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Expediente
Regional
Governador Valadares-MG
Ano I
Nº 1
Maio de 2009
Periodicidade: anual
ISSN 0000-0000
Revista eletrônica disponível em www.abogv.com.br
Conselho Editorial:
Dra. Andrea Barbosa do Valle Coelho
Especialista em Dentística
Dra. Caroline Felipe Magalhães Girelli
Mestre em Endodontia
Dr. Eduardo de Abreu Fernandes
Especialista em Prótese Dentária
Dr. Elton Luis da Costa
Mestre em Periodontia
Dr. Humberto Nazareth Costa Júnior
Especialista em Ortodontia e Gestão de Pessoas com Ênfase em Estratégias
Dr. Marcelo Antonio Coelho do Amaral
Especialista e Mestre em Ortodontia
Dr. Renato Álvares Cabral
Especialista e Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e em Implantodontia
Dr. Renato Girelli Coelho
Especialista e Mestre em Dentística
Dra. Viviane Ferreira Guimarães Xavier
Especialista em Endodontia e na Avaliação do Ensino
Projeto gráfico, diagramação e capa:
Brian Lopes Honório
Editorial
É com muita satisfação que Associação Brasileira de Odontologia Regional Governador
Valadares, está apresentando a Revista ABO-GV.
A criação de uma revista eletrônica, era um sonho meu que está se realizando e possibilitará a divulgação dos trabalhos científicos produzidos pelos profissionais de odontologia
da nossa região.
O Objetivo da Revista Eletrônica é trazer informação aos cirurgiões-dentistas apresentando conhecimentos técnicos e científicos de forma a contribuir para o seu aprimoramento
profissional.
Inicialmente, a revista terá uma periodicidade anual e aberta a todos os profissionais da
área que queiram publicar seus artigos.
Renato Girelli Coelho
Sumário
FATORES QUE INFLUENCIAM NA DIMINUIÇÃO DO FLUXO SALIVAR EM IDOSOS.
Maria da Penha Siqueira Assis
Suely Maria Rodrigues ............................................................................................................05
ANÁLISE DAS TENSÕES TRANSMITIDAS ÀS ESTRUTURAS DE SUPORTE DE PRÓTESE PARCIAL
REMOVÍVEL CLASSE I DE KENNEDY INFERIOR ATRAVÉS DO MÉTODO FOTOELÁSTICO.
Dalva Lagana Cruz
Diana Doris Domenech Gutierrez
Eduardo Elvio Froner
Raquel Virgínia Zanetti ...........................................................................................................10
CONSEQÜÊNCIAS DO BRUXISMO
Giselle Pires Anastácio
Eduardo de Abreu Fernandes..................................................................................................18
ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS MAXILARES TRANSVERSAIS ASSOCIADAS À
RESPIRAÇÃO NASAL PREJUDICADA
Humberto Nazareth Costa Junior
Yana Barroso Nazareth............................................................................................................28
PRÓTESE ADESIVA DIRETA UTILIZANDO FIBRAS DE REFORÇO
Renato Gerelli Coelho
Caroline Felipe Magalhães Girelli
Mirileide Scherrer
Andréa Barbosa do Valle ........................................................................................................41
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO DE FURCA: RELATO DE UM CASO
Renato Piai Pereira
Cristiane de Gusmão Silva ......................................................................................................49
Fatores que influenciam na diminuição do fluxo salivar em idosos
Mestre e Especialista em Prótese Dental - Especialista em Odontogeriatria.
Suely Maria Rodrigues
Mestre em Odontologia, Doutoranda em Saúde Coletiva.
Resumo
A saliva é um fluido essencial para a saúde bucal, sua produção é considerada normal quando
está no nível de 1 a 1,5 litro produzido por dia, ela contém grande variedade de enzimas , proteínas, que irão atuar como agente de auto limpeza, lubrificante da cavidade oral, sistema de
tamponamento, auxilia na fonação, na deglutição e na estabilização e conforto no uso de próteses. Várias são as causas que podem acarretar a diminuição do fluxo salivar no paciente idoso,
acredita-se no próprio envelhecimento, mas a maioria dos autores acreditam ser o uso de medicamentos, doenças auto imune, e o tratamento radioterápico de câncer de cabeça e pescoço
os maiores causadores. O seu tratamento é basicamente paliativo, com a função de diminuir a
sintomatologia, e assim melhorar a qualidade de vida dos idosos.
Palavras-chave: xerostomia, idoso, fluxo salivar
Abstract
Saliva is an essencial fluid for buccal health, its production is considered normal when it’s between
1 to 1,5 l a day. It contains a lot of varieties of enzyme, protein that will act as an autocleaning
agent oral cavity lubrificant, tamponament system; it helps in phonation, deglutination,stabilization
and confort when using prothesis. There are many reasons to cause reduction of salivary fluid in
elderly people and several authors believe that the process of crowing old can cause this reduction, but most of them believe that are factors related to the old people’s medication. Besides that,
there are other factors such as: protected disease and cancer radiotherapy treatment in head and
neck. It´s basically a palliate tratament just to try to decrease the symptomatology and this way,
make the elderly people´s quality of life better.
Key words: xerostomia, elderly, salivary fluid
REVISTA ABO-GV • VOL. 01/2009 • ISSN 00000 • DISPONÍVEL EM WWW.ABOGV.COM.BR
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1) INTRODUÇÃO
O crescimento da população idosa brasileira, tanto
em termos absolutos como relativos, tem provocado alterações profundas na sociedade. Este impacto já é sentido
na economia, no mercado de trabalho, nas relações familiares e no sistema de saúde. E, na medida em que o país
continua na sua transição demográfica, o impacto deverá
ser ainda maior no futuro (LIMA-COSTA et al., 2003).
Uma das áreas de maior preocupação é a da saúde,
sobretudo como os vários mecanismos de atendimento
estão reagindo a este emergente perfil demográfico. Às
necessidades de saúde do idoso pode se contrapor o desenvolvimento do sistema de atendimento de saúde no
Brasil, tipicamente voltado às populações mais jovens, especialmente crianças. Mesmo que esta ênfase tenha justificativas históricas e se possam observar sucessos com esta
perspectiva – por exemplo, na redução da mortalidade infantil e da incidência de várias doenças infectocontagiosas
– se nota que a área de saúde está despreparada para o
novo perfil demográfico e epidemiológico (PAHO, 1998;
COELHO FILHO, 2000; GARRIDO & MENEZES, 2002).
Na odontologia, vários estudos brasileiros (COLUSSI
e FREITAS, 2002; SILVA, SOUZA e WADA, 2004; BRASIL, 2004; TOMITA et al., 2005) mostram que os idosos
formam um grupo com quase todos os dentes extraídos,
grande quantidade de problemas periodontais, lesões de
mucosa bucal e uso de próteses inadequadas. Isto demonstra que a situação epidemiológica de saúde bucal da população idosa brasileira pode ser classificada como grave.
A saliva possui diversas funções, tais como: proteção
e lubrificação dos tecidos bucais; reserva de íons responsáveis pela remineralização do esmalte; neutralização do
pH após alimentação; redução do tempo de desmineralização do esmalte; ação anti-microbiana e produção de
amilase, auxiliar na digestão (WHELTON, 1996).
A redução no fluxo salivar em indivíduos de idade
avançada é resultado de alterações regressivas nas glândulas salivares, especialmente na atrofia das células que
cobrem os ductos intermediários. A saliva mostra uma
redução no seu conteúdo de ptialina e um aumento na
mucina, tornando-se mais viscosa e de baixa qualidade.
Essa redução pode causar a deteriorização da saúde bucal
e ter impacto na qualidade de vida do indivíduo. Tal mudança contribui para a formação de saburra lingüal, mau
hálito, aumento da susceptibilidade a infecções na mucosa
bucal (particularmente a candidíase), criando um meio favorável para o crescimento de bactérias cariogênicas, além
da pouca tolerância ao uso de aparelhos protéticos (CAMPOSTRINI & ZENÓBIO, 2002).
Neste estudo, realizou-se uma revisão da literatura
sobre os fatores que influenciam na diminuição do fluxo
salivar em idosos.
2) REVISÃO DE LITERATURA
Saliva é a secreção resultante de três pares de glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual)
e glândulas salivares menores. Aproximadamente, 0,5 litro
de saliva são produzidos diariamente, sendo 66% produzido pela parótida, 25% pela submandibular e 9% da sublingual, cujo pH se encontra entre 6,0 e 7,4. A produção de
saliva pode ser medida sob repouso e sob estimulação. Em
repouso, o volume produzido é de cerca de 0,5 ml/minuto, enquanto estimuladas, as glândulas podem produzir
aproximadamente 1ml/minuto de saliva. O volume de secreção é mais constante no período matutino, enquanto
no período vespertino, apresentam-se variações diversas,
com picos no meio da tarde. Durante o sono sua produção
é insignificante. O tipo de secreção varia de acordo com a
glândula. A saliva possui diversas funções, tais como: proteção e lubrificação dos tecidos bucais; reserva de íons responsáveis pela remineralização do esmalte; neutralização
do pH após alimentação; redução do tempo de desmineralização do esmalte; ação anti-microbiana e produção de
amilase, auxiliar na digestão (WHELTON, 1996).
A redução no fluxo salivar (hiposalivação) em pessoas
de idade avançada é resultado de alterações regressivas
nas glândulas salivares, especialmente a atrofia nas células
que cobrem os ductos intermediários. Mas também devido ao uso de vários medicamentos. A função reduzida das
glândulas também resulta em uma alteração na qualidade
da saliva, mostra uma redução no seu conteúdo de ptialina
e um aumento na mucina, tornando-se mais viscosa e de
baixa qualidade (BIRMAM et al., 1991).
Segundo Vissink et al. (1996) há uma perda da função
do parênquima das glândulas salivares com o avanço da
idade, contudo haveria uma “reserva funcional” em indivíduos saudáveis. Para Astor et al. (1999), a saliva pode
sofrer mudanças na sua composição química com o envelhecimento, porém, em pessoas idosas saudáveis, o fluxo
permanece normal. De acordo com Ettinger (1999), parece haver uma maior tendência de queixa de xerostomia
em pessoas da terceira idade, porém a idade pode não ser
o fator responsável.
A diminuição da produção de saliva pode ocorrer em
qualquer fase do desenvolvimento, ocasionando numa desagradável sensação de boca seca. É considerado hiposalivação quando a produção do fluxo salivar é inferior a 0,2
ml/ minutos, ou seja, um volume abaixo dos valores considerado normais que estão entre 1,0 a 1,5 litro por dia.
Frequentemente acomete o paciente idoso, e apresenta
uma prevalência maior nas mulheres que nos homens (ERICSON & MAKINER, 1988).
A produção de saliva depende de vários fatores que
influenciam não só na quantidade, mas também na composição, mas o avançar da idade pode também reduzir a
quantidade da saliva e também alterar a sua qualidade.
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A xerostomia que é a secura bucal pode ser sintomas de
diversas condições que atuam sobre as glândulas salivares.
Algumas causas da xerostomia são: aplasia das glândulas
salivares, alterações inflamatórias, radioterapias, diferentes formas de anemia, síndrome de Sjögren, síndrome de
Mikulicz ou Heerfordt, perturbações hormonais, carência
vitamínica, desnutrição e medicamentos (REICHARD &
PHILIPSEN, 2000).
2.1) CAUSAS DE HIPOSALIVAÇÃO
2.1.1) USO DE MEDICAMENTO
A utilização de um grande número de especialidades
farmacêuticas no tratamento da hipertensão arterial acarreta interações medicamentosas, uso de fármacos pertencentes a uma mesma classe terapêutica e efeitos colaterais. Os efeitos colaterais relatados com mais freqüência
com a redução do fluxo salivar são: diminuição na lubrificação dos tecidos bucais, cuja ação de auto-limpeza fica
afetada, redução na mobilidade da língua, dificuldade na
mastigação e na deglutição dos alimentos, alteração na
sensação do sabor, aumento da incidência de infecções
por Cândida, aumento de cárie e doença periodontal e
desconforto oral noturno e sensação de queimação (PAUNOVICH et al.,1997) .
Entre as medicações que contribuem para a boca seca,
encontram-se os anti-hipertensivos, os antidepressivos, os
ansiolíticos, os anti-colinérgicos, os anti-histamínicos, e
procedimentos específicos, como a terapia radioativa para
o tratamento do câncer. Uma redução temporária da saliva
pode ser causada por um estímulo de caráter emocional
severo ou por bloqueio de um ducto salivar devido a um
cálculo (BRUNETTI et al., 1998).
De acordo com Boraks, (2002), a diminuição das celularidade dos ácinos, menor fluxo salivar, estreitamento
dos ductos e ainda o aumento da viscosidade da saliva,
potencializados por diversos fármacos, pode ocorrer xerostomia em graus variados, assim como diminuição na
produção na produção de amilase salivar, o que dificulta
a deglutição e posterior digestão dos alimentos ingeridos.
A esses fenômenos, que são naturais do envelhecimento,
pode-se associar o acúmulo de substancia linfóide e substituição gordurosa do parênquima glandular.
Brunetti & Montenegro (2002) realizaram um estudo
de fármacos, com ênfase nos efeitos colaterais e reações
adversas, que podem ocorrer em estruturas do sistema
estomatognático e sua importância para o cirurgião dentista. Os medicamentos mais usados para o controle da
hipertensão arterial e seus efeitos na cavidade bucal são:
Diuréticos a-Furosemida (sangramento gengival, inflamação e dor na garganta e dores articulares (ATM), b- Hidroclorotiazida.Anti-adrenérgico a-Metildopa (Xerostomia;
glossite; inflamação das glândulas salivares; língua escu-
recida; diminuição ou inibição do fluxo salivar). Após ter
iniciado o tratamento com estes medicamentosos, 61,5%
dos idosos relataram sentir algum sintoma, sendo “boca
seca” a mudança relatada pela maioria (73%).
2.1.2) RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO
De acordo com Pinto & Dib (1989) a radioterapia é
uma arma indiscutível no tratamento do câncer de cabeça
e pescoço, porém, vem acompanhado de uma série de
efeitos secundários indesejáveis, que na maioria atinge
a cavidade bucal, cabendo ao cirurgião dentista e ao radioterapêutico uma ação integrada para a prevenção e
solução desses problemas. Os efeitos da radioterapia sobre
as glândulas salivares causam a diminuição do fluxo salivar
sendo conhecido como hiposalivação. Em pacientes irradiados, a saliva produzida está alterada tanto quantitativamente como qualitativamente, tendo pouca capacidade
de lubrificação e sem a propriedade de solução tampão,
além disso, ela se torna mais ácida, pois ocorre alteração
no nível bioquímico.
Os efeitos colaterais da radioterapia na região de cabeça e pescoço vão variar de intensidade dependendo da
região irradiada, da quantidade de radiação absorvida e
da resposta biológica de cada individuo. Quando a radiação ocorre na região que apresentam glândulas salivares,
haverá uma diminuição do fluxo, alterando a saliva, que
é necessária a deglutição e a fonação. Em conseqüência
da hiposalivação ocorre também cárie de radiação que se
desenvolve a nível cervical. Atualmente é possível realizar
um tratamento preventivo com cooperação do paciente,
através de controle da higiene bucal, restrições do açúcar
na dieta, usar saliva artificial, ou goma de mascar especiais
que irão estimular a secreção de saliva e uso de fluoretos
tópicos (GARONE NETO & BIAGIONI, 1990).
2.1.3) OUTRAS CONDIÇÕES
Tem sido reconhecida a condição de diabete mellitus
em distúrbios bucais, e que este serão mais grave nos casos
dos pacientes que não estiverem controlados. Embora a
sua manifestação bucal mais freqüente grave seja a doença periodontal, outras também estão relacionadas, como:
xerostomia, ardor bucal, glossodinia, candidose, liquem
plano, gengivite hálito com odor cetonico, retardamento
na reparação dos tecidos bucais (BORDINI, 1999).
Para Arrieta et al. (2000) para o autor o vírus da
hepatite C (HCV) causa a sialoadenite por destruição do
tecido glandular. O HCV infecta as glândulas salivares, foi
detectado tanto nas glândulas submandibulares, quanto
nas parótidas e glândulas labiais, e podem também comumente ser observado um infiltrado crônico linfocitario
nelas. Nesta situação a replicação do HCV pode ser diretamente responsável pela inflamação da glândula salivar.
7
A síndrome de Sjögren é um distúrbio infamatório
mediado imunologicamente, que provoca disfunção
das glândulas exócrinas, e outras anormalidades sistêmicas. As manifestações mais comuns são inflamação e
destruição das glândulas lacrimais e salivares. Está associada a vários outros anticorpos e manifestações clinicas
sistêmicas, como doenças pulmonar intersticial , a vasculite e linfoma . Ela pode ser primária ou secundaria.
Na secundária os pacientes apresentam distúrbios imunológicos como lupus eritematoso sistêmico (LES), artrite
reumatoide, esclerose sistêmica (esclerodermia), e eritose
biliar primária. E mais comum em mulheres, mas pode
ocorrer em homens (MERKEL, 2002).
3) DISCUSSÃO
A xerostomia no idoso, não é algo necessário para
as funções que mantêm a vida do idoso, porém sua diminuição ou ausência pode causar significativa morbidade e uma redução nas percepções da qualidade de
vida no mesmo.
O diagnóstico da hipossalivação pode ser baseado,
no exame bucal e na sialometria que para Togashi (1998)
e Mendel (2001) pode ser um exame de rotina na clínica
odontológica, devido a sua facilidade de execução, e
os grandes benefícios que trará ao paciente, tendo em
vista que ela não tem um sintoma isolado, normalmente
outros sinais bucais estão presentes como, a disfagia,
desfasia, disgeusia, glossopirose, halitose, fissura na mucosa bucal, problemas digestivos e dificuldade no uso de
prótese (TARZIA, 1996; ASTOR et al., 1999; SREENBY,
1999); BATISTA & MOTTA NETO, 1999; CAMPOSTRINI
& ZENÓBIO, 2002).
Dentro da avaliação da literatura observa-se que não
existe um tratamento que leve a cura da secura bucal, pois
as causa são múltiplas, e muitas das vezes a fonte causadora no idoso, está relacionada com o tratamento de uma
determinada doença, que pode ser letal para ele por isso
até o momento a proposta de tratamento esta relacionada
com melhoria da sintomatologia, proporcionando mais
conforto ao paciente e melhora na qualidade de vida.
Como os fatores medicamentosos são as causas mais
freqüentes, e muitas das vezes não pode ser eliminada,
deve-se procurar adequar esta medicação, para melhorar
a sintomatologia, fazendo algumas mudanças na mesma:
- alterar a cronograma de administração do medicamento,
- ajustar as doses, - ou até optar por outro medicamento com menor potencial xerostomico (SREENBY, 1986;
TARZIA, 19991; COSSOLATO & TURUBULL, 1998). Na
situação em que as glândulas estão presentes, mas apresentam atividades funcionais reduzida, podem se usar
produtos que estimulem os receptores de acetilcolina das
glândulas salivares, tais como prilocarpina a 2% que tem
demonstrado ser eficientes para os pacientes com Sín-
drome de Sjögrem e aqueles que submeteram a radioterapia, porém deve-se ter cuidado com as propriedades
colinérgica da prilocaina em baixas doses, pois são contra indicadas em algumas doenças que freqüentemente
acometem os idosos, por isso deve se decidir com cautela sobre ao sua administração. Ela não é recomendada
para os pacientes com hipertensão, problemas cardíacos,
gastrointestinais, alterações na próstata, glaucoma de ângulo fechado e mal de Parkinson (PARAJARA & GUZZO,
2000). Por isto deve dar preferência a outros produtos
sem efeito colaterais para estimular na produção de saliva
e assim melhorar os sintomas; tais como: mascar cubos de
maçã, mascar chicletes sem açúcar (em especial aqueles
que contém xilitol, lactoperoxidase e/ou glicose oxidase)
e gotas de limão (TARZIA, 1991).
O produto substituto da saliva tem sido especialmente desenvolvido com: saliva artificial, enxaquatórios
bucais que não contenha álcool, pois o mesmo tende a
reabsorver toda a umidade da mucosa. Em pacientes irradiados deve-se atuar com os procedimentos preventivos, como montar para eles uma dieta pobre em açúcar,
bochecho com fluoreto e clorexidina, exame e profilaxia
freqüente. Para os portadores de prótese o conforto será
obtido através do revestimento da prótese com material
soft, uso de saliva artificial e antifúngico, pois vai evitar o
desenvolvimento de candidíase, dor, irritação provocada
pela presença da prótese e perda de retenção da mesma
(WILLIAM, 1995; COSSOLATO & TURUBULL, 1998; BATISTA & MOTA NETO, 1999; CAMPOSTRINI & ZENÓBIO,
2002). Todos estes argumentos demonstram que a grande
necessidade para diminuir a sintomatologia no paciente
idoso é a observação da associação das drogas, e uma real
interação entre a Odontologia e a Medicina, baseada na
necessidade em resolver os problemas de boca seca do
paciente idoso, sem, contudo deixar de lado os aspectos
emocionais que podem afetar esses indivíduos.
4) CONCLUSÕES
De acordo com a revista da literatura pode-se concluir que:
1 – A saliva é essencial para melhorar a saúde bucal
do paciente idoso
2 – O tratamento da hipossalivação quase sempre
é paliativo, mas o cirurgião-dentista deve fazer parte da
equipe multidisciplinar, para melhorar a qualidade de
vida do idoso.
3 – Os efeitos colaterais mais freqüentes, provenientes da diminuição do fluxo salivar são: cárie de colo,
queilite angular, dificuldade em falar, em engolir, queimação dos tecidos bucais, alteração no paladar.
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARRIETA J, IÑIGO ER, CASQUEIRO M. et al. Detection
of Hepatitis C vírus replication by in situ hibridization em
epithelial cells of anti- hepatitis C vírus-positive patients
with and without oral lichen planus. Hepatology, 2000;
32(1): 97-103.
BIRMAN, E. G. et al. Use of medications in non-institutionalized geriatric patients and their relation to dry mouth.
Rev. Fac. Odontol. F.Z.L., v.4, n.2,p.81-87, 1992.
LIMA-OSTA, M. F.; BARRETO, S. M; GIATTI, L. Condições
de saúde, capacidade funcional, uso de serviços de saúde
e gastos com medicamentos na população idosa brasileira:
um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios. Caderno de Saúde Coletiva,
2003;19:735-743.
MERKEL PA. Sindrome Sjogren. Medicina Interna Básica.
5. ed. Guanabara: Koogan, 2002, p.629-30.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO).
Health in the Américas. 1998. Washington (DC); 1998.
BORBA PO; LAVRATTI G; BREDEMEIER M. Hipofunção
de glândula Salivar associada ao uso de medicamentos em
pacientes geriátricos. Stomatos, 2002; 8(14): 39-42.
PARAJARA, F; GUZZO, F. Sim é possível envelhecer
Saudável. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., V.54, n.2, p.91-99,
mar/abr.2000.
4-BORDINI PJ. Avaliação da dosagem da glicemia em jejum, como exame laboratorial de rotina na clinica odontológica Universitária. Rev. Odont Univ Santo Amaro,
1999 jan/jun; 4(1): 14-18.
PAUNOVICH, E. D. et. al. The most frequently prescribed
medications in the elderly and their impact on dental
treatment. Dental Clinics North American, v.41, n.4,
p.699-726, 1997.
BORAKS, S. Distúrbios bucais na terceira idade. In: Brunetti RF, Montenegro LFB. Odontogeriatria noções de
interesse clínico. São Paulo: Artes medicas, 2002. cap.
6, p. 87-97.
REICHART P.A; PHILIPSEN H.P. Glândulas Salivares. Patologia Bucal. Porto Alegre: Art. Med., 2000, p. 251-63.
BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil – 2003:
condição de saúde bucal da população brasileira 20022003; resultados parciais/Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da
Saúde, 2004.
BRUNETTI, R. F. et al. Interação entre a Medicina e a
Odontologia no tratamento do paciente geriátrico. Atual
Geriat, v. 16, Ano 3, p. 6-9, 1999
BRUNETTI, R. F.; MONTENEGRO, F. L. B. Odontogeriatria: noções de interesse clínico. São Paulo: Artes Médicas,
2002. 481p.
CAMPOSTRINI, E. P.; ZENÓBIO, E. G. Avaliação pelo
odontólogo. In: MACIEL, A. Avaliação multidisciplinar
do paciente geriátrico. Rio de Janeiro: REVINTER Ltda,
2002. p.179-207.
TOMMASI, A. F. Estomatologia Geriátrica. Diagnóstico em
Patologia Bucal. 2. ed. Curitiba: Pancast, 1989. p.587-95.
TOMITA, N. E et al. A saúde bucal do idoso brasileiro: revisão sistemática sobre o quadro epidemiológico e acesso
aos serviços de saúde bucal. Cad. Saúde Pública, 2005,
21 (6): 225-31
VERGARA, R. Idosos no Brasil estão cada vez mais ativos,
Folha de São Paulo, p.3-7, 6/ Ago.1999.
VISSINK, A. et al. Subjective reports of xerostomia and
objective measures of salivary gland performance. J. Am.
Dent. Assoc., n.120, p.781-784, 1996.
WHELTON, H. Introduction: the anatomy and physiology
of salivary glands. In: EDGAR, W. M.; O’MULLANE, D. M.
Saliva and oral health. 2. ed. Londres. 1996, p.43-65.
COELHO FILHO, J. M. Modelos de serviços hospitalares
para casos agudos em idosos. Rev Saúde Pública, 2000;
34:666-71.
COELHO C.M.P, SOUZA YTCS, Implicações clínicas da
xerostomia: abordagens sobre o diagnostico e tratamento.
Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent, 2002 jul. - ago.;56(4):295-8.
COLUSSI. C. F., FREITAS, S. F. T. Aspectos epidemiológicos
da saúde bucal do idoso no Brasil. Cad. Saúde Pública,
2002; 18: 1313-20.
GARONE NETO, N, BIANGIONI MA. A radioterapia e a
cárie. Rev. Fac. Odontol FZL, 1990 Jan-jun; 2(1): 51-8.
GARRIDO, R.; MENEZES, P. R. O Brasil está envelhecendo:
boas e más notícias por uma perspectiva epidemiológica.
Revista Brasileira Psiquiatria, 2002;24 (Suppl 1):45-52.
9
Análise das tensões transmitidas às estruturas de suporte de prótese parcial
removível classe I de Kennedy inferior através do método fotoelástico*
Mestranda em Prótese Dental, CPO - São Leopoldo
Dalva Lagana Cruz
Doutora em Prótese Dental USP - São Paulo
Diana Doris Dimenech Gutierrez
Mestre em Prótese Dental USP - São Paulo
Eduardo Elviro Froner
Doutor em Prótese Dental USP - São Paulo
Raquel Virgínia Zanetti
Doutora em Prótese Dental USP - São Paulo
Resumo
Este estudo buscou avaliar a distribuição das tensões nas estruturas de suporte de prótese parcial
removível classe I de Kennedy inferior com a apoios incisais e de cíngulo. A metodologia empregada foi análise fotoelástica com técnica quasitridimensional. Os testes foram realizados em
uma Prótese Parcial Removível de Extremidade Livre Bilateral, retida a grampos tipo 7, inicialmente com apoios incisal, e, posteriormente esses foram substituídos por apoios de cíngulo. Para
as duas situações do experimento, o corpo de prova foi submetido à aplicação de cargas de 1Kg,
3Kg, 5Kg, 7Kg, 10Kg, 11Kg e 13Kg sucessivamente, sendo estas aplicadas sobre o modelo antagonista articulado em posição de máxima intercuspidação. Os resultados permitiram concluir
que: ambos os apoios cumprem a função de direcionar as cargas para o longo eixo dos dentessuporte; com apoios de cíngulo sugere uma distribuição de tensões tanto para o dente-suporte
como para o rebordo residual, com o apoio incisal sugere uma maior concentração das tensões
no dente-suporte mais que no rebordo residual.
Palavras-chave: Prótese parcial removível de extremidade livre. Análise fotoelástica. Apoio incisal. Apoio de cíngulo.
Abstract
This study searched to evaluate the distribution of tensions in the supporting structures of Kennedy
I inferior removable partial prosthesis with the incisal and the cingulun rests. The applied methodology was the photoelastic analysis with almost three-dimensional technique. The tests were
realized in a removable partial prosthesis of bilateral distal extension, retained to type seven claps
at first with incisal rests, and then, they were replaced by cingulun rests. For the two situations in
the experience, the proof body was laid under to loads of 1kg, 3kg, 5kg, 7kg, 10kg, 11kg, and 13kg
successionally; they were applied on the antagonist model articulated in maximum intercuspidation position. The results let us conclude that: - both rests execute the objective of turning the loads
toward to the long axis of the support teeth; - with the cingulun rests suggest a better distribution
of tensions to the long axis of support tooth and alveolar ridge; -with the incisal rest suggests a
higher concentration of tensions in the tooth of support than in the residual ridge.
Key words: Removable partial prothesis of distal extension. Photoelastic Analysis. Incisal.
* Artigo elaborado a partir da dissertação de Assis, M.P.S. Análise fotoelástica das Tensões Transmitidas às estruturas de Suportes de Prótese Parcial
Removível classe I de Kennedy Inferior com apoios Incisais e de Cíngulo. CPO São Leopoldo Mandic. 2006; 107p.
10
1) Introdução
As reabilitações com próteses parciais removíveis
são importantes elementos restauradores das funções do
sistema estomatognático. A prótese removível deve ser
elaborada com minucioso planejamento, de acordo com
os autores Mills & Creer (1960); Rebóssio (1963); Argerakis (1985); e apresentar um desenho ou planejamento favorável, pois isto irá influenciar diretamente na maneira,
como as cargas serão distribuídas ao sistema de suporte.
As reconstruções dos arcos dentais com extremidades
livres bilaterais apresentam maior dificuldade de funcionamento e preservação das estruturas de suporte, devido ao
duplo sistema de suporte (dente e fibromucosa) que esta
prótese requer. O dente suporte apresenta uma movimentação fisiológica em seu alvéolo de no máximo de 0,1mm,
enquanto que a fibromucosa que reveste o rebordo residual se deforma em média de 1mm a 3mm. Isso significa
que a resiliência da fibromucosa é 10 a 30 vezes maior do
que a movimentação fisiológica do dente suporte.
Segundo Laganá (1992); Zanetti & Laganá (1996); Janus
et al (1996); Mccraken (1956) uma das regras básicas das
próteses parciais removíveis é: o apoio deve ser desenhado
de modo que as forças sejam direcionadas para o longo
eixo do dente suporte, ou o mais próximo deste, pois, eles
desempenham papel fundamental no funcionamento da
mesma, sendo responsáveis pelo direcionamento das cargas transmitidas aos dentes-suporte. Girardot (1941); Mauri
Filho (1992); Galvan (1994) e Mauri Filho (1999); foram unânimes em afirmar que nos casos de Classe I de Kennedy, a
localização do apoio no dente-suporte é de suma importância na distribuição das forças entre as estruturas de suporte
e para a estabilização dos elementos, quando da incidência
de forças mastigatórias. Os apoios desempenham papel importante no funcionamento da prótese parcial removível,
sendo responsáveis pelo suporte e pelo direcionamento das
cargas transmitidas aos dentes-suporte.
Em virtude da importância que a localização dos
apoios representa para a preservação das estruturas de suporte, este estudo tem como objetivo avaliar qual apoio, o
incisal ou de cíngulo, apresenta um melhor desempenho
na transmissão das tensões, nos casos de Classe I de Kennedy inferior, tendo como remanescentes os dentes anteriores inferiores.
Esses artigo apresenta uma avaliação da distribuição
das tensões transmitidas pelos apoios incisais e de cíngulo às estruturas de suporte de prótese parcial removível Classe I de Kennedy inferior, utilizando o método de
análise fotoelástica.
2) Materiais e método
Foram utilizados vários materiais para se obter os
modelos de estudo, de trabalho e modelo fotoelástico.
Para a produção do modelo inicial, foram utilizados os
componentes do simulador de pacientes Kavo EWL, e este
deu origem ao corpo de prova. A estrutura metálica da
prótese foi confeccionada em cobalto cromo. Essa estrutura foi devidamente ajustada para a correta adaptação,
conforme preconizada por Itoh et al (1989), Kratochvil &
Caputo (1974), e assim estar evitando a ação de Báscula e
Torque sobre os dentes e periodonto. Os modelos foram
montados em articulador semi-ajustável para confecção da
prótese, e depois remontado, com o modelo fotoelástico,
para o refinamento oclusal antes dos ensaios. Para os dois
ensaios foi utilizada a mesma prótese. O modelo fotoelástico foi confeccionado com a resina Araldite®, GY 279
BR, que é uma resina epóxi líquida, e o Aradur®, 2964
BR, que é um agente de cura à base de amina cicloalifática. A proporção de mistura obedeceu à especificação do
fabricante de 100 partes de Araldite®, GY 279 BR para 48
partes de Aradur®, HY 2964 BR. A metodologia empregada foi a fotoelasticidade, por permitir a visualização direta
das tensões geradas sobre uma determinada estrutura. A
técnica foi a quasi-tridimensional, por ser uma técnica de
fácil manuseio.
A metodologia de aplicação de carga foi em três pontos pré determinado, sobre o modelo superior. As cargas
aplicadas foram de 1Kg, 3Kg, 5Kg, 7Kg, 10Kg, 11Kg e
13Kg sucessivamente. O dispositivo utilizado para revelar
as tensões exibidas no modelo fotoelástico é chamado Polariscópio. Neste aparelho uma câmara fotográfica digital
foi acoplada para o registro das franjas. O dispositivo de
aplicação de carga26 o polariscópio é composto por três
pinos verticais fixados por porcas superiores e inferiores sobre um trilho, que permite uma regulagem de altura e de
distância. As cargas são aplicadas sobre o modelo superior
articulado com o modelo inferior, de forma concentrada e
uniformemente distribuída.
3) Resultados
Os resultados foram registrados por meio de máquina
fotográfica digital, que permitiu a visualização do desenvolvimento de franjas coloridas, que ocorreram nas estruturas de suporte das PPRAI e, posteriormente, com PPRAC,
à medida que as cargas foram sendo aplicadas.
A figura 1 mostra o CPPPRAI sem a aplicação de
carga, nela podem-se observar tensões na área correspondente ao ápice do dente-suporte (B) que é resultante dos
procedimentos de confecção do CP e do ajuste final da
oclusão, as franjas presentes na região anterior do modelo
(A) são resultantes de sobreposição da curvatura do próprio
modelo. A figura 2 mostra o CPPPRAC sem aplicação de
carga após o tratamento térmico para a remoção das tensões geradas pelo experimento realizado anteriormente,
As tensões observadas na região anterior do modelo (A)
são resultantes de sobreposição da curvatura do próprio
modelo, as tensões observadas no ápice do dente-suporte
(B) para mesial são remanescentes do primeiro ensaio.
11
Fig.1 – Apoio Incisal
Fig.1 – Apoio de Cíngulo
A figuras 3 e 4 mostram o CP com aplicação de cargas, que são de 1Kg, 3Kg, 5Kg, 7Kg, 10Kg, 11Kg, 13Kg consecutivo, O primeiro ensaio foi com a PPRAI, o segundo ensaio com a PPRAC.
Incisal
Cíngulo
Fig. 3 - CPPPRAI e CPPPRAC com cargas, 1Kg,3Kg
12
Incisal
Cíngulo
Fig. 4 - CPPPRAI e CPPPRAC com cargas, 5 Kg,7Kg
Incisal
Cíngulo
Fig. 5 - CPPPRAI e CPPPRAC com cargas, 10Kg, 11KG, 13Kg
13
4) Discussão
A importância de um correto planejamento seguido
por um preparo de boca adequado é indiscutível para o
bom prognóstico da PPR. Relacionados ao planejamento e
preparo de boca, está a correta indicação dos apoios, bem
como a confecção dos descansos que irão recebê-los. No
entanto, o mecanismo de transmissão das cargas às estruturas de suporte quando apoios superficiais incisais ou de
cíngulo são utilizados ainda é pesquisado.
De acordo com Mccraken (1956), Mills & Creer
(1960), Miller (1975), Henderson & Steffel (1979), Basty
& Eid (1985), De Fiori & Lourenção (1989), Todescan et
al, (1996), Zanetti & Laganá (1996) e Mauri Filho (1999),
a confecção dos descansos para receber os apoios são de
grande importância no que se refere ao direcionamento
das forças para o longo eixo do dente-suporte. Como relatam os autores Seto et al. (1985), Toth et al. (1986), Costa
at al. (1991), Jones et al. (1992), Galvan (1994) Janus at
al. (1996), Mengar (1996), Alencar et al. (2000), Galvan
(2000), Prado et al. (2001), Penna et al. (2002), temos várias
maneiras e materiais, que facilitam e diminuem o custo
das preparações e confecção dos descansos, promovendo
a preservação e saúde dos dentes-suporte, principalmente
quando associados às próteses classe I de Kennedy.
Sob o ponto de vista mecânico, o apoio incisal, por
estar localizado longe do centro de rotação do dente-suporte, possibilita uma potencialização do movimento de
alavanca, diminuindo assim sua longevidade como relatado por Seto et al. (1985); De Fiori & Lourenção, (1989);
Mauri Filho, (1992); Zanetti & Laganá, (1996) Isso pode
ser observado neste experimento principalmente quando
cargas de 11Kg e 13Kg foram utilizadas.
Já o apoio de cíngulo, por ter sua localização mais
próxima do centro de rotação do dente-suporte, pode ser
uma escolha mais conveniente, pois atende aos princípios
de funcionamento dos apoios, que é o de fornecer suporte
vertical ou fixação à PPR, e contribuir para uma transmissão
mais favorável e equilibrada das cargas oclusais.
Para alcançar uma situação de simulação clínica, os
ensaios foram realizados utilizando-se um único corpo de
prova, ou seja, o mesmo modelo fotoelástico e a mesma
PPR conforme nos materiais e métodos. Como relatado
nos resultados observa-se alguma tensão no modelo fotoelástico, que é resultante dos procedimentos do ajuste final
da oclusão e a pela curvatura do modelo na região anterior
(Fig. 6A). As tensões observadas na FIG. 6B são remanescentes do primeiro ensaio, embora o modelo fotoelástico
tenha sido submetido ao tratamento por temperatura para
a remoção das tensões.
Fig. 6 A - CPPPRAI sem carga
Fig. 6 B - CPPPRAC sem carga
Objetivando uma melhor análise dos resultados e visualização do desenvolvimento das franjas coloridas nas
estruturas de suporte da PPR com a utilização do apoio incisal e do apoio de cíngulo, as figuras seguintes comparam
as imagens dos resultados obtidos para ambas as situações,
à medida que as cargas foram sendo aplicadas.
Podemos observar no conjunto de figuras 7, 8, 9
que ambos os apoios direcionaram as cargas ao longo
eixo dos dentes-suporte. Com a aplicação das cargas de
1Kg e 3Kg, observamos que ambos os apoios cumpriram
a função de direciona-las para o longo eixo do dente
suporte, como citado por; Gueft (1936); Mills & Creer
(1960); Rebóssio (1963); Handerson & Stefell (1979);
Zanetti & Laganá (1996), no entanto, a distribuição mais
favorável se deu com o apoio de cíngulo. (FIG.7 A, B,
C, D - Próxima página). Observamos que de modo geral
as cargas se direcionam para a região apical, e que há
uma concentração ligeiramente maior de tensões no
CPPPRAC como ilustra a fig. 7.
14
Fig. 7 - CP com 1 kg e 3Kg.
A - CPPPRAI aplicação de carga de 1Kg;
B - CPPPRAC aplicação de carga de 1Kg;
C - CPPPRAI aplicação de carga de 3Kg;
D - CPPPRAC aplicação de carga de 3Kg.
Na figura 8 podemos observar que esta tendência é mantida, com aplicação de 5Kg e 7Kg de carga, houve uma
maior concentração das tensões direcionadas segundo o longo eixo do dente suporte como ilustrado em B e D para
o CPPPRAC, no entanto com a progressão das cargas observamos no CPPPRAI uma menor concentração de tensões,
porém, estas começaram a ser mais direcionadas na região disto cervical como ilustram as figura 8A e C.
Estes resultados evidenciam que ambos os apoios estão cumprindo a função de direcionar as cargas ao longo eixo do
dente suporte, no entanto observamos maior concentração de tensões com os apoios de cíngulo, com uma distribuição
mais apical, e uma menor concentração de tensões no apoio incisal, mas com distribuição envolvendo terço médio da
raiz. No que se refere a região do rebordo observamos que nos CPPPRAI as tensão estão mais concentradas na região
distal e para os CPPPRAC elas se concentram na região central do rebordo, na região do primeiro molar.
Fig. 8- CP com 5 e 7Kg
A - CPPPRAI aplicação de carga de 5Kg;
B - CPPPRAC aplicação de carga de 5Kg;
C - CPPPRAI aplicação de carga de 7Kg;
D - CPPPRAC aplicação de carga de 7Kg.
15
Esta tendência foi mantida quando cargas de 10Kg e 11Kg foram aplicadas, como ilustra a fig. 9.
Fig. 9 CP com 10 e 11Kg. A - CPPPRAI aplicação de carga de 10Kg; B - CPPPRAC aplicação de carga de 10Kg;
C - CPPPRAI aplicação de carga de 11Kg; D - CPPPRAC aplicação de carga de 11Kg.
Esses resultados sugerem que o apoio de cíngulo distribuiu as tensões em toda a extensão do rebordo alveolar,
e apicalmente ao dente-suporte, e quando o apoio incisal foi utilizado, houve maior concentração de tensões na
região distal do rebordo e do dente-suporte, embora as
tensões sobre o dente suporte pareçam menos intensas.
O direcionamento apical das tensões quando o apoio de
cíngulo foi utilizado estão de acordo com o trabalho de
Seto & Caputo (1986) e Janus et al. (1996).
Quando uma força vertical é aplicada em uma extremidade livre bilateral, há uma rotação da extensão distal ao
redor do eixo de rotação, representado pelos apoios, e as
selas são assim deslocadas, comprimindo os tecidos que recobrem o osso alveolar 44. Nas ilustrações C e D da figura 9
com aplicação de 11Kg de carga este efeito é observado, as
tensões aparecem na região disto cervical do dente suporte,
e observa-se tensão na região distal da sela.
Considerando que o ponto de aplicação do apoio sobre o dente até o seu terço apical, representa o braço de
potência, no apoio incisal, este é maior do que no apoio
de cíngulo. Por isso as tensões são mais visíveis e mais intensas no terço médio da raiz do dente suporte do corpo
de prova com a PPRAI (FIG. 9A). Esse resultado é condizente com a afirmação de SETO et al. (1985) de que
o apoio incisal, além de apresentar problemas estéticos,
apresenta também problema biomecânico quanto à distribuição de tensões, por estar mais distante do centro de
rotação do dente-suporte, o que tende a potencializar o
movimento de alavanca sobre este, quando de sua solicitação mecânica.
Pudemos observar que o comportamento biomecânico, quando cargas acima de 10Kg foram utilizadas, não
sofreu alterações significantes De acordo com Oliveira
(1997) pacientes que usam PPR conseguem exercer forças
em torno de 11,7Kg. Nossos resultados mostraram que as
alterações observadas com a utilização de 13Kg de carga
não foram significativamente diferentes das visualizadas
quando cargas de 10 e 11K
5) Conclusão
1. Os apoios cumprem a função de direcionar as cargas para o longo eixo do dente-suporte;
2. O apoio de cíngulo sugere uma distribuição das
tensões tanto para o rebordo como para o dente-suporte;
3. O apoio incisal sugere uma maior concentração
das tensões no dente-suporte.
Referências Bibliográficas
ARGERAKIS G.P. Functional forces with removable partial
dentures. Dent Clin North Am. 1985 Jan; 29(1): 67-80.
BATSY SE, EID HI. The shape of the rest seat preparation
and the percentage of alveolar bone loss of cuspides abutment receiving indirect retainers in lower bilateral free-end
saddle cases. Egypt Dent J. 1985 Jan; 31(1): 63-81.
COSTA B, GALVAN R, NAVARRO H et al. Apoios de cíngulo em resina composta para Prótese Parcial Removível:
aspectos de sua viabilidade clínica. Rev Assoc Paul Cir
Dent 1991 maio-jun; 45(3): 495-9.
DE FIORI SR, LOURENÇÃO AR. Fundamentos biomecânicos protéticos. São Paulo: Pancast, 1989.
16
GALVAN R. Descanso em resina composta sobre cíngulo
aplicado em esmalte e dentina: estudo de sua viabilidade
clínica (Dissertação) São Paulo: Faculdade de Odontologia
da Universidade de São Paulo; 1994.
GALVAN R. Descanso de resina composta pré moldada,
confeccionada em modelo de trabalho e aderido no esmalte para apoio de prótese parcial removível: viabilidade clínica (Tese). São Paulo: Faculdade de Odontologia
da Universidade de São Paulo; 2000. 289 p.32-4.
GIRARDOT RT, History and development of partial denture
design. J Am Dent Assoc 1941 Sept; 28(9): 1390-408.
GUEFT A. Transmission of stress in partial denture prosthesis. Dent Items Interest 1936 Sept; 58: 804-21.
HENDERSON D, STEFFEL VL. Prótese parcial removível de
McCrackem. 5. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1979. 453 p.
ITOH H, CAPUTO AA, WYLIER R et al. Effects of periodontal support and fixed splinting on load transfer by removable
partial dentures. J Prosthet Dent 1989 Apr; 79(4): 465-71.
JANUS CE, UNGER JW, Crabtree DG et al. A retrospective clinical study of resin: bonded cingulun rest seats. J
Prosthodont, 1996 June; 5(2): 91-4.
JONES RM, GOODACRE CJ, BROWN DT et al. Dentin
expossure and decay incidence when removable partial
denture rest seats are prepared in tooth structure. Int J
Prosthodont 1992 May; 5(3): 227-36.
KRATOCHVIL FJ, CAPUTO AA. Photoelastic analysis of
pressure on teeth and bone supporting removable partial
dentures. J Prosthet Dent 1974 July; 32(1): 52-61.
KRATOCHVIL FJ, THOMPSON WD, CAPUTO AA. Photoelastic analysis of stress patterns on teeth and bone with attachment retainers for removable partial dentures. J Prosthet Dent 1981 July 46(1): 21-8.
LAGANÁ DC. Estudo comparativo do comportamento
biomecânico das próteses parciais removíveis de extremidade livre e das próteses parciais fixas em cantilever: analise fotoelástica da reação das estruturas de
suportes (Tese). São Paulo: Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo; 1992. 221 p.
MENGAR MA. Investigação sobre a espessura do esmalte
remanescente após preparações de descansos de cíngulo
realizados em caninos superiores, por intermédio de microscópio óptico de luz (Tese). São Paulo: Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo; 1996.
MILLER EL. Prothesis parcial removable. México: Intramericana; 1975.
MILLS LM, CREER B. Mouth preparation for the removable
partial denture. J Am Dent Assoc 1960 Jan; 60: 154-9.
OLIVEIRA EJ. Bioengenharia em implantes osseointegrados. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro; 1997. 127 p.
PENNA PP, UEMURA ES, BORGES ALS et al. Técnicas de
confecção de preparos para apoio com recontorneamento
de cíngulo. PCL 2002 maio-jun, 4(19): 257-61.
PRADO CP, BIFF CJG, FERNANDES AJ et al. Avaliação da
resistência ao cisalhamento de nichos de resina composta.
PCL 2001 jan-fev; 3(11): 82-6.
REBOSSIO AD. Prosthesis partial removable. 3. ed. Buenos Aires: Mundi; 1963. p. 86-108, 289-91.
SETO BG, AVERA S, KAGAWÁ T. Resin bonded etched
cast cingulum rest retainers for removable partial dentures.
Quintessence Int 1985 Nov; 16(11): 757-60.
SETO BG, CAPUTO AA. Photoelastic analysis of stresses in
resin bonded cingulum rest seats. J Prosthet Dent 1986
Oct; 56(4): 460-5.
TODESCAN R, SILVA EEB, SILVA OJ. Atlas de prótese parcial removível. São Paulo: Santos; 1996. p. 87-105.
TOTH RW, FIEBIGER GE, MACKERT JR et al. Shear strength
of lingual rest seats prepared in bonded composite. J Prosthet Dent 1986 July; 56(1): 98-104.
ZANETTI A, LAGANÁ DC. Planejamento: prótese parcial
removível. 2. ed. São Paulo: Sarvier; 1996. 147 p.
ZANETTI AL, LAGANÁ DC, INOUÉ RT. Princípios biomecânicos da prótese parcial removível. Quintessência
1992 dez; 9(12): 1-20.
MAURI FILHO AC. Comportamento biomecânico dos
apoios superficiais e profundos nas próteses parciais
removíveis e a estabilidade dos elementos de suporte
(Dissertação). São Paulo: Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo; 1992. 78 p.
MAURI FILHO AC. Estudo dos apoios superficiais e
profundos nas próteses parciais removíveis de extremidade livres (Tese). São Paulo: Faculdade de Odontologia
da Universidade de São Paulo; 1999.173 p.
MCCRACKEN WL. Mouth preparation for partial dentures.
J Prosthet Dent 1956 Jan 6(1): 39-52.
17
Conseqüências do bruxismo
Giselle Pires Anastácio
Cirurgiã-Dentista graduada pela Universidade Vale do Rio Doce (Univale),
Especialista em Prótese Dentária pela Associação Brasileira de Odontologia-Regional de Governador Valadares (ABO-GV).
Eduardo de Abreu Fernandes
Cirurgião-Dentista graduado pela Faculdade de Odontologia de Governador Valadares-FOE,
Especialista em Prótese Dentária pela Universidade Vale do Rio Doce (Univale).
Resumo
O bruxismo é o apertamento e o ranger dos dentes por propósitos não-funcionais, podendo
ser noturno ou diurno, e cêntrico (apertamento) ou excêntrico (ranger). É uma desordem geralmente inconsciente e extremamente destrutiva, relacionada com o sono, ocorrendo em crianças e adultos. O bruxismo é um difícil desafio para a Odontologia Restauradora, sendo que
a dificuldade para sua resolução aumenta de acordo com a gravidade do desgaste dentário
produzido. O objetivo deste trabalho consiste em descrever as conseqüências do bruxismo
para a saúde bucal, e fazer uma revisão bibliográfica, destacando a evolução do conhecimento
científico. Além de, identificar sinais e sintomas dessa parafunção e indicar o tratamento recomendado pela sociedade científica para o bruxismo.
Palavras-chave: Bruxismo, conseqüências, sinais, sintomas.
Abstract
Bruxism is the tightening and grinding of teeth for purpose do not work, being able to be nocturnal or diurnal, e cemtric (tightening) or exccentric (grinding of teeth). It is a disorder, generally
unconscious and usually distructive, related with the sleep, ocurring so much in women how
much in men, be childrem or adults. Bruxism is a difficult challenge for a Restoring Dentistry, in
which the difficulty for its resolution increase in accordance with the gravity of the dental produced stress. Objectives of this study is to describe the consequence of bruxism for oral health
and make a bibliographic revew, in which it`ll be highlighted the evolution of scientific knowledge. Besides of identifying signs and symptoms this parafunction of preference early, because
the consequence this habit is irreversible very often and indicate the recommended treatment
by the society scientific for the bruxism.
Keywords: Bruxism, consequences, signs, symptoms.
18
1) Introdução
O bruxismo é um hábito anormal de contato dos dentes, podendo levar a alterações nas estruturas dentárias, na
musculatura mastigatória, nos tecidos periodontais de suporte e também, na articulação têmporo-mandibular (ATM).
O sinal mais característico do bruxismo é a atrição dental,
resultando muitas vezes em facetas atípicas de desgaste.
O bruxismo é um hábito parafuncional de ranger os
dentes, trazendo um difícil desafio para a odontologia
restauradora, sendo que a dificuldade para sua resolução
aumenta de acordo com a gravidade do desgaste dentário produzido.
Ramfjord; Ash (1984) definem como sendo um
movimento de trituração dos dentes sem um propósito
funcional. Dizia também que, em todo paciente que realizava o bruxismo, algum tipo de interferência oclusal
seria encontrada.
De acordo com Cardoso (2005), bruxismo é um processo de perda progressiva de substância dentária, sem o
envolvimento bacteriano, assim como a erosão.
Para Seraidariam et al. (2002), briquismo, como também é conhecido o bruxismo, é um hábito extremamente
destrutivo, adquirido de forma inconsciente, durante o
sono, e que consiste em raspar as superfícies dos dentes
superiores contra as inferiores.
Bruxismo, segundo Arnold (1981), é o termo usado
para o contato estático ou dinâmico da oclusão dos dentes
outros momentos, quando não está desempenhando as
funções de mastigação e deglutição, sendo por isso considerado apenas um hábito parafuncional que acomete
geralmente inconscientemente e espontaneamente, podendo ser repetido em intervalos variados. Ocorre quase
sempre durante o sono, tanto isometricamente (apertamento) quanto isotonicamente (ranger). Para que o hábito ocorra são necessários fatores psicológicos, musculares
e dentais (PASCOAL, 2003).
De acordo com Ramfjord; Ash (1984), para que
qualquer disfunção instale são necessários que três fatores
se conjuguem: interferência oclusal, stress emocional e
predisposição do paciente. Então, um indivíduo pode ter
uma interferência oclusal e uma tensão emocional e mesmo assim ter ou não o bruxismo.
O bruxismo pode ser classificado em diurno e noturno. O bruxismo noturno tem maior incidência e é
audível, refere-se à atividade subconsciente de ranger os
dentes, durante o sono, num padrão rítmico de atividade
do músculo masseter. Muitas pessoas não sabem que tem
esse hábito, a não ser aqueles indivíduos que são alertados por pessoas que estão ao seu lado no período noturno e que também podem apresentar esses sintomas.
Já o diurno, é uma atividade subconsciente ou consciente de ranger os dentes durante o dia, geralmente é silencioso e pode incluir outras atividades parafuncionais
como: morder lábios, bochechas, língua, objetos, mascar
chicletes e até roer unhas.
Também pode ser classificado em: bruxismo cêntrico, que é o apertamento e bruxismo excêntrico, ranger
os dentes.
O bruxismo pode resultar em desgaste dental excessivo, dor muscular, má oclusão grave, condições articulares degenerativas, desarranjos do disco da ATM, hipertrofia muscular, cefaléia (dor de cabeça) e lesão ao tecido
periodontal.
Devido à severidade dessas condições, em termos de
sofrimento, custo econômico e frustração pessoal, é essencial que o dentista compreenda a etiologia, para diagnosticar e tratar essa parafunção.
Portanto, essa monografia irá descrever as conseqüências do bruxismo para a saúde bucal, fazendo uma revisão
bibliográfica, destacando a evolução do conhecimento
científico sobre o bruxismo. Tendo como objetivo, identificar sinais e sintomas dessa doença, de preferência precocemente, pois as conseqüências desse hábito muitas vezes
são irreversíveis e indicar o tratamento recomendado pela
sociedade científica para o bruxismo.
2) Desenvolvimento
O bruxismo não é um problema atual na civilização:
a tendência de ranger e desgastar os dentes, em associação com a raiva ou agressão, tem sido reconhecido
desde tempos bíblicos; nos Salmos de Davi e Evangelho
de Mateus. O ranger dos dentes tem sido historicamente
ligado às circunstâncias de tensão e infelicidade (MONTE; SOARES, 2002).
A primeira referência foi publicada na literatura odontológica somente em 1860, no Editorial Southern Dental
Examiner, relatando um processo de desgaste que ocorria
tão rapidamente, que a natureza não tinha tempo de se
proteger (CARDOSO, 2005).
Em 1901, Karolyi não usava o temo bruxismo, mas
introduziu a maioria dos conceitos que hoje são utilizados para se referir a essa condição. E ainda, usou o termo
“neuralgia traumática” para denominar o que hoje chamamos de bruxismo.
Marie e Pietkiewtz, em 1907, utilizaram o termo derivado do francês “La Bruxomanie” (bruxomania) e relacionaram
o bruxismo a doenças debilitantes (CARDOSO, 2005).
Segundo Maciel (1996), o termo bruxismo deriva da
palavra grega “bruchein”, que significa apertamento, fricção ou atrito dos dentes entre si sem finalidades funcionais
(BAHLIS; RODRIGUES; FERRARI, 1999).
No período entre 1901 e 1928, diversos autores
usaram como sinônimo de bruxismo, os seguintes termos:
briquismo, bricismo, efeito de Karolyi, neurose de hábito
oclusal, rangido noturno, hábito oral neurótico e recentemente, parafunção (MONTE; SOARES, 2002).
19
Em 1931, Frohman foi o primeiro a usar a palavra
bruxismo para designar o ranger e o desgaste dos dentes
por propósitos não-funcionais. Cem anos atrás, Black descreveu o desgaste anormal dos dentes associado com a
atividade não-funcional (RAMFJORD; ASH, 1984).
Em 1956, Hirt e Muhhemamm tentaram quantificar
a mobilidade dos dentes nos pacientes bruxômanos e concluíram que o bruxismo era associado a um regular e pronunciado aumento na mobilidade dos dentes e que após
tratamento com placas de acrílico, as quais alteravam os
contatos oclusais dos dentes, a mobilidade diminuía. Também notou que as cúspides de balanceio se desgastavam
antes que a de trabalho. Isso acontecia, segundo o autor,
pela natureza plana do contato de balanceio, muito mais
do que o lado de trabalho (PASCOAL, 2003).
O bruxismo pode ser observado em todas as faixas
etárias, com semelhante prevalência em ambos os sexos,
atingindo adultos e crianças. Segundo Nadler (1957), o
bruxismo tem a tendência a diminuir com a progressão da
idade, sendo mais evidente 50 anos (PASCOAL, 2003).
Por ser um hábito realizado inconscientemente pela
maioria dos indivíduos, é muito difícil determinar a sua
prevalência na população (CARDOSO, 2005).
A incidência de sinais e sintomas do bruxismo pode
acontecer tanto em adultos (15% a 90%) quanto em crianças (7% a 88%) e somente 5% a 20% do total de bruxômanos têm conhecimento do ato, sendo mais comum
na idade entre 19 e 45 anos e em períodos de estresse
emocional ou físico do paciente (RUGH; HARLAN, 1988
citado por MONTE; SOARES, 2002). Quanto ao sexo, fatores associados à dor e sintomas freqüentes, a proporção
é de 4:1 entre mulheres e homens, principalmente entre
as mulheres com idade de 20 a 30 anos.
O bruxismo parece estar relacionado com eventos
marcantes na vida ou com períodos que são emocional ou
fisicamente difíceis. Alguns pacientes apresentam um ciclo
semanal de bruxismo (relacionado com o trabalho), outros
já demonstram um ciclo mensal (relacionado com tensão
pré-menstrual), enquanto outros, ainda exibem periodicidade não-identificável.
Segundo Kampe et al. (1997), 80% a 90% da população apresentariam atividades parafuncionais, porém
a prevalência do bruxismo na população em geral seria
difícil de ser estabelecida, devida à falta de conscientização desses indivíduos de estarem rangendo ou apertando
os dentes. Ainda sob este aspecto, existe outra dificuldade
em determinar a prevalência do bruxismo, que é a variação tanto da freqüência quanto da intensidade dos episódios em um mesmo indivíduo, de acordo com Guedes
& Bonfante (2001). Desta forma, o Cirurgião-dentista fica
atento para diagnosticar e alertar o paciente quanto à existência e prevenção das conseqüências dessa parafunção
(SERAIDARIAM et al., 2001).
Entretanto, é possível que todas as pessoas passem
um período de suas vidas rangendo ou apertando os dentes, os quais acabam muitas vezes passando despercebidos
(KAMPE et al, 1997 citado por PASCOAL, 2003). Karolyi
em 1902 sugeriu que praticamente todas as pessoas podem em algum momento de suas vidas realizarem bruxismo (RAMFJORD; ASH, 1983). A maioria dos pacientes,
que possui esse hábito parafuncional, desconhece seu
problema, a não ser que, ele acorde com dor na musculatura ou é chamado à atenção pelo seu companheiro de
quarto. Somente 5% a 20% do total de bruxômanos têm
conhecimento do ato (PASCOAL, 2003).
O bruxismo pode ser classificado em diurno e noturno. O bruxismo noturno tem maior incidência e é
audível, refere-se à atividade subconsciente de ranger os
dentes, durante o sono, num padrão rítmico de atividade
do músculo masseter. Muitas pessoas não sabem que tem
esse hábito, a não ser aqueles indivíduos que são alertados por pessoas que estão ao seu lado no período noturno e que também podem apresentar esses sintomas.
Já o diurno, é uma atividade subconsciente ou consciente de ranger os dentes durante o dia, geralmente é silencioso e pode incluir outras atividades parafuncionais
como: morder lábios, bochechas, língua, objetos, mascar
chicletes e até roer unhas.
Segundo Mohl; Zarb; Carlsson (1989), o bruxismo
noturno é o apertamento e o ranger dos dentes durante o
sono e não tem conseqüências sérias, quando é periódico.
Ocorre apenas desgaste suave, remodelação óssea e talvez,
pouca dor e rigidez muscular ao levantar. Já o bruxismo diurno inclui ranger e apertamento, chupar dedo, morder os
lábios ou a gengiva, roer unha, mastigação unilateral, hábitos posturais (apoiar a mandíbula na mão ao ver televisão,
ler, dirigir), movimentos associados a instrumentos musicais ou a objetos estranhos (lápis). Os efeitos dos hábitos
são transitórios e sem significância clínica, desaparecendo
quando o estímulo não é mais ativo.
Maciel (1996) classifica o bruxismo como crônico,
o qual permite uma adequação biológica e funcional do
organismo, e agudo, no qual por algum motivo (psicológico, emocional ou sistêmico) o processo se torna de tal
forma agressivo que ultrapassa a capacidade biológica de
adaptação e defesa do sistema, podendo levar a variados níveis de sensibilidade dentária, evoluindo até a uma
pulpite e necrose pulpar, além da possível perda real da
dimensão vertical.
O bruxismo também pode ser dividido em: bruxismo cêntrico, que é o apertamento e bruxismo excêntrico, ranger os dentes. Ramfjord: Ash (1984) classificaram
o bruxismo como cêntrico e excêntrico quando realizado
em posições cêntricas e excêntricas respectivamente.
Segundo Cardoso (2005), bruxismo cêntrico é associado à instabilidade oclusal na adjacência imediata da Relação Cêntrica, ou seja, apertamento dos dentes ocorrendo
20
contração muscular isométrica. O bruxismo excêntrico
tem interferências excêntricas, ou seja, de deslizamento
ou rangimento. A mandíbula faz movimentos excêntricos
de lateralidade ou de látero-protusão, e ocorre a contração muscular isotônica e isométrica.
O bruxismo cêntrico é o apertamento dos dentes.
Ocorre normalmente durante o dia, nas horas em que o
indivíduo está acordado e pode se estender pela noite. Esse
tipo de bruxismo não emite nenhum som audível, o que
acaba tornando para o paciente um hábito inconsciente.
O bruxismo excêntrico é o ranger dos dentes. Manifesta a
noite, durante o sono, e apesar de emitir ruídos, também
é um hábito inconsciente para o paciente, a não ser que
um companheiro de quarto informe sobre essa parafunção
(MEDEIROS, 1991).
Bahlis; Rodrigues; Ferrari (1999) definiram o apertamento dos dentes em relação de oclusão cêntrica (ROC)
ou máxima intercuspidação (MI), sem que ocorra o deslizamento pelo padrão de contração muscular isométrico,
de bruxismo cêntrico. Já o bruxismo excêntrico, ocorre o
deslizamento e o apertamento dos dentes nas posições protusivas e látero-protusivas, executando movimentos bordejantes, pelo padrão de contração muscular isotônico.
O tipo de prevalência de contração muscular é outra
maneira de classificar o bruxismo em cêntrico e excêntrico.
O bruxismo cêntrico (apertamento), consiste em manter os
dentes cerrados de forma contínua por um determinado
período, ocorrendo uma destruição das estruturas de suporte dos dentes, problemas nos músculos da mastigação e
nas articulações temporomandibulares, e a contração muscular seria a isométrica. Já no bruxismo excêntrico (rangimento), a contração muscular prevalente é a isotônica, e
ocorre o desgaste das bordas incisais dos dentes anteriores. Porém Guedes & Bonfante (2001) descreveram que
nem todo desgaste das bordas incisais dos dentes anteriores decorre do bruxismo, podendo estar correlacionados
a outros hábitos parafuncionais (roer unhas, morder lápis)
(SERAIDARIAN et al., 2001).
O bruxismo cêntrico e/ou excêntrico pode ser apresentado pela maioria dos indivíduos, em algum momento
de suas vidas, com intensidade e duração variáveis. Está
associado a alterações emocionais e situações de stress,
ansiedade e tensão. O bruxismo diurno e noturno são dois
problemas distintos com diferentes etiologias e com isso
requerem tratamentos diferentes.
A etiologia do bruxismo é bastante controvertida,
complexa e difícil de ser identificada. Porém, há um consenso entre a maioria dos autores que esta condição é de
caráter multifatorial, ou seja, pode haver uma associação
de fatores locais, emocionais ou psicológicos, sistêmicos,
ocupacionais e genéticos.
Para Rego et al. (2005), os principais fatores desencadeantes são: estresse físico e emocional, interferências oclusais (maloclusões, restaurações), hiperatividade
muscular, rinite alérgica, problemas hormonais, disfunções
gastrintestinais, distúrbio do sono.
Segundo Medeiros (1991), as causas dessa parafunção são: estresse, tensão emocional, nervosismo, angústia,
ansiedade, como fatores psicológicos; e como fatores oclusais: interferências oclusais (discrepância entre RC e OC),
gengivite, periodontite.
O bruxismo representa um baixo nível de tolerância
às interferências oclusais, por isto, não necessariamente
há a necessidade de interferências consideráveis, mas
sim um elevado grau de tensão psíquica para seu desencadeamento. A agressão reprimida, conflitos emocionais, raiva, frustração e tensão são citados como as mais
importantes ou únicos fatores na sua etiologia (MOHL;
ZARB; CARLSSON, 1989).
Os fatores má oclusão e estresse (fatores psicológicos),
isoladamente ou em conjunto, são os desencadeadores da
parafunção, estando associados diretamente aos limiares
individuais que levam duas pessoas a responderem de
maneira distinta quando diante de um mesmo estímulo
(AHLBERG et al., 2002 citado por FURUSE; MATTOS;
MONDELLI, 2003).
Algumas profissões favorecem o desenvolvimento do
bruxismo através de hábitos orais vistos em atletas envolvidos em atividades físicas, relojoeiros, costureiras, músicos
e dentistas.
Atletas em busca de melhores índices e recordes,
estudantes estressados com a cobrança dos professores e
em busca das melhores notas em suas avaliações, crianças
que atuam em atividades meticulosas e precisas, vem da
tentativa de se criar uma situação de repouso muscular,
trazendo como conseqüência a instalação do bruxismo
(CARDOSO, 2005).
Condições sistêmicas têm sido reconhecidas como fatores etiológicos significantes de bruxismo.
Rugh e Harlan (1988) citado por Monte; Soares
(2002) citam o uso incorreto de medicamentos inibidores
de apetite (anfetaminas e fenfluraminas), L-dopa (medicamento para o mal de Parkinson) ou fenotiazina (tranqüilizante), como fatores precipitantes desta parafunção.
Deficiências endócrinas (hiperparatireoidismo), deficiências nutricionais (hipoavitaminoses, escorbuto,
hipocalcemia, e deficiência de proteína e de magnésio)
e problemas gastrointestinais (doença parasitária intestinal, distúrbios gastrointestinais, consumo de alimentos
alergênicos, distúrbios enzimáticos na digestão causando
dor abdominal crônica e disfunção urológica recorrente),
podem também estar relacionados com o bruxismo (TEIXEIRA et al., 1994 citado por CARDOSO, 2005).
Cardoso (2005), ainda cita a relação de doenças
do aparelho respiratório com o bruxismo: rinite alérgica, ataques de asma, infecções do aparelho respiratório
superior, exposição excessiva a polens, mofos, pó e animais com pêlo. Marks (1980) citado por Cardoso (2005),
21
mostrou grande prevalência do bruxismo em crianças
alérgicas, em função do desequilíbrio da pressão da cavidade timpânica.
Dentre os fatores locais que desencadeiam o bruxismo, as interferências oclusais, são as mais citadas. Ramfjord; Ash (1984) dizem: “Algum tipo de interferência
oclusal será encontrada em todo o paciente que tenha
bruxismo.” Já Maciel (1996) é mais categórico ao afirmar
que são necessários dois fatores para a instalação do bruxismo: desarmonias oclusais e problemas psíquicos ou tensão emocional.
Cardoso (2005) ainda acrescenta como fatores locais:
a erupção de dentes decíduos e permanentes, a transição
da dentadura decídua para mista e desta para a permanente e as posturas durante o sono forçando a mandíbula
em látero-protusão pela pressão do travesseiro ou mão do
paciente. Monte; Soares (2002) completam com: restaurações incorretas, mobilidade dental, mudanças no tecido
mole tais como pericoronarite e ulceração, hiperplasia
gengival e irregularidades do lábio.
Ramfjord (1984) relatou bruxismo experimental, produzido em 10 macacos Reshus, pela colocação de restaurações com amálgama com prematuridade oclusal em
primeiros molares. O bruxismo nos macacos iniciou imediatamente após a colocação das restaurações e continuou
até o amálgama ter sido desgastado e, então, cessou.
Jankelson (1955) citado por Cardoso (2005), citou o
desencadeamento de bruxismo experimental em humanos pela colocação de acrílico cimentado na face oclusal
de molares. Ele sugeriu que o ranger de dentes é resultado
de um esforço para se remover a interferência e ganhar o
máximo de contato dentário.
A explicação do fenômeno de que algumas pessoas
apresentam interferência oclusal sem manifestar o bruxismo, está no nível de tolerância individual que pode ser
alterado por tensões psíquicas, variando de idade para
outra ou mesmo em diversas situações na vida de uma
mesma pessoa (MOHL; ZARB; CALRSSON, 1989 citado
por PASCOAL, 2003).
Okeson (1992) mostrou que o padrão oclusal não influencia na atividade do bruxismo, pois se isto ocorresse,
todos os pacientes deveriam responder de forma favorável
a correção oclusal, ou ainda poderíamos esperar que os
sinais e sintomas do paciente mudassem com as alterações
na oclusão, o que nem sempre acontece. Então, ainda que
a condição oclusal possa elevar o tônus muscular, é necessário um outro fator etiológico que atue provocando
ou contribuindo para o aumento da atividade muscular e
conseqüente realização do bruxismo. Este fator é o estado
emocional do paciente.
Existem algumas situações em que a oclusão consiste
apenas em um fator coadjuvante e o problema principal
é o fator emocional (ansiedade, tensão, raiva). Da interação desses dois fatores, duas situações podem ocorrer: a
parafunção pode ser desencadeada por uma discrepância oclusal pequena em presença de alteração emocional
acentuada, ou então, uma grande discrepância oclusal em
presença de alteração emocional pequena, também pode
dar início ao bruxismo (CARDOSO, 20005).
É possível que o bruxismo afete funções psicológicas e comportamentais do indivíduo. Algumas situações estressantes (divórcio, morte de ente querido,
perda de emprego) na vida das pessoas, podem desencadear o bruxismo.
Nadler (1957), Attanasio (1991), Okeson (1992), Peters e Gross (1995) citados por Seraidarian et al. (2001),
apontaram o estresse como a principal causa do bruxismo,
acompanhado de outros problemas emocionais: agressão
reprimida, ansiedade, raiva, medo, depressão, frustração e
distúrbios do sono.
Medeiros (1991) citado por Bahlis et al. (1999), também apontam o estresse, tensão emocional, nervosismo,
angústia e ansiedade, como fatores psicológicos relacionados à etiologia do bruxismo.
Os pacientes que realizam o bruxismo, apresentamse mais ansiosos e tensos do que os pacientes que não
possuem esse hábito. Mohl; Zarb; Carlsson (1989), disseram que as pessoas com bruxismo são mais agressivas e
tendem a ser hostis, ansiosas e hiperativas. Cardoso (2005)
acrescenta que o ato de ranger ou apertar os dentes pode
ser utilizado como um meio de aliviar frustrações e descarregar a tensão emocional.
Para Dawson (1980) citado por Pascoal (2003), o
bruxismo é causado por tensão emocional, e que o paciente continuará a ranger os dentes mesmo que sua oclusão
seja corrigida. Já para Okeson (1992) citado por Pascoal
(2003), existe pouca relação entre bruxismo e contatos
dentais, tendo uma maior relação com as mudanças nos
níveis de estresse emocional e estágios do sono.
Pela estreita relação do bruxismo com os fatores
psicológicos, não é incomum que ocorra uma remissão
espontânea dessa parafunção. Porém, o mecanismo inconsciente não é desaprendido e novas situações de estresse, até bem menos intensas como tensão pré-menstrual, podem acioná-la novamente e o hábito de ranger
os dentes reaparece.
O bruxismo geralmente ocorre durante o sono, com
freqüência e severidade variando a cada noite, e parece
estar associado ao estresse emocional e físico.
Colquitt (1987) citado por Durso; Beauclair (1998)
notou que certas posições adotadas para dormir podem
exercer uma força lateral na mandíbula, contribuindo para
a incidência e a severidade do bruxismo noturno.
O sono passa por diferentes estágios e o bruxismo
noturno pode ocorrer em todos os estágios do sono. Segundo Rugh (1988) citado por Durso; Beauclair (1998),
o bruxismo pode ser observado no estágio II e pode ser
ausente nos III e IV.
22
Okeson (1992) citado por Pascoal (2003), descreveu
que durante o sono existem basicamente dois tipos de ondas cerebrais: as ondas Alfa que juntamente com as ondas Beta, se dividem nos estágios 1 e 2; e as ondas Delta,
que são predominantes, se caracterizam pelo sono profundo e se dividem nos estágios 3 e 4. Oitenta por cento
do período do sono é uma seqüência destes dois tipos de
atividade mental. E os vinte por cento restantes são compostos de atividades dessincronizadas, nas quais há certas
ocorrências psicológicas. A fase chamada REM (Rápidos
Movimentos Oculares) é caracterizada por: repuxamento
das extremidades dos músculos faciais, alteração do ritmo
cardíaco e na respiração e movimento rápido dos olhos
sob as pálpebras.
O sono começa em um estágio superficial, sendo um
sono de ondas lentas, repousante e profundo, e ocorre na
primeira hora do sono, quando há diminuição da pressão
sanguínea, da freqüência respiratória e do metabolismo
basal. Este sono inicia-se em um estágio 1, aprofunda-se
até o estágio 4. seguido por um período REM e retorna ao
estágio inicial, repetindo o ciclo (CARDOSO, 2005).
Esse ciclo do sono pode demorar até 100 minutos.
Quando este ciclo se conclui inicia-se o sono REM, que
dura de 5 a 30 minutos e pode aparecer a cada 90 minutos.
É a fase de “sonho ativo”, na qual ocorre uma irregularidade da freqüência cardíaca e da respiração. É nesta face
do sono que o bruxismo costuma ocorrer. Normalmente,
há uma média de cinco episódios de bruxismo por noite,
coincidindo com os cinco episódios de sono REM, com
duração de 8 segundos em média (CARDOSO, 2005).
Kornfeld (1972) citado por Pascoal (2003), disse que
existe controvérsias a respeito da fase do sono em que
ocorre o bruxismo: dentro do estágio, fora ou nunca no
estágio REM. O apertar de dentes parece estar relacionado
com a mudança do sono mais profundo para o mais leve,
ou seja, com as fases de despertar do sono e compreende
um movimento mandibular rítmico, forte, com um prolongado cerramento das arcadas dentárias que pode ocorrer tanto na posição de máxima intercuspidação habitual
quanto em oclusão cêntrica.
Ramfjord; Ash (1984), disseram que o bruxismo pode
ocorrer durante todos os estágios do sono, mas principalmente durante o sono profundo. Os episódios do bruxismo
são mais freqüentes durante o começo da manhã (entre 3
e 6 horas), coincidindo com o aumento do episódio de
despertar, acompanhados por sinais como: aumento do
ritmo cardíaco e respiratório.
Okeson (1992) citado por Durso; Beauclair (1998)
citou que é possível que a propriocepção e o reflexo de
abertura mandibular que ocorrem para prevenir a ocorrência de danos dos dentes durante a mastigação sejam
suprimidos durante o sono REM. Com isto, permitiria o
aumento eventual da atividade parafuncional, o que possibilitaria o colapso das estruturas envolvidas.
Attanasio (1991) citado por Monte; Soares (2002)
citou que o bruxismo noturno gera forças oclusais inacreditáveis e que, durante o sono REM, essas forças
causam mais danos para as estruturas orais. Cardoso
(2005) acrescenta que, a força máxima de mordida em
um paciente acordado é de 162 psi (pontos por polegada
quadrada), enquanto o maior registro de apertamento é
de 975 psi, ou seja, o paciente quando está consciente
não consegue reproduzir a força que realizou quando
estava inconsciente.
O sinal clínico mais relatado no bruxismo são as facetas de desgaste dentário. O desgaste anormal dos dentes ocorre normalmente nas bordas incisais dos incisivos e
caninos superiores, podendo estar presente nas cúspides
de equilíbrio de pré-molares e molares (DURSO; BEAUCLAIR, 1998). Segundo Cardoso (2005), o desgaste pode
atingir esmalte, dentina e até a polpa, ocorrendo uma pulpite ou necrose. As forças de desgaste são muito destrutivas,
pois são forças laterais ao contrário de verticais, produzindo uma sobrecarga interrupta, principalmente horizontal. A quantidade de desgaste é em função da intensidade,
freqüência, direção e tipo (ranger ou apertar) do hábito
bruxista e as diferenças individuais quanto à resistência
(PASCOAL, 2003). Em casos mais graves o desgaste pode
ocorrer em todo o arco dentário.
Outros sinais clínicos encontrados no bruxismo são as
fraturas de dentes e/ou restaurações e fraturas radiculares,
que podem ocorrer em dentes intactos, porém são mais
encontrados em dentes restaurados, podendo se estender
a porções coronais e radiculares. A mobilidade dentária
ocorre em dentes que não apresentam enfermidade periodontal, mas que tem relação com o bruxismo (SERRALTA;
FREITAS, 2002). O bruxismo pode causar injúria ao periodonto, provocando um aumento na mobilidade (CARDOSO, 2005). Os ruídos ocorrem à noite, durante o sono,
sendo um método eficiente de diagnóstico ou mesmo de
conscientização do paciente. O paciente com bruxismo
procura tratamento depois de ter sido alertado por um
companheiro de quarto sobre os ruídos noturnos. Segundo
Mohl; Zarb; Carlsson (1989), apenas 20% dos episódios
de bruxismo são acompanhados de ruídos, o que acaba
dificultando o diagnóstico.
O tônus muscular aumentado se manifesta como uma
resistência incontrolada às tentativas do dentista de manipular a mandíbula do paciente para a relação central, sendo
um sinal comum em pacientes com bruxismo (CARDOSO,
2005). O aumento do tônus é uma conseqüência da tensão emocional aumentada e dos estímulos diminuídos que
se originam na oclusão desequilibrada (MOLINA, 1989
citado por BAHLIS; RODRIGUES; FERRARI 1999). A hipertrofia pode atingir os músculos mastigatórios em geral,
sendo o masseter o mais afetado. A hipertrofia é bilateral
quando se tratam de bruxismo cêntrico e unilateral nos casos de bruxismo excêntrico (SERRALTA; FREITAS, 2002).
23
A ação do bruxismo no periodonto promove um alargamento do espaço periodontal, podendo ocorrer também
necrose dos tecidos periodontais e um aumento na mobilodade dentária (OLIVEIRA; CARMO, 2001). Nos pacientes portadores de prótese total e que realizam o bruxismo,
pode ocorrer reabsorção da crista óssea alveolar (TEIXEIRA
et al., 1994 citado por PASCOAL, 2003). Segundo Cardoso
(2005), outras manifestações periodontais que podem estar relacionadas ao bruxismo são: recessão gengival, bolsas
periodontais, abscessos periodontais, periodontites, formação de diastemas, migração dentária e hipercementose.
Os sinais radiográficos do bruxismo são: desaparecimento da lâmina dura, reabsorção radicular, alteração do
espaço do ligamento periodontal (aumentado ou ausente),
exostoses alveolares, calcificações pulpares, hipercementose, reabsorção do osso alveolar e crista alveolar.
A dor de cabeça é o sintoma mais comum e a queixa
mais relatada. Maciel (1996) citado por Bahlis; Rodrigues;
Ferrari (1999) relatou que 80 a 90% das dores de cabeça
são provocadas pelo tônus muscular alterado. A cefaléia
de contração muscular é caracterizada por uma dor constante, bilateral e que dura várias horas.
O estado hipertônico dos músculos, quando a
mandíbula e maxila estão pressionadas (apertamento), consciente ou não, logo produz uma isquemia crescente com
queda da oxigenação e acúmulo de produtos metabólicos,
como conseqüência, as terminações nervosas são estimuladas causando dor (PASCOAL, 2003).
A dor de cabeça é sentida como uma pressão discreta,
situada na região da testa, atrás dos olhos, nas frontes e ao
longo da origem do masseter no arco zigomático (BERLIN,
1961 citado por PASCOAL, 2003).
O espasmo muscular, sintoma presente no bruxismo,
é provocado na tentativa do indivíduo realizar os movimentos excursivos da mandíbula: lateralidade, protusão e
relação cêntrica.
Mialgias são dores musculares espontâneas, conseqüência das substâncias tóxicas acumuladas nos músculos,
resultantes de uma contração isométrica constante, também sintoma do bruxismo.
A musculatura mastigatória dolorida, especialmente
à palpação, é um sintoma comum no bruxismo e pode
resultar em limitação dos movimentos mandibulares ao
despertar (PASCOAL, 2003).
O bruxismo é uma disfunção que vem aumentando
na população adulta, sendo que muitas vezes a pessoa
que possui esse hábito parafuncional desconhece seu
problema, a não ser que, já esteja apresentando os sinais e
sintomas dessa parafunção. Esse aumento é devido à vida
agitada que nossa população vive.
O bruxismo parece estar relacionado com eventos
marcantes na vida ou com períodos que são emocionalmente difíceis. O atual contexto socioeconômico e cultural
impulsionado pelo sentimento de competição e busca por
melhores condições de vida, nos levam a algumas situações de estresse, ansiedade, tensão e raiva, podendo desencadear o bruxismo.
Essa parafunção, para a maioria dos pacientes, não
tem conseqüências sérias, ocorrendo apenas um desgaste
dental suave, dor de cabeça e rigidez muscular ao levantar. Segundo Mohl; Zarb; Carlsson (1989), esses sintomas
são autolimitantes e, certo desgaste dental e remodelação
articular são adaptativos e podem ser vistos como um aspecto aceitável do envelhecimento. Já em casos extremos,
o bruxismo tem sérias conseqüências para o paciente e
atinge dentes, músculos, ATM e periodonto. As conseqüências do bruxismo dependerão da freqüência, intensidade,
duração do hábito e da idade do paciente (ZUANON et
al., 1999 citado por REGO et al., 2005).
O desgaste anormal dos dentes é a conseqüência
mais observada no bruxismo, podendo ocorrer em apenas
um dente ou em toda arcada, e pode encontrado tanto na
dentição decídua como na dentição permanente. Segundo
Mohl; Zarb; Carlsson (1989), o desgaste dental é notado
primeiro como um achatamento dos caninos superiores.
Em dentes mais frágeis, sejam eles cariados ou com
tratamento endodôntico, o ranger pode provocar fraturas
de coroa e raiz. As fraturas deixam os dentes com bordas
agudas e cortantes, causando ferimento na língua, lábios
e bochechas. Pode ocorrer também mobilidade dentária,
nos casos de traumas repetidos e inflamação da gengiva
com perda de suporte ósseo dos dentes.
Mohl; Zarb; Carlsson (1989) relataram que durante
o desgaste, algumas forças são direcionadas lateralmente,
sobrecarregando assim o dente no sentido horizontal, ao
contrário de ser no sentido axial. Com isso, ocorre a fratura
da cúspide e a mobilidade dental. As superfícies oclusais
dos dentes posteriores podem ficar desgastadas a um nível
abaixo da área de contato interproximal, criando problemas
de espaçamento e resultando em impactação alimentar.
O desgaste dental severo associado com o bruxismo
pode resultar em problemas pulpares. Em casos extremos
de bruxismo, o desgaste dental pode progredir mais rapidamente do que a deposição de dentina secundária, resultando em dor, hipersensibilidade e alterações de temperatura, dor à percussão até exposição pulpar, que resulta
em pulpite e necrose (MOHL; ZARB; CARLSSON 1989).
Thompson et al., 1994 citado por Bahlis; Rodrigues; Ferrari, 1999 acrescenta a formação de abscesso periapical,
nos casos em que o processo de desgaste dentário se torna
mais agressivo.
As alterações patológicas que ocorrem nos tecidos
periodontais, não devem ser necessariamente associadas
ao bruxismo (MEDEIROS, 1991), pois, sabe-se que o bruxismo não causa doença periodontal. O bruxismo somente
influencia ao aumento de mobilidade dentária e perda
óssea, devido as forças pesadas que exerce sobre o periodonto (MOHL; ZARB; CARLSSON 1989).
24
As seqüelas dependem, em grande parte, da capacidade do periodonto de compensar a tensão aumentada. Se
a tensão for compensada, as estruturas de suporte podem
promover um fenômeno de adaptação do sistema. Porém,
se o periodonto não puder acomodar a tensão aumentada, serão observadas: mobilidade dentária, reabsorção do
osso alveolar e crista alveolar e assim, colapso periodontal
traumático (CARDOSO, 2005).
Outras manifestações periodontais que podem estar
associadas ao bruxismo são: formação de diastemas, recessão gengival, hipercementose, abscessos periodontais e
migração dentária (CARDOSO, 2005; BAHLIS, 1999).
Outra conseqüência decorrente do bruxismo é a dor
e o desconforto na ATM. Segundo Bahlis; Rodrigues; Ferrari (1999), dificuldades mastigatórias, travamento articular, luxação, subluxação, falta de coordenação durante
os movimentos mandibulares, crepitação, ruído articular
uni ou bilateral, alterações degenerativas na articulação,
limitação de abertura, restrição de movimentos e desvios
na trajetória de abertura podem estar presentes nos indivíduos portadores de bruxismo. Cardoso (2005) acrescenta: zumbido, vertigem, surdez, edema, dor e sensação de
tamponamento do ouvido. Ramfjord e Ash (1983) relataram que o envolvimento articular pode depender do padrão oclusal, idade, força mastigatória, número e posição
de dentes e o tipo de bruxismo.
Os efeitos do bruxismo sobre os músculos e ligamentos do sistema mastigatório não são facilmente identificáveis, mas geralmente são dolorosos para o paciente e
tem graves conseqüências.
De acordo com Oliveira e Carmo (2001), uma conseqüência comum é a musculatura mastigatória dolorida, especialmente à palpação, o que pode resultar em limitação
dos movimentos mandibulares ao despertar. Outra conseqüência relatada é a hipertrofia do músculo masseter,
o que leva à contração espontânea da musculatura facial,
trismo e alterações na oclusão.
Segundo Mohl; Zarb; Carlsson (1989), o músculo temporal, que se dirige através do lado do crânio, se contrai
fortemente durante os episódios de bruxismo, causando
dor ao despertar.
Para o diagnóstico do bruxismo, a história do paciente
(história médica, familiar, dental) é muito importante, além
de detectar sinais e sintomas e a confirmação por parte do
paciente ou familiar, quando for bruxismo noturno, ou de
convivência social, se for bruxismo diurno.
Na anamnese, o paciente relata: dor de cabeça, fadiga
e dor muscular, hipersensibilidade térmica, limitação da abertura de boca e ruídos da ATM. O paciente informa que foi
alertado por um companheiro de quarto, sobre a existência
de sons de rangimento dos dentes durante o sono ou ele
próprio observou o apertamento dos dentes durante o dia.
O bruxismo pode ser identificado em 40% a 60%,
através do exame do padrão de desgaste oclusal, onde o
achatamento das pontas das cúspides dos caninos superiores é um sinal freqüente. As facetas oclusais que aparecem lisas e brilhantes, frequentemente indicam bruxismo
ativo. Já os restantes 25% a 45% dos pacientes, onde predomina o apertamento em vez do ranger dos dentes, há
desgaste dental mínimo. Mesmo assim, o paciente pode
relatar dor articular, fadiga e/ou rigidez muscular ao despertar (MOHL et al. 1989).
Atualmente, não existe tratamento específico e que
elimine permanentemente o bruxismo, só conseguindo
mesmo tratar as conseqüências desse hábito parafuncional. O papel do cirurgião-dentista é, além de tratar as conseqüências do bruxismo, prevenir que o sistema estomatognático continue sendo lesado. Essa intervenção evita
o desgaste dos dentes, protege a ATM e modula a ação da
musculatura. Por isso, é importante um diagnóstico precoce, para que ocorra um tratamento efetivo.
A placa oclusal é o tratamento local mais utilizado.
A utilização contínua das placas oclusais bem ajustadas
tende a diminuir ou eliminar o bruxismo e proteger o sistema estomatognático, já que não impede o apertamento e
o ranger dos dentes. Se tiver que gastar alguma coisa, que
seja o acrílico e não os dentes. A placa distribui os contatos dentais para uma área maior, de forma que cada área
receba uma quantidade de pressão menor.
Segundo Cardoso (2005), os materiais mais utilizados para a confecção de placas oclusais são as lâminas de
silicone semitransparentes flexíveis, as não-rígidas do tipo
acetato ou o acrílico termoplástico utilizado na confecção
de placas rígidas.
Para Bahlis; Rodrigues; Ferrari (1999), o dispositivo
oclusal deve ser rígido e plano, ajustado em Relação Cêntrica e apresentar características de uma oclusão mecanicamente normal.
Outros exemplos de tratamentos locais são: tratamento restaurador/reabilitador, ajuste oclusal e tratamento ortodôntico.
No tratamento sistêmico, os medicamentos usados no
tratamento do bruxismo são: tranqüilizantes, relaxantes musculares, sedativos, analgésicos, antiinflamatórios e placebo.
A única indicação para a utilização desses medicamentos, é para a eliminação dos espasmos musculares dolorosos, que propicia ao profissional diagnosticar e eliminar as interferências oclusais.
No tratamento psicológico, temos como métodos de
combate ao bruxismo o aconselhamento, conscientização
do paciente, psicoterapia, auto-sugestão e hipnose, que
são tratamentos utilizados para reduzir a tensão emocional
e eliminar o bruxismo, por algum tempo.
Segundo Ramfjord; Ash (1984), os tratamentos suplementares (fonoaudiologia, fisioterapia, massagens e exercícios de relaxamento) podem eliminar, temporariamente,
o desconforto da tensão muscular causada pelo bruxismo.
Porém, esses tratamentos diminuem os sintomas e não
25
atingem a causa, podendo o hábito retornar a qualquer
momento que a tensão psíquica do paciente ultrapassar o
nível de tolerância para com a desarmonia oclusal.
Enfim, o tratamento para eliminar permanentemente
o bruxismo ainda é desconhecido, por isso, o cirurgiãodentista deve realizar um diagnóstico correto e optar por
uma terapia conservadora, reversível e não-invasiva, controlando e revisando periodicamente o paciente. E assim,
proporcionar condições de equilíbrio oclusal e/ou mandibular para proteger os dentes, relaxar os músculos e
aliviar da dor.
3) Conclusão
O bruxismo é um hábito anormal de ranger ou apertar
os dentes, que acometem adultos e crianças, podendo ser
noturno ou diurno. É uma disfunção que vem aumentando na população adulta e esse aumento é devido à vida
agitada que nossa população vive. Muitos não sabem que
possuem essa parafunção, e só relatam na anamnese, dor
e fadiga nos músculos, causando limitação da abertura de
boca e ruídos na ATM. O paciente informa ter sido alertado por familiares ou companheiro de quarto, a respeito do
ruído de ranger de dentes durante seu sono.
A etiologia do bruxismo não está completamente
esclarecida, mas os fatores má oclusão e estresse (fatores
psicológicos), isoladamente ou em conjunto, são os desencadeadores da parafunção, segundo estudos mais recentes. O bruxismo parece estar relacionado com eventos
marcantes na vida ou com períodos que são emocionalmente difíceis. A agressão reprimida, conflitos emocionais,
raiva, frustração e tensão, podem desencadear o bruxismo. E dependendo dos fatores etiológicos, o tratamento
exige atendimento multidisciplinar: médico; psicólogo;
terapeuta e fonoaudiólogo. Já as conseqüências são bem
visíveis: facetas de desgaste dentário, fraturas de dentes
e/ou restaurações, mobilidade dentária.
Para o tratamento, o cirurgião-dentista deverá
escolher um método conservador e reversível como
primeira opção, com o objetivo de proteger o sistema
estomatognático das conseqüências desta parafunção. E
esse tratamento é a utilização da placa estabilizadora,
que tem como função reduzir a atividade dos músculos durante a noite, protegendo os dentes dos desgastes
provocados pelo hábito.
Com isso, é importante pesquisar e aprofundar o conhecimento sobre as conseqüências do bruxismo, para indicar o tratamento mais adequado, evitando piores efeitos
nos dentes, na ATM, nos músculos e periodonto. E o profissional da área de Odontologia, fica responsável para diagnosticar e detectar, de forma precoce, através dos sinais
e sintomas, a ocorrência do bruxismo. Além de realizar os
encaminhamentos aos profissionais responsáveis por outras áreas da saúde.
Esta pesquisa teve como resultado a sistematização e
reflexão sobre o histórico, sinais e sintomas, e conseqüências
dessa doença. Possibilitando assim, maior conhecimento da
doença, por tudo isso se justificou a sua realização.
ANDRADE, M. O.; FICHE, A. Reabilitação de paciente
com bruxismo associado à perda de estrutura dentária :
Relato de caso clínico. Arquivo Brasileiro de Odontologia, v.1, n.2, p.93-100, ago/dez 2005.
BAHLIS, A.; RODRIGUES, M.L.; FERRARI, E. bruxismo.
Revista Odonto Ciência, n.27, p.7-21, 1999.
CARDOSO, A. C. Oclusão: Para você e para mim. São
Paulo: Santos. Cap.4, p.60-76, 2005.
DAWSON, P. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos
problemas oclusais. 2.ed. São Paulo: Artes Médicas,
1980.
DURSO, B. C.; BEAUCLAIR, B.S.de. Bruxismo noturno:
aspectos clínicos e tratamento. Revista do CROMG, v.4,
n.2, jul/dez 1998.
FURUSE, A.Y.; MATTOS, M.C.R.; MONDELLI, J. Estética
e função no restabelecimento da guia anterior desgastada. Revista Ibero-americana de odontologia Estética e
Dentística. Curitiba, v.2, n.8, p.280, out/dez 2003.
LELES, C.R.; MELO, M. de. Bruxismo e apertamento dental: uma conduta clínica racional. Revista Odontológica
do Brasil Central. Goiânia, v.5, n.15, p.22-25, 1995.
MACIEL, R.N. Oclusão e ATM - Procedimentos clínicos.
São Paulo: Santos, 1996.
MEDEIROS, J.S. Oclusão. São Paulo: Americam Med, 1991.
MOHL, N.D.; ZARB, G.A.; CARLSSON, G.E. Fundamentos de oclusão. São Paulo: Quintessense, cap.18 e 19,
p.281-335, 1989.
MOLINA, O.F. Placas de mordida na terapia oclusal. São
Paulo: Pancast, 1997.
MONTE, M.N. do; SOARES, M.G.M. Buxismo: etiologia e epidemiologia. Revista do CROMG, v.8, n.1, jan/fev/mar 2002.
OKESON, J.P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão, 4.ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.
OKESON, J.P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2.ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992.
OLIVEIRA, M.E.; CARMO, M.R.C. Placa de mordida interoclusal para tratamento de bruxismo. Revista do CROMG,
v.7, n.3, p.183-186, set/dez 2001.
PAIVA, H.J. de; FONSECA, D.M.; VIEIRA, A.M.F. A síndrome do desgaste durante o sono. Revista Odontológica
do Brasil Central. Goiânia, v.2, n.5, p.25-30, 1992.
PASCOAL, A.V. Aspectos relevantes do bruxismo. 2003.
Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Odontologia) Faculdade de ciências da Saúde, Universidade Vale do
Rio Doce, Governador Valadares (MG), 2003.
26
RAMFJORD, S.; ASH, M.M. Oclusão. 3.ed. Rio de Janeiro:
Interamericana, 1984.
REGO, E.B.; SANTOS, R.L.dos, OLIVEIRA, M.V. de,
PITHON, M.M.; BERNARDES, L.A.A. Bruxismo infantil:
uma abordagem multidisciplinar. Jornal Brasileiro de
Fonoaudiologia, v.5, n.23, p.413-415, out/dez 2005.
SERAIDARIAM, P.I.; ASSUNÇÃO, Z.L.V.; JACOB, M.F.
Bruxismo: uma atualização dos conceitos, etiologia, prevalência e gerenciamento. JBA, Curitiba, v.1, n.4, p.290295, out/dez 2001.
SERAIDARIAM, P.I.; JACOB, M.F.; SERAIDARIAM, P. Mecanismos neurológicos envolvidos na gênese do bruxismo.
JBA, Curitiba, v.2, n.7, p.240-246, jul/set 2002.
SERRALTA, F.B.; FREITAS, P.R.R. de. Bruxismo e afetos negativos: um estudo sobre ansiedade, depressão e raiva em
pacientes bruxômanos. JBA, Curitiba, v.2, n.5, p.20-25,
jan/mar 2002.
27
Alterações esqueléticas maxilares transversais associadas
à respiração nasal prejudicada
Humberto Nazareth Costa Júnior
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade de Taubaté
e professor do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-GV.
Yana Barroso Nazareth
Mestre em Ortodontia pela São Leopoldo Mandic
e professora do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-GV.
Resumo
Os desvios da atividade nasorespiratória têm sido associados a alterações no crescimento e desenvolvimento da face. A literatura mostra número significativo de fatores que poderiam desencadear, contribuir ou estar intimamente relacionados ao aparecimento de distúrbios nesta
função. Foi objetivo deste trabalho, verificar a relação entre os desvios da função nasorespiratória
e alterações transversais maxilares, bem como, saber a influência que tem a idade e o padrão
facial no surgimento dessas desarmonias. Após revisão da literatura concluiu-se que a respiração
nasal prejudicada é capaz de acarretar estreitamento do arco maxilar favorecendo a ocorrência
de mordida cruzada posterior e que o grau deste estreitamento dependerá, dentre outros fatores,
da idade e do padrão facial do indivíduo
Palavras-chave: alterações maxilares transversais, respiração bucal, respiração nasal prejudicada,
obstrução das vias aéreas superiores.
Abstract
Nasorespiratory activity deviation has been associated to changes in face growth and development. Literature shows a large and significant number of factors able to trigger, contribute or close
related to functional disturbance. This work aims to verify the relationship among nasorespiratory
function desviation and transverse maxillary alteration and to know the role that age and facial pattern plays in starting of this disharmony. After library review it is possible to conclude that impaired
breathing is able to produce maxillary constriction favoring to appearance of posterior cross bite
and that the degree of constrictions will depend on age, facial pattern and others.
Key words: transverse maxillary alterations, mouth breathing, impaired breathing, upper airways
obstructions
28
1) Introdução
Numa descrição muito sucinta, poderíamos dizer que
o objetivo terapêutico de todo tratamento ortodôntico deve
ser o de restabelecer a oclusão normal. Para tal, é fundamental que as bases ósseas, maxilar e mandibular, se relacionem de forma harmoniosa nos três sentidos do espaço:
transversal, vertical e ântero-posterior. Porém, isso apenas
não é suficiente. Além do equilíbrio esquelético, que pode
ser identificado na análise facial e confirmado pela análise
cefalométrica, as arcadas dentárias devem estabelecer relacionamento correto com as bases apicais. Os dentes superiores e inferiores devem dispor-se de forma alinhada dentro
das arcadas mantendo contatos interproximais justos e alcançando, em oclusão cêntrica, as seis chaves de oclusão
normal preconizadas por Andrews. Para que esse contexto
seja possível a arcada superior deve, invariavelmente, sobrepor por completo a arcada inferior. Isso colocado, podemos
afirmar que a avaliação da dimensão transversal maxilar
torna-se de fundamental importância para o planejamento
de qualquer intervenção ortodôntica.
É indiscutível o importante papel que tem a respiração para a manutenção da vida. É por meio desse processo
que se torna possível absorver o oxigênio, elemento essencial no processo de obtenção de energia para as inúmeras
atividades fisiológicas do organismo, e também eliminar
o gás carbônico, que é liberado por conseqüência desta
atividade. Essa talvez seja a função primária e mais conhecida da respiração, aquela que se aprende já nas primeiras
aulas de ciências. Entretanto, esse importante processo é
também muitíssimo complexo e exige a atuação conjunta
e harmônica de um leque muito grande de tecidos, órgãos
e sistemas do nosso corpo para que essa função, assim
como as demais atividades orgânicas, seja executada de
modo a atingir máxima eficiência, com menor desprendimento possível de energia e mínimo desgaste dos tecidos
envolvidos. Em resumo, com máxima eficiência e máxima
economia. Para tal, ordem fisiológica de acontecimentos
parece ser necessária.
Este estudo tratará especificamente da função nasorespiratória, sua relação com o crescimento e desenvolvimento transversal da maxila e seu papel no estabelecimento
da oclusão. Tal assunto tem sido objeto de muitos estudos
e trabalhos experimentais por mais de um século e meio.
Apesar disso, ainda hoje, é matéria de grande interesse da
comunidade científica, em parte, devido a algumas controvérsias que ainda pairam sobre o assunto e, principalmente, pela necessidade que se tem em entender e tratar
os distúrbios dessa função e suas conseqüências. Além do
mais, o crescente avanço tecnológico que vem experimentando a ciência nos últimos tempos proporcionou aos
estudiosos maior suporte e a abertura de novas fronteiras
e perspectivas de trabalhos e pesquisas, permitindo assim
que os cientistas conquistassem importantes e audaciosos
avanços no interminável mundo do desconhecido que a
ciência e seus seguidores insistem em desvendar.
2) Revisão da literatura
Este estudo reporta ao ano de 1843, quando Robert
(apud COOPER, 1989) descreveu a relação entre a hipertrofia das tonsilas e respiração bucal em crianças. Observou
nesses indivíduos a presença de anomalias maxilares como
palato profundo e apinhamento dentário. Alguns anos depois, no ano de 1872, Tomes (apud COOPER, 1989 e
RUBIN, 1987), descreveu grupo de crianças respiradoras
bucais que exibiam o arco dentário maxilar estreito e em
forma de “V”. O autor associou as mudanças dentofaciais
encontradas ao bloqueio das vias aéreas superiores. Usou
o termo face adenoideana porque acreditou que a hipertrofia das adenóides eram a principal causa da obstrução.
Ainda no século passado, Kinsley (1889) citado por Cooper (1989) considerou a existência de arcos dentários maxilares em forma de “V” e a ocorrência de palato profundo
como sendo tratos congênitos e, portanto, características
não relacionadas à respiração bucal.
Na primeira parte do século passado as investigações sobre o assunto se intensificaram e muitas pesquisas
naquela época começavam a relacionar as alterações da
função naso-respiratória às alterações na morfologia facial.
Em 1907, Angle (apud COOPER, 1989) defendeu o pensamento de que a postura inferior da língua, comumente
encontrada nos pacientes respiradores bucais, acarretaria a compressão do arco superior. Isso, segundo o autor,
se daria devido à quebra do equilíbrio existente entre as
forças de compressão geradas pela musculatura facial e
a força de compressão interna gerada pela língua na sua
posição adequada.
McKenzie, em 1909 (apud COOPER, 1989), publicou
estudo com 222 crianças que apresentavam hipertrofia de
adenóide. Dessas, 40% apresentaram a morfologia do palato normal.
Citado por Cooper (1989), Whitaker em 1911 publicou trabalho no qual descreveu grupo de crianças que
não apresentavam hipertrofia de adenóides e também não
possuíam qualquer tipo de deformidade no palato.
Em 1929, Brash (apud HARTSOOK, 1946) considerou meras especulações as associações entre hipertrofia de
adenóides e respiração bucal às interferências no crescimento dos ossos e maloclusões associadas a contração do
palato. Segundo o autor seriam necessárias mais evidências que permitissem chegar a essa conclusão.
Em 1932, Howard, citado por Cooper (1989), avaliou
grupo de crianças portadoras de respiração bucal e verificou a incidência de oclusão normal em 80% das crianças
observadas. As demais crianças (20%) apresentavam maloclusões que, segundo o autor, eram causadas pela presença de adenóides ou tonsilas hipertrofiadas.
29
MacCoy, em 1941 (apud HARTSOOK, 1946), relatou
que o desequilíbrio entre as forças geradas pela musculatura interna e externa da boca, em pacientes respiradores
bucais, favoreceria o desenvolvimento de arcos dentários
maxilares estreitos.
Johnson, em 1942 (apud HARTSOOK, 1946), considerou o estreitamento do arco maxilar como sendo característica clássica dos indivíduos respiradores bucais.
Huber e Reynolds 1946 (apud MCNAMARA, 1981)
em pesquisa feita com quinhentas estudantes do sexo
feminino, concluíram que a respiração bucal não está associada a um só tipo de maloclusão, mas está muito bem
distribuída entre todos os padrões de dentição. Achados
similares foram observados por Humphreys e Leighton, em
1950 (apud COOPER, 1989), que avaliaram 1033 crianças. Os autores observaram igual distribuição das maloclusões entre pacientes respiradores bucais e nasais.
Subtelny (1954) realizou estudos sobre os tecidos
adenoideanos em vinte crianças. Relatou a influência dos
referidos tecidos no desenvolvimento de maloclusões e salientou a incapacidade da língua de contrapor as pressões
realizadas pela musculatura bucal quando em posição
mais inferiorizada em função da respiração bucal. Para o
autor essa seria a explicação para a significativa freqüência de constrição do arco maxilar observada em pacientes
com faces adenoideanas. Também considerou o aumento
na altura do palato como sendo ilusão de ótica resultante
da constrição do arco maxilar.
Citado por Watson, Warren e Fischer (1968), Leech,
no ano de 1958, avaliou quinhentos pacientes e afirmou
que a respiração bucal não influenciava o padrão esquelético ou oclusão.
Em 1960, Linder-Aronson e Backstron (apud MCNAMARA, 1981) compararam o tipo facial e o tipo de oclusão
em indivíduos respiradores bucais e nasais. Os autores observaram que os indivíduos com faces longas e estreitas e
com palatos muito estreitos apresentavam alta resistência
à passagem de ar pelo nariz em relação a indivíduos com
face curta e larga e com palatos alargados. Os autores não
encontraram relação direta entre indivíduos respiradores
bucal e tipo específico de oclusão.
Em 1962, Moss (apud RUBIN, 1987) desenvolvendo a
teoria da matriz funcional, originalmente proposta por Van
der Klaauw em 1948, apresentou raciocínio lógico para as
características observadas em pacientes com obstrução nasal. Acreditou que o tecido ósseo respondia às solicitações
funcionais dos tecidos moles adjacentes. Isso explicaria,
segundo o autor, o estreitamento do palato e a face longa
em pacientes respiradores bucais.
Hawkins (1969) relacionou a respiração bucal a
anomalias faciais e a maloclusão. Acreditou estarem os
dentes em posição de equilíbrio entre dois fortes componentes musculares: o mecanismo bucinador externamente
e a língua internamente. Definiu respirador bucal como
sendo aquele indivíduo que respira habitualmente pela
boca, ao invés de fazê-lo pelo nariz. Para isso, ocorreria
o abaixamento da mandíbula, separação dos lábios e depressão da língua a partir de sua posição normal. Postulou que a respiração bucal causa alterações da atividade
fisiológica em torno da cavidade bucal e que a mudança
na atividade muscular poderia resultar ou contribuir para
ocorrência de maloclusão dentária. Descreveu as características clássicas da Síndrome da Respiração Bucal como
sendo a contração do arco superior, labioversão dos dentes superiores, apinhamento dentário inferior anterior,
curva de Spee exagerada, hipertrofia do lábio inferior,
hipotonicidade e diminuição aparente do lábio superior e
sobremordida freqüentemente.
Linder-Aronson em 1970 (apud PRINCIPATO, 1991)
avaliou o tamanho das adenóides por meio de radiografias cefalométricas em norma lateral e verificou a possível
relação entre respiração nasal prejudicada e alterações
no crescimento e desenvolvimento facial. Os resultados
mostraram significante relação entre a obstrução causada
pelos tecidos adenoideanos e certos padrões esqueléticos
e dentários. Observou rotação mandibular no sentido
horário, aumento no ângulo goníaco e no ângulo do plano
mandibular, espaço nasofaringeano diminuído, estreitamento transversal e aumento na altura do palato, tendência a mordida cruzada anterior e posterior e apinhamentos
dentários em ambos os arcos.
Dunn, Green e Cunatt (1973) investigaram se as variações do tamanho do espaço aéreo nasofaringeano poderiam ocasionar variações na morfologia mandibular. Utilizaram amostra de 33 pares de gêmeos monozigóticos,
que teoricamente apresentavam os mesmos determinantes
genéticos para crescimento. As idades variaram entre sete
e vinte anos. Foram obtidas radiografias cefalométricas em
norma lateral e frontal. A amostra foi dividida em dois grupos conforme o tamanho do espaço aéreo nasofaringeano
medido com intervalo de dois anos. Concluíram que a obstrução nasal está relacionada à mudanças na morfologia
mandibular.
Harvold, Vargervik e Chierici (1973) testaram a hipótese de que mudança no modo respiratório, de respiração
nasal para bucal, poderia ocasionar aumento na distância
entre maxila e mandíbula. Também verificaram a possibilidade da respiração bucal causar interferências na relação
harmônica entre língua e dentes. Para isso avaliaram as
radiografias e os modelos das arcadas superior e inferior
de 18 primatas. Nesses animais foram implantados marcadores metálicos em áreas pré-determinadas e a respiração bucal foi induzida por meio de bastões de silicone
instalados na porção interna do nariz. Após período de 15
meses observaram aumento muito significativo no comprimento total da face e diminuição significativa nas distâncias intercaninos superior e inferior e no comprimento
do arco dentário superior. Neste experimento, todos os
30
animais tornaram-se respiradores bucais, porém o padrão
respiratório não era idêntico. Os autores observaram também alterações na morfologia da língua que geralmente
apresentou-se mais delgada na sua porção posterior, mais
volumosa na sua porção central e mais afilada na sua porção anterior. Essas alterações foram mais consideráveis
que as alterações encontradas nos arcos dentários. Concluíram que a respiração bucal teve forte associação ao
abaixamento da mandíbula e conseqüentemente extrusão
dos dentes posteriores. Portanto há aumento da distância
entre maxila e mandíbula. Concluíram também que com
o estabelecimento da respiração bucal o equilíbrio, antes
existente entre língua e dentes durante a respiração, fora
quebrado. Ou seja: a respiração bucal também ocasionou
alterações na relação entre língua e dentes.
Paul e Nanda (1973) verificaram os efeitos da respiração bucal sobre a oclusão dentária. Utilizaram amostra
com cem indivíduos do sexo feminino, com idades variando entre 15 e vinte anos, igualmente divididos em grupo
experimental e controle. Desses indivíduos foram obtidos
os modelos de estudos superiores e inferiores e mensuradas as distâncias intercaninos, inter-premolares e intermolares. A classificação de Angle também foi verificada.
Os autores verificaram que a respiração bucal acarretou
contração e aumento no comprimento dos arcos maxilares e também aumento na sobressaliência e na sobremordida. Relataram o aparente aumento na altura do palato,
como sendo causado pela contração do arco e não pelo
crescimento do palato propriamente. Alta prevalência de
maloclusões classe II de Angle foi observada entre os respiradores bucais.
Linder-Aronson (1974) avaliou a inclinação dos incisivos inferiores e superiores, a profundidade do osso da
nasofaringe e a distância intermolares nas arcadas superior e inferior em pacientes respiradores bucais após adenoidectomia. Utilizou amostra de 74 crianças com idade
mínima de oito anos e que apresentavam os incisivos superiores e inferiores erupcionados. A amostra foi dividida
em dois grupos de 37 indivíduos, sendo um grupo tratado
e outro controle. Desses grupos foram obtidas radiografias
em norma lateral da face e modelos de estudo antes da
adenoidectomia e um ano após a intervenção cirúrgica.
Em relação à inclinação dos incisivos o autor notou significativa diminuição no grupo tratado. No mesmo grupo
observou também aumento na distância intermolares, sendo que esse aumento foi mais significativo entre crianças
que passaram a praticar respiração nasal. O aumento da
profundidade do osso da nasofaringe somente ocorreu no
grupo tratado. O autor concluiu que a indicação de adenoidectomia é pertinente nos pacientes que apresentam
respiração bucal associada à hipertrofia de adenóides.
Linder-Aronson (1975) citado por McNamara (1981)
e por Woodside; Linder-Aronson; McWilliam (1993),
avaliou grupo de 41 crianças que foram submetidas a ad-
enoidectomia e as acompanhou por cinco anos. Das 41
crianças, 34 passaram a praticar a respiração nasal. Esse
grupo foi comparado a grupo controle de 54 crianças normais. Inicialmente o autor encontrou diferenças significativas entre os dois grupos, especialmente no que se refere à
dentição e à estrutura esquelética. Observou significativas
mudanças (recidivas) referente ao plano mandibular, estreitamento dos arcos maxilares e retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores. As maiores mudanças observadas no grupo experimental foram o aumento do espaço
da nasofaringe e alterações na dentição e foram notadas
no primeiro ano após a adenoidectomia.
Em 1978, Quik e Gundlach, citado por McNamara
(1981) e Fujik e Rossato (1999), observaram que os indivíduos dolicofaciais apresentaram maiores evidências de
respiração bucal causadas por obstrução nasal crônica e,
por conseqüência, manifestação das alterações dentofaciais características. Análises cefalométricas desses indivíduos revelaram espaço nasofaringeano menor.
Em 1979, Freg e Kvam (apud SUBTELNY, 1980) avaliaram jovens que apresentavam atresia nas vias aéreas
superiores e os compararam a grupo controle com intenção de verificar a existência de malformações na cabeça e
na região do pescoço. Os autores levantaram a hipótese
de que o estiramento muscular verificado por ocasião da
respiração bucal pode ser a causa das dimensões maxilares
reduzidas e comumente observadas em pacientes com obstrução das vias aéreas superiores.
Também citado por Subtelny (1980), Woodside e
Linder-Aronson (1979) encontraram relação direta entre o
aumento do comprimento facial anterior inferior e o aumento da idade em indivíduos com obstrução nasal quando comparados àqueles com atividade nasorespiratória
normal. As variações mais observadas na arquitetura maxilar foram maior retrusão, inclinação posterior do palato e
algum grau de redução na dimensão transversal. Também
observaram variações no crescimento mandibular.
Subtelny, em 1980, afirmou que a respiração bucal
pode ser fator agravante no desenvolvimento da maloclusão em indivíduos geneticamente mais susceptíveis a morfologia dentoesquelética desfavorável.
Miller e Vargervik (1980) avaliaram as adaptações
neuromusculares em primatas (macaca mulatta) que tiveram a respiração bucal induzida por meio da instalação
de tampões na porção interna do nariz. A amostra consistia de 26 primatas com idades variando entre 1,5 e 4,5
anos, sendo metade grupo controle. Nesses animais foram
implantados marcadores metálicos e realizadas radiografias em norma lateral da cabeça, fotografias, moldagem
dos arcos dentários e eletromiografia de 18 músculos da
região crâniofacial. O achado mais consistente dentre os
primatas respiradores bucais foi a posição mais inferiorizada da mandíbula o que permitia a respiração bucal. Os
autores encontraram para esse grupo aumento significativo
31
na tonicidade de grande parte dos músculos avaliados e
entenderam que o estudo realizado suportou fortemente
a tese de que a respiração bucal pode levar a mudanças
na função neuromuscular e conseqüente remodelação do
esqueleto craniofacial.
Subtelny (1980), em estudo sobre o impacto da respiração bucal no desenvolvimento facial, ressaltou o crítico
grau de desenvolvimento dos tecidos adenoideanos durante o período de crescimento pré-puberal. Nesta fase,
segundo o autor, os ossos que compõem a arquitetura
facial experimentam considerável crescimento e, estando
o quadro de respiração bucal instalado neste período, as
chances de se ocorrer alterações na arquitetura dos ossos
maxilar e mandibular são consideráveis.
Harvold et al. (1981) avaliaram as conseqüências da
obstrução nasal em primatas (macaca mulatta). A respiração bucal foi obtida devido à obstrução da passagem
aérea pelo nariz com tampões de silicone. Foram instalados marcadores metálicos nos maxilares e no crânio.
O experimento durou 18 meses e os dados radiográficos, fotos faciais e intrabucais, modelos de estudos, peso
e eletromiografia foram colhidos com intervalos de três
meses. Após 18 meses, os tampões de silicone foram removidos e a partir daí os dados foram coletados com intervalos de seis meses. Os resultados mostraram que os
primatas do grupo experimental se adaptaram de forma
diferente frente à obstrução nasal, mas em geral, mantiveram a boca aberta. Alguns outros tratos foram comuns:
aumento da altura facial, inclinação do plano mandibular e maior ângulo goníaco. Vários animais apresentaram
diferentes combinações musculares para movimentos
rítmicos ou para mudanças na posição dos lábios, língua e mandíbula. As mudanças morfológicas na região
orofacial, no esqueleto facial e oclusão dentária variaram
concordantemente. No grupo experimental, os autores
também encontraram estreitamento da arcada mandibular e diminuição do comprimento da arcada superior,
o que acarretou mordida cruzada anterior. Também foi
observado aumento da atividade tônica da língua, lábios
e músculos pterigóideo lateral e medial. Em geral a língua era projetada com o geniohióideo e o digástrico promovendo o abaixamento mandibular. A parte anterior do
temporal e o pterigóideo lateral promoveram a protrusão
mandibular. Os autores concluíram que não é aceitável
que a correlação entre respiração bucal e tipo particular
de maloclusão possa ser estabelecido. Contudo, pôde ser
postulado que o aumento da atividade tônica de certos
músculos e a mudança na posição da mandíbula pode
causar remodelamento ósseo correspondente. Acrescentaram ainda que os respiradores bucais humanos podem
apresentar diversidade de sintomas, variando de aparência normal a severas irregularidades esqueléticas e dentárias. Defenderam também a idéia de que a obstrução
nasal desencadeia fatores, mas é a variação da atividade
muscular que causa o mau desenvolvimento.
McNamara (1981) após extensa revisão literária e estudos preliminares com outros autores do Hospital Infantil
de Pittsburgh, defendeu o pensamento de que tanto o aspecto esquelético como a configuração dentária estão relacionados à obstrução das vias aéreas superiores. Observou
também que após a remoção da obstrução, são observadas
significantes mudanças no padrão de crescimento facial.
Joseph (1982) realizou revisão literária a respeito dos
efeitos das interferências nas vias aéreas superiores no
crescimento e desenvolvimento da face, maxilares e dentição. Defendeu a idéia de que as alergias são freqüentemente responsáveis pelo bloqueio nasorespiratório, seja
pela congestão da mucosa nasal ou pela hipertrofia das
tonsilas e adenóides. Citou, dentre outras, o estreitamento do arco superior e conseqüente mordida cruzada
como seqüelas comumente encontradas em respiradores
bucais. Ressaltou ainda que, se o crescimento do complexo naso-maxilar está relacionado a funções que realiza, então a anatomia das cavidades nasais devem ser
examinadas detalhadamente. Dentro desse raciocínio
elas poderiam, segundo o autor, contribuir para o desenvolvimento de problemas.
Bresolin et al. (1983), com o objetivo de determinarem a relação entre respiração bucal em crianças alérgicas
e desenvolvimento dentofacial, avaliaram 45 indivíduos
caucasianos da América do Norte, de ambos os sexos e
com idades que variavam entre seis e 12 anos. Desses, 30
indivíduos apresentavam respiração bucal e 15 respiração
nasal. A amostra foi ainda dividida em dois subgrupos:
indivíduos jovens, com idades entre seis e oito anos e
indivíduos mais velhos, com idades entre nove e 12 anos.
Todos os indivíduos passaram por avaliação clínica intrabucal e realizaram radiografias cefalométricas em norma
lateral. Os resultados mostraram significante aumento no
comprimento facial anterior superior e no comprimento
facial anterior total dentre os pacientes respiradores bucais. O comprimento facial posterior e o comprimento do
ramo não se apresentaram significantemente diferentes
entre os dois grupos. As medidas angulares referentes à dimensão vertical mostraram-se significantemente maiores
no grupo de respiradores bucais. No sentido ântero-posterior maxila e mandíbula mostraram-se mais retroposicionadas. A altura palatina foi significantemente maior
no grupo de pacientes respiradores bucais, enquanto não
foram encontradas diferenças significativas para outras
medidas, dentre elas, a sobremordida e o comprimento
mandibular. A sobressaliência foi significantemente maior
dentre os respiradores bucais. O comprimento dos arcos
maxilares e mandibulares e a prevalência de maloclusão
classe I ou classe II não foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos. Transversalmente, os autores
encontraram significativa diminuição das distâncias intermolares superiores no grupo dos respiradores bucais e o
32
mesmo observaram para as distâncias intermolares inferiores, porém em menor grau. A prevalência de mordidas
cruzadas posteriores foi significativamente maior no grupo de respiradores bucais. Não encontraram diferenças
significativas em relação a idade. Segundo os autores, de
uma forma geral, os respiradores bucais apresentaram-se
com a face alongada, com distâncias transversais maxilares diminuídas e retrognatismo maxilar e mandibular. Os
resultados deste estudo levaram os autores à conclusão
de que existe forte associação entre obstrução das vias
aéreas superiores e desenvolvimento facial alterado.
Vargervik et al. (1984) testaram a hipótese de que específicas mudanças no sistema neuromuscular estarem relacionadas a específicas alterações na morfologia dos tecidos duros e moles da região craniofacial. Para tal utilizaram
amostra de dez primatas (macacos rhesus) que tiveram as
vias aéreas superiores bloqueadas pela fixação de bastões
de silicone na região do septo nasal. Foram realizadas eletromiografias, radiografias cefalométricas e fotografias dos
animais em três estágios: no início do experimento, no final do período do experimento e no término do período
pós-experimento. Os resultados foram comparados aos resultados obtidos nos animais do grupo controle. Os autores
encontraram amplo número de adaptações morfológicas
dentre os animais do grupo experimental, muito embora,
esses animais tivessem sido submetidos ao mesmo grau de
obstrução. O grau das mudanças morfológicas, segundo os
autores, não pareceu estar relacionado à quantidade de
ar que passa pelo nariz ou pela boca, e sim relacionado
à natureza das adaptações neuromusculares e dos tecidos
moles em resposta a alterações funcionais. Concluíram que
não pôde ser estabelecida relação direta entre mudanças
neuromusculares a específicas alterações morfológicas.
Miller, Vargervik e Chierici (1984) estudaram as mudanças neuromusculares em macacos rhesus que tiveram
a respiração nasal induzida por meio de bastões de silicone fixados na porção interna do nariz. Oito primatas,
com idades variando entre um e três anos, foram utilizados
neste estudo. Avaliaram por meio de eletromiografia intramuscular as mudanças nas funções neuromusculares em
16 músculos. Simultaneamente, os autores observaram o
comportamento dos lábios, língua e mandíbula. Ao final de
dois anos de estudo, os animais foram submetidos a sessão
de eletromiografia antes da remoção dos bastões de silicone e novamente quando os bastões já estavam removidos. Nos 18 meses seguintes, outras sessões também foram
realizadas. A obstrução nasal provocou a separação dos
lábios, postura mais inferiorizada da mandíbula e em 40%
dos animais houve protrusão da língua. Essas alterações
desapareceram após a remoção dos bastões de silicone.
Causou também aumento nas atividades e tonicidade dos
dois músculos da língua que foram estudados: genioglosso
e dorsal. Oito dias após a remoção dos bastões de silicone
não foram mais observadas alterações nas atividades dess-
es músculos. Houve decréscimo na tonicidade do dorsal
e o genioglosso apresentou-se com tonicidade elevada
nos 18 meses subseqüentes. Dentre os músculos depressores da mandibula apenas o geniohióideo e o digástrico
apresentaram-se com atividade acentuada que desapareceram quando os bastões de silicone foram removidos.
Os quatro músculos depressores estudados apresentaram
aumento na tonicidade em função da obstrução das vias
aéreas superiores. Após a remoção dos bastões de silicone,
a redução da tonicidade só não foi observada no músculo
geniohióideo, exatamente o que apresentou o maior aumento de sua tonicidade. Dentre os elevadores mandibulares, os autores observaram aumento da atividade e tonicidade apenas no feixe anterior do temporal. Os outros
músculos elevadores não demonstraram aumento nem da
atividade e nem na tonicidade. Dos oito músculos faciais
estudados, o aumento da atividade rítmica se fez presente
no dilatador do nariz e nas fibras verticais superiores do orbicular da boca. Houve aumento da tonicidade em cinco
dos oito músculos faciais estudados. Após a remoção dos
bastões de silicone ocorreu diminuição das atividades do
orbicular da boca, o dilatador do nariz manteve seu grau
de atividade até o final da primeira semana e não ocorreu redução da tonicidade em nenhum dos dois músculos.
Os achados levaram os autores à conclusão de que a obstrução nasal pode induzir mudanças neuromusculares e
que essas mudanças podem permanecer até mesmo após
o fim do período de obstrução.
Shapiro e Shapiro em 1984 (apud RUBIN, 1987) tentaram estabelecer relação de causa e efeito entre a função
nasorespiratória e o desenvolvimento facial. Postularam
que o padrão dolicofacial tem mais probabilidade de acarretar respiração bucal do que a respiração bucal levar ao
surgimento de padrões dolicofaciais.
Bresolin et al. (1984) com o propósito de identificarem as características faciais de crianças respiradoras bucais, avaliaram 45 crianças leucodermas, com idades que
variaram de seis a 12 anos. As crianças foram separadas
em dois grupos conforme o padrão respiratório. Um dos
grupos era composto por trinta indivíduos que respiravam
predominantemente pela boca e outro por 15 indivíduos
que apresentavam respiração nasal predominante. Os dois
grupos foram posteriormente separados em dois subgrupos: indivíduos com menos idade, de seis a oito anos, e
indivíduos com mais idade, de nove a 12 anos. Foram
obtidas radiografias cefalométricas em norma lateral para
identificação de características esqueléticas e dentárias
para cada grupo. Os indivíduos foram ainda submetidos
a exames clínicos intrabucais para se determinar a classificação dentária, mensurar as distâncias intermolares e
verificar a presença de mordidas cruzadas. Os autores verificaram aumento na altura do palato e na sobressaliência,
e ainda diminuição nas distâncias intermolares superiores
no grupo de respiradores bucais. Não observaram a pre-
33
valência de determinado tipo de maloclusão entre os indivíduos analisados.
Ramadan (1984) avaliou os efeitos da obstrução nasal sobre o crescimento dos arcos alveolares em coelhos.
Utilizou amostra com 16 animais albinos, com quatro semanas de idade, que tiveram as narinas bloqueadas por
meio de cauterização. Em alguns animais o bloqueio foi
feito em ambas as narinas e em outros em apenas uma
das narinas. Duas semanas após o bloqueio ter sido produzido, os animais foram submetidos a exame clínico para
avaliação do grau de bloqueio. Foram então subdivididos
conforme a situação do bloqueio, de total a parcial. Após o
crescimento ter se manifestado (seis semanas), os animais
foram sacrificados. Tiveram seus crânios removidos e deles
extraído todo o tecido mole. O autor então mediu o comprimento, largura e altura do palato e também a largura e
o comprimento máximo do crânio. O autor não encontrou
anormalidades no alinhamento dos premolares e molares,
mas houve considerável incidência de mordida cruzada
anterior entre os animais com obstrução nasal bilateral.
Esse mesmo grupo apresentou também maior estreitamento e encurtamento do arco dentário superior. O autor entendeu que a obstrução nasal, unilateral ou bilateral, não
influenciou na altura do palato, que se mostrou equivalente nos três grupos estudados. Ainda segundo o autor,
os animais com obstrução nasal unilateral não exibiram
desenvolvimento normal dos arcos alveolares, entretanto,
aqueles submetidos a obstrução nasal bilateral apresentaram alterações mais significativas. O autor não acreditou
na hipótese de que a obstrução nasal poderia levar a aumentos na altura do palato e considerou tal possibilidade
como sendo ilusão de ótica causada pela combinação do
estreitamento do arco maxilar e altura do palato normal.
Linder-Aronson, Woodside e Ludstron (1986) testaram a hipótese de que o estabelecimento da respiração
nasal em crianças com obstrução severa naso-faringeana
poderia acarretar mudança na direção de crescimento
mandibular. Avaliaram por meio de radiografias cefalométricas grupo de 38 crianças suecas, de idades entre sete
e 12 anos, antes da adenoidectomia e cinco anos após,
quando a respiração nasal já estava restabelecida. Compararam com grupo controle de 37 crianças. As análises
mostraram que os indivíduos do sexo feminino do grupo
tratado tiveram a direção de crescimento mandibular mais
horizontal que indivíduos do sexo feminino do grupo controle. Achados correspondentes foram observados nos
indivíduos do sexo masculino, porém não significantes.
Concluíram que existe associação entre adenoidectomia e
mudança no modo respiratório com o estabelecimento de
crescimento mandibular mais horizontal.
Em 1986, Keall e Vig (apud Vig, 1998) defenderam
a idéia de que é rara a ocorrência de 100% de respiração
bucal em um indivíduo e que o modo respiratório mais
comumente observado é a combinação simultânea entre
os tipos nasal e bucal.
Hilton et al. (1987) correlacionaram a área da secção
cruzada do espaço aéreo nasal e volume de ar inspirado.
Estudaram a influência do tamanho das vias aéreas superiores e a passagem de ar durante a respiração. Avaliaram
64 indivíduos adultos com idades superiores a 15 anos.
Encontraram correlação estatisticamente significante para
área da secção cruzada do espaço aéreo nasal menor que
0,4cm². Concluíram que existe forte correlação entre a
área cruzada do espaço aéreo nasal e o volume de ar nasal
durante a respiração e ainda que a passagem prejudicada
de ar pelas vias nasais em adultos ocorria naqueles com
essa área menor que 0,4cm².
Melsen et al. (1987) realizaram pesquisa com objetivo
de avaliar as relações existentes entre o padrão de deglutição, o modo respiratório e diferente tipos de maloclusões. Avaliaram amostra de 824 crianças, sendo 424 do
sexo masculino e 400 do sexo feminino, com idades entre
13 e 14 anos. Todas as crianças eram estudantes na cidade de Trento, norte da Itália e passaram por avaliação do
padrão de deglutição, modo respiratório e exame clínico
intraoral. Os autores não encontraram diferenças significativas na freqüência de maloclusão entre os dois sexos.
Com relação o padrão de deglutição, 73,2% das crianças
deglutiam com os dentes em contato, 8,3% exibiam deglutição com interposição lingual e 11,9 % deglutiam com
os dentes sem contato. Os autores não puderam definir o
padrão de deglutição em 6,7% das crianças examinadas.
Com relação ao padrão respiratório a amostra ficou assim
dividida: 86,6% apresentavam respiração com padrão predominantemente nasal, 5,5% predominantemente bucal
e em 7,7% das crianças o padrão de respiração não pôde
ser determinado. A incidência de maloclusão foi alta entre os indivíduos que apresentavam padrão de deglutição
sem contato entre os dentes, sendo que os problemas mais
freqüentemente observados se manifestavam no plano
sagital. Crianças com interposição lingual apresentavam
sensível aumento na freqüência de mordida aberta. Dessas, apenas 9,8% exibiam carência de trespasse entre os
incisivos. Os grupos de crianças que apresentavam padrão
de deglutição anormal também apresentaram alta incidência de mordidas cruzadas. Quando a comparação era feita
observando-se o padrão respiratório, os autores encontraram alta incidência de maloclusão classe II, mordidas abertas, mordidas cruzadas e apinhamentos dentre as crianças
que pertenciam ao grupo de respiradores bucais. Entretanto, o único achado considerado pelos autores como sendo
mais freqüente dentre as crianças respiradoras bucais foi
a mordida cruzada. A mordida aberta, também considerada característica da síndrome do respirador bucal, não
foi freqüente entre as crianças italianas respiradoras bucais
avaliadas. Os autores concluíram que a deglutição onde os
contatos entre os dentes acontecem oferece melhor prognóstico para o desenvolvimento normal da oclusão e que
34
a deglutição com interposição lingual é mais prejudicial
para o desenvolvimento da oclusão do que a deglutição
realizada sem o contato entre os dentes. Concluíram também que o padrão respiratório pode influenciar o desenvolvimento de problemas transversais causando em alguns
casos mordidas cruzadas e que a influência exercida pelo
modo respiratório e pelo padrão de deglutição dependem
da interação entre fatores genéticos e ambientais. Defenderam a idéia de que os efeitos isolados da mudança no
modo respiratório e do padrão de deglutição estão ainda
por serem elucidados.
Moreira (1988) avaliou a profundidade e a dimensão
transversal do palato em indivíduos respiradores bucais e
normais na dentição decídua. Utilizou-se de amostra de
sessenta indivíduos de ambos os sexos, leucodermas, entre
quatro e seis anos de idade, sendo trinta desses indivíduos
portadores de respiração bucal e outros trinta apresentando respiração normal. Nos modelos de gesso superiores
foram medidas as distâncias intermolares (segundos molares decíduos), intercaninos e profundidade do palato. A
autora encontrou nos respiradores bucais redução na distância intercaninos e aumento da profundidade do palato
em relação aos indivíduos respiradores nasais. Não houve
diferença significativa em relação à distância intermolares
entre os dois grupos estudados.
Cheng em 1988, citado por Principato (1991), postulou que as alterações no crescimento e desenvolvimento
facial por conseqüência da respiração bucal poderiam
variar conforme o tipo facial do indivíduo. Defendeu a
idéia de que indivíduos braquicéfalos, com musculatura
facial forte, plano mandibular diminuído e com mordida
profunda são menos severamente afetados pela respiração
bucal em comparação aos indivíduos dolicocéfalos, com
face alongada e estreita e com musculatura mais fraca.
Cheng et al. (1988) avaliaram a morfologia crânio-facial e o padrão oclusal de 37 pacientes que apresentavam
respiração nasal prejudicada diagnosticada por otorrinolaringologistas. Esses pacientes tinham idades entre 3,8
anos e 25,8 anos, com média de 11,1 anos. Os resultados
foram comparados com grupo controle de 34 pacientes,
com idade média de onze anos. Foram realizadas cefalometrias em norma lateral e confeccionados os modelos
de estudos. Avaliaram o padrão crânio-facial e a oclusão
bem como suas alterações conforme a obstrução do espaço nasofaringeano. O grupo de respiração prejudicada
apresentou combinação de deformidades crânio-faciais e
maloclusão, sendo que os indivíduos mais jovens demonstraram expressão menor desses problemas. Isso sugere,
segundo os autores, que o reconhecimento precoce do
padrão facial pode ser utilizado para identificar aqueles
indivíduos que teriam provável tendência a desenvolver
certos tipos de maloclusão diante da respiração nasal prejudicada. Nos pacientes com respiração nasal prejudicada
também foram encontradas medidas crânio-faciais trans-
versais menores que nos indivíduos do grupo controle,
com correlação significante para diminuição das distâncias
intermolares, mordida cruzada e palato profundo, dentre
outras. Os autores concluíram que a morfologia crânio-facial e o padrão oclusal no grupo dos indivíduos com respiração prejudicada são significativamente diferentes dos indivíduos do grupo controle. As discrepâncias relacionadas
ao componente vertical foram a face alongada, altura dento-alveolar e profundidade do palato. Transversalmente, o
grupo dos indivíduos com respiração prejudicada apresentou maior estreitamento do crânio e da largura do palato.
Nesses indivíduos, as mandíbulas também apresentaram
comprimentos maiores e chanfraduras goníacas mais proeminentes. No grupo dos indivíduos com respiração prejudicada, indivíduos negros apresentaram comprimento
mandibular aumentado, arcos dentários e palatos alargados, ângulo da base do crânio médio aumentado, e maior
inclinação posterior do ramo mandibular. A análise dos
resultados também mostrou grande correlação de certos
tipos de alterações oclusais com específicas combinações
de estruturas crânio-faciais. De acordo com as variações
da morfologia crânio-facial os autores encontraram grande
incidência de casos com palato profundo, mordida cruzada posterior e anterior, apinhamento anterior superior e
inferior. Sugeriram abordagem multidisciplinar envolvendo otorrinolaringologistas e ortodontistas por entenderem
que essa associação é vantajosa no sentido de se conseguir
redução dos efeitos nocivos da respiração prejudicada na
morfologia crânio-facial e oclusão.
Timms e Trenouth (1988) com o propósito de investigarem a possível relação entre as formas crânio-faciais e a
função naso-respiratória, avaliaram grupo de 47 indivíduos
segundo a resistência à respiração nasal. Avaliaram medidas
cefalométricas e as distâncias intermolares. Os autores encontraram, dentre outros achados, correlação negativa entre
a resistência à respiração nasal e as distâncias intermolares.
Smith e Gonzalez (1989) entenderam após revisão
literária que comprometimentos nas vias aéreas superiores podem levar ao surgimento de respiradores bucais
crônicos, especialmente em pacientes dolicocéfalos. Descreveram, dentre outras, o aumento na altura do palato,
bem como seu estreitamento, como sendo características
de pacientes que respiram pela boca.
Fields et al. (1991) compararam o comportamento
respiratório em adolescentes com faces normais e adolescentes de faces longas. Foram avaliadas as radiografias cefalométricas e os padrões respiratórios desses indivíduos.
Os indivíduos com faces longas apresentaram as medidas
verticais, esqueléticas e dentárias, aumentadas e possuíam
ainda, significantemente menores, os componentes da
respiração nasal. Os resultados mostraram que grupos sem
diferenças significantes no tamanho do espaço aéreo podem desenvolver diferentes tipos de respiração.
Vig e Zajac (1993) trabalharam com o propósito de
35
determinar a resistência nasal, a área da seção cruzada do
nariz e o padrão respiratório e suas ocorrências segundo
o sexo e idade dos indivíduos estudados. Avaliaram 197
indivíduos de ambos os sexos e que apresentavam idades
variando entre cinco e 73 anos. Os indivíduos foram separados em dois subgrupos segundo o sexo e em três subgrupos segundo a idade: crianças, adolescentes e adultos.
Em relação à idade dos indivíduos, os resultados mostraram diferenças significativas para o tamanho da área da
seção cruzada do nariz e diferenças significantes para a
resistência à respiração nasal entre crianças e adultos e crianças e adolescentes. Houve significativa diferença para
a ocorrência de respiração nasal entre indivíduos do sexo
feminino e masculino. Os autores não acreditaram existir
relação entre a resistência à passagem de ar pelo nariz e o
modo respiratório.
Enlow (1993) afirmou que o crescimento e a expansão
natural da maxila sofrem influência das forças realizadas
pela língua quando em contato com o palato, seja durante
o repouso ou durante a deglutição e que a completa expansão lateral da maxila parece depender das forças laterais exercidas por esse músculo. Acrescentou que a posição
mais inferiorizada da língua, muito observada nos respiradores bucais, diminui ou elimina essas forças laterais de
expansão sobre a maxila. Como agravante desse quadro,
o autor mencionou a força de constrição provocada pelo
estiramento do músculo bucinador e masseter. Relatou
ainda que a maioria das dimensões esqueléticas, órgãos
internos e tecidos moles como os músculos, tem curvas
de crescimento semelhantes às da estatura e que a curva
que demonstra o crescimento do tecido linfóide atinge seu
ponto máximo antes da puberdade.
Santos Pinto et al. (1993) avaliaram as consequências
da redução do espaço nasofaringeano ocasionado pelas
diferentes situações da amígdala faringeana, de ausente
a obstrutiva, no desenvolvimento dentofacial. Utilizaram
amostra de 75 indivíduos brasileiros, leucodermas, de ambos os sexos com idades variando de oito a 14 anos. Nenhum dos pacientes tinha história de cirurgia das amígdalas
e/ou adenóides, hábito de sucção, tratamento ortodôntico
e possuíam o espaço bucofaringeano menor ou igual a
12mm (baseados nos estudos de McNamara que indicam
hipertrofia amigdaliana grave para medidas maiores que
12mm). Os indivíduos foram separados em cinco grupos
conforme as situações da amígdala faringeana. Foram observadas as telerradiografias em norma lateral e os modelos
de estudo. A intenção foi associar os valores encontrados
para as dimensões verticais, ântero-posterior e transversal, às alterações da amígdala faringeana. Nos modelos de
estudo foram medidas as distâncias intercaninos inferior
e superior, e as distâncias intermolares também superior
e inferior. Os experimentos mostraram tendência para a
redução das distâncias intercaninos e intermolares superiores à medida que o espaço nasofaringeano apresentava-
se reduzido. Não foram encontradas alterações estatisticamente significantes em relação às dimensões no arco
dentário inferior. Os autores acreditaram que as condições
do espaço nasofaringeano exerciam influência nas dimensões transversais superiores. O mesmo não se aplicou ao
arco dentário inferior que não se mostrou alterado diante
das alterações no espaço nasofaringeano.
Vig (1998), após estudo sobre o assunto, relatou a
ocorrência de estreitamento do arco maxilar, palato profundo, mordida cruzada posterior e maloclusão classe II
como sendo achados comumente observados em pacientes com obstrução das vias aéreas superiores.
3) Discussão
Há considerável tempo os problemas relacionados à
função nasorespiratória têm sido associados a alterações
no crescimento e desenvolvimento da face. A literatura relata grande número de fatores que poderiam desencadear,
contribuir ou estar intimamente ligados aos problemas
transversais maxilares.
Tomes em 1872, citado por Cooper (1989) e por Rubin (1987) relacionou o estreitamento do arco maxilar e
em forma de “V” a crianças que apresentavam respiração
bucal. Acreditou que a alteração na função respiratória
fora a responsável pelo o surgimento dos problemas observados. Contrariamente, Kinsley no ano de 1889 (apud
COOPER, 1989) considerou a ocorrência de arcos maxilares em forma de “V” e o aumento na profundidade
do palato como manifestação genética. Naquela época,
muito provavelmente os autores citados não dispunham
de mecanismos que pudessem dar maior sustentação
científica a seus achados e, portanto, seus trabalhos não
poderiam ser considerados, nos dias de hoje, muito mais
do que meras observações. O motivo que nos leva a citar
esses autores, além da data longínqua, é o fato que seus
trabalhos trouxeram à tona pensamentos cujas essências
se confrontaram completamente. Tomes trabalhou com
a hipótese do crescimento e desenvolvimento da face
sofrer influências do meio, enquanto que Kinsley considerou todo o crescimento e desenvolvimento como sendo
expressão da carga genética do indivíduo. Certamente esses autores não suspeitavam que esse debate atravessaria
todo o século XX e ultrapassaria o ano 2000 sendo ainda
motivo de muita polêmica.
O trabalho de Dunn, Green e Cunatt (1973) com
gêmeos monozigóticos, ao nosso entender, deixou clara a
influência de fatores adquiridos. Os autores investigaram
se as variações do tamanho do espaço aéreo nasofaringeano poderiam ocasionar variações na morfologia mandibular e utilizaram, para tal, de amostra de 33 pares de
gêmeos monozigóticos, que teoricamente apresentavam
os mesmos determinantes genéticos para crescimento.
Concluíram que a obstrução nasal pode levar a mudanças
36
na morfologia mandibular. Não é intenção deste estudo
averiguar a ocorrência destas manifestações na mandíbula,
entretanto, serve como prova consistente do impacto do
modo respiratório sobre a morfologia facial, já que teoricamente os gêmeos monozogóticos apresentam os mesmos
determinantes genéticos para crescimento.
Considerável parte dos autores consultados relatou
grande número de fatores que pudessem levar ao surgimento de problemas respiratórios e conseqüentes alterações faciais. A maioria deles relata o aparecimento de
mordidas cruzadas e estreitamento do arco superior como
sendo característica muito comumente observada entre
pacientes respiradores bucais. McNamara (1981) defendeu o pensamento que tanto o aspecto esquelético como
a configuração dentária estariam relacionados à obstrução
das vias aéreas superiores. Ao encontro desse pensamento
foram as observações de Linder-Aronson em 1970 (apud
PRINCIPATO, 1991), Paul e Nanda (1973), Woodside e
Linder-Aronson em 1979 (apud SUBTELNY, 1980), de
Bresolini et al. (1984), Vig (1988), Melsen et al. (1987) e
Cheng et al. (1988). Os trabalhos verificaram a ocorrência
de redução na dimensão transversal maxilar e redução nas
distâncias intermolares em pacientes respiradores bucais.
Durante muitos anos também se discutiu na literatura a influência da respiração nasal prejudicada no
surgimento de problemas ântero-posteriores. Melsen et
al. (1987) encontraram incidência de maloclusões classe
II e principalmente mordidas cruzadas quando avaliaram pacientes que respiravam predominantemente
pela boca. Paul e Nanda (1973) tiveram achados muito
semelhantes tanto com relação à diminuição transversal
maxilar como também pela prevalência de maloclusões
classe II dentre pacientes que respiravam predominantemente pela boca. Contrariamente, Huber e Reynolds em 1946 (apud MCNAMARA, 1981), Humphreys
e Leighton em 1950 (apud COOPER, 1989), Linder-Aronson e Backstron em 1960 (apud MCNAMARA, 1981)
observaram igual distribuição das maloclusões entre pacientes respiradores bucais e nasais. Não encontramos
razões para a divergência entre os achados.
O aumento da massa adenoideana tem sido considerado como um dos mais importantes responsáveis pela
obstrução da nasofaringe. Em 1970, Linder-Aronson (apud
PRINCIPATO, 1991) descreveu significante relação entre
a obstrução das vias aéreas pelos tecidos adenoideanos
e certos padrões esqueléticos e dentários, dentre eles, o
estreitamento do arco maxilar e aumento na altura do palato. Trabalhos muito interessantes foram realizados pelo
mesmo autor em 1974 e 1975 (apud MCNAMARA, 1981)
onde foi feito o acompanhamento de pacientes que se submeteram a adenoidectomia. O autor verificou melhoras
nas características faciais desses pacientes em decorrência
da intervenção cirúrgica. Observou, nos dois estudos, aumento na dimensão transversal e na distância intermolares
nos pacientes tratados. As melhoras foram mais notadas
no primeiro ano após a intervenção cirúrgica e foram mais
expressivas no grupo de pacientes que passaram a praticar a respiração nasal. Esse estudo não deixa dúvida sobre
a importância da adenoidectomia na correção do padrão
respiratório, desde que e evidentemente, esteja este procedimento devidamente indicado pelo médico otorrinolaringologista. Em nossa prática clínica diária, sempre recomendamos avaliação das vias aéreas por esse profissional.
O bloqueio da nasofaringe é também muito atribuído
a processos alérgicos, seja pela congestão das mucosas nasais, seja pela hipertrofia de tonsilas e adenóides. Subtelny (1980) ressaltou que para a respiração bucal tornar-se
necessidade, o volume de tecido linfóide deveria ocupar
a maior parte da nasofaringe. Defendeu ainda a idéia de
que espaço nasofaringeano igual ou menor que 4mm seria
capaz de causar alterações dentárias e esqueléticas em indivíduos jovens em crescimento. Joseph (1982) e Bresolin
et al. (1983) publicaram trabalhos que demonstraram forte
relação entre a ocorrência de processos alérgicos e estreitamento do arco superior com conseqüente surgimento de
mordidas cruzadas posteriores. Santos Pinto et al. (1993)
observaram que a medida que o espaço nasofaringeano se
tornava reduzido, maiores eram as alterações observadas
nas dimensões transversais superiores. Hilton et al. (1987)
consideraram que a passagem de ar pelas vias nasais estaria prejudicada em adultos, quando a área cruzada do
espaço aéreo nasal era menor que 0,4 cm².
Experimentos em coelhos realizados por Ramadan
(1984) também apontaram para as mesmas observações
feitas em seres humanos. O autor observou o estreitamento
e encurtamento do arco superior, bem como a ocorrência
de mordidas cruzadas depois que os animais foram induzidos à respiração bucal por algum tempo. Trabalho similar
foi realizado por Harvold, Vargervik e Chierici (1973) em
primatas. Os autores induziram a respiração bucal nesses
animais e após 15 meses verificaram, dentre muitas outras
alterações, a diminuição da distância intercaninos.
Como relatado anteriormente, a grande parte dos autores consultados acredita em alterações no crescimento
e desenvolvimento da face frente a alterações na função
nasomaxilar. Entretanto, a literatura também mostra trabalhos que se opõe a essa teoria como o de Brash, em 1929
(apud HARTSOOK, 1946) e o de Leech em 1958 (apud
WATSON, WARREN e FISCHER, 1968).
Na primeira metade do século XX as pesquisas sobre
os mecanismos que poderiam levar às modificações na estrutura facial em função da respiração nasal prejudicada
fervilhavam e foram muitas as publicações sobre o assunto.
Nesse tempo as investigações começavam a tomar conotação diferente e surgiram então, as primeiras publicações
que buscavam não só relatar as características comuns aos
pacientes respiradores bucais, mas também descobrir e,
sobretudo entender os mecanismos que induziam às mod-
37
ificações observadas nesses pacientes.
Nesse contexto, insere-se o trabalho publicado em
1907 por Angle (apud COOPER, 1989). O autor descreveu
a posição inferiorizada da língua, achado muito comum
dentre os pacientes respiradores bucais, como sendo acontecimento intimamente relacionado ao estreitamento do
arco. Isso porque, segundo o autor, o equilíbrio existente
entre as forças geradas externamente pela musculatura
facial e internamente pela língua, tornar-se-ia irrealizável.
Viria, portanto, da musculatura externa a força que acarretaria a compressão do arco superior. Outros pesquisadores como MacCoy em 1941 (apud HARTSOOK, 1946),
Subtelny em 1954, Moos em 1962 (apud RUBIN, 1987),
Enlow (1993) também defenderam a teoria descrita por
Angle. Hawkins (1969), concordantemente, acreditou estarem os dentes em posição de equilíbrio entre dois fortes
componentes musculares: o mecanismo bucinador externamente e a língua internamente. Entendeu que o estreitamento do arco superior era uma das características clássica
da Síndrome da Respiração Bucal. Acreditou também que
as mudanças nas atividades musculares em torno da cavidade bucal poderiam resultar ou contribuir para o surgimento de maloclusão dentária.
A atividade muscular parece exercer importante influência sobre os processos que norteiam o crescimento e
desenvolvimento da face (MOSS, 1971 e ENLOW, 1993).
Seguindo esse raciocínio, Hawkins (1969) deduziu que
modificações nas atividades dos músculos faciais poderiam
ocasionar alterações no crescimento e desenvolvimento da
face e no estabelecimento da oclusão. Freg e Kvam em 1979
(apud SUBTELNY, 1980) levantaram hipótese que o estiramento muscular verificado por ocasião da respiração bucal
poderia ser a causa das dimensões maxilares diminuídas.
Muitos autores puderam comprovar experimentalmente que a ocorrência de atividades musculares impróprias tinha forte associação com a função nasorespiratória prejudicada. Miller e Vargervik (1980) apontaram
para significante aumento da tonicidade muscular em primatas quando estes foram submetidos à respiração bucal.
Em trabalhos semelhantes com primatas, Harvold et al.
(1981) e Vargervik et al. (1984) verificaram significativas e
variadas mudanças nas atividades musculares associadas
à respiração bucal induzida. Porém, não conseguiram associar as alterações musculares a específicas alterações
esqueléticas ou tipo específico de maloclusão. Provavelmente isso não foi possível porque as muitas adaptações
musculares observadas favoreceram ao surgimento de
várias mudanças morfológicas na região orofacial, esqueleto da face e oclusão dentária, tornado impossível
identificar alterações específicas.
Miller, Vargervik e Chierici (1984) verificaram aumento da atividade e tonicidade de considerável número de
músculos faciais em primatas quando estes tinham as vias
aéreas superiores bloqueadas e desenvolviam por conse-
qüência a respiração bucal.
Se existe relação direta entre obstrução nasal e o padrão de crescimento craniofacial, e se essa interação é a
expressão da relação entre causa e efeito, é de se esperar, teoricamente, que ao se remover a causa aconteça reversão do tipo de função nasorespiratória. Por conseqüência esperamos a normalização das atividades musculares e
conseqüente normalização nos processos que norteiam o
crescimento e desenvolvimento craniofacial. Os trabalhos
de Linder-Aronson em 1974 e 1975 (apud MCNAMARA,
1981), que avaliaram indivíduos submetidos a adenoidectomia puderam comprovar essa possibilidade, principalmente naqueles onde a respiração nasal passou a ser
praticada. Alterações na musculatura também puderam
ser verificadas por Miller, Vargervik e Chierici (1984) em
trabalhos com primatas, quando estes passaram a praticar
respiração nasal.
A ocorrência de alterações na profundidade do palato é bem aceita por bom número de pesquisadores.
Linder-Aronson em 1970 (apud PRINCIPATO, 1991),
Bresolin et al. em 1983 e 1984, Cheng et al. em 1988
(apud PRINCIPATO, 1991), Moreira em 1988 e Vig em
1988 observaram tal característica em pacientes com
função nasorespiratória alterada. Entretanto, Ramadam
(1984) considerou essa hipótese ilusão de ótica causada
pela combinação do estreitamento do arco maxilar e a altura do palato normal. Paul e Nanda (1973) acrescentou
a esse debate informação interessante. Os autores descreveram o aparente aumento na altura do palato como
sendo causado pela contração do arco maxilar e não pelo
crescimento do palato propriamente.
Com relação ao padrão facial, Linder-Aronson e Backstron em 1960 (apud MCNAMARA, 1981) observaram
que indivíduos com faces alongadas e estreitas apresentavam maior resistência à passagem de ar pelo nariz quando comparados a indivíduos com face curta e alargada.
Em 1978, Quick e Gundlack, citado por Fujik e Rossato
(1999), observaram que indivíduos dolicofaciais apresentaram maiores evidências de respiração bucal causada por
obstrução nasal crônica e por conseqüência manifestação das alterações dentofaciais características. Em 1980
Subtelny (apud FUJIK e ROSSATO, 1999), afirmou que a
respiração bucal poderia ser fator agravante no desenvolvimento de maloclusão em indivíduos geneticamente mais
susceptíveis a morfologia dentoesquelética desfavorável.
Shapiro e Shapiro (1984), citado por Rubin (1987), acreditaram que o padrão dolicofacial tem mais probabilidade
de acarretar respiração bucal do que a respiração bucal
levar ao surgimento de padrões dolicofaciais. Cheng em
1988, citado por Principato (1991), postulou que as alterações no crescimento e desenvolvimento facial por conseqüência da respiração bucal poderiam variar conforme
o tipo facial do indivíduo. Defendeu a idéia de que indivíduos braquicéfalos são menos severamente afetados pela
38
respiração bucal em comparação aos indivíduos dolicocéfalos. Smith e Gonzalez (1989) entenderam que comprometimentos nas vias aéreas superiores poderiam levar ao
surgimento de respiradores bucais crônicos, especialmente
em pacientes dolicocéfalos.
Examinando as observações feitas pelos autores acima,
podemos perceber que o padrão facial é outra variante que
parece influenciar ou interferir de forma considerável no surgimento de diferentes tipos de respiração. Talvez o padrão
facial possa também estar relacionado às várias adaptações
musculares associadas a respiração bucal induzida em animais e também verificadas em seres humanos onde a respiração era predominantemente bucal (MILLER e VARGERVIK,
1980; HARVOLD et al., 1981; VARGERVIK et al., 1984;
MILER, VARGERVIK e CHIERICI, 1984). Entretanto, para que
essa afirmação tenha maior sustentação serão necessários trabalhos que visem elucidar tal questionamento.
Parece-nos importante o reconhecimento precoce do
tipo facial para podermos identificar aqueles indivíduos
que teriam provável tendência a desencadear certos tipos
de maloclusão ou estariam mais susceptíveis ao aparecimento de distúrbios de crescimento e desenvolvimento
diante de respiração nasal prejudicada.
A idade do paciente parece ser outro influente fator
quando o que se pretende estudar é o surgimento de problemas respiratórios. Em 1979, Woodside e Linder-Aronson
(apud SUBTELNY, 1980) encontraram relação direta entre
o aumento da altura facial inferior e o aumento da idade
em indivíduos com obstrução nasal. Subtelny (1980) ressaltou o crítico grau de desenvolvimento dos tecidos adenoideanos durante o período de crescimento pré-puberal. Segundo o autor, neste momento, os ossos que compõem a
arquitetura facial experimentam considerável crescimento.
Enlow (1993), concordantemente, relata que o crescimento
do tecido linfóide atinge seu ponto máximo antes da puberdade. Acreditamos que, estando o quadro de respiração
bucal instalado neste período, as chances de se ocorrer alterações na arquitetura dos ossos maxilar e mandibular são consideráveis. Cheng et al. (1988) encontrou expressão menor
dos problemas causados pela obstrução da nasofaringe em
indivíduos mais jovens o que ajuda a suportar essa idéia.
Moreira (1988), ao contrário da maior parte dos autores
consultados, não verificou diminuição das distâncias intermolares quando comparou pacientes respiradores bucais e
respiradores nasais. Isso provavelmente ocorreu porque os
trabalhos de Moreira foram realizados em pacientes que estavam na dentição decídua, portanto, pacientes ainda muito
jovens e que não experimentaram considerável crescimento
após desenvolverem respiração nasal prejudicada.
A literatura parece ser concordante quando relaciona a idade e o surgimento de problemas no crescimento
e desenvolvimento decorrentes da função nasorespiratória alterada.
4) Conclusão
Após a verificação da literatura disponível torna-se lícito concluir que a respiração nasal prejudicada é capaz
de acarretar estreitamento do arco superior contribuindo
assim para a ocorrência de mordidas cruzadas. Entendese também que a gravidade dos problemas transversais
maxilares advindos da respiração nasal prejudicada vai
depender da fase de desenvolvimento, idade e do padrão
facial do paciente.
BRESOLIN, D.; SHAPIRO, G. G.; SHAPIRO, P. A.; DASSEL, S. W.; FURUKAWA, C. T.; PIERSON, W. E.; CHAPKO, M.; BIERMAN, C. V. Facial characteristics of children
who breathe through the mouth. Pediatrics, v. 73, n. 5, p.
622-625, 1984.
BRESOLIN, D.; SHAPIRO, P. A.; SHAPIRO, G. G.; CHAPKO, M. K.; DASSEL, S. Mouth breathing in allergic children: its relationchip to dentofacial development. Am. J.
Orthod., v. 83, n. 4, p. 334-340, 1983.
CHENG, M.; ENLOW, D. H.; PAPSIDERO, M.; BROADBENT, B. H.; OYEN, O.; SABAT, M. Development effects of
impaired breathing in the face of the growing child. Angle
Orthod., v. 58, n. 4, p.309-320, 1988.
COOPER, B. C. Nasorespiratory function and orofacial development. Otolaryngol. Clin. North Am., v. 22, n. 2, p.
413-441, 1989.
DUNN, G. F.; GREEN, L. J.; CUNAT, J. J. Relationship between variation of madibular morphology and variation of
nasopharyngeal airway size in monozygotic twins. Angle
Orthod., v. 43, n. 2, p. 129-135, 1973.
ENLOW, D. H.Crescimento Facial. 3. ed., Artes Médicas,
p. 223-242 e 382-408, 1993.
FIELDS, H. W.; WARREN, D. W.; BLACK, K.; PHILLIPS, C.
L. Relationship between vertical dentofacial morphology
and respiration in adolescents. Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop,, v. 99, n. 2, p. 147-154, 1991.
FUJIKI, P. D. T.; ROSSATO, C. Influência da hipertrofia adenoidiana no crescimento e desenvolvimento craniodentofacial. Ortodontia, v. 32, n. 1, P. 70-79, 1999.
HAIRFIELD, W. M.; WARREN, D. W.; SEATON, D. Prevalence of month-breathing in cleft lip and palate. J. Dent.
Child., v. 13, n. 4, p. 91-94, 1946.
HARTSOOK, J. T. Mouth breathing as a primary etiologic
factor in the production of malocclusion. J. Dent. Child., v.
13, n. 4, p. 91-94, 1946.
HARVOLD, E. P.; TOMER, B. S.; VARGERVIK, K.; CHIERICI, G. Primate experiments on oral respiration. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 79, n. 4, p. 359-372, 1981.
HARVOLD, E. P.; VARGERVIK, K.; CHIERICI, G. Primate
experiments on oral sensation and dental malocclusion.
Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 63, n. 5, p. 494508, 1973.
HAWKINS, A. C. Mouth breathing and its relationship to
39
malocclusion and facial abnormalities. New Mexico Dent.
J., p.18-21, 1969.
and corrective dentofacial orthopedics. Angle Orthod., v.
50, n. 3, p. 147-164, 1980.
HILTON, V. A.; WARREN, D. W.; HAIRFIELD, W. M.;
SEATON, D. The relationship between nasal cross-sectional area and nasal air volume in normal and nasally impaired adults. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 92, n.
4, p. 294-298, 1987.
SUBTELNY, J.D. The significance of adenoid tissue in orthodontia. Angle Orthod., v. 50, n. 4, p. 59-69, 1954.
JOSEPH, R. The effects of airway interference on the
growth and development of face, jaws, and dentition. Int.
J. Orofacial Myology, v. 8, n. 2, p. 4-9, 1982.
VARGERVIK, K.; MILLER, A. J.; CHIERICI, G.; HARVOLD,
E.; TOMER, B. S. Morphologic response to changes in neuromuscular patterns experimentally induced by altered
mode of respiration. Am. J. Orthod., v. 85, n. 2, p. 115124, 1984.
LINDER-ARONSON, S.; WOODSIDE, D. G.; LUNDSTROM, A. Mandibular growth direction following adenoidectomy. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 89, n.
4, p. 273-284, 1986.
LINDER-ARONSON, S. Effects of adenoidectomy on dentition and nasopharynx. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.,
v. 65, n. 1, p. 1-15, 1974.
MCNAMARA JR, J. A. Influence of respiratory pattern
on craniofacial growth. Angle Orthod., v. 51, n. 4, p.
269-300, 1981.
MELSEN, B.; ATTINA, L.; SANTUARI, M.; ATTINA, A. Relationship between swallowing pattern, mode of respiration, and development of malocclusion. Angle Orthod., n.
4, p. 113-120, 1987.
MILLER, A. J.; VARGERVIK, K. Neuromuscular adaptation
in experimentally induced oral respiration in rhesus monkey (macaca mulatta). Arch. Oral Biol., v. 25, p. 579-589,
1980.
TIMMS, D. J.; TRENOUTH, M. J. A. Quantified comparison
of craniofacial form with nasal respiratory function. Am. J.
Orthod., v. 94, n. 3, p. 216-221, 1988.
VIG, K. W. L. Nasal obstruction and facial growth: The
strength of evidence for clinical assumptions. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v. 113, n. 6, p. 603-611, 1998.
VIG, P. S.; ZAJAC, D. J. Age and effects on nasal respiratory
function in normal subjects. Cleft Palate, v. 30, n. 3, p.
281-284, 1993.
WATSON, R. M.; WARREN, D. W.; FISCHER, N. D. Nasal
resistance, skeletal classification, and month breathing in
orthodontic patients. Am. J. Orthod., v. 54, n. 5, p. 367379, 1968.
WOODSIDE, D. G.; LINDER-ARONSON, S.; MCWILLIAM, J. Mandibular and maxillary growth after changed
mode of breathing. Am. J. Orthod., v. 100, n. 1, p. 1-18,
1991.
MILLER, A; VARGERVIK, K.; CHIERIEI, G. Experimentally
induced neuromuscular changes during and after nasal airway obstruction. Am. J. Orthod., v. 85, n. 5, p. 385-392,
1984.
MOREIRA, M. Avaliação da profundidade e dimensões
transversais do palato em indivíduos respiradores bucais.
1988. 44 f. Tese (Mestrado em Odontologia) Departamento
de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo.
PAUL, J. L.; NANDA, R. S. Effectt of mouth breathing on
dental oclusion. Angle Orthod., v. 43, n. 2, p. 201-206,
1973.
PRINCIPATO, J. J. Upper airway obstruction and craniofacial morphology. Otolaryngol. Head Neck Surg., v. 104, n.
6, p. 881-890, 1991.
RAMADAN, M. F. Effect of experimental nasal obstruction
on growth of alveolar arch. Arch Otolaryngol., v. 110, n. 9,
p. 568-570, 1984.
RUBIN, R. M. The effects of nasal airway obstruction on
facial growth. Ear Nose & Throat J., v. 66, n. 5, p. 212219, 1987.
SANTOS-PINTO, C. M. Estudo radiográfico e de modelos,
para a avaliação das alterações dentofaciais em função da
redução do espaço nasofaringeano em jovens brasileiros
leucodermas de 8 a 14 anos de idade. Ortondontia, v. 26,
n. 2, p. 57-74, 1993.
SMITH, R. M.; GONZALES, C. The relationship beetween
nasal obstruction and craniofacial morphogenesis. Pediatric Clin. North Am., v. 36, n. 6, p. 1423-1435, 1989.
SUBTELNY, J. D. Oral respiration: facial maldevelopment
40
Prótese adesiva direta utilizando fibras de reforço
Renato Girelli Coelho
Especialista e mestrando em Dentística, coordenador e professor do curso de aperfeiçoamento em Dentística ABOGV
Especialista e Mestre em endodontia, Coordenadora e professora do curso de especialização da ABOGV
Mirileide Scherrer
Especialista em Periodontia
Andrea Barbosa do Valle
Especialista em Dentística, professora do curso de aperfeiçoamento em Dentística ABOGV
e de Fisiologia Humana e Histologia e Embriologia dental da Univale
Resumo
Com os avanços na odontologia adesiva e o desenvolvimento de materiais mais estéticos e mais
resistentes, como as fibras de reforço, é possível criar uma prótese mais conservadora e altamente
estética, sem a utilização de metal, preservando com isto a estrutura dental. Este trabalho tem por
objetivo apresentar um caso clínico no qual foi confeccionada uma prótese adesiva imediata à
exodontia de elemento dentário, utilizando como pôntico o dente extraído associado à pôntico
confeccionado, previamente, em cerômero e reforçada por fibra de polietileno. A técnica empregada foi considerada de fácil execução, baixo custo e alta resolução estética e funcional.
Palavras-chave: Prótese adesiva,Fibras de reforço, Resina composta.
Abstract
The advances made in dental adhesive materials and the development of more aesthetic and more
resistant, such as fiber reinforcement, are making possible the manufactured of prosthesis more
conservative, highly aesthetic, without the use of metal and greater preservation of tooth structure.
This paper aims to present a case in which a immediate prosthesis was fabricated immediately after
a adhesive extraction of the dental element, using the tooth extracted as a bridge associated with
another bridge, made previously in “ceromero” by polyethylene reinforced fiber. The technique
was considered easy to implement, low and high-resolution functional and easthetic.
Keys-Word: Adhesive prosthesis, Fiber reinforcement, Composed resin.
41
1) Introdução
A maioria dos Cirurgiões-Dentistas, durante sua vida
profissional, teve pela frente a tarefa difícil e altamente responsável de restaurar proteticamente um dente perdido,
desgastando os dentes íntegros adjacentes, muitas vezes,
em pacientes jovens, com uma arcada dentária perfeita. O
preparo dos elementos de suportes, com freqüência, implicava em sua desvitalização, o que era executado por
não haver alternativa disponível.
Hoje, esta restauração é feita com um preparo muito
reduzido, sem dor, com ótima estética, em pouco tempo e
a um custo bem menor do que aquele determinado pelas
próteses convencionais, graças à possibilidade da realização da chamada prótese adesiva.
A viabilidade do uso de próteses adesivas, que se baseia na adesão às estruturas dentais, somente foi possível
graças ao condicionamento ácido proposto por Buonocore(1955). Desta forma, o esmalte dental condicionado
torna-se poroso e retentivo, possibilitando que a resina
penetre nestas microporosidades por capilaridade, estabelecendo forte união entre esmalte e resina.
O desenvolvimento de fibras de reforço adicionadas
às próteses adesivas, com o propósito básico de reforçar
um grande volume ou uma grande extensão de resina
composta, polímero, cerômero, ou qualquer outro material, ampliou ainda mais o leque de possibilidades para reabilitação de pequenos espaços protéticos, com mínimo
desgaste nos dentes de suporte.
O presente trabalho se propõe a descrever um caso
clínico no qual foi confeccionada uma prótese adesiva
imediata à exodontia de elemento dentário, utilizando
como pôntico o dente extraído associado a pôntico confeccionado previamente em cerômero e reforçada por fibra de polietileno.
2) Revisão de literatura
A prática da odontologia restauradora adesiva teve
como marco referencial os trabalhos de Buonocore (1955),
que introduziu a técnica do condicionamento ácido ao esmalte do dente, e de Bowen (1962) que desenvolveu as
resinas compostas. Isto possibilitou o surgimento de vários
materiais e técnicas adesivas que revolucionaram os paradigmas restauradores, permitindo que se fizessem procedimentos com o mínimo desgaste dental.
Por muitos anos, frente à necessidade de restaurar
um elemento dental perdido, os cirurgiões dentistas precisavam desgastar amplamente um dente e até mesmo
desvitalizá-lo para poder confeccionar uma prótese fixa
convencional. Atualmente, no entanto, existem outras
técnicas para repor elementos dentais, como a prótese
adesiva, a qual, desde a sua descoberta, tem sido progressivamente melhorada.
Portinoy(1973) escreveu um artigo “ Construting a
composite pontic in a single visit”, descrevendo a prótese
adesiva.
Rochette(1973) divulgou uma técnica, na qual fazia
a contenção de incisivos inferiores abalados periodontalmente, utilizando uma estrutura metálica, perfurada com
orifícios retentivos e fixada com resina na área lingual dos
dentes inferiores, após ataque ácido do esmalte.
Howee e Denehy(1977) fizeram uma publicação em
que citavam a técnica descrita por Rochette (1973), porém
empregando-a para prótese fixa.
Livaditi e Thompson (1982) utilizaram o ataque ácido
para promover uma resistência de união entre as ligas do
sistema niquel-cromo e a resina composta usada como
agente cimentante.
Outras técnicas foram desenvolvidas para criação
de macroretenções nas superfícies internas da estrutura
metálica, como a utilização de telas e fios ortodônticos,
técnica do sal perdido, pérolas de resinas, técnica ponteada, criystal bond sistem e a técnica da tela fundida.
Foram desenvolvidas técnicas para microretenções por
ataque eletrolitico e ataque químico. Porém existia uma
grande desvantagem dessas técnicas, que era a construção de retentores metálicos muito espessos, ocorrendo então um sobrecontorno da peça protética (FERREIRA LOPES, 1989).
Livaditis (1982) propôs uma modificação na forma do
preparo cavitário e no desenho da infra-estrutura metálica,
surgindo então a prótese adesiva metálica intracoronária.
Começou também a recobrir os retentores intra-coronários com porcelanas, cerômeros e resinas compostas. Neste
tipo de preparo, os princípios de retenção e estabilidade
mecânica foram substituídos pela ligação adesiva, propiciando preparos conservadores.
A grande evolução das próteses adesivas aconteceu a
partir de 1984, com o surgimento de um cimento a base
de BisGMA Fosfatado, Panavia (Kuraray ), capaz de unir-se
quimicamente as ligas metálicas através de jateamento destas superfícies, com o oxido de alumínio (GOMES,1996).
Apesar das grandes evoluções dessas próteses, ainda ocorrem insucessos; vários deles decorrentes da presença do
metal interferindo na estética, com acinzamento da borda
incisal (BARATIERI,1989)
Com o surgimento e evolução dos sistemas indiretos
em resina composta, reforçada com fibras, o profissional
tem à sua disposição uma grande variedade de opções
e técnicas para solucionar casos para os quais é indicada
uma prótese adesiva.
2.1) Fibras Adesivas
Antes das primeiras tentativas de uso na odontologia,
estas fibras já tinham seu aplicativo em outras áreas da indústria automobilística, esportiva e aeroespacial.
42
Os primeiros experimentos tentavam incorporar as fibras de vidro nas resinas acrílicas das bases das dentaduras
com o propósito de fortalecê-las. As dificuldades da época
ocorriam devido à deficiente união das fibras às resinas
acrílicas (DICKERSON, 1993).
De acordo com Bottino (2000), as fibras de reforços são estruturas fibrilares de arquitetura e composição
variada, adicionadas em polímeros sintéticos e que tem a
finalidade de melhorar as propriedades físicas e mecânicas
da resina a elas associadas.
O propósito básico destas fibras na odontologia é
reforçar um grande volume ou uma grande extensão de
resina composta, polímero, cerômero, ou qualquer outro
material. Elas são materiais maleáveis, resistentes, translúcidas, leves e livres de oxidação e podem se usadas como
transmissoras ópticas dentro de uma estrutura, conduzindo luz. São indicadas para esplintagens ortodônticas e
periodontais, próteses parciais fixas adesivas, reparos de
dentaduras, coroas puras de resina compostas e estabilização de dentes reinplantado.
Existem diversos tipos de fibras de reforço com as de
carbono, kevlar, vidro e polietileno. As mais utilizadas são
as de vidros e polietileno.
Bottino (2000) afirma, ainda, que as fibras de reforço podem ser classificadas com fibras para uso direto ou
para uso indireto.
As fibras de uso direto são utilizadas diretamente na
boca do paciente e podem ser de polietileno: Ribbond
(Ribbond), Connect( Kerr) e de Vidro: Glasspan (Glasspan),
Splint it (Jeneric Pentron), Interlig (Ângelus)
As fibras de uso indireto são aquelas utilizadas no
laboratório, que podem vir em forma de kits, como o sistema Fibrex Lab(Ângelus), SistemaTargis &Vectris (Ivoclair) e
sistema Skulpture- Fibrekor (JenericPentron).
Quanto a sua arquitetura, podem ser paralelas ou unidimensionais e são dispostas em filamentos contínuos na
forma de feixes sendo mais rígidos e resistentes à flexão
que as multidirecionais.
As fibras multidirecionais são dispostas em vários sentidose são também chamadas de fibras trançadas, entrelaçadas ou em malhas.
Quando não vêm pré - impregnadas industrialmente,
as fibras de reforço necessitam ser impregnadas por uma
resina fluida, ao serem utilizadas. Estas fibras não devem
ser tocadas pelos dedos, luvas de látex ou instrumentos
contaminados e devem ficar totalmente envolvidas pela
resina composta.
3) Material e métodos
A paciente S.L.S., de 32 anos, apresentou-se no consultório, devido a problemas periodontais. Após avaliação
clínica e radiográfica, constatada a necessidade de exodontia do elemento dentário 41 e grande diastema entre
este elemento e o 31, com espaço equivalente a um dente
(FIG. 01, 02 e 03), foi sugerido à paciente a realização de
procedimentos como implantes dentários para a reabilitação do espaço edêntulo . Devido a questões financeiras,
a paciente optou pela utilização de uma prótese adesiva
imediata. A má-oclusão (mordida aberta) apresentada pela
paciente favorecia a indicação deste procedimento que
apresentava a vantagem de ser realizado imediatamente
ao procedimento cirúrgico. Neste caso clínico foi, então,
confeccionada uma prótese com 2 pônticos, o próprio
dente natural extraído, por problemas periodontais, e um
elemento dental confeccionado em cerômero, para complementação do espaço. Foram utilizadas fibra de reforço
Interlig (Angellus) e resina composta microhíbrida Z350,
além de adesivo monocomponente Primer Bond 2.1
(Dentsply). O protocolo clínico desenvolvido compreendeu os seguintes passos:
1. Moldagem da arcada antes da intervenção
cirúrgica;
2. Confecção do elemento dental em cerômero em
laboratório;
3. Profilaxia;
4. Anestesia ;
5. Exodontia do elemento dental 41 (FIG. 04);
6. Preparo do dente extraído (corte da raiz, remoção do tecido pulpar, condicionamento ácido
e preenchimento da câmara pulpar com resina
composta)(FIG.05 - 08);
7. União dos pônticos no modelo de gesso (condicionamento ácido, aplicação de adesivo e polimerização) (FIG. 09 – 11);
8. Confecção do preparo tipo canaletas, com brocas
cilíndricas Kg Sorensem n.º4103, com profundidade
de 2,5 a 3,0 mm, nos dentes pilares;
9. Medição do comprimento da fita Interlig (Angellus);
10. Condicionamento ácido dos elementos a serem
inseridos na região (FIG. 12), aplicação do adesivo e
fotopolimerização por 20s;
11. Isolamento absoluto (FIG. 13)
12. Condicionamento ácido das faces proximais dos
dentes adjacentes aos pônticos (42 e 31), aplicação
de adesivo e fotopolimerização por 20s cada (FIG. 14
- 16)
13. Fixação dos pônticos, com resina composta e fotopolimerização por 40s;
14. Condicionamento ácido das faces linguais dos
pônticos e pilares (FIG. 17);
15. Aplicação do adesivo (FIG. 18);
43
16. Fotopolimerização por 20s;
17. Aplicação de resina flow (baixa viscosidade);
18. Inserção da fibra Interlig(Angellus) na área preparada (FIG. 19);
19. Polimerização da fibra por 20s por elemento dental (FIG. 20);
20. Inserção de outra camada da fibra Interlig (Angellus)
na área preparada para reforçar melhor a estrutura.
21. Inserção da resina composta (FIG. 21);
22. Polimerização da resina por 40s, por elemento
dental;
Fig. 03 - Elemento dental extraído
23. Ajuste oclusal com pontas diamantadas de formato compatível á região incisal;
24. Polimento com pontas siliconizadas e disco de
feltro com pasta diamantada para resina.
Fig. 04 - Preparo do elemento dental
Fig.01- Caso inicial
Fig.05 - Condicionamento ácido do elemento
Fig. 02 - Caso Inicial
Fig. 06 - Aplicação do adesivo dentinário
44
Fig. 07 – Elemento finalizado
Fig. 08 – União do elemento dental ao elemento de cerômero em
modelo de gesso.
Fig.11 - Condicionamento ácido dos pônticos
Fig.12 - Isolamento absoluto (Foto: Renato Girelli Coelho, 2008)
Fig.13 - Condicionamento ácido
Fig. 09 – Condicionamento ácido dos elementos
Fig.14 - Aplicação do adesivo
Fig.10 – União adesiva dos elementos
45
Fig.15 - Aplicação do adesivo
Fig.19 - Fibra totalmente fotopolimerizada
Fig.16 - Condicionamento ácido dos elementos
Fig. 20 - Finalização com resinas compostas
Fig.17 - Aplicação do Adesivo dentinário
Fig. 21 - Trabalho finalizado
Fig.18 - Inserção da fibra Interlig
Fig. 22 - Trabalho finalizado
46
Fig. 23 - Caso inicial e caso final
4) Discussão
Com o crescimento da odontologia estética, os pacientes começaram a exigir restaurações mais estéticas
o que levou à confecção de próteses adesivas com infra-estrutura metálicas, recobertas com porcelanas ou
cerômeros. O desenvolvimento destas próteses adesivas
permitiu, em alguns casos, a substituição da estrutura metálica por fibras de reforços.
As próteses adesivas estão indicadas nos casos de
pequenos espaços protéicos, quando a oclusão é favorável,
e podem ser confeccionadas com os seguintes materiais:
1. Metálicas;
2. Metalocerâmicas;
3. Resinas compostas associadas a fibras de reforços;
4. Porcelanas associadas com uma estrutura reforçada em Alumina (In Ceram ) ou vidro de dissilicato
de lítio (Empress 2).
Mondelli (1984) relatou que as próteses adesivas podem ser confeccionadas através do método direto ou indireto. O método direto é aquele realizado no consultório,
no qual se recompõe a ausência do elemento dental perdido através da utilização de dentes naturais extraídos,
dentes de estoque, em resinas acrílica (IBSEN,1973) ou
protéticos confeccionados em resinas compostas a partir
de matrizes pré-fabricadas (SIMONSEN,1978).
O método indireto consiste em uma infra-estrutura
metálica, com fibra de reforços, ou massas de cerâmica
infiltrada (In-Ceram), com retentores que envolvam as
partes lingual e proximal dos dentes pilares, e de um
pôntico confeccionado em porcelana ou resina acrílica ou dente natural extraído. Estes retentores recebem
um tipo de retenção através de uma resina específica,
após o condicionamento ácido do esmalte destes dentes
(MONDELLI,1984).
No caso relatado, o dente extraído foi utilizado como
um dos pônticos, no entanto, a complementação do espaço protético exigia a presença de mais de um pôntico. A
resolução clínica mais simplificada encontrada foi a mold-
agem prévia do paciente e confecção em laboratório do
dente em cerômero. Este procedimento, apesar de imediato, apresenta características encontradas tanto no método
direto quanto no método indireto.
A incessante busca por um material estético e funcional, desencadeou o desenvolvimento de uma nova classe
de materiais estéticos, oferecendo varias opções restauradoras, como é o caso do sistema de resinas compostas
reforçadas por fibras, que se caracteriza como um marco
na odontologia restauradora, tornando-se esta, a era das
próteses livres de metais ( metal-free). Estas fibras de reforços foram introduzidas na odontologia, devido as suas
excelentes propriedades físicas, mecânicas, que já eram
conhecidas na indústria de navegação, aeronáutica e automobilística (FREILICH et al,1996).
Atualmente, com o aumento do conteúdo de fibras de
aproximadamente 40-45% em volume, os materiais lançados no mercado apresentam boas propriedades mecânicas, facilitando sua utilização na odontologia.
Segundo Jardim et al. (2000) as fibra Connect (Kerr)
e Glasspan (Glasspan) são em forma de tranças, mas diferente do Ribbond, pois sua trança é solta, como uma trança de cabelo, apresentando espaço entre elas. Por possuírem trança solta, quando cortadas as fibras do Connect
e Glasspan alteram o tamanho e desmancham, podendo
determinar um esforço inconstante, quando utilizadas.
Por estas fibras não serem impregnadas por resinas
pelo fabricante, é necessário realizar este procedimento
antes de utilizar estes materiais como reforço.
A literatura relata o sucesso do uso de fibras de vidro
para reforços de próteses, por serem as fibras resistentes às
forças de tensão, e elas devem ser colocados do lado opostos dessas forças de compressão. Isto determina o aumento
da resistência à fratura. Por isto, nos casos de próteses fixas,
por exemplo, a correta colocação deste material é próximo
ao terço gengival e não do lado oclusal. Por possuírem alto
módulo de elasticidade estas fibras não se rompem, o que
impede a fratura total da prótese, quando a força aplicada
sobre ela ultrapassa sua resistência e fratura da resina acrílica. Esta característica facilita o procedimento de reparo,
47
pois não ocorre a ruptura completa da peça e a união das
partes é facilmente conseguida (RAMOS et al.,1996).
A capacidade de reforço das fibras depende da quantidade e orientação das resinas, da impregnação e adesão
delas às resinas. Estes materiais devem combinar as propriedades positivas de ambos os elementos, ou seja, a dureza
da matriz e a resistência das fibras, para formar um material que seja superior aos componentes juntos. Este efeito se
consegue otimizando a união entre fibra e a matriz.
5) Conslusão
Apesar das limitações de indicação do procedimento
de prótese adesiva com reforço de fibras, o resultado final
é uma restauração conservadora, que proporcionará uma
estética excelente por muitos anos, desde que o paciente
tenha os cuidados necessários. Esta técnica de prótese
adesiva imediata é fácil, simples e de baixo custo. A adesividade das resinas compostas permite uma versatilidade
no planejamento destas próteses, adequando os recursos
disponíveis às necessidades individuais. Com certeza, com
a evolução dos materiais e das técnicas, no futuro, teremos
restaurações mais resistentes e mais conservadoras, que as
restaurações atuais.
Referências bibliográficas
BASTOS, M.T.A. Estudo comparativo de resistência de ligação
adesiva de diferentes sistemas de retenção de próteses fixas
adesivas indiretas. Bauru, 1896 (Dissertação de mestrado)
BARATIERI, L.N. et al. Dentistica: Procedimentos
preventives e restauradores.Rio de Janeiro: Quintessence,1989.p.313-51.
GUINNETT, A. J. Acid etching for composite resins, Dent.
Clin. N. Amer., 25(2):271-89, 1981.
HOWE D.F. & DENEHY, G.E. Anterior fixed partial dentures utilizing the acid-etch techinique and cast metal
framework. J. Prosth. Dent.,37 (1): 28-31,1977.
IBSEN, R.I. Fixed prosthetics with a natural crown pontic
using an adhesive composite. Case history, J. South Calif.
Dent. Assoc., v.41, n.2, p.100-2, Feb. 1973.
JARDIM, P.S. et al. Fibras reforçadas por resinas. Araraquara: Faculdade de Odontologia de Araraquara/Departamento de Odontologia Restauradora, 2000, 42p.
NICKEL, L.F. Prótese Adesiva. Procedimentos clínicos e
laboratoriais. Belo Horizonte: Artes Medicas, 1989
LIVADITIS,G.J.& THOMPSON, V.P. Etched casting: an improved retentive mechanism for resin-bonded retainers. J.
Prosth. Dent., 47:52-8,1982.
FERRAREZI, M. A., TOLEDO, S.P.N., CURY, J.R.S. Estética,
Arte, Ciência, Técnica, Belo Horizonte: Artes Médicas, 1989
MONDELLI, J. Próteses fixas adesivas diretas e indiretas.
Revista APCD, 38 (1): 18, 1984.
PORTNOY, L. Constructing a composite pontic in a single
visit. Dent. Surv.,49:20-3,1973.
RAMOS, J.R., V., RUNYAN, D.A., CHRISTENSEN, L.C.
The effect of plasma-treated polyethylene fiber of fracture
strength of polymethylmetacrylate. J. Prosthet. Dent., v.76,
n.4, p.94-6, July,1996.
ROCHETTE,A.L. Attachament of a splint to enamel of lower anterior teeth. J Prosth. Dent., 30(4):418-23,1973.
SIMONSEN, R.J. Clinical applications oof the atch technique. Chicago: Quintessence Publish, p.71-80,1978.
BOTTINO, Maria et al. Materiais polimericos. In: __ . Estética em reabilitação oral Metal Free. São Paulo: Artes
Medicas, 2000. Cap.6, p.333-81.
BOWEN, R.L. Dental filings material comprising vinyl silane treated fused sílica and a binder consisting of reaction product of bis phenol and glycidil acrylate.USA- Pat.
3.066.112, Nov.1962.
BUONOCORE,M.G. Asimple method of increasing the adesion of acrylic filing materials to enamel surfaces. J.Dent.
Rest., 34:849-53,1955
DICKERSON, W.G. A conservative alternative to single
tooth replacement: a three years follow-up. Pract. Periodontics Aesthet. Dent. V.5, n.6, p.43-8, Aug,1993.
FREILICH, M.A. et al. Fiber reinforced composites in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Books, 2000.
GOMES, J.C. Odontologia estética: restaurações adesivas
indiretas.São Paulo: Artes Médicas,1996.
48
Tratamento de perfuração de furca: relato de um caso
Renato Piai Pereira
Mestre em endodontia SLMandic
Mestre em endodontia, professora do curso de especialização em endodontia da ABOGV
Cristiane de Gusmão Silva
Aluna do curso de aperfeiçoamento em endodontia da ABO - Votória da Conquista - BA
Resumo
O tratamento de complicações endodônticas representa um desafio devido seu prognóstico
duvidoso. A implantodontia representou uma imensa evolução na odontologia contemporânea
solucionando da melhor forma as perdas dentárias. Em busca de um maior grau de previsibilidade o tratamento de dentes com complicações endodônticas levam ao difícil confronto
de duas opções de tratamento: tentar a manutenção do elemento dentário através da intervenção endodôntica ou extraí-lo e substituí-lo por um implante. Este relato de caso clínico é
um tratamento de perfuração de furca associado a uma extensa lesão periapical. Concluiu-se
que o sucesso do tratamento foi obtido, devido a ausência de sintomatologia e a presença de
neoformação óssea.
Palavras-chave: Lesão de furca, perfuração, M.T.A.
Abstract
The treatment of endodontic complications represents a challenge due to its doubtful prognostic.
The implantology represented a great evolution on contemporary dentistry, better resolving dental
loss. The search for a higher degree of foreseeing regarding the treatment of teeth with endodontic complications leads to the difficult confrontation of two treatment options: the attempt to
maintain the dental element through endodontic intervention or the extraction and substitution
by implants. This clinical case report is a furcation perforation treatment associated to a periapical external lesion. The conclusion was that the success of the treatment was obtained, given the
absence of symptoms and presence of bone neoformation.
Key-words: furcation involvement, perfuration, M.T.A.
49
1) Introdução
As perfurações radiculares são comunicações entre a cavidade pulpar e os tecidos periodontais. São, na
maior parte dos casos, comunicações artificiais de origem iatrogênica ocorridas por complicações e acidentes no tratamento endodôntico. Também podem ser
de origem patológica, por cárie ou reabsorção (SILVA
NETO et al. 2003).
O objetivo do tratamento das perfurações endodônticas é fornecer condições favoráveis à recuperação e manutenção da saúde dos tecidos acometidos, isentando-os
de inflamação, evitando a perda de suporte periodontal
(RUIZ, s.d.). O material empregado deve ser biocompatível e apresentar boas propriedades biológicas, físicas
e químicas. O MTA (agregado de trióxido mineral) parece
apresentar boas características e seus resultados positivos
sustentam seu emprego (TANOMARU FILHO et al. 2002;
SILVA NETO et al. 2003; ZUOLO et al. 2003) e segundo
HOLLAND et al.(2001) histologicamente observa-se ausência de inflamação no ligamento periodontal, além da
deposição de cemento sobre o material na maioria dos
casos selados com o MTA.
Os avanços na implantodontia ampliaram as possibilidades de tratamento no campo da reabilitação oral. Por
outro lado, estes avanços podem afetar o plano de tratamento de dentes que requerem o tratamento endodôntico (TORABINEJAD et al. 2007). Elementos dentários com
prognóstico duvidoso levam ao difícil confronto de duas
opções de tratamento: tentar a manutenção do elemento
dentário através da intervenção endodôntica ou extraí-lo e
substituí-lo por um implante.
Frente a uma decisão como essa, o presente trabalho
relata um caso clínico de tratamento de perfuração de furca associado a uma extensa lesão periapical.
2) Relato do caso clínico
Paciente do sexo feminino, 26 anos, encaminhada ao consultório para diagnóstico e tratamento do
primeiro molar inferior direito, relatando sintomatologia dolorosa. Ao exame clínico foi constatada fístula
intra-oral. O exame radiográfico revelou presença de
perfuração do assoalho de câmara pulpar associada a
uma extensa lesão óssea localizada na região de furca e
raízes mesiais (FIG 1). Após diagnóstico e planejamento
o paciente foi informado sobre o prognóstico duvidoso
em relação ao sucesso do tratamento e documentação
do caso para publicação.
Figura 1- Rx de estudo
Figura 2 - Tecido de granulação (a); canal ML (b); guta-percha
canais MV e D (c).
Após anestesia, o dente recebeu todos os procedimentos pré-operatórios ao tratamento endodôntico. Depois da remoção de todo o material restaurador, a câmara foi checada com o auxílio do microscópio operatório
(D.F. Vasconcellos®) sob magnificação de 12X. A cirurgia
de acesso foi corrigida e o canal ML foi localizado (FIG 2).
O tecido de granulação da região da perfuração foi retirado com o auxílio de uma cureta dentinária. Removeuse a guta-percha posicionada nos canais MV e D com o
auxílio de limas Hedstroem. Todos os canais foram então
preparados pela técnica de Movimentos Oscilatórios (De
Deus), com o auxílio de brocas Gates Glidden e limas
manuais tipo K (Dentsply®). Realizou-se irrigação com
hipoclorito de sódio (NaOCl) manipulado a 2,5% e irrigação final com EDTA a 17% (Inodon®) (FIG 3). Os canais
e o local da perfuração foram medicados com pasta de
hidróxido de cálcio (Calen®).
50
Figura 3 - Canais instrumentados (a); perfuração (b).
Figura 4 - Canais obturados (a); perfuração (b).
Após 15 dias já não havia mais a presença da fístula. Foi realizada a obturação do sistema de canais radiculares pela técnica da Compressão Hidraúlica (De Deus) (FIG. 4). No fechamento da perfuração, aplicou-se uma
“barreira” mecânica de hidróxido de cálcio (FIG. 5) seguido do vedamento por cimento MTA (Angelus®), inserido
com um porta amalgama pediátrico (FIG. 6). A Câmara pulpar foi preenchida com cimento ionômero de vidro e a
paciente foi encaminhada para o tratamento restaurador (FIG. 7). Após 14 meses realizou-se controle radiográfico
constatando-se ausência de sinais e sintomas de inflamação e normalidade dos tecidos perirradiculares (FIG. 8).
Figura 5 - Barreira de hidróxido de cálcio (a).
Figura 6 - MTA selando o local da perfuração (a).
51
Figura 6: RX final.
3) Discussão
O sucesso em endodontia apresenta taxas elevadas,
95% (TORABINEJAD et al., 2007). Índices similares de
sucesso clínico são registrados em Implantodontia (VIDIGAL
Jr. et al. 2004). A questão em voga é: que caminho tomar no
tratamento de dentes com menor grau de previsibilidade?
Segundo TORABINEJAD et al. (2007) o plano de
tratamento não deve ser influenciado pelo ponto de vista
dos interessados, ou seja, pelos profissionais. Um plano
de tratamento ideal deverá ser direcionado às principais
queixas do paciente, ser duradouro, estético, vantajoso na
relação custo-benefício e ir de encontro ou além das expectativas do cliente.
O presente estudo revelou que elementos dentários
com prognóstico duvidoso podem receber tratamento adequado, exibindo sucesso, desde que a habilidade do operador e os recursos disponíveis se adéqüem ao caso.
No vedamento da perfuração foi utilizado o cimento
de MTA concordando com diversos autores (TANOMARU
FILHO et al., 2002; SILVA NETO et al. 2003; ZUOLO et
a.,. 2003; HOLLAND et al., 2001). Lemon et al. (1992) advoga que a colocação de uma “barreira” de hidroxiapatita
antes do vedamento da perfuração evita a contaminação
do material selador e minimiza a sobreobturação. Neste
relato de caso foi utilizado como “barreira” a pasta de hidróxido de cálcio, antes da inserção do MTA. O fechamento da perfuração foi realizado após a obturação dos
canais, pois a proximidade de ambos poderia favorecer a
obstrução do conduto por MTA.
Para zuolo et al. (2003), o uso da microscopia e a
evolução de materiais e técnicas tornaram a identificação
e o tratamento das complicações endodônticas mais previsíveis e de melhor prognóstico, permitindo maior sobrevida a dentes acometidos por acidentes, principalmente
os acidentes iatrogênicos. A decisão do profissional e do
paciente para manter ou retirar um dente deve basear-se
Figura 7: Acompanhamento, 14 meses.
numa avaliação completa de informações sobre os fatores
de risco, passíveis de influenciarem o prognóstico a longo
prazo do tratamento endodôntico ou da colocação de
um implante. Estes fatores dizem respeito ao estado de
saúde do paciente, ao estado do dente e do periodonto
e a considerações relacionadas com o tratamento (TORABINEJAD et al., 2007).
4) Conclusão
Concluiu-se que o sucesso do tratamento foi obtido,
devido a ausência de sintomatologia, a presença de neoformação óssea sugerida radiograficamente e pelo uso de
materiais e técnicas apropriados, atendendo as expectativas do paciente.
Referências bibliográficas
COUTINHO-FILHO T, DE-DEUS G, Gurgel-Filho ED, Rocha-Lima AC, Dias KRC, Barbosa CA. Evaluation of the
risk of a stripping perforation with Gates-glidden drills:
serial versus crown-down sequences. Braz Oral Res,
22(1): 18-24, 2008.
DE DEUS QD. Endodontia. 4. ed. São Paulo Editora Médica e Científica, 1986.
HOLLAND R., OTOBONI FILHO JA, SOUSA V, NERY MJ,
Bernabé PFE, DEZAN JR, E. Mineral trioxid aggrefate repair
of lateral root perforations. J Endodon, 27: 281-4, 2001.
Lemon RR. Nonsurgical repair of perforation defects:
internal matrix concept. Dent Clin North Am, 36: 43957, 1992.
RODRIGUES RR, KLEIN ALL, RODRIGUES VB, FAGAN
JR. J. Reparo de perfuração radicular: relato de caso
clínico. Revevista Odontologia Araçatuba, 26(2): 4750, 2005.
52
RUIZ PA. Perfurações endodônticas. Endodontia on line.
Disponível em: http://www.endodontia.org/perfuracoes.htm
SILVA NETO, UX, MORAES IG. Capacidade seladora proporcionada por alguns materiais quando utilizados em perfurações na região de furca de molares humanos extraídos.
J Appl Oral Sci, 11(1): 27-33, 2003.
TANOMARU FILHO M, FALEIROS FCB, Tanomaru JMG.
Capacidade seladora de materiais utilizados em perfurações
radiculares laterais. Revista Unimep, 14(1): 40-3, 2002.
TILASHALSKI KR, Gilbert GH, BOYKIN MJ, SHELTON BJ.
Root canal treatment in a population-based adult sample:
status of teeth after endodontic treatment. J Endodon,
30(8): 577-81, 2004.
TORABINEJAD M., GOODACRE CJ. Tratamento endodôntico versus implantes: Fatores que influenciam o plano de
tratamento. Jada, 7(1): 21-5, 2007.
VIDIGAL JR. GM, VIEIRA AR, PEREIRA JR FJ, OLIVEIRA
LMC. Aspectos biomecânicos associados à perda de implantes osseintegrados. RGO, 52(2): 107-10, 2004.
ZUOLO ML, CARVALHO MCC. O uso do microscópio
clínico na solução de complicações endodônticas. Rev. Assoc. Paul Cir. Dent., 57(6): 461-4, 2003.
53

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