Ch.I.Ne.Sy. Study - Children, Infections and Nephrotic Syndrome

Ch.I.Ne.Sy. Study - Children, Infections and Nephrotic Syndrome
Fragebogen zur erhebung eines möglichen pathogenetischen Einflusses
von Infektionskrankheiten auf die Entstehung des nephrotischen Syndroms
Für Kinder im Alter von 1 – 5 Jahren
Fragebogen für Kinder mit nephrotischem
Syndrom (Datum der ersten Diagnose)
(tt/mm/jj): |____|____|_____|
Fragebogen für gesunde
Kontroll-Kinder
Für den Arzt
Arzt _______________________
Datum
Ort __________________________________
|______|______|_______|
Spital _____________________________
Der Fragebogen ist für Kinder mit erster Manifestation des nephrotischen Syndroms (innerhalb eines Monats
nach der ersten Episode) gedacht. Es handelt sich um eine Case-Control Studie, weshalb für jedes Kind mit
nephrotischem Syndrom ein Kontroll-Kind gleichen Alters (± 6 Monate) und Geschlechts eingeschlossen
werden muss. Ausgeschlossen werden Kinder mit chronischen Krankheiten, mit erhöhtem Infektrisiko oder
Antibiotika-Prophylaxe.
Anmerkung für die Eltern
Dieser Fragebogen hat zum Ziel, Daten über die Rolle von Infektionen in der Kindheit bei der ersten
Manifestation des nephrotischen Syndroms zu sammeln. Das Ziel der Studie ist, die Ursachen für das
Entstehen dieser Krankheit besser zu verstehen, um Forschern bei der Entwicklung neuer Medikamente zu
helfen. Diese Daten werden anonymisiert behandelt und nur für Forschungszwecke benutzt.
Vielen Dank für Ihre wertvolle Unterstützung.
Initialen Name/Vorname:
Geburtstag (tt/mm/jj):
|____|____|
|____|____|_____|
Anzahl älterer Geschwister
|______|
Allergische Symptome: O Dermatitis O Asthma
Geschlecht
O männlich
O weiblich
Ethnische Angehörigkeit: O Kaukasich
O Asiatisch
O Afro-Amerikanisch
O Latin-Amerikanisch
O Andere ___________
Wohnort des Kindes: O Land
O Rhinitis
O Standt
O Andere ______________________
Wie oft erkrankte ihr Kind seit Geburt an Fieber? (Schätzung):
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Wie oft wurden ihrem Kind seit Geburt Antibiotika verschrieben? (Schätzung)
|________|
Für weitere Fragen oder Anliegen steht Ihnen Dr. Mirco Belingheri gerne zur Verfügung.
Der ausgefüllte Fragebogen bitte an folgende Adresse oder Email schicken:
Fax: +39-02-55032451; email: [email protected]
UO Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
Policlinico, Via della Commenda 9, 20122 Milano, Italy.