CONSIDERAÇÕES SOBRE A ETIOLOGIA , CLASSIFICAÇÃO E

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
CONSIDERAÇÕES SOBRE A ETIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO E RECOBRIMENTO
DAS RECESSÕES GENGIVAIS
MELISSA LOMBARDI MAIOCHI PEREIRA
CURITIBA
2007
MELISSA LOMBARDI MAIOCHI PEREIRA
CONSIDERAÇÕES SOBRE A ETIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO E RECOBRIMENTO
DAS RECESSÕES GENGIVAIS
Trabalho apresentado como parte dos requisitos para
obtenção de título de especialista em Periodontia,
ABO – PR.
Aluna: Melissa Lombardi Maiochi Pereira
Professor orientador: Ricardo Grein
CURITIBA
2007
RESUMO
A recessão tecidual marginal é um achado muito comum principalmente em adultos.
Os dentes atingidos podem apresentar problemas como a hipersensibilidade, cárie radicular e
comprometimento estético. O objetivo desta revisão literária é abordar, baseada em evidências
científicas, a etiologia das recessões gengivais e apresentar algumas técnicas cirúrgicas para
recobrimento radicular das mesmas.
ABSTRACT
The marginal tissue recession is a common finding mainly in adults. The attained teeth
have problems such as hipersensitivity, root caries and esthetic endanger. The objective of this
review article is to approach, based in scientific evidence, the etiology of tissue recessions and
to present some surgical techniques for root coverage.
SUMÁRIO
RESUMO.....................................................................................................................................
ABSTRACT.................................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................
2 REVISÃO LITERÁRIA..........................................................................................................
2.1 ETIOLOGIA...........................................................................................................................
2.2 CLASSIFICAÇÃO.................................................................................................................
2.3 RECOBRIMENTO RADICULAR.........................................................................................
2.3.1 Retalho Reposicionado Coronalmente.................................................................................
2.3.2 Regeneração Tecidual Guiada.............................................................................................
2.3.3 Enxerto de Tecido Conjuntivo.............................................................................................
3 DISCUSSÃO.............................................................................................................................
4 CONCLUSÃO..........................................................................................................................
REFERÊNCIAS..........................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO
A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares e
manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral. O periodonto é
formado pelos seguintes tecidos: a gengiva, o ligamento periodontal, o cemento radicular e o
osso alveolar (Lindhe,1997).
Segundo Gartrell e Mathews 1976, a recessão gengival é definida como a condição em
que a margem gengival está localizada apicalmente à junção cemento-esmalte e a superfície
radicular está exposta ao meio bucal.
O processo de migração apical da margem gengival sobre a face radicular, expõe o
cemento à cavidade oral que perde a inserção de fibras gengivais sobre ele e é rapidamente
eliminado da superfície radicular.
Essa exposição ao meio bucal, além do comprometimento estético, pode resultar em
abrasões, cáries e hipersensibilidade da superfície radicular.
Sendo assim, a recessão do tecido marginal caracteriza uma perda de inserção do
periodonto, pois todos os seus tecidos e não somente a gengiva se deslocam na direção apical,
podendo assim ter sua função comprometida.
Existem vários fatores que podem desencadear o processo de recessão, entre eles
podemos citar a escovação traumática, deiscências do osso alveolar, doença periodontal,
malposicionamento dental e fatores iatrogênicos.
Muitas técnicas cirúrgicas vêm sendo descritas na literatura, a fim de recobrir as áreas
radiculares expostas.
Em um levantamento sobre os estudos descritos na literatura feito por Lindhe 1997,
foram avaliadas as seguintes técnicas cirúrgicas: retalhos girados, retalho reposicionado
coronalmente, regeneração tecidual guiada, enxerto de tecido conjuntivo e enxerto gengival
livre. Dentre os 79 estudos avaliados, tomando como parâmetros a previsibilidade e proteção
radicular obtida, as técnicas que demonstraram maior taxa de sucesso foram o retalho
reposicionado coronalmente, a regeneração tecidual guiada e o enxerto de tecido conjuntivo.
Sendo assim, nosso objetivo nesse trabalho é revisar na literatura científica, os fatores
etiológicos que podem desencadear a recessão do tecido marginal, bem como revisar as técnicas
cirúrgicas que apresentam maior previsibilidade de sucesso no recobrimento radicular.
2 REVISÃO LITERÁRIA
2.1 ETIOLOGIA
De acordo com Lindhe 1997, a recessão tecidual marginal é uma característica comum
em populações com altos padrões de higiene oral, bem como em populações com higiene oral
precária. O trauma ao tecido provocado pela escovação vigorosa é considerado um fator causal
dominante para o desenvolvimento das retrações, particularmente em indivíduos jovens.
Retrações resultantes de técnicas de escovação inadequadas são frequentemente encontradas em
áreas com gengiva clinicamente sadia e onde a raiz exposta tem um defeito em forma de cunha,
com a superfície limpa, lisa e polida.
Quando está associada a outros fatores etiológicos como, ausência de gengiva inserida
ou uma fina camada da mesma, bem como a posição dos dentes proeminentes no arco (mais
para labial), o problema torna-se ainda mais grave. Nesse caso os tecidos são submetidos a uma
maior pressão, ficando ainda mais propensos à recessão (Ottoni e Magalhães, 2006).
Em estudo realizado por Serino e cols. 1994, 225 pacientes com alto padrão de higiene
oral, foram acompanhados durante um período de 12 anos, a fim de identificar o
desenvolvimento e progressão das recessões gengivais. Os resultados demonstraram que
recessões gengivais nas faces vestibulares foram achados freqüentes, a proporção de pacientes
com recessões aumentava com a idade, sítios que apresentavam recessão inicialmente
demonstraram uma susceptibilidade adicional para o aumento da mesma e perda de suporte
interproximal estava associado a recessões nas faces vestibulares.
Hirschfeld em 1931 propôs que a escovação é um fator etiológico na recessão gengival.
Segundo o autor, em estudo realizado, demonstrou uma relação linear entre a severidade da
escovação e o grau de recessão. Morris em 1958 comprovou este dado e sugeriu que as
superfícies dentárias mais proeminentes, recebem maior abrasão, promovendo o deslocamento
da margem gengival apicalmente.
Uma estreita faixa da gengiva ceratinizada já foi muitas vezes apontada como causa das
recessões teciduais. Inspirados nessa hipótese, muitos estudos foram realizados para determinar
se uma estreita faixa de gengiva ceratinizada seria causa ou resultado das recessões do tecido
marginal.
De acordo com estudo seccional realizado por Löe e Lang em 1972, onde foram
avaliados 32 estudantes, os mesmos demonstraram que em áreas com menos de 2mm de largura
de gengiva ceratinizada, mesmo com um efetivo controle de higiene oral, a inflamação gengival
continuava presente. De acordo com o estudo, foi sugerido que uma faixa de 2mm de largura de
gengiva ceratinizada seria necessária para manutenção de uma gengiva saudável.
Em estudo realizado por Wennström, Lindhe e Nyman (1981), os resultados mostraram
que na presença de periodontite destrutiva a gengiva e os tecidos marginais sofrem recessão.
Porém, após tratamento da mesma e controle de placa, mesmo em áreas onde toda largura de
gengiva ceratinizada foi removida, os tecidos não apresentaram sinais de inflamação ou
recessão, independentemente da largura da gengiva ceratinizada da região. Essas observações
sugerem que com adequado controle de placa, não há uma largura mínima necessária de
gengiva ceratinizada para prevenir gengivite, recessão e perda de inserção.
Confirmando os achados do estudo anterior, Kennedy e cols. (1985), relataram um
estudo de 6 anos de acompanhamento, incluindo 32 pacientes com áreas bilaterais que exibiam
recessão gengival e ausência de gengiva ceratinizada. Juntamente com a raspagem e alisamento
radiculares, foi colocado um enxerto gengival livre em um dos lados, enquanto o lado de
controle foi tratado apenas com raspagem e alisamento radiculares. Um bom controle de placa
foi estabelecido e os pacientes eram revistos a cada três ou seis meses durante seis anos. Os
dados obtidos através das áreas de controle que não receberam o enxerto revelaram que não
houve progressão da recessão da margem do tecido mole ou perda de inserção, apesar da
ausência de tecido marginal inserido. Durante o estudo, 10 pacientes que abandonaram a fase de
manutenção foram revistos e revelaram placa e sinais clínicos de inflamação, bem como uma
recessão tecidual adicional em comparação aos dados obtidos após o término do tratamento
ativo.
Vários outros estudos também demonstraram que áreas com retração ou ausência de
gengiva ceratinizada não apresentarão perda adicional de inserção ou retração se houver
controle de placa.
O malposicionamento dental e o tratamento ortodôntico também têm sido relatados
como fatores que podem desencadear a recessão do tecido marginal.
A posição a qual o dente erupciona no osso alveolar e a relação bucolingual têm uma
grande influência no montante de gengiva que irá se estabelecer ao seu redor. Essa situação é
um fator predisponente a ocorrência de deiscências ósseas, tornando a região mais susceptível à
recessão do tecido marginal, além de permitir um aumento do trauma por escovação e acúmulo
de biofilme” (Ottoni e Magalhães, 2006).
Segundo Gartrell e Mathews (1976), a recessão gengival é provavelmente dependente da
existência ou criação de deiscências do osso alveolar. Deiscência óssea é a ausência de
cobertura óssea no terço coronário das superfícies radiculares. As deiscências do osso alveolar
podem estar associadas com proeminências, malposicionamento ou rotação dos dentes.
Elas são mais comuns em regiões próximas a locais de exodontias e em casos de terapia
ortodôntica onde há uma movimentação do dente para fora do osso alveolar. Movimentos
dentários ininterruptos dentro da loja óssea resultam em deiscências do osso alveolar. Um freio
aberrante e inserções musculares podem contribuir para a recessão do tecido marginal. Se
houver uma tensão mecânica nessas regiões, essa irritação pode acelerar a inflamação dessas
áreas.
De acordo com Lindhe (1997), a presença de uma deiscência do osso alveolar é
considerada um pré-requisito para o desenvolvimento da retração do tecido marginal; ou seja,
uma deiscência do osso alveolar pode estabelecer um ambiente que, por uma razão ou outra,
conduz à perda de tecido gengival. Com relação à terapia ortodôntica, isto implicaria que,
quando o dente sofre um deslocamento exclusivamente dentro do osso alveolar, não há o
desenvolvimento de retração do tecido mole. Por outro lado, deiscências do osso alveolar
“predisponentes” podem ser induzidas pela expansão vestibular incontrolada dos dentes através
da lâmina cortical, fazendo assim com que os dentes se tornem propensos ao desenvolvimento
da retração do tecido mole.
Os movimentos ortodônticos resultam em uma remodelação do tecido ósseo e
consequëntemente do tecido mole.
Em um estudo realizado por Steiner e cols. (1981), foram realizados movimentos
ortodônticos em incisivos centrais de cinco macacos. Antes dos movimentos foi realizada
cirurgia de acesso para medir nível de inserção do tecido conjuntivo e osso marginal. Em
seguida foram tomadas medidas da margem gengival e junção mucogengival. Os incisivos
centrais foram movimentados labialmente em torno de 3.05mm. Após o tratamento novas
medidas foram tomadas e como resultado demonstraram uma significativa recessão da margem
gengival, nível de inserção do tecido conjuntivo e nível ósseo. Nesse estudo foi levantada a
hipótese de que o volume do tecido gengival no lado da pressão, e não sua largura no sentido
ápico-coronal determinaria o desenvolvimento ou não da recessão do tecido marginal durante a
terapia ortodôntica.
Wennströn e cols. (1987), confirmaram essa hipótese em um estudo no qual incisivos
centrais e primeiros pré-molares de 5 macacos foram movimentados ortodonticamente em áreas
com espessura e qualidade de gengiva marginal variadas.
Em estudo realizado por Coatoam e cols. (1981), foram examinadas as faces
vestibulares de 966 dentes de uma amostra de 100 pacientes. Esse estudo demonstrou que a
integridade do periodonto pode ser mantida durante o tratamento ortodôntico mesmo em áreas
com uma estreita faixa de gengiva inserida.
Uma associação entre o padrão de erupção dos dentes permanentes, a largura da gengiva
ceratinizada e a inserção gengival tem sido alvo de muitos estudos. Isso se justifica devido à
prevalência de recessões teciduais nas faces vestibulares de incisivos em crianças.
Em um estudo realizado por Andlin-Sobocki e cols. (1991), 28 crianças com idade entre
6 e 13 anos, com recessões gengivais localizadas nas faces vestibulares dos incisivos inferiores,
foram monitoradas sobre sua evolução durante três anos. Após o exame inicial os incisivos
foram observados anualmente durante três anos. Os resultados mostraram que um bom controle
de placa foi mantido e apenas uma minoria apresentou inflamação gengival nesse período. Foi
observada redução nas recessões e na sondagem do nível de inserção de todas as crianças, com
exceção de uma delas que possuía um severo malposicionamento dental. Os resultados
demonstram, que as recessões encontradas nesse estágio da dentição muitas vezes melhoram
espontaneamente.
Outros estudos confirmam os achados anteriores (Salkin e cols. 1986 e Andlin-Sobocki
1993), inclusive em relação a mudanças na largura da gengiva ceratinizada e posicionamento
dental durante a erupção dos dentes permanentes.
Fatores iatrogênicos também podem desencadear recessões do tecido marginal. Durante
a terapia restauradora, a invasão do espaço subgengival seja por uma questão estética ou
funcional pode criar um trauma direto aos tecidos, assim como facilitar o acúmulo de placa com
alterações inflamatórias a gengiva adjacente.
Em estudo realizado por Ericsson e Lindhe (1984), foram selecionados os terceiros e
quartos molares de três cães, onde inicialmente foi induzida periodontite. Após esse período,
foi realizada raspagem e alisamento radicular seguido de reposicionamento apical do retalho de
um lado e gengivectomia com remoção de toda faixa de gengiva ceratinizada no outro. Foram
realizadas cavidades nas faces vestibulares dos dentes onde foram cimentadas bandas que
ficaram situadas 1mm apicalmente a gengiva. Foi permitido o acúmulo de placa durante seis
meses. Ao fim desse período foram avaliados o nível da margem gengival, presença de placa
subgengival e condição da gengiva.
Os resultados desse estudo demonstraram que a colocação da restauração subgengival
possibilitou o acúmulo de placa estabelecendo condições para o desenvolvimento de uma
severa inflamação gengival. Nas regiões com “inadequada” faixa de gengiva ceratinizada a
reação inflamatória foi acompanhada por uma perda de tecido gengival. Isto sugere que
restaurações subgengivais em locais com uma faixa estreita de gengiva ceratinizada, com
possível presença de placa subgengival favorecem a recessão do tecido marginal.
Segundo Lindhe (1997), se as restaurações subgengivais facilitam o acúmulo de placa e
a gengiva adjacente é fina, pode haver um risco potencial para o desenvolvimento da retração
marginal.
A recessão do tecido marginal pode ser considerada como uma expressão clínica da
perda de inserção do periodonto. A doença periodontal provoca a destruição dos tecidos de
suporte dos dentes, entre eles a gengiva.
De acordo com Staffileno e cols. 1964, a doença periodontal e o tratamento da mesma
são fatores que podem desencadear o quadro de exposição radicular ou recessão tecidual. A
causa dessa recessão é a perda do suporte de osso alveolar e ligamento periodontal com
alteração de toda estrutura de inserção periodontal.
Um estudo realizado por Lindhe e Nyman (1980), demonstrou as alterações da margem
gengival após cirurgias periodontais. 43 pacientes com severa destruição periodontal foram
submetidos à raspagem e alisamento radicular, instruções de higiene oral e cirurgia periodontal
para redução de bolsas, com reposicionamento apical do retalho. Após o tratamento os
pacientes eram chamados para manutenção a cada 3-6 meses. Em todos os pacientes, a distância
entre a junção cemento esmalte e a margem gengival das faces vestibulares foi registrada; antes
da cirurgia, após tratamento inicial e 11 anos depois do tratamento. Juntamente com esses
dados, a presença ou ausência de gengiva ceratinizada era determinada. Os resultados desse
estudo demonstraram que (1) a recessão gengival é um fator comum com o avanço da doença
periodontal, (2) durante o tratamento periodontal, inclusive cirúrgico, a posição da margem
gengival se desloca apicalmente, (3) houve um pequeno retorno coronal dessa margem gengival
durante o período de 11 anos de manutenção, (4) as alterações da margem gengival seguiram os
mesmos padrões nas áreas com ou sem gengiva ceratinizada, (5) a freqüência de unidades sem
gengiva ceratinizada diminuiu durante o período de manutenção.
2.2 CLASSIFICAÇÃO
Inicialmente Sullivan e Atkins (1968), classificaram as recessões em: rasas e estreitas,
rasas e largas, profundas e estreitas e profundas e largas.
Os autores basearam-se apenas em uma avaliação subjetiva, que gerava dúvidas com
relação ao prognóstico. Por outro lado, a classificação preconizada por Miller (1985), baseiase em medidas entre a margem gengival, a junção mucogengival e a perda óssea interdentária.
Dessa maneira, a classificação de Miller permite uma maior precisão no prognóstico
com relação à previsibilidade de cobertura radicular.
Sendo assim, segundo Miller (1985), as recessões podem ser classificadas em:
Classe I - recessão do tecido marginal que não se estende até a junção mucogengival. Não há
perda de osso ou de tecido mole interdentais. Previsão de 100% de cobertura radicular;
Classe II - recessão do tecido marginal se estende até ou além da junção mucogengival. Não
há perda de osso ou tecido mole interdentais. Previsão de 100% de cobertura radicular;
Classe III - recessão do tecido marginal se estende até ou além da junção mucogengival. A
perda de osso ou tecido mole interdentais é apical em relação à junção cemento-esmalte,
porém coronária à extensão apical da retração do tecido marginal. Previsão de cobertura
radicular parcial;
Classe IV - recessão marginal se estendendo além da junção mucogengival. A perda do osso
interdental se estende até um nível apical em relação à extensão da retração do tecido
marginal. Não há previsão de cobertura radicular pelos métodos cirúrgicos convencionais.
2.3 RECOBRIMENTO RADICULAR
As principais indicações para os procedimentos mucogengivais de proteção radicular
são necessidades estéticas/ cosméticas, hipersensibilidade da raiz, tratamento de lesões
cariosas rasas na raiz e abrasões cervicais. A alteração da topografia do tecido marginal, a fim
de facilitar o controle de placa, também se constitui numa indicação comum para os
procedimentos de proteção radicular” (Lindhe, 1997).
Raspagem e alisamento radicular, orientações de higiene oral e identificação dos
possíveis fatores etiológicos da recessão, são pré-requisitos importantes a serem avaliados
antes da fase cirúrgica.
2.3.1 Retalho Reposicionado Coronalmente
O retalho reposicionado coronalmente pode ser utilizado para cobertura radicular de
um único dente, bem como para múltiplos dentes, desde haja disponibilidade de tecido
doador. (Tarnow 1986)
Segundo Ottoni e Magalhães 2006, esta técnica proporciona um maior conforto pósoperatório por não ser necessário um segundo sítio cirúrgico para remoção de enxerto.
Entretanto, é necessária uma boa quantidade de gengiva inserida (largura e altura) no sítio
doador para que o sucesso seja alcançado, além da existência de recessões gengivais não
muito grandes. A presença de um freio ou uma pequena profundidade de vestíbulo pode
apresentar resultados cirúrgicos insatisfatórios devido à tensão no retalho que o desloca em
direção apical, durante o período pós-operatório inicial.
O procedimento cirúrgico é descrito em vários estudos e se caracteriza por incisões
verticais relaxantes que se estendem além da linha mucogengival. Uma incisão intra-sulcular
também é realizada levantando um retalho de espessura total até a linha mucogengival. Após
essa linha o retalho passará a ser dividido até que uma quantidade suficiente de tecido esteja
liberada. O retalho é então posicionado coronariamente e mantido no nível da junção
cemento-esmalte, suturando-se o mesmo nas regiões laterais e de papilas.
Um estudo realizado por Allen e Miller (1989), teve como objetivo avaliar o
desempenho dessa técnica em pacientes com recessão tecidual marginal. 37 sítios em 28
pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: recessões classe I, com
pelo menos 3 mm de gengiva ceratinizada presente apicalmente a recessão; sem perda óssea
interdental e adequada espessura de gengiva no sítio cirúrgico.
Inicialmente os sítios possuíam recessões entre 2.5 e 4 mm, e muitos pacientes tinham
como queixa a hipersensibilidade radicular.
Os sítios foram reavaliados com 3 e 6 meses de pós-operatório.
A média de ganho na cobertura radicular foi de 3.17mm com 3 meses e 3.18mm com 6
meses.
Ao final do estudo seis sítios ainda possuíam recessões de 0.5 a 1mmm.
A sensibilidade foi registrada inicialmente em 16 sítios. Após as três primeiras
semanas de pós-operatório 11 sítios registraram sensibilidade. Na visita de três meses apenas
2 sítios ainda apresentavam a mesma e após os 6 meses nenhum sítio teve sensibilidade
registrada.
Outros estudos confirmam os resultados encontrados com recobrimento radicular total
ou parcial através dessa técnica(Tenenbaum e cols. 1980; Restrepo, 1973).
Zucchelli e Sanctis (2000) realizaram um estudo onde o procedimento de reposicionamento
coronal do retalho foi utilizado para recobrimento de múltiplos defeitos de recessão. No
reexame feito após um ano, 97% das superfícies radiculares apresentavam recobrimento
tecidual e 88% apresentavam um recobrimento total. Foi também registrado um ganho de
gengiva ceratinizada nessas regiões.
Vários autores sugeriram que o condicionamento da superfície radicular com ácido
cítrico durante os procedimentos de recobrimento radicular, resultaria em uma nova inserção
de tecido conjuntivo e preveniria a migração apical do epitélio. Baseados nessa hipótese,
Gottlow e cols. (1986), realizaram um estudo com cães usando o procedimento de
reposicionamento coronal do retalho, com e sem condicionamento radicular com ácido cítrico.
Os resultados demonstraram que a nova inserção em ambos os grupos foi similar, e
que o condicionamento com ácido cítrico não produz uma nova inserção.
Tarnow, em 1986 descreveu uma variação para essa técnica chamada de
reposicionamento coronal com retalho semilunar. A incisão semilular acompanha a recessão e
deve estar a pelo menos dois mm da margem gengival. Estende-se até a mucosa alveolar,
permitindo o relaxamento do retalho e seu deslocamento na direção coronal. A nutrição do
retalho é proveniente das papilas laterais ao defeito, e por isso, esta incisão deve preservar
uma quantidade de tecido papilar suficiente para evitar a necrose do retalho.
2.3.2 Regeneração Tecidual Guiada
A aplicação da regeneração tecidual guiada (RTG) na terapia periodontal envolve a
colocação de uma barreira física para garantir que a superfície radicular desprovida de
inserção se torne povoada por células do ligamento periodontal ( Lindhe, 1997).
Segundo Gottlow e cols, 1990, essa técnica implica na colocação de uma membrana
que previne que as células do tecido conjuntivo e epitélio entrem em contato com a superfície
radicular durante a cicatrização. Ao mesmo tempo, o espaço formado entre a membrana e a
superfície radicular permite que células do ligamento periodontal com capacidade de produzir
novo tecido de inserção se proliferem na direção coronal.
O procedimento cirúrgico é o mesmo do retalho reposicionado coronalmente com a
adaptação de uma membrana sobre a superfície radicular antes do reposicionamento e sutura.
Essa membrana pode ser reabsorvível ou não absorvível.
Em estudo realizado por Gottlow e cols. 1990, o osso alveolar da face vestibular de
dentes de macacos foi removido cirurgicamente. Em 12 dentes foram colocadas membranas
não absorvíveis de politetrafluoretileno que serviram de teste. Em outros 12 dentes os retalhos
foram reposicionados sem a adaptação de membranas para controle. Os animais foram
sacrificados três meses depois do procedimento cirúrgico. Em análise histológica foi
constatado que as membranas se encontravam incorporadas ao tecido conjuntivo adjacente, e
a extensão apical do epitélio juncional terminava na borda coronal das membranas. No grupo
teste houve uma formação de nova inserção em 74.3% dos defeitos, enquanto no grupo
controle a essa formação se deu em 36.9% dos defeitos. A regeneração óssea foi similar em
ambos os grupos. Esse estudo demonstrou que o uso da terapia de RTG favorece a
regeneração periodontal em defeitos similares as recessões.
Tinti e cols. 1992 realizaram um estudo com 12 pacientes, onde as recessões variavam
entre 3 e 7 mm. Após a terapia de RTG, eles registraram uma diminuição média das recessões
em 2.5 mm e um ganho de nova inserção de 2.84 mm.
Nos dois estudos citados anteriormente foram usadas membranas não absorvíveis.
Boltchi e cols. 2000 realizaram um estudo onde 100 sítios com recessões isoladas ou
múltiplas, foram recobertos com terapia de RTG usando membranas reabsorvíveis. Recessões
classe I, II e III nas faces vestibulares de 41 pacientes obtiveram 92.7% de recobrimento
radicular. Cobertura radicular completa foi encontrada em 75% dos sítios. Foram relatados
como fatores adversos ao recobrimento radicular a exposição das membranas e recessões
iguais ou maiores a 4 mm. Juntamente com isso, incisivos inferiores e molares superiores
demonstraram piores resultados. A conclusão dos autores chamou a atenção para os bons
resultados obtidos com o uso de membranas reabsorvíveis, pois desse modo não há
necessidade de uma segunda cirurgia para remoção das mesmas, o que torna o procedimento
mais atrativo para os pacientes e menos trabalhoso para o profissional.
Rocuzzo e cols. em 1996, realizaram um estudo comparativo com membranas
absorvíveis e não absorvíveis. Nesse experimento 20 pacientes com recessões bilaterais
similares classe I e II, foram selecionados para o estudo. Em um lado, a técnica de RTG era
executada usando membranas reabsorvíveis e do outro lado não absorvíveis. Após seis meses
os pacientes foram reavaliados. Os resultados demonstraram um ganho de inserção similar em
ambos os grupos, confirmando que as membranas reabsorvíveis também se mostram como
uma opção bastante viável nesses casos.
2.3.3 Enxerto Tecido Conjuntivo
O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial possibilita resultado estético final muito
bom, previsibilidade de recobrimento radicular, redução da profundidade de sondagem, ganho
de inserção clínica e ganho de tecido queratinizado. ( Otonni e Magalhães, 2006).
São relatadas algumas modalidades de técnicas para a realização de enxertos de tecido
conjuntivo, incluindo técnicas para a remoção do enxerto no tratamento de recessões
gengivais. Dentre elas iremos descrever as técnicas que são mais amplamente utilizadas.
Os locais mais indicados para obtenção do tecido conjuntivo são: o palato, a
tuberosidade e a crista edêntula; mas sem dúvida o local mais comumente utilizado como área
doadora é o palato duro. A tuberosidade, apesar de fornecer um enxerto mais espesso, devido
a sua localização, o acesso cirúrgico geralmente é mais difícil e o comprimento da área
disponível é insuficiente. A crista edêntula além de nem sempre estar presente, possui
espessura menor (Reiser e cols. 1996; Henriques 2003).
As técnicas mais utilizadas para a remoção de tecido conjuntivo do palato são: a
técnica do alçapão descrita por Langer e Langer em 1985, a técnica das incisões paralelas com
bisturi de duas lâminas (Harris 1992), técnica de Bruno (Bruno, 1994), incisão linear ou
técnica de Lorenzana e Allen (2000) e a incisão em L (Tinti e cols. 2000).
A técnica cirúrgica descrita inicialmente por Langer e Langer 1985 preconiza duas
incisões verticais divergentes, 3 a 4 mm laterais a retração gengival. Em seguida é realizada
uma incisão intrasulcular preservando as papilas interproximais. A dissecação do retalho é de
espessura parcial e é realizada desepitelização das papilas laterais. O enxerto é retirado do
palato através da técnica do alçapão e colocado sobre as raízes expostas, onde é suturado com
fio reabsorvível. O retalho é posicionado coronalmente cobrindo o enxerto e suturado nessa
posição.
Raetzke em 1985 descreveu a técnica do envelope onde é feita a dissecação do tecido
ao redor da recessão, iniciando com a incisão intrasulcular criando um envelope que irá
receber o enxerto de tecido conjuntivo.
Em 1994, Bruno descreveu sua técnica como uma variação da técnica de Langer e
Langer (1985). Nesta técnica evita-se incisões relaxantes e a incisão é iniciada pela papila
anterior a recessão estendendo-se até a papila posterior adjacente ao defeito.
A técnica de Zabalegui 1999, também conhecida por técnica do túnel, é semelhante à
técnica do envelope, porém é criado um túnel por onde o enxerto será passado recobrindo o
defeito da recessão.
O estudo realizado por Langer e Langer 1985, foi um dos pioneiros no enxerto de
tecido conjuntivo para tratamento de recessões gengivais.
Nesse estudo, houve um aumento do recobrimento radicular de 2 para 6 mm em 56
casos durante os quatro anos de acompanhamento.
Tatakis e Trombelli (2000) realizaram um estudo utilizando a técnica de enxerto de
tecido conjuntivo para recobrimento de sítios com recessão em 20 pacientes. Os pacientes
possuíam recessões médias de 2.5mm, classes I e II nas faces vestibulares.
Seis meses após a cirurgia, os resultados demonstraram 96% de recobrimento radicular
nos sítios tratados e 83% de cobertura total dos sítios.
Em estudo realizado por Goldstein e cols. 2002, resultados semelhantes foram
demonstrados. Sessenta pacientes com recessões foram submetidos a enxertos de tecido
conjuntivo. Entre eles, 33 dentes submetidos à cirurgia estavam intactos e 27 apresentavam
cárie radicular. As superfícies que apresentavam cáries não receberam nenhum tipo de
tratamento ou condicionamento. Os pacientes foram acompanhados periodicamente entre um
e seis anos. Os resultados demonstraram que a extensão do recobrimento radicular foi
semelhante em ambos os grupos. O recobrimento radicular no grupo com cárie foi em média
de 92.41%, enquanto no grupo onde a superfície radicular estava intacta a média foi de
97.46%. Em 44 casos houve um recobrimento radicular total.
Esse estudo demonstra que além da previsibilidade de recobrimento do enxerto de
tecido conjuntivo, o mesmo também pode ser usado como uma alternativa auxiliar de caso de
cáries radiculares.
3 DISCUSSÃO
De acordo com Serino e cols. 1994 pacientes que possuem recessões causadas por
doença periodontal, tem maior perda de inserção nas regiões interproximais que em regiões
vestibulares ou linguais. Já pacientes com alto padrão de higiene oral apresentam recessões
preferencialmente em faces vestibulares. Em seu estudo ele aponta o alto grau de higiene oral,
assim como uma higienização deficiente como os principais fatores causadores das recessões
gengivais.
Durante o acompanhamento do estudo foi demonstrado que a recessão gengival
aumenta com a idade. Em estudos anteriores, a recessão foi muitas vezes relatada como
processo fisiológico relacionado com o envelhecimento.
A idade é um fator discutível pelo fato de no controle dos demais fatores, não haver
desenvolvimento das recessões gengivais. Isso demonstra que não a idade, mas o acúmulo de
fatores causais ao longo do tempo trará a ocorrência da alteração de recessão do tecido
marginal (Maynard e Oscheinbein, 1975).
A presença das recessões em crianças já foi discutida como indicação para cirurgias
mucogengivais. Porém, nesses casos já foi demonstrado que o acompanhamento clínico e não
uma intervenção cirúrgica se mostra mais adequado.
As dimensões gengivais aumentarão devido ao crescimento do processo alveolar e das
mudanças nas posições dentárias. Dessa maneira, os defeitos mucogengivais podem
desaparecer espontaneamente desde que haja um controle adequado de placa.
Nos anos 60 e 70, a crença sobre a necessidade de um mínimo de gengiva inserida no
sentido ápico-coronário, levou com freqüência à realização de procedimentos de enxerto de
tecido mole, pois se acreditava que a presença de 2 mm de gengiva ceratinizada seria o
mínimo necessário para manter a integridade periodontal.
Estudos seccionais como o de Löe e Lang, 1972 demonstraram uma correlação entre a
presença de recessão gengival e uma faixa “inadequada” de gengiva ceratinizada. Entretanto a
metodologia desse estudo gera algumas dúvidas e não pode comprovar nem negar a relação
causa-efeito.
Já em estudos longitudinais como Dorfmann e cols. 1981, Kennedy e cols. 1985 e
Wenström 1987, foi demonstrado que a incidência de recessões em áreas de estreita faixa de
gengiva ceratinizada não era diferente das que foram observadas em áreas com maior
tamanho de gengiva ceratinizada.
Em estudo realizado por Wenström e Lindhe 1983 foram utilizados 7 cães com
quantidade variada de inserção e gengiva ceratinizada. Foi permitido o acúmulo de placa
durante 40 dias e os resultados demonstraram que uma unidade sem gengiva queratinizada
não se mostra mais susceptível à inflamação que uma unidade com larga faixa de gengiva
queratinizada. Os dados histológicos não encontraram diferenças na extensão do infiltrado
inflamatório entre as unidades gengivais avaliadas.
As evidências cientificas demonstram que a quantidade ou ausência de gengiva
inserida, no sentido ápico-coronal, por si só não são indicações para a realização de
procedimentos cirúrgicos mucogengivais.
A relação entre gengiva inserida e a movimentação ortodôntica é bastante controversa
na literatura.
Alguns pacientes respondem a movimentos frontais dos incisivos e laterais dos dentes
posteriores com recessão gengival e perda de inserção (Steiner e cols. 1981; Coatoam e cols.
1981).
Com base na observação clínica de que a retração pode ocorrer na terapia ortodôntica
em áreas com pouca gengiva inserida, foi sugerido que um procedimento de enxerto para
aumentar as dimensões gengivais deveria preceder o início do tratamento ortodôntico (Boyd
1978).
Porém, estudos publicados por Karring e cols. 1982 e Nyman e cols. 1982, não
conseguiram demonstrar que uma movimentação frontal resulta em recessão do tecido
marginal e perda de inserção.
De acordo com Lindhe 1997, essas divergências podem estar relacionadas com os
seguintes fatores: (1) o quanto o dente é deslocado vestibularmente, (2) à magnitude da força
aplicada, (3) presença ou ausência de placa e inflamação gengival nas regiões submetidas à
movimentação dentária, (4) diferenças nas dimensões gengivais.
A dimensão gengival pode ser alterada de acordo com a direção do movimento
dentário, movimentos vestibulares resultam na redução da dimensão gengival vestibular que
pode ficar mais susceptível a traumas de escovação e inflamações induzidas por placa, fatores
que também poderiam influenciar nesses casos.
A recessão do tecido marginal durante a movimentação ortodôntica também está
intimamente ligada à presença ou criação de deiscências do osso alveolar. Quando um dente é
movimentado dentro do alvéolo, a probabilidade de ocorrer à criação de deiscências é
mínima, entretanto deiscências predisponentes no osso alveolar podem ser induzidas durante a
terapia ortodôntica, resultando em retração do tecido mole adjacente.
O mal posicionamento dental também pode estar associado à deiscências do osso
alveolar, já que estando mais proeminentes no arco possuem uma tábua óssea vestibular mais
fina. Nesse caso a recessão pode ser desencadeada/agravada por inflamações induzidas por
placa e trauma dos tecidos durante a escovação levando em conta a posição desfavorável do
dente no arco.
O envolvimento de freios e inserções musculares altas foi muitas vezes apontado como
um fator etiológico importante no desenvolvimento das recessões gengivais. Porém, estudos
recentes comprovam que o freio por si só não pode ser considerado como fator etiológico
isolado da recessão gengival. Segundo Miller 1988 o freio pode ser clinicamente significativo
quando está associado a um dente mal posicionado ou quando não há presença de gengiva
inserida na face vestibular do dente.
De acordo com Duarte 2004, os freios podem ser considerados como fatores
predisponentes, já que sua presença próxima da gengiva marginal ou com inserção profunda
na papila gengival permite a persistência da inflamação gengival por dificultar a higiene da
região.
A terapia restauradora, em alguns casos, também é responsável por recessões do tecido
marginal. Lindhe 1997 afirma que restaurações subgengivais podem não apenas produzir um
trauma direto aos tecidos, mas podem também facilitar o acúmulo de placa subgengival, com
alterações inflamatórias resultantes na gengiva adjacente e retração da margem de tecido
mole.
Em estudo publicado em 1984, Ericsson e Lindhe demonstraram que restaurações
subgengivais em sítios com gengiva inserida fina, na presença de placa, causarão recessão do
tecido marginal.
Sendo assim, antes de realizar restaurações subgengivais, devemos avaliar quanto será
introduzido no sulco gengival, pois essa região é de difícil higienização e poderá causar
trauma aos tecidos adjacentes. A altura e espessura do tecido gengival também deve ser
avaliada, pois nesses casos uma inflamação dos mesmos pode desencadear a retração gengival
da região.
As recessões gengivais, quando presentes em molares, podem desencadear outro
problema além dos citados anteriormente. A exposição das áreas de furca de molares através
da recessão do tecido marginal, pode dificultar a higienização dessas regiões favorecendo o
aparecimento da doença periodontal. Segundo Duarte, 2004, a placa bacteriana tem maior
sobrevida em áreas retentivas, e furcas expostas, se tornam pontos de difícil remoção desta
placa.
De acordo com Lindhe, 1997 o tratamento das lesões de furca devem ter como
objetivo: a) a eliminação da microbiota das superfícies radiculares expostas; b)
estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que venha a facilitar o controle de
placa pelo próprio paciente.
Sendo assim, o recobrimento das recessões gengivais nessas regiões deve ser realizado
também com o objetivo de proteger as regiões de furca para que as mesmas preferencialmente
não fiquem expostas e sujeitas a doença periodontal.
O tratamento da doença periodontal, bem como a própria doença, também são
responsáveis por recessões do tecido marginal. Nesses casos, a destruição dos tecidos
periodontais resultarão em uma perda de inserção e migração apical desses tecidos. Quando a
doença está presente, a mesma deve ser tratada e nenhum tipo de cirurgia mucogengival a fim
de solucionar a recessão deve ser realizada antes dos tecidos periodontais estarem
completamente saudáveis.
De acordo com Ottoni e Magalhães (2006), a eliminação dos fatores etiológicos
prováveis, remoção de irritantes locais como cálculo, restaurações mal adaptadas e bandas
ortodônticas mal posicionadas, o controle rigoroso e adequado de placa bacteriana, com
adequação da técnica de escovação, poderão estabilizar a recessão . Nesse caso devemos
avaliar a real necessidade de um procedimento cirúrgico e as expectativas do paciente em
relação à solução do problema de recessão.
O uso de dessensibilizantes pode ser uma alternativa viável quando a queixa do
paciente se restringe a hipersensibilidade radicular. Absi (1995) e Zappa (1994), demonstram
em seus trabalhos que ativos como flúor, nitrato de potássio e sílica podem ser alternativas
eficientes para redução da dor em superfícies radiculares hipersensíveis.
O recobrimento radicular traz muitas vantagens para o quadro de recessão como a
melhora na estética da região, proteção radicular contra cáries e abrasão e diminuição da
sensibilidade radicular.
Porém, de acordo com a classificação de Miller (1985), somente recessões classes I e
II tem uma previsibilidade de 100% de cobertura radicular através das técnicas cirúrgicas.
Recessões classe III tem previsibilidade de cobertura parcial e classe IV não tem previsão de
recobrimento. Nesse caso devemos estar cientes das limitações das técnicas, antes de criarmos
qualquer expectativa em nossos pacientes.
As técnicas cirúrgicas descritas nesse trabalho, demonstram bons resultados no
recobrimento radicular de recessões classes I e II.
Na técnica de retalho reposicionado coronalmente devemos avaliar a altura e espessura
do tecido na região doadora, presença de freios e profundidade de vestíbulo para alcançarmos
os resultados cirúrgicos esperados. O sucesso dessa técnica também está na dependência da
mesma ser usada em recessões não muito grandes.
Já a técnica de RTG, segundo Roccuzzo e cols. (1996), se mostra melhor que as
cirurgias mucogengivais em defeitos de recessão iguais ou maiores a 5 mm. Porém, a mesma
é dependente de uma profundidade de vestíbulo adequada já que o retalho é reposicionado
sobre a membrana e a exposição da mesma ao meio bucal se mostra como o achado mais
comum nos casos de falha da terapia de RTG. (Bolchi, 2000).
Gottlow e cols. (1990) descreveram em seu trabalho que para que a técnica cirúrgica
de RTG tenha sucesso nos defeitos de recessão a membrana deve estar bem posicionada e
deve haver um espaço adequado entre a superfície radicular e a membrana para o tecido do
ligamento periodontal. Estudos comparativos entre a terapia de RTG e o enxerto de tecido
conjuntivo demonstram resultados semelhantes na cobertura radicular (Tatakis e Trombelli,
2000; Pini Prato e cols, 1992; Paolantonia, 2002).
A técnica de enxerto de tecido conjuntivo, apesar de apresentar mais de um sítio
cirúrgico, se mostra mais atrativa sob o ponto de vista financeiro. Ela se mostra também
bastante eficiente e vantajosa, pois apresenta alta previsibilidade, ausência de “quelóide”,
duplo suprimento sangüíneo e cicatrização por primeira intenção.
Entretanto, devemos ficar atentos, pois o ligamento periodontal nutre 1,5 mm de cada
lado da raiz na recessão gengival. Se a largura da recessão for maior que 3 mm, o enxerto não
pode ser nutrido, o que reduz a previsibilidade do enxerto de tecido conjuntivo.
Sendo assim, a técnica cirúrgica a ser escolhida deve levar em consideração todos os
aspectos do defeito da recessão como a largura, altura, espessura da gengiva adjacente,
profundidade de vestíbulo da região, bem como a expectativa do paciente e sua condição
financeira.
4 CONCLUSÃO
As recessões gengivais caracterizam uma perda de inserção periodontal, expondo as
superfícies radiculares ao meio bucal, acarretando diversos problemas.
De fato, vários fatores etiológicos são atribuídos às recessões gengivais. Porém, o
trauma de escovação bem como a placa bacteriana e a conseqüente inflamação dos tecidos,
são as causas mais comuns e mais relacionadas com as recessões. Outros fatores que podem
desencadear o processo de recessão, normalmente estão de alguma maneira associados a um
desses dois fatores.
Dessa maneira, podemos afirmar que o trauma de escovação e a higiene deficiente
seriam fatores determinantes nas recessões gengivais. Outros fatores como a movimentação
ortodôntica, mal posicionamento dental e fatores iatrogênicos poderiam ser classificados
como fatores predisponentes.
O tratamento ortodôntico pode desencadear o processo de retração quando o dente for
movimentado fora do envelope ósseo, quando houver deiscências ósseas predisponentes e
quando a gengiva inserida for fina e associada à placa durante o movimento vestibular.
O mal posicionamento dental pode favorecer o aparecimento de recessões gengivais
devido à posição mais proeminente dos dentes no arco, facilitando o trauma de escovação aos
tecidos ou o acúmulo de placa devido à dificuldade de escovação.
Fatores iatrogênicos, como as restaurações subgengivais, podem invadir as distâncias
biológicas do periodonto, causando trauma aos tecidos e dificultando a higienização da região
resultando em recessões do tecido marginal.
Uma fina camada de gengiva ceratinizada, terá a mesma resposta inflamatória que
uma larga faixa de gengiva inserida. Portanto, na presença de placa, a recessão dos tecidos
ocorrerá independentemente da largura da gengiva ceratinizada.
Um volume maior de tecido nessa região, em alguns estudos, demonstra uma maior
resistência dos tecidos tanto na presença de placa, como durante o movimento ortodôntico.
Porém, mais estudos devem ser realizados antes que possamos afirmar como verdadeiro o
conceito acima citado.
Durante a erupção dos dentes, podem ocorrer falhas na tábua óssea que correspondem
às deiscências ósseas. Elas podem ser classificadas também como fatores predisponentes à
recessão e podem estar associadas com o mal posicionamento dental. Tecidos que apresentem
deiscências ósseas adjacentes podem ficar mais susceptíveis a recessão quando submetidos a
traumas de escovação e movimentos ortodônticos.
A presença de freios aberrantes e inserções musculares altas podem resultar em
desconforto durante a escovação da região, prejudicando a execução correta da mesma.
Assim, o acúmulo de placa nos dentes que apresentam essa configuração anatômica, pode
resultar em recessão por higienização deficiente associada à presença de freios ou inserções
musculares.
A eliminação dos fatores etiológicos prováveis, controle de placa e adequação das
técnicas de escovação podem estabilizar as recessões. Com um bom controle de placa
poderemos evitar a formação de cáries nessas superfícies radiculares, e com aplicação de
agentes dessensibilizantes tentar sanar a hipersensibilidade. Porém, as raízes expostas ainda
podem continuar sofrendo abrasões e representar um problema estético para o paciente.
Nesse caso, temos como alternativa a intervenção cirúrgica para o recobrimento das
superfícies radiculares expostas. As três técnicas descritas nesse trabalho demonstram
resultados bastante significativos no recobrimento radicular. Porém, devemos avaliar a
topografia do defeito e a expectativa do paciente antes de escolher a técnica mais adequada,
levando em conta as indicações e limitações de cada uma delas.
O retalho reposicionado coronariamente apresenta como indicações:
•
Melhora das condições estéticas;
•
Recomposição da gengiva inserida;
•
Redução da sensibilidade radicular
•
Retrações isoladas ou múltiplas rasas.
Como contra-indicações podemos citar:
•
Vestíbulo raso;
•
Pouca gengiva inserida;
•
Retrações muito largas, com proeminência radicular.
Na técnica de RTG, as indicações são:
•
Áreas em que existe faixa aumentada de gengiva e o espessamento do tecido não é
desejado;
•
Retrações maiores que 5 mm;
•
Redução sensibilidade radicular;
•
Melhora condições estéticas.
As contra-indicações dessa técnica são:
•
Pacientes fumantes;
•
Pacientes com baixo poder aquisitivo;
•
Áreas com pouca gengiva inserida.
O enxerto de tecido conjuntivo tem as seguintes indicações:
•
Impossibilidade clínica de reposicionamento coronal;
•
Retrações isoladas e largas;
•
Retrações múltiplas;
•
Melhora condições estéticas;
•
Redução sensibilidade radicular;
•
Melhor padrão de reparação, coloração e cobertura.
Suas contra-indicações são:
•
Área doadora com pouca espessura.
Sendo assim, podemos concluir que as recessões gengivais representam um problema
periodontal para o qual devemos estar atentos. A perda de inserção e exposição da superfície
radicular comprometem a função e estética dos dentes envolvidos, causando cáries, abrasões e
hipersensibilidade radicular.
O diagnóstico precoce favorece procedimentos conservadores, muitas vezes nãocirúrgicos. Quando necessárias, as cirurgias mucogengivais devem vir de encontro às
necessidades do paciente, visando melhorar os sintomas da exposição radicular, a estética da
região, assim como proteger os dentes e tecidos periodontais.
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