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Rev Bras Anestesiol. 2014;64(3):215---220
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA
Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology
www.sba.com.br
LETTERS TO THE EDITOR
Thoracic epidural anesthesia in a geriatric
patient with cardiac risk: a case report
Dear Editor,
With increasing life quality, older population increase fastly.
Cardiac and respiratory disorders and autonomic dysfunction seem to occur more frequently in older people.1
Unfortunately this circumstance limits choosing anesthetic
methods for these patients. Epidural anesthesia or analgesia can decrease the potential complications due to
general anesthesia such as prolonged ventilation, myocardial depression and prolonged ileus.2 Fifth cot resection
was planned to a 83 years old man with 168 cm height
and 68 kg weight due to the chest wall hydatic cysts. His
past medical history revealed that he had high degree
heart insufficiency, epilepsy, dyspnea and a pacemaker
for five years. He had cholecystectomy and inguinal hernia repair surgeries done 20 years and 10 years ago
respectively. He was oriented, cooperative and hemodynamically stable. Physical examination revealed basal
rales and rhonchi. The ejection fraction was assessed
as 33% by echocardiography. He was evaluated as ASA
III.
Cardiac treatment was given him according to cardiologist suggestion preoperatively and epidural anesthesia
was planned for surgery. No premedication was given
before arrival to the operating room. After routine
monitoring, peripheral intravenous access was provided
and preloading of isotonic solution was given. Epidural
catheter was inserted between T4 and T5 intervertebral
spaces with a loss of resistance method at sitting position. The catheter tip was set forward to 3 cm cephale
and the test dosage of 3 mL 2% Lidocain was applied.
Then, 7 mL 5% levobupivacaine and 50 mcg fentanyl were
added. Ten minutes later from the application of epidural
anesthesia adequate sensorial blockage level was provided between T3 and T8 spaces. Surgical procedure
was performed with standard technique at lateral decubitus position. 4 lt/min oxygen was given with a face
mask. During surgery, his blood pressures were between
154/94 and 97/54 mmHg, heart rates were 65---108 min−1
and saturations were 89---96%. Approximately 15 min after
epidural anesthesia, his blood pressure was recorded
as 76/45 mmHg; therefore 5 mg Efedrin was applied
intravenously.
Simultaneously evaluated sensorial blockage level was
T4. Patient has no additional sedation and analgesia requirements during the surgery which lasted 45 min. He had no
respiratory distress intra- and post-operatively. For epidural analgesia 3 mL 5% bupivacaine + 50 mcg fentanyl mixture
was applied through the epidural catheter three hours after
surgery. Epidural catheter was drawn 24 h later. The patient
was discharged with stable vital signs four day after surgery.
High thoracic anesthesia (T1---T5) decreases sempatic tone;
however dysrhythmia risk is reduced by blockading cardiac accelerator fibers during cardiac surgery.3 Niimi et al.
reported that high thoracic epidural anesthesia decreased
cardiac output but did not affect left ventricular ejection fraction and diastolic filling function.4 Rodgers et al.
reported that perioperative cardiac complications were less
in patients undergoing surgical operations with regional
anesthesia.5
We applied successful high thoracic epidural anesthesia
to our high-risk patient with arrhythmia and low ejection
fraction undergoing cot resection.
Conflicts of interest
The authors declare no conflicts of interest.
References
1. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit
Care Med. 2006;34:176---82.
2. Arık H, Erhan OL, Beştaş A, et al. The effect of a single or
fractional dose of local anesthetic on hemodynamics in epidural anesthesia evaluated according to ejection fraction. Turk J
Geriatr. 2012;15:439---44.
3. Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural
anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and
gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol. 2008;74:549---63.
0104-0014/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
216
LETTERS TO THE EDITOR
4. Niimi Y, Ichinose F, Saegusa H, et al. Echocardiographic evaluation
of global left ventricular function during high thoracic epidural
anesthesia. J Clin Anesth. 1997;9:118---24.
5. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:
results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;16:321.
a
Department of Anesthesiology, Afyon Kocatepe University
School of Medicine, Afyonkarahisar, Turkey
b
Department of Thoracic Surgery, Afyon Kocatepe
University School of Medicine, Afyonkarahisar, Turkey
Serdar Kokulu a,∗ , Remziye Gül Sivaci a , Gürhan Öz b , Elif
Doğan Baki a , Hasan Şenay a , Yüksel Ela a
Available online 16 October 2013
Can positioning alter the success of
endotracheal intubation in obese?
Therefore we feel that a mention of the positioning for
endotracheal tube is an important aspect of this study, which
can affect the results of the study.
Dear Editor,
We read with great interest your article ‘‘Use of Simple
Clinical Predictors on Preoperative Diagnosis of Difficult Endotracheal Intubation in Obese Patients’’ in which
you have shown a significant correlation of Obstructive
Sleep apnea (OSA) and difficult intubation (DI) in obese
patients.1
1. The position of the patient during laryngoscopy is an
important factor determining the success of endotracheal intubation. In the present study, the authors
have not specified the position of the obese patients
while attempting laryngoscopy and endotracheal intubation. The use of ramped position has shown to
improve the laryngoscopic view and intubation success rate in comparison to the standard sniffing
position in obese patients.2 Neligan et al. in their
study showed that OSA does not form a risk predictor for DI in morbidly obese patients in ramped
position.3
2. Contrary to the statement by the authors we feel,
that the risk factors for difficult mask ventilation and
DI are quite different. Modified Mallampatti, neck circumference, thyromental distance and restricted jaw
mobility form risk factors for difficult intubation in obese
patients.4 While increased body mask index (BMI) and
history of OSA has been shown to have correlation with
difficult mask ventilation.5
Palatoplasty in a patient with Seckel
syndrome: an anesthetic challenge
Dear Editor,
Seckel syndrome first described in 1960,1 is an autosomal
recessive disorder found in consanguineous marriages2 characterized by severe IUGR, postnatal growth retardation,
mental retardation, beak like face and retrognathia. Its inci-
∗
Corresponding author.
E-mail: [email protected] (S. Kokulu).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2013.06.010
Conflicts of interest
The author declares no conflicts of interest.
References
1. Magalhães E, Marques FO, Govêia CS, et al. Use of simple clinical predictors on preoperative diagnosis of difficult endotracheal
intubation in obese patients. Rev Bras Anestesiol. 2013;63:262---6.
2. Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, et al. Laryngoscopy and
morbid obesity: a comparison of the ‘‘sniff’’ and ‘‘ramped’’
positions. Obes Surg. 2004;14:1171---5.
3. Neligan PJ, Porter S, Max B, et al. Obstructive sleep apnea is not
a risk factor for difficult intubation in morbidly obese patients.
Anesth Analg. 2009;109:1182---6.
4. Sheff SR, May MC, Carlisle SE, et al. Predictors of a difficult
intubation in the bariatric patient: does preoperative body mass
index matter? Surg Obes Relat Dis. 2013;9:344---9.
5. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology. 2000;92:1229---36.
Divya Jain
Department of Anaesthesiology and Intensive Care,
Postgraduate Institute of Medical Education and Research,
Chandigarh, India
E-mail: [email protected]
Available online 7 November 2013
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2013.07.010
dence is less than 1 in 10,000 live births with 25% chances
of recurrence in subsequent siblings.3 Nearly 60 cases have
been reported till date with very few cases having being
administered general anesthesia (GA). We report the first
successful palatoplasty done under GA in a child with Seckel
syndrome.
An eight-year-old male child with wide cleft palate presented with complaints of poor feeding, repeated upper
respiratory infections and inability to verbalize clearly.
LETTERS TO THE EDITOR
Figure 1
Child with Seckel syndrome.
He had been conceived by IUI (donor husband), after
1½ year of treatment of non-consanguineous parents with
infertility. Mother had history of hypertension, diabetes,
severe oligohydramnios and IUGR during antenatal period
in all trimesters. Born at 34 weeks of gestation by normal vaginal delivery with birth weight of 930 g, he cried
immediately after birth, but was kept on ventilatory support for almost 1 month in view of lung hypoplasia. His
developmental milestones were slightly delayed; however,
his two female siblings, also conceived by IUI, showed normal development with no evidence of Seckel syndrome. On
examination, the child weighed 9.5 kg and had a height of
100 cm (Fig. 1). He had microcephaly, retroganthia, bird like
face, large eyes, small low set ears, dental caries, long
neck, clinodactly, bilateral elbow contracture, left undescended testis and urinary and fecal incontinence because
of small spina bifida, high arch palate with incomplete cleft
of palate. His routine blood investigations and echocardiography were normal. Chest X-ray showed a tubular cardiac
shadow with downward slanting rib cage and normal lung
fields. The patient was scheduled for a pushback palatoplasty under general anesthesia. In view of an anticipated
difficult airway, we did not premedicate the child prior
to the surgical procedure and kept a fully equipped difficult airway cart ready. After monitoring ECG, peripheral
oxygen saturation and noninvasive blood pressure, general
anesthesia was administered using inhalational induction
with sevoflurane in titrated doses while preserving spontaneous respiration in view of an anticipated difficult airway.
Due to the friability of veins, intravenous (i/v) cannulation was achieved with difficulty using 24G cannula.
Injection fentanyl 15 ␮g was administered intravenously
and after ascertaining chest rise with bag-mask ventilation, intravenous suxamethonium 1.5 mg/kg was given to
facilitate endotracheal intubation. After an initial failed
attempt with RAE tube size 6.0 mm due to narrowing in
subglottic region of larynx, patient’s trachea was intubated with un-cuffed RAE tube size 4.5 mm. Anesthesia
217
was maintained with oxygen and air titrated with sevoflurane and intermittent doses of i/v atracurium. Pushback
palatoplasty was done for incomplete cleft palate and intraoperative period, which lasted 75 minutes, was uneventful.
At the end of surgery, trachea was extubated in an awake
responsive child, after reversal of neuro-muscular block
and establishment of adequate spontaneous respiration.
Post-operatively, patient was kept in intensive care for monitoring of any apneic spells, respiratory failure or oral bleed.
The patient was allowed liquids after 6 h. Patient’s postoperative course was uneventful, and he was discharged
after 5 days. Features present in patients with Seckel
syndrome which maybe relevant to the anesthesiologist
include presence of variable degrees of facial abnormalities, microcephaly, retrognathia, craniosynostosis, dental
deformities, laryngeal stenosis, friable veins, mental retardation, anemia, pancytopenia and cardiovascular (PDA,
hypertension, complex cardiac defects), osteoskeletal and
endocrinal (congenital adrenal hyperplasia, hyperinsulinism) abnormalities.4,5 Our patient had quite a few variations
from typical, classical Seckel syndrome as he was born
to non-consanguineous married parents after IUI. He had
borderline intelligent quotient with nearly normal comprehensive and non-verbal expressive language. He had no
strabismus or cataract of eyes and also had normal hematological and nutritional profile because of which palatoplasty
could be planned.
Perioperatively, these patients can pose a number of
challenges for the anaesthesiologists. Securing an intravenous access can be difficult, as was in our case, due to
friability of veins. As the airway can also be difficult to
ventilate and intubate in these patients, so all the equipment to deal with airway difficulties should be kept ready.
Moreover, estimation of the correct tube size maybe difficult in these patients, with the age & weight of child failing
to predict the size in approximately 53% of the cases. As
the variations in tracheal tube size could range up to 11/2
sizes smaller than the predicted size, hence, the airway
cart must include tubes 1---1/2 sizes smaller than that predicted. In our patient also we were able to intubate with
4.5 mm tube rather than with that of 6.0 mm which was
considered normal for his age ([age in years + 16]/4). Other
than the difficulty encountered in handling the hypoplastic palatal tissue during surgery, the intraoperative course
was relatively uneventful. The patient had no postoperative complications like apneic spells or intraoral bleed as
reported in literature4 and the palatal healing was normal
on follow up.
Thus, to conclude such patients should be thoroughly
evaluated preoperatively to rule out any cardiac or other
systemic problem. Anesthetic problems because of difficult
airway, long neck, narrow trachea and fragile veins should be
anticipated and emergency measures should be kept ready
to deal with any eventuality. The possibility of hematological abnormality like anemia, pancytopenia and leukemia
should be preoperatively evaluated along with nutritional
assessment.
Conflicts of interest
The authors declare no conflicts of interest.
218
References
1. Seckel HPG. Bird-headed dwarfs: studies in developmental
anthropology including human proportions. Springfield: Charles
C. Thomas; 1960.
2. Shanske A, Caride DG, Menasse-Palmer L, et al. Central nervous
system anomalies in Seckel syndrome: report of a new family and
review of the literature. Am J Med Genet. 1997;70:155---8.
3. Parent P, Moulin S, Munck MR, et al. Bird headed dwarfism
in Seckel syndrome Nosologic difficulties. Arch Pediatr.
1996;3:55---62.
4. Murthy J, Seshadri K, Ramanan P, et al. A case of cleft lip and
palate associated with Seckel syndrome. Cleft Palate Craniofac
J. 2004;41:202---5.
5. Rajamani A, Kamat V, Murthy J, et al. Anaesthesia for cleft lip
surgery in a child with Seckel syndrome----a case report. Paediatr
Anaesth. 2005;15:338---41.
Comparative study between bupivacaine
(S75-R25) and ropivacaine to evaluate
cardiovascular safety in brachial plexus
block: Hamaji A et al.: Rev Bras
Anestesiol, 2013;63(4):322---326
Dear Editor,
It was really gratifying for me --- I, who am the true author
of the ultimate local anesthetic agent obtained worldwide,
the enantiomeric mixture of bupivacaine (EMB) or simocain
or also novabupi --- the efficacy, without the corresponding cardiotoxicity of this product, thanks to the research
of my colleagues at the Department of Anesthesia, Hospital
de Clinicas, USP (where I come from).
The method used in the research is based on the measurement of important variables for the plexus block technique,
which ensures the great relevance of such a research. Therefore, it is a well-conducted clinical work, able to endorse
my findings in the preclinical phase of the study of this
compound on the aspects of efficacy/safety.
However, some inconsistencies emerge in the writing of
this article, such as:
(a) The authors, when referring to the local anesthetic compared to ropivacaine, committed a historical untruth.
The invention that resulted in the non-equimolar
racemic compound formed by antagonistic isomers
--- the bupivacain enantiomers (S75%:R25%) WAS NOT
‘‘created by a Brazilian pharmaceutical company’’
at all.
In truth, the insight happened in the stands of my
lab at the Department of Pharmacology, Institute of
Biomedical Sciences, University of São Paulo, and it was
also there that I made the application for patenting.
As a support for this historical truth, this product was
endorsed by INPI (Instituto Nacional de Propriedade
Industrial) --- the regulatory agency of the Brazilian
government --- which granted it a patent
LETTERS TO THE EDITOR
Anju Grewal a , Dinesh Sood a , Nidhi Bhatia b,∗ ,
Ramneesh Garg c , Sheerin Shah c , Harminder Kaur a
a
Department of Anesthesiology, Dayanand Medical College
& Hospital, Ludhiana, Punjab, India
b
Department of Anesthesia & Intensive Care, Postgraduate
Institute of Medical Education & Research, Chandigarh,
India
c
Department of Plastic Surgery, Dayanand Medical College
& Hospital, Ludhiana, Punjab, India
∗
Corresponding author.
E-mail: [email protected] (N. Bhatia).
Available online 6 November 2013
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2013.08.005
and
recently
confirmed
it
by
charter
(Fig. 1).
In the course of writing the article, however, there
is a reference to this compound, attributing its origin to the ‘‘Brazilian pharmacology, that introduced an
enantiomeric mixture of optical isomers containing 75%
levobupivacaine (S-) and 25% dextrobupivacaine (R+) --the S75-R25 bupivacaine’’’.
My question is: What is the group of pharmacologists
responsible for this feat? This was not mentioned.
And why the true authorship was omitted, even at the
cost of blurring the University of Sao Paulo? The question
remains hanging in the air.
Would not be more correct to search the literature,
so as not to incur in an enormous blunder which impairs
the excellence of the research and thus shakes somehow
the reputation of the authors (some of them renowned
Professors)? In a quick search of the literature, it would
be possible to find reliable studies (among others) and
relevant and trustworthy papers, such as:
1. Simonetti MPB, Ferreira FMC. Do the d-isomers
of bupivacaíne contribute to the improvement of
efficacy in neural block? Reg Anesth Paim Med.
1999;24(suppl.):43.
2. Simonetti MPB et al. Is it worth manipulating the
enantiomeric ratio of bupivacaine to improve the
efficacy of the neural block with reduced cardiotoxicidaty? Inter Monitor-ESRA. 1999;11(suppl.):
198.
3. Simonetti MPB. Anestésicos locais espinhais levógiros. In anestesia peridural, atualização e perspectivas: Delfino J, Vale Nilton. Anestesia peridural:
atualização e perspectivas. São Paulo: Editora
Atheneu. 2000:81---97.
4. Simonetti MPB. A epopeia do desenvolvimento dos
anestésicos locais em curso de educação a distância
em anestesiologia. Editores: Carraretto A, Viana P.
2007, vol. VII, p. 162---178.
5. Simonetti MPB. Patente: curiosidades vernáculas e
história da ideia que foi patenteada e da patente
LETTERS TO THE EDITOR
219
Figure 1
que não foi concedida. Anestesia em Revista,
2013;2:9---21.
(b) Meanwhile, the chemical name with which my anesthetic was baptized by the company that sells it has
caused embarrassing situations. I called him Simocain
(S from left and caine, a suffix used by Neumamm for
the crystals of Erytroxilon coca leaves and adopted for
all local anesthetics obtained since 1855), according
Charter.
to current nomenclature. However, all that happened
was beyond my control, because my invention has
been transferred by USP to the Company selling it;
and the compound received an inappropriate name,
difficult to be cited in scientific articles by being
too long, since it encompasses all pharmacotechnique:
levobupivacaine hydrochloride in enantiomeric excess
5%, 75 to 25%... Whew! Hence the simplification that
220
Brazilian researchers are now using --- calling levobupivacaine (which is another local anesthetic, homochiral,
Chirocaine) to the non-equimolar racemic product of
bupivacain --- the Brazilian local anesthetic. I insist that
the agent levobupivacaine obtained by Chirosciences by
means of resolution of the equimolar racemate NEVER
existed commercially in Brazil.
(c) Consequences: this semantic error causes confusion to
the ‘‘referees’’’, mainly foreign ones, since there are
significant differences, for instance, pharmacodynamic
and pharmacokinetic ones, between simocain (which
is racemic) and levobupivacaine (which is homochiral);
moreover, there are also stereoselective differences.
There is another aggravating circumstance: the Brazilian anesthetic --- Simocain --- cannot be compared with
results of researches in which homochiral levobupivacaine was effectively used, by the way of conclusion.
It would be like comparing completely different entities, or apples with pears... More importantly, of course
this inadequacy about the nomenclature can adversely
affect the Brazilian research, if there was a pretense
of submitting papers to journals abroad (if the error is
detected!!!). On the other hand, this is a bad example
to our young fellow researchers, who would have to live
together with false data... And if that was not enough,
this error affects the authors’ reputation of excellence
and ‘‘bypass’’’ the merits of USP. And further, the error
discredits the RBA and its Editorial Board (by allowing
that such impropriety is published), because our journal, being bilingual, has broadened its horizons beyond
Brazilian borders. We must consider the interest of
Turkish authors, who have embarked on this sophistry,
drawing on quotations from Brazilian studies in which
the nomenclature of the anesthetic is incorrect. Along
the same lines and for the reasons already explained,
pure levobupivacaine should not be the basis for the
LETTERS TO THE EDITOR
results of S75-R25 as usually the case with many papers,
including the article in question.
I hope that the USPian authors recognize the error of
this omission to the University of Sao Paulo - which was the
birthplace for the first and only patent granted to Brazilian
regional anesthesia!
Now I want to invoke the great physiologist Ramon Y
Cajal, Nobel Prize 1906, with a transcript of his message
--- a true libel in defence of intellectual property and surely
of great value for the reflection of master trainers of anaesthesiologists and medical researchers:
‘‘By being a victim of annoying omissions and of unjust
silences, we realize that every idea is a scientific creature, whose author, who gave it his life to the cost of
great fatigue, cries when seeing his paternity disavowed,
with the same cry of that mother who saw snatched from
her arms the fruit of her womb.’’1
I hope I have contributed without intending anything
other than the truth, because as a professional I am well
known and, in addition, well-paid with due royalties.
Reference
1. Ramon Y, Cajal S [Lisboa A, Trans.] Redação do trabalho científico. In: Regras e conselhos sobre a investigação científica, 1933.
3rd ed. São Paulo: EDUSP; 1979. p. 115.
Maria P.B. Simonetti
TSA, Brazil
E-mail: [email protected]
Available online 22 May 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2013.10.017
Rev Bras Anestesiol. 2014;64(3):215---220
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
www.sba.com.br
CARTAS AO EDITOR
Anestesia peridural torácica em paciente
geriátrico com risco cardíaco: relato de
caso
Caro Editor,
Com a melhora da qualidade de vida, a população idosa
aumenta rapidamente. Distúrbios cardíacos e respiratórios e
disfunção autonômica parecem ocorrer com mais frequência
em pessoas idosas.1 Infelizmente, essa circunstância limita
a escolha de métodos anestésicos para esses pacientes. A
anestesia ou analgesia peridural pode diminuir as potenciais complicações devido à anestesia geral, como ventilação
prolongada, depressão miocárdica e íleo prolongado.2 Toracotomia no quinto espaço intercostal foi planejada para um
homem de 83 anos de idade, 168 cm de altura, 68 kg, devido
à hidatidose torácica. Sua história médica revelou alto grau
de insuficiência cardíaca, epilepsia, dispneia e marca-passo
implantado há cinco anos. Relatou ter sido submetido à colecistectomia e cirurgias reparadoras de hérnia inguinal há 20
anos e 10 anos, respectivamente. O paciente estava orientado, cooperativo e hemodinamicamente estável. O exame
físico revelou estertores e roncos basais. A fração de ejeção
foi avaliada como 33% por ecocardiograma. Seu estado físico
foi avaliada como ASA III.
No período pré-operatório, o paciente recebeu tratamento para sua condição cardíaca, de acordo com a
sugestão do cardiologista, e anestesia epidural foi planejada
para a cirurgia. Nenhuma pré-medicação foi administrada
antes da entrada do paciente na sala de cirurgia. Após a
monitorização de rotina, o acesso intravenoso periférico foi
obtido e pré-carga de solução isotônica administrada. Cateter peridural foi inserido entre os espaços intervertebrais T4
e T5 usando o método da perda de resistência em posição
sentada. A ponta do cateter foi avançada 3 cm em direção
cefálica e a dose teste de 3 mL de lidocaína a 2% aplicada.
Em seguida, 7 mL de levobupivacaína a 5% e 50 mcg de
fentanil foram adicionados. Dez minutos após a aplicação
da anestesia epidural, o nível adequado de bloqueio sensorial foi obtido entre os espaços T3 e T8. O procedimento
cirúrgico foi realizado com a técnica padrão em decúbito
lateral. Oxigênio (4 L/min) foi administrado via máscara
facial. Durante a cirurgia, a variação da pressão arterial
foi de 154/94-97/54 mmHg, frequência cardíaca de 65-108
min−1 e saturação de 89-96%. Aproximadamente 15 min após
a anestesia epidural, a pressão arterial foi registrada em
76/45 mmHg; portanto, efedrina (5 mg) foi aplicada por via
intravenosa.
O nível de bloqueio sensorial avaliado simultaneamente
atingiu T4. O patient não precisou de sedation e analgesia adicionais durante a cirurgia que durou 45 minutos. O
paciente apresentou dificuldade respiratória nos períodos
intra e pós-operatório. Para analgesia epidural, uma mistura de 3 mL de bupivacaína a 5% + 50 mcg de fentanil foi
aplicada via cateter epidural três horas após a cirurgia e
o cateter peridural retirado após 24 h. O paciente recebeu alta, com os sinais vitais estáveis, quatro dias após a
cirurgia. A anestesia torácica alta (T1-T5) diminui o tônus
simpático; contudo, o risco de disritmia é reduzido pelo bloqueio dos nervos aceleradores cardíacos durante a cirurgia
cardíaca.3 Niimi et al. relataram que a anestesia peridural
torácica alta diminuiu o débito cardíaco, mas não afetou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a função
de enchimento diastólico.4 Rodgers et al. relataram que
houve menos complicações cardíacas perioperatórias em
pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas sob anestesia regional.5
A anestesia peridural torácica alta foi realizada com
sucesso em nosso paciente de alto risco, com arritmia e
baixa fração de ejeção submetido à toracotomia no quinto
espaço intercostal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referências
1. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit
Care Med. 2006;34:176---82.
2. Arık H, Erhan OL, Beştaş A, et al. The effect of a single or
fractional dose of local anesthetic on hemodynamics in epidural anesthesia evaluated according to ejection fraction. Turk J
Geriatr. 2012;15:439---44.
3. Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic
epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol. 2008;74:
549---63.
0034-7094/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
216
CARTAS AO EDITOR
4. Niimi Y, Ichinose F, Saegusa H, et al. Echocardiographic evaluation
of global left ventricular function during high thoracic epidural
anesthesia. J Clin Anesth. 1997;9:118---24.
5. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative
mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;
16:321.
a
Departamento de Anestesiologia, Afyon Kocatepe
University School of Medicine, Afyonkarahisar, Turquia
b
Departamento de Cirurgia Torácica, Afyon Kocatepe
University School of Medicine, Afyonkarahisar, Turquia
Serdar Kokulu a,∗ , Remziye Gül Sivaci a , Gürhan Öz b , Elif
Doğan Baki a , Hasan Şenay a e Yüksel Ela a
Disponível na Internet em 17 de fevereiro de 2014
∗
Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (S. Kokulu).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.011
O posicionamento pode interferir no
sucesso da intubação endotraqueal em
obesos?
Portanto, consideramos que mencionar o posicionamento
para intubação endotraqueal é um aspecto importante do
estudo em questão que pode afetar os resultados.
Caro Editor,
Conflitos de interesse
Lemos com muito interesse o artigo ‘‘Uso de preditivos clínicos simples em diagnóstico pré-operatório de intubação
endotraqueal difícil em pacientes obesos’’, no qual se relatou uma correlação significante entre apneia obstrutiva do
sono (AOS) e intubação difícil (ID) em pacientes obesos.1
O autor declara não haver conflitos de interesse.
1. A posição do paciente durante a laringoscopia é um
fator importante para determinar o sucesso da intubação
traqueal. No estudo em questão, os autores não especificaram a posição dos pacientes obesos durante a tentativa
de laringoscopia e intubação endotraqueal. O uso da
posição de rampa mostrou melhorar a visão durante
a laringoscopia e a taxa de sucesso da intubação em
comparação com a posição olfativa (sniffing) padrão
em pacientes obesos.2 Neligan et al. relataram em seu
estudo que AOS não é um preditivo de risco para ID em
pacientes obesos mórbidos em posição de rampa.3
2. Ao contrário do que foi relatado pelos autores, sentimos que os fatores de risco para ventilação com máscara
e intubação difíceis são bem diferentes. Mallampatti
modificado, circunferência do pescoço, distância tireomentoniana e restrição da mobilidade mandibular são
fatores de risco para intubação difícil em pacientes
obesos. 4 Enquanto o índice de massa corporal (IMC)
aumentado e história de AOS mostraram ter correlação
com ventilação difícil via máscara.5
Palatoplastia em paciente com síndrome
de Seckel: um desafio anestésico
Caro Editor,
A síndrome de Seckel, descrita pela primeira vez em 1960,1 é
uma doença autossômica recessiva descoberta em casamentos consanguíneos,2 caracterizada por crescimento intrauterino restrito (CIUR) grave, retardo do crescimento pós-natal,
retardo mental, rosto saliente em forma de bico e retrognatismo. Sua incidência é inferior a 1:10.000 nascidos vivos,
Referências
1. Magalhães E, Marques FO, Govêia CS, et al. Use of simple clinical predictors on preoperative diagnosis of difficult endotracheal
intubation in obese patients. Rev Bras Anestesiol. 2013;63:262---6.
2. Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, et al. Laryngoscopy and
morbid obesity: a comparison of the ‘‘sniff’’ and ‘‘ramped’’
positions. Obes Surg. 2004;14:1171---5.
3. Neligan PJ, Porter S, Max B, et al. Obstructive sleep apnea is not
a risk factor for difficult intubation in morbidly obese patients.
Anesth Analg. 2009;109:1182---6.
4. Sheff SR, May MC, Carlisle SE, et al. Predictors of a difficult
intubation in the bariatric patient: does preoperative body mass
index matter? Surg Obes Relat Dis. 2013;9:344---9.
5. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology. 2000;92:1229---36.
Divya Jain
Departamento de Anestesiologia e Tratamento Intensivo,
Postgraduate Institute of Medical Education & Research,
Chandigarh, Índia
E-mail: [email protected]
Disponível na Internet em 16 de maio de 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.07.010
com 25% de chance de recidiva em irmãos subsequentes.3
Cerca de 60 casos foram relatados até o momento, com
muito poucos casos submetidos à anestesia geral (AG). Relatamos o caso da primeira palatoplastia bem-sucedida feita
sob AG em uma criança com síndrome de Seckel.
Paciente do sexo masculino, 8 anos, com ampla fenda
palatina, apresentou-se com queixas de má alimentação,
infecções respiratórias recorrentes e incapacidade de se
comunicar claramente de forma verbal.
O paciente foi concebido por inseminação intrauterina
(IIU) (doador, marido) após um ano e meio de tratamento,
CARTAS AO EDITOR
Figura 1
217
Criança com síndrome de Seckel.
de pais não consanguíneos com infertilidade. A mãe tinha
história de hipertensão arterial, diabetes, oligoidrâmnio
severo e CIUR em todos os trimestres durante o período pré-natal. Nascido de parto normal na 34a semana de gestação,
com 930 g, chorou imediatamente após o nascimento, mas
foi mantido em suporte ventilatório por quase um mês
por causa da hipoplasia pulmonar. Seus marcos de desenvolvimento estavam ligeiramente atrasados; no entanto,
suas duas irmãs, também concebidas por IIU, mostravam
desenvolvimento normal, sem evidência de síndrome de
Seckel. Ao exame físico, a criança pesava 9,5 kg e media
100 cm (fig. 1). O paciente apresentava microcefalia, retrognatismo, rosto semelhante ao de pássaro, olhos grandes,
orelhas pequenas posicionadas abaixo da linha horizontal,
cárie dentária, pescoço longo, clinodactilia, contratura de
cotovelo bilateral, testículo esquerdo não descido, incontinência urinária e fecal por causa da espinha bífida pequena e
palato ogival com fissura palatina incompleta. Hemogramas
e ecocardiografias de rotina estavam normais. Radiografia de tórax mostrou uma sombra cardíaca tubular com
caixa torácica inclinada para baixo e campos pulmonares
normais. O paciente foi programado para uma palatoplastia sob anestesia geral. Antecipamos a possibilidade de via
aérea difícil, não medicamos o paciente antes do procedimento cirúrgico e mantivemos o equipamento para via
aérea difícil pronto para uso. Após o monitoramento com
ECG, saturação periférica de oxigênio e pressão arterial não
invasiva, a anestesia geral foi administrada com indução inalatória com sevoflurano em doses tituladas, com preservação
da respiração espontânea para o caso de via aérea difícil.
Por causa da friabilidade das veias, uma canulação intravenosa (IV) foi feita com dificuldade, com uma cânula de
calibre 24.
Injeção de fentanil (15 ␮g IV) foi aplicada e, depois de
constatar a subida do tórax com a ventilação via balão e
máscara, suxametônio (1,5 mg/kg IV) foi administrado para
facilitar a intubação endotraqueal. Depois de uma tentativa fracassada inicial, com cânula RAE de 6,0 mm por
causa do estreitamento na região subglótica da laringe,
a intubação foi obtida com cânula RAE sem balão de
4,5 mm. A anestesia foi mantida com oxigênio e ar titulado com sevoflurano e doses intermitentes de atracúrio
IV. Palatoplastia foi feita para fenda palatina incompleta
e o período intraoperatório, que durou 75 minutos, transcorreu sem intercorrências. No fim da cirurgia, a traqueia
foi extubada com o paciente acordado e cooperativo, após
a reversão do bloqueio neuromuscular e estabelecimento
de respiração espontânea adequada. No pós-operatório, o
paciente foi mantido em UTI para monitoramento de
qualquer episódio de apneia, insuficiência respiratória ou
hemorragia oral. A ingestão de líquidos foi permitida após
6 h, não houve intercorrência no período pós-operatório e
o paciente recebeu alta após cinco dias. As características
presentes em pacientes com síndrome de Seckel que podem
ser relevantes para o anestesiologista incluem presença de
graus variáveis de anomalias faciais, microcefalia, retrognatismo, craniossinostose, deformidades dentárias, estenose
de laringe, veias friáveis, retardo mental, anemia, pancitopenia e anormalidades cardiovasculares (PDA, hipertensão,
defeitos cardíacos complexos), esqueletais e endócrinas
(hiperplasia adrenal congênita, hiperinsulinismo).4,5 Nosso
paciente apresentava algumas variações da síndrome de
Seckel típica, pois ele nascera de pais não consanguíneos
após IIU. Seu quociente de inteligência era limítrofe, com
linguagem expressiva não verbal abrangente quase normal.
Não apresentava estrabismo ou catarata nos olhos e seu perfil hematológico e nutricional era normal, o que possibilitou
o planejamento da palatoplastia.
Esses pacientes podem apresentar uma série de desafios
para os anestesiologistas no período perioperatório. Garantir o acesso intravenoso pode ser difícil, como foi em nosso
caso, por causa da friabilidade das veias. Como a via aérea
também pode ser difícil de ventilar e intubar nesses pacientes, todos os equipamentos para lidar com problemas
de via aérea difícil devem ser mantidos prontos para uso.
Além disso, estimar o tamanho adequado do tubo pode ser
difícil nesses pacientes, pois a idade e o peso da criança
dificultam prever o tamanho em aproximadamente 53% dos
casos. Como os tamanhos dos tubos traqueais podem variar
até 11/2 tamanhos menores do que o previsto, o equipamento para via aérea deve incluir tubos com 1-1/2 tamanhos
menores do que o previsto. Em nosso paciente, conseguimos
intubar com um tubo de 4,5 mm em vez de 6,0 mm, o que
foi considerado normal para a idade do paciente (idade em
anos + 16/4). Exceto pela dificuldade encontrada no manejo
do tecido palatino hipoplásico durante a cirurgia, o curso
intraoperatório foi relativamente tranquilo. O paciente não
apresentou complicações no pós-operatório, tais como episódios de apneia ou sangramento intraoral, como relatado
na literatura,4 e a cicatriz palatina estava normal durante o
acompanhamento.
Para concluir, esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório para descartar qualquer
problema cardíaco ou outro problema sistêmico. Problemas
anestésicos por causa da via aérea difícil, pescoço longo,
traqueia estreita e veias frágeis devem ser antecipados e
medidas de emergência mantidas de prontidão para lidar
com qualquer eventualidade. A possibilidade de alteração
hematológica, como anemia, pancitopenia e leucemia, deve
ser avaliada no período pré-operatório juntamente com a
avaliação nutricional.
218
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referências
1. Seckel HPG. Bird-headed dwarfs: studies in developmental anthropology including human proportions. Springfield: Charles C.
Thomas; 1960.
2. Shanske A, Caride DG, Menasse-Palmer L, et al. Central nervous system anomalies in Seckel syndrome: report of a new
family and review of the literature. Am J Med Genet. 1997;70:
155---8.
3. Parent P, Moulin S, Munck MR, et al. Bird headed dwarfism
in Seckel syndrome Nosologic difficulties. Arch Pediatr. 1996;3:
55---62.
4. Murthy J, Seshadri K, Ramanan P, et al. A case of cleft lip and
palate associated with Seckel syndrome. Cleft Palate Craniofac
J. 2004;41:202---5.
Estudo comparativo entre bupivacaína
(S75-R25) e ropivacaína para avaliar a
segurança cardiovascular em bloqueio do
plexo braquial: Hamaji A et al.: Rev Bras
Anestesiol, 2013;63(4):322-326
Caro Editor,
Foi para mim muito gratificante constatar --- eu, que sou a
verdadeira autora do último anestésico local obtido em todo
o mundo, a mistura enantiomérica da bupivacaína (MEB), ou
simocaína ou ainda novabupi --- a eficácia, sem a correspondente cardiotoxicidade desse produto, graças à pesquisa dos
meus colegas do Serviço de Anestesia do Hospital de Clínicas
da USP (do qual sou oriunda).
O método adotado na pesquisa se calca na mensuração de
variáveis importantes para a técnica do bloqueio de plexo,
o que assegura a grande valia dessa investigação. Um trabalho clínico bem conduzido, portanto, e capaz de referendar
meus achados na fase pré-clínica do estudo desse composto
quanto ao binômio eficácia/segurança.
Todavia algumas incoerências afloram na redação desse
artigo, tais como:
a) Os autores, ao se referirem ao anestésico local em
comparação à ropivacaína, cometeram uma inverdade histórica.
O invento que resultou no composto racêmico não equimolar formado por isômeros antagônicos --- os enantiômeros
da bupivacaína (S75%:R25%), NÃO FOI ABSOLUTAMENTE
‘‘criado por uma companhia farmacêutica brasileira’’.
A bem da verdade, o insight aconteceu nas bancadas do
meu laboratório no Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo
e onde também aconteceu o pedido de patenteamento.
DOI do artigo original:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2012.06.001
CARTAS AO EDITOR
5. Rajamani A, Kamat V, Murthy J, et al. Anaesthesia for cleft lip
surgery in a child with Seckel syndrome----a case report. Paediatr
Anaesth. 2005;15:338---41.
Anju Grewal a , Dinesh Sood a , Nidhi Bhatia b,∗ ,
Ramneesh Garg c , Sheerin Shah c e Harminder Kaur a
a
Departamento de Anestesiologia, Dayanand Medical
College & Hospital, Ludhiana, Punjab, Índia
b
Departamento de Anestesiologia e Tratamento Intensivo,
Postgraduate Institute of Medical Education & Research,
Chandigarh, Índia
c
Departamento de Cirurgia Plástica, Dayanand Medical
College & Hospital, Ludhiana, Punjab, Índia
∗
Autor para correspondência.
E-mail: [email protected] (N. Bhatia).
Disponível na Internet em 1 de maio de 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.08.005
Como respaldo para essa verdade histórica, esse produto
foi chancelado pelo INPI (Instituto Nacional de Propriedade
Industrial) --- órgão regulador do governo do Brasil ---, que
lhe concedeu a patente e recentemente a sacramentou por
meio da carta patente (fig. 1).
No decorrer da redação do artigo, contudo, há uma
referência a esse composto, atribuindo-lhe sua origem
à ‘‘farmacologia brasileira que introduziu uma mistura
enantiomérica de isômeros ópticos que contêm 75% de
levobupivacaína (S-) e 25% de dextrobupivacaína (R + ) a
bupivacaína S75-R25’’.
Pergunto: Qual(quais) grupo(s) de farmacologistas responde(m) por esse feito? Não foi mencionado.
E por que a verdadeira autoria foi omitida, mesmo à custa
do ofuscamento da Universidade de São Paulo? A pergunta
fica no ar.
Não teria sido mais correto consultar a literatura para
não incorreram num erro crasso, que prejudica a excelência da pesquisa e abala, destarte, a reputação dos autores
(alguns até professores famosos)? Numa rápida varredura na
literatura, poder-se-ia encontrar confiáveis estudos (dentre
outros) e artigos pertinentes e fidedignos, tais como:
1. Simonetti MPB, Ferreira FMC. Does the D-isomers of
bupivacaíne contribute to the improvement of efficacy in neural block? Reg Anesth and Paim Med.
1999;24(supl):43.
2. Simonetti MPB et al. Is it worth manipulating the enantiomeric ratio of bupivacaine to improve the efficacy
of the neural block with reduced cardiotoxicidaty? Inter
Monitor-ESRA. 1999;11(supl):198.
3. Simonetti MPB. Anestésicos locais espinhais levógiros. In
anestesia peridural, atualização e perspectivas: Delfino
J, Vale Nilton. Anestesia peridural: atualização e perspectivas. São Paulo: Editora Atheneu. 2000:81-97.
4. Simonetti MPB. A epopeia do desenvolvimento dos anestésicos locais em curso de educação a distância em
CARTAS AO EDITOR
219
Figura 1
anestesiologia. Editores: Carraretto A, Viana P. 2007, Vol.
VII, p. 162-178.
5. Simonetti MPB. Patente: curiosidades vernáculas e história da ideia que foi patenteada e da patente que não foi
concedida. Anestesia em Revista, 2013;2:9-21.
b) Enquanto isso, o nome químico com o qual foi batizado o meu anestésico pela empresa que o vende tem
Carta patente.
causado situações vexatórias. Chamei-o Simocaína (S de
esquerdo e caína, sufixo usado por Neumamm para os
cristais das folhas da Erytroxilon coca e adotado para todos
os anestésicos locais obtidos desde 1855), obedecendo a
nomenclatura vigente. Todavia, fora do meu controle, pois
meu invento foi cedido pela USP à empresa que o vende,
esse composto recebeu um apelido inapropriado, destarte,
difícil de ser citado nos trabalhos, pois é demasiadamente
220
extenso, desde que engloba toda a farmacotécnica: Cloridrato de levobupivacaína em excesso enantiomérico a 5%, 75
para 25%... Ufa! Daí a simplificação de que se valem os pesquisadores brasileiros para chamar de levobupivacaína (que
é outro anestésico local, homoquiral-a Chirocaine), ao produto racêmico não equimolar da bupivacaína --- o anestésico
local brasileiro. Insisto em dizer que o agente levobupivacaína obtido pela Chirosciences por meio da resolução
do racemado equimolar JAMAIS existiu comercialmente no
Brasil.
c) Consequências: o erro semântico causa confusão
aos ‘‘referees’’, principalmente estrangeiros, desde que
existem diferenças significativas: farmacodinâmica e farmacocinéticas entre a simocaína (que é racêmica) e a
levobupivacaína (que é homoquiral), além de diferenças
estereosseletivas. Há outro agravante: o anestésico brasileiro --- Simocaína --- não pode ser comparado com
resultados das pesquisas nas quais foi usada efetivamente
a levobupivacaína homoquiral à guisa de conclusões. Seria
comparar entidades completamente diferentes ou alhos com
bugalhos... Mais importante ainda essa impropriedade de
nomenclatura seguramente poderá prejudicar a pesquisa
brasileira, se pretendia ser submetida às revistas no exterior
(se o erro for detectado!!!), enquanto é um péssimo exemplo para jovens colegas pesquisadores terem de conviver
com um dado falso... E, se não bastasse, afeta a reputação
de excelência dos autores do artigo, além de ‘‘bypassar’’
o mérito da USP. E mais ainda desprestigia a RBA e seu
Corpo Editorial (que deixa passar essa impropriedade), pois
nossa Revista, uma vez bilíngue, vem se expandido além
das fronteiras brasileiras. Haja vista o interesse dos autores turcos, que têm embarcado nesse sofisma, valendo-se
de citações de trabalhos brasileiros nos quais a nomenclatura do anestésico está incorreta. Da mesma maneira que
CARTAS AO EDITOR
a levobupivacaína pura não deve embasar os resultados da
bupivacaína S75-R25 pelas razões já explicitadas, como sói
acontecer com muitos trabalhos, inclusive o em epígrafe.
Espero que os autores uspianos se retratem dessa omissão
à Universidade de São Paulo --- berço que foi para a obtenção
da primeira e única patente concedida à anestesia regional
brasileira!
Invocando o grande fisiologista, Prêmio Nobel de 1906,
Ramon Y Cajal, transcrevo seus dizeres, que são um libelo na
defesa da propriedade intelectual e seguramente de grande
valia para a reflexão dos mestres formadores de médicos
anestesiologistas e pesquisadores:
‘‘Ao ser vítima de preterições incômodas e de injustos
silêncios, cai a gente na conta de que cada ideia é uma
criatura científica, cujo autor, que lhe deu o ser à custa
de grandes fadigas, exala ao ver desconhecida sua paternidade, os mesmos doloridos ais que emitiria a mãe a quem
arrebatasse o fruto de suas entranhas’’.1
Espero ter contribuído sem pretender nada mais do que
a verdade, pois sou bastante conhecida e bem remunerada
com os royalties devidos.
Referência
1. Ramon Y, Cajal S. Redação do trabalho científico. In: Regras e conselhos sobre a investigação científica, 1933. Tradução: Achilles
Lisboa. 3a ed. São Paulo: Edusp; 1979. p. 115.
Maria P.B. Simonetti
TSA, Brasil
E-mail: [email protected]
Disponível na Internet em 24 de abril de 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.10.015