maria salete enderle abordagem fisioterapêutica na

Transcrição

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
MARIA SALETE ENDERLE
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO
VESTIBULAR
CASCAVEL
2004
III
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
IV
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO
VESTIBULAR
Trabalho de Conclusão de Curso
Curso
de Fisioterapia do Centro
Ciências
Biológicas e da Saúde
Universidade
Estadual do Oeste
Paraná – campus Cascavel
Orientadora: Profa. MS. Cristina Diamante
CASCAVEL
2004
do
de
da
do
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
V
TERMO DA APROVAÇÃO
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
.....................................................................................
Orientadora: Profa. MS. Cristina Diamante
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
......................................................................................
Profa. Karen Andréa Comparin
......................................................................................
Profa. Aneline Maria Ruedell
Cascavel, fevereiro de 2004
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
AGRADECIMENTOS
À Profa Cristina Diamante, amiga e paciente em todas as etapas deste trabalho;
Ao esposo Eduardo, companheiro nos momentos mais difíceis;
Aos filhos Bruno e Laura, que foram privados do colo, para permitir esta vitória;
Aos familiares, pelo carinho e compreensão.
III
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
IV
RESUMO
O equilíbrio postural do ser humano é garantido pela interação complexa dos
sistemas vestibular, proprioceptivo e visual. Quando ocorre um distúrbio nestas
informações, o indivíduo apresenta uma sintomatologia que compromete a sua
qualidade de vida. Neste contexto,
é imperiosa a atuação
da Fisioterapia na
Reabilitação Vestibular, através de protocolos de exercícios, com o objetivo de
restabelecer o equilíbrio, prevenir recorrências, visando reintegrar o indivíduo ao
ambiente, recuperando sua autoconfiança. É de suma importância à habilidade do
fisioterapeuta para diagnosticar a origem da disfunção, central ou periférica, uma
vez que os melhores efeitos dos exercícios terapêuticos são obtidos a partir de
protocolos personalizados. A Reabilitação Vestibular usa a plasticidade neural para
desenvolver seu mecanismo de adaptação no sistema nervoso central, que pode ser
através da compensação ou habituação. O presente trabalho visa apresentar a
anatomofisiopatologia do sistema vestibular, destacar as diferentes abordagens
fisioterapêuticas no tratamento de labirintopatias, além de proporcionar uma forma
de pesquisa e consulta aos interessados pelo assunto.
Para desenvolvê-lo, na
forma de revisão bibliográfica, pesquisou-se em revistas, livros de diversos acervos,
acessou-se a artigos na Internet e obtiveram-se dados de cursos e congressos
relacionados
às
áreas
de
Otoneurologia,
Osteopatia,
Fonoaudiologia
e
principalmente da Fisioterapia. Conclui-se que existem abordagens diferentes de
acordo com a labirintopatia que o paciente apresenta, sendo os melhores resultados
obtidos a
partir
do diagnóstico preciso e
seleção criteriosa do protocolo de
exercícios.
Palavras-chave: equilíbrio, labirintopatia, reabilitação vestibular.
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V
ABSTRACT
The human’s postural balance is sure bet for the complex connection of vestibular,
visual, proprioception and systems. When a damage ocurres on these informations,
the subject has a symptom that produces a compromising state on your quality of life.
In this context, it’s very important the physiotherapy action in the vestibular
rehabilitation, within exercises’ sets, with the aim of return the balance, prevent a
second event, wanting reconnect the subject into the environment, remaking the
belief on yourself. It’s important to the physiotherapist’s ability for diagnose the start
of the dysfunction, either central or peripheral, because the best effects of
therapeutic exercises are obtained with individual sets. The vestibular rehabilitation
uses the neural plasticity to develop its adaptation mechanism in the central nervous
system, that can be within its accommodation or habituation. The aim of the current
study is to emphasize the different kinds of therapy on the vestibular system on
labyrinth disease’s treatment, moreover, it provides a kind of research and
verification to the interesting subjects on this subject. For this objective, like an article
review, it was researched in magazines, several books that are from different locals,
internet articles and they provided data of courses and lectures on Ear neurology,
Osteopathy,
Speech,
Language
and
Hearing
Sciences,
and
especially
Physiotherapy. It can be concluded that exists different kinds of treatment according
to the patient’s labyrinth disease, and the best results obtained from the exact
diagnosis and a criterion selection of the exercises’ set.
Key-words: labyrinth disease, balance, vestibular rehabilitation.
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VI
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................................................................VIII
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................................................................... 1
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR .............................................................................. 3
3 EQUILÍBRIO E DESEQUILÍBRIO ............................................................................................................................. 8
3 EQUILÍBRIO E DESEQUILÍBRIO ............................................................................................................................. 8
4 SEMIOLOGIA DO DESEQUILÍBRIO ......................................................................................................................10
5 PATOLOGIAS DO SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO.........................................................................13
5.1 DOENÇA DE MÉNIÈRE........................................................................................................................................................13
5.2 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB) .............................................................................................14
5.3 LABIRINTOPATIAS POR DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS...................................................................................................15
5.4 P RESBIVERTIGEM ...............................................................................................................................................................15
5.5 NEURITE VESTIBULAR.......................................................................................................................................................15
5.6 TRAUMATISMOS - FRATURAS DO OSSO TEMPORAL .......................................................................................................16
5.7 DOENÇA DE PAGET ............................................................................................................................................................17
5.8 OTOESCLEROSE ..................................................................................................................................................................17
5.9 OTOTOXIDADE....................................................................................................................................................................17
5.10 LABIRINTOPLEGIA............................................................................................................................................................18
5.11 LABIRINTITE .....................................................................................................................................................................18
5.12 NEUROMA DO A CÚSTICO................................................................................................................................................18
5.13 BAROTRAUMA ..................................................................................................................................................................19
5.14 VERTIGEM CERVICOGÊNICA...........................................................................................................................................19
5.15 FÍSTULA PERILINFÁTICA................................................................................................................................................20
6 DIAGNÓSTICOS DA DISFUNÇÃO VESTIBULAR.............................................................................................21
6.1 EXAME OCULOMOTOR.............................................................................................................................................23
6.1.1 Nistagmo Espontâneo....................................................................................................................................................23
6.1.2 Sistema Visual de Perseguição ....................................................................................................................................23
6.1.3 Alinhamento Ocular.......................................................................................................................................................23
6.1.4 Avaliação Vestíbulo-ocular.........................................................................................................................................23
6.1.5 Estimulação calórica......................................................................................................................................................24
6.1.6 Teste objetivo..................................................................................................................................................................24
6.2 EXAMINANDO A SENSIBILIDADE.........................................................................................................................24
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VII
6.3 EXAMINANDO A COORDENAÇÃO ........................................................................................................................25
6.4 EXAME DA AMPLITUDE DE M OVIMENTO/FORÇA.........................................................................................25
6.5 EXAME POSTURAL......................................................................................................................................................25
6.6 TESTE POSICIONAL.....................................................................................................................................................26
6.8 EXAME PARA VERIFICAR O EQUILÍBRIO ESTÁTICO ...................................................................................26
6.9 EXAME DAS ALTERAÇÕES SENSORIAIS............................................................................................................26
6.10 EXAME DO EQUILÍBRIO DINÂMICO:.................................................................................................................27
6.10.1 Teste de Duncan et al.................................................................................................................................................27
6.10.2 Prova dos passos de Fukuda.......................................................................................................................................27
6.10.3 Teste de Estrela ............................................................................................................................................................27
6.11 EXAMINANDO A MARCHA ...................................................................................................................................27
7 REABILITAÇÃO VESTIBULAR...............................................................................................................................29
7.1 EXERCÍCIOS DE CAWTHORNE & COOKSE (1946)...........................................................................................34
7.2 EXERCÍCIOS PROPOSTOS POR HERDMAN (1990, 1996) ................................................................................35
7.3 PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS ELABORADO NO CONGRESSO DE OTONEUROLOGIA DA
SOCIEDADE ITALIANA - BOLONHA (1983)............................................................................................................36
7.4 MANOBRA DE BRANDT & DAROFF (1980) .........................................................................................................37
7.5 MANOBRA LIBERATÓRIA DE SEMONT(1976)...................................................................................................38
7.6 REPOSICIONAMENTO CANALICULAR DE EPLEY (1992) .............................................................................39
7.7 TREINAMENTO VESTIBULAR DE NORRÉ (1988) ............................................................................................40
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................................................44
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VIII
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 CONSTITUIÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR........................................3
FIGURA 2 DISPOSIÇÃO ESPACIAL DOS CANAIS SEMICIRCULARES................4
FIGURA 3 CRISTA AMPULAR..................................................................................4
FIGURA 4 MÁCULA E SUA MEMBRANA SOBREJACENTE...................................5
FIGURA 5 INERVAÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR..............................................6
FIGURA 6 MECANISMOS DE POLARIZAÇÃO E DESPOLARIZAÇÃO...................7
FIGURA 7 CONEXÕES DO SISTEMA VESTIBULAR.............................................11
FIGURA 8 MANOBRA DE BRANDT DAROFF.......................................................37
FIGURA 9 MANOBRA DE SEMONT.......................................................................39
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1
1 INTRODUÇÃO
O homem ao conquistar a verticalização, sobre uma pequena base de apoio
fornecida pelos pés, adotou características de um pêndulo invertido. Ele deambula
na posição ereta, anda de bicicleta, até mesmo se mantém sobre um skate pela
manutenção da posição da cabeça e da visão, sendo tudo regido pelo equilíbrio.
O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do homem
com o ambiente. É uma complexa interação entre o sensorial e o motor que nos
previne de quedas ao chão, por exemplo, quando o corpo se mantém ereto dentro
de um ônibus em movimento. Porém, quando ocorre uma alteração
visual,
proprioceptiva ou vestibular surgem alterações que caracterizam o desequilíbrio. Se
a alteração é de origem vestibular, ocorrem sintomas, que entre outros, a tontura é o
mais comum e o que mais afeta a qualidade de vida do indivíduo.
Antigamente tratava-se tontura com a secção bilateral do nervo vestibular. Na
década de 40, Cawtorne e Cookse introduziram o uso de exercícios como
tratamento aos pacientes
que apresentavam esse sintoma. Entretanto, apenas
recentemente, a Fisioterapia Vestibular tem recebido notável atenção, com a
aplicação de programas organizados de Reabilitação Vestibular (RV).
Tais
programas constituem-se de atividades executadas pelo paciente na clínica e que
são repetidas em casa até obter redução do quadro vertiginoso.
Entre os protocolos disponíveis para a RV, existem os exercícios de
Cawtorne e Cookse, do Protocolo da Associação Italiana de Otologia, de Ganança,
de Herdmann, assim também há manobras corporais específicas, como, de BrandtDaroff,
de Semont, de Epley, de Norré, ,deixando o controle dos problemas
vestibulares mais
sofisticado, porém sabe-se da importância de estabelecer o
diagnóstico da tontura, uma vez que a mesma pode ter diversidade etiológica que
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2
incluir um grande número de fatores, com: cardiovasculares, neurológicas,
ortopédicas,
hormonais,
auto-imunes,
genéticos,
infecciosos,
inflamatórios,
psicológicos e psiquiátricos.
Ganança (1998)
sugere o tratamento personalizado
para obter melhores
resultados na RV, pois cada indivíduo se adapta conforme a situação imposta,
levando a uma série de alterações que requerem atenção individualizada
vezes, multidisciplinar.
e por
Neste contexto, se faz presente a necessidade do
conhecimento amplo do fisioterapeuta para avaliar, traçar os objetivos e realizar o
tratamento, a partir da determinação do diagnóstico. Buscou-se com a efetivação
deste trabalho aprofundar o estudo sobre o assunto.
Sendo assim, o trabalho de conclusão de curso a seguir tem por objetivos:
apresentar a anatomofisiopatologia do sistema vestibular, destacar as
diferentes
abordagens fisioterapêuticas no tratamento de labirintopatias, além de proporcionar
uma forma de pesquisa e consulta aos interessados pelo assunto. Para desenvolvêla,
na forma de revisão bibliográfica, pesquisou-se em revistas e livros de diversos
acervos,
acessou-se a artigos na Internet e obtiveram-se dados
de cursos e
congressos relacionados às áreas de Otoneurologia, Osteopatia, Fonoaudiologia e
principalmente da Fisioterapia.
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3
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR
A orelha compreende três compartimentos: orelha externa, média e interna. A
interna oculta profundamente no osso temporal, contém um espaço conhecido como
vestíbulo, razão do nome SISTEMA VESTIBULAR (COHEN, 2001).
Este sistema é o órgão que detecta as sensações de equilíbrio. Compõe-se
de um sistema de tubos, ossos e câmaras chamado labirinto ósseo, e dentro dele,
um sistema de tubos membranosos chamado labirinto membranoso, a parte
funcional do sistema. O membranoso é composto pela cóclea, por três canais
semicirculares, pelo utrículo e sáculo (Fig. 1) . A cóclea é a principal área sensorial
para a audição e não tem qualquer função no equilíbrio. No entanto, o utrículo, o
sáculo e os canais semicirculares são todas partes integrantes do mecanismo de
equilíbrio (GUYTON, 1992).
FIGURA 1 CONSTITUIÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR
FONTE: TAVARES, P.; FURTADO, M.; SANTOS, F.;Fisiologia Humana. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984
Os três canais semicirculares
conhecidos
como
canais
anterior,
são orientados em ângulo reto entre si e
posterior
e
horizontal
(Fig.
2)
(HAIN;
RAMASWANY; HILLMANN, 2002) e de tal maneira que representam os três planos
do espaço (GUYTON, 1992). Conectam-se ao utrículo, numa extremidade dilatada
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formando o que se chama ampola, dentro da qual se encontra a crista ampular
(EYZAGUIRRÉ; FIDONE, 1977). Nela há um conteúdo gelatinoso, onde penetram
os cílios, chamado de cúpula (Fig. 3) (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
FIGURA 2 – DISPOSIÇÃO ESPACIAL DOS CANAIS SEMICIRCULARES
FONTE: HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular Normal. In:
HERDMAN, S.J. Reabilitação Vestibular. Barueri: Manole, 2002 .p.09.
.
FIGURA 3 CRISTA AMPULAR
FONTE: BEAR, M.F.; CONNORS B. W.; PARADISO, M.A. Neurociências Desvendando o Sistema
Nervoso. 2.ed.Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 389.
Quanto ao sáculo e o utrículo, são conectados por um fino tubo e suas áreas
receptoras especializadas, são as máculas (COHEN, 2001). Segundo Bear, Connors
e Paradiso (2002) a mácula do sáculo está orientada verticalmente a do utrículo
horizontalmente (Fig. 1).
De acordo com Hain, Ramaswany e Hilmann (2002),
o
sáculo e o utrículo são importantes na posição da cabeça em relação à gravidade e
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na orientação às acelerações lineares. Enquanto os canais semicirculares
participam das acelerações angulares, sendo sensíveis à rotação da cabeça. Parikh
e Bid (2002) e Barrows (l996) atribuem para estes o equilíbrio dinâmico enquanto
para aqueles o estático.
Para captar estas acelerações, tanto nas máculas quanto nas cristas, existe
grupos de células sensoriais ciliadas e células de sustentação. A única diferença
baseia-se no fato de que as células sensoriais são algo mais altas nas cristas do que
nas máculas; a disposição dos cílios é idêntica, o quinocílio, que é um cílio grande,
acompanhado de outros menores, os estereocílios. Nas máculas (Fig. 4), sobre os
cílios, se encontra a membrana otolítica, chamada assim porque está cheia de
pequenos cristais de carbonato de cálcio, os quais são denominados otólitos ou
otocônias (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
FIGURA 4 MÁCULA E SUA MEMBRANA SOBREJACENTE
FONTE: BEAR, M.F.; CONNORS
B. W.; PARADISO, M.A. Neurociências Desvendando o Sistema
Nervoso. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 388
As terminações nervosas das células ciliadas das máculas e cristas,
neurônios sensoriais bipolares, se unem no gânglio de Scarpa (Fig. 5), onde estão
os corpos celulares dos aproximadamente 20.000 axônios que formam o ramo
vestibular do VIII par craniano (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
A partir daí
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6
FIGURA 5 INERVAÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR
FONTE: BEAR, M.F.; CONNORS
B. W.; PARADISO, M.A. Neurociências Desvendando o Sistema
Nervoso. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 386.
seguem pelo conduto auditivo interno junto com o ramo coclear e o nervo facial. Ao
sair do conduto, o nervo vestibular atravessa a área do ângulo pontocerebelar e
chega ao bulbo, terminando nos núcleos vestibulares localizados no assoalho do IV
ventrículo. Os núcleos vestibulares já fazem parte do Sistema Vestibular Central.
(ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
É importante salientar que toda essa estrutura , o labirinto membranoso, é
banhado por líquido interno (endolinfa) e outro externamente (perilinfa). A endolinfa
possui elevada viscosidade, densidade específica e apresenta uma baixa
concentração de sódio e alta concentração de potássio. A perilinfa ao contrário,
possui baixa viscosidade, densidade específica e alta concentração de sódio e uma
baixa concentração de potássio. Essas diferenças de concentração são importantes
durante a transmissão do movimento (COHEN, 2001).
Esta transmissão ocorre graças as células sensoriais do sistema vestibular
converterem o deslocamento provocado pelo movimento cefálico em uma descarga
neural. O deslocamento de qualquer cílio em direção a quinocílios (Fig. 6), resulta
em um potencial excitatório. (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
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FIGURA 6 MECANISMO DE POLARIZAÇÃO E DESPOLARIZAÇÃO DAS CÉLULAS
FONTE: ESPANÀ, R. de; ESCOLÁ, F. Equilíbrio e Vertigens. São Paulo: Americana de Publicações
LTDA, 1996. p. 19.
Segundo Cook e Woollcott (2003)
explicam que pelo fato de os canais de
ambos os lado de a cabeça serem aproximadamente paralelos uns aos outros eles
funcionam juntos de forma recíproca. Os dois canais horizontais trabalham juntos,
enquanto cada um dos anteriores é emparelhado, comum canal posterior no lado
oposto da cabeça (Fig 2).
Quando o movimento cefálico ocorre em um plano
específico para um par de canais, um canal é excitado e o canal emparelhado
oposto é hiperpolarizado.
Quanto à vascularização, segundo Hain, Ramaswamy e Hillman (2002), a artéria
labiríntica supre o sistema vestibular. Sua
origem é variável, porém, geralmente é uma
ramificação da artéria cerebelar anterior inferior. Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificações, contudo o labirinto não tem uma rede anastomótica colateral e é altamente
suscetível a isquemia. Apenas 15 segundos de uma cessação seletiva de fluxo sangüíneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestíbulococlear.
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3 EQUILÍBRIO E DESEQUILÍBRIO
O equilíbrio é uma função sensória – motora que tem por objetivo estabilizar o
campo visual e manter a postura ereta (GANANÇA, 1998). A manutenção do
equilíbrio corporal estável no meio ambiente é determinada pela integração funcional
das informações provenientes das estruturas sensoriais dos sistemas vestibular,
visual e proprioceptivo nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, sob a
coordenação do cerebelo (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
Sanvito (1972) pormenoriza a obtenção do equilíbrio integrando várias
estruturas, a saber: o sistema motor (força muscular, tono muscular, reflexos tônicos
de postura); as sensibilidades proprioceptivas (a partir dos músculos, tendões e
articulações); o aparelho vestibular (cujos receptores informam ao sistema nervoso
central a posição e os movimentos da cabeça); o aparelho da visão (encarregado da
percepção das relações espaciais); o cerebelo (encarregado da coordenação
muscular). Das estruturas musculares assume particular importância o trato
vestibuloespinhal, por presidir a contração tônica dos músculos antigravitacionais e
das estruturas cerebelares, o vérmis, por presidir a coordenação da musculatura
axial do corpo; ambas as estruturas desempenham papel fundamental na
manutenção da posição ereta.
Em circunstâncias normais, os sensores promovem um padrão harmonioso
de informações que serão processadas em centros inconscientes e automáticos,
desencadeando reflexos oculares e espinais adequados. Os principais são os
reflexos vestíbulocular (RVO) e o reflexo vestíbuloespinhal (RVE). O RVO origina
movimentos oculares que permitem uma visão clara enquanto a cabeça se
movimenta e o RVE gera movimentos compensatórios do corpo para manter a
estabilidade da cabeça e do corpo, evitando quedas (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
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Hain, Ramaswamy e Hillman (2002) afirma que RVO estabiliza a visão,
enquanto RVE estabilida o corpo durante o movimento cefálico.
Maudonnet e Maudonnet (2000) destacam a importância do equilíbrio para o
ser humano ao deambular, andar, correr e usar patins, skate ou bicicleta, porém
Ganança (1998) alerta que se toma conhecimento da importância do equilíbrio na
ausência do mesmo.
Quanto ocorre a disfunção vestibular, ela
pode ter localização periférica
(labirinto e/ou nervo vestíbulococlear) e/ou central (núcleos, vias e inter – relações
no Sistema Nervoso Central) (TRASERRA, 1996). Recebe a designação genérica de
vestibulopatia os distúrbios do equilíbrio corporal sediados no sistema nervoso
vestibular periférico ou central,
enquanto que, labirintopatia é a afecção
determinada por comprometimento do ouvido interno (labirinto) (GANANÇA;
CAOVILLA, 1998).
Quando uma das vias de informação (visão, propriocepção ou aparelho
vestibular) falha, as outras devem compensá-la; se falharem duas é praticamente
impossível manter o equilíbrio. Esta é a base da clássica prova de Romberg: quando
o paciente com lesão vestibular unilateral perde a referência visual, ele se
desequilibra em direção ao lado afetado (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
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10
4 SEMIOLOGIA DO DESEQUILÍBRIO
A principal sensação de perturbação do equilíbrio corporal é a tontura. Pode
ser definida como uma percepção errônea, uma ilusão ou alucinação de
movimentos, uma sensação de desorientação espacial de tipo rotatória (vertigem) ou
não – rotatória (instabilidade, flutuação, oscilação), desequilíbrio e distorção visual
(oscilopsia). Pode acometer crianças e adolescentes, mas é mais freqüente em
adultos e idosos (SILVA; MOREIRA, 2000).
Mais de 40% dos adultos relatam a sua ocorrência em alguma época de suas
vidas, é ainda mais comum em indivíduos idosos. O sintoma da tontura é apontado
por alguns autores como a queixa mais comum do mundo após os 65 anos de idade,
e para os adultos abaixo dos 65 anos de idade perde somente para a cefaléia em
termos de prevalência de sintomas (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
O transtorno do equilíbrio de maior freqüência é na forma de rotação, a
vertigem,
que aparece em certas posições da cabeça ou do corpo (KESHNER,
2002). Ela pode ser aguda, em crise repentina, que pode durar vários segundos,
minutos, horas ou dias, geralmente é violenta e acompanhada de manifestações
neurovegetativas, como: náuseas, vômitos, sudorese, palidez e taquicardia. Porém,
será crônica, em situações intermitentes ou constantes, pode ser leve, moderada ou
intensa, incapacitante ou não, causando impacto variável sobre a qualidade de vida
do paciente (GANANÇA; CAOVILLA,1998).
Mesmo que a localização da
vestibulopatia seja periférica ou central,
as
tonturas são descritas de modo idêntico, mas os sintomas associados podem ser
diferentes. Nas síndromes periféricas, a vertigem e outros tipos de tontura podem
surgir em combinação com perda de audição, zumbido, sensação de pressão ou
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desconforto no ouvido e manifestações neurovegetativas. Nas síndromes centrais,
as tonturas podem coexistir com ataxia, diplopia, paresia ou paralisia facial, disartria,
fraqueza, incoordenação de movimentos, distúrbios de motricidade e sensibilidade
(GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
Quanto às manifestações neurovegetativas, elas são decorrentes de
conexões do sistema vestibular com núcleos neurovegetativos (Fig. 7) uma vez que
estimulados podem desencadear, entre outros sintomas, sudorese, sialorréia e
náuseas (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
FIGURA 7 CONEXÕES DO SISTEMA VESTIBULAR.
FONTE: ESPANÃ, R. de; ESCOLÁ, F. Equilíbrio e Vertigens. São Paulo: Americana de Publicações
LTDA, 1996. p. 17.
Também devido às inter - relações entre o sistema vestibular e diversas áreas
do Sistema Nervoso Central, o paciente com tontura habitualmente relata dificuldade
de concentração mental, perda de memória e fadiga. A insegurança física conduz à
insegurança psíquica, irritabilidade, perda de autoconfiança, ansiedade, depressão
ou pânico. Desequilíbrio à marcha e quedas também são comuns, podendo resultar
em severos traumatismos corporais (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
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12
Em decorrência destas alterações que a afecção labiríntica provoca, na
maioria dos casos, deixam os pacientes inseguros e depressivos, levando-os ao
isolamento, limitações nas atividades diárias e sociais. Com isso, os mesmos
tornam-se dependentes dos familiares necessitando deste apoio até para as
atividades simples, comprometendo muitas vezes a dinâmica familiar (POPPER,
2001). Em relação as principais manifestações patológicas dos transtornos
vestibulares, do ponto de vista clínico, as mais visíveis, segundo Espanã e Escolá
(1996), são o desvio corporal produzido pelo defeito do tônus muscular e o
nistagmo.
Em
condições
normais,
os
músculos
oculomotores
provocam
um
deslocamento lento do olho no sentido contrário à rotação do corpo com a finalidade
de facilitar a fixação da visão (fase lenta); quando o olho percorreu parte de seu
campo visual, faz um movimento brusco de recuperação (fase rápida). Se existe
uma alteração vestibular, o nistagmo aparecerá sem relação com os movimentos
(ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
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13
5 PATOLOGIAS DO SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO
5.1 Doença de Ménière
Flowrens, em 1823, realizando experiências nos canais semicirculares do
pombo, verificou que a destruição de um ou mais canais de um mesmo lado causava
total desequilíbrio e rotação cefálica no animal. Prosper Ménière, em 1861, ao
descrever a enfermidade que tem o seu nome, baseou-se extensamente nos
trabalhos de Flowrens para demonstrar que as vertigens provinham do labirinto
(ALBERNAZ, 1998).
Na época pensava-se que a doença era originária do sistema nervoso central,
sendo chamada de “congestão cerebral apopletiforme” (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
Atualmente é definida como doença da orelha interna caracterizada pela hipertensão
endolinfática, decorrente da absorção inadequada da endolinfa no ducto e no saco
endolinfático (FETTER, 2002). Ela pode ter várias causas, sendo as metabólicas as
mais freqüentes.
É unilateral na maioria dos pacientes. Os sintomas geralmente começam
entre os 20 e 60 anos de idade (CAMPOS, 1998).
Um episódio típico é
experimentado como uma sensação inicial de plenitude na orelha, seguida de uma
característica tríade de crise rotatória – hipoacusia – zumbido, além de distúrbios
vegetativos, que persistem por 30 minutos a 72 horas. Gradualmente, os sintomas
severos são eliminados e o paciente volta a andar, porém apresentando uma certa
instabilidade postural (FETTER, 2002).
Segundo Campos (1998), se a doença
continua ativa pode provocar destruição do labirinto membranoso , fazendo com que
as crises se tornem menos intensas e sendo substituídas por um desequilíbrio
constante. A acuidade auditiva também piora progressivamente.
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14
5.2 Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
Após o paciente assumir uma determinada posição crítica, seguem-se 1 a 5
segundos de latência e, então, ocorre uma marcante sensação vertiginosa
acompanhada por manifestações neurovegetativas. Observa-se a presença de
nistagmo que inicialmente cresce em amplitude e em seguida decresce, juntamente
com os sintomas, até desaparecerem após cerca de 10 a 20 segundos, mesmo que
a posição da cabeça seja mantida (FETTER, 2002).
A propensão a esses ataques evocados pela posição pode durar semanas,
meses ou até anos. É um quadro clínico de incidência freqüente, principalmente
após os 40 anos de idade e no sexo feminino (CAMPOS, 1998), sendo considerado
o tipo mais comum de vertigem (FETTER, 2002).
A etiopatogenia é discutida, pois se atribui tradicionalmente ao que se chama
de cupulolitíase, deslocamento de alguns otólitos do utrículo até a cúpula do conduto
semicircular posterior; ao adotar determinadas posturas, a pressão sobre a cúpula
desencadeia a vertigem.
A clínica é a típica crise rotatória, porém, desta vez, de grande intensidade e
curtíssima duração, sem manifestações auditivas e sendo relacionada com uma
determinada posição da cabeça: é muito típica ao deitar-se. E quanto à evolução,
tende a curar-se espontaneamente (FETTER, 2002).
Quando acomete crianças, geralmente entre 2 a 12 anos, ela se torna
apavorada durante a crise, podendo apresentar quedas. No entanto, volta ao seu
estado normal e reassume o que estava fazendo pouco tempo após a crise.
Normalmente relatam cefaléias, crises de pânico à noite e apresentam problemas na
escola. Freqüentemente são inquietas devido à procura de uma posição de conforto
e de segurança (GANANÇA; GANANÇA, 1998).
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15
5.3 Labirintopatias por distúrbios circulatórios
Manifestação degenerativa e progressiva do labirinto (tanto anterior como
posterior), ocasionada por uma deficiência de irrigação contínua, e etiologia
aterosclerótica. À diferença da maioria dos quadros periféricos é bilateral e não se
apresenta em forma de crise, senão como uma sensação permanente de
instabilidade que às vezes se exarceba, sobretudo com as mudanças bruscas de
postura (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
Patologia mais freqüente em adultos e principalmente em idosos. As
principais causas são: hipertensão ou hipotensão arterial, arteriosclerose, distúrbios
do ritmo cardíaco e hiperviscosidade sangüínea (CAMPOS, 1998).
5.4 Presbivertigem
Da mesma forma que a surdez devida ao envelhecimento das células do
órgão de corti se define como presbiacusia, alguns autores têm proposto o termo
presbivertigem para aqueles transtornos do equilíbrio em idosos, baseando-se em
estudos anatomopatológicos que demonstram uma degeneração das células ciliadas
do labirinto posterior (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
5.5 Neurite Vestibular
Vestibulopatia unilateral é a segunda causa mais comum de vertigem
(FETTER, 2002). Por ser uma manifestação inflamatória do ramo vestibular do VIII
par, a crise vertiginosa – totalmente periférica – não se acompanhará, desta vez, de
hipoacusia ou qualquer manifestação auditiva. A etiologia é quase sempre viral, por
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16
isso é importante, ao se interrogar o paciente, perguntar sobre um processo recente
com estas características (gripe, estomatites,etc...).
Pode ser uma crise única, através da qual se mantém durante uns dias uma
sensação de desequilíbrio importante, ou várias crises repetidas de intensidade
decrescente. Esta patologia caracteriza um quadro fracamente benigno, que evolui
para a cura independente do tratamento. O mais importante é estabelecer o
diagnóstico diferencial com a esclerose múltipla, que pode apresentar características
vertiginosas similares, mas com um prognóstico muito menos otimista (ESPANÃ;
ESCOLÁ, 1996).
Segundo Ganança e Ganança (1998), quando acomete crianças, comumente
o adolescente, também é caracterizada por vertigem súbita e intensa com duração
de 24 a 48 horas acompanhada de sintomas neurovegetativos.
5.6 Traumatismos - fraturas do osso temporal
Nem sempre se trata de uma fratura autêntica, em certas ocasiões é somente
o traumatismo e a chamada comoção labiríntica. Os episódios vertiginosos podem
estar relacionados a mudanças posturais e ademais encontramos cefaléias em crise,
cansaço visual e transtornos psíquicos como perda de memória, irritabilidade,
angústia (síndrome pós comicional). Muitas vezes não há manifestações auditivas
propriamente ditas (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
Para Campos (1998), os traumas cefálicos podem produzir desde comoção
labiríntica, ocasionando tonturas ou vertigens posturais, até fratura do osso temporal
envolvendo a orelha interna e provocando vertigens e surdez intensa. Segundo a
Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (2002),
os traumas de labirinto
apresentam inúmeras causas, sendo os mais freqüentes: agentes penetrantes como,
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17
projétil de arma de fogo, trauma de crânio, traumas cirúrgicos e penetração de
hastes flexíveis ( penetração brusca da haste pode provocar perfuração timpânica
além da luxação ou trauma do estribo com aparecimento da fístula na janela oval).
Apresentam
como sintomas, tonturas pós-operatório, nistagmo espontâneo,
sintomas neurovegetativos, zumbidos e hipoacusia.
5.7 Doença de Paget
Doença óssea similar a otosclerose, também de etiologia desconhecida, mas
com a diferença de que afeta todo esqueleto. Se o labirinto é afetado, pode causar
surdez e vertigem (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
5.8 Otoesclerose
O processo de degeneração óssea no labirinto pode afetar também o labirinto
membranoso e produzir uma surdez de percepção e transtornos do tipo vestibular. A
vertigem apresenta-se em forma de crise, muitas vezes relacionadas a mudanças
posturais. Outra forma de vertigem ligada a otosclerose é a de origem iatrogênica;
sobrevém de uma intervenção cirúrgica mal resolvida (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996).
5.9 Ototoxidade
Vários medicamentos apresentam uma franca ototoxicidade. Os mais
conhecidos são os antibióticos aminoglicosídeos, diuréticos, antineoplásicos,
antimaláricos,
anticoncepcionais,
anestésicos,
anorexígenos,
analgésicos,
antipiréticos, antiinflamatórios e drogas de ação cardiovascular (CAMPOS, 1998).
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5.10 Labirintoplegia
Abolição brusca da função labiríntica em sua totalidade, quer dizer, tanto na
zona coclear como vestibular. Como clínica, predomina a manifestação auditiva,
também chamada surdez brusca. Desde cedo, o equilíbrio pode chegar a
compensar-se, mas a hipoacusia é irreversível, a não ser que se trate de forma
enérgica e precoce. De etiologia em alguns casos imprecisos, se atribui a fatores
vasculares ou virais (ESPANÃ, ESCOLÁ, 1996).
5.11 Labirintite
Segundo Campos (1998) é uma inflamação do labirinto subseqüente a uma
otite média. A existência de um processo infeccioso na caixa timpânica é
imprescindível para estabelecer este diagnóstico. Na fase aguda, principalmente
quando ela é unilateral, o paciente apresenta vertigem intensa, manifestações
neurovegetativas e perda auditiva do lado comprometido. Se o processo infeccioso
provocou destruição da estrutura labiríntica
ocorrerá formação de fibrose e,
conseqüentemente, a perda auditiva é irreversível e pode ocorrer seqüela parcial do
equilíbrio.
5.12 Neuroma do Acústico
Tumor do VIII par do nervo craniano, que nem sempre é fácil de diagnosticálo na fase otológica, antes que afete a zona do ângulo pontocerebelar.
caracteriza pela hipoacusia
Se
e zumbido unilaterais, enquanto a vertigem não
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costuma ser claramente rotatória. Na fase neurológica aparecem sintomas mais
próprios desta localização, como cefaléia ou comprometimento de outros pares
cranianos (ESPANÃ, ESCOLÄ, 1996).
5.13 Barotrauma
Decorrente de viagens aéreas e mergulhos submarinos, são modificações
bruscas da pressão atmosférica que podem provocar danos para as orelhas média e
interna das pessoas a elas submetidas. Tais indivíduos apresentam desde leve
vertigem e desequilíbrio provocados pela alteração pressórica da orelha médias, até
disacusia e vertigem intensas, provocadas por fístulas da janela oval ou redonda, ou
rotura da membrana intralabiríntica (CAMPOS, 1998).
5.14 Vertigem Cervicogênica
Três situações, todas elas não completamente destituídas de controvérsias,
tem sido consideradas como podendo determinar a vertigem cervicogênica:
• Insuficiência vértebro-basilar (IVB): ocorre por compressão das artérias vertebrais,
devido aos osteófitos osteoartríticos ou por instabilidade atlantoocciptal, se
encontra como uma das três possíveis causas de vertigem cervicogênica
(GANANÇA, 1998).
• Síndrome simpática cervical posterior: segundo Gurfinkel et all1 (apud SILVA;
SILVA; PEREIRA, 2002), haveria uma irritação do plexo vertebral simpático, o qual
1
GURFINKEL V.S. et all. Is the strecth reflex the main mechanism in the system of regulation of the
ertical posture of man? Biofizika, 1974; 19: 744
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provocaria, uma constrição da artéria labiríntica e, conseqüentemente, haveria
hipoperfusão do aparelho vestibular periférico associado à vertigem.
• Sinais proprioceptivos alterados: ainda Gurfinkel et all (1974), sugere que a região
cervical superior tem sido indicada como uma fonte de proprioceptores.
5.15 Fístula Perilinfática
Ocorrem nas janelas redonda e oval da orelha média, decorrente da
elasticidade patológica do labirinto ósseo. Geralmente o paciente relata um estalido,
seguido de vertigem repentina, perda auditiva e zumbido alto. Os sintomas
abrandam durante o repouso, mas reaparece durante a realização de atividades, ao
espirrar ou ao assoar o nariz (FETTER, 2002).
Alguns profissionais da saúde aceitam a premissa de que a região cervical é a
fonte geradora da queixa de vertigem. Mas existem outras causas para justificar o
fenômeno. Outros problemas podem causar sintomas de tontura e desequilíbrio, tais
como a disfunção vestibular periférica, efeito colateral de drogas, hipotensão
ortostática, ataques isquêmicos transitórios e síndrome do pânico (SILVA; SILVA;
PEREIRA, 2002).
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6 DIAGNÓSTICOS DA DISFUNÇÃO VESTIBULAR
Primeiramente é importante separar as afecções unilaterais das bilaterais. O
sintoma característico das primeiras é a vertigem, resultado da diferença de tônus
entre os dois lados do sistema. Quando as lesões são bilaterais, não há diferença de
tônus. Nesse caso, o paciente tem instabilidade, ou sensação de não pisar firme no
chão, como se estivesse andando sobre espuma de borracha, mas não sente
vertigens. Encontra-se pacientes que têm estes últimos sintomas entre as crises, o
que significa que existe afecção bilateral e que periodicamente um dos lados exibe
uma alteração de função.
O segundo aspecto é saber se a alteração é constante ou apresenta
flutuações. Na primeira circunstância, em que a diferença de tônus entre os dois
lados é sempre a mesma, haverá uma perfeita compensação por parte do Sistema
Nervoso Central, que se adapta ao sistema doente fazendo com que os sintomas
gradativamente desapareçam.
Muitas afecções labirínticas periféricas são autolimitantes, ou seja, os
sintomas desaparecem após um período de tempo variável, mas os achados ao
exame otoneurológicos quase sempre persiste. No que diz respeito a alterações
flutuantes, a compensação é impossível e o paciente tem episódios vertiginosos
intensificados nos momentos em que a assimetria se manifesta (ALBERNAZ, 1998).
A adequada identificação da vestibulopatia e da sua causa são indispensáveis
para a implementação do melhor tipo de tratamento para cada paciente. Deve-se
também
definir se a disfunção é devida ou não a uma doença primariamente
otológica, neurológica ou no contexto da medicina geral (GANANÇA; CAOVILLA,
1998). Estes mesmos autores destacam a importância da anamnese cuidadosa na
formação das hipóteses diagnósticas sindrômica, topográfica e etiológica no
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paciente com disfunção vestibular.
22
Whitney e Herdman (2002) ressaltam os dados
para auxiliar no diagnóstico, através de um questionário que o paciente responde
antes da consulta inicial, conforme anexo 1. Também sugerem para medir a
intensidade de sintomas como a vertigem e o desequilíbrio, o uso da escala
analógica de 0 a 10, semelhante àquela usada na avaliação da dor.
Para quantificar as dificuldades que o paciente apresenta devido à vertigem,
Whitney (2001) indica O Inventário das Deficiências da Vertigem (IDV) (anexo2),
enquanto Whitney e Herdman (2002) afirmam que o IDV é consistente e de alta
confiabilidade de teste-reteste (r=97).
Em relação à incapacidade que o paciente apresenta, Shepard et al2 (apud
WHITNEY; HERDMAN, 2002) sugerem o uso de uma escala (anexo 3). Porém, não
existe nenhum estudo publicado que examine a confiabilidade da mesma, embora
seja proveitosa para prever o resultado do tratamento. Shepard et al descobriram
que os pacientes com incapacidade classificada como 4 ou 5 apresentavam uma
reabilitação menos significativa.
Oliveira (2002) sugere a avaliação da função vestibular somente se o paciente
relatar vertigens ou desequilíbrios, enquanto Whitney e Herdman (2002) indicam
uma
criteriosa observação, pois o paciente que apresenta hipofunção vestibular
evitam certos movimentos que provocam os sintomas, reduzindo seu nível de
atividade levando ao descondicionamento físico.
2
SHEPHARD, N. T. Habitation and balance retraining. Neurol Clin 8:459, 1990.
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23
6.1 EXAME OCULOMOTOR
6.1.1 Nistagmo Espontâneo
Segundo Whitney e Herdman (2002) o paciente é observado sob iluminação
ambiente. Em casos de hipofunção vestibular periférica unilateral, na fase aguda, o
paciente apresenta nistagmo espontâneo, sendo que dentro de alguns dias, ocorre
suprimento do nistagmo com a fixação visual.
6.1.2 Sistema Visual de Perseguição
Pede-se ao paciente que acompanhe um objeto móvel com os olhos,
enquanto a cabeça está imóvel. De acordo com Whitney e Herdman (2002) observase a qualidade do movimento ocular. Normalmente na disfunção vestibular ocorre o
nistagmo semi-espontâneo, sendo importante interrogar se existe patologia ocular
pregressas.
6.1.3 Alinhamento Ocular
Na fase aguda de uma perda vestibular unilateral, ocorre alteração de
informações otolíticas tônicas de um dos lados. O olho oposto ao lado da lesão fica
elevado, fazendo o paciente
relatar a diplopia vertical (WHITNEY; HERDMAN,
2002).
6.1.4 Avaliação Vestíbulo-ocular
Segundo Oliveira (2003), lentamente vira-se a cabeça de um lado para outro,
para cima e para baixo. Whitney e Herdman (2002) complementam que o
procedimento deve ser executado de forma passiva, primeiro com movimentos
lentos e depois rápidos, imprevisíveis
e de amplitude
reduzida. Indivíduos com
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déficit vestibular só conseguem manter a fixação do olhar durante a execução dos
movimentos lentos, enquanto que nos rápidos fazem sacadas corretivas para mirar
novamente o alvo.
6.1.5 Estimulação calórica
Permite o teste unilateral da função vestibular. O paciente é colocado em
supino e a cabeça ligeiramente endireitada a fim de verticalizar o máximo o conduto
semicircular horizontal. Com um conta gotas pinga-se água fria ou quente (30o a 40o)
no ouvido do paciente. A resposta esperada é o nistagmo, devido ao resfriamento ou
aquecimento dos canais semicirculares, produzindo fluxo de líquido, seguido pelo
reflexo vestíbulo – ocular (ESPANÃ; ESCOLÁ, 1996)
6.1.6 Teste objetivo
Paciente sentado sobre uma cadeira giratória de olhos fechados. O terapeuta
roda o paciente para um lado 5 vezes e pára. Abre os olhos e cronometra o tempo
de nistagmo. Aguarda 1 minuto. Roda-o para o outro lado e repete a manobra. Na
pessoa normal os tempos de nistagmo são os mesmos. Um paciente com disfunção
vestibular apresenta diferença de tempos. (OLIVEIRA, 2003).
6.2 EXAMINANDO A SENSIBILIDADE
Como a propriocepção e a visão participam do equilíbrio, justifica-se a
importância desta avaliação. Whitney e Herdmann (2002)
sugerem testar a
propriocepção, a sensação de vibração, a sensibilidade fina e a dor.
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Principalmente a cinestesia é testada com movimento de 10 a 15o
de um
artelho e o paciente deverá perceber a direção do mesmo, enquanto no teste da
acuidade visual, não usar distância inferior a 45 cm, pois os idosos apresentam
dificuldade de acomodação. A visão monocular levará a dificuldades na percepção
profunda e conseqüentemente na subida e descida de escadas.Um tratamento que
não considera a perda sensorial pode ser Ineficaz (WHITNEY, 2001).
6.3 EXAMINANDO A COORDENAÇÃO
Oliveira (2003) indica o ”Past pointing”, fazendo o paciente tocar o dedo do
examinador, em seguida fechar os olhos, elevar o braço acima da cabeça e tocar
novamente o dedo do examinador. Deve-se estabelecer a diferença com
incoordenação devido à disfunção cerebelar ou espino– cerebelar.
6.4 EXAME DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO/FORÇA
Os pacientes nos quais os movimentos cefálicos exacerbam os sintomas,
voluntariamente, ocorre a redução da amplitude de movimento
minimizar os sintomas.
como forma de
Por esta razão, Whirtney e Herdman (2002) indicam a
avaliação da amplitude de movimento cefálico. Quanto à força, nos idosos,
é
comum uma fraqueza distal, que pode deixar o paciente suscetível a quedas.
6.5 EXAME POSTURAL
Enquanto
patologias vestibulares periféricas
não afetam a postura, as
centrais, provocam anomalias com freqüência. As vistas ântero-posterior e médiolateral das posturas do paciente sentado e em pé devem ser analisadas (WHITNEY;
HERDMAN, 2003).
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6.6 TESTE POSICIONAL
Um dos testes posicionais mais importantes é a Manobra de Hallpike. Devese posicionar o paciente na posição supina, com a cabeça estendendo-se para fora
da mesa de exame. Suportar a cabeça do paciente e movê-la para extensão. A
seguir rotar e flexionar lateralmente a cabeça para um lado e manter por 15 a 45
segundos. Repetir o teste para o lado oposto (CIPRIANO, 1999).
6.7 EXAME PARA EQUILÍBRIO NA POSIÇÃO SENTADA
Pedir ao paciente que encoste os dedos no chão
quando está sentado,
posteriorizar o tronco, além de lateralizá-lo à direita e à esquerda e verificar se
existe dificuldade no equilíbrio (WHITNEY; HERDMAN, 2002).
6.8 EXAME PARA VERIFICAR O EQUILÍBRIO ESTÁTICO
Oliveira (2003) sugere o teste de Romberg para vertigens de origem
periférica, enquanto Whitney e Herdman (2002) além deste, citam o teste de ficar em
pé sobre uma das pernas (PUP) e o teste de Romberg sensibilizado com o pé atrás
do outro são, primeiramente com os olhos abertos e depois fechados para testar o
equilíbrio estático.
6.9 EXAME DAS ALTERAÇÕES SENSORIAIS
Whitney e Herdman (2002) indicam o teste clínico modificado da interação
sensorial do equilíbrio (TCISE) na avaliação da fisioterapia. O paciente fica em pé
sobre uma superfície de espuma. Se o paciente apresenta alteração vestibular ao
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omitir as informações visuais e com alteração da superfície de apoio perderá o
equilíbrio.
6.10 EXAME DO EQUILÍBRIO DINÂMICO
6.10.1 Teste de Duncan et al
É um teste de alcance em pé. O indivíduo é instruído a inclinar-se para
frente
o máximo que conseguir, sem retirar o calcanhar do solo. Com uma fita
métrica fazer a mensuração do deslocamento (WHITNEY; HERDMAN, 2002).
6.10.2 Prova dos passos de Fukuda
Paciente com seus pés juntos, estica os braços para frente a 900 e vai andar
no mesmo lugar por 1 minuto. Indicará a orelha lesada se ele se desviar a mais ou
menos 450 (OLIVEIRA, 2003). Os indivíduos normais terão se movido para frente
menos de 50 cm e girado menos de 300, enquanto aqueles com déficit vestibular
apresentarão uma rotação excessiva (WHITNEY; HERDMAN, 2002).
6.10.3 Teste de Estrela
Dá-se 5 passos para frente e 5 passos para trás. Vai e volta 3 vezes para
frente e 3 vezes para trás. Se houver problemas ele vai desviar para o lado da orelha
atingida (OLIVEIRA, 2003).
6.11 EXAMINANDO A MARCHA
A avaliação da marcha pode ser obtida por meio da observação clínica, da
análise de fitas de vídeo ou da análise computadorizada do movimento.
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Através de fita de vídeo, é um bom recurso para documentação e educação
do paciente (HORAK; SHUPERT, 2002).
Além da avaliação fisioterapêutica, os pacientes com qualquer tipo de tontura,
com ou sem sintomas auditivos, podem ser avaliados por meio de um perfil
otoneurológico,
composto
transtimpânica
e/ou
de
audiometria,
audiometria
de
imitanciometria,
tronco
encefálico,
eletrococleografia
nistagmografia
computadorizada e auto-rotação cefálica (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
Segundo Zucco, Leite e Przysiez (2003) em seus estudos os pacientes foram
avaliados antes de iniciar o tratamento. A avaliação fisioterapêutica constitui uma
avaliação funcional, verificação do grau de independência da marcha, estado em
que o paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação da força
muscular e mobilidade, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, propriocepção e
coordenação, perguntas relacionadas à vertigem, sobre as crises, problemas
auditivos e oculares, e uma avaliação de qualidade de vida do paciente vertiginoso.
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7 REABILITAÇÃO VESTIBULAR
Uma abordagem terapêutica que vem
destacando-se é a reabilitação
vestibular (RV). Ela foi criada na Inglaterra em 1946 pelo médico Cawthorne e o
fisioterapeuta Cookse; no Brasil, está sendo implantada há duas décadas.
Cawthorne e Cookse incentivaram pacientes a movimentarem a cabeça e os olhos
em todas as direções, mantendo enquanto sentissem a tontura, tendo apresentado
bons resultados.
Outras experiências foram observadas por outros autores, nesse mesmo
período, sendo aplicadas em pilotos, bailarinos, patinadores e cobaias, todas com
êxito (POPPER, 2001). Estudos recentes têm documentado a eficácia do tratamento
em uma variedade de vestibulopatias ( ZUCCO, 2003).
GANANÇA e CAVIOLLA (1998) descrevem que é possível obter cura
completa em 30% dos casos ou diferentes graus de melhora em 80% dos pacientes
vertiginosos tratados exclusivamente por meio de exercícios de reabilitação. Porém,
é comum uma múltipla abordagem terapêutica personalizada consistindo em um
grupo de medidas concomitantes, como o tratamento etiológico, medicação,
reabilitação auditiva e/ou vestibular, correção de erros alimentares e orientações de
mudanças de hábitos, eventual aconselhamento psicológico, otoneurocirurgia para
tentar aliviar ou erradicar os sintomas e sinais da doença em cada caso.
Os pacientes vertiginosos tendem a ficar de cama onde eles se sentem
protegidos contra as manifestações da tontura, mas, na verdade, quanto maior a
movimentação física, melhor para a resolução da vertigem (POPPER, 2001). Estas
pessoas tomam atitudes incorretas como abandonar as atividades laborais,
domésticas, esportivas, por medo da crise, caminham apoiando-se em objetos e
pessoas (ZUCCO; LEITE; PRZYSIEZNY, 2003).
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O
programa
características
de
terapia
destes
30
pacientes deve ser baseado nas
clínicas e especificamente para o seu tipo particular de distúrbio
labiríntico. O tratamento personalizado é orientado pela história clínica e pelos
achados otoneurológicos do paciente (POPPER, 2001).
Quando se trata de
paciente idoso com disfunção vestibular, além dos exercícios específicos de RV
para a diminuição dos sintomas ou resolução destes, deve ser realizado exercício de
equilíbrio estático e dinâmico, melhorando assim o equilíbrio do paciente e
auxiliando na prevenção às quedas, freqüentes nesta fase ( ZUCCO, 2003;
ZEIGELBOIM et al, 2003).
Mesmo com a diminuição dos sintomas já ocorrentes devido medicação, a
reabilitação procura minimizar ou anular os sintomas, restaurar o equilíbrio corporal,
normalizar tanto quanto possível às anormalidades vestibulares funcionais, melhorar
a qualidade de vida do paciente e evitar possíveis recorrências (POPPER, 2001).
Os mecanismos de reabilitação procuram eliminar assimetria entre o sistema
vestibular
direito
e
esquerdo
elaborando
reflexos
vestíbulo-oculomotoras e
vestibuloespinhais destinadas a manter não só a estabilidade da visão durante os
movimentos cefálicos como também o adequado controle postural (GANANÇA;
CAOVILLA, 1998).
Do ponto de vista da reabilitação, é de suma importância
perceber que existem múltiplos
mecanismos
automáticos de compensação
integrados nesses reflexos. É tão notável a capacidade de reparação, que após a
remoção da metade do sistema vestibular periférico, através de uma secção
unilateral do nervo vestibular, é difícil a
observação de evidências clínicas de
disfunção vestibular (HAIN; RAMASWAMY; HILLMAN, 2002).
Segundo Ganança (l998) e Kesner (2002) os movimentos que compõem os
exercícios visam provocar fenômenos fisiológicos que consigam recuperar a
orientação espacial, o equilíbrio estático e dinâmico.
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31
Esses fenômenos fisiológicos são chamados de adaptação e envolvem a
habituação e a compensação. O mecanismo
de adaptação é explicado por
Maudonnet e Maudonnet (2000) como sendo um reaprendizado importante para a
reabilitação.
Em circunstâncias normais, as aferências
proprioceptivas
são
processadas
de
modo
visuais, vestibulares e
inconsciente,
automático
e
instantaneamente são produzidos os reflexos adequados na manutenção da
postura. Porém, quando existe a disfunção vestibular os estímulos são deficientes,
estranhos e anormais o que passa a necessitar de um reaprendizado, ou seja, da
adaptação para ajudar o indivíduo a orientar-se no espaço e equilibrar-se de uma
maneira mais próxima do normal.
A adaptação que se processa através da compensação ocorre nos núcleos
vestibulares do tronco encefálico, onde se
integra as informações aferentes
(GANANÇA, 1998) e a adaptação que ocorre através da habituação é um processo
central (HERDMANN, WHITNEY, 2002).
Para definir a compensação, que é uma das formas de adaptação,
Maudonnet e Maudonnet (2000) relembra a clássica experiência de fisiologia
vestibular: destrói-se um labirinto e obtêm-se tonturas e nistagmo espontâneo para o
lado oposto. Após algum tempo, a tontura e o nistagmo cessam, sendo este último
devido à compensação. Posteriormente, destrói-se o outro labirinto e tudo recomeça
para o lado oposto e, depois de algum tempo, tudo desaparece, dando-se
novamente a compensação. Os núcleos vestibulares compensam a falta de input
vestibular. Então as falhas em um dos labirintos causam uma perturbação nos
núcleos vestibulares, que continuam a receber as informações normais do reflexo
vestíbulo ocular e do reflexo vestibular espinhal e são os próprios núcleos que vão
corrigir este desequilíbrio, através de um fenômeno denominado compensação que
faz desaparecer a assimetria entre os dois reflexos labirínticos.
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Ainda Maudonnet e Maudonnet (2000)
coordenador e moderador
destacam
32
o cerebelo como
da compensação através de suas conexões com os
sistemas oculomotor, sômato-sensorial,
vestibular e a formação reticular onde
ocorre a integração dos três sistemas que produzem o equilíbrio. Uma lesão nessas
estruturas retarda ou impede a compensação.
A outra forma de adaptação ocorre através da
habituação, que segundo
Herdman (2002), é um processo central, refere-se a uma redução dos sintomas,
produzido a partir de uma exposição repetitiva a uma série de exercícios.
Ganança (1998) afirma que a habituação tem um papel fundamental no
tratamento de vestibulopatias periféricas. A estimulação repetida dos receptores
vestibulares produz reações nistagmáticas progressivamente menos intensas até o
seu desaparecimento. Maudonnet e Maudonnet (2000) apresenta as seguintes
características para a habituação:
1)
Aquisição: é manifestada por um declínio progressivo da resposta do reflexo
vestíbulo ocular, isto é, repetindo-se várias vezes uma prova rotatória ou calórica
padrão, pode-se notar a redução da resposta nistágmica;
2)
Retenção: é a persistência de uma modificação da resposta do reflexo
vestíbulo ocular após um período de repouso. Baseado no exemplo anterior, seria a
manutenção da redução da resposta inicial do teste rotatório ou calórico acima
descrito, após ser repetido várias vezes ao dia e por alguns dias seguidos, quando
comparadas com as respostas iniciais do primeiro dia;
3)
Transferência: é a presença de uma resposta modificada diferente daquela
que apareceu durante os estímulos para provocar a habituação. Isto quer dizer que
um nistagmo, que sofre uma redução significativa após várias estimulações calóricas
durante vários dias, vai-se apresentar também reduzido, em proporção menor,
durante as provas rotatórias.
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33
A primeira etapa do tratamento consta em informar o paciente quanto à
anatomia e a fisiologia do sistema vestibular e suas alterações para que possa
entender a patologia, os objetivos dos exercícios e seus efeitos no órgão vestibular.
Essa etapa é importante para diminuir a ansiedade do paciente em relação às
causas, conseqüências e crenças a respeito da tontura (POPPER, 2001). Ainda
segundo o mesmo autor, as orientações necessárias ao paciente são:
1) Procurar não evitar movimentos corporais. O labirinto precisa de movimento do
corpo para retornar seu movimento normal. Evite passar a maior parte do tempo
deitado ou sentado;
2) Não suspender exercícios se sentir tontura. No início pode ser pior, melhorando
com o passar do tempo;
3) A melhora começa a surgir em média com um mês de treinamento;
4) As crises vertiginosas, embora desagradáveis, usualmente não são graves e não
representam risco de vida;
5) A disciplina e a tolerância na execução dos exercícios é fundamental para a
melhora. Quanto maior a insistência e regularidade, mais rápida a recuperação.
6) Não sentir medo da tontura, mas enfrentá-la;
7) Atividades esportivas como nadar, jogar tênis, caminhar, jogos de bola favorecem
a melhora;
8) Informações como evitar chá, achocolatado, café, álcool e fumo, pois são agentes
estimuladores do Sistema Nervoso Central. A nicotina tanto quanto a cafeína são
vasoconstritoras, o que interfere na função normal do labirinto.
Segundo CAOVILLA e GANANÇA (1998) os objetivos primordiais da
reabilitação são: 1) promover a estabilidade visual durante os movimentos da
cabeça; 2) melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica; 3)
ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica .
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34
Há uma grande variedade de métodos descritos na literatura pertinente. De
acordo com Ganança e Caovilla (1998), Popper (2001), Zucco (2003) e Guzmán et
al (2000) os mais empregados apresentam eventuais modificações e adaptações em
relação à proposta original dos seus autores. São descritos, a seguir, os protocolos
de exercícios, segundo Ganança e Caovilla (1998).
7.1 EXERCÍCIOS DE CAWTHORNE & COOKSE (1946)
Indicados originalmente para as vertigens determinadas por disfunções
vestibulares unilaterais ou traumatismos cranianos, com o objetivo de reduzir a
vertigem e melhorar o equilíbrio do paciente. Podem ser realizados na clínica ,
individualmente ou em grupo, e em casa, quinze minutos duas vezes ao dia,
aumentando gradativamente a sua freqüência e a sua duração, até trinta minutos
por sessão. Cada exercício terá 20 repetições, iniciando lentamente e com aumento
progressivo da velocidade, obedecendo a seguinte seqüência;
1) Movimento com os olhos estando o paciente deitado: olhar para cima e para
baixo; olhar para um lado e para outro; esticar um dos braços, focalizar e
acompanhar o movimento da ponta de um dedo que se aproxima e se afasta da
face.
2) Movimentos da cabeça continuando com o paciente deitado: curvar a cabeça
para frente e para trás, com os olhos abertos; virar a cabeça para um lado e depois
para outro lado; realizar esses exercícios com os olhos fechados, quando o paciente
estiver melhor do seu quadro vertiginoso.
3) Exercícios na posição sentada: colocar os braços para trás, tentando encostar as
escápulas; rodar o tronco para ambos os lados; curvar-se para frente apanhar um
objeto no solo e voltar à posição sentada;
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35
4) Exercícios em pé: a partir da posição sentada, levantar-se com os olhos abertos;
repetir com os olhos fechados; passar uma pequena bola de borracha de uma mão
para outra, acompanhando-a com os olhos; passar a bola de uma mão para outra,
por baixo dos joelhos;
5) Exercícios de movimentação: atravessar a sala, caminhando de olhos abertos e
depois fechados; subir e descer a rampa de olhos abertos e depois fechados; subir e
descer uma escada, com os olhos abertos e depois fechados.
7.2 EXERCÍCIOS PROPOSTOS POR HERDMAN (1990, 1996)
Esses exercícios são indicados para incrementar a adaptação vestibular.
Aumentam o ganho do reflexo vestibulocular e a tolerância aos movimentos da
cabeça.
Podem
ser
usados
no
tratamento
da
hipofunção
unilateral.
Os
procedimentos podem ser realizados com o paciente sentado, quando necessário.
Quando realizados de pé, o paciente pode aumentar a base de sustentação e
depois, diminuir este alargamento progressivamente, à medida que o equilíbrio
melhora.
1) Girar a cabeça 45 graus de um lado para outro, sem parar mantendo o olhar
focalizado em palavras num cartão a sua frente, durante um ou dois minutos.
2) Repita rapidamente;
3) Repita novamente, movendo a cabeça para cima e para baixo;
4) Movimente o cartão e cabeça em direções opostas, sem parar, mantendo as
palavras em foco durante um ou dois minutos;
5) Repita o exercício anterior, rapidamente;
6) Repita, movendo a cabeça para cima e para baixo;
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36
7.3 PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS ELABORADO NO CONGRESSO
DE OTONEUROLOGIA DA SOCIEDADE ITALIANA
- BOLONHA
(1983)
Indicado para pacientes com vertigem crônica de origem periférica, deve ser
realizado duas vezes ao dia, em casa, com visitas semanais à clínica, por dois ou
três meses. O paciente deve ter um diário em que anota a evolução dos sintomas
dia-a-dia. Consta dos seguintes exercícios:
1) Passar rapidamente de sentado para decúbito dorsal e vice-versa;
2) Em decúbito dorsal, passar para o decúbito lateral direito, após para esquerdo;
Na posição sentada:
3) Girar a cabeça à direita e à esquerda;
4) Flexionar e estender a cabeça;
5) Passar a decúbito dorsal, girar a cabeça à direita e à esquerda;
6) Olhar para trás e para a direita;
7) Olhar para a direita e para baixo;
Na posição em pé:
8) Erguer os braços acima da cabeça, olhando para as mãos;
9) Flexionar o tronco e a cabeça para diante e voltar à posição ereta;
Sentado, numa cadeira giratória:
10) Dar duas voltas em sentido horário e depois no sentido anti-horário;
11) Repetir a manobra anterior, fixando um ponto durante a rotação;
12) Repetir as manobras 10, fixando um ponto depois da rotação; ainda o protocolo
sugere se a compensação for ineficaz: olhar em várias direções, focalizar um objeto
que se move a 30 cm e seguir o movimento de um pêndulo.
Exercícios para serem realizados em pé, com os olhos fechados:
1) Colocar um pé adiante do outro;
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37
2) Flexionar a cabeça para direita, esquerda, frente e atrás;
3) Oscilar para frente e para trás com os joelhos rígidos;
4) Idem ao três na ponta dos pés, sobre o calcanhar, o pé esquerdo, o pé direito;
Exercícios para serem realizados em pé, com os olhos abertos:
1) Oscilar para frente e para trás, fixando o olhar numa linha vertical, progredir o
exercício para unipodal e após sobre uma plataforma oscilante;
2) Caminhar primeiramente com os olhos abertos, depois fechados, na ponta dos
pés, sobre os calcanhares, sobre um colchonete, em círculo e em oito;
3) Com os olhos abertos, levantar-se da cadeira, sentar-se, jogar bola e acompanhar
os saltos da bola;
7.4 MANOBRA DE BRANDT & DAROFF (1980)
É uma terapia indicada para o tratamento da vertigem postural paroxística
benigna. O paciente muda rapidamente de posição sentada para o decúbito lateral
que provoca a vertigem, apoiando a região occipital no plano horizontal, para a
estimulação dos canais semicirculares posteriores, alvo da reabilitação. Depois de
cessar a vertigem, permanecer 30 segundos nessa posição. Após, volta a posição
sentada por 30 segundos. Repetir a manobra para o lado esquerdo (Fig. 8).
FIGURA 8 MANOBRA DE BRANDT DAROFF
FONTE: GANANÇA et al. Manual de Exercícios de Reabilitação Vestibular. São Paulo, 2000. p. 25
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38
O exercício deve ser repetido de cinco a dez vezes consecutivas com o
paciente parando na posição sentada e em seguida repetir de cinco a dez vezes,
indo diretamente de um lado para outro sem parar na posição sentada.
O paciente é ensinado e praticará os exercícios na clínica, após segue as
instruções para serem efetuados em casa, de três em três horas nos primeiros dias
e duas vezes ao dia por mais 30 a 60 dias.
7.5 MANOBRA LIBERATÓRIA DE SEMONT(1976)
Posteriormente desenvolvida por Semont, Freyss e Vitte (1988) foi planejada
para a VPPB unilateral. Identifica-se a posição que provoca a vertigem. Senta-se o
paciente com as pernas para fora da maca e deve-se auxiliá-lo na execução dos
seguintes movimentos, de forma rápida e contínua, no entanto sem ser abrupta.
1) Posição vertiginosa com a cabeça 45 graus para cima (plano do canal
semicircular posterior) nela permanecendo 2 a 3 minutos;
2) Passar rapidamente para a posição sentada e assumir o decúbito lateral
contralateral, com a face levemente voltada para baixo, estando a cabeça e pescoço
alinhados e permanecer por 5 minutos.
3) Se o paciente não apresentar vertigem, agitar-lhe a cabeça para mobilizar os
otólitos, ficar mais 5 minutos nessa posição;
4) Concluir a manobra, sentando lentamente o paciente ( Fig. 9). Orientações ao
paciente: Permanecer na posição vertical por 48 horas mesmo dormindo. Evitar a
posição que provoca a vertigem por uma semana. O uso do colar cervical auxiliará a
imobilização da cabeça, evitando um novo deslocamento de otocônias.
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39
FIGURA 9 MANOBRA DE SEMONT
FONTE: Fonte: GANANÇA et al. Manual de Exercícios de Reabilitação Vestibular.São Paulo, 2000.
p. 27.
7.6 REPOSICIONAMENTO CANALICULAR DE EPLEY (1992)
Esse procedimento foi modificado por Herdman e cols. (1993). Consiste numa
única sessão na tentativa de mover otólitos do utrículo que se deslocaram para o
canal semicircular posterior.
Na posição Hallpike (1952), cabeça pendente virada para um dos lados, o
paciente sentirá vertigem e permanecerá por 3 a 4 minutos. A cabeça é movida
lentamente, aumentando a sua extensão e girando para o lado oposto.
Habitualmente, o paciente também tem tontura nessa nova posição. Em seguida, o
paciente girará seu corpo de modo ipsolateral a rotação da cabeça. O terapeuta
posiciona o nariz do paciente em 45 graus para baixo. Manter posição por 3 a 4
minutos. Sentar o paciente lentamente devendo não mais sentir tontura. Caso a
sinta, repetir imediatamente a manobra.
O paciente deverá permanecer 15 minutos na clínica para assegurar que não
venha a ter tontura após a manobra. Fazer uso de colar cervical, manter posição
ereta por 48 horas. Durante 5 dias evitar deitar do lado afetado.
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40
7.7 TREINAMENTO VESTIBULAR DE NORRÉ (1988)
Indicado para todos os tipos de vertigens subaguda e crônica, em particular na
vertigem postural. É importante que o terapeuta diagnostique intensidade, tipo,
duração da vertigem e sintomas neurovegetativos associados. São exercícios para
executar a manobra:
1) Sentado, deitar;
2) Na posição supina, girar o corpo à direita;
3) Na posição supina, girar o corpo à esquerda;
4) Da posição supino à sentada;
5) De pé, girar à direita;
6) De pé, girar à esquerda;
7) Sentado, apoiar o nariz no joelho esquerdo;
8) Sentado, apoiar o nariz no joelho direito;
9) Sentado, girar a cabeça em sentido anti-horário;
10) Sentado, girar a cabeça no sentido horário;
11) Inclinar o tronco para frente;
12) Sentado, ficar de pé;
13) Sentado, mover a cabeça para frente e para trás;
14) Sentado, passar à posição supina e, com a cabeça pendente, girar para a
esquerda;
15) Sentar;
16) Repetir o passo 14 e girar à direita;
17) Sentar;
18) Sentado, passar à posição supina, com a cabeça pendente;
19) Sentar;
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41
O treinamento de Norré é realizado rapidamente com duração de 10 segundos
em cada posição. As posições que produzem sintomas são os que devem ser
repetidas 5 vezes em casa, 2 ou 3 vezes ao dia, até o desaparecimento dos
sintomas.
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8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No
decorrer
da
realização
deste
neuroatomofisiopatologia do sistema vestibular
ação. Este sistema atua
propriocepção
trabalho,
pesquisou-se
a
para entender o seu mecanismo de
de modo complexo, interagindo com a visão e a
para manutenção da posição da cabeça, garantido uma postura
adequada e conseqüentemente o equilíbrio do indivíduo.
Uma vez instalado algum
distúrbio
nesse sistema, surgem sintomas que
perturbam o equilíbrio corporal, podendo ser vertigem, instabilidade, flutuação,
oscilações, desequilíbrio ou distorção visual,
afetando a qualidade de vida do
paciente. Quanto às patologias vestibulares elas podem ser centrais ou periféricas,
sendo estas últimas, nomeadas de labirintopatias.
Entre as labirintopatias mais freqüentes destacam-se
a vertigem posicional
paroxística benigna e a neurite vestibular. De acordo com os estudos analisados no
decorrer da pesquisa, verificou-se a existência de abordagens diferentes, de acordo
com a etiologia da disfunção. Torna-se indispensável um diagnóstico preciso da
patologia para a seleção adequada do protocolo de exercícios que visam à
reabilitação vestibular.
Esta reabilitação é obtida graças a plasticidade neural. Tanto o paciente pode
apresentar uma acomodação dos sintomas espontaneamente, quanto pode ser
acelerado o processo, através da Fisioterapia. Também os exercícios podem
provocar uma habituação, que reduz o potencial excitatório pós-sináptico.
Durante a coleta de dados encontrou-se
diversos
materiais impressos
apresentando uma coletânea de exercícios indicados para reabilitação vestibular,
fornecidos por profissionais da saúde a pacientes vertiginosos.
A partir da
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realização dessa revisão bibliográfica questiona-se
o tratamento
43
aos pacientes
vertiginosos de modo indiferenciado. Portanto, cabe ao fisioterapeuta estabelecer
um diagnóstico adequado, julgar as prioridades no tratamento, preconizando o nível
final do tratamento que é o retorno a todas as atividades.
Diante disso, conclui-se que a seleção do protocolo de exercícios
deve ser
personalizada de acordo com uma série de fatores, entre eles: disfunção periférica
ou central, uni ou bilateral, apresenta tontura ou desequilíbrio, além dos sintomas
associados.
A otimização do tratamento
informações visuais e proprioceptivas.
também depende da integridade das
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44
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ANEXOS
ANEXO 1 QUESTIONÁRIO PARA SER PREENCHIDO, PELO
PACIENTE, ANTES DA CONSULTA INICIAL................................48
ANEXO 2 INVENTÁRIO DAS DEFICIÊNCIAS DA VERTIGEM (IDV)................52
ANEXO 3
ESCALA DE INCAPACIDADE...........................................................55
47
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48
ANEXO 1 – QUESTIONÁRIO PARA SER PREENCHIDO,
PELO PACIENTE, ANTES DA CONSULTA INICIAL
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Anexo 1 - Questionário para ser preenchido, pelo paciente, antes da consulta
inicial.
Avaliação inicial:
Sim
Não
Acompanhamento: Sim
Não
Data:_______________________
Paciente:_______________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____
Idade: _____________________
Médico que encaminhou e médicos para os quais devemos enviar um relatório (por
favor, citar o endereço:
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Descreva o principal problema ou motivo pelo qual nos procurou:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Quando este problema começou?________________________________________
Você experimenta crises de vertigem (uma sensação de girar)? Sim
Não
Em caso positivo, quanto tempo estas crises duram? _________________________
Quando foi a última vez que a vertigem ocorreu? ____________________________
A vertigem é:
Espontânea
Sim
Não
Induzida pelo movimento Sim
Não
Induzida por alterações na posição Sim
Não
Você experimenta uma sensação de perda de equilíbrio?
Em caso positivo, esta sensação é:
Constante
Sim
Não
Espontânea
Sim
Não
Induzida pelo movimento
Sim
Não
Induzida por alteração na posição
Sim
Não
Piora com o cansaço
Sim
Não
Piora no escuro
Sim
Não
Piora em ambientes abertos
Sim
Não
Piora em superfícies desiguais
Sim
Não
Sim
Não
Esta sensação de desequilíbrio ocorre quando você está:
Deitado
Sim
Não
Sentado
Sim
Não
Em pé
Sim
Não
Caminhando
Sim
Não
Você já caiu no chão ou costuma cair?
Sim Não
Em caso positivo, por favor,descreva______________________________________
___________________________________________________________________
Com qual freqüência você cai?___________________________________________
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50
Você já se machucou por causa disso? Sim Não
Em caso positivo, por favor, descreva _____________________________________
Você costuma tropeçar, cambalear ou “ virar o pé” enquanto caminha? Sim
Não
Você desvia para um dos lados enquanto está caminhando? Sim
Em caso positivo, qual é este lado? Direito
Esquerdo
Não
História Patológica Pregressa Pertinente:
Você tem:
Diabetes
Sim Não
Doença Cardíaca Sim
Não
Hipertensão
Sim
Não
Cefaléia
Sim
Não
Artrite
Sim
Não
Problemas cervicais
Sim
Não
Problema nas costas Sim
Não
Problemas Pulmonares
Sim
Não
Fraqueza ou paralisia Sim
Não
Problemas auditivos Sim Não
Problemas visuais Sim Não
Você já sofreu algum acidente?
Sim Não
Em caso positivo, por favor, descreva____________________________________
__________________________________________________________________
Quando ele ocorreu?_________________________________________________
Quais medicamentos você toma? ________________________________________
__________________________________________________________________
História Social:
Você mora sozinho? Sim Não
Em caso negativo, quem mora com você? _______________________________
__________________________________________________________________
Tem escada em sua casa?
Sim
Não
Em caso positivo, quantos degraus? ____________________________________
Você fuma?
Sim Não
Em caso positivo, por favor, indique quantos cigarros por dia? ________________
Você toma bebidas alcoólicas? Sim Não
Em caso positivo, indique quanto_______________________________________
Você tem problemas para dormir?
Sim Não
A escala abaixo consiste em algumas palavras que descrevem diferentes sensações
e emoções. Leia cada item e depois marque a resposta adequada no espaço da
palavra. Indique até que ponto você se sente geralmente dessa forma, isto é, como
você se sente em média. Use a legenda anexa para registrar suas respostas.
1 ligeiramente, ou não sente
2 um pouco
3 moderadamente
4 consideravelmente
5 extremamente
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___interessado ___irritável
___agitado
___forte
___nervoso
___entusiasmado
___angustiado
___alerta
___ativo
___alegre
___envergonhado ___chateado
___inspirado ___hostil
___culpado
___determinado ___orgulhoso
___atento
___assustado
Como você poderia descrever o nível das suas atividades funcionais, antes deste
problema se desenvolver?____________________________________________
_________________________________________________________________
Condição funcional atual:
Você é independente nas atividades de cuidados pessoais? Sim
Não
Você dirige?
Sim Não
Você está trabalhando? Sim
Não
Qual a sua ocupação? ______________________________________________
Você está de dispensa médica? Sim Não
Você consegue:
Assistir TV confortavelmente:
Sim Não
Ler:
Sim Não
Sair para fazer compras: Sim Não
Ficar no trânsito: Sim
Não
Usar o computador: Sim Não
51
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ANEXO 2 - INVENTÁRIO DAS DEFICIÊNCIAS DA
VERTIGEM (IDV)
52
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53
Anexo 2 Inventário das Deficiências da Vertigem (IDV)
Nome:___________________________________________ Data: __/__/__
A finalidade desta escala é identificar dificuldades que você pode estar
experimentando, por causa da vertigem e da instabilidade. Por favor, responda
“Sim”, “Não” ou “Às vezes” para cada questão. Responda apenas às questões
pertinentes ao seu problema com vertigem e a instabilidade.
Sim
01 . Quando você olha para cima o seu problema piora?
___
E2 . Você se sente frustrado por causa do seu problema? ___
F3 . Por causa dos seus problemas, você restringe suas
viagens de negócio ou lazer?
___
04 . Quando você caminha num corredor piora o seu
problema?
___
F5 . Você tem dificuldade para dormir ou sair da cama
por causa do seu problema?
___
F6 . O seu problema restringe significativamente a sua
participação em atividades sociais?
___
F7 . Você sente dificuldade para ler por causa do seu
problema?
___
08 . A execução de atividades como esporte, dança e
tarefa doméstica aumenta o seu problema?
___
E9 . Você tem medo de sair de casa sozinho, por
causa do seu problema?
___
E10. Por causa do seu problema, fica envergonhado
na frente de outras pessoas?
___
011. Os movimentos rápidos da cabeça aumentam
seu problema?
___
F12. Você evita lugares altos, por causa do seu
problema?
___
013. O seu problema piora quando você muda de
posição na cama?
___
F14. Por causa do seu problema, é difícil executar
tarefas caseiras ou jardinagem?
___
E15. Você tem medo de que as pessoas pensem
que você está intoxicado?
___
F16. É difícil sair para uma caminhada sozinha, por
___
017. Aumenta o seu problema ao caminhar por uma
calçada?
___
El8. Você tem dificuldade para se concentrar, por
___
F19. Por causa do seu problema é difícil andar fora
de casa no escuro?
___
E20. Por causa da tontura, você tem medo de ficar
em casa?
___
E21. Decorrente deste problema, você se sente um
deficiente?
___
Não
___
___
Às vezes
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
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E22. O seu problema já lhe causou tensão com
familiares ou amigos?
E23. Por causa da vertigem você se sente
deprimido?
E24. O seu problema interfere nos compromissos
profissionais e domésticos?
025. Quando você inclina seu corpo para frente
seu problema piora?
Total:
Total: ___________
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
(x2)
___
___
___
___
(x4)
(x0)
F:______ E: ______ 0: _____
(36)
(36)
(28)
54
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ANEXO 3 - ESCALA DE INCAPACIDADE
55
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56
Anexo 03 Escala da Incapacidade
Critério
Pontuação
Sintomas mínimos........................................................................................................0
Sintomas desagradáveis..............................................................................................1
Cumpre tarefas habituais, mas os sintomas interferem nas
atividades externas..................................................................................................2
Os sintomas interrompem a execução das atividades
habituais e das externas.........................................................................................3
Atualmente sob dispensa médica ou teve de sair do
trabalho por causa dos sintomas.............................................................................4
Incapaz de trabalhar por mais de um ano, ou incapacidade
permanente estabelecida, com pagamento de compensação
por invalidez.............................................................................................................5
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
57

maria salete enderle abordagem fisioterapêutica na

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