Antrag auf Wasserversorgung

Bitte Block- oder
Maschinenschrift
Antrag auf Wasserversorgung
Haushalt
Gewerbe
Herstellung*
Änderung
öffentliche Einrichtung
Bauwasser
Stadtwerke Neuss Energie und Wasser GmbH
Netzvertrieb
Moselstraße 25 – 27, 41464 Neuss
Tel. 0 21 31/53 10-566 · Fax 0 21 31/53 10-553
E-Mail: [email protected]
www.stadtwerke-neuss.de
a wird für das folgende Gebäude/Grundstück beantragt:
Straße, Nr.
Flurstück
Ort
Flur
*Bei Neuanschlüssen (Herst.) fügen Sie bitte diesem Antrag einen
amtlichen Lageplan in M 1:500, einen Kellergrundriss mit gewünschter
Leitungseinführung und einen Satz Baupläne M 1:100 bei.
a Es sollen über den Hausanschluss versorgt werden
Gebäudedaten
mit Keller
ohne Keller
wasserundurchlässige Wanne vorhanden
Art der Entnahmen
Anzahl
Wohneinheiten
Gesamt-l/s
Spülkästen
Gewerbebetrieb
m2
Anzahl
Zusätzliche Entnahmen
l/s
Gewerbebetrieb (ohne Feuerlöschbedarf )
Druckspüler
Auslaufventil
m2
Anzahl
Feuerlöschbedarf (max. 20 m3/h)
DN 10
Berieselungswasser
DN 15
DN 20
Reserve-/Zusatzwasserbedarf
DN 25
DN .....
Die Baulichkeiten werden
Wasserzähler vorhanden
ja
nein
Notwendige Angaben zur
Stockwerk(e) hoch sein.
Der Einbau einer Druckerhöhungsanlage u. einer Wasseraufbereitung ist mit technischen Daten
der Stadtwerke Neuss Energie und Wasser GmbH anzuzeigen. Mindestversorgungsdruck 3,5 bar.
Summendurchfluss ∑ QR
Zähler-Nr. der Stadtwerke:
Zählergröße:
1. Tatsächliche Geschossfläche (Wohn- und Betriebsfläche)
Berechnung des
2. Tatsächliche Kellerfläche
Baukostenzuschusses
2
m , davon 1/2 =
2
3. Tatsächliche Dachgeschossfläche
m , davon 1/2 =
4. Tatsächliche Garagenfläche (soweit nicht unter 2. fallend) davon 1/2 =
m2
Grundstücksfläche
GESAMT
m2 (Außenmaße)
m2 (Außenmaße)
m2 (Außenmaße)
m2 (Außenmaße)
m2 (Außenmaße)
Bei Mehrfamilienhäusern, Gewerbe-/Industrieanlagen ist ein Hausanschlussraum nach DIN 18012 erforderlich.
a Vertrags-/Installationsunternehmen
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Tel., Fax, E-Mail
a Architekt/Planer
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Tel., Fax, E-Mail
Der Kunde ist auch Grundstückseigentümer
a Kunde und Antragsteller
ja
nein
Gew. Zeitpunkt d. Ausführung
Name, Vorname, ggf. Firma
Straße, Nr.
Straße, Nr.
PLZ, Ort
PLZ, Ort
Tel., Fax, E-Mail (Angabe freigestellt)
Tel., Fax, E-Mail (Angabe freigestellt)
Ich verpflichte mich, die genannte(n) Wasseranlage(n) gemäß den gültigen baurechtlichen Bestimmungen, den „Allgemeinen Bedingungen für die Versorgung mit Wasser“ (nachfolgend AVBWasserV),
den anerkannten Regeln der Technik sowie den örtlichen Regeln der Stadtwerke Neuss Energie und
Wasser GmbH (nachfolgend auch SWN E+W) durch das oben genannte Vertrags-Installationsunternehmen ausführen zu lassen.
Blatt 1 für SWN E+W
Blatt 2 für Antragsteller
a Grundstückseigentümer
Name, Vorname, Geb.-Datum, ggf. Firma
Mit der Ausführung und dem Betrieb der Wasseranlage(n) auf meinem Grundstück bin ich, unter
Anerkennung der AVBWasserV, einverstanden.
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift des Kunden, bei Firmen ist
außerdem der Firmenstempel erforderlich.
Unterschrift des Grundstückseigentümers bzw. des gesetzlichen Vertreters,
bei Firmen ist außerdem der Firmenstempel erforderlich.
Hinweis: Die örtlichen Lieferbedingungen und die AVBWasserV stehen Ihnen bei der SWN E+W zur
Verfügung und werden dem Kunden auf Wunsch gern zugesandt. Erforderliche Daten werden gespeichert, verarbeitet, genutzt und – soweit zur Erfüllung des Vertrages notwendig oder aufgrund
gesetzlicher Vorschriften – weitergegeben. Die SWN E+W verpflichtet sich im Übrigen, die Daten
nicht an Dritte weiterzugeben. Die SWN E+W wird unverzüglich prüfen, ob der Hausanschluss wie
gewünscht möglich ist und dies dem Kunden schriftlich mit Nennung der Kosten mitteilen.