Dr. Schuroff - Clínica do Quadril do paraná

Osteotomias como Tratameto
Alternativo da Prótese Total do Quadril
na Coxoartrose
Dr. Ademir Schuroff
Dr. Schuroff
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
CAJURU PUC-PR
Dr. Ademir Schuroff
Dr. Marco Pedroni
Dr. Mark Deeke
Dr. Josiano Valério
[email protected]
Dr. Schuroff
Coxoartrose
• É uma doença degenerativa crônica
caracterizada pela deterioração da
cartilagem e pela neoformação óssea nas
superfícies e margens articulares.
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Classificação
• Primária ou idiopática: ocorre sem causa
aparente
• Secundária: causa conhecida
– Artrite reumatóide, espondilite anquilosante,
trauma, diabetes, infecção, osteonecorse,
Perthes, displasia acetabular e outros.
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Fisiopatologia
• Alterações profundas na superfície
articular: fibrilação, fissuras e erosões
• Mudanças bioquímicas nos proteoglicanos
da cartilagem levando a um processo
anabólico e catabólico do metabolismo
dos condrócitos
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Diagnóstico
• Principal sintoma: Dor no quadril
– Contínuo
– Face interna coxa ou joelho
– Piora com carga e movimentos
– Piora com frio e umidade
– Pior no início dos movimentos, ou em
repouso
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Diagnóstico
• Restrição de movimento, rigidez articular,
crepitação
• Deformidade em flexão, adução e
rotação externa inicialmente devido ao
espasmo muscular, e posteriormente
devido a retração capsular (definitiva)
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Diagnóstico
• Incapacidade progressiva para atividades
diárias
• Marcha claudicante progressiva
– Tipo Trendelenburg: insuf. musc. abdutora
– Tipo Duchene: joga o centro de gravidade
sobre o quadril para diminuir o braço de
alavanca
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Diagnóstico
• Manobra de Thomas: contratura em flexão
• Adução e obliqüidade: encurtamento
aparente
• Contratura abdutores (rara): alongamento
aparente. Manobra de Ober +
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RX
•Diminuição do espaço articular
•Esclerose Subcondral
•Cistos/geodos
•Osteófitos.
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Tratamento Conservador
• Medicamentos – AINE, COX-2
• Fisioterapia – termoterapia, massoterapia,
e reforço muscular
• Medidas para diminuir carga – perda de
peso, diminuir atividades, bengalas
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Tratamento cirúrgico
• Preservam a articulação do quadril
– Excisão de osteófitos e tamponamento de cistos
– Osteotomia femoral proximal ou periacetabular
– Cirurgia de quadril pendente (liberação muscular)
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Tratamento cirúrgico
• Reconstroem a articulação do quadril
– Artroplastia de cúpula
– Artrodese
– Artroplastia parcial e total
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Osteotomias Femorais
• Quadril com boa mobilidade
– evita a progressão da artrose
– promove regeneração cartilaginosa
• Teorias da diminuição da dor na artrose
– Teoria mecânica
– Teoria biológica
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Osteotomias Femorais
• Teoria mecânica (McMurray, Osborne, Pauwels e Bombelli)
– O aumento da superfície de contato articular
– Melhor distribuição dos esforços mecânicos na
articulação
• Teoria biológica (Schajowicz, Trueta, Harrison e Byers)
– Estímulo vascular pela osteotomia. Aporte
sanguíneo inicialmente diminuído
– Aumento significativo após consolidação com
repercussão no osso subcondral e cartilaginoso
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Osteotomias Femorais
• Millis 1996, classifica as osteotomias de
acordo com as indicações em:
– Reconstrução
– Salvamento
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Ostetomia de Reconstrução
•
•
•
•
Geralmente < 25 anos
Sintomatologia leve
Boa mobilidade e função Articular
Superfícies articulares congruentes, sendo
o mau alinhamento significativo
• Mau prognóstico se não tratada
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Osteotomia de Salvamento
•
•
•
•
•
•
Geralmente < 50 anos
Sintomas moderados a graves
Mobilidade > 60º de flexão
Função regular ou ruim
Alterações irreversíveis
Retardar a indicação de artroplastia
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Planejamento Cirúrgico
• Boa Anamese e Exame Físico
• Imagem:
– RX
– TAC tridimensionais
– Auxílio de Software - Navegação
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Planejamento cirúrgico
• Pauwels: Rx em adução e abdução
máxima, para avaliar a melhor posição
– Melhor posição em abdução: osteotomia de
adução – varizante – cunha com base medial
– Melhor posição em adução: osteotomia de
abdução – valgizante – cunha com base
lateral
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Osteotomia Varizante
• Indicações:
– Cabeça femoral esférica
– Pouca ou nenhuma displasia acetabular
– Ângulo de Wiberg (centro-borda) no mínimo
15-20º
– Sinais de sobrecarga lateral
– Ângulo cervico-diafisário maior que 135º
– Adução dolorosa
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Osteotomia Varizante
• Relaxa os músculos abdutores, psoas e adutores (Efeito
Voss), diminui a carga na articulação e aumenta a
superfície de sustentação
• Recomenda-se um desvio medial de 10-15 mm
– mantem o joelho centrado embaixo da cabeça femoral
– mantem o eixo mecânico
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Osteotomia varizante
• Desvantagem:
– Encurta o membro (1-2 cm),
– Marcha com Trendelenburg
– aumenta a proeminência do trocanter maior
– Redução do encurtamento
• osteotomia menor medial com transposição lateral
• uso de palmilhas
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Osteotomia Varizante
Dr. Schuroff
Osteotomia Varizante
Dr. Schuroff
Osteotomia Varizante
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Osteotomia Valgizante
• Indicações:
– Deformidade em adução
– Adução presente além da deformidade
– Marcha tipo Trendelenburg
– Abdução dolorosa
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Osteotomia Valgizante
• RX em adução máxima mostra melhor
centralização ou congruência.
• A introdução do osteófito medial da
cabeça sob a cartilagem acetabular
aumenta a congruência e diminui a área
de descarga
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Osteotomia Valgizante
• Transfere o centro de rotação do quadril
medialmente
• Recomenda-se o deslocamento lateral da
diáfise para manter o eixo mecânico
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Osteotomia Valgizante
• Diminui a força do iliopsoas e dos adutores, e
aumenta a potência dos abdutores, gerando um
melhor equilíbrio do quadril
• Bombelli e Maistrelli: a osteotomia biplanar,
valgo-extensora, melhora a congruência
articular
• Alonga o membro e equilibra a desigualdade
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Osteotomia Valgizante
Dr. Schuroff
Osteotomia Valgizante
Dr. Schuroff
Osteotomia Valgizante
Dr. Schuroff
Osteotomia Valgizante
Dr. Schuroff
Osteotomia Valgizante
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Osteotomia Pélvica
• Jovens
• Alterações estruturais sintomáticas do
acetábulo
• Ausência de alteração degenerativa grave
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Osteotomia Pélvica
• Características do acetábulo displásico:
- Raso;
- Lateralizado;
- Antevertido;
- Deficiência de parede anterior e
superior
• 1 a cada 6 acetábulos está retrovertido
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Osteotomia Pélvica
• Retroversão
acetabular: Piora
da dor ao teste do
Impacto
• Sinal da linha
cruzada
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Osteotomia Pélvica
• Steel:
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Osteotomia Pélvica
• Chiari:
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Osteotomia Pélvica
• Berna (Ganz):
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Armadilhas
• Flexão mínima - 60-70º
• Contra-indicada na artrite reumatóide
• Bom exame clínico-radiográfico . Deve-se
aumentar e não diminuir a área de transmissão
de carga
• Osteonecrose – transferência de osso sadio
para área de transmissão de carga.
• Contra indicação: AR, Comprometimento
extenso e colapso da cabeça
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Armadilhas
• Adução fixa é contra-indicação para osteotomia
varizante
• Abdução fixa é contra-indicação para osteotomia
valgizante
• A medialização do femur não deve exceder 50% da
diáfise (principal causa de PSA)
• Osteotomia varizante maior que 100º ou valgizante
maior que 160º dificilmente terão suporte
biomecânico – sujeitas a fracassar
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Armadilhas
• O uso do compressor diminui a chance de PSA
(até 20%)
• Fixação interna estável é importante (placas
anguladas)
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Literatura
• Maistrelli 1990 revisou 277 osteotomias valgoextensoras com seguimento de 11-15 anos,
67% de bons ou excelentes resultados
• Werners 1990, revisou 368 osteotomias,
concluiu que em 50% as artroplastias foram
adiadas em 10 anos, e em 20% foram adiadas
por 25 anos
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Caso 1
F.S.S., 30 a., ♂
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3 meses PO
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Caso 2
K.S.S.F, 15a, 1994
Dr. Schuroff
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K.S.S.F., 24a, ♀, 2003
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K.S.S.F, 24a, ♀. 2004
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K.S.S.F, 25a, ♀, 1a PTQ E, 6m PTQ D
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Caso 3
M.F.H., ♀, inicial 2002
Dr. Schuroff
Ângulo CE – 18°
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3 anos PO - 2006
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Caso 4
Dr. Schuroff
A.M.B.O., ♀, inicial 1996
6 meses PO(1996)
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3 anos PO(1999)
Caso 5
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A.M.S.R.,17a, ♀, iniciais
2 meses PO
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Caso 7
J.P.L., 21a, ♂, seq. Epifisiólise
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Caso 8
A.K., 40a, ♂, 2002, seq. Perthes
Dr. Schuroff
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Caso 9
M.R.S., ♂,
Dr. Schuroff
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Caso 10
M.E.S., ♀, seqüela de
artrite séptica - artrodese
Dr. Schuroff
Falha da artrodese
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Encurtamento de 4,2 cm
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Osteotomia de suporte pélvico e alongamento
( Caso cedido pelo Dr. Richard Luzzi)
Dr. Schuroff
Caso 11
D.C.S.S., 50a, ♀, coxa vara
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OBRIGADO
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