doenças sexualmente transmissíveis
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doenças sexualmente transmissíveis
1 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Gilberto Gomes Ribeiro INTRODUÇÃO: O diagnóstico e o tratamento correto das DSTs, podem evitar algumas repercussões na gestação: abortamento, morte fetal intrauterina, trabalho de parto prematuro e mobimortalidade perinatal. O Ministério da Saúde recomenda a abordagem sindrômica das DSTs com o objetivo de facilitar o diagnóstico, o tratamento e o aconselhamento que inclui convocação de parceiros. Essa abordagem, incluindo prevenção do câncer ginecológico, deve ser realizada na primeira consulta de pré-natal objetivando diagnóstico e tratamento precoces. ABORDAGEM SINDRÕMICA DAS DSTs 1. ÚLCERAS GENITAIS Queixa Principal: Úlcera Genital História ou Evidência de Lesões Vesiculosas ? SIM NÃO Tratar Herpes Genital Lesões com mais de 4 semanas ? NÃO Tratar Sífilis e Cancro mole SIM Tratar Sífilis e Cancro mole Fazer Biópsia Iniciar tratamento para Donovanose 1 CANCRO MOLE Agente Etiológico: Haemophilus ducrey 2 Período de Incubação: 3 5 dias Quadro clínico: úlceras dolorosas, geralmente múltiplas, com fundo irregular recoberto por exsudado necrótico, acompanhadas de linfadenopatia inguinal (principalmente no homem). Diagnóstico: Clínico Laboratorial: cultura obtida das lesões ou aspirado dos linfonodos inguinais Tratamento: Eritromicina (estearato) (CLASSE B): 500 mg, via oral, 6/6h, 10 dias. Ceftriaxona (CLASSE B)250 mg IM dose única. Sulfametoxasol (CLASSE B) 800mg + Trimetoprim (CLASSE C) 160mg, via oral, 12/12h, 10 dias.(Uso não recomendado no início da gestação por interferir no metabolismo do Ácido Fólico e no final da gestação pelo risco de kernicterus no recém nascido). Conduta Obstétrica: aparentemente não há ameaça ao feto ou neonato. Lembrar que 10 15% das lesões típicas do Cancro Mole são infecções mistas com H. ducrey e T. pallidum (tratar Sífilis e Cancro Mole). 2. CORRIMENTOS VAGINAIS Queixa Principal: Corrimento Vaginal Identificar fatores de risco Pontos Parceiro com corrimento uretral 2 Menor de 20 anos 1 Mais de um parceiro nos últimos 3 meses 1 Novo parceiro nos últimos 3 meses 1 Sem parceiro fixo 1 Muco pus endocervical ou colo friável ou dor à mobilização do colo ou escore de risco 2 SIM Tratar Gonorréia e Clamídia NÃO Corrimento Vaginal Presente 3 SIM Investigar causas não infecciosas EXAME A FRESCO DISPONÍVEL ? NÃO SIM PH VAGINAL E/OU TESTE AMINAS DISPONÍVEIS ? NÃO SIM Tratar Tricomoniase Vaginose Bacteriana e Candidiase Investigar TODOS NEGATIVOS Investigar causas não Infecciosas NÃO Hifas, esposos ou micélios Tratar Candidiase Ph < 4 Tratar Candidiase Clue cells ou ausência de lactobacilos Organismos flagelados móveis Tratar Vaginose Bacteriana Tratar Tricomoniase PH > 4,5 ou teste K0H positivo Tratar Tricomoniase e Vaginose Bacteriana 2.1- VAGINOSE BACTERIANA Agente Etiológico: é caracterizada por desequilíbrio da flora vaginal normal com diminuição dos Lactobacilos acidófilos e aumento de bactérias (especialmente anaeróbios): Gardnerella vaginalis, Bacteróides sp, Mobiluncus sp, Micoplasma, Peptoestreptococos . Quadro Clinico: corrimento fluido, acinzentado, algumas vezes bolhoso, com odor fétido mais acentuado em meio básico (depois do coito e durante a menstruação). Quase metade das mulheres são assintomáticas. Diagnóstico: Clinico. Exame a fresco: Clue cells (células epiteliais recobertas por bactérias aderidas à sua superfície) pH da secreção vaginal > 4,5 (o pH vaginal normal varia de 4,0 a 4,5); 4 Teste das Aminas: 1 a 2 gotas de KOH na secreção vaginal(odor de peixe podre) Tratamento: Metronidazol (CLASSE B) o 2g via oral dose única o Gel 0,75% 1 aplicador 5g 2 x dia durante 5dias. Secnidazol (CLASSE B) 2g VO dose única. Clindamicina (CLASSE B) 300mg via oral 12/12h durante 7 dias Repercussões na Gestação: Trabalho de Parto Prematuro, RPM, corioamninonite, endometrite puerperal 2.2 Tricomoníase Agente Etiológico: Trichomonas vaginalis Quadro Clínico: - Mais da metade das mulheres são assintomáticas - Corrimento vaginal abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor fétido. - Prurido, irritação vulvar - Disúria, polaciúria - Dispareunia superficial - Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal) Diagnóstico: - Clínico - Exame a fresco: parasitas flagelados móveis - Papanicolau - pH vaginal: valores acima de 4,5 sugerem tricomoníase Observação: a triconomoníase pode alterar a classe da citologia oncótica. Nesses casos, deve-se repeti-la após o tratamento para avaliar se há persistência das alterações. O simples achado do T. vaginalis em exames de rotina impõe o tratamento do casal. Tratamento: - Semelhante ao da Vaginose Bacteriana 5 2.3 Candidíase Agente Etiológico: - Candida albicans (80 a 90% dos casos) - Outras espécies (10 a 20% dos casos) C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis) - O coito não é considerado a principal forma de transmissão visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. Quadro clínico: - Prurido, ardor ou dor à micção - Corrimento branco, com grumos, sem odor - Hiperemia, edema e fissuras da vulva - Dispareunia - Vagina e colo recobertos por placas brancas aderidas à mucosa Diagnóstico: - Clínico - Exame direto a fresco: micélios e/ou esporos (exame é facilitado adicionando-se KOH 10% à lamina) - Esfregaço corado (Papanicolau) - Cultura: indicada na recorrência para identificar a espécie; persistência do quadro após tratamento e exames negativos. - pH vaginal: valores menores que 4 sugerem candidíase Tratamento: - 1O. Trimestre Clotrimazol (CLASSE B) 01 aplicação vaginal/dia durante 3 dias Nistatina (CLASSE B)- 01 aplicação vaginal/dia durante 7 dias - 2 e 3o trimestres Clotrimazol 01 aplicação vaginal/dia durante 3 dias Miconazol, butoconazol ou terconazol (CLASSE C) 01 aplicação vaginal/dia durante 7 dias Nos casos sem resposta adequada a mãe deve ser informada sobre os riscos do uso do imidazólicos por VO. 6 - Itraconazol (CLASSE C) 2 comprimidos 2xdia Fluconazol (CLASSE C) 1 comprimido (dose única) O simples achado de Candida em exames de rotina, em paciente assintomática não requer tratamento. - É muito comum na gestação, podendo apresentar recidivas (condições propicias do pH vaginal). - Recidivas freqüentes: investigar outros fatores predisponentes (diabetes, imunossupressão, HIV, uso de corticóides). - Tratamento dos parceiros: casos recidivantes ou com sintomatologia 3. GONORRÉIA Agente Etiológico: Neisseria gonorrehoeae Manifestações Clinicas: - Comumente assintomáticos - Infecção pode localizar-se na uretra (disúria, polaciúria), endocérvice, glândulas de Bartholin, região ano-retal - DIP é extremamente rara na gestação (muco cervical com alta concentração de lisozimas atua como barreira, assim como a cavidade uterina é obliterada a partir de 16 semanas de gestação limitando à migração ascendente). - Infecção disseminada: dividida em 2 estágios: 1º estágio: lesões de pele (rush cutâneo-papular e violáceo difuso), artrite (poliarticular, atingindo pequenas e médias articulações), dores articulares. 2º estágio: processo infeccioso localiza-se em uma ou várias articulações com líquido sinovial purulento e progressiva e irreversível destruição de cartilagens se não tratado. Outras manifestações mais sérias e menos comuns incluem: lesões renais, miocardite, meningite, perihepatite Diagnóstico: - Cultura: meio de Thayer Martin - Esfregaço corado pelo gram (diplococos gram negativos intracelulares): diagnóstico presuntivo (sensibilidade muito variável). Diagnóstico em cerca de 95% dos homens e em menos de 30% nas mulheres. 7 Tratamento: - Ceftriaxona (CLASSE B): 250 mg IM dose única - Cefixime (CLASSE B): 400 mg via oral dose única (É possível que qualquer cefalosporina de 3ª geração seja igualmente ativa). - Paciente alérgicos: Espectinomicina (CLASSE B) 2 mg IM dose única - Quinolonas e Tetraciclina: não devem ser utilizadas na gestação. Efeitos deletérios na gestação: - Gravidez Inicial: abortamento séptico (espontâneo ou induzido) - Gravidez Tardia: TPP, RPM, corioamnionite, infecção puerperal. - Doença gonocócica fetal: originada de infecção conjuntival e retal. A profilaxia da oftalmia gonocócica fetal deve ser realizada com: Nitrato de Prata a 1%: 1 gota em cada olho ou Eritromicina Oftálmica 0,5% ou Tetraciclina Oftálmica 1% 4 INFECÇÃO POR CLAMIDIA Agente etiológico: Chamydia trachomatis Manifestações clínicas - A prevalência, na gestante, da infecção sintomática é de 2% e assintomática é de 37%. Infecção materna: - Síndrome uretral aguda - Infecção da glândula de Barlholin - Cervicite muco purulenta - Salpingite - Conjuntivite - Artrite Infecção Neonatal (2/3 da RN expostos são colonizados ou infectados) - Conjuntivite: mais comum das infecções neonatais por Clamidia - Pneumonia Diagóstico: - Cultura (alto custo e demora) 8 - Imunofluorescência direta, imunoensaio enzimático e hibridização do ácido ribonucléico usado o DNA (S > 70% e E > 90%) - Novos testes: PCR (polymerase chain reaction) e LCR (ligase chain reation) - O CDC recomenda, se possível, um teste diagnóstico para clamídia na 1ª consulta de pré-natal, e, nas gestantes de alto risco, também no 3º trimestre. Tratamento: - Doxiciclina e Tetraciclina não devem ser utilizadas (efeitos nos dentes e cartilagens fetais) - Amoxicilina (CLASSE B) 500 mg 8/8h por 7 dias. - Eritromicina (Estearato) (CLASSE B) 500mg via oral de 6/6h durante 7 dias ou 250mg via oral de 6/6h durante 14 dias. - Azitromicina (CLASSE B) 1g via oral dose única - Teste de cura, durante a gestação, é aconselhada e deveria ser realizada não menos que 3 semanas após o tratamento. - RN de mães infectadas devem receber profilaxia com preparações oftálmicas de Tetraciclina ou Eritromicina e observadas para evidencias de infecção do trato respiratório. 5 INFECÇÃO POR HPV Agente Etiológico: Papilomavírus humano (HPV): DNA vírus com vários tipos, divididos em 3 grupos de acordo com seu potencial de oncogenicidade: 9 CLASSIFICAÇÃO ACORDO DE COM GRAVIDADE ASSOCIAÇÃO A TIPOS DE HPV COM LESÕES CERVICAIS DAS LESÕES BAIXO RISCO 6, 11, 42, 43 e 44 20,2% em lesões de baixo grau RISCO INTERMEDIÁRIO 31, 33, 35, 51, 52 e 58 23,8% em lesões de alto grau e 10% de Ca invasor ALTO RISCO 16 47,1% em lesões de alto grau ou Ca invasor 18, 45 e 46 6,5% em lesões de alto grau e 26,5% em Ca invasor Manifestações clínicas: - Maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes - Lesões esofiticas: (Condiloma Acuminado): verrugas genitais, tendem a aumentar em número e tamanho na gestação: por acelerada replicação vival (?), aumento da vascularização (?) ou alterações hormonais e imunológicas (?). - Lesões subclínicas: visíveis apenas sob técnicas de magnificação ou após aplicação de reagentes como o ácido acético. - Infecção latente: não existem lesões clinicamente indentificáveis (DNA detectado por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados). Diagnóstico: - Clínico - Biópsia: Na dúvida quanto ao diagnóstico. Na ausência de resposta ao tratamento. Nos imunodeprimidos. - Estudo citológico do esfregaço vaginal (nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV) - Testes de hibridização molecular (identificam a presença do DNA viral) Tratamento: 10 - Lesões Vulvares: Ácido Tricloroacético (ATA) a 80 90%, 1 a 3 x / semana Eletro ou Criocauterização Exérese cirúrgica - Lesões vaginais ATA a 80 - 90% Lesões anais ATA a 80 90% Exérese cirúrgica - Lesões orais Exérese cirúrgica - Lesões do meato uretral ATA a 80 - 90% Lesões do colo uterino Pacientes devem ser referidas a um serviço de Colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento. - Não utilizar Podofilina na gestação - Os tipos 6 a 11 podem causar papilomatose laringeal em RN e crianças. (Transmissão transplacentária? perinatal? pós-natal ?) - Parto: indicação obstétrica. O parto abdominal está indicado se lesões são extensas e obstrutivas. - Seguimento pós-parto com citologia oncótica nas mulheres tratadas por lesões cervicais 6. HEPATITE B Agente etiológico: vírus de hepatite B (HBV), DNA vírus da família Hepdnaviridae Manifestações clínicas: Nas pacientes sintomáticas: - Fase prodrômica: sintomas inespecíficos - Fase ictérica: 5 10 dias após fase prodrômica icterícia, colúria, acolia fecal - Fase de convalescença: sintomas desaparecem gradualmente 11 Dependendo da idade em que acontece a infecção pode evoluir para forma crônica, cirrose e carcinoma. Na gestante é importante salientar a possibilidade de transmissão vertical (90% das crianças contaminadas verticalmente portadoras crônicas) Diagnóstico: - Marcadores sorológicos do vírus da Hepatite: B -Hbs Ag: antígeno de superfície da Hepatite B é o 1º marcador a aparecer. Quando presente na gravidez significa grande chance de transmissão vertical. Hbe Ag: aparece logo após o Hbs Ag e indica replicação viral. Anti Hbc: anticorpo contra o antígeno C (da classe IgM) é marcador de replicação viral, aparece no inicio da infecção e pode ser o único marcador da fase aguda presente em alguns pacientes. Anti Hbs: anticorpo contra o antígeno de superfície pode aparecer tardiamente, na fase de convalescença e sua presença indica imunidade natural. - Outros testes refletem lesão hepatocelular: Enzimas hepáticas elevadas BT elevada podendo atingir 5 20 mg % Fosfatase Alcalina: geralmente está elevada Tratamento: - Na fase aguda: repouso e medidas gerais - Indivíduos acometidos sorológicos (Hbs Ag e Anti - de HBV acompanhar com marcadores HBs), por período mínimo de 6 12 meses Caso crônicos: encaminhar para serviços especializados PROFILAXIA - Vacina pré-exposição: 1,0 ml IM. Repetindo-se a dose com 1 e 6 meses. Gravidez e lactação não contra-indicam - Gamaglobina Hiperimune: 0,06 ml/kg peso, IM (dentro de 24 48 horas após o acidente) - O rastreamento deve ser realizado em todas as gestantes na 1º consulta pré-natal - Gestantes com sorologia positiva: parto por indicação obstétrica (cesárea parece não reduzir a transmissão vertical). - Evitar contato do sangue materno com RN. 12 - Profilaxia no RN: 1ª dose da vacina e a gamaglobina hiperimune logo após o nascimento (preferivelmente nas 1ªs 12 horas de vida). This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.