ICSH recommendation for the standardization of

We Believe the Possibilities.
Publicação comentada julho 2015- Parte I
ICSH recommendation for the standardization
of nomenclature and grading of peripheral
blood cell morphological features.
L. Palmer, C. Briggs, S. McFadden, G. Zini, J. Burthem, G. Rozenberg, M. Proytcheva, S.L,. Machin.
Int J Lab Hematol. 2015, 37: 287-303.
No volume 37, nº 3 do International Journal of Laboratory Hematology (junho de 2015),
foi publicada uma recomendação do ICSH (International Council for Standardization in
Haematology) para a padronização e graduação das características morfológicas das células
observadas na extensão sanguínea que são descritas no hemograma, a partir da observação
microscópíca.
Um grupo composto por patologistas, hematologistas e cientistas de diferentes partes do
mundo e com grande experiência em morfologia de células sanguíneas participaram da
elaboração desse guia.
Aqui serão apresentadas as principais recomendações que constam desse documento.
No momento serão apresentadas as recomendações referentes à série vermelha (Parte I).
Aquelas relativas às séries branca e plaquetária serão apresentadas separadamente (Parte II).
Graduação das características morfológicas
Objetivo de graduar as anormalidades: fornecer informações úteis para o clínico que possam
auxiliar no diagnóstico diferencial, ao invés de relatar uma série de dados que clinicamente são
insignificantes. Assim, a tabela de graduação inclui as graduações 2+ (moderada) e 3+ (muitas).
A designação 1+ (raros/poucos) é reservada somente para os esquistócitos, já que mesmo a
observação de pequeno número deles tem significado clínico.
De acordo com a tabela de distribuição de Rumke (Rumke C. The statistically expected variability
in differential leukocyte counting.In: Differential Leukocyte Counting. Koepke JA (ed). College of
American Pathologists; 1977, 39-46), no mínimo 1000 hemácias devem ser analisadas para obterse uma porcentagem precisa de células com a anormalidade descrita.
- Todas as alterações citadas a seguir têm a recomendação de serem reportadas e graduadas.
Tabela 1. Graduação das características morfológicas
Sistema de graduação
Nome da célula
Pouco/1+
Moderado/2+
Muitos/3+
%
%
Série vermelha
Anisocitose
NR
11-20
>20
Macrocitose
NR
11-20
>20
Macrócitos ovais
NR
2-5
>5
Micrócitos
NR
11-20
>20
Células hipocrômicas
NR
11-20
>20
Policromasia
NR
5-20
>20
Acantócitos
NR
5-20
>20
“bite” cells
NR
1-2
>2
“blister cells”
NR
1-2
>2
Equinócitos
NR
5-20
>20
Eliptócitos
NR
5-20
>20
Hemácias
Irregularmente
contraídas
Ovalócitos
NR
1-2
>2
NR
5-20
>20
Esquistócitos
<1%
1-2
>2
Células falcizadas
NR
1-2
>2
Esferócitos
NR
5-20
>20
Estomatócitos
NR
5-20
>20
Células em alvo
NR
5-20
>20
Células em gota
NR
5-20
>20
Granulações
basofílicas
Corpúsculos de
Howell-Jolly
Corpúsculos de
Pappenheimer
NR
5-20
>20
NR
2-3
>3
NR
2-3
>3
Na tabela a seguir (Tabela 2) estão listadas a nomenclatura recomendada pelo ICSH, as
diferentes nomenclaturas comumente utilizadas, uma breve descrição de cada tipo celular e as
principais condições clínicas associadas a essas alterações.
Tabela 2. Sinônimos comuns usados na série vermelha, descrição e condições clínicas
associadas
Nomenclatura recomendada
Descrição
Condições clínicas associadas
Acantócito
Células arredondadas,
Doença hepática,
hipercrômicas com de 2-10
deficiência de vitamina
Sinônimos: Célula acantóide, projeções ou espículas de
E, pós-esplenectomia,
“burr cell”, picnócito, célula
formas, comprimento de
abetalipoproteinemia,
espiculada, célula em estrela, espessura irregulares.
McLeod RBC phenotype
célula em espora
(anormalidade herdada das
proteínas da membrana)
Ponteado basofílico
Sinônimo: Ponteado basófilo
“Bite cell”
Sinônimo: Queratócito
“Blister cell” (hemácias em
bolha)
Equinócito
Sinônimos: hemácia crenada,
poiquilocitose, célula
espiculada, célula em espora
Presença de grânulos finos,
médios ou agrupados, de
cor azulada. São agregados
ribossomais anormais
distribuídos uniformemente
pela hemácia
Intoxicação pelo chumbo,
hemoglobinopatias,
talassemia, síntese anormal
do heme
Na hemólise oxidante a
remoção dos corpos de Heinz
pelo baço causam um defeito
no formato da hemácia,
semelhante a uma mordida.
Deficiência de G6PD
O dano mecânico e a ruptura
de pseudovacúolos produzem
células semelhantes
A hemoglobina fica retraída
em uma das metades da
célula, formando uma massa
densa e o restante da célula
tem aparência de uma
membrana vazia
Hemácia recoberta por
10-30 pequenas projeções
ou espículas razoavelmente
regulares
Anemia hemolítica
microangiopática
Hemólise oxidativa,
deficiência de G6PD
Doenças renal e hepática,
deficiência de piruvato
quinase, artefato de
estocagem do sangue
Eliptócito
Sinônimos: Ovalócito,
hemácia em lápis
Corpúsculo de Howell-Jolly
Células hipocrômicas
Células irregularmente
contraídas
Macrócito
Forma elíptica, sendo o eixo
longo duas vezes maior do
que o eixo curto.
Ovalócito: forma oval e o eixo
longo é menos do que duas
vezes o eixo curto.
Inclusões de 1µm, geralmente
únicas, densas, redondas e
basofílicas. São fragmentos de
material nuclear (DNA)
Aumento do halo central
pálido, que ocupa mais de 1/3
do diâmetro da hemácia
Células pequenas e densas
sem o halo pálido central, mas
sem o formato regular dos
esferócitos
células com diâmetro > 8,5 µL
Sinônimo: megalócito
Micrócito
células com diâmetro <7,0 µL
Ovalócito
forma oval e o eixo longo é
menos do que duas vezes o
eixo curto.
Agregados de ferritina, em
inclusões múltiplas e tamanho
e forma variáveis, geralmente
distribuídos em uma área
limitada do citoplasma. Coram
positivamente com Azul da
Prússia
Alteração inespecífica da
forma da hemácia
Sinônimo: eliptócito
Corpos de Pappenheimer
Poiquilócito
Sinônimos: Equinócito, células
irregularmente contraídas,
picnócito
Eliptocitose hereditária,
deficiência de ferro
Hipoesplenismo, pósesplenectomia, anemia
hemolítica, anemia
megaloblástica
Anemia ferropriva, talassemia
Deficiência de G6PD,
hemoglobinopatias
Deficiência de vit. B12/ácido
fólico, doença hepática, SMD
Deficiência de ferro,
talassemia
Eliptocitose hereditária,
deficiência de ferro
Anemia sideroblástica,
hemoglobinopatias,
hipoesplenismo
Dependendo da forma
pode estar associada com
uma doença em particular
(exemplo: eliptócitos na
eliptocitose hereditária)
Célula policromática
Sinônimo: Célula
policromatofílica
Esquistócito
Sinônimos: Esquisócito,
hemácia em capacete,
hemácia fragmentada
Célula falcizada
Célula imatura de coloração
azul-acinzentada devido a
presença de RNA ribossomal
residual.
Hemácia fragmentada
mecanicamente na circulação.
São sempre menores do que
a hemácia intacta, podendo
adquirir diversos formatos.
Anemia hemolítica,
tratamento com ferro
Anemia hemolítica
microangiopática, TTP, SHU,
CIVD, doença renal
Forma de crescente ou foice,
com as extremidades finas,
resultante da polimerização
da HbS.
Anemia falciforme e outras
doenças falciformes
Esferócito
Diâmetro < 6,5µm, esférico
e denso, consequente
a anormalidade do
citoesqueleto e membrana
da hemácia, hemólise imune
e microangiopática, ou dano
direto da membrana celular.
Esferocitose hereditária,
ABO e AIHA quente, sepsis
por Clostridium perfringens,
queimaduras
Estomatócito
São unicôncavos, com uma
fenda central (“boca”)
Hemácia em alvo
Células finas com aumento
da relação área de superfície/
volume. Apresentam uma
área mais corada no centro da
hemácia
Doença hepática por
alcoolismo, estomatocitose
hereditária
Doença hepática,
hemoglobinopatias,
talassemia
Sinônimo: Drepanócito
Sinônimos: Codócito,
leptócito
Hemácia em gota
Formato de gota ou pera.
mielofibrose
Sinônimo: Dacriócito
Distribuição irregular das hemácias na extensão sanguínea
Aglutinação: formação irregular de grumos de hemácias, lembrando cachos de uvas. Geralmente
indicam a presença de anticorpo anti-hemácia a frio.
Índices hematimétricos: VCM falsamente elevado, contagem de hemácias falsamente
diminuídas, falsa elevação do HCM e do CHCM.
Recomendação: reportar a presença da aglutinação.
Formação de Rouleaux: hemácias empilhadas como moedas,
quando a concentração de proteína plasmática está elevada
(figura 10).
Recomendação: reportar a presença do rouleaux.
Anormalidades do tamanho e/ou cor das hemácias
Figura 10: Formação de Rouleaux
Anisocitose: variação do tamanho.
Recomendação: usar o RDW como medida do grau de variação no tamanho das hemácias.
Se não for possível usar a automação, graduar a anisocitose.
Dismorfismo: presença de duas populações distintas de hemácias. Há uma elevação do RDW.
Recomendação: reportar a presença do dismorfismo e descrever as duas populações presentes.
Hipocromia: HCM estará reduzido e o CHCM também nas hipocromias graves. A microcitoe
pode estar associada.
Recomendação: usar o valor de HCM para graduar a hipocromia. Alguns laboratórios preferem
fazer a graduação visual por microscopia.
Macrócitos: células com diâmetro > 8,5 µL (VCM > 100 fL). O HCM estará normal exceto se o
VCM estiver excessivamente elevado.
Pode ser redondo ou oval e isso tem significado diagnóstico.
*As hemácias estão com o tamanho fisiologicamente aumentado em: RN a termo e prematuros.
A reticulocitose pode causar uma elevação no VCM.
Recomendação: usar o VCM para graduar a macrocitose. O RDW ou histograma de hemácias
anormais, mesmo com VCM normal sugerem a presença de macrócitos e merece a revisão
microscópica para graduar a macrocitose. Graduar a macrocitose oval.
Micrócitos: células com diâmetro <7,0 µL (VCM < 80 fL). Em geral a hipocromia está associada.
Número moderado de hemácias em alvo reduzirão falsamente o VCM devido ao aumento da
superfície celular em relação ao volume da célula.
*As hemácias estão com o tamanho fisiologicamente reduzido em crianças saudáveis.
Recomendação: usar o VCM para graduar a microcitose.
Policromasia: presença de células imaturas com conteúdo azul-acinzentado correspondente a
presença de RNA ribossomal residual.
Recomendação: graduar a policromasia e fazer a contagem de reticulócitos, se necessário.
Poiquilocitose: recomenda-se reportar a forma específica da célula observada ao invés do termo
poiquilocitose (genérico).
Outras inclusões celulares:
Cristais intracelulares de hemoglobina: agregados de cristais de hemoglobina podem ser
vistos nas hemoglobinopatias C e SC. Os cristais coram densamente, variam em tamanho e tem
as pontas afinadas.
Micro-organismos no interior das hemácias: bactérias,
fungos, protozoários ou parasitas podem ser observados
entre ou dentro das hemácias de pacientes infectados
(figura 11).
Recomendação: reportar a presença dos micro-organismos.
No caso da malária deve ser feita a identificação da espécie,
assim como a determinação da densidade parasitária, que pode
ser útil no monitoramento da resposta ao tratamento
particularmente para o Plasmodium falciparum e Plasmodium knowlesi.
Figura 11: Malária
Outros:
Hemácias nucleadas (NRBC): precursor da hemácia madura e descreve a presença de
eritroblastos na circulação.
Recomendação: reportar o número absoluto de NRBC, com a contagem corrigida de leucócitos.
Outra opção é contar o número de NRBC/100 leucócitos.
Notas do tradutor:
1. Esse guia ressalta a importância de relatar as anormalidades relativas à série vermelha, desde que o número de alterações
observadas tenha algum significado clínico. Daí a importância da graduação das características morfológicas descritas.
2. Outro aspecto interessante é a associação entre as alterações morfológicas e os valores de alguns parâmetros liberados
pela automação, com o objetivo de tornar a descrição menos subjetiva, como no caso da associação anisocitose e RDW,
microcitose e VCM, dismorfismo e RDW, macrocitose e VCM, hipocromia e HCM.
3. Importantes as recomendações de relatar a presença de esquistócitos ou hemácias fragmentadas, mesmo em pequeno
número e a necessidade da contagem de reticulócitos na presença de hemácias policromáticas.
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