Vorlesung Abhängigkeitserkrankungen I
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Vorlesung Abhängigkeitserkrankungen I
Vorlesung Abhängigkeitserkrankungen I: Störungen durch den Konsum von Alkohol Prof. Dr. med. U.W. Preuss Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 1 Lernziele Vorlesung Abhängigkeitserkrankungen - Definition Alkohol- und Substanzmittelassoziierte Erkrankungen nach ICD 10 - Epidemiologie - Ursachen - - - - - Verhalten und Neurobiologie Diagnostik Ursachen - Screeningverfahren - Biologische Marker Besonderheiten Alkoholkonsumstörungen - Alkoholabhängigkeit : Krankheitsverlauf - Somatische und psychische Komplikationen Allgemeine und spezielle Therapiekonzepte - Therapienetzwerk - Inhalte - Therapie-Settings - Evidenzbasierte Erfolge Zusammenfassung Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 2 Einteilung psychoaktiver Substanzen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 3 Psychische Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F10 Alkohol F11 Opioide F12 Cannabinoide F13 Sedativa oder Hypnotika F14 Kokain F15 andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F16 Halluzinogene F17 Tabak F18 flüchtige Lösungsmittel F19 multipler Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 4 1. Definition und Diagnose nach ICD 10 am Beispiel der Alkoholabhängigkeit Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 5 Erscheinungsformen psychischer und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F1x.0 akute Intoxikation F1x.1 schädlicher Gebrauch F1x.2 Abhängigkeitssyndrom F1x.3 Entzugssyndrom F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir F1x.5 psychotische Störung _______________________________________________ durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingte(s/r) F1x.6 amnestisches Syndrom F1x.7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F1x.8 psychische oder Verhaltensstörungen F1x.9 nicht näher bezeichnete psychische oder Verhaltensstörung Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 6 Akute Intoxikation (ICD 10: F 10.0) Mindestens eines der folgenden Merkmale: Enthemmung Streitbarkeit Aggressivität Affektlabilität Aufmerksamkeitsstörung Einschränkung der Urteilsfähigkeit Beeinträchtigung der persönlichen Leistungsfähigkeit Mindestens eines der folgenden Anzeichen: Gangunsicherheit Standunsicherheit verwaschene Sprache Nystagmus Bewusstseinsstörung Gesichtsröte Konjunktivale Injektion Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 7 Schädlicher Gebrauch (ICD 10: F 1x.1) A Deutlicher Nachweis, dass der Substanzgebrauch verantwortlich ist für die körperlichen oder psychischen Probleme, einschließlich der eingeschränkten Urteilsfähigkeit oder des gestörten Veraltens, das evtl. zu Behinderung oder zu negativen Konsequenzen in den zwischenmenschlichen Beziehungen geführt hat B Die Art der Schädigung sollte klar bezeichnet werden C Das Gebrauchsmuster besteht mindestens seit einem Monat oder trat wiederholt in den letzten zwölf Monaten auf D Auf die Störung treffen die Kriterien eine anderen psychischen oder Verhaltensstörung bedingt durch dieselbe Substanz, zum gleichen Zeitpunkt nicht zu. Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 8 Abhängigkeitssyndrom (ICD 10: F 1x.2) 1. Ein starkes Verlangen oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren 2. Verminderte Kontrolle über den Substanzgebrauch 3. Körperliches Entzugssyndrom bei Absetzen der Substanz 4. Toleranzentwicklung gegenüber den Substanzeffekten 5. Einengung des Verhaltens auf den Substanzgebrauch: Es wird viel Zeit darauf verwendet, die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen 6. Anhaltender Substanzgebrauch trotzt eindeutig schädlicher Folgen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 9 Sedierung Stimulation Pharmakologie und Klinik der Alkoholintoxikation: Toleranz Enthemmung O Entspannung verminderte 0.1 motorische Kontrolle 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0 Stupor Koma tolerant nicht-tolerant Tod Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 10 Alkoholentzug und Delirium Tremens Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 11 Kriterien Delirium tremens Ein Zustandsbild, bei dem das Entzugssyndrom durch ein Delir kompliziert wird. Kriterien: A: Bewusstseinsstörung (Bewusstseinstrübung, qualitativ, quantitativ) B Störung der Kognition: Störung des Immediatgedächtnisses, Desorientierung C Mindestens eine der folgenden psychomotorischen Störungen 1. Wechsel zwischen Hypo- und Hyperaktivität 2. verlängerte Reaktionszeit 3. vermehrter oder verminderter Redefluss 4. Verstärkte Schreckreaktion D Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus: 1. Schlafstörungen, Umkehr Schlaf-Wach-Rhythmus 2. nächtliche Verschlimmerung der Symptome 3. Unangenehme Träume, Albträume E Plötzlicher Beginn und Änderung der Symptome Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 12 Delirium Tremens (ICD10: F10.4) • Mortalität bis zu 15% – Als Folge von Herz-Kreislaufstörungen nach Elektrolytverschiebungen – Symptome treten erst nach 48 Std. nach letztem Konsum auf – Symptommaximum nach 4 Tagen – Dauer: bis zu zwei Wochen in schweren Fällen – Sedativa (BZD, Clomethiazol) zur Behandlung + Antipsychotika – ggf. I.V. Administration Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 13 Entzugsbedingte Epileptische Anfälle (F10.31) • Treten zu 40% gemeinsamt mit DT auf und leiten ein DT häufig ein. • Mehr als 90% der entzugsbedingten, epileptischen Anfälle (EEA) treten innerhalb von 7-48h nach Alkoholkarenz auf, Maximium: 13-48h • Anfälle können aber bis zu 14 Tage nach der Beendigung des (hochdosierten, regelmäßigen und langjährigen) Alkoholkonsums auftregen (besonders, wenn zusätzlich Sedativa konsumiert werden) • Während EEA Periode zeigen sich EEG-Auffälligkeiten, diese sind aber reversibel Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 14 2. Epidemiologie Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 15 Prävalenz des Konsums psychoaktiver Substanzen und jährliche Zahl der Behandlungen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 16 Rangfolge EU-Staaten und anderer Länder hinsichtlich des gesamten Alkoholkonsums pro Kopf Alkoholverbrauch je Einwohner an reinem Alkohol Anteil verschiedener alkoholischer Getränke am Gesamtkonsum von 141,6 Liter Fertigware (2007) (2006: 145,6 l = -2,8%) 2004 2005 2006 2007 Bier 55,0 % 55,3 % 55,2 % 54,3 % Wein 22,0 % 21,8 % 21,9 % 22,9 % 4,0 % 4,2 % 4,1 % 4,1 % 19,0 % 18,7 % 18,7 % 18,7 % Schaumwein Spirituosen Quelle: Coder et al., 2009 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 17 Abhängigkeitserkrankungen und die Folgen • Jährlich 73 714 Todesfälle durch Alkoholkonsum allein oder durch den Konsum von Tabak und Alkohol bedingt • Der Anteil an alkoholbedingten Todesfällen an allen Todesfällen im Alter zwischen 35 und 65 Jahren beträgt bei Männern 25% und bei Frauen 13% (insg. 21%). • Verkürzung der Lebensspanne: ca. 12-25 Jahre Quellen: Hanke und John, 2003; Konnopka und König, 2007, DHS, 2009; Rehm et al 2012 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 18 Ab wann wird Alkoholkonsum riskant ? 1 l Bier 0,7l Wein 0,04l Schnaps = 40g Alkohol = 65g Alkohol = 10g Alkohol Riskanter Alkoholkonsum: Frauen: > 20 g Alkohol/Tag = 1 Drink/Tag = 7 Drinks/Woche (140g/Woche) Männer: > 30 - 40 g Alkohol/Tag = 2 Drinks/Tag = 14 DrinksWoche (280g/Woche) bei regelmäßigem Konsum: deutlich erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 19 Ursachen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 20 Bio-psycho-soziales Modell Pos. + neg. Wirkungen Psychotrope Substanz Person (genetisch, Persönlichkeit) Biopsychosoziales Modell Verfügbarkeit Umfeld (sozial, materiell) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 21 Substanzgebrauch und -störungen: Entwicklung, Übergänge und Einflussfaktoren Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 22 Entwicklungsstufen der Alkoholabhängigkeit: Entstehung und Progression Stadium Funktion Hirnstrukturen Neurotransmitter Belohnung, Anhedonie Ventrales Tegmentales Areal (VTA), Nucleus Accumbens (NAC) Endorphine (µ-Rezeptoren) Dopamin Experimentieren Moderater Konsum Impulsive Verhaltensweisen Prefrontaler Cortex (DLPFC) , Anteriores Cingulum (ACC) Noradrenalin, Serotonin, Glutamat, GABA Konditionierung,, Craving (Suchtdruck) NAC, Ventral Striatum, Amygdala, Thalamus, Prefrontal cortex (AC, DLPFC) Dynorphin (κ-Rezeptoren) Dopamin CRH, Glutamat „Binging“ „Mißbrauch“ Schädlicher Konsum (impulsiv) Sensitivierungs-Bias, Einengung des Verhaltsns OFC, VMPFC (frontal-, prefrontal brain) Dopamin ?? Gewöhnung Putamen, Nuc. Caudatus, Dorales Striatum Dopamin ?? Locus Ceruleus Noradrenalin, GABA, Glutamat, Dopamin, Serotonin… Entzug Abhängigkeit (Craving/Sensitivierung) Abhängigkeit (Gewöhnung) Van den Brink, 2013; Van Ree, 2002, De Vries and Schippenberg 2002, Kreek et al 2002 23 Alkohol als Verstärker Aktivierung des mesokortikolimischen endogenen Verstärkersystems Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 24 Pharmakologische Rückfallprophylaxe: Pharmakodynamik GATA4 Acamprosate 5HTT 5-HTT Topiramate Ondansetron 5HT3 OPRM Naltrexone/Nalmelfene Johnson BA et al AJP 2007, modified 25 Präokkupation und Antizipation (Kognition): “Craving” (Suchtdruck) Koob, G. F. and Volkow. N. D. Neurocircuitry of Addiction, Neuropsychopharmacology reviews 35 (2010) 217-238 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 26 Alkohol als positiver Verstärker: Rauschtrinken Koob, G. F. and Volkow. N. D. Neurocircuitry of Addiction, Neuropsychopharmacology reviews 35 (2010) 217-238 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 27 Negativer Verstärker: Entzug und “negativer Affekt” Koob, G. F. and Volkow. N. D. Neurocircuitry of Addiction, Neuropsychopharmacology reviews 35 (2010) 217-238 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 28 Neurobiologie der Abhängigkeit Basolat, Central Amygdala N. Accumbens Bed Nuc. Striatum Koob, G. F. and Volkow. N. D. Neurocircuitry of Addiction, Neuropsychopharmacology reviews 35 (2010) 217-238 Subst. Nigra, p. C. Ventraler, Dorsaler Gl. Pallidus Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 29 Non-dependent Positive Reinforcement Negative Reinforcement Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 30 Dependent Positive Reinforcement Negative Reinforcement Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 31 Data analyzed were from 28 studies of 679 cases and 174 controls. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther Universität, Halle-Wittenberg 32 Heinz et al., AJP 2004 Cases demonstrated greater activation of parietal and temporal regions, including posterior cingulate, precuneus, and superior temporal gyrus. Cueelicited activation of ventral striatum was most frequently correlated with behavioral measures and most frequently reduced by treatment, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther Universität, Halle-Wittenberg 33 Figure 1. Regions in which activation was greater to alcohol cues than contrasted cues among cases only. Images are neurologically oriented and thresholded at a voxel-wise p < .05 (FDR corrected for multiple comparisons), with clusters > 200 mm3. Talairach z coordinates of displayed slices are, from top left to bottom right, −5, 0, 5, 20, and 30. Blue lines display location of these slices. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther Universität, Halle-Wittenberg 34 Figure 1 Main effect of blood oxygen level-dependent (BOLD) response to alcohol cues litchi cues, cluster corrected at z48, po0.05, for visualization purposes. The comparison of alcohol cues to litchi cues showed significant differences in anterior and posterior cingulate cortex, dorsal striatum, insula, thalamus, and brainstem. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther Universität, Halle-Wittenberg 35 Figure 2 Correlation of blood oxygen level-dependent (BOLD) response with measures of alcohol abuse severity. Examination of the correlation between the alcohol–litchi contrast image and four measures of alcohol use severity/alcohol exposure suggests that craving responses for alcohol cues engage regions associated with habit learning and motor control in more experienced drinkers and those who experience more problems as a result of alcohol use (a–d). (e) Differences in the alcohol vs litchi contrast between treatment seekers and non-treatment seekers. Treatment seekers showed greater differences between the two conditions in the precuneus, SMA, compared with non-treatment seekers. All images are threshold at z=3.09, cluster corrected p<0.05, except where noted. (a) AUDITF Alcohol Use Disorder Identification Test; (b) ADSF Alcohol Dependence Scale; (c) ICS-FCF Impaired Control Scale, Failed Control subscale; (d) years of regular drinking; and (e) treatment seeking vs non-treatment seeking. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther Universität, Halle-Wittenberg 36 Reduzierte graue Substanz & Rückfallrisiko Beck ... Heinz, Arch Gen Psychiatry 2012 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther Universität, Halle-Wittenberg 37 Diagnostik: Alkoholkonsumstörungen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 38 Alcohol Use Disorder Identification Test Screening-Fragebogen Alkohol: AUDIT (> 8 Punkte positiv; Babor et al. 1989) 10 Fragen 0 1 2 3 4 1. Wie oft trinken Sie alkoholische Getränke? nie 1 x Monat oder seltener 2 x Monat 3 x Monat 3-4 x Monat oder öfter 2. Wie viele alkoholische Getränke trinken Sie pro Tag? 1-2 3-4 5-6 7-9 10 oder mehr 3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr alkoholische Getränke pro Tag? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 4. Wie oft hatten Sie im letzten Jahr das Gefühl, Sie könnten nicht aufhören zu trinken, wenn Sie angefangen haben ? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 5. Wie oft konnten Sie im letzten Jahr nicht das tun, was von Ihnen erwartet wurde, weil Sie Alkohol getrunken haben? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 6. Wie oft brauchen Sie morgens ein alkoholisches Getränk, weil Sie vorher stark getrunken haben? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 7. Wie oft haben Sie im letzten Jahr Gewissensbisse gehabt oder sich schuldig gefühlt? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 8. Wie oft hatten Sie sich im letzten Jahr nicht an Ereignisse aus der Nacht zuvor erinnern können, weil Sie Alkohol getrunken hatten ? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 9. Haben Sie sich oder einen anderen schon einmal verletzt, weil Sie Alkohol getrunken hatten? nein Ja, aber nicht im letzten Jahr 10. Hat Ihnen ein Verwandter, Freund oder Arzt geraten, Ihren Alkoholkonsum zu verringern? nie weniger als 1 x Monat Ja, im letzten Jahr 1 x Monat 1 x Woche Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Martin-Luther Universität, Halle-Wittenberg fast täglich 39 Diagnostik: Fragebogen CAGE (Cut down Annoyance Guilty Eye Opener; Mayfield et al; 1979) • 4 Fragen (ja/nein) • 1 Punkt: Dringender Verdacht auf Alkoholabhängigkeit MALT (Münchener Alkoholismustest; Feuerlein et al., 1979) • 24 Fragen Selbstbeurteilung (ja / nein) • 7 Fragen Fachbeurteilung (ja / nein) • 6 – 10 Punkte: Verdacht auf Alkoholismus • 10 Punkte: Alkoholismus LAST (Lübecker Alkoholismus-Screening-Test; Rumpf et al., 1995) • 7 Fragen (ja / nein) • 1 Punkt Verdacht auf Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test; Babor et al., 1989) • 11 Fragen (je 5 Abstufungen) • 8 Punkte: Alkoholabhängigkeit wahrscheinlich CIDI (Composite International Diagnostic Interview; WHO, 1993) SCID (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV; dt. Bearbeitung Wittchen, H.-U., Zaudig, M & Fydrich. T.,1997) ASI (Addiction Severity Index; McLellan et al., 1992) Umfangreiches, standardisiertes Interview für alle psychoaktiven Substanzen Übergang zu therapieleitender Diagnostik Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 40 Diagnose der Alkoholabhängigkeit: Übersicht klinisch-chemische und hämatologische Parameter Normalwerte Sensitivität Spezifität Praktikabilität Normalisierung GGT < 28U/l 50-70% ca. 70% ++ 2-5 Wo. GOT (ASAT) < 18U/l 30-50% ca. 90% ++ 1-3 Wo. GPT (ALAT) < 22U/l 20-45% ca. 70% ++ 1-4 Wo. MCV < 92/100fl 70-90% ca. 60-90% ++ 1-3 Mon. CD-Transferrin < 20/26U/l 50-90% ca. 90-100% + ca. 2 Wo. Leberenzyme Hämatologische Parameter Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 41 Direkte und indirekte Marker Alkoholkonsum Direkte Ethanol-Metaboliten • PEth (Phosphatidylethanol) • FAEE (Fettsäureethylester) • EtG (Ethylglucuronid) • EtS (Ethylsulfat) • EtP (Ethylphosphat) Indirekte Hinweise auf ethanoltoxische Stoffwechsel-Veränderung • -Glutamyl-Transferase (GGT) • Carbohydrat-Defizientes Transferrin (CDT) • Mittleres Corpuskuläres Volumen (MCV) • Methanol • (ASAT, ALAT) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 42 Zeitfenster verschiedene Marker Alkoholkonsum MCV >92/100 fL g-GT >18/28 U/L PEth >LOD CDT >20/26 U/L UEtG >LOD 5-HTOL/HIAA >15 pmol/nmol Alkoholkonsum-Dauer ab der Marker positiv wird Methanol >10 mg/L Nachweisfenster nach Elimination von Ethanol (Abweichung) FAEE 0 Stunden 24 1 7 Tage 2 4 Wochen 8 12 Wurst FM, Skipper GE, Weinmann W (2003) Ethyl glucuronide - the direct ethanol metabolite on the threshold from science to routine use. Addiction 98 (Suppl 2): 51-61 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 43 BAK und Rausch Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 44 Verlaufscharakteristika und Komplikationen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 45 Entwicklungsstadien der Alkoholabhängigkeit - Eigenschaften der Einstiegsphase - gelegentliches Erleichterungstrinken - erhöhte Toleranz - Schuldgefühle - Eigenschaften der kritischen Phase - Regelmäßiges Trinken - Kontrollverlust - Verhaltensauffälligkeiten - Interessenverlust - Schwierigkeiten mit Familie und Freunden, Arbeit - Erste körperliche Symptome (Zittern, ‚Blackouts‘) - keine Einsicht - Eigenschaften der Chronischen Phase - Verlängerte Intoxikationen - Entzugssyndrom - Vernachlässigung der Person und des sozialen Umfelds - Körperlicher Abbau Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 46 Stadien der Rehabilitation und Heilung - ‚Remission‘ - Realistische Kognitionen - Regelmäßige Teilnahme an Therapie oder Selbsthilfeveranstaltungen - Besserung der körperlichen und emotionalen Befindlichkeit - Besserung der sozialen und wirtschaftlichen Situation - Rehabilitation - Änderungsmotivation - Hilfesuchen - Abstinenzversuche, Entzüge - Ärztliche Kontakte - Regelmäßige Ernährung Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 47 Kernproblem Rückfall Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 48 Ökonomische und gesellschaftliche Folgen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 49 Volkswirtschaftliche Kosten durch Alkoholkonsum(störungen) Indirekte Kosten alkoholassoziierter Erkrankungen (1) Produktionsausfälle durch alkoholbedingte Erkrankungen und Fehlen am Arbeitsplatz (17%) (2) Erhöhte Sterblichkeit durch alkoholbedingte Erkrankungen und Unfälle (69%) (3) Frühzeitige Berentung (14%) 15,9 Mrd. Euro (Forberger & Rehm, 2010) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 50 Volkswirtschaftliche Kosten durch Alkoholkonsum Direkte Kosten alkoholassoziierter Erkrankungen (1) Stationäre Behandlungen (29%) (2) Ambulante Behandlungen (45%) (3) nicht-medizinische direkte Kosten (16%) (4) Rehabilitation (10 %) 8,5 Mrd. Euro (Forberger & Rehm, 2010) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 51 Direkte und indirekte Kosten alkoholassoziierter Erkrankungen: Geschätzter volkswirtschaftlicher Schaden durch alkoholbezogene Morbidität und Mortalität in D: 24,4 Milliarden € pro Jahr (2002) (Forberger & Rehm, 2010) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 52 Straftaten bei psychischen Störungen (Wallace et al 1998) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 53 Chronischer Alkoholkonsum: Somatische Folgen Kognitive Störungen Groß-, Kleinhirnatrophie Psychose/Halluzinose WKS Marchiafava-Bignami-S. ZPM Neuropathien (PNP) Anämie Nutritionsstörungen Angst Depression Persönlichkeitsstörungen Alkohol bed. HOPS Tumoren Kopf, Hals, GI Herz-Kreislauferkrankungen Schlaganfälle Lebererkrankung -> Zirrhose Pankreatitis Diabetes Magenulzera Gastritis Duodenalulzera Adapted from: Schuckit MA. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; 2001:2561-2566. Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg . 54 Alkoholkonsum und Tumoren des oberen GI Traktes: Meta-Analyse von 28 Studien Bagnardi et al, Br J Cancer 2001 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 55 Risiko koronarer Herzerkrankungen 1.6 Relatives Risiko Relative risk 1.4 1.2 1.0 .8 .6 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Gramm Alkohol pro Tag Grammes alcohol per day Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663. Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 56 Wichtige neuropsychiatrische Folgen des Alkoholkonsums: Wernicke-Enzephalopathie: Prodomalsymptome: Fieber, gastrointestinale Beschwerden INR, horziontale Blickparesen, Augenmuskelparesen (meist Abduzensparese), Stand- und Gangataxie, Bewusstseinsstörungen Korsakow-Syndrom: Gedächtnis- und Orientierungsstörungen, sowie Konfabulationen Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom (AAS): alkoholinduzierte Gedächtnisstörungen, Störungen des Zeitgefühls, Orientierungsstörungen Alkoholdemenz: Allgemeine Kriterien der Demenz mit Aphasie,Apraxie, Agnosie, Gedächtnisstörungen. Demenz muss alkoholassoziiert sein. Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 57 Die Wernicke-Enzephalopathie und Korsakoff-Syndrom: Historisches Wernicke-Enzephalopathie: erstmals beschrieben von C. Wernicke (1881) Korsakow-Syndrom: Beschrieben von S.S. Korskakoff (1887) Seit 1897: klinische Variation derselben Erkrankung Wernicke-Enzephalopathie: Akute Form Korsakow-Syndrom: chronische Form Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 58 Ursachen I Makroskopisch: Schrumpfung und punktförmige Hämorrhagien (Pseudoencephalitis haemorrhagica superior) Corpora mamillaria und periventrikulär um den III. Ventrikel Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 59 Ursachen II Vitamin B1 (Thiamin) Mangel: Möglicherweise erhöhter Bedarf bei Alkoholkranken Möglicherweise verminderte Aktivität von thiaminabhängigen Enzymen (Transketolase, Gutathionreductase, Pyruvatdehydrogenase, α-Ketoglutaratdehydrogenase) Genetische Disposition zur: Verminderten Aktivität? Verminderten Expression? Verminderten Konzentration? Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 60 Thiaminabhängige Enzyme des Glukosestoffwechsels Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 61 Strukturelle Hirnveränderungen bei WKS in verschiedenen Regionen WKS I Sullivan and Pfefferbaum 2009 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 62 Therapiestrategien Wernicke Enzephalopathie 1. 2. 3. 4. 5. Initiale I.V. Dosis Thiamin (50-100 mg: Cave: Anaphylakt. Schock) Tägliche Dosis Thiamin (50-100 mg) IV, IM, oder oral Substitution von Elektrolyten Gabe anderer B-Vitamine CAVE: I.V. Glukose-Gabe bei Alkoholkranken können die noch vorhandenen Thiamin-Reserven rasch aufbrauchen und WKS präzipitieren EFFEKT: Ophthalmoplegie und andere neurologische Symptome bessern oder remittieren innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen Psychische Symptome wie Orientierungs- und Bewusstseinsstörungen halten oft deutliche länger an Bis zu 80% der WE gehen in ein KS über Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 63 Prinzipien bei der Therapie Abhängigkeitserkrankter: Alkoholkonsumstörungen Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 64 Alkoholabhängigkeit als chronische Erkrankung: Ersterkrankungsalter und Beandlungsbeginn 1.8% Prozent der Personen mit Alkoholabhängigkeit - pro Altersgruppe 1.6% Entgiftungs- oder Entwöhnungsbehandlung 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% NESARC, 2003 0.2% 0.0% 5 10 15 18 21 25 30 35 40 45 50 55 60 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 65 70 75 Alter 65 Ziele der Behandlung bei Abhängigkeitserkrankungen • Umfassende therapeutischer Ansatz für eine chronische Erkrankung • Vier Basisziele: – Verbesserte Funktionsfähigkeit im Alltag – Verbesserung der Motivation zur Abstinenz – Restrukturierung des Lebensumfeldes und Verhaltens ohne Alkohol/Substanzen zu konsumieren – Rückfallprävention Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 66 Behandlungsnetz für Alkoholabhängige: Generalisierte, indizierte und selektive Prävention! Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg Mann, 2002 67 Motivationales Veränderungsmodell Prohaska und DiClemente, 1983 Absichtslosigkeit Rückfall Absichtsbildung Aufrechterhaltung Vorbereitung Handlung Beendigung Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 68 Medikamente zur Behandlung von Alkoholentzug und Delirium tremens Antiadrenerg Antikonvulsiv Clomethiazol: + ++ Diazepam: + ++ Haloperidol: - Clonidin: Carbamazepin Antipsychotisch Steuerbarkeit Therapeutische Breite ++ - ++ - ++ -- ++ + ++ ++ - - + +/- + ++ +/- +/- ++ + Tierks u. Einhäupl, 1994; modifiziert Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 69 Abhängigkeitsbehandlung im therapeutischen Netzwerk Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 70 Ziele der qualifizierte Entzugsbehandlung (Mann und Stetter, 1991) Erreichung der Abstinenz Motivationsvermittlung Verhaltensdiagnostik Kognitive Umstrukturierung Rückfallprävention Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 71 Nervenarzt 2009 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 72 Wiederaufnahme vs. Rückfall 3 Monate nach Entlassung aus Entzugsbehandlung Reker et al. Nervenarzt 2004 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 73 Rehabilitation (Entwöhnungsphase): Ziele der Rehabilitation Alkoholabhängiger: • • • • • • Symptombesserung Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit Lebensfähigkeit im Umfeld Wiedererkrankungsprophylaxe/ Leben mit Erkrankung Entwicklung der Persönlichkeit -> Weiterarbeit und Vertiefung der psychotherapeutischen und somatischen Behandlung des qualifizierten Entzugs -> Dauer: Kurz Mittel ca. 3-6 Wo. 6Wo.- bis 3 Mo. Lang 3 Monate – 6 Monate Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 74 Entwicklung der Bewilligungen für stationäre und ambulante Entwöhnungsbehandlungen (1997–2010) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 75 Therapieelemente Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 76 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 77 Möglichkeiten der medikamentösen Rückfallprophylaxe S • (Disulfiram) E t2 N S S S N E t2 O • Acamprosate H3C N H SO3- • Naltrexon Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 78 Acamprosat: Kontrollierte Studien (Abstinenz) Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 79 Naltrexon, klinische Studien Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 80 Zusammenfassung - Definition Alkohol- und Substanzmittelassoziierte Erkrankungen nach ICD 10 - Epidemiologie - Ursachen - - - - - Verhalten und Neurobiologie Diagnostik Ursachen - Screeningverfahren - Biologische Marker Besonderheiten Alkoholkonsumstörungen - Alkohol: Krankheitsverlauf - Somatische und psychische Komplikationen Allgemeine und spezielle Therapiekonzepte - Alkohol - Therapienetzwerk - Inhalte - Settings - Evidenzbasierte Erfolge Zusammenfassung Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 81 Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik, MLU, Halle-Wittenberg 82