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Ricardo Duarte
www.hospitalveterinariopompeia.com.br
hiperglicemia
CAD
acidose
cetose
neoglicogênese
glicogenólise
insulina insuficiente
suspensão da insulina
resistência insulínica
fatores precipitantes:
liberação de catecolaminas,
cortisol, glucagon e GH
glicose
+
-
glucagon
deficiência
absoluta
ou relativa de
insulina
CAD
lipólise
AGL
tecido
adiposo
insulina
X
excesso de
hormônios
do estresse
catecolaminas
cortisol
GH
insulina
X
Hiperglicemia
+
glucagon
amino
ácidos
+
corpos
cetônicos
β-hidroxibutirato
acetoacetato
acetona
H+
Lipólise
diurese osmótica
ácidos graxos livres
desidratação
corpos cetônicos
+
perda de eletrólitos
acidose metabólica
choque!
• hiperglicemia (> 250 mg/dL)
+ glicosúria e cetonúria (ou cetonemia)
+ acidemia (pH <7,3) ou acidose metabólica
(HCO3 <15 mEq/L)
•
•
•
•
•
Hemograma
Exame de urina
Eletrólitos (Na+, Cl- , K e fósforo)
Ultrassom abdominal
Outros
• Primeiras horas:
– reposição do volume IV: NaCl 0,9%
• volume ≈ 10% de desidratação nas
primeiras 4 a 6 horas.
• Correção dos distúrbios eletrolíticos (K+).
• próximas 24 horas:
– 2 a 2,5 x manutenção (50 ml/kg).
• Weingart, C et al. Measurement of betahydroxybutyrate (hb) in cats with nonketotic
diabetes mellitus, diabetic ketosis and
ketoacidosis using a portable ketone meter.
ACVIM, 2010.
• β-Hidroxi > 2,3 mmol/L = CAD
•
•
•
•
•
Reposição da volemia
Correção dos distúrbios eletrolíticos
Redução da glicemia
Correção da acidose
Tratamento dos fatores precipitantes
Insulina Regular
• ação em 30 min
• pico em 2 horas
• duração: 4 horas
• Protocolo IM:
– 1 a 2 U, IM (1ª aplicação)
– 1 U, IM q 1 hora
2,2 U/kg ou
1,1 U/kg de IR
• Infusão contínua:
250 ml
NaCl
0,9%
– 0,05 a 0,1 U/kg/hora
• Insuina glargina IM:
– ação similar à insulina regular quando
administrada por via IM ou IV.
– administração IM a cada 1-2h combinada
com administração SC a cada 12h
– resolução do quadro mais rápido do que
com infusão contínua de insulina regular.
50 ml
• Insuina glargina IM:
Concentração de insulina
– BUOB S. An intermittent insulin protocol improves
metabolic acidosis faster than a continuous rate
infusion of regular insulin in feline diabetic
ketoacidosis. ACVIM 2010.
– MARSHALL, RD. Glargine administered
intramuscularly is effective for treatment of feline
diabetic ketoacidosis. ACVIM 2010.
• Glicemia ≈ 250 mg/dL:
– iniciar fluidos com glicose:
• NaCl 0,45% a 0,9% + Glicose 2,5% a 10%
• insulina regular SC, IM:
– 0,1 a 0,4 U/kg q 4 a 6 h
• baixo: anorexia, diurese osmótica, emese...
• normal (3,5 a 5,5 mEq/L) a elevado:
– insulinopenia
– liberação de K+ das células
– redução da excreção renal do potássio
Glicose
Potássio
Corpos
cetônicos
insulina
G
G
G
K+
K+
K+
insulina
• Sempre
há depleção!
• a insulinoterapia
G
G a
agrava ainda mais
G
hipocalemia!
X
K+
• manifestações clínicas
– fraqueza
– ventroflexão do pescoço
– paralisia dos músculos respiratórios
– arritmias cardíacas
alterações do ECG: não específicas!
• Adams LG et al. Hypophosphatemia and
hemolytic anemia associated with diabetes
mellitus and hepatic lipidosis in cats. JVIM,
1993.
• Willard MD et al. Severe hypophosphatemia
associated with diabetes mellitus in six dogs
and one cat. JAVMA, 1987.
K+
K+
K+ K+
mEq de KCl
infusão
K+
(mEq/L) (250 ml de fluido) (ml/kg/h)
< 2,0
2,1 a 2,5
2,6 a 3,0
3,1 a 3,5
3,6 a 5,5
20
15
10
7
5
6
8
12
16
25
• patogenia semelhante à hipocalemia
• valores normais (2,6 - 6,0 mg/dL) a
aumentados
• valores < 1,5 mg/dL:
– hipóxia tecidual (↓ 2-3-DPG)
– hemólise
– fraqueza muscular
– convulsões e coma
• hipofosfatemia (< 1,5 mg/dL)
• condições associadas à hipóxia
• suplementar com KPO4*:
• Suplementação com bicarbonato de sódio
– contra:
• exacerbação da hipocalemia
• ↓ da metabolização do lactato
• alcalose iatrogênica
– 0,01 a 0,03 mmol de fosfato/kg/h
– 2/3 de KCl + 1/3 KPO4
– se possível monitorar Ca2+
– a favor:
• acidemia grave (pH <6,9)
• * 3 mmol/ml de fósforo e 4,4 mEq/ml de
potássio
• Suplementação com bicarbonato de sódio
• os fatos:
– Okuda, 1996: retarda a remissão da cetonemia
– Vialon, 1999: não beneficia pacientes com
acidemia grave (pH entre 6,9 e 7,1)
– Contra-indicada em pacientes com pH ≥6,9
•
•
•
•
•
infecções (cistite)
hiperadrenocorticismo
corticoideterapia
omissão da insulinoterapia
neoplasias
!
• náusea & êmese:
– ondansetrona
• sangramento GI
– antagonistas H2
• dor abdominal
• reavaliação constante
– exame físico
– hidratação
– fluxo urinário
• glicemia a cada hora
• eletrólitos
• cetonúria
X
Acetoacetato
Acetoacetato
insulinoterapia
fluidoterapia
correção da
acidose
acidose lática
hipóxia
hipovolemia
β-Hidroxibutirato
β-Hidroxibutirato
• Determinação do β-hidroxibutirato
sanguíneo
• Método quantitativo
• Pode ser utilizado para
monitoração do paciente
com cetoacidose.
• Está comendo espontaneamente?
• iniciar insulina de ação intermediária
–não pare a insulina Regular!
• Reavaliar o paciente em intervalos curtos
• Controle do diabetes
•
•
Rápida
Intermediária ou longa
x
0
0
2
4
6
8
4
10
12
Ricardo Duarte
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