docEltern-Fragebogen - Kreis Siegen
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Eltern-Fragebogen - Kreis Siegen
Eltern-Fragebogen ________________ (Datum) Wir möchten Sie bitten, diesen Fragebogen ausgefüllt zur Untersuchung mitzubringen, damit wir Ihr Kind medizinisch besser beurteilen können. Alle Angaben sind freiwillig und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Vor- u. Nachname des Kindes: ________________________________________________________ Geburtsdatum: _ Vor- u. Nachname der Erziehungsberechtigten __________________________________________ Telefon-Nr._______________________ _______________________________________________________________________________ Beruf des Vaters: _____________________________ Beruf der Mutter_____________________ Kinder-/Hausarzt: _________________ In welchem Land sind Sie geboren? Vater: Deutschland Mutter: Deutschland anderes Land anderes Land Wo wurde Ihr Kind geboren? in welchem anderen Land? _____________________________________________________ in welchem anderen Land? _______________________________________________ Deutschland anderes Land Geschwister des Kindes mit Geburtsjahr: 19___ 19___ in welchem anderen Land?_____________________________ 20___ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20_____ Krankheiten in der Familie: ____________________________________________________________________________________ 1. Gab es Besonderheiten bei Schwangerschaft und Geburt? nein ja, folgende Besonderheiten ___________________________________________________________________________________________ 2. Entwicklung und allgemeine Förderung des Kindes Erste freie Schritte ca. bis 18 Monate später Erste kleine Sätze mit 2 Jahren Tagsüber sauber ca. bis 3 ½ Jahre später Nachts sauber ca. bis 5 Jahre später später Kindergartenbesuch seit Monat:____________ Jahr: 20___ Name des Kindergartens:__________________________________ Förderung durch Integrationskraft/Zusatzkraft im Kindergarten Sprachförderung im Kindergarten Welche Sprache wurde mit Ihrem Kind in den ersten 4 Jahren überwiegend gesprochen? __________________________________ Kann es weitere Sprachen? welche? _____________________________________ sprechen und verstehen nur verstehen 3. Bisherige Erkrankungen des Kindes Windpocken mehrfach schwere Mittelohrentzündungen Scharlach sonstige häufige Ohrprobleme (z.B. Ergüsse) Pollen Hausstaub Masern Pseudokrupp Tierhaare Schimmelpilz Mumps gehäufte Bronchitis Sonstiges: Röteln gehäufte Lungenentzündungen _________________________________ Krampfanfälle Asthma _____________________________ Fieberkrämpfe gehäufte Infekte andere Erkrankungen: ___________________________________________ _________________________________________________ Allergien gegen: Neurodermitis Hautallergien Heuschnupfen 4. Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? nein ja, welche? ______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 5. Hatte Ihr Kind Krankenhausbehandlungen oder Operationen? Polypenentfernung nein ja Jahr:_________ Andere (was, wann):_________________________________________________ Paukenröhrchen gelegt Jahr:_________ __________________________________________________________________ Mandeloperation __________________________________________________________________ Jahr:_________ 6. Hatte Ihr Kind Unfälle, die zu einer längeren Behandlung führten? nein ja ____________________________________________________________________________________ Was und wann? 7. Erhielt oder erhält Ihr Kind Therapien? nein wenn „ja“, welche Therapie? Ergotherapie ja Sprachtherapie (Logopädie) ____________________________________________________ __________________________________________________________ von wann bis wann, wo? von wann bis wann, wo? Heilpädagogik (Frühförderung) Motopädie oder Psychomotorik ____________________________________________________ __________________________________________________________ von wann bis wann, wo? von wann bis wann, wo? Krankengymnastik Andere (z.B. psychologische Behandlung, Reittherapie) ____________________________________________________ __________________________________________________________ von wann bis wann, wo? 8. Besucht Ihr Kind einen Sportverein? von wann bis wann, wo? nein ja, welche Sportart _______________________________________ 9. Machen Sie sich Sorgen bei Ihrem Kind über - sein Seh- oder Hörvermögen? nein ja - seine Sprachentwicklung? nein ja - seine Bewegung? nein ja - seine Konzentrationsfähigkeit? nein ja - sein Verhalten? nein ja 10. Ggf. andere wichtige Mitteilungen zu Ihrem Kind? : _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Eltern-Fragebogebogen 53.2 /Stand: 07.15
