Introdução a Revisão Sistemática: A Pesquisa do Futuro

Transcrição

FABIANO TIMBÓ BARBOSA
Introdução a Revisão Sistemática:
A Pesquisa do Futuro
MACEIÓ
2013
FABIANO TIMBÓ BARBOSA
Introdução a Revisão Sistemática:
A Pesquisa do Futuro
A presente obra é uma produção
independente do autor cuja finalidade é
auxiliar
pesquisadores
iniciantes
a
darem seu pontapé inicial no mundo da
pesquisa. Toda pesquisa deve antes
ser
precedida
sistemática.
MACEIÓ
2013
por
uma
revisão
Informações gerais
Endereço do autor.
Endereço eletrônico: [email protected]
Endereço postal: Fabiano Timbó Barbosa
FACULDADE DE MEDICINA – FAMED/UFAL
Campus A. C. Simões - Av. Lourival Melo Mota, S/N
Tabuleiro dos Martins - Maceió/AL/Brasil.
C.E.P.: 57072-900
Telefone: (82) 3214-1141/3214-1140/3322-1396
http://lattes.cnpq.br/2273678989024980
Conflito de interesse.
Disponível em: http://tinyurl.com/timboconflito.
Colaborador de capítulo “Explorando a heterogeneidade”.
Nassib Bezerra Bueno. Mestre em Nutrição Humana pela UFAL.
Data da última modificação.
18 de fevereiro de 2013.
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DEDICATÓRIA
A minha amada esposa Tatiana Rosa Bezerra Wanderley Barbosa.
Aos meus filhos Rafael José e Rosa Maria Wanderley Barbosa.
EPÍGRAFE
“O conhecimento só é verdadeiramente útil e eficaz quando auxilia a encontrar
os resultados desejados.”
Sócrates
PREFÁCIO
As revisões sistemáticas estão há muito nos mostrando um novo olhar
ao conhecimento já existente, embora muitas vezes desprezamos o que é “o
novo” pela condição natural do seres humanos de repulsar o que é novo.
A revisão sistemática é um tipo de pesquisa que reúne dados da
literatura, analisa-os criticamente e se for possível mostra qual a melhor
estimativa de efeito para determinada intervenção terapêutica, social ou
pedagógica.
A presente obra trás um modelo para quem deseja iniciar uma revisão
sistemática abordando intervenções sejam elas terapêuticas, diagnósticas ou
profiláticas.
Fabiano Timbó Barbosa
[email protected]
http://tinyurl.com/timboh
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ÍNDICE
1. Motivos para executar uma revisão sistemática
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2. Pergunta da pesquisa
15
3. Localização e seleção dos artigos originais
23
4. Avaliação da qualidade dos artigos originais
37
5. Coleta de dados
64
6. Análise e apresentação dos dados
79
7. Interpretação dos resultados
93
8. Projeto de pesquisa
102
9. Relatório final
110
10. O que fazer quando não há ensaios clínicos aleatórios?
122
11. Explorando a heterogeneidade
128
12. Referências bibliográficas
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Motivos para executar uma revisão sistemática
“O conhecimento só é verdadeiramente útil e eficaz quando auxilia a encontrar os resultados
desejados.” Sócrates, V a.C.
INTRODUÇÃO
O conhecimento se renova de maneira contínua e pode ser adquirido por
meio dos livros, cursos, congressos, CDs, periódicos e pela internet. A principal
forma de divulgação dos novos conhecimentos ocorre pela leitura dos artigos
originais ou artigos de pesquisa publicados em periódicos e conseguidos por
meio da assinatura dos periódicos ou pela internet.
A literatura científica apresenta artigos originais referentes a estudos que
foram executados de forma correta e respeitando os padrões científicos assim
como artigos originais de estudos que apresentaram resultados dúbios e
questionáveis. É obrigação dos modernos profissionais da área da saúde
saberem separar o joio do trigo, pois, pesquisas de má qualidade tendem a
apresentar resultados favoráveis e positivos, porém não reprodutíveis na
população de interesse.
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
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Os principais tipos de estudos encontrados na área de saúde são: os
ecológicos e os individuais. Os estudos ecológicos ocorrem após a coleta de
dados de uma população. Os estudos individuais ocorrem quando se usa
dados de amostras das populações de interesse e podem ser divididos em: os
observacionais, os experimentais e a revisão sistemática.
Os estudos observacionais descrevem as características de um ou mais
grupos de sujeitos de pesquisa que são registradas para análise. Podem ser
classificados em: série de casos, estudos transversais, estudos de caso e
controle e estudos de coorte.
As séries de casos apresentam os dados que foram observados por um
pesquisador sem a elaboração de um projeto de pesquisa e sem a existência
de hipóteses específicas. São fáceis de redigir, mas estão sujeitos a muitos
erros sistemáticos, mormente para a escolha dos participantes e para as
características observadas. São estudos que geram hipóteses e servem de
inspiração para futuras pesquisas.
Os estudos transversais analisam os dados sem vinculação a um lapso
de tempo, por isso são chamados estudos de corte transversal. Todos os
dados são coletados no momento em que o sujeito da pesquisa é incluído no
estudo. São relativamente baratos e rápidos para executar além de poderem
gerar informação sobre o estado de uma doença ou condição de interesse. A
desvantagem principal deste tipo de estudo é que ele fornece informações
apenas sobre o que está ocorrendo naquele momento específico.
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Os estudos de caso e controle são ótimos para analisar doenças raras
ou condições que demorem a ocorrer. São selecionados casos com a condição
de interesse e controles sem essa condição para uma análise retrospectiva dos
dados. A principal dificuldade relatada pelos pesquisadores ocorre na seleção
de um grupo controle adequado para a situação clínica. A análise estatística
tem de ser muito criteriosa devido à presença de muitos fatores que podem
confundir o pesquisador e levar a conclusões inadequadas.
Os estudos de coorte ocorrem com a observação de uma coorte que
pode ser definida como um grupo de indivíduos que apresentam características
semelhantes e que permaneceram juntos por um período de tempo. São
excelentes para avaliar fatores causais, fatores de risco e a evolução das
doenças.
Os estudos experimentais avaliam a realização de uma intervenção que
é controlada pelo pesquisador. Esta intervenção pode ser um medicamento,
um procedimento ou um tratamento. Podem ser executados em animais,
estudos laboratoriais, ou em serem humanos, ensaios clínicos aleatórios.
O ensaio clínico aleatório é um tipo de estudo de coorte onde ocorre
uma intervenção sendo obrigatória à presença de pelo menos dois grupos para
análise. São os estudos mais adequados para analisar uma intervenção
diagnóstica, terapêutica ou profilática. São os estudos menos propensos aos
erros
sistemáticos,
mas
são
relativamente
dispendiosos
e
requerem
geralmente um longo período de seguimento para observação dos desfechos.
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A revisão sistemática é um tipo de pesquisa que analisa a combinação
dos resultados de estudos já executados e concluídos previamente ao início da
revisão sistemática. Este tipo de pesquisa procura analisar a qualidade da
informação gerada a partir dos estudos já executados e resumir os resultados
existentes de forma que se possa perceber o poder de cada evidência científica
gerada após a execução das pesquisas.
O QUE É UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
É um tipo de revisão da literatura que serve para responder a uma
pergunta de pesquisa que utiliza métodos específicos para identificar,
selecionar, avaliar e criticar os artigos originais de estudos já concluídos e para
coletar e analisar os dados gerando resultados a cerca de um conhecimento
específico. Toda revisão sistemática difere das revisões narrativas porque
aquelas seguem a um projeto de pesquisa que é elaborado previamente a sua
execução e estas são realizadas sem critérios específicos.
Os cálculos matemáticos utilizados para estimar um resultado, ou seja,
um ponto central contendo a magnitude do efeito de uma intervenção que está
sendo avaliada e seu intervalo de confiança, testes estatísticos de
heterogeneidade e estimativas de viés de publicação, são conhecidos como
metanálise. O termo metanálise também tem sido utilizado no lugar do termo
revisão sistemática para se referir as revisões que apresentam cálculos de
metanálise.
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COMO FAZER UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
O ponto de partida para iniciar uma nova revisão sistemática é checar a
existência de outras revisões sistemáticas que já analisaram aquele foco de
pesquisa ou que estejam em andamento. O segundo passo é definir se uma
nova revisão sistemática irá contribuir com uma nova visão sobre alguma área
do conhecimento científico ou se a atualização de algum tópico poderá
incrementar algo novo ao conhecimento vigente até então.
A busca por revisões sistemáticas deve ser iniciada pesquisando-se em:
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), que contém resumos de
revisões já concluídas, na The Cochrane Database of Systematic Reviews
(CDSR), que contém revisões completas e protocolos para novas revisões e no
International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), que
contém o registro e protocolos de revisões sistemáticas em andamento. Estes
locais avaliam o efeito da intervenção na saúde humana, porém existem outros
locais que executam revisões na área da educação, na saúde pública e na área
social.
A existência de uma revisão sistemática avaliando um foco de interesse
deve conduzir o pesquisador a realizar uma análise da qualidade metodológica
desta revisão sistemática. Em geral uma boa revisão sistemática deve conter:
uma pergunta de pesquisa bem definida; métodos claros e objetivos para
identificar, selecionar e analisar os artigos originais incluídos a ponto de poder
se repetir a revisão sistemática; relatar o processo de análise da qualidade dos
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artigos incluídos; a descrição de como foi o processo de extração e
combinação dos dados; e relato das medidas para evitar os vieses.
A desatualização de uma revisão sistemática, mesmo que de boa
qualidade metodológica, também autoriza a execução de uma nova busca por
artigos científicos. Quando se perceber a necessidade de nova revisão
sistemática inicia-se o processo da criação de protocolo para nova revisão
sistemática.
A revisão sistemática segue então a um projeto de pesquisa elaborado a
priori que é seguido passo a passo. As etapas deste tipo de pesquisa estão
demonstradas na Figura 1.
Pergunta da pesquisa
Projeto de pesquisa
Identificação dos artigos originais
Seleção dos artigos originais
Classificação dos artigos: dois pesquisadores
Avaliação da qualidade: dois pesquisadores
Tabulação e interpretação dos dados
Conclusão e relatório final
Figura 1. Etapas de uma revisão sistemática
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QUANDO FAZER UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
A inexistência de uma revisão sistemática ou a existência de uma
revisão de qualidade metodológica duvidosa ou mesmo desatualizada autoriza
a realização de uma nova revisão sistemática.
As novas revisões sistemáticas podem ser executadas também quando
as evidências disponíveis se baseiam em estudos com amostras pequenas,
quando os resultados encontrados em diferentes estudos abordando o mesmo
foco de pesquisa são conflitantes e quando se deseja mapear o conhecimento
existente sobre algum foco de interesse.
As revisões sistemáticas são indicadas para analisar: as intervenções,
os testes diagnósticos, os marcadores biológicos e prognósticos, os efeitos
adversos e os custos. Quando não é possível realizar um ensaio clínico
aleatório a sua realização também é exeqüível utilizando os resultados dos
estudos observacionais.
A existência de uma revisão sistemática de boa qualidade alerta o
pesquisador para a realização de um novo ensaio clínico aleatório caso não
exista uma resposta definitiva a pergunta da pesquisa (Figura 2). O ensaio
clínico randomizado é uma peça fundamental para a execução e conclusão da
revisão sistemática, pois, a sua existência é considerada pelos revisores como
existência da evidência para a intervenção (Figura 2). Quando não existirem
ensaios clínicos na área de interesse o mais coerente é realiza-lo com projeto
de pesquisa adequado (Figura 2).
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Figura 2. Importância de um ensaio clínico randomizado para uma revisão
sistemática
As informações deste livro referem-se a revisões sistemáticas que
analisam as intervenções terapêuticas e profiláticas na área da saúde. Outras
formas de analisar informações relacionadas a testes diagnósticos, no campo
social e na área da pedagogia fogem ao escopo deste livro.
DEPOIS DA REVISÃO SISTEMÁTICA
A pesquisa clínica possui um contexto aonde ela é realizada com o
objetivo auxiliar no processo de tomada de decisão clínica, porém a realização
de uma revisão sistemática pode não ser suficiente. É necessário fazer
análises econômicas dessas intervenções, que resultarão em diretrizes
clínicas, isto é, condutas padronizadas que levam em conta os resultados das
revisões sistemáticas e a experiência clínica.
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A decisão clínica deve ser a resultante das evidências geradas pela
metanálise, da situação local de atendimento e das particularidades dos
pacientes.
Figura 3. Contribuição da revisão sistemática na tomada de decisão clínica
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão sistemática avalia a qualidade das pesquisas e quantifica os
seus dados, expondo-os de forma crítica e resumida. É um tipo de pesquisa
que pode levar a descoberta da melhor estimativa de efeito para uma
determinada intervenção e seu início ocorre quando ainda não foram
executadas ou quando existem revisões sistemáticas cujos resultados podem
ser questionáveis.
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Toda pesquisa começa com uma “pergunta de pesquisa”, pois, sem ela estaremos mascarados
para o mundo das invenções e descobertas tirando conclusões que podem já serem
consolidadas ou não serem replicadas as situações cotidianas.
INTRODUÇÃO
As pesquisas científicas se iniciam após a idealização de uma pergunta
de pesquisa. Este é o primeiro e mais importante passo porque define a área
do conhecimento que se deseja pesquisar e, na maioria das vezes, determina a
forma como os dados serão analisados.
ORIGEM DA PERGUNTA DE PESQUISA
A pergunta da pesquisa pode surgir em qualquer lugar e a qualquer hora
pela observação de um fenômeno específico em uma população de interesse.
Essa pergunta determinará a retirada de uma amostra de sujeitos de pesquisa
para análise e a mensuração do fenômeno observado para que a pergunta
possa ser respondida.
As medidas utilizadas numa pesquisa para responder a uma pergunta da
pesquisa numa amostra selecionada são conhecidas como validade interna. A
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avaliação da qualidade metodológica de um artigo original visa analisar a
validade interna de um estudo. Quando a pergunta de pesquisa é respondida
adequadamente, ou seja, sem erros sistemáticos, os resultados podem ser
generalizados para a população que originou a amostra e essa capacidade de
generalização é conhecida como validade externa (Figura 1).
POPULAÇÃO
AMOSTRA
FENÔMENO
OBSERVADO
FENÔMENO
ANALISADO
PERGUNTA
DA PESQUISA
RESPOSTA
A PERGUNTA
Validade externa
Validade interna
Figura 1. Origem da pergunta de pesquisa, localização didática das validades
externa e interna
COMPONENTES DA PERGUNTA DA PESQUISA
Os componentes básicos de uma pergunta de pesquisa são: a
população ou amostra, a variável preditora e a variável de desfecho. Entendese como população um conjunto de indivíduos que possuem a mesma
característica e a amostra é um subconjunto desta população. A variável
preditora pode ser entendida como uma característica analisada que poderá
levar a algum resultado. A variável de desfecho é a característica que está
relacionada ao resultado. O desfecho também pode ser entendido como sendo
o resultado final.
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As revisões sistemáticas servem também para avaliar as intervenções
sejam elas para terapia, diagnóstico ou profilaxia. Os componentes das
perguntas sobre intervenções são: a população, a intervenção ou a exposição
e as variáveis de interesse.
a) População. A população que será investigada pode ser considerada em
dois passos: primeiro, definir a doença ou condição que será estudada
com critérios bem claros; e segundo, definir a população e o cenário em
que esta população deve ser analisada.
b) Intervenção ou a exposição. A intervenção e a exposição devem ser
explicitadas porque a revisão sistemática exige a comparação entre
grupos sendo um aquele que receberá a intervenção ou ficará exposto a
alguma situação e o outro aquele que servirá de controle para
comparações.
c) Variáveis de interesse. Variável é uma característica que varia de um
indivíduo para outro. Os autores da revisão sistemática têm de definir
qual ou quais as variáveis são mais importantes para responder a
pergunta de pesquisa.
As variáveis mais simples não devem figurar na pergunta da pesquisa
porque podem torná-la muito ampla e pouco específica. Utilizar a variável
relacionada ao principal resultado é a melhor estratégia na criação de uma
pergunta de pesquisa. O sucesso ou falha de uma intervenção terapeutica
geralmente serão analisados a luz das diferenças de mortalidade e morbidade.
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As principais pesquisas clínicas que contribuíram positivamente para a
ciência consideraram algumas variáveis como sendo primárias para responder
a pergunta das suas pesquisas. As principais vaiáveis primárias foram: a
mortalidade e a morbidade, a efetividade, a eficácia, a segurança, a qualidade
de vida, o grau de satisfação e a eficiência considerando os custos envolvidos
no procedimento analisados. Estas são boas variáveis para figurarem numa
pergunta de pesquisa.
As perguntas de pesquisa podem seguir alguns modelos já conhecidos.
Alguns modelos para uma pergunta são:
a) INTERVEÇÃO A comparada a INTEVENÇÃO B para CENÁRIO
CLÍNICO em POPULAÇÃO. Por exemplo: Amoxicilina comparada a
clindamicina para pneumonia aspirativa em idosos;
b) INTERVENÇÃO
para
PROCEDIMENTOS.
Por
exemplo:
Ácido
acetilsalicílico para profilaxia de infarto agudo do miocárdio;
c) DESFECHO na(o)/após uso/com INTERVEÇÃO comparada AUSÊNCIA
DE INTERVENÇÃO para CENÁRIO CLÍNICO: TIPO DE ESTUDO. Por
exemplo: Incidência de insuficiência respiratória aguda após uso de
curares comparada ao uso de placebo para anestesia geral: estudo de
coorte;
d) DESFECHO na(o)/após uso/com INTERVEÇÃO para POPULAÇÃO. Por
exemplo: Cárie dentária após uso de flúor para crianças abaixo de um
ano de idade;
e) DESFECHO na(o)/após uso/com INTERVEÇÃO comparada AUSÊNCIA
DE INTERVENÇÃO para CENÁRIO CLÍNICO em POPULAÇÃO: TIPO
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DE ESTUDO. Por exemplo: Grau de satisfação após trabalho de
cuidador comparado a ausência do trabalho do cuidador para
sequelados de acidente automobilístico em idosos.
Existem outras formas de fazer uma pergunta de pesquisa que também
são possíveis cabendo ao pesquisador usar o bem senso na escolha dos
termos mais adequados que utilizará em sua busca por respostas.
CARACTERÍSTICAS DE UMA BOA PERGUNTA
A boa pergunta de pesquisa deve ser: factível, interessante, inovadora,
ética e importante. Não há relação entre a qualidade da pergunta e o tamanho
da mesma.
A pergunta torna-se factível no momento em que apresenta objetividade,
permite que um número adequado de participantes seja analisado e, se
possível, minimize os custos.
Ela será interessante se despertar o interesse de todos os envolvidos
com o assunto de interesse como os pacientes, os pesquisadores, os clínicos,
os gestores, etc.
A pergunta de pesquisa será inovadora se corroborar com o
conhecimento existente adicionando-lhe uma nova visão do mesmo problema
ou se a pergunta envolver um conhecimento novo, desconhecido ou original.
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A ética da pergunta deve ser analisada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (C.E.P.) por meio da observação do projeto de pesquisa. O C.E.P.
deve analisar toda e qualquer pesquisa previamente a sua execução para
analisar a conformidade com os parâmetros éticos envolvendo a pesquisa com
humanos.
A pergunta será importante se a sua resposta puder auxiliar diretrizes,
levar a um novo pensamento em relação às intervenções, se puder estimular
futuras pesquisas ou se auxiliar na criação de diretrizes locais ou
internacionais.
RESPOSTA A PERGUNTA DA PESQUISA
A pergunta de pesquisa deve ser preferencialmente respondida de forma
numérica. A resposta provisória a uma pergunta de pesquisa chama-se
hipótese. Por exemplo: A hipótese da pesquisa é que 10% dos idosos que
vomitam e broncoaspiram apresentam pneumonia e 1% morrem após um ano
de observação. A resposta pode não ser real, mas o ideal é fazer uma busca
na literatura pela resposta correta.
NECESSIDADE DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
A resposta a uma pergunta de pesquisa para revisão sistemática vem
através dos resultados presentes em artigos originais, por isso, deve-se
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analisar se a pergunta de pesquisa já foi respondida por meio de estudos
prévios ou mesmo outras revisões sistemáticas.
Se a resposta já existir e já for definitiva não haverá necessidade de se
realizar uma nova revisão sistemática. Se a resposta não existir ou não for
definitiva permanece a dúvida a cerca da viabilidade da realização de uma
revisão sistemática (Figura 2).
A pergunta da pesquisa foi respondida com
ensaios clínicos randomizados?
Sim
Há evidências.
Suficiente?
Insuficiente?
Não
Não há evidências.
O que fazer?
Figura 2. Fluxograma representando a necessidade de uma revisão sistemática
As respostas relacionadas às perguntas de pesquisa envolvendo
intervenções somente existem se já houver algum ensaio clínico aleatório
executado. Se não houver ensaios clínicos randomizados realizados em
relação ao tópico de interesse a melhor conduta não é realizar uma revisão
sistemática, mas planejar um novo ensaio clínico randomizado (Figura 2).
Se os ensaios clínicos randomizados já existirem e apresentarem
sempre o mesmo resultado e se foram executados sem erros sistemáticos,
então a necessidade da realização de uma revisão sistemática passa a ser
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questionável (Figura 2). Uma revisão sistemática só irá confirmar o que já se
sabe.
As perguntas de pesquisa já podem ter sido respondidas por meio dos
ensaios clínicos e nesta condição diz-se que existe evidência para a resposta,
mas a presença dos ensaios clínicos não exclui a necessidade de uma revisão
sistemática, pois, eles podem ser insuficientes para a prática clínica (figura 2).
Se os ensaios clínicos randomizados já existirem e apontarem para
direções opostas, ou seja, apresentarem resultados discordantes entre si então
a pergunta de pesquisa poderá ser respondida por meio de uma revisão
sistemática (Figura 2).
A pergunta da pesquisa é o ponto de partida para toda pesquisa. Ela é o
início de uma seqüência de eventos que culminam com o surgimento de
respostas que impulsionam a ciência a evoluir cada vez mais e a cada dia. As
revisões sistemáticas auxiliam a responder perguntas que possuem resultados
duvidosos, quando não existe resposta definitiva e quando os resultados são
conflitantes.
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Localização e seleção dos artigos originais
O pesquisador que executa uma revisão sistemática depende da existência de artigos originais,
por isso, todos os esforços são válidos para achar estudos já publicados ou resultados de
estudos que ainda não foram publicados.
INTRODUÇÃO
As revisões sistemáticas baseiam-se na busca de artigos originais de
estudos já concluídos, mormente os ensaios clínicos aleatórios porque eles
conduzem a estimativas do efeito do tratamento mais fidedignas. A busca pelos
artigos pode ser por meio das bases de dados eletrônicas, lista de referências,
busca manual, eventos científicos, consulta com especialistas e em outras
revisões sistemáticas.
A seleção dos estudos é geralmente conduzida em dois estágios:
primeiro, analisar títulos, resumos e palavras-chave comparando-os com os
critérios de inclusão para identificar estudos com potencial para responder a
pergunta da pesquisa, e segundo, analisar os artigos científicos conseguidos
na íntegra para confirmar se os estudos possuem realmente potencial para
serem incluídos na revisão.
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BASES DE DADOS ELETRÔNICAS
A maioria dos revisores prefere iniciar suas buscas em bases de dados
eletrônicas, pois, são analisadas mais rapidamente e consomem menos tempo
na identificação de artigos originais relevantes. Algumas bases de dados, como
o MEDLINE e EMBASE, possuem resumos de artigos publicados no mundo
inteiro, por isso são as mais utilizadas.
MEDLINE (MEDLARS on line, the Medical Literature Analysis and Retrieval
System) foi produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados
Unidos da América e contém referências e resumos de mais de 4.600 títulos de
revistas biomédicas, publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 países.
Em fevereiro de 2002 já continha mais de 17 milhões de registros da literatura
catalogadas desde 1966. O PUBMED é uma forma livre e online de acesso a
essa base de dados http://www.pubmed.gov. A base de dados mais utilizada é
o MEDLINE, porém 30% dos artigos de interesse podem não ser identificados
se o revisor utilizar somente esta base.
EMBASE (Excerpta Medica database) é frequentemente considerado o
equivalente europeu da MEDLINE. Tem indexado mais de 4000 jornais de mais
de 70 países e em maio de 2002 continha aproximadamente 9 milhões de
citações. A biblioteca da Universidade de São Paulo permite acesso a esta
base de dados gratuitamente. O acesso também pode ser conseguido via
CAPES http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/.
Scopus é a maior base de dados de resumos e citações da literatura de
pesquisa com mais de 20.500 títulos de mais de 5.000 editoras internacionais.
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A base de dados abrange as seguintes áreas: de medicina, das ciências
sociais, das artes e das ciências humanas. Os resumos datam de 1823 e as
atualizações são diárias. Acesse o link http://www.scopus.com/home.url.
Os estudos com resultados que são estatisticamente significantes são mais
facilmente publicados em revistas de países que utilizam o idioma inglês,
enquanto que estudos com resultados negativos podem ser publicados em
outros idiomas com menores restrições, por isso revisões sistemáticas que
fazem restrição a língua e utilizam somente o idioma inglês para os artigos
incluídos podem ter seus resultados enviesados. É importante pesquisar outras
bases de dados que possuam periódicos em outros idiomas como a LILACS.
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde):
Compreende a literatura relativa às Ciências da Saúde, publicada nos países
da América Latina e do Caribe, a partir de 1982. Contém artigos de
aproximadamente 670 revistas, entre as mais conceituadas na área da saúde,
atingindo mais de 150.000 registros.
ISI (Institute for Scientific Information) Web of Science: É considerado a
primeira indústria da informação interdisciplinar, foi criado em 1958, na
Filadélfia, EUA. Mantém, em suas bases de dados, o registro do conteúdo de
mais de 8000 títulos dos mais renomados títulos de periódicos de todo o
mundo, além de livros recém-publicados, anais de congressos e revisões.
CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health): É uma base de dados
que enfoca predominantemente uma área específica da saúde, enfermagem,
porém não se restringe somente a publicações nesta área.
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The Cochrane Library é uma coleção de fontes de informação de boa qualidade
relacionadas à saúde. Inclui as revisões sistemáticas da Colaboração
Cochrane,
protocolos de
revisões
sistemáticas
em
andamento
nesta
colaboração, lista de ensaios clínicos aleatórios, pesquisas de avaliação
econômica em saúde e revisões sistemáticas resumidas criticamente.
BUSCA MANUAL E ESTUDOS NÃO PUBLICADOS
Os estudos não publicados devem ser identificados e se possível
incluídos na análise, pois, os estudos com resultados positivos são publicados
com maior facilidade e aqueles com resultados negativos podem até nunca
serem publicados. O viés de seleção ocorre quando somente os estudos com
resultados positivos são incluídos, mesmo existindo estudos com resultados
contrários, porém não identificados.
As estratégias para localizar estudos não publicados são: analisar listas
de referências, busca manual nos periódicos, localizar ensaios clínicos em
andamento nos registros de ensaios clínicos como, por exemplo no
www.clinicaltrial.gov,
contato
com
experts
e
fabricantes
de
produtos
farmaceuticos, pesquisar em websites na internet e observar as referências
bibliográficas das citações dos artigos incluídos na revisão sistemática.
A busca manual é executada procurando-se pelos ensaios clínicos
aleatórios em periódicos e página por página. Algumas bases de dados podem
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utilizar termos diferentes para identificação dos ensaios clínicos como:
vendamento, casualização, encobrimento, etc.
Alguns artigos que apresentam resultados negativos nunca são
publicados, assim os artigos publicados podem não representar uma amostra
satisfatória a cerca do real efeito do tratamento. Este erro é conhecido como
viés de publicação.
ESTRATÉGIA PARA O PUBMED
A principal vantagem das bases de dados eletrônica é que elas podem
ser pesquisadas eletronicamente. As palavras no título, no resumo e os termos
indexados podem ser utilizados para a elaboração de uma estratégia de busca.
A pergunta da pesquisa deve ser analisada com a finalidade de
identificar os seus núcleos principais conhecidos como conceitos. Uma vez
desenvolvida uma série de conceitos que refletem a pergunta da pesquisa eles
podem ser combinados por meio dos Operadores Booleanos (AND, OR, NOT)
para criar uma série de resultados que podem conter artigos relacionados ao
interesse do pesquisador. Os operadores Booleanos são usados para: AND,
diminuir ou focar a busca; OR, acumular termos e expandir a busca; e, NOT
para excluir termos da buscados artigos científicos.
Os passos para realizar uma estratégia de busca são: definir os
conceitos, achar os termos correspondentes na base de dados que se deseja
pesquisar, rodar os termos isoladamente, unir os termos com os Operadores
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Booleanos e refinar a estratégia. Por exemplo, caso quiséssemos pesquisar no
PUBMED "anestesias para a cirurgia de mama em mulher não grávida com
pequena incisão" os passos seriam os seguintes:
Passo 1 (criar uma lista de conceitos analisando a pergunta de interesse):
1 Anestesia epidural;
2 Anestesia espinal;
3 Anestesia geral;
4 Mulher ;
5 Cirurgia de mama com pequena incisão;
6 Fora da gravidez.
Passo 2 (achar os termos correspondentes aos conceitos):
Os conceitos devem ser escritos em inglês, pois a base de dados está
neste idioma. Os descritores em saúde escritos em inglês podem ser
pesquisados em http://decs.bvs.br.
Os descritores podem não ser utilizados no PUBMED exatamente da
forma como se escreve no site dos descritores em saúde, por isso deve ser
checar a existência do termo dentro da base de dados PUBMED e para isso
deve-se acessar o endereço http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.
Os termos da plataforma MeSH para o exemplo acima são:
"anesthesia, epidural"[MeSH Terms] - (para “Anestesia epidural”);
"anesthesia, spinal"[MeSH Terms] - (para “Anestesia espinal”);
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
"anesthesia, general"[MeSH Terms] - (para “Anestesia geral”);
"women"[MeSH Terms] OR woman[Text Word] - (para “Mulher”);
"mastectomy, segmental"[MeSH Terms] - (para “Cirurgia de mama com
pequena incisão”);
"pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word] - (para “Gravidez”).
Passo 3 (utilizar os termos isoladamente):
O termo deve ser checado individualmente já na base de dados
(http://www.pubmed.gov), pois, pode haver uma relação muito pequena de
artigos com aquele termo e isso restringir a estratégia de busca.
Passo 4 (unir os termos com os descritores Booleanos):
A união dos termos deve ser realizada com os descritores para orientar
a base eletrônica do que se deseja pesquisar (http://www.pubmed.gov).
Quando se utiliza a estratégia "anesthesia, epidural"[MeSH Terms] AND NOT
"anesthesia, spinal"[Mesh Terms] significa que se deseja pesquisar anestesia
peridural, mas excluir a anestesia raquianestesia da lista de artigos de
interesse.
Passo 5 (refinar a estratégia):
A base de dados organizará automaticamente cada termo se você
utilizá-los isoladamente. Cada vez que se usa um termo ou vários termos
unidos com os Descritores Booleanos cria-se uma linha de estratégia que é
representada por um número acompanhado do sinal gráfico #.
http://bit.ly/lrs01
30
_______________________________________________________________
#1 - "anesthesia, epidural"[MeSH Terms];
#2 - "anesthesia, spinal"[MeSH Terms];
#3 - "anesthesia, general"[MeSH Terms];
#4 - "women"[MeSH Terms] OR woman[Text Word];
#5 - "mastectomy, segmental"[MeSH Terms];
#6 - "pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word];
As linhas #1, #2, #3, #4, #5 e #6 aparecem devido à utilização dos
termos na base de dados PUBMED, porém cada base eletrônica pode utilizar
sinais gráficos diferentes para organizar as linhas das estratégias. Assim devese complementar:
#7 - #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5;
A estratégia exige a combinação dos termos. A linha #7 mostra a
combinação dos termos de forma que ela representa a união das técnicas de
anestesia epidural, espinal e geral administradas em mulher que se submeterá
a cirurgia na mama. Percebe-se que a linha #6 não foi usada diretamente na
estratégia de unir os termos. Veja a seguir:
#8 - #7 AND NOT #6.
A linha #8 refere-se ao cenário descrito na linha #7, porém excluindo o
tópico "gravidez" da busca dos artigos de interesse que estava na linha #6 e
que não era do interesse do pesquisador incluir na estratégia. Quando os
resultados forem muito extensos a estratégia deve ser refinada para melhor
atender as necessidades da pesquisa.
http://bit.ly/lrs01
31
_______________________________________________________________
A criação de uma estratégia de busca desta forma retorna muitos títulos
para análise, porém somente alguns poderão responder efetivamente a dúvida
do profissional ou a pergunta de pesquisa que motivou a criação da estratégia
de busca, por isso acredita-se que a estratégia pode ser muita sensível, mas
pouco específica.
Os artigos científicos identificados pela estratégia de busca e que
possuem potencial para responder a pergunta da pesquisa são confrontados
com os critérios de inclusão para serem incluídos na revisão sistemática. É
necessário rodar a estratégia mais de uma vez se a revisão sistemática for
iniciada seis meses após o término da confecção do protocolo. A descrição da
estratégia que foi utilizada deve conter: o nome da base de dados, o sistema
utilizado (Ovid, Silver Plater, PUBMED, etc.), a data da realização da última
busca pelos artigos de interesse, os anos em que a estratégia identificou os
artigos e a descrição da estratégia, preferencialmente a descrição completa e
não somente os termos utilizados.
A criação da estratégia de busca pode ser realizada sem que se avalie
cada termo correspondente ao núcleo da pergunta isoladamente, e pode ser
criada diretamente sem a organização de linhas. Para o exemplo acima seria:
(("anesthesia, epidural"[MeSH Terms] OR "anesthesia, spinal"[MeSH Terms]
OR "anesthesia, general"[MeSH Terms] OR "women"[MeSH Terms] OR
woman[Text Word] OR
"mastectomy, segmental"[MeSH Terms]) AND NOT
("pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word])). Outro exemplo para
cirurgia coloretal pode ser visto no estudo de caso no Apêndice 1.
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
SELEÇÃO DOS ARTIGOS ORIGINAIS
A seleção deve ser realizada pelo menos por dois revisores e de forma
independente, pois, quando realizado por apenas um revisor até 8% dos
estudos elegíveis podem não ser selecionados. As discordâncias entre os
revisões devem ser resolvidas por meio de reuniões de consenso.
A seleção inicial dos artigos de interesse é realizada pela observação
dos títulos e resumos. Esta estratégia economiza tempo e impede que artigos
originais que não sirvam para responder a pergunta de pesquisa sejam
conseguidos na íntegra.
Os artigos selecionados inicialmente são conseguidos na íntegra para
uma avaliação pormenorizada. Essa avaliação pormenorizada se inicia com a
observação do tipo de estudo, do tipo de participantes, do tipo de intervenção e
a presença das variáveis de interesse. Os dados serão extraídos se o estudo
identificado pela estratégia de busca desenvolvida estiver de acordo com os
critérios de inclusão e possuir as variáveis de interesse. Todos os artigos
conseguidos na íntegra e que não foram selecionados devem ser relatados
assim como os motivos que levaram a exclusão dos mesmos.
A identificação de artigos originais de estudos já finalizados é primordial
para a execução de uma revisão sistemática. A elaboração de uma estratégia
de busca para bases de dados eletrônicas é necessária para tornar possível o
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
processo de identificação de estudos já publicados na forma de artigos
originais. Somente após a identificação dos artigos originais é que se inicia o
processo de seleção.
A seleção é inicialmente realizada pela observação dos títulos e dos
resumos. O processo de identificação e seleção de artigos originais deve ser
executado por dois avaliadores de forma independente com discussão das
suas discordâncias.
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_______________________________________________________________
APÊNDICE
Apêndice 1 – Estudo de caso para criação de estratégia de busca para
PEBMED
Pergunta da pesquisa: Qual a mortalidade dos idosos que apresentam infarto
miocárdico após cirurgia coloretal?
A criação da estratégia de busca exige os seguintes passos:
Identificação dos núcleos de conceitos: idoso, infarto miocárdico e
cirurgia colorretal.
Identificação dos descritores em saúde para estes núcleos: aged,
myocardial infartion e colorectal surgery.
Identificação dos termos referentes aos descritores na plataforma
Mesh: "aged"[MeSH Terms] OR aged[Text Word], "myocardial
infarction"[MeSH Terms] OR Myocardial Infarction[Text Word] e
"colorectal surgery"[MeSH Terms] OR Colorectal Surgery.[Text
Word].
A combinação dos termos formando uma estratégia de busca:
(("aged"[MeSH Terms] OR aged[Text Word]) AND ("myocardial
infarction"[MeSH Terms] OR Myocardial Infarction[Text Word]) AND
("colorectal surgery"[MeSH Terms] OR Colorectal Surgery.[Text
Word])).
Resultado desta estratégia em dezembro de 2012 (Figura 1):
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35
_______________________________________________________________
1. Causey MW, Maykel JA, Hatch Q, Miller S, Steele SR. Identifying risk factors
for renal failure and myocardial infarction following colorectal surgery. J
Surg Res. 2011 Sep;170(1):32-7. Epub 2011 Apr 12.
2. Dalton SJ, Ghosh A, Greenslade GL, Dixon AR. Laparoscopic colorectal
surgery - why would you not want to have it and, more importantly, not be
trained in it? A consecutive series of 500 elective resections with anastomoses.
Colorectal Dis. 2011 Feb;13(2):144-9. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.02101.x.
3. Salihoglu Z, Baca B, Koksal S, Hakki Hamzaoglu I, Karahasanoglu T, Avci S,
Ozben V. Analysis of laparoscopic colorectal surgery in high-risk patients.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Oct;19(5):397-400.
4. Singh R, Omiccioli A, Hegge SG, McKinley CA. Can community surgeons
perform laparoscopic colorectal surgery with outcomes equivalent to tertiary
care centers? Surg Endosc. 2009 Feb;23(2):283-8. Epub 2008 Apr 24.
5. Ram E, Sherman Y, Weil R, Vishne T, Kravarusic D, Dreznik Z. Is
mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A
prospective randomized study. Arch Surg. 2005 Mar;140(3):285-8.
6. Isbister WH, Prasad J. Emergency large bowel surgery: a 15-year audit. Int J
Colorectal Dis. 1997;12(5):285-90.
7. Luukkonen P, Mikkonen U, Järvinen H. Abdominal rectopexy with
sigmoidectomy vs. rectopexy alone for rectal prolapse: a prospective,
randomized study. Int J Colorectal Dis. 1992 Dec;7(4):219-22.
http://bit.ly/lrs01
36
_______________________________________________________________
8. Rosati R, Rebuffat C, Fumagalli U, Montorsi M, Olivari N, Salvaneschi S,
Roviaro G, Pezzuoli G. [Clinical use of a new compression surgical stapler in
surgery of the large intestine]. G Chir. 1992 Apr;13(4):213-5. Italian.
9. Wise WE Jr, Padmanabhan A, Meesig DM, Arnold MW, Aguilar PS, Stewart
WR. Abdominal colon and rectal operations in the elderly. Dis Colon Rectum.
1991 Nov;34(11):959-63.
10. Rebuffat C, Rosati R, Montorsi M, Fumagalli U, Maciocco M, Poccobelli M,
Roviaro G, Varoli F, Pezzuoli G. Clinical application of a new compression
anastomotic device for colorectal surgery. Am J Surg. 1990 Mar;159(3):330-5.
Figura 1. Visão da busca on line
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Avaliação da qualidade dos artigos originais
“A qualidade metodológica de uma pesquisa é a possibilidade que ela possui de apresentar
seus resultados sem tendenciosidades.” Verhagen et al., 1998
INTRODUÇÃO
O delineamento dos ensaios clínicos aleatórios pode interferir na
interpretação dos resultados de uma revisão sistemática. Os estudos de má
qualidade metodológica tendem a gerar resultados positivos com mais
frequencia e também são os mais publicados pelos resultados que apresentam.
A validade de um estudo pode ser entendida como o surgimento de um
resultado sem tendenciosidades em virtude do seu delineamento e condução
adequados.
A interpretação e a qualidade de uma revisão sistemática está
diretamente relacionada com a validade dos estudos incluídos. Uma revisão
sistemática deve ser baseada na evidência de melhor qualidade que esteja
disponível. A análise da qualidade metodológica de um estudo pode ser usada
para auxiliar a interpretar e explicar diferenças nos resultados entre os estudos.
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A revisão sistemática deve ser efetuada com os estudos de má
qualidade metodológica, porém em segundo momento fazendo-se análise de
sensibilidade estes estudos são retirados para saber qual a sua influência nos
resultados. Se os resultados se mantiverem após a retirada dos estudos que
não são bons significa que os resultados não estão distorcidos ou influenciados
negativamente pelos estudos de má qualidade metodológica.
COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS
A
execução
de
uma
revisão
sistemática
depende
da
leitura
pormenorizada de artigos científicos e da identificação das características de
interesse para a execução da pesquisa.
Os profissionais que não tem prática em fazer críticas a artigos
científicos geralmente procedem à leitura desta forma: observam o título,
valorizam o resumo, analisam a introdução, não fazem leitura do método
porque julgam não saber estatística, resultados são lidos ocasionalmente e
finalmente acham que lendo a discussão irão aprender tudo que o artigo pode
oferecer na visão do autor e passam a acreditar piamente na conclusão.
Depois de todo este processo alguns mudam de imediato a sua rotina na
prática clínica.
A leitura adequada dos artigos científicos exige alguns passos que
podem ser vistos na Figura 1.
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Figura 1. Fluxograma para análise de um artigo científico. Legenda: CEP,
Comissão de Ética em Pesquisa; CI, critérios de inclusão; e CE, critérios de
exclusão.
A primeira etapa da boa leitura dos artigos científicos é ler o título para
identificar qual a área do conhecimento relatada no artigo científico. Em revisão
sistemática a observação dos títulos e resumos aumenta a praticidade, pois,
evita que um artigo que não se enquadre nos critérios de inclusão seja
conseguido na íntegra. Não se deve dar ênfase aos autores de um artigo para
evitar que o preconceito em relação ao autor e suas credenciais, ao local de
realização do estudo e ao contato com indústrias farmacêuticas prejudique a
sua análise (Figura 1).
O resumo deve ser analisado em seguida. Deve-se dar ênfase na leitura
da conclusão. Muitas vezes a conclusão é evasiva e não leva a nenhum
acréscimo do conhecimento. Deve-se questionar sempre se há sentido
biológico na conclusão, se ela é dissonante do restante da literatura e se ela
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
apresenta algum sentido clínico. Muitos especialistas param a análise de um
artigo já na leitura do resumo por identificarem motivos que justificam o
abandono da leitura (Figura 1).
Os clínicos norte-americanos baseiam suas decisões apenas na leitura
do resumo deixando de lado a leitura dos demais itens de um artigo. Esta
atitude deve ser desencorajada, pois, a maioria das revistas não apresenta
informações suficientes na forma de um resumo estruturado.
Se o leitor desejar prosseguir com a leitura deve passar para a
observação do método que é onde se encontram os itens que dão validade a
análise do artigo científico (Figura 1). É nesta secção que constam
características que demonstram a forma de execução e os cuidados para o
surgimento dos erros sistemáticos. Estudos mal delineados tendem a
apresentar resultados positivos e assim serem mais facilmente publicados.
A análise estatística não precisa ser rigorosa ao extremo. Se um
resultado for negativo, ou seja, estatisticamente não significante, deve-se
perceber se o número de pacientes utilizado na análise foi o mesmo que o
descrito no cálculo do tamanho da amostra. Se este número for inferior ao
cálculo desconsidere este resultado. Se o cálculo do tamanho da amostra
estiver ausente desconsidere o cálculo.
O leitor deve parar a leitura caso perceba que o artigo de interesse não
tenha demonstrado parâmetros para sua credibilidade (Figura 1).
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_______________________________________________________________
A secção dos resultados mostra a magnitude do efeito do tratamento ou
da intervenção, mormente pela observação das tabelas e dos gráficos. Muitos
autores e críticos de artigos acham que é suficiente ler somente até os
resultados e abandonam a leitura do artigo.
Se o leitor desejar perceber a visão do autor a cerca do contexto e a
aplicabilidade dos seus resultados deve ver a discussão. A introdução somente
deve ser lida caso o leitor deseje saber a importância da pergunta da pesquisa.
A regra é parar a qualquer momento em que aja discordância entre o
leitor e o autor do artigo em relação a necessidade do conhecimento ou se
houver a percepção de que não valerá a pena continuar lendo o artigo (Figura
1).
QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ENSAIOS CLÍNICOS ALEATÓRIOS
A qualidade de um ensaio clínico pode ser definida como a probabilidade
de um estudo gerar resultados que se aproximem da realidade terapêutica, ou
seja, resultados sem tendenciosidades. Os principais componentes que
providenciam qualidade a um ensaio clínico aleatório são: o método da
randomização e o sigilo da alocação.
O método de randomização, também conhecido como método de
aleatorização
ou
de
alocação,
é
considerado
adequado
quando:
a
aleatorização é centralizada por um escritório central ou farmácia, ocorre
administração sequencial de pacotes pré-codificados ou numerados aos
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42
_______________________________________________________________
pacientes selecionados para o estudo, é relatada a utilização de uma tábua de
números
aleatórios,
o
sistema
de
escolha
dos
participantes
for
computadorizado e os dados forem gerados por um programa de computador
contendo a distribuição codificada.
O sigilo da alocação é considerado adequado quando: forem utilizados
envelopes seriados opacos e numerados, houver relato de ampolas contendo
medicações com a mesma cor e tamanho contendo códigos desconhecidos
pala pessoa que vai praticar a intervenção, a intervenção é realizada por uma
pessoa que não participa da pesquisa e por isso não conhece e nem divulga o
que está administrando naquele momento e também por outras maneiras que
pareçam oferecer uma alocação adequada. Somente os artigos originais de
ensaios clínicos com sigilo adequado devem participar de uma revisão
sistemática.
Analisar o tratamento estatístico descrito nos estudos não é tarefa
obrigatória numa revisão sistemática, pois, os resultados ou os dados
individuais de cada paciente são reunidos em metanálise e não os valores
estatísticos. Quando a metanálise não é possível então uma análise qualitativa
de um estudo exige a análise do tratamento estatístico, principalmente o poder
estatístico do estudo (ver Apêndices e Tabelas).
Há quatro métodos para avaliar a qualidade metodológica dos ensaios
clínicos aleatórios: os marcadores individuais, as escalas, as listas e a tabela
para o risco de viés.
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43
_______________________________________________________________
MARCADORES INDIVIDUAIS
Os marcadores são itens avaliados isoladamente que permitem uma
visão individualizada sobre a influência de determinado ponto em produzir
tendenciosidades.
O cálculo do tamanho da amostra é um item essencial a ser analisado.
Um estudo deve ser grande o suficiente para ter uma alta possibilidade de
detectar uma diferença entre os grupos em comparação, caso ela exista, e
para descartar com segurança o efeito procurado caso ele não exista na
população que originou a amostra (Apêndice 1).
O tempo de seguimento também deve ser avaliado. O tempo de
seguimento deve ser suficiente para avaliar o efeito da intervenção no desfecho
de interesse.
As perdas e exclusões devem ser avaliadas. A perda ocorre quando o
paciente não é achado durante o seguimento de um estudo e seus dados
ausentes. A exclusão ocorre quando: se percebe que o paciente não se
encaixou no protocolo do estudo, a intervenção estudada trouxe prejuízos e
malefícios, o participante tomar a decisão de abandonar. Os motivos para
perdas e exclusões assim como a descrição das suas taxas confere qualidade
ao relato do artigo original.
O desenho ou delineamento de um estudo é outro item da qualidade
metodológica. A realização de um ensaio clínico randomizado nem sempre é
possível devido às implicações éticas. Em relação ao tipo de estudo a escolha
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
pode ser decisiva no surgimento das tendenciosidades (Figura 2). Mesmo para
a execução de um estudo de coorte é recomendável uma randomização
simples para a sua execução.
Figura 2. Tipos de estudo e sua possibilidade de tendenciosidades. Menor
tendenciosidade nos estudos de coorte
O desfecho pode não responder adequadamente a pergunta de
pesquisa. Saber qual o desfecho analisado e como foi medido é item
fundamental na análise de qualquer ensaio clínico randomizado.
Os periódicos internacionais estão exigindo a inscrição dos projetos dos
estudos em órgãos internacionais previamente a sua execução. O acesso ao
projeto pode facilitar a análise de como foi planejado o acesso aos dados e
como ocorreu de fato conforme está na publicação do artigo original.
http://bit.ly/lrs01
45
_______________________________________________________________
ESCALA DE QUALIDADE
As escalas transformam informações em números simples que podem
ser quantificados e traduzidos em informações sobre o artigo original.
Aproximadamente 25 escalas já foram identificadas.
Uma escala muito referenciada pela sua simplicidade é a Escala de
Qualidade. Ela foi desenvolvida através da técnica de Consenso de Grupo
Nominal. Uma relação com os itens constantes em várias escalas e listas de
critérios de avaliação de ensaios clínicos aleatórios, que foi construída por um
painel multidisciplinar de seis especialistas, os quais as resumiram em três
itens, diretamente relacionadas com a redução de tendenciosidades (Quadro
1).
Quadro 1. Itens da Escala de Qualidade
Itens da qualidade
1.a
1.b
2.a
2.b
3.
O estudo foi descrito como
aleatório (uso de palavras como
"randômico",
"aleatório",
"randomizado")?
O método foi adequado?
O estudo foi descrito como
duplo-cego?
O método foi adequado?
Houve descrição das perdas e
exclusões?
Pontuação: cada item (1,2 e3) recebe um ponto para a resposta sim
ou zero ponto para a resposta não
Um ponto adicional é atribuído se, no item 1, o método de geração da
seqüência aleatória foi descrito e foi adequado; no item 2, se o
método de mascaramento duplo-cego foi descrito e foi adequado.
Um ponto é deduzido se, na questão 1, o método de geração da
seqüência aleatória foi descrito, mas de maneira inadequada; na
questão 2, se foi descrito como duplo-cego, mas de maneira
inadequada.
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_______________________________________________________________
Todos os itens têm duas opções de resposta: sim ou não. Um máximo
de cinco pontos poderia ser obtido: três pontos para cada sim, um ponto
adicional para um método adequado de randomização e um ponto adicional
para um método adequado de mascaramento.
O estudo era considerado de má qualidade metodológica se o artigo
original referente a sua descrição receber dois pontos ou menos.
LISTA DE DELPHI
A lista de Delphi é uma relação dos itens constantes em várias escalas e
listas de avaliação da qualidade de ensaios clínicos aleatórios que foi
submetida à análise de mais de vinte e cinco especialistas nesta área. Através
da técnica do Consenso de Delphi, os duzentos e seis itens da lista inicial
foram resumidos a nove, os quais avaliam três dimensões da qualidade:
validade interna, validade externa e considerações estatísticas (Quadro 2).
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_______________________________________________________________
Quadro 2. Itens da lista de Delphi (validade interna, validade externa e análise
estatística)
Itens da lista de Delphi
1.a A alocação dos pacientes foi aleatória?
1.b Se os indivíduos foram alocados aleatoriamente para os grupos de
tratamento, foi mantido o sigilo de alocação?
2. Os grupos eram comparáveis em relação às características mais
importantes do prognóstico?
3. Os critérios de inclusão e exclusão foram especificados?
4. Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados?
5. O responsável pelo cuidado do paciente foi mascarado?
6. O paciente foi mascarado?
7. As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos foram
apresentadas para a variável primária?
8. O estudo incluiu uma análise por intenção de tratar (todos os pacientes
alocados)?
9. Descrição das taxas e razões para as exclusões?
Todos os itens têm três opções de resposta: sim, não e não
mencionado. A análise é qualitativa e dispensa pontuações, porém para
simplificar a visão do pesquisador iniciante é recomendável atribuir igual peso é
aos itens desta lista resultando em uma pontuação entre 0 e 10. A resposta sim
equivale a um ponto. Um estudo é considerado de má qualidade metodológica
quando recebeu menos de 5 pontos ou de forma qualitativa quando menos de
50% dos itens da lista não foram adequadamente relatados.
TABELA PARA O RISCO DE VIÉS
A tabela para o risco de viés (TRV), do inglês, Risk of Bias Table (Rob
Table), é um novo instrumento que reúne informações sobre os itens da
validade interna e outras fontes de erros sistemáticos (viés). Esta tabela é
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48
_______________________________________________________________
gerada no aplicativo RevMan, distribuído gratuitamente pela Colaboração
Cochrane, e gera um gráfico e um sumário contendo informações que permite
visualizar com mais clareza e facilidade a contribuição de cada artigo original
incluído para o risco de viés.
As respostas possíveis para cada item são: baixo, indeterminado e alto.
A resposta “baixo” sugere que o item está presente na publicação e representa
baixo risco para que o viés tenha ocorrido, a resposta “alto” sugere que o
item está ausente na publicação e representa elevado riso para que o viés
tenha ocorrido e a resposta “indeterminado” sugere que não foi possível ter
certeza sobre a informação de cada item e representa um indeterminado o
risco de viés (Quadro 3).
Quadro 3. Itens da Tabela Para o Risco de Viés (Rob Table)
Itens da Tabela presentes no RevMan
1. Método de escolha da sequência de alocação (Sequence generation)
2. Sigilo da alocação (Allocation Concealment)
3. Mascaramento, vendamento ou ocultamento (Blinding)
4. Dados incompletos dos resultados das variáveis (Incomplete outcome data)
5. Relato incompleto das variáveis (Selective reporting)
6. Outras fontes potenciais de viés (Other potential sources of bias)
Os critérios para considerar a resposta de cada item como sendo
“baixo” são:
a) Método de escolha da sequência de alocação: referência a tabela de
números aleatórios, geração de sequencia por meio de computador,
arremesso de moeda, arremesso de dados, sorteio e embaralhar cartas
ou envelopes;
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_______________________________________________________________
b) Sigilo da alocação: alocação central (farmácia, telefone ou pela web),
sequencia numerada de ampolas com aparências idênticas e envelopes
seriados, opacos e não transparentes;
c) Mascaramento,
vendamento
ou
ocultamento:
ausência
de
mascaramento desde que o revisor acredite que o mascaramento não
influenciaria positivamente nos resultados, referência ao mascaramento
dos participantes da pesquisa e quando houver mascaramento do
participante e do responsável pela coleta de dados;
d) Dados incompletos dos resultados das variáveis: quando não há
ausência de dados dos resultados das variáveis, descrição dos motivos
para ausência dos dados das variáveis e quando os dados ausentes não
influenciem nos resultados;
e) Relato incompleto das variáveis: quando se tem acesso ao projeto da
pesquisa e quando todas as variáveis citadas foram relatadas nos
resultados e quando não se tem acesso ao projeto da pesquisa, mas o
revisor acredita que todas as variáveis foram citadas nos resultaos;
f) Outras fontes potenciais de viés: quando o estudo parecer livre de outras
formas de viés.
Os critérios para considerar a resposta de cada item como sendo
indeterminado e não se encontram nos Anexos 1 e 2 respectivamente. A TRV
permite interpretar o risco de viés dentro e entre os estudos conforme Quadro
4.
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_______________________________________________________________
Quadro 4. Interpretação dos resultados da tabela para o risco de viés dentro e
entre os estudos
Possibilidade de viés dentro e entre os estudos
Risco de viés
Interpretação
Dentro de um Entre os estudos
estudo
Baixo
O
viés
ocorrer,
pode Baixo risco de A
mas
improvável
maioria
das
é viés para todos informações
que os itens
é
de
estudos
com
comprometa
baixo risco de viés
resultados
Indeterminado Presença de viés Risco
que
torna
A
o indeterminado
resultado
para
um
duvidoso
mais itens
maioria
das
informações
ou
é
de
estudos
com
baixo e indeterminado
risco de viés
Alto
Presença de viés Alto risco para A
que compromete um
o resultado
itens
ou
proporção
de
mais informações
provenientes
de
estudos com alto risco
de viés é suficiente
para
comprometer a
interpretação
dos
resultados
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_______________________________________________________________
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística não é obrigatória como critério de avaliação da
qualidade metodológica, porém a sua análise, às vezes, se faz necessária uma
vez que um estudo pode individualmente apresentar um resultado e a
combinação dos resultados dos estudos em metanálise pode não garantir o
mesmo resultado de um estudo individual. Isto pode ocorrer porque a
metanálise utilizada os resultados e não os dados estatísticos.
A análise qualitativa de um estudo exige a avaliação do tratamento
estatístico apresentado no artigo.
A análise estatística pormenorizada não é obrigatória e pode ser
inviável. Uma lista contendo itens relevantes pode auxiliar na análise da
estatística relatada no artigo original. Os itens estão elencados abaixo e devem
ser procurados nas seções “método” e “resultado”. Quanto maior for o rigor na
descrição dos itens desta lista menor será a possibilidade de viés estatístico.
A análise é qualitativa e não gera uma pontuação para interpretações.
Observar três conjuntos de itens: estatística descritiva, estatística inferencial e
anomalias.
O itens da lista para análise estatística são:
a) Estatística descritiva: descrição do n para cada conjunto de dados, descrição
das medidas de tendência central, descrição das medidas de dispersão e
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_______________________________________________________________
quando uma medida estatística vier descrita X±Y perceber se o Y é o desviopadrão ou o erro-padrão;
b) Estatística inferencial: descrição das variáveis, descrição da forma de
medição das variáveis, descrição dos testes estatísticos de hipóteses,
justificativa para o uso dos testes em cada análise, ajuste para testes múltiplos,
realização de testes estatísticos aferindo a normalidade dos dados, descrição
do cálculo do tamanho da amostra ou justificativa da ausência, descrição do
nível do alfa, informação sobre a utilização de teste uni ou bicaudal, descrição
do valor exato de p e descrição do intervalo de confiança;
c) Anomalias: algum método estatístico não usual foi usado e explicado
detalhadamente, explicação para a exclusão de dados, explicação para dados
ausentes, discrepâncias entre n em diversas análises, justificativa para
transformação de dados e descrição do tipo de análise: por protocolo ou por
intenção de tratar.
Os ensaios clínicos aleatórios são os estudos que mais contribuem com
o avanço da ciência devido ao seu baixo potencial para a produção de
resultados tendenciosos. A boa qualidade metodológica nos estudos permite
maior confiança nos seus resultados. A revisão sistemática usa os resultados
relatados nos artigos originais reunindo-os em metanálise.
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53
_______________________________________________________________
APÊNDICES
Apêndice 1 – Considerações sobre o cálculo do tamanho da amostra
Existem duas possibilidades de interpretação quando a diferença entre
os grupos não é evidenciada pelos testes estatísticos e o cálculo do tamanho
da amostra não foi executado: ou a diferença não existe de fato ou o estudo
não teve poder estatístico suficiente para captá-la.
O cálculo do tamanho da amostra possui implicações éticas. Por
exemplo: Qual o número de participantes mais adequado numa pesquisa onde
o número calculado de pacientes para detectar pneumonia seja de 200
pacientes e para mortalidade seja de 400 pacientes?
a) Analisando somente a parte metodológica o mais coerente seria considerar
o maior número entre as variáveis, pois, utilizando 400 pacientes os desfechos
pneumonia e morte seriam analisados corretamente na pesquisa sem precisar
realizar outra pesquisa posteriormente;
b) Analisando somente a parte ética o mais coerente seria utilizar somente 200
pacientes,
pois,
seria
necessário
induzir pneumonia
em outros
200
participantes para detectar quantos mais morreriam na pesquisa. Neste
contexto seria possível a realização de duas pesquisas para pneumonia
analisando também a mortalidade possibilitando unir os resultados da
mortalidade em metanálise.
http://bit.ly/lrs01
54
_______________________________________________________________
A descrição do cálculo do tamanho da amostra requer alguns cuidados.
Alguns modelos de descrição adequada podem ser vistos abaixo:
O tamanho da amostra para detectar uma diferença de mortalidade de
2% entre os grupos, com um nível de significância de 5% e com um poder
estatístico de 80% com o uso do teste do qui quadrado é de 1504 pacientes em
cada grupo;
O tamanho da amostra para detectar uma correlação estatística de 0,6
entre peso e altura, com intervalo de confiança de 95%, um nível de β de 10%
com teste bicaudal é de 21 participantes;
São necessários 61 participantes na amostra considerando uma
frequencia de eventos (pneumonia) da população de 10%, um nível de
significância de 5%, um poder estatístico de 80% e um intervalo de confiança
de 95% com amplitude de 15%;
São necessários 294 participantes em cada grupo da amostra
considerando um nível de significância de 5%, um poder estatístico de 80%, a
frequencia do evento no primeiro grupo de 20% e a frequencia do evento no
segundo grupo de 10%.
http://bit.ly/lrs01
55
_______________________________________________________________
Apêndice 2 – Tabelas e fórmulas para o cálculo do tamanho da amostra para
dois grupos em análise
A melhor forma de maximizar o poder estatístico de um teste é ter
grupos com o mesmo tamanho. Uma forma simples de calcular o tamanho da
amostra para dois grupos para dados quantitativos contínuos é por meio da
fórmula de Lehr. A fórmula é de Lehr apresenta um valor aproximado e
superestima o valor. A fórmula é:
n = 16 / MPE2
MPE = diferença que se deseja encontrar / desvio-padrão
onde, n é o tamanho da amostra em cada grupo e MPE é a magnitude
padronizada do efeito.
Um pesquisador deseja captar uma diferença de 5 batimentos por
minutos entre dois grupos após uso de medicamento e placebo. A literatura
refere que o desvio-padrão fica próximo de 12 batimentos por minuto. Com
estes dados e considerando um nível de significância de 5% e com poder
estatístico de 80% o número de participantes em cada grupo é de 100
participantes.
MPE = 5 /12 = 0,416
n = 16 / 0,42 = 100
n = 100 pacientes
http://bit.ly/lrs01
56
_______________________________________________________________
A MPE também pode ser utilizada para o cálculo do tamanho da amostra
observando valores tabelados. O exemplo acima pode ser visualizado na
Tabela 1 para confirmar o cálculo por meio da fórmula de Lehr.
O tamanho da amostra será maior se o tamanho dos grupos for desigual
porque o desenho do estudo possuirá menor poder estatístico. Outra fórmula
que utiliza o n já calculado pode ser utilizada para estimar o tamanho de cada
grupo. A relação (r) entre os grupos é utilizada para auxiliar nas estimativas.
Em uma relação 2:1 o r será 2, se a relação for 3:1 o r será 3 e assim por
diante. A fórmula é:
n’ = (r + 1 / 2r) x n
O n’ é o valor do primeiro grupo e rn’ é o valor do outro grupo.
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_______________________________________________________________
Tabela 1 - Tamanho da amostra para um nível de significância de 5% de
acordo com os vários valores de poder estatístico do teste
Cálculo do tamanho da amostra para cada grupo com uma significância de 5%
Poder estatístico (1 - β)
MPE
99
95
90
80
50
0,1
3676
2600
2103
1571
770
0,2
920
651
527
394
194
0,3
410
290
235
176
87
0,4
231
164
133
100
49
0,5
148
105
86
64
32
0,6
104
74
60
45
23
0,7
76
54
44
33
17
0,8
59
42
34
26
13
0,9
47
34
27
21
11
1,0
38
27
22
17
9
1,1
32
23
19
14
8
1,2
27
20
16
12
7
1,3
23
17
14
11
6
1,4
20
15
12
9
5
1,5
18
13
11
8
5
Fonte: Campbel et al, 1995.
http://bit.ly/lrs01
58
_______________________________________________________________
Tabela 2 - Tamanho da amostra por grupo para comparar duas
proporções (teste bicaudal).
Primeira linha α =
0,10 e β = 0,20
Segunda linha α =
0,05 e β = 0,20
Terceira linha α =
0,05 e β = 0,10
Diferença entre proporções (P1 e P2)
Menor Valor de P
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,05
0,1
0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50
381
129 72
47
35
27
22
18
15
13
473
159 88
59
43
33
26
22
18
16
620
207 113
75
54
41
33
27
23
19
578
175 91
58
41
31
24
20
16
14
724
219 112
72
51
37
29
24
20
17
958
286 146
92
65
48
37
30
25
21
751
217 108
67
46
34
26
21
17
15
944
270 133
82
57
41
32
26
21
18
1252 354 174
106
73
53
42
33
26
22
900
251 121
74
50
36
28
22
18
15
1133 313 151
91
62
44
34
27
22
18
1504 412 197
118
80
57
44
34
27
23
1024 278 132
79
53
38
29
23
18
15
1289 348 165
98
66
47
35
28
22
18
1714 459 216
127
85
60
46
35
28
23
1123 300 141
83
55
39
29
23
18
15
1415 376 175
103
68
48
36
28
22
18
1883 496 230
134
88
62
47
36
28
23
1197 315 146
85
56
39
29
23
18
15
http://bit.ly/lrs01
59
_______________________________________________________________
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
1509 395 182
106
69
48
36
28
22
18
2009 522 239
138
90
62
47
35
27
22
1246 325 149
86
56
39
29
22
17
14
1572 407 186
107
69
48
35
27
21
17
2093 538 244
139
90
62
46
34
26
21
1271 328 149
85
55
38
28
21
16
13
1603 411 186
106
68
47
34
26
20
16
2135 543 244
138
88
60
44
33
25
19
1271 325 146
83
53
36
26
20
15
1603 407 182
103
66
44
32
24
18
2135 538 239
134
85
57
42
30
23
1246 315 141
79
50
34
24
18
1572 395 175
98
62
41
29
22
2093 522 230
127
80
53
37
27
1197 300 132
74
46
31
22
1509 376 165
91
57
37
26
2009 496 216
118
73
48
33
1123 278 121
67
41
27
1415 348 151
82
51
33
1883 459 197
106
65
41
1024 251 108
58
35
1289 313 133
72
43
1714 412 174
92
54
900
47
217 91
1133 270 112
59
1504 354 146
75
http://bit.ly/lrs01
60
_______________________________________________________________
0,80
751
175 72
944
219 88
1252 286 113
0,85
578
129
724
159
958
207
381
0,90
473
620
P, proporção.
Fonte: Hulley et al., 2008.
http://bit.ly/lrs01
61
_______________________________________________________________
ANEXOS
Anexo 1. Critérios para considerar “alto” em cada item da tabela para o risco
de viés
Os critérios para considerar “alto” em cada item são:
a) Método de escolha da sequência de alocação: referência de escolha por
data de aniversário, data de admissão no hospital ou número de
prontuários; escolha pelo julgamento clínico, preferência do participante;
baseado nos resultados de laboratório; e pela viabilidade da intervenção;
b) Sigilo da alocação: lista de números randômicos, envelopes não
enumerados e nem opacos, alternância, data de aniversário, número de
prontuários ou qualquer outro método que não pareça consistente;
c) Mascaramento,
vendamento
ou
ocultamento:
ausência
de
mascaramento, mas o revisor acredite que o mascaramento influenciaria
positivamente nos resultados, quando parecer que houve quebra do
mascaramento e mascaramento do participante apenas;
d) Dados incompletos dos resultados das variáveis: ausência de dados de
variáveis, descrição inadequada dos motivos para ausência dos dados
das variáveis e quando os dados ausentes influenciem nos resultados.
e) Relato
incompleto
das
variáveis:
quando
alguma
variável
pré-
especificada não foi relatada nos resultados, quando se planejou utilizar
um forma de analisar a variável e se relatou outra forma de mensuração,
variáveis relatadas e que não foram planejadas previamente no
http://bit.ly/lrs01
62
_______________________________________________________________
momento do projeto e quando as variáveis de interesse a metanálise
não forem relatadas ou forem de forma incompelta no artigo original;
f) Outras fontes potenciais de viés: identificação de uma potencial fonte de
viés pelo revisor, término antecipado de ume estudo, populações ou
amostras com dados basais diferentes, suspeita de fraude e algum outro
tipo de problema.
http://bit.ly/lrs01
63
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Anexo 2. Critérios para considerar “indeterminado” em cada item da tabela
para o risco de viés
Os critérios para considerar “indeterminado” em cada item são:
a) Método de escolha da sequência de alocação: informações insuficientes
para julgar a resposta do item como sendo sim ou não;
b) Sigilo da alocação: quando a descrição é incompleta ou inadequada ou
quando informações insuficientes para julgar a resposta do item como
sendo sim ou não;
c) Mascaramento, vendamento ou ocultamento: quando o estudo não cita
ou quando as informações insuficientes para julgar a resposta do item
como sendo sim ou não;
d) Dados incompletos dos resultados das variáveis: quando os resultados
das variáveis citadas no método não estiverem presentes nem
parcialmente ou quando as informações insuficientes para julgar a
resposta do item como sendo sim ou não
e) Relato incompleto das variáveis: informações insuficientes para julgar a
resposta do item como sendo sim ou não;
f) Outras fontes potenciais de viés: relato insuficiente para perceber que
existe risco de viés por algum problema.
http://bit.ly/lrs01
64
_______________________________________________________________
Coleta de dados
A coleta de dados torna qualquer pesquisa viável, porém coletá-los inadequadamente implica
em resultados com tendenciosidades.
INTRODUÇÃO
A coleta de dados é um momento crucial na realização de qualquer
pesquisa. Coleta de dados implica em observar o comportamento das variáveis
ao mesmo tempo em que se preenche um formulário.
As conclusões de uma pesquisa podem ser enganosas quando a coleta
de dados é realizada de forma diferente daquela que foi planejada no seu
projeto de pesquisa ou quando ela é realizada de forma desigual entre os
grupos que estão sob investigação.
A revisão sistemática depende qualidade do relato da apuração dos
dados das variáveis de interesse nos artigos originais incluídos na revisão e
que possam responder a sua pergunta de pesquisa.
http://bit.ly/lrs01
65
_______________________________________________________________
A extração dos dados que serão utilizados numa revisão sistemática
deve ser executada idealmente por pelo menos dois revisores ou então por um
só revisor com checagem dos dados por outro.
A forma mais eficaz de coletar dados é com dois revisores analisando
artigos de forma independente seguindo-se de uma reunião de consenso para
resolver as discordâncias entre eles. Se um revisor puder checar o trabalho de
outro pode haver um aumento na acurácia e redução das informações
ausentes, porém esta prática é mais sujeita a viés.
IMPORTÂNCIA DO FORMULÁRIO
O formulário de extração de dados representa uma ponte entre o que foi
reportado pelos autores dos artigos originais incluídos e o que será utilizado
pelos revisores em seu relatório final.
A criação do formulário para cada revisão depende do interesse do
revisor nos participantes, intervenções, comparações, desfechos e tipo de
estudo.
Um formulário pode possuir três funções básicas: primeira, possui uma
conecção direta com o projeto de pesquisa representando as suas partes
principais como a pergunta de pesquisa, as variáveis, os participantes e as
intervenções providenciando uma representação visual destes; segunda, é um
documento que pode ser utilizado durante todo o processo de revisão; e
http://bit.ly/lrs01
66
_______________________________________________________________
terceira, serve de fonte de informações de onde surgirão os cálculos de
metanálise.
COMPONENTES DE UM FORMULÁRIO
O formulário deve ser idealizado para representar todas as informações
relevantes e existentes num artigo original. Ele possui basicamente três partes:
a primeira parte contém o cabeçalho e critérios de elegibilidade, a segunda
parte deve conter características dos estudos que foram reportados nos artigos
originais e a terceira parte possui o resultado das variáveis. Opcionalmente
pode-se reservar uma parte para análise das referências, porém esta prática
não é aceita por todos devido à possibilidade de viés na inclusão de artigos.
O cabeçalho deve conter: nome da revisão, identificador da revisão,
título do artigo original incluído, data do preenchimento, revisor responsável
pelo preenchimento, identificação do artigo incluído na sua base de dados e
idioma (Apêndice 1).
Os critérios de elegibilidade podem ser claramente identificados em um
artigo original quando ele responde no mínimo a três perguntas (Apêndice 1):
a) Os pacientes foram alocados adequadamente?
b) Os pacientes respondem à pergunta de pesquisa da revisão
sistemática?
c) Houve randomização?
http://bit.ly/lrs01
67
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É aconselhável também verificar se houve sigilo da alocação, pois,
somente os artigos com sigilo adequado devem ser incluídos na revisão
sistemática (Apêndice 1).
As características dos estudos que foram reportados nos artigos
originais de interesse são: métodos, participantes, intervenções, resultados e
desfechos (Apêndice 2). Neste momento também é aconselhável colher dados
que serão utilizados para analisar a qualidade metodológica (Apêndice 2).
Um modelo para a extração dos dados relativos aos resultados pode ser
vista no final deste capítulo (Apêndice 3).
TESTE PILOTO
O formulário deve ser submetido a um teste piloto com um conjunto de
artigos para seu aprimoramento. Quanto mais informações o formulário puder
captar mais idêntico ao artigo original ele se tornará.
O formulário de coleta de dados ideal é aquele que contiver todas as
informações de um artigo original de forma que o artigo possa ser descartado e
não mais consultado no processo da coleta de dados.
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
INFORMAÇÕES AUSENTES
Os revisores podem se deparar com artigos originais que não
apresentam informações sobre todas as variáveis de interesse ou com dados
incompletos de variáveis relatadas. O máximo de esforços deve ser tomado em
relação a coleta destas informações, pois, elas podem ter sido coletadas pelos
autores dos estudos e não relatadas ou podem não terem sido coletadas. É
pertinente realizar contato com os autores dos artigos originais para o
esclarecimento de dúvidas. A importância de dados ausentes pode ser
atestada realizando-se uma análise de sensibilidade.
TIPOS DE ANÁLISE DOS ENSAIOS CLÍNICOS
É importante conhecer o tipo de análise que foi realizada pelos
pesquisadores em seus ensaios clínicos porque isso pode influenciar nos
resultados de uma revisão sistemática. As análises possíveis são: estatística,
por intenção de tratar, por protocolo e de subgrupo.
A análise estatística é aquela realizada com os dados dos participantes
em testes estatísticos para a comparação entre os grupos. É importante
observar o nível de significância adotado e o cálculo do tamanho da amostra.
O nível de significância demonstra o rigor assumido pelos pesquisadores
na execução da análise dos participantes e o tamanho da amostra denuncia a
preocupação com o poder estatístico assumida para um estudo. É comum
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69
_______________________________________________________________
utilizar na área de saúde um nível de significância de 5% e um beta de 20%
assumindo um poder estatístico de 80%.
A análise por intenção de tratar ocorre quando cada participante é
analisado conforme a sua alocação independentemente de ter ou não recebido
a intervenção proposta. Esse tipo de análise pode subestimar o verdadeiro
efeito do tratamento. A maioria dos autores prefere relatar os resultados dos
pacientes que receberam a intervenção.
A análise por protocolo refere-se aos dados de pacientes que seguiram
o protocolo completamente ou em sua maioria. Os dados dos pacientes que
não seguiram o protocolo são descartados pelos autores.
A análise de subgrupo ocorre quando pequenos grupos de pacientes
foram analisados em relação a características específicas de interesse aos
pesquisadores. Este tipo de análise pode levar a conclusões enganosas, pois,
a redução do número de participantes compromete o poder estatístico.
O formulário para extração dos dados é o espelho do artigo original
incluído para análise e serve como um documento que auxilia na realização da
metanálise.
Coletar dados de maneira correta e sem viés é um passo para o sucesso
da revisão sistemática. A metanálise só pode ser executada quando mais de
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_______________________________________________________________
um artigo original fornece dados relativos a uma mesma variável e que pelo
menos dois artigos originais forneçam dados sobre a mesma variável.
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_______________________________________________________________
APÊNDICES
Apêndice 1 – Modelo de formulário para avaliação dos critérios de inclusão dos
artigos originais
AVALIAÇÃO INICIAL DOS ESTUDOS
ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Título:
____________________________________________________________________________
____________________________________
Autores:
____________________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________ Idioma: __________________
1. Tipos de estudos
Trata-se de um ensaio clínico aleatório?
Sim
Não
Indeterminado
2. Tipos de participantes
Os participantes são apropriados para responder a pergunta da pesquisa da revisão
sistemática?
Sim
Não
Indeterminado
Participantes
Diagnóstico
3. Tipos de intervenção
http://bit.ly/lrs01
72
_______________________________________________________________
Houve alguma intervenção de interesse a revisão sistemática?
Sim
Não
Indeterminado
Quais são os grupos de comparações?
Grupo experimental
Grupo controle
4. Variáveis do estudo
As variáveis analisados neste estudo são de interesse a revisão sistemática?
Sim
Não
Indeterminado
5. Decisão final
Este estudo pode ser incluído na revisão sistemática para extração de dados?
Sim
Não
Se a resposta desta questão foi NÃO explicitar os motivos para a exclusão do estudo na
revisão sistemática.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________
Apêndice 2 – Formulário para coleta de dados dos artigos originais incluídos
INFORMAÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS
ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Título:_______________________________________________________________________
____________________________________
Autores:_____________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________
Título
do Informação a ser coletada
RevMan
1. Método
1.1) Pergunta da pesquisa:
1.2) Hipóteses:
1.3) Objetivos:
1.4) Randomisação:
1.4.1 Geração da seqüência de alocação:
1.4.2 Sigilo da alocação:
1.5) Cegamento:
1.5.1 Pessoa responsável pelos cuidados aos participantes
1.5. Participantes
1.5.3 Pessoa responsável pela coleta de dados
1.5.4 Pesquisador principal
1.5.5 Pessoa que faz a análise dos dados
1.5.6 Pessoa que escreveu o artigo
1.6) Perdas do seguimento após a intervenção:
1.6.1 Perdas:
1.6.2 Exclusões:
1.7) Duração do seguimento pós-intervenção:
http://bit.ly/lrs01
74
_______________________________________________________________
1.8) Quais os critérios de inclusão?
1.9) Número de participantes que receberam o tratamento
desejado (envolvidos no estudo)
1.10) Número de participantes que foram analisados:
1.11) Momentos em que os dados foram avaliados durante o
estudo:
1.12) Momentos relatados no estudo:
1.13) Tipo de estudo:
1.14) Os grupos eram comparáveis em relação a mais
importante característica prognóstica?
1.15) Princípio da intenção-do-tratamento:
1.16) Cálculo do tamanho da amostra:
1.17) Representatividade:
1.18) Escala de Qualidade (JADAD et al., 1996):
1.18.1O estudo foi descrito como aleatório (uso de palavras
como "randômico", "aleatório", "randomização")?
1.18.2 O método foi adequado?
1.18.3 O estudo foi descrito como duplo-cego?
1.18.4 O método foi adequado?
1.18.5 Houve descrição das perdas e exclusões?
1.19) Lista de Delphi (VERHAGEN et al., 1998):
1.19.1 A alocação dos pacientes foi aleatória?
1.19.2 Se os indivíduos foram alocados aleatoriamente para os
grupos de tratamento, foi mantido o sigilo de alocação?
1.19.3 Os grupos eram comparáveis em
características mais importantes do prognóstico?
relação
às
1.19.4 Os critérios de inclusão e exclusão foram especificados?
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75
_______________________________________________________________
1.19.5 Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os
resultados?
1.19.6 O responsável pelo cuidado do paciente foi mascarado?
1.19.7 O paciente foi mascarado?
1.19.8 As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos
foram apresentadas para a variável primária?
1.19.9 O estudo incluiu uma análise por intenção de tratar (todos
os pacientes alocados)?
1.19.10 Descrição das taxas e razões para as exclusões?
1.20) Itens da tabela para o risco do viés (HIGGINS et al., 2011)
1.20.1 Descrição do método de randomização.
1.20.2 Descrição do sigilo da alocação.
1.20.3 Descrição do vendamento.
1.20.4 Existem dados de variáveis incompletas?
1.20.5 Existem dados de variáveis selecionadas?
1.20.6 Há outras fontes de viés aparente?
2.
2.1) Critérios de inclusão:
Participantes
2.2) Idade:
2.3) Sexo:
2.4) Número de participantes:
2.5) Critérios de exclusão:
2.6) Duração do estudo:
3.
Intervenções
2.7) Local do estudo:
3.1) Grupo de intervenção:
3.1.1 Técnica anestésica:
3.1.2 Fármacos utilizados:
http://bit.ly/lrs01
76
_______________________________________________________________
3.2) Grupo controle:
3.2.1 Técnica anestésica:
4. Variáveis
3.2.2 Fármacos utilizados:
4.1) Variáveis primárias:
4.1.1 mortalidade:
4.1.2
4.2) Variáveis secundárias:
4.2.1 grau de satisfação:
5. Notas
4.2.2
Fonte de fomento, comissão de ética, conflito de interesses.
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77
_______________________________________________________________
MODELO PARA ANÁLISE DAS REFERÊNCIAS (OPCIONAL)
ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Título:_______________________________________________________________________
____________________________________
Autores:_____________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________
Referências para outros estudos
Esse artigo possui alguma referência de artigos publicados com potencial
para participar dessa pesquisa ainda não identificado pelos autores dessa
revisão?
Primeiro autor
Jornal / Conferência
Ano de publicação
Esse artigo possui alguma referência de artigos não publicados com
potencial para participar dessa pesquisa ainda não identificado pelos autores
dessa revisão?
Primeiro autor
Jornal / Conferência
Ano de publicação
http://bit.ly/lrs01
78
_______________________________________________________________
Apêndice 3 – Formulário para extração dos dados das variáveis
EXTRAÇÃO DOS DADOS
ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Título:_______________________________________________________________________
____________________________________
Autores:_____________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________
Variáveis contínua
Variável Unidade de medida Grupo experimental Grupo controle
N
Média
DP
N Média DP
Legenda: N= número de participantes, DP = desvio padrão.
Variáveis dicotômica
Variável Unidade de medida Grupo experimental
Observados
N
Grupo controle
Observados N
Legenda: N= número de participantes.
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79
_______________________________________________________________
Análise e apresentação dos dados
Planejar corretamente e coletar ou analisar inadequadamente não prejudicam tanto quanto
planejar inadequadamente e coletar e analisar eximiamente. Analisar estatisticamente pode às
vezes maquiar os resultados.
INTRODUÇÃO
Analisar dados significa procurar significado no que foi achado por um
pesquisador.
Os
dados
só
adquirem
importância
quando
analisados
adequadamente. Existem pelo menos duas formas de sintetizar os dados: a
síntese quantitativa e a síntese narrativa.
A síntese quantitativa ocorre quando os resultados dos estudos podem
ser combinados quantitativamente utilizando-se testes estatísticos e análises
secundárias avaliando melhor e pior cenário clínico.
A síntese narrativa é uma forma de organizar os dados com o intuito de
melhor entender o efeito do tratamento oi intervenção analisada. Esta síntese
analisa a força das evidências, demonstra quando possível o elo cientifico entre
a intervenção e o resultado encontrado e analisa os resultados de cada estudo
individualmente para melhor entendê-los no conjunto.
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80
_______________________________________________________________
A revisão sistemática também exige um sumário descritivo dos estudos
incluídos contendo pelo menos com os seguintes itens: tipo de estudo,
intervenções, número de participantes e suas características, variáveis e os
desfechos.
VARIÁVEIS CLÍNICAS
Variável é uma característica que pode ser mensurada e que varia de
indivíduo para indivíduo, daí o nome variável. As variáveis põem ser:
quantitativa ou numérica e qualitativa ou categórica.
A variável quantitativa ainda pode ser contínua, precisa de instrumento
de precisão, e discreta, pode ser contada sem instrumentos. A variável
qualitativa pode ser dicotômica, só aceita dois resultados que são mutuamente
excludentes, e policotômia, aceita mais de um resultado.
A
realização
da
metanálise
requer
que
as
variáveis
sejam
adequadamente definidas e mensuradas nos artigos originais incluídos.
As variáveis também podem ser classificadas em biológica e clínica. As
variáveis biológicas são aquelas que geram dados relacionados a parâmetros
biológicos e que muitas vezes não trazem grande contribuição a prática clínica.
Por exemplo: quantidade de noradrenalina na fenda sináptica, número de
canais de cálcio em receptores do sistema nervoso central, etc. A análise
destas variáveis serve para explicar fenômenos ainda não compreendidos e
gerarem ou elucidarem hipóteses relacionadas indiretamente a prática clínica.
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81
_______________________________________________________________
As variáveis clínicas são aquelas que geram dados diretamente relacionados
ao cotidiano. Por exemplo: mortalidade, pneumonia, tempo de internação
hospitalar, etc. Estas são mais valorizadas pelas revisões sistemáticas.
NÍVEL DE SIGNIFICÂNCIA
O nível de significância representa o limite numérico para a rejeição da
hipótese nula. É um valor que representa o limite a partir do qual se atribuirá o
resultado ao a encontrado ao caso.
O valor de P apresentado nos artigos originais representa a
probabilidade do efeito ter ocorrido na pesquisa mesmo que ele não exista na
população que deu origem a amostra avaliada.
A revisão sistemática também possui estatística própria conhecida come
metanálise. Os parâmetros estatísticos dos artigos originais não são utilizados,
mas sim os resultados relatados nos artigos. No contexto de uma revisão
sistemática o valor de P pode representar: “ausência do efeito da intervenção”,
ou seja, ausência de significância estatística entre os grupos e “ausência de
diferença do efeito da intervenção entre os estudos”, ou seja, ausência de
heterogeneidade.
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82
_______________________________________________________________
INTERVALO DE CONFIANÇA
Os resultados de uma metanálise são relatados como um ponto central
estimado e seu intervalo de confiança sob o aspecto gráfico de um losango
chamado de diamante. Os valores numéricos são representados para não
prejudicar a análise dos resultados.
Os resultados dos estudos individualmente também são representados
no cálculo da metanálise por uma linha reta que é o resultado do intervalo de
confiança e uma caixa no centro da linha que é o ponto central estimado ou
magnitude do efeito.
O intervalo de confiança revela a incerteza da estimativa do ponto
central e demonstra com uma relativa confiança o intervalo de valores em que
o verdadeiro valor possa se encontrar. Quanto mais estreito for o intervalo
maior será a precisão estatística.
TESTES ESTATÍSTICOS
A metanálise permite a aplicação de testes em dois níveis de análise: a
análise do efeito do tratamento entre os grupos e o efeito do tratamento entre
os estudos. As razões para realizar a metanálise são: aumentar o poder
estatístico, aumentar a precisão do efeito da intervenção, aumentar o número
de pacientes, reduzir o erro randômico e diminuir o intervalo de confiança.
Grandes intervalos de confiança de estudos individuais demonstram imprecisão
estatística da análise.
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83
_______________________________________________________________
A decisão acerca de quais estudos que devem ou não ser combinados é
subjetiva e requer sensatez no julgamento (Apêndice 1). A decisão deve ser
baseada nos critérios estabelecidos no protocolo, nas perguntas das pesquisas
dos estudos incluídos e nas variáveis de interesse. É recomendável realizar a
metanálise em duas etapas: primeira, mostrar os resultados de cada estudo
individualmente, e segunda, a combinação dos resultados dos estudos. As
perguntas de pesquisas possuem diferenças que podem tornar a combinação
dos resultados sem sentido e estes dois passos podem auxiliar na identificação
e interpretação das heterogeneidades.
A homogeneidade dos resultados encontrados na metanálise deve ser
analisada. A heterogeneidade estatística é resultado da heterogeneidade
clínica ou metodológica. A heterogeneidade clínica provém da diferença real no
efeito da intervenção. A heterogenidade metodológica advem provavelmente
como resultado das tendenciosidades (Apêndice 2).
A metanálise é a média ponderada da combinação dos resultados de
cada estudo. Quanto maior o "peso" maior a influência deste estudo no
resultado final e isto ocorre devido a forma como ocorre parte do cálculo. Os
estudos são "pesados" na proporção inversa da variância ou no quadrado do
erro padrão.
Os dados de variáveis podem ser analisados por alguns testes
estatísticos como: Mantel-Haenszel, Peto e variância invertida. Geralmente os
estudos incluídos apresentam valores numéricos pequenos, por isso ocorre
maior utilização do teste de Mantel-Haenszel.
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84
_______________________________________________________________
A magnitude do efeito pode ser expressa por meio de algumas medidas
tais como: Peto Odds Ratio, razão de chances, diferença de risco, diferença de
média, etc.
O teste de heterogeneidade estatística pode ser executado por: χ2, I2,
Tau2. Casos ocorra heterogeneidade entre os estudos então os resultados de
uma metanálise tornam-se questionáveis sendo necessária a exploração desta
heterogeneidade (Apêndice 2).
MODELOS DE EFEITO
Os modelos matemáticos utilizados para sumarizar os resultados dos
estudos em uma metanálise são: modelo de efeito fixo e modelo de efeito
randômico (Figura 1).
Fixo
Randômico
Mesmas questões: acaso
Diferentes questões:
acaso + diferença de questões
Favorece o tratamento
Figura 1. Exemplo do resultado final após análise dos modelos de efeito fixo e
randômico
O modelo de efeito fixo mostra um resultado que pode ser visto como
um efeito típico do tratamento para os estudos incluídos na metanálise, e para
o seu cálculo do intervalo de confiança é assumido que o verdadeiro efeito do
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85
_______________________________________________________________
tratamento é o mesmo em cada estudo, ou seja, que o efeito do tratamento é
fixo em cada estudo e que as diferenças são devidas ao acaso. O modelo de
efeito fixo pesa a contribuição de cada estudo proporcional a quantidade de
informação observada em cada estudo. Considera a variação dos resultados
dentro dos estudos e não entre os estudos.
As condições que são necessárias para se utilizar o modelo de efeito
fixo são: primeira, os estudos devem ser funcionalmente idênticos, e segunda,
ter como objetivo computar um efeito da intervenção ou tratamento único,
comum, para uma população específica e não generalizá-lo para outras
populações. Os estudos incluídos na análise ganham pesos equivalentes a sua
contribuição no cálculo matemático, por isso, estudos com maior contribuição
ganham mais peso e estudos com pequena contribuição podem ser
descartados. O intervalo de confiança tende a ser estreito.
O modelo de efeito randômico envolve a suposição de que o efeito
estimado entre os estudos não é o mesmo, mas seguem a mesma distribuição
e que a análise se dá em uma média da distribuição destes efeitos. O modelo
de efeito randômico permite a variabilidade entre os estudos pesando os
estudos usando a combinação das suas variâncias e a variância entre os
estudos.
Uma condição é necessária para este modelo: analisar estudos
funcionalmente equivalentes. Os estudos incluídos na análise ganham pesos,
mas de forma ponderada valorizando a contribuição dos grandes e pequenos
estudos. O intervalo de confiança tende a ser mais amplo.
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_______________________________________________________________
A estratégia de se iniciar como modelo de efeito fixo e depois mudar
para modelo de efeito randômico se o teste de heterogeneidade for significativo
é um erro e deve ser desaconselhado, pois, não se está se respeitando a
indicação de cada modelo.
É mais conservador usar o modelo de efeito randômico uma vez que na
maioria das vezes se analisam estudos funcionalmente equivalentes, porém
quando se tem poucos estudos incluídos não se pode afirmar com certeza que
seu uso esteja totalmente correto devido a pequena variância entre os estudos.
Alguns autores aconselham que em caso de dúvida se proceda: a uma
descrição de cada resultado isolado, a utilização do modelo de efeito fixo sem
fazer inferências a populações ou a execução de uma análise Bayesiana.
ANÁLISE DE SENSIBILIDADE
Análise de sensibilidade explora a força do resultado por meio da
repetição da análise matemática modificando números ou alterando critérios
dos métodos dos estudos incluídos. Se a análise não modificar a interpretação
dos resultados percebe-se que há alta possibilidade dos resultados serem
confiáveis.
As formas de executar análise de sensibilidade são: modificar critérios
de inclusão possibilitando incluir ou excluir estudos quase-randomizados,
excluir estudos de má qualidade metodológica da análise, modificar o
tratamento estatístico empregado (e.x. modelo de efeito randômico para fixo ou
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87
_______________________________________________________________
vice-versa, odes relativa para risco relativo ou vice-versa, etc.), utilizar os
dados ausentes ou que deixaram de ser relatados pelos autores dos artigos
originais e utilizar número que simulem o melhor e o pior cenário de respostas
para cada intervenção (Apêndice 3).
Analisar a sensibilidade de uma revisão sistemática significa perceber
como as diferenças clínicas, metodológicas e estatísticas podem ter afetado os
resultados. As decisões após a análise podem ser: modificar critérios de
inclusão, incluir ou excluir estudos responsáveis pela heterogeneidade,
reanalisar os dados usando outros testes estatísticos e atribuir valores
razoáveis a variáveis com resultados ambíguos.
VIÉS DE PUBLICAÇÃO
O gráfico do funil pode ser utilizado para avaliar o viés de publicação. O
gráfico é gerado baseando-se na relação entre o efeito do tratamento e o
tamanho da amostra utilizada.
A precisão na estimativa do efeito aumenta com o aumento do tamanho
da amostra. Quando não há diferença no resultado entre os pequenos e
grandes estudos o gráfico assume a forma de um funil invertido sendo que os
grandes estudos ficam situados no topo do funil e os pequenos estudos,
dispersos na sua base (Figura 2).
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_______________________________________________________________
Figura 2. Gráfico do funil invertido mostrando a relação entre os grandes
estudos, na parte superior, e os pequenos estudos, na parte inferior
A diferença neste formato pode se dever ao viés de publicação ou a
diferenças entre os estudos como populações diferentes ou heterogeneidade
clínica entre as intervenções.
A metanálise é a aplicação de modelos matemáticos para calcular um
ponto central de efeito e seus intervalos de confiança utilizando os resultados
dos artigos originais incluídos em uma revisão sistemática.
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_______________________________________________________________
APÊNDICES
Apêndice 1 - Escolha do estudo incluído para análise dos resultados
(metanálise)
Algumas considerações podem ser feitas para identificar os estudos que
serão analisados em conjunto, tais como:
1. A pergunta da pesquisa é a mesma ou quase a mesma nos estudos
incluídos para a metanálise?
a) Qual foi o gênero dos participantes?
b) Os participantes possuíam a mesma média de idade nos diferentes
grupos de análise?
c) A condição clínica era a mesma ou quase a mesma entre os
participantes dos estudos que serão incluídos?
d) Qual foi à intervenção, método diagnóstico, método profilático,
tratamento, etc. em todos os estudos que se deseja analisar? Foi a
mesma?
e) Qual foi o controle ou medida queserviu de controle nos estudos
incluídos?
f) Qual o tempo de seguimento?
g) Qual e como foi o tipo de análise relatada no estudo? Houve análise
por intenção de tratar?
2.Qual o momento em que os dados foram coletados?
a) Só durante a intervenção?
b) Só durante o seguimento?
c) Durante a intervenção e o seguimento?
d) O que o autor do artigo incluído fez com os dados dos pacientes que
se perderam durante o seguimento?
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_______________________________________________________________
3. Como os valores numéricos foram analisados nos artigos incluídos?
a) Todos os pacientes randomizados foram incluídos nos cálculos?
b) Houve exclusão após a randomização? O que o autor fez com os
excluídos, analisou também ou simplesmente excluiu da análise?
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_______________________________________________________________
Apêndice 2 - Análise de homogeneidade
Algumas
considerações
podem
ser
feitas
para
identificar
a
heterogeneidade entre os estudos que foram analisados em conjunto, tais
como:
1. Houve heterogeneidade estatística na metanálise? Se sim:
a) Foi clínica (diferenças nas intervenções)?
b) Foi metodológica (houve erro sistemático ou viés)?
2. Existem indícios de que algum estudo seja o causador da heterogeneidade?
a) Aplicar o gráfico do funil invertido disponibilizado no aplicativo
estatístico.
3. Mesmo sem que seja perceptível estatisticamente a heterogeneidade você
pessoalmente acredita que isso possa ter ocorrido? Onde? Como?
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_______________________________________________________________
Apêndice 3 - Análise de sensibilidade
Algumas considerações podem ser feitas para dar credibilidade aos
resultados dos estudos que foram analisados em conjunto, tais como:
1. Os pacientes perdidos no seguimento ou excluídos podem influenciar nos
resultados?
a) Os pacientes perdidos e excluídos podem contar como eventos
negativos para o grupo em que aquele participante perdido ou excluído
foi randomizado;
b) É possível por todos os eventos adversos em ambos os grupos;
c) E possível retirar todos os eventos adversos em ambos os grupos;
2. Ao excluir estudos de má qualidade metodológica ocorre alguma distorção
nos resultados da metanálise?
3. Modificar o tratamento estatístico interfere na interpretação final dos
resultados?
4. Você testou números fictícios simulando o melhor cenário clínico para
responder a pergunta de pesquisa da metanálise?
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_______________________________________________________________
Interpretação dos resultados
Aquele que sabe interpretar os dados pode profetizar o futuro fazendo extrapolação dos
resultados das pesquisas para grandes populações.
INTRODUÇÃO
A metanálise é uma análise matemática que a revisão sistemática utiliza
para estimar a magnitude do efeito da intervenção.
A metanálise utiliza dados dos resultados relatados nos artigos originais
incluídos e não pode ser executada com os parâmetros estatística. Os dados
individuais de cada paciente relatado nos artigos originais também podem ser
analisados em um único estudo gerando metanálise.
GRÁFICO DE FLORESTA
A interpretação do gráfico da metanálise começa com a visualização do
diamante, losango que aparece no final da análise, e sua relação com a linha
de nulidade (Figura 1). Quando não houver diferença estatística entre os
grupos o diamante incidirá sobre a linha de nulidade, mas quando ele estiver
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_______________________________________________________________
em um dos lados da linha significa que o resultado estatístico será favorável a
um dos grupos, ou seja, a uma das intervenções. Os grupos sob análise estão
descritos abaixo da linha horizontal (Figura 1).
O diamante representa um ponto central calculado e seu intervalo de
confiança. A representação numérica do resultado normalmente situa-se na
linha horizontal (Figura 1).
Linha da nulidade
Estudo 1
80%
Estudo 2
20%
Diamante
A favor do tratamento
A favor do controle
Figura 1. Gráfico em floresta representando hipoteticamente uma metanálise
Os estudos que foram analisados são descritos geralmente no canto
esquerdo do gráfico assim como o ano da publicação do artigo original (Figura
1). Eles também têm seus resultados representados como uma linha e uma
caixa que poderá incidir ou não sobre a linha de nulidade (Figura 1). O
tamanho da caixa situada na linha de cada estudo representa a contribuição
para a análise que também é representada por meio de porcentagens com o
título de “peso do estudo” (Figuras 1 e 2).
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_______________________________________________________________
Estudo
Castro 2010
Jucá 2008
Tratamento Controle
Odds Ratio
EventosTotal Eventos Total Peso M-H, Fixo, 95% IC
2
1
Total (95% IC)
50
70
120
Odds Ratio
M-H, Fixed, 95% IC
3 40 33.8% 0.51 [0.08, 3.24]
5 40 66.2% 0.10 [0.01, 0.90]
80 100.0% 0.24 [0.06, 0.92]
Total de eventos 3
8
Heterogeneidade: χ² = 1.25, GL = 1 (P = 0.26); I² = 20%
Teste do efeito global: Z = 2.08 (P = 0.04)
0.01 0.1 1 10 100
A favor do tratamento A favor
do controle
Figura 2. Resultado de variável dicotômica na forma de gráfico e tabela gerado
pelo RevMan 5. Legenda: M-H, teste de Mantel-Henzel; Fixo, modelo de efeito
fixo; IC, intervalo de confiança; GL, graus de liberdade; I2, teste de Higgins
As retas referentes a cada estudo podem ser representadas por setas
que demonstra que os resultados dos estudos incluídos são maiores do que a
escala numérica que se apresenta na linha horizontal do gráfico.
Á esquerda do gráfico, entre o peso e o gráfico da análise, percebe-se
informação sobre o intervalo de confiança usado na análise, e intuitivamente o
nível de significância, o modelo de efeito e o teste estatístico (Figura 2). Os
valores que se encontram fora do colchete representam os resultados e o
colchete contém o intervalo de confiança tanto para os estudos como para a
metanálise (diamante).
Á esquerda do peso percebem-se informações sobre o número de
eventos que ocorreu em cada grupo e em cada artigo original incluído assim
como o número total de participantes (Figura 2).
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_______________________________________________________________
A parte inferior contém informações sobre o número total de eventos e
de participantes em cada grupo, em negrito, os testes para análise da
homogeneidade e o teste do efeito global que informa sobre a significância da
metanálise (Figura 2).
HOMOGENEIDADE
A heterogeneidade é conhecida como qualquer tipo de divergência entre
os artigos originais incluídos em uma revisão sistemática. O gráfico da
metanálise
geralmente
apresenta
testes
estatísticos
para
captar
a
heterogeneidade estatística. Esta heterogeneidade corresponde a diferenças
observadas no efeito do tratamento e pode ser subdividida em: clínica e
metodológica.
A heterogeneidade clínica corresponde à variabilidade entre os
participantes, as intervenções e as variáveis e a heterogeneidade metodológica
corresponde à divergência encontrada entre o desenho e a qualidade dos
artigos originais.
O teste do qui-quadrado e o teste de Higgins (I2) são os mais
comumente utilizados para captar a heterogeneidade estatística (Figura 2). A
heterogeneidade pode ser identificada quando o qui-quadrado apresenta
significância estatística e o I2 for maior que 50%.
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_______________________________________________________________
GRÁFICO DO FUNIL
Os estudos mal delineados tendem a apresentar mais facilmente
resultados positivos do que os estudos bem delineados. Os estudos com
resultados negativos tendem a não ser publicados, portanto a literatura pode
conter estudos com resultados positivos, entretanto estes estudos não são
representativos do total de todos os estudos. Quando somente os estudos com
resultados positivos são utilizados ocorre um erro sistemático conhecido como
viés de publicação.
A seleção dos artigos originais para análise estatística pode ser incorreta
por vários motivos: citação mais comum de artigos publicados na língua pátria;
exclusão de artigos publicados em outro país, por empresas ou em outro
continente e inclusão de artigos mal delineados.
O gráfico do funil é uma forma de diagnosticar um erro sistemático
conhecido como viés de seleção. Utilizando-se uma linha vertical para
representar o efeito estimado do tratamento e bolas ou quadrados para
representar o resultado de cada artigo original incluído, percebe-se que os
estudos com um maior número de participantes possuem intervalos de
confiança mais estreito e maior precisão estatística, por isso, ficam mais
próximos do ponto central estimado e acima no gráfico (Gráfico 1). Os estudos
com menor poder estatístico ficam mais dispersos na parte inferior do gráfico
(Gráfico 1). A combinação de estudos maiores e menores forma um funil
invertido (Gráfico 1). Qualquer
assimetria no gráfico representa viés de
seleção.
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Tamanho da amostra
_______________________________________________________________
10.000
1.000
100
0
RR 1,5
Gráfico 1. Gráfico do funil para análise do viés de seleção
GRÁFICO DA TABELA DO RISCO DE VIÉS
Os artigos originais também podem ser analisados para gerar um gráfico
que visualmente facilita a interpretação da possibilidade de ter ocorrido erro
sistemático no estudo. Os itens analisados são: método da alocação, sigilo da
alocação, mascaramento, descrição de variáveis incompletas até seis semanas
e com mais de seis semanas, descrição de variáveis selecionadas para a
revisão sistemática e outros tipos de erros sistemáticos (Gráfico 2).
Método da alocação
Sigilo da alocação
Mascaramento
Descrição de variáveis incompletas (todas)
Descrição de variáveis incompletas (Todas)
Descrição de variáveis selecionadas
Outros tipos de erros sistemáticos
0%
Sim (baixo risco de viés)
Indeterminado
25%
50%
75%
100%
Não (alto risco de viés)
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_______________________________________________________________
Gráfico 2. Gráfico contendo a análise do preenchimento da tabela para o risco
de erros sistemáticos
As três respostas possíveis são sim, não e indeterminado. A resposta
sim representa baixo risco para erros sistemáticos. A interpretação do gráfico
sugere onde pode estar o ponto falho na revisão sistemática e até o motivo
pelo qual os resultados da revisão sistemática podem não ser confiáveis
considerando todos os estudos incluídos (Gráfico 2).
SUMÁRIO DA TABELA DO RISCO DE VIÉS
O gráfico da tabela par ao risco de viés possui informações
generalizadas, por isso um sumário para o risco dos erros sistemáticos se faz
necessário para a individualização da informação. A avaliação deste sumário
melhora a visualização para o leitor e permite ver as falhas em cada estudo
Ad e q u
a e
t s e q u
e n ce g e n
e r ia
to n
A lo c a ito n
co n c e
a lme
n t
B lin d in g
I n co m p le e
t o u ct o
m
e d a
t a a
d d e
r s se d ( A
l o u ct o
m e s)
I n co m p le e
t o u ct o
m
e d a
t a a
d d e
r s se d ( A
l o u ct o
m e s)
Fr e e o
f s e
l c itv e
Outros tipos de erros sistemáticos
Descrição de variáveis selecionadas
Descrição de variáveis incompletas
Descrição de variáveis incompletas
Mascaramento
Sigilo da alocação
Método da alocação
individualmente.
e
r p o
r itn g
Fr e e o
f o h
t e
r
Castro 2010
+
+
+
+
?
+
+
Jucá 2008
+
+
?
?
?
?
-
Timbó 1978
+
?
-
+
?
?
+
b
ia s
http://bit.ly/lrs01
100
_______________________________________________________________
Figura 3. Sumário para o risco dos erros sistemáticos. Legenda: Verde, baixo
riso de viés; amarelo, indeterminado risco de viés; vermelho, alto riso de viés
APLICABILIDADE
O leitor deve ser capaz de analisar os resultados de uma revisão
sistemática sozinho, por isso alguns esforços devem ser tomados para que o
leitor consiga ter uma idéia da aplicabilidade dos resultados.
Um guia da visão detalhada para o leitor pode auxiliar nesta
interpretação (Quadro 1). Este é um guia prático que leva o leitor a refletir
sobre a importância da revisão sistemática e sua aplicabilidade.
As perguntas são simples e não geram pontuações com posteriores
interpretações. A análise será qualitativa. Por exemplo: a inclusão de estudos
com pacientes que não foram randomizados sugere viés de seleção; ausência
de relato das variáveis de interesse pode representar ausência de efeito; a
execução de intervenção pode ser viável em determinado serviço, mas em
outro pode ser muito futurística; etc.
http://bit.ly/lrs01
101
_______________________________________________________________
Quadro 1. Guia da visão detalhada para o leitor
Questões para análise do leitor
1. Os pacientes foram realmente randomizados nos estudos incluídos?
2. Todas as variáveis relevantes foram descritas nos estudos e na revisão
sistemática? A revisão sistemática informa sobre variáveis não
analisadas?
3. Os pacientes são similares aos da prática clínica?
4. Houve significância estatística e clínica?
5. A intervenção é executável na prática clínica diária?
6. Todos os pacientes dos ensaios clínicos foram incluídos nas conclusões
destes ensaios? Houve análise por intenção de tratar*?
*Análise por intenção de tratar: quando os pacientes são analisados de
acordo com a sua randomização independentemente de terem recebido a
intervenção proposta.
A metanálise pode confirmar ou refutar a superioridade de uma
intervenção sob a óptica de uma variável ou desfecho clínico, mas a análise do
leitor deve ser realizada como um todo e não somente do gráfico em floresta.
http://bit.ly/lrs01
102
_______________________________________________________________
Projeto de pesquisa
Planejar é antecipar infrações éticas, prever gastos, antecipar possíveis resultados, identificar
erros sistemáticos, predizer as dificuldades na coleta dos dados e antever a contribuição do
resultado em determinada área do conhecimento.
INTRODUÇÃO
O projeto de pesquisa é um documento que contém todos os passos que
serão executados em uma pesquisa cuja elaboração foi realizada previamente
a sua execução.
A revisão sistemática é uma pesquisa retrospectiva uma vez que os
artigos originais incluídos referem-se a estudos já realizados e concluídos
previamente a execução deste tipo de pesquisa. Todos os critérios devem ser
bem definidos e relatados, pois, o conhecimento antecipado dos resultados
pode levar a tendenciosidades.
MOTIVAÇÕES PARA EXECUÇÃO DA PESQUISA
As motivações para a realização de uma revisão sistemática são:
http://bit.ly/lrs01
103
_______________________________________________________________
a) Elucidar evidências conflitantes. Este é um dos principais motivos que
justificam a realização de uma revisão sistemática. Se todos os estudos
demonstrarem uma uniformidade de resultados a revisão sistemática é
desnecessária;
b) Procurar respostas quando existem explicações incertas a perguntas de
pesquisa. A maior contribuição de uma revisão ocorre quando se
percebe uma resposta definitiva a uma pergunta de pesquisa. O uso do
corticoide durante a gravidez para maturação pulmonar fetal se deve a
uma revisão sistemática;
c) Explicar variações na prática. A observação de fenômenos que ocorrem
na prática clínica e a sua explicação pode justificar a utilização ou não
de uma intervenção;
d) Confirmar ou refutar a superioridade de uma intervenção já utilizada. A
revisão sistemática busca definir qual a melhor intervenção e o motivo
para tal justificativa;
e) Demonstrar superioridade de uma nova intervenção. A comparação de
novas intervenções com o padrão-ouro pode justificar o uso da nova
intervenção em detrimento da antiga;
f) Ajudar na tomada de decisão na prática clínica. Muitas são as dúvidas
presentes na tomada de decisão perante um paciente. A revisão
sistemática avalia de critica as intervenções e mostra a força dos seus
resultados auxiliando na tomada de decisões;
g) Buscar a melhor evidência existente sobre alguma intervenção. Às
vezes as evidências sobre uma intervenção já existem, mas estão
desconexas e dispersas na literatura. A revisão sistemática propicia a
http://bit.ly/lrs01
104
_______________________________________________________________
organização do pensamento em relação a determinada área do
conhecimento;
h) Modificar paradigmas. A prática de utilizar uma intervenção baseando-se
apenas em experiências pessoais ou na rotina de determinados serviços
nem sempre auxilia na administração da melhor intervenção para os
pacientes. A revisão sistemática serve para orientar sobre a melhor
intervenção baseada em uma avaliação crítica do conhecimento
existente até o momento de sua realização. A prática da utilização de
diuréticos em altas doses para transformar a insuficiência renal oligúrica
em não oligúrica vem sendo desmistificada pela ausência de evidências
que demonstrem benefício a longo prazo.
FORMATO DE UM PROJETO DE PESQUISA SEGUNDO A COLABORAÇÃO
COCHRANE
As revisões sistemáticas orientadas pela Colaboração Cochrane têm o
mesmo formato. Ter o mesmo formato auxilia os leitores a visualizarem
rapidamente a secção de interesse e auxilia os revisores a descrever seus
resultados de maneira uniforme e concisa. O formato de um protocole tem:
folha de rosto, texto do projeto, tabelas e figura e referências.
A folha de rosto contém todas as informações pertinentes ao título da
revisão sistemática, datas para sua execução e conclusão e aos autores.
http://bit.ly/lrs01
105
_______________________________________________________________
O
texto
de
um
projeto
deve
conter:
introdução,
métodos,
agradecimentos, conflito de interesses, figura e tabelas. A introdução deve
conter o contexto e os objetivos que motivaram a realização da revisão
sistemática. Explicar ao leitor o cenário e a motivação para a realização da
pesquisa pode estimulá-lo a ler toda a revisão sistemática (Quadro 1).
A
secção métodos demonstra como o revisor pretende executar a sua revisão
sistemática. As figuras que interessarem a introdução ou ao método devem
estar presentes como uma tabela contendo a estratégia de busca.
Quadro 1. Tópicos para introdução de revisão sistemática
Tópicos para introdução
Descrição da condição de interesse.
Descrição da intervenção que será analisada.
Como a condição pode funcionar.
Por que é importante executar a revisão.
SEÇÃO DE MÉTODOS
A secção de método é a parte mais importante do projeto de pesquisa
porque demonstra como o revisor executará a sua revisão sistemática. Esta
secção deve conter: critérios de seleção, estratégias de busca, forma de coleta
dos dados e método de análise estatística.
Os critérios de seleção devem elucidar o tipo de estudo, tipo de
participantes, a intervenção e as variáveis.
a) Tipo de estudo. O objetivo da aleatorização é eliminar a possibilidade de
erros sistemáticos que podem levar ao aparecimento de diferenças
http://bit.ly/lrs01
106
_______________________________________________________________
sistemáticas entre os grupos que estão sendo tratados e analisados, por
isso, os ensaios clínicos aleatórios são os estudos mais adequados a
serem incluídos em uma revisão sistemática;
b) Tipo de participantes. Devem ser adequados a responde a pergunta de
pesquisa;
c) Tipos de intervenção. O ideal é que a intervenção seja comparada com
a melhor intervenção em uso até aquele momento;
d) Variáveis. A variável primária é ou são as variáveis que podem
responder diretamente a pergunta de pesquisa. As variáveis secundárias
são aqueles que podem auxiliar a responder a pergunta.
A revisão sistemática se baseia na identificação de todos os artigos
originais de estudos que podem responder a uma pergunta de pesquisa.
estratégia
para
identificação
dos
artigos
originais
deve
ser
A
descrita
minuciosamente.
A forma que os dados serão coletados e extraídos dos artigos originais
incluídos deve ser descrita, assim como deve haver anexação dos formulários
que serão utilizados para a realização desta etapa da realização da pesquisa.
A análise de sensibilidade e a forma com os erros sistemáticos serão
abordados também devem ser descritos, pois, isto impõe qualidade ao
processo de revisão sisemática.
A análise estatística pode ser realizada pelo aplicativo Review Manager,
que é um programa de computador disponibilizado gratuitamente pela
Colaboração Cochrane que permite a realização das análises e a redação do
http://bit.ly/lrs01
107
_______________________________________________________________
texto da revisão sistemática. Outros aplicativos também podem ser utilizados,
porém geralmente não são gratuitos.
Os parâmetros da análise estatística devem ser descritos como o valor
do nível de significância estatística, os testes para análise da homogeneidade
estatística, os testes estatísticos para metanálise e o modelo de efeito.
EVITANDO TENDENCIOSIDADES
A qualidade de uma pesquisa pode ser definida como a probabilidade de
um estudo gerar resultados que se aproximem da realidade terapêutica, ou
seja, livre de tendenciosidades.
A avaliação da qualidade metodológica é
realizada por meio da observação das informações referentes ao desenho, à
condução e à análise dos estudos e está diretamente relacionada à qualidade
do estudo executado. Há três métodos para avaliar a qualidade dos ensaios
clínicos: os marcadores individuais, as listas e as escalas.
O projeto de uma revisão sistemática deve explicitar a forma de
avaliação da qualidade metodológica dos artigos originais incluídos para
análise e é aconselhável que a seleção, análise da qualidade e extração dos
dados sejam realizados por mais de um revisor de forma independente com as
sua discordâncias realizadas por meio de reuniões de consenso.
As escalas têm a finalidade de converter informações relativas ao
estudo, e colhidas através do artigo original, em valores numéricos simples,
porém os resultados dependem da escolha da escala e a interpretação dos
http://bit.ly/lrs01
108
_______________________________________________________________
resultados pode ser difícil. As escalas de qualidade não devem ser usadas para
incluir ou excluir artigos originais em uma revisão sistemática, pois, a influência
da qualidade dos artigos originais é mais bem executada através da análise de
sensibilidade.
A qualidade metodológica de um estudo também pode ser definida como
um conjunto de itens no planejamento e na condução de uma pesquisa,
relacionados com a validade interna, com a validade externa e com a análise
estatística. A lista de Delphi é utilizada por alguns autores porque avalia todos
estes itens.
A má qualidade metodológica dos estudos avaliada através da sua
descrição nos artigos originais pode distorcer os resultados de uma revisão
sistemática e comprometer a credibilidade dos resultados apresentados em
uma revisão sistemática, por isso é obrigatório que os revisores abordem este
tópico.
A Colaboração Cochrane desenvolveu uma tabela que identifica o risco
da ocorrência dos erros sistemáticos. Esta ferramenta gera um gráfico que
auxilia na identificação dos erros sistemáticos.
REGISTRO DE PROJETOS DE PESQUISA
O registro de projetos de pesquisa das revisões sistemáticas começou a
ser mais solicitado a partir de 2009 quando uma publicação conhecida como
The PRISMA statement gerou uma lista de itens que trazem qualidade as
http://bit.ly/lrs01
109
_______________________________________________________________
publicações de revisões sistemáticas, e entre eles encontra-se o registro do
projeto de pesquisa.
As Colaborações Cochrane e Campbell permitem o registro das revisões
sistemáticas realizadas sob a orientação destas organizações. O PROSPERO,
International Prospective Register of Systematic Reviews, permite o registro
livre e gratuito de revisões sistemáticas que estejam em andamento e que
ainda não finalizadas. O acesso a esta base de dados para o registro de
revisões pode ser conseguido em http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/.
O registro dos projetos de pesquisa permite que uma revisão sistemática
possa ser executada por um pesquisador sem que outro perca tempo e fundos
de investimento iniciando uma pesquisa que já esteja em andamento.
O projeto de pesquisa demonstra a intenção de um revisor em realizar a
sua pesquisa em busca de respostas a uma determinada pergunta de
pesquisa. A construção de um projeto de pesquisa previamente a sua
execução demonstra a consonância do revisor com o rigor científico necessário
a condução do seu trabalho científico.
http://bit.ly/lrs01
110
_______________________________________________________________
Relatório final
A revisão sistemática não mostra a verdade absoluta, apenas o caminho para alcançar maiores
benefícios com menos esforço e menores danos ao paciente.
INTRODUÇÃO
As duas condutas possíveis para estimar a melhor estimativa do efeito
de um tratamento são a execução de um ensaio clínico aleatório e a condução
de uma rigorosa revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos
aleatórios.
O ensaio clínico aleatório é a melhor forma de responder a perguntas de
pesquisa que envolvem qualquer intervenção, porém são relativamente
dispendiosos, exigem um adequado tempo de seguimento e podem levar a
resultados pouco consistentes quando a randomização e o sigilo da alocação
não forem adequados.
A revisão sistemática é um tipo de pesquisa que usa uma abordagem
bem definida para identificar todos os artigos originais que possam responder a
uma pergunta de pesquisa, fornece uma avaliação crítica da literatura e auxilia
na tomada de decisão perante um paciente, porém não substitui um ensaio
clínico aleatório adequadamente conduzido.
http://bit.ly/lrs01
111
_______________________________________________________________
REVISÃO SISTEMÁTICA
A revisão sistemática é uma revisão de literatura planejada para
responder a uma pergunta de pesquisa que segue a um projeto elaborado
previamente a sua execução. Os cálculos estatísticos são conhecidos como
metanálise e podem ser realizados quando mais de um artigo original
apresentar dados a cerca de uma variável de interesse.
A análise das informações existentes fornece dados para a tomada
racional de decisões, verifica se os achados científicos são consistentes e se
esses achados podem ser generalizados para as populações. A metanálise
pode aumentar o poder e a precisão das estimativas dos efeitos do tratamento
assim como pode expor os seus riscos.
PERGUNTA DA PESQUISA
As pesquisas se iniciam após a elaboração de uma pergunta de
pesquisa. Uma boa pergunta para a realização de ma revisão sistemática deve
ser factível e relevante e deve albergar a condição de interesse, a população e
a intervenção que se deseja investigar. Sugere-se criar uma pergunta com os
seguintes itens: participantes, intervenção, comparação, variável e tipo de
estudo. A resposta deve ser preferencialmente numérica.
http://bit.ly/lrs01
112
_______________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
É recomendável realizar pelo menos duas buscas antes de realizar uma
revisão sistemática: a primeira, para identificar outras revisões sistemáticas
analisando o mesmo foco de interesse e seu estado de atualização; e a
segunda, por ensaios clínicos randomizados, pois a pergunta já pode ter sido
respondida.
A busca por artigos em uma revisão sistemática não deve se limitar a
uma base de dados, pois, pode ser insuficiente na identificação de todos os
artigos originais de interesse. A estratégia deve ser definida antes de se
conhecer o resultado dos artigos originais. A literatura cinzenta, a busca por
estudos não publicados, opinião de especialistas e lista de artigos originais
também podem servir de fonte de dados.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os critérios de inclusão e exclusão são: período de publicação,
população avaliada, condição de interesse, intervenções executadas, grupos
controles relatados nos artigos originais, variáveis analisadas, perdas e tempo
de seguimento. Os motivos para a exclusão de um artigo original devem ser
explicitados.
http://bit.ly/lrs01
113
_______________________________________________________________
COLETA E ESTRAÇÃO DOS DADOS
A coleta e extração dos dados deve ser feita por pelo menos dois
revisores e de forma independente. O formulário para extração deve conter
informações sobre a elegibilidade do artigo original, características do estudo
executado e dos resultados encontrados.
RESULTADOS
Os resultados devem conter informações sobre a busca executada,
informações sobre a qualidade e os dados relativos as variáveis de interesse
para a revisão sistemática. Também deve demonstrar os resultados de uma
análise secundária: análise de sensibilidade.
METANÁLISE
O resultado final da análise estatística é representada por um valor
central e seu intervalo de confiança. Este valor central representa um efeito
médio ponderado pelo inverso da variância do desfecho relatado em cada
artigo original.
http://bit.ly/lrs01
114
_______________________________________________________________
AVALIAÇÃO DAS PUBLICAÇÕES
O viés de publicação ocorre quando publicações inadequadas são
incluídas pelo revisor como, por exemplo, a inclusão somente de estudos com
resultados positivos. Os estudos não-publicados também podem ser incluídos,
porém somente os estudos com adequados métodos de randomização e sigilo
da alocação devem ser considerados.
ANÁLISE DE SENSIBILIDADE
A análise de sensibilidade permite uma visão crítica da revisão
sistemática executada e demonstra aspectos sobre o delineamento da revisão
ou sobre a inclusão ou não de alguns artigos originais.
CONCLUSÕES DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
As evidências podem não existir como no caso da ausência dos estudos
de interesse ou podem existir de forma suficiente ou insuficiente quando a
metanálise não esclarece a pergunta da pesquisa. É importante que se
perceba a diferença entre estes conceitos para minimizar os erros na
conclusão.
http://bit.ly/lrs01
115
_______________________________________________________________
A revisão sistemática permite respostas a perguntas de pesquisa
mostrando a força das evidências a comunidade científica. Ela deve ser
acessível aos clínicos, aos pacientes, aos gestores em saúde e a qualquer
pessoa que tenha interesse em analisar perguntas de pesquisa que envolvam
intervenções sejam elas diagnósticas, terapêuticas ou profiláticas.
Um estudo de caso relatando a realização de uma revisão sistemática
pode ser visto no Apêndice 1. Um roteiro contendo os principais itens para
publicar este tipo de pesquisa encontra-se no Apêndice 2 e está disponível na
internet de forma mais abrangente em http://bit.ly/modelosistematica.
http://bit.ly/lrs01
116
_______________________________________________________________
APÊNDICES
Apêndice 1 – Estudo de caso
Uma revisão sistemática foi realizada por mim e foi publicada na Revista
Brasileira de Anestesia em março de 2009 abordando o contexto sobre a
diferença da escolha das técnicas anestésicas em idosos que se submetem a
revascularização dos membros inferiores.
Anestesia Neuroaxial versus Anestesia Geral em Idosos para
Revascularização dos Membros Inferiores
Introdução
A obstrução vascular por doença aterosclerótica ocorre mais intensamente em
pacientes diabéticos e idosos. Os principais sistemas relacionaods aos
desfechos pós-operatórios são: nervoso central, respiratório e cardiovascular. A
anestesia geral parece comprometer todos estes sistemas mais intensamente,
por isso, existe um consenso entre os clínicos que induz a se pensar que a
anestesia neuroaxial, raquianestesia e anestesia peridural, é superior a
anestesia geral em relação a eficiência na população de idosos.
Qual a eficiência da anestesia neuroaxial comparada a outras formas de
anestesia para a revascularização dos membros inferiores em idosos?
Identificação dos estudos
http://bit.ly/lrs01
117
_______________________________________________________________
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão foram:
Artigos originais de ensaios clínicos aleatórios.
Comparação entre qualquer técnica anestésica e anestesia
neuroaxial.
Revascularização de membros inferiores.
Idosos.
Os critérios de exclusão foram:
Artigos originais com aleatorização inadequada.
Artigos originais com descrição incompleta
Combinação de anestesia neuroaxial com a anestesia geral.
Coleta de dados
As fontes de bases de dados para identificação dos estudos foram:
MEDLINE, CINAHL, EMBASE, ISI, LILACS. As referências dos artigos
incluídos também foram escaneadas.
A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores (FTB e MJJ) que
fizeram a seleção e análise inicialmente por títulos e resumos, mas
posteriormente observando os dados de artigos selecionados conforme
critérios de inclusão na íntegra.
http://bit.ly/lrs01
118
_______________________________________________________________
Houve observação do sigilo da alocação.
Todo o processo foi seguido por reuniões de consenso.
A avaliação da qualidade dos artigos originais incluídos se deu por meio
da: escala de qualidade publicada por Jadad em 1996 e pela lista de
Delphi.
Resultados e metanálise
As bases de dados utilizadas nesta revisão foram: MEDLINE, EMBASE,
CINHAL, IsI Web of Science e Lilacs. Foram identificados 3913 artigos
científicos. Entre estes apenas três foram incluídos na metanálise com um total
de 465 pacientes analisados. Os resultados das variáveis mortalidade e
pneumonia podem ser vistos nas figuras abaixo (Figuras 1 e 2).
Estudo
Anestesia
regional Anestesia geral
Anestesia
neuroaxial
n/N
n/N
OR (randômico)l
95%
95%ICCI
01 Raquianestesia
6/39
7/46
Cook 1986
0/86
1/96
Pierce 1997
125
142
Subtotal (95% IC)
Total de eventos: 6 (Anestesia regional), 8 (Anestesia geral)
Teste de heterogeneidade: χ² = 0,34; GL = 1 (P = 0,56); I² = 0%
Teste do efeito global: Z = 0,19 (P = 0,85)
02 Anestesia peridural
1/82
1/96
Pierce 1997
5/49
4/51
Christopherson 1993
131
147
Subtotal (95% CI)
Test de heterogeneidade: χ² = 0,01; GL = 1 (P = 0,93); I² = 0%
Teste do efeito global: Z = 0,42 (P = 0,68)
0,1 0.2
0,5 1
Favorávelààanestesia
anestesianeuroaxial
regional
Favorável
Peso
%
OR (randômico)
95%
95% CI
IC
48,63
6,1
55,24
1,01 [0,31, 3,31]
0,37 [0,01, 9,15]
0,90 [0,30, 2,73]
8,79
35,98
44,76
1,17 [0,07, 19,05]
1,34 [0,34, 5,29]
1,30 [0,38, 4,48]
2
5 10
Favorável à anestesia geral
Figura 1. Fonte: BARBOSA, F.T., 2008. Resultados da variável mortalidade, em
três artigos incluídos, por meio da odds ratio, com IC de 95%. Legenda: n,
número de casos; N, número de participantes; OR, odds ratio; IC, intervalo de
confiança e randômico, modelo de efeito randômico
http://bit.ly/lrs01
119
_______________________________________________________________
Estudo
Anestesia neuroaxial
n/N
Anestesia geral
n/N
OR (randômico)
95% IC
01 Raquianestesia
8/50
18/51
Cook 1986
50
51
Subtotal (95% IC)
Teste de heterogeneidade: não aplicável
02 Anestesia peridural
1/49
2/51
Christopherson 1993
49
51
Subtotal (95% IC)
Teste de heterogeneidade: não aplicável
Teste do efeito globalt: Z = 0.54 (P = 0.59)
99
102
Total (95% IC)
Teste de heterogeneidade: χ² = 0.08, GL = 1 (P = 0.78), I² = 0%
0.01
0.1
Favorável à anestesia neuroaxial
1
10
Peso
%
OR (randômico)
95% IC
86,79
86,79
0,35 [0,14, 0,90]
0,35 [0,14, 0,90]
13,21
13,21
0.51 [0,04, 5,82]
0,51 [0,04, 5,82]
100,00
0,37 [0,15, 0,89]
100
Favorável à anestesia geral
Figura 2. Fonte: BARBOSA, F.T., 2008. Resultados da variável pneumonia, em
dois artigos incluídos, por meio da odds ratio, com IC de 95%. Legenda: n,
número de casos; N, número de participantes; OR, odds ratio; IC, intervalo de
confiança e randômico, modelo de efeito randômico
Avaliação das publicações
Apesar de haver diferença estatística favorável a anestesia neuroaxial na
variável pneumonia houve heterogeneidade clínica na análise e maior
contribuição de um dos artigos originais incluídos. Os autores do artigo original
denominado Cook 1986 apresentaram dados incongruentes em relação aos
seus resultados, pois, não justificaram porque houve mais idosos no grupo da
anestesia geral assim como maior número de fumantes nestes grupo.
Análise de sensibilidade
Foi realizada analisando-se o melhor e pior cenário clínico mudando-se os
resultados das variáveis. Mortalidade e pneumonia não alteraram seus
resultados.
Conclusão
http://bit.ly/lrs01
120
_______________________________________________________________
Os artigos originais dos ensaios clínicos aleatórios incluídos nessa revisão
sistemática com metanálise foram insuficientes para demonstrar que a
anestesia neuroaxial é mais eficiente, equivalente ou menos eficiente quando
comparada com as outras formas de anestesia para a revascularização dos
membros inferiores em idosos.
http://bit.ly/lrs01
121
_______________________________________________________________
Apêndice 2 - Roteiro de itens para publicar revisões sistemáticas
Título
- Lista de tópicos e conteúdos.
- Lista de Abreviaturas.
- Glossário de termos.
Sumário
- Contexto, objetivos, métodos (fontes de dados e datas, técnica de seleção, técnica de
extração, análise da qualidade, síntese da estatística), resultados e conclusão.
Texto principal
- Introdução (contexto, pergunta da pesquisa e objetivos).
- Métodos (registros do protocolo dentro e fora da rede mundial de computadores, critérios de
inclusão e exclusão, pelo menos uma estratégia de busca completa, identificação, técnica de
seleção, técnica de extração, análise da qualidade e tratamento estatístico).
- Resultado (desvios da pesquisa; características da amostra como os detalhes sobre estudos
incluídos e excluídos com justificativas, avaliação da qualidade, detalhes das intervenções
analisadas nos estudos, dados demográficos das populações dos estudos; variáveis
ressaltando os achados das variáveis por estudo isoladamente e pela combinação dos estudos
e as análises secundárias como análise sensibilidade e avaliação da heterogeneidade).
- Discussão (resposta a pergunta da pesquisa, método e resultados).
- Conclusões (conclusão da revisão, implicações para prática clínica e implicações para futuras
pesquisas).
- Conflito de interesses.
- Referências (estudos incluídos e excluídos).
- Apêndices (estratégias de busca, lista de artigos excluídos e motivos de exclusão e descrição
da fonte de fomento).
Informação extra
- Lista contendo a participação de cada revisor nas atividades desenvolvidas.
O roteiro dos itens encontra-se disponível em: http://bit.ly/modelosistematica.
http://bit.ly/lrs01
122
_______________________________________________________________
O que fazer quando não há ensaios clínicos aleatórios?
O ensaio clínico aleatório é um tipo de pesquisa que nem sempre pode ser executada, mas é o
padrão-ouro para difundir o conhecimento da informação referente a qualquer intervenção. A
realização de uma revisão sistemática serve para alertar os pesquisadores sobre a
necessidade da execução de um ensaio clínico aleatório.
INTRODUÇÃO
Os ensaios clínicos aleatórios fornecem fortes evidências para perguntas
de pesquisa envolvam intervenções, mas nem sempre este tipo de
delineamento de pesquisa está presente na literatura para todas as perguntas
existentes principalmente para aquelas que ainda não possuem uma resposta
definitiva, por isso, nem sempre serão localizados pelas estratégias de busca.
Quando esta situação acontecer um revisor possui duas opções: sistematizar a
informação encontrada até aquele momento e chamar a atenção da
comunidade acerca da necessidade da execução de um ensaio clínico ou
realizar uma metanálise de pesquisas observacionais.
http://bit.ly/lrs01
123
_______________________________________________________________
SISTEMATIZAÇÃO DA INFORMAÇÃO
A sistematização da informação encontrada é importante porque
fornecerá aos usuários do sistema de saúde e aos pesquisadores informações
que não poderiam ser vislumbradas sem a realização de uma revisão
sistemática.
As pesquisas encontradas devem ser relatadas e as informações devem
ser retiradas dos estudos observacionais encontrados. Uma quantidade mínima
de informações pode ser retirada analisando os seguintes itens: o desenho do
estudo, os participantes, as intervenções, as comparações e os resultados.
É recomendável que as informações sejam apresentadas em forma de
quadro para facilitar a compreensão dos leitores. O Quadro 1 mostra os
resultados de uma análise hipotética sobre o tratamento do vômito pósoperatório.
Quadro 1. Resultados de uma análise hipotética na literatura sobre o
tratamento dos episódios de vômitos pós-operatório
Pesquisas
Desen
(autores/an
ho
o)*
estudo
Participant Intervenções
do es
Comparaçõe
Resultados
s
Jucá et al., Coorte
200
Metoclopram Bromoprida
2012
adultos
ida (10 mg (10
Menor
mg freqüência
acima de venosa) para venosa) para de
50
anos tratamento
tratamento
vômito
com
http://bit.ly/lrs01
124
_______________________________________________________________
do vômito.
com
do vômito.
bromoprida
(p = 0,04)
quadro
clínico de
abdome
agudo
inflamatóri
o divididos
em
dois
grupos
Castro
et Coorte
al., 2005
50 adultos Propofol (20 Metoclopram Menor
acima de mg venoso) ida (10 mg freqüência
70
anos para
venosa) para de
vômito
com
tratamento
tratamento
com propofol
quadro
do vômito.
do vômito.
(p = 0,001)
clínico de
abdome
agudo
hemorrági
co
divididos
em
dois
grupos
Vane et al., Caso e 60
Os
2000
eram
control
crianças
casos Controles
não
Todos
os
pacientes
http://bit.ly/lrs01
125
_______________________________________________________________
e
até
18 pacientes
anos com com
quadro
vômito
tratados sem
clínico de um
padrão
vomitaram.
que
vomitaram
utilizaram
metoclopram
abdome
específico
ida
agudo
de fármacos.
0,01)
(p
=
inflamatóri
o,
sendo
20
casos
e
40
controles.
* Estes são diferentes modelos para expressar o nome da pesquisa.
METANÁLISE DE PESQUISA OBSERVACIONAL
Os ensaios clínicos aleatórios nem sempre podem ser executados
devido a limitações éticas, a análise de fatores de risco e a impossibilidade de
manter o sigilo da alocação e o mascaramento em algumas situações, por isso
os dados referentes a algumas situações da prática clínica podem existir
apenas de estudos observacionais.
A aplicação do método tradicional metanalítico para calcular um ponto
central de efeito estimado é controverso devido ao elevado potencial para
ocorrência dos erros sistemáticos que podem contribuir para um resultado não
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confiável. Outro ponto controverso é a diferença de delineamento dos estudos
observacionais assim como a análise de diferentes populações.
As publicações de metanálises de estudos observacionais requerem o
relato do cenário clínico, da estratégia de busca, dos métodos empregados,
dos resultados, das discussões e da conclusão.
O cenário clínico que motivou a realização da metanálise deve ser
descrito para que o leitor possa identificar a situação que motivou a execução
da pesquisa. O relato deve conter: a pergunta da pesquisa, a hipótese, a
descrição das variáveis de interesse, o tipo de exposição ou intervenção
utilizada, os tipos de delineamento empregados e uma descrição completa
sobre as populações dos estudos.
A descrição da estratégia de busca deve conter os termos utilizados, as
bases de dados e os descritores. Informações sobre as restrições a línguas,
pesquisas manuais efetuadas e a observação de referências de pesquisas
incluídas também devem ser abordadas nesta seção.
A descrição dos métodos empregados deve conter: informações sobre a
análise das hipóteses das pesquisas incluídas, os testes estatísticos, avaliação
da qualidade das pesquisas incluídas, análise de sensibilidade, gráficos e
tabelas. Quando os resultados das pesquisas com delineamento observacional
são combinados é justificável a existência de heterogeneidade nas populações
(ex.: local versus mundial), nos delineamentos (ex.: coorte versus série de
casos) e nas variáveis.
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Os resultados devem incluir: estimativa dos resultados de cada pesquisa
incluída, tabela listando informações descritivas sobre cada pesquisa incluída,
resultados da análise de sensibilidade e análise de subgrupo e a indicação dos
testes estatísticos utilizados na metanálise.
A descrição da seção discussões deve dar grande ênfase aos erros
sistemáticos como o viés de publicação, viés de confundimento e o viés de
qualidade.
A conclusão deve conter informações sobre a contribuição para a prática
clínica e para futuras pesquisas. Esta seção também deve conter explicações
alternativas para os resultados encontrados.
A revisão sistemática deve ser o ponto inicial de qualquer pesquisa
clínica uma vez que permite mapear o conhecimento e demonstrar a presença
ou não de estudos importantes em determinada área do conhecimento.
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Explorando a heterogeneidade
Nassib Bezerra Bueno
Explorar a heteriogeneidade existente em nossos resultados é uma maneira adequada de
descobrir fatores que os influenciam, complementando nossos achados.
INTRODUÇÃO
A combinação estatística dos resultados de diferentes pesquisas,
mesmo que de maneira sistematizada, invariavelmente, apresenta algum grau
de heterogeneidade.
O pesquisador deve ser capaz de identificar, quantificar, explorar e
interpretar tal heterogeneidade existente em sua análise. Para isso, é
necessário um bom julgamento científico no momento da inclusão dos estudos,
bem como conhecimento de alguns procedimentos estatísticos específicos.
O IMPACTO DA HETEROGENEIDADE NA ANÁLISE
O termo heterogeneidade, no contexto das revisões sistemáticas, pode
ter diversos significados. Quando escrito de maneira desacompanhada,
normalmente refere-se à heterogeneidade estatística, que pode ser definida
como a variação nos efeitos dos estudos que estão sendo avaliados.
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Suponha uma metanálise hipotética que esteja avaliando o risco de
morte em pacientes cirróticos com varizes esofágicas submetidos à terapia A
comparados com aqueles submetidos à terapia B (Figura 1).
Figura 1. Gráfico em floresta hipotético de terapia A versus terapia B
O resultado final mostra que não parece haver superioridade de
nenhuma terapia na redução do risco de morte. Entretanto, uma rápida
inspeção visual no gráfico sugere que os efeitos dos estudos diferem
sensivelmente entre si. Os estudos 1, 2 e 5 indicam que, de fato, não há
superioridade de nenhuma terapia. Já o estudo 3 indica que o risco de morrer
está reduzido nos indivíduos submetidos à terapia A e, por sua vez, o estudo 4,
indica que o risco de morrer está aumentado nesses indivíduos. Pode-se notar
que os intervalos de confiança (IC 95%) dos estudos 3 e 4 nem chegam a se
sobrepor. Essas diferenças nos efeitos observados indicam presença de
heterogeneidade estatística na análise.
Ao se deparar com uma situação como essa o pesquisador precisa ter
em mente que tal heterogeneidade pode mascarar os reais efeitos de sua
análise. Vejamos o mesmo gráfico da Figura 1, agora com a remoção do
estudo visualmente mais discrepante, o de número 4 (Figura 2). Pode-se
perceber que, agora, o resultado final da análise indica que os indivíduos
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submetidos à terapia A apresentam menos risco de morte que os indivíduos
submetidos à terapia B, o que dá sustentação para a escolha daquela terapia.
No entanto, a remoção de um estudo em particular não pode ocorrer
sem critérios. O pesquisador precisa de uma justificativa plausível para que
algum estudo discrepante em particular seja removido da análise. Para isso, é
importante conhecer quais são as principais fontes de heterogeneidade entre
os estudos.
Figura 2. Gráfico em floresta hipotético sem o estudo discrepante
FONTES PARA HETEROGENEIDADE
A heterogeneidade estatística como a apresentada na análise da Figura
1 pode ter diversas fontes. Antes de realizar testes estatísticos para esse fim, o
pesquisador
deve
realizar
alguns
procedimentos
para
investigar
a
heterogeneidade em determinada análise. Os procedimentos são: o primeiro,
verificar se não houve erros de digitação no momento de inserir os dados no
programa; e o segundo, verificar se os dados dos estudos estão todos na
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mesma escala (risco relativo, razão de chance ou diferença de risco absoluto
para variáveis dicotômicas e diferença entre médias ou diferença padronizada
entre médias para variáveis contínuas). Excluindo-se essas possibilidades, é
necessário investigar as possíveis diferenças nas características dos estudos
que justifiquem a heterogeneidade estatística na análise.
Os estudos incluídos em uma metanálise devem apresentar consistência
clínica e metodológica. Quando os estudos variam em alguma dessas
características podemos dizer que há, respectivamente, heterogeneidade
clínica ou heterogeneidade metodológica entre os estudos, o que, quando
combinados estatisticamente, poderá levar à heterogeneidade estatística.
A
heterogeneidade
clínica
ocorre
quando
há
diferenças
nos
participantes, nas intervenções ou nos desfechos dos estudos incluídos.
Levando como exemplo a metanálise hipotética da Figura 1, em que a
população avaliada era constituída por indivíduos cirróticos com varizes
esofágicas, pode-se encontrar diferenças referentes à população se alguns
estudos incluíram indivíduos idosos e outros incluíram indivíduos jovens, ou se
alguns incluíram indivíduos recém-diagnosticados e outros indivíduos cirróticos
de longa data. Em suma, qualquer diferença nas características dos indivíduos
pode ser fonte de heterogeneidade clínica nos estudos.
A heterogeneidade clínica ocorre também quando o mesmo caso se
repete para as intervenções e os desfechos. Por exemplo: Doses ou tempo de
tratamento diferentes de fármacos iguais, fármacos diferentes pertencentes a
uma mesma classe ou técnicas cirúrgicas diferentes. Diferenças nos desfechos
podem ocorrer se um estudo acompanhou a taxa de morte nos indivíduos por
20 anos e outro por apenas 5 anos após a intervenção.
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A heterogeneidade metodológica ocorre quando há diferenças nos
desenhos dos estudos ou no risco de viés dos estudos. Combinação de
ensaios clínicos aleatórios com ensaios clínicos cruzados é um exemplo da
primeira situação.
A segunda situação, referente a diferenças no risco de viés nos estudos,
pode ocorrer ao combinar-se estudos que realizaram alocação sigilosa com
aqueles que não realizaram, ou combinar estudos com análise por intenção-detratar com aqueles que utilizaram análise por protocolo ou ainda combinar
estudos que mascararam os indivíduos com estudos abertos.
A partir disso, percebe-se a importância de elaborar uma pergunta da
pesquisa sensata e critérios de inclusão e exclusão bem definidos. Esta é a
maneira mais adequada de evitar a presença de heterogeneidade entre os
estudos. No entanto, invariavelmente, mesmo que esses pressupostos da
pergunta da pesquisa e dos critérios de inclusão sejam atendidos, alguma
heterogeneidade ocorrerá na análise e o pesquisador precisa saber como lidar
com ela.
QUANTIFICANDO A HETEROGENEIDADE
É importante saber como quantificar a heterogeneidade para saber se
ela pode estar influenciando os resultados.
Apesar da inspeção visual do gráfico em floresta dar uma boa idéia se
há heterogeneidade na análise, uma abordagem mais segura é quantificá-la
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estatisticamente e para isso existem diferentes métodos estatísticos, cada um
com suas particularidades. Aqui serão discutidos os mais utilizados.
ESTATÍSTICA Q
A primeira maneira de quantificar a heterogeneidade em uma análise é
aferir a sua estatística Q. O objetivo deste parâmetro é verificar se há variação
em excesso na análise. Para isso, computa-se, para cada estudo, o produto
entre o quadrado do desvio (ou seja, a diferença entre o efeito observado no
estudo e o efeito observado na metanálise final, elevada ao quadrado) e o peso
do estudo (normalmente representado pelo inverso da variância do estudo). Ao
realizar o somatório dos resultados desta equação para cada estudo, temos a
estatística Q da análise, que não possui nenhuma unidade de medida, ou seja,
é adimensional e também é conhecida como variação observada.
A estatística Q sozinha não dará uma informação definitiva, sendo
necessário confrontá-la com algum outro parâmetro. Como a intenção é testar
a hipótese de nulidade que todos os estudos compartilham o mesmo efeito (ou
seja, não há heterogeneidade estatística entre eles), a única heterogeneidade
permitida será aquela advinda do erro de amostragem dos estudos, o que é
representado pelos graus de liberdade (GL) da análise, ou seja, o número de
estudos incluídos menos 1 (k – 1), que pode ser chamado de variação
esperada.
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Tomando como exemplo a Figura 1, a variação esperada nesta análise é
GL = 5 – 1 = 4. O cálculo da estatística Q mostra que a variação observada é Q
= 11,33. A variação observada (Q) menos a variação esperada (GL) nos
mostra o excesso de variação na análise. Como se pode observar, Q – GL =
7,33, que é maior que 0, ou seja, há excesso de variação, logo, há indícios
para se desconfiar de que haja heterogeneidade estatística na análise.
TESTE Q DE COCHRAN
É comum que a investigação não pare na avaliação bruta de Q e GL,
visto que ainda não é possível dizer se de fato a heterogeneidade afeta ou não
ou os resultados. Para responder a pergunta “se a heterogeneidade é
estatisticamente significante” pode ser realizado um teste estatístico para
verificar a hipótese de nulidade de que todos os estudos compartilham um
efeito comum (ou seja, de que não há heterogeneidade estatística entre eles).
Os revisores podem tilizar um teste de hipótese ordinário, conhecido
como teste Q de Cochran, usando Q e GL. Sob a hipótese de nulidade, Q
segue uma distribuição qui-quadrado central com k – 1 graus de liberdade. Se
o valor de Q observado for maior que o de Q tabelado para o dado GL rejeitase a hipótese de nulidade de que não há heterogeneidade estatística entre os
estudos.
A estatística Q é muito sensível ao número de estudos devido ao fato da
estatística Q ser uma soma (e não uma média). Como em sua maioria as
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metanálises possuem poucos estudos incluídos, o teste pode não ter a força
estatística necessária para detectar diferenças significativas, culminando com o
chamado “Erro do Tipo II”. Por isso, é recomendado que o valor de alfa
adotado para rejeitar a hipótese de nulidade seja de 10%, ao invés do
tradicional 5%. Por outro lado, em casos que haja um grande número de
estudos incluídos, a recíproca é verdadeira, ou seja, o teste fica com força
estatística excessiva, podendo detectar significância onde não há, culminando
com o conhecido “Erro do Tipo I”.
Em resumo, o teste Q de Cochran deve ser interpretado com bastante
cautela e o pesquisador deve ter em mente que o objetivo do teste é apenas
verificar a viabilidade da hipótese de nulidade (de que a heterogeneidade é
igual a zero) e não dar uma estimativa da magnitude da heterogeneidade
propriamente dita.
TESTE DE HIGGINS (I²)
A estatística do I² é útil para nos dizer qual a proporção da variação
observada que realmente influência os resultados da análise, ou seja, qual o
grau de heterogeneidade verdadeira (separando-a da heterogeneidade devido
a causas espúrias). Esta estatística é calculada facilmente, dividindo-se o
excesso de variação (Q – GL) pela variação observada (Q) e multiplicando o
resultado por 100, para que seja expresso em porcentagem. Esta é uma
medida quantitativa do grau de sobreposição dos IC 95% dos estudos e
independe do número de estudos incluídos, permitindo que a heterogeneidade
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seja discutida de maneira relativa. É uma medida útil para verificar a viabilidade
de explorar a heterogeneidade encontrada em uma análise.
Em resumo, valores de I² próximos de zero indicam que a
heterogeneidade é espúria e não influencia de maneira importante os
resultados, logo, não tem necessidade de ser explorada. Em contraste, valores
de I² elevado sugerem presença de heterogeneidade verdadeira, que influencia
os resultados e, logo, deve ser explorada. Há sugestão de alguns pontos de
corte para serem utilizados na interpretação do I², são eles: 25% - baixa; 50% moderada e 75% - alta heterogeneidade verdadeira.
É importante notar que o I² não é uma medida da dispersão total na
análise. Um valor de I² baixo não necessariamente significa que os efeitos dos
estudos estão pouco dispersos, visto que eles podem variar em um intervalo
bastante amplo se todos os estudos possuírem uma grande variância. Do
mesmo jeito, um valor de I² elevado não significa que existam apenas estudos
com grande variância, pois é possível que estudos extremamente precisos,
com variância minúscula, apresentem baixa sobreposição em seus efeitos, o
que causaria uma elevação do valor de I².
EXPLORANDO A HETEROGENEIDADE
Explorar a heterogeneidade significa buscar as possíveis fontes que a
expliquem. Existem duas outras opções além de explorar a heterogeneidade
que são: ignorá-la ou incorporá-la. Ignorar a heterogeneidade é o equivalente a
usar um modelo de efeitos fixos e incorporá-la significa usar um efeito de
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modelos aleatórios. Discutir as particularidades desses modelos vai além do
escopo deste capítulo, então no caso de heterogeneidade verdadeira na
análise, a opção mais sensata do pesquisador é explorá-la.
Análise de sensibilidade é o nome que se dá para as análises que visam
determinar as fontes de heterogeneidade. Aqui serão discutidas três diferentes
estratégias: exclusão passo a passo; análises de subgrupos e análise de
metarregressão.
EXCLUSÃO PASSO A PASSO
A exclusão passo a passo se dá para verificar se a heterogeneidade é
explicada por um estudo exclusivo. Para isso, a análise é re-executada
removendo-se um estudo por vez e analisando se os valores relacionados à
heterogeneidade se modificam de maneira importante. No exemplo da Figura
1, a remoção do estudo 4 faz com que os valores de I² passem de 65% para
apenas 5%, assim como o valor de Q baixa de 11,33 para 3,16. Se houver
alguma justificativa plausível, normalmente com relação às características
clínicas ou metodológicas, para a discrepância no efeito do estudo 4, ele pode
ser removido da análise final.
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ANÁLISE DE SUBGRUPOS
A análise de subgrupos consiste em agrupar estudos que compartilhem
alguma característica (normalmente clínica ou metodológica) e verificar se
neste grupo de estudos em particular o efeito final diferencia-se daquele da
análise geral. Teoricamente, qualquer característica pode ser agrupada em um
subgrupo, no entanto, o recomendado é que apenas as características que
apresentem algum racional científico sejam utilizadas.
O exemplo das terapias em pacientes cirróticos com varizes esofágicas, citado
anteriormente, permite agrupar estudos que compartilhem determinadas
característica clínicas. Por exemplo, subgrupos de estudos que utilizaram uma
determinada técnica cirúrgica menos agressiva, ou que utilizaram uma dose do
fármaco acima de um valor considerado crítico, ou ainda que utilizaram
indivíduos adultos apenas podem apresentar um efeito diferente da análise
geral, pois estas características podem influenciar diretamente o desfecho.
Uma abordagem muito comum é agrupar os estudos de acordo com
suas características metodológicas. Normalmente, verifica-se o tamanho do
efeito no subgrupo de estudos que apresentam adequado sigilo de alocação,
ou baixo risco de viés ou ainda análise por intenção-de-tratar. Todas essas
são características metodológicas que sabidamente podem influenciar o
resultado de qualquer estudo, logo, analisar os subgrupos de estudos com
essas características é uma maneira plausível de explorar a heterogeneidade
na análise geral. A Figura 3 mostra uma análise de subgrupos hipotética de
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nosso exemplo, que agrupou estudos com adequado sigilo de alocação (Figura
3A) versus estudos com sigilo de alocação inadequado (Figura 3B).
Figura 3. Análise de subgrupos
Em um primeiro momento, a análise dos gráficos pode nos levar a
concluir que o subgrupo A, estudos com adequado sigilo de alocação,
apresenta um efeito diferente daquele do subgrupo B, estudos com inadequado
sigilo de alocação, visto que o diamante se encontra em lados opostos do
gráfico. No entanto, para afirmarmos que um subgrupo difere do outro é
necessário realizar uma análise mais aprofundada. Existem testes estatísticos
para isso, mas uma maneira prática de realizar essa comparação é verificar a
sobreposição dos IC 95% dos efeitos. No caso acima, o subgrupo A apresenta
um efeito de 0,79 com IC 95% de [0,67 a 0,93]. Já o subgrupo B apresenta um
efeito de 1,45 com IC 95% de [0,75 a 2,81]. Como podemos ver o limite
superior do IC 95% do subgrupo A (0,93) ultrapassa o limite inferior do IC 95%
do subgrupo B (0,75), logo podemos concluir que não há diferenças
significativas entre os efeitos dos dois subgrupos em um nível de 5%. De fato,
o teste estatístico para esta comparação nos retornaria um valor de p = 0,09.
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Deve-se ressaltar, entretanto, que a análise de subgrupos desse
exemplo, assim como na maioria das metanálises, carece de força estatística
devido ao reduzido número de estudos incluídos. Logo, a ausência de
diferenças significativas não pode levar à conclusão definitiva que o efeito é o
mesmo entre os subgrupos. De fato, é bastante provável que, se houvesse
mais estudos nessa análise, esses subgrupos tenderiam a apresentar
diferenças significativas entre si. A recomendação geral é que em casos de
análises com poucos estudos, não sejam realizadas análises de subgrupo. Não
há uma regra para determinar qual a quantidade mínima de estudos, devendo
prevalecer o bom-senso do pesquisador.
ANÁLISE DE METARREGRESSÃO
O último meio para explorar a heterogeneidade em uma análise é
conduzir uma metarregressão. Ela segue o mesmo princípio de uma regressão
ordinária em um estudo primário, que é o de avaliar a influência de uma ou
mais variáveis independentes sobre uma variável dependente. As explicações
dadas aqui assumirão que os leitores possuem conhecimento básico sobre
regressão em estudos primários.
A diferença entre metarregressão e uma regressão ordinária reside no
fato de que em estudos primários as variáveis independentes são
características em nível dos pacientes e a variável dependente é algum dos
desfechos. Na metarregressão as variáveis independentes são em nível dos
estudos e a variável dependente é o efeito de cada estudo.
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_______________________________________________________________
Levando-se em consideração o exemplo da Figura 1, se o pesquisador
desconfiar que o sigilo de alocação adequado seja uma fonte de
heterogeneidade nos estudos, ao invés de conduzir a análise de subgrupos ele
pode conduzir uma metarregressão entre a variável independente “adequado
sigilo de alocação”, que seria dicotômica sim/não, e a variável dependente
seria o efeito de cada estudo. Assim como numa regressão ordinária, a
metarregressão origina um coeficiente associado a um valor de p, assim como
um índice análogo ao coeficiente de determinação (R²) para cada variável
independente.
A covariável “adequado sigilo de alocação” apresenta um coeficiente de
-0,43 com IC 95% de [-0,85 a -0,01] (p = 0,047) e um R² = 100%, ou seja,
estudos com adequado sigilo de alocação apresentam uma redução
estatisticamente significante no risco de morte de 43%, quando comparados
com estudos com inadequado sigilo de alocação. Ademais, esta covariável
explica 100% da heterogeneidade encontrada na análise geral, o que é
representado pelo valor de R². Aqui neste exemplo foi realizada uma
metarregressão bivariada, no entanto, é completamente possível realizar este
procedimento de maneira multivariada, testando a influência de diversas
covariáveis ao mesmo tempo. Além disso, ao contrário das análises de
subgrupos, a metarregressão permite a utilização de covariáveis continuas,
como por exemplo a dose exata do fármaco utilizado nos estudos, o peso dos
indivíduos, a idade em anos, entre outros.
As duas análises de sensibilidade descritas acima, a de subgrupos e a
de metarregressão, direcionam a mesma suposição, de que o sigilo de
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alocação é uma boa variável preditora da heterogeneidade. No entanto, pela
análise de subgrupo não se pode concluir que o efeito entre os grupos sejam
diferentes, ao passo que a metarregressão mostra significância estatística
entre essas variáveis. Essas discrepâncias se devem provavelmente ao já
explicado baixo poder estatístico das análises de sensibilidade nesse exemplo,
devido ao baixo número de estudos incluídos.
Uma regra geral para a condução de metarregressões é escolher uma
variável independente para cada 10 estudos incluídos na análise. Como de
maneira geral as metanálises publicadas apresentam não muito mais que essa
quantidade
de
estudos
incluídos
é
comum
que
os
achados
das
metarregressões sejam considerados apenas como exploradores e/ou
geradores de hipóteses.
A metarregressão é a análise de sensibilidade que fornece o maior
número de informação acerca da heterogeneidade, no entanto, nem todos os
programas de metanálises têm capacidade para executá-las. O RevMan 5.1
(Cochrane
Collaboration,
Denmark,
Copenhagen),
que
é
distribuído
gratuitamente, não possui esta ferramenta. Devido ao fato de ser semelhante a
uma regressão ordinária, o pesquisador pode ficar tentado a realizar uma
metarregressão em um pacote estatístico comum, simulando uma regressão
ordinária. Entretanto, esta abordagem não é adequada, visto que numa
metanálise cada estudo apresenta um peso diferente na análise final, ao
contrário de um estudo primário, onde cada indivíduo apresenta o mesmo
“peso” para o resultado.
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Um ponto importante a ser considerado nas análises de subgrupo e de
metarregressão é a antecipação das covariáveis que serão investigadas. O
pesquisador deve estar familiarizado com os fatores que sabidamente podem
influenciar os resultados de sua metanálise, logo, ele deve relatar no protocolo
da revisão sistemática todo o planejamento para explorar a heterogeneidade,
para evitar que as relações entre as variáveis independentes e o tamanho do
efeito sejam identificadas após a combinação dos estudos, o que reduziria a
importância desses achados.
A heterogeneidade pode influenciar de maneira importante os resultados
de uma metanálise. A escolha de uma pergunta da pesquisa bem feita, assim
como critérios de inclusão e exclusão adequados podem ajudar a reduzi-la, no
entanto, invariavelmente ela estará presente nos resultados. O pesquisador
precisa saber identificá-la, quantificá-la e explorá-la, para aumentar o grau de
confiança de sua metanálise.
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Fabiano Timbó Barbosa é Mestre em Ciências da Saúde desta Universidade
Federal de Alagoas, Maceió/AL Possui experiência neste modelo de pesquisa,
tendo publicado dois artigos na Colaboração Cochrane (projeto e artigo final)
no grupo da anestesia (CARG), dois artigos na Revista Brasileira de
Anestesiologia e dois na Revista São Paulo Medical Journal.
O livro trata de forma simples as estratégias para a realização de revisões
sistemáticas envolvendo intervenções.
Vale a pena conferir!

Introdução a Revisão Sistemática: A Pesquisa do Futuro

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