
54080045
SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
54080053
TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
1
Página: 105 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
54080061
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
54080070
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA
100,0000
0,3650
0
19,5000
57,0000
93,5000
1
0
54080088
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACAO INTERDIGITAL
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54080096
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 2 ESPACOS INTERDIGITAIS
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
54080100
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES COM EMPREGO DE EXPANSOR POR
ESTAGIO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
54080118
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54080126
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DO EXPANSOR POR
ESTAGIO
CANTOPLASTIA UNGUEAL
120,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
60,8000
0
0
54080134
REPARACOES CUTANEAS C RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
54080142
RECONSTRUCAO DO POLEGAR C RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO COMPATIBILIZADOR
ANTEBRAQUIAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
54090016
ALONGAMENTO DA COLUMELA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54090024
CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTO NASAL
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
54090067
RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
54090075
RESSECCAO SUBMUCOSA DO SEPTO NASAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
1
54090083
RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
54090091
RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
54090113
TRATCIR DE ATRESIA NARINARIA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54090121
TRATCIRUR REPARADOR DE NARIZEM SELA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
54090130
TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54090148
RINOSSEPTOPLASTIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
1
54090156
RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL EXPANDIDO PRIMEIRO ESTAGIO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54090164
RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RET FRONTAL SEGUNDO ESTAGIO ROTACAO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
54090172
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS (NASAIS)
420,0000
0
0,0000
0,0000
153,3000
0
0
54090180
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
5
1
54090199
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL TARDIA
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
0
0
54100011
CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
54100020
CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
54100038
CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
54100046
CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
54100054
CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
54100062
EPILACAO DE CILIOS DIADERMOCOAGULACAO
150,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
70,7500
0
0
54100070
PLASTICA DE CONJUNTIVA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
54100089
RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54100097
RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
0,3650
Página: 106 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
54100100
RECONSTRUCAO PARCIAL DA PALPEBRA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54100119
RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
54100127
RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
54100135
TARSORRAFIA
120,0000
0
19,5000
75,0000
118,8000
1
1
54100151
CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL
400,0000
0,3650
0
19,5000
37,0000
183,0000
0
1
54100160
RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
54100178
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
54110025
RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR EXPANDIDO POR
ESTAGIO
RECONSTRUCAO DA HELIX DA ORELHA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
54110033
RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
54110050
RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA MULTIPLOS ESTAGIOS POR ESTAGIO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
54110068
RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA UM ESTAGIO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
3
54110076
RECONSTRUCAO DA ORELHA RETOQUES
200,0000
0,3650
0
19,5000
35,0000
108,0000
0
1
54110084
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE AURICULAR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
54110122
OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA
1.370,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
750,0750
4
2
54110130
RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS PRIMEIRO 1.100,0000 0,5475
ESTAGIO COLOC DO EXPANSOR
RECOSNTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS SEGUNDO 1.100,0000 0,5475
ESTAGIO
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
54110149
0,3650
54120012
EXERESE UNGUEAL
100,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
56,5000
0
0
54120020
HIPERQUERATOSE PLANTAR
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
54120039
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMENTIMENTO TENDINOSO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
54120047
TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
3
1
54120055
TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DO PE
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
1
54120063
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
54120071
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
0
54120080
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACO INTERDIGITAL
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54120098
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
54120101
CANTOPLASTIA UNGUEAL
120,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
58,8000
0
0
54130018
EXERESE DE CISTO BRANQUIAL
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
54130042
FERIMENTOS E TUMORES C ENXERTIA CUTANEA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
2
54130050
FERIMENTOS E TUMORES EXCISAO RETALHO CUTANEO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54130069
RETRACAO CICATRICIAL CORRECAO EM UM ESTAGIO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
54130077
RETRACAO CICATRICIAL VARIOS ESTAGIOS POR ESTAGIO
750,0000
0
19,5000
0,0000
410,6250
4
2
54130085
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54130093
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
0,5475
Página: 107 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
54130107
TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54130115
CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POS
ESTAGIO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
54130123
RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
1
54140013
CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA
950,0000
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
54140021
DERMOLIPECTOMIA (PLASTICA) ABDOMINAL NAO ESTETICA
2.740,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.500,1500
4
2
54140030
EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
54140048
INVERSAO DE MAMILO POR MAMILO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
54140072
RECONSTRUCAO DA MAMA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
3
54140099
CORRECAO DE RETRACAO AXILAR COM AUXILIO DE EXPANSORES POR ESTAGIO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
54140102
RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
54140110
RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54140129
CURA CIRURGICA DE RETALHOS MUSCULARES
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
54140137
RECONSTRUCAO MAMARIA COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
54140145
RECONSTRUCAO MAMARIA COM O AUXILIO DO EXPANSOR PERMANENTE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
1
54140153
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE
150,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
54,7500
0
0
54140161
RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
5
2
54140188
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
54140196
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
1
54140200
RECONSTRUCAO DA REGIAO EXTERNAL COM RETALHOS BILATERAIS MUSCULARES
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
4
2
0,5475
54140218
RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
2
54140226
RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLOMAMILAR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
3
1
54150019
DESCOMPRESSAO DE ORBITA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
1
54150027
FRATURA DOS OSSOS NASAIS REDUCAO INCRUENTA E GESSO
200,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
88,0000
2
0
54150035
FRATURA DOS OSSOS NASAES REDUCAO CIRURGICA E GESSO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
3
0
54150043
FRATURA DO MALAR REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
1
0
54150051
FRATURA DO MALAR REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
54150060
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
54150078
FRATURA DO ARCO ZICOMATICO REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
54150086
FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
54150094
FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
1
54150108
FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO UNILATERAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
1
54150124
FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO CORONARIANO
700,0000
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
0,5475
54150132
FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO FRONTAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
54150140
FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE CONTENSAO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
Página: 108 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
54150159
54150167
Descrição
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
2
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
2
54150175
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E EVENTUAL
BLOQUEIO INTERMAXILAR
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
54150183
FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM APARELHO DE CONTENCAO
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
0
1
54150191
FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II REDUCAO APLICACAO DE LEVANTAMENTO
ZIGOMATICO MAXILAR C BLOQUE
FRATURA MAXILATIPO LEFORT III REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO
CRANIOMAXILAR C BLOQUEIO INTERMAXIL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
2
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
2
54150213
FRATURA LEFORT I FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA E LEVANTAMENTO E BLOQUEIO 700,0000
INTERMAXILAR EVENTUAL
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
54150221
FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUA
FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO
CRANIOMAXILAR E BLOQUEIO INTER
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
2
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
2
FRATURA MULTIPLAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA
LEVANTAMENTO CRANIOMAXI
FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE
LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR E
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
6
2
54150205
54150230
54150248
54150256
54150264
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO
80,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
45,2000
0
0
54160014
ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
2
54160022
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
2
54160030
OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
54160049
OSTEOTOMIAS SGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
54160057
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
54160065
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
54160073
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III EXTRA CRANEANA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
54160081
OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
54160090
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR C FIXACAO
INTERMAXILAR
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
54160103
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA C ENXERTO OSSEO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
2
54160111
RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA C PROTESE E OU ENXETO OSSEO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
3
54160120
TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
54160138
TRANSLOCACAO ETMOIDO-ORBITARIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
7
3
54160146
REDUCAO DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
300,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
164,2500
0
0
54170010
OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO ORBITARIAS
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
54170028
OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
Página: 109 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
54170036
OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
54170044
OSTEOPLASTIAS DA ORBITA
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
5
2
54180090
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL UMA UT
400,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
146,0000
2
0
54180104
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL DUAS UT
600,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
0
54180112
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL TRES UT
800,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
292,0000
2
0
54180120
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL QUATRO UT
1.000,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
365,0000
2
0
54180139
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL CINCO UT
1.200,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
0
54180147
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SEIS UT
1.400,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
511,0000
2
0
54180155
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SETE UT
1.600,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
584,0000
2
0
54180163
QUEIMADURA ATEND INTEGRAL OITO UT
1.800,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
657,0000
2
0
54180171
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE UMA UT
500,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
182,5000
3
0
54180180
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE DUAS UT
650,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
237,2500
3
0
54180198
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE TRES UT
800,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
292,0000
3
0
54180201
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE QUATRO UT
850,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
310,2500
3
0
54180210
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE CINCO UT
950,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
346,7500
3
0
54180228
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SEIS UT
1.000,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
365,0000
3
0
54180236
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SETE UT
1.000,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
365,0000
3
0
54180244
QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE OITO OU MAIS UT
1.200,0000 0,3650
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
0
54190010
CURATIVO DE QUEIMADO 01 UT
100,0000
0,3650
0
19,5000
180,7600
217,2600
0
0
54190029
CURATIVO DE QUEIMADO 02 UTS
100,0000
0,3650
0
19,5000
200,1900
236,6900
0
0
54190037
CURATIVO DE QUEIMADO 03 UTS
100,0000
0,3650
0
19,5000
217,2500
253,7500
0
0
54190045
CURATIVO DE QUEIMADO 04 UTS
100,0000
0,3650
0
19,5000
230,5900
267,0900
0
0
54190053
CURATIVO DE QUEIMADO 05 UTS
100,0000
0,3650
0
19,5000
243,7000
280,2000
0
0
54190061
CURATIVO DE QUEIMADO 06 UTS
100,0000
0,3650
0
19,5000
263,2900
299,7900
0
0
54190070
CURATIVO DE QUEIMADO 07 UTS
100,0000
0,3650
0
19,5000
278,9700
315,4700
0
0
54190088
CURATIVO DE QUEIMADO 08 UTS OU MAIS
100,0000
0,3650
0
19,5000
295,7700
332,2700
0
0
54200016
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 1 UT
400,0000
0,3650
0
19,5000
300,9200
446,9200
0
0
54200024
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 2 UTS
600,0000
0,3650
0
19,5000
321,7900
540,7900
0
0
54200032
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 3 UTS
800,0000
0,3650
0
19,5000
357,2200
649,2200
0
0
54200040
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 4 UTS
1.000,0000 0,3650
0
19,5000
394,9400
759,9400
0
0
54200059
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 5 UTS
1.200,0000 0,3650
0
19,5000
394,9400
832,9400
0
0
54200067
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 6 UTS
1.400,0000 0,3650
0
19,5000
394,9400
905,9400
0
0
54200075
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 7 UTS
1.600,0000 0,3650
0
19,5000
394,9400
978,9400
0
0
54200083
DEBRIDAMENTO QUEIMADO 8 UTS OU MAIS
1.800,0000 0,3650
0
19,5000
394,9400
1.051,9400
0
0
54210011
LESAO NAO QUEIMADO - CURATIVO
100,0000
0
19,5000
180,7600
217,2600
0
0
0,3650
Página: 110 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
54210020
LESAO NAO QUEIMADO - DEBRIDAMENTO
400,0000
0,3650
0
19,5000
300,9200
446,9200
0
0
54220017
CURATIVO DE PEQUENO QUEIMADO/HOSPITALAR
100,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
54,7500
1
0
54220025
CURATIVO DE MEDIO QUEIMADO/HOSPITALAR
100,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
54,7500
2
0
54220041
CURATIVO DE GRANDE QUEIMADO/HOSPITALAR
100,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
54,7500
3
0
55010016
BIOPSIA DE PULMAO POR ASPIRACAO POR AGULHA
300,0000
0,3650
0
19,5000
75,0000
184,5000
1
1
55010024
BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
55010032
BULECTOMIA UNILATERAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
55010040
BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
55010059
DECORTICAO PULMONAR
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
55010067
FISTULA BRONQUICA COM REAMPUTACAO DE COTO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
3
55010075
LOBECTOMIA STANDARD
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
55010083
LOBECTOMIA RADICAL ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GANGLIOS DO MEDIASTINO E
PERIHILARES
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
55010091
PNEUMONECTOMIA STANDARD
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
55010105
PNEUMONECTOMIA RADICAL ALARGADA INTRAPERICARDIA C ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 2.000,0000 0,5475
MEDIASTINO E PERIHILARES
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
55010113
PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITARIA DE ABSCESSO
CAVERNA TUBERCULOSA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
55010121
PNEUMOTORAX POR SESSAO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
0
55010130
PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
0
0
55010148
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
55010156
RESSECCAO EM CUNHA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
55010164
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
3
55010172
RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA A ANASTOMOSE BRONQUICA
BRONCOPLASTIA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
55010180
SEGMENTECTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
55010199
SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
55010202
LOBECTOMIA POR MAL FORMACAO PULMONAR
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
5
2
55010229
DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
55010237
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
600,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
328,5000
3
1
55010245
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
800,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
438,0000
4
1
55010253
DECORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
0
0
55010261
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA)
1.600,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
876,0000
5
2
55010270
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.800,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
985,5000
6
2
55010288
SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
6
2
55010296
LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE
HEMOPTISE
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
2
Página: 111 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
55020011
BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA
200,0000
0,3650
0
19,5000
33,0000
106,0000
0
0
55020020
DRENAGEM PLEURAL TORACOCENTESE
200,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
99,0000
0
1
55020038
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
55020046
DRENAGEM TUBULAR FECHADA DE TORAX FECHADO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
55020054
PLEUROSCOPIA E BIOPSIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
55020062
PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
1
55020070
PLEUROPNEUMONECTOMIA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
55020089
PLEURECTOMIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
55020097
TUMOR DE PLEURA RESSECCAO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
1
55020100
PLEURODESE
200,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
109,5000
4
0
55020119
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO
150,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
84,7500
0
0
55020127
LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIEMA CRONICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
0
1
55020135
PLEUROSTOMIA (ABERTA)
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
3
1
55020143
BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
2.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.204,5000
5
2
55020151
TENDA PLEURAL
960,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
525,6000
5
1
55020160
TENDA PLEURAL POR VIDEO
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
5
1
55020178
PLEURODESE POR VIDEO
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
5
1
55020186
PLEUROSCOPIA POR VIDEO COM OU SEM BIOPSIA
1.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
547,5000
0
0
55020194
PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
5
2
0
55020208
TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO - RESSECCAO POR VIDEO
1.900,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.040,2500
0
55020216
TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
2
55020224
TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
5
2
55030017
PUNCAO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRACAO
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
0
0
55030025
TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
55030033
TRAQUEOSTOMIA CERVICAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
55030041
TUMOR DE TRAQUEIA RESSECCAO COM TRAQUEOPLASTIA OU ANASTOMOSE
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
55030050
TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
55030068
TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
2
55030076
TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
55030084
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
55030092
COLOCACAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRONQUICO
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
55030106
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
2
55030114
TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA
400,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
219,0000
0
0
55030122
TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA
260,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
142,3500
4
1
55030130
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO
300,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
164,2500
3
1
Página: 112 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
55030149
FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA
1.100,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
602,2500
2
2
55030157
ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
420,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
229,9500
3
1
55030165
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR 1.040,0000 0,5475
VIA CERVICAL
0
0,0000
0,0000
569,4000
3
1
55030173
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
2.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.314,0000
6
2
55030181
TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
720,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
394,2000
3
1
55030203
RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA)
2.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.204,5000
6
2
55030211
MUCOSECTOMIA
1.200,0000 0,3650
0
0,0000
0,0000
438,0000
2
0
55040012
BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL
250,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
91,2500
1
0
55040020
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
55040039
BRONCOPLASTIA SEM RESSECCAO PULMONAR
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
2
55040047
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
6
2
55040055
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
2
55040063
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
4
2
55040071
COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
5
2
55050018
BIOPSIA DO TIMO POR MEDIASTINOTOMIA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
55050026
BOCIO INTRATORACICORESSECCAO QUALQUER VIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
55050034
MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
55050042
MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
55050050
MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
5
1
55050069
MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
55050077
MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSAO E DERIVACAO VENOATRIAL COM OU SEM CEC
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
6
3
55050085
RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO
1.400,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
766,5000
6
2
55050093
TIMECTOMIA POR VIA TRANSESTERNAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
55050107
800,0000
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
55050115
MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILACAO E IRRIGACAO COM
DRENAGEM
DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
55050123
DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACICA POSTERIOR EXTRAPLEURAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
1
55050131
MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
5
1
55050140
BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO
840,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
459,9000
4
1
55050158
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
6
2
55050166
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
2
55050174
RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO
1.600,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
876,0000
7
2
55050182
TIMECTOMIA POR VIDEO
2.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.204,5000
6
2
55050190
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
1.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
657,0000
4
2
55050204
LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA)
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
4
2
0,5475
Página: 113 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
55050212
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
4
2
55050220
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO 2.200,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.204,5000
6
1
55050239
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO
1.600,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
876,0000
5
1
55060013
COSTECTOMIA
350,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
191,6250
2
1
55060021
COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
7
2
55060030
ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
55060048
DEFEITO DO TORAX CORRECAO DE PECTUS
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
55060056
TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO C OU S PROTESE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
6
2
55060064
TORACOCENTESE PUNCAO PLEURAL
200,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
102,0000
0
0
55060072
TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
55060080
TORACOSTOMIA EXPLORADORA
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
2
55060099
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
55060102
TORACOCOSPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
55060110
TORACOTOMIA BILATERAL
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
5
2
55060129
TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA SIMPLES
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
55060137
TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA COM INTERVENCAO SOBRE VISCERA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
55060145
TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO ORTOPEDICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
5
2
55060153
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
55060161
RESSUTURA DA DEISCENCIA DE ESTERNO APOS ESTERNOTOMIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
55060170
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA EXCETO IMPLANTE MAMARIO
(PLANOS PROFUNDOS - EXCLUI PELE E TCSC)
660,0000
0
0,0000
0,0000
361,3500
0
0
55060188
MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
6
2
55060196
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA LATERAL
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
4
2
55060200
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
4
2
55060218
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA)
1.080,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
591,3000
4
2
56010036
CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
260,0000
0,3650
0
19,5000
41,0000
135,9000
0
0
56010052
CATETERISMO URETERAL UNILAT
260,0000
0,3650
0
19,5000
66,0000
160,9000
0
0
56010060
CATETERISMO URETERAL BILATERAL
350,0000
0,3650
0
19,5000
37,0000
164,7500
0
0
56010109
UROFLUXOMETRIA
140,0000
0,2755
0
19,5000
44,0000
82,5700
0
0
56010117
URETEROSCOPIA SEMI RIGIDA OU FLEXIVEL UNILATERAL
450,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
164,2500
0
0
56010133
URODINAMICA COMPLETA
400,0000
0,2755
0
19,5000
65,0000
175,2000
0
0
56010192
DOPPLERMETRIA PENIANA
60,0000
0,2755
0
19,5000
14,4000
30,9300
0
0
56010206
TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO
80,0000
0,2755
0
19,5000
47,0000
69,0400
0
0
56010214
PRESSAO ARTERIAL PENIANA
60,0000
0,2755
0
19,5000
16,0000
32,5300
0
0
56020015
CATETERISMO VESICAL EVACUADOR
50,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
39,2500
0
0
56020031
CAUTERIZACAO VESICAL
130,0000
0,3650
0
19,5000
30,0000
77,4500
0
0
0,5475
Página: 114 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
130,0000
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,3650
0
19,5000
30,0000
77,4500
0
Auxiliares
DILATACAO URETRAL SESSAO
100,0000
0,3650
0
19,5000
49,0000
85,5000
1
0
56020058
INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
130,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
68,4500
0
0
56030010
ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL DRENAGEM
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56030029
BIOPSIA RENAL CIRURGICA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56030037
BIOPSIA RENAL POR PUNCAO
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
1
0
56030053
CISTOS RENAIS MARSUPIALIZACAO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56030061
FISTULA PIELOCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
56030088
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
3
1
56030096
NEFRECTOMIA PARCIAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
56030100
NEFRECTOMIA TOTAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
56030118
NEFRECTOMIA BILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
56030126
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
56030134
NEFROLITOTOMIA ANATROFICA ALARGADA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
56030142
NEFROLITOTOMIA SIMPLES
1.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
547,5000
4
1
56030150
NEFRORRAFIA TRAUMA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56030169
NEFROPEXIA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56030177
NEFROSTOMIA CIRURGICA
650,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
355,8750
3
1
56030185
NEFROSTOMIA PERCUTANEA
400,0000
0,3650
0
19,5000
25,8000
171,8000
1
0
56030193
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
56030207
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
5
2
56030215
PIELOLITOTOMIA
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
2
56030223
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
2
56030231
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
56030240
PIELOSTOMIA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56030266
PIELOPLASTIA ABERTA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
2
56030274
REVASCULARIZACAO RENAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
56030282
SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
56030290
TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR
3.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.916,2500
7
2
56030304
TUMORES RETROPERITONAIS MALIGNOS INCLUSIVE RENAIS EXERESE
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
56030312
TUMOR RENAL BENIGNO EXERESE
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
56030320
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTESTINAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
56030339
ABCESSO PERIRRENAL DRENAGEM PERCUTANEA
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
2
1
56030347
ABCESSO RENAL DRENAGEM CIRURGICA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
4
1
56030355
ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTANEA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
56030371
ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
56020031
CAUTERIZACAO VESICAL
56020040
Descrição
0
Página: 115 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
56030398
CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA
200,0000
0,3650
0
19,5000
29,0000
102,0000
0
1
56030401
CISTO DE SUPRARRENAL CURA CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
6
2
56030428
NEFRECTOMIA RADICAL POR TUMOR MALIGNO
1.600,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
876,0000
5
2
56030444
NEFROLITOTOMIA TRANS NEFROSCOPICA
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
1
56030452
NEFROLITOTOMIA TRANS URETEROSCOPICAS
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
5
1
56030495
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC EH US OU LASER)
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
5
1
56030525
PIELOPLASTIA TRANSNEFROSCOPIA
1.150,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
629,6250
4
1
56030533
PIELOPLASTIA TRANSURETEROSCOPICA
1.150,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
629,6250
4
1
56030541
SUPRARRENALECTOMIA ABERTA
1.200,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
657,0000
6
2
56030550
SUPRARRENALECTOMIA TOTAL
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
6
2
56030568
ENDOPIELOTOMIA UNILATERAL
1.050,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
574,8750
6
2
56030576
PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
1.150,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
629,6250
7
2
56030584
AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
3.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.642,5000
7
2
56030592
SUPRARRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
7
2
56030606
NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL
1.150,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
629,6250
5
2
56030614
NEFRECTOMIA PARCIAL POR TUMOR MALIGNO
1.900,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.040,2500
4
2
56040016
BIOPSIA CIRURGICA DE URETER
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
56040024
BIOPSIA ENDOSCOPICA ESCOVADELA
400,0000
0,3650
0
19,5000
40,0000
186,0000
1
0
56040032
DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
0
56040040
DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
0
56040059
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
56040067
DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
0
56040075
FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
56040083
FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
56040091
FISTULA URETERO INTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
3
2
56040105
FISTULA URETEROCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56040113
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
56040121
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
0
56040130
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56040148
URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56040156
URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56040164
URETEROCELE - TRATAMENTO ENDOSCOPICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
0
56040172
URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
0
56040180
URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
2
56040199
URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
Página: 116 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
56040202
URETERECTOMIA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
2
1
56040210
URETEROENTEROPLASTIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56040229
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56040237
URETROENTEROSTOMIA BILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
56040245
URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56040253
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEABILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
4
2
56040261
URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56040270
URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56040288
URETEROPLASTIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
56040296
URETEROLITOTOMIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56040300
URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56040318
URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
56040326
URETEROURETEROSTOMIA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56040334
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
2
56040342
URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
2
56040350
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA COM RESERVATORIO CONTINENTE
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
4
3
56040369
URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORIO CONTINENTE
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
4
3
56040377
URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO CONTINENTE
2.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.368,7500
4
3
56040385
URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
3
1
56040393
COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
4
1
56040431
URETEROLISE
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
56040482
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
5
2
56040490
URETEROTOMIA CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
56040504
URETEROTOMIA TRANSNEFROSCOPICA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
56040512
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
56040660
COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
3
1
56040725
URETERORRENOLITOTRIPSIA SEMI-RIGIDA UNILATERAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
1
56040814
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERAL
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
1
56040822
COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL
500,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
182,5000
3
1
56040849
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
7
2
56040857
REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
6
2
56040865
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
7
2
56040873
URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
1.100,0000 0,3650
0
0,0000
0,0000
401,5000
5
1
56040881
URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
7
2
56040890
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL CIRURGIA ABERTA QUALQUER TECNICA
1.300,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
711,7500
6
2
Página: 117 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
56040903
REFLUXO VESICO URETRAL TRATAMENTO ENDOSCOPICO
1.100,0000 0,3650
0
0,0100
0,0000
401,5000
4
1
56050011
BIOPSIA ENDOSCOPICA DA BEXIGA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
56050020
BIOPSIA CIRURGICA DA BEXIGA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
0
56050038
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA
2.975,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.628,8125
5
2
56050046
CISTECTOMIA PARCIAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56050054
CISTECTOMIA TOTAL
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56050062
CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
56050089
CISTOLITOTOMIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56050097
CISTOENTEROPLASTIA
1.800,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
985,5000
5
2
56050100
CISTOSTOMIA CIRURGICA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
56050119
CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER
250,0000
0,3650
0
19,5000
203,0000
294,2500
0
0
56050127
CISTORRAFIA TRAUMA
500,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
273,7500
2
1
56050135
CISTOPLASTIA REDUTORA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
2
56050143
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
0
56050151
CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA
300,0000
0,3650
0
19,5000
37,0000
146,5000
1
0
56050160
COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO OU ELETROCOAGULACAO POR ENDOSCOPIA
550,0000
0,3650
0
19,5000
55,0000
255,7500
2
1
56050178
COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
56050186
COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56050194
DIVERTICULECTOMIA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56050208
EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
2
56050216
FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
56050224
FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
56050232
FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
2
56050240
FISTULA VESICOENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56050259
FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
2
56050267
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56050283
NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
5
2
56050291
POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
56050305
PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL
100,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
36,5000
0
0
56050313
RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL
80,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
44,2000
1
0
56050321
TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56050330
TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56050348
BEXIGA PSOICA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
2
56050356
CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
0
56050380
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA
850,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
465,3750
4
1
Página: 118 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
56050402
CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
56050429
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
56050437
POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56050445
VESICOSTOMIA CUTANEA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
4
1
56050542
SLING - INCONTINENCIA URINARIA – TELA HETEROLOGA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
5
1
56050550
SLING INCONTINENCIA URINARIA TELA AUTOLOGA
300,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
109,5000
3
1
56050569
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US EH EC OU LASER)
850,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
310,2500
4
1
56050577
TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER
540,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
295,6500
4
1
56050585
INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO
840,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
459,9000
4
2
56050593
NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
7
3
56050607
NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
1.700,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
930,7500
7
3
56050615
SLING - INCONTINENCIA URINARIA - TELA AUTOLOGA
1.500,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
821,2500
5
1
56060017
ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO CIRURGICO
120,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
65,7000
1
0
56060025
BIOPSIA ENDOSCOPICA URETRAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
56060033
CALCULO URETRAL OU CORPO ESTRANHO EXTRACAO CIRURGICA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
56060041
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO ENDOSCOPICA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
56060050
DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56060068
ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA
300,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
127,5000
2
1
56060076
ESFINCTEROTOMIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56060084
FLEIMAO URINOSO INCISAO E DRENAGEM
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
0
56060092
FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
56060106
FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
1
56060114
FISTULA URETRORETAL CORRECAO CIRURGICA
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
1
56060122
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56060130
MEATOTOMIA URETRAL
120,0000
0,3650
0
19,5000
60,0000
103,8000
1
0
56060149
MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
56060157
NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA
1.100,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
602,2500
4
2
56060165
RESSECCAO DE CORDA
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
56060173
RESSECCAO DE CARUNCULA
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
0
56060181
RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
0
56060190
RESSECCAO DE VALVULA URETRA POSTERIOR
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
3
1
56060203
URETROSTOMIA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
56060211
URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
56060220
URETROTOMIA INTERNA
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
1
1
56060238
URETROPLASTIA ANTERIOR
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
2
1
Página: 119 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
56060246
URETROPLASTIA POSTERIOR
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
2
2
56060254
TUMOR URETRAL EXCISAO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56060262
URETROMIA INTERNA COM PROTESE PARA ESTENOSE
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
3
1
56060270
INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO
260,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
94,9000
4
1
56060289
URETRECTOMIA TOTAL
1.020,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
558,4500
3
1
56070012
ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
56070039
PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
4
2
56070047
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
1.750,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
958,1250
6
2
56070055
RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
5
1
56070063
HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
3
1
56070098
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
4
1
56070101
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
56070110
BIOPSIA PROSTATICA E DE VESICULAS SEMINAIS
400,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
146,0000
3
0
56070128
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
7
2
56080018
BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL
80,0000
0,3650
0
19,5000
16,0000
45,2000
0
0
56080026
DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
20,0000
74,7500
0
0
56080034
EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
26,0000
80,7500
0
0
56080042
PLASTICA DE BOLSA ESCROTAL
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
3
1
56080050
RESSECCAO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56090013
BIOPSIA UNILATERAL DE BOLSA ESCROTAL
150,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
82,1250
1
1
56090021
BIOPSIA BILATERAL DE BOLSA ESCROTAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
56090030
HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
56090048
HIDROCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
56090056
IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
2
1
56090064
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56090072
ORQUIECTOMIA BILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
56090080
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
56090099
ORQUIDOPEXIA BILATERAL
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
56090102
PUNCAO VAGINAL
100,0000
0,3650
0
19,5000
40,0000
76,5000
0
0
56090110
REPARACAO PLASTICA TRAUMA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56090129
TORCAO DO TESTICULO CURA CIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56090137
VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA
450,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
246,3750
2
1
56090145
VARICOCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
2
1
56090153
HIDROCELE ESCLEROTERAPIA
50,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
18,2500
2
0
56100019
BIOPSIA DE EPIDIDIMO
120,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
43,8000
0
1
Página: 120 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
56100027
DRENAGEM DE ABSCESSO
120,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
58,8000
0
0
56100035
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56100043
EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL
600,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
328,5000
3
1
56100051
EXERESE DE CISTO UNILATERAL
250,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
136,8750
1
1
56100060
EXERESE DE CISTO BILATERAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56100078
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56100086
EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
4
1
56110014
BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO
120,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
43,8000
1
1
56110022
BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO
150,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
54,7500
1
1
56110030
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
56110049
ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56110057
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
300,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
164,2500
1
1
56110065
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL
400,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
219,0000
2
1
56110073
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL
150,0000
0,3650
0
19,5000
18,0000
72,7500
0
0
56110081
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
0
0
56110103
VASECTOMIA UNILATERAL
200,0000
0,3650
0
19,5000
0,0000
73,0000
1
1
56110111
CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA
1.370,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
750,0750
4
1
56120010
AMPUTACAO PARCIAL DO PENIS
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
56120028
AMPUTACAO TOTAL DO PENIS
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
56120036
BIOPSIA DE PENIS
100,0000
0,3650
0
19,5000
21,0000
57,5000
0
0
56120044
DOENCA DE PEYRONE TRATAMENTO CIRURGICO SEM ENXERTO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56120052
EPISPADIA SEM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO
800,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
438,0000
4
1
56120060
EPISPADIA COM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO
1.300,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
711,7500
4
2
56120079
EMASCULACAO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
3
2
56120087
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS NA REGIAO GENITAL MASCULINA
120,0000
0,3650
0
19,5000
17,0000
60,8000
0
0
56120095
FRATURA DO PENIS TRATAMENTO CIRURGICO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56120109
HIPOSPADIA PRIMEIRO TEMPO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
3
1
56120117
HIPOSPADIA SEGUNDO TEMPO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
1
56120125
HIPOSPADIA EM 1 SO TEMPO
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56120133
INCISAO DE PREPUCIO
100,0000
0,3650
0
19,5000
43,0000
79,5000
1
0
56120141
IMPLANTE DE PROTESE
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
4
1
56120150
PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL
120,0000
0,3650
0
19,5000
38,6000
82,4000
1
1
56120168
POSTECTOMIA
900,0000
0,3650
0
19,5000
70,0000
398,5000
2
1
56120176
PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO
700,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
383,2500
3
0
56120184
PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
2
1
Página: 121 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
56120192
PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56120214
IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL
550,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
301,1250
4
1
56120251
PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL)
100,0000
0,3650
0
19,5000
15,0000
51,5000
0
0
56120265
PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO
300,0000
0,3650
0
0,0000
0,0000
109,5000
2
0
56120273
DOENCA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRURGICO COM ENXERTO
900,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
492,7500
2
1
56130015
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA UNI OU BILATERAL
950,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
520,1250
4
1
56130023
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ACIMA DE 8 LINFONODOS
2.000,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
1.095,0000
6
2
56130031
LINFADENECTOMIA PELVICA ACIMA DE 8 LINFONODOS
1.450,0000 0,5475
0
19,5000
0,0000
793,8750
4
2
56130040
LINFADENECTOMIA PELVICA ATE 8 LINFONODOS
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
4
2
56130058
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ATE 8 LINFONODOS
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
6
2
56130066
LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS
900,0000
0,5475
0
0,0000
0,0000
492,7500
5
2
56130074
LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS
1.450,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
793,8750
4
2
56130082
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS
1.400,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
766,5000
7
2
56130090
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS
2.000,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
1.095,0000
6
2
56130104
MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE
1.040,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
569,4000
4
1
56130112
MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE
1.500,0000 0,5475
0
0,0000
0,0000
821,2500
5
1
56150011
LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA POR ONDA DE CHOQUE
2.200,0000 0,3650
0
19,5000
1.539,7400 2.342,7400
4
0
56150022
REAPLICACAO DE LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA ATE 3 MESES
1.100,0000 0,3650
0
19,5000
363,4800
764,9800
4
0
60020016
DISTURBIOS DA VOZ (DISFONIA)
76,5000
0,3090
0
19,5000
0,0000
23,6385
0
0
60030020
DISTURBIOS DE MOTRICIDADE ORAL
76,5000
0,3090
0
19,5000
0,0000
23,6385
0
0
60040017
DISTURBIOS DE LINGUAGEM
76,5000
0,3090
0
19,5000
0,0000
23,6385
0
0
60050020
REABILITACAO LABIRINTICA
76,5000
0,3090
0
19,5000
0,0000
23,6385
0
0
60060018
ANALISE ACUSTICA
200,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
79,5600
0
0
60060026
ESPECTOGRAFIA VOCAL
200,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
79,5600
0
0
60060034
ELETROGLOTOGRAFIA
200,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
79,5600
0
0
60060042
ANALISE MORFOLOGICA E FUNCIONAL DA MUSCULATURA OROFACIAL
200,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
79,5600
0
0
60060069
ANALISE DINAMICA DA FUNCOES ESTOMATOGNATICAS
200,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
79,5600
0
0
60060077
ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFICIE
200,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
79,5600
0
0
60060085
VIDEOFLUOROSCOPIA
200,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
79,5600
0
0
60070013
ATENDIMENTO FONOAUDIOLOGICO HOSPITALAR
76,5000
0,4017
0
19,5000
0,0000
30,7300
0
0
60070021
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
750,0000
0,3978
0
19,5000
0,0000
298,3500
0
0
60070030
AVALIACAO DO FRENULO DA LINGUA - TESTE DA LINGUINHA
56,0000
0,5475
0
19,5000
0,0000
30,6600
0
0
70010010
TRATAMENTO CIRURGICO ODONTOLOGICO DESPESA HOSPITALAR
0,0000
0,4212
0
19,5000
0,0000
0,0000
5
0
70110000
CONSULTA INICIAL EM ODONTOLOGIA
178,5700
0,2800
0
19,5000
0,0000
49,9996
0
0
70112000
PACOTE DE PREVENCAO
90,9100
0,2718
0
19,5000
0,0000
24,7093
0
0
Página: 122 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
70112010
PACOTE DE PREVENCAO ODONTOLOGICA ADULTO
227,2700
0,2718
0
19,5000
0,0000
61,7720
0
0
70112029
PACOTE DE PREVENCAO EM PERIODONTIA
325,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
91,0000
0
0
70115000
PROFILAXIA + RASPAGEM CORONARIA
90,8500
0,2800
0
19,5000
0,0000
25,4380
0
0
70116008
PREVENCAO ODONTOLOGICA
286,7800
0,2800
0
19,5000
0,0000
80,2984
0
0
70120000
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 24 HRS
162,9600
0,2800
0
19,5000
0,0000
45,6288
0
0
70121000
ATENDIMENTO EM PS - HPM
57,3200
0,2800
0
19,5000
0,0000
16,0496
0
0
70210000
RX PERIAPICAL
29,2100
0,2800
0
19,5000
0,0000
8,1788
0
0
70211000
RX PERIAPICAL EM URGENCIA
29,0000
0,2800
0
0,0100
0,0000
8,1200
0
0
70220000
RX BITE-WING
29,2100
0,2800
0
19,5000
0,0000
8,1788
0
0
70230000
RX OCLUSAL(MAXILA)
66,2800
0,2800
0
19,5000
0,0000
18,5584
0
0
70231001
RX OCLUSAL(MANDIBULA)
86,5000
0,2800
0
0,0000
0,0000
24,2200
0
0
70240000
RX MAXILAR PA OU AP
150,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
42,1876
0
0
70260000
RX PANORAMICA DOS MAXILARES(OCLUSAO)
117,2100
0,2800
0
19,5000
0,0000
32,8188
0
0
70261000
RX PANORAMICA DOS MAXILARES COM TRACADO
146,3700
0,2718
0
19,5000
0,0000
39,7834
0
0
70262004
RX PANORAMICO DOS MAXILARES(TOPO)
117,2100
0,2800
1
19,5000
0,0000
52,3188
0
0
70280000
TELERRADIOGRAFIA S/ TRACADO COMPUT(PERFIL)
99,4600
0,2800
0
19,5000
0,0000
27,8488
0
0
70281000
TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(PERFIL)
130,6900
0,2718
0
19,5000
0,0000
35,5215
0
0
70282005
TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO COMPUTADORIZADO(FRONTAL
86,5000
0,2800
1
19,5000
0,0000
43,7200
0
0
70283001
TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(FRONTAL)
121,3200
0,2800
0
19,5000
0,0000
33,9696
0
0
70290000
RX DA MAO E PUNHO (CARPAL)
161,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
43,7598
0
0
70340000
RX ATM
295,8200
0,2800
0
19,5000
0,0000
82,8296
0
0
70350000
CHECK UP RADIOLOGICO ADULTO
332,4300
0,2800
0
19,5000
0,0000
93,0804
0
0
70360000
CHECK UP RADIOLOGICO INFANTIL
284,9600
0,2800
0
19,5000
0,0000
79,7888
0
0
70370000
RX DO SEIO MAXILAR
99,4600
0,2800
0
19,5000
0,0000
27,8488
0
0
70380000
TECNICA DE LOCALIZACAO TOPOGRAFICA
58,9200
0,2800
0
19,5000
0,0000
16,4976
0
0
70397007
TOMOGRAFIA DA MANDIBULA
983,4600
0,2800
0
19,5000
0,0000
275,3688
0
0
70398003
TOMOGRAFIA DA MAXILA
983,4600
0,2800
0
19,5000
0,0000
275,3688
0
0
70398011
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 SEGMENTO
549,8900
0,2800
0
19,5000
0,0000
153,9692
0
0
70398020
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 SEGMENTOS
746,4200
0,2800
0
19,5000
0,0000
208,9976
0
0
70398038
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ATM
1.060,7100 0,2800
0
19,5000
0,0000
296,9988
0
0
72610000
APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA (1 SESSAO)
145,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
40,6280
0
0
72611000
APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA
45,4500
0,2471
0
19,5000
0,0000
11,2307
0
0
72640000
APLICACAO DE CARIOSTATICO POR ELEMENTO
56,7500
0,2800
0
19,5000
0,0000
15,8900
0
0
72650000
REMINERALIZACAO (FLUORTERAPIA) 4 SESSOES (01 APLICACAO POR SEMANA)
300,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
84,1876
0
0
72680000
RESTAURACAO DE INOMERO DE VIDRO (1 FACE)
137,6400
0,2800
0
19,5000
0,0000
38,5392
0
0
Página: 123 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
72700000
COROA DE ACO
254,1400
0,2800
0
19,5000
0,0000
71,1592
0
0
72710000
PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO
204,3900
0,2800
0
19,5000
0,0000
57,2292
0
0
72720000
TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS (PULPECTOMIA)
242,2800
0,2800
0
19,5000
0,0000
67,8384
0
0
72730000
EXODONTIA DE DENTE DECIDUO
148,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
41,4680
0
0
72730013
EXODONTIA DE DENTE DECIDUO SUPRANUMERARIO
148,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
41,4680
0
0
72731000
EXODONTIA DE DENTE DECIDIO EM URGENCIA
148,0000
0,2800
0
0,0100
0,0000
41,4400
0
0
72740000
MANTENEDOR DE ESPACO
470,1700
0,2800
0
19,5000
0,0000
131,6476
0
0
72770000
CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA
46,6000
0,2800
0
19,5000
0,0000
13,0480
0
0
73910000
RESTAURACAO DE AMALGAMA (1 FACE)
134,4200
0,2800
0
19,5000
0,0000
37,6376
0
0
73920000
RESTAURACAO DE AMALGAMA (2 FACES)
172,0300
0,2800
0
19,5000
0,0000
48,1684
0
0
73930000
RESTAURACAO DE AMALGAMA (3 FACES)
206,5000
0,2800
0
19,5000
0,0000
57,8200
0
0
73960000
RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE I III OU V
160,5700
0,2800
0
19,5000
0,0000
44,9596
0
0
73970000
RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE II (MO)
229,4200
0,2800
0
19,5000
0,0000
64,2376
0
0
73980000
RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE IV OU II (MOD)
316,6400
0,2800
0
19,5000
0,0000
88,6592
0
0
73990000
FACETA EM RESINA
397,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
111,1880
0
0
74204000
RETRATAMENTO ENDODONTICO INCISIVOS E CANINOS
615,1700
0,2800
0
19,5000
0,0000
172,2476
0
0
74205000
RETRATAMENTO ENDODONTICO PRE-MOLARES
825,2800
0,2800
0
19,5000
0,0000
231,0784
0
0
74206000
RETRATAMENTO ENDODONTICO MOLARES
1.264,4200 0,2800
0
19,5000
0,0000
354,0376
0
0
74207000
TRATAMENTO DE PERFURACAO
227,1400
0,2800
0
19,5000
0,0000
63,5992
0
0
74208000
REMOCAO DE NUCLEO OU COROA
242,6400
0,2800
0
19,5000
0,0000
67,9392
0
0
74209000
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
120,4200
0,2800
0
19,5000
0,0000
33,7176
0
0
74209100
CAPEAMENTO PULPAR EM URGENCIA
120,0000
0,2800
0
0,0100
0,0000
33,6000
0
0
74210000
PULPOTOMIA DE DENTE PERMANENTE
219,5300
0,2800
0
19,5000
0,0000
61,4684
0
0
74211000
CLAREAMENTO POR ELEMENTO
273,7500
0,2800
0
19,5000
0,0000
76,6500
0
0
74212000
PREPARO DE CONDUTO C/ RX
119,8900
0,2800
0
19,5000
0,0000
33,5692
0
0
74213000
CURATIVO HID DE CALCIO POR SESSAO
119,8900
0,2800
0
19,5000
0,0000
33,5692
0
0
74214000
URGENCIA ENDODONTICA / DRENAGEM INTRA-BUCAL
242,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
67,9476
0
0
75301000
TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE LEVE POR SEGMENTO
133,0300
0,2800
0
19,5000
0,0000
37,2484
0
0
75302000
TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE AVANCADA (POR SEG)
199,6800
0,2800
0
19,5000
0,0000
55,9104
0
0
75303000
TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO (1 SESSAO)
192,2100
0,2800
0
19,5000
0,0000
53,8188
0
0
75304000
CONTROLE DE PLACA BACTERIANA (POR SESSAO)
85,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
23,1030
0
0
75306000
IMOBILIZACAO DENT COM RESINA FOTO (3 DENTES)
272,2800
0,2800
0
19,5000
0,0000
76,2384
0
0
75311000
GENGIVECTOMIA (POR SEGMENTO)
336,3500
0,2800
0
19,5000
0,0000
94,1780
0
0
75311010
GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO
172,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
48,1880
0
0
75312000
CIRURGIA RETALHO (POR SEGMENTO)
352,3500
0,2800
0
19,5000
0,0000
98,6580
0
0
Página: 124 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
75314000
CUNHA DISTAL
347,0300
0,2800
0
19,5000
0,0000
97,1684
0
0
75317000
ENXERTO LIVRE / CONJUNTIVO PARA ELEMENTO
648,6800
0,2800
0
19,5000
0,0000
181,6304
0
0
75318000
FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA
360,8500
0,2800
0
19,5000
0,0000
101,0380
0
0
75319000
ODONTO-SECCAO (POR ELEMENTO)
352,3500
0,2800
0
19,5000
0,0000
98,6580
0
0
75323000
AUMENTO DE COROA CLINICA
399,3200
0,2800
0
19,5000
0,0000
111,8096
0
0
75324000
CONTROLE E MANUTENCAO DA PERIODONTITE (1 SESSAO)
154,8200
0,2800
0
19,5000
0,0000
43,3496
0
0
75325000
TRATAMENTO DE GENGIVITE POR SEGMENTO
81,0300
0,2800
0
19,5000
0,0000
22,6884
0
0
75325012
LASERTERAPIA PARA TRATAMENTO DE MUCOSITE ORAL POS RADIO OU QUIMIOTERAPIA
PARA CANCER
332,0000
0,2718
0
1,0000
0,0000
90,2376
0
0
75750121
URGENCIA ODONTOLOGICA
48,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
13,4400
0
0
75750123
EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE
91,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
25,4800
0
0
75750124
EXODONTIA DE DENTE DECIDUO
59,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
16,5200
0
0
75750125
URGENCIA ENDODONTICA COM OU SEM DRENAGEM INTRA - BUCAL
136,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
38,0800
0
0
75750126
TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
109,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
30,5200
0
0
75750127
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
109,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
30,5200
0
0
75750128
REIMPLANTE DENTE AVULCIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO
227,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
63,5600
0
0
75750129
COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR DE URGENCIA
173,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
48,4400
0
0
75750130
DRENAGEM DE ABSCESSO (INTRA-BUCAL)
114,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
30,9852
0
0
75750131
IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES)
159,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
44,5200
0
0
75750132
RECIMENTACAO DE PECA PROTETICA
48,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
13,4400
0
0
76404000
RESTAURACAO METALICA FUNDIDA
784,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
219,7076
0
0
76408000
NUCLEO METALICO FUNDIDO
412,9200
0,2800
0
19,5000
0,0000
115,6176
0
0
76408019
NUCLEO DE PREENCHIMENTO (RESINA OU IONOMERO)
157,2500
0,2800
0
19,5000
0,0000
44,0300
0
0
76408027
NUCLEO PRE-FABRICADO ROSQUIAVEL COM PREENCHIMENTO
187,3200
0,2800
0
19,5000
0,0000
52,4496
0
0
76409000
COROA PROVISORIA
196,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
54,9080
0
0
76414000
COROA METALO-CERAMICA
1.782,5000 0,2800
0
19,5000
0,0000
499,1000
0
0
76415000
COROA DE VENEER
686,1700
0,2800
0
19,5000
0,0000
192,1276
0
0
76416000
COROA TOTAL METALICA
894,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
250,5076
0
0
76438000
RESTAURACAO OU COROA EM ARTGLASS (INLAY-ONLAY)
1.204,5300 0,2800
0
19,5000
0,0000
337,2684
0
0
76438015
COROAS DE RESINA PARA DENTES DECIDUOS ANTERIOR
264,8900
0,2800
0
19,5000
0,0000
74,1692
0
0
77501000
EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE
219,6400
0,2800
0
19,5000
0,0000
61,4992
0
0
77501012
EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE SUPRANUMERARIO
219,6400
0,2800
0
19,5000
0,0000
61,4992
0
0
77501100
EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE EM URGENCIA
219,0000
0,2800
0
0,0100
0,0000
61,3200
0
0
77504000
ALVEOLOPLASTIA POR SEGMENTO
110,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
30,9876
0
0
77505000
ULOTOMIA
110,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
30,9876
0
0
77506000
BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO
211,9200
0,2800
0
19,5000
0,0000
59,3376
0
0
Página: 125 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
77506000
BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO
Descrição
211,9200
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
0,2800
0
19,5000
0,0000
59,3376
0
Auxiliares
77507000
SULCOPLASTIA POR ARCADA
201,2100
0,2800
0
19,5000
0,0000
56,3388
0
0
77508000
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
206,5000
0,2800
0
19,5000
0,0000
57,8200
0
0
77509000
CIRURGIA PARA TORUS MAND-UNILATERAL
206,5000
0,2800
0
19,5000
0,0000
57,8200
0
0
77510000
CIRURGIA PARA TORUS MAND-BILATERAL
386,5300
0,2800
0
19,5000
0,0000
108,2284
0
0
77511000
APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS
451,1400
0,2800
0
19,5000
0,0000
126,3192
0
0
77512000
APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS COM OBT RETROGADA
484,5700
0,2800
0
19,5000
0,0000
135,6796
0
0
77513000
APICETOMIA DE PREMOLAR
598,7800
0,2800
0
19,5000
0,0000
167,6584
0
0
77514000
APICETOMIA DE PREMOLAR C/ OBT RETROGADA
620,8500
0,2800
0
19,5000
0,0000
173,8380
0
0
77515000
APICETOMIA DE MOLAR
696,5300
0,2800
0
19,5000
0,0000
195,0284
0
0
77516000
APICETOMIA DE MOLAR COM OBT RETROGADA
828,4600
0,2800
0
19,5000
0,0000
231,9688
0
0
77518000
REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS
667,8500
0,2800
0
19,5000
0,0000
186,9980
0
0
77518012
REMOCAO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO SUPRANUMERARIO
556,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
155,8676
0
0
77521000
TRATAMENTO DE LESAO CISTICA MARSUPIALIZACAO E ENUCLEACAO FINAL
369,5700
0,2800
0
19,5000
0,0000
103,4796
0
0
77522000
REMOCAO CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR
618,3200
0,2800
0
19,5000
0,0000
173,1296
0
0
0
0
77523000
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO SINUSAL
552,7100
0,2800
0
19,5000
0,0000
154,7588
0
77524004
IMPLANTE OSSEOINTEGRADO COM ENXERTO OSSEO
5.277,2500 0,2718
0
0,0000
0,0000
1.434,3565
0
0
77527000
EXCISAO DE RANULA
309,7500
0,2800
0
19,5000
0,0000
86,7300
0
0
77528000
EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR
862,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
241,3600
0
0
77529000
RETIRADA DE CALCULO SALIVAR
309,7500
0,2800
0
19,5000
0,0000
86,7300
0
0
77530000
EXCISAO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO
287,7100
0,2800
0
19,5000
0,0000
80,5588
0
0
77531000
DRENAGEM DE ABSCESSO
143,8500
0,2800
0
19,5000
0,0000
40,2780
0
0
77531200
DRENAGEM DE ABSCESSO (EXTRA-BUCAL)
291,2100
0,2800
0
19,5000
0,0000
81,5388
0
0
77533000
PLASTICA DO CANAL DE STENON
521,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
145,8800
0
0
77534000
PALENTOLABIOPLASTIA BILATERAL
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77535000
TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77536000
RECONSTRUCAO PARCIAL DE LABIO TRAUMATIZADO
862,0000
0,2800
0
19,5000
0,0000
241,3600
0
0
77537000
RECONSTITUICAO TOTAL DO LABIO TRAUMATIZADO
1.332,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
329,1372
0
0
77538000
RED CIRURGICO DE LUXACAO DE ATM
834,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
206,0814
0
0
77539000
TRATAMENTO CIRURGICO PARA ANQUILOSE DE ATM POR LADO
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77540000
TRATAMENTO CIRURGICO PARA OSTEOMELITE DOS OSSOS DA FACE
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77542000
SUTURA SIMPLES DA FACE
110,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
30,9876
0
0
77542100
SUTURA SIMPLES DA FACE NOTURNO
300,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
74,1300
0
0
77543000
SUTURA MULTIPLA DA FACE NOTURNO
480,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
118,6080
0
0
77544000
MAXILECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77545000
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P PROGATISMO
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
Página: 126 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
77546000
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P MICROGINATISMO
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77547000
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P LATEROGNOSTISMO
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77548000
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT I
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77549000
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT II
888,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
219,4248
0
0
77550000
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT III
1.332,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
329,1372
0
0
77551000
RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO OU PROTESE
1.332,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
329,1372
0
0
77553000
RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO-LABIAL
465,9200
0,2800
0
19,5000
0,0000
130,4576
0
0
77557000
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA NASAL
1.080,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
266,8680
0
0
77558000
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA UNILAT DA MANDIBULA
1.080,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
266,8680
0
0
77560000
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA
1.200,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
296,5200
0
0
77563000
REDUCAO DE FRATURA DE CONDILO UNI OU BILATERAL
1.200,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
296,5200
0
0
77564000
REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA
480,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
118,6080
0
0
77565000
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA
465,9200
0,2800
0
19,5000
0,0000
130,4576
0
0
77566000
REIMPLANTE DENTE AVULSIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO
478,7100
0,2800
0
19,5000
0,0000
134,0388
0
0
77566100
REIMPLANTE DENTE AVULSIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO EM URGENCIA
479,0000
0,2800
0
0,0100
0,0000
134,1200
0
0
77574000
FRATURAS COMPL DO SEG DA FACE COM FIXACAO PERICRANEANA
1.332,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
329,1372
0
0
77575000
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ARCO ZIGOMATICO
1.080,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
266,8680
0
0
77577000
OSTEOPLASTIA ZIGOMATICO MAXILAR
552,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
136,3992
0
0
77577600
FRATURA DO ZIGOMATICO REDUCAO CIRURGICA E FIXACAO
1.110,0000 0,2471
0
19,5000
0,0000
274,2810
0
0
77578000
RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS OSSEO
100,6000
0,2800
0
19,5000
0,0000
28,1680
0
0
77580000
RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS
79,4200
0,2800
0
19,5000
0,0000
22,2376
0
0
77581000
ULECTOMIA
110,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
30,9876
0
0
77582000
CIRURGIA DE CISTO
667,8500
0,2800
0
19,5000
0,0000
186,9980
0
0
77584000
TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
227,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
63,5880
0
0
77585000
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
227,1000
0,2800
0
19,5000
0,0000
63,5880
0
0
77586000
RECIMENTACAO PROTETICA
88,3200
0,2800
0
19,5000
0,0000
24,7296
0
0
77587000
IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES)
198,5700
0,2800
0
19,5000
0,0000
55,5996
0
0
77589000
COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR DE URGENCIA
175,7100
0,2800
0
19,5000
0,0000
49,1988
0
0
77590000
RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR
79,4200
0,2800
0
19,5000
0,0000
22,2376
0
0
77600000
CIRURGIA PARA FIXACAO DE ACESSORIO ORTODONTICO
561,6700
0,2800
0
19,5000
0,0000
157,2676
0
0
78860000
TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS COM OU SEM LESAO
512,6400
0,2800
0
19,5000
0,0000
143,5392
0
0
78870000
TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE - MOLAR COM OU SEM LESAO
689,0300
0,2800
0
19,5000
0,0000
192,9284
0
0
78880000
TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR COM OU SEM LESAO
1.078,9200 0,2800
0
19,5000
0,0000
302,0976
0
0
79110000
CONSULTA INICIAL COMODATO
75,0000
0,3920
0
19,5000
0,0000
29,4000
0
0
79111000
PROFILAXIA RASPAGEM CORONARIA
60,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
16,3080
0
0
Página: 127 de 128
Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE
Referência: 07/2016
Código
Descrição
Qtde CH Valor CH Qtde Filme Vlr FilmeVlr Insumo Vlr Proced Porte
Auxiliares
79112000
RX PERIAPICAL OU BITEWING
15,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
3,7065
0
0
79209000
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO COMODATO
63,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
15,5673
0
0
79501000
EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE COMODATO
122,4000
0,2718
0
19,5000
0,0000
33,2683
0
0
79505000
ULOTOMIA COMODATO
102,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
25,2042
0
0
79581000
ULECTOMIA COMODATO
102,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
25,2042
0
0
79640000
APLICACAO DE CARIOSTATICO P ELEMENTO COMODATO
36,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
9,7848
0
0
79650000
REMINERALIZACAO FLUORTERAPIA 04 SESSOES COMODATO
204,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
50,4084
0
0
79680000
REST EM IOMETRO DE VIDRO 1 FACE COMODATO
112,2000
0,2718
0
19,5000
0,0000
30,4960
0
0
79690000
REST PREVENTIVA INOMETROSELANTE COMODATO
87,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
23,6466
0
0
79700000
COROA DE ACO COMODATO
204,0000
0,2471
0
19,5000
0,0000
50,4084
0
0
79710000
PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO COMODATO
132,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
35,8776
0
0
79720000
TRATAMENTO ENDO EM DECIDUO PULPECTOMIA COMODATO
135,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
36,6930
0
0
79730000
EXODONTIA DE DENTE DECIDUO COMODATO
72,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
19,5696
0
0
79910000
REST EM AMALGAMA 1 FACE COMODATO
63,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
17,1234
0
0
79920000
REST EM AMALGAMA 2 FACES COMODATO
90,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
24,4620
0
0
79930000
REST AMALGAMA 3 FACES COMODATO
108,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
29,3544
0
0
79960000
REST EM RESINA FOTO CI III E V COMODATO
102,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
27,7236
0
0
79970000
REST EM RESINA FOTO CI II MO COMODATO
117,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
31,8006
0
0
79980000
REST EM RESINA FOTO CI IV E II MOD COMODATO
162,0000
0,2718
0
19,5000
0,0000
44,0316
0
0
79990000
FACETA EM RESINA
181,8200
0,2718
0
19,5000
0,0000
49,4187
0
0
80010016
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
100,0000
0,3090
0
19,5000
0,0000
30,9000
0
0
80010032
PSICODIAGNOSTICO
100,0000
0,3090
0
19,5000
0,0000
30,9000
0
0
80010040
AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA
121,0000
0,3090
0
0,0000
0,0000
37,3890
0
0
81010184
INTERVENCAO DOMICILIAR
242,7200
0,2060
0
0,1000
0,0000
50,0003
0
0
91010010
ATENDIMENTO DOMICILIAR
194,1800
0,2060
0
19,5000
0,0000
40,0011
0
0
91010020
TRANSPORTE SIMPLES - AMBULANCIA
636,2700
0,3650
0
0,0000
0,0000
232,2385
0
0
91010039
TRANSPORTE EM UTI COMPLETA
1.545,2600 0,3650
0
0,0000
0,0000
564,0199
0
0
91010047
TRANSPORTE EM UTI COMPLETA P/ RN COM ENCUBADORA
1.666,4700 0,3650
0
0,0000
0,0000
608,2615
0
0
91010055
TRANSPORTE SIMPLES INTERMUNICIPAL
9,4000
0,3650
0
0,0000
0,0000
3,4310
0
0
91010063
TRANSPORTE EM UTI COMPLETA INTERMUNICIPAL
12,4100
0,3650
0
0,0000
0,0000
4,5297
0
0
91010071
TRANSPORTE EM UTI COMPLETA COM INCUBADORA PARA RN INTERMUNICIPAL
15,4500
0,3650
0
0,0100
0,0000
5,6392
0
0
92010016
MAMOGRAFIA PROGRAMA ESPECIAL
0,0000
0,0000
0
0,0000
0,0000
0,0000
0
0
92010024
ULTRASSONOGRAFIA PROGRAMA ESPECIAL
0,0000
0,0000
0
0,0000
0,0000
0,0000
0
0
92010030
CONSULTA MEDICA PROGRAMA
142,8571
0,5250
0
19,5000
0,0000
75,0000
0
0
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