diferenciais de ganho de peso: o papel da violência física conjugal

Transcrição

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
DIFERENCIAIS DE GANHO DE PESO: O PAPEL DA
VIOLÊNCIA FÍSICA CONJUGAL DURANTE A GESTAÇÃO
AMANDA RODRIGUES AMORIM
Tese apresentada como requisito parcial para obtenção
do grau de Mestre em Saúde Coletiva, Curso de Pósgraduação em Saúde Coletiva – área de concentração
em Epidemiologia do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Orientador: Michael E. Reichenheim
Co-orientadora: Claudia Leite Moraes
i
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
DIFERENCIAIS DE GANHO DE PESO: O PAPEL DA
VIOLÊNCIA FÍSICA CONJUGAL DURANTE A GESTAÇÃO
Amanda Rodrigues Amorim
Orientadores: Michael Eduardo Reichenheim e Claudia Leite Moraes
Aprovada em ________ de ______________ de 2004 pela banca examinadora:
Prof. Dr. _______________________________________________________
Prof. Dr. _______________________________________________________
Prof. Dr. _______________________________________________________
ii
A Deus, aos meus pais e ao Sola,
três diferentes formas de amor, e
à todas as mulheres vítimas de violência familiar
iii
Agradecimentos
Ao Michael E. Reichenheim, meu orientador, pelo incentivo e ajuda na realização deste
estudo, por todos ensinamentos, pela qualidade e responsabilidade do seu trabalho e
exemplo de profissional e mestre.
À Claudia Leite Moraes, minha co-orientadora, pela sua presença e colaboração em todos
os momentos da elaboração deste trabalho e por todo apoio e dedicação demonstrados.
Aos examinadores pela colaboração tão preciosa sem a qual este trabalho não seria
possível.
Aos meus queridos pais por tudo que fizeram para me dar uma boa educação e me oferecer
um futuro melhor.
Ao Sola pela paciência e compreensão nos momentos mais difíceis da minha vida, sem o
qual nada disto teria sido possível e pelo seu valioso apoio em todos os meus projetos.
À minha companheira de jornada Alessandra S. Dias que esteve comigo nos momentos
mais desesperadores e por saber que poderei sempre contar com você.
À Cynthia Braga pelas horas que perdeu comigo me ajudando e aos amigos de turma pelas
palavras de incentivo.
À Márcia Luiza dos Santos por estar sempre disposta a ajudar e atender meus pedidos de
socorro e aos demais funcionários do laboratório de informática e da secretaria, por todo o
apoio carinhoso.
À equipe da biblioteca, especialmente à Fernanda Carmagnanis, por toda ajuda oferecida e
a todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.
iv
Sumário
Resumo ...................................................................................................................... 1
Abstract...................................................................................................................... 2
1. APRESENTAÇÃO......................................................................................................... 3
2. INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 5
2.1
VIOLÊNCIA FAMILIAR: CONSIDERAÇÕES CONCEITUAIS E MAGNITUDE ........................ 5
2.2
CARACTERIZAÇÃO DA VIOLÊNCIA FAMILIAR CONTRA A GESTANTE ............................ 8
2.3
EFEITOS DELETÉRIOS DA VIOLÊNCIA FAMILIAR PARA SAÚDE MATERNO- INFANTIL...... 9
2.4
CONSIDERAÇÕES SOBRE GANHO PONDERAL GESTACIONAL....................................... 11
2.4.1
Indicadores atuais para avaliação de ganho de peso durante a gestação....... 13
2.4.2
Conseqüências do ganho de peso gestacional inadequado para saúde
materno-infantil ............................................................................................................. 17
2.4.3
Fatores relacionados ao ganho ponderal......................................................... 18
2.4.4
Recomendação para ganho de peso durante a gestação.................................. 20
2.5
3
4
IMPLICAÇÕES DA VIOLÊNCIA FAMILIAR NO GANHO DE PESO GESTACIONAL .............. 22
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS ............................................................................. 26
3.4
JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 26
3.5
OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 27
3.6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................ 27
DIFERENCIAIS DE GANHO DE PESO: O PAPEL DA VIOLÊNCIA FÍSICA
CONJUGAL DURANTE A GESTAÇÃO (ARTIGO CIENTÍFICO)........................... 28
4.4
RESUMO ................................................................................................................... 28
4.5
ABSTRACT ................................................................................................................ 29
4.6
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 30
4.7
MÉTODO ................................................................................................................... 32
4.7.3
Desenho do estudo ............................................................................................ 32
4.7.4
População de estudo......................................................................................... 32
4.7.5
Medidas e instrumentos .................................................................................... 33
v
4.7.6
Análise............................................................................................................... 35
4.8
RESULTADOS ............................................................................................................ 36
4.9
DISCUSSÃO ............................................................................................................... 44
4.10 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA (ARTIGO )..................................................................... 48
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 55
6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (SEÇÕES 2, 5 E 7)...................................... 59
7
ANEXOS ....................................................................................................................... 74
Anexo 1 - Procedimentos referentes ao estudo caso-controle de fundo ..................... 74
Anexo 2 - Modelo teórico-conceitual e operacionalização das variáveis................... 79
Anexo 3- Exploração gráfica da variável peso inicial da gestante ............................. 90
Anexo 4- Diagnóstico do modelo de regressão linear ................................................ 93
Anexo 5- Exploração gráfica da variável abuso de álcool do companheiro............... 97
vi
Lista Ilustrações
FIGURA A2-1 - MODELO TEÓRICO-CONCEITUAL DAS RELAÇÕES ENTRE VIOLÊNCIA FAMILIAR E
GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO ................................................................................................................ 80
GRÁFICO 1 - DISTRIBUIÇÃO DO ESCORE DA ESCALA DE ABUSO FÍSICO PERPETRADO PELO
COMPANHEIRO CONTRA A GESTANTE ..................................................................................................................... 38
GRÁFICO A3-1 - GANHO DE PESO TOTAL (KG) SEGUNDO PESO INICIAL PELA ANÁLISE BIVARIADA .... 90
GRÁFICO A3-2 - GANHO DE PESO TOTAL (KG) SEGUNDO PESO INICIAL PELA ANÁLISE BIVARIADA
UTILIZANDO POLINOMIAIS FRACIONAIS .................................................................................................................. 91
GRÁFICO A4-1 - RESÍDUOS DO MODELO I PARA GPT (KG) VERSUS ABUSO FÍSICO (ESCORE) .................. 94
GRÁFICO A4-2 - RESÍDUOS DO MODELO I PARA GPT (KG) VERSUS PREDIÇÕES............................................ 95
GRÁFICO A4-3 - PERCENTIS DOS RESÍDUOS DO MODELO I PARA GPT (KG) VERSUS DA DISTRIBUIÇÃO
NORMAL............................................................................................................................................................................. 96
GRÁFICO A5-1 - GANHO DE PESO TOTAL (KG) SEGUNDO ABUSO DE ÁLCOOL DO COMPANHEIRO PELA
ANÁLISE MULTIVARIADA UTILIZANDO POLINOMIAIS FRACIONAIS................................................................ 97
QUADRO 1 - DEFINIÇÕES DO GANHO DE PESO GESTACIONAL E COMENTÁRIOS SOBRE SUAS
APLICAÇÕES ...................................................................................................................................................................... 14
QUADRO A2-1 – ESCORES ATRIBUÍDOS AOS DIFERENTES INDICADORES DA VARIÁVEL CONDIÇÕES
AMBIENTAIS...................................................................................................................................................................... 84
TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS REPRODUTIVAS E NUTRICIONAIS .................... 36
TABELA 2 – COEFICIENTES DE REGRESSÃO MULTIVARIADA DOS MODELOS USANDO COMO DESFECHO
O GANHO DE PESO TOTAL............................................................................................................................................. 40
TABELA 3 – COEFICIENTES DE REGRESSÃO MULTIVARIADA DOS MODELOS USANDO COMO DESFECHO
O GANHO DE PESO TOTAL LÍQUIDO ........................................................................................................................... 41
TABELA 4 - DIFERENCIAL DE GANHO DE PESO SEGUNDO O MODELO MULTIVARIADO,
CONTRASTANDO GRUPOS EXTREMOS DAS CATEGORIAS DE EXPOSIÇÃO ..................................................... 43
vii
Acrônimos
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists
BPN – Baixo Peso ao Nascer
CAGE – Cut-down; Annoyed; Guilty & Eye-opened
CIUR – Crescimento Intra-Uterino Restrito
CTS2 – Revised Conflict Tactics Scales
DEAM – Delegacia Especiais de Atendimento à Mulher
DUM – Data da Última Menstruação
E.U.A – Estados Unidos da América
GP – Ganho de Peso
GPT – Ganho de Peso Total
GPL – Ganho de Peso Líquido
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IG – Idade Gestacional
IMC – Índice de Massa Corporal
IMS – Instituto de Medicina Social
IOM – Institute of Medicine
MOS – Medical Outcome Study
MS – Ministério da Saúde
NB – New Ballard
NSDUQ – Non-Student Drug Use Questionnaire
NUPEVI - Núcleo de Pesquisa das Violências
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPS – Organização Panamericana de Saúde
P - Peso
PIEVF - Programa de Investigação Epidemiológica em Violência Familiar
TGP e TGPT - Taxa de Ganho de Peso (Total)
TGPLT – Taxa de Ganho de Peso Líquido Total
TWEAK- Tolerance; Worry, Eye-opened; Amnesia & C/Kut-down
UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
viii
Resumo
Atualmente, a violência familiar é considerada um problema de saúde pública no Brasil e
no mundo. Apesar deste fenômeno ocorrer com bastante freqüência durante a gestação,
ainda são poucos os estudos que avaliam as suas conseqüências para a saúde maternoinfantil. Esta dissertação tem como objetivo avaliar o papel da violência física conjugal no
processo de ganho de peso gestacional. Este estudo é um subprojeto aninhado a um estudo
caso-controle sobre violência familiar e ocorrência de prematuridade no recém-nascido. O
presente estudo teve um delineamento do tipo transversal com a utilização somente dos
controles do estudo de fundo. A população elegível para análise foi constituída de 394
mulheres entre 13 e 41 anos que deram à luz a recém-nascidos vivos a termo. O ganho de
peso foi avaliado segundo os indicadores de ganho de peso total (GPT) e ganho de peso
total líquido (GPTL) e operacionalizado na forma contínua. A exposição foi captada através
do instrumento Revised Conflict Tactics Scales (CTS2), previamente adaptado ao uso no
Brasil. Esta variável foi operacionalizada na forma ordinal, utilizando-se o escore obtido na
escala de abuso físico perpetrado pelo companheiro contra a gestante. Foi aplicado o
modelo de regressão linear, com exploração de polinomiais fracionais, para avaliar o efeito
da variável independente, após controle de variáveis de confusão. Mesmo após o ajuste
pelas variáveis de confusão, o abuso físico contra a gestante permaneceu associado à
ocorrência de déficit de GP. Para cada acréscimo de uma unidade no escore de abuso físico,
havia um déficit ponderal de aproximadamente 162,0g (IC 95%:
154,0g (IC 95%:
319,3 / 4,6) no GPT e
309,8 / 1,8) no GPTL. Destaca-se ainda, que mulheres expostas às
situações de violência extrema apresentaram um déficit no GPT de aproximadamente
3000,0g (IC 95%:
5747,3 /
826,9) em relação às mulheres não expostas. Os achados
apontam para a necessidade de inovações na abordagem prática quanto ao atendimento prénatal no intuito de minimizar um possível déficit de GP durante a gestação. Assinala-se a
identificação das mulheres vítimas de abuso e posterior acompanhamento de suas famílias
nos serviços de saúde. Em particular, merece destaque o potencial uso do desfecho em
questão como evento sentinela de situações de conflito familiar.
Palavras-chave: ganho de peso, gestação, violência conjugal, abuso físico
1
Abstract
Nowadays, domestic violence has been recognized in different countries as a important
public health problem. Despite the fact that domestic violence is considered a frequent
event during pregnancy, there are few studies focused on the repercussions for victim’s
health. This thesis focuses on assessing the role of spouse physical violence in the process
of weight gain during pregnancy. This is an offshoot of a case – control study aimed at
investigating the role of family violence during pregnancy as a risk factor for prematurity.
A cross sectional study was developed using the control group of the main study. The final
population was comprised by 394 women between the ages of 13 and 41 giving birth at
term. Gestational weight gain was analyzed as a continuos variable in two different ways:
total weight gain (TWG) and net weight gain (NWG). In order to identify spouse abuse, a
portuguese-language version of the Revised Conflict Tactics Scales (CTS2) was used.
Spouse violence was examined according to the scale score of physical abuse perpetrated
by men against their female partner during pregnancy. Multiple linear regression with
fractional polynomials was used to express the association between spouse abuse and
gestational WG, after being controlled for confounding factors. Physical abuse perpetrated
by male partners was associated with poor weight gain during pregnancy, even after
accounting for confounding factors. Each increase of one score in the scale of physical
abuse corresponded to a deficit in TWG of 162,0g (IC 95%: 319,3 / 4,6) and in NWG of
154,0g (IC 95%:
309,8 / 1,8). It is important to note that women exposed to extreme
situations of violence had a deficit in TWG of 3000,0g (IC 95%:
5747,3 /
826,9) in
relation to non-exposed women. These data indicate the necessity of some innovations in
the attention given to women during prenatal in order to avoid a potential poor gestational
weight gain. Measures that could be adopted during prenatal includes the screening of the
abused and subsequent follow up of cases. Particularly, it is emphasized the potential use of
the outcome as a sentinel event for family violence.
Key-words: weight gain, pregnancy, partner violence, physical abuse
2
1.
Apresentação
Este projeto se insere no Programa de Investigação Epidemiológica em Violência
Familiar (PIEVF). O PIEVF integra um rol de investigações do Núcleo de Pesquisa das
Violências (NUPEVI), sediado no Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Atualmente o PIEVF concentra várias vertentes de
pesquisas sobre violência (Reichenheim, 1999). Este projeto está inserido na vertente de
atividades sobre violência familiar como fator de propensão de efeitos deletérios à saúde
materno-infantil, sendo um dos vários sub-projetos aninhados ao “Estudo caso-controle da
violência familiar durante a gestação como um fator de propensão da prematuridade do
recém-nascido” (Moraes, 2001). O presente estudo enfoca a associação entre a violência
familiar e o ganho de peso durante a gestação, preocupando-se em aumentar o
conhecimento sobre as conseqüências da violência familiar para saúde da mãe e do bebê,
que ainda são pouco estudadas.
A introdução deste documento envolve cinco subseções que englobam
respectivamente a conceituação do termo violência familiar e magnitude do fenômeno
(2.1), sua caracterização em relação as gestantes (2.2) e seus efeitos deletérios para saúde
materno-infantil (2.3). As considerações sobre o ganho de peso gestacional são abordadas
na seção 2.4, a qual é subdividida em quatro subseções. Estas subseções têm o objetivo de
esclarecer ao leitor questões importantes sobre o ganho de peso durante a gestação, tais
como: os indicadores atuais utilizados para computar ganho de peso gestacional (2.4.1); as
conseqüências do ganho de peso inadequado para a saúde da materno-infantil (2.4.2); os
fatores relacionados ao ganho de peso (2.4.3) e suas recomendações atuais (2.4.4).
Completando o cenário, na seção 2.5 são abordadas algumas questões referentes às
implicações da violência familiar no processo de ganho de peso gestacional. Pretende-se
nesta seção oferecer um panorama dos vários laços possíveis entre a violência familiar na
gestação e o processo de baixo ganho de peso.
Na seção 3, apresenta-se as justificativas e os objetivos do projeto. Aponta-se como
principal justificativa (3.1), a necessidade de mais informações sobre o tema. Na seção 3.2,
relata-se o objetivo geral da pesquisa como sendo a avaliação do papel da violência física
3
conjugal no processo de ganho de peso durante a gestação segundo os indicadores de
ganho de peso total e ganho de peso total líquido.
Subseqüentemente, é apresentado o artigo, em sua íntegra (seção 4). Algumas notas
de rodapé foram introduzidas nessa seção, remetendo o leitor aos Anexos. Nestes são
descritos alguns aspectos metodológicos referentes ao estudo de fundo, descrição do
modelo teórico-conceitual utilizado no estudo atual e o diagnóstico dos modelos de
regressão linear múltipla.
Na seção 5, expõe-se algumas considerações finais acerca do artigo e do programa
de investigação como um todo, ressaltando a importância do rastreamento da violência
familiar durante o pré-natal. As referências bibliográficas utilizadas nas seções 2 e 5 e nos
Anexos (seção 7) são apresentadas no final da Dissertação, dado que a referência específica
do artigo encontra-se no final do mesmo.
4
2.
2.1
Introdução
Violência familiar: considerações conceituais e magnitude
Definir o termo violência familiar é difícil. Apesar de ser amplamente utilizado na
literatura, ainda não existe consenso quanto a sua conceituação. A utilização de diferentes
definições do fenômeno pelas instituições e pesquisadores que se debruçam sobre o tema
dificulta a comparação entre estudos, já que cada um tem uma visão particular do que
considera violência familiar (Emery, 1989; Belsky, 1993; Cicchetti & Lynch, 1993; Gough,
1996; Emery & Laumann-Billings, 1998).
A primeira dificuldade é a definição do termo familiar na qualificação da violência.
Pode-se escolher os critérios de consangüinidade entre os indivíduos que residem no
mesmo domicílio para caracterizar o termo, excluindo, desta forma, namorados (as),
vizinhos (as), amantes, agregados (as), empregados domésticos e outros indivíduos que
tenham contato rotineiro com a privacidade e intimidade da família. Em se acrescentando
ao critério de consangüinidade outros itens como o de intimidade ou de co-habitação, o
termo violência familiar passa a englobar uma rede mais ampla de relações (Soares, 1997).
A segunda dificuldade consiste na definição do que deva ser considerado um ato
violento. Os estudos iniciais sobre violência contra a mulher focalizavam apenas os atos
violentos que provocavam danos físicos e que eram perpetrados por seus companheiros
atuais ou passados. Atualmente, observa-se uma ampliação no espectro destas ações,
passando a incluir a violência psicológica, o abuso sexual, o estupro marital e outras formas
de violência (Straus & Gelles, 1995).
Uma visão mais ampla dos critérios utilizados para a caracterização da violência
congrega uma variedade de fatores que incluem a natureza do ato (sua forma, intensidade, e
freqüência), o impacto sobre a vítima, que pode ser físico ou psicológico, a intenção do
agressor, a influência do contexto em que se deu o ato violento e os padrões de conduta
culturalmente considerados apropriados em cada comunidade (Soares, 1997).
Participando do debate, o Ministério da Saúde (MS) define a violência intrafamiliar
como sendo “toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física,
psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da
5
família. Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro da família, incluindo
pessoas que passam a assumir função parental, ainda que sem laços de consangüinidade, e
em relação de poder à outra” (Brasil, 2002).
Segundo o MS, o conceito de violência familiar não se refere apenas ao espaço
físico onde ocorre a violência, mas também são levadas em consideração as relações que se
constrói e efetua. Este termo engloba a violência entre o casal, entre pais e filhos, entre
irmãos e outras relações, dependendo da estrutura familiar. Entretanto, a violência
doméstica distingui-se da violência familiar por incluir outros membros do grupo, sem
função parental, que convivam, em geral, de forma esporádica no ambiente doméstico
(Brasil, 2002).
A falta de homogeneidade dos conceitos de violência (psicológica, física e coerção
sexual) pode ser, pelo menos em parte, responsabilizada pela variação nas estimativas de
prevalência de abuso contra as mulheres descritas na literatura. Estima-se que a violência
familiar contra a mulher nos Estados Unidos da América (E.U.A), vitime, anualmente,
entre dois e quatro milhões de indivíduos (Hillard, 1985; Berenson et al., 1991). Um estudo
analisando cerca de 30 artigos provenientes de diversos países, refere que de 20 a 60% das
mulheres entrevistadas relataram ter sido vítimas de abuso físico perpetrado por seus
parceiros em algum momento de suas vidas (Heise, 1994).
Um outro problema para se dimensionar esta
magnitude é a alta taxa de
sub-notificação que, possivelmente, está associada aos valores culturais das sociedades,
especialmente, em relação a importância que é dada ao matrimônio e as relações conjugais
estáveis (Hasselmann, 1996). Sabe-se que nos serviços de saúde, por exemplo, as mulheres
vitimadas que buscam socorro médico sentem muita vergonha e medo de revelar a origem
de suas lesões (Hartigan, 1997) e muitas vezes declaram uma outra história, visando
encobrir a situação ou proteger o agressor (Heise et al., 1994; Hartigan, 1997). Embora os
resultados de um estudo realizado nos E.U.A, na população de gestantes, tenha evidenciado
que 1/3 dos casos de lesões das emergências hospitalares possam estar relacionados à
violência familiar, somente 5% são registrados como tais e apenas 3 a 5% destes são
notificados à alguma instituição de proteção ou à polícia (Noel & Yam, 1992).
6
A magnitude da violência familiar, no Brasil, ainda não pode ser totalmente
estimada em função do reconhecimento recente do problema (somente há cerca de 30 anos
que o tema vem sendo sistematicamente discutido), da utilização de diferentes definições
do fenômeno pelas instituições responsáveis pelas estatísticas disponíveis, da diversidade
das fontes de informações existentes, da multiplicidade de instrumentos de aferição
utilizados para a identificação da violência e da falta de inquéritos populacionais nacionais
(Reichenheim et al., 1999). Apesar do reduzido número de estudos, estes têm apontado que
crianças e mulheres são as principais vítimas da violência familiar em nosso meio
(Deslandes et al., 2000; Gomes et al., 2002; Moraes & Reichenheim, 2002b; WHO, 2002).
Em um estudo com base em dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
de 1990 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) observou-se que, dentre
todas as agressões físicas cometidas no âmbito da residência, 63% das vítimas foram
mulheres e em 70% dos casos, os agressores foram os próprios maridos ou companheiros.
A maior prevalência situou-se nas faixas etárias de 18 a 29 anos, com 28,7% e de 30 a 40
anos, com 25,3%. Dentre as mulheres vítimas de agressão física, 83% a sofreram uma única
vez, 8% duas vezes, e 9% três vezes ou mais (Saffioti, 1997).
Para Giffin (1994) a família é uma instituição social que organiza as relações
sexuais entre gêneros, exercendo de forma direta um controle social sobre a identidade e o
corpo da mulher. Tal controle pode legitimar direitos dos maridos sobre suas esposas,
dando-lhes prerrogativas de exercerem até mesmo a força física contra elas. Entretanto, este
comportamento é reprovado e indesejável.
Em um estudo de 521 denúncias em Delegacias Especiais de Atendimento à Mulher
(DEAM) 77,6% dos agressores pertenciam ao grupo de maridos, companheiros, ex-maridos
e ex-companheiros e 30,3% dos 521 casos os agressores eram alcoólatras ou estavam
embriagados no momento da agressão (Soares, 1996). Com base nesses dados, pode-se
afirmar que a violência nas relações conjugais é tão significativa que assume caráter
endêmico (Brasil, 2002).
7
2.2
Caracterização da violência familiar contra a gestante
Também merece atenção a violência precípua contra a mulher grávida.
Infelizmente, a violência conjugal em alguns relacionamentos não cessa durante a gestação.
Algumas vezes a ocorrência dos abusos podem iniciar ou aumentar de freqüência no
período gestacional (Martin et al., 2001; Valladares et al., 2002).
Embora a incidência estimada seja alta e as conseqüências graves, a violência na
gravidez é um tema ainda pouco discutido no âmbito da saúde. Os primeiros estudos nesta
área datam de pouco mais de quinze anos (Hillard, 1985; Amaro et al., 1990). As formas de
violência na gravidez não se restringem ao abuso físico. Envolvem também manifestações
na área sexual, psicológica e social. Como dificuldade adicional, estas manifestações, longe
de serem mutuamente exclusivas, estão freqüentemente associadas, conforme sugerido por
alguns autores (Webster et al., 1994; Straus & Gelles, 1995; Valladares et al., 2002).
A estimativa de prevalência da violência familiar durante a gestação pode variar de
acordo com o entrevistador e a forma como se aborda a questão sobre o abuso (Campbell et
al., 1999). Estatísticas internacionais a esse respeito estimam que entre 4 e 17% das
gestações sejam palco de violência física contra mulher (Hillard, 1985; Amaro et al., 1990;
Berenson et al., 1991; Schei et al., 1991; Parker et al., 1994; McFarlane et al., 1995). Um
estudo realizado em 2000 pelo PIEVF, desenvolvido no IMS/UERJ, evidenciou uma
prevalência de cerca de 18% de violência física entre casais (Moraes & Reichenheim,
2002b).
A magnitude da violência na gestação parecer ser mais elevada do que muitos dos
problemas de saúde habitualmente alvos de estratégias de rastreamento no pré-natal, tais
como: pré-eclâmpsia, diabetes e outros, acarretando graves conseqüências para saúde
materno-infantil (Gazmararian et al., 1996; Leung et al., 1999). Segundo a revisão da
literatura, o perfil das vítimas é preferencialmente jovem, solteira, de baixa escolaridade,
envolvidas em relações onde sejam comum o abuso de álcool e drogas, sem companheiro
fixo, mais sujeitas a apresentarem gravidez indesejada e com número reduzido de consultas
pré-natais (Hillard, 1985; Stewart & Cecutti, 1993; Webster et al., 1994; Moraes &
Reichenheim, 2002b; Valladares et al., 2002; Janssen et al., 2003).
8
Através da apreciação dos dados sobre a prevalência expostos acima, ressalta-se a
importância do rastreamento do problema durante todo o período gestacional. O
conhecimento dos fatores de risco como características demográficas e comportamentos
associados à violência podem aumentar a habilidade necessária para detecção dos casos.
Entretanto, a violência familiar afeta mulheres de todas as classes sociais, de todas as faixas
etárias e de diferentes profissões. Portanto, todas as mulheres devem passar por um
programa de rastreamento durante o pré-natal para a identificação de algum evento suspeito
(Espinosa & Osborne, 2002). Valendo ressaltar que mulheres que sofreram violência física
durante a gestação possuem um alto risco de serem novamente vítimas de violência no
período de pós-parto (Petresen et al., 1997).
2.3
Efeitos deletérios da violência familiar para saúde maternoinfantil
As conseqüências da violência familiar envolvem manifestações clínicas agudas ou
crônicas, físicas ou mentais, além de vários prejuízos sociais (Brasil, 2002). Pesquisas
abordam que mulheres vítimas de abuso emocional, físico ou sexual, em seus domicílios,
por pessoas do seu círculo de relações estão mais sujeitas a uma série de sintomas e formas
de adoecimento. Os problemas de saúde vão desde dificuldades adaptativas até a própria
morte materna e fetal. Estudos anteriores indicam que as mulheres vítimas da violência
familiar apresentam maior propensão de utilizarem os serviços de saúde, de serem
atendidas nos serviços de emergências e de tentarem suicídio (Heise, 1994; ValdezSantiago & Sanín-Aguirre, 1996; McFarlane et al., 2002).
Além dos problemas citados acima, a violência contra a mulher parece também estar
relacionada ao isolamento social progressivo, a insegurança, a depressão, os distúrbios do
sono, a intimidação, a baixa auto-estima, aos distúrbios psicossomáticos, a presença de
dores abdominais recorrentes, as lombalgias crônicas, a cefaléia, as contusões localizadas,
as queimaduras, as fraturas dos ossos e as doenças sexualmente transmissíveis (Martin et
al., 1996; McFarlane et al., 1996b; Gelles, 1997).
Os reflexos destes problemas também incidem sobre os custos da atenção médica,
pois demandam um atendimento multiprofissional e, por vezes, de alta complexidade
(Deslandes et al., 2000). Segundo as estatísticas do Banco Mundial, a violência familiar
9
representa quase um ano perdido de vida saudável em cada cinco mulheres de 15 a 44 anos
e ocupa peso similar à tuberculose, ao HIV, aos diversos tipos de câncer, as enfermidades
cardiovasculares e aos acidentes de trânsito (WHO, 2002).
Estudos anteriores sobre as repercussões específicas na evolução da gestação
apontam que as mulheres vitimadas iniciam o pré-natal mais tardiamente, o que dificulta a
identificação de comportamentos de risco, o uso de medicamentos proscritos e patologias
pregressas ou correlatas à gravidez, acarretando um possível aumento de complicações
maternas e fetais (Hillard, 1985; Stewart & Cecutti, 1993; Webster et al., 1994; McFarlane
et al., 1996b; Moraes & Reichenheim, 2002b; Valladares et al., 2002; Janssen et al., 2003).
Algumas pesquisas sugerem uma possível associação do abuso físico na gestação
com várias conseqüências deletérias, tais como: pequeno intervalo interpartal; anemia,
sangramento e infecção vaginal; transtornos alimentares; hipertensão; hospitalização por
complicações durante a gestação; maior risco de cesariana; aborto espontâneo;
deslocamento prematuro de placenta (que aumentaria o risco de prematuridade e outras
complicações maternas e fetais); baixo peso ao nascer (BPN); crescimento intra-uterino
restrito (CIUR); hemorragia intracraniana e morte fetal (McFarlane et al., 1996a; ValdezSantiago & Sanín-Aguirre, 1996; Curry et al., 1998a; Curry et al., 1998b; Cokkinides et al.,
1999; Murphy et al., 2001; Rachana et al., 2002; Valladares et al., 2002; Janssen et al.,
2003; Kearney et al., 2004).
Além dessas repercussões sobre a saúde da gestante e do bebê, investigações têm
indicado uma forte associação entre o fenômeno e o uso de álcool, fumo e drogas ilícitas
(Martin et al., 1996; McFarlane et al., 1996a; Gelles, 1997; Curry et al., 1998b). Segundo
esses autores, o estresse permanente, a decepção com o companheiro e a falta de esperança
de modificação da situação de violência são os principais precursores da aquisição ou
intensificação destes hábitos de vida. Os efeitos psicológicos deste tipo de violência
parecem ser exacerbados pelo fato do agressor ser um conhecido íntimo, aumentando assim
as sensações de vulnerabilidade, perda de confiança, traição e falta de esperança.
Desafortunadamente, grande parte do conhecimento sobre as conseqüências da
violência para saúde das vítimas é proveniente de estudos descritivos, nos quais as razões
de prevalência, entre indivíduos expostos e não-expostos à violência, são estimadas sem o
10
adequado controle de possíveis fatores de confusão. Um dos possíveis motivos para a
carência de pesquisas desse tipo é a dificuldade de isolar o efeito da violência familiar em
processos envolvendo fatores de risco relacionados entre si, nos quais o estabelecimento de
hierarquia entre os mesmos é problemático (Reichenheim et al., 1999).
Muitas das associações descritas acima ainda estão sendo investigadas. Os possíveis
caminhos que mediam as relações entre a violência familiar e os diferentes desfechos
desfavoráveis para a saúde materno-infantil são, muitas vezes, desconhecidos, necessitando
ser mais bem explorados. Nesse contexto, o estudo das relações entre violência na gestação
e o processo de ganho de peso neste período se faz importante, já que o ganho de peso
inadequado parece estar envolvido com diversos resultados gestacionais negativos,
sinteticamente abordados na seção 2.4.2.
2.4
Considerações sobre ganho ponderal gestacional
O aumento do peso corporal durante a gravidez é um dos parâmetros utilizados
durante o pré-natal para se observar a evolução normal da gestação (Fescina, 1983). Desta
forma, monitorar a curva de peso tem sido uma das práticas mais comuns na avaliação do
estado nutricional materno e do feto (Lechtig & Klein, 1980; Fescina, 1983; Krasovec &
Anderson, 1991; Griffiths et al., 1995).
Existem diversos tipos de curvas de peso. Em geral, consistem de um gráfico que
tem a idade gestacional em semanas como abscissa e o ganho de peso em quilogramas
(peso pré-gestacional menos o peso no momento da consulta) como ordenada. A utilização
deste instrumento é simples e de grande utilidade na avaliação da evolução do estado
nutricional materno durante a gestação. Porém, requer o conhecimento prévio dos valores
normais para a população atendida, do peso pré-gestacional e da idade gestacional
(Krasovec & Anderson, 1991). A informação sobre o ganho de peso materno possibilita
avaliar o crescimento fetal, uma vez que é mais sensível ao estresse nutricional agudo
durante a gestação do que outras medidas antropométricas. Entretanto, a avaliação da curva
de peso gestacional não permite diferenciar os componentes do ganho de peso, tais com: o
peso do feto; as reservas de gordura materna; a massa magra materna; o volume sangüíneo
11
e de água e outros componentes necessários para um bom resultado gestacional (Krasovec
& Anderson, 1991).
Apesar da prática de se monitorar o ganho de peso materno ser amplamente
difundida, existem poucos estudos que descrevem o padrão deste ganho ponderal (Abrams
et al., 1995). Para um acompanhamento clínico do ganho de peso, a gestação é dividida em
três trimestres. O primeiro compreende as 13 semanas iniciais, o segundo engloba o
período entre a 14ª semana e 27ª semana e o terceiro inicia-se a partir da 28ª semana de
gestação (Brasil, 2000).
O ganho de peso durante o primeiro trimestre é em geral pequeno. Mulheres de
países em desenvolvimento ganham em torno de 1,0 a 2,0kg. Gestantes propensas a náuseas
e vômitos podem apresentar alguma perda de peso no primeiro terço da gestação (Krasovec
& Anderson, 1991). Estima-se que a média do ganho de peso total durante a gestação seja
em torno de 12,0kg, dos quais 3,5kg representariam o peso do feto a termo, 3,0kg seriam
referentes ao aumento uterino e das glândulas mamarias, do líquido amniótico e da
placenta, 0,5kg a 1,0kg seriam referentes à retenção de líquido e 4,0kg referentes ao
depósito de tecido adiposo materno (Gueri et al., 1982).
O ganho de peso gestacional, em geral, segue o seguinte padrão: pequeno aumento
não-linear durante o primeiro trimestre, aumento linear a partir da 13ª-14ª semana,
ocorrendo o maior ganho durante o segundo trimestre, com a manutenção do padrão até a
36ª semana. A partir deste período há um decréscimo significativo na taxa de ganho de peso
(Fescina, 1983; Abrams et al., 1995; Brasil, 2000; Schieve et al., 2000; Nucci et al., 2001a).
Segundo o Institute of Medicine (IOM), dos E.U.A (1990) a interpretação da
alteração do peso durante a gestação deve considerar que os componentes do peso corporal
podem variar, diferentemente, de acordo com a situação nutricional ou de saúde da
gestante, com a idade gestacional e com os determinantes genéticos.
12
2.4.1 Indicadores atuais para avaliação de ganho de peso durante a gestação
O ganho de peso gestacional é um indicador antropométrico freqüentemente
utilizado (Krasovec & Anderson, 1991; WHO, 1991). Entretanto, a uso de diferentes
métodos para computar este ganho de peso dificulta a comparação entre os estudos (IOM,
1990). Desta forma, a interpretação dos resultados de pesquisas que envolvem o ganho de
peso gestacional deve levar em consideração a acurácia do método utilizado para o cálculo
da idade gestacional e a inclusão ou não do peso fetal como parte do ganho de peso
materno (WHO, 1995a). Portanto, existem diversas formas para calcular o ganho de peso
durante a gestação. Os principais métodos utilizados para computá-lo estão descritos no
Quadro 1.
Ainda existe discordância sobre o próprio conceito de ganho de peso e sobre a
forma de operacionalização do mesmo. Para todas as equações propostas há diversas
maneiras de computar o ganho dependendo do valor assumido como peso inicial e final.
Existem consideráveis questionamentos sobre os métodos utilizados e até mesmo sobre os
fundamentos conceituais que devem direcionar os estudos e pesquisas sobre avaliação do
estado nutricional da gestante. Tais limitações metodológicas e conceituais dificultam a
elaboração de juízos clínicos e dos procedimentos que deles decorrem (Coelho et al., 2002).
13
Quadro 1 - Definições do ganho de peso gestacional e comentários
sobre
suas
aplicações
Ganho de Peso Total (GPT)
Indicador
GPT = P final – P inicial
Vantagens e Desvantagens
§ Não identifica o padrão de GP
§ Não é útil para monitorar o GP
§ É influenciado pela IG
§ Utilizado em pesquisas e programas de vigilância
Medidas
GPT = P final – P pré-
§ Permite avaliar o GP no início da gestação
gestacional
§ Difícil obtenção do peso pré-gestacional em alguns
subgrupos populacionais
§ O peso pré-gestacional referido pode estar sujeito a
viés. Mulheres com baixo-peso e sobrepeso tendem
superestimar e subestimar, respectivamente, os pesos
GPT= P final – P gestacional na
§ O peso na 1ª consulta é comumente disponível
1ª consulta pré-natal
§ Não representa o peso pré-gestacional
§ Pode afetar o cálculo quando a informação for
registrada tardiamente
GPT= P da gestante no dia do
§ Peso no dia do parto não é rotineiramente coletado
parto – P inicial
§ Fornece o GPT real.
§ É importante para pesquisas
GPT= P da última consulta pré-
§ Freqüentemente disponível
natal – P inicial
§ Algumas vezes é obtido muitas semanas antes do
parto
14
Quadro 1 (cont.)
Ganho de Peso Líquido (GPL)
Indicador
GPL = GPT – P (do recémnascido ou dos produtos da
§ Remove o efeito da correlação do GP materno e o
peso fetal.
concepção ou peso materno no
§ Fornece a estimativa do GP materno
pós-parto)
§ É influenciado pela duração da gestação
§ Não é útil para a prática clínica, pois o peso fetal não
pode ser determinado no útero e as correções não
podem ser feitas durante a gestação.
§ Utilizado em pesquisas e programas de vigilância
Medidas
GPL = GPT – P do recémnascido
§§ A informação do peso ao nascer é freqüentemente
disponível
§ Remove a correlação do peso materno com o peso ao
nascer
GPL = GPT – P dos produtos da § Os pesos da placenta e do líquido amnióticos não são
concepção
disponíveis
§ Remove a correlação do peso materno com o peso
do bebê e dos produtos da concepção
§ Fornece uma estimativa mais acurada
GPL = P no pós-parto – P prégestacional
§ A informação do P no pós-parto não está
freqüentemente disponível
§ Remove o efeito da correlação do peso materno com
o peso do bebê e dos produtos da concepção
§ É influenciado pelo tempo de pós-parto (diurese)
§ Fácil mensuração
15
Quadro 1 (cont.)
Ganho de Peso (GP) entre duas datas específicas
Indicador
GP = P data2 – P data1
§ Assume um padrão de GP linear. Sabe-se que o GP
no 1º trimestre não é linear
§ A aferição do GP cumulativo em um ponto específico
da gestação é rotineiramente disponível na prática
clínica e em pesquisas
§ Remove parcialmente a dependência do tempo
§ Pode estar enviesado pelo baixo peso pré-gestacional
e pela IG
§ Utilizado na prática clínica, pesquisas e programas de
vigilância
Medidas
GP = P no início do trimestre –
§§ O GP trimestral é facilmente mensurado
P no final do trimestre
§ Não necessita do peso pré-gestacional
§ Não está sempre disponível
§ Requer uma estimativa acurada da IG
GP = P2 – P1 / IG2 – IG1
§ A aferição da taxa de ganho de peso (TGP) semanal
ou mensal é rotineiramente disponível na prática
clínica
§ Não é freqüentemente disponível em pesquisas
§ Remove a dependência do tempo.
§ É afetado pela freqüência das mensurações
§ Possivelmente é não-linear
Fonte: (IOM, 1990)
P (peso), GP (ganho de peso), IG (idade gestacional)
16
2.4.2 Conseqüências do ganho de peso gestacional inadequado para saúde
materno-infantil
Vários fatores têm sido descritos como determinantes dos resultados gestacionais, a
saber, o estado nutricional da mulher anterior à gestação, a idade materna, paridade, estado
sócio-econômico e características comportamentais (hábito de fumar, consumo de álcool e
drogas e atividade física). Estes fatores, quando associados às alterações da ingestão e/ou
gasto energético, podem influenciar o ganho ponderal gestacional que, por sua vez, também
pode ser um fator determinante dos resultados da gestação (IOM, 1990).
A partir dos anos 40, pesquisas avaliaram a associação entre o ganho de peso na
gestação e o peso do recém-nascido (Beilly & Kurland, 1945). Nas décadas de 60 e 70
ampliou-se o conhecimento sobre o tema (Singer et al., 1968). Estudos mais recentes
confirmam esta associação (Kramer, 1987; Achadi et al., 1995; Griffiths et al., 1995;
Thorsdottir & Birgisdottir, 1998; Thorsdottir et al., 2002; Butte et al., 2003). Contudo,
existem várias críticas aos achados, pois algumas pesquisas não levaram em consideração a
idade gestacional. Sabe-se que mulheres com período de gestação inferior a 37 semanas
possuem menor tempo de ganho de peso em relação as gestantes a termo. É necessário se
fazer o ajuste do peso ao nascer pela idade gestacional, pois a correlação entre o ganho de
peso total durante a gestação e o baixo peso ao nascer pode estar distorcida pela inclusão de
partos prematuros em alguns estudos (IOM, 1990).
Conforme as publicações da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da
Organização Panamericana de Saúde (OPS), o peso pré-gestacional e o ganho de peso são
independente e completamente aditivos (e subtrativos) nos seus efeitos sobre o peso dos
recém-nascidos e, juntos, são responsáveis por uma diferença de mais de um 1,0kg no peso
ao nascer (Krasovec & Anderson, 1991; WHO, 1991). Quando uma mulher desnutrida
apresenta um ganho insatisfatório, o risco de dar à luz a uma criança com BPN chega ao
ponto máximo (Taffel, 1986 apud IOM, 1990).
Há controvérsias quanto à associação entre o ganho de peso e a prematuridade.
Kramer e colaboradores (1992) afirmam não existir associação quando o ganho é expresso
na forma de taxa total líquida. Já o IOM (1990) relata que muitos estudos sugerem que a
baixa taxa de ganho de peso está associada com a curta duração da gestação e com o
17
aumento do risco de parto prematuro. Entretanto, dificuldades na determinação da idade
gestacional e na avaliação do padrão de ganho de peso impedem fortes inferências.
Também há evidências que o baixo ganho de peso está relacionado com CIUR,
principalmente, em mulheres desnutridas e submetidas a períodos de estresse nutricional
agudo (Kramer, 1987; WHO, 1995a; WHO, 1995b). Segundo investigações sobre o tema, o
ganho de peso ao longo do 2º e 3º trimestre parece ser crucial para a determinação do
crescimento fetal (IOM, 1990). Pesquisas também apontam que o incremento de peso
gestacional também afeta a mortalidade fetal, perinatal e neonatal (Lechtig & Klein, 1980;
Krasovec & Anderson, 1991), especialmente quando as mães apresentam um ganho peso
extremamente alto ou baixo (Krasovec & Anderson, 1991).
Alguns estudos mostram que o ganho de peso excessivo durante a gestação está
relacionado com retenção de peso no pós-parto, sendo um fator de risco para obesidade em
mulheres em idade reprodutiva (Keppel & Taffel, 1993; Scholl et al., 1995; Thorsdottir &
Birgisdottir, 1998; Nucci et al., 2001a). O alto ganho de peso também está associado com
aumento da taxa de macrossomia fetal, a qual está associada com aumento do risco de
desproporção cefalopélvica, parto cirúrgico (fórceps ou cesariana), trauma fetal, asfixia e
morte (Scholl et al., 1995). Estas associações parecem ser mais freqüentes em mulheres de
baixa estatura (< 157 cm), principalmente no que diz respeito à desproporção cefalopélvica
(IOM, 1990).
2.4.3 Fatores relacionados ao ganho ponderal
Existem poucos estudos que identificam os determinantes do perfil de ganho de
peso (Abrams et al., 1995). Além da carência de informação, observa-se uma grande
divergência nos resultados encontrados. Entretanto, sabe-se que a grande variação no ganho
de peso entre gestantes saudáveis parece ser atribuída aos diversos fatores fisiológicos,
maternos, características constitucionais maternas (hábitos de vida, idade, etnia, paridade,
estado nutricional e consumo calórico) e ambientais (situação sócio-econômica e trabalho
materno). Mudanças na secreção de hormônios maternos e outros ajustes fisiológicos
associados à gestação afetam a utilização de fontes de energia e, por conseguinte, o ganho
de peso.
18
O Índice de Massa Corporal (IMC = Peso (kg)/ estatura (m) 2 ) pré-gestacional
possivelmente está associado com o ganho de peso (Copper et al., 1995). Em geral, as
mulheres obesas ganham menos peso do que as eutróficas. No entanto, existe uma ampla
variação no ganho de peso apresentado por mulheres com IMC pré-gestacional normal
(IOM, 1990; Cordeiro, 1998). Adicionalmente, parece haver uma associação entre a baixa
estatura e o baixo ganho de peso. Todavia, em função da falta de consenso quanto os
resultados encontrados entre os estudos, o IOM (1990) ressalta a necessidade de mais
investigações sobre tema.
A mesma ressalva é feita para a origem étnica. Abrams e colaboradores (1995)
revelaram que a etnia é um importante fator de predição do ganho de peso no 1º e 2º
trimestre, respectivamente. Entretanto, Scholl e colaboradores (1995) não encontraram
associação entre origem étnica e taxa de ganho de peso.
O ganho de peso gestacional e o peso ao nascer também parecem ser influenciados
pela paridade. Em geral, quanto maior o número de gestações, maior é o ganho de peso e o
peso ao nascer. Contudo, em países em desenvolvimento, o elevado número de gestações e
o intervalo interpartal reduzido parecem estar associados ao menor ganho de peso, menor
peso ao nascer e comprometimento do estado nutricional materno (Krasovec & Anderson,
1991). No que diz respeito à idade materna, a maior parte dos resultados das pesquisas que
avaliaram seu efeito no ganho de peso não é controlado pela paridade, IMC pré-gestacional,
duração da gestação, origem étnica, consumo de álcool e fumo (IOM, 1990).
Vários elementos interferem no balanço energético (relação entre consumo e gasto
de energia). Alguns procedem da própria ingestão energética materna ou do gasto materno
e outros de intervenções nutricionais. Todavia, existem fatores maternos que podem
modificar os efeitos do balanço energético durante a gestação. Estes podem estar
relacionados ao consumo e/ou gasto energético como o estresse, ansiedade, consumo de
substâncias tóxicas, presença de patologias, nível de atividade física e outros (Krasovec &
Anderson, 1991). Não há dúvidas que restrições no consumo energético podem limitar o
ganho de peso e que o consumo excessivo pode levar ao acúmulo extra de gordura corporal
(IOM, 1990).
19
O consumo de certas substâncias como cafeína, álcool, maconha, cocaína e fumo
podem afetar a nutrição materna e, por conseqüência, a nutrição fetal. Estas substâncias
podem levar a aumento no requerimento materno de certos nutrientes por uma variedade de
mecanismos, dentre os quais se destaca o aumento da excreção urinária de nutrientes, ou
podem provocar mudanças indesejáveis no consumo de alimentos. Além disso, o consumo
de álcool e uso de drogas ilícitas geralmente estão associados a estilos de vida não
saudáveis (IOM, 1990).
O risco para o baixo ganho ponderal gestacional parecer aumentar em função da
baixa renda anual familiar (Taffel, 1986 apud IOM, 1990). Mulheres de baixa renda
ganham menos peso que as de alta renda. Em média, mulheres casadas ganham mais peso
que
mulheres
solteiras.
Possivelmente,
gestantes
solteiras
enfrentam
problemas
sócio-econômicos e psicológicos, dificultando o consumo alimentar (Victora et al., 1989).
2.4.4 Recomendação para ganho de peso durante a gestação
O ganho de peso adequado durante a gestação é fundamental para que se obtenha
resultados gestacionais favoráveis, tanto para a mãe, quanto para a criança. Este ganho
deve ser suficiente para cobrir os requerimentos da gestação como a amamentação e
recuperação materna (Krasovec & Anderson, 1991). O estabelecimento da recomendação
do ganho de peso tem como o objetivo principal reduzir o risco de BPN e da mortalidade
infantil, sem contudo favorecer o trabalho de parto prolongado e a retenção de peso no
pós-parto (IOM, 1990).
O desenvolvimento das curvas de peso gestacional reflete as mudanças nas
recomendações e a compreensão do papel que desempenha o aumento de peso materno no
manejo da gestação frente aos resultados gestacionais associados (Krasovec & Anderson,
1991). A associação entre o estado nutricional materno e o resultado da gestação é hoje
amplamente conhecida (Krasovec & Anderson, 1991; WHO, 1991; Kramer et al., 1992;
Achadi et al., 1995; WHO, 1995a; Thorsdottir & Birgisdottir, 1998; Schieve et al., 2000;
Nucci et al., 2001), porém a interpretação desta relação sofreu mudanças durante as últimas
décadas.
Na década de 20, as mulheres eram orientadas a ganharem no máximo 6,8kg, com
objetivo de evitar complicações no parto e preservar a imagem corporal (Abrams & Laros,
20
1986). Durante a primeira metade do século 20, a maioria das autoridades médicas
recomendava que o ganho de peso durante a gestação não ultrapassasse o limite de 9,1kg.
Acreditava-se que alto ganho de peso estava associado ao aumento do risco de toxemia
materna, macrossomia fetal e ocorrência de cesariana (Feig & Naylor, 1998).
Nas décadas de 60 e 70, ampliou-se o conhecimento a respeito da associação entre o
ganho de peso gestacional e seu efeito no peso do concepto e no padrão de crescimento e
desenvolvimento infantil (Singer et al., 1968). A partir dos anos 70, as mulheres foram
encorajadas a ganharem, pelo menos, 11,4kg durante a gestação, em função da possível
associação do baixo ganho de peso com BPN e prematuridade (Feig & Naylor, 1998).
Neste período, surgiram novos estudos recomendando que o ganho ponderal deveria variar
em função da adequação do peso pré-gestacional segundo a estatura materna (Abrams &
Laros, 1986).
Com base nos dados de um inquérito nacional realizado nos E.U.A sobre natalidade,
Kleinman (1990 apud IOM, 1990) definiu o ponto de corte para baixo ganho de peso como
sendo abaixo do percentil 25 da distribuição do peso gestacional de todas as mulheres
estudadas (GPT
10,0kg; GPTL
6,8kg; TGPTL
0,17kg/semana), pois o mesmo estava
associado com BPN em mulheres desnutridas e eutróficas.
Em 1990, o IOM dos EUA publicou um relatório preconizando um ganho de (11,5 –
16,0kg) para mulheres com o IMC pré-gestacional normal e um ganho de peso maior e
menor para as mulheres com baixo peso e sobrepeso antes da concepção, respectivamente.
Segundo esta orientação, o ganho de peso por semana deveria ser de 0,4kg para as mulheres
com IMC adequado, 0,5kg para as com baixo peso e 0,3kg para as com sobrepeso (IOM,
1990).
Em 1993, o American College of Obstetrician and Gynecologists fez uma
recomendação similar (ACOG, 1993).
Alguns estudos têm avaliado a adequação das recomendações de ganho de peso
preconizadas pelo IOM. Ainda que autores refiram que o ganho ponderal recomendado
pelo IOM esteja associado a resultados favoráveis relacionados aos recém-nascidos (Parker
& Abrams, 1992; Schieve et al., 2000; Thorsdottir et al., 2002), a recomendação não é
alcançada pela maioria das gestantes estudadas (Achadi et al., 1995; Caulfield et al., 1996;
Nucci et al., 2001a). Alguns autores mencionam que o ganho ponderal proposto pode estar
21
associado à manutenção ou aumento do peso corporal após a gestação (Feig & Naylor,
1998).
O MS adotou o método de Fescina (1997), baseado em uma pequena casuística. O
método consiste em avaliar a adequação do aumento de peso para idade gestacional a partir
da 12ª semana de gestação. Segundo este método, as gestantes devem se localizar entre o
percentil 25 e 90 (GPT 8,0 – 16,0kg) do gráfico, independente do estado nutricional prévio.
No entanto, gestantes que iniciam o pré-natal dentro do 1º trimestre apresentando peso
acima do percentil 90 não necessitam ganhar mais de 8,0kg em toda a gestação. Gestantes
com estatura inferior a 140cm devem ganhar cerca de 10 a 11kg ao final da gestação
(Brasil, 2000).
Como dito anteriormente, a literatura dispõe de pouca informação sobre a variação
normal de ganho de peso nas diferentes etapas da gestação (1º, 2º e 3º trimestre). Os
exemplos expostos indicam que mesmo em países com grande número de informações
sobre as relações entre as curvas de ganho de peso gestacional e os diferentes resultados da
gestação como os E.U.A e a Inglaterra, é difícil recomendar um padrão específico ou uma
margem de variação no ganho de peso que se relacione com resultados gestacionais
positivos (Krasovec & Anderson, 1991). Os estudos preliminares em gestantes sadias que
tiveram bons resultados gestacionais mostraram que o ganho ponderal variou bastante, fato
que merece consideração à construção das curvas (IOM, 1990).
Restam, portanto, várias dúvidas quanto à recomendação de ganho peso ideal na
gestação que permita a obtenção de resultados favoráveis tanto para o recém-nascido,
quanto para a mulher. Entretanto, mesmo sem consenso entre os pesquisadores a maioria
dos estudos internacionais sobre o tema tem utilizado a curva proposta pelo IOM
“Provisional Weight Gain Chart by Prepregnancy Body Mass Index (BMI)”.
2.5
Implicações da violência familiar no ganho de peso gestacional
Durante o processo de revisão da literatura sobre as pesquisas acerca das
conseqüências da violência familiar durante a gestação para saúde materno-infantil foram
identificadas algumas lacunas a serem preenchidas. Claramente, é percebido o escasso
número de investigações na área. Deste reduzido número de pesquisas, observa-se que a
22
grande maioria aborda a ocorrência de BPN como desfecho de interesse e poucos abordam
as repercussões da violência em relação ao estado nutricional materno. Somente
recentemente, alguns estudos têm sugerido que mulheres vítimas de violência durante a
gestação parecem ter maior risco de apresentarem ganho de peso gestacional inadequado. A
maior parte das pesquisas verificou uma associação entre abuso físico e baixo ganho de
peso durante a gestação (Parker et al., 1994; McFarlane et al., 1996a; Campbell et al., 1999;
Johnson et al., 2002). Apenas um estudo reportou uma associação entre abuso sexual e
ganho de peso gestacional excessivo (Johnson et al., 2002).
Embora não se tenha totalmente esclarecido o processo pelo qual a violência
familiar interfere no status nutricional das gestantes, nota-se que mulheres que vivem em
constante ameaça de abusos físico, psicológico, verbal e financeiro não consideram a
compra de alimentos e o planejamento e preparação das refeições como prioridades. Em
geral, essas mulheres apresentam perda de apetite ou se alimentam irregularmente (Health
Canada, 1999). Além da dificuldade financeira levar a condições nutricionais maternas
inadequadas, alguns parceiros agressivos restringem o acesso à alimentação das mulheres
durante a gestação (Newberger et al., 1992).
Gestantes desnutridas são mais suscetíveis às infecções que trazem repercussões
desfavoráveis ao organismo (anorexia e perda de peso), contribuindo ainda mais para o
agravamento da desnutrição (Engstrom et al., 1998). Concomitantemente, o estresse, o
desequilíbrio emocional e a falta de
apoio social durante a gestação parecem estar
associados às complicações na gestação (Newton & Hunt, 1984; Homer et al., 1990;
McCormick et al., 1990). Possivelmente, os fatores psicossociais maternos (presença de
eventos estressantes, depressão, ansiedade, dependência, baixa auto-estima e baixo apoio
social) podem influenciar os resultados gestacionais incluindo o baixo ganho de peso
(Hickey et al., 1992; Hickey et al., 1995).
A violência familiar é vista por alguns autores como um ‘evento estressante’, capaz
de propiciar ou intensificar problemas emocionais anteriores e de favorecer a aquisição ou
manutenção de hábitos de vida prejudiciais ao crescimento e desenvolvimento intra-uterino
(Zuckerman et al., 1989; Shiono et al., 1995). Desta forma, parece pertinente sugerir que
um ambiente familiar violento durante a gestação possa levar a uma situação conflituosa
23
importante para toda a família, especialmente para gestante que, por questões da própria
gravidez, já é mais suscetível a qualquer evento estressante (Reichenheim et al., 1999).
Mulheres vítimas de abusos durante a gestação apresentam maior probabilidade de
consumirem álcool, nicotina, drogas proscritas e ilícitas (Stewart & Cecutti, 1993; Martin
et al., 1996; McFarlane et al., 1996a; McFarlane et al., 1996b ; Curry, 1998; Moraes &
Reichenheim, 2002b). O consumo de tais substâncias pode afetar a nutrição materna e
conseqüentemente a nutrição fetal pelo aumento do requerimento de certos nutrientes e/ou
pela menor ingestão alimentar ocasionado pelo uso exacerbado de drogas e álcool (IOM,
1990).
A situação conjugal é outro importante determinante para a evolução adequada da
gestação. Como visto anteriormente, as gestantes que sofrem violência iniciam o pré-natal
tardiamente e não possuem companheiros fixos ou situação conjugal formalmente
estabelecida (Hillard, 1985; Stewart & Cecutti, 1993; Webster et al., 1994; Moraes &
Reichenheim, 2002b; Valladares et al., 2002; Janssen et al., 2003). A presença de
relacionamento conjugal estável pode trazer estabilidade emocional e financeira para a
gestante (Victora et al., 1989) e estimular a busca precoce dos serviços de saúde e
conseqüentemente maior número de consultas pré-natais (Osis et al., 1993). A ausência de
companheiro fixo pode gerar uma situação de estresse, devido a dificuldades sócioeconômicas e psicológicas, com possíveis repercussões no ganho de peso gestacional
(Victora et al., 1989).
Segundo a literatura sobre os determinantes psicossociais dos resultados
gestacionais, a presença de estresse e depressão durante o período do pré-natal provoca a
liberação de catecolaminas. Este neurotransmissor pode afetar os ajustes no metabolismo
basal e/ou na eficiência com que a energia é utilizada para síntese de novos tecidos,
dificultando as gestantes atingirem o balanço energético positivo necessário para o ganho
de peso materno e fetal (Newton & Hunt, 1984; Zuckerman et al., 1989; Newberger et al.,
1992). Alternativamente e/ou concomitantemente, a presença dos fatores psicossociais,
associados aos ‘eventos estressante’, como abuso físico, pode interferir no balanço
energético através de distúrbios do sono, mudanças na atividade física, perda de apetite,
diminuição do consumo calórico e uso de álcool, drogas e fumo (Hickey et al., 1995).
24
Portanto, a literatura aponta dois possíveis mecanismos para explicar os nexos entre
a violência familiar e déficit no ganho de peso gestacional. Postula-se que as mulheres
vítimas de violência familiar podem apresentar um consumo energético inferior às
mulheres não expostas a violência e/ou alterações no metabolismo basal, levando a um
aumento no requerimento energético (Newton & Hunt, 1984; Zuckerman et al., 1989;
Newberger et al., 1992). Por outro lado, outros autores apontam que o baixo ganho de peso
gestacional não está relacionado com a baixa ingestão calórica materna ou com o aumento
do metabolismo basal, mas com diferenças na utilização da energia consumida entre as
gestantes que experimentam eventos de vida estressante (Picone et al., 1982b; Picone et al.,
1982a).
Sabe-se que o balanço energético positivo necessário para o ganho tecidual materno
e fetal pode ser atingido através do aumento do consumo energético, pela diminuição da
atividade física, por mudanças no metabolismo basal e pela melhora na eficiência com que
a energia é utilizada para sintetizar novos tecidos ou pela combinação desses fatores (IOM,
1990). Portanto, no manejo do ganho de peso através da dieta deve-se considerar as
características maternas, especialmente, a presença de fatores psicossociais que possam
afetar o consumo de energia durante a gestação e/ou a utilização da mesma.
Dado às questões expostas acima, é pertinente postular que a violência familiar
possa levar ao um déficit no ganho de peso gestacional. Entretanto, os estudos já existentes
sobre o tema ainda são insuficientes para se fazer fortes inferências em tal associação.
25
3 Justificativa e objetivos
3.4
Justificativa
Como visto, a violência familiar é atualmente considerada um problema de saúde
pública, sendo este fenômeno observado no Brasil e em diversos países do mundo (Heise,
1994; Krug et al., 2002; WHO, 2002). Dentro deste cenário, a violência familiar contra a
mulher e contra a criança assume um papel de destaque. Embora a incidência da violência
familiar durante a gestação seja alta, existem poucos estudos epidemiológicos que abordem
a violência como um fator de propensão de agravos à saúde da gestante e do recém-nascido
(Reichenheim et al., 1999).
Em
virtude
das
diversas
conseqüências
da
violência
familiar
à
saúde
materno-infantil, há necessidade de um olhar mais atento para a sua possível associação
com processo de ganho de peso durante a gestação e, por sua vez, com o estado nutricional
materno-fetal. Portanto, é fundamental identificar os fatores que, possivelmente, estariam
interferindo no ganho de peso da gestante, pois o mesmo é um importante indicador
antropométrico utilizado para avaliar o estado nutricional materno e um fator de predição
dos resultados gestacionais (Krasovec & Anderson, 1991; WHO, 1991; WHO, 1995a).
Existem vários estudos que investigam os fatores de risco para o baixo ganho de
peso gestacional. Porém, ainda são escassos os que avaliam os efeitos dos fatores
psicossociais associados aos eventos estressante, dentre eles a violência familiar durante a
gestação. Este estudo representaria um passo à frente nas investigações sobre as
conseqüências deletérias da violência para saúde a materno-infantil, principalmente, em
relação o ganho de peso gestacional. A relevância da pesquisa consiste no preenchimento
de algumas lacunas ainda existentes sobre o tema, contribuindo, portanto, para o avanço do
conhecimento sobre os efeitos deletérios da violência familiar, visto que, os dados
divulgados neste estudo poderão servir de base para futuras investigações. Além disto, a
realização desse estudo poderá acarretar na geração de um mosaico de informações que
auxiliarão a equipe de saúde na detecção de potenciais casos de violência durante o
pré-natal. Destaca-se a potencial utilização do desfecho (déficit no ganho de peso
gestacional) como um evento sentinela de situações de conflito familiar.
26
3.5
§
Objetivo geral
Avaliar o papel da violência física conjugal no processo de ganho peso durante a
gestação segundo os indicadores de ganho de peso total e ganho de peso total
líquido.
3.6
§
Objetivos específicos
Estimar a média de ganho de peso gestacional da população de estudo segundo os
indicadores de ganho de peso total e ganho de peso total líquido.
§
Estimar o ganho de peso gestacional entre as mulheres expostas à situação de
violência física conjugal extrema segundo os indicadores de ganho de peso total e
ganho de peso total líquido.
27
4 Diferenciais de ganho de peso: o papel da violência física
conjugal durante a gestação (Artigo científico)
4.4
Resumo
Objetivo Avaliar o papel da violência física conjugal no processo de ganho de peso (GP)
durante a gestação. Método Este estudo foi baseado em um estudo caso-controle sobre
violência familiar e ocorrência de prematuridade no recém-nascido. Trata-se de um estudo
transversal com a utilização somente dos controles da investigação de fundo. A população
elegível para análise foi de 394 mulheres entre 13 e 41 anos, que deram à luz a recém
nascidos vivos a termo. O GP foi avaliado segundo o indicador de ganho de peso total
(GPT) e ganho de peso total líquido (GPTL) e operacionalizado na forma contínua. Para
captar a exposição foi utilizada versão em Português do instrumento Revised Conflict
Tactics Scales (CTS2). A operacionalização desta variável ocorreu na forma ordinal,
utilizando-se o escore obtido na escala de abuso físico perpetrado pelo companheiro contra
a gestante. Foi aplicado o modelo de regressão linear múltipla, com exploração de
polinomiais fracionais, para avaliar o efeito da variável independente, após controle de
variáveis de confusão. Resultado Mesmo após o ajuste pelas variáveis sócio-econômicas,
demográficas, reprodutivas, nutricionais e hábitos de vida da gestante e do companheiro, o
abuso físico perpetrado pelo companheiro contra a gestante permaneceu associado à
ocorrência de déficit GP. Para cada acréscimo de uma unidade no escore de abuso físico,
havia um déficit ponderal de aproximadamente 162,0g (IC 95%:
154,0g (IC 95%:
319,3 / 4,6) no GPT e
309,8 / 1,8) no GPTL. Destaca-se ainda, que mulheres expostas às
situações de violência extrema apresentaram um déficit no GPT de aproximadamente
3000,0g (IC 95%:
5747,3 / 826,9) em relação às mulheres não expostas Conclusão Os
resultados encontrados foram consistentes com a hipótese do estudo e corroboraram os
achados de investigações anteriores. Os achados apontam para a necessidade de inovações
na abordagem prática quanto ao atendimento de gestantes durante o pré-natal. Sugere-se
que os profissionais de saúde envolvidos no atendimento de gestantes estejam atentos a
presença de fatores psicossociais maternos associados às situações de conflito familiar no
28
processo de ganho de peso. Em particular, merece destaque o potencial uso do desfecho em
questão como evento sentinela de situações de conflito familiar.
Palavras-chave: ganho de peso, gestação, violência conjugal, abuso físico
4.5
Abstract
Objective To evaluate the role of spouse physical violence in the process of weight gain
(WG) during pregnancy. Method This study is based on a case-control study aimed at
investigating the role of family violence during pregnancy as a risk factor for prematurity.
The sample used in the present study was restricted to 394 women between 13 and 41 years
of age giving birth at term, comprising the control group of the main investigation.
Gestational weight gain was analyzed as a continuos variable in two different ways: total
weight gain (TWG) and net weight gain (NWG). In order to identify spouse abuse, a
portuguese-language version of the Revised Conflict Tactics Scales (CTS2) was used.
Spouse violence was examined according to the scale score of physical abuse perpetrated
by men against their female partner during pregnancy. Multiple linear regression with
fractional polynomials was used to express the association between spouse abuse and
gestational WG, after being controlled for confounding factors. Results Even after
considering confounding factors such as socio-economic, demographic, reproductive,
nutritional and life-style variables, physical abuse perpetrated by male partners was
associated with poor weight gain during pregnancy. Each increase of one score in the scale
of physical abuse corresponded to a deficit in TWG of 162,0g (IC 95%:
in NWG of 154,0g (IC 95%:
319,3 / 4,6) and
309,8 / 1,8). It is important to note that women exposed to
extreme situations of violence had a deficit in TWG of 3000,0g (IC 95%: 5747,3 / 826,9)
in relation to non-exposed women. Conclusion These findings were consistent with the
study’s hypothesis and corroborated the results of previous studies. These data indicate the
necessity of some innovation in the attention given to women during prenatal in order to
avoid a potential deficit in gestational weight gain. Addressing the psychosocial need, along
with the nutritional needs, of the pregnant women may optimize prenatal weight gains.
Finally, it is emphasized the potential use of the outcome as a sentinel event for family
violence.
29
Key-words: weight gain, pregnancy, partner violence, physical abuse
4.6
Introdução
A violência familiar é considerada atualmente um problema saúde pública, sendo
este fenômeno observado no Brasil e em diversos países do mundo (Heise, 1994; Krug et
al., 2002; WHO, 2002). Apesar do tema ainda ser pouco estudado, pesquisas sugerem que
as mulheres podem ser identificadas como um dos principais subgrupos de vítimas e
apontam o grupo de companheiros e ex-companheiros como os principais agressores
(Giffin, 1994; Heise, 1994; Soares, 1996; Cloutier et al., 2002).
Desafortunadamente, a violência conjugal em alguns relacionamentos não cessa
durante a gestação. Ao contrário, algumas vezes a ocorrência dos abusos podem iniciar ou
aumentar a freqüência neste período (Martin et al., 2001; Valladares et al., 2002),
acarretando graves conseqüências para saúde materno-infantil. Esses problemas de saúde
variam desde distúrbios emocionais até a morte materna e fetal (Newberger et al., 1992).
Algumas pesquisas sugerem uma possível associação do abuso físico, psicológico
e/ou sexual na gestação com várias conseqüências deletérias, tais como, abortos (Webster et
al., 1996), sangramento durante a gestação (Janssen et al., 2003), baixo peso ao nascer
(BPN) (Valdez-Santiago & Sanín-Aguirre, 1996; Murphy et al., 2001; Valladares et al.,
2002; Kearney et al., 2004), prematuridade (Cokkinides et al., 1999; Rachana et al., 2002),
crescimento intra-uterino restrito (CIUR) (Arcos et al., 2001) e ganho de peso (GP)
gestacional inadequado (Parker et al., 1994; McFarlane et al., 1996a; Siega-Riz & Hobel,
1997; Campbell et al., 1999; Johnson et al., 2002). Considerando o baixo GP gestacional, é
importante ressaltar que o mesmo também parece estar relacionado com uma série de
desfechos perinatais desfavoráveis como, por exemplo, BPN (Scholl et al., 1995;
Thorsdottir et al., 2002), prematuridade (Schieve et al., 2000), CIUR (Kramer, 1987),
mortalidade fetal, perinatal e neonatal (Krasovec & Anderson, 1991).
Em relação ao GP gestacional, investigações têm apontado que mulheres vítimas de
abuso físico parecem apresentar maior risco de baixo GP gestacional (Parker et al., 1994;
McFarlane et al., 1996a; Siega-Riz & Hobel, 1997; Campbell et al., 1999; Johnson et al.,
30
2002). Entretanto, em relação ao abuso sexual um estudo revelou que as mulheres expostas
apresentaram GP excessivo durante a gestação (Johnson et al., 2002).
Embora não haja consenso sobre o processo pelo qual a violência conjugal interfere
no GP, nota-se que mulheres que vivem em constante ameaça de abuso físico tendem a não
considerar a compra de alimentos e o planejamento e preparação das refeições como
prioridades. Em geral, essas mulheres apresentam perda de apetite ou se alimentam
irregularmente (Health Canada, 1999). Segundo Newberger e colaboradores (1992), alguns
parceiros agressivos restringem o acesso à alimentação das mulheres durante a gestação.
Adicionalmente, a ocorrência de ‘eventos estressante’ durante a gestação pode
favorecer a aquisição ou manutenção de hábitos de vida prejudiciais (fumo, álcool e drogas)
ao crescimento e desenvolvimento intra-uterino (Shiono et al., 1995; Martin et al., 1996).
Além disso, a presença de fatores psicossociais maternos como ansiedade, estresse e
depressão, associados aos eventos estressante, podem interferir no balanço energético,
através de ações mediadas pelas catecolaminas, provocando alterações no metabolismo
basal e/ou na eficiência com que a energia é utilizada para síntese de novos tecidos
maternos e fetais (Picone et al., 1982; Hickey et al., 1995).
Como visto, já existem algumas evidências sobre a relação entre a violência
conjugal e déficit no GP gestacional. No entanto, os estudos sobre o tema ainda são muito
recentes. Ademais, em alguns dos estudos citados o GP gestacional não foi explorado como
variável de interesse central e, em outros, houve limitações na captação da exposição.
Frente à importância do tema e a necessidade de se testar novos modelos controlando por
fatores de confusão e de se estudar com maior rigor a variável de exposição, decidiu-se
realizar um estudo com o objetivo de apreciar o papel da violência física conjugal no
processo de ganho peso durante a gestação, levando estas questões metodológicas em
consideração, e contribuir para o preenchimento de algumas lacunas existentes acerca das
conseqüências da violência familiar para a saúde materno-infantil
31
4.7
Método
4.7.3 Desenho do estudo
Este estudo é um subprojeto inserido em um estudo caso-controle sobre violência
familiar na gestação e prematuridade do recém-nascido 1 (Moraes, 2001), no qual as
participantes foram selecionadas entre março a setembro de 2000 nas três principais
maternidades públicas do Município do Rio de Janeiro. O estudo atual é do tipo transversal
com a utilização somente dos controles da investigação de fundo.
4.7.4 População de estudo
A amostra do presente estudo foi constituída apenas pelas mulheres que
compunham o grupo controle do estudo principal. Esta decisão metodológica baseia-se no
objetivo do artigo de avaliar o GP de mulheres que deram á luz a recém-nascidos a termo.
A inclusão dos casos poderia subestimar o GP, pois o mesmo é influenciado pela duração
da gestação (IOM, 1990).
A população elegível para análise foi de 394 mulheres entre 13 e 41 anos, que
deram à luz a recém nascidos vivos a termo. Entre as 540 mulheres que compunham o
grupo controle, o estudo atual excluiu mulheres que tiveram o peso gestacional aferido após
o primeiro trimestre ou sem a informação sobre o peso pré-gestacional (n = 20), com o peso
final aferido a quem de duas semanas da data do parto ou anterior a 36ª semana de gestação
(n = 71), conforme recomenda a literatura sobre o tema (Fescina, 1983; Scholl et al., 1995).
Respeitando-se critérios clínicos também foram excluídas 13 mulheres cujos pesos ao final
da gestação eram inferiores aos pesos pré-gestacionais e aquelas cujos GP eram superiores
a 37,0 kg. Por questões ligadas ao estudo de fundo, a casuística não incluiu mulheres com
diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, recém-nascidos com malformações
congênitas, com infecções associadas a prematuridade e gemelares. As perdas constituíramse de mulheres sem companheiro ou relacionamento amoroso durante a gestação (n = 12),
sem a informação do peso gestacional na última consulta pré-natal (n = 14) ou sem a data
da mensuração deste peso (n = 16).
1
Mais detalhes sobre os procedimentos referentes ao estudo de fundo no Anexo 1
32
4.7.5 Medidas e instrumentos
A coleta de dados sucedeu a uma etapa de treinamento e pré-teste. As entrevistas
foram realizadas durante as primeiras 48 horas de pós-parto, em local reservado, sem a
presença do marido ou companheiro.
O GP foi avaliado segundo dois indicadores. O ganho de peso total (GPT) obtido
pela diferença entre o peso inicial da gestante e o peso da última consulta. A variável peso
inicial da gestante foi composta, preferencialmente, pelo peso pré-gestacional referido pela
mãe no momento da entrevista. Na ausência do mesmo foi utilizado peso gestacional
aferido no primeiro trimestre. O segundo indicador foi o ganho de peso total líquido
(GPTL) obtido ao subtrair o peso ao nascer da criança do GPT (IOM, 1990). A informação
do peso ao nascer foi retirada do prontuário neonatal. Os indicadores de GP foram
utilizados no processo de modelagem na forma contínua.
Para aferição da violência entre os casais foi utilizada a versão em Português do
instrumento CTS2 (Revised Conflict Tactics Scales), previamente adaptada ao uso no Brasil
(Moraes et al., 2002; Moraes & Reichenheim, 2002a). O instrumento é composto por cinco
escalas, a saber, de negociação (6 itens), agressão psicológica (8 itens), violência física (12
itens), injúria (6 itens) e coerção sexual (7 itens). Os itens que compõe as escalas são
classificados como menores ou graves, de acordo com sua importância (Straus et al., 1996).
A operacionalização desta variável ocorreu na forma ordinal, utilizando-se o escore obtido
na escala de abuso físico perpetrado pelo companheiro contra a gestante.
A idade gestacional dos recém-nascidos foi estimada através da ultra-sonografia
(USG) realizada entre a 7ª e a 18ª semana de gestação. Na ausência da USG, utilizou-se
data da última menstruação (DUM) para a estimação. A variável anos de estudo do
companheiro serviu como proxi do status sócio-econômico da família. A idade da mulher
no início da gestação foi avaliada na forma contínua e na forma binária, como adulta vs.
adolescente (
19 anos). A cor definida pela entrevistada – branca, mulata, negra, oriental e
indígena – foi entendida no presente estudo como uma variável biológica (origem étnica) e
operacionalizada na forma dicotômica (se negra ou não). A paridade foi avaliada na forma
categórica (1; 2-3 e
4 filhos). O atendimento pré-natal foi qualificado como adequado
quando a gestante apresentava seis ou mais consultas (Brasil, 1988).
33
O abuso de álcool, durante o período gestacional, do companheiro e da gestante
foram avaliados, respectivamente, através do escore obtido pelos instrumentos CAGE (Cutdown; Annoyed; Guilty & Eye-opened) e TWEAK (Tolerance; Worry; Eye-opened,
Amnesia; C/Kut-down) previamente adaptados para o português (Masur & Monteiro, 1983;
Russell et al., 1994; Moraes et al., 2004). A aferição do consumo de drogas ilícitas do
companheiro e gestante foi baseado no instrumento NSDUQ – Non-Student Drug Use
Questionnaire (Smart et al., 1981), definido-se como uma situação positiva a utilização de
pelo menos uma substância ilícita relativa aos três grupos listados (cola de sapateiro, cheiro
da loló ou lança perfume; maconha; cocaína). O fumo durante a gestação foi estratificado
em três níveis, distinguindo-se as mulheres que não fuma ou fumam até ½, de ½ a 1 e 1 ou
mais maços ao dia. As demais variáveis relativas ao modelo teórico-conceitual2 descritas
nas tabelas apresentadas na seção de Resultados foram coletadas por meio de um
questionário estruturado elaborado para o estudo caso-controle de fundo.
Cabe apontar que para avaliar o estado nutricional da mulher antes da gestação
recomenda-se utilização do IMC (Índice de Massa Corporal) pré-gestacional (IOM, 1990;
Krasovec & Anderson, 1991). Entretanto, a falta da informação da estatura na base de
dados impossibilitou o cálculo direto desse índice. Desta forma, optou-se por utilizar como
proxi do estado nutricional da mulher a informação do peso inicial da gestante. Uma
exploração visual da variável peso inicial da gestante indicou o ponto de corte de
70,0kg,
a partir do qual havia uma nítida alteração no padrão no GP. 3 O comportamento desta
variável em relação ao desfecho esteve de acordo com os estudos sobre o tema, segundo os
quais mulheres com sobrepeso ou obesas tendem a ganhar menos peso em relação as
eutróficas ou baixo-peso (IOM, 1990; Nucci et al., 2001). Mesmo considerando possíveis
erros de classificação, assume-se que o ponto de corte estabelecido seja capaz de dividir
adequadamente a população em dois grandes grupos (eutróficas / baixo-peso vs. sobrepeso /
obesas).
2
O modelo teórico-conceitual encontra-se no Anexo 2
No Anexo 3 encontram-se os detalhes sobre procedimento utilizado para definição do ponto de corte da
variável peso materno inicial.
3
34
4.7.6 Análise
A associação entre a violência física conjugal e o GP durante a gestação foi
apreciada segundo duas perspectivas. A primeira (Modelo I) assume que as variáveis
referentes aos hábitos de vida da gestante são fatores de confusão. A segunda (Modelo II)
assume que esta dimensão é interveniente no processo entre a exposição e o desfecho. Foi
aplicado o modelo de regressão linear, com utilização de polinomiais fracionais para avaliar
o efeito da variável de interesse central (abuso físico) em relação ao desfecho (GP), após
controle de confundimento. Vale apontar que o modelo polinomial fraccional oferece a
melhor transformação da variável não linear, centra as variáveis contínuas e a constante na
média e as binárias, na categoria inferior (Royston & Altman, 1994). Em função da
presença de heterocedasticidade aplicado um estimador robusto de variância utilizando o
programa estatístico Stata 8.0 (StataCorp, 2003).
O processo de modelagem obedeceu as seguintes etapas. Primeiramente, foram
selecionadas as variáveis que apresentaram p
0,25 na análise bivariada. Em seguida,
realizou-se uma regressão linear multivariada incluindo-se as variáveis independentes de
acordo com a hierarquia das dimensões subjacentes proposta pelo modelo teórico-conceital.
No Modelo I, incluiu-se as variáveis para captar as condições sócio-econômicas (anos de
estudo do companheiro); características sócio-demográficas, reprodutivas e nutricionais
(cor, paridade, peso inicial da gestante); hábitos de vida do companheiro (abuso de álcool
e drogas ilícitas do companheiro); hábitos de vida da gestante (fumo, abuso de álcool e
drogas ilícitas durante a gestação). A mesma ordem foi respeitada no Modelo II, mas
exclui-se os hábitos de vida da gestante.
Reteve-se no modelo as variáveis que modificavam em pelo menos 10% o
coeficiente associado à exposição de interesse. Independente da alteração do coeficiente, o
modelo final incluiu variáveis de ajuste (cor e abuso de drogas ilícitas pela gestante)
apontadas pela literatura como importantes variáveis explicativas. Para todos os modelos
foram calculados os coeficientes de explicação (R2 ) visando apreciar o ajuste do modelo 4 .
4
Detalhes sobe o diagnóstico do modelo de regressão linear encontram-se no Anexo 4
35
4.8
Resultados
As características sócio-demográficas, reprodutivas e nutricionais da população de
estudo são apresentadas na Tabela 1. A média da idade foi de 23,6 anos (IC 95%: 22,9 /
24,2). Embora todas as mulheres tenham dado à luz a recém-nascidos vivos a termo, a
idade gestacional variou de 37 a 45 semanas com uma média de 39,6 semanas (IC 95%:
39,5 / 39,8). A média de GPT foi de 13,6kg (IC 95%: 13,1 / 14,2) e de GPTL foi de 10,4kg
(IC 95%: 9,8 / 10,9).
Tabela 1 – Características sócio-demográficas reprodutivas e nutricionais
Variáveis
N
População de estudo
% ( a)
Anos de estudo companheiro
4
5–7
8 – 10
11
83
104
98
85
22,4 (18,2 / 26,7)
28,1 (23,5 / 32,7)
26,5 (22,0 / 31,0)
23,0 (18,7 / 27,3)
Idade da gestante
adulta
adolescente
260
134
66,0 (61,3 / 70,7)
34,0 (29,3/ 38,7)
Paridade
1 filho
2 – 3 filhos
4 filhos
318
43
33
80,7 (76,8 / 84,6)
10,9 (7,8 / 14,0)
8,4 (5,6 / 11,1)
Cor da gestante
não negra
negra
347
46
88,3 (85,1 / 91,5)
11,7 (8,5 / 15,0)
Consultas pré-natais
6
0–5
293
98
74,9 (70,5 / 79,0)
25,1 (20,8 / 29,4)
Fumo durante a gestação
0 - < ½ maço
½ - 1 maço
1 maço
364
21
9
92,4 (89,8 / 95,0)
5,3 (3,1 / 7,6)
2,3 (0,8 / 3,8)
Abuso de álcool companheiro
CAGE (b)
CAGE (c)
CAGE (d)
385
143
78
0,7 (0,6 / 0,8)
1,9 (1,7 / 2,0)
20,3 (16,2 / 24,3)
Abuso de álcool gestante
TWEAK (b)
TWEAK (c)
TWEAK (d)
383
123
113
1,1 (0,9 / 1,2)
3,2 (3,0 / 3,5)
30,0 (25,0 / 34,1)
Drogas ilícitas gestante
não
sim
389
5
98,7 (97,6 / 99,8)
1,3 (0,2 / 2,4)
36
Tabela 1 – Características sócio-demográficas reprodutivas e nutricionais (cont.)
Variáveis
N
População de estudo
% ( a)
Drogas ilícitas companheiro
não
sim
351
43
89,1 (86,0 / 92,2)
10,9 (7,8 / 14,0)
Peso inicial da gestante
70,0 kg
> 70,0kg
355
39
90,1 (87,1 / 93,1)
9,9 (6,9 / 12,9)
(a)
(b)
(c)
(d)
Em parênteses: intervalo de confiança (IC) de 95%
Média geral do escore
Média entre os positivos (escore 1)
Percentual de positivos segundo ponto de corte (escore
2)
A prevalência de abuso físico foi de 18,0% (IC 95%: 14,5 / 22,2), quando se assume
a positividade do evento pela presença de ao menos um item positivo na escala de abuso
físico perpetrado pelo companheiro contra gestante (Moraes & Reichenheim, 2002b). A
distribuição do escore de violência conjugal pode ser vista no Gráfico 1. Na análise
bivariada, o abuso físico foi significativamente associado com o GPT e GPTL (p < 0,001),
apresentando um coeficiente (â) de
284,5 (IC 95%: 438,2 /
130,8) e
270,1 (IC 95%:
417,6 / 122,6), respectivamente.
37
Gráfico 1- Distribuição do escore da escala de abuso físico perpetrado pelo
companheiro contra a gestante
90
80
70
Percentual (%)
60
50
40
30
20
10
0
0
1- 2
3 -4
5 -6
7 -8
9 - 10
11 - 12
13 – 14
15 - 16
17 - 18
Abuso Físico (escore)
No processo de análise multivariada, com exceção da variável cor e abuso de
drogas ilícitas pela gestante, as demais variáveis listadas acima alteraram em pelo menos
10% o coeficiente associado ao abuso físico. Todavia, estas foram retidas no modelo por
serem variáveis explicativas importantes (IOM, 1990; Abrams et al., 1995). Em relação as
variáveis sócio-demográficas e reprodutivas, observou-se, através de uma análise de
variância (ANOVA), uma importante associação e colinearidade entre a idade da gestante e
paridade, razão pela qual a introdução de ambas no modelo multivariado implicava em
cancelamento mútuo de significância. Na decisão de se utilizar somente uma das duas como
desconfundidora, optou-se pela paridade, já que a sua introdução mostrou uma atenuação
do coeficiente de regressão da variável de exposição (abuso físico) acima de 10%.
38
Considerando a freqüência aos serviços de saúde, a variável número de consultas
pré-natais apresentou p
0,25 na análise bivariada. Entretanto, como não modificou em
pelo menos 10% o coeficiente de interesse, foi retirada do modelo final. A presença de
apoio social durante a gestação não se mostrou significativa na análise bivariada (p > 0,25).
Todas as variáveis explicativas apresentaram associação linear com o desfecho, com
exceção do abuso de álcool do companheiro. Conseqüentemente, esta variável foi
introduzida no modelo na forma de um polinomial quadrático, o melhor polinomial
fracional identificado 5 . Como pode ser observado nas Tabelas 2 e 3 o abuso de álcool do
companheiro entrou no modelo na forma de variável sem transformação e com
transformação quadrática.
Após a inclusão das covariadas, os Modelos I e II apresentaram, respectivamente,
uma atenuação de 43,1% e 35,6% no coeficiente bruto da exposição de interesse para o
GPT. Para este indicador, o R2 obtido no Modelo I foi de 12,8% e no Modelo II de 10,8%.
Para o GPTL, a atenuação foi de 43,0% e 35,4%, para os Modelos I e II, respectivamente.
Os ajustes dos modelos relativos ao indicador GPTL (R2 ) foram de 12,8% no Modelo I e
11,1% no Modelo II (Tabelas 2 e 3).
5
No Anexo 5 encontra-se a exploração gráfica da variável abuso de álcool do companheiro
39
Tabela 2 – Coeficientes de regressão multivariada dos modelos usando como desfecho
o ganho de peso total
GPT
Variáveis
Modelo I
(a)
Modelo II (b)
â (c)
p
â (c)
p
Abuso físico
162,0
( 319,3 / 4,6)
0,044
183,0
( 333,9 / 32,2)
0,018
Anos estudo do companheiro
294,0
( 211,0 / 798,9)
0,253
341,9
( 156,4 / 840,2)
0,178
Cor da gestante
2417,0
(491,6 / 4341,9)
0,014
2201,6
(264,4 / 4138,7)
0,026
906,2
( 1772,9 / 39,6)
0,004
1000,3
( 1858,1 / 142,5)
0,022
2949,3
( 4774,8 / 1123,8)
0,002
3184,5
( 4948,7 / 1420,3)
0,000
4,796 (d)
(2289,2 / 7302,8)
0,000
5389,8 (d)
(2293,0 / 8486,5)
0,001
Paridade
923,3 (e)
( 1410,4 / 436,2)
78,7 (e)
( 123,2 / 34,2)
1066,4
( 3175,7 / 1042,9)
0,321
1170,0
( 2399,8 / 59,8)
0,062
---
---
321,1
( 680,0 / 37,7)
0,079
---
---
724,0
( 4786,3 / 338,2)
0,726
---
---
15053,0
(14160,9 / 15842,2)
0,000
14801,7
(14011,2 / 15592,2)
0,000
Constante
R2 (%)
12,8
(a)
N = 353
(b)
N = 363
Variável sem transformação
Variável com transformação quadrática
(c)
(d)
( e)
(
1289,3
3304,8 / 726,1)
0,209
10,8
40
Tabela 3 – Coeficientes de regressão multivariada dos modelos usando como desfecho
o ganho de peso total líquido
GPTL
Variáveis
Abuso físico
Anos estudo do companheiro
Cor da gestante
Paridade
Modelo I
(a)
Modelo II (b)
â (c)
p
â (c)
p
154,0
( 309,8 / 1,8)
0,053
174,5
( 322,5 / 26,5)
0,021
271,9
( 228,3 / 772,2)
0,286
319,6
0,203
2348,9
(472,8 / 4225,0)
0,014
2169,3
(2913,0 / 4047,3)
0,024
931,7
( 1784,2 / 79,3)
0,032
1010,9
( 1850,2 / 171,6)
0,018
3138,5
( 4996,3 / 1280,8)
0,001
3377,0
( 5169,0 / 1585,1)
0,000
4577,5 (d)
(2101,5 / 7053,5)
0,000
4025,5 (d)
(1662,4 / 6388,6)
0,001
( 173,2 / 812,3)
887,5 (e)
( 1366,9 / 408,1)
788,3 (e )
( 1249,9 / 326,6)
1050,5
( 3117,2 / 1016,3)
0,318
1252,4
( 3211,7 / 707,0)
0,210
1032,3
( 2269,0 / 204,3)
0,102
---
---
308,9
( 664,1 / 46,3)
0,088
---
---
593,1
( 4446,8 / 3260,7)
0,762
---
---
Constante
11629,8
(10860,8 / 12525,0)
0,000
11565,9
(10755,8 / 12375,9)
0,000
R2 (%)
12,8
(a)
N = 353
(b)
N = 363
Variável sem transformação
Variável com transformação quadrática
(c)
(d)
(e)
11,1
41
Continuando nas Tabelas 2 e 3, o abuso físico para GPTL no Modelo I apresentou
um p-valor limítrofe de 0,053. Para os demais modelos ajustados, o abuso físico apresentou
uma associação significativa (p
0,05). Nos dois modelos, o coeficiente de regressão da
variável de interesse central apresentou sinal negativo. No Modelo I, isto indica que para
cada acréscimo de uma unidade no escore de abuso físico, havia um déficit ponderal de
aproximadamente 162,0g (IC 95%: 319,3 / 4,6) no GPT e 154,0g (IC 95%:
309,8 / 1,8)
no GPTL. No Modelo II, que excluiu as variáveis relativas aos hábitos de vida da gestante
os coeficientes indicam déficits no GPT e GPTL de 183,0g (IC 95%:
174,5g (IC 95%: 322,5 /
333,9 /
32,2) e
26,5), respectivamente.
Focalizando situações extremas (Tabela 4), observa-se nos Modelos I e II que as
mulheres com escore máximo (18) de abuso físico apresentam um déficit no GPT de
2915,0g (IC 95%: 5747,3 /
826,9) e 3295,4g (IC 95%:
6010,6 /
580,2),
respectivamente, em relação às mulheres não expostas. Neste mesmo cenário, nota-se que
as mulheres expostas tiveram um GPTL de 2771,9g (IC 95%:
5577,3 / 33,4) e
3141,1g
(IC 95%: 5805,1 / 477,1) para os Modelos I e II, respectivamente.
Levando em conta as demais covariadas, percebe-se que as mulheres cujos
companheiros possuem maior nível de escolaridade apresentam maior GP (Tabela 4). Vale
ressaltar que, especificamente, no processo de ganho de peso, a cor da gestante parece ter
uma atuação de natureza biológica. Ao contrário de alguns estudos, a variável cor não
representa aqui uma proxi da situação sócio-econômica, mas a constituição genéticoreprodutiva da mulher. Designadamente, as mulheres negras apresentam um GP bem
superior as demais (Tabela 2 e 3). Chama atenção na Tabela 4, a redução do GP quando se
avalia situações extremas relativas à paridade e fumo durante a gestação.
42
Tabela 4 – Diferencial de ganho de peso segundo o modelo multivariado, contrastando
grupos extremos das categorias de exposição
GPT (g)
Variáveis
Abuso físico
escore 0 vs. 18
Anos de estudo companheiro
4 anos vs. 11
Paridade
1 filho vs.
4
escore 0 vs. 1
GPTL (g)
Modelo II
Ä (c)
(b)
2915,0
3295,4
( 5747,3 / 826,9) ( 6010,6 / 580,2)
Modelo I
Ä (c)
(a)
2771,9
( 5577,3 / 33,4)
3141,1
( 5805,1/ 477,1)
881,9
( 633,0 / 2396,8)
1025,8
( 469,1 / 2520,7)
1812,5
( 3545,7 / 79,2)
2000,1
1863,5
2021,8
( 3716,2 / 285,0) ( 3568,3 / 158,6) ( 3700,4 / 343,1)
2026,1
(820,4 / 3763,1)
1682,0
(567,4 / 3169,3)
815,7
( 685,1/ 2316,5)
Modelo II (b)
Ä (c)
1914,9
(675,2 / 3668,4)
958,7
( 519,5 / 2436,9)
1660,7
(499,3 / 3103,5)
escore 1 vs. 2
179,5
218,1
139,8
84,2
( 1528,4 / 1168,5) ( 1339,2 / 1282,3) ( 1516,4 / 1173,1) ( 1643,3 / 1126,7)
escore 2 vs. 3
1667,1
1466,9
1635,1
1492,3
( 3107,7 / 667,2) ( 2733,8 / 421,3) ( 3010,9 / 650,3) ( 2794,3 / 456,0)
escore 3 vs. 4
3513,7
3527,2
3410,2
3068,9
( 6098,0 / 352,2) ( 6486,2 / 439,2) ( 6026,6 / 409,8) ( 5592,3 / 260,4)
0 - < ½ vs. 1 maço
escore 0 vs. 6
(a)
Modelo I
Ä (c)
(a)
2340,0
( 4799,6 / 119,5)
---
2,064,7
( 4537,9/ 408,6)
---
1926,8
( 4079,8 / 226,2)
---
1853,4
( 3984,4 / 277,6)
---
N = 353
(b)
N = 363
Ä - Diferença no ganho de peso (g) entre a categoria de referência e a categoria extrema
(c)
Observa-se também na Tabela 4 que o GP varia de forma não linear, segundo o
escore de abuso de álcool do companheiro. No Modelo I, o GPT foi de 13,4kg (IC 95%:
12,6 / 164,2) no escore 0; 15,6kg (IC 95%:14,4 / 16,9) no escore 2, mas somente 10,4kg
(IC 95%: 7,7 / 13,9) no escore 4. Pode-se notar que há um aumento no ganho ponderal do
escore 0 para o escore 2 e uma posterior redução a partir deste. Chama atenção também que
o ganho de peso no escore 4 é bem inferior àquele no escore 0. Vale ressaltar que o padrão
43
de GPT para o Modelo II é muito semelhante ao Modelo I descrito acima, bem como para o
GPTL em ambos os modelos. Enfocando o abuso de álcool pela gestante, observa-se que há
uma redução no ganho de peso à medida que se intensifica o consumo de álcool.
4.9
Discussão
Optou-se pela utilização do GPT por ser este um indicador amplamente utilizado na
literatura e de fácil interpretação já que é expresso em números absolutos. Além do GPT,
também se optou pelo GPTL no intuito de se remover o efeito da correlação entre o GP
materno e o peso do recém-nascido, uma vez que este, não sendo uma variável antecedente
ao desfecho, não caberia ser incorporado aos modelos. Vale comentar que, apesar do estudo
ter somente utilizado estes dois indicadores, também foram explorados modelos com
outros, especialmente a taxa de ganho de peso total (TGPT) e a taxa de ganho de peso total
líquida (TGPTL). Ambos envolvem divisão do GPT e GPTL pela idade gestacional em
semanas (IOM, 1990). Os resultados de tais análises caminharam na mesma direção, visto
que o estudo não incluiu mulheres com o peso gestacional aferido além de duas semanas da
data do parto ou anterior a 36ª semana de gestação. Sabe-se que durante o terceiro trimestre
gestacional ocorre o maior incremento de peso e que a partir da 36ª semana gestacional a
velocidade de GP reduz significativamente (Fescina, 1983; Scholl et al., 1995).
Como visto, a ausência da informação sobre a estatura impossibilitou o cálculo do
IMC da gestante e conseqüentemente a avaliação do GP segundo os critérios do Institute of
Medicine (IOM, 1990) que se baseia no estado nutricional pré-gestacional. Desta forma, o
peso inicial da gestante foi utilizado como proxi do estado nutricional anterior a gestação.
Conforme comentado, esta variável foi composta pelo peso pré-gestacional referido e, na
ausência desta informação, foi utilizado o peso aferido durante o primeiro trimestre
gestacional. É preciso considerar que as mulheres ganham pouco peso ou, até mesmo,
apresentam perda de peso durante o primeiro terço da gestação, o peso tomado neste
período tem sido utilizado como proxi do peso pré-gestacional (Krasovec & Anderson,
1991). Em relação ao peso referido, a literatura aponta que mulheres com baixo peso e peso
elevado, respectivamente, tendem a superestimar e subestimar o peso pré-gestacional
(Stevens-Simon et al., 1992; Schieve et al., 1999). Apesar desta crítica, estudos recentes
sobre a associação entre o ganho de peso materno e os resultados gestacionais têm usado o
44
peso pré-gestacional referido para avaliar o estado nutricional materno e/ou no cálculo do
ganho de peso (Scholl et al., 1995; Schieve et al., 2000; Thorsdottir et al., 2002) Desta
forma, ambas as medidas utilizadas para compor o peso inicial da gestante podem ser
consideradas como uma boa aproximação da medida ideal, i.e., o peso materno aferido
antes da gestação (IOM, 1990; Krasovec & Anderson, 1991; Stevens-Simon et al., 1992;
Schieve et al., 1999). Portanto, considera-se viável a utilização desta variável no cálculo do
GPT.
Também é importante comentar os efeitos que as perdas e exclusões poderiam
trazer nos resultados do estudo. Possivelmente, as mulheres que não foram elegíveis para
análise apresentaram menor número de consultas pré-natais, baixo status sócio-econômico,
foram mais expostas a violência e, conseqüentemente, tiveram menor ganho de peso.
Portanto, a não inclusão dessas mulheres, provavelmente, atenuou o efeito da variável de
exposição (abuso físico). A mesma ressalva é feita em relação a inclusão de adolescentes
no estudo. Estudos apontam que mulheres mais jovens estão sob maior risco de eventos
violentos e que as adolescentes podem apresentar um ganho de peso superior as mulheres
adultas, em virtude desse ganho incluir o crescimento materno. Desta forma, a inclusão de
gestantes adolescentes provocou uma atenuação do efeito da variável de interesse central.
No que diz respeito à exposição, foi utilizado um instrumento consagrado para
captar a violência conjugal. Desde seu aparecimento, a CTS2 vem sendo alvo de avaliações
constantes, tendo sido avaliada psicometricamente em diferentes contextos. Neste estudo, o
instrumento foi aplicado durante o período de pós-parto, diferente da maioria que coleta
dados durante o período de pré-natal. Isto possibilitou investigar todo o período gestacional,
aumentando as chances de identificar as situações de violência. Uma outra vantagem,
consiste na redução das perdas seletivas, uma vez que grande parte das vítimas de abuso
apresenta acompanhamento pré-natal irregular (Cokkinides et al., 1999). Frente tais
características metodológicas é possível supor que não tenha havido subestimação dos
casos de violência. Maiores informações sobre as características do estudo e suas
implicações na estimativa da prevalência da violência conjugal podem ser encontradas em
Moraes e Reichenheim (2002b). Cabe frisar que também foram exploradas outras escalas
de abuso, mas somente a violência física se mostrou significativa, o que indica que o peso
45
gestacional é essencialmente afetado em situações mais graves de violência, envolvendo
agressões para além do abuso psicológico.
Investigações têm indicado uma associação entre a violência conjugal e o uso de
álcool, drogas ilícitas e fumo (Martin et al., 1996; McFarlane et al., 1996b; Curry, 1998).
Segundo os autores, a presença de estresse, a decepção com o companheiro e a falta de
esperança de modificação da situação de violência são os principais percussores da
aquisição ou intensificação destes hábitos de vida. As mulheres vítimas de abuso buscam
no cigarro ou no consumo de álcool e drogas ilícitas uma maneira de mitigar seu
sofrimento. Subseqüentemente, o uso exacerbado de drogas e álcool pode levar a uma
menor ingestão alimentar. Em adição, o consumo de tais substâncias geralmente está
associado a estilos de vida não saudáveis (IOM, 1990).
Como previamente exposto, a associação entre a abuso físico e o GP foi apreciada
em diferentes perspectivas quanto aos hábitos de vida da gestante. Para isto, foram
propostos dois tipos de modelos. O primeiro assume que os hábitos de vida da gestante são
confundidores entre o abuso físico e o desfecho, sendo necessário incluir variáveis
representativas no processo de modelagem. Em contrapartida, o segundo modelo assume
que toda a efetuação da violência no GP ocorre através dos hábitos de vida da gestante, i.e.,
que são intervenientes no processo ‘produtivo’ entre a violência conjugal e o GP. Desta
forma, não se recomenda a inclusão de tais variáveis no modelo final, uma vez que a
presença destas variáveis implicaria na perda ou atenuação do efeito da violência.
Merece ser apontado que nenhum dos modelos multivariados apresentados nas
Tabelas 2 e 3 tiveram um ajuste marcante, o que indica que outras variáveis explicativas
necessitam ainda ser incorporadas no modelo. Entretanto, os achados são consistentes com
os resultados de investigações anteriores (Parker et al., 1994; McFarlane et al., 1996a;
Siega-Riz & Hobel, 1997; Campbell et al., 1999; Johnson et al., 2002), merecendo portanto
credibilidade.
Como visto anteriormente, a relação entre o GP e o abuso de álcool do companheiro
possui uma relação não linear. De destaque, importa perceber que, mesmo ao se considerar
os patamares de ganho de peso satisfatórios em famílias de abstêmios e uso ‘social’ do
álcool (do escore 0 ao 2), há uma leve tendência de aumento. Por outro lado, é notório
46
como o GP diminui bruscamente em mulheres cujos companheiros são fortemente
suspeitos de abuso grave e dependência (escore 4). É possível conjeturar que o uso
excessivo de álcool, por parte do companheiro, esteja favorecendo a ocorrência de eventos
estressantes, o que aumentaria a propensão a um ambiente intrafamiliar conflituoso. Neste
cenário, a gestante apresentaria ansiedade e/ou depressão, o que, em última instância,
interferiria no processo de GP gestacional. Já no outro extremo, poder-se-ia propor que
estilos de vida mais saudáveis em relação à alimentação e a prática de atividade física
favoreceriam os níveis normais de GP nos abstêmios e nos de ‘uso social’. Portanto, tratase de um achado que parece ter coerência epidemiológica e merecedor de investigações
mais detalhadas. Seja como for, a despeito das possíveis explicações sobre a imbricação
entre hábitos (álcool, fumo, etc.), violência de foro íntimo e ganho de peso gestacional,
esforços necessitam ser dirigidos no sentido de incorporar o conjunto desses eventos nos
programas de prevenção e ação proativa.
Ainda que o estudo tenha focalizado o abuso físico perpetrado pelo companheiro
contra a gestante, é importante destacar que a violência familiar é um fenômeno complexo
que envolve todos os membros da família e não se restringe a um indivíduo ou uma relação
específica (Gelles, 1997; Reichenheim et al., 1999; WHO, 2002). Desta forma, as ações
sanitária no âmbito da violência familiar devem englobar toda a família e não somente
ações isoladas acerca da saúde da gestante. Essas ações devem considerar a família como
foco central, estreitando as relações entre o serviço de saúde e a comunidade para facilitar a
identificação de famílias de risco. Além disso, recomenda-se que estratégias de ação
sanitária devem ser baseadas em atividades de educação em saúde, frente às características
familiares passíveis de mudanças, relativas às atitudes e comportamentos durante as
situações de conflito familiar e estilos de vida (Reichenheim et al., 1999).
À luz dessas considerações, observa-se que neste estudo, mesmo após o controle das
variáveis sócio-econômicas, demográficas, reprodutivas, nutricionais e hábitos de vida da
gestante e do companheiro, o abuso físico perpetrado pelo companheiro contra a gestante
permaneceu associado à ocorrência de déficit de GP durante a gestação. Destaca-se ainda, a
relevância da intensidade deste déficit em situações de violência extrema. No intuito de
minimizar a potencial perda de aproximadamente três kg (GPT) ao final da gestação,
algumas medidas mereceriam ser adotadas durante o período de pré-natal. Assinala-se a
47
capacitação dos profissionais de saúde para que possam atuar adequadamente, na medida
que, como parte de uma abordagem integral, investiguem a presença de conflito familiar, a
paridade, o consumo de álcool, drogas e fumo do parceiro e da gestante, à luz de carências
sócio-econômicas.
Os achados apontam para a necessidade de inovações na abordagem prática quanto
ao atendimento de gestantes durante o pré-natal. Sugere-se que os profissionais de saúde
envolvidos no atendimento de gestantes estejam atentos a presença de fatores psicossociais
maternos associados às situações de conflito familiar no processo de ganho de peso. Em
particular, merece destaque o potencial uso do desfecho em questão como evento sentinela
de situações de conflito conjugal. O conhecimento de que existe uma gestante com
dificuldade de GP sem a presença de outros fatores clínicos que o expliquem, pode ser útil
para a detecção de casos de violência familiar. Destaca-se também a importância do
rastreamento da violência conjugal durante o pré-natal, em virtude da sua magnitude e de
seus efeitos deletérios para a saúde materno-infantil.
Em síntese, os resultados encontrados foram consistentes com a hipótese do estudo
e corroboraram os achados de investigações anteriores, conforme apresentado na
introdução (Parker et al., 1994; McFarlane et al., 1996a; Siega-Riz & Hobel, 1997;
Campbell et al., 1999; Johnson et al., 2002). Claramente, ainda existe um longo caminho a
ser percorrido até que possa entender completamente os processos que subjazem a relação
entre a ocorrência de abuso físico e o baixo ganho de peso gestacional. Neste sentido, o
estudo merece ser visto como mais uma contribuição para o entendimento do problema,
sendo necessário a realização de pesquisas que explorem com mais detalhes o papel da
violência familiar, bem como a presença de fatores psicossociais maternos nesta
associação.
4.10
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Considerações Finais
Tendo em vista as discussões feitas ao longo do texto, foi elaborada esta seção com
o objetivo de salientar alguns aspectos mais gerais concernentes aos estudos sobre os
efeitos deletérios da violência familiar para a saúde materno infantil, destacando o déficit
no ganho de peso gestacional. Esta seção também pretende fazer algumas reflexões sobre as
possíveis ações e intervenções no âmbito da violência familiar e da saúde da mulher, que
apesar de transcender o objetivo central do artigo, torna-se relevante devido ao contexto
maior no qual se insere esta pesquisa.
No âmbito da pesquisa, a primeira questão que merece destaque se refere à
importância da realização deste estudo na contribuição para o aumento do conhecimento
sobre o tema, que ainda é pouco explorado no Brasil e no mundo. Este estudo contribui
para fomentar o debate sobre o papel do domínio familiar (relacionamento conjugal) na
ocorrência de déficit no ganho ponderal gestacional. Os resultados apontam que mulheres
expostas à situação de violência extrema apresentam um déficit no GPT de
aproximadamente 3kg. Assim, a identificação de gestantes com dificuldades de ganho de
peso durante o acompanhamento pré-natal pode ser um indício da existência de situações
de conflito familiar.
Por conseguinte, chama-se atenção para relevância do estreitamento dos laços entre
a geração do conhecimento e a elaboração de propostas de ação para prevenção da
violência familiar (Reichenheim et al., 1999). A expansão dos estudos sobre o tema poderia
contribuir, não só para o delineamento de estratégias para o enfretamento dos agravos à
saúde provocados pela ocorrência de conflito familiar, como também para a utilização
destes como eventos sentinela de situação de violência.
No âmbito dos serviços de saúde, é importante destacar que apesar das
conseqüências imediatas da violência física já serem, de certa forma, conhecidas por grande
parte dos profissionais de saúde, favorecendo a suspeita diagnóstica e identificação dos
casos, as conseqüências mais tardias relacionadas á situação crônica como palpitações,
ansiedade, nervosismo, insônia ou perturbações digestivas vagas, ainda merecem atenção
(Espinosa & Osborne, 2002). Sabe-se que mulheres em situação de violência são usuárias
55
assíduas dos serviços de saúde. Em geral, são tidas como ‘ piloqueixosas’, por suas queixas
vagas e crônicas, com resultados normais em investigações e exames realizados (Sackett &
Saunders, 1999; Brasil, 2002).
Antes de medicá-las, os profissionais de saúde, deveriam procurar conhecer sua
história de vida, pois o tratamento meramente sintomático manterá oculto o problema. A
maioria das mulheres, se perguntadas abertamente, discutirá as situações de violência que
vivenciam. Mesmo que num primeiro momento elas neguem por não estarem preparadas
para lidar com o problema, o questionamento pelo profissional de maneira cuidadosa,
facilita o início de um diálogo e a possibilidade de um canal de ajuda (Brasil, 2002;
Espinosa & Osborne, 2002).
No caso específico da violência perpetrada contra a mulher durante a gestação, os
profissionais envolvidos no acompanhamento pré-natal possuem várias oportunidades de
contato com a gestante para investigar a presença de eventos suspeitos ou situações de
risco. Entretanto, para que isso ocorra na prática clínica é necessário sensibilizar e informar
os profissionais de saúde acerca da magnitude e das conseqüências da violência (Hinchey,
1998).
No âmbito das estratégias sanitárias, cabe apontar que apesar do enfoque no artigo
ter sido direcionado à mulher, entende-se que uma visão mais ampla da família se faz
necessária, pois nem sempre é possível dissociar os acontecimentos que envolvem cada
membro de um núcleo familiar (Ferreira et al., 1999). Portanto, a abordagem da violência
familiar deve objetivar tanto a proteção das vítimas, quanto a prevenção de recorrências de
situações de abuso através do fortalecimento da família como um todo (Gelles, 1997).
Esta abordagem traz como conseqüências a necessidade de integrar diferentes
profissionais através da formação de equipes interdisciplinares em qualquer programa de
prevenção, detecção e acompanhamento de vítimas (Reichenheim et al., 1999; Brasil, 2002;
Espinosa & Osborne, 2002).
O desenvolvimento de um forte vínculo da família com a equipe responsável pelo
atendimento é fundamental para que haja um bom resultado do acompanhamento dos casos.
Ademais, como a violência familiar possui caráter recidivante é essencial que exista um
acompanhamento de longo prazo das famílias. Entretanto, para que as metas dos programas
56
sejam atingidas é necessário, além da formação de uma equipe multidisciplinar com
enfoque familiar, treinamento, capacitação e reciclagem constante dos profissionais
envolvidos.
As estratégias de ação sanitária devem ser baseadas em atividades de educação em
saúde, frente às características familiares passíveis de mudanças, relativas às atitudes e
comportamentos durante as situações de conflito familiar e estilos de vida. É válido frisar
que situações como o uso de drogas, álcool e desemprego demandam intervenções em
instâncias além da área de saúde.
É importante orientar as vítimas sobre a natureza e o curso da violência familiar,
fornecendo informações sobre recursos existentes na comunidade, grupos de auto-ajuda e
como prevenir novos episódios. Em suma, as ações de prevenção devem evitar que a
violência familiar se perpetue de geração em geração, buscando romper sua continuidade
naqueles casais ou famílias que tenham iniciado o seu ciclo. Também promover alternativas
de organização social e familiar que incorpore a igualdade de seus membros, fortalecendo a
autonomia e auto-estima (Brasil, 2002).
A necessidade de integração entre diferentes instituições envolvidas na prevenção
da violência também deve ser reforçada. A divulgação e integração das atividades
realizadas, o retorno de informação sobre o andamento dos casos e a especificação de ação
para evitar a sobreposição de serviços também são tópicos que merecem ser considerados
no processo de atuação (Stark et al., 1981; Reichenheim et al., 1999; Espinosa & Osborne,
2002).
Ao lado de ações integradas ressalta-se a importância da elaboração de mecanismos
para avaliação das estratégias sanitárias implementadas que permitam o reconhecimento de
seu real impacto na abordagem da violência familiar. Deve-se avaliar a eficácia das
intervenções através da mensuração dos efeitos esperados. Ações que não podem ser
adequadamente avaliadas, não merecem ser implementadas, pois ficam sujeitas à
conclusões sem embasamento teórico e científico (Reichenheim et al., 1999; Moura, 2002).
Por fim, convém destacar que apesar do crescente número de investigações
abordando diferentes aspectos da violência (estudos de prevalência, fatores de risco, danos
à saúde, e outros), percebe-se que o conhecimento necessário para à elaboração de ações
57
efetivas para o enfretamento do problema ainda é escasso, especialmente no Brasil.
Somente através da interlocução entre os pesquisadores, profissionais de saúde,
formuladores de políticas públicas de prevenção e os meios de comunicação em massa, será
possível combater esse tão grave problema que aflige mulheres, adolescentes e crianças e,
sobretudo a sociedade de um modo geral.
58
6
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Anexos
Anexo 1 - Procedimentos referentes ao estudo caso-controle de fundo
Conforme descrito na apresentação, este estudo se insere em uma das vertentes de
atividades do PIEVF, sendo um dos subprojetos aninhados ao estudo caso-controle cujo
título é “Estudo caso-controle da violência familiar durante a gestação como fator de
propensão da prematuridade do recém-nascido”. Nesta seção são descritos alguns
pormenores do estudo de fundo referentes ao trabalho de campo e instrumentos e
mensurações utilizados.
Trabalho de campo do estudo principal
A coleta de dados do estudo caso-controle foi realizada nas três principais
maternidades do Rio de Janeiro - Maternidade Municipal Carmela Dutra, Maternidade
Praça XV e Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães - entre março e setembro
de 2000.
O grupo de casos foi composto pelos recém-nascidos com idade gestacional inferior
a 37 semanas, nascidos nas maternidades selecionadas para o estudo durante o período de
coleta de dados. Em função de suas relações com a prematuridade, as mães que
apresentaram história de hipertensão arterial crônica e diabetes, assim como as crianças
com má-formação congênita, infecção congênita relacionada a prematuridade e/ou
gemelares foram excluídas do estudo. Os controles foram formados por crianças nascidas a
termo nas mesmas 24 horas do que os casos nas maternidades selecionadas que não
apresentaram nenhum dos critérios de exclusão aplicados ao grupo de casos e tinham sua
idade gestacional estimada pela data da última menstruação (DUM) ou ultra-sonografia
(USG) realizada entre a 7ª e 18ª semana gestacional.
Antes do início do trabalho de campo, propriamente dito, a equipe de
entrevistadoras passou por um período de dois meses de treinamento. As entrevistas foram
realizadas nas primeiras 72 horas de puerpério, antes da alta hospitalar, em local reservado
e sem a presença do marido ou companheiro. Esta estratégia procurou evitar um possível
constrangimento materno com relação às questões específicas sobre violência familiar, uso
74
de álcool e drogas. As informações colhidas a partir do prontuário materno (identificação;
acompanhamento pré-natal e complicações da gravidez) e neonatal (dados antropométricos
e complicações clínicas do recém-nascido) também foram apreendidas durante este
período. Para o estudo principal, foram entrevistadas 790 mulheres utilizando o
questionário completo (250 casos e 540 controles).
O questionário foi composto por um formulário principal e um módulo a parte sobre
a questão da violência familiar. Todos os formulários utilizados foram compostos por
perguntas estruturadas, pré-codificadas e abertas ou semi-abertas para codificação
posterior. O formulário principal continha nove seções e um anexo utilizado para a
identificação dos casos e controles do estudo. As nove seções abordaram: a) identificação;
b) características do recém-nascido; c) características demográficas e culturais e história
reprodutiva da gestante; d) gestação atual; e) trabalho antes e durante a gestação; f)
violência familiar durante a gestação; g) situação sócio-econômica; h) apoio social; i)
hábitos de vida (Moraes, 2001).
Instrumentos e mensurações utilizados no estudo caso-controle
A seguir são descritos as estratégias e instrumentos utilizados para aferição da
violência entre o casal, idade gestacional, peso pré-gestacional e peso da mulher no inicio e
ao final da gestação.
Violência Familiar
Para a identificação da violência entre o casal, optou-se por utilizar o instrumento
Revised Conflict Tactics Scales (CTS2). A CTS2 foi concebida por Straus e colaboradores
(1996) em língua inglesa. Baseado na ‘Teoria do Conflito’ (Simmel, 1955; Adams, 1965), a
CTS2 é um instrumento multidimensional, específico para identificação da violência entre
indivíduos que tenham uma relação de namoro, casamento ou afins. O instrumento é
composto por cinco escalas/dimensões. Três delas abordam táticas de resolução de conflitos
através de negociação, agressão psicológica e violência física. As outras duas abordam as
possíveis conseqüências da violência na saúde individual (injúrias) do respondente e de seu
companheiro (a) e a existência de coerção sexual no relacionamento do casal.
75
O instrumento inicia com uma pequena introdução abordando que a ocorrência de
conflitos nas relações entre casais é algo freqüente, seguida de 78 itens que expressam
possíveis ações do respondente (39) e, reciprocamente, de seu companheiro (a) (39),
durante momentos de desentendimentos e desavenças. A escala de negociação é formada
por seis itens que descrevem estratégias comumente utilizadas; se casais priorizam o
diálogo e as demonstrações de apreço mútuo para resolver situações de divergência. As
escalas de agressão psicológica, violência física, injúria e coerção sexual são formadas por,
respectivamente, 8, 12, 6 e 7 itens, classificados como menores ou graves, de acordo com
sua importância (Straus et al., 1996). Na CTS2, os itens foram mesclados de modo que não
houvesse gradiente de gravidade ou qualquer agrupamento por dimensão (escala). Como o
instrumento foi elaborado em língua inglesa, implementou-se um processo formal de
adaptação transcultural da CTS2 que viabilizasse sua utilização satisfatória no Brasil
(Moraes et al., 2002; Moraes & Reichenheim, 2002a).
Convém destacar que por motivos logístico-operacionais somente as mulheres
foram entrevistadas, respondendo por suas próprias reações em situações de conflito e
como proxi de seus companheiros.
Peso pré-gestacional e peso final
No módulo referente às características demográficas e culturais e história
reprodutiva da gestante do questionário elaborado para coleta de dados do estudo casocontrole constava uma informação relativa ao peso da mulher antes de engravidar (peso
pré-gestacional). O peso pré-gestacional foi obtido através de informação verbal da mãe no
momento da entrevista. Esta fonte de informação se justifica já que, segundo o IOM (1990),
o peso corporal mensurado não mais que dois meses antes da concepção é considerado uma
boa aproximação do peso pré-gestacional. Quando esta medida não for disponível pode-se
utilizar o peso pré-gestacional referido como uma proxi da medida real (Stevens-Simon et
al., 1992; Schieve et al., 1999; Oliveira, 2001).
No entanto, de acordo com alguns estudos, mulheres com baixo peso e sobrepeso,
respectivamente, tendem a superestimar e subestimar o peso pré-gestacional (StevensSimon et al., 1992; Harris & Ellison, 1998). Apesar desta crítica, diversos estudos sobre a
associação entre o ganho de peso materno e os resultados gestacionais têm usado o peso
76
pré-gestacional referido para avaliar o estado nutricional materno e/ou no cálculo do ganho
de peso (Kramer et al., 1992; Keppel & Taffel, 1993; Abrams et al., 1995; Griffiths et al.,
1995; Scholl et al., 1995; Carmichael et al., 1997; Hellerstedt et al., 1997; Thorsdottir &
Birgisdottir, 1998; Schieve et al., 2000; Nucci et al., 2001a; Nucci et al., 2001b; Thorsdottir
et al., 2002; Young & Woodmansee, 2002).
No módulo referente à gestação atual constava uma pergunta referente ao peso da
gestante na primeira consulta do pré-natal, bem como, a data desta consulta e a fonte de
informação utilizada para responder esta pergunta (cartão da gestante/ documento do prénatal ou mãe). Neste mesmo módulo havia uma outra pergunta relativa ao peso gestacional
na última consulta do pré-natal ou no dia da entrada na maternidade para o nascimento do
bebê. Assim como na questão anterior, constavam as informações da data da última
consulta e a fonte de informação utilizada. Portanto, o peso final se refere ao último peso
aferido antes do nascimento do bebê. Na maioria das vezes, esta informação foi retirada do
cartão da gestante ou do prontuário materno. Utilizou-se o peso referido pela mãe em
situações onde a informação do peso final não foi registrada.
Através da informação da data do nascimento da criança foi possível calcular a
idade gestacional referente ao peso aferido na primeira e última consulta do pré-natal.
Todas as informações referentes às datas (entrevista, nascimento, primeira consulta e última
consulta do pré-natal) passaram por um rígido processo de limpeza e checagem da
consistência dos dados. Maiores detalhes sobre o processamento e limpeza do banco estão
descritos na próxima seção.
Idade gestacional
A OMS recomenda a utilização da DUM como método para o cálculo da idade
gestacional, tanto para fins clínicos como para as pesquisas na área (Alexander et al., 1990).
Entretanto, alguns autores (Kramer et al., 1988; Berg & Bracken, 1992; Reuss et al., 1995)
questionam a acurácia deste indicador pela possibilidade de sangramento no primeiro
trimestre ser confundido com a última menstruação e a ocorrência de ciclos longos e/ou
irregulares ampliando as diferenças entre idade da gestação e idade da concepção. Em
função desses fatores, observa-se uma crescente indicação e utilização da USG para a
estimação da idade gestacional do recém-nascido. Em situações onde a validade das
77
informações sobre a DUM seja questionável e a mãe não tenha realizado USG no primeiro
ou segundo trimestre da gestação, a idade gestacional pode ser estimada através do exame
clínico da criança (Ballard et al., 1991).
No estudo caso-controle a idade gestacional foi estimada através da USG, quando
esta tenha sido realizada entre a 7ª e a 18ª semana de gestação. Na ausência da USG,
utilizou-se a DUM para a estimação. Em situações de ausência de USG e DUM, os recémnascidos foram avaliados através da utilização da escala New Ballard (NB). Porém, em
função da baixa sensibilidade para identificação de prematuros e, conseqüentemente, da
possibilidade de alta proporção de falsos negativos, seguiu-se à recomendação dos autores
de não captar crianças para o grupo controle que tinham suas idades gestacionais estimadas,
exclusivamente, pela escala NB (Moraes & Reichenheim, 2000).
Limpeza e processamento de dados
Os questionários foram avaliados e codificados pelos membros da equipe do estudo
caso-controle principal. Para o armazenamento dos dados foi utilizado o programa EpiInfo
6.04 (Dean et al., 1994). A digitação foi realizada por dupla entrada e, posteriormente,
iniciou-se a verificação e reparação dos erros de digitação utilizando o programa Stata 7.0
(StataCorp, 2001). Cada variável teve seus valores apreciados assim como o perfil dos
dados ausentes.
Os possíveis desvios não esperados dos valores de cada variável, assim como os
valores aberrantes (outliers) foram detectados através do exame da distribuição de cada
variável. Após a análise da consistência e limpeza dos dados iniciou-se a análise
exploratória dos mesmos. Esta fase consistiu em classificação e estratificação das variáveis,
codificação e descrição dos dados e identificação de seus valores. Etapa que ‘preparou’ as
variáveis visando sua consolidação e a análise final dos dados.
78
Anexo 2 - Modelo teórico-conceitual e operacionalização das variáveis
A violência familiar abrange um fenômeno complexo, determinada por um conjunto
de dimensões hierarquicamente diferentes, que se relacionam e se retroalimentam formando
uma rede de influências recíprocas (Minayo & Souza, 1998; Zaluar, 1998). Entretanto,
optou-se por construir um modelo teórico-conceitual composto por algumas das variáveis
que vêm sendo mais freqüentemente pesquisadas nas linhas de investigação sobre violência
familiar durante a gestação e suas conseqüências para saúde materno-infantil.
O modelo elaborado é simplificado e não tem a pretensão de esgotar todas as
dimensões associadas aos processos, nem tampouco as diversas possibilidades de relação
entre as variáveis que os compõem. A elaboração do modelo teve como objetivo facilitar o
mapeamento das possíveis variáveis de confusão a serem abordadas na investigação e
direcionar o plano de análise da pesquisa.
O primeiro passo para a construção deste modelo constitui a definição conceitual da
exposição (violência familiar) e das dimensões que, supostamente, estão envolvidas nas
relações entre esta exposição e o desenlace de interesse (ganho de peso gestacional). As
variáveis exploradas no presente estudo foram escolhidas a partir de uma reflexão acerca
dos conceitos originais de cada dimensão que compõe o modelo. Segundo a revisão da
literatura, foram identificadas algumas dimensões que, por estarem associadas tanto à
violência familiar como ao ganho de peso gestacional, devem ser consideradas como
possíveis fatores de confusão.
A partir do modelo teórico conceitual foi possível fazer a operacionalização das
variáveis através da redução dos conceitos em variáveis nominais e reduções por
aproximações de variáveis. Essas reduções são necessárias para que a hipótese e o modelo
conceitual possam ser testados empiricamente.
Como este estudo faz parte de um programa de investigação ainda incipiente, as
relações entre as diferentes dimensões que compõem o modelo teórico proposto ainda são
bastante nebulosas. Desta forma, considera-se que a pesquisa tem caráter rastreador, que
permitiu testar as variações dessas relações durante a análise de dados. Na Figura A2-1
encontra-se o modelo teórico postulado nesta investigação.
79
Figura A2-1 - Modelo teórico-conceitual das relações entre violência familiar e ganho
de peso durante a gestação
Características
demográficas ,
reprodutivas e nutricionais
da gestante
Serviços de
saúde
Condição
sócio econômica e
ambiental
Violência
Familiar
Fatores
psicológicos
Balanço
energético
Ganho de
peso
gestacional
Apoio
social
Hábitos de
vida
Dimensão
Distal
Dimensão Intermediária
Dimensão
Proximal
Desfecho
Nas próximas seções, todas variáveis disponíveis na base de dados que compõe o
modelo (variáveis independente e dependente) são comentadas, bem como suas relações
entre as dimensões do modelo.
Variável dependente: ganho de peso gestacional
Como visto no Anexo 1, o banco de dados possui três medidas de peso da gestante.
A primeira referente ao peso pré-gestacional, na qual 94,3% das mulheres que deram à luz
a recém-nascidos vivos a termo possuíam esta informação. A segunda medida de peso se
refere ao peso da gestante na primeira consulta pré-natal, na qual apenas 44,4% das
mulheres tiveram o peso aferido durante o primeiro trimestre gestacional. Em relação
terceira medida referente ao peso na última consulta pré-natal ou no dia da internação
materna, 98,0% das mulheres tiveram o peso aferido durante o terceiro trimestre de
80
gestação. Portanto, pela falta da informação do peso gestacional durante o 1º, 2º e 3º
trimestre de todas as mulheres do banco, não foi possível apreciar o padrão de ganho de
peso durante toda a gestação, através do cálculo de ganho de peso trimestral. Desta forma,
optou-se em utilizar o ganho de peso total, assumindo que o mesmo possui um padrão
linear (Quadro 1). A seguir são expostos os indicadores propostos para captar o ganho de
peso.
Ganho de peso total
O ganho peso total (GPT) foi obtido pela diferença entre o peso final e o peso inicial
da gestante. Este indicador foi apreciado no modelo na forma contínua.
§
Peso inicial – composto, preferencialmente, pelo peso pré-gestacional referido pela
gestante. Na ausência do mesmo foi utilizado o peso gestacional aferido durante o
1º trimestre. Como visto no Anexo 1, o estudo assume que é válida a informação do
peso pré-gestacional referido pela mulher no momento da entrevista.
§
Peso final – referente ao peso da última consulta pré-natal, caso este tenha sido
mensurado até no máximo duas semanas antes do parto (Scholl et al., 1995) ou
aferido após a 36º semana de gestação (Fescina, 1983).
Ganho de peso total líquido
Ganho de peso total líquido (GPTL) foi obtido pela subtração do GPT pelo peso ao
nascer do recém-nascido. Foi utilizado o peso ao nascer, pois as informações do peso dos
produtos da concepção e o peso materno no pós-parto não estavam disponíveis. A
utilização deste indicador permite avaliar o ganho de peso materno excluindo a
contribuição fetal. Da mesma forma que o GPT este indicador foi avaliado na forma
contínua. Como descrito no artigo, além destes indicadores foram explorados modelos
utilizando taxas de ganho de peso.
Variável independente de interesse central
Violência contra a gestante
A violência familiar se localiza na dimensão intermediária do modelo. O papel da
violência familiar enquanto fator de risco para ganho de peso gestacional inadequado ainda
não está bem definido. Este estudo levanta a hipótese de que um ambiente familiar
81
conflituoso e hostil poderia levar a um déficit nutricional materno ocasionado por uma
redução na ingestão calórica, quer por inapetência materna, quer pelo uso exacerbado de
drogas e álcool associado a estados de ansiedade e depressão. Além disto, postula-se que,
em função do permanente estado de ansiedade, estresse e depressão, as mulheres vítimas de
violência familiar apresentem perda de apetite, aumento no metabolismo basal e/ou
alterações na utilização da energia consumida (Picone et al., 1982b; Picone et al., 1982a;
Newberger et al., 1992).
O instrumento CTS2 foi utilizado para captação da violência entre o casal como
descrito no Anexo 1. Sua operacionalização ocorreu da seguinte maneira:
§
De forma ordinal utilizando-se o escore obtido na escala de agressão física
perpetrada pelo companheiro contra a mulher durante o período gestacional
§
De forma dicotômica pela presença de pelo menos um item positivo na escala de
abuso físico
Como mencionado no artigo, também foram testadas outras escalas de abuso
psicológico, injúria e coerção sexual.
Outras covariadas
Abaixo são descritas todas as variáveis disponíveis do banco de dados do estudo
principal que foram exploradas no modelo durante o processo de análise. Em virtude dos
critérios estabelecidos no processo de análise (seção 4), apenas algumas destas variáveis
permaneceram no modelo final.
Condições sócio-econômica e ambiental
O primeiro nível hierárquico (dimensão distal) do modelo é composto pelas
condições sócio-econômica e ambiental. A maioria dos autores tem sugerido que a
violência familiar seja um fenômeno que perpassa todas as classes sociais. Porém, algumas
pesquisas vêm apontando uma maior ocorrência da violência em famílias de baixa renda,
baixa escolaridade e que vivem em situações ambientais desfavoráveis (Jasinski &
Williams, 1998; Martin et al., 1999; Moraes & Reichenheim, 2002b). Do mesmo modo, há
82
evidências de que o baixo ganho de peso durante a gestação possa estar associado à
precária situação sócio-econômica da família (IOM, 1990).
No modelo teórico proposto nesta investigação, optou-se por explorar apenas
algumas das possíveis vias através das quais o baixo status sócio-econômico da família
poderia levar ao déficit de ganho de peso gestacional. A primeira delas é considerar que
esta dimensão possa estar associada com algumas variáveis demográficas, constitucionais e
nutricionais da gestante, tais como, baixa estatura e baixo IMC pré-gestacional (condições
anteriores à gestação), reconhecidos como possíveis fatores de risco para a ocorrência de
ganho de peso inadequado (IOM, 1990).
Possivelmente, o baixo status sócio-econômico está associado à maior paridade e a
um intervalo interpartal diminuído comprometendo também o estado nutricional materno.
Além desses possíveis caminhos as características sócio-econômicas da mulher podem
afetar o acesso a alimentos e o consumo energético durante a gestação.
Outra hipótese discutida na literatura é baseada no pressuposto de que o baixo status
sócio-econômico está associado a um conjunto de fatores psicossociais negativos
responsáveis pelo início ou agravamento de problemas emocionais associados a desfechos
perinatais desfavoráveis, incluindo o baixo ganho de peso gestacional. Portanto, as
condições sócio-econômicas e ambientais, por uma série de mecanismos, interferem no
balanço energético e conseqüentemente no ganho peso gestacional.
Os indicadores escolhidos para expressar as variáveis que compõe a dimensão distal
foram:
§
Renda per capta (renda familiar total em reais/ número pessoas na casa).
§
Características ambientais e do domicílio (escore ambiental). Está variável foi
utilizada como uma aproximação da condição sócio-econômica da família
(Reichenheim & Harpham, 1990). O Quadro A2-1 abaixo descreve os itens que
compõe a variável e a sua classificação em relação ao escore.
§
Anos de estudo da gestante e do companheiro: subdividida em
8 –10 anos;
4 anos; 5 –7 anos;
11 anos.
83
Quadro A2-1 – Escores atribuídos aos diferentes indicadores da variável condições
ambientais
Indicador
Categoria
Escore
§
< 1,0 pessoa por cômodo
2
§
1,0 – 1,49 pessoa por cômodo
1
§
≥ 1,5 pessoa por cômodo
0
Material de construção
§
Alvenaria ou tijolo
1
da habitação
§
Madeira ou pau-a-pique
0
Material de que é feito o
§
Cimento, madeira tratada, tacos,
1
Aglomeração
piso
Eletricidade
Abastecimento de água
cerâmicos ou ladrilho
§
Madeira bruta, barro, terra, areia
0
§
Tem luz elétrica
1
§
Não tem luz elétrica
0
§
Torneira da casa
2
§
Torneira comunitária, carro-pipa ou
1
nascente
Esgotamento
Disposição do lixo
Interpretação
§
Poço
0
§
Rede geral de esgoto
2
§
Fossa
1
§
Vala aberta
0
§
Recolhimento em casa
2
§
Caçamba
1
§
Local aberto ou terreno baldio
0
§
Boas condições ambientais
≥9
§
Más condições ambientais
0-8
84
Características demográficas, reprodutivas e nutricionais da gestante
As características demográficas, reprodutivas e nutricionais da gestante se
encontram no grupo das dimensões intermediárias, sendo influenciada pelas condições
sócio-econômica e ambiental e estando relacionada à violência familiar e ao ganho de peso
gestacional.
As investigações acerca da violência familiar durante a gestação mostram que o
perfil das vítimas é preferencialmente jovem, solteira, de baixa escolaridade e sem
companheiro fixo (Hillard, 1985; Stewart & Cecutti, 1993; Webster et al., 1994; Valladares
et al., 2002). Concomitantemente, observa-se que
alguns fatores maternos, como
gestações múltiplas, idade (mães jovens), estado civil (solteira) e origem étnica
possivelmente estão associados com o baixo ganho de peso (IOM, 1990). Adicionalmente,
sabe-se que a ausência do companheiro pode gerar uma situação de estresse, devido às
dificuldades sócio-econômicas e psicológicas, com repercussões no ganho de peso
gestacional (Victora et al., 1989).
Estudos anteriores apresentaram resultados controversos a respeito das relações
entre atividade profissional da gestante e violência familiar. Uma corrente teórica postula
que o risco de violência contra a mulher é maior em famílias que têm uma estrutura de
poder extremamente dominada pelo marido e que a mulher não tenha uma posição social
privilegiada, decorrente de uma situação profissional (Heise, 1994). Uma outra corrente
sugere que mulheres que não têm uma ocupação externa (fora de casa) estão mais expostas
à violência familiar em função do maior tempo no ambiente doméstico (Jasinski &
Williams, 1998).
Em contrapartida, pesquisas mostram que pode ocorrer perda de peso nos últimos
meses de gestação em função do trabalho físico extenuante (Anderson, 1989 apud
Krasovec & Anderson, 1991). Todavia, ainda não está bem esclarecido o papel do trabalho
materno no processo de ganho de peso. O déficit no ganho de peso durante a gestação
parece ser provocado por um gasto energético aumentado pelo estresse físico ou
psicológico provocado pelo trabalho (IOM, 1990).
As relações entre a violência familiar e o estado nutricional da gestante têm sido
investigada nos últimos anos (Health Canada, 1999). Restam dúvidas sobre a direção desta
85
associação. Não se sabe se a violência decorre da desvantagem física da mulher com
relação ao parceiro ou se a situação conflituosa é responsável por agravos emocionais que
propiciem a anorexia e levem ao déficit nutricional. Além disto, em algumas situações de
extrema violência contra a mulher, existe grande dificuldade de acesso ao próprio alimento
na medida em que este também é negado pelo parceiro (Newberger et al., 1992).
Esta dimensão foi composta pelas seguintes variáveis:
§
Idade da gestante: idade no início da gestação em anos. Esta variável foi explorada
na forma contínua e binária (adolescente vs. adulta).
§
Situação conjugal: presença do companheiro no convívio familiar.
§
Paridade: número de gestações com concepto (1 filho; 2 - 3 filhos;
§
Ocupação da mulher durante a gestação: dicotomizada de acordo com a presença ou
4 filhos).
não de algum tipo de atividade remunerada ao longo da gestação.
§
A origem étnica foi avaliada segundo a auto-classificação da entrevistada em:
branca; parda; mulata; morena ou cabocla; negra; amarela ou oriental; e indígena.
Pelo reduzido número de indivíduos nas categorias a variável foi dicotomizada em
(negra vs. não negra).
§
Peso inicial da gestante: foi explorado na forma contínua e binária (
70kg vs. >
70kg). Maiores detalhes acerca da definição do ponto de corte desta variável estão
descritos no Anexo 3.
Hábitos de vida
Os hábitos de vida se encontram no nível intermediário do modelo, sendo
representados pelas variáveis tabagismo e consumo de álcool e drogas durante a gestação.
O hábito de fumar, o uso de drogas ilícitas e o consumo de álcool podem levar ao baixo
ganho de peso gestacional pela menor ingestão alimentar ou pelo fato de que tais
substâncias aumentarem o requerimento de certos nutrientes (IOM, 1990).
Simultaneamente, observa-se que o fumo, o álcool e drogas estão associados à
violência familiar. Se por um lado o uso de álcool e de drogas ilícitas é apontado por
diversos pesquisadores como fatores de risco para a violência familiar, por outro lado
86
tem-se sugerido que a violência familiar é um fator de propensão ao abuso destas drogas
(Martin et al., 1996; McFarlane et al., 1996b; Gelles, 1997). Postula-se que mulheres que
vivem, cotidianamente, em ambientes familiares conflituosos podem buscar no cigarro ou
no uso de outras drogas uma maneira de aliviar seu sofrimento (Gelles, 1997; Jasinski &
Williams, 1998).
A operacionalização deste conceito no nível empírico foi dada através da utilização
das seguintes variáveis:
§
Uso de drogas ilícitas pela gestante e companheiro: mensurado através do
questionário NSDUQ - Non-Student Drug Use Questionnaire (Smart et al., 1981),
definido-se como uma situação positiva a utilização de ao menos uma das
substâncias ilícitas listadas. O período de referência para consumo de droga é
restringido a gravidez.
§
Abuso de álcool: mensurado através da utilização do instrumento TWEAK
(Tolerance; Worry, Eye-opened; Amnesia & C/Kut-down)
direcionado à
identificação do abuso e dependência de álcool na população de gestantes (Russell
et al., 1994; Moraes et al., 2004). O abuso de álcool do companheiro foi captado
através do instrumento CAGE (Cut-down; Annoyed; Guilty & Eye-opened),
previamente adaptado para o português (Masur & Monteiro, 1983; Masur et al.,
1985). Ambos os instrumentos foram avaliados na forma binária (positividade
definida a partir do escore maior ou igual a 2) e na forma ordinal.
§
Fumo durante a gestação: 0 - < ½ maço/ dia; ½ - 1 maço/ dia; ≥ 1 maço/ dia.
Serviços de saúde
O conceito acima também faz parte da dimensão intermediária do modelo, sendo
influenciado pela violência familiar. O estudo considera a baixa freqüência ao pré-natal
como um fator associado à violência familiar, em decorrência do isolamento social presente
em grande parte das mulheres vitimadas (Heise et al., 1994; Jasinski & Williams, 1998) e
como um potencial fator de risco para ganho de peso gestacional insuficiente.
Gestantes que iniciam o pré-natal tardiamente, dificultam a identificação de
comportamentos de risco por parte da equipe de saúde, como: o tabagismo, o uso de
87
medicamentos proscritos ou drogas ilícitas, o padrão de ganho de peso inadequado e
patologias pregressas ou correlatas à gravidez e seu tratamento subseqüente, acarretando
um possível aumento de complicações maternas e fetais (Hillard, 1985; Stewart & Cecutti,
1993; McFarlane et al., 1996a).
Esta dimensão foi composta pela seguinte variável:
§
Freqüência ao serviço de saúde: número de consultas pré-natais. Para avaliar a
adequação do atendimento pré-natal, considerou-se o valor mínimo de 6 consultas,
já que um menor número de consultas é considerado insuficiente para acompanhar
adequadamente a evolução da gestação (Brasil, 1988).
Apoio Social
As relações entre a inexistência de uma rede social de apoio capaz de dar suporte
social à gestante e a ocorrência de desfechos perinatais desfavoráveis vêm sendo sugerida
por diferentes autores já há alguns anos (Reeb et al., 1987; Rutter & Quine, 1990; Hagoel et
al., 1995; Hedegaard et al., 1996). A maioria dos pesquisadores que estudam estas relações
sugere que a existência de redes sociais de apoio e/ou suporte social teria um efeito
‘tamponador’ (mediador) de possíveis conseqüências nocivas à saúde ocasionadas por estas
situações (Broadhead et al., 1983). De acordo com o modelo, a existência de um apoio
social satisfatório durante a gestação diminuiria o risco de ganho peso gestacional
insatisfatório em famílias vítimas de violência familiar.
Para a avaliação do nível de apoio social recebido pela gestante durante a gravidez
foi utilizado a versão em português do instrumento MOS - Medical Outcome Study
(Sherbourne & Stewart, 1991; Chor et al., 2001).
A operacionalização deste conceito no nível empírico foi dada através da utilização
da seguinte variável:
§
Escore obtido nas escalas de apoio material, afetivo, emocional, apoio para
informação e para interação social positiva.
Fatores psicológicos
Apesar destes fatores não terem sido explorados pelo estudo, vale à pena destacá-los
como potenciais efetores das relações entre violência e baixo ganho de peso. Problemas
88
psicológicos como estresse, depressão, ansiedade, dependência e baixa auto-estima se
localizam no grupo das causas intermediárias do modelo proposto acima. Como descrito na
seção 2.5, a presença de eventos de vida estressante pode causar danos psicológicos para
gestante e, conseqüentemente, interferir no processo de ganho de peso durante a gestação
pelo menor consumo energético, por alterações no metabolismo basal e/ou pela menor
eficiência na utilização da energia consumida (Picone et al., 1982b; Picone et al., 1982a;
Newberger et al., 1992; Hickey et al., 1995).
Balanço energético
A dimensão nutricional se localiza nas causas proximais do modelo hierárquico,
sofrendo influência da dimensão distal e intermediária. O balanço energético consiste na
relação entre o consumo e gasto calórico durante a gestação.
A energia constitui o nutriente determinante mais importante do ganho ponderal
gestacional, embora a carência de certos nutrientes como ferro, zinco e outros possam
também restringir o ganho de peso (Scholl et al., 1993). As equações de requerimento
energético durante a gestação dependem basicamente do peso corporal da mulher e do nível
de atividade física. Como o balanço energético está diretamente relacionado com o ganho
ponderal, alterações neste balanço poderiam afetar o ganho peso gestacional. No entanto,
mudanças no consumo energético durante a gestação são difíceis de serem detectadas, em
função dos métodos de avaliação serem imprecisos e por serem, geralmente, pequenas em
média (IOM, 1990). Assim como a dimensão relacionada aos fatores psicológicos, o
balanço energético não foi investigado neste estudo.
89
Anexo 3- Exploração gráfica da variável peso inicial da gestante
Conforme apontado no texto, o ponto de corte utilizado para variável peso inicial da
gestante foi definido a partir de explorações gráficas. Como parte deste processo
exploratório, uma série de procedimentos foram realizados, mas por questões editoriais
deixaram de ser apresentados no corpo do artigo. Como os gráficos referentes ao GPT e
GPTL apresentaram o mesmo padrão, decidiu-se, então, exemplificar estes procedimentos
em relação apenas ao indicador de GPT.
Primeiramente, como descrito no artigo, o processo de modelagem envolveu uma
etapa de exploração das variáveis independentes como o desfecho. Esta etapa é
fundamental para se conhecer o padrão de distribuição da variável e para se avaliar as
medidas de efeito bruto com o desfecho. Na análise bivariada, o peso inicial da gestante,
na forma contínua, apresentou p-valor
0,025 para ambos os indicadores de ganho de peso
propostos (GPT e GPTL). A partir do modelo bivariado foi realizada uma exploração visual
desta variável, como pode ser vista no Gráfico A3-1 abaixo.
Gráfico A3-1 - Ganho de peso total (kg) segundo peso inicial pela análise bivariada
GPT (kg)
30
20
10
0
40
50
60
70
80
90
100
Peso Inicial da Gestante (kg)
90
Através da exploração gráfica do modelo (Gráfico A3-1), verificou-se que houve
uma diminuição do ganho de peso para valores de peso inicial acima de 70 kg.
Posteriormente, para avaliar a necessidade de transformação da variável foi
realizada a análise bivariada com utilização de polinomiais fraccionais. Neste modelo foi
identificada a melhor transformação para a variável peso inicial da gestante como descrito
no gráfico a seguir.
Gráfico A3-2 - Ganho de peso total (kg) segundo peso inicial pela análise bivariada
utilizando polinomiais fracionais
P o l i n o m i a l F r a c c i o n a l (3 3)
GPT (kg)
30
20
10
0
40
50
60
70
80
90
100
Peso Inicial da Gestante (kg)
Ao observar o Gráfico A3-2 nota-se uma nítida alteração no padrão do ganho de
peso a partir do valor de 70kg do peso inicial. Observa-se que o ganho de peso nas
mulheres com peso
70kg é praticamente o mesmo e a partir deste ponto ocorre uma
notável redução no ganho ponderal gestacional. O comportamento desta variável em
relação ao desfecho está de acordo com os estudos sobre o tema, segundo os quais mulheres
com sobrepeso ou obesas tendem a ganhar menos peso em relação às eutróficas ou baixopeso (IOM, 1990; Nucci et al., 2001a). Mesmo considerando possíveis erros de
classificação, assume-se que o ponto de corte estabelecido seja capaz de dividir
91
adequadamente a população em dois grandes grupos (eutróficas / baixo-peso vs. sobrepeso /
obesas).
Em virtude do comportamento dos dados ser consistente com os achados da
literatura, optou-se por operacionalizar a variável peso inicial na forma binária, utilizando o
ponto de corte indicado pelos gráficos acima. A variável foi avaliada no modelo final em
ambas as formas, tanto na forma contínua, quanto na forma binária. No processo de análise
multivariada, observou-se que o peso inicial introduzido no modelo na forma contínua não
modificava em pelo menos 10% o coeficiente associado à exposição de interesse central
(abuso físico). Sendo assim, decidiu-se pela permanência do peso inicial operacionalizado
como variável binária. Esta, por sua vez, provocou uma modificação de 15% no coeficiente
do abuso físico. Portanto, não foi necessária a utilização de polinomiais fracionais
(transformação) quando a variável foi introduzida no modelo na forma binária.
92
Anexo 4- Diagnóstico do modelo de regressão linear
Como exposto no texto, os modelos multivaridados não tiveram um ajuste muito
expressivo, apresentando um coeficiente de explicação (R2 ) baixo, o que indica que outras
variáveis explicativas necessitam ainda ser incorporadas no modelo explicativo. Entretanto,
os achados são consistentes com os resultados de investigações anteriores merecendo,
portanto, alguma credibilidade. Também é válido considerar que o objetivo do modelo é
avaliar a associação e o comportamento do coeficiente da variável de interesse central e não
somente a predição dos valores de ganho de peso.
A seguir são descritos os procedimentos de diagnóstico da adequação dos modelos
lineares para o abuso físico e ganho de peso gestacional, ajustados pelas variáveis de
confusão. Os procedimentos descritos abaixo seguiram as recomendações de Kleinbaum e
colaboradores (1982). Existem vários métodos de diagnóstico para modelos de regressão
linear, cada um focalizando um aspecto do ajuste. Optou-se por apresentar 3 diferentes
tipos de gráficos, a saber, resíduos vs. variável independente, resíduos vs. predições e
percentis dos resíduos vs. percentis da distribuição normal. Como ambos os desfechos
apresentaram comportamento semelhante, decidiu-se por apresentar apenas os gráficos
referentes ao GPT para o Modelo I que inclui as variáveis referentes aos hábitos de vida da
gestante.
O diagnóstico mais elementar é o exame gráfico de resíduos vs. a variável de
exposição de interesse central. Este gráfico não deve mostrar padrão definido, uma vez que,
se o modelo estiver bem especificado toda a contribuição da variável dependente teria sido
explicada pelas variáveis independentes incluídas no modelo.
O exame do Gráfico A4-1 abaixo apresenta uma grande concentração de pontos na
parte esquerda do gráfico e uma tendência decrescente em relação aos valores da variável
independente. Este padrão gráfico pode sugerir a presença de heterocedásticidade dos erros.
93
Resíduos
Gráfico A4-1- Resíduos do modelo I para GPT (kg) versus abuso físico (escore)
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Abuso Físico (escore)
Como a hipótese de homocedasticidade foi rejeitada, o modelo foi reformulado
especificando o comando robust no programa estatístico Stata 8.0 (StataCorp, 2003). A
regressão robusta não altera a estimativa de ponto dos coeficientes, entretanto faz os ajustes
nas estimações dos erros-padrão considerando a presença de heterocedasticidade,
observações influentes e/ou com resíduos elevados.
Outro gráfico importante no diagnóstico de modelos é o dos resíduos vs. predições.
Este gráfico permite avaliar a hipótese de que a covariância entre os resíduos e as predições
é igual a zero. O Gráfico A4-2 apresentou uma tendência de concentração dos pontos para a
direita e em torno da média. Entretanto, o gráfico não mostrou um padrão bem definido.
Desta forma, pode-se assumir que não há correlação entre os resíduos e as predições.
94
Resíduos
Gráfico A4-2- Resíduos do modelo I para GPT (kg) versus previsões
0
2
6
10
14
18
22
Predições
Outro diagnóstico importante é a verificação da hipótese de normalidade dos
resíduos. Através do Gráfico A4-3 nota-se que os valores extremos de resíduos (valores
maiores e menores) tendem a fugir do padrão esperado para os pontos, i.e. da linha reta.
Segundo Kleinbaum e colaboradores (1982), a assunção de normalidade, embora
importante para modelos com base em pequenas amostras, não é tão importante para
grandes amostras. A teoria central do limite oferece proteção de distribuições que fogem
dos padrões de normalidade. Como o modelo foi ajustado com base em 353 observações,
pode-se assumir que os resíduos possuem distribuição normal.
95
Gráfico A4-3 - Percentis dos resíduos do modelo I para GPT (kg) versus da
distribuição normal
Resíduos
Normal
Resíduos
3.35909
-2.77349
-2.77349
2.77488
Normal
96
Anexo 5- Exploração gráfica da variável abuso de álcool do companheiro
Conforme mencionado no artigo, a variável abuso de álcool do companheiro não
apresentou associação linear com o desfecho. Conseqüentemente, esta variável foi
introduzida no modelo na forma de um polinomial quadrático, o melhor polinomial
fracional identificado. Assim como no anexo anterior, decidiu-se apresentar o gráfico
apenas em relação ao indicador de GPT no Modelo I, pois os demais gráficos apresentaram
o mesmo padrão.
Gráfico A5-1 - Ganho de peso total (kg) segundo abuso de álcool do companheiro pela
análise multivariada utilizando polinomiais fracionais
Polinomial Fraccional (1 2), ajustado pelas covariadas
30
25
GPT (kg)
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
Abuso de Álcool Companheiro (CAGE-escore)
97

diferenciais de ganho de peso: o papel da violência física conjugal

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