Vorhofflimmern 12112013

Vorhofflimmern – Eine
interdisziplinäre Herausforderung
Prof. Dr. med. David Conen, MPH
Übersicht
• Epidemiologie und Prognose
– Fokus auf Herzinsuffizienz
• Aktuelle Behandlungsoptionen
– Antiarrhythmische Behandlung
– Antikoagulation
• Prävention
• Entzündung als neuer Behandlungsansatz
• Genetik
Vorhofflimmern - Epidemiologie
Sinusrhythmus
Vorhofflimmern
30
24.2
25
20
15
Women
12.5
16.1
12.2
9.6
10
5
16.1
Men
5.5
1.3 1.9
2.7
60-64
65-69
7.3
5.1
0
70-74
75-79
80-84
85+
Krijthe et al. Eur Heart J 2013
Miyasaka et al. Circulation 2006
Vorhofflimmern - Prognose
34722 gesunde Frauen (Women’s Health Study)
1011 validierte Vorhofflimmerereignisse
20
14.67
Relatives Risiko
15
10
5
4.18
4.17
2.14
0
Tod
Kardiovaskulärer Tod Herzinsuffizienz
Schlaganfall
Conen et al. JAMA 2011
Vorhofflimmern - Prognose
Cognitive Decline:
Digit Symbol Substitution Test
(DSST) trajectory in individuals
with and without AF from the
Cardiovascular Health Study
(n=5’150)
Thacker et al. Neurology 2013
Brain damage in AF patients
More than just large cardio-embolic strokes?
Silent strokes
Microbleeds
Microangiopathy
Courtesy by Prof. C. Stippich
AF & Herzinsuffizienz
Framingham Heart Study (1948-1995); 1470 participants with a first episode of AF and/or
CHF:
Impact of the Co-morbid condition on mortality (HR, 95% CI):
Endpoint
Women
Men
CHF after 1st AF episode
3.1, 2.2-4.2
2.7, 1.9-3.7
AF after 1st CHF episode
2.7, 2.0-3.6
1.6, 1.2-2.1
Wang et al. Circulation 2003
AF & Herzinsuffizienz mit normaler EF
Olmsted County (1982-2010); 939 participants with CHF and normal LVEF. Overall 66% had
AF prior to, concurrent with, or subsequent to a CHF diagnosis.
Zakeri et al. Circulation 2013
AF & Herzinsuffizienz mit normaler EF
Zakeri et al. Circulation 2013
AF & Herzinsuffizienz mit normaler EF
Zakeri et al. Circulation 2013
Vorhofflimmern: Behandlungsfortschritte
Patienten im Olmsted County mit Erstdiagnose Vorhofflimmern zwischen 1980-2000
Endpunkt: Erstdiagnose Herzinsuffizienz
Das Sterberisiko stieg um mehr als das 3-fache (HR 3.26, 95% CI 2.94-3.62)
nach einer Erstdiagnose Herzinsuffizienz
Miyasaka et al. Eur Heart J 2006
Vorhofflimmern - Behandlung
Rhythmus- versus Frequenzkontrolle
(AFFIRM)
Lockere versus strikte Frequenzkontrolle
(RACE II)
Wyse et al. N Engl J Med 2002
Van Gelder et al. N Engl J Med 2010
Intrakranielle Blutungen
Die Rolle der Antikoagulation
Dabigatran; 300
Marcoumar; 618
Effekt einer 1-jährigen antithrombotischen
Behandlung bei 100’000 Patienten mit
Vorhofflimmern
Aspirin; 279
Schlaganfälle (gesamt)
Placebo; 136
Dabigatran; 1010
Marcoumar; 1540
Aspirin; 3450
Placebo; 5998
0
1000
2000
3000
4000
5000
Ereignisse pro 100'000 Patienten pro Jahr
6000
7000
Eikelboom et al. J Thromb Haemost. 2012
Aktuelle Therapieoptionen
• Rhythmus- versus Frequenzkontrolle
– Symptomorientiert
– Keine prognostische Relevanz
• Orale Antikoagulation
– Effektive Prävention von thromboembolischen
Ereignissen
– Keinen Effekt auf andere Komplikationen
Blutdruck & Vorhofflimmern
Age adjusted incidences:
<120 mmHg
120-129 mmHg
130-139 mmHg
140-159 mmHg
>=160 mmHg
0
1
2
3
4
5
Events/1000 person-years
Relative risks:
Systolic BP
120-129
N=9448
130-139
N=6952
140-159
N=5304
≥160 mmHg
N=444
Incident AF
136
160
181
27
Multivariable
Combined
1.00 (0.8-1.3) 1.28 (1.0-1.6) 1.56 (1.2-2.0) 2.74 (1.8-4.2)
1.01 (0.8-1.3) 1.30 (1.0-1.7) 1.58 (1.2-2.2) 2.69 (1.6-4.5)
Conen et al. Circulation 2009;119:2146
Blood pressure lowering treatment
1111 non-diabetic hypertensive patients without AF at baseline
Randomized to SBP <140mmHg vs SBP <130 mmHg
Primary Endpoint: Prevalence of EKG-LVH at 2 years
Secondary endpoints: Combined cardiovascular endpoint, AF
Verdecchia et al. Lancet 2009
Diabetes mellitus & AF
Huxley et al. Am J Cardiol 2011
Diabetes mellitus & AF
34722 initially healthy women (WHS) with 1011 incident AF events:
3
1.95
Relative Risk
2
1.37
1.19
1
0
Age-adjusted
Multivariable adjusted Time-varying covariates
Schoen et al. J Am Coll Cardiol 2012
Adipositas & Vorhofflimmern
5282 Teilnehmer (3222 Frauen) der Framingham Studie
Primärer Endpunkt: Neu aufgetretenes VHF (N=526)
Mittlere Verlaufszeit 13.7 Jahre
Die Assoziation BMI-VHF war nicht mehr signifikant nach Korrektur für
Durchmesser des linken Vorhofs (Echo)
Wang et al. JAMA 2004;292:2471
Bacchus –Peter Paul Rubens, 1638/40
Alcohol & AF
32 atrial arrhythmias in patients with
elevated alcohol consumption
25/32 episodes “holiday-related”
Ettinger et al. Am Heart J 1978
Alcohol & AF
Men: CCHS
Women: WHS
2.5
2.5
2
Hazard ratio
Hazard ratio
2
1.5
1
0.5
1.5
1
0.5
0
0
0
0-1
1-2
Alcoholic drinks per day
>2
0
0-1
1-2
2-3
3-4
Alcoholic drinks per day
4-5
>5
Conen et al. JAMA 2008
Mukamal et al. Circulation 2005
Caffeine & AF
Hazard ratio
2
Frost
Conen
Shen
1.5
1
0.5
0
0
200
400
600
800
Caffeine consumption (mg/d)
Conen et al. Am J Clin Nutr 2010
Shen et al. Am J Clin Nutr 2011
Frost et al. Am J Clin Nutr 2005
Vorhofflimmern - Prävention
• Bluthochdruck und Übergewicht sind die
wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren
• Strikte Blutdruckeinstellung führt zu einer
geringeren Vorhofflimmerinzidenz
• Exzessiver Alkoholkonsum führt zu mehr
Vorhofflimmern
• Koffeinkonsum ist nicht mit Vorhofflimmern
assoziiert
Entzündung & Vorhofflimmern
Histologie (linker Vorhof):
Entzündungsscore & Vorhofflimmerrisiko:
N=24734
P<0.0001
Frustaci et al. Circulation 1997
Conen et al. Eur Heart J 2010
Entzündung & Vorhofflimmern
Randomisierte doppelblinde Studie bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern
(CONVERT-AF):
Elektrische Kardioversion
Randomisierung nach
erfolgter Konversion
Canakinumab
150 mg s.c.
Matching
Placebo
Verlaufskontrolle nach 30, 90, 180 Tagen
Canakinumab (Ilaris): Monoklonaler humaner anti-IL-1β Antikörper. Er bindet mit hoher
Affinität und spezifisch an humanes IL-1β und neutralisiert dessen biologische Aktivität.
Vorhofflimmern - Genetik
Genomweite Assoziationsstudie mit 6707 Patienten mit Vorhofflimmern und 52426
Kontrollpatienten:
Ellinor et al. Nat Genet 2012
Geburtsgewicht & Vorhofflimmern
27982 gesunde Frauen (Women’s Health Study)
Primärer Endpunkt: Neu aufgetretenes Vorhofflimmern (N=735)
3
Hazard ratio
2.5
2
1.5
1
1.30
1.28
2.5-3.2
3.2-3.9
1.70
1.71
3.9-4.5
>4.5
1.00
0.5
0
<2.5
Geburtsgewicht (kg)
Conen et al. Circulation 2010
Zusammenfassung
• Die Behandlungsoptionen bei Patienten mit
Vorhofflimmern sind eingeschränkt
• Stellenwert der Primärprävention muss hoch
sein
• Enger Zusammenhang AF-CHF
• Die Entzündungshemmung ist ein neuer und
vielversprechender Behandlungsansatz
• Moderne genetische Untersuchungen können
neuartige Therapieziele aufzeigen