Evolução a Longo Prazo da Valvoplastia Mitral Percutânea por Balão

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 69-76.
Peixoto ECS, et al. Evolução a Longo Prazo da Valvoplastia Mitral Percutânea por Balão: Análise dos Fatores de Risco para Óbito
e Eventos Maiores e da Evolução de Grupo de Risco. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 69-76.
Artigo Original
Evolução a Longo Prazo da Valvoplastia Mitral
Percutânea por Balão: Análise dos Fatores de
Risco para Óbito e Eventos Maiores e da Evolução
de Grupo de Risco
Edison Carvalho Sandoval Peixoto1,2, Ivana Picone Borges2, Rodrigo Trajano Sandoval Peixoto1,2,
Paulo Sérgio de Oliveira1, Mário Salles Netto1, Pierre Labrunie1, Marta Labrunie1,
Ricardo Trajano Sandoval Peixoto1,2, Ronaldo de Amorim Villela1
RESUMO
SUMMARY
Objetivo: Analisar a evolução a longo prazo de pacientes
submetidos à valvoplastia mitral percutânea por balão e
identificar os fatores que predizem óbito e eventos maiores
(óbito, nova valvoplastia mitral por balão ou cirurgia valvar
mitral). Método: O período de seguimento foi de 51,2±31,7
(1 e 150) meses. Foram usadas as técnicas do balão único
em 255 (82,8%) pacientes, do balão de Inoue em 48 (15,6%)
e do duplo balão em 5 (1,6%). Resultados: Foram acompanhados 308 pacientes, com idade de 38,1±12,4 (13 a 83) anos.
No pré-procedimento, 260 (84,4%) pacientes apresentavam
escore ecocardiográfico ≤8 e 48 (15,6%), escore >8, sendo
85,1% do sexo feminino e 84,4% estavam em ritmo sinusal.
No seguimento, a sobrevida do grupo total, do grupo de
escore ≤8 e do grupo de escore >8 foi, respectivamente,
95,8% e, 98,1% e 83,3% (p<0,0001) e a sobrevida livre
de eventos maiores: 82,8%, e, 85,0% e 70,8% (p=0,0169).
Na análise multivariada, predisseram independentemente
óbito: escore ecocardiográfico >8, fibrilação atrial préprocedimento e presença de insuficiência valvar mitral
grave per-procedimento e eventos maiores: escore ecocardiográfico >8, fibrilação atrial pré-procedimento, presença
de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento e
área valvar mitral <1,5 cm2 (insucesso) pós-procedimento.
Conclusões: A valvoplastia mitral percutânea por balão é
um procedimento efetivo, estando mais de dois terços dos
pacientes livres de eventos maiores ao final do seguimento.
A sobrevida no grupo total foi elevada, sendo maior no
grupo com menor escore ecocardiográfico.
DESCRITORES: Estenose da valva mitral. Dilatação com
balão. Febre reumática.
Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty Long-Term
Follow-up. Predictors of Death and Major Events.
Long-Term Outcome of Risk Group
Objectives: To investigate long-term course of patients submitted to the percutaneous mitral balloon valvuloplasty and
to identify predictors for death and major events (death, new
percutaneous mitral balloon valvuloplasty, or mitral valve
surgery). Method: Follow-up was 51.2±31.7 (1 to 150) months.
Techniques used were: single-balloon - 255 (82.8%) patients,
Inoue-balloon - 48 (15.6%) patients, and double-balloon - 5
(1.6%) patients. Results: A total of 308 patients aged 38.1±12.4
(range 13 to 83 years) were included in the study. Two
hundred and sixty (84.4%) patients presented echocardiographic score ≤8, and 48 (15.6%) patients a score greater than
8 at pre-procedure stage. Female patients constituted 85.1%,
and 84.4% of patients were in sinus rhythm. During followup, total group survival was 95.8%, while the group with ≤8
echocardiographic score it was 98.1%, and the group with
>8 echocardiographic score it was 83.3% (p<0.0001), major
event-free survival was 82.8%, 85.0%, and 70.8%, respectively
(p<0.0169). In multivariate analysis, the factors that predicted
death were an echocardiographic score greater than 8, preprocedure atrial fibrillation, the presence of severe preprocedure mitral regurgitation, and major events: echocardiographic score greater than 8, pre-procedure atrial fibrillation,
the presence of severe pre-procedure mitral regurgitation,
and mitral valve area smaller than 1.5 cm2 post-procedure
(no success). Conclusions: Percutaneous mitral balloon valvuloplasty is an effective procedure, with over two-thirds of
patients event-free at the end of follow-up. Overall, survival
was high in the group; it was even higher in the group with
lower echocardiographic score.
DESCRIPTORS: Mitral valve stenosis. Balloon dilatation.
Rheumatic fever.
1
Cinecor do Hospital 4º Centenário, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Universidade Federal Fuminense, Niterói, RJ, Brasil.
Correspondência: Dr. Edison Carvalho Sandoval Peixoto. Av. Epitácio
Pessoa, 4986 - Apto. 301 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP 22471-003.
E-mail: [email protected]
Recebido em: 28/11/2005 • Aceito em: 15/12/2005
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e Eventos Maiores e da Evolução de Grupo de Risco. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 69-76.
A
valvoplastia mitral por balão foi introduzida, em
1984, por Inoue et al.1. Em 1986, McKay et al.2
e Palacios et al.3 colocaram-na em prática nos
Estados Unidos. Na Arábia Saudita, Al Zaibag et al.4,
em 1986, passam a usar a técnica do duplo balão por
via transeptal. No Brasil, a dilatação é descrita em 1987,
por via retrógada5,6 e por via transeptal7-9. Área valvar
mitral semelhante pós-valvoplastia por balão pode ser
obtida com qualquer das técnicas em uso10-13. Sobrevida
e sobrevida livre de eventos maiores variam entre os
grupos estudados, em função das características clínicas e ecocardiográficas dos pacientes14-21.
O objetivo primário deste estudo foi estabelecer
os fatores que predizem óbito e eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral e cirurgia valvar mitral), no
acompanhamento a longo prazo de pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea por balão. O
objetivo secundário foi comparar a evolução clínica e
ecocardiográfica de um grupo com escore menor ou
igual a 8 pontos e outro com escore maior que 8.
MÉTODO
Foi realizado estudo prospectivo longitudinal de
pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea
por balão.
Foram excluídos os pacientes nos quais o procedimento não foi completado, aqueles em que o procedimento foi completado, mas o paciente não completou
1 mês de evolução, por perda de seguimento ou por
ter apresentado complicações ou insucesso seguido
de eventos maiores, que impedissem o seguimento
além de 1 mês. O seguimento foi interrompido no
caso de óbito, de nova valvoplastia mitral por balão
ou de cirurgia valvar mitral. Foram usadas as técnicas
do balão único em 255 (82,8%) pacientes, do duplo
balão em 5 (1,6%) e do balão de Inoue em 48 (15,6%),
usando-se nas mesmas, balões únicos de 20, 25 e
30 mm de diâmetro, associações de balões de 20 com
15 mm e de 20 com 18 mm de diâmetro e balões de
Inoue com diâmetros máximos de insuflação entre 24
e 28 mm, com diâmetro máximo de 29,5±1,2 (20,0 a
30,0) e área efetiva de dilatação máxima de 6,84±0,51
(3,14 a 7,06) cm2. Ecocardiograma foi obtido em todos
os pacientes pré-valvoplastia mitral por balão e em
238 pacientes no final da evolução, sendo a área
valvar mitral obtida por planimetria ou pelo pressure
half-time. A morfologia valvar mitral foi avaliada pelo
escore de Wilkins22. O grau de regurgitação mitral foi
avaliado por Doppler ecocardiografia, de acordo com
a extensão da regurgitação no átrio esquerdo em discreto, moderado e grave23. A regurgitação mitral pré-valvoplastia pré-intervenção, nova regurgitação mitral ou
agravamento do grau de regurgitação mitral prévia
per-procedimento foram quantificadas angiograficamente
pelo critério de Sellers et al.24. Foi medido o gradiente
médio antes e após o procedimento, pelo método dos
três pontos25, numa primeira fase e pela planimetria da
área do gradiente25, numa segunda fase, sendo determi-
nada a área valvar mitral antes e após a dilatação,
determinando-se o débito cardíaco por termodiluição
e utilizando-se a fórmula de Gorlin e Gorlin26. No
início e no final do procedimento, a área valvar mitral
foi medida pelo cálculo hemodinâmico25,26 e o grau
de regurgitação pela ventriculografia esquerda24, sendo regurgitação grave a de 3+ e 4+. O acompanhamento foi realizado através de contato telefônico ou
por carta. Avaliou-se a classe funcional pela classificação da NYHA, a mortalidade e causa de óbito, medicações em uso, realização de cirurgia de valva mitral ou
de nova valvoplastia mitral por balão. A evolução
clínica dos pacientes em estudo foi considerada a
partir de 1 mês do procedimento.
Os pacientes foram também divididos em 2 subgrupos A e B, usando-se o escore ecocardiográfico de
Wilkins et al.22: o grupo A, com escore ecocardiográfico
≤8 e o grupo B, com escore > 8 pontos.
Sucesso foi definido como área valvar mitral
≥1,50 cm2, após o procedimento, através do cálculo
hemodinâmico, sem insuficiência valvar mitral grave.
Insucesso foi definido como área valvar mitral <1,5 cm2.
As comparações entre as variáveis contínuas foram realizadas com o teste “t de Student”, quando a
distribuição era normal e, em caso contrário, utilizouse o teste de Mann-Whitney. As comparações entre as
variáveis categóricas foram realizadas pelo teste do
Qui-quadrado, do Qui-quadrado com correção de Yates
e exato Fisher, conforme as freqüências do evento,
sendo usado o programa EPI INFO27 para os cálculos
e como banco de dados. Um modelo multivariado de
riscos proporcionais de Cox foi construído para identificar os fatores independentes que predisseram óbito
e eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral por
balão e cirurgia valvar mitral), na evolução de longo
prazo, usando-se o programa SPSS1028. Para a análise
multivariada, utilizou-se o modelo de regressão de
Cox29 por etapas para identificar os fatores independentes, que predisseram óbito e eventos maiores na
evolução a longo prazo. As variáveis que mostraram
probabilidade de erro de 10% ou menor (p≤0,10), na
análise univariada, foram submetidas à análise multivariada (forward conditional). As variáveis selecionadas
foram: idade, passado de comissurotomia mitral cirúrgica
prévia, ritmo cardíaco, escore ecocardiográfico ≤8 e
>8, sucesso e ocorrência de insuficiência valvar mitral
grave per-procedimento. De início, utilizou-se as seis
variáveis e, subseqüentemente, a ocorrência de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento foi retirada do modelo, pois é mais uma complicação que uma
característica da população em estudo, utilizando-se
apenas as outras cinco variáveis.
RESULTADOS
Foram seguidos 308 pacientes, com procedimento
completo e com evolução de pelo menos 1 mês, por
51,2±31,7 (1 a 150) meses. Dos 308 procedimentos
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estudados, 262 (85,1%) pacientes eram do sexo feminino e a idade do grupo total 38,1±12,4 (13 a 83)
anos. Quatro (1,3%) pacientes encontravam-se em classe
funcional I da NYHA, 79 (25,6%) em classe funcional
II, 196 (63,6%) em classe funcional III e 29 (9,4%) em
classe funcional IV. Estavam em ritmo sinusal 260
(84,4%) pacientes e 48 (15,6%) em fibrilação atrial.
Trinta e quatro (11,0%) pacientes tinham sido submetidos a comissurotomia mitral cirúrgica ou valvoplastia
mitral por balão (Tabela 1). O escore ecocardiográfico
foi de 7,3±1,5 (4 a 14) pontos, sendo 260 (84,4%)
com escore ecocardiográfico ≤8 (grupo A) e 48 (15,6%),
>8 (grupo B). A área valvar mitral ecocardiográfica
pré-valvoplastia mitral, a pressão arterial pulmonar
média, gradiente valvar mitral médio e a área valvar
mitral hemodinâmica (Gorlin) são apresentados na Tabela
2. Do total dos pacientes estudados, em 279 (90,6%)
foi obtido sucesso, em 20 (6,5%), insucesso e a área
valvar mitral pós-valvoplastia mitral por balão não foi
medida em 9 (2,9%) procedimentos.
Pré-valvoplastia mitral, havia presença de insuficiência mitral de 1+ em 50 (16,2%) pacientes, 2+ em
1 (0,3%) e a valva era competente em 257 (83,5%).
Pós-valvoplastia mitral por balão, a valva era competente
em 220 (71,4%) dos pacientes e havia insuficiência
mitral de 1+ em 66 (21,4%), 2+ em 19 (6,2%), 3+ em
2 (0,6%) e 4+ em 1 (0,3%). Houve complicações graves em 7 (2,3%) dentre os 308 pacientes, 3 (1,0%)
com insuficiência valvar mitral grave e 2 (0,6%) com
tamponamento cardíaco, que foram drenados na própria sala de hemodinâmica, mas todos permaneceram
com evolução clínica por pelo menos 1 mês e sem
procedimento cirúrgico de plastia ou troca valvar mitral.
Na evolução final, de 51,2±31,7 (1 a 150) meses,
a classe funcional segundo a NYHA foi I em 145
(47,1%) dos pacientes, II em 88 (28,6%), III em 58
(18,8%) e IV em 4 (1,3%), com 13 (4,2%) óbitos,
sendo que 82 (26,6%) pacientes não usavam nenhuma
medicação.
O grupo A, com 260 pacientes, apresentava 126
(48,5%) em classe funcional I, segundo a NYHA, 75
(28,8%) em classe funcional II, 51 (19,6%) em classe
funcional III, 3 (1,2%) em classe funcional IV e 5
(1,9%) óbitos. O grupo B, com 45 pacientes, apresentava 19 (39,6%) pacientes em classe funcional I, 13
(27,1%) em classe funcional II, 7 (14,6%) em classe
funcional III, 1 (2,1%) em classe funcional IV, com 8
(16,7%) óbitos (p=0,0002). Foi realizado ecocardiograma
ao final da evolução em 238 pacientes com área valvar
mitral de 1,55±0,49 cm2, e 102 (44,8%) dos 238 apresentavam área valvar mitral ≤1,50 cm2, sendo, no grupo
A (205 pacientes), a área valvar mitral de 1,58±
0,50 cm2 e, no grupo B, de 1,42±0,39 cm2 (p=0,0599).
Havia 25 (8,1%) pacientes com insuficiência valvar
mitral grave no final da evolução. Três pacientes iniciaram
a evolução com insuficiência valvar mitral grave e
todos foram a óbito, um deles no procedimento cirúrgico. Houve 22 (7,1%) casos novos de insuficiência
valvar mitral grave na evolução. Foram submetidos à
nova valvoplastia mitral por balão, 15 (4,9%) pacientes e à cirurgia valvar mitral, 31 (10,1%) doentes, 18
por estenose mitral e 6 por dupla lesão mitral. Houve
13 (4,2%) óbitos no seguimento, sendo 11 (3,6%)
cardíacos, 1 (0,3%) por acidente vascular cerebral e
em 1 (0,3%) não houve relato da causa. Dos óbitos
cardíacos, 6 (1,9%) ocorreram na cirurgia de troca
valvar mitral, 4 (1,3%) por edema agudo de pulmão e
1 (0,3%) por insuficiência cardíaca. A mortalidade tardia
e eventos estão na Tabela 1. A sobrevida do grupo
total, ao final do estudo, foi de 95,8%, sendo no
grupo A de 98,1%, maior que no grupo B, que foi de
83,3% (p<0,0001). A sobrevida livre de eventos do
grupo total foi de 82,8%, no grupo A, de 85,0%,
maior que no grupo B, que foi de 70,8% (p=0,0169).
Os fatores que predisseram sobrevida a longo prazo, na análise univariada, foram: idade do paciente <50
anos (p=0,025), ritmo sinusal (p=0,001), escore ecocardiográfico menor ou igual a 8 (p<0,001), área valvar
mitral (Gorlin) ≥1,5 cm2 (sucesso) – (p<0,001) e ausência de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento
(p<0,001). Os fatores que predisseram sobrevida livre
eventos maiores, na análise univariada, foram: idade do
paciente ≤50 anos (p=0,002), ritmo sinusal (p=0,002),
escore ecocardiográfico ≤8 (p=0,002), área valvar mitral
≥1,5 cm2 (sucesso) - (p<0,001), e ausência de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento (p<0,001).
Os fatores que predisseram sobrevida e sobrevida
livre de eventos maiores, na análise multivariada, na
evolução a longo prazo, usando um modelo com seis
e outro com cinco variáveis estão na Tabela 2.
DISCUSSÃO
A evolução de diferentes períodos de seguimento
está na literatura, variando de 1 ano de acompanhamento até 12 anos após a realização da valvoplastia mitral
por balão 14,15,18,21,30-37.
A idade dos pacientes deste estudo foi de 38,1
±12,4 anos, intermediária entre as dos pacientes de
países como a Índia38, Tunísia13,14 e Egito39, que eram
mais jovens, e as idades médias dos pacientes de
países da Europa17,33,40, dos Estados Unidos da América19,41 e do Japão34,42, muito mais elevadas. Nos estudos americanos, as idades médias dos pacientes eram
de 55, 59 e 58 anos21,43,44, respectivamente. Dois estudos japoneses34,42 mostram idades médias de seus pacientes de 51 e 52 anos.
O sexo feminino foi predominante, correspondendo
a 85,1% dos pacientes deste estudo, o que condiz
com a literatura13,14,21,32,34,36.
Previamente ao procedimento da valvoplastia mitral
por balão, a maior parte dos pacientes deste estudo
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TABELA 1
Características clínicas, ecocardiográficas e hemodinâmicas, mortalidade e eventos no grupo
total e nos grupos com escore ecocardiográfico ≤8 e maior que 8
Variável
Grupo A
escore ecocardiográfico
≤8 (n=260)
Idade (anos)
Fibrilação atrial (n,%)
Escore ecocardiográfico (pontos)
Comissurotomia cirúrgica prévia (n,%)
Valvoplastia por balão prévia (n,%)
Valvoplastia prévia (n,%)
Evolução (meses)
Pressão pulmonar média pré-VMPB (mmHg)
Pressão pulmonar média pós-VMPB (mmHg)
Gradiente mitral médio pré-VMPB (mmHg)
Gradiente mitral médio pós-VMPB (mmHg)
AVM ecocardiográfica pré-VMPB (cm2)
AVM hemodinâmica pré-VMPB (cm2)
AVM hemodinâmica pós-VMPB (cm2)
Sucesso (%)
AVM ecocardiográfica na evolução (cm2)
Mortalidade na evolução (n,%)
Eventos na evolução (n,%)
Grupo B
escore ecocardiográfico
>8 (n=48)
37,3±12,0
38 (14,6)
6,85±1,10
18 (6,9)
6 (2,3)
22 (8,5)
52,6±31,4
38,1±13,5
26,9±10,2
19,5±6,8
5,4±3,4
0,94±0,21
0,90±0,22
2,04±0,40
94,4
1,58±0,50
5 (1,9)
39 (15,0)
p
42,0±13,7
10 (20,8)
9,71±1,15
9 (18,8)
4 (8,3)
12 (25,0)
44,0±32,7
37,8±16,3
26,1±9,3
17,7±7,5
5,8±3,7
0,91±0,20
0,94±0,20
1,82±0,36
87,2
1,41±0,39
8 (16,7)
14 (29,2)
0,0162
0,2752
<0,0001
0,0171
0,0534
0,0019
0,0869
0,9243
0,6242
0,1145
0,5236
0,4184
0,2968
0,0005
0,1340
0,0599
<0,0001
0,0169
Grupo total
(n=308)
38,1±12,4
48 (15,6)
7,29±1,52
27 (8,8)
10 (3,2)
34 (11,0)
51,2±31,7
38,0±13,9
26,8±10,0
19,2±6,9
5,5±3,4
0,93±0,21
0,91±0,21
2,01±0,40
93,5
1,55±0,49
13 (4,2)
53 (17,2)
AVM= área valvar mitral; AVM hemodinâmica= área valvar mitral hemodinâmica (termo-diluição e fórmula de Gorlin); Valvoplastia
prévia= valvoplastia prévia por balão e/ou cirúrgica; Sucesso, área valvar mitral ≥1,50 cm2.
TABELA 2
Sobrevida e sobrevida livre de eventos – análise multivariada
Variável
Variáveis
(n)
Insuficiência mitral grave ausente
ES ≤8
ES ≤8
Ritmo sinusal
Área valvar mitral (Gorlin) ≥1,5 cm2
Insuficiência mitral grave ausente
Área valvar mitral (Gorlin) ≥1,5 cm2
Ritmo sinusal
ES ≤8
6
6
5*
5*
6
6
5*
5*
5*
Sobrevida
livre de
Significância
Hazard
ratio
Óbito
Óbito
Óbito
Óbito
Eventos Maiores
Eventos Maiores
Eventos Maiores
Eventos Maiores
Eventos Maiores
<0,001
<0,001
<0,001
0,010
<0,001
0,003
<0,001
0,012
0,024
0,031
0,117
0,109
0,236
0,083
0,077
0,209
0,454
0,482
Intervalo de Confiança (95%)
Inferior
Superior
0,005
0,037
0,035
0,079
0,083
0,014
0,098
0,246
0,256
0,174
0,373
0,337
0,706
0,418
0,424
0,448
0,837
0,907
Eventos Maiores: óbito, nova valvoplastia mitral por balão e cirurgia valvar mitral. Variáveis: idade <50 anos e idade ≥50 anos, ritmo
sinusal e fibrilação atrial, comissurotomia mitral prévia, ES (escore ecocardiográfico) ≤8 e >8, área valvar mitral pós-procedimento
(Gorlin and Gorlin26) <1,5 cm2 e ≥1,5 cm2 (sucesso), insuficiência mitral grave per-procedimento 3 e 4+ (Sellers et al24), * = excluindo
insuficiência mitral grave per-procedimento das variáveis utilizadas na análise multivariada.
estava em classe funcional da NYHA III (63,6%) e IV
(9,4%), 73,0% no total, que está de acordo com a
literatura14,21,33,44. Atualmente, já se aceita a indicação
de pacientes com classe funcional II NYHA e, excepcionalmente, em classe funcional I, para a realização
de valvoplastia mitral por balão14,44,45. Ao final do seguimento, 75,6% dos pacientes estavam em classe
funcional I e II e 26,6% não faziam uso de medicação
e estavam em classe funcional III e IV, 20,1% dos
pacientes. Ben Farhat et al.13,14 observaram que 95%
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dos pacientes estavam em classe funcional I e II após
37±22 meses de acompanhamento e que, após 7 anos
de acompanhamento de uma população selecionada
com características favoráveis, 93,6% dos pacientes
estavam em classe funcional I e II. Iung et al.17 encontraram 56% dos pacientes em classe funcional I e II,
após 10 anos de acompanhamento, mas quando estudaram uma população de pacientes com valvas calcificadas19, observaram que apenas 36% dos pacientes
encontravam-se em classe funcional I e II, após 8 anos
de evolução.
A maioria dos pacientes deste estudo encontravase em ritmo sinusal (84,4%), no momento da indicação
do procedimento de valvoplastia mitral. Ben Farhat et
al.13 relataram 71% dos pacientes em ritmo sinusal no
pré-procedimento, ambos os estudos apresentavam
populações jovens. Os estudos com populações de
pacientes mais velhos21, geralmente, mostram escore
ecocardiográfico maior e maior incidência de fibrilação
atrial. Alguns autores apontam que a presença de fibrilação atrial seria um fator que prediz eventos no acompanhamento a longo prazo17,19,20,46, o que está em acordo
com nosso estudo, mas não de outros autores21,32,33,44,47,48.
A valvoplastia mitral por balão proporciona queda imediata nas pressões de átrio esquerdo e capilar
pulmonar, levando a alívio imediato dos sintomas,
como ocorre neste estudo e na literatura13,14,20,21,43,49,50.
No presente estudo, 84,4% dos pacientes apresentavam escore ecocardiográfico ≤8 pré-procedimento,
como outros estudos da literatura 21,32,51 e evolução
mais favorável, sendo estes pacientes mais jovens e
com menor incidência de comissurotomia cirúrgica
ou valvoplastia por balão prévias. Apesar de resultados menos satisfatórios, no grupo com escore ecocardiográfico >8, quando comparados aos do grupo de
escore menor, o nosso estudo mostrou que a valvoplastia
mitral por balão é uma alternativa ao tratamento nesse
último grupo, mostrando bons resultados, ainda que
os mesmos sejam inferiores ao primeiro grupo e evolução aceitável, sobretudo quando o escore ecocardiográfico for ≤1137. Palácios et al.21 mostraram diferença
estatística significativa no índice de sucesso do procedimento a favor do grupo de escore ≤8, sendo que
mortalidade, necessidade de cirurgia valvar mitral e
incidência de classe funcional III e IV foram maiores,
a longo prazo, no grupo de escore ecocardiográfico
>821. Hildick-Smith et al.32, em pacientes com características desfavoráveis ao procedimento, incluindo 59%
dos pacientes com escore ecocardiográfico >8, demonstraram sucesso em 61% dos casos e sobrevida livre de
eventos em 6 anos de 56%.
Neste estudo, a ocorrência de insuficiência valvar
mitral grave durante o procedimento predisse eventos
na evolução a longo prazo, como em outros estudos20,21,33,36,37,48,52 e a insuficiência valvar mitral grave
pode ser prevista por um escore ecocardiográfico53. A
insuficiência mitral pré-valvoplastia prediz menor sobre-
vida livre de eventos20 em pacientes mais velhos, que
habitualmente têm calcificação mitral e fibrilação atrial,
comparados a pacientes sem insuficiência mitral.
Em nosso estudo, havia 25 (8,1%) doentes com
insuficiência valvar mitral grave no final da evolução,
3 pacientes com insuficiência valvar mitral grave perprocedimento e 22 (7,1%) novos casos de insuficiência
valvar mitral grave durante o seguimento. Kaul et al.38
encontraram 3,3% de casos de insuficiência valvar
mitral grave no pós-imediato, destes, 55% necessitaram
de troca valvar urgente e, no final do seguimento,
observaram 8,4% de casos de insuficiência valvar mitral
grave, sendo que destes, 37,7% necessitaram de cirurgia valvar mitral.
A área valvar mitral média ao final do acompanhamento, pelo ecocardiograma, foi de 1,55±0,49 cm2,
sendo de 1,58±0,50 cm2 e 1,41±0,39 cm2 nos grupos
de escore ecocardiográfico ≤8 e >8 (p=0,0532). A
perda de área valvar mitral na literatura varia de 0,16
a 0,4 cm2 em diversos grupos em diferentes períodos 14,34,44,54,55.
No presente estudo, foram encontrados 13 (4,2%)
casos de óbito ao final da evolução, 11 (3,6%) de
origem cardíaca, sendo que 46,2% dos óbitos cardíacos ocorreram na cirurgia valvar mitral, realizada em
diferentes hospitais e houve maior mortalidade no grupo
com escore ecocardiográfico >8. A mortalidade na
literatura varia de nula14,56 a 18%13,18,21,32-34,41, em períodos de 1 a 10 anos, sendo maior em grupos com
maior escore ecocardiográfico21, atingindo 17 a 18%18,32
em função de características desfavoráveis ou seguimento mais longo.
No acompanhamento a longo prazo, a sobrevida
encontrada varia muito, de 82% a 100%, em períodos
entre 5 a 7 anos de acompanhamento14,15,18,21,30,32-34.
Os resultados de longo prazo são menos satisfatórios
na Europa e nos Estados Unidos21,40,43, com pacientes
mais velhos e anatomia valvar mitral mais alterada. A
sobrevida neste estudo no fim da evolução foi de
95,8% no grupo total, 98,1% no grupo com escore
ecocardiográfico ≤8, maior que a do grupo com escore ecocardiográfico >8, que foi de 83,3% (p<0,0001).
A sobrevida livre de eventos deste estudo, ao final do
seguimento, foi de 82,8%, sendo maior (85,0%) no
grupo com escore ecocardiográfico >8, que foi de
70,8% (p=0,0169). Na literatura, encontramos porcentuais entre 16% e 90%, com acompanhamento de 4
a 12 anos14-21,33,40,42,43,57, pela diversidade dos grupos
de pacientes.
No presente estudo, na análise multivariada, observamos que apenas o escore ecocardiográfico >8, a
presença de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento de valvoplastia mitral balão e a presença de
fibrilação atrial pré-procedimento foram fatores independentes, que predisseram óbito na evolução a longo
prazo. Na literatura, a maior idade dos pacientes, escore
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ecocardiográfico mais elevado, classe funcional mais
elevada no pré e pós-procedimento, pressão arterial
pulmonar sistólica e pressão sistólica final de ventrículo
esquerdo elevadas e a ocorrência de insuficiência valvar
mitral grave durante o procedimento de valvoplastia
por balão têm sido citadas como variáveis independentes para óbito21,37,57.
Pela análise multivariada, os fatores independentes que predisseram eventos na evolução a longo prazo
nesse estudo foram: presença de fibrilação atrial no
pré-procedimento, escore ecocardiográfico >8, insucesso
no procedimento (área valvar mitral <1,50 cm2) e insuficiência valvar mitral grave per-procedimento. Na literatura, encontra-se como fatores independentes para
eventos: menor área valvar mitral pós-procedimento17,33,36,37,40,52,58, fibrilação atrial prévia ao procedimento17,19,20,37,46, passado de comissurotomia mitral cirúrgica21,37,40,41,48, presença de insuficiência valvar mitral grave
pós-procedimento17,21,33,36,41,48,52,58, classe funcional préprocedimento elevada17,19,21,43, escore ecocardiográfico
pré-procedimento elevado20,21,32,33,36,43, idade avançada17-21, anatomia valvar mitral desfavorável17-20,34,52, pressão arterial pulmonar média elevada pós-procedimento18,21,36, gradiente transvalvar mitral elevado pós-procedimento17-19,41,46, pressão de átrio esquerdo elevada
após o procedimento ou átrio esquerdo aumentado32,41,52,
sexo masculino32, índice cardiotorácico aumentado18,40,
presença de co-morbidades32 e pressão diastólica final
do ventrículo esquerdo elevada43.
O presente estudo conclui que a sobrevida e a
sobrevida livre de eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral por balão e cirurgia valvar mitral) são
elevadas ao final do período de acompanhamento,
estando mais de dois terços do grupo total de pacientes livres de eventos ao final do estudo. Nos pacientes
com escore ecocardiográfico ≤8 no pré-procedimento,
em comparação com o grupo de escore >8, observase sobrevida e sobrevida livre de eventos significativamente maiores. A presença de fibrilação atrial no préprocedimento, o escore ecocardiográfico maior que 8
e a presença de regurgitação mitral grave durante o
procedimento foram fatores de risco para óbito na
evolução a longo prazo. A presença de fibrilação atrial
no pré-procedimento, a ocorrência de regurgitação
valvar mitral grave per-procedimento e área valvar mitral
menor que 1,5 cm2 no pós-procedimento foram fatores de risco independentes para eventos maiores na
evolução a longo prazo.
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