docAllianz Multi-Riscos e Diversos
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Denúncia Transcrição
Allianz Multi-Riscos e Diversos
Seguros de Multi-Riscos, Incêndio, Resp. Civil, Roubo e Outros Allianz Multi-Riscos e Diversos Participação de Sinistro Apólice Incêndio Multi-Riscos Responsabilidade Civil Roubo Processo Vidros Outro, especifique Dados Gerais: Cliente Nome Morada Código postal NIF - Localidade Concelho E-mail Telefone Telemóvel Fax Descrição do Sinistro: Data do acidente Hora h Local Descrição pormenorizada da ocorrência, sua origem e causas Houve intervenção da autoridade? Não Sim, qual (PSP, GNR, Bombeiros)? Agradecemos o favor de entregar à Allianz Portugal cópia da participação das autoridades. Considera-se responsável pela ocorrência? Não Sim, porquê? Idade Nome do causador Morada Código postal - Telefone Localidade Concelho Documento identificação Não Tem alguma ligação familiar com o lesado? Número Sim, qual? Danos Materiais Causados a Terceiros (o terceiro deverá dirigir-se à Allianz Portugal, por escrito, apresentando a reclamação): Nome do lesado Morada Código postal - Telefone Localidade Concelho Documento identificação Número Descrição e valorização estimada dos danos Indique onde, quando e como podem ser vistoriados os danos Danos Corporais Causados a Terceiros: Idade Nome do lesado Morada Código postal 565 - 10/2009 (1/2) Telefone - Localidade Estado civil Concelho Documento ident. Número Lesões sofridas Onde está a ser tratado? Entidade que prestou os primeiros socorros Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social € 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: [email protected] . Internet: www.allianz.pt Allianz Multi-Riscos e Diversos Bens Seguros Danificados: Especificação Valor € € € € € € € Já existem orçamentos para reparação dos danos? Não Sim Tem hipóteses de os conseguir? Não Sim, agradecemos o favor de juntar orçamentos Outras Entidades Interessadas: Há alguma terceira entidade interessada na conservação dos bens seguros? Não Indique: Outro, especifique Como proprietário Como credor hipotecário Sim Outras Informações: Existe outro seguro que garanta este sinistro? Não Sim, qual a Seguradora? Não Sim, data Ramo Apólice Teve algum sinistro deste tipo anteriormente? e causa Testemunhas: 1ª Nome Morada Código postal - Telefone Localidade Concelho Documento identificação Número 2ª Nome Morada Código postal Telefone - Localidade Concelho Documento identificação Número Observações: 565 - 10/2009 (2/2) Para abreviar a resolução deste assunto torna-se necessário anexar a documentação abaixo indicada: Para Danos Corporais: Anexe, por favor, o relatório médico e relação de despesas Para Danos Materiais em: Edifício e/ou Recheio - Anexe, por favor, Veículos - Anexe, por favor, Armas - Anexe, por favor, Cães - Anexe, por favor, Outros bens - Anexe, por favor, o orçamento discriminado e documento comprovativo do valor dos bens afectados a fotocópia do livrete, o título de registo de propriedade e o orçamento de reparação a fotocópia do livrete e orçamento de reparação a fotocópia da licença e baixa camarária orçamento de reparação discriminado e documento comprovativo do valor dos bens afectados Segurado Data
