Políticas publicas de Telesalud en Brasil y AL“ 101

"Políticas publicas de Telesalud en Brasil y AL“
101 Unidades RUTE de Investigación e Enseñanza
en Telesalud
•
•
•
•
OMS Organización Mundial de Salud
OPS Organización PanAmericana de Salud
Proyecto del BID: Políticas Públicas de Telesalud en AL
Iniciativas en Brasil
Comunidad Científica de Salud
Integrar las Redes de
Investigación e Educación
Nacionales para la expansión,
difusión, organización,
aplicación, gestión y
evaluación de los
conocimientos e evidencias
científicas en Salud !
Examples of evidence
•
•
•
•
Telemedicine for chronic diseases
Telemedicine doubles screening rates for retinopathy
Mobile phones and HIV
Web-based treatment of diabetic patients
Alert
•
Evaluation with scientific vigour
•
Comprehensive approach is needed
•
Partnerships building PPP
E-health Technical Advisory Group (eTAG), grupo criado pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), com 21 especialistas em Saúde Digital.
1. Reunião na sede da OMS, nos dias 12 e 13/12/2013, Genebra, Suíça
1. National eHealth Strategies and Planning
2. eHealth Initiatives
3. Standardization and Interoperability
4. Evidence and Surveys
5. eLearning and Innovation
6. Networking and Capacity Building
E-health Technical Advisory Group (eTAG), grupo criado pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), com 21 especialistas em Saúde Digital.
1. Reunião na sede da OMS, nos dias 12 e 13/12/2013, Genebra, Suíça
OPS
Conversaciones sobre eSalud
Infraestructura
Utilizar las comunicaciones, los recursos y los estándares para la equidad y democratización
en el acceso a Salud.
Integrar a los proveedores y profesionales con los pacientes y sus familias.
Integrar los sistemas provinciales y municipales, conforme a las necesidades nacionales.
Crear una política nacional de banda ancha con foco en las necesidades únicas de la salud y
la educación.
La eSalud/Telesalud no debe ser impulsada únicamente por la tecnología y si por las
prioridades y necesidades nacionales de salud.
Las redes académicas, con sus universidades, hospitales universitarios, instituciones de
investigación y enseñanza en salud, representan hoy las mejores prácticas para la
articulación integrada en red, la sostenibilidad en la evolución del conocimiento, su
aplicación y integración a las políticas públicas.
Telemedicina e Telesalud
Los países de la Región gradualmente se apropian del desarrollo de acciones de
telesalud.
Permiten la educación a distancia, la investigación colaborativa, la asistencia a
distancia, la gestión y la evaluación.
La integración de instituciones de investigación y enseñanza a las acciones de los
ministerios de salud, promueven un aumento en la calidad de la atención, al mismo
tiempo que disminuyen los costos.
Los consorcios academia-gobierno-empresas son fundamentales para el desarrollo
y la innovación.
Utilizar los medios de comunicación para aplicar el plan nacional de salud, gestionar las
unidades operacionales, evaluar y recomendar sus procedimientos.
Redes Académicas en
la región de las Américas
Participación de los Ministerios de Salud en 2009:
Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, México,
Uruguay
RedCLARA
1.
2.
3.
4.
5.
Patrón regional de requisitos mínimos para la transmisión de
datos e infraestructura
Estrategia para la promoción, prevención y asistencia de
telesalud
Guías regionales para la gestión de telesalud
Estrategia para una red de investigación en temas de
telesalud
Modelo de Capacitación y Certificación para personal en
telesalud
Project RG-T1509 : Protocolos Regionales de Política Pública Para Telesalud en
America Latina
16-19/10/2013 - Ouro Preto, MG
Ministérios de Saúde participantes em 2013:
Brasil, Colombia, Equador, México, Uruguai,
El Salvador, Chile, Peru, Argentina, Guatemala,
Costa Rica, Venezuela, Paraguai, Rep.Dominicana,
Haiti, Bolivia, Panamá, Guiana
TALLER DEL PROYECTO “PROTOCOLOS REGIONALES DE POLÍTICAS
PÚBLICAS DE TELESALUD PARA AMÉRICA LATINA” – 20 países
Entrega de los certificados de mejores prácticas en Telesalud en América Latina
Homenaje apoyadores de la telesalud en América Latina: MS, OPAS, CEPAL,
BID,SES MG, RNP, e CBTMS
Celebración de los 10 años de la telesalud en BH y UFMG
Comité de mejores prácticas en TS-AL
- Universidades latinoamericanas
- Ministerios de Salud de América Latina
- CEPAL, OPAS, BID, ALAMES, ATALACC
Registro de la práctica
en la página web
Distribución de la práctica a dos evaluadores,
quienes emiten un parecer
Reunión del Comité
Certificación efectuada en eventos
de TS en América Latina
Variable Comparativa - red de investigación en temas de telesalud
4.1
QUESTÕES
Brasil
Mexico
Colombia
Argentina
Ecuador
Peru
Panama
Bolivia
Guatemala
Costa Rica
Uruguay
El Salvador
Venzuela
Suriname
4.2
4.3
4.4
Infraestructura
Número de
Infraestructura
de banda
Infraestructura instituciones
de banda
ancha en las
de RNIE en
de I&E en
ancha en una
unidades de
Salud
Salud en la
RNIE
salud
RNIE
2
2
2
3
2
2
2
1
0
1
1
2
1
0
3
3
3
3
3
2
1
0
0
1
3
1
1
0
4
4
4
3
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
3
2
2
2
2
2
0
0
0
2
0
0
0
2
4.5
Número de
Grupos de
Interés
4
2
3
3
2
1
1
1
1
0
0
0
0
0
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
Participación
Número de
Número de
Número de
Número de
de
instituciones profesionales provincias
sesiones
instituciones
participantes participantes participantes mensuales en
de fuera del
en Grupos de en Grupos de en grupos de los grupos de
país en la
Interés
Interés
interés
interés
RNIE
3
2
2
3
2
1
1
1
1
0
0
0
0
0
3
3
2
2
2
2
1
1
1
0
0
0
0
0
3
3
3
1
2
1
3
1
1
0
0
0
0
0
4
3
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
Análisis preliminar utilizando las variables
comparativas
TOTAL
30
25
23
21
18
15
12
8
6
5
5
3
2
2
Distribución de los países según el grado de madurez en varios componentes
País/Componente
Colombia
Argentina/
Mendoza
México
Brasil
Venezuela
Ecuador
Surinam
Bolivia
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Panamá
Perú
Uruguay
Estándar
Oferta de
Servicios
Gestión
RUTE
5
4
2
4
3
3,6
2
2
2
2
3
1
2
1
1
1
1
3
1
4
4
4
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
4
1
2
4
4
4
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2,6
2,8
3,2
2,2
2,2
Intermedio
Intermedio
Intermedio
Incipiente
Incipiente
1
1
1
1
Inexistente
Inexistente
2
1
1
Inexistente
1
1
1
Capacitación
Media
Grado de
madurez
Intermedio
Análisis preliminar utilizando las variables
comparativas
El futuro es la conexión !
Entre los especialistas y hospitales de excelencia con
todos los centros que necesitan el profesional
interactuar y apoyar.
O Globo 20/05/2013 Medicina sin distancia
Diálogo y Colaboración
¿De cuánto estamos interesados ​en colaborar?
¿Qué tan lejos estamos abiertos a compartir el conocimiento?
¿Cuánto tiempo está a disposición para el diálogo?
¿Cuáles son las limitaciones para sostener el desarrollo conjunto?
¿Existen responsables de planificar, describir, delegar y coordinar?
¿Qué tareas deben ser compartidos e integrados?
¿Quién asume los costos pública x privada?
¿Hay una voluntad de consorcios academia, gobierno e empresa?
¿Cómo debemos proceder en la eSalud global?
¿Hay diferencia realmente mucho de meta entre el diálogo presencial y virtual?
¿Cuándo es un diálogo preferencial al otro?
¿Cuál diálogo es necesario presencial ?
El mercado de Telesalud está en expansión y consolidación !
Educación permanente x Investigación Colaborativa x Asistencia remota !
Gestión x Evaluación remota !
Ha llegado el momento de las TICs en salud !
The GLIF map does not represent all the world's Research
and Education optical networks
Arquiteturas de redes e serviços experimentais: mobilidade, computação e segurança
Novos usos de aplicações em conjunto com universidades e empresas
Resolução CFM nº 1.643/2002 – Conselho Federal de
Medicina do Brasil
Define la Telemedicina como el ejercicio de la
Medicina a través de la utilización de
metodologías interactivas de comunicación
audio-visual y de dados, con el objetivo de
asistencia, educación y investigación en Salud.
OMS tiene definición similar, a la cual incluyo: Gestión e Evaluación
La telemedicina se limita a la medicina, las actividades de los médicos,
y telesalud es más amplia, ya que incluye todas las actividades profesionales
relacionadas con la salud: enfermería, odontología, salud pública, etc
Asistencia
Remota
Sistema de Salud Universidad Abierta UNASUS:
capacitación en servicio para cientos de miles de
profesionales de la salud
www.universidadeabertadosus.org.br
Investigación
Colaaborativa
Programa Nacional de Atención Primaria de Salud
Telesalud, que actualmente integra 14 estados,
4.141 / 2.367 pontos / municipalidades
www.telessaudebrasil.org.br
Educación
Permanente
Iniciativa Nacional de Telesalud
Red Universitaria de Telemedicina (RUTE), que
actualmente conecta 101 hospitales universitarios a lo
largo de todos los estados , en 2015 conectará un
total de 120 www.rute.rnp.br
MAPA SITUACIONAL NÚCLEOS TELESSAÚDE
RR
AP
AM
PA
MA
CE
RN
PB
PE
PI
AC
Total de Núcleos Telessaúde Implantados: 42
Total de Núcleos em Implantação: 20
AL
TO
RO
SE
BA
MT
DF
GO
Monitoramento 2008 a julho/2014
8.257/4.222
Total de Pontos/Municípios
1.810.033
Telediagnósticos
200.453
Teleconsultorias
1.242.638
Apox.30.000
734
MG
MS
SP
RJ
PR
Participações em Tele-educação
Prof. Equipes de Saúde da Família beneficiadas
ES
SC
RS
2ª Opiniões Formativas
Unidades da Federação com Núcleos Telessaúde Implantado
Unidades da Federação que ainda não possuem Núcleo Telessaúde implantado
FONTE: SGTES-SAS/MS, julho/2014
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares S.A.
Rede de Hospitais Universitários
Federais
1
2
1
1
1
23
21
2
PRÉ-CONTRATOS 1
2 11
4
NÃO ADESÕES
2
1
CONTRATOS 2
2 3
1
12
2
PE 1
1
22
1
1
1
9
1
REDE
DE
UNIVERSITÁRIO
HOSPITAI
S
S
FEDERAI
S
RNP Global and Regional Integration
RedClara Ring
Members Clara
to be connected
Connection to
Geant2 a 2.5 Gbps
Connection to
Internet2
Ciberinfraestrutura – RNP até 2014
23
´s
Research and Education
Metropolitan Comunity Network
in 23 Capitais + São Carlos +
1 Rede Petrolina, Pernambuco e Juazeiro, Bahia
1 Rede Ouro Preto e Mariana, MG
Petropolis, Niteroi, RJ
Campinas, SP
Pelotas, RS
Uberlandia, Uberaba, Itajuba, MG
João Pessoa, PB
Castanhal, Marabá, Santarém, Altamira, PA
Belém
Vitória
Manaus
Brasília
Evolução da Rede Universitária de Telemedicina
RR






AP
Conexão a 1Gbps na capitais
Criação de Núcleo de Telemedicina e Telessaúde
A
AMTeleconsultoria e PTelediagnóstico
Sala de Videoconferência,
MA
Homologação de Salas de Videoconferência
PI
Capacitação em vídeo e webconferência
AC
Criação/Participação em Grupos de Interesse Especial
CE
TO
RO
BA
MT
DF
GO
MG
ES
MS
SP
RJ
PR
101 UNIDADES
INAUGURADAS
SC
RS
A evolução da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa
RN
PB
PE
AL
SE
REGIÃO NORTE:
Amazonas (AM)
Hospital Getúlio Vargas da UFAM
Fund. Med. Tropical do Amazonas
Fundação Alfredo da Matta
Fundação Hospital Adriano Jorge
Pará (PA)
HU João de Barros Barreto da UFPA
HU Betina Ferro de Souza da UFPA
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Roraima (RR)
Fac. de Med. da UFRR
Rondônia (RO)
Faculdade de Medicina da UNIR
Acre (AC)
Faculdade de Medicina da UFAC
Amapá (AP)
Fac. de Enfermagem da UNIFAP
Tocantins
Faculdade de Medicina da UFT
REGIÃO NORDESTE:
Maranhão (MA):
HU da Univ. Federal do Maranhão
Piauí (PI)
Hospital Universitário da UFPI
N
Maternidade Dona Evangelina Rosa
Ceará (CE)
Maternidade Escola Assis Chateaubriand da UFC
Hosp. Univ. Walter Cantídio da UFC
Hospital Geral de Fortaleza
Hospital Infantil Albert Sabin
Hospital Geral César Cals
Hospital São José de Doenças Infecciosas
Hospital de Messejana
Hospital Instituto Dr.Jose Frota
Rio Grande do Norte (RN)
HU Ana Bezerra da UFRN
Hospital de Pediatria da UFRN
Maternidade Escola Januário Cicco - UFRN
HU Onofre Lopes da UFRN
Paraíba (PB)
HU Lauro Wanderley da UFPB
HU Alcides Carneiro da UFCG
Pernambuco (PE)
Hospital das Clínicas da UFPE
PROCAPE – UPE
HUOC - UPE
IMIP – Instituto de Medicina Integral
Hospital Getúlio Vargas
Hospital Agamenon Magalhães
Alagoas (AL)
HU Prof. Alberto Antunes da UFAL
Sergipe (SE)
HU da Univ. Federal de Sergipe
Bahia (BA)
HU Prof. Edgar Santos da UFBA
Centro Pediátrico Hosannah de Oliveira da UFBA
Matern. Climério de Oliveira da UFBA
Hospital São Rafael
Hospital Ana Nery
REGIÃO CENTRO OESTE:
Mato Grosso (MT)
HU Júlio Müller da UFMT
Mato Grosso do Sul (MS)
HU Maria Aparecida Pedrossian da UFMS
HU da Univ Federal da Grande Dourados
Goiás (GO)
Hospital das Clínicas da UFG
Distrito Federal (DF)
HU da Universidade de Brasília
Rede Sarah de Hosp. de Reabilitação - Brasília
REGIÃO SUL:
Paraná (PR)
Hospital de Clínicas da UFPR
HU da Univ. Estadual de Londrina
HU da Univ. Estadual de Maringá
Santa Catarina (SC)
HU Polydoro Ernani de São Thiago da UFSC
Maternidade Carmela Dutra
Rio Grande do Sul (RS)
Irmandade da Santa Casa de Porto Alegre
Hospital de Clínicas da UFRGS
HU da Univ. Federal de Santa Maria
HU Dr. Miguel Riet Correa Júnior da FURG
Hospital Escola da UFPEL
Hospital N.S. da Conceição
REGIÃO SUDESTE:
São Paulo (SP)
Hospital das Clínicas da Unicamp
Hospital das Clínicas da FMUSP
Hospital São Paulo da Unifesp
HU da Univ. de São Paulo
Instituto Dante Pazzanese
HC-FMRP/USP
HU-UNESP Botucatu
INCOR – Fac. de Medicina de São Paulo
Hospital de Reabilitação de Anomalias Crânio
Faciais
Hospital Municipal Dr. Mário Gatti
Hospital Estadual de Bauru
Hospital Sírio Libanês
Centro Hospitalar Municipal de Santo André
Rio de Janeiro (RJ)
Inst. Nacional do Câncer INCA
Canal Saúde (Fiocruz)
Instituto Fernandes Figueira (Fiocruz)
HU Pedro Ernesto e FCM da UERJ
HU Antônio Pedro da UFF
HU Gaffrée e Guinle da UNIRIO
Inst. de Psiquiatria da UFRJ
Inst. de Puericultura e Pediatria Martagão
Gesteira da UFRJ
Inst. de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ
Inst. de Doenças do Tórax da UFRJ
Inst. de Ginecologia da UFRJ
Hosp. Esc. São Francisco de Assis da UFRJ
Maternidade Escola da UFRJ
HU Clementino Fraga Filho da UFRJ
Hospital de Traumato - Ortopedia/INTO
Hospital Geral de Nova Iguaçu
Hospital Federal dos Servidores do Estado
Instituto Nacional de Cardiologia
Hospital Federal de Bonsucesso
Minas Gerais (MG)
Hospital das Clínicas da UFMG
Hospital Risoleta Tolentino Neves da UFMG
Hospital Municipal Odilon Behrens
Hospital de Clínicas da UFU
Hospital Escola da UFTM
HU da Univ. Federal de Juiz de Fora
HU da Unimontes
Espírito Santo (ES)
HU Cassiano Antônio de Moraes da UFES
Lançado Livro RUTE no Fórum RUTE
CBTMS na FMUSP Nov/2013
Parte I
Implantação e Operação das unidades da RUTE
nos hospitais universitários e de ensino
Parte II
O desenvolvimento de Grupos de Interesse Especial
(Special Interest Groups – SIGs)
Parte III
Perspectivas
Participação de 140 autores
Lançado Livro RUTE 100 Unidades
no Fórum RNP, Brasília 03/09/2014
Prefácio do Dr.Najeeb Al-Shorbaji, Director
Knowledge, Ethics and Research
World Health Organization
Parte I
Capítulo I - A implantação de 100 unidades de
telemedicina, novos avanços e perspectivas
tecnológicas e a Gestão da Comunidade na Rede
Universitária de Telemedicina
Capítulo II - A modernização dos hospitais universitários
federais no Brasil
Capítulo III - A Universidade Aberta do Sistema Único
de Saúde (UNA-SUS)
Capítulo IV - Contexto e perspectivas do Programa
Nacional Telessaúde Brasil Redes
Capítulo V - Telessaúde na América Latina: a
estruturação do projeto Protocolos Regionais de
Políticas Públicas para Telessaúde
Capítulo VI - Programa de e-Saúde da Organização
Pan-Americana da Saúde (Opas): cada vez mais
próximos do acesso universal à saúde
Capítulo VII - A experiência da rede ePORTUGUESe da
Organização Mundial da Saúde (OMS)
Capítulo VIII - Pesquisa TIC Saúde 2013: indicadores
para o acompanhamento das práticas de telessaúde
Capítulo IX - Avaliação: um componente importante da
telemedicina
Parte II
O impacto da RUTE em alguns estados do Brasil –
relato de experiências
Parte III
Catálogo de unidades da RUTE
Parte IV
Catálogo de Grupos de Interesse Especial (SIGs)
PARTE V
Catálogo de Serviços RNP
PARTE VI
Resultados de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) da RNP
com potencial para a saúde
Atualmente 56 SIGs em plena operação; cerca de 50-60 sessões/mês
Cooperação entre Profissionais, pesquisadores, gestores, professores, residentes e estudantes de áreas da saúde
Instituições participantes em SIGs
SIG's RUTE
1 Sentinela
2 CIT - Toxicologia Clínica
2009 2010 2012
26
3
3 Odontologia e Diagnóstico Bucal
15
4 TeleEnfermagem
13
5 Padrões para Telemedicina e Informática em Saúde 11
6 TeleDermato
18
7 Saúde de Crianças e Adolescentes
24
8 Oftalmo
12
9 Urologia Pediátrica
10
10 PDI - Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação
25
11 Internato
11
12 DST - AIDS
8
13 Serviços de Enfermagem dos Hus
15
14 Enfermagem Intensiva e de Alta Complexidade
52
15 Radiologia e Diagnóstico por Imagem em Pediatria 24
16 TelePsiquiatria
9
17 Cardiologia
15
18 ENT
6
19 Neurorradiologia
12
20 Radiologia do Abdome
12
21 Urologia
6
22 Onco-Ginecologia
7
23 Radiologia e Diagnóstico por Imagem em Tórax
14
24 Telecoloproctologia
4
30
3
15
18
13
19
29
15
10
26
14
9
20
80
29
15
22
6
19
18
8
12
19
7
38
7
15
23
12
18
38
16
14
24
15
9
27
135
34
21
25
9
18
19
9
13
20
12
2013
44
9
16
26
14
18
41
18
16
24
19
9
31
143
38
27
28
9
21
26
11
13
21
15
SIGs criados em 2011 e 12:
Enfermagem em Oncologia
Saúde do Trabalhador
Rede Nacional de Pesquisa
Clínica
Endocrinologia Pediátrica
Mastologia
Atenção Primária à Saúde
Saúde Bucal Coletiva
Perinatologia
Patologia Cervical Uterina
Rede Nacional de Pesquisa
em Telessaúde
Cirurgia de Emergência e
Trauma
Oncopediatria
Cuidados Farmacêuticos
Pneumologia
Medicina Fetal
Saúde do Servidor Público
RUTE - Grupos de Interesse Especial
SIGs criados em 2013:
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
SIG's RUTE
2009
Cardiologia Pediátrica
10
Gestão de Hospitais Universitários e Escola 9
TeleRedeBLH
28
3
Bucomaxilofacial
Técnico Operacional SIG
7
Fonoaudiologia
Colaborativo em Educação Médica
Ressuscitação Cardiopulmonar ( RCP)
Animais Peçonhentos
Telenfermagem – Saúde Mental
Patologia Cervical Uterina
Gestão de Programa de Atenção Básica e
Saúde da Família
Endometriose
3
Saúde Indígena
Residência Médica e Especialização em
Radiologia e Diagnóstico
Audiologia
Endocrinologia Pediátrica
Enfermagem em Oncologia
Mastologia
Perinatologia
Rede Nacional de Pesquisa Clínica (RNPC)
Saúde Bucal Coletiva (SBC)
Saúde do Trabalhador
Telefígado
Total
412
2010
10
16
34
8
23
8
6
7
3
5
2012
10
29
36
16
26
10
15
15
9
5
7
2013
10
30
40
22
37
17
22
21
10
5
10
8
13
13
7
4
9
6
12
9
-
11
13
-
11
7
9
7
5
34
5
5
5
595 876
13
10
11
10
8
34
7
12
7
1020
Cirurgia Pediátrica,
Gestão Hemoredes (RHEMO),
Técnico/Científico(RHEMO),
Hanseníase, Medicina Esportiva,
Terapia Ocupacional, Reumatologia
Pediátrica
Criados em 2014:
Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto
Infecções Congênitas Materno-Infantis
SIG - TeleRedeBLH
Banco de Leite Humano
Convênio através da ABC
entre Ministérios da Saúde
• 22 países ALC e Palops
ePortuguese OMS
http://rute.rnp.br/eventos
Centro de Telessaúde - Hospital das Clínicas
Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
Tele Minas Saúde
Secretaria de Estado de Minas Gerais
12horas/dia
1500 ecg/dia
1500 Teleconsultorias/mes
(UFMG, UFU, UFTM, UFJF,
Montes Claros, UFSJ)
80% dos pacientes não necessitam ser transferidos
para centros de referencia
10% do orçamento municipal é economizado
660 Municípios
821 Pontos
1 Milhão de ECGs
Captação, transmissão e visualização em 4k (2160x4096)
Reportagem Jornal da Band 26/02/2013
Cirurgia na Faculdade de Odontologia da USP
Transmitida em 4K para o Cinegrid em San Diego,
California, USA em 10/12/2013
Cinegrid São Paulo Brasil 29/08/2014
Importante e innovador para el desarrollo en Brasil
Participación, coordinación, integración y financiación por parte
de los Ministerios de
Educación,
Ciencia, Tecnología y Innovación
Salud
Con base en la Red de Investigación e Educación Nacional
El Ministerio de Salud de Brasil integra, oficialmente en 2012,
el Programa Interministerial de Manutención y Desarrollo de
la Red de Investigación y Enseñanza Nacional de Brasil.