A Inter-relação Ortodontia e Prótese - CORA

Caso
Clínico
Apresentação ilustrada de casos tratados em Ortopedia,
Ortodontia e/ou Cirurgia Ortognática
A Inter-relação Ortodontia e
Prótese: apresentação de um
Caso Clínico
Os autores apresentam o relato de um caso em que o paciente recebeu tratamento ortodôntico e subseqüente reabilitação
protética, depois de ter sofrido um acidente que provocou a perda de vários dentes nas regiões ântero-superior e ântero-inferior.
UNITERMOS: ortodontia; prótese; trauma
The relationship between Orthodontics and Prosthodontics: a case report.
The authors present a case in which the patient received orthodontic and prosthodontic treatment after she has been victim of a car
accident and have lost a great number of teeth in upper and lower anterior regions.
UNITERMS: orthodontics; prosthodontics; trauma.
Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeidab
Prof. Dr. Gérson Bonfantec
Galdino Iague Neto, C.D.a
Márcio Rodrigues de Almeida, C.D.d
ALUNO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, AO NÍVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.
PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA, DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E PROFESSOR
RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-UNIMEP.
C
PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE PRÓTESE DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E PROFESSOR TITULAR DA DISCIPLINA DE PRÓTESE DO CURSO DE
ODONTOLOGIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA USC-BAURU.
D
ALUNO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, AO NÍVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO E PROFESSOR ASSISTENTE
DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-UNIMEP.
A
B
Renato R. de Almeida
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1-Introdução
A Ortodontia como especialidade da Odontologia, tem grande importância na correção
de problemas funcionais e estéticos.
Existem casos, no entanto, que necessitam da
integração de outras especialidades para que
o tratamento alcance os melhores resultados5.
A Periodontia, a Dentística restauradora, a
Prótese e a Cirurgia - menor e ortognática são as áreas que mais comumente interagem
com a Ortodontia.
O trauma é um dos fatores etiológicos das más
oclusões quando ocorre na região anterior,
seja na dentadura decídua, mista ou permanente.
Na dentadura decídua ocorre geralmente, a
intrusão do dente decíduo, causando manchas hipoplásicas na coroa e/ou alteração
da via de irrupção do dente perma-
Figura 1C. Aspecto intrabucal lateral
Figura 1A. Vista frontal da paciente ao
Figura 1B. Paciente em norma lateral.
procurar o tratamento ortodôntico.
Figura 1D. Aspecto intrabucal frontal.
direito.
Figura 1E. Aspecto intrabucal lateral
esquerdo.
Figura 2A. Aspecto radiográfico panorâmico.
Figura 2B. Telerradiografia cefalométrica.
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Figura 3A. Aparelhos ortodônticos insta-
Figura 3B. Modif8icação da alça da Hawley.
lados.
nente. No caso de traumatismo dentário,
pode-se ter problemas de perda de espaço
quando a fratura ocorre abaixo do ponto
de contato e, em casos extremos a perda
de um ou mais elementos dentários e estrutura óssea alveolar, podendo acarretar
uma deformidade facial.
Todos os casos que carecem de tratamento
multidisciplinar devem ser, quando possível, planejados por todos os cirurgiões-dentistas envolvidos e o tratamento deve seguir
um protocolo7.
Dentre os objetivos do tratamento ortodôntico prévio à reabilitação protética citamse o reposicionamento dos dentes pilares,
a abertura ou fechamento de espaços e a
verticalização de dentes inclinados6, 7.
Como vantagens temos o menor desgaste
de dentes hígidos e, conseqüentemente
menor risco de envolvimento endodôntico,
evitando cirurgias periodontais restauradoras e tornando o tratamento mais
conservativo6, objetivo e eficiente.
Descrição de caso clínico
A paciente S.P.C. de 18 anos e 8 meses,
sofreu um acidente automobilístico, seu
corpo foi projetado para a frente e sua face
foi de encontro ao volante. A batida resultou na fratura da maxila, avulsão e perda
dos incisivos centrais e laterais superiores e do canino superior direito, perda da
cortical óssea vestibular da região anteri-
Figura 3C. Paciente logo após a instalação dos aparelhos.
or da maxila; além da perda dos incisivos
central e lateral do hemiarco inferior esquerdo.
O tratamento cirúrgico do trauma constou
de redução da fratura maxilar por tração
extrabucal dos ossos maxilares e
osteossíntese. Foi realizado o bloqueio
intermaxilar de emergência.
2-Tratamento ortodôntico
A paciente se apresentou para o tratamento após consultar vários especialistas, entre eles cirurgiões-plásticos que a indica-
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ram para a reconstituição dos dentes antes
de corrigir a estética facial. A oclusão se
apresentava prejudicada, sem contatos bilaterais ou guias para a desoclusão.
Desta forma, a paciente procurou o tratamento três meses após o trauma, ocasião
em que ainda apresentava a face bastante
edemaciada e um seqüestro ósseo na região do incisivo lateral superior direito
(Fig.1 A-E).
Por não dispor de documentação antes do
traumatismo, recorreu-se à mãe, que trouJULHO / AGOSTO - 1997
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Figura 4A
Figura 4B
Figura 4C
Figura 4D
Figura 4. A - vista oclusal da prótese parcial fixa provisória, com reforço de fio de aço de 0,7 mm.; B e D - prótese parcial fixa provisória
e gengiva artificial removível; C - vista oclusal do arco inferior finalizado com os preparos para prótese adesiva.
xe fotos da paciente e relatou que a mesma
“apresentava seus dentes corretos antes do
acidente”.
Esta afirmativa levou à conclusão que o dispositivo utilizado no bloqueio intermaxilar,
provavelmente uma barra de Erich, teria
provocado a assimetria do plano oclusal inferior e o mau posicionamento do canino
superior esquerdo apresentados pela paciente no exame inicial.
2.1-Planejamento: Apesar de a paciente
ter sofrido fratura da maxila (Le Fort I) e
perda da cortical óssea alveolar vestibular
na região ântero-superior, dificultando a
interpretação cefalométrica dos dados, a
relação entre as bases apicais era
satisfatória, tomando-se como referência a
análise da face da paciente.
A abordagem planejada foi puramente
dentária, realizando a verticalização do canino superior esquerdo e seu alinhamento
no arco e o nivelamento e alinhamento do
arco inferior com discreto fechamento do
espaço edêntulo inferior.
A análise da radiografia panorâmica indicou a presença do segundo pré-molar superior direito incluso, que foi encaminhado para exodontia, já que sua utilização estava inviabilizada.(Fig.2 A)
Por se tratar de uma paciente do sexo feminino, muito jovem, para quem a estética
é extremamente importante, optou-se pelo
tratamento ortodôntico com uma placa removível superior e aparelho fixo no arco
inferior.(Fig. 3 A)
2.2- Tratamento: A placa removível apresentava dentes de estoque na região anterior com finalidade estética e preservação do
espaço edêntulo.
O arco de Hawley sofreu uma modificação
na alça do lado esquerdo (Fig. 3 B) cujo
objetivo era reposicionar o canino que sofreu vestibularização durante a fase de fixação rígida.
Após o alinhamento inicial foram colados
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braquetes nos dentes remanescentes superiores para efetuar a intercuspidação e melhorar a relação oclusal entre os arcos superior e inferior, restabelecendo as guias
de lateralidade.
No arco inferior procedeu-se a montagem
do aparelho fixo com a bandagem dos
molares, pré-molares e caninos e a
colagem direta dos incisivos remanescentes.
A seqüência de fios foi obedecida, de maneira que os mesmos foram utilizados em
ordem crescente de diâmetro, conforme as
normas de um tratamento ortodôntico convencional.
O objetivo do tratamento no arco inferior
foi nivelar o plano oclusal e reduzir o espaço resultante da perda dos dois dentes
ântero-inferiores, para a reposição de um
único incisivo.
Com a finalização da fase ortodôntica, a
paciente foi encaminhada imediatamente
para o protesista para que a contenção
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Figura 5A
Figura 5B
Figura 5C
Figura 5D
Figura 5. B, D e E - próteses parciais fixas definitivas instaladas; A - vista oclusal da prótese parcial fixa definitiva superior; C - vista
oclusal da prótese parcial adesiva inferior
Figura 5E
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fosse preparada e os resultados obtidos
fossem mantidos.
3-Tratamento protético
Ainda na fase de contenção ortodôntica, a
paciente foi encaminhada para planejamento e execução do tratamento protético
definitivo.
3.1-Planejamento: a perda consecutiva
de 5 elementos dentários, aliada à perda
da tábua óssea alveolar e à necessidade
de suporte para o lábio indicavam uma
prótese parcial removível, com ou sem encaixe para o arco superior. A altura e a
espessura do tecido ósseo remanescente
não possibilitava a reabilitação por meio
de implantes osseointegrados.
A primeira decisão conjunta entre paciente e profissional1 foi para a solução com
próteses removíveis com encaixe de precisão .
No arco inferior tinha-se espaço insuficiente para os dois dentes ausentes e excessivo para um dente apenas - decidiu-se
pelo aumento do contorno distal do incisivo central inferior direito e mesial do
canino inferior esquerdo com resina composta, objetivando a colocação de um dente artificial por meio de prótese adesiva
indireta de tamanho compatível com o dos
dentes similares.
3.2- Coroas provisórias e gengiva artificial removível: Como as próteses removíveis, para receberem encaixes de precisão exigem preparo de dentes, optou-se
pelo envolvimento dos dois dentes vizinhos
ao espaço protético (primeiro molar e primeiro pré-molar do hemiarco superior direito e canino e primeiro pré-molar do
hemiarco superior esquerdo).
Objetivando maior conforto e melhor estética nessa etapa, o espaço edêntulo foi
preenchido por pônticos correspondentes aos cinco elementos ausentes, tendo
assim uma prótese parcial fixa com nove
elementos, reforçada com fio de aço de
0,7 mm no seu interior. (Fig. 4-A)
O reposicionamento do lábio superior foi
realizado por meio da confecção de gengiva artificial removível, estabilizada nas
porções cervicais dos pônticos e nas
ameias2. 3. 4. (Fig. 4-B e D)
Os dentes inferiores vizinhos ao espaço
protético foram preparados para receber
prótese adesiva indireta, obtida com liga
de
níquel-cromo
e
pôntico
metalocerâmico. (Fig.4 C)
O tipo de lábio superior (baixo) e a quantidade de dentes visíveis durante o sorriso
(2/3 médio e incisal) eram extremamente
propícios para o uso de gengiva artificial
removível, pois esta proporcionava suporte adequado ao lábio, não provocava prejuízo estético e apresentava excelente retenção e estabilidade, sem deslocamentos
durante as atividades funcionais.
sucesso inicial manteve-se até o sétimo
ano, quando a paciente interrompeu seus
retornos.
Numa vista frontal e lateral antes (Fig. 6 A
e C) e após o tratamento conjunto ortodôntico-protético (Fig.6 B e D) observase o restabelecimento estético e funcional
da paciente. Após esta etapa cirurgias
plásticas corretivas foram realizadas
objetivando a redução de fibroses e outros problemas decorrentes do trauma,
complementando a reabilitação integral da
paciente.
3.3-Prótese definitiva
À medida que ocorria uma adaptação progressiva à prótese parcial fixa provisória
e à gengiva artificial removível (cerca de
três meses), durante os quais não ocorreram quaisquer limitações funcionais ou
estéticas, criou-se um dilema que foi resolvido pelo consenso entre paciente e
profissional. Entusiasmada com o sucesso da prótese parcial fixa provisória, que
não sofria deslocamentos constantes ou
outros tipos de incômodos, a paciente solicitou que fosse este o tipo de prótese a
ser utilizado para a resolução do seu caso,
em detrimento da prótese parcial removível com encaixe anteriormente planejada.
Embora contra-indicada se analisada pelos aspectos mecânicos, aspectos biológicos como sexo, tipo físico, idade, cuidados durante o uso e comportamento excelente como prótese provisória, indicaram a mesma resolução, utilizando coroas metalocerâmicas.
Assim procedeu-se à moldagem, montagem em articulador e todos os demais passos empregados rotineiramente na confecção deste tipo de trabalho, até a instalação da prótese parcial fixa
metalocerâmica e de outra gengiva artificial removível (Fig. 5 B, D e E). Numa vista oclusal observa-se a extensão da prótese
de nove elementos (Fig. 5 A). A prótese
adesiva no hemiarco inferior esquerdo foi
cimentada com cimento resinoso PanáviaEX e é visualizada por vestibular nas figuras 5 B e D e por oclusal na figura 5 C.
Controles periódicos foram realizados semestralmente até o segundo ano da instalação das próteses, a partir daí passaram
a ser realizados anualmente e o mesmo
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Figura 6A
Figura 6B
Figura 6. A - vista frontal da paciente antes do tratamento; B - vista frontal da paciente ao
final do tratamento ortodôntico-protético.
1 - CHAN, M. D. An adult malocclusion
requiring a combination of orthodontic
and prosthodontic treatment. Amer.
J. Orthodont. Dentofacial Orthop.,
v. 111, n. 1, p. 100-5, Jan. 1997.
2 - CONNOR, J. P.; KOFFORD, K. R. Cosmetic
gingival stent for fonation and esthetics.
Gen. Dent., p. 422-3, sept./oct., 1988.
3 - GARDNER, E. M.; STANKEWITZ, C. G. Using
removable gingival facades with fixed
partial dentures. J. Prosth. Dent. v.
47, p. 262-4, 1982.
4 - JAGGERS, J. H. Pseudogingival prosthesis
following periodontal surgery. J.
Prosth. Dent., v. 35, p. 472-4, 1976.
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Amer. v. 40, n. 4, p. 911-43, Oct. 1996.
6 - SPALDING, P.M.; COHEN, B.D. Orthodontic
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prosthodontics. Dent. Clin. North
Amer. v. 36, n. 3, p. 607-29, Jul. 1992.
7 - VANARSDALL, R.L.; MUSICH, D.R. Diagnosis
and treatment in orthodontics. In:
GRABER, T.M.; VANARSDALL, R.L.(Ed):
Orthodontics : current principles and
techniques. St. Louis : Mosby, 1994.
Endereço para correspondência:
A/C Galdino Iague Neto
Faculdade de Odontologia de Bauru
Departamento de Odontopediatria e Ortodontia
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75
Vila Universitária - CEP 17.043-101
Bauru - SP
Figura 6C
Figura 6D
Figura 6. C - vista lateral da paciente antes do tratamento; D - vista lateral da paciente ao
final do tratamento ortodôntico-protético.
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