universidade federal de mato grosso faculdade de

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
FABIANA MARIA DE ALMEIDA
JULGAMENTO CLÍNICO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE
AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDAS DE IDOSOS
HOSPITALIZADOS
CUIABÁ
2014
FABIANA MARIA DE ALMEIDA
JULGAMENTO CLÍNICO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE
AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDAS DE IDOSOS HOSPITALIZADOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem, da
UFMT, como requisito para obtenção do
título de mestre em Enfermagem – Área
de concentração: Enfermagem e o
cuidado à saúde regional.
Orientador(a): Profª Drª Rosemeiry
Capriata de Souza Azevedo.
Cuiabá
2014
Autorizo a reprodução parcial ou total deste trabalho, por meio de qualquer fonte
convencional ou eletrônica, para fins de estudo e de pesquisa, desde que a fonte seja
citada.
Catalogação da publicação do serviço de documentação da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao Criador, que me oportunizou a vida e me permitiu chegar ao final
desta jornada.
À minha família, estímulo maior para todos os meus esforços e conquistas. Em especial, à
minha mãe – minha fortaleza.
Também aos meus avós maternos, Ema e Orestes João Filippin, por uma infância rica em amor
e ternura que, anos mais tarde, estas lembranças tornaram-se principal motivo da minha
preferência pela turma da 3ª idade!
À Profª Solange Pires Salomé de Souza, por me auxiliar em minhas escolhas pessoais,
principalmente pela opção acadêmica.
AGRADECIMENTOS
Meu eterno agradecimento a Deus, nosso criador, pela oportunidade de autoconhecimento, de
evoluir no plano terrestre, germinar novas virtudes em meu coração e, me despir de vaidades e
orgulho durante esta jornada. Muito obrigada por oportunizar a aquisição de novos
conhecimentos e que por meio destes, me faço um ser humano melhor. Nesse sentido, estendo
estes agradecimentos ao meu anjo de guarda, fiel amigo, e a toda espiritualidade amiga que se
fez presente neste período e em todos os anos de minha vida!
Agradeço a minha família! À minha mãe Odete, meu irmão Lairton e minha irmã Taciana,
por me apoiar de muitas maneiras no alcance de todos os meus desejos e na resolução de meus
anseios, desde o dia que sai de casa para estudar até agora. Vocês são a rocha firme em minha
vida. A certeza do amor filial e fraternal. A segurança de um porto seguro.
Minhas palavras são pouco para demonstrar minha gratidão!
Que Deus me permita retribuir tudo o que recebo de vocês!
Minha mãe, minha ‘mamis’, minha grande amiga e companheira. Muito obrigada por ser
minha referência em força e superação, ser minha mãe-mulher de fibra. Minha rocha, minha
fortaleza, minha cúmplice. A você, meu eterno amor e simpatia para vidas e vidas!
Aos meus sobrinhos, Nathália, Erick, Henrique, Benjamin e Arthur, meu carinhoso
agradecimento por deixar a minha vida mais doce, mais cheia de descobertas, carinho e amor.
Vocês me ensinaram que criança no colo é a Paz materializada!
Aos meus primos, Paulo e Sonia, pela presença amiga e solidária nos telefonemas, nas orações
e nas dificuldades enfrentadas! Muito obrigada, meus queridos, mais uma vez!
À todos os meus familiares, que dedicaram atenção e orações, que me trouxeram luz e
abraços!
À minha dinda, Judite Zóia, pelo imenso amor que nutre meu coração!
Um agradecimento especial a família Weis – Odyr, Margani e Bruna – por todos estes anos
de amizade, cumplicidade e acolhimento! Tio Odyr, obrigada por todo carinho, pelas
gentilezas e caronas, pelos deliciosos almoços e ótima companhia! Obrigada por me incluir em
sua vida com o mesmo zelo que tem por suas filhas! Mar, obrigada pelas inúmeras discussões
filosóficas e ouvidos cativos! Bruna, obrigada por ter me aturado tantos dias em sua casa!
Rsrs! É mais que isso...
Aos amigos que me acompanham desde a graduação, no mestrado e queridos vizinhos... muito
obrigada por todo incentivo, pelas boas conversas, pela paciência com minhas oscilações de
humor, pela compreensão de minha ausência e afastamento neste período de mestrado, pelas
risadas e histórias gostosas, pelo apoio nos momentos difíceis.
Dos muitos amigos que cabem em minha vida e nestes agradecimentos, quero destacar
carinhosamente Aurea M. Silva, Mona Lisa R. Carrijo, Valberto Costa, Natália Salomé,
Mariana R. Cardoso, Fernanda M. Azevedo Buse, Eduardo Pretto Freitas, Kelly e Karina
kachniasz, Luana Costa, Maria Eugênia M. Correa, Daniele C. Fecchio e Géssica Ronfim!
Muito obrigada pela mão estendida quando eu mais precisei. Vocês tem me ensinado, ainda
mais, quão grande e valorosa é a amizade. Cabe aqui também agradecer a Elen Petean, Rayssa
B. Arantes e Daniela O. Carmo pelo carinho e atenção durante esse percurso que realizamos
juntas.
Meus mais sinceros agradecimentos a minha orientadora, Profª Rosemeiry Capriata de Souza
Azevedo, por ter me orientado no mestrado, por não ter desistido de mim em momentos
difíceis. Pela generosidade de transmitir seu conhecimento e sua experiência em pesquisa.
Muito obrigada a Profª Annelita Almeida Oliveira Reinners , carinhosamente chamada por
mim de coorientadora. Seu envolvimento foi fundamental para a realização de minha
dissertação e no meu desenvolvimento pessoal como futura docente. Muito obrigada por cada
discussão teórica e pelos horários e locais diferenciados de trabalho!
Meiry e Anne, obrigada por todas as lições que aprendi com vocês. Lições de vida, de ensino e
de pesquisa. Coisas que levo para toda minha vida! Muito obrigada pelos espinhos e pelas
flores que inteligentemente colocaram em meu caminho! Hoje sou muito melhor do que
quando ingressei no programa de Mestrado e a todo esse crescimento é creditado a vocês!
Muito, muito, muito, muito obrigada!
Meus agradecimentos aos colegas de mestrado pelas ricas discussões em sala de aula, pelos
desabafos e trocas, pelas novas amizades que fiz! Meu abraço carinhoso a Isabele Torquato,
Leonara Gunther e Maria Claudia Bispo. Que satisfação tê-las conhecido e partilhado
diferentes experiências neste caminhar! Nesse sentido, estendo carinhoso e já saudoso
agradecimento às minhas companheiras de grupo de pesquisa (GEEPI), Camila Recanello,
Hellen Cristina de A. Abreu e Debora Regina O. Moura Abreu.
Também agradeço a todas as professoras das disciplinas cursadas, pela dedicação e
contribuições generosas em minha formação!
Não poderia deixar de mencionar minha gratidão a equipe de trabalho da Secretária da
Faculdade de Enfermagem (FAEn) e da Secretaria do Programa de Mestrado. Em especial ao
Rodrigo Santiago e a Patrícia de M. M. e Souza Santana, pela atenção, paciência e disposição
em ajudar!!
Às professoras que participaram do meu Exame de qualificação e Defesa da dissertação Profª Drª Rosa Bottosso, Profª Mara Regina Ribeiro e Profª Drª Diná de Almeida Lopes
Monteiro da Cruz, pelas valiosas contribuições!!!
À CAPES, pelo apoio financiamento.
Aos meus queridos velhinhos (sem qualquer estigma com a palavra). Feliz motivação para este
estudo!
Por fim, meu agradecimento mais que especial à pessoa que me impulsionou a chegar até aqui
e hoje receber o Título de Mestre em Enfermagem – minha querida profª Solange Pires Salomé
de Souza!
Ainda na graduação já me imaginava um dia escrevendo estas palavras e dedicando este
trabalho a você. Nossa convivência durante minha graduação foi um presente de Deus para
mim, pois nela você, como excepcional educadora, me propôs voos altos e me garantiu ‘plainar’
para ter alguma experiência de como era voar. Três anos como sua PIBIC e um TCC que
escolhi a dedo tudo o que desejei pesquisar. Que oportunidade, quanto crescimento! De
menina simples e cheia de sonhos, aprendi contigo a fazer planos e torna-los reais. Foi assim,
por meio deste olhar amigo, que optei pela carreira acadêmica.
Muito obrigada pela paciência, dedicação e carinho em todos estes anos! Por ter inclusive
cuidado de minha saúde na ausência de minha família.
Quero dizer que todos os dias que me acolheu e me ensinou com alegria e bom humor seja no
campo de estágio, em sua casa, nos plantões na pediatria ou nas vésperas dos meus prazos
valeram a pena! Eu aprendi muito contigo, talvez não tenha a dimensão do quanto... Tudo isso
reflete sobre minhas escolhas como docente recém-chegada ao meio... É maravilhoso ter
aprendido por meio do bom exemplo, de boas práticas, com ternura e ética. É... eu aprendi
muito sobre moral e ética profissional nos seus plantões, no dia-a-dia, em nossas reuniões. O
que hoje me possibilita dizer que me sinto pronta para a docência e a voos mais altos! Muito
obrigada!
Enfim, meu sincero agradecimento a todos, citados aqui e outros mais em meu pensamento,
que contribuíram para meu progresso pessoal!
“Quem é rico em sonhos não envelhece nunca. Pode até ser que morra de repente.
Mas morrerá em pleno voo...”.
(Rubem Alves)
RESUMO
ALMEIDA, F. Julgamento clínico do enfermeiro no processo de avaliação do risco de
quedas de idosos, 2014. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Curso de Pós-Graduação
em Enfermagem, UFMT, Cuiabá. 90p.
Este trabalho teve por objetivo descrever o julgamento clínico realizado pelo enfermeiro no
processo de avaliação do risco de quedas de idosos durante o período de internação. Trata-se
de estudo exploratório, descritivo, de abordagem qualitativa desenvolvido em hospitais do
município de Cuiabá-MT conveniados ao Sistema Único de Saúde. Fizeram parte da pesquisa
18 enfermeiros lotados nas clinicas médicas e cirúrgicas de três hospitais. Os dados foram
coletados no período de abril a agosto de 2013, por meio de entrevista semiestruturada. A
análise dos dados foi realizada por meio da análise de conteúdo, especificamente, a análise
temática de Bardin (2010), com base no modelo de julgamento clínico proposto por Tanner
(2006). Os relatos dos participantes revelam que a coleta de dados é mais frequente na
admissão do paciente. Eles utilizam conversas e observação como formas de coletar dados,
sem o uso de instrumentos ou roteiros. A etapa de reconhecimento do julgamento clínico tem
início no primeiro contato dos enfermeiros com os pacientes na admissão, na passagem de
plantão e/ou nas visitas. Na fase de análise e interpretação dos dados, os enfermeiros
identificam indícios para o risco de quedas dos pacientes, fazem inferências e emitem parecer.
Não foi possível identificar a validação das inferências, nem reconhecer os padrões de
raciocínio intuitivo e narrativo da etapa de interpretação do julgamento clínico. Concluiu-se
que o julgamento clínico para avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados é
incompleto e limitado, podendo gerar pareceres inconsistentes e imprecisos. Isso porque o
processo de avaliação é realizado de maneira superficial, assistemática, não focalizada, sem a
utilização de instrumentos específicos e do pouco conhecimento científico agregado ao
conhecimento adquirido na prática dos participantes.
Palavras–chaves: Acidentes por queda. Saúde do idoso. Hospitais. Julgamento.
RESUMEN
ALMEIDA, F. El juicio clínico del enfermero en el proceso de evaluación el riesgo de caídas
en ancianos, 2014. Tesis (Maestría en Enfermería) -. Curso de Postgrado en Enfermería,
UFMT, Cuiabá. 90p.
Este estudio tuvo como objetivo describir el juicio clínico realizado por el enfermero en el
proceso de evaluar el riesgo de caídas en ancianos durante el periodo de hospitalización. Se
trata de un estudio exploratorio, descriptivo, de enfoque cualitativo desarrollado en los
hospitales en la ciudad de Cuiabá-MT conveniados al Sistema Único de Salud. Hicieron parte
de la entrevista 18 enfermeras que trabajan en las clínicas médicas y quirúrgicas de tres
hospitales. Los datos fueron recogidos entre abril y agosto de 2013, a través de entrevista
semi-estructurada. El análisis de datos se realizó por medio de análisis de contenido,
específicamente, el análisis temático de Bardin (2010), basado en el modelo de juicio clínico
propuesto por Tanner (2006). Los relatos de los participantes muestran que la recogida de
datos es más frecuente durante el ingreso del paciente. Ellos utilizaron conversaciones y la
observación como instrumentos de recogida de datos, sin el uso de herramientas o scripts. La
etapa de reconocimiento del juicio clínico se inicia en el primer contacto de los enfermeros en
el momento de ingreso del paciente, en el cambio de turno y/o visitas. En la etapa de análisis e
interpretación de los datos, los enfermeros identifican evidencias sobre el riesgo de caídas de
los pacientes, hacen inferencias y emiten el parecer. No fue posible identificar a la validación
de las inferencias, ni reconocer los patrones de raciocinio intuitivo y narrativo de la etapa de
interpretación del juicio clínico. Se concluyó que el juicio clínico para evaluar el riesgo de
caídas en ancianos hospitalizados es incompleto y limitado, pues puede producir opiniones
inconsistentes e inexactas. Esto porque el proceso de evaluación es realizado de manera
superficial, asistemática, no focalizada, sin la utilización de instrumentos específicos y el poco
conocimiento científico añadido a los conocimientos adquiridos en la práctica de los
participantes.
Palabras clave: caída accidental. Salud de las personas mayores. Hospitales. Juicio.
ABSTRACT
ALMEIDA, F. Clinical judgment of the nurse in the assessing process on the risks of
elderly falls, 2014. Dissertation (Nursing Master degree) – Post-Graduation Course in
Nursing, UFMT, Cuiabá. 90p.
This study aimed to describe the clinical judgment of the nurses in the assessing process on
the risk of falls in elderly patients during hospitalization. It is an exploratory, descriptive, of
qualitative approach developed in hospitals in the municipality of Cuiabá-MT under the
Unified Health System. The participants were 18 nurses in medical and surgical clinics of
three hospitals. The data were collected between April-August 2013, through semi-structured
interview. The data analysis was performed by content analysis, specifically the thematic
analysis of Bardin (2010), based on the clinical judgment model proposed by Tanner (2006).
The participants show that data collection is more frequent in the patient hospitalization. They
use conversations and observation as a way to collect the data, without the use of tools or
guides. The recognition step of the clinical judgment begins at the first contact of nurses with
patients being hispoitalized, during shift change and/or visits. At the stage of analysis and data
interpretation, nurses identify evidence for the risk of falls among patients, make inferences
and give an opinion. It was unable to identify the validation of inferences or to recognize the
patterns of intuitive reasoning and narrative interpretation of the clinical judgment stage. It
was concluded that the clinical judgment to assess the risk of falls in elderly hospitalized is
incomplete and limited, producing inconsistent and inaccurate opinions. This is because the
assessment process is carried out systematically and superficially, not focused, without the
use of specific instruments and little scientific knowledge to the acquired knowledge in the
participants practice.
Keywords: Accidents falls. Elderly health. Hospitals. Judgment.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 –
Modelo do Julgamento Clínico............................................................ 27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AVD
Atividades de Vida Diária
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CNES
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
COFEN
Conselho Federal de Enfermagem
DATASUS
Banco de Dados do Sistema Único de Saúde
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICN
International Council Of Nurses
ILPI
Instituição de Longa Permanência para idosos
JC
Julgamento clínico
OMS
Organização Mundial de Saúde
SAE
Sistematização da Assistência de Enfermagem
SUS
Sistema Único de Saúde
WHO
World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................
18
2 OBJETIVO ...................................................................................................................
24
3 REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................................
25
3.1 O Julgamento clínico na Enfermagem ...............................................................
25
3.1.1 Etapas do Julgamento clínico .........................................................................
25
3.1.2 Fatores que influenciam o Julgamento clínico ..............................................
27
3.2 O processo de avaliação na enfermagem ............................................................
28
3.2.1 Coleta de dados .................................................................................................
29
3.2.2 Análise e Interpretação dos dados colhidos ...................................................
30
3.3 Avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados ......................................
31
3.3.1 Fatores intrínsecos ............................................................................................
33
3.3.2 Fatores extrínsecos ...........................................................................................
35
4 METODOLOGIA ........................................................................................................
36
4.1 Tipo do estudo ........................................................................................................
36
4.2 Local do estudo ......................................................................................................
36
4.3 Participantes do estudo .........................................................................................
36
4.4 Instrumentos de trabalho e teste piloto ...............................................................
37
4.5 Entrada em campo e coleta de dados ...................................................................
37
4.6 Organização e análise dos dados ..........................................................................
37
4.7 Aspectos éticos .......................................................................................................
38
5 RESULTADOS.............................................................................................................
39
5.1 Caracterização dos participantes da pesquisa ....................................................
39
5.2 O processo de avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados ..............
39
5.2.1 A fase de coleta de dados ..................................................................................
39
5.2.2 A fase de análise e interpretação de dados .....................................................
47
6 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS .....................................................
51
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................
53
ANEXOS
61
ANEXO A – Termo de aprovação no Comitê de Ética.......................................
62
APÊNDICES ................................................................................................................
65
APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados................................................
66
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................
67
APÊNDICE C – Agrupamento 1 .........................................................................
68
APÊNDICE D – Agrupamento 2 .........................................................................
77
APÊNDICE E – Agrupamento 3 ..........................................................................
83
APÊNDICE F- Agrupamento 4 ............................................................................
84
18
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que a população idosa está entre o
grupo etário de maior crescimento no mundo (WHO, 2011). A estimativa é de que em 2025
haja 1,2 bilhões de indivíduos com 60 anos e mais, e aproximadamente dois bilhões em 2050,
80% deste contingente vivendo em países emergentes (BRASIL, 2010).
No Brasil, atualmente, existem 20,6 milhões de idosos, o que representa 10,8% da
população brasileira. Em Mato Grosso e Cuiabá esse percentual atinge, respectivamente, 7,9%
e 8,1% de idosos da população geral (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA, 2010). Projeções estatísticas mostram que o país terá cerca de 38 milhões de
pessoas com 60 anos ou mais até 2050, ocupando o sexto lugar entre os países com maior
contingente de idosos (BRASIL, 2010).
O
envelhecimento
acarreta
no
indivíduo
inúmeras
mudanças
fisiológicas,
morfológicas e psicoemocionais que necessariamente não implicam que a pessoa seja doente
ou incapaz. Há idosos que, mesmo com idade avançada ou com enfermidade subjacente,
preservam sua qualidade de vida e saúde. Entretanto, há uma parcela dessa população com
maior vulnerabilidade, podendo ser acometida por doenças crônicas e outros agravos
debilitantes.
Entre esses agravos, as causas externas (acidentes e violências) tem sido motivo de
preocupação para a sociedade e governos, pela sua incidência cada vez mais crescente. A
OMS aponta que a queda está entre as quinze principais causas de morte de idosos por causas
externas, com parcela significativa para idosos de 80 anos ou mais (WHO, 2010). No Brasil,
entre 2000 e 2010, elas foram a sexta causa de morte das pessoas com 60 anos e mais
(BRASIL, 2011).
Dentre as causas externas que acometem os idosos, os acidentes por quedas
representam um grave problema para esse grupo e estão associadas a elevados índices de
morbimortalidade. Pesquisa realizada em diversas cidades de 23 estados brasileiros, no ano de
2009, encontrou prevalência de quedas entre pessoas com 60 anos e mais igual a 27,6%
(SIQUEIRA et al., 2011).
Em relação à mortalidade, em 2009, esses agravos foram responsáveis por cerca de
5.671 óbitos de pessoas com idade acima de 60 anos e destacaram-se como a primeira causa
de morte desse grupo (BRASIL, 2011). Em 2010, das 39,1% das internações hospitalares da
população brasileira em geral, as quedas contribuíram significativamente para a morbidade
hospitalar de idosos (BRASIL, 2011).
19
O impacto das quedas nos gastos públicos tem sido grande. O custo médio da
internação hospitalar por quedas nos EUA em 2008 foi de 14.000 dólares, em alguns casos
atingiu até 170.000 dólares (SIRACUSE et al., 2012). No Canadá, no mesmo ano, o gasto
médio foi de 11.408 dólares e o custo médio total daqueles que permaneceram internados no
hospital foi de 29.363 dólares (WOOLCOTT et al., 2012). No Brasil, dados do DATASUS
mostram que 110.477.168,14 reais foram gastos com internações por quedas de pessoas acima
de 60 anos em 2011, com custo médio total de 1.300,82 reais por internação (BRASIL, 2012).
As quedas de idosos possuem etiologia multifatorial (GAMA; CONESA, 2008), tendo
como contribuintes fatores biológicos relacionados às condições de saúde do indivíduo com o
avanço da idade; fatores comportamentais, os quais se referem às atitudes e estilo de vida e,
fatores ambientais que se relacionam a infraestrutura dos locais transitados como má
iluminação e piso escorregadio. Quanto maior a interação destes fatores, mais elevada é a
exposição ao risco de cair e de sofrer ferimentos (WHO, 2007).
As quedas podem ocorrer em diversos locais como domicílios, espaços públicos e
instituições. A influência dos fatores ambientais no risco de quedas é maior quando associado
à mobilidade e ao estado funcional do idoso (BRASIL, 2007).
No que se refere às instituições hospitalares, embora sejam ambientes cuja finalidade é
o restabelecimento da saúde do paciente idoso, podem comprometer sua segurança na medida
em que apresentam fatores de risco para quedas. Esse evento encontra-se na categoria de
incidentes mais comuns em idosos hospitalizados (JOHAL; BOULTON; MORAN, 2009;
ALMEIDA; ABREU; MENDES, 2010), podendo inclusive levar à morte. Foram encontrados
índices de mortalidade de 6 a 9% de idosos que caíram no hospital após 30 dias da alta
hospitalar (JOHAL; BOULTON; MORAN, 2009; LAKATOS et al., 2009).
Estudos apontam significativa frequência de lesões relacionadas a quedas de idosos
hospitalizados. No Japão, estudo prospectivo realizado com 2.973 pacientes nos anos de 2006
a 2008 mostrou que cerca de 23% das pessoas com 60 anos e mais que caíram no hospital
sofreram algum tipo de lesão (TANAKA et al., 2012). Lakatos e colaboradores (2009)
constataram que 60% dos pacientes que caíram não puderam retornar em seguida às suas
casas, permanecendo hospitalizados devido às injúrias sofridas decorrentes da queda.
Spoelstra, Given e Given (2012), em revisão de literatura, verificaram que em média
28% dos idosos que caíram, apresentaram ferimentos leves como escoriações, hematomas e
contusões, 11,4% sofreram ferimentos graves de tecidos moles, 5% tiveram fraturas, e 2%
traumatismo craniano. Idosos que sofreram fratura de quadril devido a quedas no hospital
apresentaram aumento da mortalidade de quase 50% no primeiro ano após a queda. Esses
20
pacientes tornaram-se mais frágeis que aqueles que sofreram fratura na comunidade (JOHAL;
BOULTON; MORAN, 2009).
É importante considerar que esses danos podem permanecer após a alta hospitalar e
contribuir significativamente para o desenvolvimento de depressão, isolamento social,
mudanças nos hábitos de vida, sensação de impotência, bem como o medo de cair novamente.
(JOHAL; BOULTON; MORAN, 2009; BRASIL, 2010).
Além disso, esse tipo de queda afeta igualmente a família do idoso na medida em que
implica na permanência de um acompanhante por maior período de internação do que o
proposto na admissão. Do mesmo modo, pode requerer mudanças no domicílio, rearranjos
familiares e o auxílio parcial ou total na execução das atividades de vida diária (WHO, 2007;
JOHAL; BOULTON; MORAN, 2009).
Para as instituições hospitalares, as quedas de pacientes idosos elevam os custos
econômicos (HILL; VU; WALSH, 2007), pois geram o prolongamento do período de
internação, exigem o uso de tecnologias adicionais e podem sobrecarregar o trabalho dos
profissionais (TANAKA et al., 2012). Roudsari e colaboradores (2005) estimaram que o
custo médio durante a internação para tratar as injúrias decorrentes de uma queda nos EUA é
de 17.500 dólares. Em consequência, eleva-se o ônus econômico e social causado pelas
quedas nos hospitais, repercutindo significativamente na sociedade e governos (GAMA;
CONESA; FERREIRA, 2008; MAIA et al., 2011; SIRACUSE et al., 2012; WOOLCOTT et
al., 2012).
No Brasil, os gastos relacionados às quedas de idosos hospitalizados não são bem
relatados e documentados. Ainda assim, no ano 2011, dos casos notificados nas instituições
públicas de saúde, 486 idosos caíram do leito durante o período de internação, custando ao
Ministério da Saúde o valor médio da internação de 1.315,02 reais (BRASIL, 2012).
Por se tratar de uma ameaça real para a segurança do paciente, as quedas representam
um problema também para os trabalhadores da instituição hospitalar. Por isso, a prevenção de
quedas de idosos se constitui como um importante e urgente desafio para gestores, chefes de
departamento e funcionários de instituições hospitalares.
Tzeng e colaboradores (2011) afirmam que programas de prevenção de quedas são
universalmente multidisciplinares e devem ter abordagens multifatoriais. Neste sentido, a
enfermagem tem papel central e preponderante. A prevenção do risco de quedas do idoso
hospitalizado realizada pela enfermagem é importante e decisiva, pois aumenta a
probabilidade desse evento não ocorrer ou, se ocorrer, que os danos sejam mínimos.
21
De acordo com Costa e colaboradores (2011), essa é uma das principais
responsabilidades conferidas ao enfermeiro e pode ser executada por meio de um conjunto
integrado de ações. A primeira delas é a avaliação dos pacientes quanto ao risco de quedas
durante o processo de assistência de enfermagem ao idoso. Essa avaliação pode ser realizada
por meio de instrumentos que podem aumentar sua capacidade em antecipar a queda e até
impedir sua ocorrência.
Várias escalas foram desenvolvidas nos últimos anos para melhorar a eficácia do
enfermeiro em avaliar o paciente idoso em risco de quedas, algumas delas validadas e
adaptadas para outras situações, cenários e pacientes (OLIVER et al.; 2004; HAINES et al.,
2007; SCOTT et al., 2007; CHAPMAN; BACHAND; HYRKA, 2011). A utilidade desses
instrumentos tem sido reportada na literatura e é crescente seu uso na prática dos enfermeiros.
Entre os mais conhecidos e submetidos a várias validações em diferentes contextos e
pacientes estão a Escala de Pontuação de Morse e o STRATIFY Score (HAINES et al., 2007;
SCOTT et al., 2007).
Todavia, estudiosos tem destacado a importância do julgamento clínico (JC) do
enfermeiro como um requisito igualmente fundamental para a prevenção de quedas de idosos
hospitalizados (SCHWENDIMANN; GEEST; MILISEN, 2006; HAINES et al., 2007;
CHAPMAN; BACHAND; HYRKA, 2011; MILISEN et al., 2012).
De acordo com Tanner (2006), JC é a interpretação sobre as necessidades em saúde de
um paciente, bem como a decisão sobre as intervenções consideradas adequadas ao paciente
pelo enfermeiro. Possui quatro etapas: reconhecimento, interpretação, resposta e reflexão.
O JC confere ao enfermeiro a oportunidade de detectar não somente os fatores de risco
para quedas presentes nos ambientes hospitalares, como também os idosos que podem cair
pela presença de fatores intrínsecos. De acordo com Milisen e colaboradores (2012), o JC na
prevenção de quedas, além de ser uma tecnologia de baixo custo, é um processo menos
demorado e pode ser tão preciso sozinho quanto à utilização conjunta a instrumentos na
triagem de pacientes.
Estudos que investigaram apenas a aplicação do JC nos últimos anos tem sido
produzidos por diversos profissionais da área da saúde como enfermeiros, médicos,
psicólogos e fisioterapeutas. Entre as áreas com maior produção de pesquisas sobre o JC,
destacam-se a Medicina e a Enfermagem. Na última década, são numerosos os estudos
voltados à avaliação do uso do JC no âmbito da prática médica, como na avaliação de casos
clínicos, solicitação de exames, etc (NEJATI et al., 2012; VASKO et al., 2012). Outros
estudos procuraram comparar sua eficácia em relação a escalas de avaliação diagnóstica, bem
22
como discutir o papel e os limites do JC na prática assistencial (SWENEY et al., 2012;
TOMBA; FAVA, 2012; FAVA, 2013). Além disso, há estudos sobre o JC frente a questões
éticas na relação médico-paciente, principalmente nas especialidades de neurologia,
psiquiatria e cirurgia (STURMAN; PARKER; VAN DRIEL, 2012; WOODS, 2013).
Na Enfermagem, os estudos sobre o JC concentram-se na verificação de precisão e/ou
confiabilidade do JC do enfermeiro frente às avaliações de riscos como quedas, suicídios e
eventos adversos (MILISEN et al., 2012; BASHFORD; SHAFFER; YOUNG, 2012); o uso de
estratégias para ensinar o JC durante a graduação em enfermagem (GERDEMAN; LUX;
JACKO, 2012); e outros estudos propuseram-se a discutir o papel e a influência do JC do
enfermeiro a partir de situações simuladas (YANG; THOMPSON; BLAND, 2012;
JOHNSON et al., 2012; KANTAR; ALEXANDER, 2012).
Estudiosos consideram que o JC do enfermeiro na prevenção de quedas é decisivo e
apontam para a necessidade de desenvolvimento de novos estudos que investiguem de que
forma pode ser potencializado com ou sem o uso de instrumentos específicos.
Pesquisadores como Lovallo e cols. (2010) se propuseram a investigar a eficácia de
duas ferramentas de avaliação de risco para quedas (Conley Escala e Hendrich Modelo de
Risco), utilizando-as simultaneamente com a mesma amostra de pacientes adultos internados
em um hospital da Itália, no período de outubro de 2007 a janeiro de 2008. Barker e cols.
(2011) realizaram um estudo para comparar a precisão da previsão de quedas de duas
ferramentas, o STRATIFY Score e uma versão modificada do STRATIFY Score, elaborada
pela equipe do Hospital Northern e, para determinar a concordância entre avaliadores de cada
ferramenta. Envolvendo 263 pacientes de um hospital da Austrália em 2008.
Outros pesquisadores aprofundaram na perspectiva do JC, como Milisen e cols. (2012)
que realizaram estudo multicêntrico prospectivo em seis hospitais da Bélgica no ano de 2004,
com o objetivo de avaliar o valor do JC dos enfermeiros na previsão de quedas na internação
hospitalar de 2439 pacientes adultos internados. Meyer e cols. (2009) realizaram um estudo a
fim de comparar o uso de instrumento padronizado de avaliação de risco de quedas com JC
dos enfermeiros e o JC sozinho durante o ano de 2006, em um hospital de ensino de Novo
Hamburgo, Alemanha, com 788 pacientes.
Entretanto, a produção de pesquisas sobre o JC do enfermeiro na prevenção de quedas
de idosos ainda é tímida. Myers e Nikoletti (2003) compararam o uso de instrumentos com o
JC de enfermeiros na predição de quedas de pacientes idosos em um hospital da Austrália.
Outro estudo, realizado também nesse país, comparou a capacidade do JC de enfermeiros
preverem quedas de pacientes internados em vários tipos de clínicas com e sem o uso do
23
STRATIFY Score (WEBSTER et al., 2010). Vassalo e colaboradores (2008) procuraram
testar a acurácia dos instrumentos Downton Index e STRATIFY Score e do JC de enfermeiros
na avaliação do risco de quedas em uma unidade de reabilitação geriátrica no hospital dos
EUA.
Considerando que o JC é intrínseco a atividade laboral do enfermeiro e que é requisito
fundamental na prevenção do risco de quedas de idosos hospitalizados, este estudo pretende
investigar o JC dos enfermeiros na avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados.
Acredita-se que a compreensão sobre o JC e os recursos utilizados pelos enfermeiros
para realiza-lo poderá contribuir para aprimorar as habilidades dos enfermeiros quanto ao
exercício de avaliar o risco de quedas. Além disso, a avaliação do risco de quedas de idosos
precisa e consistente tem maior capacidade de prever a queda e, consequentemente, interferir
positivamente na manutenção do estado de saúde do idoso e na redução de índices
expressivos de mortalidade por esta causa.
24
2. OBJETIVO
Descrever o julgamento clínico do enfermeiro no processo de avaliação do risco de quedas de
idosos durante o período de internação.
25
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1. O julgamento clínico na enfermagem
Nas últimas décadas, alguns autores tem estudado o JC (BENNER; TANNER;
CHELSA, 1995; LUNNEY, 2004; POTTER; PERRY, 2005; THOMPSON; DOWLING,
2012; LUNNEY, 2013), dos quais Christine A. Tanner criou um modelo teórico para o
julgamento do enfermeiro (TANNER, 2006). Segundo a autora, JC significa,
Uma interpretação ou conclusão sobre as necessidades, as preocupações ou os
problemas de saúde do paciente, e/ou a decisão de agir (ou não), usar ou modificar
abordagens padrão, ou improvisar novas abordagens consideradas adequadas a partir
da resposta do paciente (TANNER, 2006, p.204).
O JC é intrínseco à prática clínica do enfermeiro, contudo teve maior visibilidade
depois que o processo de enfermagem passou a ser constituído por cinco partes – coleta de
dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação (AMERICAN NURSES
ASSOCIATION, 2010; LUNNEY, 2013). Esta inclusão veio cobrir uma lacuna que existia
entre a coleta de dados e a avaliação, quanto à interpretação e o sentido atribuído aos dados
coletados para o seguimento das etapas de todo o processo.
Para Roza (2011), o JC é uma importante ferramenta que garante melhoria na prática
assistencial, com base no conhecimento, no pensamento crítico e na tomada de decisão
alicerçada em evidências científicas, a partir da avaliação de dados subjetivos e objetivos do
paciente, família e comunidade. É um processo extremamente complexo, decisivo em
situações clínicas indeterminadas e ambíguas (TANNER, 2006).
Seu uso pelos enfermeiros tem permitido pessoas idosas melhorar, manter ou
recuperar sua saúde, lidar com problemas de saúde e alcançar a melhor qualidade de vida,
independentemente da sua doença ou deficiência, até a morte (ROYAL COLLEGE OF
NURSING, 2003).
3.1.1. Etapas do julgamento clínico
No modelo proposto por Tanner (2006) o JC de enfermagem possui quatro etapas
interligadas (Figura 1):
A. Reconhecimento – etapa que corresponde à apreensão inicial do enfermeiro sobre a
situação em questão. Começa no momento que ele estabelece contato direto com o
paciente e mentalmente supõe o problema de enfermagem apresentado pelo indivíduo
(expectativas), esteja ele explícito ou não, a partir de várias informações coletadas
26
sobre a pessoa e o ambiente. Diversos fatores influenciam nesta etapa como o
conhecimento advindo da formação do enfermeiro, sua experiência profissional, sobre
o paciente e seus padrões de resposta, assim como de pacientes com problemas
semelhantes. Igualmente atuam nesta etapa os valores pessoais e profissionais do
enfermeiro, a cultura, as normas e a complexidade do cuidado desenvolvido na
instituição.
B. Interpretação – etapa na qual o enfermeiro dá significado às informações coletadas,
utilizando padrões de raciocínio analítico, intuitivo e narrativo, emite um parecer e
decide quais intervenções de enfermagem lançará mão no atendimento ao problema do
paciente, podendo, inclusive escolher não agir imediatamente. O raciocínio analítico
prevê uma análise objetiva da situação a partir da coleta de dados que são organizados
em categorias e interpretados de acordo com padrões e situações gerais. No raciocínio
narrativo o enfermeiro analisa os dados colhidos considerando experiências
particulares “narradas” pelo paciente e pessoas (grifo nosso) envolvidas em uma
situação específica, seus motivos, expectativas, preocupações etc (MATTINGLY,
1991). Já no raciocínio intuitivo o enfermeiro procura captar o que está acontecendo,
trazendo um entendimento ‘imediato’ da situação que possibilita a tomada de decisão
sem o recurso do processo analítico consciente (SILVA; BALDIN; NASCIMENTO,
2003, p.7).
C. Resposta – etapa em que o enfermeiro realiza a ação que, na etapa anterior,
considerou como sendo a mais adequada para resolver o problema do paciente.
D. Reflexão – corresponde à etapa na qual o enfermeiro reflete sobre as respostas do
paciente à intervenção utilizada para resolver o problema (reflexão em ação). Além
disso, reflete sobre o aprendizado adquirido na experiência de julgar e intervir
(reflexão sobre a ação). Esta etapa requer do enfermeiro o conhecimento e a
habilidade de conectar a intervenção escolhida aos resultados esperados.
27
Contexto
Conhecimento/
experiência
Relacionamento
Reconhecimento
Interpretação
Expectativas
Padrões de
raciocínio
Resposta
Ação
Apreensão
inicial
Analítico
Intuitivo
Narrativo
Reflexão em
ação
Reflexão sobre a ação e
aprendizagem clínica
Resultados
Reflexão
Figura 1: Modelo do Julgamento Clínico.
Fonte: TANNER, C.A. Thinking Like a Nurse: A Research-Based Model of Clinical Judgment in Nursing.
Journal of Nursing Education, v. 45, n. 6, p. 208, jun/2006.
Neste estudo, nosso foco será nas duas primeiras etapas do JC, ou seja,
reconhecimento e interpretação.
3.1.2. Fatores que influenciam o julgamento clínico
Julgamentos clínicos são diretamente influenciados pela bagagem de conhecimento
teórico e prático que o enfermeiro tem sobre os pacientes, a situação clínica avaliada, bem
como pela organização de assistência e cuidados da instituição.
Dessa forma, um bom julgamento clínico demanda do enfermeiro, por exemplo,
conhecimento sobre o padrão típico de respostas dos pacientes e o perfil de pacientes
internados. Exige que ele tenha conhecimento dos problemas de saúde mais comuns da
clientela assistida e os problemas de enfermagem decorrentes deles. Igualmente, que conheça
os programas de assistência da instituição, rotinas de atendimento, uso de protocolos entre
outros.
Segundo Tanner (2006), para que o enfermeiro saiba fazer bons julgamentos clínicos é
necessário que tenha habilidade para reconhecer evidências de uma situação, dar significado a
elas e responder de forma adequada ao problema encontrado. O desenvolvimento dessa
28
habilidade se dá a partir do domínio de três competências – intelectual, interpessoal e técnica,
e ainda com a prática da reflexão (LUNNEY, 2004).
De acordo com Lunney (2004; 2013), no campo da competência intelectual o
enfermeiro precisa desenvolver as habilidades cognitivas como de análise, aplicação de
padrões, discernimento, busca de informações, raciocínio crítico, previsão e transformação do
conhecimento. Além disso, desenvolver hábitos mentais tais como a confiança, a perspectiva
contextual, a criatividade, a flexibilidade, a inquisição, a integridade intelectual, a intuição, a
compreensão, a perseverança e a reflexão permitem a existência e o aprimoramento das
habilidades cognitivas.
Para as competências interpessoais é preciso que o enfermeiro desenvolva habilidades
de comunicação como saber ouvir, demonstrar aceitação quanto aos valores, crenças e
práticas de saúde do paciente e de familiares, adequar a linguagem à cultura do paciente,
oferecer informações de saúde, bem como dominar o exercício do silêncio e de pausas
(LUNNEY, 2013).
Por sua vez, para que o enfermeiro adquira as competências técnicas ele precisa
desenvolver habilidade em coletar dados sobre o paciente e seu estado de saúde de maneira
completa e/ou focalizada (LUNNEY, 2013).
Essas habilidades são adquiridas e aprimoradas por meio de educação continuada, do
consumo de pesquisas e bibliografia especializada, assim como por meio da prática e o
esforço pessoal (POTTER; PERRY, 2005; TANNER, 2006; LUNNEY, 2004; LUNNEY,
2013).
3.2. O processo de avaliação na enfermagem
Avaliar é uma atividade inerente ao ser humano, associada a qualquer decisão do
cotidiano. De acordo com HOUAISS (2009, p. 227), avaliar significa estabelecer o valor,
ajuizar, ter ideia de e, estimar. A OMS (1957) define em termos gerais, avaliação como um
processo que determina qualitativa e quantitativamente, mediante métodos apropriados, o
valor de uma coisa ou acontecimento.
Zanei e colaboradores (2003, p. 112) conceituam avaliação como uma atividade
metodológica e processual de interpretação e julgamento de dados qualitativos e
quantitativos para a atribuição de valor, fundamentada em padrões e critérios
predeterminados.
29
A depender do contexto, a avaliação na enfermagem pode ser empregada com
diferentes objetivos. Por exemplo, ela é utilizada na avaliação de serviços (FELDMAN;
CUNHA; D’INNOCENZO, 2013), na qualidade da assistência de enfermagem e em
processos de acreditação hospitalar (CUNHA; FELDMAN, 2005; MATTIAS et al., 2009), no
ensino e aprendizagem de enfermagem (TEIXEIRA et al., 2011; VASCONCELOS;
BACKES; GUE, 2011; SANTOS; LEITE, 2010; ALVES et al., 2012), na avaliação de
intervenções
terapêuticas
e
implementação
de
programas
e
protocolos
clínicos
(GONÇALVES et al., 2009; SCHWARTZ et al., 2009) e no processo de enfermagem
(REPPETTO; SOUZA, 2005; FERNÁNDEZ-SOLA, 2012; TAVARES et al., 2013).
Neste último, ela é utilizada inicialmente para determinar os diagnósticos de
enfermagem e no final para julgar se os resultados esperados dos cuidados foram obtidos
(GONÇALVES et al., 2009; ROGENSKI; KURCGANT, 2012).
Neste estudo, o foco será no processo de avaliação inicial, no qual o enfermeiro
determina o risco de quedas dos idosos hospitalizados.
Em todo processo de avaliação o enfermeiro deve seguir determinadas fases
interligadas e dependentes. Primeiro, a coleta de dados, depois a análise e a interpretação dos
dados colhidos e, por fim, a emissão de um parecer. Em todas essas fases o enfermeiro utiliza
o JC.
3.2.1. Coleta de dados
Fase que consiste no levantamento de informações sobre o paciente e a família feita de
forma sistemática, utilizando critérios e padrões para o alcance de resultados (ZANEI et al.,
2003; CARPENITO-MOYET, 2007). Segundo Lunney (2013), a coleta de dados de
enfermagem consiste em extrair dados subjetivos e objetivos de indivíduos, família ou
comunidade, obtidos por meio do levantamento da história de saúde do paciente e da
realização do exame físico.
Durante a coleta dos dados o enfermeiro precisa acessar uma diversidade de
conhecimentos tanto disciplinares como interdisciplinares. Quanto mais abrangente for o
conhecimento teórico e prático do enfermeiro, maior é a sua competência técnica para extrair
os dados (LUNNEY, 2004; 2013).
Nesse sentido, a autora reforça que o enfermeiro pode não dominar completamente o
conteúdo, no entanto, ele deve saber onde e como acessar esses conhecimentos, bem como
fazer uso de estratégias que possibilitem o acesso. Um destes recursos pode ser a adoção de
um instrumento na prática clínica.
30
O instrumento tem a capacidade de potencializar o trabalho e o raciocínio do
enfermeiro, à medida que lhe é assegurado a continuidade da coleta sem perdas de dados,
corrobora para a documentação precisa e permite que ele trabalhe sua memória com eficiência
(ZANEI et al., 2003; LUNNEY, 2004).
Na enfermagem existem dois tipos de coleta de dados: a completa e a focalizada
(CARPENITO-MOYET, 2007; LUNNEY, 2013). A primeira é aquela típica de um contato
inicial (CARPENITO-MOYET, 2006), aplicada na admissão do paciente e tem o objetivo
estabelecer uma base de dados sobre suas necessidades de saúde, padrões de doença,
experiências relacionadas, práticas de saúde, metas, valores, expectativas, atividades de vida
diária, redes de apoio, potenciais, limitações e recursos (POTTER; PERRY, 2005).
Na coleta de dados focalizada o enfermeiro tem a intenção de confirmar uma hipótese
diagnóstica e, neste sentido, concentra-se em organizar/estruturar um roteiro com questão
específicas do problema a ser investigado, a fim de proporcionar uma sequência lógica de
dados que oriente seu JC (LUNNEY, 2004; CARPENITO-MOYET, 2007; LUNNEY, 2013).
Segundo Carpenito-Moyet (2011), a coleta de dados focalizada se difere da coleta
ampla no sentido em que as questões feitas pelo enfermeiro não são direcionadas a todos os
pacientes, caracterizando uma coleta de dados específicos a partir de um recorte das respostas
do paciente e/ou família, ou ainda na mudança do estado clínico do paciente.
Os autores afirmam que é de suma importância ter em mente uma estrutura de coleta
de dados que seja abrangente o suficiente para originar dados que permitam o JC adequado e
a geração de uma conclusão diagnóstica (LUNNEY, 2004; CARPENITO-MOYET, 2007;
CARPENITO-MOYET, 2011; LUNNEY, 2013).
3.2.2. Análise e interpretação dos dados colhidos
A análise e interpretação dos dados é o acesso mental às habilidades interacionais,
intelectuais e técnicas do enfermeiro que foram desenvolvidas ao longo de sua experiência
profissional. Inicia-se por meio de um processo ativo de pensamento, no qual o enfermeiro
busca explicações plausíveis para os indícios encontrados, utilizando os conhecimentos
teóricos e práticos que tem (LUNNEY, 2013).
Nesta fase, o enfermeiro realiza passos que, embora sejam sequenciais podem se
estabelecer simultaneamente, primeiro identificando a existência de indicadores, indícios ou
evidências nos dados coletados sobre o paciente, por meio do reconhecimento e comparação
31
de padrões normais de saúde. Depois, fazendo inferências sobre a resposta do paciente,
validando-as e, por fim, emitindo o parecer (POTTER; PERRY, 2005; LUNNEY, 2013).
Nesta perspectiva, quanto mais abrangente for o conhecimento teórico e prático do
enfermeiro, maior é a sua capacidade de analisar e interpretar corretamente (LUNNEY, 2013).
Em algumas situações da prática clínica, o enfermeiro pode reconhecer imediatamente um
padrão, interpretar e responder intuitiva e tacitamente. Tanner (2006) justifica que isso se
deve a construção de um raciocínio clínico fundamentado no conhecimento teórico, prático e
uso da intuição.
3.3. Avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados
A avaliação clínica é uma parte essencial da prática de cuidar do enfermeiro. É
imprescindível tanto na redução do risco de idosos caírem quanto nas taxas de quedas nos
hospitais.
Vários estudiosos têm refletido (POTTER; PERRY, 2005; CARPENITO-MOYET,
2006; LUNNEY, 2011) que o uso de uma abordagem sistemática no processo avaliativo
conduzido pelo enfermeiro garante maior exatidão quanto aos resultados da avaliação
(diagnóstico).
Nesse sentido, o uso de instrumentos de avaliação pode auxiliar no alcance desta
exatidão no reconhecimento de padrões, além de potencializar a avaliação do enfermeiro ao
permitir que este faça melhor emprego de sua memória e correlações nos processos mentais.
No caso da avaliação do risco de quedas de idosos, o uso do instrumento pode permitir ao
enfermeiro aumentar sua capacidade em antecipar a queda e até impedir sua ocorrência.
A literatura refere que é crescente o uso de instrumentos que auxiliam o enfermeiro na
avaliação clínica do problema de saúde em questão. Ao longo das últimas décadas, vários
instrumentos de avaliação do risco de quedas foram desenvolvidos e submetidos a validação
em diferentes contextos, cenários e pacientes (OLIVER et al., 2004; HAINES et al., 2007;
SCOTT et al., 2007; CHAPMAN; BACHAND; HYRKA, 2011). No caso da avaliação do
risco de quedas de idosos hospitalizados, no entanto, não há instrumento de avaliação
considerado adequado para esses pacientes (OLIVER et al., 2004; LOVALLO et al., 2010).
A Morse Fall Scale, o Downton Index e o STRATIFY Score são os instrumentos de
avaliação do risco de quedas mais conhecidos na comunidade hospitalar e, igualmente
submetidos a um maior número de processos de validação (OLIVER et al., 2004; HAINES et
al., 2007).
32
Morse Fall Scale, conhecida no Brasil como Escala de Morse, é composta por seis
parâmetros que resultam numa pontuação que varia de 0 a 125 pontos. Para definir a
pontuação, são analisados os seguintes aspectos: antecedentes de queda (anterior ou nos
últimos três meses), diagnóstico secundário, apoio para deambular, administração de terapia
intravenosa, condições da marcha e do estado mental. De acordo com a pontuação obtida é
definido o grau de risco do paciente: sem risco (0-24 pontos), baixo risco (25-50 pontos) e
alto risco (superior a 50 pontos) (SCHWENDIMANN; GEEST; MILISEN, 2006).
A Escala de Morse é o instrumento mais utilizado no Brasil por livre tradução, com
recente tradução autorizada para a versão na língua portuguesa por Urbanetto e colaboradores
(2013). Seus parâmetros serviram de referência para o Ministério da Saúde/Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) na criação do protocolo de prevenção de quedas do
Programa Nacional da Segurança do Paciente (BRASIL, 2013).
Dowton Index é conhecido como Escala de risco de quedas de Dowtow. Este
instrumento avalia antecedentes de quedas, uso de medicamentos (sedativos, diuréticos,
hipotensores,
antiparkinsonianos,
antidepressivos,
entre
outros),
déficits
sensoriais
(deficiência visual, deficiência mental), anormalidades nos membros (ex.: hemiparesia),
estado mental e qualidade da marcha (necessidade de auxílio ou não). Cada aspecto presente
dentro dos itens avaliados equivale a um ponto, encontrando-se em risco o paciente que
atingir 30 pontos (MACHADO et al., 2009).
St. Thomas Risk Assessment Tool in the Falling Elderly conhecido como STRATIFY
Score é um instrumento com cinco itens que investiga histórico de queda – antes e depois de
admitido o paciente, estado mental, deficiência visual, uso frequente do banheiro e mobilidade
(capacidade de se transferir do leito a cadeira e andar). Duas ou mais pontuações são
consideradas de alto risco (OLIVER, 2008).
Em revisão sistemática, Haines e colaboradores (2007) referem que entre as pesquisas
analisadas em seu estudo, a escala de risco de quedas de Dowton apresentou potencialmente
maior precisão para a previsão de quedas intra-hospitalares. A escala de Morse e o
STRATIFY score ofereceram precisão moderada na previsão de quedas de pacientes
hospitalizados. Entretanto, os autores ponderam que estes resultados se devem ao fato de que
a escala de risco de quedas de Dowton foi menos submetida a validações que os outros dois
instrumentos e que eles podem oferecer maior ou menor precisão em grupos específicos de
pacientes. Como, por exemplo, na avaliação do risco de quedas de pacientes idosos em
unidades de clínica médica (PAPAIOANNOU et al., 2004) e geriátricas (OLIVER et al.,
1997) ambos os instrumentos tiveram melhores resultados.
33
Quanto aos processos de validação, as clínicas médicas, cirúrgicas e de reabilitação
geriátrica foram os locais que mais aplicaram estes instrumentos para a avaliação do risco de
quedas de pacientes adultos e idosos (MILISEN et al., 2012).
No Brasil, o uso de instrumentos de avaliação do risco de quedas foi introduzido à
medida que as intuições hospitalares passaram a se preocupar com a segurança do paciente e a
qualidade da assistência, muitos envolvidos em processos de acreditação hospitalar
(HAMMERSCHIMIDT; SANTOS, 2012).
Com o intuito de orientar as instituições hospitalares e contribuir para a sistematização
da assistência, a ANVISA lançou em 01 de abril de 2013 o Programa Nacional da Segurança
do Paciente (PNSP). Este programa conta com seis Protocolos Básicos de Segurança do
Paciente, entre eles o Protocolo de Prevenção de Quedas.
Este protocolo pode se comportar como uma ferramenta para a avaliação do risco de
idosos hospitalizados, pois, embora não seja específico para este grupo etário, traz os fatores
de risco comuns ao adulto e idoso. Além disso, instituiu como primeira medida de intervenção
para a prevenção da queda a avaliação de risco (BRASIL, 2013).
O Protocolo de Prevenção de Quedas preconiza que a avaliação de risco de quedas
seja feita na admissão do paciente, com reavaliações diariamente. Recomenda, ainda, que as
instituições adotem escalas/instrumentos que melhor se adaptem à realidade de cada setor
hospitalar (BRASIL, 2013).
Na avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados a coleta de dados do
enfermeiro deverá ser focalizada. Nesta coleta, o foco será o levantamento dos fatores de risco
que concorrem para a queda do paciente idoso na unidade.
Os fatores de risco podem ser agrupados de diversas maneiras. Dounges, Moorhouse e
Muvi (2009) os agruparam de acordo com sua natureza (pessoal, fisiológica, cognitiva,
ambiental, entre outros). Entretanto, a classificação comumente utilizada na literatura, divide
os fatores em intrínsecos – relacionados ao paciente e, extrínsecos – relacionados ao ambiente
(BRASIL, 2007; GAMA; CONESA, 2008; VIEIRA; FREUND-HERITAGE; COSTA, 2011;
SPOELSTRA; GIVEN; GIVEN, 2012; TANAKA et al., 2012).
3.3.1. Fatores intrínsecos
Estudos têm mostrado que o avanço da idade, principalmente em pessoas acima de 65
anos; ser do sexo masculino (KERZMAN et al., 2004; CHEN et al., 2009; MAMUN; LIM,
2009; SHUTO et al., 2010; LAGUNA-PARRAS et al., 2011) e, ter história pregressa de
34
quedas (CHEN et al, 2009) são os fatores de risco intrínsecos (demográficos) que expressam
maior risco de quedas para idosos (BRASIL, 2007).
Outros estudos evidenciam fatores ligados a condição de saúde do idoso como
mobilidade reduzida, problemas/alterações de marcha e coordenação motora, e deficiência
física (CHURCH et al., 2009), bem como fraqueza nos membros inferiores e
frequência/urgência urinária (OLIVER et al., 2004; CHEN et al., 2010).
Declínio visual, auditivo e do funcionamento músculo-esquelético, distúrbios
vestibulares e proprioceptivos (ALMEIDA; ABREU; MENDES, 2010; CAMPBELL;
MATTHEWS, 2010) são fatores também relacionados com a presença de uma variedade de
doenças agudas e crônicas (WONG et al., 2011), como a diabetes (COSTA et al., 2011) e que
potencializam o risco do idoso cair.
Equilíbrio prejudicado, déficits cognitivos e do estado mental (deficiência mental,
desorientação, confusão, agitação, incapacidade de compreensão, deterioração da memória)
são considerados por Oliver e cols. (2004) e outros autores como fatores de risco consistentes
durante a avaliação (COSTA et al., 2011; LAGUNA-PARRAS et al., 2011; TANAKA et al.,
2012).
O uso de medicamentos que agem sobre o sistema nervoso central é considerado como
potencial fator de risco (CORREA et al., 2012). Shuto e colaboradores (2010) consideram a
classe dos hipnóticos como ‘gatilho’ desencadeador de outros fatores de risco decorrentes de
efeitos adversos deste medicamento. Entre as classe de medicamentos mais citados pela
literatura
estão
os
hipnóticos,
anti-hipertensivos,
antiparkinsonianos,
ansiolíticos,
anticonvulsivantes e tranquilizantes (CHEN et al., 2009; MAMUN; LIM, 2009; SHUTO et
al., 2010; VIERA; FREND-HERITAGE; COSTA, 2011).
Almeida, Abreu e Mendes (2010) apontam que o uso de fármacos podem gerar
consequências como a diminuição das funções motoras, fraqueza, tontura, hipotensão,
confusão e sonolência, que substancialmente influenciam no aumento do risco de quedas de
pacientes hospitalizados.
Nesse sentido, Kerzman e colaboradores (2004), em revisão de literatura, apontam que
as causas de quedas no ambiente hospitalar estavam associadas a tonturas, fraqueza, perda de
equilíbrio, escorregamento, confusão, amnésia, ausência de grades no leito, e ainda, causas
não declaradas ou desconhecidas. O estudo de Laguna-Parras e cols. (2011) referiu que a
maioria das quedas foi por razões funcionais e/ou motoras como alteração de marcha e
tontura, seguida de imobilização prolongada, bem como comprometimento cognitivo e
desorientação.
35
3.3.2. Fatores extrínsecos
Os fatores extrínsecos relacionados ao ambiente hospitalar incluem má iluminação,
piso escorregadio e falta de corrimão (LAGUNA-PARRAS et al., 2011), mobiliários e
espaços inadequados, existência de obstáculos no caminho, ausência ou auxílio técnico
inadequado durante a locomoção (ALMEIDA; ABREU; MENDES, 2010).
As circunstâncias mais frequentes para a ocorrência de quedas se relacionam ao
paciente levantar-se para sair do leito, levantar-se do vaso sanitário e caminhar e/ou
permanecer em pé na enfermaria (KERZMAN et al., 2004).
Estudo realizado por Abreu e cols. (2012) apontou que as quedas ocorreram em maior
número, respectivamente, na enfermaria, no corredor e no banheiro. Dados semelhantes foram
encontrados por Correa e cols. (2012) que identificaram também que 56.3% das quedas
ocorreram da própria altura.
As causas de quedas mais comuns relacionadas ao ambiente hospitalar se refere à
utilização de dispositivos como andador e cadeira de rodas, inclusive no acesso ao box do
chuveiro e vaso sanitário; piso escorregadio ou com dejetos, equipamentos de terapia
intravenosa como suportes de soro, bombas de infusão e equipos (CHURCH et al., 2011).
Embora não classificada como fator intrínseco ou extrínseco, a presença do
acompanhante tem sido considerada como um fator de proteção. Estudo realizado na China
que teve por objetivo determinar os fatores de risco de idosos internados apontou que a
presença de um membro da família pode reduzir significativamente o número de quedas
(CHEN et al., 2009).
36
4. METODOLOGIA
4.1. Tipo de Estudo
Estudo exploratório, descritivo, de abordagem qualitativa. Consideramos que esta
abordagem é adequada para o alcance do objetivo proposto, pois as pesquisas qualitativas não
somente buscam descrever, como explicar o fenômeno, podendo revelar padrões e processos
relacionados ao fenômeno estudado (MINAYO, 2010; POLIT et al., 2011).
4.2. Local de estudo
O estudo foi realizado em hospitais na cidade de Cuiabá, capital do Estado de Mato
Grosso, localizada na Região Centro-Oeste do Brasil. A cidade possuiu uma população de
551.350 habitantes (em 2010), sendo que 8,1% são idosos (IBGE, 2010).
Cuiabá possui uma rede hospitalar com 24 hospitais. Destes, três são públicos e 21
privados. Entre os privados, quatro são filantrópicos e dez conveniados ao Sistema Único de
Saúde. (CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, 2012).
Foram eleitos para participar deste estudo hospitais conveniados ao Sistema Único de
Saúde (SUS), localizados no município de Cuiabá-MT. A partir dos dados do CNES (2012)
foram selecionadas cinco instituições que tinham maior demanda de atendimento de idosos
em situações médicas e cirúrgicas. A escolha destes estabelecimentos se justifica por se
tratarem de serviços que tem maior aporte e capacidade para atender pessoas idosas. O projeto
foi apresentado às cinco instituições, entretanto, apenas três declararam-se favoráveis à
realização da pesquisa, sendo estas: hospital público de ensino, hospital filantrópico e de
ensino, e hospital público.
4.3. Participantes do Estudo
Foram elegíveis para este estudo todos os enfermeiros assistenciais lotados nos
hospitais selecionados para a pesquisa, responsáveis por uma unidade de internação
especializada em atendimento de adultos em situações clínicas médicas e cirúrgicas,
perfazendo um total de 33 enfermeiros no período da pesquisa.
À medida que os dados nas entrevistas começaram a se repetir e que se chegou a
compreensão do julgamento clínico dos enfermeiros, optou-se pela interrupção da coleta de
dados, embasando-se no critério de saturação de dados. Para Polit (2004, p. 237) critério de
saturação dos dados é um princípio orientador na amostragem da pesquisa qualitativa, no
37
qual a coleta de dados se encerra no momento em que não é obtida nenhuma informação
nova e é atingida a redundância. Ao final, 18 enfermeiros participaram do estudo.
4.4. Instrumento de trabalho e teste piloto
Para realização da pesquisa foi elaborado um instrumento dividido em duas partes. A
primeira, com dados referentes à identificação do enfermeiro, formação e experiência
profissional. A segunda parte continha questões norteadoras com o objetivo de conhecer o
processo de avaliação do enfermeiro para o risco de quedas de idosos hospitalizados
(Apêndice A).
Em fevereiro de 2013 foi realizado o teste piloto com quatro voluntários que não
faziam parte da população deste estudo. Com o teste, ajustes nas perguntas norteadoras foram
realizados no sentido de melhorar a compreensão do enfermeiro.
4.5. Entrada em campo e coleta de dados
Antes de iniciar a coleta de dados, foi realizada uma visita prévia a Diretoria Clínica
e/ou de Enfermagem comunicando oficialmente o início da coleta de dados em cada
instituição participante. Neste contato foi solicitada a escala de serviço dos enfermeiros
lotados nas clínicas médica e cirúrgica. Com a relação de nomes em mãos e mediante ao
cumprimento das exigências de cada hospital, foram realizadas visitas aos enfermeiros em seu
local de atuação, estabelecendo um primeiro contato e o convite para participar da pesquisa.
Conforme a aceitação do(a) enfermeiro(a), e na medida em que atendiam os critérios de
inclusão, os encontros foram agendados segundo a disponibilidade de tempo do participante.
A coleta de dados se deu por meio de entrevista semi-estruturada, utilizando o
instrumento previamente elaborado e testado para o estudo. Os dados foram coletados no
período de março a agosto de 2013, em local escolhido pelos enfermeiros dentro de sua
instituição, durante seu turno de trabalho.
4.6. Organização e análise dos dados
A análise dos dados foi realizada por meio da técnica de análise de conteúdo,
especificamente, a análise temática (BARDIN, 2010). Análise de conteúdo é definida como
Um conjunto de técnica de análise das comunicações visando obter por
procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens
indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos
38
relativos às condições de produção/recepção destas mensagens (BARDIN, 2010, p.
44).
A análise temática consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem a
comunicação e cuja presença, ou frequência de aparição pode significar alguma coisa para o
objetivo analítico escolhido (BARDIN, 2010, p. 131). Em outras palavras, a análise temática
procura isolar temas de um texto e extrair as partes aproveitáveis, de acordo com o problema
pesquisado, permitindo sua comparação com outros textos escolhidos da mesma forma.
Seguindo os passos preconizados pela técnica, primeiramente foi conduzida a préanálise por meio de leituras flutuantes das transcrições das entrevistas em sua totalidade. Na
sequência, foi realizada a codificação das unidades de registro, considerando o objetivo do
estudo. Em seguida, foram realizados agrupamentos dos códigos a partir de temas prédefinidos. Em cada tema selecionado foram inseridos pequenos trechos das entrevistas que
expressavam o conjunto de significados contidos nas várias unidades de análise. Finalmente,
foi feita a interpretação dos resultados por meio da qual se estabeleceu uma compreensão
mais aprofundada do conteúdo das mensagens apresentadas.
Depois de concluídas estas etapas, os resultados foram discutidos e interpretados com
base no referencial teórico produzido sobre o assunto.
4.7. Aspectos éticos
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado com parecer de nº
206.962/CEP-HUJM/13.
Os enfermeiros foram convidados a participar da pesquisa, sendo orientados quanto
aos objetivos e finalidade do estudo. A participação foi voluntária, com assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B).
39
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1. Caracterização dos participantes da pesquisa
Participaram da pesquisa 15 enfermeiras e três enfermeiros, cuja média de idade era de
34 anos (26 a 53 anos). Em relação à formação profissional, 12 deles graduaram-se em
instituições privadas e seis em públicas. A maioria concluiu o curso entre os anos de 2003 e
2012. Um dos enfermeiros possui título de mestre e outros 13, pós-graduação lato sensu nas
áreas de saúde pública, urgência e emergência, enfermagem do trabalho, cardiologia, terapia
intensiva no adulto, pediatria, centro cirúrgico, auditoria em serviços de saúde e gestão do
trabalho. Os participantes possuem em média 6,5 anos de experiência profissional. Na área
hospitalar, a experiência mínima é de dois meses e a máxima é de 15 anos.
Cinco enfermeiros atuam no hospital público de ensino, seis no hospital filantrópico e
de ensino, e sete no hospital público. Destes, oito trabalham na clínica cirúrgica e dez na
clínica médica. Nove enfermeiros trabalham no período diurno e nove no período noturno.
Tanto nestes hospitais como em empregos anteriores a maioria dos enfermeiros reportou ter
atuado em unidades de atendimento de adultos como nas unidades médica, cirúrgica, de
terapia intensiva do adulto, box de emergência, pronto atendimento, ortopedia e unidade
coronariana.
5.2. O processo de avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados feito pelo
enfermeiro
Na análise dos relatos dos participantes identificou-se que o processo de avaliação do
risco de quedas de idosos hospitalizados realizado pelos enfermeiros ocorre conforme a
primeira etapa do processo de enfermagem. Assim, eles coletam dados, depois os analisam e
interpretam e, por fim, emitem um parecer.
5.2.1. A fase de coleta de dados
A coleta de dados é mais frequente na admissão do paciente, mas ocorre também na
passagem de plantão e/ou nas visitas aos pacientes nas enfermarias.
A gente descobre [os riscos] na hora que faz a admissão do paciente. (E01).
Normalmente é na admissão e na troca de plantão (E04).
Então, não é só no início do plantão, e se tiver alguma alteração a gente avalia (E05).
40
(...) [eu passo pelos pacientes] durante a visita. Toda vez que eu pego o plantão eu
vou a todos os leitos olhando de um por um (E16).
A admissão do paciente na clínica foi considerada pelos enfermeiros como o momento
mais adequado para se avaliar o risco de quedas dos idosos.
Então, essas coisas [coleta de dados] se a gente não faz a admissão do paciente, se a
gente não for conversar lá, a gente não fica sabendo. Só fica sabendo quando ele cai.
(...) porque assim você evita muitas coisas. Porque o primeiro contato que você tem
com o paciente é no momento da internação. Se você perde este contato, no
momento da admissão, você perdeu a chance [de avaliar os riscos]. Porque a
próxima vez que você vai ter contato ou é na passagem de plantão em que alguém
vai te passar alguma coisa ou é no retorno do centro cirúrgico (E01).
Nos relatos, os enfermeiros dizem que a coleta de dados para a avaliação do risco de
quedas dos idosos não é realizada habitualmente nem em profundidade. Eles alegam que o
volume de trabalho é grande, o tempo que dispõem é curto e ainda, que devido às rotinas da
instituição também se afastam das atividades assistenciais diretas ao paciente.
Como aqui a rotina é muito... O fluxo é muito grande, a gente não faz esta rotina [de
avaliação do risco de quedas]. Não tem, na verdade, esta rotina por causa do tempo.
Por isso quando eu falo a gente avalia, mas avalia bem superficialmente (E14).
(...) se eu deixasse de fazer algumas funções que não são minhas – a função de
secretário, de ir buscar carrinho de medicação na farmácia, ir atrás de receitinha que
a medicina não deixou, procurar plantonista atrás de receita, digitar a medicação,
buscar paciente no centro cirúrgico – se eu deixasse de fazer estas atividades que
não são minhas eu teria mais tempo para me dedicar para os pacientes no geral e
para o idoso. E poderia estar avaliando melhor, poderia ter uma prescrição melhor e
poderia acompanhar melhor este idoso (E10).
Porque nossa visita não pode ser... Infelizmente, em vista da rotatividade que nós
temos a gente não pode, digamos, dar ao luxo de ficar com o paciente e aprofundar
mais e observar. É uma visita assim teoricamente rápida (E07).
Os enfermeiros utilizam conversas e observação como formas de coletar dados, sem
utilização de instrumentos ou roteiros, com pacientes e acompanhantes. Também buscam
dados por meio da troca de informações com a equipe de recepção do hospital que realiza a
admissão dos pacientes e com os colegas enfermeiros.
A gente observa, vê como é que é o paciente (E01).
(...) no horário da visita eu procuro conversar com eles [os pacientes] e depois
procuro conversar com os acompanhantes que geralmente ficam nos corredores
(E07).
41
Porque antes do paciente subir e de eu admitir ele, eles ligam e falam pra mim: “oh,
a central regulou o paciente tal”. E aí eu já pergunto: “como está este paciente, como
é o quadro clínico deste paciente?” (E09).
(...) se ele internou durante o dia, eu tento tirar essas informações com minha colega.
Mas mesmo assim eu faço minha avaliação depois que ele está no leito (E10).
Por meio da observação os enfermeiros colhem alguns dados relacionados à condição
clínica do paciente, como alterações do estado mental, mobilidade, presença de lesões e
deficiências, uso de próteses e/ou dispositivos, tipo de calçado e vestimenta.
A gente avalia também o sapato que ele usa e a [sua] vestimenta. (...) (E04).
Se tem alguma dependência, alguma deficiência, algum problema. Se faz uso de
algum auxiliar pra deambular como andador, muletas. Se tem prótese (E10)
Eu observo como é que está a deambulação dele porque às vezes diz que está
sentindo tontura, uma avaliação geral. Eu observo o estado de lucidez, se está tendo
alguma dificuldade, tudo (E12).
Os fatores de risco para quedas dos idosos provenientes do ambiente não são dados
coletados sistematicamente pelos enfermeiros. Eles fazem referência à estrutura física da
instituição como problemas do local que trabalham e que podem contribuir para as quedas.
O banheiro deveria ser mais espaçoso para uma pessoa idosa (...) Porque não tem
aquele banheiro que tem aquele corrimão do lado para ele se segurar, não tem aquele
piso antiderrapante (E02).
A estrutura física da instituição favorece muito a queda do paciente, principalmente
os pisos. As paredes não tem aquele rebote para eles se apoiarem, não tem andadores
(E07).
Acho que, assim, muitas vezes a estrutura do hospital não favorece muito [a
prevenção de quedas de pacientes idosos]. Num piso que desliza, dá uma
escorregada e cai (E09).
Fatores de risco são na grande maioria a falta do acompanhante. O número [de
pessoas] da equipe (E16).
Estudo desenvolvido com enfermeiros de unidades especiais de cuidado a pessoas
idosas com demência encontrou que os que tinham mais anos de experiência profissional
eram significativamente mais cientes das condições ambientais como fatores de risco para
quedas que os menos experientes. Os autores concluíram que a atenção aos fatores de risco
ambientais aumenta mais com os anos de experiência que com o nível educacional dos
enfermeiros (STRUKNES et al., 2011).
Além disso, é reconhecido pela literatura que um ambiente inseguro eleva
consideravelmente a ocorrência de quedas. Nesse sentido, os relatos desta pesquisa sobre
42
presença intermitente de fatores extrínsecos para o risco de quedas revelam uma realidade
preocupante vivida por pacientes e trabalhadores nas instituições pesquisadas. Dos vários
estudos realizados nesta última década que identificam as causas das quedas de pacientes
hospitalizados, destaca-se o estudo de Laguna-Parra e cols. (2011). Realizado em 2010, com o
objetivo de analisar a incidência de quedas, o perfil dos pacientes caidores e identificar as
possíveis causas e efeitos da queda, referiu que as causas relacionadas ao ambiente foram
responsáveis por quase 20% dos incidentes e, que a maioria destas quedas estava relacionada
ao uso do corrimão, seguido por iluminação inadequada e piso escorregadio.
Além disso, sabe-se que quanto maior a interação entre fatores de riscos de quedas,
maior é a probabilidade de o evento ocorrer (WHO, 2010). Constituindo-se como
preocupação para enfermeiros e gestores identificar e prevenir os fatores extrínsecos, como
primeira medida de prevenção de quedas no hospital (EDWARDS, 2011; TZENG et al.,
2011).
A coleta de dados ocorre também por meio das conversas os participantes relatam que
obtém dados junto ao paciente e/ou acompanhantes que se relacionam com a condição clínica
do idoso (presença de doenças, de sinais e sintomas, alterações do estado mental, capacidade
para realizar as atividades de vida diária (AVD), rotina do idoso quando está em casa, uso de
medicamentos, acuidade visual, etc).
(...) Acima de 60 anos de idade, se é diabético, hipertenso, se tem uma lesão no
corpo. Se ele tem condições de levantar sozinho, de ir ao banheiro; quais os
medicamentos que ele está tomando, se ele vai desenvolver tontura, fraqueza,
fraqueza de membros inferiores; se tem edema; se tem alguma lesão, tipo lesão
óssea ou lesão muscular (E02).
É o nível de consciência do paciente. Se ele está agitado ou não, é a agitação
psicomotora, a idade dele, e a mobilidade (E05).
Como que ele é, se ele gosta de caminhar (...) se na casa dele ele usa ou não alguma
coisa, algum material, se tem dificuldade, se caminha bem devagar ou se caminha
mais rápido. (...) Às vezes tem uns que faz fisioterapia, a gente pergunta se faz
(E04).
Do exposto acima, percebe-se que a coleta de dados realizada pelos enfermeiros para
avaliar o risco de quedas se dá de maneira assistemática, não focalizada, sem a utilização de
instrumentos específicos (escalas).
No Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) por meio da Resolução n.º
272/2002 estabeleceu a obrigatoriedade da implantação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) em todas as instituições de saúde. Em 2009, a SAE se tornou obrigatória
em todos os ambientes em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem (COFEN, 2009).
43
A adoção da SAE, portanto, seria importante para o enfermeiro no processo de avaliação do
risco de quedas dos idosos, auxiliando-o a pensar e agir de forma crítica frente às
necessidades do paciente.
As implicações da falta de sistematização são inúmeras e prejudiciais à qualidade da
assistência de enfermagem e à segurança do paciente (ANDRADE; VIEIRA, 2005). Isso leva
o enfermeiro a coletar dados de forma não intencional, aleatória, superficial e diferente para
cada paciente. Sua ausência pode gerar a perda e/ou a insuficiência de dados e coleta de
informações desnecessárias ao processo de avaliação do risco de quedas (LUNNEY, 2013). E
por isso dificulta o estabelecimento de planos de cuidados que atendam às reais necessidades
de saúde dos pacientes idosos e a elaboração de protocolos de prevenção do risco de quedas
(INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES, 2007).
Por outro lado, o uso de um roteiro ou instrumento pode auxiliar o enfermeiro na
identificação de indícios sobre o risco de quedas de pacientes idosos de forma objetiva e com
maior possibilidade de precisão (CARPENITO-MOYET, 2006). Nesse sentido, existem
vários instrumentos para a avaliação do risco de quedas de pacientes hospitalizados. Os mais
submetidos a processos de validação são a Morse Fall Scale, o Index Dowton e STRATIFY
Score (HAINES et al., 2007).
Os autores referem que as pesquisas não são unânimes em apontar um instrumento
com acurácia elevada na previsão de quedas de pacientes. Alguns estudos realizados com a
população idosa apontaram que a Morse Fall Scale e o STRATIFY Score obtiveram bons
resultados na previsão de quedas de pacientes internados em clínicas médicas e geriátricas
(OLIVER et al., 1997; PAPAIOANNOU et al., 2004).
Os diferentes resultados encontrados na literatura se devem ao fato de que os
instrumentos detêm especificidades que geram diferentes resultados quando utilizados em
diferentes ambientes, além disso, não preveem a identificação de fatores ambientais. Apesar
dessas limitações, eles são capazes nortear a avaliação do risco de quedas de pacientes
hospitalizados, favorecendo o raciocínio diagnóstico dos enfermeiros e o registro das
informações.
Oliver, Healey e Haines (2010) consideram que a adoção de instrumentos para avaliar
e prever o risco de quedas em pacientes nos hospitais é importante para enfermeiros e
gestores. Contudo, alertam que os enfermeiros devem usá-los de forma crítica,
compreendendo suas limitações e qualificar seu conhecimento sobre os fatores de risco
modificáveis e não modificáveis. Para os autores, essa é a combinação que permite reduzir o
risco de quedas nas instituições hospitalares.
44
Na última década, alguns estudos se propuseram a investigar o julgamento clínico (JC)
do enfermeiro e o uso de instrumentos na avaliação do risco de quedas de idosos. Estudo
realizado no Reino Unido com 200 idosos hospitalizados em alas de reabilitação geriátrica
identificou que o JC dos enfermeiros obteve 78% de precisão preditiva mais elevada que
quando aplicados os instrumentos Downton e STRATIFY Score (VASSALO et al., 2008).
Webster e colaboradores (2010) compararam o JC sozinho e com o uso do STRATIFY Score
em 788 idosos internados em um hospital de ensino da Austrália, em 2007, e apontaram que o
JC com uso do STRATIFY Score conseguiu identificar mais pacientes que posteriormente
sofreram quedas do que o somente o JC dos enfermeiros.
Outros estudos realizados com a população idosa residente em Instituições de Longa
Permanência para Idosos (ILPI), com objetivos semelhantes às pesquisas anteriores,
concluíram que não houve diferenças significativas entre o JC sozinho dos enfermeiros e com
o uso de instrumentos de avaliação do risco de quedas como Downton (MEYER et al., 2005)
e STRATIFY Score (MEYER et al., 2009).
Resultados como estes possibilitam refletir que a adoção de instrumentos padronizados
na prática de enfermagem é um recurso em potencial e que pode assumir um papel decisivo
na organização do trabalho de enfermagem e no registro de informações tanto no prontuário
do paciente como no setor de qualidade das instituições hospitalares.
No entanto, cabe ressaltar que este recurso é dependente do desenvolvimento de um
JC preciso do enfermeiro. Na avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados é
fundamental que o enfermeiro tenha conhecimento teórico e prático sobre o risco de quedas
deste grupo etário e que aprimore as relações estabelecidas entre os dados que coleta do
paciente e do ambiente.
Nesse sentido, para bons julgamentos clínicos, é necessário que o enfermeiro
desenvolva continuadamente a habilidade de reconhecer evidências de risco de quedas, dar
significado a elas e responder de forma adequada ao grau de risco encontrado. Para isso, cabe
a ele reconhecer e aprimorar suas habilidades cognitivas, seus hábitos mentais e sua
comunicação com o paciente. Além disso, fazer da reflexão de suas práticas um hábito, afim
de o enfermeiro identificar seus avanços e suas necessidades.
Considerando o JC, nesta primeira etapa da avaliação do risco de quedas dos idosos
realizada pelos enfermeiros, ou seja, a coleta de dados,foi possível apreender que a etapa de
reconhecimento começa no primeiro contato deles com os pacientes na admissão, na
passagem de plantão e/ou nas visitas.
45
Dos relatos depreende-se que essa etapa do JC é influenciada mais pelo
conhecimento empírico do que do científico. Esse conhecimento empírico advém da sua
vivência conversando com pacientes, familiares ou presenciando quedas de idosos.
É no dia a dia que você adquire conhecimento. Admitindo paciente idoso, no dia a
dia do serviço, presenciando muitas quedas, muito acidente dentro de hospital,
inclusive tem paciente que até morre de queda no hospital. Então, [a queda]
influencia de maneira positiva, você fica mais atenta (E05).
É quando alguns pacientes internam e comentam sobre o risco [de quedas]. Eu tenho
um paciente idoso que teve uma queda, ele caiu no banheiro do hospital durante seu
pós-operatório e isso foi assim um alerta. Já tive relatos de paciente que não
chegaram a cair, mas relataram que foram ao banheiro e ao voltar sentiram uma
fraqueza na perna e deram aquela escorregadinha (E08).
(...) o paciente quando leva uma queda, que já aconteceu, aí você fica esperta. Queda
é muito perigoso e com esses pacientes o risco é muito grande. Pacientes com
próteses também, já tive paciente com prótese de joelho que levou uma queda (E09).
Dos relatos percebe-se também que o conhecimento científico dos enfermeiros
participantes sobre idosos e quedas esteve ausente ou abordado superficialmente durante sua
formação. Além disso, como profissionais não tiveram capacitação nem consumiram
literatura sobre a temática.
Não. [Não tive na graduação. Aprendi] só na vivência. Não tenho tido nada que
trouxesse isso [o conhecimento] prá gente (E02).
A saúde do idoso pra mim eu conheci na experiência profissional, porque assim na
faculdade a gente vê de forma muito superficial na saúde do adulto. De uma forma
bem parcial mesmo. No dia a dia nas clínicas médica e cirúrgica a gente vai
adquirindo conhecimentos e pelo próprio estudo mesmo (E07).
Olha, a gente nunca teve uma educação continuada falando disso [sobre o risco de
quedas]. Então, assim, foi aprendendo no meu dia a dia, na minha prática. Porque se
eu te falasse que eu leio muito artigo, eu estaria mentindo. Eu não sou muito de ler
artigos científicos (E08).
Risco de quedas, assim, só no diagnóstico nosso, de enfermagem. Ele só foi
informado, por causa do NANDA que tem o diagnóstico do risco de quedas. [Mas]
passado mesmo não. Não foi abordado profundamente [durante a graduação] (E09).
A ausência ou insuficiência do conhecimento científico dos participantes também
ficou evidente quando relataram que desconhecem qualquer instrumento de avaliação do risco
de quedas ou quando se equivocam quanto à sua aplicação, entendendo como equipamentos,
programas de computador e comunicação enfermeiro-paciente.
De instrumento eu não tenho conhecimento mesmo (E 09).
Não conheço. Nunca vi (E 13).
46
Acho que não [é necessário o uso de um instrumento para avaliar o risco de quedas]
porque seria um instrumento a mais que muitas vezes o hospital estaria comprando
para continuar ali no canto sem uso (E 01).
Um instrumento que eu acho importante é o relacionamento enfermeiro-paciente (E
03).
Do que foi apresentado até aqui, pode-se inferir que a coleta de dados para a avaliação
do risco de quedas que os enfermeiros participantes deste estudo fazem é incompleta. Isso no
sentido de não permitir a obtenção de toda a informação relevante sobre o risco de quedas do
idoso. Se por exemplo, o enfermeiro questionasse “Tenho todas as informações necessárias
para concluir se o idoso está sob o risco de quedas e qual o grau desse risco?”, neste caso, os
enfermeiros não teriam todas essas informações.
A partir do momento em que os dados são coletados apenas por meio de conversas e
observação não sistemáticas, os enfermeiros perdem dados importantes para a precisão da
avaliação do risco de quedas dos idosos hospitalizados. A etapa de reconhecimento da
situação, portanto, é limitada e o JC sofre as consequências dessa limitação, gerando
impressões incompletas e/ou equivocadas.
Segundo Gordon (2004), é importante entender que as informações clínicas sobre o
paciente e sua situação são adquiridas na interação entre o enfermeiro e ele, e que a qualidade
dessa interação afeta a informação obtida, consequentemente, o julgamento realizado. Neste
sentido, uma coleta de dados sistematizada melhoraria a qualidade dessa interação. Isso
porque amplia a visão do enfermeiro sobre o paciente e sua situação, proporciona maior
clareza dos problemas de enfermagem que ele apresenta, auxilia na determinação precisa dos
diagnósticos de enfermagem, consequentemente no estabelecimento do plano de cuidados e
seu acompanhamento (LIMA et al., 2006).
Vários estudiosos valorizam a experiência do enfermeiro e a tem como decisiva no seu
JC (POTTER; PERRY, 2005; TANNER, 2006; LASATER, 2011). Isso pode ser considerado
na análise que se faz do conhecimento que os enfermeiros deste estudo possuem. Seu tempo
de experiência profissional na área hospitalar foi, em média, 6,5 anos.
Entretanto, bons julgamentos são desenvolvidos quando ao conhecimento do empírico
é agregado o consumo de literatura especializada, reflexão da prática, desenvolvimento de
programas de prevenção do risco de quedas e educação continuada. Também quando há um
esforço pessoal do enfermeiro para desenvolver hábitos mentais e habilidades cognitivas
(POTTER; PERRY, 2005; TANNER, 2006; LUNNEY, 2013; THOMPSON; DOWLING,
2012).
47
Essas habilidades vêm com o tempo. Estudiosos do JC referem que o seu
desenvolvimento ocorre gradativamente tendo início na graduação, aprimorando-se com o
avanço da experiência. Como habilidade a ser adquirida, é esperado que o enfermeiro com
três anos de prática profissional tenha um JC competente quanto à capacidade de prever e
atender necessidades de saúde do paciente (BENNER, 1982; LASATER, 2009; LASATER,
2011).
Levando isso em consideração, infere-se que a coleta de dados para a avaliação do
risco de quedas que os enfermeiros deste estudo fazem é inconsistente, de pouca
profundidade. Na medida em que há pouco conhecimento científico agregado ao
conhecimento adquirido em sua prática, o enfermeiro deixa de fazer inferências significativas
e relevantes sobre os achados. Por exemplo, ao colher informações relacionadas ao estado
mental do idoso apenas considerando seu conhecimento sem considerar o que já foi produzido
cientificamente sobre estado mental das pessoas idosas (formas de medir, padrões de
referência), pode chegar a conclusões equivocadas.
5.2.2. A fase de análise e interpretação de dados
A análise e interpretação dos dados do processo de avaliação do risco de quedas de
idosos realizado pelo enfermeiro no hospital é a fase subsequente à coleta de dados. Nela, o
enfermeiro realiza passos denominados de identificação dos indícios, inferências, validação
das inferências e emissão de um parecer. Embora sejam sequenciais, esses passos podem se
estabelecer simultaneamente na mente do enfermeiro.
Neste estudo foi percebido, na fase de análise e interpretação dos dados do processo
de avaliação do risco de quedas feita pelos enfermeiros, que são realizados os passos de
identificação dos indícios ou fatores de risco de quedas dos pacientes, geração das inferências
e emissão do parecer. A validação das inferências não foi identificada.
Se ele tem mais de 60 anos, a gente já vê que ele é idoso, então pela própria questão
de ser idoso e de ter um sistema imunológico baixo, dificuldade para deambular,
dificuldade cognitiva. (...) porque mesmo que seja um idoso saudável que não tenha
risco de queda dependendo do medicamento na hora que ele for levantar o risco dele
ter tontura, o risco de cair é muito grande (E02).
Também tem o suporte de soroterapia (...) e isso pode dificultar a locomoção dele.
Mesmo assim o paciente desce da cama com o soro na mão e isso pode dificultar a
locomoção dele (E06).
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Iluminação inadequada. Muitas vezes queima a lâmpada e eles não têm como trocar
essa lâmpada de noite, então o paciente entra no banheiro no escuro, sai no escuro.
Então, isso aí, potencializa em muito o fator do risco de queda do paciente (E01).
Considerando o JC, nesta segunda fase da avaliação, foi possível apreender que a
etapa de interpretação existe na identificação de indícios e nos estabelecimentos das
suposições diagnósticas. Entretanto, considerando que esses enfermeiros realizam a coleta de
dados assistematicamente, e que no JC deles há predomínio do conhecimento do senso
comum, infere-se que suas inferências e suposições também são inconsistentes.
A falta de sistematização pode levar à perda de indícios significativos para a análise e
o conhecimento científico insuficiente acarreta relações frágeis entre os indícios.
Na etapa de interpretação do JC é esperada do enfermeiro a análise detalhada dos
elementos observados na etapa de reconhecimento e a afirmação de relações entre os dados
envolve a combinação de conhecimentos teóricos e práticos (PHANEUF, 2008). Isso levará o
enfermeiro a produzir pareceres precisos com maior acurácia para a predição do risco de
quedas (TANNER, 2006).
O conhecimento científico insuficiente também prejudica a análise e interpretação de
situações de maior complexidade (THOMPSON et al., 2004). Ao realizarem suas inferências
apenas com predomínio do conhecimento do senso comum, os enfermeiros não conseguem
trazer para a análise elementos teóricos que os subsidiariam na correta e completa avaliação
do risco de quedas dos idosos assistidos.
Estudos têm revelado resultados de prejuízo à qualidade da assistência causado pelo
conhecimento incipiente dos profissionais de enfermagem tanto para avaliar quanto para
determinar ações de cuidado. Magalhães e colaboradores (2011) verificaram que os
enfermeiros tinham dificuldade para identificar, quantificar e tratar a dor em pacientes com
trauma devido ao conhecimento insuficiente e que com treinamento, o conhecimento sobre a
avaliação e tratamento da dor aumentou significativamente. Geurden e cols. (2014) avaliaram
a documentação de enfermagem sobre o estado nutricional de pacientes e concluíram que a
documentação era pobre provavelmente pelo conhecimento insuficiente dos enfermeiros.
Como mencionado anteriormente, não se encontrou relatos que descrevem a validação
das inferências pelos enfermeiros. Segundo Gordon (2004), a validação se dá de duas formas
– clarificação e verificação. Na primeira, o enfermeiro busca tornar mais claro suas
percepções e entendimentos que tem sobre as informações coletadas. Por exemplo, o
enfermeiro pode perguntar ao paciente o que ele quis dizer com “Estou confuso”. Já a
verificação significa checar informações ambíguas. Por exemplo, o enfermeiro, buscando
49
verificar se a sua impressão está correta, pode dizer à idosa que referiu não mais limpar a
casa: “Eu penso que a Sra. consegue limpar a casa, embora não mais realize esta atividade.
Estou certa?”.
Considerando a importância da validação dos dados na avaliação do risco de quedas
dos idosos a fim de que ela seja a mais exata possível, sua ausência também pode gerar
pareceres imprecisos e, consequentemente, comprometer o plano de cuidados.
Dos relatos dos enfermeiros pesquisados não foi possível reconhecer os padrões de
raciocínio intuitivo e narrativo da etapa de interpretação do modelo de JC proposto por
Tanner (2006), constituindo-se como uma limitação deste estudo. No entanto, identificou-se o
raciocínio analítico, principalmente quando eles emitem o parecer, momento do processo de
avaliação no qual o enfermeiro estabelece o risco de queda do idoso hospitalizado. Observouse que eles chegam a emitir mentalmente esse parecer.
Paciente que não dorme muito e rola muito na cama. Então você já avalia que
provavelmente pode ser que também caia da cama de noite. Pode ter o risco de
queda, né? (E01).
Você põe lá [no leito] e ele está confuso, toda hora está levantando, escorrega e cai.
(...) mas nesse divã se ele virar ele tomba. Então, está correndo o risco de cair (E15).
(...) porque ele pode querer levantar da cama sozinho; só que ele está debilitado e aí
tem uma queda (E17).
De acordo com Gordon (2004), na avaliação da saúde do paciente o enfermeiro busca
chegar a um julgamento correto e confiável. A fim de alcançar essa meta, é requerido do
enfermeiro o refinamento das suas impressões do senso comum por meio raciocínio crítico,
obtido com conhecimento do senso comum (experenciado) e científico, assim como com o
desenvolvimento de habilidades cognitivas.
Considerando todo o processo de avaliação dos enfermeiros deste estudo que foi
descrito aqui, a ausência de sistematização, a insuficiência de conhecimento científico
agregado, e ainda o que se observou do JC aplicado que não articula todos os elementos
necessários a um julgamento confiável, pode-se novamente inferir que há inconsistência no
parecer emitido pelos participantes.
A principal consequência de pareceres sem consistência é a elaboração de planos de
cuidados igualmente inconsistentes, insuficientes para prevenir o risco de quedas dos idosos e
reduzir os danos quando elas acontecem.
Neste estudo, o parecer dos enfermeiros de que o paciente idoso está em risco de cair é
transmitido por meio de orientação verbal aos membros da equipe, pacientes e familiares ou
às vezes é registrado no prontuário na forma de anotação de enfermagem.
50
Eu repasso [o parecer] fazendo orientação com o paciente e com os funcionários.
Nós ainda não temos condições de anotar (E06).
Quando dá, (...) eu coloco no campo das anotações que [o paciente] é idoso.
Principalmente coloco no campo das intercorrências que foi orientado (E07).
Eu transmito aos membros da equipe. E quando o idoso é lúcido e está com
acompanhante, eu oriento o acompanhante e o paciente também (E08).
[Eu repasso] para minha equipe (...). Tudo aquilo que é importante, relevante, eu
passo para a colega. Além disso, tem a orientação verbal a pacientes e
acompanhantes. E para as demais equipes como o laboratório, os acadêmicos e
limpeza nós temos que fazer esta orientação verbal (E10).
No estudo de Struknes e cols. (2011), os enfermeiros que cuidavam de idosos nas
unidades especiais costumavam discutir as quedas dos pacientes, mas somente 60% deles
registravam o risco de quedas nos planos de cuidados.
A transmissão oral das informações sobre o paciente dificulta o planejamento das
ações da equipe de enfermagem. E o registro pouco frequente, na forma de anotação é
inadequado, considerando que legalmente é exigido do enfermeiro o registro do diagnóstico
de enfermagem (COFEN, 2009). De outro modo, a ausência do registro não corrobora para
boas práticas de enfermagem e contribui para a invisibilidade da assistência de enfermagem
(ICN, 2007).
Segundo Struknes e cols. (2011), a ausência de documentação pode ser a causa de uma
equipe desatenta, consequentemente negligente, que falha no planejamento de cuidados
apropriados para evitar a queda antes que ela aconteça.
51
6. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na análise da utilização do julgamento clínico dos enfermeiros deste estudo no
processo de avaliação do risco de quedas de idosos durante o período de hospitalização
concluiu-se que seu uso é incompleto e limitado, podendo gerar pareceres inconsistentes e
imprecisos.
Isso porque o processo de avaliação é realizado de maneira superficial, assistemática,
não focalizada, sem a utilização de instrumentos específicos. Também porque há pouco
conhecimento científico agregado ao conhecimento adquirido na prática dos enfermeiros
pesquisados.
Este estudo apresenta como limitação o fato de o JC dos enfermeiros pesquisados ter
sido analisado apenas por meio de seus relatos e nenhuma medida foi aplicada. Neste sentido,
alguns aspectos do JC podem não ter aparecido, consequentemente não explorados.
Entretanto, os achados foram relevantes e apontam para importantes implicações ao paciente,
familiares, enfermeiro e às instituições hospitalares.
Os pacientes tem sua segurança comprometida com maior probabilidade de sofrerem
quedas que trarão consequências a eles durante a hospitalização e após a alta hospitalar. Tais
consequências também poderão repercutir na dinâmica familiar, requerendo adaptação dos
familiares do idoso a novos rearranjos familiares, auxílio parcial ou total na execução das
atividades de vida diária do idoso, aumento das despesas, reajuste financeiro, entre outros.
Para os enfermeiros, esses resultados mostram a insuficiência do potencial e da
confiabilidade do JC na avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados. Da maneira
como o JC é realizado prejudica a capacidade de o enfermeiro prevenir as quedas e reduzir
sua ocorrência por meio de intervenções apropriadas. Consequentemente, traz prejuízo à
qualidade do cuidado prestado ao paciente e ainda, desqualificação e desvalorização da
profissão de enfermagem.
A maior probabilidade de quedas de idosos trazem novas demandas de saúde dos
idosos caidores que elevam os custos e aumentam a carga de trabalho para as equipe de
profissionais nos hospitais. Nesse sentido, a qualidade da assistência também fica prejudicada,
comprometendo a imagem social da instituição, bem como a desqualificando para processos
de acreditação hospitalar. Em última instância todas as consequências descritas até aqui geram
um ônus econômico e social que recai sobre a sociedade e os governos.
Diante do exposto, a integração de boas práticas para melhorar o cuidado deve ser um
compromisso tanto pessoal quanto coletivo da enfermagem com a finalidade de fornecer o
52
melhor cuidado a cada paciente. Tanto o enfermeiro quanto a equipe de enfermeiros, bem
como a gestão de enfermagem podem implementar formas de melhorar o cuidado com vistas
a prevenir e reduzir as quedas dos idosos nos hospitais.
Cabe ressaltar que o desenvolvimento do JC do enfermeiro não está somente na
formação de um escopo teórico sobre as situações clínicas que envolvem seu cotidiano de
trabalho. Ele é fundamentado também no treinamento, até tornar-se uma habilidade. Nesse
sentido, o enfermeiro ao treinar a observação criteriosa do paciente, do ambiente e analisar
criticamente os dados coletados está aprimorando a etapa de reconhecimento de seu
julgamento. O desenvolvimento de habilidades sensoriais e cognitivas e a prática da reflexão
sobre o próprio pensar são estratégias facilitadoras desse processo.
Utilizar evidências clínicas na prática clínica também pode auxiliar o enfermeiro a
identificar e graduar o risco de quedas de idosos durante a avaliação, trazendo consistência
científica às ações de enfermagem. Outro importante recurso é a adoção de instrumentos
específicos e validados para avaliar o risco de quedas. Seu uso possibilita ao enfermeiro a
identificação de fatores de risco de quedas de pacientes de forma objetiva e com maior
possibilidade de precisão, além de contribuir para a sistematização do cuidado de
enfermagem.
Cabe às instituições hospitalares e seus gestores proporcionarem meios para que os
enfermeiros desenvolvam práticas mais científicas por meio de ações de educação continuada
com treinamentos e capacitações que promovam o desenvolvimento de habilidades
intelectuais de pensamento, raciocínio, reflexão e crítica.
Também há necessidade de melhorar o processo de formação dos enfermeiros no
sentido de promover aos acadêmicos de enfermagem maior contato com a temática do
julgamento clínico, por meio de discussões teóricas, situações clínicas (simuladas ou não) e
outras estratégias que favoreçam o desenvolvimento do JC como uma habilidade.
Para isso, considerando a estrutura dos cursos de graduação em enfermagem no Brasil,
é oportuna a revisão da grade dos currículos escolares, no intuito de promover a inserção
efetiva de treinamento de hábitos mentais e habilidades cognitivas e da prática do JC durante
os estágios curriculares.
Iniciativas nesse sentido poderão tornar o enfermeiro competente para tomar decisões
em diversas situações de maneira mais assertiva. A articulação entre conhecimento teórico,
experiência profissional e uso da intuição é o que compõe o JC de enfermeiros.
53
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61
ANEXOS
62
63
64
65
APÊNDICES
66
(Apêndice A)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – NÍVEL MESTRADO
GRUPO DE ESTUDOS DO ENVELHECIMENTO E DA PESSOA IDOSA (GEEPI)
ROTEIRO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
Projeto: Julgamento clínico do enfermeiro no processo de avaliação do risco de quedas de
idosos
Mestranda: Fabiana Maria de Almeida
Orientadora: Profª Dra. Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo
1. Entrevista nº.:
2. Identificação na pesquisa (participante):
3. Nome do participante:
4. Sexo:
 Feminino  Masculino
7. Graduação:
 Universidade Pública
 Universidade Privada
5.Idade:
__________anos
6. Naturalidade: _______________________________________
12. Clínica (de atuação):
 Cirúrgica
 Médica
13. Capacitação em Geriatria/Gerontologia:
 Não
 Sim
8. Ano de Conclusão: _________________
14. Experiência profissional - assistência: ________anos
9. Pós-Graduação:
 Não
 Sim
10. Tipo:  Lato Sensu
 Em curso
 Concluída
 Residência
 Hospitalar
 Mestrado
Atenção Básica
 ILPI
 Home care
 Outros
15. Experiências anteriores:
 UTI infantil/neo
 Cl. pediátrica
 Cl. Ginecologia e Obstetrícia
 UTI infantil/neo
11. Área:
_______________________________________________
 Clínica médica
 Clínica cirúrgica
 Bloco cirúrgico
 Clínica médica
 até 1 ano
 5 anos
 2 a 4 anos
 10 anos ou mais
 até 1 ano
 5 anos
 2 a 4 anos
 10 anos ou mais
 Box de emergência
 Gerenciamento/ Coord. serviços
 Box de emergência
 Outros _______________________
PERGUNTAS NORTEADORAS
1) No seu trabalho, no seu dia a dia, você costuma avaliar o risco de quedas de idosos?
2) Como?
Quais elementos/fatores você considera em sua avaliação?
Além destes elementos (ligados ao paciente), na sua avaliação do risco de quedas de idosos
hospitalizados você considera outros fatores?
(explorar conhecimento, vivência, experiência, raciocínio)
3) Quando você avalia o risco de quedas de idosos?
4) Em sua opinião quais as pessoas envolvidas na prevenção do risco de quedas de idosos hospitalizados?
(explorar equipe, instituição, outros profissionais...)
5) Fale-me sobre a utilização de instrumentos voltados para a avaliação do risco de quedas de idosos
hospitalizados.
6) O que você considera que contribui para a prevenção do risco de quedas de idosos hospitalizados?
67
(Apêndice B)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – NÍVEL MESTRADO
GRUPO DE PESQUISA DO ENVELHECIMENTO E DA PESSOA IDOSA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, da pesquisa
“Julgamento clínico do enfermeiro no processo de avaliação do risco de quedas de
idosos”.
O objetivo deste estudo é descrever o julgamento clínico realizado pelo enfermeiro no
processo de avaliação do risco de quedas de idosos durante o período de internação.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em ser entrevistado(a) sobre o tema da
pesquisa, respondendo oralmente as perguntas propostas pela pesquisadora e
permitindo que suas declarações sejam gravadas, pois suas falas serão usadas para
analisar a pesquisa. Antes de iniciar as perguntas, será feito um teste com o gravador
digital para que o(a) entrevistado(a) possa entender sobre o funcionamento do mesmo.
Não há riscos relacionados com sua participação na pesquisa, pois sua participação é
anônima e você poderá desistir a qualquer momento, sem prejuízos ou punição. Não há
benefícios diretos para você, no entanto, os dados coletados nas entrevistas poderão contribuir
para o planejamento de ações voltadas a prevenção de quedas de idosos hospitalizados.
Os dados referentes à sua pessoa serão confidenciais e garantimos o sigilo dos mesmos
durante toda pesquisa, inclusive na divulgação da mesma. Os dados coletados a partir das
entrevistas não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação, pois no momento
de transcrição das entrevistas feita pela pesquisadora principal o participante e sua respectiva
entrevista serão identificados cada qual por um código.
Você receberá uma cópia desse termo o qual tem os dados da pesquisadora
responsável, para que você possa localizá-lo a qualquer tempo. Seu nome é Fabiana Maria de
Almeida, residente na Rua Projetada A, 137, apto 07, Jardim Petrópolis, Cuiabá-MT, CEP:
78070-015, celular (TIM): (65) 8131-7581, telefone (65) 3358-3166, email:
[email protected].
Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Müller-UFMT- pelo telefone (65) 3615- 8254, com a Prof. Shirley F.
Pereira (coordenadora).
Considerando os dados acima, CONFIRMO que fui informado por escrito e
verbalmente dos objetivos desta pesquisa.
Eu (nome do participante)............................................................................................................,
Idade:..........Sexo:...............Naturalidade:...................................RG Nº:..........................declaro
que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e
CONCORDO em participar.
Assinatura do participante ___________________________________________________
Assinatura da pesquisadora __________________________________________________
68
(Apêndice C)
AGRUPAMENTO 1
DESCRIÇÃO DA COLETA DE DADOS
ENT
QUANDO
COMO
O QUE
QUEM
POR QUE
Por que acha que tem que ser na
admissão:
Então, essas coisas se a gente não faz a
admissão do paciente, se a gente não for
conversar lá, a gente não fica sabendo. Só
fica sabendo quando ele cai. (...) porque
assim você evita muitas coisas, sabendo
na entrevista.
ENTREVISTA - Idade, (...) história de
vida. Às vezes, o paciente é daquele
acostumado a levantar de noite. Não dorme
direito (...) algumas manias que o paciente
tem. (...) Alguma outra condição física do
paciente que impossibilite deambular
direito.
1
2
A gente descobre [os riscos] na hora que faz a
admissão do paciente.
A gente observa, vê como é que é o
paciente.
Por isso tem que fazer a entrevista antes
(...).
A gente ao receber o plantão já faz a avaliação
de todos os pacientes. A gente já chega e faz
esta avaliação do risco de quedas de todos os
pacientes.
Quando o paciente chega na clínica para
internar a gente faz o nosso histórico. É feito
na admissão do paciente.
Se você deixa passar o momento da
internação, você perde (...) muita coisa e
não tem o tempo hábil de voltar naquele
paciente de novo pra saber mais coisas
dele.
OBSERVAÇÃO - Piso escorregadio,
banheiros inadequados - não tem aquelas as
alças na parede para que ele possa se
segurar. As camas que não fecham, elas
não travam as rodinhas. Então, muitas
vezes a cama escapa, foge do paciente. É...
[são] esses fatores... líquidos no chão,
muitas vezes outro paciente é quem
derruba e facilita ainda mais a queda.
(...) o banheiro fica muito tempo molhado
porque não tem, por exemplo, um rodo
para ele puxar depois que ele toma banho.
OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA? - A
gente avalia se ele deambula, se ele
necessita uma cama com ou sem grade,
tipo de calçado, banheiro, piso.
O tipo de medicamento dele, se ele vem
sentido fraqueza, se ele vem sentindo
tontura (...). Acima de 60 anos de idade, se
é diabético, hipertenso, se tem uma lesão
no corpo.
ENTREVISTA - Lá [no histórico de
enfermagem] a gente coloca se ele é
acamado, se ele deambula, se ele tem
alguma
dificuldade
física,
alguma
dificuldade para andar, alguma dificuldade
de se locomover do leito até o banheiro, se
precisa de ajuda.
Se ele tem condições de levantar sozinho,
de ir ao banheiro; se ele tem... Quais os
Porque o primeiro contato que você tem
com o paciente é no momento da
internação. Se você perde este contato, no
momento da admissão, você perdeu a
chance [de avaliar os riscos]. Porque a
próxima vez que você vai ter contato ou é
na passagem de plantão em que alguém vai
te passar alguma coisa ou é no retorno do
centro cirúrgico.
A gente faz avaliação de todo paciente e do
ambiente onde ele está também, se tem
risco pra ele, se não tem risco para ele.
Todos os pacientes, que forem acamados, a
gente avalia diariamente.
Por que investiga o tipo de medicamento
que o paciente faz uso e possíveis efeitos
colaterais?
(...) porque mesmo que seja um idoso
saudável que não tenha risco de queda
dependendo do medicamento na hora que
ele for levantar o risco dele ter tontura, o
risco de cair é muito grande.
Por que investiga a presença de lesões no
corpo e de dificuldades de mobilidade?
(...) porque isso também dificulta a
deambulação dos próprios pacientes
internados.
Por que investiga fatores extrínsecos
como
iluminação
inadequada
e
vazamentos na enfermaria?
Porque a maioria dos idosos que interna
69
medicamentos que ele está tomando, se ele
vai desenvolver tontura, fraqueza, fraqueza
de membros inferiores; se tem edema; se
tem alguma lesão, tipo lesão óssea ou lesão
muscular.
aqui, né, tem dificuldade visual, e além
de ter dificuldade visual eles tem
dificuldade de audição.
OBSERVAÇÃO? - E a outra é que a gente
avalia também o ambiente: se o piso está
molhado, se paciente sempre tá com o
chinelo, se dá pra ele descer da cama. A
gente avalia o piso também, se o chuveiro
não fica ligado, se não há vazamento na
enfermaria... Tudo isso é que a gente faz na
nossa avaliação, assim. Também a
iluminação.
3


ADMISSÃO - A gente pega os dados, no
histórico, e aí vai fazer a admissão dele,
fazer a avaliação dele. Daí o enfermeiro se
vê que tem risco de queda já põe.
VISITA - Primeiramente a gente vê, passa
nos quartos e vai olhando os pacientes,
leito por leito. Aí a gente vai vendo quem é
o idoso e qual é o risco dele de queda.
(...) aí quando eu vou entrar nos leitos, a
gente passa a visita pra conversar com
todos os pacientes. Aí você vai
conversando, você vai vendo os pacientes.
Aí você faz a avaliação, conversa com ele e
pergunta pro acompanhante que está
[presente].
4
É na admissão.
Normalmente é na admissão e na troca de
plantão.
No momento em que eu recebo o plantão.
PASSAGEM DE PLANTÃO - Então, a
gente pergunta o diagnóstico [para a
enfermeira na passagem de plantão], e
também tem na admissão [refere-se aos
dados
colhidos
no
histórico
de
enfermagem]. E ela passa a informação
para gente: ‘tem risco de queda, é idoso,
tem acompanhante, não tem acompanhante,
tá confuso, não tá’. Aí depois, você vai
falar, vai conversar com ele e faz sua
avaliação também.
(...) a própria enfermeira da manhã ou da
tarde quando você recebe o plantão, na
passagem de plantão, já te informa. Aí
você já vai naquele paciente específico pra
estar avaliando também. Aí você já
conversa com a equipe depois, que já sabe
e assim a gente vai indo.


OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA - Se a
mobilidade dele está boa, se ele tá bem
conscientemente, se ele tem acompanhante
ou não. Aí a gente vai avaliando. Se ele
tem, se ele é obeso, se ele é mais magrinho,
a gente vê como tá a avaliação física deste
paciente.
OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA
Primeiramente a mobilidade dele, a idade,
se ele tem o autocuidado em casa.. A gente
avalia a parte, é... como fala? Mental. Tipo,
se ele tá, se ele já veio confuso, se não
veio. Avalia também as patologias, se ele
tem em casa esse quadro de riscos de
quedas. A gente avalia também o sapato
que ele usa e a [sua] vestimenta. (...)
quando ele tem e já usa o andador.
ENTREVISTA
(pergunta
ao
acompanhante): Como que ele é, se ele
gosta de caminhar, se faz caminhada. Se é
todo dia, se não faz, se na casa dele ele usa
alguma coisa, algum material ou se ele não
usa, se tem dificuldade, se caminha bem
devagar ou se caminha mais rápido. (...) Às
vezes tem uns que faz fisioterapia, a gente
pergunta se faz. [converso sobre] como o
paciente é na casa dele, como é a rotina
dele.
OBSERVAÇÃO - No banheiro a gente
não tem aqueles pisos antiderrapantes, não
tem aquelas identificações [luminosas].
Por que acha que tem que ser na
admissão:
[Porque] não é todo dia que a gente vai ver
esses pacientes.
Por que acha que tem que entrevistar a
família:
Que a gente tem que está conversando com
a família pra saber como ele é em casa.
Por que investiga a presença [e o estágio]
de patologias?
(...) porque tem patologia que a pessoa
acaba
perdendo
a
memória
gradativamente, então, como isso ele pode
ter risco de queda.
70
E aí também nem sempre é esta pessoa (...)
que está todo dia com ele [na enfermaria],
então a gente também conversa com o
acompanhante que tá do lado dele nesse
dia. Converso com, quem está quando o
admite e quem o acompanha
OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA - É o
nível de consciência do paciente. Se ele
está agitado ou não, é a agitação
psicomotora, a idade dele, e a mobilidade.
A gente faz, avalia mais é isso.
5
6
Se eu pego um plantão, avalio o paciente (...).
Então, não é só no início do plantão, e se tiver
alguma alteração a gente avalia.
(...) então isso tudo a gente avalia na hora que
faz a admissão (...)
Quando passo visita nas enfermarias é quando
eu faço esta avaliação. E também nas
admissões de pacientes que chegam no
período noturno.
(...) então a primeira coisa que eu faço
quando eu chego, eu passo olho todo
mundo, vejo se não tem ninguém confuso:
“O senhor consegue andar senhor José, é
idoso, quantos anos o senhor tem? O
senhor consegue andar seu José? O senhor
está com alguém? Está sozinho? Já foi no
banheiro? Consegue ir no banheiro? O
senhor tem dificuldade de andar?” Tá
consciente, vê o nível de consciência dele,
se ele não tem agitação nem nada (...).
Acho que tem que ser observado [os riscos]
em todo plantão cada paciente.
Depois que eu recebo o plantão. Uma hora,
uma hora e meia após que eu faço essa
avaliação.
7
Esta avaliação eu faço mediante a visita que
eu passo nos quartos depois que eu recebo o
plantão.
Geralmente a gente já vê durante a
conversa que é um idoso, que tem risco de
quedas (...).
OBSERVAÇÃO - Ah, você tem que olhar
piso, se a cama tem grade ou se não tem,
isso tudo a gente vê.
Mas eu vejo que ele está com
acompanhante, ele está com confusão
mental, ele consegue ir ao banheiro, assim,
com dificuldade, mas com ajuda ele vai.
OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA
E
(EXAME FISICO?) A gente vê mesmo,
igual eu estou te falando, o nível de
consciência,
agitação
psicomotora,
mobilidade dele, como ele é pra andar ou
não, se ele tem alguma deficiência física ou
não. A idade, o grau de nutrição dele, se ele
tá desnutrido ou não. O quadro clínico em
geral, se ele tá debilitado, caquético, se ele
não tá se alimentando bem. Então, a gente
avalia mais isso aí.
se ele enxerga direito, se ele tem
dificuldade de locomoção ou não.
OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA? - O
que eu avalio primeiro é a fraqueza
muscular dele; paciente em pós-operatório
de cirurgia sob efeito de anestesia, isso
representa um risco não só para o idoso
como para qualquer outro paciente;
dificuldade visual pode ser considerado
risco de queda; Paciente que usa, por
exemplo, ortis. Aumenta muito o risco de
quedas. É Basicamente isso.
OBSERVAÇÃO - A gente observa a
altura da cama, se tem apoio para o
paciente poder descer como aquelas
escadinhas, se elas estão funcionando para
o paciente poder descer. Também tem o
suporte de soroterapia (...) e isso pode
dificultar a locomoção dele.
OBSERVAÇÃO - Geralmente, em idoso
eu vejo o nível de consciência, se está
agitado, confuso ou orientado.
(...) Ultimamente o hospital não
(...) eu não faço [avaliação] com todos os
pacientes. Eu só estou te falando: a gente
faz [avaliação] no caso todos os pacientes?
Não. Eu observo o quê? Esses pacientes
que são idosos, que estão em confusão
mental, e que têm dificuldade de se
movimentar. Então esses aí a gente sempre
avalia.
Eu sempre olho assim, avaliar todo mundo
não, mas esses que apresentam esse tipo de
situação que eu estou te falando, a gente
sempre observa.
Geralmente, a necessidade [de avaliação]
vem do paciente. O paciente idoso tem
necessidade de avaliação, o paciente que
tenha dificuldade de locomoção, que tenha
alguma deficiência tanto a visual como a
musculo-esquelética,
com
fraqueza
muscular.
Por que disse que não realizava a
avaliação com todos os pacientes?
Aqui no hospital, nós utilizamos o
referencial da Wanda Horta, das
necessidades humanas básicas. Então, ia
seguir por isso. Só que infelizmente
agora no hospital está acontecendo uma
certa crise por déficit de funcionários e
isso não está acontecendo.
Eu vou ser bem sincero com você, eu não
tenho nenhum instrumento para estar
avaliando este risco. Eu iria ter que buscar
no Nanda, ter que pesquisa, estudar para
relacionar com a assistência.
Por que avalia o risco de quedas de
idosos?
Primeiro por ser idoso, [que pode ter o
estado mental alterado]. É o fato principal
71
(...) às vezes a gente tem um contato maior
com os acompanhantes, então, no horário
da visita eu procuro conversar com eles [os
pacientes] e depois procuro conversar com
os acompanhantes que geralmente ficam
nos corredores.
8
Diariamente, toda vez que eu recebo o
plantão. É uma visita assim teoricamente
rápida.
Então, a gente pergunta para o
acompanhante e até mesmo para o idoso:
qual a doença?
Quando eu recebo o plantão, logo vou para
as enfermarias para conhecer cada paciente
e me apresentar para eles e ver como todos
estão.
disponibiliza os andadores. As camas não
são gradeadas, por muitas vezes são altas.
Mesmo que tenha a escadinha, é um fator
de risco muito grande ao descer da cama.
Os banheiros daqui, todos tem rampa [para
o acesso]. Este desnivelamento para o
idoso, principalmente quando ele sobe ou
desce, é um motivo [para a queda].
ENTREVISTA : [converso com os
acompanhantes] Aí eles falam: “olha, tá
meio confuso, meio agitado”. Os próprios
acompanhantes relatam pra gente que eles
tem frequência de cair: “olha, com tontura,
às vezes, ela cai”.
ENTREVISTA/OBSERVAÇÃO:
Eu
avalio também a condição do idoso: se é
um idoso lúcido, se eu tenho um idoso com
mobilidade, se consegue se mover sozinho.
É mais isso: a lucidez, a mobilidade e
histórico, patologias.
que eu avalio pra ver se ele tem um risco
de queda.
Por que avalia somente determinados
fatores de risco no paciente?
Porque nossa visita não pode ser...
Infelizmente, em vista da rotatividade que
nós temos a gente não pode digamos dar ao
luxo de ficar com o paciente aprofundar
mais e observar. É uma visita assim
teoricamente rápida. Esses são os dados
que eu consigo colher, o nível de
consciência. É mais isso mesmo.
OBSERVAÇÃO - Então, eu reparo se os
leitos têm grades e infelizmente a estrutura
do hospital não contribui, (...) raramente
[tem].
Assim, [eu observo] tem uma rapa de
acesso ao banheiro dentro das enfermarias,
se tem piso adequado ou não. O Banheiro,
como é? Tem aquelas manivelas de apoio?
Tem cadeira de banho para mobilizar o
paciente? Como estão suas condições?
Então, tudo isso eu avalio, inclusive
cadeira que fica dentro do quarto para o
paciente poder sentar. A gente avalia a
condição dessa cadeira que também pode
se tornar um risco. Esses fatores no geral
eu avalio sim.
Quadro de paciente sonolento? Está
respondendo por ele? Se está sentado? Se
tem acompanhante?
9
Geralmente [quando] eu recebo ou o paciente
de pós-operatório ou que irá fazer cirurgia
ainda, eu já avalio qual é o quadro.
Na admissão.
Eu já avalio no momento que você está
conversando com os pacientes, você já vai
percebendo aquele paciente que pode estar
em risco de queda.
No momento em que interna você já
observa.
Eu vejo o diagnóstico na frente, quando
recebo o paciente.
Antes do paciente [vir] eu já fico esperta.
Porque antes do paciente subir e de eu
admitir ele, eles ligam e falam pra mim:
OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA - (...) se
é um paciente que vem de cadeira de rodas,
então, você já se pergunta por que ele está
de cadeiras de rodas? Porque tem paciente
que consegue vir andando, mas se veio de
cadeira de rodas na hora de passar para o
leito você já vai observar qual é a
dificuldade dele, se ele está deambulando,
se está com dificuldade pra deambular e
qual é o quadro, o diagnóstico. Entendeu?!
Então, em cima disso eu já avalio.
Por que costuma avaliar o risco de quedas
de idosos?
Porque o hospital não está oferecendo
aquele suporte. Não tem muito onde o
paciente se segurar.
72
‘oh, a central regulou o paciente tal’ e aí eu
já pergunto: ‘como está este paciente, como
é o quadro clínico deste paciente?’
10
11
12
A avaliação começa desde que o idoso vem
pra mim, para internar. Se eu vou admitir no
meu horário.
Externamente eu olho muito a questão
física.
Se o paciente vai internar no meu horário, é a
hora que ele chega. Porque sou quem vai
receber o paciente.
Mas se ele está na clínica, se ele internou
durante o dia, eu tento tirar essas
informações com minha colega. Mas
mesmo assim eu faço minha avaliação
depois que ele está no leito.
Quando a gente chega. É no início do plantão.
A gente tem um censo que a gente passa todos
os dias, em todos os pacientes.
Geralmente, a gente costuma perguntar as
principais queixas, se está tendo alguma
dificuldade.
Quando eu chego no plantão, a primeira coisa
que eu faço é passar a visita nos quartos, ...
Quando eu vou receber o paciente da sala
vermelha, eu converso com o enfermeiro
de lá para saber como esse paciente está.
Porque realiza uma avalia determinados
fatores de risco?
Porque nós estamos na clínica com 38
leitos aqui, uma enfermeira e cinco
técnicos por período. A clínica é muito
grande e é só um enfermeiro por período.
Também é sobrecarregado para o
enfermeiro. Acaba fazendo funções de
secretário
de
unidade.
Ele
está
sobrecarregado. A nossa clínica tem um
fluxo grande, então, com isso também
prejudica a assistência do enfermeiro.
Então, o enfermeiro às vezes acaba
comprometendo a sistematização da
assistência de enfermagem. Acaba
deixando de estar fazendo sua
prescrição, de estar evoluindo o
paciente, porque ele está sobrecarregado
com outras atividades. Então, o
enfermeiro tem que fazer a atividade
própria dele. Acompanhar todos os
pacientes, a evolução, saber o que está
acontecendo com este paciente, os
procedimentos que ele irá fazer ou o que já
fez. Então, eu acho que o enfermeiro
acaba fazendo muita coisa e desvia da
atenção ao paciente. (motivos para não
realizar avaliação paciente)
ENTREVISTA/OBSERVAÇÃO
Quando ele chega, eu já procuro verificar a
idade, o nível de consciência, se ele tem
alguma
deficiência,
se
ele
está
acompanhado ou se não está acompanhado,
se ele faz uso de alguma medicação. Já
começa por ali a avaliação.
Se tem alguma dependência, alguma
deficiência, algum problema. Se faz usos
de algum auxiliar pra deambular como
andador, muletas. Se tem prótese.
OBSERVAÇÃO (ENTREVISTA?) - a
dificuldade de deambulação. Acho que o
fato de assim ele subir e descer da cama, a
gente também fica avaliando. É mais isso
só.
OBSERVAÇÃO - Primeiro eu identifico o
leito, porque as nossas camas não são todas
que tem grades.
ENTREVISTA - E a questão da família,
porque às vezes você tem paciente que a
gente recebe da sala vermelha ou da UTI e
lá não fica acompanhante.
OBSERVAÇÃO - Eu observo como é que
está a deambulação dele porque às vezes
diz que está sentindo tontura, uma
avaliação geral. Eu observo o estado de
lucidez, se está tendo alguma dificuldade,
tudo.
As camas não são adequadas que nem eu te
falei. É... aí vem outros fatores que são, às
vezes, derrama alguma coisa no quarto até
a gente conseguir o pessoal da limpeza.
A gente avalia mais aqueles que são mais
debilitados, que tem dificuldade pra sair da
cama e para levantar.
Por que acha que tem que ser na visita
aos pacientes depois do plantão:
porque nem sempre tem todas as
anotações.
Porque avalia determinados fatores de
risco?
Porque que nem eu te falei, aqui hoje esta
calmo. Mas assim… eu estou com paciente
que a maioria são cardíacos. Então, tipo
assim, eu saio do quarto, tem outro já que
eu tenho que descer [para outro setor] e
tudo isso impede.
73
13
Tudo isso contribui [para o risco].
OBSERVAÇÃO - (...) automaticamente
eu já olho a necessidade dele física, da
ambientação dele na clínica, tudo.
Dificuldade no andar, dificuldade...
E no ambiente eu diria que o piso aqui não
é adequado, não é um piso antiderrapante,
então, é um piso bem escorregadio. Ao
descer da cama, o paciente também tem
uma dificuldade porque aquelas escadinhas
elas escorregam, por conta do piso. O
banheiro não tem corrimão, não tem lugar
para se apoiar. Então, eu vejo esse tipo de
risco nesse sentido.
A partir do momento em que ele entra aqui na
minha clínica, só.
É na hora da admissão.
A partir do momento em que o paciente
chega,
14
15
Mas, assim, é feito uma avaliação quando
você vai pegar o paciente. Quando a gente tem
o primeiro contato.
Quando eu chego aqui que eu pego o plantão,
eu faço a vistoria em todos os quartos.
Eu já faço a visita (...)
Só que é aquela avaliação bem superficial.
(...) eu vou mais pelas reclamações dos
próprios pacientes. Tipo assim, se o
paciente está ali quietinho, se não sente
dor, não tem... não fala nada, a gente dá
uma passada bem rápida.
(...) pego uma prancheta e papel e já saio
passando de paciente por paciente. Vendo
que tipo de cirurgia que ele teve, como que
ele está. E aí, eu já identifico que paciente
é, se é idoso, se não é.
(...) aí você senta, conversa e tudo que você
pergunta ele responde.
Então, eu pego e saio olhando tudinho pra
ver como é que está.
(OBSERVAÇÃO?) O estado clínico do
paciente. E basicamente é só isso. É bem
superficial mesmo.
(ENTREVISTA/OBSERVAÇÃO??)
Geralmente muitos idosos chegam assim
confusos, agitados. Então, isso contribui
[para o risco]. E muitas vezes vêm sem
acompanhante, então, o risco é maior.
Porque o pessoal da enfermagem é pouco,
né?!
16
(...) durante a visita. Toda vez que eu pego o
plantão eu vou a todos os leitos olhando de
um por um. Então, nesse momento que dá pra
eu estar verificando.
Eu tenho um primeiro contato com eles.
Geralmente, eu passo uma visita durante o
plantão e vou verificando o paciente que
deu entrada, o paciente que está aqui mais
tempo, se o paciente está entrando – como
que ele está, verificando a patologia e tudo
mais.
OBSERVAÇÃO/ENTREVISTA
Paciente idoso, vamos avaliar o risco de...
vamos avaliar! Paciente está em sonda
nasoenteral, se não está. Se alimentou? Se
não, eu ofereço alimento para ele. Ai entra
a importância do acompanhante. Entra o
acompanhante também. Se alimentou ou
não. Se está com sonda vesical, se não está.
Se está conseguindo eliminar diurese.
Entendeu?! Se está totalmente acamado, se
não está. Mas assim você já faz aquela
primeira avaliação. E o principal foco é
avaliar o paciente que está sozinho em uma
cama – quais os riscos que ele corre de
cair?
17
Na admissão. E quando eu passo a visita no
quarto, quando eu chego. (...) geralmente é
depois da passagem de plantão.
Eu olho o estado do paciente.
Se é um paciente consciente, se é agitado.
Por que colhe aquele dado:
Porque na verdade pessoas idosas
normalmente são bem debilitadas, né? O
risco é maior de queda. Tem mais
dificuldade de que uma pessoa que não
seja idosa.
Por que não faz a avaliação:
Como aqui a rotina é muito, o fluxo é
muito grande, a gente não faz esta rotina.
Não tem, na verdade, esta rotina. Esse
hábito de fazer [avaliação do risco de
quedas], por causa, em função do tempo.
(...) Não é má vontade. (...) Eu vejo que é
muito tumultuado, é muita coisa pra ser
feita, entendeu?! Então, às vezes, a gente
acaba pecando nisso aí. Por isso quando eu
falo a gente avalia, mas avalia bem
superficialmente.
74
18
S
I
N
T
E
S
E
Geralmente, quando ele sobe pra mim, é
admitido na clínica.
A maioria dos enfermeiros relata que faz a
avaliação do risco de quedas dos idosos
hospitalizados na admissão do paciente, na
passagem de plantão e/ou na visita após a
passagem de plantão; após procedimentos
(pós operatório).
Um enfermeiro disse que também faz quando
o paciente tem alguma alteração (que tipo?)
Alguns enfermeiros disseram que não fazem a
avaliação do risco de quedas (E05, E06, E13,
E14, E15).
A maioria dos enfermeiros utiliza a
observação e a entrevista como métodos de
coleta de dados na realização da avaliação
do risco de quedas de idosos em sua
unidade Também se faz por meio da troca
de informações com o colega enfermeiro
durante a passagem de plantão e a recepção
do hospital (setor que recebe informações
antes do paciente ser admitido na
instituição).
Em alguns relatos, não ficou clara a
maneira de como realizam a avaliação do
risco de quedas de idosos hospitalizados
(E02, E13, E14, E18). Nestas entrevistas, a
categoria ‘O quê avalia’ traz informações
que deixam implícitos os métodos de
coleta.
COMO
OBSERVAÇÃO – como é o paciente,
idade (vendo quem é idoso), presença de
acompanhante, estado do paciente –
confusão, estado físico.
ENTREVISTA – o idoso (principais
queixas e dificuldades)
TROCA DE INFORMAÇÃO - na
passagem de plantão, antes da admissão –
central de regulação, com o enfo onde o
idoso está, em conversa com acompanhante
na hora da visita
AVALIAÇÃO SUPERFICIAL
ENTREVISTA/OBSERVAÇÃO?? (...)
eu avalio se ele consegue andar, se ele
precisa ou não de acompanhante.
ENTREVISTA/OBSERVAÇÃO?
Primeiro a partir da idade dele,
identificando a capacidade que ele tem de
mobilidade, a capacidade de consciência –
se está preservada ou não. Vigor físico – se
ele tem, se consegue se locomover sozinho
ou se tem dificuldade ou não tem. (...) eu
avalio a situação dele no âmbito extrahospitalar.
A maioria dos enfermeiros costuma
investigar
prioritariamente
fatores
intrínsecos ligados a mobilidade e estado
mental do paciente.
Na busca por indícios, investigam por meio
da observação do paciente fatores de risco
relativos a condição clínica como
alterações do estado mental, mobilidade
(dificuldades, qualidade da marcha, etc),
presença de lesões, deficiências e sua
capacidade de realizar as AVD que possam
prejudicar ou impedir sua locomoção,
tornando-se situações de risco para queda,
presença de próteses e ou outros
dispositivos, tipo de calçado e vestimenta.
Por meio de entrevista, o enfermeiro
investiga a presença de fatores intrínsecos
relacionados a queda de idosos realizando
diálogos tanto com pacientes como
acompanhantes.
Em entrevista com o paciente, os
enfermeiros costumam investigar a
condição clínica do paciente no que diz
respeito a presença de deficiência física;
aspectos da mobilidade; uso de próteses,
órtis e dispositivos; alterações do estado
mental (confusão e agitação); evolução de
patologias; presença de sintomas como
tontura, perda do equilíbrio, fraqueza e
edema; presença de lesões cutâneas,
musculares ou ósseas; estado nutricional;
acuidade visual; pós-operatório sob efeito
de anestesia, e uso de sondas.
Com o acompanhante, os enfermeiros
costumam interrogar sobre a presença de
patologias e outros sintomas como a perda
do equilíbrio, estado mental, histórico de
quedas, mobilidade (qualidade da marcha,
dificuldades, uso de dispositivos) e a rotina
do idoso quando está em casa.
Quanto ao ambiente, majoritariamente, são
observados os fatores de risco como piso
molhado/escorregadio, inadequações do
Alguns enfermeiros declararam que
realizam a avaliação do risco de quedas
com maior frequência em pacientes idosos
que
apresentam
determinadas
características tais como serem acamados
(E02), fraqueza muscular (E06), algum tipo
de deficiência física (E06), dificuldades de
locomoção (E05, E06) e estado mental
alterado (E05).
QUEM AVALIA
O PACIENTE - todos os acamados, com
alteração física e mental
Alguns enfermeiros durante a entrevista
justificaram a finalidade de algumas ações
frente à realização da avaliação do risco de
quedas de idosos hospitalizados.
Alguns (E01, E04, E12) explicaram porque
acreditam que determinado momento do
turno de trabalho é mais viável/adequado à
realização da avaliação. Todos estes
demonstraram que optam por concentrar a
avaliação em apenas um determinado
momento do plantão em função da
rotina da unidade: na admissão
(E02,E04) ou na visita às enfermarias
(E12).
Assim como estes, outros enfermeiros
(E07, E10, E12) afirmam que a
organização da unidade influencia na
coleta de dados de apenas determinados
fatores de risco. No caso, de E14, o
enfermeiro tem como base a mesma
justificativa para não realizar a avaliação.
Quando observado neste quadro os fatores
de risco apontados por estes quatro
participantes fica explicito que a avaliação
do risco de quedas de idosos realizada por
eles se configura em uma avaliação rasa,
superficial e assistemática, pois não há
uma sequencia e nem grau de
importância
às
informações
que
deveriam ser coletadas.
Outros enfermeiros (E02, E04, 13)
justificaram
o
porquê
coletam
determinados aspectos, considerados por
eles como fatores de risco. Este movimento
reflete que existe uma reflexão feita pelos
enfermeiros sobre a necessidade de se
coletar e priorizar dados na avaliação do
risco de quedas. No entanto, a falta de
sistematização desta coleta torna-a
fragmentada/frágil, não nos permitindo
perceber se os enfermeiros tem em mente
quais dados devem obrigatoriamente ser
colhidos para avaliar o risco de queda do
75
leito como altura elevada, sem grades de
proteção e problemas para travam as
camas, mobília com condições ruins para
uso como escadas com ferrugem e
pontiagudas, ausência de andadores e
cadeiras de banho, desnivelamento do piso
(rampa), presença de suportes de
soroterapia.
No
banheiro,
foram
observados a ausência de identificações
luminosas, de alças de segurança,
vazamentos.
A maioria dos fatores de risco extrínsecos
apontados pelos participantes se configura
como
inadequação/irregularidade
na
estrutura física das unidades. Entretanto,
não são todas as entrevistas que deixam
claro que o enfermeiro observa os fatores
extrínsecos mediante a admissão/contato
com paciente, ou seja, considerando suas
observações do ambiente hospitalar na
avaliação do risco de quedas do paciente
idoso.
Alguns enfermeiros avaliam a ausência do
acompanhante como um fator de risco para
quedas (E08, E10, E12, E15, E16).
paciente idoso.
O QUE...
Fatores intrínsecos – condições do
paciente
Fatores extrínsecos – estrutura física
Realização de procedimentos (cirurgia)
Uso de próteses/órteses, equipamentos
(bomba de infusão, dispositivo para
terapia intravenosa)
NOTAS REFLEXIVAS
1
2
3
4
5
Alguns enfermeiros (E05, E06, E13) dizem que não fazem a avaliação, mas ao longo da entrevista foi possível verificar que, de alguma forma eles fazem a avaliação.
Há dois casos negativos (E14 e E15) para a realização da avaliação, ou seja, não realizam a avaliação do risco de quedas devido a rotina da unidade.
Ao cruzar estas informações com o perfil dos participantes da pesquisa, estes enfermeiros que declararam não realizar a avaliação trabalham no período noturno, com exceção de E13 que trabalha no período vespertino.
Quando – Considerando os momentos descritos pelos enfermeiros para a realização da avaliação do risco de queda de idosos hospitalizados em suas unidades (admissão e passagem de plantão), pergunto: a avaliação é mecanizada?
Ocorre quando obedecendo a rotina da unidade?
Se isso estiver correto, significa que existe uma grande falha no processo avaliativo do enfermeiro. Porque essa limitação de dados e coletas não focalizadas implica em julgamentos clínicos pouco assertivos e/ou equivocados, com baixa
capacidade de prever a queda de pacientes idosos.
O que – não está claro em que momento os fatores de risco extrínsecos são coletados. A princípio, parece-me estar dentro da coleta ampla, pois a maioria das entrevistas o enfermeiro faz este levantamento baseando-se em um paciente
qualquer de sua unidade. Isso parece estar relacionado a ausência de sistematização da coleta de dados, da utilização de instrumentos.
O que avalia – A maioria dos enfermeiros, ao coletar os dados, faz inferências sobre o risco de queda do paciente associando a presença de fatores extrínsecos a intrínsecos. No entanto, em algumas situações as associações são isoladas.
Ou seja, algumas associações são percebidas e outras não. O que pode indicar e reforçar a ideia de que a coleta de dados é assistemática, fragilizando a dectecção de evidências e a realização de inferências corretas.
Além disso, nem todas as associações estão de acordo com a literatura sobre fatores de risco para quedas de idosos hospitalizados.
Quem avalia – E05 elegeu critérios para designar os pacientes que serão avaliados – mobilidade e estado mental prejudicados. Aponta também que é por meio da observação do paciente que consegue extrair os elementos que compõem
seus critérios, que quando percebidos empiricamente determinam que este paciente seja submetido a novas avaliações com mais frequência.
O que me parece é que a enfermeira realiza a avaliação do risco de quedas ao entrar em contato com o paciente e consequenteme nte, aplica estes critérios (condições de mobilidade e de estado mental) para condicionar a frequência de
novas avaliações. Nesse sentido, questiono como ela confirma o prejuízo cognitivo e como aponta alguma alteração no estado mental sem uso de escalas e instrumentos? Este aspecto me faz lembrar das falas em que os enfermeiros
apontam que adquiriram o conhecimento pertinente a avaliação do risco de quedas de idosos a partir da prática clínica, ou seja, no convívio com pacientes idosos, vivência de uma queda de um paciente.
Parece é que a enfermeira faz uso da intuição em conjunto com sua experiência prática e avalia o estado mental do paciente de maneira assistemática e empírica. Isso implica em dados imprecisos e consequentemente julgamento clínicos
76
pouco assertivos e com baixa capacidade de avaliar o risco de queda de um paciente.
Na ausência de uma coleta sistematizada e focalizada, o enfermeiro tanto pode perder dados como coletar dados que não sejam determinantes na avaliação do risco de quedas, o que prejudica a etapa de análise e interpretação de dados,
que, por conseguinte afeta a validação dos dados.
6
NOTAS TEÓRICAS
1
2
3
4
5
6
Como avalia – os relatos da E08 revelam um aspecto importante do processo avaliativo do risco de quedas do enfermeiro. Ao afirmar que realiza a visita às enfermarias para ‘CONHECER, SE APRESENTAR e VER como estão’ realiza
passos importantes da coleta de dados. CONHECER – trata-se do primeiro contato com o paciente, descrito por TANNER (2006) e Lunney (2013) como um momento chave para o enfermeiro reconhecer padrões de respostas a partir do
conhecimento apreendido na memória e iniciar sua coleta de dados. SE APRESENTAR – pode significar preocupação/necessidade de se aproximar do paciente, movimento que torna-se decisivo para a coleta completa de dados e que
estes dados sejam precisos (LUNNEY, 2013).
E por fim, ou simultaneamente, o enfermeiro afirma que irá ‘VER como estão os pacientes’ – considerando que na situação está implícito no diálogo do enfermeiro e paciente, pressupõe-se que desempenhe a coleta de dados por meio da
observação e entrevista.
Como avalia - Na E09 parece que o julgamento clínico da enfermeira no qual determina o risco de quedas se dá mediante a percepção da presença de fatores de riscos, por meio da observação e entrevista. O que está de acordo com a
literatura (TANNER, 2006; CARPENITO-MOYET, 2006). No entanto, a coleta de dados é feita de forma assistemática, o que pode comprometer a própria coleta com a perda de dados e a falta de foco para o objetivo da avaliação.
Como – Em vários relatos parece que a escolha dos métodos de coleta de dados (observação, entrevista e troca de informações) é influenciada pela rotina (admissão, passagem de plantão e visita) do enfermeiro na unidade, rotina esta
retratada pelos momentos em que realiza a avaliação. Ou seja, o ‘como avalia’ parece estar intimamente associado ao ‘quando avalia’.
Se considerarmos a existência desta influência, questiono-me se o processo de avaliação do risco de quedas de idosos hospitalizados feito pelo enfermeiro pode ser ‘mecanizado’ em decorrência dos hábitos do enfermeiro enquanto
assistência ou obedecendo à organização da rotina na unidade?
A literatura prevê que a avaliação do risco de quedas é determinada por uma coleta focalizada, na qual tem seus dados validados por evidências científicas e pelo paciente e família. Ambas as etapas podem ocorrer simultaneamente e,
tanto a coleta como a análise destes dados se durante todo o período de assistência ao paciente. Diversos autores (POTTER; PERRY, 2005; CARPENITO-MOYET, 2006; LUNNEY, 2013) apontam que o momento para se realizar a
avaliação e subsequentes avaliações é quando o enfermeiro está em contato com o paciente e o ambiente no qual ele se encontra.
No entanto, os relatos parecem apontar que a avaliação feita pelos enfermeiros ocorre em situações em que institucionalmente/legalmente é exigido do enfermeiro a sua presença frente ao paciente, ou seja, parece que o enfermeiro
trabalha com o mínimo das inúmeras possibilidades para avaliação do risco de queda do paciente.
Os dados demonstram que os enfermeiros coletam dados inerentes ao risco de quedas de pacientes idosos. No entanto, os enfermeiros não observam e entrevistam o paciente e o acompanhante de forma sistemática. Embora, o conteúdo
apontado pelos enfermeiros é importante na avaliação do risco que o paciente idoso tem para cair, ele se revela inconsistente, desigual entre os enfermeiros, aleatório.
Por não ser uma avaliação sistemática, o enfermeiro pode perder elementos importantes tanto na coleta como na análise e interpretação dos dados. Ou seja, a garantia de uma sequência lógica e de consistência de dados durante a coleta de
dados somente ocorre por meio de uma avaliação sistemática. Esta pode produzir dados com maior precisão (LUNNEY, 2004; POTTER; PERRY, 2005; CARPENITO-MOYET, 2007).
Na avaliação realizada pelos participantes desta pesquisa, estes investigaram dados referentes ao estado mental do paciente idoso por meio de observação e entrevista assistemáticas. Nesse sentido, a precisão e a exatidão destes dados são
de baixa acuraria, podendo não garantir um padrão para comparação porque sua coleta, análise e interpretação fundamentam-se na experiência clínica e intuição dos enfermeiros. Ao passo que em uma avaliação sistemática são utilizados
instrumentos que favorecem o conhecimento e intuição do enfermeiro e que, principalmente, garantem um dado de qualidade à sua avaliação. Como exemplo de instrumentos, temos a Escala de Glasgow e o Mini Exame do Estado
Mental.
Quanto à falta de adoção de instrumentos para verificação e acurácia dos dados em outras situações, podemos citar que dados como equilíbrio, qualidade da marcha, acuidade visual e auditiva que foram verificados pelos enfermeiros
intuitivamente e com poucos dados, o que pode gerar inferências de baixa precisão.
Todos estes exemplos demonstram uma fragilidade expressiva no processo de avaliação do risco de quedas, uma vez que o julgamento clínico dos enfermeiros está fadado a imprecisões e/ou a equívocos que comprometem a previsão do
risco de cair e de quedas de pacientes idosos.
JC:
Outro aspecto que chama atenção com relação à construção do JC é o conhecimento que os enfermeiros possuem sobre os fatores de risco de quedas de idosos hospitalizados. A maioria dos dados apontados por eles está contida na
literatura, entretanto, as entrevistas apontam que a identificação destes fatores não é uniforme/padrão. Uns relacionam vários fatores, outros nem tanto.
A meu ver, essa realidade revela primeiramente que os enfermeiros estão em fase de desenvolver o seu JC e que ainda não consolidaram um conhecimento sobre o risco de quedas que ajuíze JC mais precisos. Em segunda instância, essa
diferença de conteúdos entre os enfermeiros contrapõe o que se espera na profissão, sendo ela de caráter científico e única. Como afirma Tzeng e colaboradores (2011): “considerando que a Enfermagem é uma profissão única, padrões de
cuidados de qualidade profissional, como por exemplo habilidades e julgamento clínico devem ser universais”.
77
(Apêndice D)
AGRUPAMENTO 2
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS
ENT
1
IDENTIFICAÇÃO DE INDÍCIOS
INFERÊNCIAS SOBRE
PACIENTE
(suspeita diagnóstica)
EMISSÃO PARECER
(atitude de registrar/comunicar o risco
de quedas do paciente)
a) Você fala bem assim: bom, a cama é alta.
b) Paciente que não dorme muito e rola muito na
cama.
c) A falta das barras de segurança dentro do
banheiro
d) Então, muitas vezes ele até levanta, mas de repente,
e) Então, muitas vezes um paciente toma banho e na
hora que o outro vai entrar
f) Iluminação inadequada. Muitas vezes queima a
lâmpada e eles não têm como trocar essa lâmpada de
noite, então o paciente entra no banheiro no escuro, sai
no escuro.
a) Então tem que ter alguém ali porque
senão o paciente vai cai à noite.
b) Então você já avalia que provavelmente
pode ser que também caia da cama de noite.
Pode ter o risco de queda, né?
c) também facilita essa queda.
d) ele perde o equilíbrio e cai, e vai ao
chão.
e) o piso já é escorregadio e se está
molhado, facilita ainda mais a queda.
f) Então, isso aí, potencializa em muito o
fator do risco de queda do paciente.
-
Acontece que eles tentam levantar sozinho,
e quando eles tentam levantar sozinho é aí
que acontece o acidente.
-
-
Fatores
de
risco
intrínsecos
(comprometimento visual, funcional,
cognitivo, imunológico) – considera
em sua análise o processo natural do
envelhecimento.
Fatores extrínsecos (medicação)
-
-
Relaciona que o comportamento do
idoso frente ao relacionamento
paciente-família/acompanhante
quando negativo/conflituoso pode ser
um risco de queda.
VALIDAÇÃO
Veja bem, nós fazemos isso na prescrição do
enfermeiro. Nós prescrevemos. Deixamos isso escrito
na papeleta da enfermagem que o paciente tem o
provável risco de queda por n dificuldades
relacionadas. Então a gente relaciona as coisas que
tem aquele paciente para o risco de queda.
Obs.
Fatores de risco apontados
Ambiente: leito alto; ausência de
barras de apoio no banheiro; piso
molhado no banheiro, iluminação
inadequada.
Paciente: hábitos e qualidade do
sono, perda de equilíbrio.
Refere que realiza o registro da
avaliação do risco quedas quanto aos
fatores intrínsecos.
O banheiro fica muito tempo molhado porque não tem
instrumentos para o paciente, por exemplo, depois que
ele toma banho não tem um rodo para ele puxar, não
tem.
__________
Eu creio que por ser uma instituição hospitalar o piso
teria que ser totalmente antiderrapante, mas os
pisos não são antiderrapantes. Os nossos pisos são
os mais comuns possíveis, pois eles compram por
preço. Eles não compram por qualidade, né.
E às vezes, por ele não enxergar direito ele pega
meio bate as pernas nas beiradas da cama, na cadeira,
na cabeceira da cama, no bidêzinho que fica ali do
lado pra colocar os pertences dele.
2
3
4
Se ele tem mais de 60 anos, a gente já vê que ele é
idoso, então pela própria questão de ser idoso, e de ter
um sistema imunológico baixo, dificuldade para
deambular, dificuldade cognitiva (...).
a) (...) se é um idoso que não tem a família presente,
aí já é agitado, não vai colaborar em algumas coisas,
ele não vai pedir ajuda e se é um primo distante, um
irmão, uma cunhada que vem cuidar dele, ele não vai
pedir ajuda.
b) Quando a família não tem paciência, porque tipo
assim, até no ambiente hospitalar tem aquele paciente
que se sente contrariado.
não tem aquelas identificações [luminosas], que o
idoso acaba tendo uma dificuldade visual.
(...) porque mesmo que seja um idoso
saudável que não tenha risco de queda
dependendo do medicamento na hora que
ele for levantar o risco dele ter tontura, o
risco de cair é muito grande.
a) Então o risco de queda é muito maior.
b) Isso eu falo porque isso contribui em
muito para aumentar o risco de queda.
Contribui muito, porque assim se ele se
sente contrariado a todo momento ele não
vai aceitar ajuda de ninguém ou vai tentar
fazer alguma coisa que ele acha que ele
consegue e isso vai acabar resultando em
uma queda.
a) às vezes eles não querem aceitar este
cuidado, e aí acaba tendo um risco de ter
-
-
Não existe nada descrito na
literatura sobre isso. Afirmação
baseada no empirismo?!
Relaciona fatores intrínsecos (ex:
mobilidade
prejudicada,
78
a) A maioria dos idosos tem que ir com acompanhante
no banheiro. Se ele não tiver o acompanhante ou
naquele momento o acompanhante não está do lado
dele e ele resolve ir no banheiro, porque tem alguns
idosos que não pedem ajuda, porque é da patologia
[ou] é [próprio] deles,
b) (...) quando ele tem e já usa o andador, a gente
avalia que ele tem uma mobilidade prejudicada,
_________________
comprometimento
visual)
com
fatores extrínsecos (ex: uso de
dispositivos, má iluminação).
Relaciona que o comportamento do
idoso (quando não aceita auxílio)
pode ser risco para quedas.
uma queda.
b) então, é risco de queda maior.
Reflete sobre a forte presença de
fatores
de
risco extrínsecos
relacionados a falta de estrutura
física. Cita também que a falta de
capacitação da equipe como um
indício para o risco de quedas –
interessante!
(...) nossas enfermarias não são preparadas para
receber pacientes idosos. Se você for ao banheiro não
vai ter aquele corrimão tanto no banheiro como na
entrada. Não vai ter piso antiderrapante. Não são
todos nossos leitos que tem grade, olha, se a gente
for contar tem dois, três, no máximo quatro, com
grades, né.
5
6
7
8
Às vezes, não tem uma escadinha, uma escada
própria. Porque, às vezes, só a escada já é difícil para
o paciente levantar e você imagina com o idoso, né.
Às vezes não tem um andador, pra na hora de
descer (do leito) está ajudando ele. Não tem uma
cama, um leito adequado. Às vezes não tem um
colchão adequado, é, o que dificulta ainda mais pra
gente. Fora a falta de capacitação da própria
equipe.
O corrimão tanto na parte do toalete onde ele usa
quanto na parte do banheiro (refere-se ao Box –
chuveiro) também não tem.
a) ver se ele ta enxergando direito, se ele ouve direito,
b) A gente vê que o paciente que é mais idoso, que
tem dificuldade de andar e pular, que está agitado
(...) dificuldade visual pode ser considerado risco de
queda;
Também tem o suporte de soroterapia (...) e isso
pode dificultar a locomoção dele. Mesmo assim o
paciente desce da cama com o soro na mão e isso
pode dificultar a locomoção dele.
a) (...) paciente em pós-operatório de cirurgia sob
efeito de anestesia,
b) Paciente que usa, por exemplo, órteses.
a) Principalmente estrutura física dos pisos, as paredes
não tem aquele rebote para eles se apoiarem, não tem
andadores.
b) As camas não são gradeadas, por muitas vezes
são altas.
c) Os banheiros daqui, todos tem rampa [para o
acesso].
a) Então, eu reparo se os leitos têm grades
A gente avalia a condição dessa cadeira [que fica
a) porque muitas vezes tem paciente que
cai, porque ele não enxerga direito.
b) tem mais risco pra queda.
-
-
Relaciona fatores intrínsecos próprios
do processo de envelhecimento.
Mas, assim, o risco de quedas sempre será
para aquele paciente com dificuldade de
deambulação, ser idoso, pós-cirurgia
cardíaca.
-
Eu a repasso fazendo orientação com o paciente e com
os funcionários. Nós ainda não temos condições de
anotar.
Estabelece que o risco de quedas está
relacionado a fatores intrínsecos,
extrínsecos e a determinado perfil de
paciente.
a) isso representa um risco não só para o
idoso como para qualquer outro paciente;
b) Aumenta muito o risco de quedas.
a) A estrutura física da instituição favorece
muito a queda do paciente.
b) Mesmo que tenha a escadinha, é um
fator de risco muito grande ao descer da
cama.
c) Este desnivelamento para o idoso,
principalmente quando ele sobe ou desce,
é um motivo [para a queda].
a) e, infelizmente a estrutura do hospital
não contribui.
Não realiza registro da avaliação.
-
-
(...) aqui no hospital não tem tanto essa prática
devido a déficit de [pessoal] na assistência de
enfermagem, tanto de enfermeiros como de técnicos.
Porém, assim, quando dá eu relato através da SAE,
porque não tem instrumento específico para o idoso.
Eu coloco no campo das nas orientações que é idoso,
nos relatórios. Principalmente coloco no campo das
intercorrências que foi orientado.
Eu transmito aos membros da equipe. Geralmente, eu
tento falar com os profissionais da minha equipe.
Eu oriento pessoalmente cada membro da minha
Evidencia o risco de quedas a partir
de fatores extrínsecos relacionados a
inadequações da estrutura do
hospital.
Relaciona fatores extrínsecos com
intrínsecos
e
estabelece
suas
inferências sobre o risco de quedas de
79
dentro da enfermaria] que também pode se tornar um
risco.
Tem idoso que ele não coopera para o tratamento dele.
Ele não vê a sua barreira naquele momento. (...) Tem
idoso que é teimoso.
E paciente de cardiologia normalmente tem aquela
dor pré-cordial, fica ansioso, desesperado, sente falta
de ar e quer até sair correndo (...).
Muitas vezes tem uns [pacientes] que são tão teimosos
que você fala e eles viram as costas e tentam
levantar. Aí a hora que o piso não colabora, tentam
levantar e pode escorregar.
9
Para os que se movimentam, o risco de
quedas [deles] seria tentar levantar e
andar pela enfermaria sozinhos. Aí numa
dessa, de repente, tem uma fraqueza e cai.
Então, o que [representa risco de quedas é o
idoso que] deambula sem o auxílio de um
acompanhante e as camas sem grades
para os senhores acamados.
Queda é muito perigoso e com esses
pacientes
[de
neurologia
e
de
cardiologia], o risco é muito grande.
Pacientes com próteses também (...).
-
equipe. E quando o idoso é lúcido e está com
acompanhante, eu oriento o acompanhante e o paciente
também: ‘o senhor está com ela. Quem é ela? Então,
ao ir ao banheiro, a senhora o acompanha.
acordo com situações do cotidiano
na internação.
Refere que o comportamento do
idoso pode ser um indício para um
risco de quedas.
-
Reflete sobre fatores extrínsecos
relacionados à estrutura inadequada.
CHAMA ATENÇÃO: Relaciona
como indícios de risco de quedas o
número reduzido da enfermagem
nos plantões.
Pouco funcionário. Número de funcionário reduzido,
porque geralmente o técnico fica com oito [pacientes],
entendeu?! Aí se você tem três [pacientes] com risco
de quedas, como ela vai fazer pra dar uma
assistência de qualidade pra esses três pacientes se
ele está com oito?! Entendeu?! A dificuldade também
é essa. Porque a gente tenta de todo jeito, mas é
complicado.
Relata um perfil para o paciente que
se encontra em risco de quedas, que
está de acordo com o perfil de
internação em sua unidade.
uma pessoa abandonada (...) tem mais risco porque ela
fica mais tempo sozinha.
_____________________
Acho que, assim, muitas vezes a estrutura do hospital
não favorece muito [a prevenção de quedas de
pacientes idosos]. Num piso que desliza, dá uma
escorregada e cai. Muitas vezes tem uns [pacientes]
que são tão teimosos que você fala e eles viram as
costas e tentam levantar. Aí a hora que o piso não
colabora, tentam levantar e pode escorregar.
10
Nós temos leitos que são leitos muito antigos, que eu
considero muito altos. Nós temos leitos antigos em
que a própria grade é um risco porque ele pode bater e
se ferir. Nós temos as escadinhas que são usadas por
eles que também são escadas antigas, se não tiver
cuidado e orientação, ele pode se ferir também nestas
escadas. (...) algumas também cortam. A lateral dela é
meio pontiaguda. É de um modelo bem antigo que se
bater, o idoso tem a pele muito sensível. Então,
encostou já está ferindo. (...) E os nossos banheiros
não são adequados para um idoso. Ainda falta o piso.
O piso tem que ser diferente, tem que estar
emborrachado, tem que ter mais proteção na parte
do chuveiro, tem que ter mais partes pra segurar.
Então, falta esse tipo de coisa também.
Os nossos funcionários, o número ainda não é o
ideal. Porque mesmo que ele tenha acompanhante, não
é responsabilidade total do acompanhante. É da equipe
de enfermagem.
Então, tanto o leito quanto a grade e a
escadinha oferecem esse risco pra ele
(devido suas condições).
-
Para minha equipe. Eu procuro falar para todos. Não
só para o técnico que está cuidando desse idoso,
porque este técnico sai pra jantar e vai para o repouso.
Então, toda equipe tem que estar sabendo o que está
acontecendo com aquele paciente. Na passagem de
plantão também. Tudo aquilo que é importante,
relevante, eu passo para a colega.
Então, para a equipe de enfermagem eu tenho a
prescrição de enfermagem e mesmo assim tem a
orientação verbal sobre alguns casos. E para as demais
equipes como o laboratório, os acadêmicos e limpeza
nós temos que fazer esta orientação oral. Verbal. Tem
que ser pessoalmente, chamar e informar. Não
somente informar, mas orientar. E os acompanhantes,
familiares e demais pacientes isso é feito também
verbalmente.
Realiza longa reflexão sobre a
presença de fatores de risco de
quedas devido às inadequações da
estrutura física do hospital.
Como essa reflexão influencia a
avaliação do risco de quedas?
Ex. 1: informações retidas na
memória que são evocadas?
Ex. 2: Banaliza-se a avaliação devia
às inúmeras regularidades, como se a
avaliação do enfermeiro não pudesse
impedir a queda?
Não realiza registro da avaliação.
80
A própria enfermaria não tem aquelas proteções na
parede para o idoso andar com mais segurança.
E é um hospital escola, nós temos muitos alunos de
vários cursos. Então, os alunos muitas vezes pela
ausência do professor pode estar levando o
paciente a algum risco. Às vezes na boa intenção de
querer ajudar, mas pode se tornar um risco se ele não
estiver orientado.
Ou o idoso, às vezes, nem tem condições de sair, não é
pra ele sair do leito. Às vezes, tem uma fratura e ele
não tem muito conhecimento. O idoso por si tem uma
certa teimosia de querer fazer. Ele acha que ele pode.
Aí é eu como eu te falei, geralmente o paciente que
tem dificuldade de descer, subir da cama (...)
-
-
-
As camas não são adequadas que nem eu te falei. É...
aí vem outros fatores que são, às vezes, derrama
alguma coisa no quarto até a gente conseguir o pessoal
da limpeza. Tudo isso contribui.
____________
Os banheiros não tem suporte. Eles não tem aquele
suporte. O chuveiro do local do vaso não tem uma
divisão e aí o que acontece? O paciente vai tomar
banho e nem sempre as meninas [da limpeza] vem
pra secar. Nem tem como também. Dai o banheiro
fica molhado e o paciente vai ao banheiro, tudo isso
contribui [para a queda], sem falar de que quando
chove também molha.
a) Por ele ser idoso.
b) Ao descer da cama, o paciente também tem uma
dificuldade porque aquelas escadinhas escorregam
por conta do piso. O banheiro não tem corrimão, não
tem lugar para se apoiar.
c) O piso não poderia ser tão liso da forma que é. As
portas não poderiam ser tão estreitas.
[é necessário] a cama com grade e o
acompanhante, por que mesmo com grade
se não tiver uma pessoa do lado ele pode
cair.
-
-
a) Porque na verdade pessoas idosas
normalmente são bem debilitados, né? O
risco é maior de queda.
b) Então, eu vejo esse tipo de risco nesse
sentido.
-
-
Nestas falas, o participante analisa a
relação entre os fatores intrínsecos
(advindos
do
processo
de
senescência) e os fatores extrínsecos
(relacionados
a
ausência
ou
inadequação da estrutura hospitalar).
a) Assim, visualizando de forma ampla, tudo se torna
um risco, né? Se aquele paciente, principalmente
idoso, for ficar sozinho,
_____________
O idoso não vai encontrar uma barra de apoio ou
para ele sentar ou para ele tomar banho.
Aqui nós temos muitas escadas que muitas vezes não
é sinalizada. (...) E ali também falta o corrimão.
a) Então, muitos pacientes idosos vêm muito
confusos, eles querem levantar de noite pra urinar.
Às vezes quer tomar uma água. E às vezes eles nem
percebem que estão com sonda, tentam levantar.
b) Lá era de divã (se referindo a mobília que o
paciente era acomodado, que não era leito tradicional).
Então, o idoso tinha que ficar só de barriga pra cima,
não podia nem se movimentar para os lados porque
a) ele corre acho que 100% de risco de que
pode acontecer alguma coisa com ele. (...)É
mais porque a gente não tem estrutura,
na verdade.
-
-
O enfermeiro justifica que o paciente
está permanentemente em risco
devido às condições da estrutura
física do hospital.
a) Geralmente muitos idosos chegam assim
confusos, agitados. Então, isso contribui. E
muitas vezes vêm sem acompanhante,
então, o risco é maior. Porque o pessoal da
enfermagem é pouco, né?! O paciente sem
acompanhante corre risco.
b) Então, o paciente às vezes corre risco,
né?! Você põe lá [no leito] e ele está
-
-
Nestas falas se destaca que hábitos e
necessidades do paciente idoso
somadas
ao
processo
de
envelhecimento são vistos como
fatores de risco para quedas na
ausência
de
supervisão
da
enfermagem. Considera ainda, fatores
extrínsecos relativos a inadequações
11
12
13
14
15
Aponta indícios para o risco de
quedas
quanto
a
mobilidade
prejudicada, mas não verbalizou suas
inferências. Isso não significa que
não as faça. É provável que seja de
forma tácita.
Reflete sobre a existência de fatores
extrínsecos,
relatando
algumas
inadequações na estrutura. E deixa a
entender a necessidade de vigília para
o paciente idoso no leito (Confusão?
Padrão de sono e repouso alterado?
Perda de equilíbrio?).
81
16
17
18
corre o risco de cair e alto, né?
o idoso come qualquer tipo de comida e já está com
diarreia. Dá muita diarreia aqui. Acho que isso
aumento o risco de queda desse idoso.
_____________________
(...) o banheiro não é apropriado para pessoas
idosas. Não tem aquela proteção. O piso também
não é adequado
o banheiro é muito pequeno, é estreito.
não tem escadinha para ele descer e a cama é alta.
Então, acho que isso é muito risco.
Então, não tem proteção [no banheiro] pra você
colocar o idoso, é o maior custo colocar o idoso. Eu já
levei idoso no banheiro, é a maior dificuldade pra você
colocar o idoso nesses banheiros. Não tem onde
segurar.
Fatores de risco são na grande maioria a falta do
acompanhante. O número [de pessoas] da equipe.
[Porque] Acaba ficando um técnico para dois quartos.
________________
Esse é o nosso maior problema, porque nem sempre
tem a cama com grade. Então, muitas vezes você
acaba fazendo contenção no paciente para evitar a
queda.
Porque a muleta pode escorregar no banheiro. A
cadeira de rodas ele pode levantar, né?! A cadeira de
banho também, porque geralmente o banheiro está
molhado também. Porque cada hora entra um no
banheiro. É risco, né?!
A gente não tem um piso que não vai deslizar.
_____________
a gente não tem um piso adequado que não se
deslize. A gente não tem corrimão para que ele possa
encostar.
(...) porque nem todas as camas oferecem grade.
Então, assim a gente fica muito a mercê de falta de
material também. A gente não tem um banheiro
adaptado para que eles tenham para onde segurar,
aqui não existe!
confuso, toda hora está levantando,
escorrega e cai. (...) mas nesse divã se ele
virar ele tomba. Então, está correndo o
risco de cair.
da estrutura física.
E o próprio quarto, às vezes, não tem
escadinha para ele descer e a cama é alta.
Então, acho que isso é muito risco.
Então, aqui paciente quer levantar e está
confuso, nem percebe e vai ao chão o
suporte, caiu.
As camas sem grades, porque esse é o
maior risco.
-
-
Porque ele pode querer levantar da cama
sozinho, só que ele está debilitado e aí tem
uma queda.
-
-
Se for um idoso que não tem condições,
que não tem um padrão físico adequado,
preservado, ele fica totalmente a mercê
[para cair].
E como a gente sabe, o fluxo é alto, o
quantitativo é baixo, e acaba ficando em
déficit a assistência para o idoso,
infelizmente.
-
-
Nestas falas fica evidente que o
enfermeiro relaciona o risco de
quedas do idoso a ausência de
supervisão/auxilio ao paciente tanto
de acompanhante como equipe de
enfermagem.
A inferência do enfermeiro indica que
o risco de quedas de idosos é
relativamente alto. Justifica que isso
se deve ao número reduzido de
funcionários. Considerando que estas
considerações passam pela reflexão
sobre as inadequações da estrutura
física que se constituem como fatores
extrínsecos para a queda de idosos.
82
A fala dos enfermeiros revela identificação de Os relatos demonstram que os Não foram encontrados Não foram encontrados relatos que revelam o
fatores intrínsecos e extrínsecos. Alguns destes enfermeiros elaboram conclusões relatos que descrevem conteúdo de um parecer sobre o risco de quedas
fatores são levantados pelos enfermeiros por sobre a presença do risco de quedas como
os
enfermeiros entre os enfermeiros. Entretanto, considerando
uma relação de causa e efeito. Por exemplo: a em pacientes idosos de acordo com a validam os dados colhidos.
o contexto descrito pelos enfermeiros durante a
cama é alta, então há risco. São situações do vivência de casos semelhantes, o Os
enfermeiros
não realização da entrevista, compreendeu-se que
cotidiano da clínica relacionadas com o perfil de pacientes internados e o descrevem situações em para o enfermeiro uma das formas de se emitir
comportamento e com o próprio processo de conhecimento que possuem sobre que recorrem à literatura seu parecer é por meio do registro no
senescência do idoso, interpretando-os como fatores de risco.
especializada, ao paciente prontuário, relatando que o paciente encontra-se
fatores de risco. Já outros fatores surgem de Alguns
enfermeiros
realizaram e a família ou mesmo a em risco de quedas e que precisa de cuidados
S breves reflexões sobre a presença do risco de associações entre dados com base no outros profissionais para se ou pela transmissão de informações para a
quedas no cotidiano da unidade destes empirismo e produzem julgamentos certificar de sua hipótese equipe e paciente.
I enfermeiros, principalmente relacionando equivocados sobre o risco de quedas diagnóstica para o risco de A transmissão de forma oral do parecer quanto
do paciente, como no caso de E03, quedas.
à avaliação do risco de quedas de pacientes
N fatores extrínsecos.
Além de fatores extrínsecos relacionados às E15 e E16. Estabelecem que o
idosos ocorre com frequência entre a passagem
T inadequações da estrutura física, relacionam o acompanhante do paciente idoso
de plantão e o inicio de outro.
E número reduzido de funcionários (considerado possa ser um fator de risco de quedas,
não ideal para a demanda), acadêmicos no ora por sua presença sem afinidade
S cuidado ao paciente sem a presença do com o paciente, ora por sua ausência
E professor e, o comportamento “desfavorável” na vigilância do paciente.
do idoso na prevenção do risco de quedas.
Em algumas entrevistas não foi possível
perceber como o enfermeiro realiza a
identificação de indícios de fatores de risco
para quedas de idosos (E03, E05, E12, E13,
E14, E18). Isso não significa que a busca por
indícios foi ausente, uma vez que os
enfermeiros conseguem relacionar fatores de
risco coletados no agrupamento 1.
NOTAS REFLEXIVAS
Apesar de haver a identificação de indícios quanto ao risco de quedas de idosos hospitalizados, constata-se uma insuficiência de dados sendo analisados e posteriormente interpretados. Uma explicação para isso está
relacionada ao fato da avaliação não ser sistemática. Dessa forma, sabe-se que a coleta de dados não segue uma listagem ou mesmo um registro, o que acarreta no risco do enfermeiro esquecer dados no momento em
que está analisando-os, principalmente durante a identificação de indícios do risco de quedas. Nesse sentido, a coleta e a análise dos dados tornam-se insuficientes, da mesma forma é a informação advinda deste
julgamento. Uma vez que não há registro da avaliação, a informação além de insuficiente pode tanto ser perdida como subutilizada (sendo transmitida de forma oral), contrariando a lógica da assistência de enfermagem
que se dá por meio da continuidade do cuidado.
83
(Apêndice E)
AGRUPAMENTO 3
SUB.
CATG.
AUSÊNCIA DE INSTRUMENTOS
DESCONHECIM
ENTO
DESIN
TERES
SE
SAE
USO DE INSTRUMETOS DE AVALIAÇÃO
EQUÍVOCO
CATG.
ENTREV.
FALA
OBSERVAÇÂO
E 01
Acho que não [é necessário o uso de um instrumento para avaliar o risco de quedas] porque seria um instrumento a mais
que muitas das vezes o hospital estaria comprando, pra continuar ali no canto sem uso.
E 03
Um instrumento que eu acho importante é o relacionamento enfermeiro-paciente.
E 04
No momento não. A gente desconhece aqui.
E 01
Não tem.
E 05
Aqui não tem nenhum.
E 06
(Gesticula com a cabeça sinal negativo) Aqui não.
E 07
Olha, atualmente nós não temos nenhum aqui.
E 08
Não tem. Não tem. Aqui no hospital nós não temos nenhum instrumento de avaliação do risco de quedas. É mais isso
que eu te falei de avaliação diária.
E 11
Aqui não existe.
E 12
(a entrevistada faz sinal de negativo com a cabeça e permanece em silêncio)
E 14
Nem tem ferramentas também para poder implantar, para poder assistência devida a esses pacientes.
Quanto ao uso de instrumentos de avaliação
do risco de quedas de idosos, os
participantes da pesquisa referiram que não
conhecem algum instrumento, assim como
sua aplicação. Ainda, quanto ao
desconhecimento dos instrumentos, alguns
enfermeiros ao serem questionados
equivocaram-se,
relacionando
os
instrumentos a outros tipos de tecnologias
como equipamentos, programas de
computador e comuncação enfermeiropaciente. Afirmam que não há instrumentos
deste gênero em suas instituições
correspondentes, destacando que um único
relato identifica a sistematização da
assistência de enfermagem (SAE) como
único recurso para a avaliação e registro do
risco de quedas de idosos hospitalizados.
E 17
(faz sinal negativo com a cabeça, sem responder oralmente).
E 01
(Quando perguntado se conhecia um instrumento, respondeu não verbalmente – gesticulando sinal negativo com a
cabeça).
E 09
De instrumento eu não tenho conhecimento mesmo.
E 13
Não conheço. Nunca vi.
E 16
Não conheço.
E 14
Já ouvi falar na época de faculdade. Pra ser sincero, a gente aqui nem usa.
E 10
A nossa forma de avaliar é só através da nossa sistematização. É a única forma real de que nós temos. Não conheço
outra. Não tem outra forma de avaliar no hospital.
84
(Apêndice F)
AGRUPAMENTO 4
INFLUÊNCIAS SOBRE A 1ª ETAPA DO JC - RECONHECIMENTO
CONHECIMENTO
ADVINDO DA
FORMAÇÃO
ENT
-
1
EXPERIÊNCIA
PROFISSIONAL
Olha, bem sincero, acho que não.
Acho que não [é necessário um
instrumento] porque seria um
instrumento a mais que muitas
vezes o hospital estaria comprando,
pra continuar ali no canto sem uso.
CONHECIMENTO
SOBRE O PACIENTE E
SEUS PADRÕES DE
RESPOSTAS
E 07
Porque muitas vezes o
idoso já vem fraturado (...)
E 10
[Ouvi muitas] histórias
de pacientes que vieram do hospital
X e lá ele caiu. Então, ele caiu lá e
porque ficava na maca, ai ele caiu
porque o pessoal do hospital Y não
cuidava, ahh, ele caiu porque não
tinha acompanhante.
Porque a gente já teve história de
paciente que veio de outro hospital
e que ele estava internado por causa
de um problema no joelho e acabou
tendo uma fratura de quadril, uma
fratura de fêmur.
E 05
(...) tem muito acidente
dentro do hospital (...)
E 08
Eu tenho mesmo um
paciente idoso que teve uma queda.
Ele caiu no banheiro do hospital
durante seu pós-operatório (...).
E 09
Aconteceu [um] caso
de acompanhante em um minuto ir
ao banheiro e o paciente levar uma
queda (...) Pacientes com próteses
também, já tive paciente com
prótese de joelho que levou uma
queda.
E 15
(...) a gente já teve
muitas quedas de idoso, já teve
bastante (...)
Já teve caso de receber assim um
paciente no meu plantão anterior.
(...) a equipe recebeu ele Da sala
vermelha sem acompanhante. Bem
idoso. e aí o paciente levantou do
leito, aqui na médica, saiu e foi
descer a escada. Porque não tinha
ninguém, eram duas horas da
manhã.
E 17
Um desses que caiu, o
dia que ele caiu não chegou de bater
a cabeça. Ele apoiou o braço e
conseguiu segurar. Não quebrou
VALORES
PESSOAIS/CULTURAIS
VALORES
PROFISSIONAIS
NORMAS E ROTINAS
INSTITUICIONAIS
Então, o enfermeiro tem que deixar
a equipe fazer aquele serviço de
formiguinha,
de
pequenas
orientações todos os dias. Chegar na
clinica e falar: ‘tal paciente tá com
risco, pode cair, né?! Presta
atenção. Olha ele’.
De acordo com a lei, paciente acima
de 60 anos e menor que 18 tem
direito ao acompanhante. Apesar de
que muita das vezes os familiares
não querem ficar com os pacientes
Aí a gente tem que ser um
pouquinho meio duro, às vezes até
meio grosso, né. E dizer para o
acompanhante que se não ficar
ninguém de paciente, nós vamos
damos alta para o paciente e ele vai
embora, né.
Então o acompanhante ele tem que
ficar realmente ali do lado do
paciente. E se o paciente for muito
agitado, aí nós procuramos meios
de contenção física.
Já que não temos cama com grade
em
todas
as
enfermarias.
Solicitamos o acompanhante e
procuramos colocar pelo menos este
idoso numa da, da, das laterais da
cama encostada na parede, né.
Eu creio que por ser uma instituição
hospitalar, né, o piso teria que ser
totalmente antiderrapante, mas os
pisos não são antiderrapantes. Os
nossos pisos são os mais comuns
possíveis, pois eles compram por
preço, né. Eles não compram por
qualidade.
É sempre na internação (referindose ao processo de admissão do
paciente). É o momento que você
tem. Se você deixa passar o
momento da internação, você
perde... você deixa passar muita
coisa e você não tem o tempo
hábil de voltar naquele paciente
de novo, pra saber mais coisas dele
85
nada também. A única coisa que ele
escorregou (...).
E 03
Ele vai [ficar só] ali na
cama, imóvel, ele vai debilitar ainda
mais.
E 05
(...) inclusive até morte
de paciente. Tem paciente que até
morre de queda no hospital.
E 09
(...) ir a óbito.
E 09
(...) ir para UTI e não
conseguir sair (...). Este paciente
teve que refazer tudo (referiu-se a
nova cirurgia que o paciente foi
submetido depois de sofrer uma
queda que comprometeu uma
cirurgia no joelho).
Está até no isolamento porque
adquiriu uma bactéria.
Tem que ter avaliação com o
psicólogo.
2
Olha, a gente teve, assim, algumas
coisas que norteiam para o risco de
quedas em idosos, alguns cuidados.
Mas eles são vários. Eles não trazem
quais atitudes tomar a cada caso,
entendeu?! Eles não trazem a
importância do acompanhante, a
importância
de
orientar
o
acompanhante que se o paciente
levantar chamar a gente, a
importância do piso estar seco, do
ambiente não estar muito gelado e
nem muito quente. Tem tudo isso.
De como ir ao banheiro, se este
precisa de andador, precisa de
cadeira...
Só na vivência. Não tenho tido
nada que trouxesse isso [o
conhecimento] pra gente, isso foi
no dia-a-dia: nas internações com o
paciente, na clínica, no que acontece
com os próprios pacientes idosos.
Devido aos fatos acontecidos, é
através dos fatos acontecidos é que a
gente vai buscar solução.
-
-
-
O banheiro deveria ser mais
espaçoso para uma pessoa idosa,
porque se ele for tomar banho de
cadeira, que ele queria trazer de
casa, ele pode, mas aqui não tem
um banheiro apropriado para
idosos. Porque não tem aquele
banheiro que tem aquele corrimão
do lado para ele se segurar, não tem
aquele piso antiderrapante.
... então, se capacitasse todo mundo
que está a volta desse paciente
idoso com o risco de queda, as
vezes, diminuiria bastante o índice
de risco de queda em pacientes, né.
Que criassem um protocolo para
cuidar de idosos, idosos com o risco
de quedas. Porque este protocolo
86
-
3
Isso influencia [para aumentar o
risco de quedas]. Porque se é uma
equipe desunida e que não trabalha
junta a assistência desse paciente
não vai ser legal. Por quê? Porque
eu como enfermeira vou traçar um
cuidado pra ele e que pra mim vai
ser importante e pro meu paciente
também, só que pra alguém da
minha equipe não vai ver com tanta
importância e não fará estes
cuidados direitinho como está lá.
-
Porque depois da queda ele vai
debilitar e o serviço vai ficar muito
mais complicado, tanto para nós
quanto para ele.
Não, primeiramente a gente adquiri
na faculdade. (...) a faculdade onde
eu estudei a gente tinha a saúde do
idoso.
A gente adquiri sempre na prática.
-
É no dia a dia que você vê. [Adquiri
conhecimento] admitindo paciente
idoso, no dia a dia do serviço,
presenciando muitas quedas, muito
acidente
dentro
de
hospital,
inclusive paciente até com morte,
tem paciente que até morre de queda
4
5
-
Porque a palavra cuidador é uma
palavra muito distante, é uma, uma
pessoa muito distante do paciente.
Mas já... Assim, ele não vai ver
como cuidador, ele já vai ver como
‘ah, eu vou deixar... Eu vou aceitar
o cuidado da minha filha, da minha
esposa, é com carinho’. Já, nós, da
área hospitalar ele já vai ver assim
porque vai ter que aceitar, penso eu.
Porque ele tem que aceitar, porque a
gente tá ali pra fazer este trabalho.
Principalmente se ele é um agitado,
um idoso agitado já tá despertando
o olhar desse acompanhante: ‘olha,
seu pai ou sua mãe, ele
principalmente a noite é bastante
agitado, então, se você for dormir
você fica um pouquinho mais,
assim, mais disperso, mais desperto
com ele porque, de repente, ele
pode cair da cama ou vai no
banheiro e não querer ajuda e cair.
Entendeu?! Sempre tá de olho.
no ambiente hospitalar tem aquele
paciente que se sente contrariado.
Isso eu falo porque isso contribui
em muito para aumentar o risco de
queda. Contribui muito, porque
assim se ele se sente contrariado a
todo momento ele não vai aceitar
ajuda de ninguém ou vai tentar
fazer alguma coisa que ele acha que
ele consegue e isso vai acabar
resultando em uma queda.
-
Porque se a família cuida direitinho,
ele não vai cair.
Acho que é quem detecta se tem
risco de cair ou não, e se cair aí
também a culpa é da enfermagem.
Então,
eu acho que
todo
profissional que tá envolvido no
cuidado do paciente pode fazer uma
avaliação e dizer ‘olha...’ ou
-
-
A partir disso a gente também
adquiri na prática e também adquiri
estudando. A gente também busca
outros conhecimentos, lendo artigos,
né.
-
iria nortear, delimitar quais são os
cuidados essenciais. Se a gente
tivesse um protocolo na clínica, a
gente não ficaria assim: será que ele
tem risco de queda, será que não
tem? A gente seguiria um protocolo
para todos os pacientes idosos que
tivessem risco de quedas de como
cuidar, de como orientar a família,
entendeu?! Um ambiente adequado
para idosos também evitaria muito
estas quedas.
-
Aqui no hospital a gente ainda não
teve [uma capacitação voltada ao
risco de quedas de idosos.
Primeiramente acho que [precisa
de] capacitação da equipe toda. Pra
gente estar tendo um olhar diferente
para o idoso. Porque com o idoso o
olhar tem que ser diferente do olhar
dado aos outros pacientes. (...)
então, pra mim seria a capacitação
de toda a equipe e a adequação de
todos os leitos.
-
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no hospital.
6
Acredito que a gente sai preparado
da faculdade. A gente se sente
inseguro, mas o conhecimento básico
tem que ter.
-
7
-
8
[A queda] influencia de maneira
positiva, você fica mais atenta.
Porque você não quer que aconteça
nada de mal com o paciente.
Mas assim, a gente tenta relacionar
teoria com a prática aqui.
Eu vou ser bem sincero com você,
eu não tenho nenhum instrumento
para estar avaliando este risco. Eu
iria ter que buscar no Nanda, ter que
pesquisa, estudar para relacionar
com a assistência.
Olha, a saúde do idoso pra mim eu
conheci na experiência profissional,
porque assim na faculdade a gente
vê de forma muito superficial na
saúde do adulto. De uma forma bem
parcial mesmo. No dia-a-dia nas
clínicas médica e cirúrgica a gente
vai adquirindo conhecimentos e pelo
próprio
estudo
mesmo.
Eu
geralmente dou uma estudada para
ver alguns casos de pacientes idosos
para poder oferecer uma assistência
melhor, por isso.
Desde quando eu me formei só
trabalho aqui. Acho que algo meu
mesmo, algo profissional meu que
vem do meu estudo. Artigos, uma
revista que você lê, ou até mesmo
relato de pessoas que você conhece
que sofreram uma queda. Aí alguns
pacientes mesmo que internam e
falam. Comentam sobre o risco. Eu
tenho mesmo um paciente idoso que
ele teve um queda, ele caiu no
banheiro do hospital durante seu
pós-operatório e isso foi assim um
alerta.
Já teve relatos de paciente que não
chegaram a cair, mas que relata que
foram ao banheiro e que ao voltar
sentiram uma fraqueza na perna e
deram aquela escorregadinha. Não
chegaram cair direto no chão, mas
deram aquela escorregadinha.
Então, assim, foi aprendendo no
meu dia-a-dia, na minha prática.
Porque se eu te falasse que eu leio
perceber e falar pra enfermagem.
Mas quem trabalha mais esta
situação é a enfermagem, porque
está em contato com o paciente.
o risco de quedas na clínica médica
voltado para o idoso é mais
complicado neste setor porque eu
tenho paciente idoso tanto de clínica
médica como de cardiologia.
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-
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-
Tem que haver uma estrutura
diferente: as camas devem ser mais
baixas, as paredes tem que ter os
apoiadores, o chão deve ser
antiderrapante. Infelizmente não é a
realidade que temos hoje.
-
-
Olha, a gente nunca teve uma
educação continuada falando disso.
Porque eu costumo falar bem assim
que na área de saúde todo mundo
pensa assim ‘ah gente, ela aprendeu
isso. Ela sabe disso’. Não reforça,
entendeu?! Só que o nosso trabalho
é esse, é reforçar. É a mesma coisa
de um chefe que não cobra, que não
sabe a sua função, porque pensa que
ele tem que exercer. Eu penso que
não. Não que fosse só isso, mas
uma das contribuições da instituição
é isso.
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Olha, assim, a base de tudo foi na
minha graduação, né? Eu aprendi,
vamos dizer assim, o começo. (...) O
risco de quedas a gente aprendeu na
universidade. Se falou disso, embora
assim pincelado
muito artigo, eu estaria mentindo.
Eu não sou muito de ler artigos
científicos. Quando eu estava na
faculdade lia mais, mas também não
-me aprofundei tanto (risos). Isso,
experiência profissional mesmo.
Porque aí eu fui adquirindo contato
com esses pacientes, não só com
idoso, mas em todas as clínicas. E a
gente vai observando o que pode
melhorar no cuidado
desses
pacientes.
Quando eu fui enfermeira da clínica
cirúrgica, na área de ortopedia, eu
tive vivência [no cuidado] de idosos
que tiveram fraturas decorrentes de
quedas. Eles falam assim: ‘ah, cai
em casa’. Eu tive poucos idosos,
pouco relatos de idosos que caíram
no hospital. Mas a maioria fora de
casa. Aí a gente vai vendo o relato
deles, também fui ao congresso de
ortopedia.
Mas eu aprendi na prática hospitalar
mesmo, aqui.
Porque é muito difícil [para o]
paciente quando leva uma queda,
que já aconteceu. Aí você fica
esperta. Queda é muito perigoso e
com esses pacientes o risco é muito
grande. Pacientes com próteses
também, já tive paciente com
prótese de joelho que levou uma
queda. Levou uma queda que
simplesmente
abriu
[o
sítio
cirúrgico]. Ele estava no banheiro e
quando a acompanhante foi pegar o
sabonete com a outra menina, ele
simplesmente desesperou e foi
levantar [sozinho].
Geralmente eu recebo ou o paciente
de pós-operatório ou que irá fazer
cirurgia ainda e eu já avalio qual é o
quadro. Quadro de paciente
sonolento? Está respondendo por
ele? Se está sentado? Se tem
acompanhante?
É na experiência porque você vê só
através da patologia, do diagnóstico
do paciente você já procuro saber.
A experiência é a convivência
daquilo que você está passando no
dia-a-dia que você vai adquirindo.
Se eu recebo o paciente e ele está
com risco, vejo que tipo de
assistência para aquele paciente
para evitar a queda, aquele risco
de queda. Para que ele tenha alta
e fosse para sua casa e não
aconteceu nada. Então, o que eu
utilizei naquele paciente, a hora
que eu vejo um com quadro igual
aquele paciente, eu já tento
passar pra pessoa ‘que não pode
por isso e isso e isso’. Então, você
já vai ficando esperto e já vai
utilizando pra outro paciente.
E depois quando eu vim para a
clínica, que eu encontrei essa
clientela, esse usuário, eu entendi
que eu precisava estudar mais. Até
pra entender e pra prestar uma
assistência melhor. Aí eu busquei o
conhecimento. Fui atrás e participei
Então, a queda me fez voltar pra
essa clientela, ter o olhar
diferenciado, entender o que estava
acontecendo com ela, não permitir
que acontecesse aqui. Ainda mais
vindo de um idoso.
Então, ou seja, isso prejudica a vida
Muitas vezes eles ouvem muito
mais o acompanhante, que é da
família, do que a gente. Porque as
vezes ele ficam revoltados, acham
que a gente é que não quer que eles
[deambulem].
Mas
o
acompanhante
conversa
conversar, passa a mão na cabeça,
tem aquele toque e vai indo. Ele
acalma. Aí já diminuiu o risco de
queda. Aí não tem como. Nem
precisa nem conter o paciente,
porque só da família estar ali ele já
acalma. Por isso que é importante o
acompanhante.
Como eu te falei eu não sei muito
de idoso, mas eu procuro me
informar, entendeu?! Se eu vejo
uma patologia diagnóstica eu já
procuro ver a sequela ver e quais os
riscos que pode ter para aquele
paciente.
(...) em primeiro lugar, eu penso
assim que todos os profissionais
tem que estar bem informados, ter
conhecimento da fisiologia e da
anatomia do idoso. Porque no idoso
muda tudo, tanto na anatomia
quanto na fisiologia. Primeira coisa
-
Não é assim só [a responsabilidade]
da enfermagem. Indiretamente,
assim eles poderiam dar uma
estrutura melhor e a gente poderia
dar uma assistência melhor. Porque
nem sempre tem como dar uma
assistência melhor.
Mais capacitação, entendeu?! É
[ter] informações sobre idosos,
sobre risco de quedas de idosos.
Porque eu mesma tenho porque eu
procuro ver e avaliar. Eu não tenho
este recurso de capacitação, esses
negócios. É muito difícil. Eu
mesmo só participei de um curso
assim, só.
A segunda coisa é a clínica estar
preparada para isso, para receber o
idoso. Tem que estar preparada.
Você não pode colocar o idoso em
qualquer lugar. Então, aquilo que às
vezes uma pessoa [adulta] suporta,
o idoso não vai suportar para
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de alguns cursos. Li alguns
conteúdos sobre idoso. Foi assim
que eu busquei.
Mas eu aprendi mesmo aqui. Por
quê? Porque aqui, na nossa clínica,
tem bastante idosos e assim, muitos
diferenciados – com muita história,
muita coisa diferente de um idoso do
outro. Então, exigiu de mim que eu
procurasse entender isso. Procurasse
o conhecimento. Embora eu perceba
que eu preciso muito mais.
do idoso. A internação que seria de
um período pequeno tornou-se uma
internação longa e ele teve que
passar não só por um, mas por dois
ou mais hospitais. Então, piorou o
quadro do idoso.
-
Na realidade eu acho que é no
cotidiano mesmo. No dia-a-dia,
assim, de ver. Que as pessoas... que,
às vezes, o paciente cobra de você,
né?
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[consequências da queda
fratura, TCE, traumas.
é entender isso.
Tudo mundo tem que estar
conhecendo a história dele também.
Desde seu histórico, patologias,
porque ele veio pra cá, qual é o
tratamento dele e quais os cuidados
tem que ser feitos.
E o profissional também, que seja
compreensivo. Porque não adianta
nada eu ter o conhecimento
científico e não saber aplicar.
Porque eu sei muito bem que o
idoso com uma certa idade pode ter
uma alteração do nível de
consciência, mas eu não sei acolher,
não sei... Eu não respeito a
necessidade dele. Não tenho
paciência com ele. Então, isso não
vai ajudar.
E também tem que ter a prescrição
de enfermagem, porque são os
técnicos, é a enfermagem que está a
maior parte do tempo com esse
idoso. A equipe que mais fica com
o idoso é a equipe de enfermagem.
-
internar. O leito dele tem que estar
pronto
Eu falei do leito, do leito adequado.
A enfermaria tem que estar
adequada, oferecendo o que o idoso
precisa. O piso deve estar adequado
para ele. Ter apoio.
eu falei dos leitos que poderia ser
melhor, a gente ter cadeiras
diferentes. Porque o idoso que não
está acamado ele levanta, vai
deambular, ele pode sentar numa
cadeira. Então, a cadeira que o
hospital oferece é uma cadeira de
fio para o acompanhante. Se ele
está
com
acompanhante,
o
acompanhante estará usando a
cadeira e ele vai pra onde? Ele não
tem um espaço dentro da
enfermaria e ir pra uma salinha
fazer
alguma
atividade
pra
descontrair, ter um lazer.
-
Porque aqui quase não tem leito
com grade e tem que ficar
procurando. Uma cama mais baixa
também, que pode estar facilitando
ele subir e descer da cama com
mais facilidade.
-
-
-
o piso contribui para a queda, é que
devia ser um piso antiderrapante.
As camas, na verdade, deveriam ser
todas com grades. Deveria haver
uma padronização da altura. Os
banheiros deveriam ter corrimão.
(...) Porque não tem nada pra
prevenir [a queda].
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são]
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Teoricamente já foi estudado. Eu
acho que na época da faculdade.
Ah, então, aqui eu já trabalhei na
[clínica] médica. Trabalhei aqui na
observação que a gente recebia
muito paciente idoso.
Mas na prática é o que a gente vê
muito, isso e outras coisas que de
repente não estou nem lembrando.
Já teve paciente que caiu, ficou com
a testa toda roxa, toda machucada.
Quando eu recebi ele estava todo
roxo, o rosto, o braço machucado.
E aí [com a queda], ele que entrou
com um problema e sai com outro.
Isso dai é serio! A gente já teve
vários pacientes que tiveram
fraturas. Caiu e teve fratura.
E no dia-a-dia aqui também. Vendo
as necessidades.
Mas o principal [dano ao paciente
causado pela queda] acho que seria
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o TCE.
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Eu peguei um material da
universidade mesmo referente a
idoso [durante a graduação]. Eu lia
isso aí (...).
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(...) e no próprio ambiente de
trabalho (...) na prática. (...) [o idoso
caiu e] a gente já desceu com esse
paciente para examinar, fez raio x,
mas não teve fratura, não teve nada.
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