Antrag auf Elterngeld für Geburten bis 30. Juni 2015

Eingangsstempel der Elterngeldstelle
Antrag auf Elterngeld
für Geburten bis 30. Juni 2015
Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend
höchstens für die letzten drei Lebensmonate (siehe Infoblatt Seite 3) vor dem
Monat der Antragstellung gezahlt wird.
1
Kind, für das Elterngeld beantragt wird
Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck „Elterngeld” oder „soziale Zwecke” beifügen
(bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind)
Nachname, Vorname(n)
Bei Adoption/Adoptionspflege
Datum der Haushaltsaufnahme:
Geburtsdatum, -ort
Mehrlingsgeburt
(s. Infoblatt Nr. 9)
Zahl der Mehrlinge:
Vorname(n):
Elternteil 1
Elternteil 2
Persönliche Angaben
2
Bitte immer für beide Elternteile ausfüllen
Anrede
Frau
Herr
Frau
Herr
BUS
Nachname
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
Straße / Haus-Nr.
PLZ / Wohnort
Telefon-Nr. (freiwillig)
E-Mail (freiwillig)
Steueridentifikationsnummer (zwingend)
Familienstand
Zusammenleben
ledig
ledig
verheiratet
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
eingetragene Lebenspartnerschaft
geschieden
geschieden
verwitwet
verwitwet
Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen
Elternteil:
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ja
nein
Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen
Elternteil:
ja
nein
3
Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt / Staatsangehörigkeit / Arbeitsverhältnis
Wohnsitz /
gewöhnlicher Aufenthalt
in Deutschland seit
meiner Geburt
in Deutschland seit
meiner Geburt
(Tag/Monat/Jahr)
im Ausland
seit
Niedersachsen 12/2014
(Tag/Monat/Jahr)
im Ausland
bis
seit
bis
Grund (z.B. Entsendung):
Grund (z.B. Entsendung):
im Ausland seit
ich stehe jedoch in einem inländischen
Arbeitsverhältnis
im Ausland seit
ich stehe jedoch in einem inländischen
Arbeitsverhältnis
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Elternteil 1
Staatsangehörigkeit
Nachweis erforderlich
(s. Infoblatt Nr. 3)
Ausländisches
Arbeitsverhältnis
NATO-Truppe oder ziviles
Gefolge, Diplomaten
deutsch
deutsch
EU- / EWR-Staat / Schweiz:
EU- / EWR-Staat / Schweiz:
(bitte hier eintragen)
(bitte hier eintragen)
andere:
andere:
nein
ja
nein
Beschäftigungsland
nein
ja
Beschäftigungsland
ja
nein
ja
Einkommensgrenze (Ausschlussgrenze)
4
Erklärung
(s. Infoblatt Nr. 4)
Elternteil 2
Das im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes zu versteuernde Einkommen wird die Einkommensgrenze von
500.000 Euro (Elternpaar)
250.000 Euro (Alleinerziehende)
sicher nicht überschreiten.
sicher überschreiten.
voraussichtlich nicht überschreiten.
möglicherweise überschreiten.
Beantragen beide Elternteile Elterngeld, gilt die Erklärung für beide Verfahren.
BUS
Elternteil 1
Elternteil 2
Antragstellung
5
Antragstellung
sofort
bitte weitere Angaben auf diesem Formular
sofort
bitte weitere Angaben auf diesem Formular
kein Antrag, jedoch wird der Anspruch
kein Antrag, jedoch wird der Anspruch
für
für
Lebensmonate (Anzahl) angemeldet
Antrag bitte rechtzeitig stellen
weitere Angaben entfallen derzeit
Leistungsart/-höhe
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Lebensmonate, in denen
Anspruch auf Mutterschaftsgeld oder vergleichbare
Leistungen besteht,
gelten immer als Monate,
für die die Mutter Elterngeld
bezieht (siehe auch
Infoblatt Seite 4).
Zahlungsvarianten
(Infoblatt Seite 6)
Für Elternteile,
die Elterngeld alleine und
für mehr als zwölf Lebensmonate beanspruchen
(insb. Alleinerziehende):
Weitere Möglichkeiten
für einen verlängerten
Bezugszeitraum
siehe Infoblatt!
weitere Angaben entfallen derzeit
kein Antrag, weitere Angaben entfallen ab hier
kein Antrag, weitere Angaben entfallen ab hier
Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschläge)
Mindestbetrag (300 Euro zzgl. evtl. Zuschläge)
Elterngeld aus Erwerbseinkommen
vor Geburt des Kindes
Elterngeld aus Erwerbseinkommen
vor Geburt des Kindes
Festlegung des Bezugszeitraums
6
ACHTUNG:
Lebensmonate (Anzahl) angemeldet
Antrag bitte rechtzeitig stellen
Lebensmonate (LM) des Kindes
Lebensmonate (LM) des Kindes
1. bis 12. LM
1. bis 12. LM
anderer Bezugszeitraum
anderer Bezugszeitraum
. bis einschließlich
. und
. LM
. LM
. bis einschließlich
. und
. LM
Falls erforderlich, weitere Zeiträume
auf gesondertem Blatt darstellen
Falls erforderlich, weitere Zeiträume
auf gesondertem Blatt darstellen
ganzer Monatsbetrag
ganzer Monatsbetrag
halber Monatsbetrag bei verlängerter Laufzeit
halber Monatsbetrag bei verlängerter Laufzeit
Folgende Voraussetzungen liegen alle vor:
mein Einkommen aus Erwerbstätigkeit mindert sich nach der Geburt und
mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu und
Bitte Bestätigung des Jugendamtes beifügen
mein Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung
Bitte Nachweis (z.B. Meldebescheinigung, Mietvertrag) beifügen
Ich beantrage daher das Elterngeld auch für den 13. und 14. Lebensmonat
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. LM
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Elternteil 1
Elternteil 2
Kindschaftsverhältnis
7
Kindschaftsverhältnis
leibliches Kind / Adoptivkind
leibliches Kind / Adoptivkind
Bei einem Adoptivkind bitte den
Annahmebeschluss des Gerichts beifügen
in Adoptionspflege
Bei einem Adoptivkind bitte den
Annahmebeschluss des Gerichts beifügen
in Adoptionspflege
Bitte Bestätigung des Jugendamtes /
der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen
Bitte Bestätigung des Jugendamtes /
der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen
sonstiges Kindschaftsverhältnis:
sonstiges Kindschaftsverhältnis:
(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)
(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)
Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen
nicht sorgeberechtigter Elternteil
ständig ab Geburt (abgesehen z.B. von
einem kurzfristigen Krankenhausaufenthalt
nach der Entbindung)
ständig ab Geburt (abgesehen z.B. von
einem kurzfristigen Krankenhausaufenthalt
nach der Entbindung)
zeitweise
zeitweise
von
BUS
nicht sorgeberechtigter Elternteil
Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt
8
Das Kind lebt mit mir in
einem Haushalt und wird
von mir selbst betreut
und erzogen
Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen
bis
von
bis
Weitere Kinder im Haushalt
9
Folgende Kinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und erzogen:
Geschwisterkinder
(soweit für den
Geschwisterbonus
von Bedeutung:
siehe Infoblatt Seite 5)
Geburts-/
Adoptionsdatum
Nachname, Vorname(n)
Kindschaftsverhältnis zu
Elternteil 1
Elternteil 2
Sollte bei einem Ihrer Kinder eine Behinderung vorliegen, beachten Sie bitte den Hinweis hierzu im Infoblatt.
Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder:
Krankenversicherung der Eltern
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Krankenversicherung
ja,
pflichtversichert
ja,
pflichtversichert
freiwillig versichert
freiwillig versichert
als Familienangehöriger
mitversichert
als Familienangehöriger
mitversichert
Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse
Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse
Mitglieds-Nr.
Mitglieds-Nr.
nein, privat versichert
oder freie Heilfürsorge
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Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder:
nein, privat versichert
oder freie Heilfürsorge
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Elternteil 1
Mutterschaftsgeld / Arbeitgeberzuschuss / vergleichbare Leistungen
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Anrechnung von
anderen Leistungen
Elternteil 2
Bitte Negativbescheinigung
der Krankenkasse beifügen
Bitte Bescheinigung der Krankenkasse
beifügen
kein Mutterschaftsgeld
Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung
gesetzlich
freiwillig
Bitte Gehalts-/Lohnabrechnungen
für den Monat der Geburt befügen
Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld
Dienst- oder Anwärterbezüge ab der Entbindung
Bitte Bezügemitteilung und Bescheinigung
über die Dauer der Mutterschutzfrist beifügen
für die Zeit bis
Beginn der Schutzfrist am
Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften
Zeitraum von
bis
in Höhe von
Euro
Bitte Bezügemitteilung beifügen
Bitte Bescheinigung (ggf. in deutscher
Übersetzung) beifügen
ausländische Familienleistungen
kein Anspruch der vorgenannten Leistungen
Zeitraum
12
vor
der Geburt des Kindes
BUS
Einkommen aus Erwerbstätigkeit
Innerhalb des Zwölfmonatszeitraums
vor Geburt des Kindes
bzw. Beginn
der Mutterschaftsgeldzahlung
nein
nein
Angaben dazu in der Erklärung zum
Einkommen (Anlage)
ja
(auch Minijobs oder Midijob)
Angaben dazu in der Erklärung zum
Einkommen (Anlage)
ja
Bezug von sonstigen Leistungen
(z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen)
nein
nein
Angaben dazu in der Erklärung zum
Einkommen (Anlage)
ja
Zeitraum
nach
Angaben dazu in der Erklärung zum
Einkommen (Anlage)
ja
der Geburt des Kindes
(Erwerbs)Tätigkeit während des Elterngeldbezugs
Erwerbstätigkeit im
beantragten
Elterngeldzeitraum
(vgl. Nr. 6)
keine Erwerbstätigkeit
keine Erwerbstätigkeit
Ich nehme Elternzeit
Ich nehme Elternzeit
von
bis
von
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bis
Erwerbstätigkeit/en seit/ab
Erwerbstätigkeit/en seit/ab
mit
mit
Wochenstunden
Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen
(Anlage)
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(auch Minijobs oder Midijob)
Wochenstunden
Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen
(Anlage)
Resturlaub:
Tage
Resturlaub:
Tage
von
bis
von
bis
der Urlaub resultiert aus einer Tätigkeit
der Urlaub resultiert aus einer Tätigkeit
mit
mit
Wochenstunden
Wochenstunden
Berufsbildung
voraussichtliches Ende:
Berufsbildung
voraussichtliches Ende:
Bitte Nachweis beifügen
Bitte Nachweis beifügen
Tagespflege
Anzahl der Kinder
Tagespflege
Anzahl der Kinder
Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)
Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)
Bezug von sonstigen Leistungen
(z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein vorher geborenes Kind etc.)
Sonstige Leistungen
im beantragten
Elterngeldzeitraum
(vgl. Nr. 6)
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nein
ja
nein
Angaben dazu in der Erklärung
zum Einkommen (Anlage)
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ja
Angaben dazu in der Erklärung
zum Einkommen (Anlage)
Bankverbindung
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Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:
Bezeichnung des
Geldinstituts
IBAN 22-stellig
(zwingend erforderlich)
BIC / SWIFT-Code
(zwingend erforderlich)
Kontoinhaber
(nur, wenn nicht identisch
mit Antragsteller/in)
Hinweise / Ergänzende Angaben
BUS
– Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß § 67a Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.
– Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen
Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 SGB l
ganz oder teilweise versagen.
– Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient auch dem
besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes.
Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht
gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen
von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet.
Bitte überprüfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind. Sie können damit zu einer beschleunigten
Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen. Für Rückfragen wäre es besonders hilfreich, wenn Sie uns Ihre
Telefonnummer/E-Mail mitteilen (s. Nr. 2).
Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldstelle von meinem Arbeitgeber weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die
Entscheidung erforderlich sind.
Elternteil 1
Elternteil 2
ja, Anschrift und Tel.Nr. des Arbeitgebers:
ja, Anschrift und Tel.Nr. des Arbeitgebers:
nein
nein
Abschließende Erklärung / Unterschriften
Es wird versichert, dass
die vorstehenden gemachten Angaben richtig und vollständig sind, alle Änderungen nach der Antragstellung (insbesondere in den
Anspruchsvoraussetzungen, Einkommensverhältnissen sowie Adressdaten) unverzüglich mitgeteilt werden und
für das Kind/die Kinder, für das/die mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei
einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.
Von den Ausführungen im Infoblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen.
Mit Ihren Unterschriften bestätigen Sie auch die Richtig- und Vollständigkeit Ihrer Erklärung zum Einkommen, und nehmen
gleichzeitig von der Antragsstellung durch den jeweils anderen Elternteil Kenntnis.
Der Antrag ist grundsätzlich von beiden Elternteilen zu unterschreiben (Ausnahme: z. B. alleiniges Sorgerecht oder Alleinerziehend).
BEEG-005-NI-FL – Antrag auf Elterngeld – 12/2014
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Ort, Datum
Unterschrift des Elternteils 1
Unterschrift des Elternteils 2
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
oder Pflegers
Anlagen
Immer beizufügen:
Bitte beifügen, soweit zutreffend:
Geburtsbescheinigung(en)
für „Elterngeld” / „soziale Zwecke”
„Erklärung zum Einkommen”
letzter Steuerbescheid (von beiden Elternteilen)
Nachweis der Krankenkasse über das Mutterschaftsgeld
Ausnahme:
Nachweis über die Höhe und Dauer
des Arbeitgeberzuschusses
Es wurde
für Elternteil 1
für Elternteil 2
Lohn-/Gehaltsabrechnungen; Anzahl:
noch nie ein Steuerbescheid erteilt.
Niedersachsen 12/2014
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