Ofício nº 890-2007/PR
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Ofício nº 890-2007/PR
TABELAS DE ODONTOLOGIA 710001- Clínico Geral Atualizada em novembro de 2015. COD PROCEDIMENTO 01 70110000 Consulta Inicial CHO 178,57 V. PREV. V. IPASGO 15,00 35,00 V. TOTAL 50,00 02 70115000 Profilaxia + Raspagem Coronária 90,85 7,63 17,81 25,44 03 73910000 Rest. de Amálgama – 1 face 134,42 11,29 26,35 37,64 04 73920000 Rest. de Amálgama – 2 faces 172,03 14,45 33,72 48,17 05 73930000 Rest. de Amálgama – 3 faces 206,50 17,35 40,47 57,82 06 73960000 Rest. em Resina Foto classe I, III ou V 07 73970000 Rest. em Resina Foto classe II (MO) 160,57 13,49 31,47 44,96 229,42 19,27 44,97 64,24 08 73980000 Rest. em Res. Foto classe IV e II (MOD) 09 73990000 Faceta em Resina 316,64 26,60 62,06 88,66 397,10 33,36 77,87 111,19 10 74208000 Remoção de núcleo ou coroa 242,64 20,38 47,56 67,94 11 76404000 Restauração Metálica Fundida 784,67 65,91 153,80 219,71 12 76408000 Núcleo metálico Fundido 412,92 34,69 80,93 115,62 13 76408019 Núcleo de Preenchimento (Resina ou Ionômero) 14 76409000 Coroa Provisória 157,25 13,21 30,82 44,03 196,10 16,47 38,44 54,91 15 76414000 Coroa Metalo-Cerâmica 1782,50 149,73 349,37 499,10 16 76415000 Coroa de Veneer 686,17 57,64 134,49 192,13 17 76416000 Coroa Total Metálica 894,67 75,15 175,36 250,51 18 76438000 Coroa em Artglass 1204,53 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis 19 77501000 Exodontia de dente permanente 219,64 101,18 236,09 337,27 18,45 43,05 61,50 20 77501012 Exodontia de dente Permanente Supranumerário. 21 76408027 Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento 219,64 18,45 43,05 61,50 187,32 15,73 36,71 52,45 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br Clínico Geral Interior– onde não há odontopediatra 22 72730013 Exodontia de Supranumerário. 148,10 12,44 29,03 41,47 23 72730000 Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 24 72720000 Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 242,28 20,35 47,49 67,84 25 77566000 Reimplante Dental por Elemento c/ Mobilização c/ Resina Pulpotomia de dente decíduo 478,71 40,21 93,82 134,04 204,39 17,17 40,06 57,23 28 72610000 Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03 145,10 12,19 28,44 40,63 29 70116008 Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80,30 30 72680000 Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 137,64 11,56 26,98 38,54 31 72740000 Mantenedor de espaço 470,17 39,49 92,15 131,65 32 72770000 Condicionamento em Odontopediatria 46,53 3,91 9,13 13,05 33 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 34 77581000 Ulectomia 110,67 9,30 21,69 30,99 26 72710000 Dente Decíduo anos) Clínico Geral Interior – onde não há clínica radiológica 35 70210000 RX Periapical 29,21 2,45 5,73 8,18 36 70220000 RX Bite-Wing 29,21 2,45 5,73 8,18 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710005 -Odontopediatria Atualizada em novembro de 2015. COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70110000 Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 72610000 145,10 12,19 28,44 40,63 03 70116008 Aplicação de Flúor c/ Profilaxia (até 03 anos) Prevenção odontológica 286,78 24,09 56,21 80,30 04 72640000 Aplicação de cariostático p/ elemento 56,75 4,77 11,12 15,89 05 72650000 300,67 25,26 58,93 84,19 06 72680000 Remineralização (Fluorterapia) 4 sessões (01 aplicação p/ semana) Rest. De Ionômero de vidro (1 face) 137,64 11,56 26,98 38,54 07 72700000 Coroa de Aço 254,14 21,35 49,81 71,16 08 72710000 Pulpotomia de dente decíduo 204,39 17,17 40,06 57,23 09 72720000 Trat. Endo em decíduo (Pulpectomia) 242,28 20,35 47,49 67,84 10 72730000 Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 11 72740000 Mantenedor de espaço 470,17 39,49 92,15 131,65 12 72770000 Condicionamento em Odontopediatria 46,60 3,91 9,13 13,05 13 73910000 Restauração em Amálgama (1 face) 134,42 11,29 26,35 37,64 14 73920000 Restauração em Amálgama (2 faces) 172,03 14,45 33,72 48,17 15 73930000 Restauração em Amálgama (3 faces) 206,50 17,35 40,47 57,82 16 73960000 Rest. De Resina foto classe I, III ou V 160,57 13,49 31,47 44,96 17 73970000 Rest. Em Resina foto Cl II (MO) 229,42 19,27 44,97 64,24 18 73980000 19 74209000 26,60 62,06 88,66 10,12 23,60 33,72 13,21 30,82 44,03 101,18 236,09 337,27 22 77501000 Rest. Em Res. Foto Cl IV e II (MOD) 316,64 Capeamento pulpar Direto (Dente 120,42 permanente) Núcleo de Preenchimento (Resina ou 157,25 Ionômero) Rest. Ou Coroa em Artglass (inlay-onlay) 1204,53 * Somente será autorizado para Aparecida de Goiânia, Goiânia e Anápolis Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 23 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 24 77581000 Ulectomia 110,67 9,30 21,69 30,99 25 73990000 Faceta em Resina 397,10 33,36 77,84 111,19 20 76408019 21 76438000 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 26 72730013 Exodontia de Supranumerário. 27 77501012 28 76438015 29 76408027 30 76408000 31 77566000 32 75318000 Dente Decíduo 148,1 12,44 29,03 41,47 Exodontia de dente Permanente Supranumerário. Coroas de Resina p/ Dentes Decíduos Anterior Núcleo Pré-fabricado Rosquiável com Preenchimento Núcleo Metálico Fundido 219,64 18,45 43,05 61,50 264,89 22,25 51,92 74,17 187,32 15,73 36,71 52,45 412,92 34,69 80,93 115,62 Reimplante Dental por Mobilização c/ Resina Frenectomia 478,71 40,21 93,82 134,04 360,85 30,31 70,73 101,04 56,21 80,30 Elemento c/ Odontopediatria Interior 31 70116008 Prevenção odontológica 286,78 24,09 Odontopediatria Interior – onde não há clínica radiológica 32 70210000 RX Periapical 29,21 2,45 5,73 8,18 33 70220000 RX Bite-Wing 29,21 2,45 5,73 8,18 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710006-Periodontia Atualizada em novembro de 2015 COD PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL 01 70110000 Consulta Inicial 178,57 15,00 35,00 50,00 02 75301000 11,18 26,07 37,25 16,77 39,14 55,91 04 75303000 Trat. Ñ cir. Da periodontite leve ( por 133,03 segmento) Trat. Ñ cir. Da periodontite avançada (p/ 199,68 seg) Trat. De processo agudo (1 sessão) 192,21 16,14 37,67 53,82 05 70112029 Pacote de Prevenção em Periodontia 325,00 27,30 63,70 91,00 06 75306000 22,87 53,37 76,24 07 75325000 Imobilização dente c/ resina foto (3 272,28 dentes) Tratamento de gengivite (por segmento) 81,03 6,81 15,88 22,69 08 75311000 Gengivectomia (p/ segmento) 336,35 28,25 65,93 94,18 09 75312000 Cirurgia Retalho (p/ segmento) 352,35 29,60 69,06 98,66 10 75314000 Cunha Distal 347,03 29,15 68,02 97,17 11 75317000 Enxerto livre / conjuntivo para elemento 648,68 54,49 127,49 181,63 12 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101,04 13 75319000 Odonto-Secção (p/ elemento) 352,35 29,60 69,06 98,66 14 75323000 Aumento de Coroa clínica 399,32 33,54 78,27 111,81 15 75324000 Controle e manutenção da Periodontite (1 sessão) Exodontia de dente permanente (p/ elemento) Exodontia de dente Permanente Supranumerário. Gengivectomia por elemento 154,82 13,00 30,35 43,35 219,64 18,45 43,05 61,50 219,64 18,45 43,05 61,50 172,10 14,46 33,73 48,19 03 75302000 16 77501000 17 77501012 18 75311010 • O código 70112029 (Aplicação Tópica de Flúor com profilaxia, 2 controles de placas e evidenciação de placa bacteriana). MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710007- Endodontia Atualizada em novembro de 2015 COD PROCEDIMENTO 01 70110000 Consulta Inicial CHO 178,57 V. PREV. 15,00 V. IPASGO 35,00 V. TOTAL 50,00 29,21 2,45 5,73 8,18 219,53 18,44 43,03 61,47 615,17 51,67 120,58 172,25 825,28 69,32 161,76 231,08 06 74206000 Retrat. Endodôntico molares 1264,42 106,21 247,83 354,04 07 74207000 Trat. de perfuração 227,14 19,08 44,52 63,60 08 74208000 Remoção de núcleo intra-radicular metálico ou de preenchimento 09 74209000 Capeamento pulpar direto 242,64 20,38 47,56 67,94 120,42 10,12 23,60 33,72 10 74211000 Clareamento por elemento 273,75 23,00 53,65 76,65 11 74212000 Preparo de conduto c/ RX 119,89 10,07 23,50 33,57 12 74213000 Curativo hid. de cálcio por sessão 119,89 10,07 23,50 33,57 13 75311010 Remoção cirúrgica da gengiva por elemento 14 76409000 Coroa provisória 172,10 14,46 33,73 48,19 196,10 16,47 38,44 54,91 15 78860000 Trat. Endodôntico de Incisivos e caninos com ou sem lesão 16 78870000 Trat. Endodôntico de Pré-molar com ou sem lesão 17 78880000 Trat. Endodôntico de molar com ou sem lesão 512,64 43,06 100,48 143,54 689,03 57,88 135,05 192,93 1078,92 90,63 211,47 302,10 02 70210000 RX periapical 03 74210000 Pulpotomia de dente permanente 04 74204000 Retrat. Endodôntico incisivos caninos 05 74205000 Retrat. Endodôntico pré-molares e MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710008- Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Atualizada em novembro de 2015 COD PROCEDIMENTO 01 70110000 Consulta Inicial CHO 178,57 02 72730000 Exodontia de dente decíduo 148,10 12,44 29,03 41,47 03 75306000 Imobilização dente. c resina foto (três dentes) 04 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 272,28 22,87 53,37 76,24 360,85 30,31 70,73 101,04 05 75319000 Odonto-secção (por elemento) 352,35 29,60 69,06 98,66 06 77501000 Exodontia de dente permanente 219,64 18,45 43,05 61,50 07 77504000 Alvéoloplastia p/ segmento 110,67 9,30 21,69 30,99 08 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 09 77506000 Biópsia de Procedimento Odontológico 211,92 17,80 41,54 59,34 10 77507000 Sulcoplastia p/ arcada 201,21 16,90 39,44 56,34 11 77508000 Cirurgia para Torus Palatino 206,50 17,35 40,47 57,82 12 77509000 Cirurgia para Torus Mand-Unilateral 206,50 17,35 40,47 57,82 13 77510000 Cirurgia para Torus Mand-Bilateral 386,53 32,47 75,76 108,23 14 77511000 Apicetomia de caninos ou incisivos 451,14 37,90 88,42 126,32 15 77512000 Apicetomia de canino/inc. com obt. Retrógada 16 77513000 Apicetomia de pré-molar 484,57 40,70 94,98 135,68 598,78 50,30 117,36 167,66 17 77514000 Apicetomia de pre-molar retrógada 18 77515000 Apicetomia de molar 620,85 52,15 121,69 173,84 696,53 58,51 136,52 195,03 19 77516000 Apicetomia de molar com obt. retrógada 828,46 69,59 162,38 231,97 20 77518000 Remoção de dente incluso ou impactado 667,85 56,10 130,90 187,00 21 77521000 Trat. de lesão cística (marsup. e enucleação) 22 77522000 Remoção corpo estranho no seio maxilar 369,57 31,04 72,44 103,48 618,32 51,94 121,19 173,13 23 77523000 Trat. cirúrgico de fístula Buco-sinusal 552,71 46,43 108,33 154,76 24 77527000 Excisão de Rânula 309,75 26,02 60,71 86,73 25 77528000 Excisão de tumor de glândula salivar 862,00 72,41 168,95 241,36 c/ obt. V. PREV. V. IPASGO 15,00 35,00 V. TOTAL 50,00 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 26 77529000 Retirada de cálculo salivar 309,75 26,02 60,71 86,73 287,71 24,17 56,39 80,56 143,85 12,08 28,20 40,28 521,00 43,76 102,11 145,88 862,00 72,41 168,95 241,36 110,67 9,30 21,69 30,99 32 77553000 Reconstrução do sulco gengivo-labial 465,92 39,14 91,32 130,46 33 77565000 Red. Incruenta de frat. Alvéolo-dentária 465,92 39,14 91,32 130,46 34 77566000 Reimplante Dental por elemento c/ Mobilização c/ Resina Foto 35 77578000 Retirada de fios Intra ou Trans ósseo 478,71 40,21 93,82 134,04 100,60 8,45 19,72 28,17 36 77580000 Retirada de Ancoragem e Cerclagens 79,42 6,67 15,57 22,24 37 77582000 Cirurgia de cisto 667,85 56,10 130,90 187,00 38 77590000 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 79,42 6,67 15,57 22,24 39 77600000 Cir. p/ Fixação de acessório Ortodôntico 561,67 47,18 110,09 157,27 40 77501012 Exodontia dente Permanente Supranumerário 41 72730013 Exodontia dente Decíduo Supranumerário 42 77518012 Remoção de dente incluso ou Impactado Supranumerário 219,64 18,45 43,05 61,50 148,10 12,44 29,03 41,47 556,67 46,76 109,11 155,87 27 77530000 Excisão de mucocele desenvolvimento 28 77531000 Drenagem de Abscesso de 29 77533000 Plástica do canal de Stenon 30 77536000 Reconstrução parc. traumatizado 31 77542000 Sutura simples da face de lábio MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710010- Pronto-Socorro Ipasgo Atualizada em novembro de 2015 01 02 03 04 COD 75750121 75750123 75750124 75750125 PROCEDIMETO Urgência Odontológica Exodontia de dente permanente Exodontia de dente decíduo Urgência Endodôntica com ou sem Drenagem Intra-Bucal Tratamento de hemorragia alveolar Tratamento de alveolite Reimplante dente avulsionado por elemento por com imobilização Colagem fragmento/Restauração Anterior de Urgência Imobilização dentária com resina (3 dentes) 05 75750126 06 75750127 07 75750128 * 08 75750129 * 09 75750131 * 10 75750132 Recimentação de peça protética CHO 48,00 91,00 59,00 136,00 V.PREV V.IPASGO V. TOTAL 3,91 7,42 4,81 11,09 9,13 17,31 11,23 25,88 13,05 24,73 16,04 36,96 109,00 109,00 227,00 8,08 8,89 16,83 18,85 20,74 39,26 26,93 29,63 56,09 173,00 14,11 32,91 47,02 159,00 12,96 30,25 43,22 48,00 3,91 9,13 13,05 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710011- Pronto-Socorro 24 horas Atualizada em novembro de 2015 COD 01 70120000 PROCEDIMENTO Consulta em Pronto-Socorro 24 hrs CHO 162,96 V. PREV. 10,53 V. IPASGO 24,77 V. TOTAL 45,63 02 70211000 RX Periapical em urgência 29,21 2,45 5,73 8,18 03 72731000 Exodontia de dente decíduo em urgência Capeamento Pulpar em urgência 148,10 12,44 29,03 41,47 120,42 10,12 23,60 33,72 242,67 20,39 47,57 67,95 219,64 18,45 43,05 61,50 291,21 24,46 57,08 81,54 478,71 40,21 93,82 134,04 10 77584000 Urgência Endodôntica com ou sem Drenagem intra-bucal Exodontia de dente permanente em urgência Drenagem de Abscesso (ExtraBucal) – anexar fotografia Reimplante dente avulsionado por elemento com imobilização em urgência Tratamento de hemorragia alveolar 227,10 19,02 44,51 63,59 11 77585000 Tratamento de Alveolite 227,10 19,08 44,51 63,59 12 77587000 Imobilização dentária com resina (3 dentes) Ret. Bloqueio maxilo-mandibular 198,57 16,68 38,92 55,60 397,10 33,36 77,84 111,19 Colagem Fragmento/Restauração Anterior de Urgência Recimentação Protética 175,71 14,76 34,44 49,20 88,32 7,42 17,31 24,73 04 74209100 05 74214000 06 77501100 08 77531200 09 77566100 13 77588000 14 77589000 15 77586000 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710012-Radiologia Atualizada em novembro de 2015 COD 01 70210000 RX periapical (selecionar dente) 29,21 2,45 5,73 8,18 02 70220000 RX Bite-wing (máximo de 4 tomadas) 29,21 2,45 5,73 8,18 03 70230000 RX Oclusal Maxila 66,28 5,57 12,99 18,56 04 70231001 RX Oclusal Mandíbula 86,50 7,27 16,95 24,22 05 70260000 RX Panorâmica dos maxilares Oclusão 117,21 9,85 22,97 32,82 06 70262004 RX Panorâmica dos maxilares Topo 117,21 9,85 22,97 32,82 07 70280000 Telerradiografia s/ traçado comput. Perfil 99,46 8,36 19,49 27,85 08 70282005 Telerradiografia s/ traçado comput. Frontal 86,50 7,27 16,95 24,22 09 70240000 RX Maxilar PA ou AP 150,67 12,66 29,53 42,19 10 70283001 Telerradiografia c/ traçado comput. Frontal 121,32 10,19 23,78 33,97 11 70340000 RX da ATM 295,82 24,85 57,98 82,83 12 70350000 Check-up radiológico adulto (14 periapicais) Check-up radiológico infantil (10 periapicais) RX do seio maxilar 332,43 27,92 65,19 93,08 284,96 23,94 55,85 79,79 99,46 8,36 19,49 27,85 58,92 4,95 11,55 16,50 16 70398003 Técnica de localização topográfica (selecionar dente) Tomografia da maxila 983,46 82,61 192,76 275,37 17 70397007 Tomografia da mandíbula 983,46 82,61 192,76 275,37 18 70398011 Tomografia computadorizada para 1 segmento Tomografia computadorizada para 2 segmentos Tomografia computadorizada da ATM 549,89 46,19 107,78 153,97 746,42 62,70 146,30 209,00 1060,71 89,10 207,90 297,00 13 70360000 14 70370000 15 70380000 19 70398020 20 70398038 • PROCEDIMENTO CHO V. PREV. V. IPASGO V. TOTAL Inclusão dos códigos ( 70398005, 70398006, 70398008) conforme ordem de serviço n ° 0000152014/DAS. MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710015- Atendimento PS HPM Atualizada em novembro de 2015 01 COD 70121000 PROCEDIMENTO Atendimento P.S. CHO 57,32 V.PREV 4,82 V.IPASGO 11,23 V.TOTAL 16,05 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br 710020- Patologia Bucal Atualizada em novembro de 2015 COD PROCEDIMENTO 01 70110000 Consulta inicial CHO 178,57 02 72610000 Apl. Tópica de flúor com profilaxia 145,10 12,19 28,44 40,63 04 75311000 Gengivectomia (p/ segmento) 336,35 28,25 65,93 94,18 05 75314000 Cunha Distal 347,03 29,15 68,02 97,17 06 75318000 Frenectomia ou Bridectomia 360,85 30,31 70,73 101,04 07 77501000 Exodontia de dente permanente (p/ elemento) 08 72730000 Exodontia de dente decíduo 219,64 18,45 43,05 61,5 148,1 12,44 29,03 41,47 09 75306000 Imobilização dent. c/ resina foto (3 dentes) 10 75319000 Odonto-seção (por segmento) 272,28 22,87 53,37 76,24 352,35 29,60 69,06 98,66 11 77505000 Ulotomia 110,67 9,30 21,69 30,99 12 77506000 Biópsia de Procedimento Odontológico 211,92 17,80 41,54 59,34 13 77507000 Sulcoplastia p/ arcada 201,21 16,9 39,44 56,34 14 77527000 Excisão Rânula 309,75 26,02 60,71 86,73 287,71 24,17 56,39 80,56 143,85 12,08 28,20 40,28 15 77530000 Excisão de mucocele desenvolvimento 16 77531000 Drenagem de Abscesso de V. PREV. V. IPASGO 15,00 35,00 V. TOTAL 50,00 MISSÃO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde buscando, na boa relação com os prestadores, a satisfação de seus usuários. (rev.18/07/13) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO Av. Primeira Radial, n.º 586 – Setor Pedro Ludovico – CEP 74820-300 – Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 – www.ipasgo.go.gov.br