DIA 27 - SALA 2
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DIA 27 - SALA 2
II CONGRESSO PARANAENSE DE MEDICINA DO TRABALHO XXIX JORNADA PARANAENSE DE SAÚDE OCUPACIONAL I ENCONTRO IBEROAMERICANO Ferramentas de avaliação de nexo causal para doenças osteomusculares (CID M) 27 a 29 de novembro de 2014 Dr Eduardo T. Garschagen Operários – Tarsila do Amaral Perícia Médica / qualquer outro ramo da medicina – “Clínica é soberana!” • • • • Existe Doença / Dano? Gera incapacidade / redução da capacidade? Parcial / Total? - Temporária / Permanente? Há nexo? MÉDICO DO TRABALHO / PERITO: - Ser capaz de diferenciar / estabelecer relações: Tríade História Clínica Exames complementares Exame físico • Patologias Musculoesqueléticas: – etiologias complexas, condições físicas e psicológicas envolvidas, importante papel na gênese Bugajska et al, Rheumatol Int 2013 Diagnóstico sindrômico x etiológico – Dor articular x Síndrome do manguito rotador – Lombalgia x Transtorno do disco cervical com radiculopatia • Importâncias das descrições no prontuário Erros de Diagnóstico • Atestado: conveniência • Exames complementares: excessos, falsopositivo – Cuidado com o que (e como) procura, pode se espantar com o que acha. • Exame clínico: diferenças entre medicina assistencial x legal, qualidade técnica Atestados: Código de Ética Médica • Impedimento do médico em ser perito de seu paciente (Art 93) • Médico assistente: não deve determinar incapacidade, não sugerir conclusões previdenciárias Exames complementares: • ≠ entre exames – Rx / US / TC / RNM • ≠ clínicas • ≠ radiologista Exames de Imagem: • Jensen et al (2004): – 64% alterações discais em RNM de adultos assintomáticos (média de 42 anos) • Abaulamentos • Protrusões – 19% Nódulos Schmorl – 14% lesões anulares – 8% artropatia facetária – 7%: listese / lise / estenose de canal / estenose foraminal Exames de Imagem: • Girish et al (2011): – 51 homens assintomáticos, média de 56 anos – alterações US em 96% dos indivíduos • • • • • 39% tendinose do supraespinal 22% ruptura parcial do tendão supraespinal 10% ruptura total 79% espessamento da bursa subacromial/subdeltoidea 65% sinais de artrose da articulação acrômio-clavicular Exames de Imagem: • Weiss, Zerbini (2013) – US compatível com tendinopatia / bursopatia: não determinantes para conclusão de incapacidade laboral = 14,28% apenas de incapacidade – Ausência de sinais clínicos de impacto em mais da metade dos casos, concluindo pela capacidade • Pyun et al (2005): – ENMG – aumento do tempo de latência do N mediano no túnel do carpo – frequente em homens assintomáticos = Falso - positivo 20 CIDs com maiores ocorrências entre 2000 e 2011 - Auxílio Doença 50,17% de todos os afastamentos CID Descrição B91 B31 Total Peso M54 Dorsalgia 178.356 752.415 930.771 7,03% S62 Fratura punho / mão 275.248 368.513 643.761 4,86% Z54 Convalescença 22.723 513.389 536.112 4,05% S82 Fratura perna / tornozelo 134.528 351.109 485.637 3,67% F32 Epis. depressivo 20.982 448.609 469.591 3,55% CID Descrição B91 B31 Total Peso M65 Sinovite e tenossinovite 127.195 280.139 407.334 3,08% S92 Fratura do pé 121.532 232.078 353.610 2,67% M51 Outros transtornos de discos intervertebrais 30.885 299.408 330.293 2,49% S52 Fratura do antebraço 98.251 214.982 313.233 2,37% M75 Lesões do ombro 96.281 177.960 274.241 2,07% CID Descrição B91 B31 Total Peso S42 Fratura do ombro e do braço 64.288 173.802 238.090 1,80% K40 Hérnia inguinal 11.668 220.346 232.014 1,75% S83 Luxação, entorse e distensão das artic. e dos ligam. do joelho 54.743 170.171 224.914 1,70% I83 Varizes dos membros inferiores 5.877 187.526 193.403 1,46% O20 Hemorragia do início da gravidez 225 188.523 188.748 1,43% CID Descrição M23 B91 B31 Total Peso Transtornos 19.059 internos dos joelhos 165.808 184.867 1,40% I10 Hipertensão essencial (primária) 3.876 159.049 162.925 1,23% F41 Outros transtornos ansiosos 8.751 151.980 160.731 1,21% S61 Ferimento do punho e da mão 111.018 47.586 158.604 1,20% S93 Luxação, entorse e distensão das artic. e dos ligam. tornozelo e do pé 58.321 96.688 155.009 1,17% Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial. Brasília; 2008 – Ministério da Previdência Social http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/3_081014104033-571.pdf Conduta Médico pericial na lombalgia / ciatalgia: – Avaliação inicial: T1 (contrário) na grande maioria – DCB: 30 a 60 dias – lombociatalgias. PO – 180 dias – Reabilitação: casos incompatíveis com a profissão – R2: situações de complicação – LI: casos inelegíveis para reabilitação Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial. Brasília; 2008 – Ministério da Previdência Social http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/3_081014104033-571.pdf Conduta Médico pericial na Discite: – Avaliação inicial: T1 não se aplica – DCB: prolongado ou R2 – Reabilitação: casos incompatíveis com a profissão e com potencial laborativo residual – LI: incapacidade permanente, não passíveis de reabilitação – BPC / LOAS: sequelas importantes, casos graves Dorsal •Lombalgia / Ciatalgia –2ª Consultas no mundo –1ª Afastamento do Trabalho Custos elevados: tratamento / previdenciários . Aguda ( até 6 semanas ) – 90% . Sub-Aguda ( até 12 semanas ) . Crônica ( > 12 semanas ) Etiologia: 80-90% Mecânica 4-5% Hérnia de Disco 4-5% Estenose de Canal 4% Fraturas 1% TU 1º, 2º ou Processo Infeccioso <1% Doença Visceral, Aneurisma, Doença Renal ou Ginecológica Músculos e Fáscias Facetas Articulares Ligamentos Longitudinais Ligamentos Supra e Interespinhosos Dura Máter e Raiz Neural Disco Intervertebral *** - Estrutura mais sensível e com alterações mais precoces Cervical: predomínio processo unciforme - uncoartrose • Importante componente genético na gênese e gravidade da degeneração discal Adams, M. A.; Dolan, P. Journal of Biomechanics, 2005 Nachemson, A. L. Spine, 1976 Fatores ocupacionais / postura • • • • • • Flexão anterior Flexão com rotação do tronco Trabalhos físicos pesados e com repetição Vibração Posturas estáticas Monotonia / ambiente de trabalho Waters e cols. Ergonomics 1993 • Exame físico: – Inspeção, palpação e mobilidade – Manobras específicas • Temerário estabelecer um diagnóstico apenas pela referência de dor • Contraprovas • Manobras apenas na certeza da positividade • Sinais não orgânicos / simulação • Exame físico: – Trofismo e tônus muscular / sinais de desuso / calosidades – análise comparativa entre os dimídios – Fatores tensionais / Sd dolorosas miofasciais / espasmos • Exame físico: • Exame físico: – Lasegue sentado – Sinal das pontas – Hoover – Minor – Jendrassik L4: Tibial anterior / Reflexo Patelar (+L2/L3) L5: Ext longo do hálux S1: Fibulares / Reflexo Aquileu C5: Deltóide / Reflexo bicipital (+C6) C6: extensor do punho(+C7) / Reflexo Braquio radial C7: Triceps / Reflexo tricipital C8: Flexores dos dedos T1: abdutores dos dedos Spurling Distração Waddel • Sinais: – Região extensa de alterações sensitivas – diferente da neuroanatomia – Dor cutânea ao simples toque – Lombalgia após pressão sobre a cabeça – Limitação incoerente do Lasegue em posições variadas – Verbalização, sudorese, expressão facial, tensão muscular exagerada Waddel – Dor no cóccix? – Amortece a perna inteira? – Dor na perna inteira? – Sua perna falha as vezes? – Piora da dor mesmo com o tratamento? – Período com pouca dor nas costas? – Frequentes das idas ao OS? Jorge R, Jorge B. Acta ortop bras, 2011 Ombros • Mialgias (origem multifatorial) • Neer (1972) Impacto subacromial: causa de 95% das patologias de manguito (Sd dor subacromial) – Os acromiale / formato do acrômio / artrose AC Lesões do Manguito • Patogênese: – Fatores intrínsecos: vascularização, fenômenos metabólicos (envelhecimento) = roturas degenerativas – Extrínsecos: impacto subacromial – Traumáticos: único ou microtraumas repetitivos • Fortalecimento músculos do manguito rotador – Subescapular / SE / IE / redondo menor • Estabilizadores da escápula: melhoram a rotação da escápula = não migração proximal do úmero – Mais importantes: rombóides, elevador da escápula, trapézio e serrátil anterior • Diercks et al (2014): – Nenhum teste isolado é suficiente para diagnóstico – Combinação do Hawkins – Kennedy, arco doloroso, teste para infraespinal Cotovelos • Epicondilite: – sem evidência de processo inflamatório (degenerativa e falha na reparação) – Lateral: supinador do antebraço, extensores do punho (ERCC) e dos dedos – 2ª patologia mais frequente diagnosticada MMSS Haarh, Andersen. Occup Environ Med, 2003 Cotovelos • Epicondilite lateral: – 7x mais comum – Diferenciar compressão N. interósseo posterior • Exame clínico é suficiente para diagnóstico • Cozen / Mill / Maudsley / Cadeira / Xícara de chá Cotovelos • Epicondilite lateral – Episódio típico: duração por volta de 6 a 24 meses, maioria com remissão dos sintomas dentro de um ano Smidt et al, The Lancet. 2002 – Melhora dos sintomas após 52 semanas, mesmo sem qualquer tratamento AMB/CFM, Projeto Diretrizes, 2013 – Tempo médio de afastamento: 29 dias nos últimos 12 meses Walker-Bone et al, Rheumatology, 2012 • Epicondilite medial: – Pronador redondo – Flexor radial do carpo – Palmar longo Punhos / Mãos: • Síndrome do Túnel do Carpo: – Compressão do N mediano no Tunel carpal – Etiologia multifatorial – Fatores de risco intrínsecos (85%) x extrínsecos (15%) + fatores psicogênicos Nathan et al. The Journal of Hand Surgery, 2002 • Síndrome do Túnel do Carpo: – Forma mais comum de neuropatia periférica entre trabalhadores – You et al (2014): Metanálise – exposição prolongada a posições não neutras – 2 x maior o risco – Não é possível associar o uso de computador com a STC. Mediouni et al. J Occup Environ Med 2014 – Vibração e flexo extensão Ohnari et al. Brain Nerve, 2007 Sd túnel do carpo • Fatores de risco não ocupacionais: – Artrose – IMC elevado** – AR – Diabetes – Gravidez – Tumores – Uso de hormônios femininos (progestogênios) • Nexo Causal: – Maior frequência do uso da mão / punho afetado – Movimentos em posturas inadequadas ou forçadas (hiperflexão / extensão) – Repetição com frequência abaixo de 30 segundos ou mais de 50% do tempo total – Força despendida na garra manual ou pinça digital > 6 quilos – Vibração (média 50 hertz) Kao SY. Journal of American Board Family Practionners, 2003 • Exame complementares: – US / RNM: resultados imprevisíveis – ENMG: vieses de execução e confiabilidade / dificuldade de interpretação • Exame físico: – Herbert et al (2000): manobras habituais são de desconhecida sensibilidade e especificidade – Ramonda et al (2002): Tinel, Phalen, Durkan: 84% concordância com a ENMG – Padua et al (2002): dissociação entre gravidade e os déficits funcionais • Critérios de diagnóstico: – Rempel et al (1998): • não há um padrão – ouro • combinação entre ENMG e achados nos sintomas característicos: melhor método diagnóstico Tenossinovite de De Quervain – Bainha do T abdutor longo e extensor curto do carpo – Teste de Finkelstein – Dor, edema, crepitação Tenossinovite de De Quervain • Stahl et al (2013): Metanálise – sem evidência científica para confirmar relação causal com fatores de risco ocupacionais Conhecimento dos fatores intrínsecos do indivíduo, atividade laboral, diagnóstico correto, epidemiologia, relação temporal Nexo Causal Obrigado!! 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