Beitrittserklärung SEPA-Lastschriftmandat - Hänneschen

Förderverein
der Freunde des Kölner
Hänneschen-Theaters e. V.
Beitrittserklärung per Post absenden an:
Oder per Fax an:
0221- 227 37 50
An die
Puppenspiele der Stadt Köln
Hänneschen-Theater
Eisenmarkt 2 – 4
50667 Köln
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Förderverein der Freunde des Kölner Hänneschen-Theaters e. V.
Name:
Vorname:
Beruf:
Geburtstag:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Wohnort:
Telefonnummer:
Ich zahle einen Jahresbeitrag von Euro
Mindestbeitrag für ordentliche Mitglieder Euro 26,00/Jahr
Unterschrift:
Datum:
Einzahlung bitte auf das Konto des Fördervereins
IBAN: DE53 3705 0299 0000 0133 30 BIC: COKSDE33XXX
Förderverein der Freunde des Kölner Hänneschen-Theaters e. V., Eisenmarkt 2–4, 50667 Köln
Gläubiger-Identifikationsnummer DE 76ZZZ00000554120
Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige den Förderverein, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Förderverein auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber:
Name:
Vorname:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Wohnort:
Kreditinstitut:
IBAN:
Datum:
BIC: Unterschrift: