Artigo Completo

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Artigo Completo

Revisão de literatura
Contribuição ao estudo da doença do trato urinário
inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura
Feline lower urinary tract disease study contribution – Literature Review
Fernanda Vieira Amorim da Costa – Médica Veterinária, Mestre em Cirurgia e Clínica Veterinária; Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências
Veterinárias – UFRGS; Bolsista CNPq; email: [email protected]
Costa FVA. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 448-463.
Resumo
A doença do trato urinário inferior felino abrange diversas condições que afetam a vesícula urinária e a uretra dos gatos, produzindo sinais clínicos como hematúria, disúria, estrangúria, polaciúria,
periúria, alterações comportamentais, lambedura do pênis e presença ou não de obstrução uretral.
As causas obstrutivas incluem urolitíase associada ou não à infecção bacteriana, tampões uretrais,
cistite idiopática obstrutiva, espasmo uretral e neoplasia. As etiologias não-obstrutivas compreendem
a urolitíase, cistite idiopática não-obstrutiva, infecção bacteriana, distúrbio comportamental, defeito
anatômico e neoplasia. Para um tratamento definitivo eficiente, deve-se identificar a causa e tratá-la
corretamente. A prevenção da doença é realizada evitando-se situações de estresse e oferecendo uma
alimentação balanceada com controle de minerais e de pH urinário aos gatos. Além disso, deve-se
estimular a ingestão de água, a realização de exercícios periódicos e a correção da obesidade e do manejo das bandejas sanitárias. O objetivo desta revisão bibliográfica é esclarecer os principais aspectos
clínicos e etiopatogênicos dessa enfermidade, além de orientar médicos veterinários no tratamento e
prevenção dessa importante e comum doença felina.
Palavras-chave: Hematúria, disúria, cistite, obstrução uretral, gatos
Abstract
Feline lower urinary tract disease includes several clinical syndromes that affect the bladder and
urethra of cats, originating clinical signs like hematuria, dysuria, stranguria, polakiuria, periuria,
behavior disorders, penis licking and possible urethral obstruction. The obstructive causes include
urolithiasis with or without bacterial infection, urethral plugs, obstructive idiopathic cystitis, urethral
spasm and neoplasia. Non-obstructive causes are urolithiasis, non-obstructive idiopathic cystitis, bacterial infection, behavior disorder, anatomic defect and neoplasia. The clinician should always look
for a cause and treat it correctly. The prevention of disease is made avoiding stress and feeding the
cat a balanced cat food that controls urinary pH and minerals. Besides, the owner should stimulate
water ingestion, exercise the cat and correct obesity and litter box handling. This literature review has
as an objective to discuss the clinical aspects and etiology of this disease and to clarify treatment and
prevention of this important and common feline entity.
Keywords: Hematuria, dysuria, cystitis, urethral obstruction, cats
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Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);448-463.
Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura
Introdução
O termo DTUIF - doença do trato urinário inferior felino
- abrange diversas condições que afetam a vesícula urinária
e a uretra dos felinos domésticos, produzindo sinais clínicos
como hematúria, disúria, estrangúria, polaciúria, periúria, alterações comportamentais, lambedura do pênis e presença ou
não de obstrução uretral (1). Em muitos casos, é difícil identificar uma causa específica para se estabelecer um tratamento
eficaz e, por isso, essa condição representa um desafio aos
médicos veterinários (2).
Embora a doença possa ocorrer em gatos de qualquer idade ou sexo, o perfil dos gatos mais frequentemente acometidos inclui os machos, castrados, sedentários, obesos, com
2 a 7 anos de idade, que vivem dentro de casa, consomem
basicamente alimento balanceado seco e bebem pouca água
(1,3,4,5). Outros fatores como confinamento sem acesso à rua,
uso de vasilha sanitária, maior número de dias chuvosos no
mês anterior ao aparecimento dos sinais clínicos e fatores de
estresse também foram relacionados positivamente com o desenvolvimento da doença (4). Essa enfermidade é incomum
em gatos que possuem menos do que um ano ou mais do que
10 anos de idade (3). Os gatos da raça Persa parecem apresentar predisposição genética (1).
O objetivo desta revisão bibliográfica e relato de um caso
de DTUIF é esclarecer os principais aspectos clínicos e etiopatogênicos dessa enfermidade, além de orientar médicos
veterinários no tratamento e prevenção desta importante
doença felina.
Etiopatogenia
Existem dois grupos de causas conhecidas para a DTIUF:
desordens obstrutivas ou não-obstrutivas (quadro 1).
Quadro 1: Causas mais frequentes de DTUIF em gatos. Adaptado de Gunn-Moore (2003).
Causas não-obstrutivas
Causas obstrutivas
Urolitíase
Urolitíase
Cistite idiopática não-obstrutiva
Tampões uretrais
Infecção bacteriana
Urolitíase associada à infecção bacteriana
Distúrbio comportamental
Cistite idiopática obstrutiva
Defeito anatômico
Espasmo uretral
Neoplasia
Neoplasia
As DTUIF obstrutivas são raras em fêmeas e são primariamente vistas em machos devido ao diâmetro uretral (2,3,6). O
diâmetro da uretra não difere entre gatos machos castrados
e gatos inteiros, porém, a obstrução uretral é mais vista em
animais machos esterilizados (5). Urólitos largos, com mais
do que 5,0 mm de diâmetro podem obstruir a uretra de gatas
(3). As causas mais frequentes de DTUIF obstrutiva são os
tampões uretrais (21%) e os urólitos (21%) (7).
A maioria das DTUIF não-obstrutivas são autolimitantes
e apresentam resolução espontânea em cinco a 10 dias (1).
Elas ocorrem com igual frequência em machos e fêmeas, porém, o risco de ocorrência é maior em gatos castrados ou esterilizados (5). Nos Estados Unidos da América (EUA), as duas
causas mais comuns de DTUIF não obstrutiva são a cistite
idiopática felina (55% a 69%) e a urolitíase (13% a 28%) (7,8).
As taxas de recorrência são de 45% em seis meses em gatos machos com doença obstrutiva (9) e de 39% em um ano
em felinos com uropatia não-obstrutiva (10).
Urolitíase
A urolitíase é a formação ou a presença de cálculos no trato urinário (1). A sua composição mineral é variável, mas em
gatos, os urólitos mais encontrados são formados principalmente por cristais de estruvita (hexaidrato de fosfato triplo
magnesiano) ou oxalato de cálcio (1,11). A obstrução uretral
decorrente da urolitíase ocorre quando um cálculo se aloja
na uretra e ela ocorre mais comumente em gatos machos (3).
Os gatos, assim como os outros felinos, apresentam naturalmente uma urina concentrada, em razão de uma baixa
ingestão de água por adaptação à sua origem desértica. A urina fortemente concentrada é mais favorável à precipitação de
cristais. Embora a cristalúria microscópica preceda a formação do cálculo, nem todos os animais que possuem cristalúria
desenvolvem urolitíase e urólitos podem estar presentes sem
haver cristais na urina (12).
A formação de urólitos depende da supersaturação da
urina com minerais calculogênicos (3,12). Se a supersaturação é suficiente mantida, um ninho é formado onde um cálculo subsequente pode se desenvolver (3). Quando ocorrem alterações no balanço entre as concentrações urinárias
de substâncias calculogênicas e inibidores de cálculos, há
a iniciação do crescimento dos urólitos (13). Os fatores de
risco para o desenvolvimento de urolitíase incluem raça,
sexo, idade, dieta, status metabólico e composição química da urina, que envolve a excreção renal de minerais, pH
da urina, presença de promotores, ausência de inibidores,
infecções bacterianas concorrentes e, possivelmente, inflamação subclínica (3,12). A dieta pode contribuir para a
etiologia, manejo ou prevenção de recidiva de alguns urólitos, pois os ingredientes dietéticos e os hábitos alimentares
influenciam o volume, pH e a concentração de solutos da
urina (14).
Estruvita
Os cálculos de estruvita eram bastante frequentes nos
EUA antes do final dos anos 80 (3). Entretanto, após a utilização em grande escala de alimentos acidificantes com baixos
níveis de magnésio, houve um declínio nos casos de urolitía-
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se causada por fosfato triplo magnesiano e um aumento dos
casos de urólitos formados por oxalato de cálcio (1,11).
Eles são mais encontrados em animais jovens das raças
Siamês e Manx (11). A urina está estéril em aproximadamente 95% dos casos de urolitíase por estruvita em gatos, ao contrário dos casos em cães, que na sua maioria são associados
a infecções causadas por bactérias produtoras de urease, por
ex. Staphylococcus spp. e Proteus spp. (3). A produção de urease resulta em um aumento do pH que favorece a cristalização
de estruvita em uma urina supersaturada.
Já a urolitíase estéril por estruvita está associada com
uma urina concentrada e alcalina, além de um excesso no
consumo e excreção de minerais calculogênicos, especialmente magnésio (3,12). A influência do magnésio na formação do urólito de estruvita está associada ao pH urinário,
íons, minerais e outros componentes da urina (15). A quantidade do consumo de magnésio presente nos alimentos comerciais também depende da densidade, palatabilidade e
digestibilidade desses alimentos (12). O consumo frequente
de pequenas quantidades de dieta ao invés de uma ou duas
grandes refeições por dia é associado com a produção de
uma urina mais ácida e a um menor grau de cristalúria por
estruvita em gatos (16,17).
Outros fatores importantes são a ingestão de água e o volume urinário (12,14). O consumo de uma maior quantidade
de água resulta em menores concentrações de substâncias
calculogênicas na urina e, portanto, em um menor risco na
formação de urólitos (14).
Oxalato de cálcio
Urólitos formados por oxalato de cálcio são hoje os mais
frequentes tipos de cálculos urinários em gatos nos EUA (18).
Em aproximadamente 11 anos, sua frequência subiu de 2%
para mais de 50% (19). A mudança alimentar realizada em
gatos para reduzir a formação de urólitos de estruvita revelou uma porcentagem de animais predispostos à formação
de cálculos de oxalato de cálcio que antes não eram identificados porque não tinham sido expostos a um ambiente
provocativo (3).
Geralmente, a urolitíase por oxalato de cálcio ocorre em
animais de sete a 10 anos, recidiva frequentemente e não está
associada a infecções bacterianas (20). As raças que apresentam um aumento do risco de apresentar a doença incluem
Ragdoll, British Shorthair, Foreign Shorthair, Himalayan,
Havana Brown, Scottish Fold, Persa e Exotic Shorthair (20).
Os animais que são mantidos sem acesso ao ambiente externo também apresentam maior risco, provavelmente por
beberem menos água e urinarem menos (21). A redução do
volume urinário resulta em um aumento da saturação do cálcio e do ácido oxálico, aumentando o risco da formação do
urólito (12,13). A presença de proteínas de alto peso molecular como nefrocalcina, uropontina, e a glicoproteína TammHorsfall também estão envolvidas no seu desenvolvimento,
regulando a habilidade do cálcio e do ácido oxálico em se
combinar, minimizando a formação, agregação e crescimento dos cristais (22). Uma acidúria significativa (pH urinário
< 6.2) pode representar um fator de risco para a formação
de cálculos de oxalato de cálcio por causar acidemia e calci-
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úria, além de alterar a concentração e a função de inibidores
de cristais (12). Esses inibidores de cristais, como o citrato,
magnésio e pirofosfato, formam sais solúveis com o cálcio ou
com o ácido oxálico, reduzindo sua disponibilidade para a
precipitação (12). O ácido oxálico é oriundo do metabolismo
do ácido cítrito e de diversos aminoácidos ingeridos na dieta,
como glicina e serina (18).
Desarranjos metabólicos sistêmicos, como acidose e hipercalcemia, parecem também aumentar o seu risco (3). A
acidose sistêmica resulta na liberação de carbonato de cálcio dos ossos, em uma reduzida reabsorção renal de cálcio e
numa calciurese secundária, além de reduzir a excreção de
citrato (3,12,18). A hipercalcemia sistêmica resulta em uma
calciurese aumentada e pode elevar o risco da formação de
urólitos (12,18). Ela pode ser resultante de absorção intestinal excessiva, reabsorção renal prejudicada, e/ou excessiva
mobilização esquelética de cálcio (18). Até 35% dos gatos
que apresentam esse tipo de urolitíase apresentam níveis
de cálcio aumentados no sangue (12,19). Muitos desses animais apresentam hipercalcemia idiopática e se ela não for
resolvida, a urolitíase pode recidivar (3,12). A hipercalciúria
também pode ocorrer devido à utilização de diuréticos de
alça, glicocorticoides, acidificantes urinários e vitamina D
ou C (18). O hiperparatireoidismo e o hiperadrenocorticismo também podem levar à formação de cálculos de oxalato
de cálcio e esses distúrbios devem ser investigados nesses
pacientes (18).
Urato
A urolitíase causada por cálculo de urato ocorre em cerca
de 10% dos casos (11) e, apesar de ocorrer em gatos portadores de hepatopatias, especialmente desvio portossistêmico
em animais jovens, sua exata patogênese ainda é desconhecida (12). Vários fatores de risco já foram identificados, como
infecção bacteriana levando a um aumento da quantidade
de amônia na urina, excesso de proteína na dieta e acidose metabólica (3). Os Siameses parecem ter predisposição
genética (11). Sua localização é mais frequente na vesícula
urinária, mas esses urólitos já foram encontrados na uretra
e nos rins (3).
Outros tipos de cálculos
Os cálculos de xantina são raros em gatos e estão associados à administração de alopurinol em animais que se alimentam com dietas que contenham precursores de purinas,
embora existam casos não associados a esse tipo de terapia
(23). Eles são radioluscentes, identificados em exame ultrassonográfico e podem recidivar.
Recentemente, um aumento do envio de urólitos formados por sangue seco solidificado foi notado laboratórios dos
EUA (11,24). Geralmente os pacientes afetados apresentam
hematúria intensa e os cálculos estão presentes tanto no trato
urinário superior quanto no inferior, não sendo identificados
por estudo radiológico simples e ultrassonografia (24).
Cistite idiopática
A cistite idiopática dos felinos (CIF) é uma doença inflamatória da vesícula urinária que possivelmente possui origem neurogênica (1,3). Atualmente, ela é responsável pelo
maior número de casos de DTUIF nos EUA e é mais vista
em gatos com idade mediana, sendo raramente diagnosticada em animais com mais de 10 anos de idade (3,4). Não há
predisposição por sexo ou raça (4).
Acredita-se que existam alterações na interação entre o
suprimento nervoso, a camada protetora da parede da vesícula urinária formada por glicosaminoglicanos (GAGs) e
compostos presentes na urina, levando à inflamação, dor e
hematúria (1). É provável que exista um forte componente
neuroendócrino nessa doença, no qual o sistema nervoso
simpático excitatório não está restringido adequadamente
pelo cortisol, aumentando a atividade sensitiva aferente através do aumento da permeabilidade tecidual local (25).
A avaliação histopatológica de biópsias da vesícula urinária oriundas de gatos afetados é típica, mas não patognomônica (3). Ela pode revelar epitélio e camada muscular
normais, porém há edema e vasodilatação na submucosa
sem a presença de infiltrados inflamatórios, embora haja frequentemente a presença de grande quantidade de mastócitos
(1,3,26). Geralmente, o número de fibras relacionadas à dor
(fibras C) e de receptores para dor (receptores de substância
P) estão aumentados (1). Hoje já se sabe que as fibras C podem ser estimuladas por estresse ambiental e por distúrbios
na composição da urina, como alterações de pH e de minerais, como potássio, magnésio e cálcio (1,3). Essa estimulação
leva à liberação de neuropeptídios, substância P ou outros,
que causam dor, vasodilatação dos vasos sanguíneos intramurais, aumento da permeabilidade vascular e da parede da
vesícula urinária, edema da submucosa, contração da musculatura lisa e degranulação de mastócitos (1,3). A degranulação de mastócitos resulta na liberação de vários mediadores
inflamatórios, incluindo histamina, heparina, serotonina, citoquinas e prostaglandinas, que podem exacerbar os efeitos
das fibras C (1).
Uma fina camada composta por glicosaminoglicanos cobre o epitélio da vesícula urinária (1). Ela ajuda a prevenir a
aderência de microorganismos e cristais à parede da vesícula
(1,3). Algumas pessoas e gatos portadores de cistite idiopática apresentam uma redução da concentração urinária de
GAGs e um aumento da permeabilidade da parede da vesícula urinária (27,28,29). Isso permite que substâncias deletérias presentes na urina atravessem o urotélio, entrem em
contato com neurônios sensitivos (fibras C) e causem inflamação (1,3). Um estudo com microscopia eletrônica revelou
que o urotélio pode estar ausente em algumas áreas e há uma
redução da resistência transepitelial, com aumento da permeabilidade à ureia e á água nas vesículas urinárias de gatos
portadores de CIF (30).
Embora a inflamação neurogênica aparentemente possua
um papel importante no desenvolvimento dos sinais clínicos
da DTUIF, ainda não está claro se ela é um fator primário ou
um evento secundário a um agente infeccioso ainda desconhecido (1). A cistite idiopática dos felinos possui grandes
similaridades com a cistite intersticial humana, caracterizada
por dor, dificuldade e aumento da frequência de urinar (1).
Por esses motivos, o termo cistite intersticial felina também é
utilizado com frequência, principalmente quando o diagnóstico é feito através de cistoscopia (25).
A presença concomitante de cristais na urina em um animal portador de cistite idiopática pode ocasionar a formação
de tampões uretrais, que levam à obstrução da uretra (1).
Tampões uretrais e cristalúria
Os tampões uretrais se originam de matriz coloide/proteica (mucoproteínas, albumina, globulinas, células, etc.)
oriunda de um processo inflamatório, associados em menor
quantidade a um material cristalino, principalmente estruvita (1,3). A causa da inflamação pode ser neurogênica, idiopática ou secundária à infecção, neoplasia ou à presença de urólitos (1). Os tampões uretrais ocorrem com aproximadamente
a mesma frequência dos urólitos (1).
Os tampões coloides podem causar obstrução uretral sem
haver evidências clínicas de cristalúria (1). Entretanto, se a
cristalúria está também presente, os cristais podem ficar retidos na matriz proteica e contribuir para a obstrução uretral. Embora uma cristalúria muito grave possa resultar em
obstrução uretral na ausência de matriz coloide, na maioria
dos gatos a cristalúria é clinicamente insignificante (1,12).
A maior parte dos felinos saudáveis desenvolve cristalúria
quando são alimentados com dietas secas (1).
Infecções bacterianas
As infecções bacterianas primárias do trato urinário inferior de felinos são raras, representando menos do que 2%
dos casos de DTUIF em gatos jovens (1,8). Nos gatos que
apresentam sinais de DTUIF e possuem mais do que 10 anos
de idade, a probabilidade de infecção sobe para mais do que
50% (8,31). Normalmente, elas ocorrem após procedimentos
de desobstrução uretral (iatrogênicas) e uretrostomia perineal e na presença de defeitos anatômicos, neoplasias, diabetes
e insuficiência renal (1,3).
A infecção bacteriana deve ser particularmente investigada através de cultura e antibiograma da urina coletada por
cistocentese de um gato que possui histórico de desobstrução uretral, retenção urinária prolongada e tratamento prévio
com antibioticoterapia (3,32).
Distúrbio comportamental
As DTUIF estão se tornando mais clinicamente aparentes
conforme os gatos estão mais confinados e a presença de superpopulações felinas é maior (3). O distúrbio de eliminação
inapropriada resulta em abandono de aproximadamente 4
milhões de felinos em abrigos nos EUA, pois esse comportamento é inaceitável para os proprietários (33).
A periúria é uma queixa comum dos proprietários de gatos
que apresentam DTUIF, porém, frequentemente os médicos
veterinários pensam primeiro em distúrbio comportamental
de eliminação (3). Cerca de 50% desses animais apresentam
cistite idiopática, diagnosticada por uroendoscopia (8).
Neoplasias
Os tipos de neoplasias mais frequentes na vesícula urinária dos felinos são carcinoma de células transicionais (CCT),
adenocarcinoma e leiomioma (1). Dentre esses, o CCT é o
mais frequente e ocorre como um tumor isolado ou secundário à inflamação crônica (1). Gatos que possuem mais do
que 10 anos de idade apresentam maior risco de desenvolver
neoplasia do trato urinário inferior (31).
Defeitos anatômicos
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Os defeitos anatômicos mais encontrados no trato urinário inferior dos felinos domésticos são divertículo da vesícula
urinária, persistência do uraco, estenose uretral e uretra malposicionada (8,34). As anomalias congênitas são mais encontradas nas raças Persa e Manx (31).
Hipótese de unificação
As diferentes causas de DTUIF em gatos podem ocorrer
independentemente ou em combinação (1). Por exemplo, a
formação de tampões uretrais é resultante de alterações simultâneas, mas não necessariamente relacionadas, como a
inflamação do trato urinário e a presença de cristais na urina. A obstrução uretral pode ocorrer devido à formação de
tampões uretrais, passagem de pequenos urólitos pela uretra
e pela dor, espasmo uretral e presença de coágulos. Embora a inflamação sem cristalúria possa resultar em obstrução
com matriz coloide, ela tipicamente causa apenas hematúria
e disúria. A presença isolada de cristalúria pode ser silenciosa
ou, se for grave e persistente, pode predispor ao desenvolvimento de urólitos levando à obstrução uretral e inflamação
da vesícula urinária (1).
Sinais clínicos
Os sinais clínicos mais comuns encontrados na DTUIF incluem (1,3,35):
1. Hematúria (presença macroscópica e microscópica de
sangue na urina – figura 1);
2. Disúria (dor ou dificuldade de urinar), que é representada pela permanência do gato na posição normal
de micção por tempo prolongado;
3. Estrangúria (realizar esforço para urinar);
4. Polaciúria (urinar muitas vezes ao dia e em pequenas
quantidades);
5. Periúria (micção em locais inapropriados);
6. Alterações comportamentais (frequentemente agressão);
7. Lambedura do pênis (o pênis fica avermelhado e edemaciado - figura 2);
8. Presença ou não de obstrução uretral.
Figura 1: Felino com DTIUF não obstrutiva, apresentando hematúria.
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Figura 2: Felino com DTIUF, demonstrando pênis avermelhado e
edemaciado decorrentes de lambedura freqüente.
Os gatos obstruídos podem ainda apresentar letargia,
depressão, anorexia, vômito e diarreia (35). Durante a palpação abdominal, a vesícula urinária se apresenta extremamente firme e os animais podem estar bradi ou taquicárdicos, com aumento da frequência respiratória e pulso
periférico fraco (35).
Diagnóstico
A realização do diagnóstico definitivo da DTUIF deve
combinar dados da resenha do paciente, seus sinais clínicos,
histórico, exame físico e laboratorial, que inclui urinálise com
avaliação de sedimento, cultura quantitativa e antibiograma
da urina, e análise de urólito, além de imagem do trato urinário (3). Os exames de diagnóstico por imagem compreendem
radiografias simples e contrastadas, ultrassonografia abdominal e uroendoscopia (3).
A resenha do paciente ajuda na construção da lista de
diagnósticos diferenciais (3). Seria bastante incomum que um
gato que tenha mais de 10 anos de idade desenvolva cistite
idiopática, já a cistite bacteriana é frequente nessa idade. O
oposto vale para gatos jovens.
O tempo de permanência dos sinais clínicos orienta também na diferenciação entre cistite idiopática e as outras causas de DTUIF, pois a primeira é autolimitante em cinco a sete
dias com ou sem tratamento (3). Outras doenças, como urolitíase e infecção bacteriana, apresentam tempo de apresentação prolongado e progressivo, caso nenhum tratamento seja
instituído.
Exames como hemograma e perfil bioquímico renal geralmente são normais nos gatos não obstruídos, a não ser que
eles apresentem insuficiência renal concomitante (3). Nos
casos de obstrução uretral prolongada, a avaliação inicial
dos pacientes deve incluir a dosagem de ureia e creatinina
séricas, glicose, cálcio, fósforo, sódio, potássio e proteínas
totais (18). Deve-se também determinar o hematócrito e, se
possível, realizar gasometria venosa. Até 35% dos gatos que
apresentam urolitíase por oxalato de cálcio apresentam hipercalcemia (12,19) e por isso, o cálcio total e ionizado devem
ser mensurados, além do PTH, que geralmente se encontra
com valor abaixo do normal (3,18).
Deve-se tomar cuidado ao avaliar a urinálise dos pacientes quanto ao pH, pois ele se torna fisiologicamente alcalino
após as refeições (14). Já o pH urinário de animais portadores
de urolitíase por oxalato de cálcio frequentemente se encontra ácido (18). Além disso, não se pode assumir que o paciente
possui urolitíase baseando-se apenas na presença de cristais no
sedimento urinário (3). A urina que foi refrigerada ou armazenada por algumas horas frequentemente contém cristais, principalmente se sua densidade estiver alta (36,37). A presença de
cristais na urina geralmente não é a causa dos sinais de DTUIF
e também não se deve afirmar que o tipo de cristal encontrado
é equivalente ao tipo de urólito que possa estar presente (3). A
identificação de cristais no sedimento urinário pode não ter importância clínica se o gato não apresentar urólitos ou tampões,
pois eles não danificam o urotélio saudável. Cristais podem ser
encontrados sem haver doença, cálculos podem aparecer sem
haver cristais na urina e um diferente tipo de cristal pode ser
identificado em um gato que apresenta urólito.
Aproximadamente 13% dos cálculos apresentam mais de
um mineral em sua composição (11). A realização da análise
quantitativa do urólito é a única maneira de se identificar o
tipo de urólito presente (3,18). Entretanto, se houver um urólito no trato urinário, o índice de suspeita para um determinado
tipo é aumentado levando-se em consideração o pH da urina,
a presença ou não de infecção bacteriana e o tipo de cristal (3).
A análise qualitativa não deve ser realizada, pois falso-positivos e falso-negativos são frequentes e a contribuição relativa
dos diferentes cristaloides presentes não é determinada (3).
O sedimento urinário de gatos com DTUIF frequentemente apresenta hemácias, proteinúria e cristais (3). A presença
de piúria em uma urina diluída ou uma piúria significativa
(> 5 leucócitos/campo) revela a necessidade da realização de
cultura e antibiograma da amostra coletada por cistocentese.
Bactérias podem ser confundidas com pequenas partículas
(cristais pequenos, debris celulares, gotículas de gordura)
que exibem movimentação Browniana. Geralmente, um alto
número de bactérias em uma urina coletada de forma correta indica infecção, já um número reduzido indica contaminação (38). A bacteriúria significativa e assintomática pode
ocorrer em animais que apresentam imunodepressão, como
por exemplo, devido a tratamento com glicocorticoides e em
felinos portadores de Diabetes mellitus e do vírus da imunodeficiência felina. Da mesma forma, muitas infecções não resultam em um aumento do número de leucócitos na urina,
principalmente se essa estiver bastante diluída (3).
Para os bacilos serem identificados no sedimento urinário
não corado, eles devem estar em número superior a 10.000
bactérias por mililitro (38). Da mesma forma, os cocos são difíceis de serem detectados no sedimento urinário se seu número for inferior a 100.000 bactérias por mililitro. Dessa maneira,
a realização de cultura quantitativa e antibiograma é imperativa no diagnóstico de infecção do trato urinário e a coleta da
urina deve ser realizada por meio de cistocentese (3,38). Se o
paciente apresenta polaciúria, a coleta por cistocentese pode
se tornar dificultosa e, por isso, pode ser realizada por cate-
terização ou compressão manual após a assepsia da genitália
externa e tricotomia perivulvar, no caso de fêmeas (38). Se o
gato estiver sob antibioticoterapia, ela deve ser interrompida
3 a 5 dias antes da coleta da urina para minimizar a inibição do crescimento bacteriano. A urina deve ser refrigerada
a 4° C caso o processamento laboratorial for demorar mais
do que trinta minutos. A cultura quantitativa da urina permite a interpretação do significado da presença de bactérias na
amostra em questão. A bactéria mais encontrada em infecções
bacterianas do trato urinário é Escherichia coli (18).
O estudo radiológico do abdômen deve incluir a uretra
pélvica e peniana para a correta identificação de cálculos radiopacos maiores do que 3 mm de diâmetro (3). A avaliação
contrastada é indicada nos casos de recorrência ou prolongamento dos sinais clínicos e inclui a cistografia, uretrografia e
uretrocistografia. Nos casos de cistite idiopática, frequentemente a investigação radiológica com contraste possui resultados normais, mas essa técnica ajuda na detecção de cálculos
pequenos e radioluscentes, divertículos e neoplasias, além de
determinar a espessura da parede da vesícula. Ocasionalmente, nos casos de CIF grave, o material do contraste pode
ser visto permeando a parede da vesícula urinária (3,39). A
avaliação contrastada da uretra pode auxiliar o diagnóstico
de estenoses uretrais e urólitos bem alojados em gatos machos (39,40). Uma antiga, porém excelente descrição das técnicas de contraste positivo, negativo e duplo do trato urinário
inferior se encontra descrita na literatura (41).
Geralmente, os cálculos de estruvita são identificados
durante a realização de radiografias simples porque são radiopacos e facilmente vistos (figura 3) (3). Entretanto, se eles
forem muito pequenos, a radiografia com duplo contraste ou
a ultrassonografia pode ser necessária para sua identificação.
Os urólitos de oxalato de cálcio também são radiopacos e facilmente identificados em radiografias simples, embora o uso
de contraste duplo facilite sua visualização na vesícula urinária
(18). Os cálculos de urato geralmente são radioluscentes e indetectáveis em radiografias simples, a não ser que outro mineral
esteja presente (3). Uma radiografia com duplo contraste ou a
ultrassonografia pode ser necessária para facilitar sua detecção.
Figura 3: Radiografia abdominal lateral evidenciando urólito radiopaco
no interior da vesícula urinária.
453
A ultrassonografia abdominal é útil na avaliação da vesícula urinária, mas não na da uretra (3). Ela pode detectar
cálculos pequenos e radioluscentes, massas como pólipos e
neoplasias, além de identificar a espessura da parede da vesícula, caso ela esteja distendida (3). Entretanto seu uso é limitado pra identificar o número e o tipo de urólito presente na
vesícula urinária (18).
A uroendoscopia é uma ferramenta válida na avaliação
de gatos que apresentam sinais clínicos recorrentes ou persistentes, pois permite a visualização da mucosa uretral e vesical e a detecção de pequenos urólitos, persistência de uraco e de massas não vistos na radiografia (3,42). Ela também
permite a realização de biópsias, porém apenas pequenos
fragmentos de tecido podem ser coletados (42). Em fêmeas, o
cistoscópio utilizado é rígido, o que permite uma maior manipulação e visualização de detalhes do que aquele utilizado
em machos, o qual deve ser um ureteroscópio de fibra ótica e
flexível (42). O cistoscópio rígido pode ser utilizado em gatos
machos que sofreram procedimento cirúrgico de uretrostomia perineal (3).
O diagnóstico presuntivo de cistite idiopática é realizado quando os resultados dos exames complementares não
identificam outra causa para a DTUIF ou quando se observar
hemorragias petequiais – glomerulações – na submucosa durante a uroendoscopia e, nesse caso, a doença é chamada de
cistite intersticial (3). Outras alterações encontradas na cistoscopia de gatos com CIF incluem edema, presença de debris
no lúmen da vesícula urinária e aumento da vascularização.
Tratamento
Para um tratamento eficiente, deve-se identificar a causa e tratá-la corretamente (1). Quando a causa não pode ser
identificada, o animal deve ser tratado para cistite idiopática
felina (1).
Desobstrução uretral
A desobstrução uretral deve ser realizada quando o animal não apresenta fluxo urinário. Entretanto, ela não deve ser
considerada como tratamento definitivo e sim apenas como
uma restauração da patência fisiológica da uretra.
Os felinos que apresentam obstrução uretral devem ser
submetidos a tratamento emergencial (3,6). Aqueles que
estão obstruídos há mais de 48 horas normalmente se apresentam bastante debilitados e requerem tratamento para
crise urêmica (3). Independentemente da causa, a obstrução
uretral prolongada resulta em déficits hídricos que levam a
hipovolemia e redução da perfusão tecidual (6). Os efeitos
adversos da eficiência cardiovascular e perfusão dos tecidos
são exacerbados pelos distúrbios eletrolíticos e ácido-base decorrentes da obstrução (6). Além da azotemia, estão presentes
a acidose metabólica, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia ionizada (35). Geralmente, os gatos se apresentam
normotensos, porém a hipertensão pode estar presente (43).
1
2
3
4
5
A avaliação laboratorial deve ser realizada em todos os
gatos obstruídos e inclui, se possível, o hemograma completo, bioquímica sérica, glicemia, gasometria venosa e eletrólitos (potássio, sódio, cloreto e cálcio ionizado) (3,6). A realização de eletrocardiograma e mensuração da pressão arterial
permite identificar as condições cardiovasculares do paciente
(6). O estudo radiográfico e ultrassonográfico ajudam a caracterizar o local da obstrução, mas devem ser feitos somente
após a estabilização do animal (6). Após a desobstrução, uma
amostra de urina deve ser coletada para a realização de urinálise, cultura e antibiograma (6). A urina deve ser analisada
dentro de 60 minutos para minimizar os efeitos do tempo e
da temperatura na formação de cristais (36).
A hipercalemia e a acidose geralmente são tratadas com
a utilização de fluidoterapia de reposição intravenosa, utilizando-se uma solução de eletrólitos balanceada (3). O fluido
de escolha é a solução fisiológica NaCl 0,9%1 por não conter
potássio, embora possa contribuir para a acidose metabólica
(6). Pode ser necessário utilizar de sais de cálcio, glicose ou
glicose seguida de insulina para corrigir a hipercalemia em
alguns casos em que há comprometimento hemodinâmico
(quadro 2) (3,6). Em um estudo, 12% dos gatos obstruídos
avaliados apresentaram uma hipercalemia leve (≥ 6,0 mEq/L
e < 8,0 mEq/L), 11,6% tinham concentrações séricas de potássio maiores ou iguais a 8,0 mEq/L e menores do que 10,0
mEq/L e 0,5% maiores do que 10,0 mEq/L (35). É importante notar que a gravidade dos sinais clínicos não é compatível
com a concentração sérica de potássio e, por isso, os pacientes
devem ser tratados de acordo com seu estado geral e independente dos valores laboratoriais (6). Alterações de eletrocardiograma decorrentes de hipercalemia incluem bradicardia,
redução da amplitude ou ausência das ondas P, complexo
QRS mais largo, ondas T mais altas, intervalo QT mais curto
e depressão do segmento ST (6). Aproximadamente 75% dos
animais que apresentam obstrução uretral possuem hipocalcemia ionizada (44). Se houver acidose metabólica grave (pH
sanguíneo < 7,1) a administração de bicarbonato de sódio é
indicada (3).
A administração de analgésicos deve ser feita imediatamente à apresentação do paciente (3). Analgésicos opiódes
são os mais indicados e incluem o uso de butorfanol2 na dose
de 0,2 a 0,4 mg/kg a cada 6 a 8 horas ou buprenorfina3, na
dose de 5 a 20 g/kg a cada 8 a 12 horas (3). Como alternativa, pode-se empregar a meperidina4, na dose de 3,0 a 5,0
mg/kg, por via intravenosa ou intramuscular, a cada 2 a 4
horas ou o tramadol5, na dose de 2,0 a 4,0 mg/kg, por via
intramuscular, a cada 12 horas. O uso de anti-inflamatórios
não-esteroides deve ser evitado devido ao insulto presente
ao sistema renal (6).
A cistocentese descompressiva pode ser indicada antes do
restabelecimento da patência uretral (3). Porém, é importante
lembrar que a integridade da parede da vesícula urinária pode
Fisiológico Cloreto de sódio 0,9%®, J.P. Indústria farmacêutica, Ribeirão Preto, SP
Torbugesic®, Fort Dodge Saúde Animal Ltda, Campinas, SP
Temgesic®, Schering Plough, Rio de Janeiro, RJ
Dolantina®, Sanofi-Aventis, São Paulo, SP
Tramal®, Pfizer, Guarulhos, SP
454
não estar normal, podendo ocorrer uma ruptura (figura 4) (6).
Ela é realizada com uma única punção na vesícula urinária
utilizando um cateter tipo borboleta “scalp” número 23G ou
agulha calibre 22G conectada a uma torneira de três vias, um
extensor e seringa (3). A agulha deve ser inserida no meio do
caminho entre o ápice e a base da vesícula, e toda urina disponível deve ser puncionada. A compressão digital mantida
sobre a parede da vesícula favorece a remoção total da urina.
Pode haver algum vazamento de urina para dentro do abdômen, mas o processo é minimizado se a urina contida na vesícula for esgotada. A cistocentese restabelece a função renal, facilita a desobstrução e diminui a chance de ruptura da vesícula
durante a sondagem, além de propiciar uma amostra de urina
não contaminada para cultura e antibiograma.
gentilmente para evitar que a inflamação local seja agravada
(3). Em alguns poucos casos, a massagem peniana após a anestesia, com o pênis fletido caudalmente, é suficiente para a expulsão de cálculos bem pequenos e de tampões uretrais, mas
na maioria das vezes, a sondagem uretral é necessária (3,6).
A desobstrução uretral deve ser realizada com cateter rígido de polipropileno (3,5) French6 apropriada para o diâmetro
uretral dos felinos (figura 5) (6,18). Nesse procedimento, introduz-se apenas a porção inicial da sonda no início da uretra
peniana e, em seguida, faz-se a injeção de solução fisiológica
salina, que pode ser misturada a uma solução lubrificante estéril7 (figura 6) (18). O que desobstrui a uretra não é a sonda,
e sim o fluxo contínuo e vigoroso da solução salina. A introdução forçada do cateter pode causar trauma, com posterior
estenose ou ruptura da parede uretral (6). O procedimento
pode não obter sucesso nos casos de urólitos muito alojados,
principalmente de oxalato de cálcio que possuem superfície
irregular, e em estenoses uretrais (18). Após a desobstrução, a
sonda rígida deve ser substituída por uma menos traumática
e flexível8 (figura 7). Introduz-se essa a sonda até a vesícula
urinária e a fim de realizar a lavagem com solução fisiológica até que a urina que esteja sendo retirada apresente-se de
aspecto claro (com pouco ou nenhum sangue) (6). Deve-se
ter o cuidado para que uma quantidade excessiva do cateter
não seja inserida na vesícula, para minimizar o trauma na sua
parede ou até mesmo evitar a formação de um nó, que necessitaria de retirada cirúrgica (6).
Figura 5: Cateter urinário de polipropileno com extremidade proximal
aberta medindo 3,5 French de diâmetro (Soreveing 3 ½ Tom Cat
Catheter® open end, Sherwood Medical, USA).
Figura 4: Momento transoperatório de cistorrafia devido à ruptura
vesical causada por cistocentese.
Após a estabilização metabólica e hidroeletrolítica do paciente, a sedação ou anestesia deve ser realizada baseando-se
nas suas condições clínicas (3). O pênis deve ser manuseado
6 Soreveing 3 ½ Tom Cat Catheter® open end, Sherwood Medical, USA
7 K-Y gel lubrificante®, Johnson&Johnson, São Paulo, SP
8 Soreveing Sterile Disposable Feeding Tube and Urethral Catheter®, Sherwood Medical Industries, St. Louis, MO
455
O uso de cateter de espera é controverso (3,6). Ele previne novas obstruções imediatas e possibilita a monitorização
do fluxo urinário, mas induz à infecção bacteriana do trato
urinário e à inflamação e posterior estenose da uretra. A sua
utilização é indicada em casos graves de hematúria, uremia
e nos procedimentos de difícil cateterização e desobstrução.
O cateter de espera também deve ser empregado na presença
de fluxo urinário fino e/ou curto, grande quantidade de debris após várias irrigações e quando há disfunção no músculo
detrusor da vesícula urinária após a sua distenção prolongada. Recomenda-se a permanência do cateter urinário do tipo
flexível por um período de no máximo 24 a 48 horas para
evitar estenoses futuras. Deve-se conectá-lo a um sistema de
circuito fechado (figura 8) para minimizar possíveis infecções
bacterianas ascendentes. O cateter deve ser retirado quando
a urina estiver clara. Caso a urina permaneça com sangue,
deve se reavaliar o paciente em 24 horas para se determinar
se o cateter deve ser retirado ou não. Sondas mantidas por
muito tempo causam uretrite e os gatos passam a apresentar
poliúria e polaciúria, porém com a vesícula vazia.
Se a desobstrução uretral for muito dificultosa deve-se realizar um estudo radiográfico do trato urinário anterior com
o uso de contraste positivo (uretrocistografia retrógrada)
para pesquisar possíveis rupturas e estenoses uretrais, cálculos muito aderidos, divertículo uracal e neoplasias (1,3,39).
A diurese pós-obstrutiva é abundante em gatos que estavam obstruídos por alguns dias ou que apresentavam azotemia grave (3,6). O grau de diurese pós-obstrutiva é proporcional ao grau de azotemia (3). Por esse motivo, a fluidoterapia
com uma solução balanceada como o Ringer´s com lactato de
sódio9 deve ser instituída após a desobstrução, além da adição
de potássio caso o paciente esteja hipocalêmico (6). A quantidade de urina produzida deve ser monitorada para que haja uma
reposição adequada de fluido e o paciente não desidrate (3,6).
Figura 6: Desobstrução uretral. Depois de realizada tricotomia,
assepsia cirúrgica no local e exposição do pênis, a sonda é introduzida
na porção inicial da uretra ao mesmo tempo em que a solução
fisiológica é injetada por uma seringa conectada à sonda. Esta solução
sob pressão lubrifica e distende a uretra, facilitando o deslocamento do
tampão ou urólito que esteja obstruindo-a.
Figura 7: Cateter flexível de borracha, estéril, com 3,5 French de
diâmetro utilizado como sonda de lavagem e de espera por ser flexível
(Soreveing Sterile Disposable Feeding Tube and Urethral Catheter®,
Sherwood Medical Industries, St. Louis, MO).
Figura 8: Felino com cateter de espera após uma desobstrução
uretral com hematúria persistente. O cateter está posicionado
entre duas fitas adesivas suturadas na pele e conectado a um
circuito fechado com equipo e frasco de soro vazio estéril. O uso de
colar elisabetano é necessário para impedir que o gato remova ou
desconecte o cateter uretral.
9 Ringer com Lactato de Sódio®, J.P. Indústria farmacêutica, Ribeirão Preto, SP
456
O tratamento do espasmo uretral reduz a dor, a gravidade
dos sinais clínicos em alguns gatos e pode diminuir o risco
de recorrência da obstrução uretral (1,3,6,45). A uretra do
gato é formada por quatro regiões: pré-prostática, prostática,
pós-prostática e peniana (45). A vesicula urinária e a uretra
pré-prostática contêm primariamente musculatura lisa, os
segmentos prostáticos e pós-prostáticos contêm tanto musculatura lisa quanto estriada e a musculatura da região peniana
é predominantemente circular e estriada (45). Já que o tônus
uretral é gerado tanto por musculatura lisa quanto estriada,
relaxantes devem ser usados para ambos os efeitos (1). Os antiespasmódicos de musculatura lisa indicados para gatos desobstruídos incluem a acepromazina10, na dose de 0,02 a 0,05
mg/kg, por via intravenosa, intramuscular ou subcutânea ou
de 1,0 a 3,0 mg/kg por via oral a cada 4 a 6 horas; prazosina11, na dose de 0,25 a 1,0 mg/gato por via oral a cada 8 a 12
horas; e fenoxibenzamina12, na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg, por
via oral a cada 12 ou 24 horas, com eficácia total em cinco dias
(1,3,32). Já os relaxantes de musculatura esquelética resultam
em uma redução da resistência do esfíncter externo, onde na
maioria das vezes os urólitos e tampões estão alojados (45).
Devido à grande proporção de musculatura esquelética na
uretra dos felinos, geralmente esse tipo de relaxante muscular é mais efetivo nessa espécie (32). O diazepam13 é o fármaco mais utilizado para esse propósito (32), apesar de haver
dúvidas quanto à sua eficácia (45). A dose inicial é de 1,0 a 2,5
mg/gato, por via oral, a cada 8 horas (32). Frequentemente, o
seu uso facilita a eliminação de urina e a compressão manual
da vesícula urinária durante 20 a 30 minutos após sua administração (32). Porém, segundo alguns autores, o relaxante
esquelético mais eficaz é o dantroleno14, na dose de 0,5 a 2,0
mg/kg, por via oral a cada 12 horas ou de 0,5 a 1,0 mg/kg
por via intravenosa (1,45). O dantroleno não possui efeito na
junção neuromuscular como a maioria dos relaxantes musculares esqueléticos (45). Logo após a desobstrução uretral,
alguns pacientes se beneficiam do tratamento com acepromazina (1). Para uso continuado, é indicado prescrever prazosin
e dantrolene durante 7 a 14 dias para promover o relaxamento de toda a uretra (3,45). Os dois fármacos podem ser utilizados em conjunto e tratamentos longos ou intermitentes
podem ser necessários em alguns indivíduos (1). É preferível
retirar ambos os medicamentos aos poucos, do que realizar
uma parada abrupta do tratamento (1). Todos os relaxantes
de musculatura lisa podem causar hipotensão e o dantroleno
pode levar è hepatotoxicidade em humanos (1).
Os gatos podem apresentar atonia de origem miogênica
no músculo detrusor da vesícula urinária se sua distensão for
grave e prolongada (3,32). Se isso ocorrer, os animais podem
ser tratados com medicamentos parassimpaticomiméticos, se
necessário (3,32). O betanecol15 é utilizado com essa finalidade
na dose de 1,25 a 5,0 mg/gato a cada 12 horas após o restabelecimento da patência urinária (3). Entretanto, para esse fármaco
10
11
12
13
14
15
ter efeito, o músculo detrusor e os nervos pélvicos devem estar
parcialmente intactos (32). As vias intramuscular e intravenosa são contraindicadas, a administração oral é pouco absorvida e a via subcutânea, em doses terapêuticas, pode causar vômito, salivação e diarreia (32). Doses acima das recomendadas
podem causar crise colinérgica, resultando em colapso cardiovascular, broncoconstricção e óbito. Por isso, a via subcutânea
deve ser utilizada com cuidado e na menor dose efetiva do
fármaco. Dessa maneira, o uso do cateter uretral de espera em
circuito fechado por alguns dias é o tratamento mais seguro e
indicado para a atonia da vesícula urinária. A compressão manual da vesícula raramente leva ao seu completo esvaziamento, pode causar trauma à sua parede e ocasionar um refluxo de
urina, com dano mecânico ao trato urinário superior e possível
pielonefrite ascendente (32). Por esses motivos, a não ser que a
compressão manual seja de fácil realização, a utilização da cateterização urinária é mais indicada. É importante lembrar que
a infecção do trato urinário pode ser um fator predisponente
ou uma sequela da retenção urinária.
Muitos felinos não urinam normalmente após a desobstrução uretral. Deve-se sempre considerar uma obstrução
funcional nesses animais, que pode ser causada por irritação
uretral direta, aumento do tônus simpático devido ao estresse da hospitalização e procedimentos médicos, redução do
tônus do músculo detrusor por distensão exagerada e prolongada da vesícula urinária, ou a combinação de todos esses
fatores, o que varia entre os pacientes (32). Alguns cuidados
tomados durante a desobstrução uretral minimizam o risco
de obstrução mecânica causada por irritação ou inflamação
uretral e aumento do tônus simpático após a colocação do
cateter urinário (32):
1. Só utilize cateteres não irritantes na uretra, como os
de silicone, Teflon ou tubos macios de alimentação infantil. Os cateteres de polipropileno são extremamente irritantes, se deixados em contato com a mucosa
da uretra, e causam mais trauma à vesícula urinária;
2. Quando a utilização do cateter de espera for necessária, deve-se mantê-lo em circuito fechado para reduzir as chances de infecção bacteriana ascendente;
3. Considere a utilização de relaxantes musculares durante e após a cateterização;
4. Confira a patência do cateter de espera sempre que
possível e monitore a produção de urina. A vesícula
urinária não deve ficar distendida enquanto o animal
estiver cateterizado;
5. Considere o uso de ansiolíticos a tranquilizantes leves
durante e imediatamente após a cateterização uretral.
Essas medicações podem reduzir a disúria e o tônus
simpático resultante do estresse.
As complicações da terapia de desobstrução uretral incluem óbito anestésico, trauma excessivo do pênis e da uretra
e recidiva (45,46).
Acepram®, Univet S/A Indústria Veterinária, São Paulo, SP
Minipress Sr ®, Pfizer, São Paulo, SP
Dibenzilina®, não disponível no Brasil
Valium®, Roche, Rio de Janeiro, RJ
Dantrolen®, Cristália, Itapira, SP
Liberan®, Apsen, São Paulo, SP
457
Os gatos que possuem lesões irreversíveis na mucosa da
uretra peniana, como estenoses (figura 9), rupturas, traumas
e neoplasias ou que apresentam obstrução uretral recorrente
ou não responsiva ao tratamento clínico são candidatos a uretrostomia perineal (3,46,47). As rupturas e estenoses uretrais
ocorrem devido a uretrites crônicas ou traumas repetidos após
cateterização e representam a causa mais comum de indicação cirúrgica (46,47). Se a localização da obstrução ou estenose
é desconhecida, se faz necessária a realização de um estudo
radiológico contrastado retrógrado para se estabelecer o tipo
de uretrostomia a ser realizada (pré-púbica, subpúbica ou perineal) (47). A uretrostomia perineal é a mais frequentemente
realizada, pois normalmente a obstrução ou estenose estão lo-
calizadas na uretra peniana (46). A cirurgia deve ser executada apenas após a educação do cliente quanto às complicações
potenciais, como incontinência urinária, dermatite amoniacal,
fístula reto-uretral, hérnia perineal, formação de estenose no
novo orifício uretral e aumento do risco de infecção ascendente
do trato urinário (46,47). Dentre essas, a mais frequente a longo prazo é a infecção bacteriana recorrente (46). Além disso, a
cirurgia não elimina a causa primária da DTUIF. A frequência
de realização de uretrostomias nos EUA declinou nos últimos
20 anos, assim como a de obstruções uretrais, urólitos e tampões uretrais (48). Acredita-se que isso tenha ocorrido devido
ao desenvolvimento e utilização de alimentos que reduzem o
índice de cristalúria por estruvita em gatos.
Figura 9:
encaminhado a tratamento cirúrgico com uretrostomia perineal pois apresentava disúria e estrangúria.
Quadro 2: Fármacos úteis no tratamento de distúrbios eletrolíticos e ácido-base na obstrução uretral. Adaptado de Rieser (2005) .
Fármaco
Dose
Frequência
Via
Indicação
Gluconato de cálcio16
50 a 100 mg/kg
Dose-efeito
Intravenosa lenta 2 a
3 min
Hipercalemia
Hipocalcemia
Insulina regular17
0,1 a 0,25 U/kg
A cada 2 - 4horas
Intravenosa
Hipercalemia
0,5 g/kg
Dose-efeito
Intravenosa
Hipercalemia
(0,3) x peso kg x
(24 – TCO2)
1/3 a 1/2 da dose ao
efeito
Intravenosa lenta 15 a
30 min
Acidose metabólica
Hipercalemia
Glicose
18
Bicarbonato de
sódio19
Tratamento etiológico
Urolitíase
Embora os urólitos de estruvita e de urato possam ser dissolvidos com o uso de dietas apropriadas (tabela 1), aqueles
formados por oxalato de cálcio devem ser removidos cirurgicamente, a não ser que sejam pequenos o suficiente para serem
expelidos através da urohidropropulsão de esvaziamento (1,3).
A urohidropropulsão de esvaziamento pode ser efetuada para o tratamento de cálculos menores do que 5 mm em
16
17
18
19
fêmeas e de 1 mm em machos (3,18). Gatos machos podem
obstruir a uretra caso o tamanho do cálculo seja subestimado, por isso, o procedimento deve ser realizado por clínicos
familiarizados com a técnica (3). O procedimento é realizado
com o animal anestesiado ou fortemente sedado e com a vesícula urinária repleta de urina ou solução cristaloide estéril
infundida através de um cateter urinário (18). O felino então
é levantado pelas axilas e mantido com a coluna vertebral
perpendicular ao chão. A vesícula urinária é palpada e gen-
Gluconato de cálcio®, Ariston, São Paulo, SP
Humulin R®, Eli Lilly, São Paulo, SP
Glicose®, Ariston, São Paulo, SP
Bicarbonato de Sódio 8,4%®, Baxter Bioscience, Rio de Janeiro, RJ
458
tilmente agitada para deslocar qualquer urólito que esteja
aderido à sua mucosa, além de posicioná-los na região do
trígono vesical. O cateter urinário é removido e um frasco
coletor deve ser posicionado próximo à saída da vulva ou
da ponta do pênis. Os urólitos são expelidos através da gentil aplicação de uma pressão na vesícula urinária, de forma
a aumentar a pressão intraluminal para iniciar o reflexo de
urinar. Eles não são forçados para fora e sim expelidos durante o ato da micção. Deve-se repetir o procedimento caso
o número de urólitos expelidos seja inferior àquele detectado no estudo radiográfico. Se existirem incontáveis urólitos, deve-se utilizar a técnica até que nenhum cálculo seja
detectado no final do procedimento. O estudo radiológico
sequencial pode ser realizado para sanar dúvidas quanto
à eliminação de todos os cálculos. Os animais devem ser
tratados com antibioticoterapia devido à cateterização, e a
urinálise, cultura e antibiograma devem ser realizados 5 a
10 dias depois do término do tratamento para confirmar a
erradicação da infecção.
A remoção cirúrgica de urólitos é a principal indicação
para a cistotomia e ela deve ser acompanhada de biópsia da
mucosa da vesícula urinária e cultura da urina, com antibiograma (49). Após realização da cistotomia, uma radiografia
lateral deve ser realizada para confirmar a total retirada do(s)
cálculo(s).
Estruvita
O tratamento específico da urolitíase por estruvita pode
incluir a realização de cistotomia para sua remoção cirúrgica,
a urohidropropulsão de esvaziamento ou a lise medicamentosa através de dietas terapêuticas específicas, dependendo
da situação individual do paciente (3). O aumento da ingestão de água é imperativo no manejo médico da urolitíase para
promover a formação de uma urina que não saturada com
minerais calculogênicos (3).
Os urólitos de estruvita estéreis podem ser dissolvidos
utilizando-se uma dieta restrita em magnésio, fósforo e proteína e que produz uma urina ácida, quando comparada a
alimentos de manutenção destinados a gatos adultos (50).
O objetivo do tratamento de lise medicamentosa através do
uso de alimento balanceado especial é atingir um pH urinário menor do que 6.3 e uma densidade urinária menor do
que 1.030. Durante a ingestão de dietas calculolíticas (tabela
1), é importante que os proprietários dos animais não ofereçam qualquer outro tipo de alimento, incluindo petiscos
(3). O acompanhamento dos pacientes é realizado a cada três
semanas, através de estudo radiográfico, para ter certeza de
que o tratamento está sendo efetivo (3). Se o gato apresentar
infecção bacteriana concomitante, antibióticos apropriados
devem ser administrados durante a dissolução medicamentosa e por até duas semanas depois que ela for verificada
nas radiografias (3). A média de dissolução para cálculos de
estruvita estéreis é de 36 dias (14 a 141 dias) e para aqueles
que são formados devido a uma infecção bacteriana primária é de 44 dias (14 a 92 dias) (50). Se os urólitos persistirem
ou aumentarem de tamanho, apesar do uso correto da terapia de dissolução, o diagnóstico inicial deve ser questionado ou deve se considerar a possibilidade da presença de
um urólito misto (3). Ocasionalmente, a dissolução médica
pode ser usada para reduzir o tamanho do cálculo para que
a urohidropropulsão possa ser mais efetiva (3). Após a resolução dos sinais clínicos e da dissolução médica, uma monitorização de rotina deve ser empregada com a realização de
urinálise e radiografia abdominal. Culturas e antibiogramas
também devem ser feitos periodicamente, principalmente
da urina de gatos predispostos a infecções bacterianas (que
possuem insuficiência renal crônica, diabetes mellitus ou
uretrostomia perineal) (3).
Todos os gatos que apresentam recidiva da formação de
urólitos, independentemente do tipo, devem ser alimentados
com alimento úmido para uma efetiva redução da densidade
urinária (3).
Oxalato de cálcio
Não existe protocolo de dissolução médica disponível
para o tratamento de urolitíase por oxalato de cálcio (3,12,18).
Se os cálculos não forem eliminados na urina e o gato apresentar sinais clínicos, a urohidropropulsão por esvaziamento
ou a intervenção cirúrgica são indicadas.
Como esse tipo de urólito tem alta taxa de recidiva, a
cirurgia não deve ser considerada como um tratamento definitivo (18). Medidas preventivas devem ser tomadas e o
acompanhamento clínico do paciente com a realização de
urinálises e radiografias seriadas deve ser instituído. Após o
tratamento cirúrgico, deve-se utilizar um alimento de prescrição não acidificante e que tenha baixos níveis de cálcio e
oxalato (3). Ele deve também induzir a diurese, ser restrito
em proteínas e promover alcalúria (12). A restrição de fósforo
não deve ser realizada devido ao potencial de aumentar a absorção intestinal de cálcio e calciurese secundária resultantes
da baixa concentração sérica de fósforo (3).
Da mesma maneira, o magnésio também não deve ser
restringido devido ao seu efeito inibitório na formação de
cálculos de oxalato de cálcio (3). Não é indicado utilizar uma
suplementação excessiva de sódio para estimular o consumo
de água, pois existe um aumento da calciurese em humanos,
embora estudos preliminares em animais saudáveis não confirmem esses dados (3,12). Nos casos de hipercalcemia, um
alimento rico em fibras deve ser usado em conjunto com o citrato de potássio20, na dose de 75 mg/kg a cada 12 horas ajustando a dose até atingir um pH de 7,0 a 7,5, pois o citrato tem
um efeito alcalinizante e inibitório na formação desse tipo de
cálculo urinário (3,12,18). Outros medicamentos indicados
para pacientes normocalcêmicos incluem vitamina B621, na
dose de 2,0 mg/kg por via oral a cada 24 horas, e hidroclorotiazida22, na dose de 2 a 4 mg/kg por via oral a cada 12 horas
(18). O aumento do consumo de água também é indispensável para o manejo desta urolitíase (3,12). Diversas dietas
estão disponíveis no mercado para prevenir a recorrência de
cálculos de oxalato de cálcio (3).
20 Litocit®, Apsen, São Paulo, SP
21 Seis-B-100 MG®, Apsen, São Paulo, SP
22 Drenol®, Pharmacia Brasil, São Paulo, SP
459
Urato
A dissolução de cálculos de urato pode ser realizada utilizando-se dietas alcalinizantes que possuam baixos níveis de
proteínas, pois elas reduzem as concentrações dos precursores das purinas, as quais são convertidas a ácido úrico (3,12).
Também pode-se utilizar o alopurinol, que age inibindo a
enzima xantino oxidase, que é essencial para a produção de
ácido úrico. Entretanto, o uso do alopurinol pode favorecer
a formação de urólitos de xantina em gatos (3). A dose recomendada de alopurinol23 é de 9,0 mg/kg/dia. Se a dissolução
médica não ocorrer, o que geralmente ocorre nos casos de
desvio portossistêmico, a remoção cirúrgica ou a urohidropropulsão podem ser necessárias (3).
Nesses casos, sua recorrência é prevenida quando se corrige o desvio.
Cistite idiopática
A maioria dos casos de cistite idiopática não-obstrutiva é
autolimitante, porém o tratamento é indicado, pois se trata de
um processo doloroso e estressante para o animal, podendo
inclusive causar obstrução uretral, traumatismos por lambedura na região perianal e distúrbios de eliminação (1). O seu
tratamento inclui enriquecimento ambiental, alterações dietéticas, terapia com ferormônios e intervenção farmacológica
nos casos refratários (3). Os proprietários devem ser informados que essa doença possui uma causa desconhecida, não
tem cura e que o objetivo da terapia é reduzir a gravidade e a
taxa de recidiva dos sinais clínicos (3).
O estresse deve ser reduzido através da correção do manejo das bandejas sanitárias, de alimento e de água (1,3,25).
Deve-se ter uma bandeja sanitária a mais para cada gato, e
essas devem estar sempre limpas e em localizadas em ambientes diferentes da casa, desde que sejam adequados e sem
barulho (25,51). A maioria dos gatos prefere areias que não
formam torrões e inodoras, mas todos os tipos de areia e de
vasilha devem ter sua preferência testada (25,51).
Para assegurar uma ingestão adequada de água, deve se
determinar as preferências do gato (3,25). A profundidade e
constituição da vasilha, o gosto da água e o uso de fontes ou
água corrente devem também ser testados (3).
O tipo de alimento que é oferecido também deve ser investigado (3,25). A mudança dietética influencia facilmente a
composição urinária, afetando sua concentração, volume, pH
e fração mineral (1). Embora as indústrias tenham se concentrado em mudanças de pH e conteúdo de magnésio e cálcio
urinários, hoje se acredita que o fator isolado mais importante seja o balanço hídrico (1). O objetivo da alteração dietética
deve ser aumentar a ingestão de água para diluir qualquer
componente nocivo presente na urina (1,3). Por essas razões,
é preferível alimentar os pacientes com um alimento úmido
do que alterar os componentes do alimento seco (1,3). Os gatos que se alimentam de dieta úmida possuem apenas 11%
de taxa de recidiva de CIF em um ano, enquanto que aqueles
que comem dieta seca apresentam taxas de até 39% (52). Dessa
23
24
25
26
27
maneira, se uma mudança de alimentação for recomendada,
o novo alimento úmido deve ser oferecido em uma vasilha ao
lado da antiga dieta (3,25). O gato deve escolher se quer mudar
seu tipo de alimento e essa troca nunca deve ser forçada (3).
Caso ele aceite, deve-se gradualmente substituir a alimentação
seca pela úmida, encorajando também a ingestão de líquidos
através do uso de fontes correntes de água próprias para gatos
e com o oferecimento de caldos de carne ou frango cozidos por
parte dos proprietários (1). Assim como as vasilhas sanitárias,
as de alimento e água também devem estar sempre limpas e
em número maior do que o de gatos no ambiente (3,25). O encorajamento do comportamento natural de alimentação dos
felinos também deve ser realizado, através de atos que mimetizem a caça, como esconder o alimento pela casa (25).
É importante identificar fatores estressantes e mudanças
da rotina como introdução de novos gatos ou pessoas no ambiente, mudança de dieta ou de moradia, superlotação ambiental, estresse do proprietário, conflito entre animais etc.
(1,25). O gato deve dispor de enriquecimento ambiental que
seja natural e desejável por ele, dando oportunidades de escalada, arranhadura e descanso, além de locais nos quais se sinta seguro e possa se esconder (1,3,25). A utilização de simulações de caça através do uso de “laser pointers”, esconderijos
de comida pela casa e brinquedos variados contribuem para
essa proposta (3). A relação de contato e interação entre o
animal e seu proprietário também deve ser investigada para
corrigir eventuais situações de agressividade ou desprezo (3).
A utilização de ferormônios faciais felinos sintéticos24
deve ser considerada para reduzir comportamentos de ansiedade dos animais, incluindo marcação territorial com urina
(1,3). A redução da marcação territorial provavelmente está
relacionada com uma diminuição da vigilância realizada pelos animais, já que a sua percepção do ambiente é favoravelmente modificada (53). Já que a CIF pode estar relacionada
com um aumento da ativação do sistema nervoso simpático
e a redução da vigilância parece ter um efeito na diminuição
da ativação desse sistema, é provável que o uso desse produto beneficie os gatos portadores dessa doença (3). Ele deve
ser utilizado em associação com o enriquecimento ambiental
para reduzir o estresse (3,25).
O tratamento analgésico reduz a gravidade dos sinais clínicos, mas não deve ser o único tratamento empregado (1).
Os anti-inflamatórios não-esteroides, como carprofeno25 e cetoprofeno26 e analgésicos opioides potentes como butorfanol,
buprenorfina e de fentanil27 são benéfi cos a curto prazo no
tratamento da dor 1,3.
Os antidepressivos tricíclicos são benéficos no tratamento da cistite intersticial humana e em alguns gatos com
cistite idiopática, entretanto, existem poucos estudos que
comprovam sua eficácia (1). Esses fármacos possuem efeitos
orgânicos e comportamentais, incluindo ação anticolinérgica
(aumentando a capacidade da vesícula urinária), anti-inflamatória (prevenindo a liberação de histamina pelos mastó-
Uricemil®, Cristalia, Itapira, SP
Feliway®, Ceva Santé Animale, Paulínia, SP
Rimadyl®, Pfizer Saúde Animal, Guarulhos, SP
Ketofen®,, Merial Brasil, Campinas, SP
Durogesic®, Janssen-Cilag, São Paulo, SP
460
citos), antiadrenérgica, analgésica e antidepressiva (1,54). O
antidepressivo indicado é a amitriptilina28, na dose de 2,5 a
10 mg/gato, por via oral a cada 24 horas, durante à noite (1).
Uma dose inicial de 5 mg/dia é bastante efetiva em muitos
gatos, devendo ser aumentada aos poucos até que um efeito
calmante seja observado, além da resolução dos sinais clínicos (3). Esse medicamento deve ser reservado para os pacientes que possuem doença grave ou crônica, o tratamento não
deve ser suspenso abruptamente e os melhores resultados
são vistos a longo prazo (1,55,56). Se nenhum efeito favorável
é visto em quatro meses, o fármaco deve ser gradualmente
reduzido até que o tratamento seja suspenso (3). Os efeitos
colaterais incluem sonolência, ganho de peso, retenção urinária e aumento das enzimas hepáticas (1,55,56). Essas devem
ser checadas antes do tratamento, após 1 mês de seu início e
a cada 6 a 12 meses (1,3). Outros medicamentos que já foram
utilizados em gatos com CIF incluem clomipramina29, fluoxetina30 e buspirona31 (3).
Alguns pesquisadores recomendam a utilização de suplementos de glicosaminoglicanos para ajudar reconstituir
a camada protetora da vesícula urinária e diminuir a inflamação, reduzindo a permeabilidade da parede da vesícula
urinária (1,3). Os GAGs também possuem efeitos analgésicos e anti-inflamatórios (1). Sua utilização deve ser restrita a
gatos que apresentam cistite grave, em conjunto com outros
tratamentos (1,3). Os GAGs atualmente indicados para felinos são: glicosamina32 (precursor de GAG), na dose 125
mg/gato, por via oral, a cada 24 horas (1) ou polisulfato de
pentosano33, na dose de 50 mg/gato, a cada 12 horas (3). Os
efeitos colaterais incluem aumento do tempo de coagulação, inapetência e possivelmente, resistência à ação da insulina (1).
O tratamento do espasmo uretral é indicado para todos os
gatos que apresentem sinais de cistite idiopática (1).
O uso de glicocorticoides e antibióticos não resulta em
efeitos satisfatórios e a administração de azul de metileno
(antisséptico urinário) e fenazopiridina (analgésico urinário)
são contra-ndicadas devido à anemia grave resultante, com
formação de corpúsculos de Heinz (1,3).
É importante ressaltar que a terapêutica hoje disponível
para o tratamento da cistite idiopática é meramente paliativa
(1). Os melhores resultados são obtidos quando se realiza várias
mudanças, como reduzir o estresse, utilizar alimentação úmida
e repor GAGs e, se necessário, aliviar o espasmo uretral (1).
Para o sucesso do tratamento da cistite idiopática nos
casos de recidiva, os proprietários devem reconhecer precocemente sinais prodrômicos, como excesso de lambedura
perianal e agressividade entre gatos (geralmente o agressor
desenvolve a doença), antes que a enfermidade se torne clinicamente óbvia (1). A duração desses sinais pode variar de
alguns dias a algumas horas, e se mudanças forem realizadas
nesse momento, a chance de se conseguir uma redução da
gravidade e tempo de duração dos sinais clínicos é maior.
Essas mudanças incluem o uso de ferormônios felinos, aumento da ingestão de líquidos e/ou a utilização de GAGs e
de prazosina (quando indicado). Essa abordagem pode ser
inclusive utilizada quando um episódio de estresse é antecipado, como uma visita ao veterinário, hospedagem em outro
ambiente, realização de obras em casa, etc.
Tampões uretrais e cristalúria
Inicialmente, se houver obstrução, a patência da uretra
deve ser restabelecida e o espasmo uretral deve ser minimizado (1). O tratamento a longo prazo deve ser focado na redução da matriz coloidal (inflamação) e da cristalúria (1). Por
essas razões, o paciente deve ser alimentado com um alimento úmido e se houver cristalúria grave e persistente, a natureza dos cristais deve ser investigada e deve-se a utilizar um
alimento de prescrição, de preferência úmido (1) (quadro 3).
Quadro 3: Tip
urolitíase.
Indicação
pH urinário
Moderate pH/O - Eukanuba
Alimento balanceado-Indústria
Oxalato
6,3 – 6,9
Low pH/S - Eukanuba
Estruvita
5,9 – 6,3
Estruvita início
5,9 – 6,1
Estruvita manutenção
6,2 – 6,4
Urinary S/O LP 34 - Royal Canin
Estruvita e oxalato
6,2
Urinary Care Protection - Purina
Estruvita
6,0 – 6,4
s/d - Hill’s
c/d-s - Hill’s
A alimentação dos gatos que já possuem urina ácida e não
apresentam cristais de estruvita não deve ser realizada com
alimentos acidificantes (1). O uso a longo prazo de dietas acidificantes leva à acidose metabólica, hipocalemia, dano renal
e perda de densidade óssea, especialmente em gatos jovens
28
29
30
31
32
33
(1). Também existe o risco da formação de cristais de oxalato
de cálcio nesses casos (1).
Infecções bacterianas
Os felinos que desenvolverem infecções bacterianas
devem ser submetidos à antibioticoterapia de acordo com
Tryptanol®, Prodome, Campinas, SP
Anafranil®, Novartis, São Paulo, SP
Prozac®, Eli Lilly, São Paulo, SP
Buspanil®, Novartis, São Paulo, SP
Artroglycan, Schering-Plough, Cotia, SP
Elmiron®, não disponível no Brasil
461
o resultado da cultura e antibiograma, por um período
de duas a três semanas ou quatro a seis semanas, caso
exista suspeita de pielonefrite (1,3). Urinálises e culturas
de rotina devem ser realizadas periodicamente, principalmente em animais que sofreram cirurgia de uretrostomia
perineal (46).
O tratamento das infecções simples confinadas à vesícula
urinária ou uretra só deve ser instituído se o animal não estiver com cateter urinário e, de preferência, após ele estar com
a patência urinária restabelecida (32). Isso evita que infecções
com bactérias resistentes a antibióticos se estabeleçam. Porém, se houver sinais de infecção do trato urinário superior
(febre, leucocitose, prostração), a antibioticoterapia deve ser
instituída imediatamente.
Neoplasias
O tratamento das neoplasias originadas na vesícula urinária é cirúrgico, através de cistectomia parcial (49). Uma grande porcentagem da parede da vesícula pode ser excisada com
um retorno gradual à sua função normal, desde que a região
do trígono seja preservada. Quando sua excisão total não puder ser realizada, o tratamento medicamentoso com piroxicam34, na dose de 0,3 mg/kg, por via oral a cada 48 horas é
indicado, principalmente nos casos de carcinoma de células
transicionais (1). Assim como outros anti-inflamatórios nãoesteroides, o piroxicam pode causar toxicidade gastrintestinal e renal. Deve-se monitorar o perfil renal sanguíneo antes
e durante o tratamento (1).
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Defeitos anatômicos
A remoção cirúrgica do divertículo urinário deve ser realizada se não houver resolução espontânea após o tratamento da
causa primária da DTUIF (1,49). O tecido retirado deve ser enviado para cultura, antibiograma e análise histopatológica (1).
A persistência do uraco deve ser também tratada através de
correção cirúrgica, através da dissecção do canal uracal, secção do
uraco e sutura da vesícula urinária e da parede abdominal (34,49).
Profilaxia
Para a prevenção da DTUIF é essencial garantir que os felinos sejam poupados de situações de estresse desnecessárias,
habitem lugares com enriquecimento ambiental e disponham
de uma alimentação balanceada com controle de minerais e
de pH urinário (14). Além disso, deve-se estimular os felinos a ingerir maior quantidade de líquidos e rações pastosas,
fazer exercícios periodicamente e corrigir a obesidade e o manejo, principalmente com relação às bandejas sanitárias.
Conclusão
A DTUIF abrange um conjunto de manifestações clínicas
extremamente comuns em gatos e representa um desafio aos
médicos veterinários, pois possui etiologia complexa e muitas vezes indeterminada. Porém, o sucesso do tratamento e a
redução dos casos de recidiva são inversamente proporcionais à disponibilidade de investigação da sua causa, correção
do manejo e enriquecimento ambiental.
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Recebido para publicação em: 10/12/2009.
Enviado para análise em: 10/12/2009.
Aceito para publicação em: 21/12/2009.
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