relatório de estudo e análise de acidente

2014
RELATÓRIO DE ESTUDO E
ANÁLISE DE ACIDENTE
CIPA REDUC
24/07/2014
CIPA - REDUC
Re la tór io de Es tudo e An ál ise de Ac ide n te
Início: 07/07/2014
Término: 24/07/2014
1. CLASSIFICAÇÃODOEVENTO
Sem Afastamento
x Com Afastamento
Fatalidade
2. DADOS DO ACIDENTADO
Nome:
Renato César Nunes
Matrícula:
Cargo:
TÉCNICO DE OPERAÇÃO PLENO
Início na Empresa: 01/04/1984
Nascimento:
Nº CAT
2014.283.736-9/01
855231-1
Início na Função:
01/04/1984
Data do ASO:
20/03/2014 (Válido)
3. RESPONSÁVEIS PELA ELABORAÇÃO DESTE RELATÓRIO
Nome
Representação
Conceição Aparecida de O. Martins
CIPA
Gustavo Maurilo Costa
CIPA
Marcio Gabriel Vieira
CIPA
Tasso José Castello S. Martins
CIPA
Carlos Manoel Moniz Gamboa
CIPA
José Thiago Pinto Moreira
CIPA
Luiz Olimpio Sampaio de Deus
CIPA
Luciano Leite Santos
SINDIPETRO /
Caxias
Cargo / Função
Assinatura
Técnica de
Operação
Técnico de
Manutenção
Técnico de
Operação
Engenheiro de
Segurança
Técnico de
Operação
Técnico de
Segurança
Engenheiro de
Processamento
Técnico de
Operação
4. INTRODUÇÃO
A unidade U-1320 é uma Central Termoelétrica de duas existentes na REDUC. Nesta unidade, entre outros
sistemas, existe um sistema de bombeio de água - composto por 6 bombas denominadas P-1202 A, B, C, D, E e F destinado a alimentação de 3 caldeiras a gás na U-1320, uma caldeira localizada na U-1250 (cujo combustível
utilizado é o monóxido de carbono, por isso é comumente chamada de caldeira de CO) e algumas unidades de
processo da refinaria.
As P-1202 B, D e F têm suas bombas acionadas à turbina a vapor, enquanto as demais são acionadas à motor
elétrico, e as bombas P-1202 B e F possuem válvula de alívio de pressão - PSV - no exausto da turbina, enquanto a
P-1202 D não possui.
O sistema opera normalmente com 3 ou 4 bombas.
Neste trabalho são analisados os possíveis fatores que contribuíram para a ocorrência do evento que levou a
destruição de parte da válvula citada, procurando-se responder as seguintes questões: 1) a válvula estava dentro de
suas especificações nominais? 2) houve aumento súbito da pressão do fluido que estava sendo controlado? 3) se
havia sistema de segurança, porque ele não funcionou? 3) a manobra poderia ter ocasionado alguma alteração
perigosa que levasse ao evento?
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5. OBJETIVO
Descrever brevemente o objetivo do estudo e características do processo.
Este relatório destina-se a analisar o acidente ocorrido durante a operação de fechamento de uma válvula do
exausto da turbina da P-1202 D que resultou em explosão física da outra válvula - também localizada no exausto da
mesma turbina - e de lesão do técnico de operação que realizava a manobra. Busca-se com esta análise detectar
as principais causas que motivaram o acidente e os pontos de falha latente contribuintes, para que seja possível
prevenir que acidentes similares aconteçam.
6. METODOLOGIA APLICADA
Foi adotada a metodologia de apuração de fatos e dados através das informações obtidas com o acidentado e
com os demais trabalhadores da gerência onde ocorreu o acidente, além da verificação da seguinte documentação
técnica:

Padrão de gestão PG-4AD-00046-E para gestão de projetos (PAN REF-REF – fases 1,2 e3)

Padrão básico de operação - PBO.

Instrução Operacional - IO.

Relatório Operacional - APPO.

Manual das Turbinas acionadoras das bombas P-1202 B e F, fabricante Worthington.

Manual / Relatório de serviço da turbina TP-1202 D, fabricante Dresser.

Procedimentos Operacionais diversos da ER/TM.

Notas e Ordens de manutenção que foram criadas para solicitação de serviços de reparo nas
válvulas e/ou nos equipamentos do sistema envolvido.

Diagramas e Fluxogramas da Unidade
As causas do acidente foram analisadas com base nas constatações obtidas,sendo utilizado o método dedutivo
de causas de ocorrência do evento denominado Árvore de Falhas. Veja anexo N
7. DESENVOLVIMENTO
A unidade U-1320 é uma Central Termoelétrica da REDUC que foi construída no final dos anos 1950 para
suprir a refinaria de vapor e energia elétrica. Lá existem três caldeiras a gás que geram vapor de pressão de
2
600lbf/pol à partir da água especialmente tratada para este fim. O processo de alimentação das caldeiras para a
produção do vapor é formado por um sistema de bombeamento da água composto por seis bombas -P-1202A, B,
C, D, E e F - que opera normalmente com 3 ou 4 destas bombas.
As bombas P-1202 A, C e E são acionadas por motor elétrico e as bombas P-1202 B, D e F são acionadas por
2
turbina à vapor. Estas turbinas trabalham com admissão de vapor com pressão igual a 600lbf/pol e o seu exausto
2
libera vapor de 20lbf/pol . As bombas P-1202 B e F possuem válvula de segurança e alívio para abertura quando
do aumento da pressão do vapor (PSV) no exausto da turbina, porém, a P-1202 D não possui esta válvula de
segurança (veja esquemático a seguir, que contém apenas as bombas com acionamento a turbina).
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Vapor de 20lbf/pol2- ColetorSul-Oeste
Vapor de 20lbf/pol2-ColetorNorte-Leste
Siglas:
VVSO
VVNL
P
T
P-1202D
PSV
P
BP
PSV
VV
P-1202F
HCV
P
T
BP
HCV
P-1202B
VV
VV
T
BP – válvulaby-pass
P - bomba
PSV – válvula de segurança
T – turbina
VV – válvula de bloqueio
VVN – válvula Norte
VVS – válvula Sul
HCV - válvula de controle
BP
HCV
Vapor de 600lbf/pol2
No processo normal de colocar a turbina T em movimento para acionar a bomba P, os drenos das linhas de
vapor e da carcaça da turbina devem ser abertos para escoar qualquer condensado que esteja residente. Em
seguida a válvula VV é parcialmente aberta para realizar o aquecimento da turbina, até que deixe de sair
condensado, quando então se deve abrir totalmente a válvula VV. Em seguida, drena-se a linha de vapor ativo,
antes da HCV, confirmando a ausência de condensado. Nesta condição, com os drenos suficientemente abertos
para manter a turbina aquecida e sem condensado, ela está pronta para ser acionada através da abertura da
válvula HCV de acionamento remoto a ser aberta e permitir a admissão de vapor à turbina.
Para parar a turbina, fecha-se a HCV e abrem-se os drenos da turbina e das tubulações de vapor o suficiente
para evitar a presença de condensado e mantê-la aquecida. Se for necessário isolar a turbina, inicialmente
fecham-se os bloqueios manuais do vapor de admissão, para posteriormente fechar os bloqueios manuais do
exausto, e em seguida, abre-se totalmente os drenos da turbina para despressurizá-la.
Caso, ao isolar a turbina, haja elevação da pressão no seu interior, a válvula de alívio denominada “válvula
sentinela”, existente sobre a sua carcaça, abre automaticamente e emite uma sinalização sonora.
2
A válvula de segurança PSV abre quando a pressão no exausto da turbina atinge 70lbf/pol , desviando o
vaporpara a atmosfera.
No caso da turbina da bomba P-1202D não existe a válvula PSV e o exausto da turbina pode ser alinhado
para o coletor Norte (VVNL) ou para o coletor Sul (VVSO) conforme a necessidade do processo.
Devido à freqüênte inoperância das válvulas HCV das TPs 1202 B/D/F, a admissão da turbina tem sido feita
diretamente pela válvula by-pass BP, que aparenta não apresentar boa estanqueidade.
Na manobra de fechamento da válvula VVNL para isolar a turbina da P-1202D, que já se encontrava parada,
ocorreu a explosão física da VVSO conforme indicam os relatos.
7.1. DESCRIÇÃO DA ANOMALIA
O técnico de operação estava efetuando manobra de fechamento de uma válvula de vapor de pressão igual a
20lbf/pol²(libras-força por polegada quadrada) no exausto da turbina da bomba P-1202D, em atendimento à
solicitação da supervisão, quando a válvula de vapor ao lado – também de 20lbf/pol² - explodiu e projetou
fragmentos metálicos e de isolamento térmico. Como consequência, o empregado sofreu ferimento no rosto, mas
não houve redução da carga do processo de utilidades. Veja anexo A.
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7.2. CRONOLOGIA DOS EVENTOS
02/07 às 14:00h – Foi identificado que oconjunto turbina-bomba travou.
03/07 às 10:35h – Iniciada manobra de isolamento do conjunto a pedido do Supervisor para entrega à
Manutenção.
03/07 às 10:40h – Houve explosão física de válvula de vapor durante o procedimento de isolamento da turbina
como parte do procedimento LIBRA.
03/07 às 10:50h – O técnico de operação foi encaminhado ao SMS/SO pelos seus próprios companheiros.
03/07 às 11:30h – Após atendimento inicial o técnico de operação foi encaminhado a hospital externo.
7.3. RELATOS DETALHADOS
Do acidentado
Relatou que no dia 02/07/2014, durante sua ronda habitual às 13h30min encontrou o equipamento alinhado
adequadamente, isto é, a válvula de admissão e uma válvula exausto da turbina abertas e as válvulas de sucção e
de descarga da bomba abertas para permitir o bombeio da água. No entanto, percebendo que a bomba não se
movimentava, fez o comunicado ao CIC via rádio e recebeu o retorno de que não havia indicativa de alteração no
processo, o que o fez concluir que a bomba não estava contribuindo para o processo, confirmando o estado da
mesma. Ele e outro técnico de operação tentaram destravar o governador da turbina através do seu mecanismo
de parada por sobrevelocidade (trip) sem sucesso. Então ele realizou o procedimento de bloqueio da turbina
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fechando a válvula de by-pass na sua admissão e abrindo os drenos da linha de 20lbf/pol , da turbina e da
admissão parcialmente.
A equipe da manutenção chegou às 15h e verificou que o travamento ocorrera na bomba.
O técnico de operação passou o ocorrido para o turno seguinte, pois sua jornada havia chegado ao fim.
No dia seguinte (03/07/2014) ele recebeu a informação do CTO interino de que deveria proceder o LIBRA
da TP-1202D para permitir a intervenção de manutenção. Depois de conferir a situação do equipamento (admissão
isolada e drenos abertos) ele deu prosseguimento ao isolamento e bloqueio do equipamento, realizando o
fechamento da válvula do exausto da turbina até o fim, mas logo percebeu que os drenos de vapor da linha de
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20lbf/pol e da carcaça da turbina apresentaram grande intensidade de vapor (principalmente nos furos existentes
nestas linhas de dreno). Relata que inicialmente teve certa facilidade ao girar o volante da válvula mas depois de
umas quatro voltas o volante apresentou uma resistência e ele teve um maior esforço para continuar a manobra
até o fim. À medida que girava para fechar ele percebia que a intensidade de vapor nos drenos aumentava, então
ele abriu totalmente os drenos para finalizar a manobra.
Relata que em nenhum momento ouviu aviso sonoro e nem viu descarga de vapor pela válvula sentinela da
turbina.
Com os drenos totalmente abertos e a válvula quase totalmente fechada ele observou que algo diferente
havia acontecido porque a intensidade de vapor era completamente anormal para aquela condição e ele deduziu
que ocorrera aumento da pressão em algum ponto. Rapidamente tentou desfazer a manobra sendo impedido de
realizá-la porque aquela área estava inundada de vapor e de repente a válvula ao lado, que já estava fechada,
destinada ao outro coletor e também situada no exausto da turbina, explodiu. O local foi tomado de poeiras do
material isolante térmico e vapor dos drenos, ele sentiu que se deslocou com a explosão, mas não chegou a cair,
seus óculos de segurança, óculos de grau, capacete e rádio foram atirados para o ar, somente permanecendo o
protetor auricular tipo plugue.
Seu companheiro compareceu ao local no momento em que ele se abaixou para pegar o rádio e o
capacete e o impediu de subir a outro andar para terminar o bloqueio da turbina através de outras válvulas nos
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2
coletores de vapor de 20lbf/pol e 600lbf/pol .
O acidentado ainda relatou que tinha conhecimento da ocorrência de outros travamentos desta turbina pelo
menos duas vezes que ele presenciou.
Relatou também que tem conhecimento que mais ou menos há dez anos esta turbina já explodiu durante
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um teste com outro técnico de operação.
Dos técnicos de operação da Unidade
Não tinham lembrança de existência de PSV instalada na TP-1202 D.
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Era de conhecimento geral a existência de passagem de vapor de 600 lbf/pol nas válvulas da TP-1202 D.
Era de conhecimento geral que a válvula de fechamento rápido do dispositivo de trip por sobrevelocidade
das turbinas das bombas P-1202 emperravam e não rearmavam (para abrir) quando havia pressão de vapor a
montante das mesmas, sendo necessária a abertura de drenos para despressurizar antes de rearmar.
Foi informado que a válvula que explodiu fora interditada para uso há pelo menos 5 anos porque havia
uma trinca no seu castelo e sua haste estava empenada. Esta condição além de ter sido relatada para devidas
providências, teve programação para fazer a substituição desta e de todas as outras iguais nas outras turbinas das
P-1202, porém, quando chegou a vez desta válvula ser trocada o mesmo não pode ser feito porque o coletor da
outra estava interditado na área externa a U-1320 e ela permaneceu bloqueada até o momento do acidente.
De técnico de operação presente na Unidade no momento do acidente
Na ocorrência do acidente este estava no vestiário quando ouviu o ruído característico de explosão.
Imediatamente abriu a porta do vestiário(com visão direta para o local do evento) e percebeu nuvem de vapor e a
movimentação do acidentado na direção das demais bombas de água de alimentação de caldeira. Pouco tempo
depois, o acidentado entrou no vestiário. Estava coberto pelo particulado branco do silicato de cálcio do isolamento
térmico e apresentava ferimento na face.
Do coordenador técnico de operação interino
O dispositivo de trip da turbina por sobrevelocidade tinha emperrado e não havia desarmado (para fechar a
válvula de fechamento rápido) quando da preparação da bomba e turbina para entrega à manutenção. Assim, a
válvula de fechamento rápido havia permanecido aberta após a ocorrência do travamento do conjunto bombaturbina da P-1202 D. Confirmou ser dele a ordem dada para isolamento da turbina e que o acidentado cumpriu os
procedimentos da manobra e de segurança operacional.
8. ANÁLISEDAANOMALIA
8.1. PONTOS RELEVANTES
1. Ausência de PSV na turbina da P-1202D, cabendo ressaltar que o layout da sua tubulação de exausto é
similar ao da turbobomba TP 1202 B, onde constam dois bocais para a tubulação, sendo que no exausto
da turbina B existe um terceiro bocal destinado a PSV lá instalada. Portanto, não havia sistema de
segurança. Veja anexo E.
2. A manobra foi realizada conforme consta no procedimento PE-5AD-03663-0 OPERAÇÃO DAS BOMBAS
DE ÁGUA DE ALIMENTAÇÃO DA U-1320 (P'S1202 A/B/C/D/E/F) localizado no sistema eletrônico de
padrões da REDUC, SINPEP.
3. O início da operação da U-1320 data de 1960. No fluxograma de engenharia original datado de 1958 não
há previsão de uso de válvula de alívio de pressão PSV na tubulação de vapor de exausto da turbina TP1202D. Veja anexo B.
4. Com a implantação do SDCD na U-1320 foi gerado um novo fluxograma de engenharia, onde constam as
PSV de vapor de exausto nas TP-1202 B e F, porém, não na TP-1202 D. Veja anexo B.
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5. A válvula que explodiu era de ferro fundido, com classe de pressão de 125lbf/pol , conforme projeto
original da Foster Wheeler, e com 8” de diâmetro. Ela estava fechada, sinalizada com etiqueta e bloqueada
com corrente e cadeado para indicar que não poderia ser retirada daquele estado, sendo assim impedida
de ser manobrada, porque apresentava deformação na haste e trinca no castelo.
6. Originalmente, no manual das turbinas de fabricação Worthington em sua página 4, há exigência de PSV
para pressão de abertura de 70lbf/pol² ou para a dupla condição de vazão de 12.300lb/h com pressão de
80lbf/pol². Atualmente as turbinas TP-1202 B/D/F são de fabricação Dresser e trabalham em condições
idênticas às originais. Veja anexo I.
7. Em visita ao setor de Inspeção de Equipamentos, para onde a válvula avariada foi levada, e através de
acesso aos laudos da mesma, não anexados em função da classificação NP-3 de segurança da
informação da Cia, pode-se observar que a ruptura ocorreu a montante da válvula, em razão de um dano
físico, ou seja, não havia indícios de redução na espessura de parede nem de corrosão. Constatou-se,
ainda, que havia empenamento da haste e fratura na sobreposta e que este poderia ser o motivo da
indisponibilização e isolamento desta válvula, mas que não foi o fator preponderante para sua explosão.
8. Neste mesmo laudo, há a afirmação de que a linha onde se encontrava a válvula estava desalinhada, o
que aumentou o tensionamento no equipamento e pode ter contribuído para sua fragilização.
9. No passado havia válvulas gavetas nas tubulações de vapor de 600 lbf/pol² nas entradas das turbinas das
P-1202 B, D e F. Cada uma destas válvulas foi substituída por um “spool” contendo:
- uma válvula pneumática com comando remoto (HCV);
- válvulas gaveta a montante e outra a jusante da HCV;
- uma válvula globo de by-pass.
Veja anexos B e D
10. Não foi localizado procedimento ou instrução escrita, com detalhamento de salvaguardas, para a operação
de isolamento da TP-1202 D.
11. Há válvula sentinela na turbina e, segundo informação do acidentado, ele não ouviu aviso sonoro e nem
descarga de vapor através deste dispositivo. Não há também indicadores locais da pressão do vapor.
12. Existe uma solicitação de estudos de projeto (SEP) que cita a inexistência de válvula de alívio de pressão
PSV no exausto da turbina e indica a mudança do sistema de água de caldeira através da substituição de
suas bombas e turbinas com instalação de PSV na linha de exausto desta turbina, a exemplo das outras
do sistema. Veja anexo L.
13. Não foram localizados registros de anomalias no sistema informatizado SIGA – RTA (Sistema Integrado de
Gestão de Anomalias – Registro e Tratamento de Anomalias) com relação à falta de PSV.
14. Foram encontradas notas e ordens de manutenção para tratamento da tubulação, válvula de bloqueio e
turbina, porém não estavam priorizadas para execução ou foram encerradas indevidamente. Houve um
planejamento de substituição de todos os bloqueios do sistema de vapor de 20 lbf/pol2 do coletor SulOeste, onde se localiza a válvula avariada mas devido a impossibilidade de liberação para serviços neste
sistema (válvula, coletor) em virtude de passagens de vapor ou outras condições do processo esta válvula
não foi trocada. Veja anexos C, E e M.
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8.2. ANÁLISE PROPRIAMENTE DITA
Na aplicação do método de Árvore de Falhas foi tomado como evento topo a explosão física da válvula de
exausto da TP-1210D. Pode-se observar na árvore de falhas anexa, que nem todas as questões apresentadas na
introdução deste relatório foram consideradas porque durante as discussões foi concluído que algumas delas não
provocariam o evento topo. Assim, considerando as hipóteses contidas na representação da Árvore de Falhas
(veja anexo), as seguintes proposições foram obtidas:
1-CAUSA IMEDIATA DO EVENTO TOPO
AUMENTO DA PRESSÃO NA TUBULAÇÃO DE VAPOR DO EXAUSTO DA TURBINA
Durante os procedimentos de LIBRA, o fechamento da válvula de vapor do exausto da TP-1202 D,
provavelmente resultou em aumento da pressão acima das condições limites de projeto na tubulação de
vapor exausto, visto que a pressão do vapor de admissão é de 600lbf/pol² e, a pressão de limite
operacional da válvula é de 125lbf/pol².
Além disso, a grande extensão dos danos à válvula deveu-se à sua constituição em ferro-fundido, que, de
acordo com literaturas técnicas, é um material de característica frágil quanto a sua resistência ao impacto.
A evidência visual de que não houve corrosão ou desgaste de material na parte interna da válvula, reforça
a tese de que o mecanismo da falha tenha sido a sobrepressão a montante da mesma.
2-CAUSAS BÁSICAS DO EVENTO TOPO
1. Frequência e intensidade de passagem de vapor para o interior da turbina da bomba P 1202 D - Falha de
projeto (HCV de operação remota e válvula globo x gaveta).
A partir da implementação de projeto de partida remota, foi observada maior freqüência e aumento na
intensidade de escape do vapor pela válvula de admissão (BP) para o interior da turbina, já que neste
projeto, houve a remoção de válvula gaveta na admissão do vapor.
Esta comissão avalia também que, em virtude de prolongada indisponibilidade da válvula pneumática HCV
(frequentes passagens), o uso frequente da válvula globo de by-pass BP pode ter contribuído para maior
frequência de passagens de vapor para a turbina observada nos últimos anos.
2. Falta de reparo na válvula de admissão de vapor da turbina - Falha de gestão operacional (priorização,
mesmo com dificuldades de liberação).
As passagens em válvulas de vapor na U-1320 dificultam a liberação dos serviços necessária ao reparo
(ou substituição) das válvulas de vapor de admissão das turbinas das bombas P-1202 e em virtude dessa
dificuldade os reparos não vem sendo priorizados.
3. Falta da válvula de segurança PSV - Falha de implementação de projeto original e de revisões (PSV nas P
1202 B e F e manual da turbina D exigindo PSV).
No fluxograma de Engenharia da Foster Wheeler Corporation (1958) não consta PSV no exausto da TP1202 D, embora conste na TP-1202 B, que opera em condições análogas (neste desenho também não
consta a existência da TP-1202 F), o que caracteriza uma falha de projeto.
4. Falha de priorização de projetos - Falha na priorização de projetos (SEP para reforma do sistema, incluindo
PSV).
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No entanto, existe evidência de estudo - através da SEP - sugerindo melhoria no sistema de água de
alimentação da U-1320, datada de 2010, onde constava a substituição das turbinas das bombas P-1202
por outras com PSV no exausto, mas esta substituição não foi priorizada, o que caracteriza uma falha de
priorização de projetos.
5. Falta de instruções e sinalizações de advertência sobre o risco de operação decorrente da falta da PSV Falha de Gestão Operacional (inexistência de informação na APPO/IO sobre os riscos desta ausência)
Não há procedimento ou instrução escrita, com detalhamento de salvaguardas, para a operação de
isolamento da TP-1202 D, como já citado anteriormente, em Aspectos Relevantes, item 9.

9. CONCLUSÃO
Neste trabalho foi apresentado o estudo e análise do acidente ocorrido durante a manobra de uma válvula
2
de vapor de 20lf/pol localizada no sistema de alimentação de água de caldeira da U-1320 na REDUC.
A aplicação do método de Árvore de Falhas apresentou as possíveis causas da ocorrência do evento e
conduziu ao fato de que, a explosão da válvula gaveta VVSO localizada no exausto da turbina da P-1202D e que
provocou dano físico ao técnico de operação, aponta para uma conseqüência direta da sobrepressão ocorrida na
tubulação a montante da válvula e, de maneira adicional, dos fatores originários do acidente caracterizados como
causas básicas.
Em função desta análise, a CIPA, através do grupo formado para realizar este trabalho, faz as seguintes
recomendações:
9.1. RECOMENDAÇÕES EMERGENCIAIS
1) Instalar sinalização no local e emitir instruções sobre o perigo de sobrepressão durante as manobras de
isolamento da TP-1202 D, enquanto existir a condição de ausência de válvula de alívio de pressão PSV;
2) Sanar as passagens de vapor das válvulas de admissão na turbina TP-1202 D e reparar a válvula de
fechamento rápido da turbina;
3) Instalar a PSV na tubulação de vapor exausto da TP-1202 D ou substituir a turbina por outra contendo PSV
4) Revisar a APPO da ER/TM, incluindo as salvaguardas e sistemas de detecção degradados;
5) Revisar os critérios de priorização dos projetos de engenharia da REDUC com foco em segurança
operacional, segregando recursos específicos para realizar os pequenos projetos;
9.2. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
1) Substituir as válvulas HCV e seus by-pass na admissão das TPs 1202 B, D e F por válvulas de maior
estanqueidade, reparando o automatismo das válvulas HCV.
2) Substituir as demais válvulas de ferro fundido, atualmente instaladas em tubulações de vapor na REDUC, por
válvulas de aço carbono.
3) Realizar treinamento com foco em tratamento com pessoas para a equipe do setor de saúde, prioritariamente
para a equipe médica e assistência social.
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10. OBSERVAÇÕES
. Historicamente na REDUC, não há facilidades para priorizar a execução de pequenos projetos de
segurança operacional por competirem com os mesmos recursos de projetos de maior complexidade e custo.
Atualmente, de acordo com o padrão PG-4AD-00046 – E, que trata de gestão de projetos (PAN REF-REF – fases
1,2 e 3), os critérios de priorização de implementação de projetos ficam a cargo do Gerente Geral da refinaria.
. As turbinas das bombas P-1202 B e F apresentam os mesmos problemas de: inoperância da válvula
automática HCV, uso mais freqüente da válvula BP para o fluxo de vapor na admissão e passagem de vapor por
ambas as válvulas devido a falta de estanqueidade.
. Como medida imediata de reparo do sistema, o setor viabilizou a instalação de uma válvula de açocarbono de 150 lbf/pol² no lugar da válvula avariada que era de ferro-fundido de 125lbf/pol². No entanto, a nova
válvula não se caracteriza de salvaguarda contra o cenário que causou o acidente, visto que a sobrepressão
também tem potencial de ultrapassar os limites de projeto dessa nova válvula, já que a pressão do vapor na
admissão da turbina é de 600lbf/pol².
. O material utilizado para estudo e que comprova as proposições dos pontos relevantes fazem parte do
conjunto de anexos.
. As declarações do acidentado não foram colhidas imediatamente ao evento devido as suas condições
físicas e psicológicas atestadas por recomendação médica de repouso absoluto.
. O relatório não pode ser enriquecido com fotos porque o processo de autorização para registro de imagem
é muito lento, o que alongaria demais o seu fechamento. Além disso, o item existente no padrão de gestão PG4AD-00059 S - FOTOGRAFIA E GRAVAÇÕES NA REDUC para dispensa de autorização não concede tal dispensa
a CIPA ou algum de seus membros para a realização dos seus trabalhos.
. Este grupo encontrou graves desvios de conduta da equipe médica da REDUC, de acordo como o relato
dado pelo acidentado, durante atendimento externo. Foi com base nestas constatações que este grupo de análise
recomendou realização de treinamento para tratamento com as pessoas para a equipe do setor de saúde. Veja
anexo P.
11. LISTA DE SIGLAS E TERMOS
. A P P O – Análise Preliminar de Perigo Operacional: técnica indutiva estruturada para identificar perigos
decorrentes de falhas de equipamentos ou erros humanos, bem como suas causas e conseqüências, sem
classificar seus riscos.
. ER/TM – Divisão de Energia, setor Termoelétrico
. PE – Padrão de Execução
. PG – Padrão de Gestão
. by-pass – termo em inglês para designar desvio ou contorno
. LIBRA – Procedimento para bloqueio de equipamento ou sistema que sofrerá processo de intervenção de
manutenção, cuja sigla se refere a: Liberar, Isolar, Bloquear, Raquetear e Avisar.
. SEP – Solicitação de estudo de projeto
CIPA - REDUC
Re la tór io de Es tudo e An ál ise de Ac ide n te
Início: 07/07/2014
Término: 24/07/2014
. IO - documento que contém recomendações operacionais, parâmetros de ajustes do processo, sistemas,
equipamentos, solicitações de liberação, condicionamento ou manobras operacionais a serem executadas.
. Relatório de área - Relatório elaborado pelos técnicos de operação que estão trabalhando no campo e que contém
informações sobre as operações realizadas na área de processo durante o turno, os trabalhos de manutenção em
andamento, bem como condições pendentes de outros turnos e situações de risco, tais como: válvulas operando
pelo desvio, válvulas bloqueadas, caps retirados por necessidade de manobras, etc.
. SINPEP – Sistema Integrado de Padronização Eletrônica da PETROBRAS.
12. LISTA DE ANEXOS
A – Comunicado de Acidente de Trabalho CAT
B - Relatório Operacional (Livro de Área)
C – Desenho de Instalação de PSV em linhas de exausto de turbina com partida automática na U-1320, de
1974
D – Fluxograma de Engenharia – Modernização da U-1320 Sistemas Auxiliares, de 1994
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E – Rascunho de fluxograma do sistema de vapor de 20lbf/pol
F – Parte da Instrução Operacional de junho/2014
G e H – Parte da Instrução Operacional de julho/2014
I – Parte do Manual da turbina original de fabricação Worthinton
J - Lista de Notas e Ordens de manutenção
K – Relatórios Operacionais de Área
L – Solicitação de Estudo de Projeto SEP
M - Planejamento de Intervenção
N - Árvore de Falhas
P – Outras queixas do acidentado