Caso Clínico 10-03

Diagnóstico: Lúpus Eritematoso Sistêmico com atividade cutânea, serosite e recidiva de atividade renal em rim
transplantado há 18 anos.
Conduta:
Realizada nova biópsia renal rim transplantado durante a internação: recidiva de nefrite lúpica classe V no
enxerto com depósitos granulosos, glomerulares e periféricos de IgG e C3 a IF.
Aumentada dose de micofenolato de sódio para 720mg de 12/12h, prednisona para 1mg/kg e mantido
acompanhamento com nefrologia, ginecologia e reumatologia.
Comentário da Dra. Emília Inoue Sato, Professora Titular da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP:
“Trata-se de uma paciente com LES com início da doença aos 24 anos, tendo tido nefrite que evoluiu para
insuficiência renal em dois anos. Fez transplante renal há 18 anos e apesar de ter tido um episódio de rejeição
aguda logo após o transplante, vinha mantendo boa função renal até recentemente. Após o transplante renal,
como habitualmente ocorre nestes casos, a paciente ficou longo tempo com o LES inativo, devido o uso de
imunossupressores indicados para evitar a rejeição do rim transplantado.
No presente caso, a infecção por Papiloma Vírus Humano, com lesões verrucosas disseminadas e mais
recentemente lesão NIC III, determinou a necessidade de reduzir a imunossupressão, o que provavelmente
contribuiu para a reativação do LES, caracterizado pelas lesões cutâneas (lúpus discoide), alopécia, pleuris,
anemia e nefrite.
A recorrência de nefrite lúpica em rim transplantado é rara. Estudo recente de Contreras G et al (Recurrence of
lupus nephritis after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 21(7): 1200-7, 2010), utilizando o United Network
for Organ Sharing files, avaliou a prevalência da nefrite lupica recorrente (NLR) em 6.850 receptores de rim em
pacientes com LES, tendo encontrado 167 casos de NLR (2,44%) e rejeição em 1.770 casos (25,8%). Somente 7%
dos casos de falência do transplante foi atribuído a NLR e 43% à rejeição. Durante o seguimento, 867 (13%)
receptores faleceram, sendo 27 (16%) no grupo NLR, 313 (18%) no grupo com rejeição e 527 (11%) no grupo
controle. O padrão histopatológico da NLR é variável, podendo ser proliferativa, membranosa ou mesangial.
Em outro estudo (Norby GE ET AL Recurrent lupus nephritis after kidney transplantation: a surveillance biopsy
study.Ann Rheum Dis; 69(8): 1484-7, 2010) aonde foi realizado biopsia renal (protocolo) em 41 pacientes com LES
e transplante renal, foi evidenciada NLR subclínica (Classe I/II da OMS) em 54%. A recorrência de nefrite subclínica
foi significativamente mais frequente em rins de doadores vivos. Oitenta e três por cento dos rins biopsiados
apresentavam também sinais de nefropatia por rejeição crônica.
O presente caso confirma a importância da biópsia renal e estudo com imunofluorescência para diferenciar o
mecanismo de lesão renal em um rim transplantado (nefropatia crônica em rim transplantado ou nefrite lúpica
recorrente). O exame histopatológico da nefropatia crônica do rim transplantado mostra variados graus de
combinação de lesões: glomerulopatia crônica, glomerulopatia isquêmica, fibrose intersticial, atrofia tubular,
arterioesclerose e hialinose arteriolar. A imunofluorescência pode mostrar deposito linear ou granular de IgG junto
a membrana basal ou depósitos (encarceramento) inespecífico de imunoglobulinas e complemento em
glomerulopatias isquêmicas (Transplant Pathology Internet Service - http:// www.tpis.upmc.com).
Esperamos que o aumento da dose de esteróide e do imunossupressor controle a atividade do LES e melhore ou
mantenha estável a função renal.”