Hemorragia de causa oculta
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Hemorragia de causa oculta
Hemorragia de causa oculta André Nóbrega Michael Luís Nair Rosas Pinto Nuno Pereira Ricardo Baptista Rui Amendoeira Outubro de 2006 Slide 1 de 239 Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Achados visíveis Hematemese: perda hemorrágica de sangue vivo exteriorizada pela boca Aponta para hemorragia do tracto digestivo superior, geralmente ao nível do esófago, estômago e duodeno. Por vezes pode também resultar de hemorragias ao nível da faringe e fossas nasais. Emese tipo “borra de café” aponta para hemorragia não activa, com passado recente. Melenas: fezes escuras, em “borra de café”, com cheiro pútrido Podem resultar de hemorragia digestiva alta ou baixa. Geralmente, tem origem no tracto digestivo alto, com o sangue a atravessar e a ser digerido no intestino delgado e cólon. O aspecto e cheiro resultam da decomposição bacteriana da hemoglobina em hematina. Podem também indicar hemorragia no intestino delgado e cólon, sobretudo se o trânsito intestinal estiver retardado. Achados visíveis Hematoquézia: passagem de sangue vivo ou pouco digerido, misturado ou não com fezes, através do recto Reflecte perdas rápidas de sangue, geralmente cólon sigmóide ou recto. Doentes com hemorragia digestiva alta rápida podem também apresentar hematoquésia. À hemorragia de sangue vivo pode também chamar-se rectorragia. Vocês sabem para quem esta é dedicada… Hemorragia digestiva de causa oculta e obscura Cenários clínicos comuns, embora com definição e critérios diagnóstico por vezes não totalmente concordantes na literatura; Hemorragia digestiva oculta forma mais comum de hemorragia gastrointestinal prevalência de cerca de 10% na população dos EUA Qualquer lesão gastrointestinal pode originar hemorragia digestiva oculta, mesmo aquelas que classicamente se manifestam como hemorragias visíveis. Hemorragia digestiva Termo Definição Visível Hemorragia apresenta-se como sangue vivo ou alterado visível na emese ou nas fezes Oculta Pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) / anemia ferropénica (IDA); sem sangue visível nas fezes Obscura Episódios recorrentes ou persistentes FOBT+, IDA ou hemorragia visível, sem origem determinada na avaliação endoscópica inicial Obscura oculta FOBT+ ou IDA persistente sem origem conhecida após avaliação endoscópica inicial, sem sangue visível nas fezes Obscura visível Hemorragia visível persistente após avaliação endoscópica inicial Adaptado de American Gastroenterological Association; Zuckerman GR; Prakash C; Askin MP; Lewis BS; Gastroenterology 2000; 118-201. Hemorragia digestiva Termo Definição Visível Hemorragia apresenta-se como sangue vivo ou alterado visível na emese ou nas fezes Oculta Pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) / anemia ferropénica (IDA); sem sangue visível nas fezes Obscura Episódios recorrentes ou persistentes FOBT+, IDA ou hemorragia visível, sem origem determinada na avaliação endoscópica inicial Obscura oculta FOBT+ ou IDA persistente sem origem conhecida após avaliação endoscópica inicial, sem sangue visível nas fezes Obscura visível Hemorragia visível persistente após avaliação endoscópica inicial Adaptado de American Gastroenterological Association; Zuckerman GR; Prakash C; Askin MP; Lewis BS; Gastroenterology 2000; 118-201. Hemorragia digestiva oculta Oculta Pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) / anemia ferropénica (IDA); sem sangue visível nas fezes Pequenas perdas hemáticas crónicas intermitentes das quais o doente não se apercebe Insuficiente para originar melenas ou hematoquézias Casos geralmente identificados: em testes laboratoriais de rotina em rastreios de carcinoma colorectal Anemia ferropénica (IDA) Sangue oculto nas fezes (FOBT+) Anemia ferropénica Forma mais comum de anemia Etiologia mais comum Homens e mulheres pós-menopáusicas: Mulheres pré-menopáusicas: perdas menstruais Sintomas associados: hemorragia digestiva Dispneia, fadiga, palpitações, cefaleias, síncope, insónia, dificuldades de concentração Sinais: Palidez, taquicardia, sopro sistólico de ejecção Anemia ferropénica Rockey DC: Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999;341:38. Pesquisa de sangue oculto nas fezes Uma FOBT+/IDA não deve ser atribuída a lesões não susceptíveis de causar hemorragia digestiva oculta, sob pena de não se identificar a lesão causadora. Varizes esofágicas – geralmente sangram abundantemente, a menos que tenham sido tratadas por escleroterapia Divertículos – geralmente sangram de forma aberta e na maioria das vezes a hemorragia não surge associada a diverticulite Aspirina, álcool, varfarina – FOBT+ nestes doentes deve ter o mesmo seguimento diagnóstico que em doentes não medicados Pequenas inflamações e adenomas – podem não sangrar o suficiente para provocar IDA Mulheres pré-menopáusicas A avaliação de IDA nas mulheres pré-menopáusicas pode constituir um problema; Deve-se realizar avaliação endoscópica: FOBT+ anemia desproporcional às perdas menstruais sintomas abdominais história familiar de neoplasia digestiva, sobretudo em doentes com idade superior a 40 anos. Hemorragia digestiva Termo Definição Visível Hemorragia apresenta-se como sangue vivo ou alterado visível na emese ou nas fezes Oculta Pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) / anemia ferropénica (IDA); sem sangue visível nas fezes Obscura Episódios recorrentes ou persistentes FOBT+, IDA ou hemorragia visível, sem origem determinada na avaliação endoscópica inicial Obscura oculta FOBT+ ou IDA persistente sem origem conhecida após avaliação endoscópica inicial, sem sangue visível nas fezes Obscura visível Hemorragia visível persistente após avaliação endoscópica inicial Adaptado de American Gastroenterological Association; Zuckerman GR; Prakash C; Askin MP; Lewis BS; Gastroenterology 2000; 118-201. Hemorragia digestiva Termo Definição Visível Hemorragia apresenta-se como sangue vivo ou alterado visível na emese ou nas fezes Oculta Pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) / anemia ferropénica (IDA); sem sangue visível nas fezes Obscura Episódios recorrentes ou persistentes FOBT+, IDA ou hemorragia visível, sem origem determinada na avaliação endoscópica inicial Obscura oculta FOBT+ ou IDA persistente sem origem conhecida após avaliação endoscópica inicial, sem sangue visível nas fezes Obscura visível Hemorragia visível persistente após avaliação endoscópica inicial Adaptado de American Gastroenterological Association; Zuckerman GR; Prakash C; Askin MP; Lewis BS; Gastroenterology 2000; 118-201. Hemorragia digestiva obscura Obscura Episódios recorrentes ou persistentes FOBT+, IDA ou hemorragia visível, sem origem determinada na avaliação endoscópica inicial Hemorragia que persiste ou recorre e para a qual não se encontra origem óbvia após avaliação endoscópica alta e baixa de rotina Ocorre em cerca de 5% dos doentes com hemorragia digestiva Hemorragia digestiva obscura Obscura Episódios recorrentes ou persistentes FOBT+, IDA ou hemorragia visível, sem origem determinada na avaliação endoscópica inicial Obscura oculta FOBT+ ou IDA persistente sem origem conhecida após avaliação endoscópica inicial, sem sangue visível nas fezes Obscura visível Hemorragia visível persistente após avaliação endoscópica inicial Obscura oculta anemia ferropénica e/ou sangue oculto nas fezes persistente ou recorrente, sem perdas visíveis Obscura visível hemorragias visíveis (melenas, hematoquézias) recorrentes Avaliação do doente – história Características da hemorragia hematemese, melena, hematoquézias início, duração, regularidade frequência de dejecções Sintomas associados hipotensão ortostática palpitações palidez síncope dispepsia dor vómitos perda ponderal Avaliação do doente – história Medicação AINEs hipocoagulantes anti-inflamatórios esteróides bloq. β, bloq. dos canais de Ca, anti-hipertensores no geral História prévia episódios prévios cirurgias coagulopatias disfagia refluxo esofágico vómitos úlceras pépticas H. pylori doença hepática doença inflamatória pélvica pólipos diverticulose subnutrição / malabsorção lesões malignas Avaliação do doente – exame físico Doença hepática Eritema palmar, ascite, contractura de Dupuytren, hepatomegalia, sinais de hipertensão portal, icterícia Sinais cutâneos Telangiectasias – Síndrome de Osler-Weber-Rendu Lesões pigmentares na mucosa oral – Síndrome de Peutz-Jeghers (polipose) Tumores cutâneos – Neurofibromatose Púrpura – Poliarterite nodosa / Síndrome de Henloch-Schönlein Dermatite herpetiforme – Doença Celíaca Anomalias ectodérmicas – Síndrome de Cronkite-Canada Toque rectal Avaliação das fezes Avaliação do doente – exames laboratoriais Hematócrito + plaquetas Estudo da coagulação Perfis hepático e renal Electrólitos Níveis séricos de ferritina / medulograma Sangue oculto nas fezes Localização da hemorragia Endoscopia Endoscopia esófago-gastro-duodenal (EGD) Colonoscopia Enteroscopia: Radiologia Small Bowel Follow-Through (SBFT) Enteróclise TAC helicoidal Angiografia: “Push”, com sonda, retrógrada, intra-operatória Cápsula endoscópica Angiografia “convencional”, Angiografia com TAC helicoidal Medicina Nuclear Cintigrafia Nuclear Cintigrafia de Meckel Carcinoma Patologia neoplásica Adenoma (pólipo de grandes dimensões) Esofagite erosiva Gastrite erosiva Úlcera Patologia Inflamatória Doença Celíaca Doença inflamatória intestinal Diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva oculta Colites (inespecífico) Úlcera cecal idiopática Angiodisplasia Gastro ou colopatia portal hipertensiva Estômago em melancia Patologia Vascular Varizes Hemangiomas Lesões de Dieulafoy Parasitas Patologia Infecciosa Tuberculose Hemosuccus pancreaticus Outras Hemobilia Corrida de longa distância Lesões traumáticas Hemoptises Sub-reptícias Hemorragia orofaringea Considerações gerais na abordagem da hemorragia digestiva oculta Cólon - localização mais comum da hemorragia oculta Elevada prevalência de pólipo adenomatoso e adenocarcinoma; No entanto, o TDA também é fonte frequente; Sintomas do tracto digestivo devem guiar a abordagem inicial; Pacientes sem sintomas devem seguir para avaliação do cólon Se necessário, avaliação do TDA; Existência concomitante de lesões a ambos os níveis pouco provável. Avaliação de Hemorragia Digestiva Oculta Pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropénica Não Contra-indicações à endoscopia? Colonoscopia e/ou EGD Rx contrastado com bário Positivo Tratamento Sim Negativo Recorrência Algoritmo de hemorragia obscura Follow-up e suplementação com ferro Sem Recorrência Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Considerações gerais na abordagem da hemorragia digestiva obscura Causas mais comuns: Ectasias vasculares Neoplasias Lesão de Dieulafoy Divertículo de Meckel Maioria das lesões ocorre no intestino delgado: < 25 anos: divertículo de Meckel 30 -50 anos: neoplasias > 50 anos: ectasias vasculares Avaliação de Hemorragia Digestiva Obscura Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Patologia ulcerativa ou erosiva Desequilíbrio entre factores protectores e agressores da mucosa Inclui: Úlcera péptica Úlcera esofágica Esofagite ou gastrite Erosões do estômago ou duodeno Úlcera iatrogénica Úlcera de etiologia infecciosa Síndrome de Zollinger-Ellison Lesões de Cameron Factores agressores Helicobacter pylori Hiperacidez Pepsina Sais biliares Isquemia Anti-inflamatórios não esteróides Factores protectores Motilidade esofágica Secreções salivares Esfíncter esofágico inferior Muco gástrico Renovamento epitelial constante Úlcera péptica Desde “doença silenciosa” a dor epigástrica intensa Sintomas: Dor abdominal Náusea, vómitos Hematemeses, melenas ... Endoscopicamente: Alta sensibilidade e especificidade Método diagnóstico e terapêutico Úlcera péptica (II) Complicações: Perfuração Obstrução Hemorragia Complicações associadas à endoscopia: Aumento do tamanho ou profundidade da úlcera Aumento da hemorragia Dano tecidular provocado pela coagulação esclerosante ou térmica Gastrite Inflamação não específica da mucosa gástrica Causas mais comuns: Outras: Helicobacter pylori AINE’s Stress Vírus Refluxo biliar Tabaco Álcool ... Tratamento médico Lesões de Cameron Erosões lineares no interior de uma hérnia do hiato Resultado de trauma mecânico, isquemia ou agressão ácida Terapia cirúrgica quando o paciente é refractário a tratamento médico Angiodisplasia do tracto gastrointestinal superior Angiodisplasia = ectasia vascular = angioma = telangiectasia Sugestivo de: Angiomas noutras localizações Parte do síndrome Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrágica hereditária) Angiodisplasia do tracto gastrointestinal superior (II) Hemorragia pequena e intermitente Diagnóstico e tratamento por endoscopia Importância da exclusão de outras patologias Achado pode não ser significativo “Incidentalomas” raramente sangram Tratamento não indicado Lesão de Dieulafoy Vaso submucoso dilatado Erode o epitélio Sem associação com úlcera primária Pode relacionar-se com isquemia e posterior adelgaçamento da mucosa Diagnóstico por endoscopia Frequentemente não detectado se não houver hemorragia activa Lesão de Dieulafoy (II) Tratamento endoscópico Risco de recidiva elevado Elevado calibre das artérias Ressecção cirúrgica aquando da falha por endoscopia Ectasia vascular do antro gástrico “Estômago em melancia” Linhas que irradiam do piloro para o antro Diagnóstico endoscópico Ectasia de vasos mucosos saculados Eventual confirmação por biópsia Hemorragia tipicamente crónica Possibilidade de agudização Gastropatia portal hipertensiva Gastropatia congestiva Padrão reticular claro sobre áreas de mucosa rosada Em “pele de cobra” Edema extenso e dilatação venosa e capilar Mucosa friável Tratamento: Diminuição da pressão portal Endoscopia terapêutica ineficaz Varizes gastroesofágicas Resultado de hipertensão portal ou sistémica Geralmente hemorragia exuberante Varizes gástricas secundárias podem surgir após obliteração de varizes esofágicas por escleroterapia Podem resultar em hemorragia oculta quando há sangramento no período pós-terapêutico Neoplasias Normalmente em fase tardia da doença Vascularização não acompanha o crescimento neoplásico Ulceração da mucosa Erosão de vaso subjacente Diagnóstico Endoscopia (com biópsia) TAC Raio X com bário (evitado se suspeita de hemorragia activa/ perfuração) Hemobilia Hemorragia do sistema biliar Rara Tríade clássica: Cólica biliar Icterícia obstrutiva Hemorragia GI aguda ou oculta Hemobilia (II) Causas: Trauma hepático Litíase Neoplasias Aneurisma da artéria hepática Abcesso hepático Diagnóstico: Endoscopia – hemorragia ampolar Hemosuccus pancreaticus Hemorragia do ducto pancreático Rara Causas: Pseudocistos e tumores pancreáticos Erosão do vaso – comunicação directa entre vaso e ducto Diagnóstico: Endoscopia, pancreatografia retrógrada, angiografia, TAC abdominal Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Hemorragia Digestiva Baixa Causas distais ao ligamento de Treitz; Menos comuns que as HD altas (15%); Geralmente têm origem no cólon (95%); hemorragias especificamente de causa oculta têm maioritariamente origem no cólon Incidência aumenta com a idade. Hemorragia Digestiva Baixa Apresentação clínica: Hematoquézias e/ou melenas; Anemia, instabilidade hemodinâmica e síncope; Em geral menos preocupantes que as hemorragias digestivas altas. Angiodisplasia Ectasias vasculares na submucosa do tracto gastrointestinal; Geralmente localizadas no cólon direito; Provavelmente associadas a estenose aórtica (Síndrome de Heyde); Pode também estar relacionada com o Síndrome Osler-WeberRendu Malformações vasculares na pele e mucosas; pode levar a anemia e insuficiência cardíaca congestiva Angiodisplasia Podem causar hemorragia aguda, crónica, ou oculta; Quando aparecem no intestino delgado originam hemorragia de causa obscura; O paciente apresenta-se com hematoquézias ou com anemia, sem dor; Diagnosticada por colonoscopia. Neoplasias do intestino delgado Patologia muito rara; Causa importante de hemorragia obscura; Os mais comuns: Leiomiomas e adenomas (benignos); Adenocarcinomas, carcinóides, linfomas, sarcomas e tumores estromais (malignos). Diagnóstico pode envolver marcadores tumorais, métodos endoscópicos e TC. Neoplasias do cólon Adenomas (outros pólipos: hamartomas - Síndrome de Peutz-Jeghers); Carcinomas; PAF, Síndrome de Lynch; Carcinóides (apêndice, recto), linfomas, tumores estromais, endometriomas; Causa mais comum de hemorragia digestiva baixa de causa oculta; Mais raramente podem originar grandes hemorragias agudas. Diagnóstico por colonoscopia. Neoplasias do cólon Carcinoma do cólon direito: Carcinoma do cólon esquerdo: Anemia, desconforto abdominal, massa abdominal palpável, sintomas dispépticos e sangue oculto nas fezes. Alterações do trânsito intestinal, sintomas de obstrução e por vezes alguma perda de sangue. Carcinoma do recto: Geralmente hematoquézias ou rectorragias, alteração do trânsito intestinal e tenesmo. Patologia Inflamatória Doença inflamatória intestinal (Colite Ulcerosa e Doença de Crohn): Hemorragia mais comum na colite ulcerosa; Pode ocorrer desde hemorragia oculta (e raramente obscura) até hemorragia aguda com necessidade de colectomia; Paciente apresenta-se geralmente com diarreia sanguinolenta intermitente, sem dor; Diagnóstico por Rx contrastado, colonoscopia e TC. Patologia Inflamatória Colite isquémica: Hipoperfusão dos vasos na parede do cólon; Ulceração da mucosa; Paciente apresenta-se geralmente com dor abdominal em cólica, de início súbito e diarreia, podendo ser acompanhada de hematoquézias. Diagnosticada com recurso a Rx contrastado e TC. Patologia Inflamatória Enterite, colite e proctite rádicas: Lesão vascular pela radiação Ocorre semanas a meses após radioterapia; Geralmente o doente apresenta dores rectais e hematoquézias recorrentes; A enterite rádica é uma causa rara de hemorragia digestiva obscura; O diagnóstico envolve Radiografia contrastada, TC e métodos endoscópicos Patologia Inflamatória Patologia infecciosa (enterite, colite, proctite): Hemorragias quando causada por: Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli invasiva e enterohemorrágica, Clostridium difficile; Parasitas como o Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura e as amibas; Proctites por Herpes, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia; Em doentes imunodeprimidos CMV e o Histoplasma; Paciente apresenta-se geralmente sanguinolenta, dores abdominais e febre; Tuberculose; Testes microbiológicos. com diarreia Colopatia portal hipertensiva Lesões semelhantes a ectasias vasculares, hiperemia da mucosa do cólon e varizes (recto); O paciente geralmente tem cirrose hepática; (ascite, “cabeça de medusa”, eritema palmar, encefalopatia hepática) Diagnóstico com recurso a colonoscopia e exame histopatológico. Diverticulose Herniações da mucosa e submucosa no ponto de entrada dos vasos rectos que irrigam o cólon (locais de fraqueza); Raro nas populações Africana e Asiática; Mais comuns no cólon esquerdo. Hemorragia maior e mais comum no cólon direito. Diverticulose Na maioria dos casos originam hemorragias moderadas a graves; Paciente apresenta geralmente hematoquézias na ausência de dor abdominal; Raramente causam hemorragia de causa oculta; Rx contrastado permite o diagnóstico de diverticulose Colonoscopia pode associá-la à hemorragia. Divertículo de Meckel Porção remanescente do ducto onfalo-mesentérico no bordo antimesentérico do íleo; A hemorragia deve-se a ulceração pelo ácido produzido no tecido gástrico ectópico; Muito raramente origina hemorragia oculta; Diagnóstico por cintigrafia de Meckel. Doença Celíaca Doença auto-imune do intestino delgado por reacção anormal à gliadina presente no glúten; Paciente sofre de diarreia, perda de peso e fadiga; Causa de anemia por malabsorção e por hemorragia obscura; Diagnóstico por quantificação de anticorpos e biopsia duodenal. Enteropatia por AINE’s Os AINE’s aumentam a permeabilidade intestinal, expõem a mucosa à agressão por macromoléculas e várias toxinas; Invasão bacteriana contribui para a inflamação; 70% das pessoas tratadas com AINE’s há mais de 6 meses desenvolvem enteropatia; não ocorre com baixas doses ou tratamentos curtos; O paciente apresenta-se com obstrução, perfuração ou anemia e sangue oculto nas fezes; Diagnóstico envolve métodos endoscópicos. Isquemia mesentérica Em 50% dos casos associada a embolia, 25% a trombose (ateroesclerose), 20% a doença não oclusiva (vasoconstrição por exemplo associada a sépsis); Paciente apresenta-se com dor abdominal difusa de grande intensidade, com perdas de sangue (desde hemorragia oculta a graves perdas sanguíneas); Diagnóstico através de Rx abdominal, TC, e arteriografia mesentérica (mais específica); Letal em quase metade dos casos; devido ao diagnóstico e tratamento tardio. Fístula aortoentérica Pode ocorrer no duodeno, jejuno ou íleo, e mais raramente no cólon transverso. Causas mais comuns: Cirurgia anterior à aorta, infecção da aorta ou aneurisma inflamatório Diagnóstico: Endoscopia digestiva, TC e arteriografia. Patologia hemorroidal Engurgitamento permanente e/ ou prolapso dos complexos hemorroidários internos ou externos; Pode complicar com trombose; Geralmente originam rectorragias, sendo dificilmente causa oculta de hemorragia digestiva; Diagnóstico pode envolver anoscopia e proctoscopia. Fissuras anais Rupturas no revestimento anal que expõem o esfíncter anal interno; O doente tem dor ao defecar, espasmos anais e rectorragias. Outras patologias associadas a HD de causa oculta ou obscura Úlceras solitárias do intestino delgado ou do recto; Úlcera cecal idiopática; Vasculites (por exemplo: Granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa); Lesões de Dieulafoy no cólon; Doença aneurismática dos vasos esplâncnicos; Outros (raros). Carcinoma Patologia neoplásica Adenoma (pólipo de grandes dimensões) Esofagite erosiva Gastrite erosiva Úlcera Patologia Inflamatória Doença Celíaca Doença inflamatória intestinal Diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva oculta Colites (inespecífico) Úlcera cecal idiopática Angiodisplasia Gastro ou colopatia portal hipertensiva Estômago em melancia Patologia Vascular Varizes Hemangiomas Lesões de Dieulafoy Parasitas Patologia Infecciosa Tuberculose Hemosuccus pancreaticus Outras Hemobilia Corrida de longa distância Lesões traumáticas Hemoptises Sub-reptícias Hemorragia orofaringea Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Avaliação de Hemorragia Digestiva Oculta Pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropénica Não Contra-indicações à endoscopia? Colonoscopia e/ou EGD Rx contrastado com bário Positivo Tratamento Sim Negativo Recorrência Algoritmo de hemorragia obscura Follow-up e suplementação com ferro Sem Recorrência Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Avaliação de Hemorragia Digestiva Obscura Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Meios Auxiliares de Diagnóstico Endoscopia Endoscopia esófago-gastro-duodenal (EGD) Colonoscopia Enteroscopia: Radiologia Small Bowel Follow-Through (SBFT) Enteróclise TAC helicoidal Angiografia: “Push”, com sonda, retrógrada, intra-operatória Cápsula endoscópica Angiografia “convencional”, Angiografia com TAC helicoidal Medicina Nuclear Cintigrafia Nuclear Cintigrafia de Meckel EGD e Colonoscopia (I) Pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropénica Não Contra-indicações à endoscopia? Colonoscopia e/ou EGD Rx contrastado com bário Positivo Tratamento Sim Negativo Recorrência Algoritmo de hemorragia obscura Follow-up e suplementação com ferro Sem Recorrência Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. EGD e Colonoscopia (II) Métodos de eleição para investigação inicial da hemorragia digestiva oculta; Decisão de qual usar inicialmente determinada por vários factores, como por exemplo: Idade e sintomas Enteroscopia “Push” (I) Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Enteroscopia “Push” (II) Método: - O enteroscópio é introduzido oralmente, conduzido até ao estômago e duodeno, onde um conjunto de manobras de “push and pull” permitem a progressão do aparelho. A mucosa intestinal pode ser examinada quer na intubação quer na extubação. Um dos métodos mais utilizados para visualizar o intestino delgado. Permite o diagnóstico em 26%-54% dos doentes com hemorragia gastrointestinal obscura. Lesões mais frequentemente detectadas: Úlceras gastroduodenais Lesões de Cameron Malformações vasculares Enteroscopia “Push” (III) Vantagens: Permite a visualização e intervenção (biópsia e tratamento) ao mesmo tempo. Desvantagens: Método invasivo; Risco de perfuração; Não abrange parte do jejuno e a totalidade do íleo. Enteroscopia Com Sonda (I) Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Enteroscopia Com Sonda (II) Pode ser o método escolhido quando existe uma forte suspeita de que a causa da hemorragia se localiza no intestino delgado distal. Método: Um enteroscópio altamente flexível e fino é introduzido por via nasal, e conduzido até ao duodeno, a partir deste ponto o enteroscópio migra passivamente através da peristalse. A mucosa intestinal pode ser examinada apenas na extubação. Permite o diagnóstico em 26%-28% dos doentes com hemorragia gastrointestinal obscura. Lesões mais frequentemente detectadas: Malformações vasculares Neoplasias Enteroscopia Com Sonda (III) Vantagens: Grande flexibilidade do aparelho; Permite atingir localizações mais distais do que a enteroscopia “push”. Desvantagens: Invasivo e moroso (4 a 8 horas); Impossibilidade de realização de intervenções; Risco de perfuração e de epistáxis. Altos custos com o equipamento Enteroscopia retrógrada Avaliação do íleo distal durante uma colonoscopia. Vantagens: Torna possível a visualização das áreas mais distais do íleo. Desvantagens: Não permite qualquer diagnóstico na maioria dos casos. Cápsula endoscópica (I) Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Cápsula endoscópica (II) Método: Ingestão de uma pequena cápsula que contém uma câmara, e que se vai movimentar ao longo do tubo digestivo através da peristalse, transmitindo imagens para um receptor. Vantagens: Não invasivo; Tão ou mais sensível que a enteroscopia “push”; Permite examinar a totalidade do intestino delgado. Desvantagens: Impossibilidade de intervenção (biópsia e tratamento); Não permite uma avaliação cuidada do esófago e estômago A interpretação é demorada e difícil. Cápsula endoscópica (III) Vídeo Vídeo SBFT e Enteróclise (I) Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. SBFT e Enteróclise (II) SBFT: Ingestão de uma suspensão com bário e posterior avaliação radiográfica em diferentes ângulos e durante manobras de compressão e de mudança de posição corporal. Enteroclise: Introdução de sonda até à parte proximal do intestino delgado, onde é instalada a solução de bário e metilcelulose, que vai servir de contraste para o posterior estudo radigráfico. Vantagens: Possibilita o estudo de todo o intestino. Reduzidos efeitos secundários. Desvantagens: Baixo valor diagnóstico; Apenas permite a detecção de lesões que se apresentem como massas ou ulcerações. Angiografia (I) Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Angiografia (II) Pode ser a técnica de escolha em hemorragias activas. Método: Cateterização da artéria femoral, com posterior libertação de contraste no local de interesse, por exemplo a artéria mesentérica superior. Se houver hemorragia, o contraste aparecerá, no estudo radiológico, no lúmen intestinal. Vantagens: Tem ao mesmo tempo valor diagnóstico e terapêutico. Pode identificar lesões mesmo quando não há hemorragia, através de aspectos estruturais característicos. Desvantagens: Tem sensibilidade variável. Não permite a detecção de hemorragias de origem venosa. Comporta diversos riscos: Alergia ao contraste, enfarte intestinal por embolização, lesão renal, etc. Angiografia com TAC Helicoidal Obriga a cateterização da aorta abdominal para introdução do contraste; 30 segundos após a instilação realiza-se o TAC helicoidal. Vantagens: Possibilita o diagnóstico em 72% dos doentes com hemorragia gastrointestinal obscura a sangrar. Desvantagens: Não possibilita, ao contrário da angiografia, a instituição de um tratamento Método ainda pouco divulgado TAC helicoidal – Colonoscopia Virtual Pode ser usado para realizar uma colonoscopia virtual. Técnica promissora no screening do cancro colorrectal e também na avaliação da hemorragia obscura. Não invasivo. Cintigrafia Nuclear (I) Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Cintigrafia Nuclear (II) Pode ser usada em hemorragia aguda Método: Inserção intravenosa de um radiomarcador e posterior detecção do mesmo. Vantagens: Detecção de hemorragia com fluxos de sangue a partir de 0,1ml/min. Alta sensibilidade Desvantagens: Baixa especificidade. Não permite determinar a causa da hemorragia. Os diagnósticos feitos através deste método necessitam de ser confirmados por outras técnicas de diagnóstico. Cintigrafia de Meckel (I) Hemorragia Obscura não visível Repetir colonoscopia e/ou EGD Negativo Não Positivo Enteroscopia Tratamento Sim Negativo Angiografia e/ou Cintigrafia Nuclear Positivo Angiografia Cintigrafia nuclear Cintigrafia de Meckel Enteroscopia intra-operatória SBFT ou Enteróclise Negativo Não Hemorragia Activa? Positivo Negativo Avaliação subsequente necessária? Hemorragia Obscura visível Hemorragia Obscura Negativo Considerar repetição de testes Sim Suporte e suplementação com ferro Sim Recorrência? Não Parar Avaliação Adaptado de: Chamberlain S, Soybel D. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr Probl Surg 2000; 37:864-916. Cintigrafia de Meckel (II) Usada quando há suspeita de que a causa da hemorragia possa ser um divertículo de Meckel. Método: Injecção intravenosa de de um radionucleotídeo, que posteriormente vai ser captado pelo tecido gástrico normal e também pelo ectópico, caracteristico do divertículo de Meckel. Vantagens: Alta sensibilidade e especificidade na população pediátrica. Desvantagens: Utilidade limitada a esta patologia e a um grupo etário restrito; Risco de indução de úlceras hemorrágicas no divertículo. Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Tratamento Terapia endoscópica Terapia angiográfica Terapia farmacológica Cirurgia Medidas não específicas Terapia endoscópica Sondas de contacto térmico Coagulação por laser Escleroterapia Banding Terapia angiográfica Injecção de vasopressina Injecção de material embolizante Terapia farmacológica Lesões vasculares difusas Áreas inacessíveis à terapia endoscópica Casos de hemorragia continuada mesmo após terapia endoscópica ou ressecção cirúrgica Casos de hemorragia recorrente Terapia farmacológica Terapia com compostos estrogénio/progesterona Octreotido, ácido aminocapróico, ácido tranexâmico e danazol Cirurgia Somente quando se identifica causa única de lesão Último recurso Medidas não específicas Suplementos de ferro Terapia deve ser instituída quando estabelecido o diagnóstico de anemia ferropénica Sulfato ferroso Gluconato ou fumarato ferroso Quando não há resposta a terapia: Repetir avaliação GI Correcção de problemas de coagulação e das plaquetas Transfusões sanguíneas intermitentes Tratamento de lesões específicas (I) Ectasias vasculares Terapia endoscópica Angiografia mesentérica Enteroscopia intraoperatória Cirurgia Terapia médica Tratamento de lesões específicas (II) Neoplasias no intestino delgado Leiomioma, adenomas [benignos]; Adenocarcinomas, carcinóides, linfomas e sarcomas [malignos] Ressecção cirúrgica Hemóstase pré-cirúrgica se necessário Tratamento de lesões específicas (III) Fístula aortoentérica Cirurgia vascular reconstrutiva intensiva Prognóstico fraco taxa de mortalidade: 50% Tratamento de lesões específicas (IV) Hemobilia Tratamento angiográfico com embolização Laqueação (ligation) cirúrgica do vaso hepático fornecedor Mortalidade alta Tratamento de lesões específicas (V) Hemosuccus pancreaticus Angiografia com embolização Cirurgia para controlo definitivo da hemorragia Índice Definições e noções gerais Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo alto Hemorragia digestiva oculta Tracto digestivo baixo Meios auxiliares de diagnóstico Tratamento Casos clínicos Caso clínico 1 Homem de 56 anos Obeso Sem antecedentes pessoais e familiares relevantes Caso clínico 1 Janeiro de 2000 Recorre ao SU por episódios de hematemeses e melenas Caso clínico 1 Hemograma Estudo da coagulação Endoscopia digestiva alta: erosões do esófago distal Síndrome de Mallory-Weiss Caso clínico 1 Março de 2000 Volta ao SU com recorrência dos episódios de melenas Caso clínico 1 Exame físico palidez da pele, conjuntivas, mucosas e leitos ungueais Hematócrito de 25% EGD EDB Transfusão sanguínea Caso clínico 1 Até Maio de 2002: 8 hospitalizações por episódios recorrentes de anemia Transfusões sanguíneas em todas elas EGD EDB Estudo baritado do intestino delgado TC abdominal: espessamento parietal em relação com o íleon distal Caso clínico 1 Repetição da EGD e da EDB Cintigrafia: extravasamento do fármaco na fossa ilíaca direita Caso clínico 1 Laparotomia exploratória Tumor do íleon a 60 cm da válvula ileocecal de 4cm de tamanho com sinais evidentes de sangramento, sem infiltração de órgãos vizinhos Caso clínico 2 ALC 83 anos Doente do sexo feminino Antecedentes HTA DM tipo 2 Dislipidemia Hiperuricemia Caso clínico 2 Traumatismo torácico esquerdo com fractura de dois arcos costais e TCE, sem hemopneumotórax Anemia microcítica e hipocrómica (Hgb 7.9 g/dL) e insuficiência renal Terá realizado transfusão de glóbulos rubros Caso clínico 2 Exame físico Massa palpável no flanco direito Ecografia abdominal “Exame sem alterações relevantes, com excepção de microlitíase vesicular. Sem ascite. Sem derrame pleural.” Caso clínico 2 Colonoscopia total Neoformação na zona do ângulo hepático, ulcerovegetante, dura, friável, que parece atingir 2/3 da circunferência e do lúmen. Biópsia - exame histológico Observam-se retalhos de cólon constituídos por exsudado fibrino-leucocitário, a traduzir ulceração e parcialmente ocupados por neoplasia maligna com características de adenocarcinoma, de padrão tubular/glandular. Conclusão: Adenocarcinoma Caso clínico 2 Cirurgia, hemi-colectomia direita Agradecimentos À Lipa pelos livros; À Marisa pelas fotocópias; Ao Alex pelo apontador laser; Ao Paulo por fazer de “Pedro” e mudar os diapositivos (deviam ser slides…)