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INSCRIÇÃO PARA MERENDA ESCOLAR GRATUITA OU COM DESCONTO EM MASSACHUSETTS
ANO LETIVO DE 2013 - 2014
Se você recebeu um AVISO DE CERTIFICAÇÃO DIRETA do distrito escolar sobre merenda gratuita, não preencha esse
formulário. Avise a escola se alguma criança de sua casa não estiver listada no Aviso de Certificação Direta recebido.
PARTE 1. TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA Liste todos os membros de sua família que moram em casa, incluindo as crianças que
precisarão de merenda escolar, irmãos e ambos os pais. Inclua também outros parentes e amigos que moram na casa, se vocês moram em uma
única unidade. (Veja instruções- Q.13)
MARQUE SE FOR UMA FOSTER CHILD
MARQUE
NOME DE TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA
(Nome, Inicial do Nome do Meio, Sobrenome)
NOME DA ESCOLA
FREQUENTADA
SÉRIE
(RESPONSÁVEIS LEGAIS ATRAVÉS DE UMA AGÊNCIA DE
WELFARE OU CORTE)
* SE TODAS AS CRIANÇAS ABAIXO FOREM
FOSTER CHILDREN, PULE PARA A PARTE 5.
SE NÃO
TIVER
RENDA
PARTE 2. BENEFÍCIOS- MA SNAP OU MA TAFDC
PARTE 3. SEM-TETO, MIGRANTE, FUGIDO
SE ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA RECEBE benefícios MA
SNAP ou MA TAFDC, ESCREVA O NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO
DA AGÊNCIA* LOCALIZADO NO DEPARTMENTO DE
ASSISTÊNCIA TRANSITÓRIA (DTA) DA CARTA DE BENEFÍCIO.
PULE PARA A PARTE 5 E ASSINE O FORMULÁRIO DEPOIS DE
ESCREVER O NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO ABAIXO.
AGENCY ID:
* Não escreva o número do cartão EBT.
SE ALGUMA CRIANÇA ACIMA É SEM-TETO,
FUGIDA DE CASA OU MIGRANTE, MARQUE
ABAIXO NO LOCAL APROPRIADO E LIGUE
PARA PAMELA LAQUIDARA (HOMELESS
LIAISON COORDINATOR) NO (508)424-3420
SEM-TETO FUGIDO MIGRANTE PARTE 4. RENDA BRUTA TOTAL DA FAMÍLIA (ANTES DAS DEDUÇÕES). Liste todos os rendimentos na mesma linha da pessoa
que os recebe. Marque a frequência do recebimento. MARQUE CADA RENDA UMA ÚNICA VEZ. NÃO INCLUA DINHEIRO
RECEBIDO DO MA SNAP OU MA TAFDC.
(Exemplo) Jane Smith
$200
$150
Todas as outras rendas
(você deve indicar o
valor e a frequência)
Mensalmente
A cada 2 semanas
Duas vezes por mês
Pensões,
aposentadoria,
Social Security,
SSI, VA benefits
Semanalmente
Mensalmente
A cada 2 semanas
Duas vezes por mês
Welfare,
child
support,
alimony
Semanalmente
Mensalmente
Duas vezes por mês
Renda do
trabalho
antes das
deduções.
A cada 2 semanas
2. RENDA BRUTA E FREQUÊNCIA DA RENDA RECEBIDA
Semanalmente
1. NOME
(LISTE APENAS MEMBROS DA
FAMÍLIA COM RENDA)
$0
$0
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
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$
$
$
PARTE 5. ASSINATURA E ÚLTIMOS QUATRO DÍGITOS DO NÚMERO DO SEGURO SOCIAL (ADULTO DEVE ASSINAR)
Um dos pais ou responsáveis deve assinar este formulário de inscrição (veja o Uso de Informações no verso desta página). Eu certifico (prometo) que toda
a informação neste formulário é verdadeira e que toda a renda foi declarada. Eu entendo que a escola irá receber uma verba baseada nas informações que
eu dei. Eu entendo que os oficiais escolares podem verificar essas informações. Eu entendo que se eu dei, propositadamente, alguma informação falsa,
minha criança irá perder os benefícios da marenda e eu poderei ser processado. Um adulto membro da família deverá assinar este formulário. Se a Parte 4
estiver completa, o adulto que assinar o formulário deverá também listar os quatro últimos dígitos do Número do Seguro Social ou marcar no quadrado do
“Marque se você não tem um Número do Seguro Social”. Veja o Uso de Informações no verso desta página.
Assine aqui: ________________________________
Endereço:______________________________________
Telefone: ____________________________________
Nome por extenso:_________________________ Data:_________
Cidade: _____________________ Estado:_______ Zip:___________
Telefone celular:____________________________________
Últimos 4 dígitos do Número do Seguro Social* * * - * * - __ __ __ __
□ Marque aqui se você não tem o Número do Seguro Social
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School Year 2013-2014
PARTE 6. IDENTIDADE ÉTNICA E RACIAL DAS CRIANÇAS (OPCIONAL)
Escolha uma etnia:
Escolha uma ou mais (independente da etnia):
Hispânico/Latino
Não Hispânico/Não Latino
Asiático
Branco
Índio Americano ou Nativo do Alaska
Nativo do Hawaii ou outra ilha do Pacífico
Negro ou Afro-Americano
NÃO PREENCHA ESTA PARTE. APENAS PARA USO ESCOLAR.
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12
Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year
Household size: _________
Categorical Eligibility: ____ Date Withdrawn: ________ Eligibility:
Free____ Reduced____ Denied_____ Reason: ____________
Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________
Confirming Official’s Signature: _______________________________________________ Date: ______________
Verifying Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________
Suas crianças podem qualificar para merenda gratuita ou com preço reduzido se sua renda cair
dentro ou abixo dos limites desta tabela.
Uso de Informações: Aqui explicamos como usamos a informação recebida.
O ‘Richard B. Russell National School Lunch Act’ exige a informação neste formulário. Você não
precisa nos dar essa informação, mas sem ela não podemos aprovar sua criança para merenda
gratuita ou com preço reduzido. Você deve incluir os 4 últimos dígitos do número do seguro
social do adulto que assina esta inscrição. O número do seguro social não é necessário quando
você inscreve em nome de uma foster child ou se você lista o Supplemental Nutrition Assistance
Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), número do caso do Program or
Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) ou outro identificador FDPIR para sua
criança, ou quando você indica que o adulto membro da família que está assinando o formulário
não tem um número do seguro social. Usaremos sua informação para determinar se sua criança
qualifica para merenda gratuita ou com preço reduzido, e para administração e execução do
programa de merenda escolar. Iremos compartilhar sua informação com os Programas do
Departamento de Educação das Escolas Públicas de Framingham para determinar a qualificação
para os programas e/ou serviços baseados na marenda gratuita. Nós podemos compartilhar sua
informação com programas de educação, saúde e nutrição para ajudá-los a avaliar, patrocinar ou
determinar benefícios para seus programas, auditores para revisão de programas, e oficiais da lei
para ajudá-los a encontrar violações às regras do programa.
TABELA FEDERAL DE QUALIFICAÇÃO DE
RENDA – Ano letivo 2013-2014
Número de
Anual
Mensal
Semanal
pessoas na
família
1
$21,257
$1,772
$409
2
$28,694
$2,392
$552
3
$36,131
$3,011
$695
4
$43,568
$3,631
$838
5
$51,005
$4,251
$981
6
$58,442
$4,871
$1,124
7
$65,879
$5,490
$1,267
8
$73,316
$6,110
$1,410
Cada pessoa
extra:
+$7,437
+$620
+$144
Declaração de não-discriminação “O Departamento de Agricultura dos U.S.A. proíbe discriminação constra seus clientes, empregados, e candidatos a
emprego com base na raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência, sexo, identidade sexual, religião, represália, e quando aplicável, crenças políticas, estado
civil, estado de família ou de paternidade, orientação sexual, ou renda total ou parcial do indivíduo derivada de qualquer programa de assistência pública,
ou informação genética protegida em emprego ou em qualquer programa ou atividade conduzida ou fundada pelo Departamento. (Nem todas as bases
proibidas serão aplicadas a todos os programas e/ou atividades do emprego).
Se você desejar iniciar uma reclamação de discriminação no programa de Direitos Civis, preencha o formulário USDA Program Discrimination Complaint
Form, encontrado online no website http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html , ou em qualquer escritório do USDA, ou ligue para (866) 6329992 para solicitar um formulário. Você pode escrever uma carta contendo toda a informação exigida no formulário. Envie sua carta ou formulário
completos pelo correio para o endereço: U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W.,
Washington, D.C. 20250-9410, ou por fax (202) 690-7442 ou por email: [email protected].
Indivíduos com surdez, perda de audição, ou deficiências na fala podem entrar em contato com o USDA através do Federal Relay Service (800) 877-8339;
ou (800) 845-6136 (espanhol). USDA é um empregador com oportunidades iguais a todos.
Portuguese
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