Anmeldeformular

Anmeldung zum Mensa-System am Melanchthon-Gymnasium und
Antrag auf Benutzerausweis
Angaben zu den Erziehungsberechtigten
Name
Vorname
Straße
PLZ, Ort
Telefonnummer/mobil
E-Mail
Kontonummer
(für Restguthaben)
IBAN
Angaben zur/m Schüler/in
Name, Vorname, Klasse
Geburtsdatum, -ort
Handynummer
E-Mail
Ein Mittagessen wird an zwei Tagen (Dienstag und Donnerstag) angeboten.
Als Kostenbeitrag für die Mittagsverpflegung erhebt die Stadt Bretten ab September 2016 ein Entgelt von 4,50 EUR je Essen. Die Abrechnung erfolgt über das Mensasystem SAMS-ON.
Die beigefügte Entgeltordnung für die Mittagsverpflegung am Melanchthon-Gymnasium habe ich
zur Kenntnis genommen.
Die Anmeldegebühr beträgt 5,00 € und ist bei Abholung des Ausweises im Sekretariat zu bezahlen.
____________
Ort, Datum
____________________
Unterschrift Schüler/in
_____________________________
Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
(bei zwei Erziehungsberechtigten beide unterschreiben)
Ich habe den Nutzerausweis
erhalten.
Nr.
PIN
___________________
____________________________________
Ort, Datum
Unterschrift Schüler/in