Anamenese Facial
Transcrição
Anamenese Facial
Avaliação Facial Nome:__________________________________________________ Nasc:__/__/__ Idade:___ E-mail:__________________________________________________ Indicação:_____________ Endereço:_____________________________________________________________________ CEP:__________________ Tel: ____________ /_____________ Cel:_____________________ Emergências Nome:___________________________________________________ Telefone: ____________ Convênio Méd: _____________ Cart: ____________ Hospital:__________________________ Histórico Fez tratamento estético anterior? Sim Não Qual?__________________________ Antecendentes alérgicos? Funcionamento intestinal regular? Sim Não Quais?__________________________ Sim Não Obs:___________________________ Pratica Esportes? É fumante? Sim Não Quais:__________________________ Sim Não Alimentação balanceada? Sim Não Tipo:___________________________ Faz algum tratamento médico? Sim Não Qual:___________________________ Usa algum medicamento? Sim Não Qual:___________________________ Usa ou já usou ácidos na pele? Sim Não Quais:__________________________ É gestante? Sim Não Filhos: Portador de Marcapasso? Sim Não Qual:__________________________ Presença de próteses metálicas? Tem problemas cardíacos? Sim Não Local:__________________________ Sim Não Qual:__________________________ Portador de epilepsia? Sim Não Antecedentes oncológicos? Sim Não Qual:__________________________ Ciclo menstrual regular? Sim Não Obs:___________________________ Usa método anticoncepcional? Sim Não Qual:__________________________ Cuidados diários e produtos em uso? Tem diabetes? Sim Não Qual:__________________________ Sim Não Obs:___________________________ Próteses Dentárias? Sim Não Costuma pegar sol? Sim Não Sim Não Quantos:____ Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente Avaliação Facial Avaliação da Pele Presença de: Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Cloasma Efélides Hipercromia Hipocromia Manchas por alterações vasculares Angima Cianose Eritema Hematoma Petéquias Formas sólidas Formações com conteúdo liquido Lesões de pele Ceratose Nódulos Bolha Crosta Fístula Sequelas Pelos Alterações da Queratinização Pápulas Verrugas Teleangectasias Comedão Millium Pústula Ulceração Descamação Necrose Vesícula Escara Escoriação Fissura Atrofia Cicatriz Hipertricose Hirsutismo Eczema Hiperqueratose Psoríase Eczema Hiperqueratose Psoríase Desidratada Normal Classificação do tipo cutâneo Quanto a hidratação Quanto ao grau de oleosidade Quanto à espessura Alípica Espessa Lipíca Fina Normal Muito fina Seborreia Avaliação Facial Tratamento Tratamentos a serem aplicados: Sessões Sessão Tratamento Alta Frequência Desencruste Ionizador Eletrolifting Eletrólise Vaporizador Eletrosucção Microcorrentes Estim. Muscular Supervisão Relatório: 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª / / / / / / / / / /