Reisevollmacht für Minderjährige inklusive ärztliche

Reisevollmacht für Minderjährige inklusive ärztliche Versorgung
Authorization for underage Person to Travel including medical care
Elternteil
Mutter
Vater
Name, Vorname
Straße/Nummer
PLZ/Ort
Geboren am
Unsere Tochter / unser Sohn
Name, Vorname
Straße/Nummer
PLZ/Ort
Geboren am
Geboren in
Reist in der Zeit vom 04.04.2015 bis 10.04.2015 mit den folgend genannten Personen nach Italien für ein Tennis
Camp in San Vincenzo, Toskana.
Bevollmächtigte Person 1
Bevollmächtigte Person 2
Name, Vorname
KRAJCOVIC, Roger Otto
DEFFNER, Matthias
Straße/Nummer
Am Ganter 1
Bergstrasse 2
PLZ/Ort
85636 Höhenkirchen Siegertsbrunn
83626 Valley
Geboren am
19.09.1981 in München
26.02.1972 in Stuttgart
Reisepass Nr.:
Hungary Passport Nr.BD0447164
German Pass Nr.:2125519966
Für diese Zeit erteilen wir die Vollmacht an die genannte(n) Begleitperson(nen) unser Kind zu begleiten und alle
Entscheidungen im Bereich der Gesundheitsvorsorge zu treffen. Unser Kind hat
folgende Allergien:_________________________________chronische Krankheiten:___________________________________
muss regelmäßig folgende Medikamente einnehmen: ___________________________________________________________
Uns sind keine / folgende Medikamentenunverträglichkeiten bekannt:______________________________________________
Ort:_____________________ Datum:__________________
Unterschrift Vater:_________________________________ Unterschrift Mutter:_______________________________________