Berufsbedingte Hauterkrankungen

Berufsbedingte Hauterkrankungen
Diagnose und Therapie mit allen geeigneten Mitteln
Priv.-Doz. Dr. med. C. Skudlik
[email protected]
2
Epidemiologie von Handekzemen
1-Jahresprävalenz (arbeitende Bevölkerung)
zwischen 6 und 11%
- unabhängig von einer beruflichen Verursachung
Funke, Diepgen, Fartasch 1995
Funke, Fartasch, Diepgen 2001
Meding und Järvholm 2002
3
BK
5101 Verdachtsmeldungen
Haut
(Inzidenz)
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
Ca. 30 % aller Verdachtsmeldungen
Ca. 20 % verlieren den Arbeitsplatz
0
1970 1980 1985 1990 1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 42006
Quelle: DGUV (2007)
Epidemiologie von Berufsdermatosen
in Pflegeberufen
• Meldungen/J an BGW
in D: 2.2 / 1.000 (Nienhaus 2005)
• D: Inzidenz/J „Nurses, Physician
Assistent“: 12.6 / 10.000 (Dickel 2002)
5
• Geschätzte
Dunkelziffer
berufsbedingter
Dermatosen:
• Faktor 30-50
(Diepgen 2002, Taylor 1988)
6
KRreuzInterventionsSTudie
Altenpflege: KRISTA
Phase I
Dulon M, Kromark K, Skudlik C, Nienhaus A.
Prevalence of skin and back diseases in geriatric care nurses.
Int Arch Occup Environ Health 2008: 81:983-92
Skudlik C, Dulon M, Wendeler D, John SM, Nienhaus A.
Hand Eczema in Geriatric Nurses in Germany – Prevalence and Risk Factors.
Contact Dermatitis, accepted 22. Oct. 2008
KRISTA
n = 1.375
68 Altenpflegeheime; 18
ambulante Altenpflege
Einrichtungen
41 Betriebsä
Betriebsärzte
Standardisierte
Erhebungsinstrumente
inkl. BefundBefund-Score (OHSI)
KRISTA
Prävalenz Hautveränderungen der
Hände: 18%
Korea: 23% (Smith 2006)
USA: 26%
NL: 32%
(Larson 1997)
(Smith 1993)
Italien: 39% (Stingeni 1995)
Handekzeme
kumulativ subtoxisch
allergisch
atopisch
(beruflich erstmanifestiert / verschlimmert)
Berufsbedingte Kontaktekzeme
irritativ > allergisch
80:20
Belsito (2005): Occupational contact dermatitis:
Etiology, prevalence, and resultant impairment/disability.
J Am Acad Dermatol 53: 303-313
häufig Kombinationsdiagnosen
Allergie „Zweitdiagnose“
(sekundär aufgepfropft)
11
Irritative Noxen
• Feuchtarbeit
• Hautreinigung
• mechanisch-irritative
Einwirkungen
• Handschuhokklusion
35
13
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
„2-Phasen-Ekzem“
1. kumulativ-subtoxisches Handekzem
2. allergisches Handekzem
31
32
Courtesy Kevin Kelly
33
34
35
Allmers H, Schmengler J, Skudlik C: J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 318-23
Allmers H, Schmengler J, John SM: J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 347-351
36
37
Prinzip des Stufenverfahrens Haut (Beispiel)
Stadienadaptierte
Präventionsempfehlungen
durch Hautarzt (mittels
Hautarztbericht)
Verwaltung veranlasst
stadienadaptiert
Präventionsmaßnahmen
Stationäres Heilverfahren (TIP)
Hautschutz-Schulung (SIP)
Technisch-organisatorische Maßnahmen am
Arbeitsplatz
Ambulantes Heilverfahren durch Hautarzt (§ 3 BKV)
38
Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5
Prinzip des Stufenverfahrens Haut (Beispiel)
Stadienadaptierte
Präventionsempfehlungen
durch Hautarzt (mittels
Hautarztbericht)
Verwaltung veranlasst
stadienadaptiert
Präventionsmaßnahmen
Stationäres Heilverfahren (TIP)
Hautschutz-Schulung (SIP)
Technisch-organisatorische Maßnahmen am
Arbeitsplatz
Ambulantes Heilverfahren durch Hautarzt (§ 3 BKV)
39
Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5
40
Indikation:
„…wenn bei krankhaften Hautveränderungen
die Möglichkeit besteht, daß durch eine
berufliche Tätigkeit eine Hauterkrankung
entsteht, wiederauflebt oder sich
verschlimmert.“
41
42
Versicherter mit möglicherweise
beruflich bedingter Hauterkrankung
Hausarzt,
sowie Ärzte aller
anderen Fachrichtungen
F 2900
Hautarzt
Betriebsarzt
F 2900
F 6050
05
F6
0
Unfallversicherungsträger
• prüft gemäß Stufenverfahren Haut
• entscheidet über Heilverfahrensauftrag
und weiteres Prozedere
Behandlungsauftrag
gemäß § 3 BKV
Hautarzt
Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5
Einleitung durch Hautärzte,
Arbeitsmediziner oder Ärzte mit Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“
Formtext F6050
www.hvbg.de
www.dguv.de
www.dermatologie.uniwww.dermatologie.uni-osnabrueck.de
44
www.hvbg.de
www.dguv.de
www.hvbg.de
www.dermatologie.uniwww.dermatologie.uni
www.dguv.de -osnabrueck.de
45
Zustimmungspflicht §201 SGB VII
Argumente für den Hautarztbericht
Wahrung von gesetzlichen Ansprüchen an UVT
keine Praxisgebühr
keine Medikamenten-Zuzahlung
(Rezeptgebühr)
> 3 Medikamente / pro Rezept
verordnungsfähig
Verordnung möglich von
- OTC-Präparaten)
- blanden Externa, med. Hautpflege
mit Einschränkungen (zB. als Starterset), BG-Rückspr. empfohlen:
- Hautschutzsalben, Handschuhe
ggf. Vermerk:
„keine Einbeziehung/Information an Arbeitgeber!“
!! Kein Gutachten!!
Anhaltspunkte:
z.B.:
„Befall beruflich exponierter Areale (Hände)“
„arbeitskongruenter Verlauf“
„berufstypische Sensibilisierung“ etc…
47
Diagnostik
48
Vergleich: Sensibilisierungsspektrum
Altenpflegerinnen - IVDK-Gesamtkollektiv (Frauen)
Sensibilisierungen in %
Proske et al. 2002
Duftstoff-Mix
Altenpflegerinnen IVDKmit BD, n = 114
Gesamtkollektiv,
Frauen, 1992-98
26,9
12,3
Methyldibromoglutaronitril
6,3
3,1
Thiuram-Mix
12,0
2,9
Glutaraldehyd
5,1
1,6
MCI/MI
5,7
2,5
Nickel
20,3
23,4
36
Allergen-Meidung
Schnelle Informationen über Typ-IV Allergene:
www.hautstadt.de
www.hermal.de/hs/pages/infozentrum_allergie/kontaktallergene.php
Allergen (Beispiel)
INCI
(Chlor)Methylisothiazolon
Methylchloroisothiazolinone
(and) Methylisothiazolinone
Cocamidopropylbetain
Cocamidopropyl Betaine
Perubalsam
Myroxylon pereirae
Nelkenoel
Eugenia Caryophyllus
Aluminium
CI 77000
Therapie zu Lasten UVT erst nach Erteilung
Behandlungsauftrag
alle geeigneten therapeutischen Mitteln (§3 BKV !)
im Zweifel Abstimmung mit UVT
51
Therapie von Handekzemen
Fehlen Evidenz-basierter Studien zur
Therapie von Handekzemen!
Coevorden v AM et al. (2004)
Overview of studies of treatments for hand eczema the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 151:
446-451,
Diepgen TL, Svensson A, Coenraads PJ (2005)
Therapie von Handekzemen – Was können wir von
publizierten klinischen Studien lernen? Hautarzt 56:
224-231
52
Therapie von Handekzemen
Fehlen Evidenz-basierter Studien zur
Therapie von Handekzemen!
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des (
Diepgen TL, Svensson A, Coenraads PJ (2005)
Therapie von Handekzemen – Was können wir von
publizierten klinischen Studien lernen? Hautarzt 56:
224-231
53
Therapie von Handekzemen
• ABD-AG (Diepgen TL, Elsner P, Fartasch M, John SM,
Schliemann S, Skudlik C, Worm M)
• Leitlinie: Management des Handekzems
Vorstellung und Diskussion:
Mittwoch, 08.10.2008, Heidelberg
54
55
Barriereschädigung durch
Steroide
– Epidermale Lipidsynthese
– Str. corneum-Integrität
– Epidermale Proliferation
– Persistierende TEWL-Erhöhung
– Barriere-Reparatur
– Permeation von Irritantien/Allergenen
Kao JS, Fluhr JW, Man M-Q, Fowler AJ, Hachem J-P, Crumrine D, Ahn SK, Brown BE, Elias PM, Feingold KR (2003) Short-Term
Glucocorticoid Treatment Compromises Both Permeability Barrier Homeostasis and Stratum Corneum Integrity: Inhibition of Epidermal Lipid
Synthesis Accounts for Functional Abnormalities. J Invest Dermatol 120:456-464
Kolbe L, Kligman AM, Schreiner V, Stoudemayer T (2001) Corticosteroid-induced atrophy and barrier impairment measured by non-invasive
methods in human skin. Skin research and technology 7: 73-77
Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ (2006) Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol; 54: 1-15
Schlußfolgerung: Unter Therapie keine Exposition gegen dermale Noxen
!
56
57
AG Frühintervention
Anforderungen an ambulante
Heilverfahren aus medizinischer Sicht
• Therapie:
– Nicht-steroidale Lokaltherapie
– physikalische Therapieformen (z. B. lokale PUVA-Therapie, Iontophorese usw.)
– Barriereschädigung bei Corticosteroiden: AU-Phase (Barriere-Rekonstitution)
58
Empowerment…
59
60
Maßnahmepaket
„Sekundäre Individualprävention“
Sekundäre
Individualprävention
61
Maßnahmepaket
„Sekundäre Individualprävention“
Sekundäre
Individualprävention
Dermatologische Therapie
Behandlungsauftrag zu
Lasten der BG
62
Maßnahmepaket
„Sekundäre Individualprävention“
Sekundäre
Individualprävention
Dermatologische Therapie
Behandlungsauftrag zu
Lasten der BG
Verhaltensprävention
Gesundheitspädagosches Seminar
Ergänzungsbaustein
„Stress“
63
Maßnahmepaket
„Sekundäre Individualprävention“
Sekundäre
Individualprävention
Dermatologische Therapie
Behandlungsauftrag zu
Lasten der BG
Verhaltensprävention
Gesundheitspädagosches Seminar
Ergänzungsbaustein
„Stress“
Verhältnisprävention
Betriebsberatung
64
65
PFLEGE
DESINFEKTION
Physiogel Creme
Hautpflegecreme für die empfindliche Haut ohne Konservierungsmittel, Parfüm, Farbstoff
und konventionelle Emulgatoren, Silikonfrei
Hersteller: Stiefel Laboratorium GmbH www.physiogel.de
Bezugsadresse: Buchrain-Apotheke, Isenburgring 42, 63069 Offenbach
Tel: 069/98340125, Fax: 069/98340124
Hautschutz
HANDSCHUHE
MaxiMo Baumwollhandschuh Größe 7
mehrfach waschbar – verwendbar als Unterziehhandschuhe, Bezugsadresse:
MaxiMo Strickmoden B. Bartel GmbH & Co. KG, Clemens-Winkler-Str. 6a, 09116
Chemnitz,
Tel: 0371/81551-0, Fax: 0371/81551-11www.maximo-strickmoden.de
Sempersoft Größe 8
Mehrweg-Chemikalienschutzhandschuh aus PVC mit Baumwoll-Innenbeflockung,
latexfrei, puderfrei, AQL 1,5; Wanddicke 1,1 mm, für den Umgang mit
Lebensmitteln geeignet
Hersteller- und Bezugsadresse: Semperit technische Produkte Deutschland,
Mühlenstr.25, 58285 Gevelsberg, Tel: 02332/7009-0, Fax: 02332/7009-22
www.semperit.de
Augustus Vinyl-Handschuh Größe M
Vinyl- Untersuchungshandschuh –unsteril- latexfrei, puderfrei, AQL 1,5
300mm/0,08-0,15mm
Bezugsadresse: Augustus Vertriebs GmbH, Friedberger Str. 71,
86161 Augsburg, Tel. 0821/560990, Fax: 0821/5609925
Ansprechpartner: Marianne Fuß www.augustus-vertrieb.de
Descoderm
alkoholisches Hände- und Hautdesinfektionsmittel, ohne Farb- und Duftstoffe
Hersteller- und Bezugsadresse: Dr. Schumacher GmbH, PF 11 62,
34201 Melsungen Tel: 5664/94960,
Fax: 5664/8444 www.schumacher-online.com
Länge/Stärke
Excipial Protect
Hautschutzcreme – O/W – Lipidgehalt 26 % mit
Aluminiumhydroxychlorid, ohne Duft- und Konservierungsstoffe
Hersteller: Spirig Pharma AG, Bezugsadresse: Hans Karrer GmbH,
Messerschmittring 54, 86343 Königsbrunn, Tel: 08231/9643-0, Fax:
08231/9643-20 www.hans-karrer.de
REINIGUNG
Wofacutan – Medicinal Waschgel
für empfindliche Haut, ohne Duft- und Farbstoffe, Konservierungsstoff:
Zitronensäure
Hersteller- und Bezugsadresse: Kesla Hygiene AG, Salegaster Chaussee 4,
06803 Greppin Tel: 03494/6995-0, Fax: 03494/6995-29
www.kesla.de\hygiene
67
68
Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren Haut -
Optimierung und Qualitätssicherung des
Heilverfahrens (ROQ)
Stationäre Phase
• TIP: interdisziplinär
3 Wochen
Ambulantes Heilverfahren I
• niedergel. Dermatologe
3 Wochen
Ambulantes Heilverfahren II
• niedergel. Dermatologe
Beratung und Therapie
während Wiederbeginn
d. berufl. Exposition
> 3 Monate
6 Wochen
ohne
Exposition
zur
BarriereRegeneration
B eru fs v erb leib , n = 1 1 62
80%
62 %
58 %
60%
7 0%
6 9%
6 8%
231
102
46
70%
112
66 %
67%
44
46
59 %
763
48
134
40%
20%
Be rufs gruppe n
Ges
amt
Son
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e
Rei
nigu
ng
Pfle
ge
el
smi
tt
Nah
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g
all
Met
Ges
und
heit
Fris
eur
Bau
0%
70
Qualitätssicherung und Evaluation des optimierten
Hautarztverfahrens und des Stufenverfahrens Haut
(EVA_Haut)
Prof. Dr. med. S. M. John
Priv.-Doz. Dr. med. C. Skudlik
DGUV Rundschreiben
011/2007 vom 23.5.2007
71
Qualitätssicherung und Evaluation des optimierten
Hautarztverfahrens und des Stufenverfahren Haut
(EVA_Haut)
Hauptziele:
Qualitätsprüfung der Hautarztberichte
Handhabung des optimierten HAV durch meldende Ärzte
Qualitätsprüfung des „Stufenverfahren Haut“
Handhabung der Verfahrensabläufe durch die Verwaltungen und
Interaktion zwischen den Beteiligten
Evaluation der Einführung zweier komplementär
ergänzender Verfahrensarten
anhand 20% aller HAV
72
Qualitätssicherung und Evaluation des optimierten
Hautarztverfahrens und des Stufenverfahren Haut
(EVA_Haut)
randomisierte Quotenstichprobe
Fortlaufende Erfassung von n = 1600 Fällen
nach Eingang optimierter HAB
Anteilige Kontingente verschiedener UV-Träger
Start: 01.09.2007
follow-up: 12 Monate
3 Kontrollgruppen
(Meldung außerhalb HAV, Berufsaufgabe vor Meldung, Teilnehmer an
bg-lichen SIP-Seminaren)
73
optimale Prävention
74
75
15.-17.10.2009, Osnabrück
www.mci-berlin.de/ABD2009
[email protected]
76
15.-17.10.2009, Osnabrück
www.mci-berlin.de/ABD2009
[email protected]
Vielen Dank!
77
78
Evidenz von Hautschutz
79
Hautmittel
Produkte, die gemeinsam mit
Hautreinigungs- und Hautpflegemitteln als
Bestandteil eines integrativen Konzepts
zur Prävention beruflich bedingter
Hauterkrankungen eingesetzt werden.
Wigger-Alberti et al.: Beruflicher Hautschutz,
Leitlinie der ABD und der GD (2003)
80
Hautmittel
Einsatzgebiet:
Prävention kumulativ-subtoxischer
(und darüber indirekt) allergischer
Kontaktekzeme
kritisch: Prävention allergischer
Kontaktekzeme bei bereits bestehender
Sensibilsierung
kritisch: Prävention primär mechanischirritativ bedingter Berufsdermatosen
81
Hautmittel
Anwendung (I):
Beachtung Einziehvermögen und
Kompatibilität mit Werkstück
möglichst geringe Beeinträchtigung
der natürlichen Hautfunktion
82
Hautmittel
Anwendung (II):
Haut: Sauber und Trocken!
sorgfältiges Auftragen (Nagelfalz,
Fingerzwischenräume...)
Anwendung grundsätzlich vor jeder
Exposition mit Irritanzien
(je nach Hersteller: Reapplikation nach jeder
Pause oder bestimmten Zeitintervallen, z.B.
halbe Schicht)
83
Beispiel berufsspezifische Untersuchungen: Friseur (II)
Doppelblind Cross-over: Hautschutzcreme
(Al.chlorohydrat) vs. Vehikel: keine statistisch
signifikanten Unterschiede (Perrenoud et al.
2001)
Anwendungsbeobachtung: 2 Hautschutzcremes
(Al.chlorohydrat vs. Bienenwachs): Je klinisch
und hautphysiologisch positiver Effekt, im
Vergleich klinisch keine Unterschiede,
hautphysiologisch Vorteil von Al.chlorohydrat
(Bock et al. 2001)
Skudlik C, John SM: Skin Protection in Hairdressers. In: Schliemann S,
Elsner P (Hrsg) Skin Protection. Karger, Basel, 2007
84
„3-Säulen-Modell“
Protektion
(präexpositionell)
Reinigung
Pflege/Regeneration
(postexpositionell)
85
86
15.-17.10.2009, Osnabrück
www.mci-berlin.de/ABD2009
[email protected]
87
15.-17.10.2009, Osnabrück
www.mci-berlin.de/ABD2009
[email protected]
Vielen Dank!
88
Vielen Dank!
[email protected]
89
HAUT - Funktion und Aufbau
2m2
1/6 des Körpergewichtes
Epidermis: Ø 0,1 mm
Gesicht 0,02 mm, Fußsohlen 1 – 5 mm
¼ Körperflüssigkeit
cm3: 600.000 Zellen
5000 Sinneszellen
150.000 Pigmentzellen
90
91
HAUT - Funktion und Aufbau
Schutz
vor Kälte, Hitze und Strahlung
gegenüber Druck, Stößen und
Reibung
bei chemischen Schädigungen
vor dem Eindringen von
Mikroorganismen
vor dem Verlust von Wasser
und Wärme
92