Sport und Bewegung bei Chronischem SCHMERZ

Sport und Bewegung bei
Chronischem
SCHMERZ
Sebastian Bierke
Diplom-Sportwissenschaftler
Sport-und Gesundheitspark Berlin e.V.
04.07.2013
Schmerz als physiologischer Reiz
vs.
chronischer Schmerz mit Verlust seiner Funktion
Dauer
kurz andauernd
lang/wiederkehrend,
mind. 3-6 Monate
Ursache
bekannt, ggf. therapierbar
unbekannt, vielschichtig,
nicht therapierbar
Funktion
Warnfunktion
keine Warnfunktion mehr
Intervention
Schonung, Behandlung der
Schmerzursachen, Analgetika
Abbau
schmerzunterstützender
Faktoren
Minderung der
Beeinträchtigung, Umgang mit
Schmerz
Behandlungsziele Schmerzfreiheit
Psychologische
Konsequenzen
Hoffnung auf Erfolg,
Kontrollüberzeugung
Resignation,
Hoffnungslosigkeit,
Hilflosigkeit
Nach Kröner-Herwig, 2004
Chronischer Schmerz
mit Verlust der physiologischen
Funktion
Bedeutung Schmerz:
 Schmerz ist tlw. weiterhin ein wichtiger Sinn, dient also dazu, das
Gewebe vor Schaden zu bewahren
 Schmerz ist eine Vorstellung, abhängig von seiner Bedeutung
 Schmerz hat eine sensorische und emotionale Qualität
 Schmerz kann ohne Gewebsschädigungen auftreten
Chronischer Schmerz
Unterteilung Schmerzmodulatoren/Regulatoren
1. Priorisierung
2. Bedeutung
3. Übertragung
„Priorisierung“
Abhängig vom Fortbestand des nozizeptiven Stimulus
- Soldaten fühlen weniger Schmerz, wenn sie in
Sicherheit sind
- Schmerzschwelle höher, wenn Lärm dazu kommt
Mosely GL et al. 2012 „Teaching people about pain: why do we keep beating around the
bush?“, University of south australia, Future magazine, pain manage 2(1) 1-3
Chronischer Schmerz
„Bedeutung“
- Kälte schmerzt mehr, wenn sie als sehr heiß suggeriert
wird und erwähnt wird, dass Hitze dem Gewebe viel mehr
schadet als Kälte (Mosely GL 2007)
„Übertragung / Entwicklung“
- Einfluss auf Nozizeptor Signalübertragung und zeitgleicher
Modulation z. B. von Erwartungen (Keltner JR 2007)
- Neural, neurochemisch, humeral getriebene
Veränderungen des Antwortprofils (Ren K 1996)
Chronischer Schmerz
Strukturschäden
Kultur
Sensorischer Input
Chronischer
Schmerz?
Schmerzerfahrung
Settings
Glaube, Wissen, Logik
Chronischer Schmerz
Gewebepathologie korreliert oft nicht mit
chronischem Schmerz
- Rückenschmerz (van Tulder MW 1997, Spine 22)
- Nackenschmerzen (Peterson C 2003, Spine 28)
- Knie-Arthrose (Link TM 2003, Radiology 226)
Clinical Findings at Various Stages of Osteoarthritis in 50 Patients
KL Score
WOMAC Scores:
1 (n 10)
2 (n 11)
3 (n 13)
Pain
73 (37–200)
134 (60–224)
87 (41–200)
Stiffness
103 (25–195)
100 (46–150)
100 (37–250)
Function
214 (93–361)
206 (100–853)
176 (71–224)
4 (n 16)
120 (83–185)
175 (50–213)
165 (110–234)
Data are median scores. Numbers in parentheses are IQRs. Differences between the scores
were not significant (P .05), KL - Kellgren-Lawrence scale
Warum
Sport bei chronischem Schmerz???
1. Trägt der Sport zur Linderung der Symptome der
Krankheit bei bzw. sorgt direkt für eine Besserung
im Krankheitsverlauf?
1. d
2. Kann der Sport trotz der Krankheit ausgeübt werden
und somit die unspezifischen positiven Aspekte des
Sport genutzt werden
Warum
Sport bei chronischem Schmerz???
Herz-Kreislauf-System
Bewegungsapparat
- Konditionell
- koordinativ
Psychologische Aspekte/
Soziale Komponente
SPORT
Immunsystem
Leistungsfähigkeit
im Alltag
Stoffwechselveränderungen
• Psychologie:
Zusammenhang zwischen
Schmerzbewältigung und
Schmerzen nach Knie-TEP OP
(Bierke et al. 2013, laufend)
• Zusammenhang zwischen körperlicher
Fitness und dem mentalen Befinden
- Blumenthal JA et al. 1999 „Effects of exercise training on older
patients with major depression“ Arch Intern Med. 159: 2349-56.
- Glenister D 1996 „Exercise and mental health: a review“ J Royal
Soc Prom Health
Welcher
Sport ist der Richtige???
Gruppenkurse?:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Einzeltherapien/
Wirbelsäulengymnastik
Individualsport?:
Rückenschule
• Krankengymnastik am Gerät
Aquafitness
• Joggen/Fahrrad fahren
Walking-Gruppe
• Therapeutisches Klettern
Yoga
Qigong
• Gerätetraining
Pilates
• Tier-Therapien
Thai Chi
• u.s.w.
Feldenkrais Entspannungstechniken?:
• PMR
• Autogenes Training
• Phantasiereisen
Ein starker Rücken kennt keinen
Schmerz?
Grundsätze
für den Sport bei Patienten mit
chronischen Schmerzen
1. Körperwahrnehmung schulen
• Verarbeitung und Umsetzung sensorischer Informationen
in eine adäquate Bewegungshandlung
• Bewegung und Haltung BEWUSST machen
1. Körperwahrnehmung
• Biofeedback
Mindfield© Hauttemperatursensor
2. Mobilisation
Hypermobilität
Stabiles Gelenk:
entsprechend seiner neutralen Zone
kontrolliert bewegen (stabilisierende
Muskeln)
vs.
Instabilität
Merkmale stabiler
Bewegungsabläufe:
– größtmöglicher Gelenkflächenkontakt
während Bewegung
– Aktiv kontrolliert
– Gelenk ordnet sich in harmonische
Gesamtbewegung ein
2. Mobilisation
• Mobilisation BWS
3. Sensomotorisches Training
• Schulung der Wahrnehmung sowie eine Verarbeitung
und Umsetzung sensorischer Informationen in eine
adäquate Bewegungshandlung (Froböse 2006)
3. Sensomotorisches Training
• Stabil
• Isoliert
• niedrige NM
Anforderung
• weniger stabil
• einige Synergien
• gute NM
Anforderung
• sehr instabil
• Maximal Synergien
• hohe NM
Anforderung
NM = neuromuskulär
4. Training der lokal stabilisierenden
Muskulatur
• Gelenknahe vs. Gelenkferne Muskulatur
• Haltemuskulatur vs. Bewegungsmuskulatur
Muskuläre Stabilisation der
Lendenwirbelsäule
Diaphragma
„Globale“ Muskeln
• Rectus abdominis
• Obliquus externus
• Obliquus internus
• Erector spinae
• Quadratus lumborum
Beckenbodenmuskulatur
„Lokale“
Muskeln
• Transversus abdominis
• Multifidus
• Psoas (post. fibres)
• Iliocost. lumb. (lumbar fibres)
• Longissimus (lumbar fibres)
• Quadr. lumb. (medial fibres)
Modified from: Bergmark A. Stability of the
lumbar spine. A study in mechanical engineering.
Acta Orthop Scand 1989;230(Suppl):20-4
Voraktivierung Rumpfstabilisatoren
Feed-Forward
Prä-aktivierte Muskelkontrolle
in Erwartung auf Belastung
oder eine folgende Handlung.
”Bei schnellen Bewegungen
der unteren und oberen
Extremitäten ist M.
transversus abdominis der
erste Muskel, der kontrahiert.”
Hodges et al 1997
Onset
TrA
• Training des M. transversus abdominis bei
Rückenschmerzpatienten
• Einbeinige Brücke mit Abduktion in Hüfte
Susan A et al. 2010: Differences in transverse abdominis activation with stable and unstable
bridging exercises in individuals with low back pain
Signifikant bessere Ergebnisse nach Einüben der Koaktivität
der Stabilisierenden Muskulatur vs. herkömmlicher
Gymnastik
Sumit B et al. 2013: Effect of core stabilization exercises versus conventional exercises on pain
and functional status in patients with non-specific low back pain: A randomized clinical trial
5. Psychologie und
die Patient-Therapeuten Beziehung
Hoher Patientenkontakt und ein gutes Pat. Verhältnis:
 Vom Patient empfundener Gesamteffekt der Behandlung
 Veränderung im Schmerzbild
 Verbesserung der Funktion
 Patientenzufriedenheit
 Depression
 Genereller Gesundheitsstatus
- Amanda M. et al. 2010 „The Influence of the Therapist-Patient
Relationshipon Treatment Outcome in Physical Rehabilitation: A Systematic
Review”
- Paulo H et al. (University of Sidney) 2013
5. Psychologie und
die Patient-Therapeuten Beziehung
Ziele:
• Einigkeit über Weg und Ziele der Therapie
• Einbindung durch Interaktion
• Vertrauen und Bindung aufbauen
• Wissensvermittlung und Veränderung des
Verständnisses von Entstehung des chronischem
Schmerz -Reduzieren der Angst durch Erläuterung
(Mosely GL 2004)
Extra:
Rief und Hiller in ihrem Störungsmodell zu somatoformen Störungen (aus Allg.)
5. Psychologie Entspannungsverfahren
•
•
•
•
PMR
Phantasiereisen
Autogenes Training
Atemtraining
Aufmerksamkeitslenkung,
Erhöhung Stresstoleranz
PMR: Auf neuronaler Ebene entsteht durch die hypothalamisch
gesteuerte Umschaltung eine Dämpfung des Sympathikus.
• Kognitiv: eingeengte Konzentration – erhöhte Selbstaufmerksamkeit – Beachtung vorher nicht wahrgenommener
Körpervorgänge – günstigere Krankheitsbewältigung
• Affektiv: Gefühle von Ruhe, Gelöstheit, Wärme und Wohlbefinden
werden induziert. (Egle, 1999)
Chronischer Schmerz und Ausdauertraining?
Joggen
Passive PT
(12 Wo, 3-5x 30-50
min bei 60-85 max HF)
(physikalische
Therapie)
Vs.
Signifikant Verbesserung bei
- Schmerzreduzierung
- psychologische Belastung (MPQ, RMDPQ)
Chatzitheodorou D et al. 2007: A pilot study of the effects of high-intensity aerobic exercise
versus passive interventions on pain, disability, psychological strain, and serum cortisol
concentrations in people with chronic low back pain
Chronischer Schmerz und Ausdauertraining?
Walking
(5 Wo, 2x 20-40 min
bei 50% max HF)
Konventionelles
Gymnastikprogramm zur
Rumpfkräftigung
Signifikante Verbesserungen in beiden Gruppen bei:
- Schmerz /Funktion
- Vermeidung durch Angst
- Rückenstrecker Ausdauer Test / 6 min Walking Test
Schnayderman I. et al. 2012: An aerobic walking programme versus muscle
strengthening programme for chronic low back pain: a randomized controlled trial
Chronischer Schmerz und Ausdauertraining?
Benefit durch:
= neuronale, endokrine und muskuläre Effekte
- Schmerzschwellenerhöhung (HypothalamusHypophysenachse)
- Zentral inhibierende Mechanismen (β-Endorphin)
- Endogene Opiatfreisetzung
- Training z.B. M. Erector spinae
- Verbesserung der Koordination/Gangbild (Lamoth CJ
2004)
Sport: Kontraindikationen
Dort wo strukturelle Probleme oder Schäden vorliegen,
wie z.B.:
• akute radikuläre Symptomatik
• akut entzündliche Prozesse
• Frakturen (instabil) (wobei lokal im TM gearbeitet werden kann, d.h. bei
einem Beinbruch kann man trotzdem den Arm behandeln!)
• Patienten / Übungen, bei denen eine intraabdominale
Druckerhöhung gefährlich wäre (Herzpatienten, Tinitus, Augendruck etc.)
• Andere Erkrankungen (schwere Osteoporose [langer Hebel !?],
Knochentumore….)
Sport und Bewegung bei
spezifischen
Krankheitsbildern
Beispiel chronischen HWS Syndroms
Patientenvorstellung
• Sekretärin, 44 Jahre, normaler AZ und
EZ
• leidet seit Jahren unter Verspannungen
der der Nackenmuskulatur
• Ausschluss akuter radikulärer
Symptomatik
• Schon mehrere Physiotherapie
Sitzungen
• Kopf protrahiert, Hypomobilität
cervikothorakaler Übergang
Anamnese/körperliche
Untersuchung auch im Sport
unerlässlich
Foto: aus Hüter-Becker 2006
Funktionelle Ursachenforschung
Hinweise auf Instabilität:
– Qualitätsdefizit einer Bewegung
– Symptome unter Belastung provoziert („fühle mich unsicher“,
„Ich breche durch“, „ich muss es ständig knacken lassen“)
– Oft Gegenbewegung eingeschränkt
Auffälligkeiten am restlichen
Bewegungssystem? häufig:
• Bewegungsarme Hüftgelenke
• Bew. reiche LWS
• Bew. arme BWS und cervikothorakaler
Übergang
• Bew. reiche mittlere HWS
• Bew. arme Schulterblätter
• Bew. reiche Glenohumeralgelenke
Therapie der Instabilität
• Nicht „steifhalten“
• Erst Stabilitätsgrenze festlegen,
dann knapp unterhalb
stabilisiert üben, niedrig
anfangen
1. Entlastetes Zuordnen der
Gelenkflächen
2. Beibehalten während
entlasteter Bewegung
(Bewegungsauftrag,
Gleichgewichtsreaktionen)
3. Kontrolle unter Vollbelastung in
Ruhe und Bewegung
– Kreisel, Seilzug
Therapie
• Weiterführend Therapie der benachbarten Gelenke/Regionen
wie BWS und Schultergürtel
z.B. „Rumpfverschraubung“
(nach „Spiraldynamik©“)
Schulterblattstabilisation mit Außenrotation
Leitlinie
Nackenschmerz
• Problem: zu wenige Daten
• Kräftigung (>15 min) unter Anleitung und
Ausdauertraining (>30 min) scheinen positive Effekte zu
haben
(Waling K et al 2000 “pain before and after three exercise programs – a controlled
clinical trial of women with work-related trapezius myalgia. Pain 2000; 85: 201-7)
• Ruhe und Verlust an Muskelkraft: schlechtere Prognose
(Bot SDM et al 2005 “Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms. A
cohort study in general practice” Spine. 2005; 30: E459-70
Leitlinie: Bewegungstherapie bei
chronischem nichtspezifischem
Kreuzschmerz
• Empfehlungsgrad: evidenzbasiert hoch, aber:
• keine Therapieart einer anderen überlegen = keine
Empfehlungen zur Spezifik von Bewegungstherapie
(Muskeltraining, Aerobic, McKenzie-Methode,
Dehnungsübungen usw.)
(Airaksinen O. et al. 2004 „European guidelines for the management of
chronic non-specific low back pain. European Commission Research
Directorate General)
• Therapie wird am besten anhand der Präferenzen sowohl
der Betroffenen als auch der Behandelnden festgelegt
• Empfohlen: PMR, Rückenschule (biopsychosozial,
kurzfristige Effekte)
Beispiel Fibromyalgie
!Patienten haben eher Angst vor Sport!
Größter Benefit:
• An Land oder Wasser
• Dynamische aerobe
Ausdauerleistungsfähigkeit
• Leicht bis moderat, 2-3x/Woche, mind. 4
Wochen
• z.B. „walking“, Beginn 12 min
• HF = RHf + (220-LA-RHf) x 0,25
• Sportgruppen (Fremdmotivation)!
• Beschwerdelinderung, Wohlbefinden,
Erhöhung der Druckschwelle der
Triggerpunke, keine Heilung
Häuser W et al. 2010 “Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials” Arthritis Research &
Therapy
Beispiel Fibromyalgie
Ausdauertraining:
Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A
andere Studien zu:
- Kraft vs. Ausdauertraining (Gruppe?)
(Bircan C et al 2008 “Effects of muscle strengthening versus
aerobic exercise program in fibromyalgia”, Rheumatol Int.)
- Reines Beweglichkeitstraining bewirkt wenig
- Ebenso wie reines Entspannungstraining
(Qi Gong und Thai Chi) (Mannerkorpi 2004 )
- Motivation im Ausdauertraining
Anthony S et al 2013 “Moderate-vigorous physical activity improves long-term clinical
outcomes without worsening pain in fibromyalgia”, Arthritis Care & Research
Beispiel
rheumatoide Arthritis
• Passivität schadet eher
• Bewegung im Wasser wir subjektiv als angenehmer
empfunden (Eversdeen 2007)
• Gesundheitsorientiertes Kraft - und
Ausdauertraining (Fahrrad) zum Erhalt der LF
• Compliance Erhöhung durch regelmäßigen Kontakt
zum Therapeuten und Gruppe (van den Berg 2006)
• Akuter Schub: kein Sport
• Valide Studien fehlen
Sport auf Rezept –
Bsp. Rehasportvereinbarung
• Keine Auswirkungen auf
„Heilmittelbudget“
(nicht Heilmittel im Sinne
§32 SozGB)
Diagnose
Schädigung
Ziel
• Diagnose / Nebendiagnose:
ICD-10 M.54.2
Zervikalsyndrom
• Schädigung der Körperfunktion:
ICF b710.1 leichte Funktionsstörung der Gelenkbeweglichkeit
ICF b735.2 mäßige Funktionsstörung des Muskeltonus
• Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
ICF d430.1 leicht ausgeprägte Beeinträchtigung Gegenstände
anzuheben und zu tragen
• Ziel des Rehabilitationssports
Stabilisierung der Hals-, Nacken- und Rumpfmuskulatur
Verbesserung der Funktions- und Aktivitätseinschränkungen
Zusammenfassung
• Allgemeiner und spezifischer Nutzen von Sport
bewiesen
• Grundsätze der Sporttherapie:
Körperwahrnehmung, Mobilisation,
sensomotorisches Training, Training der lokalstabilisierenden Muskulatur, Psycho-soziale
Einbindung
• Bei vielen Erkrankungen fehlen noch die
evidenzbasierten Nachweise zum langfristigen
Nutzen
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit