Programa Vigiquim - Vigilância Sanitária
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Programa Vigiquim - Vigilância Sanitária
MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DIRETORIA DE SAÚDE AMBIENTAL E SAÚDE DO TRABALHADOR PROGRAMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE RELACIONADO A SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS 1 SUMÁRIO Introdução 03 Antecedentes 05 Justificativa 07 Substâncias Químicas Prioritárias 09 Objetivos 10 Modelo de Atuação • Princípios e Diretrizes • Marco Conceitual • Gestão • Controle Social • Forma de Atuação • Operacionalização • Instrumentos Metodológicos Anexo I - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado ao Amianto 11 11 12 14 16 17 18 19 22 Anexo II - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado ao Benzeno 33 Anexo III - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado ao Mercúrio 67 Anexo IV - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado ao Chumbo 91 Anexo V - Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado aos Agrotóxicos 117 Referências Bibliográficas 150 2 INTRODUÇÃO O Programa de Vigilância em Saúde Ambiental relacionado às Substâncias Químicas, VIGIQUIM, a ser implementado pelo Ministério da Saúde, vem ao encontro da preocupação mundial crescente relativa aos riscos potenciais oferecidos pelas Substâncias químicas para a saúde humana. A filosofia norteadora do plano segue os princípios básicos do Sistema Único de Saúde – SUS, e alinha-se com a necessidade do estabelecimento de esforço integrado entre os vários níveis de governo, o setor produtivo, representações da sociedade civil e demais partes interessadas na busca de um modelo de desenvolvimento que tenha o seu foco principal centrado na sustentabilidade das atividades humanas. No Brasil, a importância da questão ambiental na problemática da saúde foi destacada na III Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1963. De maneira mais expressiva, essa proposição se amplia na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, onde a “Saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e porte da terra e acesso a serviços de saúde.” Do ponto de vista legal, a colaboração entre os setores saúde e meio ambiente está explicitada na Constituição Federal de 1988 (art. 200, inciso VIII) e inserida no campo de atribuições do Sistema Único de Saúde – SUS. A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº. 8080, de 19 de setembro de 1990), ressalta a colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente, em defesa da saúde humana (art. 6, inciso V) e, em seu âmbito administrativo, as atribuições de acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais (art.15, inciso III). Verifica-se, diante dos aspectos apresentados, que o setor saúde já buscava contemplar nas suas práticas e ações de promoção à saúde pública a complexidade e dinâmica do conjunto de fatores e problemas ambientais na produção dos efeitos ou agravos à saúde humana. Atualmente, destacam-se os avanços da incorporação das questões ambientais para atuação do setor saúde, no âmbito do Ministério da Saúde, e em particular, a Secretaria de Vigilância em Saúde. As ações de Vigilância em Saúde Ambiental possibilitam a incorporação de uma visão mais ampla dos fatores ambientais de risco, decorrentes da atividade humana ou da 3 natureza, com vistas ao acompanhamento, à prevenção e ao controle dos efeitos ambientais na saúde humana. A Instrução Normativa N° 1 de 07 de março de 2005, (anexo I) que regulamenta a portaria 1.172/04 a qual estabelece as competências da União, Estados, Municípios e Distrito Federal, na área de Vigilância em Saúde Ambiental, determina, conforme Decreto 4.726, de 09 de junho de 2003, que a Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental – CGVAM, parte integrante da Secretaria de Vigilância em Saúde, é a responsável pela coordenação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental – SINVSA, no que se refere aos procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados à contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos, amianto, mercúrio, benzeno e chumbo. O SINVSA, como subsistema integrante do SUS, compreende “o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas relativas à vigilância em saúde ambiental, visando ao conhecimento, à detecção ou à prevenção de quaisquer mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de risco e das doenças ou outros agravos à saúde” (Brasil, 2002). No que se refere à Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada às Substâncias Químicas, as ações a serem contempladas têm por objeto o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de risco à saúde, das doenças ou de outros agravos à saúde da população exposta aos contaminantes químicos. Este documento apresenta as bases para definição do Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada as Substâncias Químicas, especificamente para o amianto, benzeno, mercúrio, chumbo e agrotóxicos e sua implantação nos diferentes níveis de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental, como um subsistema do SINVSA. A implantação do VIGIQUIM dar-se-á mediante a institucionalização de um programa de ação baseado no presente modelo de atuação. Para tanto, faz-se necessário adotar uma estratégia que contemple os diferentes níveis de atuação do SUS, os diferentes atores de governo e a participação da comunidade, visando uma atuação conjunta, articulada e integrada nas atividades de promoção à saúde por meio da Vigilância em Saúde Ambiental. 4 ANTECEDENTES Em 1992, a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD ou RIO/92), realizada no Rio de Janeiro, instituiu o compromisso da definição e adoção de um conjunto de políticas de meio ambiente e de saúde, no contexto do desenvolvimento sustentável. Em outubro de 1995, a Conferência Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentável - COPASAD, realizada em Washington/USA, teve o objetivo de definir políticas e estratégias sobre saúde e ambiente, e elaborar um plano regional de ação no contexto do desenvolvimento sustentável, em articulação com planos nacionais a serem elaborados pelos vários países do continente americano (SINVAS, 2002). A contribuição do Brasil para a COPASAD foi a elaboração do “Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – Diretrizes para Implementação”, que apresenta um amplo diagnóstico dos principais problemas de saúde e ambiente do país, que foi obtido por meio da realização de quatro seminários locais preparatórios (Brasília/Recife/Rio de Janeiro/Belém), resultando na apresentação de diretrizes programáticas, de curto e médio prazos, visando tornar-se referência para as futuras ações de planejamento em saúde e meio ambiente. Resultante da preparação desses seminários preparatórios, o Ministério da Saúde criou uma Comissão Intraministerial com a participação de atores do setor saúde e dos Ministérios do Meio Ambiente, dos Recursos Hídricos e da Amazônia Legal; do Planejamento e Orçamento; do Trabalho; das Relações Exteriores; das Minas e Energia; e da Educação e Desporto. O “Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – Diretrizes para implementação” caracterizou-se como importante trabalho de integração e articulação entre os setores de saúde e de meio ambiente, uma vez que, para sua implementação, são destacadas várias diretrizes relativas às políticas e ações dos setores saúde, meio ambiente, saneamento e recursos hídricos, e outros requisitos para ações integradas entre os diferentes setores. No que diz respeito à implementação das ações de Vigilância em Saúde Ambiental devem ser observadas as seguintes diretrizes estabelecidas no referido Plano: a) fortalecimento das ações de vigilância, incorporando aspectos da área ambiental e de saúde do trabalhador; 5 b) estreitamento das relações entre os setores saúde, meio ambiente, saneamento e recursos hídricos na prevenção e correção de danos provocados à saúde em decorrência das condições ambientais adversas; e. c) fortalecimento das medidas de controle e fiscalização dos empreendimentos após o licenciamento ambiental. Após a COPASAD, a principal iniciativa no âmbito do Ministério da Saúde, para a elaboração da Política Nacional de Saúde Ambiental, foi a estruturação de uma Área de Vigilância em Saúde Ambiental no Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI da Fundação Nacional de Saúde. Em 2002, no “Encontro de Ministros da Saúde e do Meio Ambiente das Américas”, dentre os compromissos assumidos entre os respectivos Ministros destaca-se a premissa que busca “Estabelecer rumos futuros para os setores da saúde e do meio ambiente das Américas”, reconhecendo a necessidade de fortalecer e consolidar ainda mais as parcerias entre os referidos ministérios (Canadá, 2002). Verifica-se assim que a criação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVAS), no Brasil, fundamenta-se no reconhecimento da importante relação entre saúde e meio ambiente, para a atuação efetiva da vigilância em saúde ambiental, e na direção do desenvolvimento sustentável, de acordo com os compromissos internacionais estabelecidos. 6 JUSTIFICATIVA O modelo de desenvolvimento da sociedade urbana e industrial, no Brasil, com característica desordenada e sem planejamento, favoreceu a ocorrência de níveis crescentes de poluição e degradação ambiental. Outros aspectos que colaboraram para a situação de degradação estão relacionados à transformação insustentada de recursos naturais, à dependência energética de fontes não renováveis, à geração de resíduos, ao elevado consumo de produtos químicos e à produção de bens e serviços para a sociedade, como integrantes de uma política de desenvolvimento econômico, os quais acarretam impactos ou agressões aos ecossistemas, em caráter local, regional ou globalizado. Ressalta-se também que o modelo de desenvolvimento industrial está também atrelado ao aspecto negativo dos problemas de contaminação ambiental por produtos químicos e resíduos perigosos. Exemplificando, a capacidade reduzida de controle e restrições legais sobre as instalações industriais, seus métodos de tratamento e locais de disposição final de resíduos perigosos, bem como deposições clandestinas de resíduos e a ocorrência de áreas industriais abandonadas, constituem-se como fatores que geram áreas com solo contaminado. Numa outra análise, um conjunto de avanços e estratégias, merece destaque: as áreas científicas e tecnológicas, a adoção de novas políticas públicas regulamentadoras da questão ambiental, e a sensibilização e preocupação da comunidade, tornaram-se grandes marcos na condução da problemática da contaminação por substâncias químicas. Constata-se também que a tecnologia pode contribuir com efetividade na adoção de medidas e ações para reversão de situações críticas. Como por exemplo, a utilização de equipamentos de controle de poluição e o desenvolvimento de processos tecnológicos alternativos menos poluentes nas áreas industriais ou agrícolas . Contudo, a tecnologia é, portanto, fundamental, mas não é capaz de resolver todos os problemas. A presença de contaminantes químicos no ambiente representa riscos à saúde pública, além de influenciar a qualidade das águas subterrâneas e superficiais, o solo, o ar e a biota, em um raio local ou de forma difusa. 7 Assim, verificam-se as dimensões do problema, e a necessidade de políticas públicas integradas para a definição de estratégias e a criação de instrumentos de gestão relacionadas ao controle dos efeitos diretos ou indiretos à saúde da população exposta as substâncias químicas. Diante do exposto, o subsistema VIGIQUIM, a ser implantado em todo o território nacional, visa o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de risco à saúde, das doenças ou de outros agravos à saúde da população exposta aos contaminantes químicos. 8 SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS PRIORITÁRIAS Como forma de viabilizar a implantação de um Sistema de Vigilância em Saúde dos agravos provocados pelos riscos químicos foi selecionada cinco substâncias, classificadas pela Comissão Permanente de Saúde ambiental – COPESA e pela Comissão Nacional de Segurança Química – CONASQ, como prioritárias devido aos riscos a população, são elas: asbesto, benzeno, mercúrio, chumbo e agrotoxicos. Para cada grupo destas substâncias foi elaborada uma proposta preliminar de Modelo de Atuação que de forma integrada estarão compondo o referido sistema, conforme anexos I, II, III, IV e V. Posteriormente, após a consolidação da metodologia empregada para estas cinco substâncias, será proposta a inserção de outros contaminantes na lista das substâncias prioritárias, como por exemplo, a sílica, o arsênio, o cromo, o zinco, o cádmio, o níquel, as dioxinas e furanos, os voláteis orgânicos clorados, entre outras. 9 OBJETIVOS Geral Promover a saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminação natural ou antrópica provocada pelas substâncias químicas. Específicos 1. Identificar e caracterizar a população exposta a químicos ambientais de interesse à saúde pública 2. Monitorar a população exposta a químicos ambientais de interesse à saúde pública 3. Detectar e controlar os fatores de risco á saúde humana relacionados a químicos ambientais de interesse à saúde pública 10 MODELO DE ATUAÇÃO PRINCÍPIOS E DIRETRIZES Os princípios e diretrizes do Modelo de Atuação do VIGIQUIM fundamentam-se na Constituição Federal de 1988, atendendo ao estabelecido na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, e são aqui interpretados para o referido subsistema: a. universalidade, de forma a garantir a toda população, o direito ao ambiente saudável, como fator determinante e condicionante da sua saúde; b. integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; c. igualdade de atenção à saúde da população exposta a fatores ambientais de risco decorrentes de contaminantes presentes no solo, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; d. equidade, na medida que as ações do VIGIQUIM devem respeitar as particularidades e as diferenças socioeconômicas, culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da atenção à saúde; e. direito à informação sobre as ações do subsistema VIGIQUIM; f. utilização da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de prioridades das ações do subsistema VIGIQUIM, incluindo sua orientação programática e alocação de recursos; g. descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, com ênfase na descentralização das ações para os municípios, garantida a regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde para o desenvolvimento das ações definidas pelo subsistema VIGIQUIM; h. integração das ações do subsistema VIGIQUIM com as áreas existentes dentro do setor saúde, meio ambiente, saneamento e outras áreas afins, para a adoção de políticas públicas de 11 governo sobre a gestão de áreas contaminadas que apresentam riscos a saúde da população exposta; i. organização de serviços públicos, no âmbito do Setor Saúde, direcionados para as atividades do subsistema VIGIQUIM, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos; j. participação da comunidade, por meio de sua representação nos fóruns oficiais de participação social definidas por Lei (Conselhos e Conferências de Saúde e outros). Quanto aos princípios anteriores previstos na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990 - acrescentam-se ainda, os Princípios do PoluidorPagador e o da Precaução adotados na regulação de condutas e de atividades lesivas ao meio ambiente. MARCO CONCEITUAL A Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada as Substâncias Químicas - VIGIQUIM consiste no conjunto de ações da vigilância à saúde, com a finalidade de conhecer, detectar e controlar os fatores ambientais de risco a saúde, as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta aos contaminantes químicos. A complexidade de ações do VIGIQUIM ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos as substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996) denominado força motriz/pressão/situação/exposição/efeitos/ações - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem do VIGIQUIM, visando ao entendimento das relações dos fatores condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza macro causal – início do processo de poluição ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde, assim: a) força motriz: representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial). 12 b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde (por exemplo: setores industriais e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das substancias químicas). c) situação: refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão (por exemplo: restrição de uso da água associada à poluição por contaminantes - substâncias químicas perigosas). d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta aos contaminantes - substâncias químicas perigosas – presentes no ar na água ou no solo). e) efeitos: são as manifestações de morbi-mortalidade na população resultantes de uma exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: intoxicações, dermatites, câncer, óbitos). f) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, interrupção de consumo de água de poço localizado em área com solo contaminado; atenção à saúde de populações expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção do VIGIQUIM dar-se-á a partir da situação ⇒ exposição ⇒ efeitos, definida como uma estratégia necessária e relevante face a sua estruturação incipiente nos estados e municípios e da política de governo sobre a gestão de áreas contaminadas por substâncias químicas. E para fins de atuação do VIGIQUIM, compreende-se que: A Abordagem do VIGIQUIM consiste no conjunto de ações que visam desde a identificação, cadastramento sistemático e a seleção de áreas contaminadas; classificação e priorização de áreas de risco sob o ponto de vista de exposição humana; avaliação e gerenciamento de risco à saúde humana que visem reduzir ou eliminar riscos à saúde da população exposta, até a responsabilização jurídica dos agentes causadores de contaminação. O controle consiste no conjunto de ações integradas do setor saúde com órgãos do setor ambiental e outras entidades públicas e privadas para o gerenciamento do risco à saúde. 13 Fatores de risco são elementos, situações ou condições adversas, decorrente da contaminação do ar, da água e do solo, que, sob condições especiais de exposição humana, são capazes de gerar ou desenvolver efeitos adversos à saúde. Risco à saúde é a probabilidade da ocorrência de doença ou efeitos adversos à saúde decorrente da exposição a esses fatores. Substância Química é o agente, químico presente no ar na água ou no solo em concentração acima do seu valor de referência ou que representem risco à saúde humana. O contaminante pode se concentrar no solo ou ser transportado a partir desse meio, para o ar, águas superficiais e ou subterrâneas, sedimento, biota, e representar riscos ao ambiente e à saúde humana no próprio local ou em áreas de influência da contaminação. População alvo do VIGIQUIM é o grupo de pessoas expostas aos contaminantes químicos. As características da população, tais como: profissão, idade, sexo, etnia, estado nutricional, hábitos, susceptibilidade, tempo de exposição, entre outros, podem determinar grupos particulares de risco. Avaliação de risco à saúde humana é o processo de levantamento e análise de informações mediante metodologias específicas visando subsidiar a tomada de decisões e o gerenciamento dos riscos à saúde. GESTÃO A organização do VIGIQUIM contemplará os princípios de descentralização políticoadministrativa, com direção única em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7. da Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990. A atuação envolve a articulação contínua e sistemática com os diferentes atores institucionais públicos e privados, e com a comunidade para que as ações integradas de 14 vigilância sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes atuem sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas de ação. A implementação do plano de ação do VIGIQUIM deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva interdisciplinar, inter e intra-setorial: Âmbito Intersetorial: 9 Setores Ambiental; da Agricultura; da Ciência e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indústria e Comércio; da infraestrutura urbana; do saneamento; da Educação; bem como o Ministério Público, entre outros, com vistas à adoção de políticas e ações desses setores para a gestão de áreas críticas em relação aos contaminantes químicos e a saúde da população exposta; Âmbito intra-setorial: 9 secretarias de atenção à saúde; 9 saúde do trabalhador; 9 entidades, fundações e instituições de estudos e pesquisas em saúde; 9 vigilância sanitária, com sua atuação de fiscalização e controle dos problemas sanitários, das atividades e serviços de interesse à saúde; e 9 vigilância epidemiológica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre agente, ambiente, indivíduos e populações; 9 vigilância em saúde ambiental – SINVAS e subsistemas integrantes, com vistas ao conhecimento, a detecção e o controle dos fatores de risco de doenças ou agravos à saúde humana relacionados aos contaminantes químicos presentes no ar, na água e no solo. Baseado numa articulação com os setores de saúde, ambiente, saneamento, recursos hídricos, agricultura e outros setores de planejamento e desenvolvimento urbano, a atuação efetiva do VIGIQUIM deverá ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos e métodos de vigilância e controle, destacando: 15 9 Definição de critérios de seleção, cadastramento e priorização contínua de áreas contaminadas para posterior avaliação e classificação do grau de risco à saúde da população exposta. 9 Utilização da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterização dos fatores de risco à saúde, através de informações sobre as variáveis relacionadas às pessoas expostas, local e tempo. 9 Aplicação da avaliação de riscos à saúde como procedimento para sistematizar as informações disponíveis e subsidiar os julgamentos sobre as mesmas com o objetivo de estimar riscos associados a uma determinada população. 9 Utilização do gerenciamento de riscos para a seleção e implementação de estratégias mais apropriadas para o controle, redução e prevenção de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentação, a escolha de tecnologias de controle e remediação ambiental, a aceitabilidade de riscos e a análise de seus impactos nas políticas públicas. 9 Desenvolvimento de estratégias de comunicação de riscos a fim de garantir a participação dos atores sociais envolvidos nas decisões que afetam sua saúde e qualidade de vida. 9 proposição de indicadores de saúde e ambiente, que auxiliem na tomada de decisões para o gerenciamento de riscos à saúde. 9 definição e validação de critérios de exposição humana a contaminantes químicos no ar, na água e no solo. 9 Desenvolvimento do sistema de informação do VIGIQUIM que integre aspectos de saúde e ambiente permitindo a produção de informações estatísticas facilitadoras de interpretação da dinâmica do processo de vigilância. 9 Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de tecnologias apropriadas às condições locais do país, constituindo-se em subsídios para a estruturação e a gestão da vigilância em saúde ambiental. CONTROLE SOCIAL A participação social é um mecanismo fundamental para que a população se torne sujeito ativo nas ações do VIGIQUIM. Esta participação ocorre por meio de iniciativas individuais ou 16 grupos organizados da população como associações de moradores, escolas, e outros mecanismos de articulação com a sociedade, Organizações Não Governamentais (ONGs), representação sindical, movimentos sociais, audiências públicas e outros. A Lei Orgânica de Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, garante a democratização das informações, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas ações do VIGIQUIM, permitindo a inserção da população nas ações que irão compor o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental. FORMA DE ATUAÇÃO A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada às Substâncias Químicas baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta. Essa por sua vez está centrada em três eixos: A vigilância do risco, com a caracterização das substâncias químicas perigosas e a identificação das rotas de exposição; A vigilância da exposição , através da avaliação sistemática da intensidade e duração da exposição humana às substâncias químicas perigosas, e do monitoramento de sua presença no ar, no solo nas águas e na cadeia alimentar; A vigilância dos efeitos, através do monitoramento epidemiológico, da investigação da ocorrência de agravos sobre a saúde humana e do acompanhamento da população exposta a curto e a longo prazo. A integração com os diferentes setores de governo e a disponibilização de informações do VIGIQUIM devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização ambiental da área de interesse para o VIGIQUIM, a identificação de população exposta a 17 contaminantes químicos, até a proposição de medidas de controle e gerenciamento dos riscos à saúde. OPERACIONALIZAÇÃO O VIGIQUIM será desenvolvido de forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes esferas de atuação e de governo, compreendendo ações estratégicas e básicas. Ações estratégicas: 9 coordenação do VIGIQUIM; 9 definição de diretrizes de atuação do VIGIQUIM e normalização de procedimentos; 9 estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais; 9 atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse ao VIGIQUIM; 9 estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações do VIGIQUIM; 9 desenvolvimento de recursos humanos; 9 fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e 9 institucional. fortalecimento Ações básicas: 9 cadastramento sistemático e seleção de áreas contaminadas, de forma conjunta com os órgãos ambientais e outros órgãos afins; 9 avaliação, classificação e priorização de áreas contaminadas, sob o ponto de vista de risco de exposição humana; 9 identificação de populações expostas a contaminantes químicos; 9 definição e validação de critérios de exposição humana aos contaminantes químicos; 9 definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco; 9 definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta; 18 9 mapeamento de áreas contaminadas por substâncias químicas, de interesse para a saúde humana; 9 colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para o VIGIQUIM; 9 definição de indicadores de saúde e ambiente; 9 desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação específico do VIGIQUIM; 9 integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados; 9 realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos de gerenciamento de risco à saúde humana; 9 avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de indicadores de saúde e ambiente; 9 realização de inquéritos e investigações epidemiológicas; 9 identificação de instituições de referência; 9 articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes ao VIGIQUIM; 9 fomento à atenção primária ambiental no âmbito do VIGIQUIM; e 9 desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde. INSTRUMENTOS METODOLÓGICOS Dentre os instrumentos metodológicos recomendados para a área de Vigilância em Saúde Ambiental relacionada às Substancias Químicas, utilizaremos as seguintes ferramentas: • Sistemas de informações • Epidemiologia ambiental • Matriz de indicadores • Avaliação de risco à saúde humana (ATSDR e outras metodologias) • Avaliação rápida de fontes de poluição ambiental 19 • Sistemas de Informação É fundamental a utilização de sistemas de informações que gerem dados confiáveis e sistemáticos possibilitando a análise estatística, e a definição dos indicadores em saúde ambiental. Os indicadores devem ser de aplicabilidade geral, ser cientificamente sólidos e ainda, compreensíveis e aplicáveis pelo usuário. Os indicadores são a expressão do modelo explicativo dos problemas de saúde ambiental. Como base inicial de implantação do VIGIQUIM será utilizado o sistema de base de dados desenvolvido na FIOCRUZ, Sistema de monitoramento de populações Expostas a Agentes Químicos – SIMPEAQ, por meio de cooperação com a COSAT/MS. O SIMPEAQ tem como características básicas permitir que a estrutura dos dados e os conceitos implementados possam ser estendidos a outros agentes químicos, não ficando restrito a uma única substância química. Este sistema já está sendo alimentado experimentalmente para os modelos do benzeno e do asbesto/amianto e será progressivamente adaptado para outros agentes químicos de acordo com as necessidades do VIGIQUIM. Para o monitoramento dos agravos provocados pelos agrotóxicos, propõe-se o aperfeiçoamento, a harmonização e a integração dos sistemas de informações existentes no Ministério da Saúde, ou seja, o Sistema Nacional de Informações tóxico-Farmacológicas – SINITOX, desenvolvido na FIOCRUZ/MS e, atualmente, gerenciado pela ANVISA/MS e o Sistema Nacional de Agravos Notificáveis – SINAN, da Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS/MS. • Epidemiologia Ambiental A contribuição da Epidemiologia para a vigilância em saúde ambiental se revela extremamente útil, não só pelo desenvolvimento de conceitos e métodos, mas também por oferecer sua estrutura para o monitoramento dos riscos e agravos à saúde provocados pelos contaminantes químicos, ajudando a estabelecer nexo causal entre agente e efeito, bem como o estabelecimento de curvas de dose e resposta, por meio da análise de dados monitorados, referentes aos diversos aspectos da população, do agente e do meio ambiente (estudos observacionais prospectivos ). 20 • Matriz de indicadores( OMS) A matriz de Corvalan et al, 1996, proposta pela Organização Mundial da Saúde - OMS, em 1998, sistematiza a idéia que devemos desenvolver sobre a complexidade dos problemas de saúde ambiental respeitando a hierarquia dos elementos dos sistemas que os contêm. A OMS propõe uma classificação dos indicadores segundo sua inserção na estrutura do sistema. Desta forma eles podem ser indicadores de força motriz, pressão, situação, exposição e efeito, em interação com os indicadores de ação (FPSEEA). Ou seja, pretende-se construir um conjunto de indicadores mediatos e imediatos, que sejam capazes de, sob a ótica da saúde, apoiar a tomada de decisão referente à vigilância do risco e a vigilância da exposição, não se limitando tão somente a registrar um efeito à saúde passível de ser registrado. A FPSEEA pode ser exemplificada da seguinte maneira: A força motriz representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde, por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial. A pressão representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e a saúde, por exemplo: setores industriais e seus métodos e processos de produção, uso, tratamento e disposição de substâncias químicas. A situação refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão, por exemplo, a restrição de consumo de alimentos ou de água devido a contaminação por poluentes químicos perigosos. A exposição representa a interação entre a população ou grupo exposto e os fatores de risco presentes no ambiente, por exemplo, a população exposta as substâncias químicas perigosas presentes no ar, no solo, na água ou nos alimentos. Os efeitos são as manifestações de morbi-mortalidade na população, resultante de uma ou várias exposições e que varia em função do tipo, intensidade e magnitude, como por exemplo, as intoxicações agudas e crônicas, as dermatites, o câncer, os óbitos, as mal formações congênitas, etc.. As ações são as providências necessárias para o conhecimento, a detecção e o controle dos riscos à saúde, bem como sua avaliação e gerenciamento, como por exemplo, a caracterização ambiental, a interrupção de consumo de água, a atenção à saúde de populações expostas, entre outras. 21 • Avaliação de risco à saúde humana (ATSDR) Este método de avaliação de saúde em áreas sob impacto ambiental por agentes químicos, que deverá ser inserido pelos serviços de vigilância em saúde ambiental é o utilizado pela Agencia para as Substancias Toxicas e o Registro de Enfermidades – ATSDR, do governo norte-americano, recomendando que os estudos de avaliação em um local sob impacto de contaminantes químicos siga as seguintes etapas básicas: a) Avaliação da informação física, geográfica, histórica e de situação operacional da localidade. b) Identificação das preocupações de saúde das comunidades afetadas. c) Seleção dos poluentes de interesse, associados ao local. d) Identificação e avaliação das rotas de exposição (mecanismo de transporte ambiental e vias de exposição humana). e) Determinação das implicações em saúde pública baseada nas fontes de dados disponíveis sobre efeitos na saúde específicos na comunidade, e outras informações toxicológicas e médicas. f) Determinação das conclusões e recomendações concernentes à ameaça à saúde que se apresentam no local. • Avaliação rápida de fontes de poluição ambiental Por fim, no método de avaliação rápida de Fontes de Poluição Ambiental, o Sistema de Vigilância em Saúde Ambiental trabalhará com inventários dos tipos de contaminantes químicos e de fontes de rejeitos tóxicos, incluindo sua localização e grau de emissão, que proporcionem a primeira visão integral da magnitude da poluição local. O procedimento de avaliação rápida será desenhado para utilizar sempre que possível, dados disponíveis, não sendo normalmente necessário realizar amostragens extensas em fábricas ou outras fontes de contaminação, que requeiram estudos complexos, de elevada competência técnica e de alto custo. 22 ANEXO I 23 MODELO DE ATUAÇÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL RELACIONADA AO AMIANTO NO ÂMBITO DO SINVAS/SUS 1. Antecedentes As doenças associadas à exposição ao asbesto são conhecidas desde o início do século XX. A asbestose foi a primeira a ser descrita, em 1907, pelo médico inglês H. Montagne Murray (apud Mendes, R. 2001) seguida do câncer de pulmão associado ao asbesto, das alterações pleurais benignas (placas pleurais, espessamento pleural difuso e derrame pleural) e, finalmente do mesotelioma de pleura e peritôneo. Mais recentemente, a exposição ao asbesto foi associada a um aumento de risco de câncer de laringe e tumores digestivos (IARC, 1987). Estes últimos agravos necessitam ainda de consenso na literatura. Da mesma forma que outras poeiras minerais, a exposição ao asbesto relaciona-se também à limitação do fluxo aéreo (Bégin et al, 1987; Kilburn et al, 1994; Becklake et al, 1989; Algranti et al, 2001). As ações de vigilância ambiental e epidemiológica no Brasil são recentes. Apesar disto, os levantamentos nacionais quanto às condições de trabalho e as repercussões na saúde têm mostrado um agravamento de casos de doenças relacionadas ao amianto, somado a níveis ambientais preocupantes. No Brasil, 3° produtor mundial de amianto, a insuficiência de dados epidemiológicos oficiais sobre os agravos do amianto na população exposta contribui para encobrir os danos causados aos trabalhadores e a população em geral e estima-se que existam aproximadamente 500.000 trabalhadores expostos diretamente (Castro, 1997). Segundo Selikoff (1978), para cada trabalhador exposto, diretamente, existem 5 que utilizam ou estão expostos indiretamente. Pode-se, assim, estimar a importância do problema. Os trabalhadores e a população que permaneceram ou permanecerão expostos ao amianto devem, de acordo com as normas vigentes no país (Lei 9055/1995), ser acompanhados pelas empresas utilizadoras do amianto por pelo menos 30 anos depois de cessada a exposição. A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento ambiental nos diversos processo produtivos onde fora utilizado o amianto. O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das informações organizadas dos Estados e Municípios onde haja indústria que manipule o amianto, servirá para tornar visível o 24 número significativo de pessoas expostas ao amianto no Brasil, assim como o seu quadro clínico, radiológico e funcional. As características físicas do asbesto são primordiais em relação ao espectro das doenças a ele associadas. Todos os tipos de asbesto associam-se a asbestose e ao carcinoma broncogênico. A Organização Mundial da Saúde, com base em estudos epidemiológicos, classifica o asbesto/amianto como cancerígeno em todas as suas formas, inclusive o asbesto tipo crisotila, não havendo limite de tolerância para o risco carcinogênico (critério 203IPCS/OMS). 2. Justificativa para a Estruturação da Vigilância em saúde ambiental relacionado ao Amianto Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao asbesto/amianto, no Brasil, são dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatísticas das doenças profissionais no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela escassez de serviços especializados para classificar alguns tipos de neoplasias, como é o caso dos mesoteliomas. A invisibilidade das doenças relacionadas ao amianto se agrava pelas próprias características das mesmas: costumam se manifestar distante do local onde foram contraídas, e em geral, muitos anos depois, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade social das mesmas (Lipietz, 1997). Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças provocadas pelo asbesto/amianto são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislação brasileira ter instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso somente a partir de 1991; a inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de casos, quer junto aos trabalhadores, quer junto a populações não expostas ocupacionalmente (Scavone e outros, 1999), além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho, que só mais recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importância e a necessidade de implementação de um sistema de Vigilância em saúde ambiental, baseados nas seguintes observações: Não existem “Limites de Tolerância” seguros, para substâncias cancerígenas. 25 O efeito “mesotelioma maligno” (pleura ou peritônio) não é dose-dependente. Observam-se um excesso de mortes por câncer de pulmão, em exposições tão baixas quanto 0,1 fibras/cm3. Dificuldade para assegurar “uso seguro”, principalmente em pequenas empresas, trabalhadores avulsos, autônomos, informais, etc. Dificuldade para assegurar “uso controlado”, principalmente com a visão de “ciclo completo de vida da fibra”. Demonstração da nocividade da crisotila, mesmo a “brasileira”. “Foi absolutamente impossível determinar um limite de tolerância para os modelos matemáticos desenvolvidos para interpretar as relações exposição-resposta, tanto para o câncer de pulmão, quanto para a asbestose. Somente se conseguiu um limite de exposição segura, na concentração zero. Portanto, nossas análises não conseguem dar suporte aos argumentos a favor de um limite seguro para a exposição à crisotila, quer em termos de câncer de pulmão, quer em termos de asbestose.” (STAYNER e cols., 1997). Os limites permitidos de exposição à crisotila, mais restritivos do mundo (0,1 fibras/cm3 de ar), ainda estão associados a um risco estimado em 5/1.000 para câncer de pulmão, e 2/1.000 para asbestose Tais limites de exposição poderíam eventualmente ser implementados nos Estados Unidos e, talvez, em alguns poucos países industrializados, mas mesmo assim, os riscos residuais associados a estes níveis de exposição são demasiadamente elevados para serem aceitos. Nos países de industrialização mais recente, onde ocorre a mineração de asbesto e a fabricação de produtos que o contêm, as exposições a esta fibra são freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidêmico das doenças causadas por esta fibra.” (COLLEGIUM RAMAZZINI, 1999) A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento ambiental nos diversos processos produtivos onde fora utilizado o amianto. O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das informações organizadas dos Estados e Municípios onde haja indústria que manipule o amianto, servirá para tornar visível o número significativo de pessoas expostas ao amianto no Brasil, assim como o seu quadro clínico, radiológico e funcional. 26 2.1. Escopo Legal 1987: Resolução no. 7 do CONAMA, regulamenta rotulagem 1991: Decreto Executivo no. 126, promulga Convenção 162, da OIT, sobre “utilização do asbesto em condições de segurança” 1991: Portaria no. 1, DSST, MTPS, altera Anexo 12 da NR-15, estabelecendo LTs para asbestos 1995: Lei no. 9055, “disciplina extração, industrialização, utilização, comercialização e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham, bem como das fibras naturais ou artificiais, de qualquer origem...” 1997: Decreto no. 2.350, que regulamenta a Lei no. 9055/95 2001: Moção no. 30 do CONAMA, 25/10/2001, “Dispõe sobre o banimento progressivo do amianto”. 2004: Portaria Conjunta no. 197, de 16/7/2004 – Ministério de Minas e Energia: Cria GT do DNPM + Secretaria de Minas e Energia, com objetivo de “elaborar e encaminhar estudos sobre a situação atual do amianto no Brasil, no que tange à sua ocorrência, bem como direitos minerários existentes para sua pesquisa e exploração.” 2004: Portaria Interministerial Nº. 08, de 19 de abril de 2004, criou uma Comissão Interministerial para a elaboração de uma política nacional relativa ao amianto/asbesto. Entre os objetivos específicos da Comissão, estão: a avaliação das ações já realizadas e em curso no país; a composição e a análise da legislação vigente, observando os aspectos de adequação, atualidade e eficácia; a definição de diretrizes gerais e específicas para a implementação de uma política nacional do amianto; a elaboração de um plano de trabalho; e a criação de mecanismos de fiscalização e acompanhamento dos setores econômicos envolvidos. A Comissão traduz-se como um fórum de ampla discussão do tema onde serão abordados, além da saúde do trabalhador frente a exposição à substância, os aspectos e fatores sócio-econômicos envolvidos na questão. A Comissão deve encontrar metodologias de soluções que resultem em um trabalho que não tenha questionamentos futuros, seja com a decisão sobre o banimento, prazos transitórios de utilização ou mesmo a utilização com restrições da substância. 2006. Portaria N°1851 de 09 de agosto de 2006 que Aprova procedimentos e critérios para envio de listagem de trabalhadores expostos e ex-expostos ao asbesto/amianto nas atividades de extração, industrialização, utilização, manipulação, comercialização, transporte e destinação final de resíduos, bem como aos produtos e equipamentos que o contenham. 27 3. Objeto de Atuação A saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminação provocada pela produção, utilização e transporte de produtos que contenham amianto 4. Forma de Atuação A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao amianto baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta, bem como a articulação permanente com as secretarias de atenção a saúde, para o direcionamento dos indivíduos afetados pelo amianto, aos serviços de atenção a saúde. A integração com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao amianto devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização ocupacional e ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e eliminação dos riscos à saúde. A participação da população é fundamental para a atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto. A complexidade de ações da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos às substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde - WHO (1996) denominado força motriz/pressão/situação/exposição/efeitos/ações - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto, visando ao entendimento das relações dos fatores condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza macro causal – início do processo de poluição 28 ocupacional/ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde, assim: a) força motriz: representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial). b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde (por exemplo: setores industriais e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das substancias químicas). c) situação: refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão (por exemplo: restrição de uso do ar ou do solo, associado à contaminação). d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante presente no ar ou no solo). e) efeitos: são as manifestações de morbi-mortalidade na população resultantes de uma exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: placas pleurais, asbestose, câncer, óbitos). g) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, substituição de tecnologias sujas por tecnologias limpas, atenção à saúde de populações expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto dar-se-á, a partir da situação ⇒ exposição ⇒ efeitos, definida como uma estratégia necessária e relevante face a sua estruturação incipiente nos estados e municípios e devido a ingerência do Vigiamianto, sobre os níveis hierarquicos superiores, onde se define a política de governo para o desenvolvimento industrial e econômico. 5. Operacionalização A Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto será desenvolvida de forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes esferas de atuação e de governo, compreendendo ações estratégicas e básicas. Ações estratégicas: • coordenação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto; 29 • • • • • • • definição de diretrizes de atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto e normalização de procedimentos; estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais; atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto; estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto; desenvolvimento de recursos humanos; fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e Fortalecimento institucional. Ações básicas: • cadastramento sistemático e seleção de áreas de risco, de forma conjunta com os órgãos ambientais e outros órgãos afins; • avaliação, classificação e priorização de áreas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposição humana; • identificação de populações expostas ao amianto; • definição e validação de critérios de exposição humana ao amianto; • definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco; • definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta; • mapeamento de áreas de risco, de interesse para a saúde humana; • colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto; • definição de indicadores de saúde e ambiente; • desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação específico da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto; • integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados; • realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos de gerenciamento de risco à saúde humana; • avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de indicadores de saúde e ambiente; • realização de inquéritos e investigações epidemiológicas; • identificação de instituições de referência; • articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes a Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto • fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao amianto; e • desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde. Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao Amianto se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento e o acompanhamento da população exposta e do caso suspeito através da implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para Populações Expostas ao 30 Amianto, por meio da notificação no Sistema de Monitoramento de Populações Exposta a Agentes Químicos/SIMPEAQ, e no Sistema Nacional de Agravos de Notificação/SINAN, através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações que possibilitem melhorias na qualidade de vida. O sistema de cadastramento on line (SIMPEAQ/Amianto- Sistema de Monitoramento a Populações Expostas a Agentes Químicos). O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperação com a Comissão de Saúde do Trabalhador/COSAT/MS e hoje se encontra em fase de transferência para o DATASUS/MS e sua gestão para o nível federal, na Coordenação de Vigilância em Saúde Ambiental/CGVAM. A criação de este software configurar-se em um banco de dados em rede nacional que recolhe os dados sobre a população exposta ao amianto de cada município, incluindo trabalhadores, familiares e população vizinha, referindo-se as informações pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho, privilegiando o conhecimento e participação dos trabalhadores e busca ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição; clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental; constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de informações entre os diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer interlocução permanente com o movimento de trabalhadores e a criação de estratégias necessárias para efetivação e eficácia da vigilância. Este sistema foi concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e avaliações ambientais. A construção da informação se dá a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de trabalho especializada, com o objetivo das informações obtidas serem disponibilizadas através de disquete ou até mesmo via Internet, pela vigilância local, para uma central de gerenciamento de dados no próprio Ministério da Saúde/SVS, onde poderão ser sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores expostos ao amianto poderão ser assistidos e medidas legais serem tomadas (Ministério da Saúde, 2004). 31 A proposta do SIMPEAQ- Amianto com relação ao monitoramento, tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente químico específico. Em relação às populações expostas a um determinado agente químico existem alguns parâmetros: prazo máximo entre exames, avaliações biológicas obrigatórias adequadas para cada agente químico, medições ambientais, avaliação das entidades passíveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas serão individualmente submetidas a consultas médicas, e o tratamento iniciado se necessário, ao mesmo tempo em que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser tomadas com a participação dos setores, saúde, meio ambiente, indústria e comercio, minas e energia, sociedade civil, ministério público, entre outras organizações. 32 ANEXO II 33 MODELO DE ATUAÇÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL RELACIONADA AO BENZENO NO ÂMBITO DO SINVSA/SUS 1. Introdução O benzeno é um hidrocarboneto aromático presente no petróleo, no carvão e em condensados de gás natural. Tem vasta utilização na industria química como matéria prima para inúmeros compostos. É um subproduto na industria siderúrgica, presente no gás de coqueria, que também é utilizado como fonte energética, ampliando em muito seu potencial de contaminação. Se apresenta como um líquido incolor, lipossolúvel, volátil, inflamável, de odor característico perceptível a concentrações da ordem de 12 ppm, cuja formula molecular é C6H6 (Haley,1977; INRS, 1989). Devido a sua alta solubilidade nas gorduras, o benzeno absorvido se acumula nos tecidos lipídicos e sua eliminação é vagarosa. Parte do benzeno absorvido é biotransformado no fígado, com a formação de derivados mais hidrosolúveis que são eliminados pelos rins, e parte é biotransformado na medula óssea. O efeito tóxico do benzeno, pode se dar pela ação direta ou pela ação de seus metabólitos . Os principais efeitos tóxicos são: A mielotoxicidade; as alterações hematológicas; a genotoxicidade; as alterações mielodisplasicas e leucemicas e as alterações neurocomportamentais. A absorção de benzeno em baixas concentrações está associada a causa das intoxicações crônicas ocupacionais ou ambientais, manifestando-se frequentemente de forma epidêmica. O benzeno é uma substância cancerígena e, portanto não tem limite de exposição segura. Desta forma, quando se pretende fazer vigilância da exposição a este agente, a preocupação deve ser a de identificar toda e qualquer fonte de exposição, seja no ar, no solo, ou na água, e, portanto área de risco, independente da concentração ambiental que for alcançada. A primeira etapa para a identificação é o conhecimento do processo produtivo, em detalhes. É necessário saber todas as matérias primas, produtos intermediários, acabados, subprodutos e resíduos onde o benzeno possa estar na forma pura, em misturas ou como contaminante de compartimentos ambientais ou produtos industrializados, existentes nas empresas sob acompanhamento. O “relatório final das visitas às siderúrgicas” 34 da Comissão Nacional Permanente do Benzeno e o relatório “Doenças dos trabalhadores da COSIPA”, contidos no Repertório Brasileiro do Benzeno, 2002 elaborado pelo Ministério da Saúde, trazem em suas introduções descrições dos processos de coqueificação e utilização do gás de coqueria. Outros relatórios trazem informações sobre processos produtivos de refinarias de petróleo. Mais informações também podem ser obtidas através da literatura (livros técnicos de engenharia química, de riscos presentes em empresas do ramo químico, relatórios, sites na Internet, catálogos de substâncias e equipamentos, fichas de informação de segurança de produto químico (FISPQ), etc.); informações das empresas, sindicatos de trabalhadores e patronais, CIPA das empresas, e dos próprios trabalhadores potencialmente expostos. A inspeção em campo é fundamental para verificação das condições como a substância ou as misturas que a contenham, estão sendo utilizadas, assim como as condições de trabalho. É importante que a empresa forneça a composição de todas as suas correntes, em especial as que possam conter benzeno. As empresas de uma forma geral não têm caracterizado corretamente as áreas de risco, como o caso das siderúrgicas, que não consideram os locais que utilizam o gás de coqueria como de risco. O anexo 13-A da Portaria Nº 14 de 20/12/1995 / MTE, obriga as empresas a elaborarem um “Programa de prevenção da exposição ocupacional a benzeno” onde devem estar relacionadas todas suas as ações, visando este objetivo. Este programa deve conter todas as áreas onde podem estar presentes o benzeno ou suas misturas. Em algumas empresas onde não se espera encontrar o benzeno, as áreas de risco são muitas vezes identificadas através de estudos epidemiológicos, que indicam a existência de trabalhadores contaminados. Estes resultados levam a procurar a presença do agente no ambiente de trabalho. A indústria da borracha é um exemplo. Já ocorreu caso de trabalhador com alteração hematológica neste tipo de indústria e após avaliação ambiental se comprovou a presença de benzeno no ar. Este benzeno era proveniente de um dos produtos utilizados no processo, e que não continha no rótulo a informação da presença do agente. Estas ações em geral, permitem comprovar a exposição do trabalhador. A elaboração de relatório bem fundamentado do ponto de vista técnico e científico, de preferência contendo fotos que retratem as condições de trabalho, documenta a exposição e 35 as circunstâncias nas quais ela ocorre. Todos os relatórios acima referidos são exemplos destas ações. Para a exposição ocupacional ao benzeno, a legislação estabelece uma concentração máxima no ar, o “valor de referência tecnológico (VRT)” definido como “concentração de benzeno no ar considerada exeqüível do ponto de vista técnico, definido em processo de negociação tripartite. Deve ser considerado como referência para os programas de melhoria contínua das condições dos ambientes de trabalho, O cumprimento do VRT é obrigatório e NÃO EXCLUI RISCO À SAÚDE.” O VRT não é nem limite de tolerância nem limite de exposição. É um valor de referência para concentração ambiental. Nenhuma exposição do trabalhador é permitida. O Anexo 13 A da portaria Nº 14 de 20/12/1995 / MT define valores de VRT-MTP, isto é valor de referência tecnológico, concentração média ponderada pelo tempo, para uma jornada de 8 horas, obtida na zona respiratória. Os valores estabelecidos foram de: 2,5 ppm para as indústrias siderúrgicas 1,0 ppm para as outras empresas abrangidas pelo acordo já que estes dois tipos de segmentos industriais apresentam estágios tecnológicos diferentes. As siderúrgicas utilizam processos de controle mais difíceis e por isto, para este tipo de empresa, foi negociado valor maior para o VRT. O VRT é, portanto um indicador de controle ambiental e deve ser utilizado para comprovação de melhoria continua obtida através da implementação de medidas tecnológicas para evitar emissão da substância para o ar. Valores abaixo do VRT não descaracterizam a exposição e a doença. O artigo “Valor de referência tecnológico (VRT) – a nova abordagem do controle da concentração de benzeno nos ambientes de trabalho” (contido no Repertório Brasileiro do Benzeno) traz uma discussão sobre as bases utilizadas para adoção deste parâmetro. Para a verificação do seu cumprimento há necessidade de se fazer uma avaliação quantitativa. A instrução normativa n.º 1 do Ministério do Trabalho, 1995, traz as exigências técnicas para efetuar esta avaliação. Apesar do VRT ser um valor de média ponderada pelo tempo deve-se também exigir avaliações instantâneas, de curta duração, em situações de emergências, pois o acordo assim determina e porque muitas vezes o trabalhador pode estar exposto a altas concentrações em um período curto e que a média ponderada pelo tempo pode descaracterizar. Além de ser muito importante para detecção de fonte de emissão ou tarefa 36 de risco. Também devem ser solicitadas as fontes de emissões mais importantes e as tarefas de maior risco com as suas respectivas avaliações. A avaliação da exposição também pode ser feita através da análise do ácido trans, trans mucônico na urina dos trabalhadores. Qualquer valor deste ácido acima dos padrões de normalidade para a população em geral, não exposta, indica a existência de exposição. Esta alteração, porém não representa comprometimento da saúde, que pode existir, mas deve ser confirmado através de exames médicos realizados conforme norma específica do Ministério da Saúde. A qualidade dos resultados analíticos, tanto do VRT quanto do IBE, depende da qualidade da estratégia de avaliação e da analise. A análise deve ser feita por laboratório que possua controle de qualidade interno e externo. Um laboratório que trabalha com qualidade deve apresentar e descrever no mínimo: o limite de detecção, quantificação, sensibilidade, precisão e recuperação do método feito por ele mesmo e participar de controle de qualidade externo, ou seja, de programas internacionais de controles dos resultados de suas análises para o benzeno no ar. Devido ao histórico das lutas dos trabalhadores, intervenção dos órgãos públicos e a importância industrial do benzeno, várias ações de intervenção em empresas onde ele está presente se deram através de comissões interinstitucionais como as da COSIPA, CSN, etc. Após a vigência do acordo do benzeno, foi criado uma Comissão Nacional Permanente do benzeno, assim como comissões estaduais (Bahia, São Paulo, Rio de Janeiro) e regionais (Grande ABC Paulista, Baixada Santista) para acompanhamento da implementação do acordo. Estas comissões passaram a discutir os problemas locais relacionados ao benzeno assim como a efetuar visitas periódicas nas empresas de sua região, que resultaram em negociações locais, levantamento de casos, sobre as quais existem vários relatórios, evidenciando as condições das empresas, os avanços e retrocessos na implantação de medidas de controle da exposição, entraves às negociações, etc. O texto “Protocolo para intervenção nas empresas”, adotado pela comissão regional do benzeno do grande ABC, orienta a forma de atuação deste tipo de comissão. O documento “regimento interno” apresenta a forma de atuação e composição da comissão regional do benzeno do grande ABC. (estes documentos estão no relatório do seminário do ABC, todos contidos no “Repertório Brasileiro do Benzeno – 2002 do Ministério da Saúde”). 37 O benzeno foi utilizado até maio de 2000 na produção de álcool anidro. Sua proibição para este uso foi resultado do acordo de 1995. Porém, é ainda necessário verificar o destino dos resíduos do produto e se alguma usina não está desobedecendo a proibição, além de continuar o acompanhamento da saúde dos trabalhadores que estiveram expostos ao agente até a data de sua proibição. Todo os trabalhadores que tiveram exposição ao agente quando sua utilização era permitida, correm ainda o risco de desenvolverem doenças relacionadas ao benzeno. Em 1982 foi baixada uma portaria interministerial (Ministério do Trabalho e da Saúde) proibindo o uso de benzeno em produtos acabados, permitindo porém a sua presença em até 1%, como impureza. Este teor ainda é considerado elevado e está em negociação a sua redução para 0,1%. É importante estar sempre atento para possível desobediência da lei e a existência de solventes, thiners, etc. com teores mais elevados, no mercado. Trabalhadores que estão ou estiveram expostos a solventes, podem desenvolver doenças relacionadas ao benzeno. O risco de desenvolver a doença é maior nos expostos antes de 1982. A integra da portaria pode ser encontrada no documento “Portaria Interministerial nº 3 de 28 de abril de 1982”. A Portaria da Agencia Nacional do Petróleo de 1999 permitia benzeno em até 2% na gasolina vendida nos postos e em até 2,7%, na refinaria. Porém tem-se informações de gasolina adulteradas com teores de até 8% de benzeno. Esta é uma fonte importante de exposição do trabalhador e que deve ser acompanhada, pois é de conhecimento público a existência de postos de abastecimento que vendem combustível adulterado. Além dos trabalhadores de postos de abastecimentos, bases de distribuição, motoristas de caminhão tanque, podem também estar expostos entre outros mecânicos principalmente os que lidam com motores e carburação, e outros que utilizam a mesma para limpeza e desengraxe: gráficas, serralherias, etc. A Portaria Interministerial 775, dos ministérios do Trabalho e da Saúde, publicada em 28/04/04, proibe o benzeno em produtos acabados, admitindo a presença do composto apenas como contaminante. Isso significa que são admitidas somente concentrações mínimas, tecnicamente possíveis de serem, hoje, retiradas dos produtos. Para atingirem os percentuais estabelecidos na Portaria, os fabricantes terão de seguir um cronograma que prevê quatro etapas, que se iniciam a partir de 30 de junho de 2004, quando os produtos 38 acabados, de uso industrial, deverão conter, no máximo, 1 % de benzeno, em volume. Em dezembro de 2007, data final do cronograma, deverão atingir a concentração mínima de 0,1 %, a mesma porcentagem estabelecida em portaria da Anvisa, de setembro de 2003, para os produtos de uso doméstico. As quatro etapas para redução previstas na portaria 775: a) 1(um por cento), em volume, até 30 de junho de 2004 b) 0,8 (zero vírgula oito por cento), em volume, a partir de 1° de julho de 2004 c) 0,4 (zero vírgula quatro por cento), em volume, a partir de 1° de dezembro de 2005 e d) 0,1 (zero vírgula um por cento), em volume, a partir de 1° de dezembro de 2007. A Portaria estabelece, ainda, que o rótulo de qualquer produto que contenha acima de 0,01 de benzeno, estampe, obrigatoriamente esta informação. 2. Antecedentes Em 1928 os pesquisadores Delore & Borgomano descreveram o primeiro caso de leucemia em trabalhadores expostos ao benzeno. Deste ano, até os dias atuais inúmeros estudos epidemiológicos e casos especiais foram publicados na literatura internacional e mais recentemente na literatura nacional. Destacaram-se os estudos epidemiológicos descritos em 1987 por Rinsky et al. E por Yin et al., que demonstraram cabalmente a relação de leucemias e exposição ao benzeno. No Brasil, em 1983 , o Sindicato dos Trabalhadores Metalúrgicos de Santos – SP denuncia a existência de diversos casos de leucopenia por exposição ao Benzeno em trabalhadores da COSIPA, em Cubatão – SP. No ano seguinte, o Sindicato dos Trabalhadores da Construção Civil de Santos – SP comprova também a ocorrência da intoxicação em trabalhadores de manutenção e montagem industrial. As denuncias assumiram repercussão nacional, gerando, entre 1983 e 1992, o afastamento de cerca de 2 mil trabalhadores em Cubatão, o que levou a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) a incluir as alterações hematológicas por exposição ao benzeno no sistema de vigilância epidemiológica da região. 39 Em 1985, o Sindicato dos Trabalhadores nas industrias Metalúrgicas de Volta Redonda – RJ denuncia a existência de 50 casos de leucopenia em trabalhadores da Companhia Siderúrgica Nacional CSN e, em 1986, o Sindicato dos Trabalhadores das Industrias Químicas e Petroquímicas do ABC-SP detecta a existência de 60 casos em trabalhadores da fábrica de BHC das Industrias Químicas Matarzzo, em São Caetano do sul – SP, gerando a interdição definitiva desta fábrica pela Delegacia Regional do Trabalho de São Paulo. No ano de 1990, a Nitrocarbono S.A., uma empresa processadora de benzeno no polo petroquímico de Camaçarí, foi interditada pela DRT – BA em decorrência de dois óbitos por benzenismo, desencadeando um processo de investigação epidemiológica e avaliação ambiental no interior de outras empresas, em trabalho conjunto entre a DRT-BA e A secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB - BA). Nos primeiros anos da década de 1990 destacaram-se ainda ações de caráter interinstitucional que ocorreram em diversos estados brasileiros, objetivando normatizar, em nível regional, critérios de diagnóstico, tratamento, afastamento e medidas de controle da exposição. No ano de 1995 a Confederação Nacional da Indústria – CNI, a Associação Brasileira da Indústria Química – ABIQUIM, o Instituto Brasileiro de Siderurgia IBS, o Sindicato da Indústria de Produtos Químicos para fins Industriais e da Petroquímica no estado de São Paulo – SIMPROQUIM, a Confederação Nacional dos Trabalhadores na Indústria – CNTI, a Confederação Nacional dos Trabalhadores Metalúrgicos – CNTM, a Central Única dos Trabalhadores – CUT, a Força Sindical, o Ministério do Trabalho – Mb, a Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho – FUNDACENTRO, o Ministério da Saúde – MS e o Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS estabelecem o ACORDO BENZENO, que prevê, entre outras ações, a constituição da Comissão Nacional Permanente do Benzeno CNP-Benzeno, a elaboração de instrução normativa sobre Avaliação das concentrações de Benzeno em ambientes de trabalho, e instrução normativa para Vigilância da Saúde dos Trabalhadores na prevenção da Exposição Ocupacional ao Benzeno. Em 28 de abril de 2004 os Ministros da Saúde, do Trabalho e Emprego, assinam a portaria Interministerial n.º 775 estabelecendo o calendário de redução do benzeno nos produtos industrializados. Nesta mesma data o Ministro da Saúde assina a portaria n.º 776 40 /GM estabelecendo as normas de vigilância à saúde dos trabalhadores expostos ao benzeno. Ainda no ano de 2004 o Ministério da Saúde, através da Coordenação Geral de Vigilância em saúde ambiental – CGVAM, inicia o processo de discussão intersetorial, para a construção do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde relacionado ao Benzeno, a ser implantado no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, tendo como meta a unificação dos esforços dos diversos atores institucionais envolvidos, destacando-se a Comissão Nacional do Benzeno, as Comissões Estaduais do Benzeno, o Ministério do Trabalho e Emprego, através das DRTs, o Ministério da Saúde, através da FIOCRUZ, COSAT, ANVISA e CGVAM, o Ministério do Meio Ambiente, e a agregação de outros instituições governamentais e não governamentais que possuem interface nas questões de saúde ambiental e gestão e controle deste contaminante . 3. Justificativa para a Estruturação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado ao Benzeno Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao benzeno, no Brasil, são dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatísticas das doenças profissionais no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela escassez de serviços especializados para classificar alguns tipos de alterações hematológicas, genotóxicas, neoplásicas e neurocomportamentais. A invisibilidade das doenças relacionadas ao benzeno se agrava pelas próprias características das mesmas: Em uma boa parte dos casos, costumam se manifestar distante do local onde foram contraídas, e, em alguns casos, muitos anos depois, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças provocadas pelo benzeno são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislação brasileira ter instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso somente a partir de 1995; a inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de casos quer junto aos trabalhadores, quer junto a populações expostas não ocupacionalmente, além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que só mais recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda. 41 Podemos ainda justificar a importância e a necessidade de implementação de um sistema de Vigilância em saúde ambiental para o benzeno, baseados nas seguintes observações: •Não existem “Limites de Tolerância” seguros, para substâncias cancerígenas, assim o efeito cancerígeno do benzeno permite-nos a consideração de que nenhuma exposição ocupacional e ambiental deve ser tolerada, para prevenir agravos. •O efeito alterações hematológicas/leucemia, não é dose-dependente e pode ser observado tanto em populações ocupacionalmente expostas, como na população, que vive ou trabalha em áreas vizinhas e sob influencia das plumas de contaminação das fontes de emissão do benzeno . •A dificuldade para assegurar “uso seguro” do benzeno ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e médias empresas, trabalhadores avulsos, autônomos, informais, etc. •A dificuldade para assegurar “uso controlado”, principalmente com a visão de ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso das substâncias contendo benzeno. •A demonstração da nocividade do benzeno, mesmo nas concentrações permitidas pela legislação. •Nos estados de industrialização mais importante, as exposições ao benzeno são freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidêmico das doenças causadas por esta substancia. •A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento da saúde ambiental nos diversos processos produtivos onde se utiliza o benzeno. •O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das informações organizadas nos Estados e Municípios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a população em geral, servirá para tornar visível o número significativo de pessoas expostas ao benzeno no Brasil, assim como o seu quadro clínico, hematológico, funcional e neurocomportamental. Escopo Legal 42 •Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, •Lei Nº 8080/90 - Lei Orgânica da Saúde, •Acordo Benzeno, 1995, •Instruções Normativas MT Nº 01 e 02 de 20 de dezembro de 1995, •Portaria Nº 14/GB/MT de 20 de dezembro de 1995 e Anexo 13 - A Benzeno, e Instrução Normativa 01 e 02 •Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador, •Portaria n. º 34/2001 – MTE (trans, trans mucônico) •Portaria ANVISA/2003, que trata da redução do Benzeno em produtos, •Convenções OIT 139 (substâncias cancerígenas) e 136 (Benzeno) •Recomendações OIT 147 (substâncias cancerígenas) e 144 (Benzeno) •Portaria Interministerial MTE/MS Nº 775 de 28 de abril de 2004, •Portaria Nº 776 / GM/MS de 28 de abril de 2004, •Instrução Normativa MS Nº I de 7 de março de 2005, 4. Objeto de Atuação A saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminação provocada pela produção, utilização e transporte de produtos que contenham benzeno. 5. Forma de Atuação A forma de atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da 43 sociedade civil, na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta, bem como a articulação permanente com as secretarias de atenção a saúde, para o direcionamento dos indivíduos afetados pelo benzeno, aos serviços de atenção a saúde. A integração com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilização de informações da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização ocupacional e ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao benzeno, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta é fundamental para a atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno. A complexidade de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao benzeno ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos às substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996 denominado força motriz / pressão / situação / exposição / efeitos / ações - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao benzeno, visando ao entendimento das relações dos fatores condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza macro causal – início do processo de poluição ocupacional / ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde, assim: a) força motriz: representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial). b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde (por exemplo: setores industriais e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das substancias químicas). c) situação: refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão (por exemplo: restrição de uso do ar, associado à contaminação). 44 d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante presente no ar ). e) efeitos: são as manifestações de morbi-mortalidade na população resultantes de uma exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alterações fisiológicas, câncer, óbitos ). f) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, substituição de tecnologias sujas por tecnologias limpas, atenção à saúde de populações expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno dar-se-á, a partir da situação ⇒ exposição ⇒ efeitos ⇒ ações. A atuação a partir destes determinantes é definida como uma estratégia necessária e relevante em face de estruturação incipiente da área de Saúde Ambiental nos estados e municípios, sendo portanto, o primeiro passo, para que os níveis hierárquicos superiores recebam as informações necessárias à definição das políticas de governo para o desenvolvimento industrial e econômico, tendo como base parâmetros de saúde dos trabalhadores e da população, garantindo a tomada de decisões dentro do espírito e dos preceitos do desenvolvimento sustentável. 6. Operacionalização A Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno será desenvolvida de forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes esferas de atuação e de governo, compreendendo ações estratégicas e básicas. Ações estratégicas: 45 •coordenação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno, realizada no nível federal pela CGVAM; •definição de diretrizes de atuação da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno e normalização de procedimentos; •estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais; •atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno; •estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno; •desenvolvimento de recursos humanos, através de programa de capacitação dos profissionais do SUS, em todos os níveis de intervenção; •fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e •fortalecimento institucional. Ações básicas: •cadastramento sistemático e seleção de áreas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os órgãos do trabalho, ambientais, sindicais, e outros órgãos afins; •avaliação, classificação e priorização de áreas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposição humana; •identificação de populações expostas ao benzeno; 46 •definição e validação de critérios de exposição humana ao benzeno; •definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco; •definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta; •mapeamento de áreas de risco, de interesse para a saúde humana; •colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno; •definição de indicadores de saúde e ambiente; •desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação específico da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno; •integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados; •realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos para a eliminação do risco à saúde humana; •avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de indicadores de saúde e ambiente; •realização de inquéritos e investigações epidemiológicas; •identificação de instituições de referência; 47 •articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes a Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno; •fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao benzeno; e •desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde. Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao Amianto se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento e o acompanhamento da população exposta e do caso suspeito através da implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para Populações Expostas ao Amianto, por meio da notificação no Sistema de Monitoramento de Populações Exposta a Agentes Químicos/SIMPEAQ, e no Sistema Nacional de Agravos de Notificação/SINAN, através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações que possibilitem melhorias na qualidade de vida. O processo metodológico utiliza-se de um sistema de cadastramento on line (SIMPEAQ/BENZENO- Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos). O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperação com a Coordenação da Área Técnica de Saúde do Trabalhador/COSAT/MS. A criação deste software configurara-se em um banco de dados em rede nacional que recolhe os dados sobre a população exposta ao benzeno de cada município, incluindo trabalhadores, e população vizinha, referindo-se as informações pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho, privilegiando o conhecimento e participação dos trabalhadores e busca ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição; clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental; constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de informações entre os 48 diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer interlocução permanente com o movimento de trabalhadores e a criação de estratégias necessárias para efetivação e eficácia da vigilância. Este sistema foi concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e avaliações ambientais. A construção da informação se da a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de trabalho especializada, com o objetivo das informações obtidas serem disponibilizadas através de disquete ou até mesmo via Internet, pela vigilância local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministério da Saúde/SVS, onde serão sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e população exposta ao benzeno poderão ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas. A proposta do SIMPEAQ- benzeno com relação ao monitoramento, tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente químico específico. Em relação as populações expostas a um determinado agente químico existem alguns parâmetros: prazo máximo entre exames, avaliações biológicas obrigatórias adequadas para cada agente químico, medições ambientais, avaliação das entidades passíveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas serão individualmente submetidas a consultas médicas, e o tratamento iniciado se necessário, ao mesmo tempo que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, meio ambiente, industria e comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil, ministério público, entre outras organizações. O instrumento jurídico principal e a base operacional da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao Benzeno deverão obedecer ao espírito e a essência da Portaria Nº 776 / GM de 28 de abril de 2004 (Anexo I) Deverá, ainda, utilizar como fonte de informações e referencias técnicas os documentos contidos no “Repertório Brasileiro do Benzeno”, elaborado em 2005 pelo Ministério da Saúde, através da FIOCRUZ, com a colaboração do Ministério do Trabalho e Emprego e membros da Comissão Nacional do Benzeno e das Comissões Estaduais e também o “Protocolo Risco Químico” Atenção a 49 Saúde dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno, que traz uma importante colaboração em termos de diagnóstico e vigilância do benzenismo de origem ocupacional que servirá de base para um modelo de vigilância relacionada ao benzeno, conforme modelo proposto no anexo II. ANEXO PORTARIA Nº 776/GM Em 28 de abril de 2004. Dispõe sobre a regulamentação dos procedimentos relativos à vigilância da saúde dos trabalhadores expostos ao benzeno, e dá outras providências. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e considerando o arcabouço jurídico legal que fundamenta as ações de Saúde do Trabalhador no País, conforme o disposto nos arts. 198 e 200 da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, combinado com os preceitos da Lei Orgânica da Saúde – Lei nº 8080/90 e da Portaria nº 3.120/GM, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador; Considerando o determinado no Acordo Benzeno, assinado em 1995, Capítulo III – Das Competências, nos subitens 4.1.3 e 5.3, que prevêem responsabilidades para o Ministério da Saúde e para o Ministério do Trabalho e Emprego, com relação à Vigilância da Saúde dos Trabalhadores na Prevenção da Exposição Ocupacional ao Benzeno; Considerando a necessidade de articular, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos trabalhadores urbanos e rurais independentemente do vínculo empregatício e do tipo de inserção no mercado de trabalho; Considerando a necessidade de garantir a atenção em saúde do trabalhador no SUS, incluindo ações de assistência, vigilância e promoção; Considerando que o acompanhamento epidemiológico sistemático das populações expostas a agentes químicos é uma das formas de controle sanitário que permite a detecção de casos de agravos à saúde precocemente; e Considerando que o benzeno é um agente mielotóxico regular, leucemogênico e cancerígeno, mesmo em baixas concentrações, R E S O L V E: Art. 1º Instituir, na forma do Anexo desta Portaria, as Normas de Vigilância à Saúde dos Trabalhadores expostos ao Benzeno nos processos de trabalho que produzem, utilizam, transportam, armazenam ou manipulam benzeno e, ou suas misturas líquidas. Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. HUMBERTO COSTA 50 NORMAS DE VIGILÂNCIA À SAÚDE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS AO BENZENO 1 - OBJETIVO Regulamentar os procedimentos relativos à vigilância da saúde dos trabalhadores expostos ao benzeno. 2 - CAMPO DE APLICAÇÃO As empresas e respectivas contratadas que produzem, utilizam, transportam, armazenam e manipulam benzeno ou suas misturas líquidas para os serviços de saúde públicos e privados, laboratórios e outras instâncias institucionais do campo da saúde do trabalhador. 3 – CONCEITOS Vigilância Epidemiológica - Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Lei nº 8.080/90). Vigilância Sanitária - Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde (Lei nº 8.080/90). Vigilância em Saúde do Trabalhador - Entende-se por vigilância em saúde do trabalhador uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social e organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los (Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS - Portaria nº 3.120/GM, de 1º de julho de 1998). Benzeno - É um hidrocarboneto aromático que se apresenta como um líquido incolor, lipossolúvel, volátil, inflamável, de odor característico, perceptível a concentrações da ordem de 12 ppm, cuja fórmula molecular é C6H6. Registro CAS n.71-43-2, registro ONU n.1114. Benzenismo - Conjunto de sinais, sintomas e complicações decorrentes da exposição aguda ou crônica ao hidrocarboneto aromático, benzeno. As complicações podem ser agudas, quando houver exposição a altas concentrações com presença de sinais e sintomas neurológicos, ou crônicas, com sinais e sintomas clínicos diversos, podendo ocorrer complicações a médio ou a longo prazo, localizadas principalmente no sistema hematopoético. 4- DIRETRIZES 4.1- Diagnóstico da Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno 51 4.1.1 – Introdução: O benzeno é um mielotóxico regular, leucemogênico e cancerígeno, mesmo em baixas concentrações. Outras alterações podem também ocorrer como descrito a seguir. Não existem sinais ou sintomas patognomônicos da intoxicação. 4.1.2 - Síndrome Clínica da Intoxicação pelo Benzeno: Quadro Clínico e Laboratorial da Toxicidade pelo Benzeno: Considera-se toxicidade do benzeno (ou benzenismo) quando a pessoa apresenta um conjunto de sinais e sintomas e que tenha sido exposta ao benzeno. O quadro clínico de toxicidade ao benzeno caracterizase por uma repercussão orgânica múltipla, em que o comprometimento da medula óssea é o componente mais freqüente e significativo, sendo a causa básica de diversas alterações hematológicas. Os sinais e sintomas ocorrem em aproximadamente 60% dos casos. São eles: astenia, mialgia, sonolência, tontura e sinais infecciosos de repetição. Os dados laboratoriais hematológicos mais relevantes são representados pelo aparecimento de neutropenia, leucopenia, eosinofilia, linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose, pontilhado basófilo, pseudo Pelger e plaquetopenia. O diagnóstico de benzenismo, de natureza ocupacional, é eminentemente clínico e epidemiológico, fundamentando-se na história de exposição ocupacional e na observação de sintomas e sinais clínicos e laboratoriais descritos anteriormente. Entende-se como exposição ocupacional a exposição acima de níveis populacionais, decorrente de atividades laborais 1[1]. Em pessoas potencialmente expostas ao benzeno, todas as alterações hematológicas devem ser valorizadas, investigadas e justificadas. A toxicidade do benzeno pode ser aguda ou crônica. Em cada um desses casos há sinais e sintomas clínicos que descreveremos a seguir: Efeitos Agudos: O benzeno é um irritante moderado das mucosas e sua aspiração em altas concentrações pode provocar edema pulmonar. Os vapores são, também, irritantes para as mucosas oculares e respiratórias. A absorção do benzeno provoca efeitos tóxicos para o sistema nervoso central, causando, de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitação seguida de sonolência, tonturas, cefaléia, náuseas, taquicardia, dificuldade respiratória, tremores, convulsões, perda da consciência e morte. Efeitos Crônicos: Principais Agravos À Saúde Alterações Hematológicas: Vários tipos de alterações sangüíneas, isoladas ou associadas, estão relacionadas à exposição ao benzeno. Em virtude da lesão do tecido da medula óssea (local de produção de células sangüíneas), essas alterações correspondem, sobretudo, a hipoplasia, displasia e aplasia. O aparecimento de macrocitose, pontilhado basófilo, hiposegmentação dos neutrófilos (pseudo Pelger), eosinofilia, linfocitopenia e macroplaquetas são alterações precocemente apreciadas na toxicidade benzênica. A hipoplasia da medula óssea pode ocasionar, no sangue periférico, citopenia(s). A leucopenia com neutropenia corresponde à principal repercussão hematológica da hipoplasia secundária ao benzeno e, em menor freqüência, à plaquetopenia isolada ou associada à neutropenia. Estudos realizados em medula óssea de trabalhadores com 1[1] Na falta de dados da região, utilizar, para determinar o patamar de exposição não ocupacional, padrões de literatura. 52 benzenismo evidenciaram a relação entre a neutropenia periférica e a hipoplasia granulocítica, numa mediana de quatro anos de exposição. Estudo posterior, realizado com a mesma coorte de pacientes, após o afastamento da exposição, demonstrou um tempo médio de 5 anos para a recuperação hematológica periférica. A aplasia da medula óssea, que corresponde à depressão de todas as linhagens hematológicas, se expressa no sangue periférico através de pancitopenia (leucopenia, plaquetopenia e anemia). O caráter leucemogênico do benzeno é amplamente reconhecido. As transformações leucêmicas, precedidas ou não por alterações mielodisplásicas, são objeto de diversas publicações, sendo a leucemia mielóide aguda, entre todas, a mais freqüente. Outras variantes são também descritas. Além de leucemogênica, a toxicidade por benzeno está também relacionada ao surgimento de outras formas de doenças onco-hematológicas, como linfoma não-Hodgkin, mieloma múltiplo e mielofibrose, embora em menor freqüência. Alterações Neuro-Psicológicas e Neurológicas: São observadas alterações como: atenção, percepção, memória, habilidade motora, viso-espacial, viso-construtiva, função executiva, raciocínio lógico, linguagem, aprendizagem e humor. Além dessas disfunções cognitivas, surgem outras alterações como: astenia, cefaléia, depressão, insônia, agitação e alterações de comportamento. São também descritos quadros de polineuropatias periféricas e mielites transversas. No sistema auditivo podem aparecer alterações periféricas como centrais, podendo ser observadas: perdas auditivas neurossensoriais, zumbidos, vertigens e dificuldades no processamento auditivo. Outras Alterações: Foram observadas alterações cromossômicas numéricas e estruturais em linfócitos e células da medula óssea de trabalhadores expostos ao benzeno. É possível fazer avaliação de danos cromossomiais através de técnicas citogenéticas. Podem ocorrer alterações dermatológicas tais como eritema e dermatite irritativa de contato por exposições ocupacionais repetidas e prolongadas ao benzeno. Outras formas de câncer podem ser observadas devido a associação da exposição do benzeno com gás de coqueria e de vazamentos em indústrias que manipulam correntes de naftas ou produtos petroquímicos. 4.1.3 - Parâmetros Clínico-Laboratoriais Parâmetros Clínicos: Durante a condução diagnóstica dos casos suspeitos de leucopenia secundária à toxicidade benzênica, alguns fatores devem ser considerados: as enfermidades ou as situações clínicas e fisiológicas que cursam com leucopenia, como, por exemplo, colagenoses, viroses, alcoolismo, exposição a medicamentos e a outros agentes mielotóxicos devem ser investigadas. As neutropenias constitucionais e as situações anteriormente descritas devem ser objeto de análise sistemática, sem, contudo, permitir que sua comprovação seja suficiente para afastar a hipótese de associação com a toxicidade benzênica, (veja principais causas de leucopenias no quadro 1). 53 QUADRO 1 PRINCIPAIS CAUSAS DE LEUCOPENIA: Infecciosas Virais Gripe, Mononucleose, Hepatite, CMV, Sarampo Rubéola, Dengue, HIV e Febre Amarela Bacterianas Tuberculose, Febre Tifóide, Septicemia e Brucelose. Outras Histoplasmose, Sífilis, Ricketsioses, Psitacose, Malária e Calazar Esplenomegalias Hepatopatia Crônica, Hepatopatia Alcoólica, Esquistosomose, Esplenomegalia Congestiva, Doença de Gaucher e Síndrome de Felty Imunológicas LES, Artrite Reumatóide, Periarterite Nodosa, Outras Colagenoses, Doença Hemolítica Auto-Imune e Choque Anafilático Outras Pseudoneutropenia, Desnutrição, Hipervitaminose A e Alcoolismo Agentes Regulares Colchicina, Irradiação, Citostáticos e Benzeno Leuco Penizantes Ocasionais Analgésicos, Antibióticos, Anticonvulsivantes, Sais de Ouro, Tranqüilizantes, Antitiroidianos, Diuréticos, Hipoglicemiantes, Antimaláricos, Anti–Histamínicos, Tuberculostáticos, Sulfonamidas e Barbitúricos. Alterações Infiltração Metástase, Linfoma e Necrose MO da Medula Deficiências Ferro, Vitamina B12, Vitamina B6 e Ácido Fólico Óssea Alteração do Leucemias, Síndrome Mielodisplásica, Síndrome de Parênquima Fanconi, Hemoglobinúria Paroxística Noturna, Anemia Aplástica Idiopática, Neutropenia Cíclica Familiar, Hipoplasia Crônica e Agranulocitose Infantil Por outro lado, uma série histórica evidenciando valores leucocitários baixos e constantes, na ausência de exames pré-admissionais, não deve ser suficiente para afastar neutropenia secundária ao benzenismo; o caso deve, portanto, permanecer em investigação. Uma criteriosa análise do quadro clínico é insubstituível. Para se ter uma visão panorâmica, não se deve considerar apenas os resultados de exames, devendo ser valorizada também, a história ocupacional. Hemograma: O hemograma é um dos principais instrumentos laboratoriais para detecção de alterações tardias da hematopoese em casos de toxicidade crônica por benzeno. Deve ser realizado pelo método automático com hemocitoscopia criteriosa. Deve-se salientar que a coleta deve ser realizada, na ausência de jejum. Os valores referenciais para fins de análise devem ser os do próprio indivíduo em período prévio à exposição a qualquer agente mielotóxico. Do ponto de vista prático, caso seja desconhecido, admite-se como supostamente anormal toda leucopenia que, após ampla investigação, nenhuma causa reativa possa ser apontada que a justifique. Os resultados de hemogramas devem ser organizados na forma de série histórica de forma a permitir a comparação sistemática e permanente dos dados e análise de alterações eventuais ou persistentes. Deve-se salientar que todos os trabalhadores expostos ao benzeno, portadores de leucopenia isolada ou associada à outra alteração hematológica, são, a princípio, suspeitos de serem portadores de lesão da medula óssea mediada pelo benzeno. A partir desse ponto de vista, na ausência de outra causa, a leucopenia deve ser atribuída à toxicidade por essa substância. 54 Outros Exames: A análise clínica dos casos suspeitos deve nortear os passos seguintes até a conclusão destes. Pode ser necessária a realização de uma grande variedade de exames, como punção aspirativa e, ou biópsia de medula óssea, estudos citogenéticos, entre outros que ficam a critério de especialista. 4.1.4 - Protocolo de Investigação de Casos Suspeitos: O protocolo de investigação de dano em expostos ao benzeno deve conter as seguintes informações e procedimentos: a) História Clínica Atual e Pregressa, incluindo a investigação de exposição a agentes mielotóxicos (medicamentos, radiação ionizante, entre outros), interrogatório dos diversos aparelhos, antecedentes pessoais e familiares e exame físico completo; b) História Ocupacional Atual (antecedentes profissionais) com informação sobre as empresas, setores, funções, tarefas e respectivos períodos de trabalho; c) Levantamento dos Dados Hematológicos de que dispõe o trabalhador, inclusive os anteriores à admissão na empresa suspeita de causadora da toxicidade; d) Exames Complementares: - Hemograma com análise quantitativa e qualitativa das três séries sangüíneas e contagem de reticulócitos. Na ausência da série histórica, realizar três hemogramas com intervalo de 15 dias. - Transaminases (AST e ALT), gama glutamil transferase, bilirrubinas totais e frações e LDH. - Provas de atividades reumáticas ou inflamatórias: VHS, Proteína C reativa e FAN. - Marcadores de Hepatite B e C (anti-HBS Ag, anti-HBc – IgM e anti-HCV). - Anti-HIV. e) Estudo da Medula Óssea (Biópsia de medula óssea e mielograma) - sempre que indicados clinicamente; f) Outros Exames - poderão ser solicitados, de acordo com o exame clínico; e g) Outras Investigações: - Avaliação Sobre o Sistema Nervoso Central - Avaliação de queixas neuropsicológicas e neuropsiquiátricas, efeitos ototóxicos e alterações citogenéticas deverão ser realizados sempre que necessário. - Avaliação Neuropsicológica / Neurocomportamental, É um instrumento para investigação dos efeitos que à exposição a substâncias neurotóxicas produz sobre os processos psíquicos no homem. Objetiva estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva e distúrbios afetivos e localizar alterações sutis, a fim de detectar as disfunções ainda em estágios iniciais. - O benzeno, como os solventes, pode causar distúrbios de memória de curto prazo, raciocínio e resoluções de problemas, execução de tarefas viso-construtivas ou verbais e habilidade de planejar. - A avaliação das alterações neuropsicológicas é feita por meio de bateria de testes específicos, padronizados e de entrevista clínica. - Avaliação Neurológica - Para investigar os efeitos da exposição ao benzeno, bem como a solventes orgânicos no sistema auditivo, o uso de exames convencionais como a audiometria tonal por via aérea e óssea e a audiometria vocal podem não ser suficientes. - O emprego de outros testes audiológicos como imitanciometria, exame vestibular, otoemissão acústica, audiometria de tronco cerebral e provas de processamento auditivo são importantes para complementar informações sobre o topodiagnóstico da lesão. 55 4.1.5 - Conclusão Diagnóstica: O diagnóstico diferencial da intoxicação crônica pelo benzeno deverá ser conduzido pelo médico clínico responsável de acordo com o que lhe parecer adequado. Do Caso Para Ser Investigado: Critérios Para Iniciar a Investigação do Caso de Toxicidade Crônica do Benzeno Alterações Hematológicas: Para o reconhecimento de casos que serão investigados, deverão ser evidenciadas as seguintes situações em indivíduos expostos ocupacionalmente ao benzeno. Embora estejam explícitos somente os critérios de alteração nos valores da contagem de leucócitos totais, todas as alterações hematológicas, consideradas relevantes, devem ser valorizadas e investigadas. Constatação de alterações hematológicas - Instalação de leucopenia. Para análise da leucometria, recomenda-se: 4.1.5.1 - Para Trabalhadores sem História de Exposição: A média de 3 hemogramas realizados com intervalo de 15 dias, sendo o primeiro realizado no processo de admissão no emprego. Esse será o parâmetro de comparação para verificação da instalação de leucopenia. 4.1.5.2 - Para Trabalhadores Antigos: - O exame admissional anterior à exposição a agentes mielotóxicos servirá como referência. - Caso não se localize o exame referido no item anterior, deve-se utilizar a média da contagem de leucócitos dos hemogramas anteriores2[2] à instalação da tendência decrescente. – Quando, em juízo profissional, não for possível usar os dois critérios acima, adotar os valores de referência de Williams 2001, valores fixos populacionais contidos na Tabela 1 do anexo 1A destas Normas. Devem ser alvo de investigação os trabalhadores que apresentarem: (1) QUEDA RELEVANTE E PERSISTENTE DA LEUCOMETRIA, constatada através de 3 (três) exames com intervalo de 15 (quinze) dias, com ou sem outras alterações associadas. Um índice arbitrário de 20% de redução da leucometria poderá ser usado para considerar queda significativa em relação aos critérios anteriores. Essa taxa poderá ser reavaliada, baseada em novos estudos. Variações menores e a presença de outras alterações hematológicas devem ser consideradas, quando suspeitada sua relevância. Observação: na análise de séries históricas consolidadas com grandes períodos de acompanhamento, deve ser considerado o patamar pré-exposição ou o mais próximo possível desse período. 2[2] Para definir a média da contagem de leucócitos dos hemogramas anteriores, deve ser considerado o seguinte critério: Calcular a média dos três últimos hemogramas, desconsiderando-se os hemogramas :decorrentes de investigação de doenças anteriores ou que foram realizados em período concomitante com doenças leucopenizantes ou que estimulem a produção de leucócitos. 56 (2) PRESENÇA DE ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS EM HEMOGRAMAS SERIADOS, sem outros achados clínicos que as justifiquem, como: - AUMENTO DO VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (macrocitose), diminuição do número absoluto de linfócitos (linfopenia ou linfocitopenia); - LEUCOCITOSE PERSISTENTE; - ALTERAÇÕES NEUTROFÍLICAS: Pontilhado basófilo, hipossegmentação dos neutrófilos (pseudo Pelger) ; - PRESENÇA DE MACROPLAQUETAS; - LEUCOPENIA COM ASSOCIAÇÃO DE OUTRAS CITOPENIAS (plaquetopenia). DO CASO CONSIDERADO SUSPEITO Considera-se CASO SUSPEITO de toxidade crônica por benzeno a presença de alteração hematológica relevante e sustentada. A relevância foi definida nos critérios anteriores e a sustentabilidade considerada mínima é definida após a realização de 3 hemogramas com intervalos de 15 dias entre eles. Nas situações em que persistem as alterações nesse tempo mínimo de 45 dias, considera-se o CASO SUSPEITO. Deve ser iniciada investigação segundo item protocolo de investigação de caso suspeito destas Normas. DO CASO CONFIRMADO DE TOXICIDADE CRÔNICA DO BENZENO Ao se realizar a avaliação clínico-laboratorial do caso suspeito e confirmada a ausência de enfermidades concomitantes que possam acarretar tais alterações além da exposição ao benzeno, fica estabelecido o diagnóstico de benzenismo. 4.2 – Tratamento de Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno Não existe tratamento medicamentoso específico para os casos de intoxicação pelo benzeno. O acompanhamento médico para os casos confirmados de intoxicação deve ser regular e em longo prazo. As intercorrências clínicas devem ser tratadas com precocidade. As perturbações de ordem psíquica e social causadas aos indivíduos devem merecer atenção especializada em programas de saúde integrados sob o enfoque do trabalho. 4.3 – Prognóstico de Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno 4.3.1 – Os trabalhadores que apresentaram alterações hematológicas devido à exposição ao benzeno devem ser considerados suscetíveis ou hipersensibilizados, sendo maior o risco de agravamento do quadro, em especial o desenvolvimento de neoplasias. 4.3.2 - É possível a reversão do quadro hematológico periférico que pode ocorrer após um período longo do afastamento do risco. Porém, a reversão para a “normalidade” do quadro hematimétrico, no sangue periférico, não deve ser considerada como estado de cura. Todas as pessoas expostas e que manifestaram alterações hematológicas devem ter acompanhamento médico, devendo seu posto de trabalho e suas atividades serem analisados, no sentido de serem afastadas da exposição ocupacional ao benzeno, utilizandose para tal o anexo 2 como critério. Tal procedimento deve ser assegurado pela empresa e aprovado pelo órgão competente da fiscalização do ambiente de trabalho (MTE/DRT e SUS). 57 4.3.3 – A reversão das alterações periféricas para níveis hematimétricos normais não exclui a possibilidade de evolução para o agravamento, como a manifestação de hemopatias malignas ou anemia aplástica tardia. 4.3.4 – Mesmo após a remissão das alterações hematológicas periféricas ou de outras manifestações clínicas, os casos deverão ser acompanhados clínica e laboratorialmente de forma permanente, com periodicidade pelo menos anual, através da realização de exames complementares propostos em um protocolo de acompanhamento pelo órgão de referência do SUS. 4.3.5 – A normalização ou estabilidade dos valores hematimétricos do sangue periférico, após afastamento do ambiente de trabalho, não descaracteriza a intoxicação e nem constitui critério para retorno a um ambiente ou função com risco de exposição. 4.4 - Consequências do Afastamento 4.4.1 - Alterações Psicossociais: A condição de incapaz, ainda que temporária ou circunstancial, para o trabalho, pode acarretar sérios transtornos psicossociais a esses indivíduos, entre os quais destacamos: - Perda da Identidade Psicossocial: o indivíduo perde a sua referência social, ao deixar de ocupar o lugar que lhe era socialmente conferido, o que acarreta a conseqüente perda da identidade psíquica. O indivíduo não sabe mais quem é, nem que lugar ocupa. - Estigmatização: o indivíduo se sente marcado - cabe lembrar que a palavra estigma é sinônimo de ferrete, instrumento que era usado para marcar os escravos - pela sua condição de não trabalhador. Essas alterações psicossociais características dos trabalhadores, configuram um quadro psicopatológico peculiar do afastamento, onde uma alteração orgânica – por exemplo, uma leucopenia, propicia o desenvolvimento de outra, de ordem psíquica, ou seja, a necessidade de afastamento desses trabalhadores de áreas contaminadas pelo benzeno, somada à especificidade da qualificação da maioria desses trabalhadores, o que os impossibilita de trabalharem em outra atividade econômica, faz com que, mesmo afastados, ou mais precisamente em virtude desse afastamento, se produza um adoecimento de natureza psicossocial. 4.5 – Prevenção: Considerando-se as características do produto como toxicidade e carcinogenicidade, as ações preventivas são as que se apresentam como sendo de maior relevância na proteção da saúde. Assim, o ambiente e o processo de trabalho devem assegurar sempre a menor exposição ocupacional possível. Medidas de proteção coletiva adotadas no processo de trabalho, minimizando a exposição ou eliminando o agente, e medidas de proteção individual contribuem decididamente na prevenção da intoxicação. A avaliação quantitativa do nível de benzeno no ar, associada à avaliação individual da exposição e à análise do Índice Biológico de Exposição (IBE) em grupos homogêneos de risco de exposição, constituí ferramenta importante quando se objetiva a avaliação da 58 exposição e a implantação de medidas de controle para diminuição e eliminação do risco (vide Instrução Normativa – IN-01 Acordo do Benzeno). 5. Procedimentos Operacionais 5.1. Procedimentos Administrativos: (Conforme o Acordo Nacional do Benzeno e normatizado na IN-02). As empresas devem garantir ao trabalhador sob investigação de alteração do seu estado de saúde com suspeita de ser de etiologia ocupacional, os seguintes procedimentos: - afastamento da exposição, de acordo com o anexo 2; - emissão da CAT; - encaminhamento ao INSS para avaliação previdenciária; - encaminhamento ao SUS para investigação clínica e registro; - custeio pleno de consultas, exames e pareceres necessários à elucidação diagnóstica de suspeita de danos à saúde provocados por benzeno; - custeio pleno de medicamentos, materiais médicos, internações hospitalares e procedimentos médicos de tratamento de dano à saúde provocado por benzeno ou suas seqüelas e conseqüências; e - desencadear ações imediatas de correção, prevenção e controle no ambiente, condições e processos de trabalho. 5.2 - Procedimento Retorno: Consideram-se como área de retorno os critérios apresentados no anexo 2 devem ser notificados imediatamente as comissões regionais do Benzeno e, em caso da não existência dessas comissões, aos órgãos de vigilância da Saúde do Trabalhador e ao DRT para verificação do local de retorno. 5.3 - Procedimentos de Informação: O Ministério da Saúde, a partir dos dados de cadastro de empresas da CNP-Bz, deverá encaminhar aos respectivos Estados a relação dessas empresas para fins de acompanhamento regional. 5.3.1 - Informações Decorrentes das Empresas: Cabe aos serviços das empresas cadastradas no MTE encaminhar aos serviços de saúde do trabalhador de sua área de abrangência, em meio magnético padronizado pelo SIMPEAQ, anualmente, no mês de março: - Nome e registro de trabalhadores com data de nascimento, sexo, função, setor de atividade e empresa em que está prestando serviço no caso de terceiros, com ou sem sinais e sintomas de benzenismo, afastados ou não do trabalho, incluindo os demitidos a contar de um período de 20 anos passados. - A série histórica de hemogramas realizados em exames admissional, periódicos e demissional, anualmente, no mês de março, em meio magnético padronizado pelo SIMPEAQ. - Cópia dos resultados das alterações clínicas e dos exames de indicador biológico de exposição realizados em exames periódicos e demissional, bem como avaliações citoquímicas, imunológicas, citogenéticas, histológicas, neuropsicológicas e 59 neuropsiquiátricas, realizadas em trabalhadores expostos ao benzeno, em meio magnético padronizado pelo SIMPEAQ. - Dados de monitorização ambiental do benzeno (exposição individual e de área; média ponderada pelo tempo, curta duração, instantâneas de emergência ou não) realizada nos diversos setores da empresa, a cada semestre. - As informações de acidentes com vazamentos, em 24 horas, e o registro permanente de modificações operacionais e estruturais das plantas. Observações: - É de responsabilidade solidária de contratantes e contratadas o envio e a padronização das informações contidas nos itens 1 a 7. - Os prontuários médicos dos trabalhadores e dos intoxicados devem ser mantidos à disposição daqueles, dos seus representantes legalmente constituídos e dos órgãos públicos por, no mínimo, 20 (vinte) anos após o desligamento do trabalhador. 5.3.2 - Informações Decorrentes de Outras Instâncias: As instâncias e serviços que atuam na área de saúde do trabalhador deverão realizar a vigilância epidemiológica de morbi-mortalidade de casos de aplasia de medula e câncer do sistema hematopoético, ocorridos em maiores de 18 anos de idade. Esse sistema deve ser gerenciado pelos serviços de saúde do trabalhador responsáveis por cada região, que terão as seguintes atribuições: - analisar dos os dados das companhias de seguros das empresas cadastradas no MTE relativas a estes dados; - identificar regionalmente os serviços de hematologia e oncologia que notificarão, conforme ficha de notificação anexa, os serviços de saúde do trabalhador da região. Por sua vez, esses serviços de saúde do trabalhador deverão investigar o nexo com a exposição ao benzeno em cada um desses casos; - os dados confirmados de nexo com a exposição ao benzeno deverão ser comunicados pelos serviços de saúde via SINAN. Os laboratórios de análises clínicas deverão notificar ao responsável pela vigilância em saúde do trabalhador de sua área todos os resultados de indicadores biológicos de exposição do benzeno, anualmente, em meio magnético, conforme padronização pelo SIMPEAQ. Todos os dados constantes do Sistema de Informação deverão ser analisados e compilados nos diversos níveis do sistema (região/Município, Estado, Ministério da Saúde) e gerenciados pelas comissões regionais de acompanhamento do acordo do benzeno. O Ministério da Saúde deverá fazer a publicação anual dos dados analisados e compilados a esse nível. 5.4. Procedimentos de Intervenção: Os serviços de saúde do trabalhador realizarão a vigilância dos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a análise, a investigação, a orientação, a fiscalização e a aplicação de penalidades nas empresas, por meio de inspeções sanitárias. A notificação, a intimação, a autuação, a multa, a suspensão de atividades e a interdição seguirão legislação da área de abrangência do serviço, de acordo com as legislações e portarias pertinentes, tais como Códigos Sanitários, Lei nº 8080/90 e Portaria nº 3120/GM, de 1º de julho de 1998. Critérios para priorização da vigilância dos ambientes de trabalho: - estatísticas geradas pelos Sistemas de Informação (SINAN, SIMPEAQ entre outros); 60 - o não-cumprimento de qualquer norma estabelecida para o benzeno; - denúncia de trabalhadores, meios de comunicação ou sociedades civis; - solicitação do sindicato de trabalhadores; e - investigações sistemáticas. Os serviços de saúde do trabalhador deverão privilegiar na intervenção nos ambientes de trabalho: Análise das informações existentes (atas de CIPA, ROAS, PPEOB, PPRA, PCMSO, programas de saúde, ambiente e segurança, informações de outras instituições). Análise e observação das situações potenciais de risco. Estabelecimento de propostas de eliminação, controle e redução de risco. Participação dos trabalhadores e seus representantes em todas as etapas da intervenção. Processos de discussão, de negociação e de formalização de acordos envolvendo empregadores, governo, trabalhadores e sociedade civil para estabelecimento de medidas de eliminação, controle e redução da exposição ao benzeno além do previsto na legislação. Ações de integração interinstitucionais com o Ministério do Trabalho e Emprego, Ministério da Previdência Social, os Ministérios Públicos, as Secretarias de Meio Ambiente, e as Instituições de ensino e pesquisa, entre outras. Os serviços de saúde do trabalhador deverão manter atualizado o cadastro das empresas de produção, utilização, manipulação, armazenamento ou transporte de benzeno na sua área de abrangência. As instâncias estaduais do SUS deverão assessorar os serviços municipais e regionais de saúde do trabalhador nas ações de vigilância dos ambientes de trabalho e realizá-las em caráter complementar. Deverão ser incentivadas a criação e as ações de instâncias regionais de acompanhamento do acordo nacional do benzeno. O Ministério da Saúde estabelecerá estratégias de integração entre os pólos de vigilância visando o reforço da municipalização e à comunicação entre os níveis do sistema. 6 – ANEXOS (da portaria 775) ANEXO 1A VALORES DE REFERÊNCIA EM HEMATOLOGIA: TABELA 1: TABELA DE LEUCÓCITOS, SEGUNDO WILLIAMS – 6A EDIÇÃO – 2001 ID LEUC NEUTRÓFILOS EOSIN BASÓ LINFÓ MON ÓFILO FILOS CITOS ÓCIT AD ÓCITO (X 103/µL) (X (X E S (X SEGME BAS S (X OS (X 103/µL) NTADO TÕE 103/µL) 103/µL) 103/µL) 103/µL ) S S 1 6.0 – 1.0 – 8.5 0,35 0,05 – 0 – 0,2 4,0 – 0,05 – 17.5 0,7 10,5 1,1 4 5.5 – 1.5 – 7.5 0 – 0,02 – 0 – 0,2 2,0 – 0 – 0,8 15.5 1,0 0,65 8,0 6 5.0 – 1.5 – 7.0 0 – 0 – 0 – 0,2 1,5 – 0 – 0,8 14.5 1,0 0,65 7,0 61 10 21 4.5 – 1.8 – 7.0 13.5 4.5 – 1.8 – 7.0 11.0 0 – 0 – 0 – 0,2 1,0 0,60 0 – 0 – 0 – 0,2 0,7 0,45 1,5 6,5 1,0 4,8 – 0 – 0,8 – 0 – 0,8 ANEXO 1B VARIAÇÕES DOS VALORES DOS HEMOGRAMAS: TABELA 2: DIFERENÇAS ÉTNICAS NO HEMOGRA, SEGUNDO WILLIAMS – EDIÇÃO – 2001 HOMENS MULHERES AFROCA CAUCA AFRI CAUCA AFROCARIBE RIBENH SIANOS CANOS SIANOS NHOS OS 5,7 LEUCOMETRIA(X 5,2 4,5 6,2 5,7 (3,6 – 3 (2,8 – 9,5) (2,8 – 7,2) (3,5 – 10,8) (3,3 – 9,9) 10 /µL) 9,2) 3,2 NEUTRÓFILOS (X 2,5 2,0 3,6 3,0 (1,7 – 3 (1,0 – 5,8) (0,9 – 4,2) (1,7 – 7,5) (1,4 – 6,5) 10 /µL) 6,1) 1,7 LINFÓCITOS (X 1,9 1,8 1,8 2,0 (1,0 – 3 (1,0 – 3,6) (1,0 – 3,2) (1,0 – 3,5) (1,2 – 3,4) 10 /µL) 2,9) 0,34 0,33 0,29 0,30 MONÓCITOS (X 0,31 (0,18 – (0,18 – (0,15 – (0,14 – (0,16 – 0,59) 103/µL) 0,62) 0,52) 0,58) 0,61) 0,12 0,13 0,12 0,13 EOSINÓFILOS (X 0,10 (0,03 (0,03 – (0,02 – (0,04 – (0,03 – 0,33) 103/µL) 0,48) 0,58) 0,79) 0,44) 218 196 PLAQUETAS (X 183 246 236 (143 - (122 – (115 – 290) (169 – 358) (149 – 374) 103/µL) 332) 313) 6ª AFRI CANOS 5,0 (3,2– 7,8) 2,4 (1,3 – 4,2) 2,0 (1,1 – 3,6) 0,28 (0,15 0,39) 0,10 (0,02 0,41) – – 207 (125 – 342) TABELA 3: DIFERENÇAS ÉTNICAS E DE HORÁRIO DE COLETA NO HEMOGRA, SEGUNDO WINTROBE - 10A EDIÇÃO – 1999. HOMENS ADULTOS Americanos Europeus AFROAM CAUCASIAN CAUCASIAN ERICAAFRICANOS OS OS NOS 16-44 anos 62 Antes do Antes do meio meio dia Idade média 25 Horário de dia ou à tarde ou à tarde 9:30-11:30/ 09:00-12:00 coleta próximo ao próximo 14:30-16/30 meio dia ao meio dia LEUCOME 3,487- 3,7223,600TRIA(X 4,550-10,100 2,587-9,075 9,206 9,828 10,200 3 10 /µL) NEUTRÓFI 1,539- 1,7751,300LOS (X 2,050-6,800 0,775-4,131 5,641 6,508 7,400 3 10 /µL) LINFÓCITO 1,4501,500-4,000 1,012-3,876 3 3,750 S (X 10 /µL) MONÓCIT 0,210OS (X 0,220-0,950 0,062-0,688 1,050 103/µL) EOSINÓFIL 0,030OS (X 0,030-0,860 0,047-3,371 0,720 3 10 /µL) Nota: Os valores das tabelas 1, 2 e 3 demonstram que as variações são diferentes segundo a base populacional e as variabilidades decorrentes de métodos de coleta diversificados. Cabe destacar a necessidade de serem estabelecidos valores a partir da experiência brasileira e que estes deverão estar disponíveis assim que forem definidos. ANEXO 2 CRITÉRIOS DE RETORNO DE TRABALHADORES AFASTADOS DO TRABALHO POR AGRAVAOS À SAÚDE DECORRENTES DA EXPOSIÇÃO AO BENZENO 1 - Objetivo: Definir parâmetros para o retorno seguro de trabalhadores afastados por agravos à saúde decorrentes da exposição ao benzeno. 2 - Critérios: O local de trabalho deve ser avaliado quanto aos seguintes critérios: - avaliação da exposição – qualitativa e quantitativa; e - avaliação epidemiológica de agravos à saúde dos trabalhadores. 3 - Critérios de Avaliação da Exposição: Qualitativa: O trabalhador em situação de retorno, independentemente da área ou setor para onde for lotado, não deve participar de atividades que representam risco de exposição acima de 0.1 ppm, tais como (lista exemplificativa): Paradas, emergências, vazamentos; Leitura de nível de tanque com trena (e temperatura); Transferências e carregamento de produtos; Comando de evasões; Coletas de amostras de produtos, insumos, matérias-primas, etc., para fins de controle de qualidade de processo; 63 Limpeza de equipamentos; Acompanhamento de serviços de manutenção ou de liberação de equipamentos; Atividade envolvendo outros mielotóxicos; e A empresa deve possuir procedimento escrito que garanta o cumprimento deste critério e deve orientar seus trabalhadores quanto a esse procedimento. Quantitativa: O trabalhador somente poderá ser lotado em área ou setor onde esteja ocorrendo controle rigoroso das concentrações de benzeno, de acordo com a IN-01. Os resultados de avaliação da concentração de benzeno na área e na atividade não devem ultrapassar 0,1 ppmv MPT. Para avaliação da conformidade com o valor de referência para retorno (0,1 ppm), serão considerados os resultados das concentrações obtidas no processo de avaliação realizado pela empresa, devendo ser submetidos à avaliação e validação das autoridades públicas competentes, TEM e/ou SUS, tanto o processo de coleta e análise quanto os valores obtidos. 4 - Critério de Avaliação Epidemiológica: Realizar comparação das séries históricas de hemogramas de pelo menos 30 trabalhadores do setor/atividade escolhida para o retorno. Analisar a existência de casos de alterações hematológicas possivelmente relacionadas ao benzeno. Quando o setor tiver menos que 30 trabalhadores, considerar a população total dos trabalhadores do setor e a sua história epidemiológica para agravos à saúde decorrentes da exposição ao benzeno. É recomendado que o (s) grupos (s) homogêneos (s) de referência para avaliação seja (m) constituído (s) por empregados com cinco anos ou mais na atividade ou local de trabalho. Na ocorrência de pelo menos um caso de diminuição persistente de, no mínimo, 20% da média dos parâmetros hematológicos considerados pela IN-02, sem justificativa clínica, deve ser caracterizada a existência de suspeitos de mielotoxidade ocupacional no grupo avaliado. A presença de suspeitos de mielotoxicidade no setor ou atividade implica setor inadequado para o retorno do trabalhador. Observações: Caso o empregado tenha sido remanejado de área com exposição, o seu histórico deve ser avaliado à luz das atividades na nova área. Na ausência de série histórica, recomenda-se a utilização dos seguintes parâmetros: - realização do indicador biológico adotado pela empresa para avaliação de exposições a benzeno até 1 ppm (ácido trans, trans – mucônico urinário, por exemplo) no (s) grupo(s) homogêneo (s) de referência; - comparação do hemograma atual com o exame admissional; e - na ausência de exame admissional deve ser considerado como referência o critério de Williams (IN-02) para avaliação. Validação: O GTB deverá participar do processo de seleção das áreas/atividades para o retorno dos trabalhadores, observando o item 9.7.1 nos casos de discordância. A liberação da área/atividade para retorno deverá ser realizada pelas autoridades competentes na área de saúde e segurança. ANEXO 3 FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ELEVAÇÃO DO INDICADOR BIOLÓGICO DE EXPOSIÇÃO DO BENZENO ACIMA DA NORMALIDADE: 64 Nome da empresa Endereço Município Estado CEP Tel.: Data da anormalidade verificada: Tipo de indicador biológico de exposição utilizado Valor encontrado Valor de normalidade Nome do trabalhador Função do trabalhador Setor de atividade Atividade realizada previamente o achado de anormalidade Investigações proferidas ao caso para sua avaliação pelo setor competente Nome dos demais trabalhadores envolvidos nesta mesma atividade Condutas estabelecidas para os trabalhadores envolvidos na atividade de risco Condutas estabelecidas ou a serem estabelecidas no ambiente de trabalho para melhoria das condições de exposição ao benzeno Observações Data - __/__/__ Assinatura do profissional responsável carimbo legível ANEXO 4 Siglas: Anti-HBs Ag - marcador da Hepatite B Anti-HBc -IgM - marcador da Hepatite B BMO - Biópsia de Medula Óssea CAS - Código Internacional de Substâncias Químicas CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho CMV - Citomegalovirus DRT - Delegacia Regional do Trabalho FAN - Fator Anti-Nuclear HIV - Virus da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida HCV - Vírus da Hepatite C IBE - Indicador Biológico de Exposição IgM - Imunoglobulina M INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social MO - Medula Óssea MS - Ministério da Saúde MTE - Ministério do Trabalho e Emprego 65 ANEXO II 66 ANEXO III 67 MODELO DE ATUAÇÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL RELACIONADA AO MERCÚRIO NO ÂMBITO DO SINVAS/SUS 1. Introdução O mercúrio já era conhecido na Antiguidade pelos Chineses e Indianos. Também se encontrou mercúrio em túmulos egípcios que datam de meados do segundo milênio antes de Cristo. Os investigadores julgam que o único minério de mercúrio conhecido dos Antigos era o cinábrio. Teofrasto (300 a.C.) descreveu o método que se utilizava para obter o mercúrio a partir do cinábrio, por meio da interação deste com o cobre e com o vinagre. Sua utilização se relatava também, nos escritos de Aristóteles (384-322 A.C.), e tanto na antiga Roma como na China, o cinabrio (HgS) foi muito utilizado como corante natural bem como por suas supostas propriedades "mágicas". Os níveis de mercúrio têm aumentado no ar, na água e no solo devido ao seu grande uso na indústria e à sua utilização há muito tempo na agricultura. O metilmercúrio, por exemplo, foi usado como um ingrediente ativo de fungicidas em tratamentos de sementes de cereais e produziu muitos incidentes de intoxicação humana no Iraque, Ghana, Guatemala e Paquistão. A doença de Minamata ocorreu devido ao consumo de metilmercúrio presente em peixes contaminados, como decorrência da liberação de mercúrio metálico na água por uma indústria. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (1991), o mercúrio é utilizado em: 1) indústrias de equipamentos elétricos (lâmpadas, baterias etc.); 2) indústrias de instrumentos de medição e controle (termômetros, esfigmógrafos, etc); 3) indústrias de produção de cloro-soda; 4) indústrias de produção de acetaldeído e acetileno; 5) indústrias de tintas; 6) indústrias têxteis; 7) indústrias farmacêuticas; 8) indústrias de papel e celulose; 9) indústrias de processamento de couro e peles; 10) indústrias de fabricação de desinfetantes, inseticidas, fungicidas e bactericidas; 11) indústrias de explosivos e munições; 68 12) agentes terapêuticos; 13) atividades odontológicas; 14) manutenção de aparelhos de medição; 15) atividades garimpeiras; 16) atividades de fotografia e fotogravura; 17) processos de conservação de madeira. Segundo Hartman (1988), apenas nos Estados Unidos, mais de 11 milhões de libras de mercúrio são utilizados por indústrias elétricas, de tinta, farmacêuticas e outras. Korringa e Hagel, citados em publicação da Organização Mundial da Saúde (1991), sintetizaram o consumo médio setorial dos países industrializados: indústrias de cloro-soda - 25%; de equipamento elétrico - 20%; pinturas - 15%; instrumentos de medição e controle (termômetros e esfigmógrafos, entre outros) - 10%; agricultura - 5%; odontologia - 3%; laboratórios - 2%, outros usos - 20%. Devido à sua volatilidade, que aumenta com a elevação da temperatura ambiental, altas concentrações de mercúrio podem ser encontradas em ambientes de trabalho onde existe o referido metal. O Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional - NIOSH, uma agência do Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar americano, estima que nos Estados Unidos da América cerca de 150.000 pessoas possam estar expostas ao mercúrio no trabalho, distribuída em cinqüenta e seis ocupações. Estão incluídos os mineiros e refinadores de mercúrio; embalsamadores; produtores e usuários de desinfetantes, inseticidas, fungicidas e bactericidas; manufaturadores de instrumentos eletrônicos, cargas de explosivos e munições, dentistas; trabalhadores em laboratórios químicos e médicos; manufaturadores de papel, tinta, amálgamas; extratores de ouro e prata; processadores de couro e peles; trabalhadores em preservação de madeira; fotógrafos; entre outros. Estima-se também que cerca de cinqüenta mil pessoas possam estar expostas na Indonésia, Kampuchea, Filipinas, Vietnã, Brasil e Colômbia, em decorrência das atividades de garimpo (WHO,1991), WHO (1976) estimou também que cada dentista norte americano usa uma média de 0,9 a 1,4 Kg de amálgama por ano em sua prática profissional. A população em geral está exposta ao mercúrio, principalmente através da dieta e amálgama dentário (WHO,1991). Há, ainda, fontes variadas de exposição ao mercúrio. 69 Outra fonte de exposição é a liberação de vapores de mercúrio durante a cremação de cadáveres. Além das cremações, existe o lixo industrial no qual pode haver produtos contendo mercúrio, que também libera mercúrio na atmosfera. Finalmente, compostos de mercúrio são adicionados a tintas à base de látex, para inibir o crescimento de bactérias e mofo. Há estudos que mostram que o vapor de mercúrio pode ser liberado pela tinta nas paredes interiores das casas (Hirschman et allii, apud WHO,1991). Não existem dados fidedignos sobre a exposição ocupacional ao mercúrio no Brasil. O mercúrio elementar é a mais volátil das formas inorgânicas do metal. Os vapores de mercúrio podem ser liberados a partir das restaurações dentárias de amálgama. O mercúrio é utilizado na indústria eletrônica, fabricação de plásticos, termômetros, fungicidas e germicidas. Estima-se que, no Brasil, aproximadamente 100 toneladas por ano de mercúrio sejam lançadas pelo garimpo na região centro-oeste causando uma contaminação ambiental importante. Além disso, várias contaminações acidentais de rios têm sido notificadas a partir dos anos 70: enseada dos Tainheiros na Bahia, rio Botafogo em Pernambuco e rio Mogi-Guaçu em São Paulo. Os peixes das regiões contaminadas apresentam teores altos de mercúrio. A exposição crônica ao mercúrio causa sintomas gastrintestinais (dor abdominal, gosto metálico na boca, digestão difícil, salivação abundante, náuseas, cólicas intestinais, gengivite), sintomas neurológicos (falta de memória, cefaléia, formigamentos, insônia, tremores, sonolência, alteração da grafia, cãibras, gritos noturnos, alteração do equilíbrio, tontura, vertigem e dificuldade escolar), alterações emocionais (nervosismo, irritabilidade, distúrbios de memória, tristeza, diminuição da atenção, depressão, agressividade, insegurança e medo) e irritação nos olhos, fraqueza muscular, espasmos musculares, borramento visual, zumbido, irritação nasal e diminuição da acuidade visual e auditiva. Durante a gestação o mercúrio materno passa a barreira placentária causando contaminação do feto. Tem sido verificada uma considerável variação na sensibilidade de cada indivíduo ao mercúrio. Após o uso de amálgamas dentários, níveis tóxicos de mercúrio podem ser observados por 6 meses a 1ano acompanhados algumas vezes de irritabilidade ou dores de cabeça. Sintomas clínicos mais graves só têm sido raramente relatados nesta circunstância. 70 Mesmo em quantidades baixas, o mercúrio afeta a atividade biológica do selênio, chegando mesmo a suprimi-la. O trabalhador que lida com o mercúrio metálico é o mais exposto aos vapores invisíveis desprendidos pelo produto. Eles são aspirados sem que a pessoa perceba e entra no organismo através do sangue, instalando-se nos órgãos. Geralmente quem foi intoxicado dessa maneira pode apresentar sintomas como dor de estomago, diarréia, tremores, depressão, ansiedade, gosto de metal na boca, dentes moles com inflamação e sangramento nas gengivas, insônia, falhas de memória e fraqueza muscular, nervosismo, mudanças de humor, agressividade, dificuldade de concentração e até demência. Mas a contaminação por mercúrio pode também acontecer por ingestão. No sistema nervoso, o produto tem efeitos desastrosos, podendo dar causa a lesões leves e até à vida vegetativa ou à morte, conforme a concentração. O mercúrio dissolve facilmente o ouro e a prata o chumbo e metais alcalinos formando ligas relativamente consistentes conhecidas como amálgamas. No ar altera-se lentamente recobrindo-se com uma película de cor cinza de oxido mercuroso. A 350 oC oxida-se mais rapidamente, produzindo óxido mercúrico vermelho, HgO. É atacada pelo cloro a frio, pelo enxofre a quente, decompõe o ácido sulfúrico e o ácido nítrico. O mercúrio é obtido pela combustão do seu sulfeto ao ar livre. Seu uso industrial é bastante amplo podendo ser usado em termômetros, barômetros, lâmpadas, medicamentos, espelhos detonadores, corantes, entre outros. O mercúrio é monovalente sob forma de Hg nos compostos mercurosos como o Hg2O e Hg2Cl2 e bivalente nos compostos mercúricos como o HgO e o HgCl2, HgS e Hg(CNO)2. Empregado na medicina desde a antiguidade, o mercúrio vem sofrendo substituição por outros medicamentos mais potentes e menos tóxicos. As atividades industriais e a utilização de combustíveis fósseis em geral são acompanhadas por grandes derramamentos de mercúrio. Quando um curso de água é poluído pelo mercúrio, parte deste se volatiliza na atmosfera e depois torna a cair em seu estado original com as chuvas. Uma outra parte absorvida direta ou indiretamente pelas plantas e animais aquáticos circula e se concentra em grandes quantidades ao longo das cadeias alimentares. Além disso, a atividade microbiana transforma o mercúrio metálico em mercúrio orgânico, altamente tóxico. 71 Uma vez absorvido, o mercúrio é passando ao sangue, é oxidado e forma composta solúveis, os quais se combinam com as proteínas sais e álcalis dos tecidos. Os compostos solúveis são absorvidos pelas mucosas, os vapores por via inalatória e os insolúveis pela pele e pelas glândulas sebáceas. O mercúrio forma ligações covalentes com o enxofre e quando entra na forma de radicais sulfidrilas, o mercúrio bivalente substitui o hidrogênio para formar mercaptides tipo X-Hg-SR e Hg (SR)2 onde R é proteína e X radical eletronegativo. Os mercurais orgânicos formam mercaptides do tipo RHg-SR. Os mercurais interferem no metabolismo e função celular pela sua capacidade de inativar as sulfidrilas das enzimas, deprimindo o mecanismo enzimático celular. À medida que o mercúrio passa ao sangue, liga-se as proteínas do plasma e nos eritrócitos distribuindo-se pelos tecidos concentrando-se nos rins, fígado e sangue, medula óssea, parede intestinal, parte superior do aparelho respiratório mucosa bucal, glândulas salivares, cérebro, ossos e pulmões. È um tóxico celular geral, provocando desintegração de tecidos com formação de proteínas mercuriais solúveis e por bloqueio dos grupamentos – SH inibição de sistemas enzimáticos fundamentais a oxidação celular. Ao nível de via digestiva os mercurais exercem ação cáustica responsáveis pelos transtornos digestivos (forma aguda). No organismo todo, enfim o mercúrio age como veneno protoplasmático. Um caso clássico de intoxicação por mercúrio ocorreu em 1953 na cidade de Minamata, no Japão, quando 79 pessoas morreram em conseqüência da intoxicação por mercúrio. Minamata é uma região de pesca e a maioria dos doentes vivia dessa atividade, consumindo peixes regularmente. Com o passar do tempo começaram a sentir sintomas como perda de visão, descoordenação motora e muscular. Mais tarde descobriu-se que as deficiências eram causadas pela destruição dos tecidos do cérebro, em razão da contaminação por mercúrio. Até então não se sabia de que maneira a contaminação havia ocorrido. Esse mistério só veio a ter solução três anos mais tarde, quando as autoridades japonesas descobriram que uma indústria local utilizava um composto de mercúrio, que ao atingir a baia de Minamata, incorporava-se à cadeia alimentar dos peixes. Os compostos orgânicos presentes na carne dos peixes causava doenças às pessoas que a consumiam. Até o presente foram computados mais de 50 mil casos de intoxicação crônica pelo mercúrio na região de Minamata e Niigata no Japão, das quais 1500 foram a óbito. 72 No Brasil tem-se relatado problemas relacionados ao Mercúrio usado nos Garimpos, no setor odontológico, nos equipamentos médicos e no setor industrial. Além do conhecido usos do mercúrio no garimpo já são atendidos casos de intoxicação por mercúrio no Serviço Social da Indústria (SESI) desde 1959. Nas décadas de oitenta e noventa houve episódios bem documentados de intoxicações em massa em empresas de cloro-soda, de termômetros e indústrias de lâmpadas. Vem sendo também iniciados estudos mais aprofundados sobre a intoxicação mercurial na odontologia. Diante dos danos que o mercúrio pode trazer à saúde das pessoas e ao meio ambiente, o controle sobre o seu uso é pequeno. O mercúrio é utilizado nos garimpos do Mato Grosso, Amazonas e Pará, entre outros Estados. Há que se destacar o marco histórico na Brasil, em janeiro de 1980, quando foi encontrado uma dos maiores veios de ouro na Região Amazônica, transformando o garimpo de Serra Pelada no mais famoso do País, com repercussões internacionais. O uso descontrolado do mercúrio nos garimpos de ouro representa um grande problema ambiental, cuja magnitude ainda é pouco conhecida. Os estudos científicos disponíveis até o momento referem-se mais à Região amazônica e buscam avaliar, em sua maior parte, os impactos sobre o meio ambiente. Bem menos numerosos, os estudos que avaliam o impacto na saúde também são originados de grupos de pesquisa ligados às universidades. Em Minas Gerais, Estado em que a atividade garimpeira é tradicional, as condições econômicas e culturais fazem com que a atividade de extração seja predatória do meio ambiente e prejudicial à saúde dos garimpeiros e da população exposta. Já existem estudos mostrando que o mercúrio pode ser levado para locais distantes pelo vento e expor populações que não se dedicam ao garimpo. Populações ribeirinhas dessas regiões cuja dieta se compõe basicamente de peixes também se expõem. O mercúrio que é jogado na água vai se acumular nos organismos vivos e, ao longo do tempo, se transformar no mercúrio orgânico, produto ainda mais tóxico do que o mercúrio metálico. Em hospitais, em UTIs são utilizados aparelhos para medir a pressão, denominados PAMs (aparelhos para medir a pressão arterial média). Para recuperar o mercúrio utilizado, inúmeros hospitais retiram o mercúrio do aparelho após a cirurgia e o levam para os 73 Centros de Materiais para ser lavado e esterilizado em autoclave (a temperaturas bastante altas). Em um desses hospitais, em que várias auxiliares de enfermagem do Centro de Materiais começaram a apresentar quadros de intoxicação por mercúrio, o Hospital resolveu não aproveitar mais o mercúrio e após cada cirurgia descarta o mercúrio do PAM no esgoto. Na odontologia já se sabe o perigo representado pelo uso de mercúrio nos amálgamas dentários há muitas décadas e em diversos países (por exemplo, na Escandinávia) o mercúrio nem é mais usado. Ao invés dos amálgamas é usada uma resina especial. Alegam alguns que os amálgamas são mais baratos e possuem algumas vantagens técnicas sobre a resina, como por exemplo, a durabilidade. A resina, por sua vez, não causa danos à saúde e possui melhor resultado estético. Na verdade, por trás dessa discussão existem interesses de laboratórios multinacionais. Existem empresas que compram o mercúrio a granel e o colocam em pequenos frascos de vidro, para depois vendê-los aos dentistas. Por outro lado o comercio clandestino de mercúrio nas regiões garimpeiras expõe os trabalhadores das lojas de equipamentos e ferragens utilizadas nos garimpos. As atividades industriais e a utilização de combustíveis fosseis em geral são acompanhadas por grandes derramamentos de mercúrio. Quando um curso de água é poluído pelo mercúrio, parte deste se volatiliza na atmosfera e depois torna a cair em seu estado original com as chuvas. Uma outra parte absorvida direta ou indiretamente pelas plantas e animais aquáticos circula e se concentra em grandes quantidades ao longo das cadeias alimentares. Além disso, a atividade microbiana transforma o mercúrio metálico em mercúrio orgânico, altamente tóxico. Em indústrias de cloro-soda existe tecnologia alternativa ao uso de mercúrio. Porém ainda existem empresas que utilizam o mercúrio nas células. Em indústrias de lâmpadas, o mercúrio é utilizado na produção de lâmpadas fluorescentes e de vapores de mercúrio. As indústrias recicladoras das lâmpadas fluorescentes constituem-se também numa possível fonte de exposição. Fora do país o processo é em grande parte automatizado e o mercúrio fica encapsulado para diminuir a exposição dos trabalhadores 74 2. Antecedentes Em que pese a sua manifesta toxicidade, a utilização do mercúrio não deixou de crescer, e suas aplicações são cada vez mais amplas, razão pela qual a contaminação do meio ambiente e o risco de exposição humana são, por consequência, cada vez maiores. Desde 1997 foram atendidos mais de 120 casos de trabalhadores da região da grande São Paulo, com a síndrome de eretismo – mercurialismo crônico ocupacional (MCDE/ MCCE) no (SSO do HC/FMUSP). A análise da avaliação médica desses trabalhadores será objeto de futura publicação. Constatou-se que os problemas surgiram ora na vigência da exposição, ora muito tempo depois da exposição. Os indivíduos pertenciam, em sua grande maioria, à faixa etária de 20 a 45 anos e têm a sua qualidade de vida comprometida. Na maioria deles o diagnóstico não foi feito pelo médico do trabalho e nem pelos neurologistas e psiquiatras que os examinaram, mas por serviços públicos de saúde do trabalhador do SUS (Sistema Único de Saúde). Os dados ocupacionais indicam que os mesmos estiveram expostos a altas concentrações de mercúrio nos locais de trabalho com alta temperatura e com vapores e gotículas de mercúrio no ambiente. Referem ausência de medidas de Hg urinário em exames periódicos e muitos apresentaram valores elevados, quando o HgU foi realizado. Os testes neuropsicológicos mostraram-se alterados em todos os casos. Além disso, vários apresentaram: a) distúrbios no exame de potencial evocado auditivo; b) alteração de imagem na avaliação do sistema nervoso central; c) medidas anormais de imunoglobulinas e; d) hipertensão, proteinúria e hematúria nos exames renais. Vários desses trabalhadores tiveram o diagnóstico de mercuralismo reconhecidos e os seus direitos preservados pelo Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), enquanto que outros, na mesma situação clínica, não foram enquadrados como portadores de doença profissional pelos peritos do INSS e não tiveram seus direitos assegurados. Mercuralismo decorrente da intoxicação pela contaminação a vapores de mercúrio no trabalho constitui uma síndrome grave conhecida há séculos como Eretismo. Na modernidade, o eretismo continua sendo diagnosticado em muitos grupos de trabalhadores depois de cessada a exposição. Os indivíduos apresentam sintomas neuropsíquicos de ansiedade e mudanças de humor; desânimo, perda da auto-estima e depressão maior, perda 75 de memória, insônia e distúrbios do sono, cefaléia, dores musculares, tremores e valores baixos de Hg urinário. Hipertensão arterial, alterações renais e alérgicas são freqüentes. Estudos sobre intoxicações causadas pela ingestão do mercúrio orgânico realizados na baía de Minamata e no Iraque, no século XX, têm contribuído para a compreensão de aspectos clínicos e anatomopatológicos da intoxicação causada pelos compostos orgânicos do mercúrio, prevalentes na população geral, em gestantes e crianças. Contraditoriamente, no meio acadêmico e na prática médica têm-se extrapolado desses estudos conceitos equivocados em relação à intoxicação pelo mercúrio metálico. Deste modo, os estudos dessas epidemias terminaram contribuindo pouco para o avanço do conhecimento da intoxicação ocupacional, que tem peculiaridades clínicas e toxicológicas diferentes. Na última década, os estudos das alterações imunológicas e renais na evolução da intoxicação pelo Hg têm colaborado significativamente para a retomada da investigação sobre o hidrargirismo. E, por sua vez, a análise da síndrome neuropsíquica relacionada a atividades do cérebro, como a perda de memória, distúrbios do sono e a depressão, poderá contribuir para o conhecimento dos mecanismos destas funções do SNC. A doença leva a uma acentuada diminuição da qualidade de vida e da atividade social e econômica de adultos jovens que trabalharam expostos ao mercúrio em diversos processos de trabalho. O risco pode ser alto de intoxicação, em indústrias e consultórios que não adotam rigorosas medidas de higiene e de controle nos locais de trabalho. Os órgãos públicos precisam desenvolver uma adequada fiscalização das empresas O leque de sintomas determinados pela contaminação pelo mercúrio mostra que nenhum outro metal apresenta tão grande diversidade de efeitos como o mercúrio. Esta é a razão pela qual os clínicos e médicos do Sistema Único de Saúde devem conhecer a patogenia do Hidrargirismo e levá-la em consideração nos seus diagnósticos, em situações pertinentes. A legislação do Ministério da Previdência Social nº. 224 de 1999, que regulamenta as doenças profissionais, assinalam as seguintes síndromes relacionadas ao mercuralismo, segundo os códigos do CID-10: Síndromes neuropsiquiátricas Transtornos de personalidade e comportamento (F07); episódios depressivos (F32); neurastenia (F48.0); transtorno mental orgânico não especificado (F090); outros transtornos 76 mentais (F06); ataxia cerebelar (G11.1); outras formas especificadas de tremor (G25.2); transtornos extrapiramidais do movimento não especificados (25.9); encefalite tóxica crônica (G92.2); encefalopatia tóxica aguda (G92.1). Outras síndromes Arritmias cardíacas (I49); gengivite crônica (K05. 1); estomatite ulcerativa crônica (K12. 1); dermatite alérgica de contato (L23); doença glomerular crônica (N03); nefropatia túbulo-intersticial (N14. 3). Apesar dessa legislação, ocorre o subdiagnóstico. Os dados da prática médica indicam que as manifestações da intoxicação são pouco conhecidas dos profissionais de saúde e o seu reconhecimento raramente é feito pelos médicos clínicos e especialistas, inclusive pelo médico do trabalho. O diagnóstico do hidrargirismo como doença profissional, estabelecido na prática pelos peritos do INSS, é contraditório, não se baseando freqüentemente na legislação e nem nos saberes já acumulados. Além disso, a análise dos currículos das escolas médicas mostra que as mesmas têm colaborado pouco para a divulgação do conhecimento das doenças ocupacionais e do mercuralismo em particular. Conclui-se que no País o problema do mercuralismo ocupacional é sério, porque o diagnóstico raramente é feito e não existe um sistema adequado de controle e de monitorização dos vapores do Hg nos locais de trabalho. Zavariz & Glina (1993) constataram que uma indústria de lâmpadas fluorescentes apresentava valores negativos de mercúrio no ambiente, o que não seria compatível com o processo de produção das lâmpadas e com as suas condições de higiene. Os avanços tecnológicos ocorridos na medicina, na psicologia e na reabilitação deveriam colaborar para aprofundar o conhecimento da fisiopatogenia das formas clínicas do mercuralismo e propiciar adequadas condições para prevenir, diagnosticar e tratar os intoxicados. Espera-se que a presente revisão colabore para o desenvolvimento do conhecimento sobre os efeitos do mercúrio inorgânico, para que haja aumento do diagnóstico das formas crônicas do mercuralismo, a melhoria da assistência médica e cobertura previdenciária dos trabalhadores e para que medidas efetivas de prevenção sejam adotadas nos locais de trabalho. Se isso ocorrer, haverá avanços significativos na prática médica e na saúde pública, bem como na pesquisa da área de saúde ocupacional. 77 Ainda no ano de 2004 o Ministério da Saúde, através da Coordenação Geral de Vigilância em saúde ambiental – CGVAM, inicia o processo de discussão intersetorial, para a construção do Sistema de Vigilância em Saúde Ambiental relacionado ao mercúrio, a ser implantado no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, tendo como meta a unificação dos esforços dos diversos atores institucionais envolvidos, destacando-se, o Ministério do Trabalho e Emprego, através das DRTs, o Ministério da Saúde, através da FIOCRUZ, COSAT, ANVISA e CGVAM, o Ministério do Meio Ambiente, O Ministério da Ciência e Tecnologia - CETEM e a agregação de outras instituições governamentais e não governamentais que possuem interface nas questões de Vigilância em Saúde Ambiental e gestão e controle deste contaminante . 3. Justificativa para a Estruturação da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionado ao Mercúrio Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao mercúrio, no Brasil, são dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatísticas das doenças profissionais no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela escassez de serviços especializados para diagnosticar as intoxicações agudas e crônicas, e classificar alguns tipos de alterações hematológicas, genotóxicas, e neurológicas. A invisibilidade das doenças relacionadas ao mercúrio se agrava pelas próprias características das mesmas: Em uma boa parte dos casos, costumam se manifestar distante do local onde foram contraídas, e, em alguns casos, muitos anos depois, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças provocadas pelo mercúrio são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislação brasileira ter instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso somente a partir de 1995; a inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de casos quer junto aos trabalhadores, quer junto a populações expostas não ocupacionalmente, além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para 78 diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que só mais recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importância e a necessidade de implementação de um sistema de Vigilância em Saúde Ambiental para o mercúrio, baseados nas seguintes observações: •Não existem “Limites de Tolerância” seguros, para substâncias neurotóxicas e mutagênicas, assim o efeito neurotóxico e mutagênico do mercúrio permite-nos a consideração de que nenhuma exposição ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos. •O efeito alterações hematológicas/neurológicas, não é fácilmente percebido tanto em populações ocupacionalmente expostas, como na população, que vive ou trabalha em áreas vizinhas e sob influencia das plumas de contaminação das fontes de emissão do mercúrio . •A dificuldade para assegurar “uso seguro” do mercúrio ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e médias empresas, trabalhadores avulsos, autônomos, informais, etc. •A dificuldade para assegurar “uso controlado”, principalmente com a visão de ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso dos produtos contendo mercúrio. •A demonstração da nocividade do mercúrio, mesmo nas concentrações permitidas pela legislação. •Nos estados de industrialização mais importante, as exposições ao mercúrio são freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidêmico das doenças causadas por esta substancia. •A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento da saúde ambiental nos diversos processos produtivos onde se utiliza o mercúrio. •O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das informações organizadas nos Estados e Municípios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a população em geral, servirá para tornar visível o número significativo de pessoas expostas ao mercúrio no Brasil, permitindo o mapeamento das áreas críticas e do 79 perfil da morbi-mortalidade nestas áreas, assim como o acompanhamento do quadro clínico, funcional e neurológico das populações atingidas. 3.1. Escopo Legal •Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, •Lei Nº 8080/90 - Lei Orgânica da Saúde, •Decreto 97.507 de 13 fev. 1989. Dispõe sobre licenciamento de atividade mineral, o uso do mercúrio metálico e do cianeto em áreas de extração de ouro, e dá outras providências, •Decreto 97.634 de 10 abr. 1989. Dispõe sobre o controle da produção e comercialização de substância ( mercúrio metálico) que comporte risco a vida e dá outras providências, •Portaria Normativa n.º 434 de 9 ago.1989 - IBAMA. implanta o sistema de cadastramento e notificação e estabelece normas a pessoas que importem, produzam e comercializem a substância mercúrio metálico, •Portaria Normativa n.º 435 de 9 ago. 1989 – IBAMA. Implanta o registro obrigatório de equipamentos destinados ao controle da substância mercúrio metálico em atividades de garimpagem de ouro, •Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador, •Portaria n.º 518 – MS de 25 mar. 2004, que estabelece os procedimentos e responsabilidade relativos ao controle de Vigilância da Qualidade da Água para consumo Humano e seu padrão de Potabilidade e dá outras providências, •Instrução Normativa MS Nº I de 7 de março de 2005, 80 4.2. Objeto de Atuação A saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminação provocada pelas atividades utilizadoras do mercúrio. 4. Forma de Atuação A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta, bem como a articulação permanente com as secretarias de atenção a saúde, para o direcionamento dos indivíduos afetados pelo mercúrio, aos serviços de atenção a saúde. A integração com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização ocupacional e ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta é fundamental para a atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio. A complexidade de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos às substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996 denominado força motriz / pressão / situação / exposição / efeitos / ações - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilância Ambiental em Saúde relacionada ao benzeno, visando ao entendimento das relações dos fatores condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza macro causal – início do processo de poluição ocupacional / ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de 81 ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde, assim: a) força motriz: representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial). b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde (por exemplo: setores industriais e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das substancias químicas). c) situação: refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão (por exemplo: restrição de uso da água, ou de peixes, associado à contaminação). d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante ). e) efeitos: são as manifestações de morbi-mortalidade na população resultantes de uma exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alterações fisiológicas, neurológicas, óbitos ). f) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, substituição de tecnologias sujas por tecnologias limpas, atenção à saúde de populações expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio dar-se-á, a partir da situação ⇒ exposição ⇒ efeitos ⇒ ações. A atuação a partir destes determinantes é definida como uma estratégia necessária e relevante em face de estruturação incipiente da área de Saúde Ambiental nos estados e municípios, sendo, portanto, o primeiro passo, para que os níveis hierárquicos superiores recebam as informações necessárias à definição das políticas de governo para o desenvolvimento industrial e econômico, tendo como base parâmetros de saúde dos trabalhadores e da população, garantindo a tomada de decisões dentro do espírito e dos preceitos do desenvolvimento sustentável. 82 5. Operacionalização A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio será desenvolvida de forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes esferas de atuação e de governo, compreendendo ações estratégicas e básicas. Ações estratégicas: •coordenação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio, realizada no nível federal pela CGVAM; •definição de diretrizes de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio e normalização de procedimentos; •estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais; •atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio; •estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio; •desenvolvimento de recursos humanos, através de programa de capacitação dos profissionais do SUS, em todos os níveis de intervenção; •fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e •Fortalecimento institucional. 83 Ações básicas: •cadastramento sistemático e seleção de áreas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os órgãos do trabalho, ambientais, de mineração, sindicais, e outros órgãos afins; •avaliação, classificação e priorização de áreas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposição humana; •identificação de populações expostas ao mercúrio; •definição e validação de critérios de exposição humana ao mercúrio; •definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco; •definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta; •mapeamento de áreas de risco, de interesse para a saúde humana; •colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio; •definição de indicadores de saúde e ambiente; •desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação específico da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio; •integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados; •realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos para a eliminação do risco à saúde humana; 84 •avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de indicadores de saúde e ambiente; •realização de inquéritos e investigações epidemiológicas; •identificação de instituições de referência; •articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio; •fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio; e •desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde. Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao Mercúrio se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento do caso suspeito através da notificação no Sistema Nacional de Agravos de Notificação/SINAN, através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações que possibilitem melhorias na qualidade de vida, e como perspectiva do acompanhamento da população exposta, através da implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para Populações Expostas ao Amianto, por meio da notificação no Sistema de Monitoramento de Populações Exposta a Agentes Químicos/SIMPEAQ. O processo metodológico a ser implantado utiliza-se de um sistema de cadastramento on line (SIMPEAQ - Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos). O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperação com a Coordenação da Área Técnica de Saúde do Trabalhador/COSAT/MS. Atualmente está sendo utilizado na vigilância do benzeno e do amianto, mas com vistas a se adequar para as demais substâncias. A criação deste software configurar-se-á em um banco de dados em rede nacional que recolherá os dados sobre a 85 população exposta às substâncias químicas prioritárias de cada município, (amianto, benzeno, mercúrio, chumbo) incluindo trabalhadores, e população, referindo-se as informações pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho e de exposição, privilegiando o conhecimento e participação da população exposta e busca ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição; clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental; constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de informações entre os diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer interlocução permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criação de estratégias necessárias para efetivação e eficácia da vigilância. Este sistema será concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e avaliações ambientais. A construção da informação se dará a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de trabalho especializada, com o objetivo das informações obtidas serem disponibilizadas através de disquete ou até mesmo via Internet, pela vigilância local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministério da Saúde/SVS, onde serão sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e população exposta ao mercúrio poderão ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas. A proposta do SIMPEAQ mercúrio com relação ao monitoramento tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente químico específico. Em relação às populações expostas a um determinado agente químico existem alguns parâmetros: prazo máximo entre exames, avaliações biológicas obrigatórias adequadas para cada agente químico, medições ambientais, avaliação das entidades passíveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas serão individualmente submetidas a consultas médicas, e o tratamento iniciado se necessário, ao mesmo tempo que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, meio ambiente, educação, 86 industria e comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil, ministério público, entre outras organizações. A partir do projeto elaborado na FIOCRUZ, será feita a adaptação ao mercúrio e após a transferência para o DATASUS. O inicio do cadastramento no Sistema de vigilância do mercúrio no Brasil. Esperamos ter em torno de 5 mil trabalhadores cadastrados nesta fase. Para isso necessita-se implantar o Sistema no âmbito federal, através da CGVAM/SVS, COSAT/SAS e DATASUS a fim de se viabilizar o aproveitamento dos dados já existentes, bem como a realização de ajustes através do programa específico para a alimentação em lote (Simpeaq / off line). O instrumento operacional da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao mercúrio deverá utilizar como fonte de informações e referencias técnicas os documentos contidos no “Relatório da Reunião de Especialistas Sobre Mercúrio e Saúde Humana na Região Amazônica”, elaborado em 1990 pelo Ministério da Saúde, através da Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental. A execução das ações do VIGIMERCÚRIO, nos estados, deverão ser pactuadas ao longo do ano de 2005 e de 2008, entre a CGVAM e os estados, de acordo com as recomendações contidas no relatório do GT Mercúrio – Oficina de Dezembro de 2004. ANEXO Resolução SS-190, de 22.12.98 Publicada no D.O. E., Poder Exec., Seç. I, São Paulo, 108 (243), quarta-feira, 23 dez. 199831. Aprova os critérios para auxiliar no diagnóstico da intoxicação crônica por mercúrio metálico ou hidrargirismo. O Secretário da Saúde, considerando os estudos realizados pela Comissão Técnica, constituída pela Portaria CVS-010/98, resolve: Artigo 1º - Ficam aprovados os critérios para auxiliar no diagnóstico da intoxicação crônica por mercúrio metálico ou hidrargirismo, de conformidade com o Anexo que integra a presente resolução. Artigo 2º - Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação, ficando revogada a Resolução SS-307, de 14-8-91. 87 ANEXO Critérios para auxiliar os profissionais de saúde no diagnóstico da intoxicação crônica por mercúrio metálico, ou seja a forma elementar, aqui denominada de Hidrargirismo. Não serão tratados os quadros causados por outros compostos de mercúrio, como os mercuriais orgânicos. O Diagnóstico: O diagnóstico do Hidrargirismo deverá baseado na avaliação de 2 itens: 1. Exposição ao Hg0 2. Quadro clínico 1 – Exposição ao mercúrio metálico: 1-a) Tempo de exposição Como toda substância química, o efeito do HgO é produto da dose (ou concentração) absorvida pelo tempo em que houve a exposição. Naturalmente que há indivíduos mais susceptíveis e outros mais resistentes, mas, em média, são esperados determinados efeitos em determinadas doses absorvidas. Quando a concentração de HgO no ar é menor que 50 µg/m3 (microgramas por metro cúbico de ar, o “limite de tolerância” ou TLV) o risco de ocorrer desenvolvimento da moléstia e praticamente nulo, podendo existir quadros leves em indivíduos hipersusceptívies (raros). O tempo para o aparecimento do quadro varia de décadas em expostos a níveis um pouco mais elevados que o limite de tolerância citado acima, a alguns meses em exposições a concentrações elevadíssimas, típicas do garimpo de ouro, onde o HgO (já, perigosamente, volátil em temperatura ambiente) é evaporado com o uso de chama direta de maçarico no processo conhecido como “queima do ouro”. 1-b) Mercúrio urinário (Hg-U) A determinação do mercúrio urinário é um parâmetro que pode avaliar a exposição corrente ao metal, desde que o indivíduo esteja exposto há mais de 1 ano. Dosagens antes deste período não devem ser efetuadas para monitoramento biológico. Se realizadas devem ser interpretadas com cautela pois apresentam grande variabilidade e não representam a exposição real. O Hg-U quando está acima de 35 µg/creat.(microgramas por grama de creatinina) demonstra que provavelmente as concentrações ambientais estão excedendo os valores de 50 µg/m3 , e portanto há risco de intoxicação. O Hg-U isoladamente não tem valor diagnóstico, pois eleva-se em casos de exposição excessiva ao metal, sem que haja qualquer lesão instalada, ou ainda; pode normalizar em poucas semanas após a cessação da exposição em indivíduo estar irreversivelmente acometido pelo Hidrargirismo. Em caso de concentrações de Hg-U muito elevadas (150 µg/g.creat.) pode haver concomitância entre os valores urinários e algumas manifestações, mas isto é uma exceção. 2 – Quadro clínico As alterações do Sistema Nervoso Central são as mais importantes, mas também podem ser encontradas outras alterações. Quadro geral: 88 Em exposições a baixas concentrações não há sintomas gerais, exceto gosto metálico na boca e eventualmente algumas parestesias difusas. Em exposições a elevadas concentrações do metal, a grande impregnação pelo mercúrio pode causar queixas digestivas e periodontais estomatite grave com perda de dentes e infecções bacterianas secundárias nas gengivas. Eventualmente pode haver diarréia. Acidentes com inalação aguda de altas concentrações de vapores de HgO, podem levar a grave lesão pulmonar aguda do tipo pneumonite química com edema aguda não hemodinâmico, com alta mortalidade. Alguns trabalhadores podem apresentar queixas de fraqueza e formigamentos difusos em MMII e MMSS, podendo ser expressão de neuropatia periférica. Normalmente todas estas alterações estão presentes durante a impregnação por mercúrio, mas desaparecem gradativamente após o afastamento do trabalhador da exposição, e dificilmente permanecem por mais de 6 meses. Podem haver ainda lesões tubulares renais com proteinúria (em geral de baixo peso molecular) e excepcionalmente diminuição de clearence de creatinina, mas estas são mais freqüentes com mercúrio iônico (em forma de sais ou óxidos). Sistema Nervoso Central O Hidrargirismo pode provocar lesões de SNC que inicialmente se traduzem por alterações como: perda de memória recente, da capacidade de concentração, da atenção, da habilidade mecânica, da coordenação motora e de comportamento. Quando só há estas alterações e de forma leve, o quadro pode ser chamado de Micromercurialismo. Se o indivíduo continua exposto pode haver agravamento destas alterações e há o aparecimento de tremores de movimento tipo Parkinsoniano, e ainda pode haver o aparecimento de um quadro psiquiátrico depressivo e paranóide, muito variável entre os pacientes. Estas alterações são regra geral irreversíveis. Diagnóstico Para o diagnóstico de Hidrargirismo deve-se levar em conta história da exposição ocupacional e o quadro clínico. Na avaliação do quadro clínico pode-se recorrer ao auxílio testes neuropsicológicos que avaliem as alterações descritas acima, desde que aplicados por profissionais habilitados. Estes testes, no entanto, não são diagnósticos, devendo ser interpretados à luz do quadro clínico e da história ocupacional. Como auxílio diagnóstico ainda pode-se lançar mão ainda do clássico teste de escrita que pode detectar tremores leves, especialmente quando comparados com a letra do mesmo paciente antes ou no início da exposição ao metal. A exposição deve ser considerada com cuidado, se possível inspecionado o local de trabalho e verificando o histórico de mercúrio urinário e o tempo de exposição total do indivíduo Condutas: Em relação aos ambientes de trabalho: 1. A prioridade absoluta deve ser dada à modificação do(s) local(is) de trabalho que geraram os casos no sentido de medidas de higiene do trabalho, seja na área de engenharia, seja na organização do trabalho, ou ambas. 2. Se houver somente casos suspeitos de intoxicação deve-se proceder a avaliação de Hg dos ambientes do trabalho para que se verifique se há ou não o risco. O 89 serviço deve acompanhar as medições, inclusive em relação ao planejamento de coleta, métodos de análise química e validação dos dados. 3. Se necessário, deve-se interromper a produção (com interdição) para que as melhorias de controle possam ser implantadas. Em relação aos indivíduos Em caso de diagnóstico firmado ou mesmo de suspeita fundamentada deve-se: 1. Afastar o trabalhador da exposição 2. Se este tiver direito à Previdência Social deve-se providenciar a emissão da CAT e o devido encaminhamento ao INSS. OBS: Constrição de campo visual, fetotoxidade elevada, e neurotoxidade periférica incapacitante, são encontrados em intoxicações por mercuriais orgânicos (como metilmercúrio) e o quadro e denominado de Doença de Minamata. Tais alterações não ocorrem por exposição à HgO, objeto deste anexo. 90 ANEXO IV 91 MODELO DE ATUAÇÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL RELACIONADA AO CHUMBO NO ÂMBITO DO SINVSA/SUS 1 -Introdução O chumbo se encontra naturalmente na crosta terrestre em concentrações de aproximadamente 13mg/kg. Acredita-se que sua concentração venha aumentando significativamente como resultado da atividade humana. A mineração de chumbo já era conhecida pelos gregos e romanos. Durante a Revolução Industrial e nos princípios do século ocorreu um maior incremento da produção e utilização deste metal, particularmente com o seu uso como antidetonante de gasolina e produção de baterias para automóveis. Até a década de 80, aproximadamente 80% do chumbo que se encontrava na atmosfera tinha origem na gasolina. A indústria de acumuladores é a fonte principal de chumbo secundário (ECO/OPS, 1989), mas outras fontes devem ser consideradas do ponto de vista ambiental como: revestimento de metais e outras fontes expostas e corrosão, tintas, esmaltes, cerâmicas vitrificadas com cozimento a baixas temperaturas, soldaduras de embalagens de alimentos, solo contaminado por indústrias emissoras de chumbo, remédios folclóricos (particularmente provenientes de países orientais), cosméticos, etc. (CDC, 1992 e Meditext, 1998). A OMS (Organização Mundial de Saúde) recomenda pesquisa constante de outras fontes de exposição ao chumbo (WHO, 1992). A exposição humana ao chumbo pode se dar por várias fontes: solo, ar, água e ingestão sob várias formas (WHO, 1992). A absorção do chumbo pode ocorrer por via digestiva e respiratória (partículas finas). A absorção pela pele só é referida para o acetato de chumbo (Meditext, 1998). Esta absorção é diferencial entre crianças e adultos. O chumbo inalado pelo trato respiratório baixo é completamente absorvido, já pelo trato gastrointestinal (principal via de absorção), os adultos absorvem 10 a 15% da quantidade ingerida enquanto as crianças e mulheres gestantes mais de 50%. Esta absorção aumenta quando há deficiência orgânica de ferro, cálcio e zinco (CDC, 1992 e Meditext, 1998). 92 O chumbo absorvido se distribui no organismo. No sangue, os estudos têm mostrado que sua meia vida é de 25 dias. Em torno de 95% do chumbo absorvido se deposita nos ossos e dentes, os restantes 5% nos tecidos moles e sangue. Do chumbo no sangue, 1% se encontra no plasma e 99% associado aos eritrócitos. A vida média do chumbo nos tecidos moles é em torno de 40 dias e nos ossos mais de 25 anos. Em estados de stress como gravidez, lactação e doenças crônicas este metal pode ser mobilizado dos ossos e se constituir em fonte de elevação de seus níveis sangüíneos (CDC, 1992). Estudos em vários países têm estimado que aproximadamente 4% de todas as crianças têm níveis elevados de chumbo no sangue (WHO, 1992). Estimativa de crianças em áreas metropolitanas dos Estados Unidos chega a números mais elevados. A partir de dados coletados de 1976 a 1980 estimou-se que 17% das crianças apresentam níveis de chumbo acima de 15µg/dl; 5,2% acima de 20µg/dl e 1,4% mais que 25µg/dl (MMWR, 1988). Estes níveis são diferenciais de acordo com o local de moradia . Segundo Rifai et al., na área urbana 18,6% das crianças apresentam níveis de chumbo no sangue maiores que 10µg/dl e nas áreas suburbana e rural 2,4% e 5,8% respectivamente (Meditext, 1998). Nos Estados Unidos os níveis de chumbo no solo em áreas próximas a grande tráfego de automóveis chegam a 800ug/g, e na poeira das casas com pintura a base de chumbo, a 10.000ug/g. Exposições elevadas também ocorrem nas proximidades de minas, fundições de chumbo e fábricas de acumuladores. São exemplos disto as contaminações do solo em El Paso (México), onde se alcançaram níveis maiores que 300ppm (ECO/OPS, 1987); Suíça com níveis na poeira de 14.000ug/g (WHO, 1992); Caçapava (São Paulo) com níveis no solo de 40kg/km²/30 dias, provocando morte de animais (CETESB, 1993); e estudo efetuado por Silvany (1996) em Santo Amaro, Bahia. O consumo do chumbo vem diminuindo de forma mais acentuada nos países industrializados, basicamente por problemas de contaminação ambiental e por sua toxicidade para o ser humano. Ao lado disto vêm se desenvolvendo substitutos deste metal por outros produtos menos tóxicos e contaminantes (ECO/OPS, 1987). Efeitos na Saúde e Parâmetros Aceitáveis O chumbo pode causar diversos males à saúde. Interfere na produção da hemoglobina, causa distúrbios renais, neurológicos e no encéfalo (Meditext, 1998). Seus 93 efeitos podem evidenciar-se a vários níveis de concentração sangüínea e podem ser correlacionados com estes níveis. A figura 1 apresenta uma síntese dos efeitos do chumbo no organismo bem como os níveis mínimos de detecção associados aos respectivos efeitos. Na realidade é nas crianças que os danos podem ocorrer mais precocemente. Comitê da FAO/OMS (1994), acerca dos efeitos e limites de exposição ao chumbo, coloca que a estimativa de queda do Quociente de Inteligência (QI) é de 1 a 3 pontos para cada aumento de 10µg/dl de chumbo no sangue em crianças. De acordo com a literatura atual, estes efeitos podem ocorrer quer por exposição ambiental, quer por transferência placentária mãe feto (Reprotext, 1998). Por terem uma barreira hematoencefálica ainda em desenvolvimento, nas fases precoces da vida as crianças intoxicadas por chumbo podem apresentar distúrbios do comportamento, da audição e rebaixamento do QI. São relatados também retardo do crescimento, anemia e perda de peso (Meditext, 1998), mesmo com baixos níveis de concentração sangüínea de chumbo. Entre 1986 e 1988 vários estudos demonstraram alterações neurocomportamentais em crianças com níveis de chumbo no sangue entre10µg/dl a 14µg/dl, mas a definição de um nível tóxico de chumbo continua a baixar. Já foram descritos efeitos no crescimento a níveis sangüíneos de chumbo de 4µg/dl. Tomando a ampla gama de efeitos do chumbo no organismo e sua relação com as concentrações sangüíneas, suspeita-se que ainda não temos um limite seguro de sua concentração no sangue em crianças. Mesmo em adultos, efeitos são descobertos à medida em que se refinam os métodos de análise e mensuração (CDC,1992). O método mais seguro para avaliar a contaminação de chumbo em crianças é a concentração de chumbo no sangue, medida por espectrofotometria de absorção atômica em forno de grafite por detectar baixas concentrações, com baixo desvio padrão do método. Várias outras medidas podem ser efetuadas, tanto para fins de verificação de efeitos, como para avaliar suspeita de exposição crônica. Para fins de Saúde Pública destaca-se a zincoprotoporfirina (ZPP), que é indicada para screening populacional, apesar de estudo realizado pelo National Health and Nutrition Examination Survey ter indicado que 58% de 118 crianças com níveis de chumbo acima de 30µg/dl foram detectadas como normais pela ZPP (CDC, 1992). A ZPP é recomendada também para detecção de exposições crônicas 94 (Meditext, 1998). Outros exames também podem ser realizados para detecção de exposições anteriores como o Raio X de pulso e joelho (Meditext, 1998). Uma concentração de chumbo no sangue menor que 10ug/dl é recomendada como aceitável pelo OMS, Center for Disease Control (CDC) e American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). A ACGIH recomenda este limite também para mulheres grávidas (LOLI, 1998). A ingesta semanal de chumbo considerada como aceitável é de 25mg/kg (FAO/OMS, 1994). OS PROGRAMAS DE CONTROLE Panorama no Mundo Reunião realizada em Bangkok (Tailândia) pelo WHO/UNEP, como parte do programa HEAL (Human Exposure Assessment Location) apontou que o uso do chumbo como aditivo da gasolina ainda se constitui em problema ambiental para a maioria dos países (WHO, 1992). Neste encontro, dos 35 países participantes 17 apresentaram estudos de exposição e efeitos do chumbo no organismo. Dentre estes 17, cinco dos estudos faziam parte de um programa nacional de controle da emissão deste poluente e/ou se constituíam em avaliação dos resultados (Alemanha, Hungria, Israel, Japão, Suíça). Os demais países que apresentaram estudos de exposição sem citar programas nacionais de controle foram: Chile, Croácia e Slovênia, República Checa, Lituânia, Filipinas, Polônia, Rússia, Singapura, Tailândia, Vietnã. Tendo como exceção Israel, que descreve um programa de controle voltado para as fontes de emissão do chumbo, os demais não descrevem como são estruturadas as atividades, restringindo-se apenas aos resultados de monitorização ambiental (ar, água, alimentos, solo, cigarro, sangue) e estudos de corte transversal. Nos Estados Unidos a EPA (Environmental Protect Agency) iniciou programa de redução de chumbo como aditivo na gasolina em 1970, e já em 1992 considerou que este não mais se constituia em problema de saúde pública (CDC, 1992 e CDC, 1998). O uso de chumbo como pigmento nas tintas foi eliminado em 1970 (CDC, 1998). Noticiário do CDC (1998) avalia que em conseqüência disto os estudos de screening dos níveis de chumbo em 76% das crianças de 1 a 5 anos caíram de 15µg/dl para 3,6µg/dl entre 1978 e 1991. Em 95 1991, coordenado pelo CDC, em conjunto com a EPA, agências de Saúde Pública dos estados e outras instituições, foi lançado um plano estratégico de 20 anos com a finalidade de identificar crianças expostas ao chumbo, prevenir a exposição, tratar e remover altos níveis de chumbo no ambiente. O programa inclui na rotina médica a investigação da intoxicação por chumbo no diagnóstico diferencial de crianças com alterações do desenvolvimento neuropsicomotor, screening populacional, vigilância laboratorial dos resultados de exames de chumbo em crianças, em conjunto com dados relativos ao exame médico dos suspeitos, investigação e controle dos contaminantes ambientais e ações de polícia sanitária (CDC, 1992; CDC, 1997; CDC, 1998; NCEH, 1997). De acordo com os protocolos estabelecidos para os clínicos, são previstas comunicações às agências responsáveis pelas ações de polícia e, estabelecidas condutas médicas como citadas a seguir. Interpretação dos resultados de teste de chumbo no sangue e atividades de seguimento: classes de crianças baseadas nas concentrações de chumbo no sangue Classe I IIA Pb m g/dl £9 10 a 14 IIB 15 a 19 III 20 a 44 IV 45 a 69 V ³ 70 Comentários Criança considerada não intoxicada A presença de grande proporção de crianças com estes níveis indica atividades de prevenção; as crianças devem ser reexaminadas com freqüência Criança deve receber intervenção nutricional e educacional; se persistem estes níveis devem ser feitas investigações ambientais Deve ser feita investigação ambiental; a criança deve ser vista por médico para avaliação da necessidade de tratamento da intoxicação* Deve ser feita investigação ambiental; a criança deve receber tratamento de intoxicação inclusive com quelação É uma emergência médica. Tratamento e manejo ambiental devem ser feitos imediatamente Extraído de CDC, 1992 *O Tratamento da intoxicação por chumbo deve ser feito em ambiente hospitalar devido a seus efeitos colaterais (Meditext, 1998) Quarenta Estados e Departamentos locais americanos participaram deste programa. (NCEH FACTBOOK, 1997 e NCEH, 1977). 96 Na França, adaptando os critérios de internação de resultados de níveis de chumbo no sangue do CDC, existe um sistema nacional de vigilância do saturnismo infantil, envolvendo 30 departamentos de saúde (RNSP, 1998). Na medida em que as fontes de emissão do chumbo são controladas, a contaminação do solo passa a representar um grande risco para a Saúde Pública. A partir das diversas fontes (tintas, passivos e ativos indústriais) o chumbo se deposita no solo e vai alcançando altas concentrações, podendo contaminar a água e a vegetação, além de ser mobilizado pelo vento até as vias respiratórias. Existe uma grande variação nas concentrações de chumbo encontradas no solo, desde menores que 100ppm até maiores que 11.000ppm (WONDER, 1992). O chumbo é estável, não dissipa ou biodegrada. Sob condições naturais a absorção do chumbo por outros materiais é muito lenta, e pode se constituir em fonte de exposição por longos períodos. Em geral, para cada aumento de 1000ppm no solo há um aumento das concentrações sangüíneas de chumbo de 3 a 7µg/dl.(WONDER, 1992). Crianças pré-escolares e fetos são a população mais vulnerável à exposição ao chumbo. Esta maior vulnerabilidade de dá por uma combinação de fatores incluindo: 1) o sistema nervoso em desenvolvimento aumentando a suscetibilidade para os efeitos neurológicos do chumbo; 2) crianças pequenas estão mais em contato com o solo e colocam freqüentemente as mãos e objetos na boca; 3) a eficiência da absorção do chumbo é maior em crianças que em adultos; 4) deficiências nutricionais de cálcio e ferro são mais comuns em crianças. Como pode ser visto na figura 2, existe correlação entre os níveis de chumbo no solo e no sangue de crianças. Recomenda-se para prevenir a exposição criar barreiras entre a criança e o solo, ou remover sua crosta superficial (WONDER, 1992). Medidas como impermeabilização ou uso de plantas que têm alta absorção de chumbo são recomendadas por outros autores (EPA, 1990). Apesar da complexidade do estudo da exposição ao chumbo e seus efeitos para a saúde, Kjellstrõm (WHO, 1992) propõe uma abordagem simplificada e aplicável para países em desenvolvimento. São abordados os seguintes passos: 1- Identificar uma sub população que deva estar exposta a altos níveis de chumbo adotando um grupo de referência adequado. 97 2- Tomar amostras de sangue de ambos os grupos (crianças de 1 a 2 anos e de suas mães). Recomenda uma amostra pequena (N=25 por grupo) 3- Encaminhar a um laboratório de referência para análise do chumbo. 4- Avaliar os resultados e decidir se são necessários estudos posteriores ou a tomada de medidas preventivas. 5- Se estudos posteriores são necessários, seguir protocolos estabelecidos. Recomenda-se que os testes psicológicos e comportamentais só sejam realizados se existem recursos suficientes para o grande número das análises necessárias e, onde existam estes dados padronizados para crianças. O Problema no Brasil Apesar de não contarmos com um programa oficial de prevenção da exposição ambiental ao chumbo, várias medidas já foram tomadas no sentido de proteger a população. Desde 1978 o chumbo não é mais utilizado como antidetonante da gasolina. Níveis aceitáveis de chumbo são regulamentados para alimentos e água (Portaria 16 e CONMA, 1986). Quanto à concentrações aceitáveis em humanos, só existe regulamentação para a exposição ocupacional. Dentre os setores não regulamentados encontramos uma tendência na indústria de maior porte nacional de seguir os parâmetros estabelecidos nos países mais industrializados. Segundo informações obtidas através da Associação de Fabricantes de Tintas, há uma tendência iniciada na década de 1990 de substituição do chumbo como pigmento. No momento as tintas de uso doméstico produzidas no Brasil são isentas de chumbo. Com efeito, o manual de tintas e vernizes (Fazenda, 1995) não recomenda o uso de chumbo nas tintas. Entretanto, o chumbo ainda é utilizado como anticorrosivo de outros metais (Zarcão) em portões de ferro, geladeiras, carros, fogões, bicicletas, etc. Após o uso do Zarcão se faz a cobertura com tintas contendo outra composição. A ausência desta cobertura representa risco de exposição. Ainda de acordo com a Associação de Fabricantes de Tintas, alguns esmaltes contêm chumbo na sua composição. Estudo realizado pelo Instituto Adolfo Lutz, em artigos escolares (Garrido, 1990), onde se analisaram borrachas, lápis preto, canetas hidrográficas, tintas para colorir, etc., 98 encontrou chumbo nestes produtos. O estudo recomenda a necessidade de regulamentação da produção dos mesmos. Os produtores de enlatados também substituíram o chumbo da soldagem das embalagens de alimentos. Não encontramos análises de alimentos enlatados. Quanto a alimentos in natura, estudo efetuado por Sakuma (1989) concluiu que estes se encontravam com concentrações de chumbo seguras para o consumo humano. Atualmente vem sendo realizado outro estudo enfocando os sucos de frutas, ainda não concluído. A partir de 1986, para a instalação de indústrias poluidoras faz-se necessário o Relatório de Impacto Ambiental bem como das medidas mitigadoras deste impacto (EIA/RIMA). Neste relatório é analisada e julgada a pertinência das medidas, só então é aprovado (CONAMA, 1986). As indústrias instaladas antes desta regulamentação não são obrigadas a seguir estes protocolos, exceto se comprovado algum dano ambiental, quando então podem ser submetidas a Ação Judicial por crime ao meio ambiente, podendo ser condenadas a corrigir ou ressarcir o dano causado (Machado, 1982). Constitui-se problema não só as empresas fundadas antes de 1986, como também o processamento ilegal do chumbo. De acordo com informações do Centro de Vigilância Sanitária (CVS) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES), existem várias pequenas empresas e fundições domiciliares de chumbo, sem observação dos devidos cuidados de contaminação, pondo em risco não só a saúde dos trabalhadores como a dos residentes no domicílio. 2. Antecedentes São raros os estudos brasileiros de exposição ambiental ao chumbo. Silvany (1996), em Santo Amaro (Bahia), medindo concentrações de chumbo através do método da ZPP encontrou níveis médios de 65,5µg/dl em crianças residentes no raio de 500m de uma empresa fundidora. Estes níveis se mantêm desde 1980 devido a ausência de medidas mitigadoras da contaminação do solo. Em Cubatão (São Paulo), Santos (1993) encontrou níveis médios de chumbo no sangue em crianças de 1 a 10 anos de 17,8µg/dl em estudo realizado em 6 bairros do município. No Município de Caçapava (São Paulo), levantamento preliminar apontou altos níveis de contaminação em crianças, tendo algumas delas 99 apresentado concentrações de 40µg/dl de chumbo no sangue (CETESB, 1994). Estas crianças residiam próximo a uma indústria de fundição de chumbo. A empresa se localizava em área rural com predomínio de criação de gado leiteiro. No estudo realizado por Okada (1997) em 218 amostras de leite comercializado para consumo humano, foram encontradas 43 com níveis de chumbo acima do limite máximo estabelecido pela legislação brasileira. No Brasil não há prática clínica consolidada de análise de chumbo no sangue, ou propostas de screening mesmo em crianças com alterações no desenvolvimento neuropsicomotor. Quanto à tentativa de estabelecimento de um parâmetro de não expostos em crianças, encontramos um estudo isolado (Salgado, 1992) que compara as concentrações de chumbo no sangue entre crianças residentes em cidade do interior de São Paulo e Contagem na Bahia. As médias encontradas foram 20,8 e 23,9m g/dl respectivamente. Estudo realizado na região metropolitana de Londrina (área residencial) em adultos encontrou mediana de concentração de chumbo no sangue de 7,9µg/dl (Paolielo, 1997). 3. Justificativa para a estruturação da vigilância em saúde ambiental relacionada ao chumbo Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição ao chumbo, no Brasil, são dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatísticas dos agravos provocados pelos fatores de risco não biológicos - doenças não transmissíveis - no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela escassez de serviços especializados para diagnosticar as intoxicações agudas e crônicas, e classificar alguns tipos de alterações hematológicas e neurológicas. A invisibilidade das doenças relacionadas ao chumbo se agrava pelas próprias características das mesmas: Na maior parte dos casos, costumam se manifestar nos bairros menos favorecidos, com predomínio de população de baixa renda com menos acesso aos serviços de saúde, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento 100 institucional fragmentado sobre as doenças provocadas pelo chumbo, são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; a legislação brasileira ter instituído a obrigatoriedade de controle médico rigoroso somente a partir de 1995; a inexistência de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de casos, quer junto aos trabalhadores, quer junto a populações expostas não ocupacionalmente, além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que só mais recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importância e a necessidade de implementação de um sistema de Vigilância em Saúde Ambiental para o chumbo, baseados nas seguintes observações: •Apesar de existirem “Limites de Tolerância” recomendados pela Organização Mundial da Saúde, estes não são seguros, para substância neurotóxica, assim o efeito neurotóxico do chumbo permite-nos a consideração de que nenhuma exposição ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos. •O efeito alterações hematológicas/neurológicas, não é fácilmente percebido tanto em populações ocupacionalmente expostas, como na população, que vive ou trabalha em áreas vizinhas e sob influência das plumas de contaminação das fontes de emissão do chumbo . •A necessidade de garantir o “uso seguro” do chumbo ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e médias empresas, trabalhadores avulsos, autônomos, informais, etc. •A necessidade de assegurar o “uso controlado”, principalmente com a visão de ciclo completo dos processos produtivos, e ciclo completo de vida e uso dos produtos contendo chumbo. •A demonstração da nocividade do chumbo, e a dificuldade de monitoramento das concentrações permitidas pela legislação, seja nos ambientes de trabalho, seja no solo, ou nos alimentos. •Nos estados de industrialização mais importante, as exposições ao chumbo são freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidêmico das doenças causadas por esta substancia. 101 •A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento da saúde ambiental nos diversos processos produtivos onde se utiliza o chumbo. •O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das informações organizadas nos Estados e Municípios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a população em geral, servirá para tornar visível o número significativo de pessoas expostas ao chumbo no Brasil, permitindo o mapeamento das áreas críticas e do perfil da morbi-mortalidade nestas áreas, assim como o acompanhamento do quadro clínico, funcional e neurológico das populações atingidas. 4. 4.1. Modelo de atuação da vigilância em saúde ambiental relacionado ao chumbo Princípios e diretrizes Os princípios e diretrizes do Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo fundamentam-se na Constituição Federal de 1988, atendendo ao estabelecido na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, e são aqui interpretados para o referido Modelo: universalidade, de forma a garantir a toda população, o direito ao ambiente saudável, como fator determinante e condicionante da sua saúde; integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; igualdade de atenção à saúde da população exposta a fatores ocupacionais e ambientais de risco decorrentes da contaminação pelo chumbo, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; equidade, na medida que as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas ao chumbo, devem respeitar as particularidades e as diferenças socioeconômicas, culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da atenção à saúde; direito à informação sobre as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas ao chumbo, através dos instrumentos de comunicação de risco; 102 utilização da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de prioridades das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo, incluindo sua orientação programática e alocação de recursos; descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, com ênfase na descentralização das ações para os municípios, garantida a regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde para o desenvolvimento das ações definidas pela Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo; integração das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo com as áreas existentes dentro do setor saúde, meio ambiente, agricultura, saneamento e outras áreas afins, para a adoção de políticas públicas de governo sobre a gestão de áreas contaminadas que apresentam riscos a saúde da população exposta; organização de serviços públicos, no âmbito do Setor Saúde, direcionados para as atividades da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao chumbo, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos; participação da comunidade, por meio de sua representação nos fóruns oficiais de participação social definidas por Lei (Conselhos e Conferências de Saúde e outros). Quanto aos princípios anteriores previstos na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, alguns dos quais citados na Convenção de Aarhus, importante instrumento que tem por base três pilares (direito de acesso público à informação, direito de participação em tomada de decisão e acesso à justiça ambiental), acrescentam-se ainda, a necessidade de adoção de princípios éticos como o Princípio da Vulnerabilidade, o Princípio da Substituição, o Princípio Poluidor-Pagador, e o Princípio da Precaução adotados na regulação de condutas e de atividades lesivas à Saúde Pública e ao Meio Ambiente. I. ESCOPO LEGAL •Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, •Lei Nº 8080/90 - Lei Orgânica da Saúde, •Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador, 103 •Portaria n.º 518 – MS de 25 mar. 2004, que estabelece os procedimentos e responsabilidade relativos ao controle de Vigilância da Qualidade da Água para consumo Humano e seu padrão de Potabilidade e dá outras providências, •Instrução Normativa MS Nº I de 7 de março de 2005, •NR7 (Pbs, ALA-U, ZPP) ; NR15 (Pb ar) e NR9 (PPRA - gestão de riscos), Norma Técnica para Avaliação de Trabalhadores intoxicados (INSS) 4.1.2 Gestão A organização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo contemplará os princípios de descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7 da Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990. A atuação envolve a articulação contínua e sistemática com os diferentes atores institucionais públicos e privados, e com a comunidade para que as ações integradas de vigilância sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes atuem sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas de ação. A implementação do plano de ação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva de transversalidade das ações, de interdisciplinaridade e da integração inter e intra-setorial: Âmbito Intersetorial: Articulação permanente entre os setores de Saúde; Setor do Trabalho, Setor Ambiental; da Ciência e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indústria e Comércio; da infraestrutura urbana; do Saneamento; da Educação; bem como o Ministério Público, entre outros, com vistas à adoção de políticas e ações integradas desses setores para a gestão de áreas críticas em relação à contaminação pelo chumbo e a saúde da população exposta; 104 Âmbito intra-setorial: •secretarias de atenção à saúde; •vigilância em saúde do trabalhador, indicador e sentinela dos riscos a saúde;•vigilância sanitária, com sua atuação de fiscalização e controle dos problemas sanitários, das atividades e serviços de interesse à saúde; •vigilância epidemiológica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre agente, ambiente, indivíduos e populações; •vigilância em saúde ambiental – SINVSA e subsistemas integrantes, com vistas ao conhecimento, a detecção e o controle dos fatores de risco de doenças ou agravos à saúde humana relacionados ao chumbo; •entidades, fundações e instituições de estudos e pesquisas em saúde; Baseado na articulação continuada e pactuação de agendamento de ações integradas com os setores de Saúde, trabalho, Meio ambiente, Ciência e Tecnologia, Minas e energia, Educação e Cultura e outros setores do planejamento e desenvolvimento , a atuação efetiva da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo deverá ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos e métodos de vigilância e controle, destacando: •Definição de critérios de seleção, cadastramento e priorização contínua de áreas contaminadas para avaliação e classificação do grau de risco à saúde da população exposta. •Utilização da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterização dos fatores de risco à saúde, através de informações sobre as variáveis relacionadas às pessoas expostas, local e tempo. •Aplicação da avaliação de riscos à saúde como procedimento para sistematizar as informações disponíveis e subsidiar os julgamentos sobre as mesmas com o objetivo de estimar riscos associados a uma determinada população. •Substituição do conceito de gerenciamento de riscos pelo de eliminação de riscos, com a seleção e implementação de estratégias mais apropriadas para o controle, redução e prevenção de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentação, a escolha de tecnologias alternativas e o controle e remediação ambiental. 105 •Desenvolvimento de estratégias de comunicação de riscos a fim de garantir a participação dos atores sociais envolvidos nas decisões que afetam sua saúde e qualidade de vida. •Proposição de indicadores de saúde e ambiente, que auxiliem na tomada de decisões para a eliminação de riscos à saúde. •Desenvolvimento do sistema de informação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo que integre aspectos de saúde, trabalho e ambiente permitindo a produção de informações estatísticas facilitadoras de interpretação da dinâmica do processo de vigilância. •Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de tecnologias apropriadas às condições locais do país, constituindo-se em subsídios para a estruturação, a implementação e a gestão da vigilância em saúde ambiental relacionada ao chumbo. 4.1.3 Controle Social A participação social é um mecanismo fundamental para que a população se torne sujeito ativo nas ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo. Esta participação ocorre por meio de iniciativas individuais ou grupos organizados da população como representação sindical, associações, e outros mecanismos de articulação com a sociedade, Organizações Não Governamentais (ONGs), movimentos sociais, audiências públicas e outros. A Lei Orgânica de Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, garante a democratização das informações, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo, permitindo a inserção da população nas ações que irão compor o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental. A atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo será feita de forma a garantir a sustentabilidade dos bancos de dados , e ainda oferecer um espaço de estímulo, à participação social, integração, respeito e valorização dos movimentos já existentes. 4.2. Objeto de Atuação 106 A saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminação provocada pelas atividades utilizadoras do chumbo. 4.3. Forma de Atuação A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta, bem como a articulação permanente com as secretarias de atenção a saúde, Centros de referencia em Saúde do trabalhador ou equivalentes para o direcionamento dos indivíduos afetados pelo chumbo, aos serviços de atenção a saúde. A integração com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo devem ocorrer desde a identificação de áreas contaminadas, a caracterização ocupacional e ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta é fundamental para a atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo. A complexidade de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos as substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996 denominado força motriz / pressão / situação / exposição / efeitos / ações - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilância Ambiental em Saúde relacionada ao chumbo, visando ao entendimento das relações dos fatores condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza macro causal – início do processo de poluição ocupacional / ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde, assim: 107 a) força motriz: representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico e industrial). b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde (por exemplo: setores industriais e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das substancias químicas). c) situação: refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão (por exemplo: restrição de uso da água, ou de alimentos, associados à contaminação). d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante ). e) efeitos: são as manifestações de morbi-mortalidade na população resultantes de uma exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alterações fisiológicas, neurológicas, óbitos ). f) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, substituição de tecnologias sujas por tecnologias limpas, atenção à saúde de populações expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo dar-se-á, a partir da situação ⇒ exposição ⇒ efeitos ⇒ ações. A atuação a partir destes determinantes é definida como uma estratégia necessária e relevante face a estruturação incipiente da área de Saúde Ambiental nos estados e municípios, sendo portanto, o primeiro passo, para que os níveis hierárquicos superiores recebam as informações necessárias à definição das políticas de governo para o desenvolvimento industrial e econômico, tendo como base parâmetros de saúde dos trabalhadores e da população, garantindo a tomada de decisões dentro do espírito e dos preceitos do desenvolvimento sustentável. 4.4. Operacionalização A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo será desenvolvida de forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da 108 Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes esferas de atuação e de governo, compreendendo ações estratégicas e básicas. Ações estratégicas: •coordenação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo, realizada no nível federal pela CGVAM; •definição de diretrizes de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo e normalização de procedimentos; •estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais; •atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo; •estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo; •desenvolvimento de recursos humanos, através de programa de capacitação dos profissionais do SUS, em todos os níveis de intervenção; •fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e •Fortalecimento institucional. 109 Ações básicas: •cadastramento sistemático e seleção de áreas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os órgãos do trabalho, ambientais, de mineração, sindicais, e outros órgãos afins, federais, estaduais e municipais; •avaliação, classificação e priorização de áreas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposição humana; •identificação de populações expostas ao chumbo; •definição e validação de critérios de exposição humana ao chumbo; •definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco; •definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta; •mapeamento de áreas de risco, de interesse para a saúde humana; •colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo; •definição de indicadores de saúde e ambiente; •desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação específico da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo; •integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados; •realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos para a eliminação do risco à saúde humana; 110 •avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de indicadores de saúde e ambiente; •realização de inquéritos e investigações epidemiológicas; •identificação de instituições de referência; •articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo; •fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao chumbo; e •desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde. Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância em saúde ambiental relacionada ao Chumbo se dará a partir da implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para populações expostas ao Chumbo, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações que possibilitem melhorias na qualidade de vida. Diante da complexidade e multiplicidade dos efeitos e fontes de exposição ambiental ao chumbo, as atividades preventivas devem abordar as várias facetas que envolvem o problema, conjugar esforços das várias instituições envolvidas na questão ambiental bem como ser factível economicamente. As propostas aqui elencadas visam suscitar a discussão em torno do problema, no sentido do seu encaminhamento. Buscamos para isto sugerir as instituições provavelmente envolvidas em cada passo, a partir dos instrumentos legais que dão base para suas atuações. De acordo com o que foi exposto anteriormente, podemos supor que nosso problema mais crucial com relação ao chumbo é a contaminação do solo, particularmente nas proximidades de indústrias de produção e recuperação deste metal e das fábricas de baterias. Estabelecer esta questão como prioridade, não exclui a necessidade de outras 111 atividades de monitorização da contaminação do chumbo em produtos que podem ser consumidos ou inalados pelas pessoas; regulamentação complementar, e propostas que visem um diagnóstico mais realista da nossa situação de exposição e contaminação em humanos. Alertamos para o fato de que as propostas aqui elencadas se destinam à exposição ambiental ao chumbo. A exposição ocupacional requer abordagem diferenciada. Sobre a contaminação do solo: A contaminação do solo pode ser abordada através de atividades de controle sanitário (Vigilância em Saúde) em parceria com os órgãos da Agricultura e do Meio Ambiente; descontaminação do solo (o responsável pela contaminação) e atividades educativas (todas as instituições). Os passos a serem seguidos seriam: 1- Por se tratar de atividade que envolve várias instituições, em níveis de atuação diversos para atuar em problemas localizados, entendemos que cada município deve coordenar as suas atividades e buscar apoio nos níveis hierárquicos pertinentes das instituições. O apoio do Ministério Público no sentido de fazer cumprir a Lei é imprescindível. Claro está que a disponibilização da informação entre as instituições é condição indispensável para o desenvolvimento da proposta. O município, presente em todos os foros, deve também ser aglutinador e disseminador da mesma. 2- O município, em conjunto com o órgão Ambiental, e a Vigilância em Saúde fariam o levantamento das possíveis fontes de contaminação. 3- Seria solicitado ao responsável pela contaminação a análise do solo das proximidades, para averiguação da suspeita. Atividade esta coordenada pelo município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde. 4- Caso se conclua pela contaminação do solo: 4.1- Realizar avaliação do processo de produção e emissão do poluente (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde) 4.2- Comunicar ao serviço responsável pelas ações de Saúde do Trabalhador para avaliação específica 4.3 - Realizar estudos de corte transversal em pequena amostra de crianças residentes próximos a indústria. Como não dispomos de estudos suficientes para o estabelecimento de um parâmetro de normalidade nos Estados, as médias de chumbo no sangue devem ser 112 comparadas com grupo de crianças não expostas do mesmo município considerando aceitável a concentração de chumbo no sangue de 10m g/dl conforme proposto pela OMS. A coordenação desta atividade será feita pelo município, Vigilância em Saúde das Regionais de Saúde e VE. 4.3.1 - Concluindo o estudo pela exposição das crianças ao chumbo: 4.3.1.1 – Realizar atividades educativas no sentido de minimizar a exposição (todas as instituições) 4.3.1.2 – Exigir do responsável pela contaminação uma avaliação da extensão da mesma, através de análise do solo (município, orgãos de Meio Ambiente e Vigilância em Saúde) 4.3.1.3 – Caso haja uso do solo para produção de alimentos, realizar monitorização e/ou interdição se for o caso (SAA,Vigilância em Saúde) 4.3.1.4 – Exigir do responsável pela contaminação medidas mitigadoras para o problema (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde) 4.3.1.5 – Avaliar a necessidade de estudos de exposição populacional mais abrangente (todas as instituições) 4.3.2 – O estudo concluiu que não há exposição significante 4.3.2.1 – Solicitar do responsável pela contaminação, avaliação da extensão do problema e medidas mitigadoras (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde) 4.3.2.2 – Comunicar ao serviço responsável pelas ações de saúde do trabalhador para avaliação específica. 5 – Caso se conclua que os níveis de contaminação do solo estão dentro de padrões aceitáveis – concluir o caso. 6- Outras Medidas de Controle - Esclarecer a população acerca dos riscos e fontes de exposição ao chumbo, particularmente no que se refere aos já identificados como: usar apenas o Zarcão na pintura dos portões, guardar alimentos em cerâmica vitrificada, pinturas antigas na residência, consumo de alimentos enlatados de marcas não idôneas, etc. - Estabelecer rotinas de monitorização laboratorial periódica para produtos de consumo (alimentos) ou contato humano (tintas, baterias), através do Laboratório de Saúde Pública, no sentido de garantir níveis aceitáveis de contaminação do chumbo nestes produtos, com a divulgação dos resultados ou sua interdição se for o caso. 113 - Regulamentar aspectos ainda não contemplados pela legislação brasileira dando ao consumidor oportunidades de ações judiciais de ressarcimento em caso de dano à saúde, ou contaminação acima dos limites estabelecidos. A regulamentação também pode permitir outras atividades de controle sanitário. - Estimular estudos no sentido do estabelecimento do nosso limite aceitável de concentração de chumbo no sangue. 7- Atividades de Vigilância Epidemiológica As crianças são o grupo mais vulnerável tanto para exposição quanto para efeitos adversos à saúde decorrentes da contaminação por chumbo como citado anteriormente, devido a isto são bons marcadores de exposição e efeito. Por outro lado, o diagnóstico de um distúrbio neurocomportamental não se constitui em tarefa simples. Para ter uma idéia da nossa situação de danos à saúde decorrentes da exposição ao chumbo propomos o estabelecimento de serviços sentinela (centros de referencia em saúde do trabalhador, clínicas de neuropsiquiatria e psicologia de hospitais universitários), que a partir dos casos avaliados em sua rotina, incluiriam a intoxicação por chumbo como possibilidade etiológica de distúrbios neurocomportamentais. Estes casos seriam notificados para investigação de novas fontes de exposição; identificação de necessidade de inquéritos populacionais mais aprofundados e para dar pistas de quantificação de efeitos adversos à saúde. Sobre o Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos – SIMPEAQ: O processo metodológico, que se encontra em fase de construção, utiliza-se de um sistema de cadastramento on line. O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperação com a Coordenação da Área Técnica de Saúde do Trabalhador/COSAT/MS, para ser utilizado inicialmente na vigilância do benzeno e do amianto. A criação deste software configurar-se em um banco de dados em rede nacional que recolherá os dados sobre a população exposta às substâncias químicas prioritárias de cada município, (amianto, benzeno, mercúrio, chumbo, etc.) incluindo trabalhadores, e população, referindo-se as informações pessoais, estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho e de exposição, privilegiando 114 o conhecimento e participação da população exposta e busca ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição; clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental; constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de informações entre os diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer interlocução permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criação de estratégias necessárias para efetivação e eficácia da vigilância. Este sistema foi concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e de avaliações epidemiológicas ou ambientais. A construção da informação se dará a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de trabalho especializada, com o objetivo das informações obtidas serem disponibilizadas através de disquete ou até mesmo via Internet, pela vigilância local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministério da Saúde/SVS, onde serão sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e população exposta ao chumbo poderão ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas. A proposta do SIMPEAQ chumbo com relação ao monitoramento tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente químico específico. Em relação às populações expostas a um determinado agente químico existem alguns parâmetros: prazo máximo entre exames, avaliações biológicas obrigatórias adequadas para cada agente químico, medições ambientais, avaliação das entidades passíveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas serão individualmente submetidas a consultas médicas, e o tratamento iniciado se necessário, ao mesmo tempo que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, meio ambiente, educação, industria e comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil, ministério público, entre outras organizações. 115 Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada ao Mercúrio se dará a partir de um delineamento de um fluxo para o acolhimento do caso suspeito através da notificação no Sistema Nacional de Agravos de Notificação/SINAN, através da ficha de intoxicações exógenas, tendo como finalidade conhecer os aspectos sociais, ambientais e epidemiológicos desta população, visando ações que possibilitem melhorias na qualidade de vida, e como perspectiva do acompanhamento da população exposta, através da implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para Populações Expostas ao Amianto, por meio da notificação no Sistema de Monitoramento de Populações Exposta a Agentes Químicos/SIMPEAQ. PERSPECTIVAS ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DA VIGILÂNCIA Curto prazo • Para garantir as estratégias abaixo relacionadas: articulação intersetorial e planejamento das ações. • Construção (e finalização) dos instrumentos para diagnóstico da exposição e agravos • Continuidade das ações em andamento com relação aos passivos ambientais • Diagnóstico da infraestrutura laboratorial e de diagnóstico clínico • Detalhamento do projeto das ações de médio e longo prazo • Política de aquisição e distribuição de medicamentos específicos para tratamento de intoxicação por Pb Médio • mapeamento dos ciclos de produção e consumo, fontes de exposição e análise preliminar de riscos (com base em dados preliminares) • Diagnóstico das práticas de gestão dos riscos do chumbo no setor produtivo e governo • Diagnóstico da representação ou percepção dos riscos. Desenvolvimento de estratégias para comunicação do risco. • Capacitação de recursos humanos para avaliação da exposição. • Organização da estrutura laboratorial • Padrões integrados de ações de vigilância ambiental e ocupacional 116 ANEXO V 117 MODELO DE ATUAÇÃO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL RELACIONADA AOS AGROTÓXICOS NO ÂMBITO DO SINVSA/SUS 1. Introdução O emprego de agrotóxicos tem implicado em problemas relacionados à contaminação ambiental e à saúde publica. A Organização Mundial da Saúde – OMS estima que o uso dessas substâncias é da ordem de três milhões de toneladas/ano, expondo, só no meio rural, mais de 500 milhões de pessoas. O uso abusivo de agrotóxicos no processo produtivo da agricultura brasileira, seu impacto para a saúde e o meio ambiente, tem natureza complexa e envolve aspectos biossociais, políticos, econômicos e sócio-ambientais. Os agrotóxicos e afins, são produtos extremamente agressivos a que estão expostos maciçamente os trabalhadores, principalmente no campo e a população em geral por meio do consumo de alimentos contendo resíduos destas substâncias tóxicas ou associação de substâncias. Os agrotóxicos de uso agrícola, já se estabeleceram também nos limites do urbano, sendo exemplo evidente a “capina química” e a utilização de inseticidas e larvicidas, nos programas públicos de controle de vetores. Segundo Benatto(2002),a multiplicidade e complexidade de fatores envolvidos na produção de agravos decorrentes dos processos tecnológicos - incluindo as intoxicações por agrotóxicos - somados à gravidade e magnitude destes eventos, tornam urgente a ampliação do objeto da vigilância epidemiológica para além do agente infeccioso. A inclusão destes agravos na pauta de prioridades dos gestores da área da saúde, nos três níveis de governo, tem avançado lentamente no Brasil, tendo a vigilância epidemiológica a responsabilidade de aprofundar a avaliação destas ocorrências sobre a população, de forma integrada com os serviços de assistência médica, com a vigilância ambiental e sanitária, de modo a produzir informações que subsidiem a definição de políticas de enfrentamento do problema pelos diversos segmentos envolvidos com esta questão no país. Neste sentido, as informações disponibilizadas pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico - Farmacológicas – SINITOX e pelo Sistema Nacional de Agravos 118 de Notificação – SINAN são extremamente valiosas para subsidiar um melhor delineamento do problema e das estratégias de intervenção. Os Centros de Informação Toxicológica que compõem o SINITOX, além de serem serviços pioneiros na área da Toxicologia Médica no Brasil, hoje representam serviços estratégicos não só do ponto de vista da geração de informações, atuando como unidades-sentinela, mas constituem ainda, pólos de excelência para o atendimento de urgência e ambulatorial, para o desenvolvimento laboratorial na área, para a capacitação de recursos humanos e desenvolvimento de pesquisa. O aproveitamento do grande potencial destes Centros será tanto maior quanto mais inseridos estiverem enquanto referências para a Toxicologia no Sistema Único de Saúde. A expansão do número de Centros de Informação Toxicológica e o maior aporte de recursos financeiros e tecnológicos à rede existente, poderá contribuir para o fortalecimento das ações de prevenção e controle das intoxicações no país. A experiência do estado do Paraná, a proposta de sistema integrado de toxicovigilancia elaborado em Santa Catarina e a experiência recente do Estado de São Paulo, constituindo oficialmente uma rede estadual de toxicovigilancia, composta pelas áreas de vigilância sanitária, epidemiológica, ambiental e dos Centros de Informações Toxicológicas, representa uma experiência inovadora no Sistema Único de Saúde, porque fortalece a notificação e propicia a integração dos diversos atores do SUS para a investigação das ocorrências de intoxicações. Quanto aos dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação – SINAN, apesar da importante subnotificação e do grande percentual de informações ignoradas, a sua utilização de maneira espontânea por um número crescente de Unidades Federadas, chegando a 24 estados em 1999, demonstra a importância do problema das intoxicações no país e a necessidade de monitorização destes eventos. A vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis, mesmo com todo o investimento realizado ao longo de décadas em termos de capacitação de recursos humanos, de produção de material técnicoinstrucional, do grande número de assessorias a estados e municípios, do acompanhamento e avaliação contínuos, tem alcançado escassa efetividade e representatividade, pouca eficiência, elevada subnotificação e lentidão no fluxo de informações, com prejuízo à intervenção em tempo oportuno (HAMMANN; 119 LAGUARDIA, 2000). Assim, considerando-se as imensas dificuldades para a manutenção da vigilância das doenças transmissíveis, é de extrema relevância o aumento observado no registro das intoxicações por agrotóxicos no SINAN, uma vez que após a instituição dos projetos piloto, o Programa de Vigilância à Saúde de Populações Expostas à Agrotóxicos sofreu importante descontinuidade e pouquíssimo ou nenhum investimento. Mesmo com as limitações já mencionadas nos dados da série histórica das intoxicações por agrotóxicos e afins presentes no SINAN de 1996 a 2000, estas informações permitem uma caracterização geral destas intoxicações do ponto de vista dos atributos de pessoa, tempo e lugar. Os dados existentes já permitem afirmar a gravidade do problema, inclusive apontando prioridades de ação. Em última instância fica evidente a necessidade da continuidade e aprimoramento desta vigilância. O seu aperfeiçoamento deverá contemplar, dentre os principais objetivos, a análise continuada dos dados em todos os níveis do sistema e a ampla disseminação destas informações em tempo oportuno, principalmente no nível local. É importante ressaltar tratar-se da inserção, pela primeira vez no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, de um agravo decorrente de processo tecnológico. Sendo assim, é importante que seja realizada uma avaliação dos avanços e dificuldades vivenciados até o momento, para que o Programa de Vigilância da Saúde de Populações Expostas aos Agrotóxicos possa ser aperfeiçoado, de forma a permitir monitorizar de maneira efetiva a ocorrência destes agravos na população. A reflexão acerca dos caminhos percorridos até este momento, poderão indicar para as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e de saúde do trabalhador, os melhores rumos para este aperfeiçoamento. 2. Histórico O uso de substancias químicas orgânicas ou inorgânicas em agricultura, remontam a antigüidade clássica. Escritos de Romanos e Gregos mencionavam o uso de certos produtos como o arsênico e o enxofre para o controle de insetos nos primórdios da agricultura. A partir do século XVI até fins do século XIX o emprego de substâncias 120 orgânicas como a Nicotina e Piretros extraídos de plantas eram constantemente utilizados na Europa e EUA também com aquela finalidade. A partir do início do século XX iniciaram-se os estudos sistemáticos buscando o emprego de substâncias inorgânicas para a proteção de plantas, deste modo, produtos à base de Cobre, Chumbo, Mercúrio, Cádmio, etc., foram desenvolvidos comercialmente e empregados contra uma grande variedade de pragas, porém com limitada eficácia. Todavia, a partir da Segunda Guerra Mundial, com a descoberta do poder inseticida do organoclorado DDT e do organofosforado SHARADAM, inicialmente utilizado como arma de guerra, deu-se início à grande disseminação dessas substâncias na Agricultura. A partir dos anos 60, Os agrotóxicos , passam a ser amplamente difundidos como parte da agricultura moderna, iniciando-se a “revolução verde brasileira”. 2.2 - Danos à Saúde Humana e Animal Basicamente podemos classificar os efeitos dos agrotóxicos em agudos e crônicos, sendo estes últimos ainda pouco pesquisados, embora devastadores para o organismo. Há pelo menos 50 agrotóxicos que são potencialmente carcinogênicos para o ser humano. Outros efeitos são neurotoxidade retardada, lesões no Sistema Nervoso Central - SNC, redução de fertilidade, reações alérgicas, formação de catarata, evidências de mutagenicidade, lesões no fígado, efeitos teratogênicos entre outros, compõem o quadro de morbimortalidade dos expostos aos agrotóxicos. As principais lesões apresentadas, pelos expostos a ação direta ou indireta dos agrotóxicos, geralmente utilizados na agricultura irrigada, estão relacionadas no (Quadro 1). (Garcia, 1991) appud: ADEILSON, J. L., LEONARDO, T. S. e RONALDO F. S. AGROTÓXICOS: Responsabilidade de Todos” (Uma abordagem da questão dentro do paradigma do desenvolvimento sustentável)” QUADRO 1 AÇÕES OU LESÕES CAUSADAS PELOS TIPO DE AGROTÓXICO UTILIZADO AGROTÓXICOS AO HOMEM Lesões hepáticas Inseticidas organoclorados Lesões renais Inseticidas organoclorados Fungicidas fenil-mercúricos 121 Fungicidas metoxil-etil-mercúricos Neurite periférica Inseticidas organofosforados Herbicidas clorofenóxis (2,4-D e 2,4,5-T) Ação neurotóxica retardada Inseticidas organofosforados Desfolhantes (DEF e merfós ou Folex) Atrofia testicular Fungicidas tridemorfo (Calixim) Esterilidade masculina por oligospermia Nematicida diclorobromopropano Cistite hemorrágica Acaricida clordimeforme Hiperglicemia ou diabetes transitória Herbicidas clorofenóxis Hipertemia Herbicidas dinitrofenóis e pentaclorofenol Pneumonite e fibrose pulmonar Herbicida paraquat (Gramoxone) Diminuição das defesas orgânicas pela Fungicidas trifenil-estânicos diminuição dos linfócitos imunologicamente competentes (produtores de anticorpos) Reações de hipersensibilidade (urticárias, Inseticidas piretróides alergia, asma) Teratogênese Fungicidas mercuriais Dioxina presente no herbicida 2,4,5-T Mutagênese Herbicida dinitro-orto-cresol Herbicida trifluralina Inseticida organoclorado Inseticida organofosforado Carcinogênese Diversos inseticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas e reguladores de crescimento A agricultura que se desenvolve no Brasil, nas distintas regiões de intensa produção agrícola, tem utilizado agrotóxicos incorretamente. Os trabalhadores rurais mesmo quando são capazes de entender as recomendações contidas nos rótulos dos produtos não o usam racionalmente. Via de regra não utilizam o receituário agronômico como orientação técnica, agravando o problema das intoxicações agudas. Os mais sérios problemas estão nos métodos de aplicação, na freqüência e quantidade utilizadas, geralmente maior que o recomendado. Por outro lado não conhecem as possibilidades de produção agrícola saudável, sem a utilização de agrotóxicos ou com o uso mínimo destes. A exposição continuada, por período longo, a níveis relativamente baixos de agrotóxicos pode afetar a saúde humana, levando a casos crônicos, mal definidos, às vezes extremamente graves. Casos de intoxicações por agrotóxicos são freqüentemente observados e relatados, pelos trabalhadores. O uso desordenado e excessivo desses 122 produtos acarreta também impacto econômico negativo nos agricultores, com nítidas repercussões sociais. A ação neurotóxica retardada provocada entre outros pelos inseticidas do grupo dos organofosforados foi comprovada recentemente em trabalho realizado no município de Vitória de Santo Antão-PE., pelas fonoaudiólogas (Teixeira e Brandão, 1996) onde dos 98 aplicadores de agrotóxicos pesquisados, 56 apresentaram perda auditiva e 42 foram classificados dentro do padrão de normalidade. É importante ressaltar que embora com riscos direto e indireto para os agricultores, formuladores ou comerciantes, os agrotóxicos estão presentes no nosso dia a dia através dos resíduos nos alimentos. Segundo (Araújo, 1998) em pesquisa realizada nos municípios de Camocim de São Félix e Petrolina, na cultura de tomate, 11% das amostras provenientes da produção de tomate industrial estavam impróprias para consumo, em virtude dos níveis de metamidofós encontrados; a situação da produção de tomate de mesa foi mais grave, visto que 53,1% das amostras de tomate violaram o estabelecido pela legislação brasileira com respeito a resíduos tóxicos, com valores acima do permitido para o inseticida organofosforado metamidofós e a presença ilegal do organoclorado endosulfan. Outra fonte de contaminação humana ou animal são os produtos domissanitários utilizados nas residências para controle de vetores e combate a ectoparasitos. A Organização Mundial de Saúde – O.M.S., estima que 30% dos casos não intencionais de intoxicação humana sejam de origem não ocupacional. 2.3 - Impactos no Meio Ambiente A falta de informação parece ter o maior efeito dos agrotóxicos sobre o meio ambiente. Desenvolvidos para terem ação biocida, são potencialmente danosos para todos os organismos vivos, todavia, sua toxidade e comportamento no ambiente varia muito. Esses efeitos podem ser crônicos quando interferem na expectativa de vida, crescimento, fisiologia, comportamento e reprodução dos organismos e/ou ecológicos quando interferem na disponibilidade de alimentos, de habitats e na biodiversidade, incluindo os efeitos sobre os inimigos naturais das pragas e a resistência induzida aos próprios agrotóxicos. 123 Sabe-se que há interferência dos agrotóxicos sobre a dinâmica dos ecossistemas, como nos processos de quebra da matéria orgânica e de respiração do solo, ciclo de nutrientes e eutrofização de águas. Pouco se conhece entretanto sobre o comportamento final e os processos de degradação desses produtos no meio ambiente. Os dados de contaminação ambiental que mais parece preocupar a opinião pública nos países desenvolvidos são as contaminações do ar do solo e principalmente das águas. Há evidencias que algumas substâncias são transportadas a grandes distâncias pela volatilização, retornando junto com a precipitação, contaminando áreas não tratadas, tendo sido detectadas até em solos urbanos. A maior parte dos agrotóxicos utilizados acabam atingindo o solo e as águas principalmente pela deriva na aplicação, controle de ervas daninhas, lavagem das folhas tratadas, lixiviação, erosão, aplicação direta em águas para controles de vetores de doenças, resíduos de embalagens vazias, lavagens de equipamentos de aplicação e efluentes de indústrias de agrotóxicos. Um levantamento nacional realizado pela Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (EPA) concluiu que aproximadamente 10,4% dos 94.600 reservatórios comunitários de água e 4,2% dos 10.500.000 poços domésticos da Zona Rural apresentam presença de resíduos de agrotóxicos, sendo que 0,6% acima dos limites permitidos (Garcia, 1996). No Brasil, praticamente não há vigilância dos sistemas aquáticos, nem monitoramento ou tratamento de águas de consumo para detectar e/ou eliminar agrotóxicos, sendo muito provável que tenhamos o mesmo problema ampliado. No Estado do Paraná, no período de 1976 a 1984, de 1825 amostras de água colhidas nos rios, sem finalidades estatísticas mas para atender a outros fins, a SUREHMA (Superintendência dos Recursos Hídricos e Meio Ambiente) constatou que 84% apresentaram resíduos e 78% ainda estava contaminada depois dos tratamentos convencionais de água. Nos sistemas aquáticos estão inclusos os peixes, um recurso natural dos mais importantes, pois está intimamente ligado à sobrevivência do homem, sendo por muitas vezes a principal fonte de alimento de determinadas populações. A conservação deste recurso depende de técnicas de manejo adequadas que garantam a reprodução das espécies e a proteção dos alevinos, além da fiscalização eficiente do cumprimento da 124 legislação em vigor e da educação ambiental. A fauna ictiológica reclama a mesma proteção que as florestas, os animais silvestres e os campos agricultáveis, afinal os produtos oriundos destes ambientes, tornar-se-ão alimentos humanos, e, caso estejam contaminados com agrotóxicos trarão reflexos irreversíveis ao bem estar e a qualidade de vida das populações consumidoras. 3. Controle dos Riscos Ao analisar este aspecto na questão dos agrotóxicos, faz-se necessário considerar que os impactos perniciosos ao meio ambiente, através desses produtos. na saúde humana ou animal, podem originar-se em diversos pontos. As situações de risco de acidentes podem acontecer nas seguintes formas: NA FONTE NA TRAJETÓRIA NO ALVO Na fonte: O controle na fonte deve ser feito através de medidas legais que estipulem metas a serem atingidas pelas indústrias produtoras ou registrantes com vistas a obtenção de produtos cada vez de menor toxidade aguda ou crônica para os seres vivos e de menor capacidade de persistência no ambiente. Na trajetória: Após produzido inicia-se nova etapa da seqüência de riscos, tais como durante o transporte, comercialização e uso inadequado dos agrotóxicos. Nesta etapa, a outros atores cabe cada qual com sua parcela, a responsabilização pelos danos que venham a ocorrer. Por exemplo, o controle efetivo do comércio pelas Secretarias de Agricultura e a exigência pelos CREAs da prescrição do receita agronômica, poderiam criar barreiras à etapa seguinte que seria o uso inadequado (vide legislações). Nesta fase, a ação educativa 125 da estrutura institucional já existente (EMATER, SENAR, etc.) concomitantimente às outras medidas seria acionada permanentemente. No alvo: Nesta fase, a proteção individual dos aplicadores e manipuladores teria que ser estimulada através da conscientização dos trabalhadores. Alguns instrumentos tais com: o desenvolvimento de Equipamentos de Proteção Individual – E.P.I., adequados ao nosso clima, a obrigatoriedade de inclusão nos projetos de financiamento agrícola da aquisição de EPIs. Logicamente nas empresas seria aplicado o disposto no Capitulo 4.2 das Normas Regulamentadoras Rurais – N.R.R., relativas a segurança e saúde do trabalhador rural, aprovados pela portaria Mtb nº 3.067, de 12 de abril de 1988 onde dispõe que: “O empregador rural é obrigado a fornecer gratuitamente, EPI adequado ao risco e em perfeito estado de conservação e funcionamento”. Outra ação, e neste caso cabe ao Estado, o disposto na portaria nº 168 de 15.05.97 da Secretaria de Vigilância Sanitária, que institui a nível nacional a Vigilância Epidemiológica no uso dos agrotóxicos, deste modo, teríamos uma estatística confiável em termos de casos de agravos à saúde pelo uso dos agrotóxicos, subsidiando a intensificação de ações preventivas em determinadas regiões. Paralela à ação educativa do agricultor, poderia se estimular a implantação do “SELO VERDE” onde determinado produto só seria comercializado nos centros de distribuição de hortifrutigranjeiros, se apresentassem resíduos de agrotóxicos dentro dos limites legais. Para isso, seria necessária a implantação de uma rede de Laboratórios e pontos de coleta de produtos para análise periódica. Nesta fase, terá fundamental importância a mobilização da sociedade enfatizando os riscos do consumo dos produtos contaminados. 4. Responsabilidades O enfoque simplista vigente até então, responsabiliza o aplicador por todos os danos resultantes desta problemática questão. Normalmente o “uso adequado ou inadequado dos agrotóxicos” é o foco principal abordado por todos os envolvidos, desde os fabricantes/registrantes, passando pelos técnicos/instituições, comerciantes, até o próprio agricultor. Segundo o periódico Defesa Vegetal (1985), o uso adequado dos defensivos 126 agrícolas, deve objetivar primordialmente os melhores resultados agronômicos no aumento da produtividade, melhoria na proteção das colheitas e, ao mesmo tempo, evitar os possíveis problemas de intoxicação, poluição ambiental e contaminação dos alimentos com resíduos não permitidos. Em matéria intitulada “Acidentes no Brasil vem da falta de cuidados” publicada na Revista Agricultura de Hoje (1981), o então Secretário de Defesa Vegetal, do Ministério da Agricultura, sugeria que “Acidentes com Defensivos são normais, embora não seja uma coisa desejável, porque eles acontecem em qualquer setor da atividade humana”. Ainda nesta matéria o Secretário afirma que “grande parte dos acidentes não é devido aos defensivos agrícolas, mas a outros fatores, como e principalmente à sua má aplicação, à não observância do uso devido de equipamento e à falta de cuidados ao se manusear diretamente o produto”. Este mesmo enfoque pode ser observado em artigo do presidente da EMATERDF, (Revista Defesa Vegetal, 1984), órgão encarregado de assistência técnica e extensão rural no Distrito Federal, “Os defensivos Agrícolas não podem ser responsabilizados pela contaminação de alimentos e poluição do meio ambiente. Quando ocorrem problemas desse tipo, a culpa é do manuseio inadequado do produto ...... A solução para os problemas eventuais provocados pelo uso dos defensivos é uma só: O esclarecimento e orientação quanto ao uso adequado”. Em 1979, Régis Nei Rahal, presidente da então Associação Nacional de Defensivos Agrícolas, hoje Associação Nacional de Defesa Vegetal – ANDEF, representante no Brasil dos produtores/registrantes de agrotóxicos, seguindo às primeiras medidas restritivas do governo brasileiro quanto ao uso de produtos organoclorados, altamente persistentes no ambiente e organismo animal, afirmou “O uso adequado dos defensivos agrícolas é uma tarefa do governo. Mas hoje, no Brasil, estamos vivendo uma situação muito interessante. A situação do Proíba-se. Nunca do Evite-se. Precisamos passar para a situação do Eduque-se. 127 5. Justificativa para a estruturação da vigilância em saude ambiental relacionada aos agrotóxicos Os dados sobre as doenças provocadas pela exposição aos agrotoxicos, no Brasil, são dispersos e raros. Esta situação deve ser compreendida, dentro do quadro mais geral das estatísticas dos agravos provocados pelos fatores de risco não biológicos - doenças não transmissíveis - no Brasil, cuja subnotificação é notória, e pela escassez de serviços especializados para diagnosticar as intoxicações agudas e crônicas, e classificar alguns tipos de alterações hematológicas e neurológicas. A invisibilidade das doenças relacionadas aos agrotóxicos se agrava pelas próprias características das mesmas: Na maior parte dos casos, costumam se manifestar nas zonas rurais , com predomínio de população de baixa renda com menos acesso aos serviços de saúde, dificultando o estabelecimento de nexos causais, notificações e a visibilidade social das mesmas. Outros fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças provocadas pelos agrotóxicos são: a alta rotatividade dos/as trabalhadores no mercado de trabalho; o pequeno número de trabalhos epidemiológicos de busca ativa de casos quer junto aos trabalhadores, quer junto a populações expostas não ocupacionalmente, além da pouca cobertura dos serviços públicos de saúde para diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente, que só mais recentemente vêm se estruturando para atender a esta demanda. Podemos ainda justificar a importância e a necessidade de implementação de um sistema de Vigilância em Saúde Ambiental para os agrotóxicos, baseados nas seguintes observações: •Apesar de existirem “Limites de Tolerância” recomendados pela Organização Mundial da Saúde, estes não são seguros, para substância neurotóxicas, assim o efeito neurotóxico de alguns agrotóxicos, permite-nos a consideração de que nenhuma exposição ocupacional e ambiental deveria ser tolerada, para prevenir agravos. •O efeito alterações hematológicas/neurológicas, não é facilmente percebido tanto em populações ocupacionalmente expostas, como na população, que vive ou trabalha em áreas vizinhas e sob influência das plumas de contaminação das fontes de emissão dos agrotóxicos. 128 •A necessidade de garantir o “uso seguro” dos agrotóxicos ou produtos que o contenham, tanto em grandes como em pequenas e médias empresas industriais, comerciais ou agrícolas, etc. •A demonstração da nocividade de alguns agrotóxicos e a dificuldade de monitoramento das concentrações permitidas pela legislação, seja nos ambientes de trabalho, seja no solo, ou nos alimentos. •Nos estados de industrialização e agricultura mais importante, as exposições aos agrotóxicos são freqüentemente muito mais elevadas, apontando para o risco de um crescimento epidêmico das doenças causadas por estas substancias. •A construção e efetivação de um sistema de vigilância permitirão ao Ministério da Saúde e ao SUS o acompanhamento da saúde e o monitoramento da saúde ambiental nos diversos processos produtivos onde se utilizam os agrotóxicos. •O sistema de vigilância ambiental e epidemiológica elaborado a partir das informações organizadas nos Estados e Municípios onde haja atividades que exponham trabalhadores e a população em geral servirá para tornar visível o número significativo de pessoas expostas aos agrotóxicos no Brasil, permitindo o mapeamento das áreas críticas e do perfil da morbimortalidade nestas áreas, assim como o acompanhamento do quadro clínico, funcional e neurológico das populações atingidas. 129 6. Modelo de atuação da vigilância em saúde ambiental relacionado aos agrotoxicos 6.1 Princípios e diretrizes Os princípios e diretrizes do Modelo de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos fundamentam-se na Constituição Federal de 1988, atendendo ao estabelecido na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, e são aqui interpretados para o referido Modelo: universalidade, de forma a garantir a toda população, o direito ao ambiente saudável, como fator determinante e condicionante da sua saúde; integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; igualdade de atenção à saúde da população exposta a fatores ocupacionais e ambientais de risco decorrentes da contaminação pelos agrotóxicos, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; equidade, na medida que as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos agrotóxicos, devem respeitar as particularidades e as diferenças socioeconômicas, culturais e regionais dos diversos segmentos populacionais, para cumprimento da atenção à saúde; direito à informação sobre as ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos agrotóxicos, através dos instrumentos de comunicação de risco; utilização da Epidemiologia, como um dos instrumentos, para o estabelecimento de prioridades das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos, incluindo sua orientação programática e alocação de recursos; 130 descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, com ênfase na descentralização das ações para os municípios, garantida a regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde para o desenvolvimento das ações definidas pela Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos; integração das ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos com as áreas existentes dentro do setor saúde, meio ambiente, agricultura, saneamento e outras áreas afins, para a adoção de políticas públicas de governo sobre a gestão de áreas contaminadas que apresentam riscos a saúde da população exposta; organização de serviços públicos, no âmbito do Setor Saúde, direcionados para as atividades da Vigilância Ambiental em Saúde relacionadas aos agrotóxicos, de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos; participação da comunidade, por meio de sua representação nos fóruns oficiais de participação social definidas por Lei (Conselhos e Conferências de Saúde e outros). Quanto aos princípios anteriores previstos na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde - Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990, alguns dos quais citados na Convenção de Aarhus, importante instrumento que tem por base três pilares (direito de acesso público à informação, direito de participação em tomada de decisão e acesso à justiça ambiental), acrescentam-se ainda, a necessidade de adoção de princípios éticos como o Princípio da Vulnerabilidade, o Princípio da Substituição, o Princípio Poluidor-Pagador, e o Princípio da Precaução adotados na regulação de condutas e de atividades lesivas à Saúde Pública e ao Meio Ambiente. 6.1.1 Escopo Legal •Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, arts. 198 e 200, •Lei Nº 8080/90 - Lei Orgânica da Saúde, 131 •Portaria nº 3.120/GM/MS, de 1º de julho de 1998, que dispõe sobre a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador, •Portaria n.º 518 – MS de 25 mar. 2004, que estabelece os procedimentos e responsabilidade relativos ao controle de Vigilância da Qualidade da Água para consumo Humano e seu padrão de Potabilidade e dá outras providências, •Instrução Normativa MS Nº I de 7 de março de 2005, •NR7 (Pbs, ALA-U, ZPP); NR15 (Pb ar) e NR9 (PPRA - gestão de riscos), Norma Técnica para Avaliação de Trabalhadores intoxicados (INSS) •Legislação Federal de Agrotóxicos e Afins - Lei nº 6.894, de 16 de Dezembro de 1980 – Dispõe sobre a inspeção e fiscalização da produção de fertilizantes, corretivos, inoculantes, estimulantes ou biofertilizantes, destinados à agricultura, e dá outras providências. •Legislação Federal de Agrotóxicos e Afins - Lei nº 7.802, de 11 de Julho de 1989, regulamentada pelo Decreto nº 98.816, de 11 de Janeiro de 1990 – Dispõe sobre a pesquisa, a experimentação, a produção, a embalagem e rotulagem, o transporte, o armazenamento, a comercialização, a propaganda comercial, a utilização, a importação, a exportação, o destino final dos resíduos e embalagens, o registro, a classificação, o controle a inspeção e a fiscalização dos agrotóxicos, seus componentes e afins, e dá outras providências. •Legislação Federal - Lei nº 9.605, de 12 de Fevereiro de 1998 – Dispõe sobre Crimes Ambientais. •Legislação Estadual de Agrotóxicos - Lei nº 10.692, de 27 de Dezembro de 1991, regulamentada pelo Decreto nº 15.839, de 15 de Junho de 1992. – Dispõe sobre inspeção e fiscalização dos agrotóxicos, corretivos, fertilizantes, inoculantes, estimulantes e biofertilizantes •Portaria Mtb nº 3.067. de 12 de Abril de 1988. Previstas no Artº 13, da Lei nº 5.889, de 05 de Junho de 1.973. Normas Regulamentadoras Rurais – Relativas à Segurança e Saúde dos Trabalhadores. •Portaria nº 168, de 15 de Maio de 1997 da Secretaria de Vigilância Sanitária que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa de Vigilância Sanitária dos Ambientes 132 e das populações expostas a Agrotóxicos, com o objetivo de estabelecer o controle do processo saúde-doenças relacionadas com a exposição aos agrotóxicos. 6.1.2 Gestão A organização da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos contemplará os princípios de descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, conforme estabelecido no art. 7. da Lei Orgânica da Saúde Lei n.º 8080, de 19 de setembro de 1990. A atuação envolve a articulação contínua e sistemática com os diferentes atores institucionais públicos e privados, e com a comunidade para que as ações integradas de vigilância sejam implementadas de forma eficiente, a fim de que os setores correspondentes atuem sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas de ação. A implementação do plano de ação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionado aos agrotoxicos deve ser desenvolvida dentro de uma perspectiva de transversalidade das ações, de interdisciplinariedade e da integração inter e intra-setorial: Âmbito Intersetorial: Articulação permanente entre os setores de Saúde; Setor do Trabalho, Setor Ambiental; da Ciência e Tecnologia; de Minas e Energia; do Transporte; da Indústria e Comércio; da infra-estrutura urbana; do Saneamento; da Educação; bem como o Ministério Público, entre outros, com vistas à adoção de políticas e ações integradas desses setores para a gestão de áreas críticas em relação à contaminação pelos agrotóxicos e a saúde da população exposta; Âmbito intra-setorial: •secretarias de atenção à saúde; •vigilância em saúde do trabalhador, indicador e sentinela dos riscos a saúde; 133 •vigilância sanitária, com sua atuação de fiscalização e controle dos problemas sanitários, das atividades e serviços de interesse à saúde; e •vigilância epidemiológica, por meio do conhecimento dos processos interativos entre agente, ambiente, indivíduos e populações; •vigilância em saúde ambiental – SINVSA e subsistemas integrantes, com vistas ao conhecimento, a detecção e o controle dos fatores de risco de doenças ou agravos à saúde humana relacionados aos agrotóxicos. •entidades, fundações e instituições de estudos e pesquisas em saúde; Baseado na articulação continuada e pactuação de agendamento de ações integradas com os setores de Saúde, trabalho, Agricultura, Meio ambiente, Ciência e Tecnologia, Minas e energia, Educação e Cultura e outros setores do planejamento e desenvolvimento , a atuação efetiva da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos deverá ser priorizada para o estabelecimento de um conjunto de instrumentos e métodos de vigilância e controle, destacando: •Definição de critérios de seleção, cadastramento e priorização contínua de áreas de exposição para avaliação e classificação do grau de risco à saúde da população exposta. •Utilização da Epidemiologia ambiental como instrumento para a caracterização dos fatores de risco à saúde, através de informações sobre as variáveis relacionadas às pessoas expostas, local e tempo. •Aplicação da avaliação de riscos à saúde como procedimento para sistematizar as informações disponíveis e subsidiar os julgamentos sobre as mesmas com o objetivo de estimar riscos associados a uma determinada população. •Substituição do conceito de gerenciamento de riscos pelo de eliminação de riscos, com a seleção e implementação de estratégias mais apropriadas para o controle, redução e prevenção de riscos envolvendo, entre outros, a regulamentação, a escolha de tecnologias alternativas e o controle e remediação ambiental. •Desenvolvimento de estratégias de comunicação de riscos a fim de garantir a participação dos atores sociais envolvidos nas decisões que afetam sua saúde e qualidade de vida. •Proposição de indicadores de saúde e ambiente, que auxiliem na tomada de decisões para a eliminação de riscos à saúde. 134 •Desenvolvimento do sistema de informação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos que integre aspectos de saúde, trabalho e ambiente permitindo a produção de informações estatísticas facilitadoras de interpretação da dinâmica do processo de vigilância. •Fomento a estudos e pesquisas multi e interdisciplinares e ao desenvolvimento de tecnologias apropriadas às condições locais do país, constituindo-se em subsídios para a estruturação, a implementação e a gestão da vigilância em saúde ambiental relacionada aos agrotoxicos. 6.1.3 Controle Social A participação social é um mecanismo fundamental para que a população se torne sujeito ativo nas ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos. Esta participação ocorre por meio de iniciativas individuais ou grupos organizados da população como representação sindical, associações, e outros mecanismos de articulação com a sociedade, Organizações Não Governamentais (ONGs), movimentos sociais, audiências públicas e outros. A Lei Orgânica de Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, garante a democratização das informações, incluindo dessa forma, aquelas geradas pelas ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos agrotoxicos, permitindo a inserção da população nas ações que irão compor o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental. A atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos será feita de forma a garantir a sustentabilidade dos bancos de dados , e ainda oferecer um espaço de estímulo, à participação social, integração, respeito e valorização dos movimentos já existentes. 6.2. Objeto de Atuação A saúde da população no que se relaciona à exposição aos fatores ambientais de risco decorrentes da contaminação provocada pelas atividades utilizadoras dos agrotoxicos. 135 6.3. Forma de Atuação A forma de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos baseia-se nas ações sistemáticas e articuladas entre os diferentes setores de governo, e da sociedade civil, na utilização de instrumentos e métodos para auxiliar o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de riscos, e as doenças ou outros agravos à saúde da população exposta, bem como a articulação permanente com as secretarias de atenção a saúde, Centros de referencia em Saúde do trabalhador ou equivalentes para o direcionamento dos indivíduos afetados pelos agrotóxicos, aos serviços de atenção a saúde. A integração com os diferentes setores de governo e a sociedade civil e a disponibilização de informações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos agrotóxicos devem ocorrer desde a identificação de áreas de risco, a caracterização ocupacional e ambiental das áreas de interesse para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos agrotóxicos, a identificação de população exposta, até a proposição de medidas de controle e eliminação dos riscos à saúde. A participação da população exposta é fundamental para a atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos. A complexidade de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas aos agrotóxicos ultrapassa a ocorrência de doenças ou agravos à saúde relativos as substâncias químicas, e envolve vários fatores intervenientes do processo saúde-doença. Nesse sentido, o modelo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde WHO (1996 denominado força motriz / pressão / situação / exposição / efeitos / ações - FPSEEA apresenta-se como uma alternativa para abordagem da Vigilância Ambiental em Saúde relacionada aos agrotóxicos, visando ao entendimento das relações dos fatores condicionantes e determinantes das doenças ou agravos, desde a natureza macro causal – início do processo de poluição ocupacional / ambiental - até os efeitos nos indivíduos, e a necessidade da definição de ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos fatores ambientais de risco à saúde, assim: 136 a) força motriz: representa as características mais gerais relacionadas ao modelo de desenvolvimento urbano, agrícola e industrial e que influenciam os processos ambientais e seus efeitos à saúde (por exemplo: política de desenvolvimento econômico, agrícola e industrial). b) pressão: representa as características das fontes de pressão sobre o ambiente e à saúde (por exemplo: setor agrícola e seus métodos de produção, de tratamento e de uso das substancias químicas). c) situação: refere-se ao estado do ambiente que é modificado pela pressão (por exemplo: restrição de uso da água, ou de alimentos, associados à contaminação). d) exposição: representa a inter-relação entre a população ou grupo exposto e os fatores de riscos presentes no ambiente (por exemplo: população exposta ao contaminante ). e) efeitos: são as manifestações de morbi-mortalidade na população resultantes de uma exposição, que varia em função do tipo, intensidade e magnitude (por exemplo: alterações fisiológicas, neurológicas, óbitos). f) ações: são medidas para conhecer, detectar e controlar os riscos à saúde, bem como sua avaliação e gerenciamento (por exemplo: caracterização ambiental, substituição de tecnologias sujas por tecnologias limpas, atenção à saúde de populações expostas). De acordo com a estrutura do modelo FPSEEA, a atuação e intervenção da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos dar-se-á, a partir da situação ⇒ exposição ⇒ efeitos ⇒ ações. A atuação a partir destes determinantes é definida como uma estratégia necessária e relevante face a estruturação incipiente da área de Saúde Ambiental e saúde do trabalhador nos estados e municípios, sendo, portanto, o primeiro passo, para que os níveis hierárquicos superiores recebam as informações necessárias à definição das políticas de governo para o desenvolvimento industrial, agrícola e econômico, tendo como base parâmetros de saúde dos trabalhadores e da população, garantindo a tomada de decisões dentro do espírito e dos preceitos do desenvolvimento sustentável. 6.4. Operacionalização A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos será desenvolvida de forma sistematizada, em consonância com os princípios e diretrizes da Lei Orgânica da 137 Saúde - Lei n.º. 8080, de 19 de setembro de 1990, observando-se as particularidades regionais. A implementação de ações ocorrerá nas diferentes esferas de atuação e de governo, compreendendo ações estratégicas e básicas. Ações estratégicas: •coordenação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos, realizada no nível federal pela CGVAM; •definição de diretrizes de atuação da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos e normalização de procedimentos; •estabelecimento de instrumentos normativos e recomendações legais; •atuação nos fóruns intra e intersetoriais de interesse da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos; •estabelecimento de parcerias institucionais e outras para execução de ações da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos; •desenvolvimento de recursos humanos, através de programa de capacitação dos profissionais do SUS, em todos os níveis de intervenção; •fomento ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; e •Fortalecimento institucional. Ações básicas: •cadastramento sistemático de populações expostas e seleção de áreas de risco, de forma conjunta com a CGVAM, COSAT, os órgãos do trabalho, da agricultura, ambientais, sindicais, e outros órgãos afins, federais, estaduais e municipais; •avaliação, classificação e priorização de áreas de risco, sob o ponto de vista de risco de exposição humana; •identificação de populações expostas aos agrotóxicos nos ambientes urbano e rural; •definição e validação de critérios de exposição humana aos agrotoxicos; •definição de critérios para adoção de medidas de intervenção nas áreas de risco; •definição de protocolos de atenção à saúde da população exposta; •mapeamento de áreas de risco, de interesse para a saúde humana; 138 •colaboração na estruturação da sub-rede laboratorial para a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos; •definição de indicadores de saúde e ambiente; •desenvolvimento, implementação e manutenção de sistema integrado de informação específico da Vigilância em Saúde Ambiental relacionado aos agrotoxicos; •integração dos sistemas de informação e avaliação conjunta dos dados; •realização de estudos de avaliação de risco e definição de instrumentos para a eliminação do risco à saúde humana; •avaliação em saúde ambiental e epidemiológica por meio da análise sistemática de indicadores de saúde e ambiente; •realização de inquéritos e investigações epidemiológicas; •identificação de instituições de referência; •articulação intrasetorial para o desenvolvimento das ações básicas de saúde inerentes a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos; •fomento à atenção primária ambiental no âmbito da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotoxicos; e •desenvolvimento de estratégias de comunicação de risco à saúde. Do ponto de vista prático a operacionalização da Vigilância Ambiental em Saúde relacionada aos agrotoxicos se dará a partir da implantação de um sistema integrado de Vigilância em Saúde para populações expostas aos agrotóxicos, a partir de revisão da proposta elaborada pelo Ministério da Saúde em parceria com a Organização Panamericana da Saúde em 1997, dando ao mesmo o enfoque que tenha como preocupação principal o controle da exposição humana aos agrotóxicos. Diante da complexidade e multiplicidade dos efeitos e fontes de exposição ambiental aos agrotóxicos, as atividades preventivas devem abordar as várias facetas que envolvem o problema, conjugar esforços das várias instituições envolvidas na questão sanitária, ambiental, agrícola e do trabalho, bem como ser factível, tanto do ponto de vista operacional como econômico. 139 As propostas aqui elencadas visam suscitar a discussão em torno do problema, no sentido do seu encaminhamento. Buscamos para isto sugerir as instituições envolvidas em cada passo, a partir dos instrumentos legais que dão base para suas atuações. De acordo com o que foi exposto anteriormente, podemos supor que nosso problema mais crucial com relação aos agrotóxicos é a exposição humana nos ambientes de trabalho, a contaminação dos solos agrícolas e por conseqüência a contaminação dos alimentos, e ainda, particularmente, a contaminação do solo nas indústrias de produção e em seu entorno. Estabelecer esta questão como prioridade, não exclui a necessidade de outras atividades de monitorização da contaminação dos agrotóxicos em produtos que podem ser consumidos pelas pessoas; regulamentação complementar, e propostas que visem um diagnóstico mais realista da nossa situação de exposição e contaminação em humanos. Sobre a contaminação do solo agrícola e das zonas industriais: A contaminação do solo pode ser abordada através de atividades de controle sanitário e ambiental (Vigilância em Saúde) em parceria com os órgãos da Agricultura e do Meio Ambiente); descontaminação do solo (o responsável pela contaminação, nos casos de depósitos e áreas industriais) e atividades educativas (todas as instituições). Os passos a serem seguidos seriam: 1- Por se tratar de atividade que envolve várias instituições, em níveis de atuação diversos para atuar em problemas localizados, entendemos que cada município deve coordenar as suas atividades e buscar apoio nos níveis hierárquicos pertinentes das instituições. O apoio do Ministério Público no sentido de fazer cumprir a Lei é imprescindível. Claro está que a disponibilização da informação entre as instituições é condição indispensável para o desenvolvimento da proposta. O município, presente em todos os foros, deve também ser aglutinador e disseminador da mesma. 2- O município, em conjunto com o órgão Ambiental, e a Vigilância em Saúde fariam o levantamento das possíveis fontes de contaminação. 3- Seria solicitado ao responsável pela contaminação a análise do solo das proximidades, para averiguação da suspeita. Atividade esta coordenada pelo município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde. 140 4- Caso se conclua pela contaminação do solo: 4.1- Realizar avaliação do processo de produção e emissão do poluente (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde) 4.2- Comunicar ao serviço responsável pelas ações de Saúde do Trabalhador para avaliação específica 4.3 - Realizar estudos de corte transversal em pequena amostra de populações residentes próximo as áreas de exposição. A coordenação desta atividade será feita pelo município, Vigilância em Saúde das Regionais de Saúde e Vigilância Epidemiológica. 4.3.1 - Concluindo o estudo pela exposição da população aos agrotoxicos: 4.3.1.1 – Realizar atividades educativas no sentido de minimizar a exposição (todas as instituições) 4.3.1.2 – Exigir do responsável pela contaminação uma avaliação da extensão da mesma, através de avaliação do impacto (município, órgãos de Meio Ambiente e Vigilância em Saúde) 4.3.1.3 – Caso haja uso do solo para produção de alimentos, realizar monitorização e/ou interdição se for o caso (SAA, ANVISA,Vigilância em Saúde) 4.3.1.4 – Exigir do responsável pela contaminação medidas mitigadoras para o problema (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde) 4.3.1.5 – Avaliar a necessidade de estudos de exposição populacional mais abrangente (todas as instituições) 4.3.2 – O estudo concluiu que não há exposição significante 4.3.2.1 – Solicitar do responsável pela contaminação, avaliação da extensão do problema e medidas mitigadoras (município, órgão Ambiental e Vigilância em Saúde) 4.3.2.2 – Comunicar ao serviço responsável pelas ações de saúde do trabalhador para avaliação específica. 5- Outras Medidas de Controle - Esclarecer a população acerca dos riscos e fontes de exposição aos agrotóxicos, particularmente no que se refere aos riscos do manuseio, transporte, embalagens, deposito, etc. 141 - Estabelecer em conjunto com a Secretaria de Agricultura e Abastecimento, programas de incentivo aos métodos de agricultura alternativa, sem o uso de agrotóxicos, particularmente a agricultura orgânica. - Regulamentar aspectos ainda não contemplados pela legislação brasileira dando ao consumidor oportunidades de ações judiciais de ressarcimento em caso de dano à saúde. A regulamentação também deve permitir outras atividades de controle sanitário. 6- Atividades de Vigilância Epidemiológica Os trabalhadores rurais são o grupo mais vulnerável tanto para exposição quanto para efeitos adversos à saúde decorrentes da exposição aos agrotóxicos, devido a isto podem ser considerados indicadores de exposição para efeitos como os neurotóxicos. Por outro lado, o diagnóstico de um distúrbio neurocomportamental não se constitui em tarefa simples. Para a avaliação da situação de danos à saúde decorrentes da exposição aos agrotóxicos propomos o estabelecimento de serviços sentinela (centros de referencia em saúde do trabalhador, clínicas de neuropsiquiatria e psicologia de hospitais universitários), que a partir dos casos avaliados em sua rotina, incluiriam a intoxicação por agrotóxicos como possibilidade etiológica de distúrbios neurocomportamentais. Estes casos seriam notificados para investigação de novas fontes de exposição; identificação de necessidade de inquéritos populacionais mais aprofundados e para dar pistas de quantificação de efeitos adversos à saúde. 7. Sobre o Sistema de Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos SIMPEAQ: O processo metodológico, utiliza-se de um sistema de cadastramento on line. O sistema foi desenvolvido na Fundação Oswaldo Cruz / FIOCRUZ e projetado, por meio de cooperação com a Coordenação da Área Técnica de Saúde do Trabalhador/COSAT/MS, para ser utilizado inicialmente na vigilância do benzeno e do amianto. A criação deste software configurar-se-á em um banco de dados em rede nacional que recolherá os dados sobre a população exposta às substâncias químicas prioritárias de cada município, (amianto, benzeno, mercúrio, chumbo, agrotóxicos, etc.) incluindo trabalhadores, e população exposta, referindo-se as informações pessoais, 142 estabelecimento da metodologia de inspeção e vistoria dos ambientes de trabalho e de exposição, privilegiando o conhecimento e participação da população exposta e busca ativa dos casos de doenças profissionais e do trabalho; condições de saúde; exposição; clínica; desenvolvimento do processo de educação como aspecto fundamental; constituição de um Sistema de armazenamento de informações que subsidiem as ações de vigilância em acidentes e doenças de maior prevalência; estabelecimento de fluxo de informações entre os diversos níveis de atuação para agilizar as ações e estabelecer interlocução permanente com os movimentos sociais e de trabalhadores e a criação de estratégias necessárias para efetivação e eficácia da vigilância. Este sistema será concebido para que usuários possam inserir dados em lotes sobre ocorrências profissionais, clínicas-laboratoriais e de avaliações epidemiológicas ou ambientais. A construção da informação se dará a partir do recolhimento destes dados, a partir de equipe mínima de trabalho especializada, com o objetivo das informações obtidas serem disponibilizadas através de disquete ou até mesmo via Internet, pela vigilância local, para uma central de gerenciamento de dados no Ministério da Saúde/SVS, onde serão sistematizados e disponibilizados em um banco de dados nacional, nos moldes do DATASUS. Assim, os trabalhadores e população exposta aos agrotóxicos poderão ser assistidos e medidas legais e preventivas serem tomadas . O proposta do SIMPEAQ Agrotóxicos com relação ao monitoramento, tem como estrutura, adequar uma grande variedade de agentes, capaz de acomodar as diferentes necessidades dos grupos expostos, mesmo dentro do escopo de um agente químico específico. Em relação as populações expostas a um determinado agente químico existem alguns parâmetros: prazo máximo entre exames, avaliações biológicas obrigatórias adequadas para cada agente químico, medições ambientais, avaliação das entidades passíveis de monitoramento. A partir dos dados armazenados essas pessoas serão individualmente submetidas a consultas médicas, e o tratamento iniciado se necessário, ao mesmo tempo em que intervenções de controle sobre o processo produtivo, deverão ser tomadas com a participação dos setores, saúde, trabalho, agricultura, meio ambiente, educação, indústria e comercio, minas e energia, organizações sindicais, sociedade civil, ministério público, entre outras organizações. 143 A partir do projeto elaborado pela FIOCRUZ, será feita a adaptação aos agrotóxicos e será dado, no ano de 2006, o inicio do cadastramento em Sistema de vigilância de populações expostas aos agrotóxicos no Brasil. Para isso necessita-se implantar o Sistema no âmbito federal, através da CGVAM/SVS, COSAT/SAS e DATASUS a fim de se viabilizar o aproveitamento dos dados já existentes, bem como a realização de ajustes através do programa específico para a alimentação em lote (Simpeaq / off line). O instrumento operacional da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos agrotóxicos deverá obedecer ao espírito e a essência das recomendações contidas no Relatório do Grupo de Trabalho - GT agrotóxicos, da Oficina sobre Substâncias Químicas realizada pela CGVAM, em Dez/2004. ( Anexo I ). A execução das ações de Vigilância dos Agrotóxicos, nos estados, deverão ser pactuadas ao longo do ano de 2006, entre a CGVAM e os estados, em sintonia com as recomendações contidas no relatório do GT agrotóxicos – Oficina de Dezembro de 2004 e demais recomendações emanadas das discussões que ocorrerem ao longo de 2006. ANEXO GRUPO DE TRABALHO – AGROTÓXICOS 1. Extensão do problema e capacidade de diagnóstico 1.1. Fontes de exposição ocupacional e não ocupacional Fontes de exposição ocupacional: importação e produção da matéria prima; produção, transporte, armazenamento, distribuição, comercialização, uso, destinação e disposição final dos produtos (inclusive produtos vencidos, obsoletos, proibidos, apreendidos e embalagens). Discutir a questão da reciclagem de embalagens de agrotóxicos a luz da legislação de resíduos sólidos. Fontes de exposição não ocupacional: ar, água, solo e alimentos contaminados 1.2. Estimativa de população exposta ocupacional e não ocupacional 144 População exposta ocupacional: por falta de dados, no momento, não é possível fazer estimativa, porém identificou-se, a grosso modo, a seguinte população de risco: população rural e urbana que trabalha com agrotóxicos População exposta não ocupacional: população urbana e rural sujeita à exposição ambiental aos agrotóxicos 1.3. Grupos de maior risco ocupacional e não ocupacional (por intensidade e duração da exposição) Grupo de risco ocupacional: trabalhadores rurais, desinsetizadores, agentes de saúde que trabalham no controle de pragas e vetores, trabalhadores de indústrias de formulação e síntese de agrotóxicos, trabalhadores da capina química, transporte e comércio de agrotóxicos, exposição ocupacional de profissionais da saúde e agricultura que trabalham em pesquisa, atendimento, vigilância e fiscalização. Grupo de risco não ocupacional: familiares de trabalhadores rurais, expostos à inseticidas domésticos e produtos utilizados no controle de vetores e pragas e outros usos), outros produtos agrotóxicos, expostos a pulverização aéreas e ingestão de alimentos contaminados. 1.4. Principais problemas de saúde relacionados à exposição. Agudos: vide literatura Crônicos: neurotoxicidade, teratogenicidade, carcinogenicidade, interferências hormonais, efeitos na reprodução, efeitos imunológicos, dermatológicos, neurocomportamentais, etc 2. Atividades/prioridades – Instrumentos de Gestão e Metodológicos 2.1. Normas existentes voltadas à Vigilância Constituição Federal e estaduais, Lei 8080, Lei dos agrotóxicos, Decreto 565/94 (cria o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária), normas regulamentadoras, códigos de saúde ou sanitários, código de defesa do consumidor, convenções internacionais, lei de criação da Anvisa entre outras no âmbito da agricultura, meio ambiente. Sistema de Informações: SINITOX SIM SINASC SIH SINAN CAT RAIS SIAB 145 SIASUS SIMPEAQ/SISÁGUA BANCO DE DADOS PROQUÍMICA SIA ANDEF/SINDAG MINISTÉRIO DA AGRICULTURA IBAMA CACEX-MINISTÉRIO DA FAZENDA INCRA CREA CONSELHOS REGIONAIS PROFISSIONAIS IBGE CONTAG SISOLO SISTEMA USO E ACESSO GERENCIAMENTO ANÁLISE SINITOX Restrito – sob demanda FIOCRUZ SIM Amplo e irrestrito DATASUS/MS Acesso via internet e CD SINAN Restrito aos profissionais da vigilância epidemiológica SVS/MS Não é universal porque está restrito aos Centros de Controle de Intoxicações Indicadores epidemiológicos como mortalidade, por causa, por região, etc Universal. Perfil epidemiológico para todos os níveis da federação É possível buscar dados e construir informações sobre agrotóxicos a partir de vários sistemas e bancos de dados o que demonstra a fragmentação dos sistemas de informação e das ações de vigilância. Aperfeiçoamento do SINAN como instrumento nacional de notificação e investigação de agravos. Necessidade de conversação entre os diferentes sistemas de informação e banco de dados. 146 Criar um comitê intersetorial no âmbito da RIPSA. Tornar de acesso público todo o sistema de informação. Retomar a discussão sobre a criação de um instrumento (ficha SINAN) para a notificação e investigação das intoxicações agudas e crônicas ( abrindo fichas específicas para os diferentes agentes tóxicos) . Diagnóstico da Exposição: mapeamento de risco ambiental em saúde, avaliar a exposição ao longo da cadeia de produção, de uso e suas conseqüências e de destino, garantir recursos para realização de cursos e capacitações da rede a curto prazo, criação de protocolos de diagnóstico de exposição, Diagnóstico dos agravos: - diferenciação dos casos agudos dos crônicos; - Definição de ação nos diferentes níveis de complexidade do sistema; - garantir recursos para realização de cursos e capacitação da rede a curto prazo; - criação de protocolos de atenção a saúde integrados com a Saúde do Trabalhador, SAMU e ANVISA/ Rede de Centros de Toxicologia, que contemple o diagnóstico, tratamento, reabilitação e vigilância, apoio laboratorial; - estabelecimento de uma agenda de pesquisa para diagnóstico e seguimento de pacientes crônicos articulada com o DECIT (Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde). Infra-estrutura laboratorial: - identificar a capacidade instalada da rede de laboratórios (buscar os registros existentes na ANVISA) que contemple toxicologia no âmbito da Saúde, Agricultura e Meio Ambiente, FUNDACENTRO, Universidades; constituir e implementar uma rede de laboratórios de saúde pública e ambiental, acreditados, que contemple toxicologia, com capacidade de desenvolver procedimentos e padrões de referência nos Estados; criar protocolos para disponibilizar serviços para a saúde pública e ambiental; definir os laboratórios e o fluxo de referência e contra-referência Atores envolvidos: governo, sociedade e setor privado 3 – Estratégias para implementação da vigilância, consideração possibilidades de ações de curto, médio e longo prazo Curto: - instituir um grupo de trabalho nacional sob a coordenação da CGVAM, para construção de uma política de vigilância que considere a intra e intersetorialidade e o controle social ( Grupo da terra do Ministério da Saúde, agricultura, Meio Ambiente, ANVISA (Centros de Controle de Intoxicações), Contag, MST, FUNDACENTRO, DRT, indústrias, ONGs, universidades, e outros ministérios ou órgãos que o grupo apontar) na questão de agrotóxicos; 147 - desenvolvimento de projetos de pesquisas voltados aos eventos crônicos decorrentes da exposição a agrotóxicos articulados com o DECIT; identificação dos compostos que tenham organoclorados em sua composição observando a convenção dos POPs e outros produtos proibidos em outros países; articular com a Saúde do Trabalhador a realização de políticas públicas em comum; cursos de capacitação (gestor de saúde, os profissionais de saúde inseridos nos diversos níveis do sistema, outros trabalhadores, formação de nível médio e superior); política pública de educação permanente; comunicação de risco; realização de cursos de curta duração em toxicologia em saúde pública e ambiental; moratória imediata dos transgênicos até a existência de pesquisas e estudos que demonstrem a não existência de efeitos adversos a saúde e ao meio ambiente; banimento da capina química; revisão da terminologia e conceitos agrotóxicos X domissanitário X produtos veterinários; trazer o Conselho de Psicologia para discussão dos testes neuro psicológicos relacionados às substâncias neurotóxicas; implementação de uma política integrada de vigilância em saúde (articulação das vigilâncias); Pactuar na PPI a vigilância das intoxicações por agrotóxicos nos três níveis de governo (fazer um termo aditivo na proposta de 2005) em articulação com a ANVISA e a área de Saúde do Trabalhador; Moratória de cinco anos para o registro de novos agrotóxicos; Realizar estudos sobre os efeitos na saúde da população em função da tecnologia de químicos que estão sendo usados para combate à dengue e outros vetores; Checar as empresas que produzem agrotóxicos para combate de vetores, avaliando sua eficácia em função da resistência já apresentada em alguns casos. Entendemos que o setor produtivo é a fonte primária dos problemas de contaminação ambiental e intoxicação humana, portanto o ambiente laboral se constitui num sistema precoce de alerta para a maioria dos riscos que provocam impacto no meio ambiente e na saúde da população geral. Neste sentido propomos uma vigilância em saúde que integre a vigilância da saúde do trabalhador, vigilância sanitária, ambiental e epidemiológica e revisão imediata da Portaria 1772 Médio: - Iniciar campanha de banimento dos produtos que contenham organoclorados e outros Pops em sua composição assim como produtos de outras categorias já proibidos em outros países; - Revisão da legislação nos três níveis (Federal, Estadual e Municipal); - Trazer para o conhecimento nacional instrumentos já existentes nos Estados sobre aplicação da legislação; - Produção, revisão e criação de material educativo sobre o tema; 148 - Cursos de capacitação (citados no curto prazo); Introdução de conteúdos/disciplinas de toxicologia nas grades curriculares dos cursos de graduação e pós-graduação (voltadas à saúde pública e ambiental); Avaliar o impacto ambiental e para a saúde em relação ao uso desses produtos no combate as epidemias e endemias; Desenvolver tecnologias sustentáveis para o enfrentamento dessas questões; Implementação de uma política integrada de vigilância em saúde (articulação das vigilâncias). Longo: - contraposição ao paradigma “uso seguro” dos agrotóxicos; - Incentivo ao uso de outras tecnologias (rotatividade de culturas, técnicas de homeopatia, agricultura orgânica) para combate a pragas e doenças; - Discussão do atual modelo de produção agrícola CONCLUSÃO: - Agrotóxico é um assunto complexo e está pulverizado em diversas instituições e ações, tanto no âmbito do SUS como em outros órgãos de governo, necessitando urgente constituição de um grupo para viabilizar a articulação das diferentes instâncias. Dentro dessa complexidade está o desafio de compreender melhor os diferentes tipos e níveis de exposição na população geral. - Urgência de uma política nacional para um novo modelo de produção agrícola. - Garantir financiamento para as ações propostas com ênfase para as linhas de financiamento do SUS (PPIs, VIGISUS II, PEP, TAM, RENAST, entre outras) 149 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Acordo e Legislação sobre o Benzeno. São Paulo: FUNDACENTRO / MTb. Brasil. 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