Labor und Outcome
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Labor und Outcome
• Akkreditierung • ISO/IEC 17025 • ISO 15189 • STS 0264 Swiss Medlab 2016 13. – 16.6.2016, Bern Bea „SULM – Tagung: Nutzen der Labormedizin” Labor und Outcome Andreas Huber Outcome • Ergebnis , Endergebnis • Überprüfung von Wirksamkeit und Eignung einer Massnahme (Operation, Eingriff, Therapie, Medikation, Test) • Bewertung eines Entscheides „Something that happens as a result or consequence of an activity or process“ Where does outcome happen? The 4 „C“ Community Control „Patient & Relatives“ „Hospital Management“ Cure Care „Doctors“ „Nurses“ Adapted from Glouberman S, Health Care Mgmt Rev 2001 Customized „Personalized Medicine“ using the lab • OPTIMIZED • risk-adapted medicine with biomarkers in a integrated, clinical interdisciplinary and multiprofessional setting applicable in „real-life“ for most patients • Meier-Abt P. 2014, adapted BM Time is one critical factor for outcome • Admission • Labtesting • Radiology • Labtesting• Treatment • Imaging • Pharmacy• Discharce • Ops • Anamnese • Bericht • Kernprozess Patientenpfad • For patient and cost • Röntgen • Mikro- • Pathologie • Radiobiologie therapie • Medikation Steps for lab test development Ges. Outcome Klin. Outcome Bayes Theorem (PPW / NPW) Charakterisierung des Tests (Sens. / Spez. ) Methoden-Entwicklung Pathophysiologie Grundlagenforschung Important benefits of laboratory medicine There is an urgent need for additional studies, especially when introducing new methods (pressure from competition, regulators, …). Analytic and diagnostic characteristics are not enough. - - - - - - - - - Outcome studies: Performing laboratory tests leads e.g. Reduction of mortality, morbidity Reduction of lenghts of hospital stay Reduction of medication (spending) Guidance for appropriate nursing care, Flow Reduction of other means (Radiation, X-ray, MRI, CT, etc.) Reduction of side effects of drug therapy Reduction of health care spending overall Improvment of quality of life Release of presure on relatives, community Of note: Aim is not investigation of sensitivity/specificity /PPV/NPV/LR Some examples of outcome studies Nr Parameter Topic Bewertung Quelle 1 Lc Harnwegs-Infekt Bedeutung von Biomarkern [1] 2 PCT Infekt Wertigkeit von PCT bei Infekten [2] 3 PCT Harnwegs-Infekt Wertigkeit von PCT bei speziellen Infekten [3] 4 Lc Harnwegs-Infekt Einsatz von Lc-Zahl bei Harnwegs-Infekt [4] 5 PCT Harnwegs-Infekt Gezielte Antibiose, optimierte Behandlungsdauer sowie gesteuerte empirische Therapie [5] 6 PSA Prostata CA Konzentrationsabhängiges Screening mit Stufenschema [6] 7 BCR-ABL CML Steuerung der Therapie mit Tyrosinkinase – Blocker [7] 8 Copeptin Hypo-natriämie Beurteilung des Verlaufs [8] 9 Proadrenomedullin Community-Acquired Pneumonia Alogrithmus zusammen mit klinischem Score [9] 10 PSA Prostata CA Überlebensvorteil und mehr QUALY dank PSA gesteuerter Behandlung [10] 11 Mehrere Biomarker Pneumonie Verbessertes Management des Patienten in der Notfallstation [11] 12 Mehrere Biomarker Herz-insuffizien Verbesserung der Hospitalisationsdauer [12] 13 PCT Pneumonie Bessere Behandlungsstrategie im Notfall und Spital [13] 14 Mehrere Biomarker Mehrere Krankheiten Übersichtsartikel [14] Gesellschaftlicher (monetärer) Outcome • 3 % • 3.5% 3% 3.5% • 38.8 % 38.6% • 97 % • 58.2 % 57.9% 96.5% Kosten Labormedizin Kosten Gesundheitswesen ■ Die Laborkosten ■ Laborbefunde betragen etwa 3% der Kosten des Gesundheitswesens. steuern in 60% der Fälle die klinischen Entscheide. Nutzen: Prävention, Diagnose, Monitoring Erfassung Risiko-faktoren Früh-Diagnose Spezifische Tests Diagnose Präventive Medizin Präklinische Medizin Monitoring Therapie Klinische Medizin Einsatz von Labortests Krankheit / Frage Parameter als Beispiel Ausschluss Infarkt Prostata Carcinom Myoglobin PSA Diagnose Infarkt Infekt Troponin Mikrobiologie Stratifizierung Atemnot Dickes Bein Fieber BNP D-Dimere PCT Monitoring Malignom Medikation HIV Tumormarker Medikamenten-Spiegel Viralload und CD4/8 Nutzen: Weichenstellung / Patientenpfad Symptom LaborDeterminator Massnahme Laborkontrolle Manual Guideline C DopplerUltraschall Blutverdünnung Wirkung Guideline D Guideline E Dickes Bein D-Dimer D-Dimer (Gerinselabbauprodukt) Guideline F Rheumatologie Guideline H EINIGE JÜNGSTE BEISPIELE VON LABOR UND OUTCOME • The BRUTUS study • T. Kahles, J. Kejda-Scharler, K. Nedeltchev, L. Bernasconi, A. Huber, P. Schütz, B. Müller, M. Katan • Biomarker Signature for RescUe Therapy in Wake-Up Stroke • Background • Thrombolysis is only effective in strokes with symptom onset < 4.5h. In 25% time of symptom onset is unknown (=WUS) à thrombolysis is contraindicated. Blood biomarkers may reflect aspects of stroke pathophysiology and evolution in time & space • Aim • Identification of WUS, which are still eligible for i.v. thrombolysis using blood biomarkers. The EFFORT Project (Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Inpatients Trial) Prof. Dr. med. Philipp Schütz & Team MUK Endocrinology, Diabetes and Clinical Nutrition & Internal Medicine, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau • SNF Professorship 2014-18 • EFFORT Nutritional Screening with NRS Inclusion (N = 3000) • NRS ≥3 • Estimated LOS ≥8 days • Informed Consent Randomisiation Intervention Control Individualized early nutrition along guidelines Nutrition according kitchen and patient’s will Daily reassessment , Blinded interviews after 30 und 180 days ProADM improves the prognostic posttest accuracy of the PSI Score to predict mortality Pre-test Probability CAP PSI I-III ~ 1% CAP overall ~ 7% CAP PSI IV-V ~ 20% ProADM < 1.8 nM LR- 0.28 ProADM > 1.8 nM LR+ 2.9 LR Post-test Probability 40 % ICU ? 20 % 3% 0.2 % Outpatient ? Fagan. NEJM 1975; 293: 257 • Etiology and prognosis of LRTD • Krankheit • Setting • „Erkältung“ • Hausarzt • Bronchitis • Notfallstation • Pneumonie • Spital • Sepsis • IPS • Ambulant • Therapie • Diagnose • Infektion ? • Antibiotika ? • Management • Prognose ? • Stationär • IPS • Prävalenz „viral“ • Mortalität „bakteriell“ • EU ≈500Mio • <<1% • ≈50Mio • <1-3% • ≈5Mio • 5-20% • ≈0.05Mio • 30-70% • “Medicine is the science of uncertainty and the art of probability.” Sir William Osler, 1902 Prognostic Biomarkers in LRTI Prediction of Mortality & SAE (PSI & CURB65: validated only for mortality in CAP) à Biomarkers predict both outcomes in CAP & LRTI ProHOSP, LRTI n=1359 OPTIMA • Imagine this RISK would be YOU … • -3d: Cough, dyspnea, sputum ↑ T: 38.8°C, basal crackles (!?) • 8-9h: • 9h: Culture (sputum, blood)? WBC, CRP, other ? • Antibiotics? Hospitalisation? • Risk-adapted Antibiotic Therapy ? • Hausarzt! • “Overruling” ? • (“Gatekeeper”) • (High-risk, Co-Morbidities) • Diagnosis • Respiratory Infection? • Antibiotics ? • Clinical Exam • Procalcitonin • (pivotal & valuable!) • (“hormonal Biomarker”) • Signs& Symptoms Radio • Cultur,serology • -logy • Acute • Bronchi>s • COPD • CAP Exazerba>on Pneumonia • Therapy • <0.1 • 0.1-0.25 • 0.26-0.5 • ≥0.5 • Stop/Start • STOP • START • basedon • An>bio>cs • An>bio>cs • Algorithm Risk-adapted Medicine Family Physician ! “Overruling” “Overruling” (“Gatekeeper”) (High-risk, Co-Morbidities) (Wish of patients & relatives) Diagnosis Respiratory Tract Infection? Therapy Antibiotics ? Management Hospitalisation? History & Clinical Exam Procalcitonin Prognost. Assessment (essential!) (Grenzbereiche) (Scores, Biomarker, Pflege) Signs& Symptoms Culture,Serology Radio -logy <0.1 Acute COPD CAP STOP Bronchi>s Exacerba>on Pneumonia An>bio>cs 0.1-0.25 0.26-0.5 Stop/Start basedon Algorithm ≥0.5 START An>bio>c Sehr>ef Tief Out- pa>ent OPTIMA Hoch Sehrhoch Shortstay NLU/Rehab Home-Nursing Hospital. ICU • 14 RCTs 4221 patients with acute RTIs • Safety ! • Efficacy ! • Schuetz P, et al, Clin Infect Dis & Cochrane Syst DB 2012 & JAMA 2013 If PCT would be used in „real life“ for RTI... Reduced AB-Prescription using PCT-Guidance 95%? 75% Asia! USA! Latin America! PCT PARTI - study, Briel M., Arch Int Med 2008 Filippini M, Health Policy, 2006 What are good Predictors of Bloodculture positivity? Collection of 2x2 blood cultures in 925 patients with CAP 91% negative blood cultures (n=844) 9% positive bood cultures (n=81) 0.50 0.25 0.00 Sensitivity 0.75 1.00 (84% Strept. pneumoniae) 0.00 0.25 0.50 1-Specificity 0.75 1.00 Clinical predictors Age: BD systolic: Previous AB: Temperature: AUC 0.55 0.63 0.59 0.61 Risk predictors PSI: 0.55 Biomarkers Leukocytes: CRP: PCT 0.57 0.67 0.83 Müller F. (in preparation) Multimarker-Approach AUC‘s for detection of a bacterial cause of inflammation: 0.50 (0.40-0.60) 0.61 (0.52-0.71) 0.63 (0.53-0.72) 0.74 (0.73-0.81) 0.72 (0.63-0.79) 0.81 (0.73-0.86) 0.84 (0.71-0.91) 0.88 (0.81-0.92) Kofoed et al., Crit Care 2007 Schlussfolgerungen • Biomarker haben ein grosses Potential wichtige Outcomes zu generieren • Mehr Studien sollten auf diese Aspekte fokussieren • Ärzte, Krankenkassen, Politiker und Gesundheitsökonomen sollten die Steigerung des klinischen Mehrwertes durch Labortests kennen – Morbidität, Mortalität, – LOS, Behandlungseffizienz, Elimination unnötiger (teurer) Massnahmen – Verbesserung des Patienten-Flows (ICU, Homecare, Notfall, NLU, Ambulant, stationär) • Dx-Industrie sollte neue Marker und Tools entwickeln, die den Outcome verbessern • “Medicine is the science of uncertainty and the art of probability.” Sir William Osler, 1902 • “Lab-testing should reduce uncertainty and increase probability.” Andreas Huber, 2016 Red carpet …! Thanks for your attention!