Gute Versorgung Evidenzbasierte Medizin

19.04.11
Versorgung besser gestalten
Gute Versorgung
Gesundheit verbessern
Gesundheitsforen Leipzig
Messekongress Gesundheit
und Versorgung
14.4.2011
David Klemperer
Qualität der Versorgung
NIH 1990, SVR 2001
Evidenzbasierte
Medizin
Erhöhung der Wahrscheinlichkeit
Behandlungsergebnisse zu erzielen, die den
Präferenzen der betroffenen Person entsprechen, durch
eine gesundheitliche Versorgung, die mit dem aktuellen
Wissensstand übereinstimmt
aktueller Wissensstand è Evidenzbasierte Medizin
Präferenzen
è Shared Decision Making
Klemperer
1899
Klemperer
Klemperer
1
19.04.11
Definition
Evidenzbasierte Medizin ist die gewissenhafte,
ausdrückliche und vernünftige Nutzung der
gegenwärtig besten wissenschaftlichen Evidenz
für Entscheidungen in der medizinischen
Versorgung individueller Patienten.
Evidenzbasierte Medizin erfordert die Integration der
besten Evidenz aus der Forschung mit unserer
klinischen Expertise und den individuellen
Bedürfnissen und der individuellen Situation
unseres Patienten.
1973
Archibald Cochrane
John Wennberg
1973
Tonsillektomie
in 2 Schulbezirken
20 Prozent / 70 Prozent
è geographical variations
Straus et al. 2005, Übersetzung Klemperer
Klemperer
Evidenzbasierte Medizin
à zeitgemäßes Verständnis
von Wissenschaftlichkeit
in der Medizin
•  Konzept für
bessere Entscheidungen
z.B. Arzt und Patient, Leitlinien, Disease Management
Programme, Leistungskataloge Gesundheitspolitik
Klemperer
Was ist Evidenz?
,,Evidence is generally considered to be information
from clinical experience that has met some
established test of validity, and the appropriate
standard is determined according to the requirements
of the intervention and clinical circumstance.‘‘
IOM Roundtable on Evidence-Based Medicine 2007
http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=11903&page=354
è alle quantitativen und qualitativen Methoden
kommen in Frage
Klemperer
Therapie
BMJ 1999;319:761-764
InternetDonwloads
Klemperer
"Tut
mir leid Doktor, aber ich muss erneut widersprechen"
Klemperer
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Formen der Arzt-Patient-Kommunikation
Klemperer
Anatomie einer Entscheidung
Klemperer
Eddy 1990, Modifikation Klemperer 2008
Anforderungen
Entscheidungsqualität / informierte Entscheidung
(1) providing facts about the condition, options,
outcomes, and probabilities;
(2) clarifying patients’ evaluations of the outcomes
that matter most to them; and
individuelle
Nutzen-SchadenAbwägung
(3) guiding patients in the steps of deliberation
and communication so that a choice can be made that
matches their informed values
O Connor et al. Health Aff 2007;26:716-25
Klemperer
•  redaktionelle und weltanschauliche Unabhängigkeit
•  systematische Suche, Auswahl, kritische Durchsicht und Bewertung der
wissenschaftlichen Literatur (Evidenzbasierung) als Basis der
Gesundheitsinformation
•  evidenzbasierte Studienergebnisse zu den Nutzenwahrscheinlichkeiten und
Schadensrisiken medizinischer Interventionen (Risikokommunikation)
•  Hinweis, wenn keine oder keine ausreichend starke Evidenz vorliegt
•  Förderung einer informierten Entscheidung, die den Präferenzen,
Wertvorstellungen und Lebenssituationen des Patienten so weit wie möglich
entsprechen
•  Vergleiche zwischen verschiedenen Optionen, insbesondere auch zwischen
der Durchführung und der Nicht-Durchführung von Behandlungen und
anderen medizinischen Maßnahmen
•  Darstellung patientenrelevanter Ergebnisse einer Behandlung (z.B.
Mortalität, Morbidität, Lebensqualität und Begleitumstände der Behandlung)
•  bei Surrogatendpunkten Hinweis auf begrenzte Aussagefähigkeit
•  nicht-direktive Ausrichtung
•  Orientierung an Zielgruppen
•  gute Lesbarkeit, hohes Maß an Verständlichkeit, übersichtliches Layout
•  niederschwelliger zeitnaher und kostenloser Zugang
Klemperer
Nationaler Krebsplan
!
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Leitbild
mündiger, informierter und kompetenter Patient
èrealistische Erwartungen an Outcomes
èEntscheidungen, die seinen Erwartungen und
Bedürfnissen entsprechen
èÜber-, Unter- und Fehlversorgung ê
Klemperer
gefährlich / nutzlos
•  2010 Avandia® / Rosiglitazon
•  2009 Reboxetin
•  2008 Antidepressiva leichte und mittelschwere Depression
•  Früherkennung von Prostatakrebs PSA
•  2007 Gefäßprothese (Stent) bei stabiler KHK
•  2002 Hormon"ersatz"therapie
•  2004 Vioxx® Schmerzmittel für Rheuma
•  1999 Hochdosis-Chemotherapie mit
Knochenmarkstransplantation bei metastasiertem
Brustkrebs
è Antidementiva? Morbus Alzheimer
zu viel
Schaden > Nutzen
•  unkomplizierter Kreuzschmerz: bildgebende Verfahren
•  Arthrose Kniegelenk: endoskopische Knorpelglättung
•  Stent bei stabiler koronarer Herzkrankheit
•  Antibiotika bei Mittelohrentzündung
•  Schmerzmedikament NSAR intramusuklär
…
zu wenig
Nutzen > Schaden
•  kognitive Verhaltenstherapie bei leichter Depression
•  Suchtdiagnostik, -therapie
•  Psychoedukation bei Schizophrenie
•  motivational interviewing
…
Gelenkersatz Hüfte, Knie
bei gegebener klinischer Indikation:
è85% bzw. 92% der Patienten wollten keinen Eingriff
Hawker et al. Determining the Need for Hip and Knee
Arthroplasty: The Role of Clinical Severity and Patients'
Preferences Med Care 2001;39:206-16
First Law of Expert Advice:
“Don't ask the barber whether you need a haircut”
Daniel S. Greenberg
…
Klemperer
Wissenschaftliche
Grundlagen sichern
Integrität der Wissenschaft
•  Generierung
•  Publikation
•  Kommunikation
èEvidenz generieren und kommunizieren
Klemperer
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Individualisierte
Medizin
Schott et al. DÄB 2010
Klemperer
Biomarker, Versprechen:
•  Diagnosen ungekannter Präzision
•  maßgeschneiderte Therapie
•  Unterscheidung Responder / Non-Responder
•  individuelle Risikoprofile
èaber:
Informationen prädiktiv-probabilistisch
Kausalmechanismen bio-psycho-sozial
Die individualisierte Medizin
„geht davon aus, dass jeder Mensch aufgrund einer
Vielzahl von Eigenschaften einzigartig ist und
•  27
27. Juli 2010
demnach einer individuellen medizinischen
Behandlung bedarf.“
http://www.uni-greifswald.de/informieren/pressestelle/wissenschaft-und-oeffentlichkeit/gani-med.html
Klemperer
White House, December 23, 1971
Richard Nixon signs the
National Cancer Act
Klemperer
White House, June 26, 2000
Bill Clinton on the
Completion of the
First Survey of the Entire
Human Genome Project
Gesundheitsverhalten
verbessern
„In coming years, doctors
increasingly will be able to cure
diseases like Alzheimer's,
Parkinson's, diabetes and cancer by
attacking their genetic roots.“
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Pressemitteilung BZgA 28.11.2005
HIV-Neuinfektionen in Europa von 1996 bis heute
verdoppelt
Evidence into
practice
Infektionsrate auf 1.000 Einwohner
•  Finnland, Schweden und Norwegen <0,6
•  Deutschland
0,6
•  Niederlanden
1,1
•  Schweiz
2,6
•  Spanien
3,3
Klemperer
Beurteilung der Bedeutung der Themenbereiche durch die
Akteursgruppen
Notenskala 1–6, jeweils Mittelwerte
Zahlen in Klammern = Anzahl Befragungsteilnehmer.
Geraedts M, Busse R, Jäckel WH, Klemperer D, Mauersberg S,
Sauerland D, et al.
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh.wesen (ZEFQ) 2010.
Klemperer
Evidenz zur Frage des Transfers von Evidenz in die
Praxis: lückenhaft
•  eigener Wissenschaftszweig
•  Psychologie, Soziologie, Organisationswissenschaften
Themen
•  Zielorientierung: Macht, Makro-, Meso-, Mikroebene
•  Korporatismus, Selbstverwaltung
Schritte
•  Fokus auf Über- und Unterversorgung
•  Patienteninformation / decision aids / SDM
•  Ärzte: Distanz zur Industrie vergrößern
•  Beispiele guter Praxis
Klemperer
auf allen Baustellen bauen!
Klemperer
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19.04.11
Klemperer
www.sozmad.de
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