Emergências Respiratórias

MARCOS BARROUIN MELO
CURSO DE EMERGÊNCIAS
EV – UFBA
2008
PNEUMOTÓRAX
• Penetração de ar no espaço pleural
• Causas mais comuns
– Punção da pleura visceral pulmonar
– Ruptura da parede torácica
• Pequenas lesões pleurais permitem acúmulo de
ar pleural mas se fecham rapidamente
• Grandes lesões são persistentes provocando
colabamento pulmonar e risco de óbito
PNEUMOTÓRAX
• Pneumotórax de tensão
– Após lesão, o pulmão ou a pleura funcionam como válvula
unidirecional, permitindo o bombeamento do ar para o
espaço pleural mas não permite seu retrofluxo
– Pressões elevam-se drasticamente
– Causada mais comumente por rompimento brônquico por
rompimento
– Incapacita o retorno sangüíneo ao coração
– Deve ser tratado de forma rápida e concisa
PNEUMOTÓRAX
• Pneumotórax por cistos pulmonares, neoplasias
pulmonares, abscessos, necroses
– Ruptura tecidual
• Pneumotórax iatrogênico
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–
–
–
Toracocentese
Biópsia pulmonar
Broncoscopia
Ventilação mecânica (Barotrauma)
PNEUMOTÓRAX
• Pneumotórax traumático
– Trauma contuso ou penetrante no tórax ou abdômen
– RX - qualquer paciente que sofreu trauma de tórax
– Fraturas costais, ruptura de parede, ruptura pulmonar ou
brônquica
PNEUMOTÓRAX
• Diagnóstico
– Histórico breve e raio x torácico são procedimentos
decisivos no diagnóstico
– Projeção dorsoventral permite identificar unilateralidade e
pneumotórax de tensão
PNEUMOTÓRAX
PNEUMOTÓRAX
PNEUMOTÓRAX
• Aspectos clínicos relacionados a PT
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–
–
Dispnéia
Taquicardia
Hipotensão
Cianose
PNEUMOTÓRAX
• Achados físicos
– Tórax ressonante a percussão
– Sons auscultatórios reduzidos ou ausentes
• Tratamento
– Depende da causa primária
– Nem todo paciente requer toracocentese
PNEUMOTÓRAX
• Tratamentos
– Toracocentese para remoção do ar pleural
– Reexpansão pulmonar
– Recidiva – drenagem por mecanismo hídrico fechado
• 3 a 4 dias pode resolver em definitivo
• Produção de aderências é benéfica
– Presença de cisto, abscesso ou torção pulmonar a
indicação é cirúrgica imediata
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Obstrução aguda das
pulmonares
• Partículas ou êmbolos
cateteres intravenosos, ar
• Trombos
artérias
e
arteríolas
circulantes,
bactérias,
– Estase sangüínea (cardiopatias)
– Lesões endoteliais
– Hipercoagulabilidade sangüínea (CMP em gatos)
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Fisiopatologia
– Interferência no fluxo sangüíneo que resulta em relação
anormal entre ventilação e perfusão
– Hipoxemia e Hipocapnia
– Hipertensão pulmonar por obstrução vascular maciça e
vasoconstrição reflexa – cor pulmonale
– Redução do fluxo sangüíneo cardíaco e derrame pleural
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Principais condições clínicas associadas
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–
–
–
–
Dirofilariose
Síndrome nefrótica
Endocardite bacteriana
Hiperadrenocorticismo
Anemia hemolítica imunomediada
Gatos com hipertireoidismo
Obs. Miocardiopatia está mais associada a episódio
tromboembólico sistêmico, embora possa gerar episódio de
TP se houver acometimento de coração direito (CMAD)
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Aspectos clínicos associados
– Ataque hiperagudo de angústia respiratória e taquipnéia
muito grave não responsiva aos tratamentos de rotina
– Desdobramento de segunda bulha facilmente audível
devido à hipertensão pulmonar
– Tosse e hemoptise são observações frequentes
– Raio x normalmente sem maiores alterações com sintoma
grave de disfunção respiratória deve ser suspeito imediato
de TP
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Outras observações
– Hipoxemia
– Acidose metabólica
• Diagnóstico definitivo
– Radiografia contrastada – aplicação em AD
– Deve ser realizada o mais rápido possível
– Contar 3 segundos após início da aplicação (1 a 2
ml/kg)
– Súbitas interrupções no fluxo sangüíneo
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
• Tratamento
– Trombolítico - estreptoquinase 90000 UI/gatos em 20
a 30 minutos seguida de infusão de 45000 UI/h por 3
horas
• Risco de complicações de coagulabilidade
– Preventivo
• Anticoagulação - heparina ou cumarínicos para evitar novos
episódios
• Antiagregação plaquetária – aspirina (25 mg/kg 48 a 72 horas
gatos; 10 mg/kg dia cães)
– Tratamento de suporte de vida e patologias primárias
TRAUMA PULMONAR
TRAUMA
PULMONAR
• Contusão pulmonar
– Interno – lesão causada por inalação ou aspiração de
material lesivo
– Externo – atropelamento, agressão, tiro, facada, mordidas
– Caracterizada por hemorragia e edema no interior do
pulmão
– Colapso pulmonar por anormalidade ventilação/perfusão
TRAUMA
PULMONAR
• Apresentação
– Histórico e achados clínicos compatíveis com ato
ausador de contusão pulmonar
– Ausculta pulmonar úmida com estertores
com a
presença de sangue e ou ausculta surda em caso de
consolidação do lobos pulmonares
– Avaliação da integridade da estrutura torácica
– Enfisema subcutâneo
TRAUMA
PULMONAR
• Abordagem
– Exploração cirúrgica?
– Avaliação radiográfica é essencial para observação
de áreas localizadas de lesão pulmonar
– Padrão radiográfico intersticial, alveolar ou
consolidado?
–
–
–
–
Monitorização 24 horas por dia
Oxigenação
Hidratação
Cuidados com processos secundários
TRAUMA
PULMONAR
• Tratamento primário
– Princípios do tto do choque/traumatismo
•
•
•
•
•
Hipoxemia
Corticoterapia
Diuréticos – atenção para depleção de volume
Evitar hiperidratação
Broncodilatadores podem ter efeito benéfico nos casos não
envolvendo grande quantidade de fluido intersticial e/ou luminal
• Antibioticoterapia preventiva (independente da causa)
SÍNDROME DA VIA AÉREA DO
BRAQUICEFÁLICO
SÍNDROME DA VIA AÉREA
DO BRAQUICEFÁLICO
• Cães braquicefálicos - crânio muito curto
– Shih-Tzu, Buldogue Inglês, Buldogue francês, Pug,
Pequineses, Boston Terrier – idade 3 a 4 anos
– Palato mole alongado, narinas estreitas, colapso laringico e
alterações hipoplásicas da traquéia
– Mecânica respiratória alterada gera lesões na mucosa
nasal
– Pressão negativa torácica excessiva secundária a DPOC
gera processo inflamatório crônico
• Edema pulmonar
SÍNDROME DA VIA AÉREA
DO BRAQUICEFÁLICO
SÍNDROME DA VIA AÉREA
DO BRAQUICEFÁLICO
SÍNDROME DA VIA AÉREA
DO BRAQUICEFÁLICO
• Aspectos clínicos
– Respiração ruidosa com dispnéia inspiratória intensa,
exacerbada por exercício e temperatura elevada
– Vômito (associado a hérnia hiatal?)
– Tendência a evolução para desconforto respiratório agudo
grave
– Característica de curso inspiratório longo e expiratório
curto
– Observa-se congestão do palato mole e quanto maior seu
grau maior a intensidade da obstrução
SÍNDROME DA VIA AÉREA
DO BRAQUICEFÁLICO
• Diagnóstico
– Anamnese, associação da raça, achados clínicos
– Raio x – comparação do diâmetro da entrada do tórax com
o diâmetro do lumen traqueal (em Buldoque Inglês normal 0,106) TD (traquéia)/TI(tórax)
– Hipoplasia traquela é achado comum
– Hemograma pode revelar ligeira policitemia
– Avaliação laringea deve ser realizada sob anestesia
SÍNDROME DA VIA AÉREA
DO BRAQUICEFÁLICO
• Tratamento
– Cirúrgico para palato mole alongado e estreitamento das
narinas
– Em condição clínica aguda de DPOC oxigênio e manter o
animal em ambiente mais frio
– Em caso de hipertermia, mergulhar o animal em bacia de
água fria – monitorar temperatura
• “Heat Stroke” é uma condição associada a distúrbio respiratório
grave, peso excessivo, síndrome braquicefálica
• Hipersecreção mucosa associada pode ser fatal
• Se necessária, anestesia leve
OXIGENAÇÃO
OXIGENAÇÃO
• Máscara facial
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–
–
–
–
Baixo custo
Disponível
FIO2 40 a 60%
Requer alto fluxo de oxigênio
Intolerância do paciente
Monitoramento contínuo
OXIGENAÇÃO
• Oxigênio nasal
–
–
–
–
Mais liberdade para paciente
FIO2 difícil de ser medida (24 a 44%?)
Pode causar dilatação gástrica
Eficácia duvidosa
OXIGENAÇÃO
• Gaiola de oxigênio
–
–
–
–
–
Não invasivo
FIO2 - controle de umidade e temperatura adequadas
Menos estressante
Máximo FIO2 40 a 50%
Abertura da gaiola reduz FIO2
OXIGENAÇÃO
• Intratraqueal
– Emergências
– Colocação de cateter transtraqueal permite FIO2 de 40 a
80% (depende da posição do mesmo)
– Requer anestesia
– Traqueostomia pode ser necessária
– Monitorização contínua
BRONQUITE/
COLAPSO
TRAQUEAL
INTRODUÇÃO
• Causas de bronquite
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–
–
–
–
–
Alergias
Inalantes
CT
Doenças de curso longo sem tratamento efetivo
Doenças sistêmicas
Infecções locais
Idade
DIAGNÓSTICO
• Abordagem do paciente
– Raça, idade e histórico anterior
– Onde vive
– Tosse crônica
– Engasgos – alegria ou bebendo água
– Está sempre roxinho d.a.c.p., mas de forma geral
passeia sempre alegre............
– Avaliação cardiovascular não revela alterações
importantes
– Medicamentos em uso?
DIAGNÓSTICO
• Exame clínico
– Aspectos dependem do tempo de acometimento e da
gravidade da restrição à oxigenação
• Patologia primária
– Sinal marcante é a respiração ruidosa
• Bronquite
• Aguda ou crônica
• CT + bronquite?
• CT + bronquite + bronquiectasia?
– Ausculta
• Exacerbação de sons adventícios
• Chiados, roncos
• Coração: curso longo de doença pulmonar split S2
DIAGNÓSTICO
• Exames
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–
–
–
Hemograma
Função renal?
Função hepática?
Raio x tórax LL e VD
• CT e/ou bronquite?
– Broncoscopia e/ou LBA
DIAGNÓSTICO
CT
DIAGNÓSTICO
CT
DIAGNÓSTICO
CT
TRATAMENTO
TRATAMENTO
• Controlar broncoespasmo
• Melhorar drenagem – movimento ciliar
• Diminuir velocidade de progressão das
desordens estruturais
• Evitar
e/ou
tratar
eventuais
condições
infecciosas oportunistas
TRATAMENTO
• Prednisona 1 mg/kg – em casos mais
extremos de necessidade de controle
agressivo do broncoespasmo
– Tto em torno de 15 a 20 dias entre início e
redução gradativa
• Importante avaliação por hemograma
– Antibioticoterapia – amoxicilina (20 dias) é em
primeira instância a melhor opção
– Alguns casos respondem muito bem a
clindamicina
TRATAMENTO
• Mucolíticos
– Acetilcisteína – excelente opção para secreção
mucosa celular
– Deve ser utilizada em qualquer início de
tratamento...
– Bromexina – secreção serosa
– Experiência própria
– Acebrofilina – fusão molecular de ambroxol com
teofilina
– Mucolítico, broncodilatador leve, expectorante; estimula
movimento ciliar
TRATAMENTO
• Inalação
• Melhora significativa
• Freqüência é importante (4 a 5 vezes)
• Vaporização X Nebulização
• Umidificação do ar inspirado
• Administração de medicamentos em forma de
aerossol
TRATAMENTO
• Condroitina e glucosamina
• Conformação – membrana dorsal
• Comprovação científica
• Efeitos em casos clínicos
• 16 casos em uso
• 9 Yorkshires
• 3 Poodles
• 4 Cockers
• Resposta muito satisfatória
• Glucosamina 220 mg até 25 kg 10 a 20 mg/kg inicial,
espaçando gradativamente
• Condroitina 100 mg (Condroitina A e 150 Glicosamina)
(4 a 5 meses)
ANESTESIA
• Oxigenação inicial 100% 3 a 5 minutos
• Expansão total/ semi total
• Expansão alveolar – prevenção de alteração
pulmonar grave pós-cirúrgico
– Barotrauma
• Cirurgia torácica