Indicação de vacinas em pacientes diabéticos

Diretrizes SBD 2014-2015
Indicação de vacinas em pacientes diabéticos
Introdução
As duas medidas mais efetivas para
prevenir doenças infecciosas são as higiênicas e a imunização. A decisão para
recomendar uma vacina envolve a avaliação dos riscos da doença, os benefícios da vacinação e os riscos associados
à sua realização.1
Pacientes com diabetes mellitus
(DM) apresentam maior risco presumido de infecção pneumocócica grave e
complicações decorrentes de influenza
(dados insuficientes para calcular a
taxa), recomendando-se atenção especial a essas vacinas em pacientes diabéticos (Quadro 1).
Os níveis glicêmicos são importantes para o manejo e acompanhamento
dos pacientes diabéticos, porém não
existem relatos na literatura que contraindiquem vacinação por alteração
dos níveis glicêmicos, bem como pontes de corte glicêmicos que contraindiquem as vacinas. Não se considera o
DM desaconselhável a nenhuma vacina, respeitando suas indicações de
acordo com cada faixa etária. Estudos
com vacinação pneumocócica, em pacientes de alto risco (incluindo diabéticos, doentes coronarianos, com insuficiência cardíaca congestiva e doença
pulmonar crônica), têm eficácia em
torno de 57%.
Não há dados quanto ao risco de
doença grave ou complicações da influenza em pacientes diabéticos, contudo, influenza é um fator de risco para
infecção bacteriana grave. A vacinação
deve ser uma estratégia essencial do
cuidado primário em todas as faixas
etárias e, dessa forma, o médico deve
Quadro 1 Esquema recomendado de vacinação no adulto2
FAIXA ETÁRIA
VACINA
Tétano, difteria e pertússis (dT, dTpa)
19 A 49 ANOS
50 A 64 ANOS
65 OU +
Uma dose de dT a cada dez anos
Substituir uma dose de dT por dTpa
HPV
Três doses (0, 2 e 6 meses)
MMR
Uma dose
Varicela
Duas doses (zero e quatro a oito semanas)
Influenza
Recomendada a diabéticos: uma dose anual
Pneumocócica (polissacáride)
Recomendada a diabéticos: uma ou duas doses
Hepatite A
Duas doses (zero e seis a 12 meses)
Hepatite B
Três doses (zero, um a dois e quatro a seis meses)
Meningocócica
Uma dose
Herpes-zóster
Mais de 60 anos: uma dose
Febre amarela
Primeira dose a partir dos 9 meses e reforço a cada dez anos (indicada para populações
específicas)*
Uma dose
Uma dose anual
Uma dose
* Vacina contra febre amarela: composta de vírus vivo atenuado, indicada a partir dos nove meses, em pessoas que vivem em regiões onde a doença é
endêmica e para aquelas que se dirigem a locais pertencentes a zonas endêmicas. Recomenda-se uma dose de reforço a cada dez anos (desde que o indivíduo permaneça ou viaje para locais que pertençam a zonas de risco para febre amarela).
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2014-2015
atualizar sempre o cartão vacinal de
seu paciente.
Vacina pneumocócica (P2)
Recomenda-se vacina conjugada pneu­
mocócica heptavalente a todas as
crianças entre 2 e 23 meses de idade e
para as de alto risco entre 24 e 59 meses de idade (Quadro 2). Indica-se vacina polissacáride pneumocócica a pacientes com mais de 2 anos. A eficácia
dessa vacina em pacientes diabéticos
tem variado em torno de 65% a 84%.
Pacientes com insuficiência renal ou
síndrome nefrótica poderão receber a
segunda dose após um intervalo de
cinco anos da primeira dose.
Vacina contra influenza
Recomenda-se, atualmente, a crianças
com 6 meses ou mais, com DM. Entre
pacientes diabéticos, a vacinação reduziu em 54% o número de hospitalizações e em 58% a taxa de mortalidade.
Deve-se administrá-la anualmente.
Vacinas dupla (dT) e tríplice
bacteriana (dTpa)
Todos os adultos com história de vacinação incerta ou incompleta deverão
iniciar ou completar seu esquema vacinal. O esquema básico de vacinação
para adultos consiste em três doses
dos toxoides tetânico e diftérico, respeitando-se o intervalo vacinal mínimo
de quatro semanas entre a primeira e a
segunda dose e de seis meses entre a
primeira e a terceira dose, devendo-se
realizar uma dose de reforço a cada dez
anos. A vacina dTpa (composta de toxoides tetânico e diftérico e componente pertussis acelular) pode substituir uma única dose da série básica do
adulto ou uma única dose de reforço.
Essa formulação da vacina tripla bacteriana contém quantidades reduzidas
de toxoide diftérico e alguns antígenos
pertussis, sendo recomendada como
uma única dose de reforço.
Vacina contra
papilomavírus humano
(HPV)
Recomenda-se a todas meninas e mulheres de 11 a 26 anos de idade. História prévia de verruga genital, Papanicolaou anormal ou teste de HPV positivo
não contraindicam a vacina. Uma série
completa consiste em três doses, devendo haver um intervalo mínimo de
dois meses entre a primeira e a segunda dose e de quatro meses entre a segunda e a terceira dose. A vacina hoje
também é recomendada para homens
na mesma faixa etária.
Vacina MMR (sarampo,
caxumba e rubéola)
O principal objetivo é evitar a síndrome
da rubéola congênita. Por isso, deve-se
sempre obter evidência laboratorial de
Diretrizes SBD
imunidade, não devendo valer-se de
história clínica de rubéola.
Vacina contra varicela
Todos os adultos sem evidência de imunidade para varicela deverão receber
duas doses da vacina, com um intervalo
de quatro a oito semanas entre elas.
Vacina contra hepatite A
Quando ocorre na infância, a hepatite
A desenvolve-se, em geral, de mo­
do benigno e autolimitado. Contudo,
quanto mais tardiamente ocorre a infecção, maior o risco de desenvolvimento de formas graves e fulminantes.
O esquema vacinal é composto de
duas doses, devendo haver um intervalo mínimo de seis meses entre elas.
Vacina contra hepatite B
A possibilidade de desenvolvimento
da forma crônica da doença e de sua
evolução para cirrose e hepatocarcinoma justifica a indicação universal da
vacina. Deve-se vacinar todos os pacientes com doença renal crônica e hepatopatias. Também se recomenda a
contactantes domiciliares de pessoas
com infecção crônica pelo vírus da hepatite B. O esquema consiste em três
doses e o intervalo mínimo é de um
mês entre a primeira e a segunda dose
e de seis meses entre a primeira e a terceira dose.
Quadro 2 Indicações da vacina conjugada pneumocócica heptavalente
IDADE
Crianças com DM, entre 24
a 59 meses
HISTÓRIA DE IMUNIZAÇÃO
Qualquer esquema incompleto
inferior a três doses
REGIME RECOMENDADO
Uma dose a cada dois meses ou mais. O intervalo da última dose
e da outra dose deve ser igual ou superior a dois meses após a
primeira
Qualquer esquema incompleto de três Uma dose, com o intervalo da última dose igual ou superior a dois
doses
meses
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utilizar vacina meningocócica polissacáride (administrada via subcutânea).
Vacina meningocócica
Recomenda-se vacina conjugada meningocócica a todo adolescente saudável
aos 11 ou 12 anos (a vacina conjugada
meningocócica foi licenciada em 2005
para uso em pessoas de 11 a 55 anos de
idade). Também se indica a pacientes de
alto risco: pacientes vírus da imunodeficiência humano (HIV) positivo, pacientes
com asplenia anatômica ou funcional,
crianças com deficiência do complemento terminal ou properdina (Quadro 3).
A vacina conjugada meningocócica
4 (VCM4) é administrada via intramuscular, em uma única dose de 0,5 ml, podendo ser concomitantemente aplicada com outras vacinas recomendadas. A
VCM4 atua contra os sorotipos A, C, Y e
W135. A vacina conjugada não é licenciada para crianças de 2 a 10 anos de
idade. Nesses casos, a recomendação é
Vacina contra
herpes-zóster
Recomenda-se uma única dose da vacina contra herpes-zóster a adultos
com 60 anos de idade ou mais, independentemente de história prévia dessa doença. Não se indica para o tratamento de neuralgia pós-herpética ou
para episódio agudo de herpes-zóster.
Recomendações
e conclusões finais
• A decisão para recomendar uma
vacina envolve a avaliação dos riscos da doença, os benefícios da
vacinação e os riscos associados à
sua realização.
• Não se considera o DM desaconselhável a nenhuma vacina.
• Recomenda-se vacina conjugada
pneumocócica heptavalente a todas as crianças entre 2 e 23 meses
de idade e para as de alto risco entre 24 e 59 meses de idade.
• A vacinação para influenza é recomendada para pacientes diabéticos e deve ser administrada
anualmente.
• A vacina contra herpes-zóster está
recomendada para adultos com
mais de 60 anos sem história prévia da doença.
• A vacina contra hepatite B está indicada universalmente.
Conflito de interesses
Não há conflito de interesses entre os
participantes desta diretriz.
Referências
Quadro 3 Indicações da vacina meningocócica2
FAIXA ETÁRIA
INDICAÇÃO
MENOS
DE 2 ANOS
2 A 10 ANOS
População geral
saudável
Não
recomendada
Não
recomendada
Recomendada
vacina
conjugada
População de
risco (HIV positivo,
asplenia,
deficiência de
complemento)
Não
recomendada
Vacina
polissacáride
Vacina
conjugada
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11 A 19 ANOS
20 A 55 ANOS
Vacina
conjugada
1.American Academy of Pediatrics,
Pickering LK, Baker CJ, Long SS, MacMillan JA (eds.). Red book: report of
the committee on infectious diseases. 27a ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.
2. Centers for Diseases Control and
Prevention (CDC). Recommended
adult immunization schedule. United States, January, 2010. MMWR.
58(51&52);1-4.