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Capítulo IX
Úlceras por pressão:
conhecer, prevenir e tratar
Evanilda Souza de Santana Carvalho
INTRODUÇÃO
Na atualidade, a ocorrência das úlceras por pressão tem sido considerada um
problema de saúde pública que atinge todas as camadas da população. Antigamente, as pessoas idosas eram as mais acometidas. Com a elevação do número
de acidentes automobilísticos, esse fenômeno tem sido observado entre jovens e
adultos em idade produtiva.
No Brasil, os poucos estudos existentes retratam a particular situação de
pessoas residentes na parte Sul do País e no Nordeste, no entanto, esse problema
tem sido menos investigado. A grosso modo, se reconhece que há muitas pessoas
em condição de apresentar UP, porém o problema carece ainda de amplo levantamento epidemiológico em âmbito nacional.
Considerando sua elevada incidência e prevalência em todo o mundo, as
úlceras por pressão constituem, atualmente, um grave problema de saúde pública. No Brasil, existem escassos estudos sobre esse problema, sabe-se, porém,
que as pessoas em situação de hospitalização ou que saíram dela demandam
cuidados específicos no manejo das referidas úlceras, seja para tratá-las ou para
evitar suas complicações.
Em estudo realizado em 78 pacientes no Hospital das Clínicas, em São
Paulo, por Blanes, Duarte, Calil e Ferreira (2004), verificou-se que 68% da
amostra desenvolveram a úlcera durante o internamento hospitalar, sendo que
34 (43,7%) já apresentavam úlceras ao ingressarem no hospital; destas últimas,
20% corresponderam a pessoas oriundas de seus domicílios, mostrando que as
famílias enfrentam desafios para cuidar de seus entes com o referido problema.
Diccini, Camaduro e Lida (2009), ao estudarem 60 pacientes que ingressaram na unidade cirúrgica do Hospital da Universidade Federal de São Paulo,
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em pré-operatório de cirurgia neurológica, observaram que 13,3% deles desenvolveram úlceras por pressão.
Úlceras de pressão são complicações em pacientes com curto ou longo tempo
de internação na unidade hospitalar, com maior incidência em clientes submetidos
a procedimentos cirúrgicos, pois a imobilidade e o surgimento da umidade pelo
uso de drenos, secreção de feridas e transpiração são fatores de risco para o surgimento da UP, atingindo o índice de 17% até o quinto dia de pós-operatório em
clínica cirúrgica (POTTER E PERRY, 2004). Entre os pacientes hospitalizados
na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a incidência de UP é maior em relação a
todas as outras unidades, pois, segundo Bergstron et al. (1999), 33% dos doentes
internados na UTI desenvolvem úlcera por pressão. Em outros setores do hospital
onde o paciente permanece por período inferior a 48 horas, como na emergência,
centro obstétrico e cirúrgico, a incidência de UP é considerada baixa.
Bergstrom et al (1996) demonstraram que a média de tempo de hospitalização para pacientes cirúrgicos, em geral, está limitada em sete dias, enquanto para
os pacientes cirúrgicos que desenvolveram UP aumenta para 16,5 dias. Outro
estudo de Fife et al ( 2001) identificou que, em pacientes com lesão medular,
uma UP acrescenta, em média, 42 dias na hospitalização, revelando que a UP,
consequentemente, impacta sobre a disponibilidade de leitos hospitalares e no
custo da hospitalização.
No Brasil, não dispomos de estudos que revelem o impacto econômico da UP
sobre a assistência e, na Bahia, ainda não dispomos de estudos de prevalência e
incidência que confiram visibilidade ao problema. Destaca-se, também, a carência
de iniciativas de cuidados voltados exclusivamente para a referida clientela dentro
do sistema público de saúde.
DEFINIÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO
A úlcera de pressão (UP) é uma área localizada de morte celular que tende
a surgir quando o tecido é comprimido, geralmente, entre uma proeminência
óssea e uma superfície dura por um período de tempo. Pode também ser definida como uma área de dano localizado na pele e estruturas subjacentes devido à
pressão ou fricção e/ou combinação destas. São lesões cutâneas que se produzem
em consequência de falta de irrigação sanguínea e de irritação da pele que reveste
uma saliência óssea, nas zonas em que esta foi pressionada contra uma cama, uma
cadeira de rodas, um molde, uma tala ou outro objeto rígido durante um período
de tempo (BRYANT, 1992; RIBEIRO; 2008).
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Úlceras por pressão: Conhecer, prevenir e tratar
ETIOLOGIA
O desenvolvimento da UP é um fenômeno complexo que envolve tanto fatores
relacionados ao paciente quanto ao meio externo, sendo a imobilidade o fator de
risco de maior importância nos pacientes hospitalizados. Alterações no nível de
consciência podem determinar a diminuição da percepção sensorial e consequente
dependência para a mobilização, fatores considerados como determinantes para o
desenvolvimento de úlceras de pressão (FERNANDES; CALIRI; 2008).
As UP são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento destas lesões:
a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade. A pressão é considerada o
principal fator causador da UP, sendo que o efeito patológico no tecido pode
ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual
(BLANES; DUARTE; CALIL; FERREIRA; 2004). A aplicação de uma alta
pressão de curta duração ou uma pressão prolongada causa o colapso ou trombose dos vasos capilares, resultando em interrupção da oxigenação e nutrição
dos tecidos envolvidos, além do acumular subprodutos tóxicos do metabolismo
que levam à anóxia tissular e morte celular (LOPES; SOARES; SANTANA;
GUADAGNIN; NEVES, 2008). Estudos indicam que pressões entre 60 e 580
mmHg, no período de 1 a 6 horas, podem ocasionar uma úlcera.
Além da pressão, forças de cisalhamento e fricção podem agir sinergicamente
no desenvolvimento de uma ferida em pacientes que são desnutridos, incontinentes, acamados ou com distúrbios mentais.
A presença de uma úlcera por pressão de grau I é considerada um fator de
risco para desenvolver uma úlcera mais grave e, portanto, se converter em ferida
aberta e profunda.
Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se a idade, o estado nutricional, a
perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas, como
diabetes melittus e doenças cardiovasculares (BLANES; DUARTE; CALIL;
FERREIRA; 2004).
PREVALÊNCIA DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
De acordo com Costa et al (2005), a prevalência de úlceras de pressão no
ambiente hospitalar é extremamente alta, variando de 2,7% ao máximo de 29,5%.
Nos pacientes tetraplégicos, chegam a 60%, e idosos com fraturas de colo de
fêmur, a 66 %, atingindo as mais altas taxas de complicações, seguidos por pa179
cientes criticamente doentes 33%, que, em geral, estão sob cuidados intensivos
na UTI. Ainda segundo esses autores, de modo geral, aproximadamente 40% dos
pacientes com lesões medulares que completam o seu tratamento desenvolverão
uma úlcera por pressão. Deve-se considerar também que, com o envelhecimento
progressivo da população, os idosos tendem a se tornar o grupo de maior crescimento em nosso meio; os pacientes ambulatoriais com assistência domiciliar são
reconhecidos como de alto risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão
(COSTA et al, 2005).
Em síntese, as pessoas com maior risco para desenvolver as úlceras por pressão
são: idosos que padecem com enfermidades crônicas; acamados ou imobilizados
em cadeiras de rodas; pessoas com alterações da sensibilidade e que não percebem
a dor provocada pela isquemia dos tecidos; pessoas incapazes de manter uma
postura adequada; pessoas que já possuam alguma úlcera por pressão.
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
O diagnóstico da UP realiza-se através de métodos visuais simples e palpação;
com eles, é possível classificar as úlceras em estágios, o que permite fundamentar
a elaboração de estratégias terapêuticas. Visando a orientar a melhor conduta
clínica a ser adotada, a NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) classificou as úlceras em quatro estágios. O estágio I, II, III e IV. Acrescidos a esses,
estudiosos dos EUA, atualmente, propõem duas outras categorias adicionais para
classificação: a UP não estadiável ou não classificável, e a lesão com suspeita de
perda tecidual profunda.
Estágio I — Neste estágio, a pele apresenta eritema que não empalidece quando
pressionada, geralmente localizado sobre proeminência óssea, a cor difere de acordo com a área anatômica. A pele negra pode apresentar-se descolorida, aquecida,
edemaciada, endurecida ou ainda mais intensamente escura que o natural; essas
alterações também são indicadores da UP neste estágio. Em pessoas de pele escura,
pode haver dificuldade na avaliação, porque os profissionais e demais cuidadores
tendem a considerar áreas mais escuras como típicas da pele negra, por essa razão,
outros sinais devem ser buscados, como alteração da cor, alterações da temperatura,
que pode ser para mais quente ou mais fria quando comparado ao tecido adjacente;
a pessoa pode também referir prurido ou dor local.
A UP em estágio I, nas pessoas de pele clara, tende a apresentar-se como uma área
limitada de hiperemia persistente, levemente pigmentada, enquanto que nas pessoas de
pele escura tendem a apresentar-se na cor vermelha persistente, azul ou tons de roxo.
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Estágio II — Evidencia-se a perda parcial da pele envolvendo epiderme e
derme. A úlcera é superficial, mostra-se como cratera rasa ou como uma abrasão.
A pele pode apresentar-se intacta ou aberta, de cor rósea ou vermelha. Neste
estágio, classificam-se aquelas úlceras em forma de bolhas cheias de líquido seroso ou serossanguíneo. Apresenta-se também como uma úlcera seca e, às vezes,
brilhante, rasa e sem esfacelos.
Esta fase não deve ser utilizada para descrever outras manifestações da pele,
com hiperemia, a exemplo da irritação provocada por adesivos do tipo esparadrapo, dermatite perineal, maceração ou escoriações.
Estágio III — Marcado pela perda total da espessura da pele que envolve
danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, atingindo até
a fascia muscular. A úlcera apresenta-se como uma cratera profunda, podendo
apresentar ou não danos aos tecidos adjacentes. A gordura subcutânea pode estar
visível, mas o tendão e os ossos, não. Slough pode estar presente, sem impedir a
visualização da profundidade da perda do tecido. A profundidade de uma UP
em estágio III varia de acordo com as áreas anatômicas em que essas se situam.
Por exemplo, em áreas como ponta do nariz, orelha, região maleolar e occipital,
onde o tecido subcutâneo é escasso, as UP podem apresentar-se rasas. Já em áreas
ricas em tecido adiposo, elas tendem a tornar-se muito profundas, embora, neste
estágio, ossos e tendões não sejam visualizados ou palpáveis.
Estágio IV - Perda total da espessura da pele, com intensa destruição ou
necrose dos tecidos envolvidos. Pode envolver dano aos músculos, atingir os
ossos ou, ainda, as estruturas de suporte, como cápsula articular e tendões; a
osteomielite pode surgir. O slough ou escara se faz presente em algumas partes
da ferida, muitas vezes, inclui descolamento ou túneis. A profundidade da lesão
varia de acordo com a localização anatômica; nas áreas com menor quantidade
de tecido adiposo, tais como nariz, orelha, região occipital e maleolar, as úlceras
podem apresentar-se rasas. Em úlceras estágio IV, os ossos aparecem expostos, os
tendões são visíveis e palpáveis, podem evidenciar túneis com produção constante
de exsudato (NPUAP, 2007).
Não estadiável — Quando há perda total da espessura da pele, onde a base
da UP apresenta tecido necrótico (amarelo, bege, cinza, verde ou marrom) e ou
escara (bege, marrom ou preta), a escara obscurece a profundidade da lesão, sendo
necessária, a princípio, a remoção da necrose para possibilitar o estadiamento da
UP. Estável, quando as úlceras se apresentam secas, aderentes, sem eritema ao
redor ou flutuação e se encontram comumente localizadas nos calcanhares. As
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mesmas devem ser preservadas como “cobertura biológica natural”, portanto,
não devem ser removidas (NPUAP, 2007).
Lesão suspeita de perda tecidual profunda — Nesta, a profundidade é
desconhecida. Apresenta-se na coloração marrom ou roxa, situada em área de
pele intacta. Pode, também, apresentar-se descolorida ou em bolhas cheias de
sangue devido aos danos que acometem os tecidos adjacentes e /ou devido ao
cisalhamento da área. Pode ser precedida por um tecido doloroso, firme ou
pastoso, mais aquecido ou mais frio quando comparada ao tecido circundante.
Lesões teciduais profundas podem ser difíceis de avaliar na pele escura. A lesão
pode evoluir e tornar-se coberta por uma fina escara e expor camadas adicionais
de tecido, mesmo quando são oferecidos cuidados adequados.
Foto 1. UP Estágio I — pele negra
Fonte: Acervo da autora
Foto 2. Estágio II — observa-se perda de integridade da epiderme e derme
Foto 3. Estágio III — Observa-se perda de tecido
subcutâneo
Foto 4. Lesão suspeita de perda tecidual, profundidade desconhecida
Fonte: Fonte: Acervo da autora
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Foto 5. Estágio IV — Nota-se exposição de
tendões e osso sacrococcígeo
Foto 6. Lesão suspeita de perda tecidual,
profundidade desconhecida
Não existe classificação inversa, o recurso de estadiar a ferida é utilizado para
definir o grau de perda tecidual, planejar a terapia e estimar complicações, no
entanto, na medida em que a ferida regride, não é possível estadiar. Vale ressaltar que muitas das estruturas danificadas ou perdidas no processo de necrose, a
exemplo de glândulas, músculos, ligamentos, não poderão ser recompostas. Nesse
sentido, a inversão da classificação que é usada para identificar os danos teciduais
não é válida para avaliar a recuperação dos mesmos (PUCLAS, 2011).
Foto 7. UP em áreas ricas de tecido adiposo tende a
apresentar-se mais profunda
Foto 8. Para estadiar, debridar antes
DIFERENÇA ENTRE ÚLCERAS E ESCARAS
A úlcera diz respeito à lesão em forma escavada, situada nos tecidos cutâneos
ou subjacentes. A escara representa o conjunto de tecidos mortos que podem
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apresentar-se de consistência rígida, petrificada ou pastosa e que cobrem, como se
fossem uma tampa, toda a úlcera. Para fazer o estadiamento das UP, faz-se necessário remover a escara antes, pois é impossível definir o nível de danos teciduais
quando uma grossa camada de necrose encobre os tecidos lesados. Desse modo,
para classificar UP após o estágio II, um debridamento deverá ser realizado.
Foto 9. Escara sobre úlcera não classificável
Foto 10. UP após debridamento classificada como
Estágio III
PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
Quando se pensa na prevenção das UP, o que mais intriga os estudiosos é o
paradoxo que há entre a simplicidade das medidas capazes de evitar a progressão do problema e o número cada vez mais crescente de pessoas sofrendo com
esse tipo de lesão. O caráter iatrogênico das úlceras por pressão sugere que sua
aparição seja evitável e, por este motivo, as úlceras são consideradas indicadores
de qualidade técnico-científica tanto no âmbito da atenção primária como na
atenção hospitalar especializada. Ademais, o surgimento das úlceras por pressão
produz intenso sofrimento nas pessoas que delas padecem e suas famílias, além de
repercutir negativamente nos índices de qualidade dos serviços de saúde e sobre
o custo que se produz ao tratá-las.
A Escala de Risco de Braden é uma das medidas utilizadas para identificar
o risco de pessoas em desenvolver UP. Essa escala, validada pelas pesquisadoras
brasileiras Paranhos e Santos (1999), possui seis subescalas que refletem os determinantes críticos de pressão (mobilidade, atividade e percepção sensorial) e fatores que
influenciam na tolerância da pele à pressão (umidade da pele, estado nutricional,
fricção e cisalhamento). Cada subescala é graduada de 1 a 3 ou 4 pontos, num
total máximo de 23 pontos. Uma baixa pontuação na escala de Braden indica alto
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risco de o paciente desenvolver UP. Para pacientes adultos hospitalizados, uma
contagem menor ou igual a 16 pontos foi considerada de risco para o desenvolvimento de UP. Uma pontuação de 16 foi considerada de risco mínimo; de 13 a
14 de risco moderado e de 12 ou menos pontos, de risco elevado.
Foram criadas várias escalas para avaliar o risco de desenvolvimento das
úlceras por pressão. Elas estão disponíveis e as mais utilizadas são as de Braden
e de Waterlow, ambas validadas para a população brasileira. A Escala de Braden foi desenvolvida por Bergstrom et al, em 1987, como meio para otimizar
estratégias de prevenção e, assim, diminuir a incidência desse tipo de úlcera.
A Escala de Waterlow foi desenvolvida por Waterlow, em 1985, e inclui maior
número de variáveis, dentre elas, o estado nutricional traduzido pela avaliação
do Índice de Massa Corporal (IMC) e apetite, além de algumas características
da pele (SERPA; SANTOS; 2008).
A úlcera por pressão prolonga a hospitalização, dificultando a recuperação do
doente e aumentando o risco para o desenvolvimento de outras complicações,
como infecção ou osteomielite. Por representarem um acréscimo no sofrimento
físico e emocional dos pacientes, reduzindo a sua independência e funcionalidade
na realização das atividades da vida diária e ainda comprometendo qualquer
processo reeducacional, as úlceras por pressão merecem, por parte da equipe
multiprofissional, toda a atenção, no sentido de prevenir o seu aparecimento ou
favorecer o seu tratamento (BLANES; DUARTE; CALIL; FERREIRA; 2004).
As UP constituem importante problema com que os profissionais da saúde
frequentemente se deparam. Custam e afetam milhões de pacientes, nos lares,
nos centros de saúde, nas instituições hospitalares e, em particular, nas Unidades
de Terapia Intensiva (UTI). A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza a
incidência e a prevalência das UP como um dos indicadores para determinar a
qualidade dos cuidados prestados dentro das unidades hospitalares (LOURO;
FERREIRA; PÓVO; 2007).
A maioria dessas úlceras poderia ser evitada se houvesse maior conhecimento, por parte dos profissionais de saúde, a respeito das características
principais dos pacientes que as desenvolvem e das escalas de avaliação de risco,
com a possibilidade de realizar prognósticos e, assim, preveni-las (BLANES;
DUARTE; CALIL; FERREIRA; 2004).
Uma avaliação precisa é capaz de proporcionar o prognóstico das úlceras
e estipular a melhor conduta terapêutica. Uma descrição completa inclui a
quantidade de úlceras, a localização, o estágio, o tamanho (comprimento,
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largura, profundidade), descrição da formação de túneis ou minas, de tecido
necrótico, odor ou exsudato e a condição da pele circundante. A melhora pode
ser julgada por uma redução do tamanho, do odor, da drenagem, do tecido
necrótico e pelo melhor aspecto do tecido de granulação e da pele circunjacente
(LOPES; SOARES; SANTANA; GUADAGNIN; NEVES, 2008).
Foto 11. Travesseiro fenestrado. Proteção de orelhas, proteção de região occiptal, tratamento de Ups no crânio
A medida mais simples para a prevenção de UP é a mudança de decúbito para
alívio da pressão. Ela deve ser realizada, sistematicamente, a cada duas horas ou
mesmo antes, quando for evidenciado alto risco para o desenvolvimento das UP.
Medidas de apoio, como almofadas, coxins e rolos de espuma, devem ser utilizadas para apoiar e distribuir o peso corporal sobre o leito e promover o alívio das
áreas ósseas deixando-as livres de pressão. Para reduzir as forças de cisalhamento,
a pessoa acamada deve ser posicionada no leito com a cabeceira baixa, recomendase um ângulo de, no máximo, 300 (RYCROFT-MALONE, MCINNES, 2000).
Para aplicação de coxins e outros aparatos aliviadores de pressão, o profissional deve ter em mente que os mesmos não sejam aplicados diretamente sob
a área que pretende aliviar, pois a aplicação direta exercerá pressões contínuas
mesmo que em menores níveis, mas que são capazes de atuar na etiologia da
UP. Desse modo, tais coxins, almofadas e travesseiros devem ser utilizados em
nível mais acima da área que se pretende aliviar, pois a parte do corpo se eleva e
a proeminência óssea fica livre de pressão.
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EXAME DETALHADO DA PELE NAS ÁREAS SOB PRESSÃO
O exame detalhado da pele deve ser repetido diariamente para detecção
precoce de áreas de risco ou de lesões em curso; o momento mais oportuno para
essa avaliação é na hora do banho. Busca-se, por meio de métodos visuais e de
palpação, identificar alterações, como pele seca, eritema, calor ou resfriamento
local. Ressalte-se a observação do eritema passar pelo exame da pressão digital,
que consiste em aplicar pressão com a polpa digital na área hiperemiada e observar as reações da pele. Define-se como eritema branqueável quando a área
pressionada responde com o empalidecimento momentâneo da pele, seguido
do retorno ao coramento da pele. Eritema não branqueável é aquele que se
mantém inalterado, apesar da pressão aplicada durante o exame.
A presença do eritema não branqueável indica maior risco para o desenvolvimento da UP, e quanto mais lento se fizer o retorno da cor, que indica reoxigenação
dos tecidos, mais prontamente surgirá a UP (KRASNER, 1997; NPUAP, 2007).
Massagens em áreas de proeminências ósseas encontram-se absolutamente
contraindicadas, pois as mesmas podem, através da força mecânica diretamente
dirigida às áreas sensíveis, romper com pequenos capilares que nutrem a pele
de oxigênio e contribuir para o desenvolvimento das UP, ao invés de evitá-las
(RYCROFT-MALONE, MCINNES, 2000).
EXAME DA PELE ATRAVÉS DA DIGITOPRESSÃO
Fotos 12 e 13. Quanto mais lento o enchimento capilar, menos oxigênio maiores danos
Além de massagens, os erros mais comuns, adotados por profissionais e famílias, consistem no emprego de luvas cheias de ar ou água, almofadas de alpiste,
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pequenos travesseiros apoiando áreas de calcâneo. Essas medidas não evitam o
desenvolvimento da UP, pelo contrário, colaboram para abreviar o aparecimento
das mesmas ou complicar as já existentes. As boias com abertura no centro, que
muitas pessoas utilizam, deixam de exercer pressão no ponto central deixado livre
pela abertura, mas aplica pressão contínua nas áreas das bordas fazendo surgir daí
UP nas áreas periféricas. Vejam-se, a seguir, exemplos de consequências do uso
de recursos aplicados diretamente sob as áreas de risco.
Em pessoas restritas às cadeiras de rodas, uma elevação do corpo para redução
da pressão na região glútea deve ser realizada a cada 15 minutos, ou então elevar o
glúteo posicionando o corpo para o lado. Quando isso não for possível, a pessoa
deverá ser mudada de posição a cada hora, e dispositivos que exerçam pressão
em outras áreas, a exemplo das boias, devem ser descartados (AHCPR, 1992;
BRADEN, 2001; RYCROFT-MALONE, MCINNES, 2000).
Foto 14 e 15. Aplicação de hidrocoloide como medida protetora da pele
A hidratação da pele através de adequada ingesta hídrica e nutrição equilibrada
podem contribuir para a prevenção da UP. A pele necessita ser lubrificada, diariamente, com emolientes ou hidratantes. E produtos dermoprotetores, a exemplo de
filmes de barreira, filmes transparentes e placas de hidrocoloide, são recomendados
para proteger a pele do atrito e da umidade e reduzir a possibilidade de injúrias.
A HCPR (1992) recomenda evitar aplicação de substâncias com elevado teor
alcoólico, evitar o uso de água quente e preferir água morna durante o banho.
Outro aspecto importante na prevenção diz respeito ao controle da umidade
excessiva que decorre de fluidos corporais, como urina, fezes, secreções e exsudato
das feridas. Nestas situações, a pele deve ser limpa delicadamente, com algodão
úmido em água ou lencinhos higiênicos à base de lanolina, evitando-se provocar
atrito na pele sensível. A troca de fraldas necessita ser realizada na medida em que
as mesmas apresentem-se saturadas para evitar retorno da umidade para a pele.
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Quanto ao controle do exsudato, aconselha-se o uso de coberturas absorventes, a
exemplo das fibras ou esponjas, quando há excessos que comprometam a integridade
da pele; absorventes menstruais ou fraldas de diversos tamanhos também podem
servir de curativo secundário para conter o excesso de líquidos das feridas. Adotar
uso de absorventes ajuda, inclusive, a reduzir a troca de lençóis, e evita umedecer
o colchão extrapiramidal redutor de pressão (colchão tipo caixa de ovo).
Vale ressaltar que a pele úmida tende a aderir mais facilmente à roupa, podendo
danificar-se durante as trocas das vestes e lençóis. Além disso, a pele úmida está mais
susceptível a irritações, erupções cutâneas e infecções por cândida. Quando a pele se
torna úmida por suor, os lençóis de algodão devem ser preferidos aos de material sintético por permitir uma melhor aeração e secagem mais rápida da pele (AHCPR, 1992).
Em casos de incontinências urinárias, o uso da sondagem vesical ou dispositivo
urinário externo deve ser aventado para assegurar a integridade da pele, exceto
quando houver riscos maiores de infecção do trato urinário.
Pessoas com dor tendem a diminuir a mobilidade e a atividade, principalmente
as que vivem em condições crônicas de saúde, tais como portadores de artrite,
esclerose múltipla, câncer e lesões músculo-esqueléticas. Qualquer redução da
mobilidade em função da dor pode ampliar o risco de desenvolvimento de UP. Ao
mesmo tempo, afirmam Lindquist et al ( 2003), analgesia e sedação podem deprimir
o sistema nervoso central reduzindo, consequentemente, o estado de vigilância e
mobilidade do indivíduo, alterando sua capacidade de responder à dor isquêmica
provocada pela pressão dos tecidos (LINDQUIST et al. 2003).
Medidas de alívio e controle da dor, posicionamento terapêutico, uso de
superfícies de apoio e outras intervenções não farmacológicas são indicadas
(LINDQUIST et al.2003).
CONSEQUENCIAS DE ERROS NA PREVENÇÃO
Foto 16. Consequência do uso de boias de água com abertura no meio
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Foto 17. Consequência do uso de luvas cheias de ar Foto 18. Consequência do uso de luvas cheias de água
Foto 19. Consequência do uso de almofadas cheias de alpiste
O colchão tipo caixa de ovo mede cerca de 180x80x4cm, apresenta-se em
formato piramidal e é confeccionado em espuma de poliuretano, mais utilizado
em função do custo. Geralmente, é instalado sobre o colchão comum do leito
hospitalar e coberto por lençóis de tecido. Seu uso tem sido questionado por algumas Comissões de Controle de Infecção (CCHI) devido aos mesmos significarem
um possível reservatório de cepas bacterianas resistentes no contexto hospitalar
(FERREIRA e al., 2011).
Os colchões infláveis de pressão regulada são recomendados por permitir a
aplicação simultânea de esvaziamento e aumento da pressão. Esse colchão aplica
uma variabilidade de pressão em pontos diferentes do corpo, ao mesmo tempo em
que confere oportunidade de reoxigenar os tecidos das pessoas que permanecem
longos períodos acamadas, reduzindo, assim, o risco de UP.
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MEDIDAS PARA TRATAMENTO DE ÁREAS DE DIFÍCIL ACESSO
Foto 20. Introdução de produtos com auxílio de seringas conectadas a cateteres
Após a introdução de produtos em espaços de túneis e lojas, sugere-se aplicar
tampões de gaze ou fibras compatíveis com o produto para evitar que, com a
movimentação do doente, haja extravasamento do produto e o mesmo deixe de
ser beneficiado com a ação do produto aplicado.
Em nossa prática, observamos que os fluidos que extravasam da ferida, somados
a produtos gelatinosos ou em forma de cremes hidrofílicos, resultam em aumento
da umidade local, colocando a pele em risco de maceração e ampliação de danos
cutâneos. Assim, o profissional pode lançar mão de recursos para absorver a drenagem das feridas, a exemplo de coberturas absorventes simples, fibras de alginato ou
impregnadas de carvão ativado e prata, mas também pode aplicar sobre os pensos
esterilizados fraldas descartáveis ou absorventes ginecológicos.
Para evitar a contaminação de produtos de uso comum nas enfermarias, como
pomadas, cremes ou géis, recomendamos seringas descartáveis para a aplicação dos
mesmos sobre as feridas. Para eleger o melhor método de limpeza e debridamento,
ver o capítulo 5.
As UP com coleção líquida, sem sinais de infecção, não devem ser desbridadas.
Nestes casos, a pele deve ser mantida como curativo biológico. Para tanto, recomendam-se o esvaziamento da bolha com manutenção da pele e a oferta de cobertura
seca, que pode ser obtida mediante aplicação de gazes simples ou hidrocoloides.
Destaca-se que o acesso à terapia tópica, por mais avançada que seja, bem como o
uso de colchões especiais, não descartam a necessidade das mudanças de decúbito.
Desse modo, após curativo, os calcâneos deverão permanecer flutuantes.
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ESVAZIAMENTO DE BOLHAS
Foto 21. Esvaziar com auxílio de seringa e agulha Foto 22. Mantenha a pele e ofereça cobertura seca
40X12 ou 30X8
Após a cicatrização, a área da UP apresenta-se mais susceptível ao aparecimento
de novas lesões. Por isso, medidas protetoras, como o uso de placas de hidrocoloides, podem ajudar na prevenção de danos à pele cicatrizada.
Foto 23. Cicatrização espontânea Fonte:
Foto 24. Uso de hidrocoloides como medida preventiva
CIRURGIA PLÁSTICA PARA FECHAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO
A cirurgia plástica para fechamento da UP, através da rotação de retalho
cutâneo, reduz de 6 para 2 meses o tempo de existência de uma UP. Ao fazer
esta opção, uma cultura da ferida deve ser colhida no pré-operatório visando a
prevenir infecções.
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Fotos 25 e 26. Fechamento da UP através da rotação de retalho cutâneo
EXEMPLO DE CASO TRATADO EM DOMICÍLIO
Foto 27 e 28. UP com escara pastosa, logo após debridamento evidenciado estágio III
Foto 29. 10º dia após debridamento, em uso de
Papaína 10% e ureia 10%
Foto 30. 28º dia após debridamento, em uso de
óleo de girassol comestível
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Esse caso tratado em domicílio iniciou com medidas de debridamento instrumental, seguido de debridamento químico, com uso de Papaína 100% e Papaína
10% e ureia 10% por 28 dias. Na medida em que a necrose foi completamente
removida, o meio úmido da ferida foi assegurado pela aplicação tópica de Age
(óleo de girassol comestível). Ao final de 2 meses, observou-se a contração da
ferida. Ressalta-se que a família foi orientada para entender cada fase do processo
do cuidado e colaborar com a mobilização sistemática do doente.
Foto 31. UP em uso de óleo de girassol comestível, tratando em domicílio
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevenção das UP está relacionada ao emprego de medidas simples de cuidados
de manutenção da vida, como nutrir, hidratar, higienizar e mobilizar. Já o tratamento
exige a aplicação de cuidados invasivos, como o debridamento e a adoção de coberturas adequadas a cada etapa, sem descartar os cuidados de prevenção. Fatores externos
e inerentes ao indivíduo necessitam ser avaliados para prever os riscos aos quais ele se
encontra sujeito. A prevenção deve envolver não somente a equipe de enfermagem,
mas toda a equipe multidisciplinar, interdisciplinar e a família, buscando reduzir a
ocorrência da perda da integridade cutânea, a dor e o sofrimento causados pelas UP,
a longa permanência hospitalar e os custos com o tratamento.
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