tabela de cobertura
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tabela de cobertura
TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO - NÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTAÇÃO 10101039 Consulta em pronto socorro NÃO - NÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTAÇÃO 10102019 Visita Hospitalar (Paciente Internado) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento ao recém-nascido em 10103023 sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento ao recém-nascido em 10103031 sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento médico do intensivista 10104020 em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir 10105034 do deslocamento do médico - acompanhamento médico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicio10105042 nal - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes 10105077 graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura 10101012 10103015 10104011 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Atendimento ao recém-nascido em berçário Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 10106014 Aconselhamento genético Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 10106030 Atendimento ao familiar do adolescente NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM - NÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTAÇÃO SIM - NÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTAÇÃO SIM - NÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTAÇÃO Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento 10106073 diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional SIM Junta Médica - pagamento de hono10106090 rários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 10106103 Perícia médica SIM 10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20101023 Análise da proporcionalidade cineantropométrica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Rejeição de enxerto renal - tratamen20101171 to ambulatorial - avaliação clínica diária NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Avaliação clínica e eletrônica de 20101201 paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por 20101210 avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura 20101228 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea 20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA 20102011 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 20102070 Tilt teste 20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais Adaptação e treinamento de recursos 20103018 ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Amputação bilateral (preparação do 20103026 coto) Amputação bilateral (treinamento 20103034 protético) Amputação unilateral (preparação do 20103042 coto) Amputação unilateral (treinamento 20103050 protético) Assistência fisiátrica respiratória em 20103069 pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 20103077 Ataxias NÃO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Atendimento fisiátrico no pré e pós20103093 -operatório de pacientes para prevenção de sequelas NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20103166 Confecção de prótese imediata NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20103174 Confecção de prótese provisória NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 20103131 Biofeedback com EMG Bloqueio fenólico, alcoólico ou com to20103140 xina botulínica por segmento corporal 20103158 Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 20103190 Disfunção vésico-uretral 20103204 Distrofia simpático-reflexa SIM SIM NÃO NÃO NÃO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Distúrbios circulatórios artério-veno20103212 sos e linfáticos Doenças pulmonares atendidas em 20103220 ambulatório 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) Exercícios para reabilitação do asmá20103247 tico (ERAC) - por sessão coletiva Exercícios para reabilitação do asmá20103255 tico (ERAI) - por sessão individual 20103263 Hemiparesia 20103271 Hemiplegia 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20103298 Hipo ou agenesia de membros NÃO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Infiltração de ponto gatilho (por 20103301 músculo) ou agulhamento seco (por músculo) NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Lesão nervosa periférica afetando 20103310 mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um 20103328 nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 20103344 Miopatias Paciente com D.P.O.C. em atendimen20103360 to ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirur20103379 gia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Pacientes com doença isquêmica do 20103387 coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do 20103395 coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-mús20103409 culo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas consi20103417 derada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 20103425 Paralisia cerebral Paralisia cerebral com distúrbio de 20103433 comunicação 20103441 Paraparesia/tetraparesia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 20103450 Paraplegia e tetraplegia 20103468 Parkinson Patologia neurológica com dependên20103476 cia de atividades da vida diária Patologia osteomioarticular em um 20103484 membro Patologia osteomioarticular em dois 20103492 ou mais membros Patologia osteomioarticular em um 20103506 segmento da coluna Patologia osteomioarticular em dife20103514 rentes segmentos da coluna Patologias osteomioarticulares com 20103522 dependência de atividades da vida diária Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Recuperação funcional pós-operató20103530 ria ou por imobilização da patologia vertebral 20103565 Processos inflamatórios pélvicos Queimados - seguimento ambulato20103611 rial para prevenção de sequelas (por segmento) Reabilitação de paciente com endo20103620 prótese 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback Recuperação funcional de distúrbios 20103654 crânio-faciais Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de pato20103662 logia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de pato20103670 logia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Retardo do desenvolvimento psicomo20103689 tor Sequelas de traumatismos torácicos e 20103697 abdominais Sequelas em politraumatizados (em 20103700 diferentes segmentos) 20103719 Sinusites Reabilitação cardíaca supervisionada. 20103727 Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 20103743 Exercícios de pleóptica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20104014 Actinoterapia (por sessão) SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Aplicação de hipossensibilizante - em 20104022 consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20104057 Cauterização química vesical NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 20104111 Dilatação uretral (sessão) www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 20104120 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) Imunoterapia específica - 30 dias 20104138 planejamento técnico Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO SIM Imunoterapia inespecífica - 30 dias 20104146 planejamento técnico SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 20104154 Instilação vesical ou uretral SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão de eletroconvulsoterapia (em 20104170 sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia Sessão de oxigenoterapia hiperbárica 20104189 (por sessão de 2 horas) SIM SIM 20104197 Sessão de psicoterapia de casal 20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) 20104219 Sessão de psicoterapia individual SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 20104227 Sessão de psicoterapia infantil SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20104235 Terapia inalatória - por nebulização NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 20104243 Terapia oncológica com altas doses planejamento e 1º dia de tratamento SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA 20104251 Terapia oncológica com altas doses por dia subsequente de tratamento SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA Terapia oncológica com aplicação de 20104260 medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de me20104278 dicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medi20104286 camentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA 20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA 20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 20104316 Curativo de ouvido (cada) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20104324 Curativo oftalmológico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20104332 Bota de Unna - confecção NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 20104340 Cateterismo de canais ejaculadores SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20104359 Massagem prostática SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20104367 Pneumoperitônio (por sessão) SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20104375 Pneumotórax artificial SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial Terapia imunobiológica intravenosa 20104391 (por sessão) - ambulatorial Terapia imunobiológica subcutânea 20104421 (por sessão) ambulatorial Terapia antineoplásica oral para trata20104430 mento do câncer SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 20105029 Perícia psiquiátrica administrativa Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM SIM - NÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTAÇÃO Documentação necessária para autorização/Descrição Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, 20105037 ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação 20201010 do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20201028 Acompanhamento peroperatório SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Assistência cardiológica peroperatória 20201036 em cirurgia geral e em parto (primeira hora) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Assistência cardiológica peroperatória 20201044 em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Cardioversão elétrica eletiva (ava20201052 liação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) SIM 3 RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + ECG Rejeição de enxerto renal - tratamen20201060 to internado - avaliação clínica diária - por visita NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM - NÃO É NECESSÁRIO DOCUMENTAÇÃO 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM Transplante duplo rim-pâncreas 20201079 acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) Tratamento conservador de trauma20201087 tismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Assistência cardiológica no pós-ope20201095 ratório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20201109 Avaliação clínica diária enteral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20201117 Avaliação clínica diária parenteral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20202016 Cardiotocografia anteparto 20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20202059 Potencial evocado intra-operatório monitorização cirúrgica (PE/IO) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Assistência fisiátrica respiratória em 20203012 paciente internado com ventilação mecânica NÃO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Eletroestimulação do assoalho pélvico 20203020 e/ou outra técnica de exercícios perineais Assistência fisiátrica respiratória em 20203047 doente clínico internado Pacientes com doença isquêmica do 20203063 coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Pacientes em pós-operatório de 20203071 cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa NÃO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 20204027 Cardioversão elétrica de emergência NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em 20204086 regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea SIM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20204159 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Terapia imunobiológica intravenosa 20204167 (por sessão) - hospitalar Terapia imunobiológica subcutânea 20204175 (por sessão) - hospitalar Necessita de autorização prévia *** 4 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO SIM 9 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO TOPOGRAFIA DAS LESÕES E PLANO DE TRATAMENTO SIM 30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) Documentação necessária para autorização/Descrição PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código 30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 10 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES + PLANO DE TRATAMENTO 30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos 30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção Autonomização de retalho - por está30101069 gio SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Biópsia de pele, tumores superficiais, 30101077 tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101085 Biópsia de unha NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs SIM SIM Correção cirúrgica de linfedema (por 30101140 estágio) SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Correção cirúrgica de sequelas de 30101158 alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 30101166 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimen30101174 tos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimen30101182 tos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA 16 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO ANÁTOMO-PATOLÓGICO + PERÍCIA PRESENCIAL Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Correção de lipodistrofia braquial, 30101190 crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas Curativo de queimaduras - por unida30101212 de topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unida30101220 de topográfica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por 30101239 unidade topográfica (UT) Curetagem e eletrocoagulação de CA 30101247 de pele (por lesão) SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Desbridamento cirúrgico - por unida30101280 de topográfica (UT) SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Eletrocoagulação de lesões de pele 30101298 e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30101301 Enxerto cartilaginoso 30101310 Enxerto composto 30101328 Enxerto de mucosa Enxerto de pele (homoenxerto inclu30101336 sive) SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Enxerto de pele múltiplo - por unidade 30101344 topográfica (UT) SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico Escarectomia descompressiva (pele e 30101387 estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 30101395 Esfoliação química média (por sessão) 30101409 Esfoliação química profunda (por sessão) SIM SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30101417 Esfoliação química superficial (por sessão) SIM SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30101425 Exérese de higroma cístico SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Exérese de higroma cístico no RN e 30101433 lactente SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Exérese e sutura de lesões (circula30101450 res ou não) com rotação de retalhos cutâneos SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101484 Exérese de unha 30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101506 Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101514 Expansão tissular (por sessão) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Extensos ferimentos, cicatrizes ou 30101522 tumores - excisão e retalhos cutâneos da região SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de reta30101530 lhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Extensos ferimentos, cicatrizes ou 30101549 tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tu30101557 mores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tu30101565 mores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Extensos ferimentos, cicatrizes ou tu30101573 mores - exérese e rotação de retalhos musculares SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 30101581 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 30101590 Face - biópsia 30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101638 Incisão e drenagem de flegmão www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30101662 Matricectomia por dobra ungueal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101670 Plástica em Z ou W SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES SIM 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Infiltração intralesional, cicatricial / 30101646 hemangiomas - por sessão 30101654 Lasercirurgia (por sessão) Reconstrução com retalhos de gálea 30101689 aponeurótica Retalho composto (incluindo cartila30101697 gem ou osso) 30101700 Retalho local ou regional 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Retração cicatricial de axila - trata30101743 mento cirúrgico Retração cicatricial de zona de flexão 30101751 e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico Retração cicatricial do cotovelo - tra30101760 tamento cirúrgico Retração de aponevrose palmar (Du30101778 puytren) - tratamento cirúrgico Sutura de extensos ferimentos com ou 30101786 sem desbridamento Sutura de pequenos ferimentos com 30101794 ou sem desbridamento 30101808 Transecção de retalho 30101816 Transferência intermediária de retalho Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Tratamento cirúrgico de bridas cons30101824 trictivas SIM Tratamento cirúrgico de grandes 30101832 hemangiomas SIM Tratamento da miiase furunculóide 30101840 (por lesão) Tratamento de anomalias pilosas a 30101859 laser/photoderm - por sessão Tratamento de escaras ou ulcerações 30101867 com enxerto de pele Tratamento de escaras ou ulcerações 30101875 com retalhos cutâneos locais Tratamento de escaras ou ulcerações 30101883 com retalhos miocutâneos ou musculares 30101891 Tratamento de fístula cutânea Necessita de autorização prévia *** NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 11 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO O NÚMERO DE LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Tratamento de lesões cutâneas e 30101905 vasculares a laser/photoderm - por sessão Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 30101913 TU partes moles - exérese SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Exérese e sutura de hemangioma, 30101921 linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101948 Cantoplastia ungueal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 30101964 Retalho expandido 30201012 Biópsia de lábio 30201020 Excisão com plástica de vermelhão 30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 30201047 Excisão com reconstrução total SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30201055 Excisão em cunha SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30201063 Frenotomia labial SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30201098 Reconstrução total do lábio SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Código de cobertura 30201071 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 30201128 Reconstrução parcial do lábio SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 30202027 Biópsia de boca Excisão de lesão maligna com recons30202035 trução à custa de retalhos locais Excisão de tumor de boca com mandi30202043 bulectomia Exérese de tumor e enxerto cutâneo 30202051 ou mucoso Fístula orofacial - tratamento cirúr30202060 gico Glossectomia subtotal ou total, com 30202078 ou sem mandibulectomia 30202086 Palato-queiloplastia unilateral SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES SIM 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 30202132 Palatoplastia total SIM 30202140 Plástica do ducto parotídeo SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 14 SIM 30202124 Palatoplastia parcial Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES SIM 30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 30203015 Frenotomia lingual Necessita de autorização prévia *** SIM 30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo Laserterapia para o tratamento da 30202159 mucosite oral / orofaringe, por sessão Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Tumor de língua - tratamento cirúr30203023 gico Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 30203031 Biópsia de língua SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30204011 Biópsia de glândula salivar SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30204020 Excisão de glândula submandibular 30204038 Exérese de rânula ou mucocele Parotidectomia parcial com conserva30204046 ção do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou 30204054 sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total com conservação 30204062 do nervo facial SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Parotidectomia total com reconstru30204070 ção do nervo facial Parotidectomia total com sacrificio do 30204089 nervo facial, sem reconstrução Plastia de ducto salivar ou exérese de 30204097 cálculo ou de rânula salivar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Ressecção de tumor de glândula 30204100 sublingual SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 30205034 Adeno-amigdalectomia 30205042 Adenoidectomia SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30205050 Amigdalectomia das palatinas 30205069 Amigdalectomia lingual Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 30205115 Criptólise amigdaliana 30205140 Faringolaringectomia 30205158 Faringolaringoesofagectomia total SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma SIM Ressecção de tumor de faringe (via 30205174 bucal ou nasal) SIM Ressecção de tumor de faringe com 30205182 acesso por faringotomia ou por retalho jugal SIM Ressecção de tumor de faringe com 30205190 mandibulectomia SIM Ressecção de tumor de faringe por 30205204 mandibulotomia SIM Ressecção de tumor de nasofaringe 30205212 via endoscópica 30205220 Tonsilectomia a laser 30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Uvulopalatofaringoplastia (qualquer 30205247 técnica) Uvulopalatofaringoplastia por radio30205263 frequência SIM SIM 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia Ressecção de nasoangiofibroma por 30205280 videoendoscopia 30206014 Alargamento de traqueostomia 30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica Aritenoidectomia ou aritenopexia via 30206030 externa Confecção de fístula tráqueo-esofági30206049 ca para prótese fonatória com miotomia faríngea Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica Injeção intralaríngea de toxina botu30206103 línica 30206120 Laringectomia parcial 30206138 Laringectomia total Laringofissura (inclusive com cordec30206170 tomia) 30206200 Laringotraqueoplastia Microcirurgia com laser para remoção 30206219 de lesões malignas Microcirurgia com uso de laser para 30206227 ressecção de lesões benignas Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Microcirurgia para decorticação ou 30206235 tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para remoção de cisto 30206243 ou lesão intracordal Microcirurgia para ressecção de papi30206251 loma Microcirurgia para ressecção de póli30206260 po, nódulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de 30206278 paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) Reconstrução para fonação após 30206294 laringectomia Tiroplastia tipo 1 com rotação de 30206308 aritenóide 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 Tratamento cirúrgico da estenose 30206359 laringo-traqueal Tratamento cirúrgico de trauma larín30206367 geo (agudo) Redução de fratura do malar (sem 30207010 fixação) Redução de fratura do malar (com 30207029 fixação) Redução de fratura de seio frontal 30207037 (acesso frontal) Redução de fratura de seio frontal 30207045 (acesso coronal) Fratura do arco zigomático - redução 30207061 instrumental sem fixação Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fratura do arco zigomático - redução 30207070 cirúrgica com fixação Fratura simples de mandíbula com 30207088 contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula - re30207096 dução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal Fratura cominutiva de mandíbula 30207118 redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula 30207126 redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar Fraturas alveolares - fixação com 30207134 aparelho e contenção Fratura de maxila, tipo Lefort I e II redução e aplicação de levantamento 30207142 zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Fratura de maxila, tipo Lefort III redução e aplicação de levantamento 30207150 crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** 19 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM Fratura Lefort II - fixação cirúrgica 30207177 com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual SIM Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crâ30207185 nio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual SIM Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese 30207193 óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar SIM Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, 30207207 levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual Documentação necessária para autorização/Descrição PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM Fratura Lefort I - fixação cirúrgica 30207169 com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Documentação necessária para autorização/Código 30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30207231 Redução de luxação do ATM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Artroplastia para luxação recidivante 30208017 da articulação têmporo-mandibular Osteoplastia para prognatismo, mi30208025 crognatismo ou laterognatismo 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas Osteotomias segmentares da maxila 30208041 ou malar 30208050 Osteotomia tipo Lefort I 30208068 Osteotomia tipo Lefort II Osteotomia tipo Lefort III - extracra30208076 niana Osteotomia crânio-maxilares comple30208084 xas Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Redução simples da luxação da ar30208092 ticulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar Reconstrução parcial da mandíbula 30208106 com enxerto ósseo Reconstrução total de mandíbula com 30208114 prótese e ou enxerto ósseo Tratamento cirúrgico de anquilose da 30208122 articulação têmporo-mandibular Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo mio30208130 cutâneo associado a expansor de tecido - por lado 30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 30209021 Osteoplastias de mandíbula 30209030 Osteoplastias do arco zigomático Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30209048 Osteoplastias da órbita Correção cirúrgica de depressão 30209056 (afundamento) da região frontal 30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM Correção de tumores, cicatrizes ou 30210020 ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Paralisia facial - reanimação com o 30210038 músculo temporal (região oral), sem neurotização SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Paralisia facial - reanimação com o 30210046 músculo temporal (região orbital), sem neurotização SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Paralisia facial - reanimação com o 30210054 músculo temporal (região oral) com neurotização SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Paralisia facial - reanimação com o 30210062 músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30210089 30210119 Exérese de tumor maligno de pele 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 30211018 Biópsia de mandíbula Ressecção de tumor de mandíbula 30211034 com desarticulação de ATM Hemimandibulectomia ou ressecção 30211042 segmentar ou seccional da mandíbula 30211050 Mandibulectomia total SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Mandibulectomia com ou sem esva30211069 ziamento orbitário e rinotomia lateral 30212014 Cervicotomia exploradora Drenagem de abscesso cervical pro30212022 fundo Esvaziamento cervical radical (especi30212030 ficar o lado) Esvaziamento cervical radical amplia30212049 do Esvaziamento cervical seletivo (espe30212057 cificar o lado) 30212065 Exérese de cisto branquial 30212073 Exérese de cisto tireoglosso Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Exérese de tumor benigno, cisto ou 30212081 fístula cervical 30212090 Linfadenectomia profunda 30212103 Linfadenectomia superficial Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 30212111 Neuroblastoma cervical - exérese SIM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 30212120 Punção-biópsia de pescoço NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30212138 Reconstrução de esôfago cervical Ressecção de tumor de corpo carotí30212146 deo 30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Retração cicatricial cervical com em30212162 prego de expansores de tecido - por estágio Torcicolo congênito - tratamento 30212170 cirúrgico 30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 17 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PERÍCIA PRESENCIAL SIM 17 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PERÍCIA PRESENCIAL SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM Tratamento cirúrgico de fístula com 30212197 retalho cutâneo SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30213010 Biópsia de tireóide SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Bócio mergulhante: extirpação por 30213029 acesso cérvico-torácico 30213037 Istmectomia ou nodulectomia 30213045 Tireoidectomia parcial SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 30213053 Tireoidectomia total SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30214017 Biópsia de paratireóide SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30214025 Paratireoidectomia com toracotomia Reimplante de paratireóide previa30214033 mente preservada Tratamento cirúrgico do hiperparati30214041 reoidismo primário Tratamento cirúrgico do hiperparati30214050 reoidismo secundário 30215013 Cranioplastia 30215021 Craniotomia descompressiva SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30215030 Craniotomia para tumores ósseos 30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 30215056 Retirada de cranioplastia Tratamento cirúrgico da craniossinos30215072 tose Tratamento cirúrgico da fratura do 30215080 crânio - afundamento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Tratamento cirúrgico da osteomielite 30215099 de crânio SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30301025 Biópsia de pálpebra NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30301033 Blefarorrafia SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 30301041 Calázio - exérese NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30301050 Cantoplastia lateral SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301068 Cantoplastia medial SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Epilação de cílios (diatermo-coagulação) NÃO 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30301076 Coloboma - com plástica 30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral 30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 30301122 Epilação 30301130 SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301173 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica unilateral SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30301165 30301190 Ressecção de tumores palpebrais 30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301220 Supercílio - reconstrução total SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301238 Sutura de pálpebra NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30301246 Tarsorrafia SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 30301262 Triquíase com ou sem enxerto 30301270 Xantelasma palpebral - exérese unilateral 30302013 Correção da enoftalmia Descompressão de órbita ou nervo 30302021 ótico 30302030 Exenteração com osteotomia 30302048 Exenteração de órbita Exérese de tumor com abordagem 30302056 craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica SIM Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fratura de órbita - redução cirúrgica e 30302072 enxerto ósseo 30302080 Implante secundário de órbita 30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 30302102 Reconstituição de paredes orbitárias Reconstrução parcial da cavidade 30302110 orbital - por estágio Reconstrução total da cavidade orbital 30302129 - por estágio 30302137 Tumor de órbita - exérese 30303010 Autotransplante conjuntival Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30303044 Infiltração subconjuntival SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30303052 Plástica de conjuntiva SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30303060 Pterígio - exérese NÃO 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30303079 Reconstituição de fundo de saco SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30303087 Sutura de conjuntiva SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 30303109 Tumor de conjuntiva - exérese SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30304016 Cauterização de córnea SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30303028 Biópsia de conjuntiva 30303036 Enxerto de membrana amniótica 30303095 Transplante de limbo 30304024 Ceratectomia superficial - monocular SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 30304032 Corpo estranho da córnea - retirada PTK ceratectomia fototerapêutica 30304040 monocular Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 30304083 Implante de anel intra-estromal Fotoablação de superfície convencio30304091 nal - PRK Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 30304059 Recobrimento conjuntival 30304067 Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição Delaminação corneana com fotoabla30304105 ção estromal - LASIK SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30305012 Paracentese da câmara anterior SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30305020 Reconstrução da câmara anterior 30305039 Remoção de hifema 30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica Facectomia com lente intra-ocular 30306027 com facoemulsificação Facectomia com lente intra-ocular 30306035 sem facoemulsificação 30306043 Facectomia sem implante 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Implante secundário / explante / fixa30306060 ção escleral ou iriana Remoção de pigmentos da lente intra30306078 -ocular com yag-laser 30307015 Biópsia de tumor via pars plana Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30307023 Biópsia de vítreo via pars plana SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30307031 Endolaser/Endodiatermia SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 30307040 Implante de silicone intravítreo SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 30307058 Infusão de perfluocarbono SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Membranectomia EPI ou sub-retinia30307066 na Retirada de corpo estranho do corpo 30307074 vítreo SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Retirada de óleo de silicone via pars 30307082 plana Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 30307147 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) 30308011 Biópsia de esclera 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 30307120 Vitrectomia vias pars plana SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 22 SIM 30307112 Vitrectomia anterior Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM Vitrectomia a céu aberto - ceratopró30307104 tese Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória Necessita de autorização prévia *** SIM 30307090 Troca fluido gasosa 30307139 Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 30309026 Injeção retrobulbar SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 30308038 Sutura de esclera 30308046 Exérese de tumor de esclera Necessita de autorização prévia *** Reconstituição de globo ocular com 30309034 lesão de estruturas intra-oculares SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30310024 Cicloterapia - qualquer técnica Cirurgias fistulizantes antiglaucoma30310032 tosas SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Cirurgias fistulizantes com implantes 30310040 valvulares Drenagem de descolamento de corói30310059 de 30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 30310091 Iridociclectomia 30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 30310113 Sinequiotomia (laser) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 23 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DO USO DE IMPLANTE 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30311012 Biópsia de músculos 30311020 Cirurgia com sutura ajustável Estrabismo ciclo vertical/transposição 30311039 - monocular - tratamento cirúrgico Estrabismo horizontal - monocular 30311047 tratamento ciúrgico 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 30312027 Biópsia de retina Exérese de tumor de coróide e/ou 30312035 corpo ciliar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Fotocoagulação (laser) - por sessão 30312043 monocular 30312051 Infusão de gás expansor SIM SIM 30312060 Pancrioterapia periférica SIM SIM 30312078 Remoção de implante episcleral SIM 30312086 Retinopexia com introflexão escleral SIM 30312094 Retinopexia pneumática SIM 30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 30312116 Retinotomia relaxante Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Panfotocoagulação na retinopatia da 30312124 prematuridade - binocular Implante intravítreo de polímero far30312132 macológico de liberação controlada 30312159 Termoterapia transpupilar 30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 30313023 Dacriocistectomia - unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * SIM SIM SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Dacriocistorrinostomia com ou sem 30313031 intubação - unilateral SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Reconstituição de vias lacrimais com 30313058 silicone ou outro material SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30313074 Reconstituição de pontos lacrimais SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30401011 Biópsia de pavilhão auricular SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO Exérese de tumor com abordagem 30401020 craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) Exérese de tumor com fechamento 30401038 primário SIM SIM Outros defeitos congênitos que não a 30401046 microtia SIM 17 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PERÍCIA PRESENCIAL 30401054 Reconstrução de orelha - retoques SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Ressecção de tumor de pavilhão 30401089 auricular, incluindo parte do osso temporal 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Tratamento cirúrgico de sinus pré-au30401100 ricular SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30402018 Aspiração auricular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30402026 Biópsia (orelha externa) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cisto pré-auricular (coloboma auris) 30402034 exérese-unilateral SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Corpos estranhos, pólipos ou biópsia em consultório SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia 30402050 em hospital sob anestesia geral Estenose de conduto auditivo externo 30402069 - correção SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30403014 Cauterização de membrana timpânica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) Pericondrite de pavilhão - tratamento 30402085 cirúrgico com desbridamento 30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese Exploração e descompressão parcial 30403049 do nervo facial intratemporal Fístula perilinfática - fechamento 30403057 cirúrgico 30403065 Glomus jugular - ressecção 30403073 Glomus timpânicus - ressecção SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Mastoidectomia simples ou radical 30403081 modificada Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Ouvido congênito - tratamento cirúr30403090 gico SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30403103 30403111 Tímpano-mastoidectomia Timpanoplastia com reconstrução da 30403120 cadeia ossicular Timpanoplastia tipo I - miringoplastia 30403138 - unilateral Timpanotomia exploradora - unilate30403146 ral Timpanotomia para tubo de ventilação 30403154 - unilateral SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Paracentese do tímpano, unilateral, 30403162 em hospital - anestesia geral SIM Enxerto parcial intratemporal do 30404029 nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado SIM Enxerto parcial intratemporal do 30404037 nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno SIM Enxerto total do nervo facial intratem30404045 poral SIM Exploração e descompressão total do 30404053 nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) Labirintectomia (membranosa ou 30404088 óssea) - sem audição Necessita de autorização prévia *** NÃO Doença de Meniere - tratamento 30404010 cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou “shunt” 30404061 Implante coclear (exceto a prótese) Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Neurectomia vestibular para fossa 30404096 média ou posterior Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 22 SIM Tumor do nervo acústico - ressecção 30404134 via translabiríntica ou fossa média Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 30404126 Ressecção do osso temporal 30501016 Necessita de autorização prévia *** SIM Neurectomia vestibular translabirínti30404100 ca - sem audição Cirurgia para prótese auditiva per30404177 cutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Abscesso ou hematoma de septo na30501024 sal - drenagem sob anestesia geral NÃO 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA 30501040 Alongamento de columela SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30501059 Biópsia de nariz SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Corneto inferior - cauterização linear 30501067 - unilateral SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Epistaxe - cauterização da artéria 30501121 esfenopalatina com microscopia unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Epistaxe - cauterização das artérias 30501130 etmoidais com microscopia - unilateral SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Epistaxe - ligadura das artérias etmoi30501148 dais - acesso transorbitário - unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Epistaxe - tamponamento antero-posterior NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Corpos estranhos - retirada sob anes30501091 tesia geral / hospital (nariz) 30501113 30501156 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Epistaxe - tamponamento antero-pos30501172 terior sob anestesia geral Exérese de tumor com abordagem 30501180 craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal Exérese de tumor nasal por via endos30501199 copica Fechamento de fístula liquórica trans30501202 nasal Fístula liquórica - tratamento cirúrgi30501210 co endoscópico intranasal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Fraturas dos ossos nasais - redução 30501229 cirúrgica e gesso SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30501237 Imperfuração coanal - correção cirúr30501245 gica intranasal SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Imperfuração coanal - correção cirúr30501253 gica transpalatina 30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Ressecção de tumores malignos 30501318 transnasais 30501326 Rinectomia parcial SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 30501334 Rinectomia total SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30501342 Rinoplastia reparadora SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30501350 Rinosseptoplastia funcional SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral qualquer técnica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Tratamento cirúrgico da atresia nari30501385 nária SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30501393 30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Corpos estranhos - retirada sob 30501474 anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Epistaxe - cauterização da artéria es30501482 fenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30501490 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30501504 Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal Tumor intranasal - exérese por rinoto30501431 mia lateral SIM Tumor intranasal - exérese por via 30501440 transnasal SIM Turbinectomia ou turbinoplastia 30501458 unilateral 30501466 Turbinoplastia por radiofrequência SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 30501512 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia Rinosseptoplastia funcional por video30501520 endoscopia 30501539 Septoplastia por videoendoscopia Fratura de osso próprio de nariz - tra30501547 tamento conservador Angiofibroma - ressecção transmaxi30502012 lar e/ou transpalatina 30502020 Antrostomia maxilar intranasal Artéria maxilar interna - ligadura 30502039 transmaxilar Cisto naso-alveolar e globular - exé30502047 rese Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Descompressão transetmoidal do 30502063 canal óptico 30502071 Etmoidectomia externa 30502080 Etmoidectomia intranasal Exérese de tumor com abordagem 30502098 craniofacial oncológica seios...(tempo facial) Exérese de tumor de seios paranasais 30502101 por via endoscopica Fístula oro-antral - tratamento cirúr30502110 gico Fístula oronasal - tratamento cirúr30502128 gico Maxilectomia incluindo exenteração 30502136 de órbita Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30502144 Maxilectomia parcial 30502152 Maxilectomia total Pólipo antro-coanal de Killiam - exé30502160 rese 30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 30502187 Ressecção de tumor benigno 30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal Sinusectomia frontal com retalho 30502217 osteoplástico ou via coronal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Sinusectomia fronto-etmoidal por via 30502225 externa SIM Sinusectomia maxilar - via oral (Cal30502233 dwell-Luc) SIM Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de 30502241 Lima) SIM 30502250 Sinusotomia esfenoidal SIM 30502268 Sinusotomia frontal intranasal SIM 30502276 Sinusotomia frontal via externa Antrostomia maxilar, etmoidectomia 30502284 etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) Antrostomia maxilar intranasal por 30502292 videoendoscopia Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Etmoidectomia intranasal por video30502314 endoscopia Sinusotomia frontal intranasal por 30502357 videoendoscopia 30601010 Correção de deformidades da parede torácica 30601029 Costectomia 30601037 Esternectomia subtotal 30601045 Esternectomia total Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM Sinusectomia maxilar - via endonasal 30502322 por videoendoscopia Sinusotomia esfenoidal por videoen30502349 doscopia Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30601053 Fechamento de pleurostomia Mobilização de retalhos musculares 30601070 ou do omento 30601088 Plumbagem extrafascial Reconstrução da parede torácica (com 30601096 ou sem prótese) Reconstrução da parede torácica com 30601100 retalhos cutâneos Reconstrução da parede torácica com 30601118 retalhos musculares ou miocutâneos Reconstrução da região esternal com 30601126 retalhos musculares bilaterais Ressecção de tumor do diafragma e 30601134 reconstrução (qualquer técnica) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Retirada de corpo estranho da parede 30601142 torácica 30601150 Toracectomia 30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 30601177 Toracotomia com biópsia Toracotomia exploradora (excluídos os 30601185 procedimentos intratorácicos) Toracotomia para procedimentos orto30601193 pédicos sobre a coluna vertebral Tração esquelética do gradil costo-es30601207 ternal (traumatismo) Tratamento cirúrgico de fraturas do 30601215 gradil costal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Biópsia cirúrgica de costela ou esterno SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30601223 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela 30601240 - tratamento cirúrgico SIM Documentação necessária para autorização/Descrição Osteomielite de costela ou esterno 30601258 tratamento cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30601266 Punção biópsia de costela ou esterno SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30601290 Ressutura de parede torácica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30601312 Osteomielite de costela ou esterno tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30602017 Biópsia incisional de mama SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30602025 Coleta de fluxo papilar de mama NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Correção cirúrgica da assimetria mamária SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602033 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 30602041 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Correção de inversão papilar - unilateral Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602050 Drenagem de abscesso de mama SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Exérese de lesão da mama por marca30602076 ção estereotáxica ou roll 30602084 Exérese de mama supra-numerária unilateral 30602092 Exérese de nódulo SIM 30602106 Fistulectomia de mama SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30602114 Ginecomastia - unilateral SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602122 Correção da hipertrofia mamária unilateral SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30602130 Linfadenectomia axilar Mastectomia radical ou radical modifi30602149 cada - qualquer técnica 30602157 Mastectomia simples Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM 30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602173 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Punção ou biópsia percutânea de 30602181 agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) Quadrantectomia e linfadenectomia 30602190 axilar Quadrantectomia - ressecção seg30602203 mentar SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ressecção dos ductos principais da 30602300 mama - unilateral 30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 30602327 Substituição de prótese 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Linfadenectomia por incisão extra30602343 -axilar SIM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 30602351 Mamoplastia SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES Abdominal ou hipogástrico - trans30701015 plantes cutâneos 30701023 Antebraço - transplantes cutâneos 30701031 Axilar - transplantes cutâneos Couro cabeludo - transplantes cutâ30701040 neos 30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos Digitais (da face volar e látero-cubital 30701066 dos dedos médio e anular da mão) transplantes cutâneos SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Digital do hallux - transplantes cutâ30701074 neos 30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos 30701090 Escapular - transplantes cutâneos 30701104 Femoral - transplantes cutâneos Fossa poplítea - transplantes cutâne30701112 os 30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos 30701139 Intercostal - transplantes cutâneos Interdigital da 1ª comissura dos dedos 30701147 do pé - transplantes cutâneos Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30701155 Outros transplantes cutâneos 30701163 Paraescapular 30701171 Retroauricular 30701180 Temporal Transplante cutâneo com microanas30701198 tomose Transplante cutâneo sem microanas30701201 tomose, ilha neurovascular Transplante miocutâneo com microa30701210 nastomose Grande dorsal (latissimus dorsi) 30702011 transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) Outros transplantes músculo-cutâ30702038 neos 30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) Reto interno (gracilis) - transplantes 30702054 músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Serrato maior (serratus) - transplan30702062 tes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Tensor da fascia lata (tensor fascia 30702070 lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 30702089 Trapézio (trapezius) 30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Extensor comum dos dedos (extensor 30703026 digitorum longus) Extensor próprio do dedo gordo (ex30703034 tensor hallucis longus) Flexor curto plantar (flexor digitorum 30703042 brevis) Grande dorsal (latissimus dorsi) 30703050 transplantes musculares com microanastomoses vasculares 30703069 Grande peitoral (pectoralis major) Músculo pédio (extensor digitorum 30703077 brevis) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação 30703085 e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte 30703093 Outros transplantes musculares Primeiro radial externo (extensor 30703107 carpi radialis longus) 30703115 Reto anterior (rectus femoris) Reto interno (gracilis) - transplantes 30703123 musculares com microanastomoses vasculares 30703131 Sartório (sartorius) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Semimembranoso (semimembrano30703140 sus) 30703158 Semitendinoso (semitendinosus) Serrato maior (serratus) - transplan30703166 tes musculares com microanastomoses vasculares 30703174 Supinador longo (brachioradialis) Tensor da fascia lata (tensor fascia 30703182 lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares 30704014 Costela 30704022 Ilíaco 30704030 Osteocutâneo de ilíaco Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30704049 Osteocutâneos de costela 30704057 Osteomusculocutâneo de costela Outros transplantes ósseos e osteo30704065 musculocutâneos 30704073 Perônio ou fíbula Transplante ósseo vascularizado (mi30704081 croanastomose) Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e 30705010 associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e asso30705029 ciados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, 30705037 isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteo30705045 muscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular 30705053 Autotransplante de epiplon Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados 30705061 mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado 30705070 a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Reimplante de segmentos distais do 30705100 membro superior, com ressecção segmentar SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Reimplante do membro inferior do 30706017 nível médio proximal da perna até a coxa SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 30706025 Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 30706033 Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Transplante articular de metatarso30707013 falângica para a mão Transplante de 2º pododáctilo para 30707021 mão Transplante de dedos do pé para a 30707030 mão Transplante do 2º pododáctilo para o 30707048 polegar 30707056 Transplante do hallux para polegar Transplante de dois pododáctilos para 30707064 a mão Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30709016 Instalação de halo craniano SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30709024 Tração cutânea NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30709032 Tração transesquelética (por membro) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30710022 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30711029 Imobilização de membro inferior NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30711037 Imobilização de membro superior NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712017 Áxilo-palmar ou pendente NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30710030 Retirada de placas 30710049 Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 30710057 Retirada de fixadores externos Retirada de prótese de substituição 30710065 (grandes e médias articulações) 30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 30712025 Bota com ou sem salto NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712033 Colar NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712041 Colete NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712050 Cruro-podálico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712068 Dupla abdução ou Ducroquet NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712076 Halo-gesso NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712084 Inguino-maleolar NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712092 Luva NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712106 Minerva ou Risser para escoliose NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712114 Pelvipodálico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712122 Spica-gessada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712130 Tipo Velpeau NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30712149 Tóraco-braquial NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30713021 Biópsia óssea SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Biópsias percutânea sinovial ou de 30713030 tecidos moles 30713048 Enxertos em outras pseudartroses Manipulação articular sob anestesia 30713064 geral 30713072 Retirada de enxerto ósseo Punção articular diagnóstica ou tera30713137 pêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento 30713145 seco) - orientada ou não por método de imagem Artroscopia para diagnóstico com ou 30713153 sem biópsia sinovial Corpo estranho intra-articular - trata30714010 mento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Corpo estranho intra-ósseo - trata30714028 mento cirúrgico Corpo estranho intramuscular - trata30714036 mento cirúrgico Artrodese da coluna com instrumen30715016 tação por segmento Artrodese de coluna via anterior ou 30715024 póstero lateral - tratamento cirúrgico 30715032 Biópsia da coluna 30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 30715067 Cordotomia - mielotomia 30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30715083 Derivação lombar externa Descompressão medular e/ou cauda 30715091 equina Dorso curvo / escoliose / giba costal 30715105 tratamento cirúrgico Espondilolistese - tratamento cirúr30715113 gico 30715121 Fratura do cóccix - tratamento cirúr30715148 gico 30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fraturas ou fratura-luxação de coluna 30715164 - tratamento cirúrgico Hemivértebra - ressecção via anterior 30715172 ou posterior - tratamento cirúrgico Hérnia de disco tóraco-lombar - trata30715180 mento cirúrgico 30715199 Laminectomia ou laminotomia Microcirurgia para tumores extra-in30715202 tradurais Osteomielite de coluna - tratamento 30715210 cirúrgico Osteotomia de coluna vertebral - tra30715229 tamento cirúrgico Outras afecções da coluna - tratamen30715237 to incruento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Pseudartrose de coluna - tratamento 30715245 cirúrgico SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30715253 Punção liquórica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 23 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DO USO DE IMPLANTE Retirada de corpo estranho - trata30715261 mento cirúrgico Retirada de material de síntese - tra30715270 tamento cirúrgico 30715288 Substituição de corpo vertebral SIM SIM SIM 30715296 Tração cervical transesquelética SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Tratamento cirúrgico da lesão trau30715318 mática raquimedular SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento cirúrgico das malforma30715326 ções craniovertebrais Tratamento cirúrgico do disrafismo 30715334 espinhal 30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações 30715350 arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) Tratamento microcirúrgico do canal 30715369 vertebral estreito por segmento Tumor ósseo vertebral - ressecção 30715385 com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM Hérnia de disco cervical - tratamento 30715393 cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30715407 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30715423 Radiculotomia Artrodese ao nível do ombro - trata30717019 mento cirúrgico Artroplastia escápulo umeral com 30717027 implante - tratamento cirúrgico Artrotomia glenoumeral - tratamento 30717035 cirúrgico 30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular Deformidade (doença) Sprengel - tra30717051 tamento cirúrgico Desarticulação ao nível do ombro 30717060 tratamento cirúrgico Escápula em ressalto - tratamento 30717078 cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 30717086 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fratura de cintura escapular - tratamento conservador Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões 30717094 - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em 30717108 articulação escápulo-umeral e cintura escapular Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em 30717116 articulação escápulo-umeral e cintura escapular Osteomielite ao nível da cintura es30717124 capular - tratamento cirúrgico Pseudartroses e/ou osteotomias da 30717132 cintura escapular - tratamento cirúrgico Ressecção parcial ou total de clavícula 30717140 - tratamento cirúrgico 30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Transferências musculares ao nível do 30717167 ombro - tratamento cirúrgico SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30717175 Amputação ao nível do braço - trata30718015 mento cirúrgico 30718023 Biópsia cirúrgica do úmero SIM SIM Fixador externo dinâmico com ou sem 30718031 alongamento - tratamento cirúrgico SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30718040 Fratura (incluindo descolamento epifi30718058 sário) - tratamento cirúrgico 30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fraturas e pseudartroses - fixador 30718074 externo - tratamento cirúrgico Osteomielite de úmero - tratamento 30718082 cirúrgico Pseudartroses, osteotomias, alonga30718090 mentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico Artroplastia com implante - tratamen30719020 to cirúrgico Artroplastias sem implante - trata30719038 mento cirúrgico Artrotomia de cotovelo - tratamento 30719046 cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo Desarticulação ao nível do cotovelo 30719062 tratamento cirúrgico 30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses / 30719089 com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta Fraturas e ou luxações - tratamento 30719100 cirúrgico 30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta Tendinites, sinovites e artrites - trata30719127 mento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Artrodiastase - tratamento cirúrgico 30719135 com fixador externo Abaixamento miotendinoso no ante30720010 braço Alongamento dos ossos do antebraço 30720028 com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Amputação ao nível do antebraço 30720036 tratamento cirúrgico 30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço Contratura isquêmica de Volkmann 30720052 tratamento cirúrgico Correção de deformidade adquirida de 30720060 antebraço com fixador externo Encurtamento segmentar dos ossos 30720079 do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Fratura e/ou luxações (incluindo des30720095 colamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Fratura e/ou luxações (incluindo 30720109 descolamento epifisário) - redução incruenta NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Fratura viciosamente consolidada de 30720117 antebraço - tratamento cirúrgico Osteomielite dos ossos do antebraço 30720125 tratamento cirúrgico Pseudartroses e ou osteotomias - tra30720133 tamento cirúrgico Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da 30720141 extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico Ressecção do processo estilóide do 30720150 rádio - tratamento cirúrgico SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Sinostose rádio-ulnar - tratamento 30720168 cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas com 30720176 fixador externo - antebraço Agenesia de rádio (centralização da 30721016 ulna no carpo) Alongamento do rádio/ulna - trata30721024 mento cirúrgico 30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 30721040 Artrodese - fixador externo 30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho Artroplastia do punho (com implante) 30721067 - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Artroplastia para ossos do carpo (com 30721075 implante) - tratamento cirúrgico Artrotomia - tratamento cirúrgico 30721083 punho 30721091 Biópsia cirúrgica de punho Coto de amputação punho e antebraço 30721105 - revisão Desarticulação do punho - tratamento 30721113 cirúrgico 30721121 Encurtamento rádio/ulnar 30721130 Fratura de punho - tratamento conservador Fratura de osso do carpo - redução 30721148 cirúrgica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 30721164 Fraturas - fixador externo Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30721180 Fraturas e/ou luxações do punho redução incruenta NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Fraturas e/ou luxações do punho 30721199 tratamento cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30721202 Luxação do carpo - redução incruenta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico Ressecção de osso do carpo - trata30721229 mento cirúrgico 30721237 Reparação ligamentar do carpo SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Sinovectomia de punho - tratamento 30721245 cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30721253 Transposição do rádio para ulna SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Abscesso de mão e dedos - tenossi30722012 novites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico Alongamento/transporte ósseo com 30722047 fixador externo 30722055 Alongamentos tendinosos de mão Amputação ao nível dos metacarpia30722063 nos - tratamento cirúrgico Amputação de dedo (cada) - tratamen30722071 to cirúrgico SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30722080 Amputação transmetacarpiana Amputação transmetacarpiana com 30722098 transposição de dedo Aponevrose palmar (ressecção) - tra30722101 tamento cirúrgico Artrodese interfalangeana / metacar30722110 pofalangeana - tratamento cirúrgico Artroplastia com implante na mão (MF 30722128 e IF) múltipla Artroplastia com implante na mão (MF 30722136 ou IF) Artroplastia interfalangeana / meta30722144 carpofalangeana - tratamento cirúrgico Artrotomia ao nível da mão - trata30722152 mento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 23 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DO USO DE IMPLANTE 23 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DO USO DE IMPLANTE 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão Bridas congênitas - tratamento cirúr30722179 gico 30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 30722217 Capsulectomias única MF e IF Centralização da ulna (tratamento da 30722225 mão torta radial) Contratura isquêmica de mão - trata30722233 mento cirúrgico 30722241 Coto de amputação digital - revisão Dedo colo de cisne - tratamento cirúr30722250 gico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Dedo em botoeira - tratamento cirúr30722268 gico Dedo em gatilho, capsulotomia / fas30722276 ciotomia - tratamento cirúrgico Dedo em martelo - tratamento cirúr30722284 gico 30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador Enxerto ósseo (perda de substância) 30722306 tratamento cirúrgico Exploração cirúrgica de tendão de 30722314 mão 30722322 Falangização 30722330 Fixador externo em cirurgia da mão Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Fratura de Bennett - tratamento cirúr30722365 gico 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta Fraturas de falanges ou metacar30722411 pianos - tratamento cirúrgico com fixação 30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta Fraturas e/ou luxações de falanges 30722438 (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Lesões ligamentares agudas da mão 30722462 reparação cirúrgica Lesões ligamentares crônicas da mão 30722470 - reparação cirúrgica 30722489 Ligamentoplastia com âncora 30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta Luxação metacarpofalangeana - trata30722500 mento cirúrgico Osteomielite ao nível da mão - trata30722519 mento cirúrgico Osteossíntese de fratura de falange e 30722527 metacarpeana com fixação externa SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Osteossíntese de fratura de falange e 30722535 metacarpeana com uso de miniparafuso Perda de substância da mão (repara30722543 ção) - tratamento cirúrgico 30722551 Plástica ungueal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30722560 Policização ou transferência digital SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Prótese (implante) para ossos do 30722594 carpo Pseudartrose com perda de substân30722608 cias de metacarpiano e falanges SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Pseudartrose do escafóide - trata30722616 mento cirúrgico Pseudartrose dos ossos da mão - tra30722624 tamento cirúrgico Reconstrução da falange com retalho 30722632 homodigital 30722640 Reconstrução de leito ungueal 30722659 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 30722667 Reimplante de dois dedos da mão Reimplante do membro superior nível 30722675 transmetacarpiano até o terço distal do antebraço 30722683 Reimplante do polegar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Reparações cutâneas com retalho 30722691 ilhado antebraquial invertido Ressecção 1ª fileira dos ossos do 30722705 carpo 30722713 Ressecção de cisto sinovial Retração cicatricial de mais de um 30722721 dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de um dedo sem 30722730 comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial dos dedos com 30722748 lesão tendínea - tratamento cirúrgico Revascularização do polegar ou 30722756 outro dedo 30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Roturas tendino-ligamentares da mão 30722772 (mais que 1) - tratamento cirúrgico 30722780 Sequestrectomias Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 14 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) SIM SIM Transposição de dedo - tratamento 30722845 cirúrgico SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 30722853 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento cirúrgico da sindactilia 30722861 múltipla com emprego de expansor por estágio Tratamento da doença de Kiembuck 30722870 com transplante vascularizado Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM Tratamento da pseudoartrose do es30722888 cafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30722900 Rotura do aparelho extensor do dedo 30722918 tratamento cirúrgico 30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica Desarticulação interílio abdominal 30723027 tratamento cirúrgico 30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fratura/luxação com fixador externo 30723043 tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico 30723051 (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico 30723060 - redução incruenta Osteomielite ao nível da pelve - trata30723078 mento cirúrgico Osteotomias / artrodeses - tratamento 30723086 cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM 30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30723116 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso Artrite séptica - tratamento cirúrgico 30724015 - articulação coxo-femoral Artrodese / fratura de acetábulo (liga30724023 mentotaxia) com fixador externo Artrodese coxo-femoral em geral 30724031 tratamento cirúrgico 30724040 Artrodiastase de quadril Artroplastia (qualquer técnica ou ver30724058 são de quadril) - tratamento cirúrgico Artroplastia de quadril infectada (reti30724066 rada dos componentes) - tratamento cirúrgico Artroplastia de ressecção do quadril 30724074 (Girdlestone) - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Artroplastia parcial do quadril (tipo 30724082 Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) 30724090 sem retirada de componente - tratamento cirúrgico Artrotomia coxo-femoral - tratamento 30724104 cirúrgico 30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral Desarticulação coxo-femoral - trata30724120 mento cirúrgico Epifisiodese com abaixamento do 30724139 grande trocanter - tratamento cirúrgico Epifisiolistese proximal de fêmur (fi30724147 xação “in situ”) - tratamento cirúrgico Fratura de acetábulo (com uma ou 30724155 mais abordagens) - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta Fratura e/ou luxação e/ou avulsão 30724171 coxo-femoral - redução incruenta Fratura e/ou luxação e/ou avulsão 30724180 coxo-femoral - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução 30724198 cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redu30724201 ção cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução 30724210 incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 30724228 Osteotomia - fixador externo Osteotomias ao nível do colo ou 30724236 região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Osteotomias supra-acetabulares 30724244 (Chiari, Pemberton, “dial”, etc) - tratamento cirúrgico Punção-biópsia coxo-femoral-artro30724252 centese Reconstrução de quadril com fixador 30724260 externo Revisão de artroplastias de quadril 30724279 com retirada de componentes e implante de prótese Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento as30724287 sociada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Alongamento / transporte ósseo / 30725011 pseudoartrose com fixador externo coxa/fêmur Alongamento de fêmur - tratamento 30725020 cirúrgico Amputação ao nível da coxa - trata30725038 mento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur Correção de deformidade adquirida de 30725054 fêmur com fixador externo 30725062 Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta Descolamento epifisário (traumático 30725070 ou não) - tratamento cirúrgico Encurtamento de fêmur - tratamento 30725089 cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM Epifisiodese (por segmento) - trata30725097 mento cirúrgico SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30725100 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fraturas de fêmur - tratamento cirúr30725127 gico Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos 30725135 com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Osteomielite de fêmur - tratamento 30725143 cirúrgico Pseudartroses e/ou osteotomias 30725151 tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Tratamento cirúrgico de fraturas com 30725160 fixador externo - coxa/fêmur SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Fêmur - descolamento epifisário de 30725178 extremidades superior - tratamento conservador com gesso SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Fêmur - descolamento epifisário de 30725186 extremidades superior - tratamento conservador sem gesso SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Fratura de extremidade superior do 30725194 fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador Artrite séptica - tratamento cirúrgico 30726018 - joelho Artrodese de joelho - tratamento 30726026 cirúrgico Artroplastia total de joelho com im30726034 plantes - tratamento cirúrgico Artrotomia - tratamento cirúrgico 30726042 joelho 30726050 Biópsia cirúrgica de joelho Desarticulação de joelho - tratamento 30726069 cirúrgico Epifisites e tendinites - tratamento 30726077 cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 23 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DO USO DE IMPLANTE 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 30726085 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fratura de joelho - tratamento conservador Fratura e/ou luxação de patela (inclu30726093 sive osteocondral) - redução incruenta Fratura e/ou luxação de patela - trata30726107 mento cirúrgico 30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do 30726123 joelho - tratamento cirúrgico Lesão aguda de ligamento colateral, 30726131 associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico Lesões agudas e/ou luxações de 30726140 meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico Lesões complexas de joelho (fratura 30726158 com lesão ligamentar e meniscal) tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, 30726166 plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento Lesões ligamentares agudas - trata30726182 mento cirúrgico Lesões ligamentares periféricas crô30726190 nicas - tratamento cirúrgico Liberação lateral e facectomias - tra30726204 tamento cirúrgico 30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico Osteotomias ao nível do joelho - trata30726220 mento cirúrgico Realinhamentos do aparelho extensor 30726239 - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Reconstruções ligamentares do pivot 30726247 central - tratamento cirúrgico SIM Revisões de artroplastia total - trata30726255 mento cirúrgico SIM Revisões de realinhamentos do apare30726263 lho extensor - tratamento cirúrgico SIM Revisões de reconstruções intra-arti30726271 culares - tratamento cirúrgico SIM Toalete cirúrgica - correção de joelho 30726280 flexo - tratamento cirúrgico Transplantes homólogos ao nível do 30726298 joelho - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de luxações / 30726301 artrodese / contraturas com fixador externo 30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Alongamento / transporte ósseo / 30727014 pseudoartrose com fixador externo perna Alongamento com fixador dinâmico 30727022 tratamento cirúrgico Alongamento dos ossos da perna 30727030 tratamento cirúrgico Amputação de perna - tratamento 30727049 cirúrgico 30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula Correção de deformidade adquirida de 30727065 tíbia com fixador externo Correção de deformidades congênitas 30727073 na perna com fixador externo Encurtamento dos ossos da perna 30727081 tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Epifisiodese de tíbia/fíbula - trata30727090 mento cirúrgico 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador Fraturas de fíbula (inclui o descola30727111 mento epifisário) - tratamento cirúrgico 30727120 Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Fraturas de tíbia associada ou não a 30727138 fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Fraturas de tíbia e fíbula (inclui 30727146 descolamento epifisário) - redução incruenta NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Osteomielite dos ossos da perna 30727154 tratamento cirúrgico Osteotomias e/ou pseudartroses 30727162 tratamento cirúrgico SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Transposição de fíbula/tíbia - trata30727170 mento cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas de 30727189 tíbia com fixador externo 30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador Amputação ao nível do tornozelo 30728010 tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite - tratamento 30728029 cirúrgico Artrodese (com ou sem alongamento 30728037 simultâneo) com fixador externo Artrodese ao nível do tornozelo - tra30728045 tamento cirúrgico Artroplastia de tornozelo (com im30728053 plante) - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Artrorrise do tornozelo - tratamento 30728061 cirúrgico Artrotomia de tornozelo - tratamento 30728070 cirúrgico 30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses ao 30728100 nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 30728118 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do 30728126 tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas ao nível 30728134 do tornozelo - tratamento incruento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Lesões ligamentares agudas ao nível 30728142 do tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares crônicas ao nível 30728150 do tornozelo - tratamento cirúrgico Osteocondrite de tornozelo - trata30728169 mento cirúrgico Pseudartroses ou osteotomias ao ní30728177 vel do tornozelo - tratamento cirúrgico Amputação ao nível do pé - tratamen30729017 to cirúrgico Amputação/desarticulação de podo30729025 dáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite dos ossos do 30729033 pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico Artrodese de tarso e/ou médio pé 30729041 tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Artrodese metatarso - falângica ou 30729050 interfalângica - tratamento cirúrgico 30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé Correção de deformidades do pé com 30729084 fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Correção de pé torto congênito com 30729092 fixador externo Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Deformidade dos dedos - tratamento 30729106 cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 30729114 Exérese ungueal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Fasciotomia ou ressecção de fascia 30729122 plantar - tratamento cirúrgico SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Fratura e/ou luxações do pé (exceto 30729157 antepé) - tratamento cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Fraturas e/ou luxações do antepé redução incruenta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé 30729173 tratamento cirúrgico Hallux valgus (um pé) - tratamento 30729181 cirúrgico Osteotomia ou pseudartrose do tarso 30729190 e médio pé - tratamento cirúrgico Osteotomia ou pseudartrose dos 30729203 metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico Osteotomias / fraturas com fixador 30729211 externo Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tra30729220 tamento cirúrgico SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Pé torto congênito (um pé) - trata30729238 mento cirúrgico Ressecção de osso do pé - tratamento 30729246 cirúrgico 30729254 Retração cicatricial dos dedos 30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento Rotura do tendão de Aquiles - trata30729270 mento cirúrgico Tratamento cirúrgico da sindactilia 30729289 complexa e /ou múltipla Tratamento cirúrgico da sindactilia 30729297 simples 30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento cirúrgico de linfedema ao 30729319 nível do pé Tratamento cirúrgico de polidactilia 30729327 múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico de polidactilia 30729335 simples Tratamento cirúrgico do mal perfu30729343 rante plantar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30730015 Alongamento SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30730023 Biópsia de músculo SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Desbridamento cirúrgico de feridas ou 30730031 extremidades 30730040 Desinserção ou miotomia SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30730058 Dissecção muscular 30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 30730074 Fasciotomia 30730082 Fasciotomia - por compartimento 30730090 Fasciotomias (descompressivas) 30730104 Fasciotomias acima do punho 30730112 Miorrafias 30730155 Transposição muscular Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30730163 30730171 Abertura de bainha tendinosa - trata30731011 mento cirúrgico Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas 30731020 e sinóvias 30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico Encurtamento de tendão - tratamento 30731054 cirúrgico 30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 30731089 Tenodese 30731097 Tenólise no túnel osteofibroso Tenólise/tendonese - tratamento 30731100 cirúrgico Tenoplastia / enxerto de tendão - tra30731119 tamento cirúrgico Tenoplastia de tendão em outras 30731127 regiões 30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões Tenorrafia no túnel osteofibroso 30731143 mais de 2 dígitos Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 30731151 dígitos 30731160 Tenorrafia única em outras regiões 30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Tenossinovites estenosantes - trata30731186 mento cirúrgico SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30731208 Tenotomia Transposição de mais de 1 tendão 30731216 tratamento cirúrgico 30731224 Transposição única de tendão SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tumores de tendão ou sinovial - trata30731232 mento cirúrgico Alongamento de tendões - tratamento 30731240 cruento 30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador Curetagem ou ressecção em bloco de 30732018 tumor com reconstrução e enxerto vascularizado 30732026 Enxerto ósseo Ressecção da lesão com cimentação e 30732034 osteosíntese 30732042 Revisão de endoprótese Tumor ósseo (ressecção com substi30732085 tuição) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) Sinovectomia total - procedimento 30733014 videoartroscópico de joelho Sinovectomia parcial ou subtotal 30733022 procedimento videoartroscópico de joelho Condroplastia (com remoção de 30733030 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Osteocondroplastia - estabilização, 30733049 ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho Meniscectomia - um menisco - proce30733057 dimento videoartroscópico de joelho Reparo ou sutura de um menisco 30733065 procedimento videoartroscópico de joelho Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior 30733073 ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um 30733081 compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho Tratamento cirúrgico da artrofibrose 30733090 # - procedimento videoartroscópico de joelho Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, 30733103 reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Sinovectomia total - procedimento 30734010 videoartroscópico de tornozelo Sinovectomia parcial ou subtotal 30734029 procedimento videoartroscópico de tornozelo Condroplastia (com remoção de 30734037 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # 30734045 procedimento videoartroscópico de tornozelo Reconstrução, retencionamento ou 30734053 reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo Fraturas - redução e estabilização de 30734061 cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo Sinovectomia total - procedimento 30735017 videoartroscópico de ombro Sinovectomia parcial ou subtotal 30735025 procedimento videoartroscópico de ombro Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Acromioplastia - procedimento video30735033 artroscópico de ombro Lesão labral - procedimento videoar30735041 troscópico de ombro Luxação gleno-umeral - procedimento 30735050 videoartroscópico de ombro Ruptura do manguito rotador - proce30735068 dimento videoartroscópico de ombro Instabilidade multidirecional - proce30735076 dimento videoartroscópico de ombro Ressecção lateral da clavícula - pro30735084 cedimento videoartroscópico de ombro Tenotomia da porção longa do bíceps 30735092 - procedimento videoartroscópico de ombro Sinovectomia total - procedimento 30736013 videoartroscópico de cotovelo Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Sinovectomia parcial ou subtotal 30736021 procedimento videoartroscópico de cotovelo Condroplastia (com remoção de 30736030 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # 30736048 procedimento videoartroscópico de cotovelo Reconstrução, retencionamento ou 30736056 reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Fraturas: redução e estabilização para 30736064 cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo Sinovectomia total - procedimento 30737010 videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia parcial ou subtotal 30737028 procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Condroplastia (com remoção de 30737036 corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) 30737044 procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de 30737052 cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento 30737060 videoartroscópico de punho e túnel do carpo Túnel do carpo - descompressão 30737079 procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia total - procedimento 30738016 videoartroscópico de coxofemoral Sinovectomia parcial e/ou remoção de 30738024 corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condro30738032 plastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento do impacto femoro-aceta30738040 bular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Condroplastia com sutura labral 30738059 procedimento videoartroscópico de coxofemoral Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por 30801010 via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) Colocação de prótese traqueal ou 30801028 traqueobrônquica (qualquer via) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Fechamento de fístula tráqueo-cutâ30801036 nea SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30801044 Punção traqueal SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 30801060 Ressecção de tumor traqueal SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30801079 Traqueoplastia (qualquer via) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30801087 Traqueorrafia (qualquer via) SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30801095 Traqueostomia SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Traqueostomia com colocação de 30801109 órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 30801117 Traqueostomia mediastinal 30801133 Plastia de traqueostoma Traqueotomia ou fechamento cirúrgi30801141 co 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Ressecção de tumor traqueal por 30801168 videotoracoscopia 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia Colocação de molde brônquico por 30802032 toracotomia Broncoplastia e/ou arterioplastia por 30802040 videotoracoscopia Broncotomia e/ou broncorrafia por 30802059 videotoracoscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30803012 Bulectomia unilateral Cirurgia redutora do volume pulmonar 30803020 unilateral (qualquer técnica) Cisto pulmonar congênito - tratamen30803039 to cirúrgico Correção de fístula bronco-pleural 30803047 (qualquer técnica) Drenagem tubular aberta de cavidade 30803055 pulmonar 30803063 Embolectomia pulmonar Lobectomia por malformação pulmo30803071 nar 30803080 Lobectomia pulmonar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Metastasectomia pulmonar unilateral 30803098 (qualquer técnica) 30803101 Pneumonectomia 30803110 Pneumonectomia de totalização 30803128 Pneumorrafia Pneumostomia (cavernostomia) com 30803136 costectomia e estoma cutâneo-cavitário Posicionamento de agulhas radiativas 30803144 por toracotomia (braquiterapia) 30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Bulectomia unilateral por videotora30803179 coscopia Cirurgia redutora do volume pulmonar 30803187 unilateral por videotoracoscopia Correção de fístula bronco-pleural por 30803195 videotoracoscopia Drenagem tubular aberta de cavidade 30803209 pulmonar por videotoracoscopia Lobectomia pulmonar por videotora30803217 coscopia Metastasectomia pulmonar unilateral 30803225 por videotoracoscopia Segmentectomia por videotoracosco30803233 pia 30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Biópsia percutânea de pleura por 30804019 agulha 30804027 Descorticação pulmonar 30804035 Pleurectomia 30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 30804051 Pleuroscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30804060 Pleurostomia (aberta) SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30804086 Punção pleural SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Repleção de cavidade pleural com 30804094 solução de antibiótico para tratamento de empiema SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Ressecção de tumor da pleura locali30804108 zado 30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 30804124 Tenda pleural Toracostomia com drenagem pleural 30804132 fechada Tratamento operatório da hemorragia 30804140 intrapleural Descorticação pulmonar por videoto30804159 racoscopia 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 30804175 Pleurodese por video Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30804183 Pleuroscopia por vídeo Ressecção de tumor da pleura locali30804191 zado por vídeo 30804205 Tenda pleural por vídeo Tratamento operatório da hemorragia 30804213 intrapleural por vídeo 30805015 Ressecção de bócio intratorácico Biópsia de linfonodos pré-escalênicos 30805023 ou do confluente venoso Biópsia de tumor do mediastino (qual30805031 quer via) Cisto ou duplicação brônquica ou esô30805040 fagica - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Ligadura de artérias brônquicas por 30805074 toracotomia para controle de hemoptise Ligadura de ducto-torácico (qualquer 30805082 via) 30805090 Linfadenectomia mediastinal 30805104 Mediastinoscopia, via cervical Mediastinotomia (via paraesternal, 30805112 transesternal, cervical) Mediastinotomia extrapleural por via 30805120 posterior Pericardiotomia com abertura pleuro30805139 -pericárdica (qualquer técnica) 30805147 Ressecção de tumor de mediastino Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 30805155 Timectomia (qualquer via) SIM Tratamento da mediastinite (qualquer 30805163 via) SIM Vagotomia troncular terapêutica por 30805171 toracotomia SIM Biópsia de tumor do mediastino por 30805180 vídeo SIM Cisto ou duplicação brônquica ou eso30805198 fágica – tratamento cirúrgico por vídeo Ligadura de artérias brônquicas para 30805201 controle de hemoptise por vídeo 30805210 Ligadura de ducto-torácico por vídeo Linfadenectomia mediastinal por 30805228 vídeo Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Mediastinoscopia, via cervical por 30805236 vídeo SIM Mediastinotomia extrapleural por via 30805244 posterior por vídeo SIM Pericardiotomia com abertura pleuro30805252 -pericárdica por vídeo SIM Ressecção de tumor de mediastino 30805260 por vídeo SIM 30805279 Timectomia por vídeo 30805287 Tratamento da mediastinite por vídeo Retirada de corpo estranho do me30805295 diastino Abscesso subfrênico - tratamento 30806011 cirúrgico Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Eventração diafragmática - tratamen30806020 to cirúrgico SIM Hérnia diafragmática - tratamento 30806038 cirúrgico (qualquer técnica) Hérnia diafragmática – tratamento 30806054 cirúrgico por vídeo Ampliação (anel valvar, grandes vasos, 30901014 átrio, ventrículo) Canal arterial persistente - correção 30901022 cirúrgica Coarctação da aorta - correção cirúr30901030 gica Confecção de bandagem da artéria 30901049 pulmonar Correção cirúrgica da comunicação 30901057 interatrial Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Correção cirúrgica da comunicação 30901065 interventricular Correção de cardiopatia congênita + 30901073 cirurgia valvar Correção de cardiopatia congênita + 30901081 revascularização do miocárdio Redirecionamento do fluxo sanguíneo 30901090 (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos Ressecção (infundíbulo, septo, mem30901103 branas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos Transposições (vasos, câmaras) - em 30901111 defeitos cardíacos congenitos 30902010 Ampliação do anel valvar 30902029 Cirurgia multivalvar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30902037 Comissurotomia valvar 30902045 Plastia valvar 30902053 Troca valvar 30903017 Aneurismectomia de VE 30903025 Revascularização do miocárdio Revascularização do miocárdio + 30903033 cirurgia valvar Ventriculectomia parcial - em corona30903041 riopatias 30904013 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Implante de desfibrilador interno, 30904021 placas e eletrodos Implante de estimulador cardíaco 30904064 artificial multissítio Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * SIM SIM Instalação de marca-passo epimiocár30904080 dio temporário Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 30904129 Troca de gerador Documentação necessária para autorização/Descrição 24 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF SIM 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF SIM Recolocação de eletrodo / gerador 30904102 com ou sem troca de unidades Implante de marca-passo monoca30904137 meral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) Necessita de autorização prévia *** SIM Implante de marca-passo temporário 30904099 à beira do leito 30904110 Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF 24 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA INDICAÇÃO DO MARCAPASSO + ECG/EEF SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Instalação do circuíto de circulação 30905044 extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Implante de marca-passo bicameral 30904145 (gerador + eletrodo atrial e ventricular) SIM Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador 30904153 implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência Implante de cardiodesfibrilador mul30904161 tissítio - TRC-D (gerador e eletrodos) Implante de gerador de eventos (Loo30904170 per implantável) 30905010 Colocação de balão intra-aórtico 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 30905036 SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30905052 Derivação cavo-atrial 30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos Aneurisma de aorta abdominal infra30906016 -renal Aneurisma de aorta abdominal supra30906024 -renal 30906032 Aneurisma de aorta-torácica 30906040 Aneurisma de artérias viscerais 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea Aneurisma de carótida, subclávia, 30906067 ilíaca Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30906075 Aneurismas - outros Aneurismas torácicos ou tóraco-abdo30906083 minais Angioplastia transluminal transopera30906113 tória - por artéria Artéria hipogástrica - unilateral 30906121 qualquer técnica Artéria mesentérica inferior - qual30906130 quer técnica Artéria mesentérica superior - qual30906148 quer técnica Artéria renal bilateral revasculariza30906156 ção Cateterismo da artéria radial - para 30906164 PAM Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30906172 Correção das dissecções da aorta 30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca Endarterectomia carotídea - cada 30906199 segmento arterial tratado 30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 30906210 Ligadura de carótida ou ramos 30906229 Ponte aorto-bifemoral 30906237 Ponte aorto-biilíaca 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 30906261 Ponte axilo-bifemoral 30906270 Ponte axilo-femoral 30906288 Ponte distal 30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 30906326 Ponte subclávio bifemoral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30906334 Ponte subclávio femoral Pontes aorto-cervicais ou endarterec30906342 tomias dos troncos supra-aórticos 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo Preparo de veia autóloga para remen30906377 dos vasculares Arterioplastia da femoral profunda 30906385 (profundoplastia) 30906393 Reoperação de aorta abdominal Retirada de enxerto infectado em 30906407 posição não aórtica Revascularização aorto-femoral 30906415 unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Revascularização arterial de membro 30906423 superior Tratamento cirúrgico da isquemia 30906431 cerebral Tratamento cirúrgico de síndrome 30906440 vértebro basilar Tratamento cirúrgico de tumor caro30906458 tídeo 30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica Cirurgia de restauração venosa com 30907012 pontes em cavidades Cirurgia de restauração venosa com 30907020 pontes nos membros Cura cirúrgica da impotência coeundi 30907039 venosa Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Cura cirúrgica de hipertensão portal 30907047 qualquer tipo Fulguração de telangiectasias (por 30907071 grupo) 30907080 Implante de filtro de veia cava 30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior Tratamento cirúrgico de varizes com 30907101 lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) 30907110 Trombectomia venosa Valvuloplastia ou interposição de seg30907128 mento valvulado venoso Varizes - tratamento cirúrgico de dois 30907136 membros Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Varizes - tratamento cirúrgico de um 30907144 membro Varizes - ressecção de colaterais 30907152 com anestesia local em consultório / ambulatório Fístula aorto-cava, reno-cava ou 30908019 ílio-ilíaca 30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto Fístula arteriovenosa cervical ou cefá30908035 lica extracraniana Fístula arteriovenosa congênita - rein30908043 tervenção Fístula arteriovenosa congênita - cor30908051 reção cirúrgica radical Fístula arteriovenosa congênita para 30908060 redução de fluxo Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30908078 Fístula arteriovenosa direta Fístula arteriovenosa dos grandes 30908086 vasos intratorácicos 30908094 Fístula arteriovenosa dos membros Tromboembolectomia de fístula arte30908108 riovenosa 30909023 Hemodiálise contínua (12h) 30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, 30909139 hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, 30909147 hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas Aneurisma roto ou trombosado de 30910013 aorta abdominal abaixo da artéria renal Aneurismas rotos ou trombosados 30910021 outros Aneurismas rotos ou trombosados 30910030 de aorta abdominal acima da artéria renal Aneurismas rotos ou trombosados de 30910048 artérias viscerais Aneurismas rotos ou trombosados de 30910056 axilar, femoral, poplítea Aneurismas rotos ou trombosados de 30910064 carótida, subclávia, ilíaca Aneurismas rotos ou trombosados 30910072 torácicos ou tóraco-abdominais Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Embolectomia ou tromboembolecto30910080 mia arterial Exploração vascular em traumas de 30910099 outros segmentos Exploração vascular em traumas torá30910102 cicos e abdominais Lesões vasculares cervicais e cérvico30910110 -torácicas Lesões vasculares de membro inferior 30910129 ou superior - unilateral 30910137 Lesões vasculares intra-abdominais Lesões vasculares traumáticas intra30910145 torácicas 30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30911036 Biópsia endomiocárdica Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cinean30911044 giografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica Cateterismo cardíaco D e/ou E com 30911052 estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio Cateterismo cardíaco direito com es30911060 tudo angiográfico da artéria pulmonar Cateterismo cardíaco E e/ou D com 30911079 cineangiocoronariografia e ventriculografia Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculo30911087 grafia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros Cateterismo E e estudo cineangiográ30911095 fico da aorta e/ou seus ramos Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Cateterização cardíaca E por via tran30911109 septal Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional 30911117 - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente 30911125 complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) Estudo hemodinâmico de cardiopatias 30911133 congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Estudo ultrassonográfico intravascu30911141 lar SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Mapeamento de feixes anômalos e 30911150 focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas SIM 3 RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + ECG 30911176 Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional SIM 3 RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + ECG 30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência SIM 3 RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + ECG www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Angioplastia transluminal da aorta 30912024 ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) Angioplastia transluminal percutânea 30912032 de múltiplos vasos, com implante de stent Angioplastia transluminal percutânea 30912040 por balão (1 vaso) 30912059 Atriosseptostomia por balão 30912067 Atriosseptostomia por lâmina 30912075 Emboloterapia 30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica Implante de prótese intravascular na 30912091 aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Implante de stent coronário com ou 30912105 sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) Infusão seletiva intravascular de enzi30912113 mas trombolíticas Oclusão percutânea de “shunts” intra30912121 cardíacos Oclusão percutânea de fístula e/ou 30912130 conexões sistêmico pulmonares 30912148 Oclusão percutânea do canal arterial Punção saco pericárdico com introdu30912156 ção de cateter multipolar no espaço pericárdico Punção transeptal com introdução 30912164 de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de 30912180 stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 8 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO/MEDICAMENTO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Recanalização mecânica do IAM (an30912199 gioplastia primária com balão) 30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares Tratamento percutâneo do aneurisma/ 30912237 dissecção da aorta Valvoplastia percutânea por via arte30912245 rial ou venosa Valvoplastia percutânea por via tran30912253 septal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME SIM SIM SIM Angioplastia transluminal percutânea 30912261 de bifurcação e de tronco com implante de stent SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME Procedimento terapêutico nas cardio30912288 patias congênitas, exceto atriosseptostomia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemode30913012 puração ou para infusão de soros/ drogas SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Instalação de cateter para monitori30913020 zação hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Instalação de circuito para assistên30913047 cia mecânica circulatória prolongada (toracotomia) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição Manutenção de circuito para assistên30913055 cia mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Implante cirúrgico de cateter de longa 30913101 permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Retirada cirúrgica de cateter de longa 30913128 permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 30913071 30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 30914019 Anastomose linfovenosa SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Doenca de Hodgkin - estadiamento 30914027 cirúrgico 30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 30914051 Linfadenectomia cervical 30914060 Linfadenectomia pélvica 30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 30914086 Linfangioplastia 30914094 Linfedema - ressecção total 30914108 Linfedema genital - ressecção Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 30914116 Marsupialização de linfocele SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 30914124 Punção biópsia ganglionar SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 30914132 Linfedema - ressecção parcial 30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica Linfadenectomia retroperitoneal lapa30914159 roscópica Marsupialização laparoscópica de 30914167 linfocele 30915015 Correção cirúrgica das arritmias 30915023 Drenagem do pericárdio SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 30915031 Pericardiocentese SIM 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia SIM 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo SIM Pericardiotomia / Pericardiectomia 30915066 por vídeo SIM Hipotermia profunda com ou sem 30916011 parada circulatória total SIM 30917018 Biópsia do miocárdio 30917026 Cardiomioplastia Cardiotomia (ferimento, corpo estra30917034 nho, exploração) Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 30917042 Retirada de tumores intracardíacos Atresia de esôfago com fístula traque31001017 al - tratamento cirúrgico Atresia de esôfago sem fístula (dupla 31001025 estomia) - tratamento cirúrgico 31001033 Autotransplante com microcirurgia 31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Estenose de esôfago - tratamento 31001084 cirúrgico via torácica Faringo-laringo-esofagectomia total 31001092 com ou sem toracotomia Fístula tráqueo esofágica - tratamento 31001106 cirúrgico via cervical Fístula tráqueo esofágica - tratamento 31001114 cirúrgico via torácica Reintervenção sobre a transição esô31001149 fago gástrica Ressecção do esôfago cervical e/ou 31001157 torácico e transplante com microcirurgia Substituição esofágica - cólon ou tubo 31001165 gástrico Tratamento cirúrgico das varizes 31001173 esofágicas Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento cirúrgico conservador do 31001181 megaesofago 31001190 Tunelização esofágica 31001203 Esofagorrafia cervical 31001211 Esofagorrafia torácica 31001220 Esofagostomia Tratamento cirúrgico do divertículo 31001238 esofágico Tratamento cirúrgico do divertículo 31001246 faringoesofágico Esofagectomia subtotal com linfade31001254 nectomia com ou sem toracotomia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Refluxo gastroesofágico - tratamento 31001262 cirúrgico (Hérnia de hiato) SIM Reconstrução do esôfago cervical e 31001270 torácico com transplante segmentar de intestino SIM Reconstrução do esôfago cervical ou 31001289 torácico, com transplante de intestino SIM Dissecção do esôfago torácico (qual31001297 quer técnica) Esofagectomia distal com ou sem 31001300 toracotomia por videolaparoscopia SIM SIM Reintervenção sobre a transição esô31001319 fago gástrica por videolaparoscopia Tratamento cirúrgico das varizes eso31001327 fágicas por videolaparoscopia Tratamento cirúrgico conservador do 31001335 megaesofago por videolaparoscopia Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Esofagorrafia torácica por videotora31001343 coscopia SIM Refluxo gastroesofágico - tratamento 31001360 cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia Conversão de anastomose gastrojeju31002021 nal (qualquer técnica) 31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM Tratamento cirúrgico do divertículo 31001351 esofágico por videotoracoscopia 31002013 Colocação de banda gástrica Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM 31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31002056 Gastrostomia confecção / fechamento SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Gastrectomia parcial com linfadenec31002064 tomia 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia Gastrectomia polar superior com re31002099 construção jejunal com toracotomia Gastrectomia polar superior com re31002102 construção jejunal sem toracotomia Gastrectomia total com linfadenecto31002110 mia 31002129 Gastrectomia total via abdominal 31002137 Gastroenteroanastomose Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 31002145 Gastrorrafia 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 31002196 Piloroplastia Tratamento cirúrgico das varizes 31002242 gástricas 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM Membrana antral - tratamento cirúr31002188 gico SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 18 SIM 31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM Gastrotomia para retirada de CE ou 31002161 lesão isolada Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica Necessita de autorização prévia *** SIM 31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 31002218 Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Vagotomia com operação de drena31002250 gem SIM Vagotomia gástrica proximal ou 31002269 superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) SIM Vagotomia superseletiva ou vagotomia 31002277 gástrica proximal Colocação de banda gástrica por vide31002285 olaparoscopia Conversão de anastomose gastrojeju31002293 nal por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com linfadenec31002307 tomia por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com vagotomia 31002315 por videolaparoscopia Gastrectomia parcial sem vagotomia 31002323 por videolaparoscopia Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Gastrectomia total com linfadenecto31002331 mia por videolaparoscopia SIM Gastrectomia total via abdominal por 31002340 videolaparoscopia SIM Gastroenteroanastomose por video31002358 laparoscopia SIM Gastrotomia para retirada de CE ou 31002366 lesão isolada por videolaparoscopia SIM 31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia Gastroplastia para obesidade mórbida 31002390 por videolaparoscopia Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia 31002404 (operação de drenagem) por videolaparoscopia Vagotomia superseletiva ou vagotomia 31002412 gástrica proximal por videolaparoscopia Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Amputação abdômino-perineal do reto 31003010 (completa) 31003028 Amputação do reto por procidência Anomalia anorretal - correção via 31003036 sagital posterior Anomalia anorretal - tratamento 31003044 cirúrgico via abdômino-perineal Anomalia anorretal - tratamento 31003052 cirúrgico via perineal 31003060 Anorretomiomectomia 31003079 Apendicectomia 31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Atresia de cólon - tratamento cirúr31003095 gico Atresia de duodeno - tratamento 31003109 cirúrgico Atresia jejunal distal ou ileal - trata31003117 mento cirúrgico Atresia jejunal proximal - tratamento 31003125 cirúrgico Cirurgia de abaixamento (qualquer 31003133 técnica) 31003141 Cirurgia de acesso posterior Cisto mesentérico - tratamento cirúr31003150 gico 31003168 Colectomia parcial com colostomia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31003176 Colectomia parcial sem colostomia Colectomia total com íleo-reto-anas31003184 tomose Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31003192 Colectomia total com ileostomia SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31003206 Colocação de sonda enteral SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31003214 Colostomia ou enterostomia 31003230 Colotomia e colorrafia 31003249 Distorção de volvo por laparotomia 31003257 Distorção de volvo por via endoscópica SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31003265 Divertículo de Meckel - exérese Duplicação do tubo digestivo - trata31003273 mento cirúrgico 31003281 Enterectomia segmentar Entero-anastomose (qualquer seg31003290 mento) Enterocolite necrotizante - tratamento 31003303 cirúrgico 31003311 Enteropexia (qualquer segmento) Enterotomia e/ou enterorrafia de 31003320 qualquer segmento (por sutura ou ressecção) 31003338 Esporão retal - ressecção Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Esvaziamento pélvico anterior ou pos31003346 terior - procedimento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO Esvaziamento pélvico total - procedi31003354 mento cirurgico SIM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 31003362 Fecaloma - remoção manual NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 31003389 Fixação do reto por via abdominal 31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 31003427 Invaginação intestinal - ressecção Invaginação intestinal sem ressecção 31003435 - tratamento cirúrgico SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Má-rotação intestinal - tratamento 31003451 cirúrgico Megacólon congênito - tratamento 31003460 cirúrgico Membrana duodenal - tratamento 31003478 cirúrgico Pâncreas anular - tratamento cirúr31003486 gico 31003494 Perfuração duodenal ou delgado tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM SIM 31003508 Piloromiotomia SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31003516 Procidência do reto - redução manual NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31003524 Proctocolectomia total SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Proctocolectomia total com reservató31003532 rio ileal 31003540 Ressecção total de intestino delgado 31003559 Retossigmoidectomia abdominal Tumor anorretal - ressecção anorre31003567 tal, tratamento cirúrgico Amputação abdômino-perineal do reto 31003575 (completa) por videolaparoscopia 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia Cirurgia de abaixamento por video31003591 laparoscopia Cisto mesentérico - tratamento cirúr31003605 gico por videolaparoscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Colectomia parcial com colostomia 31003613 por videolaparoscopia Colectomia parcial sem colostomia 31003621 por videolaparoscopia Colectomia total com íleo-reto-anas31003630 tomose por videolaparoscopia Colectomia total com ileostomia por 31003648 videolaparoscopia Distorção de volvo por videolaparos31003656 copia Divertículo de Meckel - exérese por 31003664 videolaparoscopia Enterectomia segmentar por video31003672 laparoscopia Entero-anastomose (qualque seg31003680 mento) por videolaparoscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Enteropexia (qualquer segmento) por 31003699 videolaparoscopia Esvaziamento pélvico anterior ou pos31003702 terior por videolaparoscopia Esvaziamento pélvico total por video31003710 laparoscopia Fixação do reto por via abdominal por 31003729 videolaparoscopia Proctocolectomia total com reservató31003770 rio ileal por videolaparoscopia Proctocolectomia total por videolapa31003788 roscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Retossigmoidectomia abdominal por 31003796 videolaparoscopia SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31004016 Abscesso anorretal - drenagem SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31004032 Cerclagem anal SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31004040 Corpo estranho do reto - retirada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31004059 Criptectomia (única ou múltipla) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto Esfincteroplastia anal (qualquer téc31004075 nica) SIM Estenose anal - tratamento cirúrgico 31004083 (qualquer técnica) SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31004091 Excisão de plicoma SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Fissurectomia com ou sem esfincte31004105 rotomia SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fístula reto-vaginal e fístula anal em 31004113 ferradura - tratamento cirúrgico via perineal 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 31004130 Fistulectomia anal em ferradura 31004148 Fistulectomia anal em um tempo Fistulectomia anorretal com abaixa31004156 mento mucoso 31004164 Fistulectomia perineal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Hemorroidectomia aberta ou fechada, 31004202 com ou sem esfincterotomia, sem grampeador Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Laceração anorretal - tratamento 31004210 cirúrgico por via perineal SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31004229 Lesão anal - eletrocauterização SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31004237 Papilectomia (única ou múltipla) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Prolapso retal - tratamento cirúrgico 31004261 perineal Reconstituição de esfincter anal por 31004270 plástica muscular (qualquer técnica) 31004288 Reconstrução total anoperineal SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento cirúrgico de retocele (col31004300 poperineoplastia posterior) 31004318 Trombose hemorroidária - exérese 31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 31004334 Esfincterotomia - ânus Abscesso hepático - drenagem cirúr31005012 gica (até 3 fragmentos) Alcoolização percutânea dirigida de 31005020 tumor hepático Anastomose biliodigestiva intra-he31005039 pática Atresia de vias biliares - tratamento 31005047 cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Biópsia hepática por laparotomia (até 31005063 3 fragmentos) Biópsia hepática transparietal (até 3 31005071 fragmentos) Laparotomia para implantação cirúr31005080 gica de cateter arterial visceral para quimioterapia Cisto de colédoco - tratamento cirúr31005098 gico 31005101 Colecistectomia com colangiografia Colecistectomia com fístula biliodi31005110 gestiva 31005128 Colecistectomia sem colangiografia 31005136 Colecistojejunostomia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31005144 Colecistostomia Colédoco ou hepático-jejunostomia 31005152 (qualquer técnica) 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 31005179 Colédoco-duodenostomia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Coledocotomia ou coledocostomia 31005187 sem colecistectomia SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31005195 Coledocoscopia intra-operatória SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31005209 Derivação porto sistêmica Desconexão ázigos - portal com es31005217 plenectomia SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Desconexão ázigos - portal sem es31005225 plenectomia 31005233 Desvascularização hepática 31005241 Drenagem biliar trans-hepática 31005250 Enucleação de metástases hepáticas Enucleação de metástases, por me31005268 tástase 31005276 Hepatorrafia Hepatorrafia complexa com lesão de 31005284 estruturas vasculares biliares 31005292 Lobectomia hepática direita Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 31005306 Lobectomia hepática esquerda SIM Punção hepática para drenagem de 31005322 abscessos Ressecção de cisto hepático com 31005357 hepatectomia Ressecção de cisto hepático sem 31005365 hepatectomia Ressecção de tumor de vesícula ou da 31005373 via biliar com hepatectomia Ressecção de tumor de vesícula ou da 31005381 via biliar sem hepatectomia Necessita de autorização prévia *** SIM 31005314 Papilotomia transduodenal Radioablação / termoablação de tu31005330 mores hepáticos Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31005390 Segmentectomia hepática 31005403 Sequestrectomia hepática Tratamento cirúrgico de estenose 31005420 cicatricial das vias biliares 31005438 Trissegmentectomias Coledocotomia ou coledocostomia 31005446 com colecistectomia Abscesso hepático - drenagem cirúr31005454 gica por videolaparoscopia Colecistectomia com colangiografia 31005470 por videolaparoscopia Colecistectomia com fístula biliodi31005489 gestiva por videolaparoscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Colecistectomia sem colangiografia 31005497 por videolaparoscopia Colecistojejunostomia por videolapa31005500 roscopia 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia Colédoco ou hepático-jejunostomia 31005527 por videolaparoscopia Colédoco-duodenostomia por video31005535 laparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia 31005543 com colecistectomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia 31005551 sem colecistectomia por videolaparoscopia Desconexão ázigos - portal com es31005560 plenectomia por videolaparoscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Enucleação de metástase hepáticas 31005586 por videolaparoscopia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Punção hepática para drenagem de 31005632 abcessos por videolaparoscopia SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Radioablação / termoablação de 31005640 tumores hepáticos por videolaparoscopia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Ressecção de cisto hepático com he31005659 patectomia por videolaparoscopia Ressecção de cisto hepático sem he31005667 patectomia por videolaparoscopia Biópsia hepática por videolaparosco31005675 pia Biópsia hepática por laparotomia (aci31005683 ma de 3 fragmentos) Biópsia hepática transparietal (acima 31005691 de 3 fragmentos) SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia Biópsia de pâncreas por punção diri31006027 gida 31006035 Enucleação de tumores pancreáticos Hipoglicemia - tratamento cirúrgico 31006043 (pancreatotomia parcial ou total) Pancreatectomia corpo caudal com 31006051 preservação do baço Pancreatectomia parcial ou seques31006060 trectomia Pancreato-duodenectomia com linfa31006078 denectomia 31006086 Pancreato-enterostomia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 31006094 Pancreatorrafia SIM Pseudocisto pâncreas - drenagem 31006108 externa (qualquer técnica) SIM Pseudocisto pâncreas - drenagem 31006116 interna (qualquer técnica) Cisto pancreático - cistojejunoanasto31006124 mose - tratamento cirúrgico Cisto pancreático - gastroanastomose 31006132 - tratamento cirúrgico Enucleação de tumores pancreáticos 31006167 por videolaparoscopia Pseudocisto pâncreas - drenagem 31006175 externa por videolaparoscopia Pseudocisto pâncreas - drenagem 31006183 interna por videolaparoscopia Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31007015 Biópsia esplênica 31007023 Esplenectomia parcial 31007031 Esplenectomia total 31007040 Esplenorrafia Esplenectomia parcial por videolapa31007058 roscopia Esplenectomia total por videolaparos31007066 copia Diálise peritoneal intermitente - agu31008011 do ou crônico (por sessão) Diálise peritoneal ambulatorial contí31008020 nua (CAPD) 9 dias - treinamento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Diálise peritoneal ambulatorial contí31008038 nua (CAPD) por mês/paciente Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 31008054 Epiploplastia SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31008062 Implante de cateter peritoneal SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31008097 Retirada de cateter Tenckhoff SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 31009026 Biópsia de parede abdominal Cisto sacro-coccígeo - tratamento 31009042 cirúrgico Diástase dos retos-abdominais - tra31009050 tamento cirúrgico SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Hérnia inguinal encarcerada em RN 31009069 ou lactente - tratamento cirúrgico Herniorrafia com ressecção intestinal 31009077 - estrangulada 31009085 Herniorrafia crural - unilateral 31009093 Herniorrafia epigástrica 31009107 Herniorrafia incisional 31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral Herniorrafia inguinal no RN ou lac31009123 tente 31009131 Herniorrafia lombar Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31009140 Herniorrafia recidivante Herniorrafia sem ressecção intestinal 31009158 encarcerada 31009166 Herniorrafia umbilical Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abs31009174 cesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão 31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo 31009220 ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Onfalocele/gastrosquise - segundo 31009239 tempo - tratamento cirúrgico SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31009247 Paracentese abdominal SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) SIM 5 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + LAUDO PERICIAL OU FOTO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31009255 31009263 31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco Ressecção de cisto ou fístula ou restos 31009280 do ducto onfalomesentérico Ressutura da parede abdominal (por 31009298 deiscência total ou evisceração) 31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese Herniorrafia com ressecção intestinal 31009310 - estrangulada - por videolaparoscopia Herniorrafia crural - unilateral por 31009328 videolaparoscopia SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Herniorrafia inguinal - unilateral por 31009336 videolaparoscopia Herniorrafia recidivante por video31009344 laparoscopia Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, 31009352 ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia Herniorrafia inguinal em criança 31009360 unilateral Abscesso renal ou peri-renal - drena31101011 gem cirúrgica Abscesso renal ou peri-renal - drena31101020 gem percutânea 31101038 Adrenalectomia unilateral Angioplastia renal unilateral a céu 31101046 aberto Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Angioplastia renal unilateral translu31101054 minal 31101062 Autotransplante renal unilateral 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral Cisto renal - escleroterapia percutâ31101089 nea - por cisto 31101097 Endopielotomia percutânea unilateral Estenose de junção pieloureteral 31101100 tratamento cirúrgico Fístula pielo-cutânea - tratamento 31101119 cirúrgico 31101127 Lombotomia exploradora Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Marsupialização de cistos renais 31101135 unilateral Nefrectomia parcial com ureterecto31101151 mia 31101160 Nefrectomia parcial unilateral Nefrectomia parcial unilateral extra31101178 corpórea 31101186 Nefrectomia radical unilateral 31101194 Nefrectomia total unilateral Nefro ou pieloenterocistostomia uni31101208 lateral 31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 31101232 Nefrolitotomia simples unilateral Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª 31101240 sessão Nefrolitotripsia extracorpórea - reapli31101259 cações (até 3 meses) Nefrolitotripsia percutânea unilateral 31101275 (MEC., E.H., ou US) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31101283 Nefropexia unilateral SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31101313 Nefrostomia percutânea unilateral Nefroureterectomia com ressecção 31101321 vesical unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia 31101330 anatrófica unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia sim31101348 ples unilateral 31101356 Pielolitotomia unilateral 31101364 Pieloplastia 31101372 Pielostomia unilateral 31101380 Pielotomia exploradora unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31101399 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 31101402 Punção biópsia renal percutânea Revascularização renal - qualquer 31101410 técnica 31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 31101437 Transuretero anastomose Tratamento cirúrgico da fístula pielo31101445 -intestinal 31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tumores retro-peritoneais malignos 31101470 unilaterais - exérese Adrenalectomia laparoscópica unila31101488 teral 31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral 31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral Nefroureterectomia com ressecção 31101542 vesical laparoscópica unilateral Nefrectomia radical laparoscópica 31101550 unilateral Nefrectomia parcial laparoscópica 31101569 unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Biópsia endoscópica de ureter unilateral SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Nefrolitotripsia percutânea unilateral 31101577 a laser SIM Nefrectomia total unilateral por video31101585 laparoscopia Cisto de supra-renal - tratamento 31101593 cirúrgico 31102026 31102034 Cateterismo ureteral unilateral Necessita de autorização prévia *** SIM SIM 31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 31102077 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 31102085 Dilatação endoscópica unilateral Duplicação pieloureteral - tratamento 31102093 cirúrgico Fístula uretero-cutânea unilateral 31102107 (tratamento cirúrgico) Fístula uretero-intestinal unilateral 31102115 (tratamento cirúrgico) Fístula uretero-vaginal unilateral (tra31102123 tamento cirúrgico) 31102131 Meatotomia endoscópica unilateral Reimplante ureterointestinal uni ou 31102174 bilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Reimplante ureteral por via extra ou 31102182 intravesical unilateral Reimplante uretero-vesical unilateral 31102204 - via combinada Retirada endoscópica de cálculo de 31102220 ureter unilateral 31102239 Transureterostomia 31102247 Ureterectomia unilateral Ureterocele unilateral - ressecção a 31102255 céu aberto Ureteroceles - tratamento endoscó31102263 pico 31102271 Ureteroileocistostomia unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 31102298 Ureterólise unilateral 31102301 Ureterolitotomia unilateral Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª 31102310 sessão Ureterolitotripsia extracorpórea - rea31102328 plicações (até 3 meses) 31102344 Ureteroplastia unilateral 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral Ureterorrenolitotripsia flexível a laser 31102360 unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Ureterorrenolitotripsia rígida unilate31102379 ral 31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 31102425 Ureterostomia cutânea unilateral Ureterotomia interna percutânea 31102433 unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica 31102441 flexível unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica 31102450 rígida unilateral 31102468 Ureteroureterocistoneostomia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 31102476 Ureteroureterostomia unilateral SIM Ureteroureterostomia laparoscópica 31102514 unilateral SIM Correção laparoscópica de refluxo 31102530 vesico-ureteral unilateral SIM Reimplante uretero-vesical laparoscó31102549 pico unilateral SIM Reimplante ureterointestinal laparos31102557 cópico unilateral SIM Ureterorrenolitotripsia rígida unilate31102565 ral a laser Ureteroenterostomia cutânea - unila31102573 teral 31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31103014 Ampliação vesical Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 31103030 31103049 Biópsia vesical a céu aberto 31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 31103065 Cistectomia parcial Cistectomia radical (inclui próstata ou 31103073 útero) 31103081 Cistectomia total NÃO SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31103090 Cistolitotomia Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª 31103103 sessão Cistolitotripsia extracorpórea - reapli31103111 cações (até 3 meses) Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., 31103138 E.C.) Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., 31103146 E.C.) 31103154 Cistoplastia redutora 31103162 Cistorrafia (trauma) 31103170 Cistostomia cirúrgica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Cistostomia com procedimento endos31103189 cópico 31103197 Cistostomia por punção com trocater Colo de divertículo - ressecção endos31103200 cópica 31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica NÃO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Corpo estranho - extração endoscópica NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31103235 31103243 Diverticulectomia vesical 31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Extrofia em cloaca - tratamento cirúr31103260 gico 31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico Fístula vésico-cutânea - tratamento 31103286 cirúrgico Fístula vésico-entérica - tratamento 31103294 cirúrgico Fístula vésico-retal - tratamento 31103308 cirúrgico Fístula vésico-uterina - tratamento 31103316 cirúrgico Fístula vésico-vaginal - tratamento 31103324 cirúrgico Incontinência urinária - “sling” vaginal 31103332 ou abdominal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Incontinência urinária - suspensão 31103340 endoscópica de colo Incontinência urinária - tratamento 31103359 cirúrgico supra-púbico Incontinência urinária - tratamento 31103367 endoscópico (injeção) Incontinência urinária com colpoplas31103375 tia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) 31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Pólipos vesicais - ressecção endoscó31103391 pica SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31103405 Punção e aspiração vesical SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser Tumor vesical - ressecção endoscó31103456 pica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 31103464 Vesicostomia cutânea SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31103472 Retirada endoscópica de duplo J NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31103480 Neobexiga cutânea continente 31103499 Neobexiga retal continente 31103502 Neobexiga uretral continente SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 31103529 Cistectomia parcial laparoscópica SIM Cistectomia radical laparoscópica 31103537 (inclui próstata ou útero) SIM 31103561 Cistolitotripsia a laser SIM 31103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica SIM 31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto Tratamento da hiperatividade vesical: 31103596 injeção intravesical de toxina botulínica Abscesso periuretral - tratamento 31104010 cirúrgico 31104029 Biópsia endoscópica de uretra Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Corpo estranho ou cálculo - extração 31104037 cirúrgica NÃO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31104045 Divertículo uretral - tratamento cirúr31104053 gico 31104061 Eletrocoagulação endoscópica 31104070 Esfincterotomia - uretra Fístula uretro-cutânea - correção 31104088 cirúrgica Fístula uretro-retal - correção cirúr31104096 gica Fístula uretro-vaginal - correção 31104100 cirúrgica SIM NÃO SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Incontinência urinária masculina 31104118 tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) Injeções periuretrais (incluindo ure31104126 trocistocopia) por tratamento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31104142 Meatotomia uretral SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO Neouretra proximal (cistouretroplas31104150 tia) 31104169 Ressecção de carúncula 31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 31104185 Tumor uretral - excisão SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 31104193 Uretroplastia anterior Uretrotomia interna com prótese endouretral 31104240 Uretrectomia total 31104258 Ressecção de corda da uretra Uretrotomia externa para retirada de 31104266 cálculo ou corpo estranho 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 31104223 Uretrotomia interna SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 22 SIM 31104215 Uretrostomia Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 31104207 Uretroplastia posterior 31104231 Necessita de autorização prévia *** SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Incontinência urinária masculina 31104274 “sling” Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM Necessita de autorização prévia *** SIM Incontinência urinária masculina 31104282 esfincter artificial SIM Retirada e/ou substituição de implan31104290 te no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31201024 Abscesso de próstata - drenagem SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos Hemorragia da loja prostática - evacu31201067 ação e irrigação SIM Hemorragia da loja prostática - revi31201075 são endoscópica 31201083 Hipertrofia prostática - hipertermia ou termoterapia SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 31201091 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Hipertrofia prostática - implante de prótese Hipertrofia prostática - tratamento por 31201105 dilatação Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 31201121 Prostatectomia a céu aberto SIM 31201130 Ressecção endoscópica da próstata SIM Prostatavesiculectomia radical lapa31201148 roscópica 31202012 Biópsia escrotal Documentação necessária para autorização/Código SIM 31201113 Prostatavesiculectomia radical Hipertrofia prostática - tratamento por 31201164 diatemia Necessita de autorização prévia *** SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 31202020 Drenagem de abscesso - escroto Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Elefantíase peno-escrotal - tratamen31202039 to cirúrgico SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31202047 Exérese de cisto escrotal SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 10 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E DESCRIÇÃO DAS LESÕES + PLANO DE TRATAMENTO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31202055 Plástica escrotal Reconstrução da bolsa escrotal com 31202063 retalho inguinal pediculado - por estágio 31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal SIM SIM SIM SIM 31203019 Autotransplante de um testículo SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31203027 Biópsia unilateral de testículo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Hidrocele unilateral - correção cirúr31203043 gica Implante de prótese testicular unila31203051 teral 31203060 Orquidopexia unilateral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31203078 Orquiectomia unilateral SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31203086 Punção da vaginal SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31203094 Reparação plástica (trauma) SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 31203116 Tumor de testículo - ressecção SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Varicocele unilateral - correção cirúr31203124 gica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31204015 Biópsia de epidídimo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31204031 Epididimectomia unilateral 31204040 Epididimovasoplastia unilateral Epididimovasoplastia unilateral mi31204058 crocirúrgica 31204066 Exérese de cisto unilateral SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 31205011 Espermatocelectomia unilateral 31205089 Vasostomia 31206018 Amputação parcial 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 28 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO DE ESTERELIZAÇÃO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM Vaso-vasostomia microcirúrgica 31205054 unilateral (recanalização dos ductos deferentes) 31205070 Cirurgia esterilizadora masculina 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 22 SIM 31205038 Recanalização dos ductus deferentes Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM Exploração cirúrgica do deferente 31205020 unilateral 31205046 Vasectomia unilateral Necessita de autorização prévia *** SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 31206026 Amputação total SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31206034 Biópsia peniana NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Doença de Peyronie - tratamento 31206042 cirúrgico SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31206069 Emasculação 31206077 Epispadia - reconstrução por etapa Epispadia com incontinência - trata31206085 mento cirúrgico Fratura de pênis - tratamento cirúr31206093 gico SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Hipospadia - por estágio - tratamento 31206107 cirúrgico Implante de prótese semi-rígida (ex31206140 clui próteses infláveis) 31206158 Neofaloplastia - por estágio Neofaloplastia com retalho inguinal 31206166 pediculado com reconstrução uretral por estágio 31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 22 SIM Hipospadia proximal - tratamento em 31206123 1 tempo - tratamento cirúrgico Documentação necessária para autorização/Código PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM Hipospadia distal - tratamento em 1 31206115 tempo - tratamento cirúrgico 31206131 Implante de prótese inflável Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Pênis curvo congênito - tratamento 31206182 cirúrgico 31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 31206204 Plástica de corpo cavernoso Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31206212 Plástica do freio bálano-prepucial SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31206220 Postectomia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico Reconstrução de pênis com enxerto 31206247 plástica total 31206255 Reimplante do pênis NÃO SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 31206263 Revascularização peniana SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31301010 Bartolinectomia unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31301029 Biópsia de vulva NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cauterização química, ou eletrocaute31301037 rização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 31301053 Clitoroplastia SIM SIM Excisão radical local da vulva (não 31301061 inclui a linfadenectomia) SIM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 31301070 Exérese de glândula de Skene NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Hipertrofia dos pequenos lábios - cor31301096 reção cirúrgica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO Vulvectomia ampliada (não inclui a 31301126 linfadenectomia) SIM 31301134 Vulvectomia simples SIM 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 31302017 Biópsia de vagina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31302025 Colpectomia 31302033 Colpocleise (Lefort) 31302041 Colpoplastia anterior SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Colpoplastia posterior com perineor31302050 rafia Colporrafia ou colpoperineoplastia 31302068 incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31302076 Colpotomia ou culdocentese SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31302084 Exérese de cisto vaginal NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Extração de corpo estranho com anes31302092 tesia geral ou bloqueio SIM Fístula ginecológica - tratamento 31302106 cirúrgico SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31302114 Himenotomia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Neovagina (cólon, delgado, tubo de 31302122 pele) SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Cauterização química, ou eletrocaute31302130 rização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31303021 Biópsia do colo uterino SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31303030 Biópsia do endométrio SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Curetagem ginecológica semiótica e/ 31303056 ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31303064 Dilatação do colo uterino SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Código de cobertura 31303013 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 31303072 Excisão de pólipo cervical Histerectomia subtotal com ou sem 31303080 anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via 31303102 Histerectomia total - qualquer via Histerectomia total ampliada - qual31303110 quer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Histerectomia total com anexectomia 31303129 uni ou bilateral - qualquer via Metroplastia (Strassmann ou outra 31303137 técnica) 31303145 Miomectomia uterina Traquelectomia - amputação, coni31303153 zação - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) Traquelectomia radical (não inclui a 31303161 linfadenectomia) Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ 31303170 ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, me31303188 troplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Cauterização química, ou eletrocaute31303196 rização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Histerectomia subtotal laparoscópi31303200 ca com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta 31303218 Histerectomia total laparoscópica Histerectomia total laparoscópica 31303226 ampliada Histerectomia total laparoscópica com 31303234 anexectomia uni ou bilateral 31303250 Miomectomia uterina laparoscópica 31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 31303285 Histerectomia puerperal 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31303315 Curetagem uterina pós-parto SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31303323 Histerectomia pós-parto 31304010 Esterilização tubária SIM 31304028 Neossalpingostomia distal SIM Recanalização tubária (qualquer 31304036 técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31304044 Salpingectomia uni ou bilateral SIM 28 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO DE ESTERELIZAÇÃO SIM 28 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO DE ESTERELIZAÇÃO 31304052 Laqueadura tubária laparoscópica SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Salpingectomia uni ou bilateral lapa31304087 roscópica Ooforectomia uni ou bilateral ou oofo31305016 roplastia uni ou bilateral 31305024 Translocação de ovários Ooforectomia laparoscópica uni ou 31305032 bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 31306012 Correção de defeito lateral 31306020 Correção de enterocele Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e re31306039 constituição por plástica - qualquer técnica Perineorrafia (não obstétrica) e/ou 31306047 episiotomia e/ou episiorrafia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Reconstrução perineal com retalhos 31306055 miocutâneos Ressecção de tumor do septo reto-va31306063 ginal 31306071 Seio urogenital - plástica 31307019 Câncer de ovário (Debulking) Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação 31307027 sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, 31307035 etc.) Endometriose peritonial - tratamento 31307043 cirúrgico Epiploplastia ou aplicação de mem31307051 branas antiaderentes Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 21 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICO 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Laparoscopia ginecológica com ou 31307060 sem biópsia (inclui a cromotubagem) Liberação de aderências pélvicas com 31307078 ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise 31307086 Ligadura de veia ovariana 31307094 Ligamentopexia pélvica Neurectomia pré-sacral ou do nervo 31307108 gênito-femoral 31307116 Omentectomia Ressecção de tumor de parede abdo31307124 minal pélvica Ressecção ou ligadura de varizes 31307132 pélvicas Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros Endometriose peritoneal - tratamento 31307183 cirúrgico via laparoscópica Liberação laparoscópica de aderên31307205 cias pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise 31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica 31307248 Omentectomia laparoscópica Ressecção ou ligadura laparoscópica 31307264 de varizes pélvicas Secção laparoscópica de ligamentos 31307272 útero-sacros Endometriose - tratamento cirúrgico 31307280 via laparoscópica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto 31309038 ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana). Cerclagem do colo uterino (qualquer 31309046 técnica) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 31309054 Cesariana SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 31309062 Curetagem pós-abortamento NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 31309089 Gravidez ectópica - cirurgia Maturação cervical para indução de 31309097 abortamento ou de trabalho de parto SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 31309100 Inversão uterina aguda - redução manual NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequi31309151 tação e sutura de lacerações até de 2º grau) NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 31309178 Versão cefálica externa SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31309127 Parto (via vaginal) 31309135 31309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica 31309208 Cesariana com histerectomia 31309232 Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto 31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Cirurgia intracraniana por via endos31401031 cópica SIM 31401058 Derivação ventricular externa SIM Drenagem estereotáxica - cistos, 31401066 hematomas ou abscessos SIM 31401074 Hipofisectomia por qualquer método SIM 31401082 Implante de cateter intracraniano Implante de eletrodos cerebral ou 31401104 medular Necessita de autorização prévia *** SIM Craniotomia para remoção de corpo 31401040 estranho Implante de eletrodo cerebral profun31401090 do Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Implante estereotáxico de cateter para 31401112 braquiterapia Implante intratecal de bombas para 31401120 infusão de fármacos Localização estereotáxica de corpo 31401139 estranho intracraniano com remoção Localização estereotáxica de lesões 31401147 intracranianas com remoção Microcirurgia para tumores intracra31401155 nianos 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 31401201 Ressecção de mucocele frontal 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação SIM Sistema de derivação ventricular in31401236 terna com válvulas ou revisões Tratamento cirúrgico da fístula liquó31401260 rica Tratamento cirúrgico da meningoen31401279 cefalocele Tratamento cirúrgico de tumores 31401287 cerebrais sem microscopia Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 31401244 Terceiro ventriculostomia 31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento cirúrgico do abscesso 31401295 encefálico Tratamento cirúrgico do hematoma 31401309 intracraniano Tratamento pré-natal das hidrocefa31401333 lias e cistos cerebrais Acesso endoscópico ao tratamento 31401341 cirúrgico dos tumores da região selar Implantação de halo para radiocirur31401350 gia Craniectomia para tumores cerebe31401368 lares Craniotomia exploradora com ou sem 31401376 biópsia Traumatismo cranioencefálico - trata31401384 mento cirúrgico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Tampão sanguíneo peridural para tra31402038 tamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31403018 Biópsia de nervo NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 8 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO/MEDICAMENTO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Trepanação para propedêutica neuro31401392 cirúrgica SIM Tumores extracranianos - tratamento 31401406 cirúrgico Cordotomia-mielotomias por radiofre31402011 quência Lesão de substância gelatinosa medu31402020 lar (DREZ) por radiofrequência Bloqueio de nervo periférico - nervos 31403026 periféricos Denervação percutânea de faceta 31403034 articular - por segmento Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31403042 Enxerto de nervo Enxerto de nervo interfascicular, pedi31403050 culado (1º estágio) Enxerto de nervo interfascicular, pedi31403069 culado (2º estágio) Enxerto interfascicular de nervo vas31403077 cularizado 31403085 Enxerto interfascicular Enxerto para reparo de 2 ou mais 31403093 nervos Excisão de tumores de nervos perifé31403107 ricos com enxerto interfascicular Excisão de tumores dos nervos peri31403115 féricos Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exploração cirúrgica de nervo (neuró31403123 lise externa) Implante de gerador para neuroestimulação Lesão de nervos associada à lesão 31403158 óssea - tratamento cirúrgico Lesão estereotáxica de estruturas 31403166 profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Microcirurgia do plexo braquial com 31403174 a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões Microcirurgia do plexo braquial com 31403182 exploração e neurólise Microneurólise intraneural ou intra31403204 fascicular de um nervo Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 31403131 Extirpação de neuroma 31403140 Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Microneurólise intraneural ou intra31403212 fascicular de dois ou mais nervos 31403220 Microneurólise múltiplas Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31403239 Microneurólise única SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31403255 Microneurorrafia de dedos da mão SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 31403271 Microneurorrafia única Neurólise das síndromes compressi31403280 vas 31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 31403310 Ressecção de neuroma 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos Rizotomia percutânea por segmento 31403336 qualquer método 31403344 Simpatectomia 31403352 Transposição de nervo Tratamento microcirúrgico das neuro31403360 patias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 31403387 Neurotomia SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Descompressão vascular de nervos 31404014 cranianos Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea 31404030 qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Bloqueio do sistema nervoso autôno31405010 mo Tratamento cirúrgico de lesão do 31405029 sistema nervoso autônomo - qualquer método SIM SIM Tratamento cirúrgico da síndrome do 31405037 desfiladeiro cérvico torácico SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 31501010 Transplante de córnea SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31501028 Retirada para transplante - córnea SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 31502016 Transplante cardíaco (doador) SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31502024 Transplante cardíaco (receptor) SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31505015 Transplante hepático (receptor) SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31505023 Transplante hepático (doador) SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE Código de cobertura 31503020 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Transplante cardiopulmonar (receptor) 31504019 Transplante pulmonar (doador) 31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) 31506011 Transplante renal (receptor) 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31507018 Transplante pancreático (receptor) SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31507026 Transplante pancreático (doador) SIM SIM 26 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE 31601014 Acupuntura por sessão NÃO 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO Analgesia por dia subsequente. Acom31602029 panhamento de analgesia por cateter peridural NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Anestesia geral ou condutiva para rea31602037 lização de bloqueio neurolítico SIM 15 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA PARA USO DE ANESTESIA Bloqueio anestésico de nervos cranianos SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602045 31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 31602070 Bloqueio anestésico simpático 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Bloqueio de gânglio estrelado com 31602100 neurolítico SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Bloqueio de nervo periférico - blo31602118 queios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso Bloqueio neurolítico de nervos crania31602134 nos ou cérvico-torácico Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, 31602142 simpático lombar ou torácico Bloqueio neurolítico peridural ou 31602150 subaracnóideo 31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 31602177 Bloqueio simpático por via venosa SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 31602185 Estimulação elétrica transcutânea Instalação de bomba de infusão para 31602207 analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 31602223 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Anestesia para exames específicos, 31602304 teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 31602312 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Teste ergométrico convencional - 3 ou 40101045 mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40101053 Variabilidade da frequência cardíaca NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espi40101061 rometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Código de cobertura 31602320 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Anestesia para procedimentos de medicina nuclear Bloqueio anestésico de plexos nervo31602339 sos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 40101029 ECG de alta resolução 40101037 40102025 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) Manometria computadorizada anorretal Manometria computadorizada anorre40102033 tal para biofeedback - 1ª sessão SIM NÃO Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Manometria computadorizada anorre40102041 tal para biofeedback - demais sessões Manometria esofágica computadoriza40102050 da com teste provocativo Manometria esofágica computadoriza40102068 da sem teste provocativo Manometria esofágica para localiza40102076 ção dos esfíncteres pré-pH-metria pH-metria esofágica computadorizada 40102084 com um canal pH-metria esofágica computadorizada 40102092 com dois canais pH-metria esofágica computadorizada 40102106 com três canais pH-metria gástrica de 24 horas com 40102122 quatro canais Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição pH-metria esofágica de 24 horas com 40102130 quatro canais NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40103013 Análise computadorizada da voz NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Audiometria tonal limiar infantil con40103080 dicionada (qualquer técnica) - Peep-show 40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103137 Campimetria computadorizada - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103161 Decay do reflexo estapédico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103170 EEG de rotina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Eletrencefalograma especial: terapia 40103200 intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103242 Eletro-oculografia - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103250 Eletro-retinografia - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103269 Eletrococleografia (Ecochg) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103285 Eletroglotografia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Eletroneuromiografia (velocidade de 40103307 condução) testes de estímulos para paralisia facial NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103315 Eletroneuromiografia de MMII NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103323 Eletroneuromiografia de MMSS NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde EEG intra-operatório para monitori40103188 zação cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização 40103196 40103234 40103277 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA EMG com registro de movimento in40103374 voluntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103404 Espectrografia vocal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103412 Gustometria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103439 Impedanciometria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103447 Método de Proetz (por sessão) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Otoemissões acústicas produto de distorção NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103463 Otoemissões evocadas transientes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40103455 Documentação necessária para autorização/Descrição 40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 40103510 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Potencial somato-sensitivo para 40103587 localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 40103560 Potencial evocado - P300 40103579 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) NÃO 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO 40103617 Potencial evocado somato-sensitivo membros inferiores (PESS) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103625 Potencial evocado somato-sensitivo membros superiores (PESS) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103633 Potencial evocado visual (PEV) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103641 Provas de função tubária NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103650 Registro do nistagmo pendular NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103668 Rinomanometria computadorizada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40103757 Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) 40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção 40103803 Avaliação da função auditiva central Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * SIM SIM 40103811 Eletrodiagnóstico SIM 40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético 40103862 Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Eletroencefalograma com eletrodos especiais 40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) SIM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) SIM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Avaliação muscular por dinamometria 40104010 computadorizada (isocinética) - por articulação www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Curva I/T - medida de latência de nervo periférico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acopla40104125 do à plataforma da força e eletromiografia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Determinação das pressões respiratórias máximas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40104028 Cronaximetria 40104036 40105016 Documentação necessária para autorização/Descrição Determinação dos volumes pulmona40105024 res por diluição de gases NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40105059 Medida de pico de fluxo expiratório NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Medida seriada por 3 semanas do pico 40105067 de fluxo expiratório 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40105148 Espirometria NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40201015 Amnioscopia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40201023 Anuscopia (interna e externa) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia Colangiopancreatografia retrógrada 40201074 endoscópica NÃO Colonoscopia (inclui a retossigmoi40201082 doscopia) NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40201090 Colonoscopia com magnificação SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40201104 Ecoendoscopia alta Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40201112 Ecoendoscopia baixa SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40201120 Endoscopia digestiva alta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 40201147 Enteroscopia SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40201163 Laparoscopia 40201171 Retossigmoidoscopia flexível SIM NÃO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40201180 Retossigmoidoscopia rígida Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40201198 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Vídeo-laringo-estroboscopia com 40201236 endoscópio flexível Vídeo-laringo-estroboscopia com 40201244 endoscópio rígido Vídeo-faringo-laringoscopia com en40201252 doscópio flexível Vídeo-faringo-laringoscopia com en40201260 doscópio rígido SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40201350 Colonoscopia com cromoscopia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40201368 Broncoscopia com cromoscopia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40201279 Ureteroscopia flexível unilateral SIM 40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) Medida de pressão de varizes de esô40201317 fago endoscópica 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Aritenoidectomia microcirúrgica en40202011 doscópica 40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia Necessita de autorização prévia *** SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 40202046 Biópsias por laparoscopia Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO Broncoscopia com biópsia transbrôn40202054 quica com acompanhamento radioscópico NÃO 40202062 Cecostomia Cistoenterostomia com colocação de 40202070 prótese ou dreno Necessita de autorização prévia *** SIM SIM 40202089 Colagem de fístula por via endoscópica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 13 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RELAÇÃO DE OPME Colocação de prótese coledociana por 40202119 via endoscópica 40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem Descompressão colônica por colonos40202143 copia Desobstrução brônquica com laser ou 40202151 eletrocautério Desobstrução brônquica por bronco40202160 aspiração Dilatação de estenose laringo-tra40202178 queo-brônquica Dilatação instrumental do esôfago, 40202186 estômago ou duodeno Dilatação instrumental e injeção de 40202194 substância medicamentosa por endoscopia 40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia Ecoendoscopia com punção por agu40202240 lha Esclerose de varizes de esôfago, estô40202259 mago ou duodeno Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40202267 Estenostomia endoscópica SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40202283 Gastrostomia endoscópica SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40202305 Hemostasia térmica por endoscopia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40202313 Hemostasias de cólon NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Injeção de substância medicamentosa 40202330 por endoscopia 40202348 Introdução de prótese no esôfago 40202356 Jejunostomia endoscópica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Laringoscopia com microscopia para 40202364 exérese de pólipo/nódulo/papiloma SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Laringoscopia com retirada de cor40202372 po estranho de laringe/faringe (tubo flexível) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA Laringoscopia/traqueoscopia com 40202399 exérese de pólipo/nódulo/papiloma 40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Laringoscopia/traqueoscopia para 40202437 diagnóstico e biópsia com aparelho flexível www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal Ligadura elástica do esôfago, estôma40202453 go ou duodeno 40202470 Mucosectomia 40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia Papilotomia biópsia e/ou citologia 40202496 biliar e pancreática Papilotomia e dilatação biliar ou pan40202500 creática Papilotomia endoscópica (para re40202518 tirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição Papilotomia, dilatação e colocação de 40202526 prótese ou dreno biliar ou pancreático SIM 19 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES DE IMAGEM + RELAÇÃO DE OPME 40202534 Passagem de sonda naso-enteral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Tamponamento de varizes do esôfago e estômago NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Endoscopia digestiva alta com biópsia 40202615 e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Polipectomia de cólon (independente 40202542 do número de pólipos) Polipectomia do esôfago, estômago ou 40202550 duodeno (independente do número de pólipos) 40202569 Retirada de corpo estranho do cólon Retirada de corpo estranho do esôfa40202577 go, estômago ou duodeno Retirada de corpo estranho no brôn40202585 quio ou brônquico Retirada de tumor ou papiloma por 40202593 broncoscopia 40202607 Necessita de autorização prévia *** NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40202623 Traqueostomia por punção percutânea NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40202640 Uretrotomia endoscópica Colonoscopia com biópsia e/ou cito40202666 logia Colonoscopia com dilatação segmen40202674 tar NÃO NÃO NÃO Documentação necessária para autorização/Descrição Retossigmoidoscopia flexível com 40202682 polipectomia NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40202690 40202704 Colonoscopia com estenostomia NÃO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 40202712 Colonoscopia com mucosectomia 40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia rígida com poli40202739 pectomia 40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia Colonoscopia com tratamento de 40202755 fístula SIM Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES NÃO Laringoscopia/traqueoscopia com 40202763 laser para exérese de papiloma/tumor SIM 22 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM EXAMES COMPLEMENTARES QUE JUSTIFIQUEM A CIRURGIA 40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40301060 Documentação necessária para autorização/Descrição 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Amitriptilina, nortriptilina (cada) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 40301311 40301338 Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem SIM 40301346 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301354 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40301362 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301427 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301494 Clearance de ácido úrico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301508 Clearance de creatinina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301516 Clearance de fosfato NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40301524 Clearance de uréia 40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem Documentação necessária para autorização/Descrição 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB massa - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB atividade - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301702 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301761 Eletroferese de proteínas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301770 Eletroforese de glicoproteínas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301788 Eletroforese de lipoproteínas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40301869 Fosfatase ácida fração prostática pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Fosfatase alcalina com fracionamento 40301893 de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301915 Fosfatase alcalina termo-estável pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem SIM 40301990 40302016 Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetu40302024 ado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Glicemia após sobrecarga com 40302032 dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302083 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302148 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302164 Lactose, teste de tolerância NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40302121 40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ ou dosagem SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procainamida - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40302300 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 40302326 40302342 Documentação necessária para autorização/Descrição 40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302385 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302415 Sacarose, teste de tolerância NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 40302407 40302431 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem 40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Transaminase oxalacética (amino 40302504 transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Transaminase pirúvica (amino trans40302512 ferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 40302482 40302598 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem SIM 40302628 Xilose, teste de absorção à 40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 40302644 Maltose, teste de tolerância 40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 40302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem SIM 40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302725 Imunofixação - cada fração 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e ele40302750 troforese lipoproteínas) - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302830 Vitamina “D” 25 HIDROXI, pesquisa e/ ou dosagem (Vitamina D3) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302890 Ácidos graxos cadeia longa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302946 Bilirrubina transcutânea [labo] NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Coprológico funcional (caracteres, pH, 40303039 digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40302849 Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes 40303055 Gordura fecal, dosagem Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Documentação necessária para autorização/Descrição 40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303071 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303110 Parasitológico - nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Parasitológico, colheita múltipla com 40303128 fornecimento do líquido conservante nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303080 Larvas (fezes), pesquisa 40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303152 Substâncias redutoras nas fezes pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40303268 Oograma nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 40303195 Gordura fecal, pesquisa de 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Anticorpos irregulares, pesquisa 40304051 (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304060 Antitrombina III, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA CD... (antígeno de dif. Celular, cada 40304086 determinação) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Citoquímica para classificar leucemia: 40304094 esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40304108 Coombs direto NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, 40304116 gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304132 Falcização, teste de NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304159 Fator II, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304167 Fator IX, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304175 Fator V, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304183 Fator VIII, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40304213 Fator X, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40304191 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40304221 Fator XI, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304230 Fator XII, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304248 Fator XIII, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304272 Filária, pesquisa 40304280 Grupo ABO, classificação reversa determinação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304337 Hematócrito, determinação do NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304345 Hemoglobina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304329 Hemácias fetais, pesquisa 40304353 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Hemograma com contagem de 40304361 plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304400 Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304418 Leucócitos, contagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304434 Meta-hemoglobina, determinação da NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304469 Plasminogênio, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304477 Plasmódio, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304515 Proteína S, teste funcional NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 40304523 SIM Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40304531 Prova do laço NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304540 Resistência globular, curva de NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304558 Reticulócitos, contagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304566 Retração do coágulo - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304582 Tempo de coagulação - determinação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304590 Tempo de protrombina - determinação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40304574 40304612 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem Tempo de sangramento de IVY - deteminação 40304620 Tempo de trombina - determinação 40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação 40304647 Tripanossoma, pesquisa Documentação necessária para autorização/Descrição 40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Imunofenotipagem para leucemias 40304728 agudas ou sindrome mielodisplásica (*) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Imunofenotipagem para linfoma não 40304736 hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*) SIM 40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem SIM 40304787 Proteína S livre, dosagem 40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem SIM 40304809 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40304825 Esplenograma (citologia) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos 40304850 de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304884 Coombs indireto NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304892 Mielograma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de pla40304922 quetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem 40304914 SIM Tempo de sangramento (Duke) - determinação 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40305015 Documentação necessária para autorização/Descrição 40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305236 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores 40305406 de crescimento “insulin-like”) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305368 Glucagon, dosagem 40305384 40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Prova do LH-Rh, dosagem do FSH 40305546 sem fornecimento de medicamento (cada) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Hormônio gonodotrofico corionico 40305759 qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa Hormônio gonodotrofico corionico 40305767 quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem SIM 40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306291 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306305 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306313 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306402 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306453 Aspergilus, reação sorológica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem Avidez de IgG para toxoplasmose, ci40306461 tomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306496 Blastomicose, reação sorológica 40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem 40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306682 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cross match (prova cruzada de his40306771 tocompatibilidade para transplante renal) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cultura ou estimulação dos linfócitos 40306780 “in vitro” por concanavalina, PHA ou pokweed NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40306763 40306798 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 40306801 Echovírus (painel) sorologia para 40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 40306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem 40306836 Esporotricose, reação sorológica Documentação necessária para autorização/Descrição 40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306860 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306887 Genotipagem do sistema HLA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40306895 Giardia, reação sorológica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306925 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core 40306950 IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-co40306968 re IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40306909 Documentação necessária para autorização/Descrição 40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno “E”) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, 40307123 caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307158 Histoplasmose, reação sorológica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40307182 40307212 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem 40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem SIM 40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem Documentação necessária para autorização/Descrição 40307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307263 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem 40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem 40307310 Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307360 Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Linfócitos T “helper” contagem de 40307433 (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Linfócitos T supressores contagem 40307441 de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307450 Listeriose, reação sorológica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307506 Mantoux, IDeR 40307514 MCA (antígeno cárcino-mamário) pesquisa e/ou dosagem 40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307638 PPD (tuberculina), IDeR NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307662 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) pesquisa e/ou dosagem SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307760 Sífilis - VDRL NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40307689 Documentação necessária para autorização/Descrição 40307778 Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) 40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307816 Toxoplasmina, IDeR 40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Alérgenos - perfil antigênico (pai40307905 nel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Antifígado (glomérulo, tub. Renal 40307948 corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40307964 Chagas, hemoaglutinação NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40307972 Chagas (Machado Guerreiro) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Complemento C3, C4 - turbid. ou 40307999 nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40307832 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou 40307883 HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem 40307891 Widal, reação de 40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308022 DNCB - teste de contato 40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa 40308065 Gonococo - hemaglutinação (HA) 40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla pesquisa e/ou dosagem 40308090 NBT estimulado Documentação necessária para autorização/Descrição 40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308138 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 40308197 Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308235 HER-2 - dosagem do receptor 40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308316 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40308324 Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308332 Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308421 Ameba, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40308529 Anticorpos antipneumococos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Adenosina de aminase (ADA) - pesqui40309010 sa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Bioquímica ICR (proteínas + pandy + 40309029 glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Células, contagem total e específica 40309037 - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Células, pesquisa de células neoplá40309045 sicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Criptococose, cândida, aspérgilus 40309053 (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Eletroforese de proteínas no líquor, 40309061 com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) 40309070 pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Haemophilus influenzae - pesquisa 40309088 de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Índice de imunoprodução (eletrof. e 40309096 IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + 40309100 citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias 40309118 + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bacté NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias 40309126 + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Pesquisa de bandas oligoclonais por 40309134 isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Proteína mielina básica, anticorpo anti 40309142 - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Punção cisternal subocciptal com 40309150 manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40309169 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Anticorpo antiespermatozóide - pes40309304 quisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Espermograma (caracteres físicos, 40309312 pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Espermograma e teste de penetração “in vitro”, velocidade penetração 40309320 vertical, colocação vital, teste de revitalização NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40309401 Clements, teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Fosfolipídios (relação lecitina/esfingo40309428 mielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Maturidade pulmonar fetal - - pesqui40309436 sa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Rotina do líquido amniótico-amnio40309444 grama (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40309517 Ragócitos, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Rotina líquido sinovial - caracteres fí40309525 sicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310019 A fresco, exame NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pes40310051 quisa direta e após homogeneização) - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40309509 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 40310035 40310060 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 40310078 Chlamydia, cultura Documentação necessária para autorização/Descrição 40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310116 Criptosporidium, pesquisa 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310140 Cultura para fungos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310159 Cultura para mycobacterium NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cultura quantitativa de secreções 40310167 pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroin40310175 vasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cultura, fezes: salmonella, shigella 40310183 e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310191 Cultura, herpesvírus ou outro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40310213 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Cultura, urina com contagem de colônias 40310221 Estreptococos - A, teste rápido 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 40310248 Hemocultura (por amostra) 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 40310329 40310400 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA Antibiograma (teste de sensibilidade 40310418 e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40310426 Antibiograma automatizado NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310434 Leishmania, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310540 Protozoários, cultura para NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40310469 Cultura para listeria SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310574 Trichomonas, cultura para SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310582 Yersinia enterocolitica SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310590 Antígenos bacterianos / vários materiais 40310604 Antifungigrama 40310612 Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40310671 Cultura em leite materno NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40310728 Fungos morfologia/bioquímica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40310736 Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311015 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311023 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311040 Cálculos urinários - análise NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Catecolaminas fracionadas - dopami40311058 na, epinefrina, norepinefrina (cada) pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311066 Cistinúria, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311090 Cromatografia de açúcares - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311074 40311104 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina Erros inatos do metabolismo baterias 40311112 de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40311120 Frutosúria, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311139 Galactosúria, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311147 Lipóides, pesquisa - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311155 Melanina, pesquisa - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311171 Microalbuminúria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Proteínas de Bence Jones, pesquisa na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Rotina de urina (caracteres físicos, 40311210 elementos anormais e sedimentoscopia) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311228 Uroporfirinas, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40311180 40311201 40311244 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40311252 Porfobilinogênio - na urina Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40311260 Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311287 Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311317 Fenilcetonúria, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311325 Histidina, pesquisa - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311295 Contagem sedimentar de Addis 40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 40311350 Osmolalidade, determinação - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311384 Sobrecarga de água, prova - na urina SIM 40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina 40311414 Ferro urinário (urina 24h) 40311430 SIM Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) 40311449 MDMA (Êxtase), triagem (urina) SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40312020 Cromatina sexual, pesquisa 40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Perfil metabólico para litíase renal: 40312062 sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Gastroacidograma - secreção basal para 60’ e 4 amostras após o estímulo 40312070 (fornecimento de material inclusive tubagem), teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Rotina da biles A, B, C e do suco duo40312100 denal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Perfil reumatológico (ácido úrico, 40312127 eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40312097 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Prova atividade de febre reumática 40312143 (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína “C” reativa) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Provas de função hepática (bilirru40312151 binas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Teste do pezinho básico (TSH neonatal 40312160 + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + 40312178 fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40312194 Coleta de escarro induzida NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40312208 Cristalografia análise de cálculo SIM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40312216 Esclerose múltipla, painel SIM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40312224 Espectrometria de massa em tandem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40312232 Identificação de verme NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40312240 Isolamento de microorganismos especiais 40312259 Lavado gástrico, colheita por www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 40312267 Líquido pleural citológico Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40312275 Pepsinogenio 2 SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40312291 Proteína 14-3-3 SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ácido delta aminolevulínico (para 40313018 chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ácido delta aminolevulínico desidrata40313026 se (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313050 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Carboxihemoglobina (para monóxido 40313093 de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Colinesterase (para carbamatos 40313115 organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, 40313190 Co, outro (s) absorção atômica (cada) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313182 40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Triclorocompostos totais (para tetra40313280 cloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40313336 Salicilatos, pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa 40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa SIM 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa 40314057 Fator V de Leiden por PCR - pesquisa SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR pesquisa NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa 40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO HPV (vírus do papiloma humano) + 40314154 subtipagem quando necessário PCR pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40314197 Proteína S total + livre, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40314235 X frágil por PCR - pesquisa SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 40314146 HIV, genotipagem - pesquisa 40314243 Chlamydia por biologia molecular pesquisa 40314251 Citogenética de medula óssea 40314260 Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) 40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Resistência a agentes antivirais por 40314294 biologia molecular (cada droga) pesquisa SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de outros agentes por PCR NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40314359 Epstein BARR vírus por PCR NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40314413 Hepatite C quantitativo por TMA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 40314308 40314430 HLA B27, fenotipagem 40314448 SIM HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) Documentação necessária para autorização/Descrição 40314537 Chlamydia - PCR, amplificação de DNA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40314561 Vírus Zika Pcr SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 3 alfa androstonediol glucoronídeo 40316025 (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316181 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem Documentação necessária para autorização/Descrição 40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Drogas (imunossupressora, anticon40316238 vulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Globulina de ligação de hormônios 40316300 sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 40316378 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Progesterona - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316408 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316440 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316769 Deoxicorticosterona, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316831 Glicose após estímulo/glucagon NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40316572 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) Documentação necessária para autorização/Descrição 40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316955 Insulina livre NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40316963 Insulina total e livre NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40317153 Teste com estímulo para renina após captopril NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Teste de supressão do GH pela sobre40317226 carga de glicose (cada dosagem de GH) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40317439 Restrição hídrica, teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Prova funcional de estímulo da prolac40317471 tina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319032 Cadeia Kappa leve livre NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319091 Fator X ativado NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319113 Hemácias, contagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319130 Hemoglobina fetal, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319148 Hemólise NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319172 Microesferócitos, pesquisa de NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319199 Neutrófilos, pesquisa de NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 40319229 Pesquisa hemoglobina H Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319334 CD 52 marcador isolado NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319369 CD3, imunofenotipagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319377 CD34, imunofenotipagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319393 Adesividade plaquetária NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319326 Protrombina, pesquisa de mutação SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319431 Cross match plaquetário NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319440 Fator II, dosagem do inibidor NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319458 Fator VII, dosagem do inibidor NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40319415 Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais Documentação necessária para autorização/Descrição 40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321142 Efexor, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321207 Homocistina, pesquisa de NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321223 Imipenem, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321231 Índice de saturação de ferro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321029 Deficiência da MCAD 40321070 Dosagem de cortisona 40321193 Haloperidol, dosagem SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321312 Itraconazol NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321347 Levetiracetam, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321410 Neurontin NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321460 Paroxetina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321479 Penicilina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321517 Prozac, dosagem (sangue) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40321290 Isoenzimas de CPK Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Documentação necessária para autorização/Descrição 40321525 Reserpina, dosagem SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321541 Respiridona, dosagem SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321568 Sirolimus, dosagem 40321592 Tioridazina, dosagem 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321681 Vigabatrina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321690 Cefalexina dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321703 Ceftriaxona dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321711 Clindamicina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321720 Clobazam dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321738 Clonazepan, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321754 Clozapina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321770 Disopiramida, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321789 Dissulfiram, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321797 Doxepina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321800 Flunitrazepam, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321819 Fluoxetina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40321657 Trifluoperazina, dosagem soro 40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40321827 Galactocerebrosidase, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321916 Lorazepam, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321967 Manganes sérico, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321975 Maprotilina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40321983 Midazolam, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322025 Pirimetamina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322041 Sulfadiazina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322050 Sulfametoxazol, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322068 Sulfapiridina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322076 Sulfisoxazol, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322084 Swelling test NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322114 Vancomicina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322157 Ácido fitânico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322165 Ácido hialuronico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322220 Pentaclorofenol, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322246 Receptor solúvel de transferrina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322319 Everolimus, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322378 Albumina, líquor NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica 40322394 Alfa L-iduronase, plasma www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322432 Cobre eritrocitário, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322467 Índice de ácido úrico/creatinina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322475 Índice de cálcio/creatinina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322483 Índice de proteína/creatinina NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322491 Tripsina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322505 Zinco eritrocitário, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40322564 Amiloidose - TTR NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323404 Hepatite E - IgM/IgG NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323471 HLA locus C NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323153 C4d fragmento 40323234 Coxsackie A, SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40323480 Imunofenotipagem T e B NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323510 Lyme para Western Blot NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323552 Neuropatia motora, painel NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323595 Pesquisa de adenovirus NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323889 ZAP-70 NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323897 Anticorpos antidifteria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323900 Anticorpos antitétano NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40323757 Rubéola, IHA para SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40324176 Chikungunya, anticorpos NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40324362 Hepatite E - anticorpos IgG NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa Documentação necessária para autorização/Descrição 40324389 HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40324591 Vírus Zika - IgG SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40324605 Vírus Zika - IgM SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora au40402010 tomática de sangue / auto transfusão intra-operatória www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Material descartável (kit) e soluções 40402029 para utilização de processadora automática de sangue/aférese NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402037 Sangria terapêutica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402045 Unidade de concentrado de hemácias NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402096 Unidade de plasma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402100 Unidade de sangue total NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Deleucotização de unidade de con40402142 centrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Unidade de concentrado de granulócitos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40402150 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por 40403017 médico hematologista e/ou hemoterapeuta Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Coleta de células tronco de sangue de 40403041 cordão umbilical para transplante de medula óssea SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Coleta de células tronco por processa40403050 dora automática para transplante de medula óssea SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403076 Coleta de medula óssea para transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403084 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403092 Determinação de conteúdo de DNA Citômetro de Fluxo SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40403122 Exsanguíneo transfusão Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Identificação de anticorpos séricos 40403190 irregulares antieritrocitários - método de eluição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Identificação de anticorpos séricos 40403203 irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Identificação de anticorpos séricos ir40403211 regulares antieritrocitários com painel de hemácias NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Identificação de anticorpos séricos ir40403220 regulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Identificação de anticorpos séricos ir40403238 regulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403181 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Operação de processadora automática 40403319 de sangue em autotransfusão intra-operatória NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Pesquisa de anticorpos séricos antie40403327 ritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403335 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40403246 Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 40403351 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos irre40403360 gulares antieritrocitários - método de eluição Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403378 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determina40403424 ção conjunta) por componente hemoterápico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determina40403432 ção conjunta) por unidade de sangue total NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO S. Hepatite B anti-HBC por compo40403467 nente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde S. Hepatite C anti-HCV por compo40403483 nente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403505 S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403513 S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403521 S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403530 S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403556 S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO S. Sífilis FTA - ABS por componente 40403564 hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 40403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403637 S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403645 S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403653 S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por 40403661 componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por 40403670 unidade de sangue total - pesquisa e/ ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403688 Teste de Coombs direto NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403696 Teste de Coombs direto - gel teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Teste de Coombs direto - mono espe40403700 cífico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Teste de Coombs indireto - mono 40403718 específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. AGH) - gel teste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40403629 Documentação necessária para autorização/Descrição 40403726 TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código TMO - determinação de HLA trans40403750 plantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO TMO - determinação de HLA para 40403769 transplantes de medula óssea - loci AeB SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO TMO - determinação de HLA para 40403777 transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO TMO - manutenção de congelamento 40403807 de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO TMO - preparo de medula óssea ou 40403815 células tronco periféricas para congelamento SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO TMO - tratamento “in vitro” de medula 40403831 óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Transaminase pirúvica - TGP ou ALT 40403840 por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Transaminase pirúvica - TGP ou ALT 40403858 por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40403866 Transfusão fetal intra-uterina Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403890 NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403904 NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Determinação do fator RH (D), incluin40403920 do prova para D-fraco no sangue do receptor 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403947 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40403955 Doação autóloga pré-operatória SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, 40403963 pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluin40403971 do prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neo40403980 nato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Tipificação ABO, incluindo tipagem 40403998 reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO TMO - prova cruzada para histocom40404013 patibilidade de transplante de medula óssea SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Coleta de linfócitos de sangue perifé40404072 rico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Depleção de plasma em TCTH alo40404102 gênicos com incompatibilidade ABO menor Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus 40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40404153 PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza SIM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial SIM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de CD14 da coleta de 40404170 células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de CD19 da coleta de 40404188 células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de CD3 da coleta de 40404196 células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de CD3 da coleta de 40404200 linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Quantificação de CD4 da coleta de 40404218 células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de CD8 da coleta de 40404226 células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de leucócitos totais da 40404234 coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sedimentação de hemácias em TCTH 40404250 alogênicos com incompatibilidade ABO maior SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para 40404269 tratamento das recidivas pós TCTH alogênico SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Viabilidade celular da medula óssea 40404277 por citometria de fluxo após o descongelamento SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Viabilidade celular das células tronco 40404285 periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura 40404242 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40404536 Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40501116 Cromatina X ou Y 40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda SIM Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Líquido amniótico, vilosidades coriôni40501183 cas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Estudo de alterações cromossômicas 40501205 em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cariótipo de sangue (técnicas com 40501221 bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40501167 Fish pré-natal, por sonda 40501175 40501191 Líquido amniótico, cariótipo com bandas Documentação necessária para autorização/Descrição 40501248 HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501256 HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501272 Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40501280 Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avalia40502015 ção do risco fetal, por marcador, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Baterias de testes químicos de tria40502040 gem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, 40502066 ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do 40502074 metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnós40502082 tico de erros inatos do metabolismo (cada) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40501264 40502058 Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou 40502090 oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, 40502104 incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico 40502112 de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ensaios enzimáticos no plasma para 40502120 diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou 40502139 líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido 40502147 aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido amini40502155 ótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Testes químicos de triagem em urina 40502163 para erros inatos do metabolismo (cada) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Dosagem quantitativa de carnitina e 40502171 perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Dosagem quantitativa de ácidos 40502180 graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de 40502198 massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou es40502201 pectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura 40502228 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros ina40502236 tos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Análise de DNA com enzimas de 40503011 restrição por enzima utilizada, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em 40503020 que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40502244 Defeitos congênitos da glicolização Focalização isoelétrica da transferrina Documentação necessária para autorização/Descrição 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40503089 Extração de DNA (osso), por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Extração de DNA (sangue, urina, líqui40503097 do aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Identificação de mutação por sequen40503100 ciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Processamento de qualquer tipo de 40503119 amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Extração, purificação e quantificação 40503127 de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT40503143 -PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Análise de DNA pela técnica de Sou40503160 thern Blot, por sonda utilizada, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura 40503151 40503178 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agaro40503186 se, acrilamida), por gel utilizado, por amostra Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita sim40503194 ples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causado40503232 ras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicros40503240 cópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicros40503259 cópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40503267 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40503275 Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina 40503283 CCR-5, pesquisa de mutação por PCR 40503313 Cromossomo Y, microdeleções por PCR 40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503356 Disautonomia familiar, análise por DNA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503364 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503372 JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503380 CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503399 Hemofilia A, análise do DNA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503402 Hemofilia B, análise do DNA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503410 Hipolactasia, análise molecular SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503429 Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503437 Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503445 Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40503453 Hemocromatose, análise por PCR Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503470 PROP1, estudo molecular do gene, sangue total SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503488 PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503500 Rearranjo 8q24 fish (sangue) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503526 Rearranjo gênico células B por PCR SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503534 Rearranjo gênico células T por PCR SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ ABL por PCR SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503577 SHOX, estudo molecular do gene, sangue total SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503585 Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503593 C kit análise mutacional SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503607 CYP21, estudo molecular do gene, sangue www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40503615 Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503623 Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503631 Detecção de mutações no gene MSH6 SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503658 Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503674 Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503682 FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503690 Distrofia muscular (Duchenne), por PCR SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503712 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503739 Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503747 Detecção de Niemann Pick tipo Cc 40503763 EGFR, pesquisa de mutação SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503771 K-RAS, pesquisa de mutação SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503780 BRAF, pesquisa de mutação SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde NRAS PCR ou sequenciamento de 40503798 Sanger para mutações nos éxons 2, 3 e 4 do gene, no tumor Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, painéis e 40503801 grandes regiões genômicas (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 2 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + DIAGNÓSTICO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503828 Rearranjo PML/RARA t(15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40503836 Mutação familial específica - PCR do loccus identificado NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ato de coleta de PAAF de órgãos ou 40601072 estruturas superficiais sem deslocamento do patologista NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ato de coleta de PAAF de órgãos ou 40601080 estruturas profundas sem deslocamento do patologista NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Mutação familial específica - Sequen40503844 ciamento de Sanger do loccus identificado 40601013 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico perope40601021 ratório - peça adicional ou margem cirúrgica 40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista 40601064 Microscopia eletrônica SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Ato de coleta de PAAF de órgãos ou 40601099 estruturas superficiais com deslocamento do patologista NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ato de coleta de PAAF de órgãos ou 40601102 estruturas profundas com deslocamento do patologista NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block” NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico citopatoló40601129 gico oncótico de líquidos e raspados cutâneos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico em painel 40601170 de imunoistoquímica (duas a cinco reações) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40601110 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimento diagnóstico em revisão 40601153 de lâminas ou cortes histológicos seriados 40601161 40601188 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de 40601196 mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e 40601226 margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) máximo de três margens NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico em am40601234 putação de membros - sem causa oncológica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601269 Coloração especial por coloração 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização “in situ” SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Procedimento diagnóstico em citome40601307 tria de fluxo (por monoclonal pesquisado) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601340 Citológico em líquido ascítico SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601358 Citológico em líquido pericárdio SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601366 Citológico em líquido sinovial SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601374 Citológico em outros materiais SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601390 Imprint de gânglio SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601404 Imprint de medula óssea SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Código de cobertura 40601331 40601382 40601439 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Citológico anatomia patológica, qualquer material DNA citometria fluxo parafina - outros materiais Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina SIM 40701018 Angiografia radioisotópica Cintilografia do miocárdio com duplo 40701034 isótopo (perfusão + viabilidade) SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Cintilografia do miocárdio com FDG40701042 18 F, em câmara híbrida Cintilografia sincronizada das câma40701077 ras cardíacas - esforço Cintilografia sincronizada das câma40701085 ras cardíacas - repouso 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades Quantificação de “shunt” da direita 40701107 para a esquerda 40701115 Quantificação de “shunt” periférico Necessita de autorização prévia *** SIM Cintilografia do miocárdio necrose 40701050 (infarto agudo) Cintilografia do miocárdio perfusão 40701069 repouso Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 40701123 Venografia radioisotópica Cintilografia do miocárdio perfusão 40701131 estresse farmacológico Cintilografia do miocárdio perfusão 40701140 estresse físico Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM SIM SIM SIM 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40702022 Cintilografia do fígado e do baço 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares Cintilografia para detecção de hemor40702049 ragia digestória ativa SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Cintilografia para detecção de hemor40702057 ragia digestória não ativa Cintilografia para determinação do 40702065 tempo de esvaziamento gástrico Cintilografia para estudo de trânsito 40702073 esofágico (líquidos) Cintilografia para estudo de trânsito 40702081 esofágico (semi-sólidos) Cintilografia para pesquisa de divertí40702090 culo de Meckel Cintilografia para pesquisa de refluxo 40702103 gastro-esofágico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo 40702111 e quantitativo) SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40702146 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Cintilografia da tireóide e/ou captação 40703010 (iodo - 123) Cintilografia da tireóide e/ou captação 40703029 (iodo - 131) Cintilografia da tireóide e/ou captação 40703037 (tecnécio - 99m TC) 40703045 Cintilografia das paratireóides Cintilografia de corpo inteiro para 40703053 pesquisa de metástases (PCI) Teste de estímulo com TSH recombi40703061 nante 40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 40703088 Teste do perclorato Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40703096 40703100 40704017 Cintilografia renal dinâmica Cintilografia renal dinâmica com 40704025 diurético Cintilografia renal estática (quantitati40704033 va ou qualitativa) 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 40704050 Cistocintilografia direta 40704068 Cistocintilografia indireta SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40704076 Determinação da filtração glomerular Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Determinação do fluxo plasmático 40704084 renal NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40704092 Renograma SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Cintilografia do sistema retículo-en40705013 dotelial (medula óssea) Demonstração do sequestro de hemá40705021 cias pelo baço Determinação da sobrevida de hemá40705030 cias 40705048 Determinação do volume eritrocitário 40705056 Determinação do volume plasmático SIM SIM SIM NÃO NÃO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Teste de absorção de vitamina B12 40705064 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 40706028 Fluxo sanguíneo ósseo 40707016 Cintilografia cerebral 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 40707040 Cisternocintilografia Cisternocintilografia para pesquisa de 40707059 fístula liquórica 40707067 Fluxo sanguíneo cerebral Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40707075 Mielocintilografia 40707083 Ventrículo-cintilografia Cintilografia com análogo de somatos40708012 tatina 40708020 Cintilografia com gálio-67 40708039 Cintilografia com leucócitos marcados Cintilografia com MIBG (metaiodoben40708047 zilguanidina) 40708063 Cintilografia de mama (bilateral) Demarcação radioisotópica de lesões 40708071 tumorais Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Detecção intraoperatória radioguiada 40708080 de lesões tumorais SIM 40708101 Linfocintilografia SIM Quantificação da captação pulmonar 40708110 com gálio-67 Cintilografia para detecção de aspira40709019 ção pulmonar 40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) Necessita de autorização prévia *** SIM Detecção intraoperatória radioguiada 40708098 de linfonodo sentinela 40708128 PET dedicado oncológico Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia Tratamento com metaiodobenzilgua40710025 nidina (MIBG) 40710033 Tratamento da policitemia vera 40710041 Tratamento de câncer da tireóide Tratamento de hipertireoidismo-bócio 40710050 nodular tóxico (Graves) Tratamento de hipertireoidismo-bócio 40710068 nodular tóxico (Plummer) Tratamento de metástases ósseas 40710076 (estrôncio-90) Tratamento de metástases ósseas 40710084 (samário-153) Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40801012 RX - Crânio - 2 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801020 RX - Crânio - 3 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801039 RX - Crânio - 4 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801055 RX - Órbitas - bilateral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801063 RX - Seios da face NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801071 RX - Sela túrcica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801080 RX - Maxilar inferior NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801098 RX - Ossos da face NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40710092 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Tratamento de tumores neuroendócrinos 40710106 Controle após terapia com lutécio 40711021 40801047 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) RX - Orelha, mastóides ou rochedos bilateral Documentação necessária para autorização/Descrição 40801101 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801110 RX - Articulação temporomandibular - bilateral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801179 RX - Radiografia peri-apical NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801187 RX - Radiografia oclusal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40801128 RX - Adenóides ou cavum 40801136 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) Documentação necessária para autorização/Descrição 40801195 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802078 RX - Sacro-coccix www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código RX - Coluna dorso-lombar para escoliose NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802108 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40802116 RX - Incidência adicional de coluna NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803015 RX - Esterno NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803023 RX - Articulação esternoclavicular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803031 RX - Costelas - por hemitórax NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803040 RX - Clavícula NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803058 RX - Omoplata ou escápula NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803066 RX - Articulação acromioclavicular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803082 RX - Braço NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803090 RX - Cotovelo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803104 RX - Antebraço NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40802086 40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40803112 RX - Punho NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803120 RX - Mão ou quirodáctilo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40803155 RX - Escafóide NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804011 RX - Bacia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804020 RX - Articulações sacroilíacas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804046 RX - Coxa NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804054 RX - Joelho NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804062 RX - Patela NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804070 RX - Perna NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40803147 40804089 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde RX - Incidência adicional de membro superior RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 40804097 RX - Pé ou pododáctilo Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40804100 RX - Calcâneo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804119 RX - Escanometria NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805018 RX - Tórax - 1 incidência NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805026 RX - Tórax - 2 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805034 RX - Tórax - 3 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805042 RX - Tórax - 4 incidências NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805050 RX - Coração e vasos da base NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805077 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805085 RX - Abreugrafia 100 mm SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40805093 RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806014 RX - Deglutograma www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40806022 RX - Videodeglutograma NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40806030 RX - Esôfago NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806049 RX - Estômago e duodeno NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40806057 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado Documentação necessária para autorização/Descrição 40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806090 RX - Defecograma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806103 RX - Colangiografia intra-operatória NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806120 RX - Colangiografia pré-operatória NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806189 RX - Trânsito colônico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806200 RX - Videodefecograma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40806111 40807010 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 40807029 RX - Pielografia ascendente NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40807070 RX - Tomografia renal sem contraste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40807088 RX - Pênis NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40807096 RX - Uretrocistografia retrógada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40808017 RX - Abdome simples NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40808025 RX - Abdome agudo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40808033 Mamografia convencional bilateral NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 40807045 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde RX - Urografia venosa com nefrotomografia 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto 40807061 40808041 Mamografia digital bilateral SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40808114 RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Densitometria óssea - corpo inteiro 40808149 (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40808165 Planigrafia de osso NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, 40808190 por estereotaxia (não inclui exame de imagem) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Marcação pré-cirúrgica por nódulo 40808203 máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Marcação pré-cirúrgica por nódulo 40808211 máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por 40808220 estereotaxia (não inclui o exame de base) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Punção ou biópsia mamária percutâ40808238 nea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40808122 Densitometria óssea (um segmento) 40808130 40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Punção ou biópsia mamária percutâ40808246 nea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) 40808254 orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) 40808262 orientada por US (não inclui o exame de imagem) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) 40808270 orientada por RM (não inclui o exame de imagem) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40809021 Sialografia (por glândula) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40809030 Histerossalpingografia SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40809013 Ductografia (por mama) SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40809056 Fistulografia 40809064 Colangiografia transcutânea Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40809080 Dacriocistografia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Drenagem percutânea orientada por 40809102 RX (acrescentar o exame de base) SIM 7 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + RESULTADO DE EXAMES DE IMAGEM Punção biópsia/aspirativa de órgão ou 40809153 estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Punção biópsia/aspirativa de órgão ou 40809161 estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Punção biópsia/aspirativa de órgão ou 40809170 estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Punção biópsia/aspirativa de órgão ou 40809188 estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Avaliação hemodinâmica por catete40810046 rismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40811018 Radioscopia diagnóstica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Radioscopia para acompanhamento 40811026 de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral Aortografia abdominal por punção 40812014 translombar 40812022 Angiografia por punção Angiografia por cateterismo não sele40812030 tivo de grande vaso Angiografia por cateterismo seletivo 40812049 de ramo primário - por vaso SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Angiografia por cateterismo super40812057 seletivo de ramo secundário ou distal - por vaso Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40812073 Angiografia pós-operatória de controle NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Flebografia por punção venosa unila40812081 teral Flebografia retrógrada por cateteris40812090 mo - unilateral 40812103 Portografia trans-hepática 40812111 Esplenoportografia percutânea 40812120 Linfangioadenografia unilateral SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40812138 Cavernosografia Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) SIM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES Ablação percutânea de tumor hepático 40813029 (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40813053 Alcoolização percutânea de angioma SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico Angioplastia de aorta para tratamento 40813088 de coarctação Angioplastia de artéria visceral - por 40813100 vaso SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Angioplastia arterial ou venosa de 40813118 anastomose vascular de fígado transplantado Angioplastia renal para tratamento 40813126 de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia arterial ou venosa de 40813134 anastomose vascular de rim transplantado Angioplastia de ramos hipogástricos 40813142 para tratamento de impotência 40813150 Angioplastia de tronco venoso Angioplastia venosa para tratamento 40813169 de síndrome de BUDD-CHIARI 40813177 Angioplastia transluminal percutânea Angioplastia transluminal percutânea 40813185 para tratamento de obstrução arterial Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Colocação de stent em ramo intracra40813193 niano Colocação de stent em tronco supra40813207 -aórtico 40813215 Colocação de stent aórtico Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Colocação de stent para tratamento 40813223 de síndrome de VCI SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Colocação de cateter venoso central ou portocath SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40813231 Colocação de filtro de VCI para pre40813240 venção de TEP Colocação de stent em artéria visceral 40813258 - por vaso Colocação de stent para tratamento 40813266 de obstrução arterial ou venosa SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Colocação de stent revestido (stent40813274 -graft) para tratamento de aneurisma periférico Colocação de stent revestido (sten40813282 t-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa Colocação de stent em estenose vas40813290 cular de enxerto transplantado Colocação de stent em traquéia ou 40813304 brônquio Colocação de stent esofagiano, duode40813312 nal ou colônico 40813320 Colocação de stent biliar 40813339 Colocação de stent renal Colocação percutânea de cateter 40813347 pielovesical Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Colocação percutânea de stent vas40813355 cular 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular Dilatação percutânea de estenose 40813371 biliar cicatricial Dilatação percutânea de estenose de 40813380 conduto urinário Dilatação percutânea de estenose de 40813398 ducto pancreático Aterectomia percutânea orientada por 40813401 RX Drenagem percutânea de coleção 40813410 pleural 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Drenagem de abscesso pulmonar ou 40813436 mediastinal Drenagem mediastinal orientada por 40813444 RX ou TC Drenagem percutânea de coleção 40813452 infectada abdominal Drenagem percutânea de abscesso 40813460 hepático ou pancreático Drenagem percutânea de cisto hepáti40813479 co ou pancreático 40813487 Drenagem percutânea de via biliar 40813495 Drenagem percutânea de cisto renal Drenagem percutânea de abscesso 40813509 renal Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Drenagem percutânea de coleção 40813517 infectada profunda Drenagem percutânea de abscesso 40813525 retroperitoneal ou pélvico Drenagem percutânea não especifi40813533 cada Embolização de aneurisma cerebral 40813541 por oclusão sacular - por vaso Embolização de aneurisma cerebral 40813550 por oclusão vascular - por vaso Embolização de malformação arterio40813568 venosa cerebral ou medular - por vaso Embolização de fístula arteriovenosa 40813576 em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso 40813584 Embolização para tratamento de epistaxe Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Embolização de aneurisma ou pseu40813592 doaneurisma visceral 40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise Embolização pulmonar para trata40813614 mento de fístula arteriovenosa ou outra situação Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM Embolização de varizes esofagianas 40813622 ou gástricas SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40813630 Embolização de hemorragia digestiva SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40813649 Embolização de ramo portal Embolização esplênica para trata40813657 mento de hiperesplenismo ou outra situação 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo Embolização para tratamento de 40813673 impotência SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Embolização de ramos hipogástricos 40813681 para tratamento de sangramento ginecológico SIM Embolização de artéria renal para 40813703 nefrectomia SIM Embolização de fístula arteriovenosa 40813711 não especificada acima - por vaso SIM Embolização de malformação vascu40813720 lar - por vaso SIM Embolização de pseudoaneurisma 40813738 por vaso Embolização de veia espermática para 40813754 tratamento de varicocele Necessita de autorização prévia *** SIM Embolização seletiva de fístula ou 40813690 aneurisma renal para tratamento de hematúria Embolização de artéria uterina para 40813746 tratamento de mioma ou outras situações Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Embolização de tumor de cabeça e 40813789 pescoço Embolização de tumor do aparelho 40813797 digestivo Embolização de tumor ósseo ou de 40813800 partes moles Embolização de tumor não especifi40813819 cado Traqueotomia percutânea orientada 40813827 por RX ou TC Gastrostomia percutânea orientada 40813835 por RX ou TC Colecistostomia percutânea orientada 40813843 por RX, US ou TC Esclerose percutânea de cisto pancre40813851 ático Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 18 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CIRÚRGICA 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura 40813860 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Celostomia percutânea orientada por RX ou TC Nefrostomia percutânea orientada por 40813878 RX, US, TC ou RM Pielografia percutânea orientada por 40813886 RX, US, TC ou RM Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES SIM SIM Documentação necessária para autorização/Descrição Exérese percutânea de tumor benigno 40813894 orientada por RX, US, TC ou RM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA 40813908 Quimioembolização para tratamento 40813916 de tumor hepático SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Quimioterapia por cateter intra-arterial SIM 6 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40813924 TIPS - anastomose porto-cava per40813932 cutânea para tratamento de hipertensão portal SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Implante de endoprótese em aneu40813940 risma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissec40813959 ção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) 40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma Trombectomia mecânica para trata40813983 mento de TEP 40813991 Trombectomia mecânica venosa Trombectomia medicamentosa para 40814017 tratamento de TEP Trombólise medicamentosa arterial 40814025 ou venosa - por vaso Trombólise medicamentosa arterial 40814033 ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM SIM SIM SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Trombólise medicamentosa em tron40814041 cos supra-aórticos e intracranianos Repermeabilização tubária para trata40814050 mento de infertilidade Retirada percutânea de cálculos bilia40814068 res orientada por RX, US ou TC Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Retirada percutânea de cálculos re40814076 nais orientada por RX, US ou TC SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Retirada percutânea de corpo estranho intravascular SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40814084 Osteoplastia ou discectomia percutâ40814092 nea (vertebroplastia e outras) 40814106 Discografia Litotripsia mecânica de cálculos re40814114 nais orientada por RX ou US SIM SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40814122 Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Documentação necessária para autorização/Descrição 40814130 Sinusografia (abscessografia) NÃO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40814149 Paracentese orientada por RX ou US SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Manipulação de drenos pós-drenagem 40814157 (orientada por RX, TC, US ou RM) SIM Esclerose percutânea de nódulos be40814165 nignos dirigida por RX, US, TC ou RM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM 40901017 US - Globo ocular - bilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901033 US - Glândulas salivares (todas) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901041 US - Torácico extracardíaco NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901025 40901050 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Ecodopplercardiograma com con40901068 traste para perfusão miocárdica - em repouso NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901114 US - Mamas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO US - Abdome total (abdome superior, 40901122 rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código US - Dermatológico - pele e subcutâneo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901220 US - Articular (por articulação) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901238 US - Obstétrica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40901190 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal 40901262 US - Obstétrica morfológica Documentação necessária para autorização/Descrição 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901351 Doppler colorido transfontanela NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Doppler colorido de vasos cervicais 40901360 arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Doppler colorido de vasos cervicais 40901378 venosos bilateral (subclávias e jugulares) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40901319 40901335 Documentação necessária para autorização/Descrição 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Doppler colorido de artérias viscerais 40901416 (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901424 Doppler colorido de hemangioma NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Doppler colorido de veia cava superior ou inferior NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40901432 Documentação necessária para autorização/Descrição 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901602 Doppler transcraniano NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901610 US - Crânio para criança NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901629 US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901645 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901653 US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901661 US - Ecodoppler de carótidas 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901734 US - Peça cirúgica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40901742 US - Transretal Radial NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 40901750 US - Próstata (via abdominal) 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40902030 US - Próstata transretal com biópsia até 8 fragmentos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40902048 US - Próstata transretal com biópsia mais de 8 fragmentos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 40902056 US - Intra-operatório NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40902064 Doppler colorido intra-operatório NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Ecodopplercardiograma transoperató40902072 rio (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Ecodopplercardiograma transopera40902080 tório (transesofágico ou epicárdico) por hora suplementar NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 40902110 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM Monitorização por Doppler transcraniano NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41001028 TC - Mastóides ou orelhas NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41001036 TC - Face ou seios da face NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Redução de invaginação intestinal por 40902129 enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 40902137 41001044 TC - Articulações temporomandibulares 41001052 TC - Dental (dentascan) 41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) 41001079 TC - Tórax 41001087 TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) SIM Necessita de autorização prévia *** www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 41001109 TC - Abdome superior NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41001117 TC - Pelve ou bacia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41001133 TC - Coluna - segmento adicional NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou 41001141 sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA TC - Segmento apendicular (braço ou 41001150 antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM SIM 20 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA DA CIRURGIA + EXAMES DE IMAGEM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 41001125 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) 41001176 Angiotomografia de aorta torácica SIM 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 41001192 TC - Escanometria digital SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código TC - Reconstrução tridimensional de 41001206 qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Endoscopia virtual de qualquer órgão 41001214 ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001273 TC - Mandíbula SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001281 TC - Maxilar SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001370 Angiotomografia arterial de crânio SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001389 Angiotomografia venosa de crânio SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001419 Angiotomografia arterial de tórax SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001427 Angiotomografia venosa de tórax SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * 41001222 TC para PET dedicado oncológico 41001230 TC - Angiotomografia coronariana 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001451 Angiotomografia arterial de pelve SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001460 Angiotomografia venosa de pelve SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 41001443 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Angiotomografia venosa de abdome superior Documentação necessária para autorização/Descrição 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41001532 TC para planejamento oncológico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Tomomielografia (até 3 segmentos) 41002016 acrescentar a TC da coluna e incluir a punção NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41002040 TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41002059 Artro-TC SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101014 RM - Crânio (encéfalo) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101030 RM - Base do crânio SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101057 Perfusão cerebral por RM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101065 Espectroscopia por RM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101073 RM - Órbita bilateral SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101081 RM - Ossos temporais bilateral SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101090 RM - Face (inclui seios da face) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA RM - Articulação temporomandibular (bilateral) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA RM - Pescoço (nasofaringe, orofarin41101111 ge, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura 41101049 41101103 41101120 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA RM - Coração - morfológico e funcio41101154 nal + perfusão + viabilidade miocárdica SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA RM - Abdome superior (fígado, 41101170 pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101197 RM - Fetal SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101200 RM - Pênis SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101219 RM - Bolsa escrotal SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101189 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar 41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101260 RM - Mão (não inclui punho) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101286 RM - Coxa (unilateral) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101294 RM - Perna (unilateral) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101316 RM - Articular (por articulação) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101332 Angio-RM de aorta torácica SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101340 Angio-RM de aorta abdominal SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde RM - Plexo braquial (desfiladeiro 41101243 torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) 41101251 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou 41101359 mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101383 RM - Reconstrução tridimensional acrescentar ao exame de base SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101472 RM - Planejamento SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101480 RM - Mama (bilateral) SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101499 Angio-RM arterial pulmonar SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101502 Angio-RM venosa pulmonar SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101537 Angio-RM arterial de crânio SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101545 Angio-RM venosa de crânio SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101596 Angio-RM arterial de pelve SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101600 Angio-RM venosa de pelve SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101618 Angio-RM arterial de pescoço SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 41101626 Angio-RM venosa de pescoço Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101634 RM - Endorretal SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41101642 RM - Endovaginal SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 41101669 RM para planejamento oncológico 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) por articulação Betaterapia (placa de estrôncio) - por 41203011 campo Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão 41203020 única e/ou um isocentro - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas 41203038 lesões e/ou dois a quatro isocentros por tratamento SIM SIM SIM Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três 41203046 lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento SIM 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO Radioterapia com Modulação da 41203054 Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Radioterapia Conformada Tridimen41203062 sional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento Radioterapia Convencional de Mega41203070 voltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Mega41203089 voltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Mega41203097 voltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Radioterapia de Corpo Inteiro - por 41203100 tratamento Radioterapia de Meio Corpo (HBI) 41203119 por dia de tratamento Radioterapia de Pele Total (TSI) - por 41203127 tratamento Radioterapia Estereotática - 1º dia de 41203135 tratamento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Radioterapia Estereotática - por dia 41203143 subsequente Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO SIM 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO SIM Radioterapia Externa de Ortovoltagem 41203151 (Roentgenterapia) - por campo Radioterapia Intra-operatória (IORT) por tratamento SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Radioterapia Rotatória com acelera41203178 dor linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Radioterapia Rotatória com acelera41203186 dor linear só com fótons - por volume tratado e por dia SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Radioterapia Rotatória com unidade 41203194 de cobalto - por volume tratado e por dia SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 41203160 41203208 Sangues e derivados (por unidade) Colimação individual - 1 por incidência 41204018 planejada Filme de verificação (cheque-filme) - 1 41204026 por incidência planejada/semana filme a parte SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Planejamento de tratamento compu41204034 tadorizado - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento com41204042 putadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento simples 41204050 (não computadorizado) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento complexa 41204069 (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento intermedi41204077 ária (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento simples 41204085 (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Sistemas de imobilização - cabeça 41204093 (máscaras) ou membros - 1 por tratamento Sistemas de imobilização - tórax, ab41204107 dome ou pélvis - 1 por tratamento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Braquiterapia endoluminal de alta 41205014 taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia endoluminal de baixa 41205022 taxa de dose (BBTD) - por inserção Braquiterapia intersticial de alta taxa 41205030 de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa 41205049 taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa 41205057 taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa 41205065 de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia intracavitária de alta 41205073 taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intracavitária de baixa 41205081 taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Braquiterapia oftálmica de baixa taxa 41205090 de dose (BBTD) - por inserção Braquiterapia por moldagem ou con41205103 tato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou con41205111 tato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** SIM SIM SIM Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO Braquiterapia por moldagem ou con41205120 tato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção SIM 27 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO CONTENDO ESTADIAMENTO DA DOENÇA + PLANO DE TRATAMENTO Filme de verificação (cheque-filme) de 41206010 braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Colocação ou retirada da placa oftál41206029 mica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres 1 colocação e 1 retirada por inserção SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Planejamento computadorizado tri41206053 dimensional de braquiterapia - 1 por inserção SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41206061 www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301021 Angiografia com indocianina verde monocular NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301110 Cordocentese SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301129 Curva tensional diária - binocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301137 Dermatoscopia (por lesão) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301056 Biópsia do vilo corial 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 41301072 Campimetria manual - monocular 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 41301145 Ereção fármaco-induzida NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301161 Estesiometria (por membro) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301226 Exame micológico direto (por local) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301242 Gonioscopia - binocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301269 Microscopia especular de córnea monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301277 Oftalmodinamometria - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301315 Retinografia (só honorário) monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301323 Tonometria - binocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301331 Tricograma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 41301307 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Potencial de acuidade visual - monocular Documentação necessária para autorização/Descrição 41301340 Urodinâmica completa NÃO 25 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + EXAMES COMPLEMENTARES 41301358 Urofluxometria NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41301366 Visão subnormal - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301382 Capilaroscopia periungueal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Coleta de raspado dérmico em lesões 41301390 e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301404 Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) 41301412 Calorimetria direta 41301420 Biomicroscopia de fundo www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301536 Colposcopia anal NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301544 Colposcopia por vídeo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41301552 Vulvoscopia por vídeo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Avaliação da função muscular (por 41401018 movimento) com equipamento informatizado (isocinético) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento me41401026 cânico (dinamometria/módulos de cargas) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401042 Prova de auto-rotação cefálica NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular 41301447 Glare (BAT) - binocular 41301455 Olfatometria 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 41301498 Exame neuro oftalmlógico 41301528 Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino SIM Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 41401050 Prova de Lombard Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Documentação necessária para autorização/Descrição 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 41401107 Teste de broncoprovocação 41401115 Teste de caminhada de 6 minutos 41401123 Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 41401140 Teste de exercício dos 4 segundos 41401158 Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo 41401166 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401174 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401182 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste 41401190 cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Teste de exercício em ergômetro com 41401204 medida de gases expirados e eletrocardiograma NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401247 Teste de Huhner NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401255 Teste de Mitsuda NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401263 Teste de prótese auditiva NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 41401280 Teste de SISI SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Teste para broncoespasmo de exercício NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401301 Teste provocativo para glaucoma binocular NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 41401298 41401395 Testes de aptidão em laboratório 41401417 (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação) 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401441 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401450 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401484 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41401514 Oximetria não invasiva NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401549 Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 41401476 SIM 41401557 Repertorização 41401573 Estudo cito-alergológico (ECA) SIM 41401581 Teste de Heald Documentação necessária para autorização/Descrição 41401590 Teste de imagens SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401603 Teste de Teller - binocular SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401611 Teste de Wepmann SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 41401620 Teste sensibilidade ao sal SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41401638 Teste suplementar de sensibilidade SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41501012 Biometria ultrassônica - monocular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41501020 Cavernosometria NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura 41401646 Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Testes cutâneos de contato (patch tests) 41401654 Teste de fluxo salivar 41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética “in vitro” (mínimo seis) SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41501063 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Investigação ultrassônica com teste 41501098 de stress em esteira e com registro gráfico 41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) 41501110 Medida de índice de artelhos com registro gráfico SIM 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular Termometria cutânea (por lateralida41501136 de: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano) SIM Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 41501144 Tomografia de coerência óptica - monocular 41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41501187 Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 41501209 Medida de pressão hepática 41501217 Injeção intracavernosa SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código 41501225 Oximetria arterial, perfil NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41501233 Oximetria venosa, perfil NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Documentação necessária para autorização/Descrição 41501241 Perfil de pressão uretral SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41501250 Pressão intra abdominal urológica SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 41501268 Pressão arterial peniana NÃO 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA 50000012 Sessão de psicomotricidade individual NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional 50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional 50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional 50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão de terapia ocupacional para 50000136 treinamento órteses, próteses e adaptações NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com 50000160 disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêu50000195 tica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com 50000209 disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêu50000217 tica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações 50000233 inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia SIM Documentação necessária para autorização/Descrição 50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com dis50000250 função decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com 50000268 disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com 50000276 disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com 50000284 disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisiotera50000292 pêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com 50000306 disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêu50000314 tica domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêu50000322 tica domiciliar por alterações endocrino-metabólicas SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações infla50000330 matórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor SIM SIM 1 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Documentação necessária para autorização/Descrição www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com 50000365 disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com 50000381 disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisiotera50000390 pêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com 50000403 disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêu50000411 tica hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêu50000420 tica hospitalar por alterações endocrino-metabólicas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura 50000446 RPG Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações 50000454 inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor 50000462 Consulta em psicologia 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde 50000527 Consulta hospitalar de enfermagem 50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista SIM NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia SIM SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 50000608 Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 50000616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 50000632 Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 50000659 Orientação fonoaudiológica aos pais/ escolar/cuidador SIM 0 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO 50000675 Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição 50000691 Consulta hospitalar por nutricionista NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente independente ou 50000713 com dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente dependente com 50000721 disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com 50000730 disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com 50000748 disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao paciente com 50000756 disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com 50000764 disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico am50000772 bulatorial individual por alterações endocrino-metabólicas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Atendimento fisioterapêutico am50000780 bulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente independente ou com 50000799 dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente dependente com dis50000802 função decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção 50000810 decorrente de alterações no sistema respiratório com assistência ventilatória. NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção decor50000829 rente de alterações no sistema respiratório sem assistência ventilatória NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO SIM 4 PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUARIO + RELATÓRIO COM JUSTIFICATIVA + PLANO DE TRATAMENTO 50000900 EMG não invasivo NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade Inspiratoria, volume 50000926 minuto, volume corrente e todos índices derivados destas avaliações) NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Código de cobertura Descrição da cobertura CorreiosSaúde e Viver Saúde Fisioterapia aquática individual (Hi50000837 droterapia) SIM www.postalsaude.com.br TABELA DE COBERTURA CorreiosSaúde e Postal Saúde Procedimentos que possuem DUT Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde - ANS * Exclusividade CorreiosSaúde ** com DUC Diretrizes de Utilização do CorreiosSaúde Necessita de autorização prévia *** Documentação necessária para autorização/Código Documentação necessária para autorização/Descrição Análise Eletroterapêutica não invasiva, identificação de ponto motor, cronaxi50000934 metria, reobase, acomodação e curva I/T - por segmento ou membro NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção 50001000 decorrente de alterações no sistema respiratório sem Assistência Ventilatória Mecânica. NÃO 0 PEDIDO MÉDICO OU DO PROFISSIONAL COMPETENTE EM GUIA TISS OU RECEITUARIO Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção 50001019 decorrente de alterações no sistema respiratório com Assistência Ventilatória Mecânica. NÃO 0 PEDIDO MÉDICO